Tribunal: TJDFT
Processo: 0704621-28.2022.8.07.0011
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704621-28.2022.8.07.0011 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDA: CLAUDIA BRAGA ROSA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. MÉDICO NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. MATERIAL PARA CURATIVOS. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, súmula 608/STJ. 2. O art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 estipula o reembolso nos atendimentos de urgência e emergência, quando a operadora não oferecer o serviço próprio, ou por contratados, credenciados ou referenciados. Constatado que o médico que realizou a cirurgia de urgência não é credenciado, o reembolso de seus honorários deve ser integral, ainda que o contrato estipule tabela para reembolso, por se tratar de indenização por danos materiais, em razão da inexecução do contrato. Precedentes do STJ. 3. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso retrata o caso dos autos. Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato. 4. Demonstrada a ocorrência de complicações pós-cirúrgicas, a limitação de fornecimento de material para curativos pós cirúrgico (conjunto de placa e bolsa para estomia intestinal) com base na diretriz constante na RN ANS no 465/2021 Anexo IV - Proposta de Protocolo de Utilização – PROUT, se mostra abusiva e o plano deve reembolsar integralmente o valor despendido pela autora. 5. Não se vislumbra, lesão aos direitos de personalidade da autora/apelante apta a lhe causar dano extrapatrimonial indenizável, porque a recusa por parte do plano de saúde não foi injustificada, tratando-se de dúvida plausível na interpretação do contrato interpretação contratual. 6. Apelações das partes desprovidas. A parte recorrente alega violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, sustentando a ausência de obrigatoriedade de reembolsar integralmente procedimento realizado em rede não credenciada. Afirma que, optando a recorrida por se submeter ao procedimento com profissional não credenciado, deve arcar com os custos decorrentes da via eleita, sendo devido pela recorrente, tão somente, autorizar o reembolso nos limites da tabela do plano. Nesse aspecto, aponta divergência jurisprudencial, colacionando julgado do TJGO. Requer que todas as publicações sejam realizadas exclusivamente em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 e ao invocado dissenso pretoriano. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704621-28.2022.8.07.0011 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDA: CLAUDIA BRAGA ROSA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. MÉDICO NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. MATERIAL PARA CURATIVOS. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, súmula 608/STJ. 2. O art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 estipula o reembolso nos atendimentos de urgência e emergência, quando a operadora não oferecer o serviço próprio, ou por contratados, credenciados ou referenciados. Constatado que o médico que realizou a cirurgia de urgência não é credenciado, o reembolso de seus honorários deve ser integral, ainda que o contrato estipule tabela para reembolso, por se tratar de indenização por danos materiais, em razão da inexecução do contrato. Precedentes do STJ. 3. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso retrata o caso dos autos. Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato. 4. Demonstrada a ocorrência de complicações pós-cirúrgicas, a limitação de fornecimento de material para curativos pós cirúrgico (conjunto de placa e bolsa para estomia intestinal) com base na diretriz constante na RN ANS no 465/2021 Anexo IV - Proposta de Protocolo de Utilização – PROUT, se mostra abusiva e o plano deve reembolsar integralmente o valor despendido pela autora. 5. Não se vislumbra, lesão aos direitos de personalidade da autora/apelante apta a lhe causar dano extrapatrimonial indenizável, porque a recusa por parte do plano de saúde não foi injustificada, tratando-se de dúvida plausível na interpretação do contrato interpretação contratual. 6. Apelações das partes desprovidas. A parte recorrente alega violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, sustentando a ausência de obrigatoriedade de reembolsar integralmente procedimento realizado em rede não credenciada. Afirma que, optando a recorrida por se submeter ao procedimento com profissional não credenciado, deve arcar com os custos decorrentes da via eleita, sendo devido pela recorrente, tão somente, autorizar o reembolso nos limites da tabela do plano. Nesse aspecto, aponta divergência jurisprudencial, colacionando julgado do TJGO. Requer que todas as publicações sejam realizadas exclusivamente em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 e ao invocado dissenso pretoriano. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021