Tribunal: TJDFT
Processo: 0738463-92.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0738463-92.2023.8.07.0001 RECORRENTE: HOSPITAL LAGO SUL S/A RECORRIDOS: VILMAR GONÇALVES MENDES E CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÕES. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. REGIME DE AUTOGESTÃO. ENUNCIADO DA SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. TEMA N. 123 DO STF. LEI N. 9.656/98. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. PROCEDIMENTO PREVISTO NO CONTRATO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DO MATERIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. ABUSIVIDADE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA RECONHECIDA NA SENTENÇA. RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. 1. Trata-se de recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para responsabilizar a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil pelo custeio do tratamento médico realizado nas dependências do hospital credenciado, bem como julgou procedente o pedido reconvencional promovido pelo Hospital Lago Sul S.A. para condenar o paciente ao pagamento de R$218.956,83 (duzentos e dezoito mil novecentos e cinquenta e seis reais e oitenta e três centavos) relativos ao ressarcimento dos custos do mesmo procedimento médico ao qual o plano de saúde foi condenado. 2. Ainda que inaplicáveis o Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/98, por se tratar de plano de saúde oferecido por entidade de autogestão (verbete sumular n. 608 do STJ) com contrato antigo não adaptado à referida legislação (Tema n. 123 do STF), o Superior Tribunal de Justiça pacificou a compreensão de que, em qualquer caso, os negócios jurídicos devem observar o princípio da função social dos contratos, sob pena de se esvaziar o próprio objeto da avença e comprometer a utilidade do contrato. 3. No caso, extrai-se do contrato firmado que o plano de saúde aderido pelo autor possui cobertura para os procedimentos Aneurisma de Aorta Abdominal (item 3.09.06.016); Aneurisma de Aorta Abdominal Supra-renal (item 3.09.06.024) e colocação de Stent aórtico (item 4.08.13.215), justamente o diagnóstico relatado no laudo médico da profissional que solicitou a internação do autor e asseverou a situação de urgência, inclusive por “ulcerações e parede aneurismática aumentado assim, o risco de rotura e óbito devido ao aneurisma”. 4. O contrato havido entre as partes pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente. Eventual exclusão de procedimentos médicos deve ser contratualmente prevista de forma expressa e específica, o que não ocorreu na hipótese. Se a doença que acometeu o autor possui cobertura contratual, a negativa de custeio do material cirúrgico requisitado para o tratamento prescrito pelo médico assistente representa inadimplemento contratual. Assim, revela-se escorreita a r. sentença ao condenar o plano de saúde a arcar com as despesas médicas. 5. O autor, diagnosticado com aneurisma de aorta abdominal, foi internado em caráter emergencial com risco de óbito. No caso, a assinatura do contrato de prestação de serviços hospitalares é condição ao atendimento no hospital, mas possui eficácia condicionada aos ditames do CDC, bem como à negativa de cobertura pelo plano de saúde. Se há cobertura, inexiste possibilidade de cobrança direcionada ao paciente. Sentença reformada para julgar improcedente a reconvenção oferecida pelo hospital. 6. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido. O recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 489, § 1o, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, afirmando ter ocorrido negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 389 e 391, ambos do Código Civil, 6o, inciso III, e 51, ambos do Código de Defesa do Consumidor, e 421 do Código Civil, defendendo que diante da recusa de cobertura pelo plano de saúde e por força de disposição legal, independente de previsão contratual, o paciente é responsável pelos custos decorrentes dos serviços médico-hospitalares prestados. Aduz que o recorrido consentiu expressamente em arcar com as despesas médico-hospitalares, ciente dos termos do contrato e das possíveis negativas de cobertura pelo plano de saúde. Assevera que qualquer discussão acerca da suposta abusividade na recusa de cobertura compete ao beneficiário do plano de saúde em ação autônoma, não afetando a legalidade da cobrança pelos serviços prestados pelo hospital. Pede que as publicações sejam realizadas em nome de CAZETTA, ZANGIROLAMI SOCIEDADE DE ADVOGADOS, OAB/SP 36.651, e FABIO LIMA QUINTAS, OAB/DF 17.721 (ID 65829605). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio aos artigos 489, §1o, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, porque, conforme o Superior Tribunal de Justiça, “não se verifica a alegada violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.528.474/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 17/5/2024). Melhor sorte não colhe o apelo quanto à mencionada ofensa aos artigos 389 e 391, ambos do Código Civil, 6o, inciso III, e 51, ambos do Código de Defesa do Consumidor, e 421 do Código Civil, porque o entendimento da turma julgadora, acerca do reembolso de despesas pela operadora de saúde, encontra-se em consonância com a jurisprudência da Corte Superior, no sentido de que “o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998)” (AgInt no REsp n. 2.144.717/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024). Dessa forma, “estando o acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência do STJ, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83” (AgInt no AREsp n. 2.445.180/PA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 19/4/2024). Ademais, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pelo recorrente, necessário seria a análise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Indefiro o pedido de publicação em nome da CAZETTA, ZANGIROLAMI SOCIEDADE DE ADVOGADOS, OAB/SP 36.651, tendo em vista a impossibilidade de registro de pessoa jurídica no sistema de processo judicial eletrônico para tal finalidade, bem como indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome do seu patrono ante o convênio firmado pelo HOSPITAL LAGO SUL S/A com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0738463-92.2023.8.07.0001 RECORRENTE: HOSPITAL LAGO SUL S/A RECORRIDOS: VILMAR GONÇALVES MENDES E CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÕES. