Tribunal: TJDFT
Processo: 0704980-32.2023.8.07.0014
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-27
Data de publicação: 2024-12-11

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Paciente diagnosticada com alzheimer. Tratamento médico negado. Exame pet-ct. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ans possui caráter exemplificativo. Danos morais configurados. Recurso conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta pela operadora do plano de saúde contra a sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial para determinar que a ré autorize e custeie o exame de PET-CT Cerebral e para condenar a ré a pagar à autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão controvertida nos autos é aferir se a parte apelante tem o dever de autorizar e custear o exame médico pleiteado pela parte apelada, bem como averiguar se a conduta da seguradora atingiu os direitos da personalidade da autora, ensejando uma reparação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A paciente foi diagnosticada com Síndrome Demencial, tendo realizada avaliação neuropsicológica que evidenciou transtorno cognitivo maior CDR 1,0 associado a transtorno do humor. Ainda, consta no relatório que estudo liquôrico demonstrou presença de biomarcadores para doença de Alzheimer com beta amiloide 918, sendo o normal até 550. Concluiu o relatório que necessita estudo PET-cerebral para melhor definição diagnóstica e ajuste de conduta.
4. O referido rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, o fato de o procedimento/exame médico indicado não constar na lista não significa que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo, devendo observar a indicação médica, com a finalidade de preservar a vida do paciente. Além disso, a Lei no 9.656/98 é clara ao dispor sobre a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, definidos em declaração do médico assistente (art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98).
5. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral.
IV. Dispositivo
6. Recurso de Apelação conhecido e desprovido.
_________
Dispositivo relevante citado: Lei 9.656/98, Art. 35-C e Art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1889148, 0714340-80.2021.8.07.0007, Relator(a): JOSÉ EUSTÁQUIO DE CASTRO TEIXEIRA, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/07/2024, publicado no PJe: 17/07/2024.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Paciente diagnosticada com alzheimer. Tratamento médico negado. Exame pet-ct. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ans possui caráter exemplificativo. Danos morais configurados. Recurso conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta pela operadora do plano de saúde contra a sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial para determinar que a ré autorize e custeie o exame de PET-CT Cerebral e para condenar a ré a pagar à autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão controvertida nos autos é aferir se a parte apelante tem o dever de autorizar e custear o exame médico pleiteado pela parte apelada, bem como averiguar se a conduta da seguradora atingiu os direitos da personalidade da autora, ensejando uma reparação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A paciente foi diagnosticada com Síndrome Demencial, tendo realizada avaliação neuropsicológica que evidenciou transtorno cognitivo maior CDR 1,0 associado a transtorno do humor. Ainda, consta no relatório que estudo liquôrico demonstrou presença de biomarcadores para doença de Alzheimer com beta amiloide 918, sendo o normal até 550. Concluiu o relatório que necessita estudo PET-cerebral para melhor definição diagnóstica e ajuste de conduta.
4. O referido rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, o fato de o procedimento/exame médico indicado não constar na lista não significa que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo, devendo observar a indicação médica, com a finalidade de preservar a vida do paciente. Além disso, a Lei no 9.656/98 é clara ao dispor sobre a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, definidos em declaração do médico assistente (art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98).
5. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral.
IV. Dispositivo
6. Recurso de Apelação conhecido e desprovido.
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Dispositivo relevante citado: Lei 9.656/98, Art. 35-C e Art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1889148, 0714340-80.2021.8.07.0007, Relator(a): JOSÉ EUSTÁQUIO DE CASTRO TEIXEIRA, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/07/2024, publicado no PJe: 17/07/2024.