Tribunal: TJDFT
Processo: 0720369-15.2022.8.07.0007
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-04
Data de publicação: 2024-07-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EXAME GENÉTICO. SEQUENCIAMENTO EXOMA COMPLETO. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. REEMBOLSO INTEGRAL.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. O Superior Tribunal de Justiça, em hipótese similar, manteve a decisão do Tribunal de origem que reconheceu a abusividade na negativa de cobertura do sequenciamento exômico completo prescrito a infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Precedente.
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde).
4. A posterior Resolução Normativa 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento
5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde. Consoante recente entendimento da Corte Superior, a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia é devida como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme assegura ainda o art. 1o, da Lei n. 8.069/90; e art. 2o, inc. III, e 3o, inc. III, ambos da Lei n. 12.764/12. Precedentes do STJ.
6. O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que, conforme a Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, cuja cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde. Precedentes do STJ.
7. A psicopedagogia é uma terapêutica contemplada na sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, estando abarcada no art. 3o, inc. III, “b”, da Lei n. 12.764/2012, mas não se confundindo com o direito a acompanhamento por monitor especial, que possui a pessoa com transtorno do espectro autista incluída em classes comuns de ensino regular, previsto no art. 3o, parágrafo único, da Lei n. 12.764/2012.
8. À míngua de comprovação nos autos de disponibilidade ou existência de médico especializado, na rede prestadora e credenciada, para tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, tampouco de recusa justificada da seguradora em honrar cobertura obrigatória, é devido o reembolso integral ao segurado.
9. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EXAME GENÉTICO. SEQUENCIAMENTO EXOMA COMPLETO. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. REEMBOLSO INTEGRAL.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. O Superior Tribunal de Justiça, em hipótese similar, manteve a decisão do Tribunal de origem que reconheceu a abusividade na negativa de cobertura do sequenciamento exômico completo prescrito a infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Precedente.
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde).
4. A posterior Resolução Normativa 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento
5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde. Consoante recente entendimento da Corte Superior, a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia é devida como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme assegura ainda o art. 1o, da Lei n. 8.069/90; e art. 2o, inc. III, e 3o, inc. III, ambos da Lei n. 12.764/12. Precedentes do STJ.
6. O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que, conforme a Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, cuja cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde. Precedentes do STJ.
7. A psicopedagogia é uma terapêutica contemplada na sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, estando abarcada no art. 3o, inc. III, “b”, da Lei n. 12.764/2012, mas não se confundindo com o direito a acompanhamento por monitor especial, que possui a pessoa com transtorno do espectro autista incluída em classes comuns de ensino regular, previsto no art. 3o, parágrafo único, da Lei n. 12.764/2012.
8. À míngua de comprovação nos autos de disponibilidade ou existência de médico especializado, na rede prestadora e credenciada, para tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, tampouco de recusa justificada da seguradora em honrar cobertura obrigatória, é devido o reembolso integral ao segurado.
9. Apelação conhecida e não provida.