Tribunal: TJDFT
Processo: 0701548-35.2023.8.07.0004
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-21

Ementa:
DIREITO CIVIL. SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA EXAME PET-CT. CERCEAMENTO DE DEFESA. PARECER DO NATJUS. OFÍCIO ANS. DESNECESSIDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO CIVIL. LEI No 9.656/98. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. BOA-FÉ OBJETIVA. EXPECTATIVAS LEGÍTIMAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova ou suficientes as já produzidas, e há elementos suficientes nos autos para a formação do seu convencimento.
2. É desnecessário parecer do NATJUS ou o envio de ofício à ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se há nos autos laudo elaborado pelo médico que assistente o paciente.
3. Não se aplica a legislação consumerista ao caso concreto, por se tratar de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ). Ainda assim, a relação negocial é regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código Civil, notadamente quanto à função social dos contratos e à boa-fé objetiva, que demandam a manutenção da confiança e expectativas legítimas dos contratos relacionados à saúde.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível.
5. A escolha do tratamento adequado é atribuição do médico que presta assistência ao paciente, por ser profissional que tem formação técnica imprescindível à elaboração do prognóstico, notadamente quando os métodos científicos são considerados válidos no meio científico e permitidos pela legislação vigente.
6. No caso concreto, a negativa de cobertura do exame PET-CT é ilícita e viola os direitos de personalidade do paciente, caracterizado dano moral indenizável.
7. Apelação não provida. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. Maioria.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA EXAME PET-CT. CERCEAMENTO DE DEFESA. PARECER DO NATJUS. OFÍCIO ANS. DESNECESSIDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO CIVIL. LEI No 9.656/98. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. BOA-FÉ OBJETIVA. EXPECTATIVAS LEGÍTIMAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova ou suficientes as já produzidas, e há elementos suficientes nos autos para a formação do seu convencimento.
2. É desnecessário parecer do NATJUS ou o envio de ofício à ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se há nos autos laudo elaborado pelo médico que assistente o paciente.
3. Não se aplica a legislação consumerista ao caso concreto, por se tratar de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ). Ainda assim, a relação negocial é regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código Civil, notadamente quanto à função social dos contratos e à boa-fé objetiva, que demandam a manutenção da confiança e expectativas legítimas dos contratos relacionados à saúde.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível.
5. A escolha do tratamento adequado é atribuição do médico que presta assistência ao paciente, por ser profissional que tem formação técnica imprescindível à elaboração do prognóstico, notadamente quando os métodos científicos são considerados válidos no meio científico e permitidos pela legislação vigente.
6. No caso concreto, a negativa de cobertura do exame PET-CT é ilícita e viola os direitos de personalidade do paciente, caracterizado dano moral indenizável.
7. Apelação não provida. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. Maioria.