Tribunal: TJDFT
Processo: 0714370-65.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-21

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão.
2. O art. 35-F da Lei n° 9.656/98 enuncia que a assistência prestada pelos Planos de Saúde “compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes”.
3. Revela-se abusiva a conduta da operadora de plano de saúde em recusar a cobertura de tratamento terapêutico indicado por médico, porquanto não compete a ela definir quais são os exames a que a paciente deverá ser submetida.
4. A negativa do pedido para a realização de tratamento imprescindível para a manutenção da saúde da segurada é ato ilícito passível de indenização por danos morais, pois ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual e gera abalos emocionais.
5. O valor arbitrado na sentença a título de indenização por danos morais atende às balizas da jurisprudência e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão.
2. O art. 35-F da Lei n° 9.656/98 enuncia que a assistência prestada pelos Planos de Saúde “compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes”.
3. Revela-se abusiva a conduta da operadora de plano de saúde em recusar a cobertura de tratamento terapêutico indicado por médico, porquanto não compete a ela definir quais são os exames a que a paciente deverá ser submetida.
4. A negativa do pedido para a realização de tratamento imprescindível para a manutenção da saúde da segurada é ato ilícito passível de indenização por danos morais, pois ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual e gera abalos emocionais.
5. O valor arbitrado na sentença a título de indenização por danos morais atende às balizas da jurisprudência e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6. Recurso conhecido e desprovido.