Tribunal: TJDFT
Processo: 0738621-68.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-10-07
Data de publicação: 2024-10-15

Ementa:
Ementa: direito civil e do consumidor. recurso inominado. plano de saúde. exclusão de dependente. limitação de idade conforme legislação do Imposto de Renda e/ou da Previdência Social. Previsão expressa em contrato. pacta sunt servanda. inaplicabilidade da supressio e surrectio. Recurso provido.
i. caso em exame
1. O recurso. Recurso Inominado interposto contra a sentença que julgou procedente o pedido das partes requerentes/recorridas para condenar a parte requerida/recorrente na obrigação de reincluir as requerentes no plano de saúde, na condição de dependentes da titular, nas mesmas condições existentes antes da exclusão, sob pena de multa.
2. O fato relevante. A Sul América Cia. de Seguro Saúde, ora recorrente, sustenta a ausência de direito adquirido das partes em permanecer como beneficiárias na condição de dependente. Assevera que o contrato prevê que a inclusão dos dependentes segue as diretrizes impostas pela legislação do Imposto de Renda e/ou Previdência Social. Acrescenta que há previsão expressa no sentido de que o seguro poderá ser cancelado por qualquer uma das partes, desde que mediante aviso prévio. Requer o provimento do recurso para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais.
ii. questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em verificar se há limitação de idade para manutenção das seguradas na condição de dependente no plano de saúde, bem como se há consolidação do direito em razão do decurso do tempo de fruição do benefício sem oposição da operadora do plano de saúde.
iii. razões de decidir
4. Na hipótese dos autos, com o falecimento do genitor das recorridas, e titular do plano de saúde contratado, a operadora requisitou das seguradas a comprovação de dependência financeira do beneficiário vinculado ao seu plano de saúde para garantir a cobertura assistencial, haja vista a idade das partes, que atualmente contam com 32 e 26 anos de idade. As partes recorridas afirmaram que, por não possuírem dependência financeira com a genitora (titular do plano), houve a exclusão da condição de beneficiárias.
5. O deslinde da controvérsia independe da aplicabilidade da Lei n. 9.656/98, considerando a data da celebração do contrato de plano de saúde, em 25.02.1991. Apurando as cláusulas contratuais, constata-se que houve expressa previsão de que a condição dos beneficiários como dependentes segue as diretrizes da legislação do Imposto de Renda e/ou da Previdência Social, conforme Cláusula 11.2: “cônjuge, companheira(o), filhos e outros considerados dependentes pela legislação do Imposto de Renda e/ou Previdência Social”.
6. Nesse contexto, observa-se que o artigo 16, I, da Lei n. 8.213/91, que dispõe sobre os Planos de Benefício da Previdência social, afirma que são beneficiários, na condição de dependentes do segurado “o cônjuge, a companheira, o companheiro e o filho não emancipado, de qualquer condição, menor de 21 (vinte e um) anos ou inválido ou que tenha deficiência intelectual ou deficiência grave”. No mesmo sentido, o artigo 35, III, da Lei n. 9.250/95, preceitua que poderão ser considerados como dependentes “a filha, o filho, a enteada ou o enteado, até 21 anos, ou de qualquer idade quando incapacitado física ou mentalmente para o trabalho”. E acrescenta no § 1o que, “os dependentes a que se referem os incisos III e V deste artigo poderão ser assim considerados quando maiores até 24 anos de idade, se ainda estiverem cursando estabelecimento de ensino superior ou escola técnica de segundo grau”.
7. No caso em análise, deve-se levar em conta que a intervenção do Poder Judiciário em contratos particulares tem caráter excepcional, sob pena de violação aos princípios da pacta sunt servanda e da autonomia da vontade. Na espécie, constata-se que houve adesão voluntária à cláusula que condicionou a participação das beneficiárias na condição de dependentes nos termos da legislação supramencionada, que dispõe limitação de idade para fruição dos serviços nesta qualidade, critério objetivo que as partes recorridas não se enquadram, por contarem com 32 e 26 anos de idade.
8. Ressalte-se que não há que se falar em afronta à regra de interpretação de cláusula contratual mais favorável ao consumidor (artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor), uma vez que os critérios para enquadramento na categoria de dependentes foram redigidos de forma clara e precisa (artigo 31 do CDC), não havendo margem para ampliação do benefício.
9. No tocante a inércia do Plano de Saúde em promover a exclusão das recorridas quando atingida a faixa etária limitadora, a sentença vergastada considerou que “houve a consolidação do direito das autoras em serem mantidas no plano de saúde (surrectio) ou, ainda, perda do direito da ré de exigir a comprovação de dependência como condição para manutenção das beneficiárias na condição de dependentes (supressio)”.
10. Ocorre que, para aplicação dos institutos relacionados à omissão do exercício de direito (supressio), o Superior Tribunal de Justiça afirmou ser necessário o preenchimento de três requisitos: a) inércia do titular do direito subjetivo; b) decurso de tempo capaz de gerar a expectativa de que esse direito não mais seria exercido; e c) deslealdade em decorrência de seu exercício posterior, com reflexos no equilíbrio da relação contratual (REsp n. 1.803.278/PR).
