Tribunal: TJDFT
Processo: 0760625-36.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-10-21
Data de publicação: 2024-10-30

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS DE FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. LEI 9.656/98. EXIGÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO. VÁLIDA. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. INCORRETA. CASO DE EMERGÊNCIA. DOENÇA METASTÁTICA. RISCO DE PROGRESSÃO E MORTE EM CASO DE INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO. CARÊNCIA DE APENAS VINTE E QUATRO HORAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, contra sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o réu a autorizar e custear o tratamento oncológico prescrito no relatório encartado aos autos. Em suas razões, sustenta que o Juízo não apreciou questão relativa à obrigatoriedade de coparticipação na forma do regulamento do INAS, no que tange a quota de coparticipação, elemento essencial para a manutenção do equilíbrio atuarial do plano de assistência à saúde. Pede a reforma da sentença.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Contrarrazões não apresentadas.
3. É incontroverso que o recorrido é beneficiário do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS (ID 64332738 - Pág. 2).
4. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ que dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, ressaltando-se que o recorrente é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
5. É que, pensado para garantir o mínimo ao usuário, o plano-referência também representa forma de incremento na competição entre as operadoras, uma vez que, por serem praticamente idênticos os serviços disponibilizados, diferente apenas o preço, a escolha do aderente é facilitada, sendo realizada por meio de simples comparação. Logo, como a empresa ré não atua sob essa exigência, tem-se que o caso sub judice deve ser analisado considerando as previsões do Código Civil e Lei 9.656/98.
6. Com efeito, os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas. Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual. Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017).
7. Neste contexto, apesar da exigência regulamentada de coparticipação no INAS (Decreto n. 27.231/2006), observa-se que essa prática é legítima, pois constitui um fator fundamental para garantir o equilíbrio atuarial do plano de assistência à saúde. Todavia, em que pese a exigência de carência em caso de emergência, está não é válida.
8. Conforme indicado no documento de ID 64332738, o médico responsável pelo autor justificou, em relatório, a necessidade de um tratamento contínuo devido à condição metastática do paciente. Ele alertou que a interrupção do tratamento poderia levar à progressão da doença e resultar em morte. Mesmo com essa recomendação médica, o pedido feito ao plano de saúde foi negado, sob o argumento de que o beneficiário ainda não havia cumprido a carência necessária para o procedimento 20104308 - Terapia Oncológica – por Dia Subsequente de Tratamento, que só estaria disponível a partir de 07/01/2024.
9. Contudo, conforme o artigo 35-C da Lei 9.656/1998, um atendimento é classificado como emergência quando há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme caracterizado pelo médico. No caso específico, o relatório médico enfatiza o risco iminente à vida do paciente. Dessa forma, o caráter emergencial do tratamento está comprovado, sendo que, em situações de emergência, a carência é de apenas 24 horas. Diante da urgência em conter a progressão da doença, a negativa do plano de saúde é indevida, pois coloca o paciente em risco de danos irreversíveis.
10. Portanto, a parte recorrente deve autorizar e arcar com os custos do tratamento oncológico indicado no relatório anexado aos autos.
11. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
12. Sem condenação em honorários de sucumbência, pois ausentes contrarrazões nos termos do art. 55 da Lei n.o 9.099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS DE FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. LEI 9.656/98. EXIGÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO. VÁLIDA. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. INCORRETA. CASO DE EMERGÊNCIA. DOENÇA METASTÁTICA. RISCO DE PROGRESSÃO E MORTE EM CASO DE INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO. CARÊNCIA DE APENAS VINTE E QUATRO HORAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, contra sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o réu a autorizar e custear o tratamento oncológico prescrito no relatório encartado aos autos. Em suas razões, sustenta que o Juízo não apreciou questão relativa à obrigatoriedade de coparticipação na forma do regulamento do INAS, no que tange a quota de coparticipação, elemento essencial para a manutenção do equilíbrio atuarial do plano de assistência à saúde. Pede a reforma da sentença.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Contrarrazões não apresentadas.
3. É incontroverso que o recorrido é beneficiário do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS (ID 64332738 - Pág. 2).
4. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ que dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, ressaltando-se que o recorrente é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
5. É que, pensado para garantir o mínimo ao usuário, o plano-referência também representa forma de incremento na competição entre as operadoras, uma vez que, por serem praticamente idênticos os serviços disponibilizados, diferente apenas o preço, a escolha do aderente é facilitada, sendo realizada por meio de simples comparação. Logo, como a empresa ré não atua sob essa exigência, tem-se que o caso sub judice deve ser analisado considerando as previsões do Código Civil e Lei 9.656/98.
6. Com efeito, os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas. Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual. Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017).
7. Neste contexto, apesar da exigência regulamentada de coparticipação no INAS (Decreto n. 27.231/2006), observa-se que essa prática é legítima, pois constitui um fator fundamental para garantir o equilíbrio atuarial do plano de assistência à saúde. Todavia, em que pese a exigência de carência em caso de emergência, está não é válida.
8. Conforme indicado no documento de ID 64332738, o médico responsável pelo autor justificou, em relatório, a necessidade de um tratamento contínuo devido à condição metastática do paciente. Ele alertou que a interrupção do tratamento poderia levar à progressão da doença e resultar em morte. Mesmo com essa recomendação médica, o pedido feito ao plano de saúde foi negado, sob o argumento de que o beneficiário ainda não havia cumprido a carência necessária para o procedimento 20104308 - Terapia Oncológica – por Dia Subsequente de Tratamento, que só estaria disponível a partir de 07/01/2024.
9. Contudo, conforme o artigo 35-C da Lei 9.656/1998, um atendimento é classificado como emergência quando há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme caracterizado pelo médico. No caso específico, o relatório médico enfatiza o risco iminente à vida do paciente. Dessa forma, o caráter emergencial do tratamento está comprovado, sendo que, em situações de emergência, a carência é de apenas 24 horas. Diante da urgência em conter a progressão da doença, a negativa do plano de saúde é indevida, pois coloca o paciente em risco de danos irreversíveis.
10. Portanto, a parte recorrente deve autorizar e arcar com os custos do tratamento oncológico indicado no relatório anexado aos autos.
11. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
12. Sem condenação em honorários de sucumbência, pois ausentes contrarrazões nos termos do art. 55 da Lei n.o 9.099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/95.