Tribunal: TJDFT
Processo: 0703565-93.2023.8.07.0020
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-28
Data de publicação: 2024-12-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEPRESSÃO SEVERA. IDEAÇÃO SUICIDA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. EMERGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. TERMO DE COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ENVIO. INVESTIGAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA SEGURADA NA ADESÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA. MÁF-FÉ DA BENEFICIÁRIA. NÃO COMPROVADA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde.
1.1. É ilícita a recusa de cobertura securitária, se a seguradora, como no presente caso, deixa de cumprir o requisito de notificação prévia, por meio do Termo de Comunicação ao Beneficiário, para aplicação da Cobertura Parcial Temporária pelo período de 24 meses, cuja não aceitação ou transcurso in albis do prazo de resposta de 10 dias, pela segurada, acarretaria em medidas cabíveis junto à agência reguladora.
1.2. A existência de eventual fraude cometida pelo estipulante contratante quando da celebração do contrato, por si só, não afasta a boa-fé do beneficiário, sendo dever da operadora do plano de saúde investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor. Na espécie, consoante os elementos probatórios, não ficou caracterizada má-fé da beneficiária.
2. Ademais, a Lei n. 9.656/1998, ratificada na Súmula 597 do STJ, estabelece que o prazo de carência para a cobertura do atendimento de urgência ou emergência não pode ser superior a 24 horas, sob pena de atentar contra o objeto contratual, além de colocar o consumidor em desvantagem exagerada frente ao plano de saúde.
2.1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado". Precedentes.
2.2. Logo, ante o risco à vida e à integridade física da beneficiária, o qual foi reiteradamente advertido nos laudos médicos, é abusiva a recusa do plano de saúde à autorização e custeio da internação psiquiátrica de emergência (art. 35-C, inc. I, da Lei n. 9.656/98), preventiva ao cometimento de autolesão, sendo indevida a aplicação do prazo geral de carência de 180 dias para internações.
3. Por fim, independentemente da modalidade de gestão do plano e natureza jurídica, não pode recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao restabelecimento da saúde do segurado, sobrepondo-se à prescrição médica que indica o procedimento de emergência condizente ao quadro clínico em voga.
4. Apelação da ré conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEPRESSÃO SEVERA. IDEAÇÃO SUICIDA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. EMERGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. TERMO DE COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ENVIO. INVESTIGAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA SEGURADA NA ADESÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA. MÁF-FÉ DA BENEFICIÁRIA. NÃO COMPROVADA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde.
1.1. É ilícita a recusa de cobertura securitária, se a seguradora, como no presente caso, deixa de cumprir o requisito de notificação prévia, por meio do Termo de Comunicação ao Beneficiário, para aplicação da Cobertura Parcial Temporária pelo período de 24 meses, cuja não aceitação ou transcurso in albis do prazo de resposta de 10 dias, pela segurada, acarretaria em medidas cabíveis junto à agência reguladora.
1.2. A existência de eventual fraude cometida pelo estipulante contratante quando da celebração do contrato, por si só, não afasta a boa-fé do beneficiário, sendo dever da operadora do plano de saúde investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor. Na espécie, consoante os elementos probatórios, não ficou caracterizada má-fé da beneficiária.
2. Ademais, a Lei n. 9.656/1998, ratificada na Súmula 597 do STJ, estabelece que o prazo de carência para a cobertura do atendimento de urgência ou emergência não pode ser superior a 24 horas, sob pena de atentar contra o objeto contratual, além de colocar o consumidor em desvantagem exagerada frente ao plano de saúde.
2.1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado". Precedentes.
2.2. Logo, ante o risco à vida e à integridade física da beneficiária, o qual foi reiteradamente advertido nos laudos médicos, é abusiva a recusa do plano de saúde à autorização e custeio da internação psiquiátrica de emergência (art. 35-C, inc. I, da Lei n. 9.656/98), preventiva ao cometimento de autolesão, sendo indevida a aplicação do prazo geral de carência de 180 dias para internações.
3. Por fim, independentemente da modalidade de gestão do plano e natureza jurídica, não pode recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao restabelecimento da saúde do segurado, sobrepondo-se à prescrição médica que indica o procedimento de emergência condizente ao quadro clínico em voga.
4. Apelação da ré conhecida e não provida.