Tribunal: TJDFT
Processo: 0732142-41.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-09
Data de publicação: 2024-04-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. REJEITADA. PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES SUPORTADAS PELO CONSUMIDOR. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRURGICO POR PARTE DA OPERADORA. CONDUTA LÍCITA. CIRURGIA ROBÓTICA DE PONTA. TÉCNICA EXPRESSAMENTE EXCLUÍDA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. EXISTÊNCIA DE TÉCNICAS COMUNS IGUALMENTE ADEQUADAS PARA TRATAMENTO DA MOLÉSTIA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.

1. A relação jurídica em análise sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor. Contudo, no que tange a aplicação da inversão do ônus da prova, discriminada no art. 6, VIII, do CDC, entende-se que esta não se dá de maneira automática, sendo necessário o preenchimento de dois requisitos, quais sejam: verossimilhança das alegações e hipossuficiência do cliente consumidor. Preliminar de nulidade de sentença REJEITADA.

2. No mérito, o autor, ora recorrente, pretende obter ressarcimento integral de gastos despendidos com procedimento indicado pelo médico assistente para ressecção total do mesocólon, o qual teria sido realizado em 08.12.2022, por meio do robô cirúrgico Da Vinci, da Instuitive Surgycal, disponível no Hospital DFSTAR.

3. O art. 12 da RN no 465, da ANS, de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória dispõe expressamente que: “Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escópias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I” o que não ocorre no caso dos autos.

4. No caso, autor, ora recorrente, não demonstrou preenchimento dos requisitos necessários para mitigação do rol da ANS, considerando, principalmente, entendimento consolidado pelo STJ e alterações dadas pela Lei 14.454/2022.

5. Não se nega que o paciente tem direito de receber tratamento adequado para pronta recuperação da sua saúde. No entanto, isso não significa dizer que tem direito de receber tratamento mais caro e mais moderno do mercado, unicamente porque mais rápido e supostamente menos complexo, notadamente quando os outros se mostrem igualmente aptos e seguros para o fim almejado.

6. Nota-se, pois, que, o autor não conseguiu demonstrar que o procedimento de ressecção total do mesocólon por meio do robô cirúrgico Da Vinci, da Instuitive Surgycal, disponível no Hospital DFSTAR, era o único procedimento disponível no mercado para cura da moléstia, ou que, sua rejeição implicaria em danos concretos à sua integridade física, o que poderia ser conseguido por meio de perícia judicial. Noutro giro, o relatório médico datado de 03.02.2023, que conta como elemento de prova produzido unilateralmente pela parte, indica, apenas se tratar de técnica moderna, supostamente com menos efeitos colaterais. Mas isso não significa única técnica adequada para tratamento da moléstia.

7. Não há como impor à Seguradora arcar com custos decorrentes de aplicação de técnicas ultra modernas, quando existente outros, mais baratos, unicamente, para garantir maior comodidade do paciente e do médico assistente. Há que se atentar, também, para necessidade de manutenção de equilíbrio do contrato e do sistema de saúde suplementar, como um todo, notadamente quando não se trate de situações excepcionais, como urgência e emergência médica. Nesse contexto, entende-se que a conduta da seguradora foi manifestamente legal, não havendo que se falar em ofensa aos dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, tão pouco em nulidade das cláusulas contratuais. Danos morais não configurados.

8. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, NEGADO PROVIMENTO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. REJEITADA. PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES SUPORTADAS PELO CONSUMIDOR. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRURGICO POR PARTE DA OPERADORA. CONDUTA LÍCITA. CIRURGIA ROBÓTICA DE PONTA. TÉCNICA EXPRESSAMENTE EXCLUÍDA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. EXISTÊNCIA DE TÉCNICAS COMUNS IGUALMENTE ADEQUADAS PARA TRATAMENTO DA MOLÉSTIA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.

1. A relação jurídica em análise sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor. Contudo, no que tange a aplicação da inversão do ônus da prova, discriminada no art. 6, VIII, do CDC, entende-se que esta não se dá de maneira automática, sendo necessário o preenchimento de dois requisitos, quais sejam: verossimilhança das alegações e hipossuficiência do cliente consumidor. Preliminar de nulidade de sentença REJEITADA.

2. No mérito, o autor, ora recorrente, pretende obter ressarcimento integral de gastos despendidos com procedimento indicado pelo médico assistente para ressecção total do mesocólon, o qual teria sido realizado em 08.12.2022, por meio do robô cirúrgico Da Vinci, da Instuitive Surgycal, disponível no Hospital DFSTAR.

3. O art. 12 da RN no 465, da ANS, de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória dispõe expressamente que: “Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escópias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I” o que não ocorre no caso dos autos.

4. No caso, autor, ora recorrente, não demonstrou preenchimento dos requisitos necessários para mitigação do rol da ANS, considerando, principalmente, entendimento consolidado pelo STJ e alterações dadas pela Lei 14.454/2022.

5. Não se nega que o paciente tem direito de receber tratamento adequado para pronta recuperação da sua saúde. No entanto, isso não significa dizer que tem direito de receber tratamento mais caro e mais moderno do mercado, unicamente porque mais rápido e supostamente menos complexo, notadamente quando os outros se mostrem igualmente aptos e seguros para o fim almejado.

6. Nota-se, pois, que, o autor não conseguiu demonstrar que o procedimento de ressecção total do mesocólon por meio do robô cirúrgico Da Vinci, da Instuitive Surgycal, disponível no Hospital DFSTAR, era o único procedimento disponível no mercado para cura da moléstia, ou que, sua rejeição implicaria em danos concretos à sua integridade física, o que poderia ser conseguido por meio de perícia judicial. Noutro giro, o relatório médico datado de 03.02.2023, que conta como elemento de prova produzido unilateralmente pela parte, indica, apenas se tratar de técnica moderna, supostamente com menos efeitos colaterais. Mas isso não significa única técnica adequada para tratamento da moléstia.

7. Não há como impor à Seguradora arcar com custos decorrentes de aplicação de técnicas ultra modernas, quando existente outros, mais baratos, unicamente, para garantir maior comodidade do paciente e do médico assistente. Há que se atentar, também, para necessidade de manutenção de equilíbrio do contrato e do sistema de saúde suplementar, como um todo, notadamente quando não se trate de situações excepcionais, como urgência e emergência médica. Nesse contexto, entende-se que a conduta da seguradora foi manifestamente legal, não havendo que se falar em ofensa aos dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, tão pouco em nulidade das cláusulas contratuais. Danos morais não configurados.

8. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, NEGADO PROVIMENTO.