11. Constata-se que a demora do Plano de Saúde em impor a comprovação dos requisitos não implicou em deslealdade ou transgressão ao princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil), haja vista que foi notada pela operadora pouco tempo depois do falecimento do titular do plano e necessidade de atualização cadastral, oportunidade em que se verificou que as partes não preenchiam os requisitos necessários para enquadramento na condição de dependente, havendo aviso prévio e concessão de prazo para as partes promoverem a comprovação.
12. Cumpre salientar, ainda, que a manutenção das beneficiárias como dependentes por período indeterminado confronta-se com o princípio do equilíbrio financeiro e atuarial da operadora, de observância essencial para a sustentabilidade da prestação do serviço. Nesse mesmo sentido, há precedente da Terceira Turma Recursal deste Tribunal: “Os contratos de plano de saúde se baseiam, de forma geral, na reunião de pessoas expostas aos mesmos riscos possibilitando estabelecer o equilíbrio aproximado entre as prestações dos consumidores e os serviços prestados pelas operadoras, considerando os procedimentos disponíveis e o potencial de utilização dos mesmos. Desta forma, a autorização de permanência de usuários em desconformidade com os critérios estabelecidos pela seguradora gera reflexos no equilíbrio econômico-financeiro entre os pagamentos feitos pelos consumidores e os valores gastos pelas operadoras para cumprimento dos contratos” (Acórdão n. 1905744).
13. Assim, observa-se que a exclusão das requerentes com fundamento na idade, além de não implicar ofensa ao princípio da boa-fé objetiva, é direito exercido regularmente pela operadora do Plano de Saúde, em consonância com cláusula contratual prevista expressamente. A inércia apenas beneficiou temporariamente as consumidoras, de modo que a aplicação dos institutos e princípios acima dispostos poderia, no máximo, impedir eventual cobrança de valores, se fosse o caso.
iv. dispositivo
14. Recurso provido para reformar a sentença a fim de julgar improcedentes os pedidos de reinclusão das partes requerente/recorridas no plano de saúde na condição de dependentes da titular.
15. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 422; CDC, arts. 31 e 47; Lei n. 8.213/91, art. 16, I; Lei n. 9.250/95, art. 35, III e § 1o.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, REsp n. 1.803.278/PR, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/10/2019, DJe de 5/11/2019.
TJDFT, Acórdão 1905744, Rel. Daniel Felipe Machado, 3a Turma Recursal, j. 20.08.2024.

Inteiro teor:
Ementa: direito civil e do consumidor. recurso inominado. plano de saúde. exclusão de dependente. limitação de idade conforme legislação do Imposto de Renda e/ou da Previdência Social. Previsão expressa em contrato. pacta sunt servanda. inaplicabilidade da supressio e surrectio. Recurso provido.
i. caso em exame
1. O recurso. Recurso Inominado interposto contra a sentença que julgou procedente o pedido das partes requerentes/recorridas para condenar a parte requerida/recorrente na obrigação de reincluir as requerentes no plano de saúde, na condição de dependentes da titular, nas mesmas condições existentes antes da exclusão, sob pena de multa.
2. O fato relevante. A Sul América Cia. de Seguro Saúde, ora recorrente, sustenta a ausência de direito adquirido das partes em permanecer como beneficiárias na condição de dependente. Assevera que o contrato prevê que a inclusão dos dependentes segue as diretrizes impostas pela legislação do Imposto de Renda e/ou Previdência Social. Acrescenta que há previsão expressa no sentido de que o seguro poderá ser cancelado por qualquer uma das partes, desde que mediante aviso prévio. Requer o provimento do recurso para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais.
ii. questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em verificar se há limitação de idade para manutenção das seguradas na condição de dependente no plano de saúde, bem como se há consolidação do direito em razão do decurso do tempo de fruição do benefício sem oposição da operadora do plano de saúde.
iii. razões de decidir
4. Na hipótese dos autos, com o falecimento do genitor das recorridas, e titular do plano de saúde contratado, a operadora requisitou das seguradas a comprovação de dependência financeira do beneficiário vinculado ao seu plano de saúde para garantir a cobertura assistencial, haja vista a idade das partes, que atualmente contam com 32 e 26 anos de idade. As partes recorridas afirmaram que, por não possuírem dependência financeira com a genitora (titular do plano), houve a exclusão da condição de beneficiárias.
5. O deslinde da controvérsia independe da aplicabilidade da Lei n. 9.656/98, considerando a data da celebração do contrato de plano de saúde, em 25.02.1991. Apurando as cláusulas contratuais, constata-se que houve expressa previsão de que a condição dos beneficiários como dependentes segue as diretrizes da legislação do Imposto de Renda e/ou da Previdência Social, conforme Cláusula 11.2: “cônjuge, companheira(o), filhos e outros considerados dependentes pela legislação do Imposto de Renda e/ou Previdência Social”.
