Tribunal: TJDFT
Processo: 0728635-41.2024.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABEMACICLIBE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESENÇA DE PROBABILIDADE DE DIREITO E PERIGO DE DANO. RECUSA INDEVIDA. ROL DA PROCEDIMENTOS DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). INTERPRETAÇÃO DO CASO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PREVALÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Dessa forma, observa-se que, sendo a titular do plano de saúde administrada por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC não incide nas relações jurídicas firmadas entre a GEAP, ora agravante, e seus beneficiários.
2. Com a inovação legislativa trazida pela Lei n. 14.454/2022, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos.
3. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, nãoficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
4. Assim, eventual ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade.
5. Na situação em apreço, conforme consta das razões recursais (Fl. 8 do ID 61443213), a negativa da cobertura do medicamento prescrito à beneficiária teve como fundamento o não enquadramento do quadro clínico da agravada às diretrizes de utilização da ANS e que apenas haveria cobertura se o quadro da beneficiária fosse de câncer de mama avançado ou metastático.
6. De outro lado, verificando a prescrição médica, o enquadramento clínico e a previsão no Rol da ANS, entendo pela existência de elementos que evidenciam a adequação, necessidade e urgência da realização do tratamento indicado pela profissional de saúde que acompanha a agravada. Portanto, o custeio do tratamento conforme prescrição médica é medida necessária à manutenção/restabelecimento da saúde da beneficiária.
7. Dessa forma, nos termos da argumentação proposta, concluo que a decisão de 1o Grau está devidamente amparada pela legislação e jurisprudência correlatas ao tema, devendo ser integralmente mantida.
8. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABEMACICLIBE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESENÇA DE PROBABILIDADE DE DIREITO E PERIGO DE DANO. RECUSA INDEVIDA. ROL DA PROCEDIMENTOS DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). INTERPRETAÇÃO DO CASO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PREVALÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Dessa forma, observa-se que, sendo a titular do plano de saúde administrada por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC não incide nas relações jurídicas firmadas entre a GEAP, ora agravante, e seus beneficiários.
2. Com a inovação legislativa trazida pela Lei n. 14.454/2022, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos.
3. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, nãoficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
4. Assim, eventual ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade.
5. Na situação em apreço, conforme consta das razões recursais (Fl. 8 do ID 61443213), a negativa da cobertura do medicamento prescrito à beneficiária teve como fundamento o não enquadramento do quadro clínico da agravada às diretrizes de utilização da ANS e que apenas haveria cobertura se o quadro da beneficiária fosse de câncer de mama avançado ou metastático.
6. De outro lado, verificando a prescrição médica, o enquadramento clínico e a previsão no Rol da ANS, entendo pela existência de elementos que evidenciam a adequação, necessidade e urgência da realização do tratamento indicado pela profissional de saúde que acompanha a agravada. Portanto, o custeio do tratamento conforme prescrição médica é medida necessária à manutenção/restabelecimento da saúde da beneficiária.
7. Dessa forma, nos termos da argumentação proposta, concluo que a decisão de 1o Grau está devidamente amparada pela legislação e jurisprudência correlatas ao tema, devendo ser integralmente mantida.
8. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.