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. REGIME DE AUTOGESTÃO. ENUNCIADO DA SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. TEMA N. 123 DO STF. LEI N. 9.656/98. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. PROCEDIMENTO PREVISTO NO CONTRATO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DO MATERIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. ABUSIVIDADE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA RECONHECIDA NA SENTENÇA. RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. 1. Trata-se de recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para responsabilizar a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil pelo custeio do tratamento médico realizado nas dependências do hospital credenciado, bem como julgou procedente o pedido reconvencional promovido pelo Hospital Lago Sul S.A. para condenar o paciente ao pagamento de R$218.956,83 (duzentos e dezoito mil novecentos e cinquenta e seis reais e oitenta e três centavos) relativos ao ressarcimento dos custos do mesmo procedimento médico ao qual o plano de saúde foi condenado. 2. Ainda que inaplicáveis o Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/98, por se tratar de plano de saúde oferecido por entidade de autogestão (verbete sumular n. 608 do STJ) com contrato antigo não adaptado à referida legislação (Tema n. 123 do STF), o Superior Tribunal de Justiça pacificou a compreensão de que, em qualquer caso, os negócios jurídicos devem observar o princípio da função social dos contratos, sob pena de se esvaziar o próprio objeto da avença e comprometer a utilidade do contrato. 3. No caso, extrai-se do contrato firmado que o plano de saúde aderido pelo autor possui cobertura para os procedimentos Aneurisma de Aorta Abdominal (item 3.09.06.016); Aneurisma de Aorta Abdominal Supra-renal (item 3.09.06.024) e colocação de Stent aórtico (item 4.08.13.215), justamente o diagnóstico relatado no laudo médico da profissional que solicitou a internação do autor e asseverou a situação de urgência, inclusive por “ulcerações e parede aneurismática aumentado assim, o risco de rotura e óbito devido ao aneurisma”. 4. O contrato havido entre as partes pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente. Eventual exclusão de procedimentos médicos deve ser contratualmente prevista de forma expressa e específica, o que não ocorreu na hipótese. Se a doença que acometeu o autor possui cobertura contratual, a negativa de custeio do material cirúrgico requisitado para o tratamento prescrito pelo médico assistente representa inadimplemento contratual. Assim, revela-se escorreita a r. sentença ao condenar o plano de saúde a arcar com as despesas médicas. 5. O autor, diagnosticado com aneurisma de aorta abdominal, foi internado em caráter emergencial com risco de óbito. No caso, a assinatura do contrato de prestação de serviços hospitalares é condição ao atendimento no hospital, mas possui eficácia condicionada aos ditames do CDC, bem como à negativa de cobertura pelo plano de saúde. Se há cobertura, inexiste possibilidade de cobrança direcionada ao paciente. Sentença reformada para julgar improcedente a reconvenção oferecida pelo hospital. 6. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido. O recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 489, § 1o, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, afirmando ter ocorrido negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 389 e 391, ambos do Código Civil, 6o, inciso III, e 51, ambos do Código de Defesa do Consumidor, e 421 do Código Civil, defendendo que diante da recusa de cobertura pelo plano de saúde e por força de disposição legal, independente de previsão contratual, o paciente é responsável pelos custos decorrentes dos serviços médico-hospitalares prestados. Aduz que o recorrido consentiu expressamente em arcar com as despesas médico-hospitalares, ciente dos termos do contrato e das possíveis negativas de cobertura pelo plano de saúde. Assevera que qualquer discussão acerca da suposta abusividade na recusa de cobertura compete ao beneficiário do plano de saúde em ação autônoma, não afetando a legalidade da cobrança pelos serviços prestados pelo hospital. Pede que as publicações sejam realizadas em nome de CAZETTA, ZANGIROLAMI SOCIEDADE DE ADVOGADOS, OAB/SP 36.651, e FABIO LIMA QUINTAS, OAB/DF 17.721 (ID 65829605). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio aos artigos 489, §1o, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, porque, conforme o Superior Tribunal de Justiça, “não se verifica a alegada violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.528.474/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 17/5/2024). Melhor sorte não colhe o apelo quanto à mencionada ofensa aos artigos 389 e 391, ambos do Código Civil, 6o, inciso III, e 51, ambos do Código de Defesa do Consumidor, e 421 do Código Civil, porque o entendimento da turma julgadora, acerca do reembolso de despesas pela operadora de saúde, encontra-se em consonância com a jurisprudência da Corte Superior, no sentido de que “o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998)” (AgInt no REsp n. 2.144.717/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024). Dessa forma, “estando o acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência do STJ, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83” (AgInt no AREsp n. 2.445.180/PA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 19/4/2024). Ademais, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pelo recorrente, necessário seria a análise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Indefiro o pedido de publicação em nome da CAZETTA, ZANGIROLAMI SOCIEDADE DE ADVOGADOS, OAB/SP 36.651, tendo em vista a impossibilidade de registro de pessoa jurídica no sistema de processo judicial eletrônico para tal finalidade, bem como indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome do seu patrono ante o convênio firmado pelo HOSPITAL LAGO SUL S/A com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015