Tribunal: TJDFT
Processo: 0708302-95.2020.8.07.0004
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-14

Ementa:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. HOME CARE. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. PERÍODO INTEGRAL. RECOMENDAÇÃO MÉDICA INICIAL. EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO. READEQUAÇÃO PARA MÉDIA COMPLEXIDADE. ASSISTÊNCIA TÉCNICA DE ENFERMAGEM PARCIAL. 12H/DIA. CABIMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. (STJ, Súm. no 608).
2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/2022 estipulou se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde” (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12).
3. O tratamento domiciliar é uma extensão do tratamento hospitalar, sendo devido quando estão presentes os requisitos fixados pelo STJ no Resp 1.537.301-RJ, quais sejam: (i) condições estruturais da residência; (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv) solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, independentemente de previsão no contrato.
3.1. “A obrigação da empresa de saúde em promover o fornecimento da internação domiciliar afigura-se presente mesmo que não haja previsão contratual deste tipo de medida, uma vez que o cuidado da saúde é o próprio objeto do contrato, tratando-se, pois, de bem extremamente relevante à vida e à dignidade humana, com proteção constitucional. Precedente do c. Superior Tribunal de Justiça.” (Acórdão 1811270, 07259932920238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 31/1/2024, publicado no DJE: 27/2/2024).
4. A negativa de cobertura do serviço de internação domiciliar, em substituição a hospitalar, constitui conduta vedada à apelada, porquanto atenta contra a finalidade do contrato de plano de saúde, frustra as legítimas expectativas do beneficiário em obter a devida cobertura, além de violar o princípio da dignidade humana.
5. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante, uma vez que sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422).
6. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
7. APELAÇÕES DESPROVIDAS.

Inteiro teor:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. HOME CARE. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. PERÍODO INTEGRAL. RECOMENDAÇÃO MÉDICA INICIAL. EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO. READEQUAÇÃO PARA MÉDIA COMPLEXIDADE. ASSISTÊNCIA TÉCNICA DE ENFERMAGEM PARCIAL. 12H/DIA. CABIMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. (STJ, Súm. no 608).
2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/2022 estipulou se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde” (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12).
3. O tratamento domiciliar é uma extensão do tratamento hospitalar, sendo devido quando estão presentes os requisitos fixados pelo STJ no Resp 1.537.301-RJ, quais sejam: (i) condições estruturais da residência; (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv) solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, independentemente de previsão no contrato.
3.1. “A obrigação da empresa de saúde em promover o fornecimento da internação domiciliar afigura-se presente mesmo que não haja previsão contratual deste tipo de medida, uma vez que o cuidado da saúde é o próprio objeto do contrato, tratando-se, pois, de bem extremamente relevante à vida e à dignidade humana, com proteção constitucional. Precedente do c. Superior Tribunal de Justiça.” (Acórdão 1811270, 07259932920238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 31/1/2024, publicado no DJE: 27/2/2024).
4. A negativa de cobertura do serviço de internação domiciliar, em substituição a hospitalar, constitui conduta vedada à apelada, porquanto atenta contra a finalidade do contrato de plano de saúde, frustra as legítimas expectativas do beneficiário em obter a devida cobertura, além de violar o princípio da dignidade humana.
5. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante, uma vez que sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422).
6. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
7. APELAÇÕES DESPROVIDAS.