Tribunal: TJDFT
Processo: 0746985-63.2023.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-25
Data de publicação: 2024-08-15

Ementa:
REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS-DF). AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. COPARTICIPAÇÃO. REEMBOLSO. SENTENÇA MANTIDA.
1 – Plano de saúde. INAS. GDF-SAÚDE-DF. Autogestão. As operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na lei 9.656/1998 e respondem pela recusa imotivada de autorização de tratamento médico necessário ao acompanhamento e restabelecimento da saúde do paciente.
2 – Transtorno do Espectro Autista. Tratamento multidisciplinar. Método ABA. A Lei no 12.764/2012, que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espetro Autista, em seu art. 3o, III, ‘b’, garantiu o acesso de pessoas com TEA a ações e serviços de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. Além disso, a ANS reconhece o modelo ABA – Applied Behavior Analysis – para cuidado de pessoas com TEA, segundo Nota Técnica ANS 01/2022, cabendo ao médico assistente decidir qual o melhor método ou técnica para o tratamento do TEA, nos termos do art. 6o, §4o da NR/ANS no 469/2021.
3 – Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pelo segurado é causa que configura violação aos direitos da personalidade a dar ensejo à indenização por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia.
4 – GDF-SAÚDE-DF. Coparticipação. São legítimos os descontos na remuneração do titular do plano, a título de coparticipação, ante a previsão normativa contida nos arts. 25, I, e 29, do Decreto no 27.231/2006, bem como no art. 3o da Portaria no 64, de 23/05/2023.
5 – Tutela de urgência. Proposta de cordo entre as partes. A proposta de acordo, para cumprimento de decisão antecipatória dos efeitos da tutela pelo réu, perde seu objeto com a prolação da sentença, em razão do juízo de cognição exauriente.
6 – Remessa Necessária e Apelação conhecidas e desprovidas.

(ap)

Inteiro teor:
REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS-DF). AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. COPARTICIPAÇÃO. REEMBOLSO. SENTENÇA MANTIDA.
1 – Plano de saúde. INAS. GDF-SAÚDE-DF. Autogestão. As operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na lei 9.656/1998 e respondem pela recusa imotivada de autorização de tratamento médico necessário ao acompanhamento e restabelecimento da saúde do paciente.
2 – Transtorno do Espectro Autista. Tratamento multidisciplinar. Método ABA. A Lei no 12.764/2012, que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espetro Autista, em seu art. 3o, III, ‘b’, garantiu o acesso de pessoas com TEA a ações e serviços de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. Além disso, a ANS reconhece o modelo ABA – Applied Behavior Analysis – para cuidado de pessoas com TEA, segundo Nota Técnica ANS 01/2022, cabendo ao médico assistente decidir qual o melhor método ou técnica para o tratamento do TEA, nos termos do art. 6o, §4o da NR/ANS no 469/2021.
3 – Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pelo segurado é causa que configura violação aos direitos da personalidade a dar ensejo à indenização por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia.
4 – GDF-SAÚDE-DF. Coparticipação. São legítimos os descontos na remuneração do titular do plano, a título de coparticipação, ante a previsão normativa contida nos arts. 25, I, e 29, do Decreto no 27.231/2006, bem como no art. 3o da Portaria no 64, de 23/05/2023.
5 – Tutela de urgência. Proposta de cordo entre as partes. A proposta de acordo, para cumprimento de decisão antecipatória dos efeitos da tutela pelo réu, perde seu objeto com a prolação da sentença, em razão do juízo de cognição exauriente.
6 – Remessa Necessária e Apelação conhecidas e desprovidas.

(ap)