Tribunal: TJDFT
Processo: 0745271-50.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-20
Data de publicação: 2024-07-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. CIRURGIA REPARADORA COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1069 DO STJ. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
1. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. Ao analisar a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 1.870.834/SP, afetado sob a sistemática dos Recursos Repetitivos, assim decidiu: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (Entendimento vinculante. Tema 1.069).
3. Uma vez configurada a necessidade da realização de cirurgia plástica reparadora para a continuidade do tratamento de obesidade mórbida da autora, obrigatória é a sua cobertura pelo plano de saúde, nos termos da tese firmada pelo STJ no julgamento do REsp n. 1.870.834/SP (Tema 1.069).
4. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. Não caracteriza ilícito gerador de dano moral a recusa da operadora de saúde em cobrir procedimento cirúrgico reparador pós-cirurgia bariátrica com base em óbice contratual e interpretação das normas vigentes, ainda que posteriormente reconhecido o direito em Juízo.
5. Recursos conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. CIRURGIA REPARADORA COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1069 DO STJ. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
1. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. Ao analisar a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 1.870.834/SP, afetado sob a sistemática dos Recursos Repetitivos, assim decidiu: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (Entendimento vinculante. Tema 1.069).
3. Uma vez configurada a necessidade da realização de cirurgia plástica reparadora para a continuidade do tratamento de obesidade mórbida da autora, obrigatória é a sua cobertura pelo plano de saúde, nos termos da tese firmada pelo STJ no julgamento do REsp n. 1.870.834/SP (Tema 1.069).
4. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. Não caracteriza ilícito gerador de dano moral a recusa da operadora de saúde em cobrir procedimento cirúrgico reparador pós-cirurgia bariátrica com base em óbice contratual e interpretação das normas vigentes, ainda que posteriormente reconhecido o direito em Juízo.
5. Recursos conhecidos e não providos.