6. Nesse contexto, observa-se que o artigo 16, I, da Lei n. 8.213/91, que dispõe sobre os Planos de Benefício da Previdência social, afirma que são beneficiários, na condição de dependentes do segurado “o cônjuge, a companheira, o companheiro e o filho não emancipado, de qualquer condição, menor de 21 (vinte e um) anos ou inválido ou que tenha deficiência intelectual ou deficiência grave”. No mesmo sentido, o artigo 35, III, da Lei n. 9.250/95, preceitua que poderão ser considerados como dependentes “a filha, o filho, a enteada ou o enteado, até 21 anos, ou de qualquer idade quando incapacitado física ou mentalmente para o trabalho”. E acrescenta no § 1o que, “os dependentes a que se referem os incisos III e V deste artigo poderão ser assim considerados quando maiores até 24 anos de idade, se ainda estiverem cursando estabelecimento de ensino superior ou escola técnica de segundo grau”.
7. No caso em análise, deve-se levar em conta que a intervenção do Poder Judiciário em contratos particulares tem caráter excepcional, sob pena de violação aos princípios da pacta sunt servanda e da autonomia da vontade. Na espécie, constata-se que houve adesão voluntária à cláusula que condicionou a participação das beneficiárias na condição de dependentes nos termos da legislação supramencionada, que dispõe limitação de idade para fruição dos serviços nesta qualidade, critério objetivo que as partes recorridas não se enquadram, por contarem com 32 e 26 anos de idade.
8. Ressalte-se que não há que se falar em afronta à regra de interpretação de cláusula contratual mais favorável ao consumidor (artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor), uma vez que os critérios para enquadramento na categoria de dependentes foram redigidos de forma clara e precisa (artigo 31 do CDC), não havendo margem para ampliação do benefício.
9. No tocante a inércia do Plano de Saúde em promover a exclusão das recorridas quando atingida a faixa etária limitadora, a sentença vergastada considerou que “houve a consolidação do direito das autoras em serem mantidas no plano de saúde (surrectio) ou, ainda, perda do direito da ré de exigir a comprovação de dependência como condição para manutenção das beneficiárias na condição de dependentes (supressio)”.
10. Ocorre que, para aplicação dos institutos relacionados à omissão do exercício de direito (supressio), o Superior Tribunal de Justiça afirmou ser necessário o preenchimento de três requisitos: a) inércia do titular do direito subjetivo; b) decurso de tempo capaz de gerar a expectativa de que esse direito não mais seria exercido; e c) deslealdade em decorrência de seu exercício posterior, com reflexos no equilíbrio da relação contratual (REsp n. 1.803.278/PR).
11. Constata-se que a demora do Plano de Saúde em impor a comprovação dos requisitos não implicou em deslealdade ou transgressão ao princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil), haja vista que foi notada pela operadora pouco tempo depois do falecimento do titular do plano e necessidade de atualização cadastral, oportunidade em que se verificou que as partes não preenchiam os requisitos necessários para enquadramento na condição de dependente, havendo aviso prévio e concessão de prazo para as partes promoverem a comprovação.
12. Cumpre salientar, ainda, que a manutenção das beneficiárias como dependentes por período indeterminado confronta-se com o princípio do equilíbrio financeiro e atuarial da operadora, de observância essencial para a sustentabilidade da prestação do serviço. Nesse mesmo sentido, há precedente da Terceira Turma Recursal deste Tribunal: “Os contratos de plano de saúde se baseiam, de forma geral, na reunião de pessoas expostas aos mesmos riscos possibilitando estabelecer o equilíbrio aproximado entre as prestações dos consumidores e os serviços prestados pelas operadoras, considerando os procedimentos disponíveis e o potencial de utilização dos mesmos. Desta forma, a autorização de permanência de usuários em desconformidade com os critérios estabelecidos pela seguradora gera reflexos no equilíbrio econômico-financeiro entre os pagamentos feitos pelos consumidores e os valores gastos pelas operadoras para cumprimento dos contratos” (Acórdão n. 1905744).
13. Assim, observa-se que a exclusão das requerentes com fundamento na idade, além de não implicar ofensa ao princípio da boa-fé objetiva, é direito exercido regularmente pela operadora do Plano de Saúde, em consonância com cláusula contratual prevista expressamente. A inércia apenas beneficiou temporariamente as consumidoras, de modo que a aplicação dos institutos e princípios acima dispostos poderia, no máximo, impedir eventual cobrança de valores, se fosse o caso.
iv. dispositivo
14. Recurso provido para reformar a sentença a fim de julgar improcedentes os pedidos de reinclusão das partes requerente/recorridas no plano de saúde na condição de dependentes da titular.
15. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 422; CDC, arts. 31 e 47; Lei n. 8.213/91, art. 16, I; Lei n. 9.250/95, art. 35, III e § 1o.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, REsp n. 1.803.278/PR, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/10/2019, DJe de 5/11/2019.
TJDFT, Acórdão 1905744, Rel. Daniel Felipe Machado, 3a Turma Recursal, j. 20.08.2024.