Tribunal: TJDFT
Processo: 0753433-03.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-10
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. MEDICAMENTO STELARA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. LEI 8.078/1990. NÃO INCIDÊNCIA. INSURGÊNCIA CONTRA A DECISÃO QUE INDEFERIU A SUSPENSÃO DE COBRANÇA DE VALORES DECORRENTES DE COPARTICIPAÇÃO E O DEPÓSITO JUDICIAL DAS DIFERENÇAS EM RELAÇÃO ÀS DEMAIS DESPESAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. A matéria devolvida a esta 2a Turma Cível diz respeito à exigibilidade (ou não) da cobrança da coparticipação sobre as despesas com a compra do medicamento Stelara® (ustequinumabe), utilizado pela esposa do agravante no tratamento de Doença de Croh, e à nulidade (ou não) do parágrafo único, artigo 41, do regulamento do programa de coberturas especiais (PCE) emitido pela agravada.
II. O referido dispositivo regulamentar isenta quem aderiu ao Programa de Coberturas Especiais (PCE) dos usuários do Programa de Assistência Médica ao Aposentado (PAMA) de arcar com a coparticipação nas despesas com internação, tratamento de quimioterapia, radioterapia, diálise e facectomia (cirurgia de catarata).
III. No caso concreto, a dependente do plano de saúde aderido pela parte requerente foi diagnosticada com doença de Crohn, e faz tratamento com a injeção do medicamento STELARA®, de alto custo, de modo endovenoso, a cada oito semanas.
IV. Constata-se, portanto, que a cobrança da cota-parte do agravante pela parte ré foi justificada em virtude do não enquadramento do caso nas hipóteses isentivas de coparticipação estabelecidas no artigo 41, parágrafo único, do regulamento do plano.
V. Ademais, a suspensão da coparticipação, na forma pretendida pelo recorrente, depende, ao que tudo indica, do afastamento ou o reconhecimento de invalidade dessa norma estatutária, que não abarca a situação fática ocorrida, e o Código de Defesa do Consumidor seria importante parâmetro para essa interpretação e aplicação do direito. No entanto, conforme Enunciado de Súmula no 608, do STJ, a Lei 8.078/1990 não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão, como é o caso da Fundação Sistel.
VI. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. MEDICAMENTO STELARA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. LEI 8.078/1990. NÃO INCIDÊNCIA. INSURGÊNCIA CONTRA A DECISÃO QUE INDEFERIU A SUSPENSÃO DE COBRANÇA DE VALORES DECORRENTES DE COPARTICIPAÇÃO E O DEPÓSITO JUDICIAL DAS DIFERENÇAS EM RELAÇÃO ÀS DEMAIS DESPESAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. A matéria devolvida a esta 2a Turma Cível diz respeito à exigibilidade (ou não) da cobrança da coparticipação sobre as despesas com a compra do medicamento Stelara® (ustequinumabe), utilizado pela esposa do agravante no tratamento de Doença de Croh, e à nulidade (ou não) do parágrafo único, artigo 41, do regulamento do programa de coberturas especiais (PCE) emitido pela agravada.
II. O referido dispositivo regulamentar isenta quem aderiu ao Programa de Coberturas Especiais (PCE) dos usuários do Programa de Assistência Médica ao Aposentado (PAMA) de arcar com a coparticipação nas despesas com internação, tratamento de quimioterapia, radioterapia, diálise e facectomia (cirurgia de catarata).
III. No caso concreto, a dependente do plano de saúde aderido pela parte requerente foi diagnosticada com doença de Crohn, e faz tratamento com a injeção do medicamento STELARA®, de alto custo, de modo endovenoso, a cada oito semanas.
IV. Constata-se, portanto, que a cobrança da cota-parte do agravante pela parte ré foi justificada em virtude do não enquadramento do caso nas hipóteses isentivas de coparticipação estabelecidas no artigo 41, parágrafo único, do regulamento do plano.
V. Ademais, a suspensão da coparticipação, na forma pretendida pelo recorrente, depende, ao que tudo indica, do afastamento ou o reconhecimento de invalidade dessa norma estatutária, que não abarca a situação fática ocorrida, e o Código de Defesa do Consumidor seria importante parâmetro para essa interpretação e aplicação do direito. No entanto, conforme Enunciado de Súmula no 608, do STJ, a Lei 8.078/1990 não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão, como é o caso da Fundação Sistel.
VI. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.