Tribunal: TJDFT
Processo: 0729956-16.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-01-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0729956-16.2021.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: BERENICE COELHO FIGUEIREDO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. NORIPURUM. NEGATIVA DE COBERTURA. DETERMINAÇÃO DO C. STJ PARA NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO, À LUZ DA DECISÃO PROFERIDA PELA 2a SEÇÃO NO JULGAMENTO DOS ERESP 1.886.929 E 1.889.704. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. 1. A apelante é associação de saúde em regime de autogestão, o que apenas afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Aplicam-se, porém, à presente relação as disposições da Lei n. 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e do Código Civil, especialmente os deveres de lealdade, boa-fé objetiva e informação, bem como a função social dos contratos e os deveres anexos dos contratantes. 2. O C. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, de relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, por maioria de votos fixou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, trazendo como requisitos para mitigação a inexistência de substituto terapêutico listado, desde que: i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3. Ao julgamento dos EREsp sobreveio a Lei no 14.454/2022 que reconheceu a taxatividade do rol da ANS, porém estabeleceu critérios distintos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não listados, dando nova redação ao art. 10 da Lei no 9.656/1998. Atualmente, nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 4. O plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o medicamento Noripurum só tem cobertura obrigatória para paciente com anemia induzida pelo câncer ou anemia após tratamento quimioterápico. 5. No relatório de ID 32006511, o médico assistente esclarece a necessidade de reposição de ferro parenteral, haja vista a absorção prejudicada em razão de cirurgia bariátrica e início da menopausa. A autora é pessoa idosa, diagnosticada com anemia de forte intensidade (CID D50.9), de modo que a ausência de tratamento da doença enseja notório risco de comprometimento das funções dos órgãos em razão da menor liberação de oxigênio para eles. 6. Salienta-se que o referido fármaco já teve sua eficácia e segurança analisadas pelas autoridades reguladoras. Conforme dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa (registro ativo no 106390099), tem propriedade antianêmica simples e possui as seguintes indicações terapêuticas: tratamento das síndromes ferropênicas latentes e moderadas; anemias ferroprivas devidas a subnutrição e/ou carências alimentares qualitativas e quantitativas; anemias das síndromes disabsortivas intestinais; anemia ferropriva da gravidez e da lactação; anemia por hemorragias agudas ou crônicas e em condições nas quais seja conveniente uma suplementação dos fatores hematogênicos. 7. Há indicação médica para o tratamento (ID 32006511) e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol. Destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. 8. Negou-se provimento ao apelo. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que não restaram comprovadas nos autos evidência científica e recomendação do CONITEC para a cobertura do medicamento na forma da prescrição médica, não se tratando, pois, de interferência no tratamento proposto, mas de negativa à luz do que prevê a lei e do foi pactuado entre as partes. Assevera que não há qualquer ilegalidade ou abusividade do plano de saúde em negar procedimento que não se encontre previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, pelo contrário, considerar a taxatividade do rol é fundamental para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgados da Corte Superior; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, defendendo inexistir boa-fé da recorrida quando solicita “procedimento” que notoriamente não está incluído na cobertura do contrato, pois, ao escolher o contrato a ser firmado, baseou-se nos valores das mensalidades, o que reflete diretamente nos procedimentos cujo custeio será feito pela recorrente. Ao final, pede que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados LEONARDO FARIAS FLORENTINO, OAB/SP 343181 e KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453 II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, diante do convênio firmado pela recorrente com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0729956-16.2021.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: BERENICE COELHO FIGUEIREDO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. NORIPURUM. NEGATIVA DE COBERTURA. DETERMINAÇÃO DO C. STJ PARA NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO, À LUZ DA DECISÃO PROFERIDA PELA 2a SEÇÃO NO JULGAMENTO DOS ERESP 1.886.929 E 1.889.704. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. 1. A apelante é associação de saúde em regime de autogestão, o que apenas afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Aplicam-se, porém, à presente relação as disposições da Lei n. 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e do Código Civil, especialmente os deveres de lealdade, boa-fé objetiva e informação, bem como a função social dos contratos e os deveres anexos dos contratantes. 2. O C. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, de relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, por maioria de votos fixou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, trazendo como requisitos para mitigação a inexistência de substituto terapêutico listado, desde que: i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3. Ao julgamento dos EREsp sobreveio a Lei no 14.454/2022 que reconheceu a taxatividade do rol da ANS, porém estabeleceu critérios distintos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não listados, dando nova redação ao art. 10 da Lei no 9.656/1998. Atualmente, nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 4. O plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o medicamento Noripurum só tem cobertura obrigatória para paciente com anemia induzida pelo câncer ou anemia após tratamento quimioterápico. 5. No relatório de ID 32006511, o médico assistente esclarece a necessidade de reposição de ferro parenteral, haja vista a absorção prejudicada em razão de cirurgia bariátrica e início da menopausa. A autora é pessoa idosa, diagnosticada com anemia de forte intensidade (CID D50.9), de modo que a ausência de tratamento da doença enseja notório risco de comprometimento das funções dos órgãos em razão da menor liberação de oxigênio para eles. 6. Salienta-se que o referido fármaco já teve sua eficácia e segurança analisadas pelas autoridades reguladoras. Conforme dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa (registro ativo no 106390099), tem propriedade antianêmica simples e possui as seguintes indicações terapêuticas: tratamento das síndromes ferropênicas latentes e moderadas; anemias ferroprivas devidas a subnutrição e/ou carências alimentares qualitativas e quantitativas; anemias das síndromes disabsortivas intestinais; anemia ferropriva da gravidez e da lactação; anemia por hemorragias agudas ou crônicas e em condições nas quais seja conveniente uma suplementação dos fatores hematogênicos. 7. Há indicação médica para o tratamento (ID 32006511) e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol. Destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. 8. Negou-se provimento ao apelo. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que não restaram comprovadas nos autos evidência científica e recomendação do CONITEC para a cobertura do medicamento na forma da prescrição médica, não se tratando, pois, de interferência no tratamento proposto, mas de negativa à luz do que prevê a lei e do foi pactuado entre as partes. Assevera que não há qualquer ilegalidade ou abusividade do plano de saúde em negar procedimento que não se encontre previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, pelo contrário, considerar a taxatividade do rol é fundamental para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgados da Corte Superior; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, defendendo inexistir boa-fé da recorrida quando solicita “procedimento” que notoriamente não está incluído na cobertura do contrato, pois, ao escolher o contrato a ser firmado, baseou-se nos valores das mensalidades, o que reflete diretamente nos procedimentos cujo custeio será feito pela recorrente. Ao final, pede que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados LEONARDO FARIAS FLORENTINO, OAB/SP 343181 e KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453 II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, diante do convênio firmado pela recorrente com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023