Tribunal: TJDFT
Processo: 0700149-74.2023.8.07.0002
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-16
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:
CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. CORREÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE DE SILICONE. INDICAÇÃO MÉDICA. TEMA 1.069 DO STJ. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer e indenizatória por danos morais, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio das cirurgias plásticas reparadoras pós realização de cirurgia bariátrica pela parte ré. 1.1. Nesta sede recursal, a requerida pugna pela reforma da sentença, com o consequente julgamento de improcedência do pedido autoral. Aduz não ter negado cobertura às cirurgias reparadoras solicitadas pela recorrida, tão somente o custeio da prótese mamária, considerando a inexistência de cobertura contratual para tanto, em virtude do caráter estético do procedimento.
2. O Superior Tribunal Justiça firmou orientação, por ocasião do julgamento dos Recursos Especiais representativos de controvérsia n. 1870834/SP e n. 1872321/SP (Tema n. 1.069), aos quais os planos de saúde devem cobrir as cirurgias plásticas pós-bariátrica reparadoras ou funcionais, por decorrerem do tratamento de obesidade mórbida, cuja cobertura é obrigatória. 2.1. O Plano de Saúde apelante, em 27/12/2022, validou previamente os procedimentos de “DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇAO DE ABDOME EM AVENTAL” e “RECONSTRUÇÃO MAMARIA RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS”, mas excluiu da autorização o uso de próteses mamárias (implantes). 2.2. A despeito dos argumentos deduzidos em razões recursais, a recorrente nada trouxe os autos capaz de embasar as suas alegações. O fato de o procedimento não constar entre as hipóteses elencadas no Parecer Técnico n° 19/2021 da ANS não obsta a procedência do pleito da autora, diante do entendimento firmado pelo STJ no Tema n. 1.069. 2.3. A questão central diz respeito, portanto, ao caráter do procedimento solicitado, se reparador ou estético. A infirmar a indicação expressa feita em laudo médico para colocação dos implantes mamários, o plano de saúde aponta tão somente o decurso do período de 3 anos entre a realização da bariátrica e o requerimento envolvendo as próteses de silicone, supostamente indicativo da ausência de urgência e emergência ou de liame do procedimento com problema de saúde. 2.4. Nada obstante, a própria autorização parcial concedida pela apelante denota não ter o lapso temporal desconstituído o sentido de continuidade do tratamento médico para obesidade mórbida o qual permeia o procedimento requerido, remanescendo vestígios da enfermidade a serem suavizados por meio das próteses com o objetivo de restauração da funcionalidade corporal. 2.5. Havendo dúvidas fundamentadas acerca da natureza dos tratamentos prescritos, é facultado ao plano de saúde utilizar-se do procedimento de Junta Médica previsto na Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, a fim de dirimir a divergência técnico-assistencial, que, no caso, se dá quanto ao caráter reparador do tratamento em questão. Ao deixar de adotar tal conduta, a parte requerida não se desincumbiu do ônus de demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do CPC. 2.6. Acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde das cirurgias plásticas pós-bariátrica, incluindo a utilização de prótese mamária, desde que devidamente demonstrado o seu caráter reparador, colaciona-se o seguinte julgado deste TJDFT: “(...) 2. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgia reparadora, com a colocação de prótese mamária, após a realização de bariátrica.” (07250496120228070001, Relator(a): Maria De Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, PJe: 26/4/2024). 2.7. Conclui-se ser obrigação da seguradora o fornecimento das próteses mamárias requeridas, não caracterizada violação à mutualidade contratual, haja vista se tratar de risco acobertado pelo seguro saúde como consequência do tratamento de obesidade.
3. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. Em razão do desprovimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12%, sobre o proveito econômico obtido pela parte autora, a saber, o valor da cirurgia, observados os moldes fixados em sede de sentença.
4. Apelo improvido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. CORREÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE DE SILICONE. INDICAÇÃO MÉDICA. TEMA 1.069 DO STJ. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer e indenizatória por danos morais, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio das cirurgias plásticas reparadoras pós realização de cirurgia bariátrica pela parte ré. 1.1. Nesta sede recursal, a requerida pugna pela reforma da sentença, com o consequente julgamento de improcedência do pedido autoral. Aduz não ter negado cobertura às cirurgias reparadoras solicitadas pela recorrida, tão somente o custeio da prótese mamária, considerando a inexistência de cobertura contratual para tanto, em virtude do caráter estético do procedimento.
2. O Superior Tribunal Justiça firmou orientação, por ocasião do julgamento dos Recursos Especiais representativos de controvérsia n. 1870834/SP e n. 1872321/SP (Tema n. 1.069), aos quais os planos de saúde devem cobrir as cirurgias plásticas pós-bariátrica reparadoras ou funcionais, por decorrerem do tratamento de obesidade mórbida, cuja cobertura é obrigatória. 2.1. O Plano de Saúde apelante, em 27/12/2022, validou previamente os procedimentos de “DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇAO DE ABDOME EM AVENTAL” e “RECONSTRUÇÃO MAMARIA RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS”, mas excluiu da autorização o uso de próteses mamárias (implantes). 2.2. A despeito dos argumentos deduzidos em razões recursais, a recorrente nada trouxe os autos capaz de embasar as suas alegações. O fato de o procedimento não constar entre as hipóteses elencadas no Parecer Técnico n° 19/2021 da ANS não obsta a procedência do pleito da autora, diante do entendimento firmado pelo STJ no Tema n. 1.069. 2.3. A questão central diz respeito, portanto, ao caráter do procedimento solicitado, se reparador ou estético. A infirmar a indicação expressa feita em laudo médico para colocação dos implantes mamários, o plano de saúde aponta tão somente o decurso do período de 3 anos entre a realização da bariátrica e o requerimento envolvendo as próteses de silicone, supostamente indicativo da ausência de urgência e emergência ou de liame do procedimento com problema de saúde. 2.4. Nada obstante, a própria autorização parcial concedida pela apelante denota não ter o lapso temporal desconstituído o sentido de continuidade do tratamento médico para obesidade mórbida o qual permeia o procedimento requerido, remanescendo vestígios da enfermidade a serem suavizados por meio das próteses com o objetivo de restauração da funcionalidade corporal. 2.5. Havendo dúvidas fundamentadas acerca da natureza dos tratamentos prescritos, é facultado ao plano de saúde utilizar-se do procedimento de Junta Médica previsto na Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, a fim de dirimir a divergência técnico-assistencial, que, no caso, se dá quanto ao caráter reparador do tratamento em questão. Ao deixar de adotar tal conduta, a parte requerida não se desincumbiu do ônus de demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do CPC. 2.6. Acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde das cirurgias plásticas pós-bariátrica, incluindo a utilização de prótese mamária, desde que devidamente demonstrado o seu caráter reparador, colaciona-se o seguinte julgado deste TJDFT: “(...) 2. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgia reparadora, com a colocação de prótese mamária, após a realização de bariátrica.” (07250496120228070001, Relator(a): Maria De Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, PJe: 26/4/2024). 2.7. Conclui-se ser obrigação da seguradora o fornecimento das próteses mamárias requeridas, não caracterizada violação à mutualidade contratual, haja vista se tratar de risco acobertado pelo seguro saúde como consequência do tratamento de obesidade.
3. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. Em razão do desprovimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12%, sobre o proveito econômico obtido pela parte autora, a saber, o valor da cirurgia, observados os moldes fixados em sede de sentença.
4. Apelo improvido.