Tribunal: TJDFT
Processo: 0748486-52.2023.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-03-26
Data de publicação: 2024-04-12

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. FORNECIMENTO DE EXAME NEGADO PELA PRESTADORA DE PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA.

1. O recurso não viola a dialeticidade quando discute adequadamente a causa, bem como os fundamentos da sentença, ainda que reproduza termos da contestação, pelo que deve ser conhecido.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula N.o 608 do STJ; não se aplica o CDC à Ré, o que, contudo, não a exime de suas obrigações contratuais.

3. Os documentos médicos colacionados junto à inicial demonstram a imprescindibilidade do exame PET-CT PSMA, bem como o próprio parecer apresentado pelo Réu demonstra ser adequado ao caso (ID 56147675).

4. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde, inclusive com a realização de exames para acompanhamento; solicitação do exame PET-CT PSMA foi negada por descumprimento da Diretriz de Utilização no 60 da ANS. Os documentos juntados ao processo e o relatório médico do paciente atestam a necessidade de realização do exame mencionado para controle. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré à obrigação de custear o exame indicado.

5. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento; logo, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020); no mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdãos 1382938, 1284450, 1435506, 1671105 e 1650790.

6. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde do beneficiário. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da recorrente na obrigação de custear o exame indicado. Precedente desta Turma Recursal: Acórdão 1400500.

7. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no valor de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/1995).

8. Na forma do art. 46 da Lei n.o 9.099/1995, a ementa serve de acórdão.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. FORNECIMENTO DE EXAME NEGADO PELA PRESTADORA DE PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA.

1. O recurso não viola a dialeticidade quando discute adequadamente a causa, bem como os fundamentos da sentença, ainda que reproduza termos da contestação, pelo que deve ser conhecido.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula N.o 608 do STJ; não se aplica o CDC à Ré, o que, contudo, não a exime de suas obrigações contratuais.

3. Os documentos médicos colacionados junto à inicial demonstram a imprescindibilidade do exame PET-CT PSMA, bem como o próprio parecer apresentado pelo Réu demonstra ser adequado ao caso (ID 56147675).

4. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde, inclusive com a realização de exames para acompanhamento; solicitação do exame PET-CT PSMA foi negada por descumprimento da Diretriz de Utilização no 60 da ANS. Os documentos juntados ao processo e o relatório médico do paciente atestam a necessidade de realização do exame mencionado para controle. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré à obrigação de custear o exame indicado.

5. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento; logo, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020); no mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdãos 1382938, 1284450, 1435506, 1671105 e 1650790.

6. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde do beneficiário. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da recorrente na obrigação de custear o exame indicado. Precedente desta Turma Recursal: Acórdão 1400500.

7. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no valor de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/1995).

8. Na forma do art. 46 da Lei n.o 9.099/1995, a ementa serve de acórdão.