Tribunal: TJDFT
Processo: 0704526-23.2021.8.07.0014
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-05-03

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CDC. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA, FONOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA PELO MÉTODO COMPORTAMENTAL ABA. RECUSA. DANO MORAL.
I - Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608/STJ.
II – O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente.
III - A negativa de cobertura pela ré das sessões de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, psicologia, fonoterapia e psicopedagogia pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), acompanhamento terapêutico e psicomotricidade/fisioterapia prescritas ao autor, criança com oito anos e portador do Transtorno do Espectro Autista - TEA, com base no Rol da ANS e no contrato, é indevida, uma vez que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.
IV – A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, alterou o § 4o do art. 6o da Resolução Normativa ANS no 465/2021 para ampliar as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos de desenvolvimento, na qual está previsto, de modo amplo, o custeio de método ou técnica indicados pelo médico assistente, dentre as quais, portanto, o método ABA.
V – O descumprimento contratual, que não lesiona direitos de personalidade, não é suficiente para causar dano moral. Sentença parcialmente reformada para julgar improcedente o pedido indenizatório.
VI – Apelação parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CDC. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA, FONOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA PELO MÉTODO COMPORTAMENTAL ABA. RECUSA. DANO MORAL.
I - Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608/STJ.
II – O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente.
III - A negativa de cobertura pela ré das sessões de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, psicologia, fonoterapia e psicopedagogia pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), acompanhamento terapêutico e psicomotricidade/fisioterapia prescritas ao autor, criança com oito anos e portador do Transtorno do Espectro Autista - TEA, com base no Rol da ANS e no contrato, é indevida, uma vez que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.
IV – A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, alterou o § 4o do art. 6o da Resolução Normativa ANS no 465/2021 para ampliar as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos de desenvolvimento, na qual está previsto, de modo amplo, o custeio de método ou técnica indicados pelo médico assistente, dentre as quais, portanto, o método ABA.
V – O descumprimento contratual, que não lesiona direitos de personalidade, não é suficiente para causar dano moral. Sentença parcialmente reformada para julgar improcedente o pedido indenizatório.
VI – Apelação parcialmente provida.