Tribunal: TJDFT
Processo: 0744714-29.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-13
Data de publicação: 2024-06-25

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DOENÇA CARDÍACA. RISCO DE MORTE. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.

1. O STJ tem entendimento sedimentado no sentido de que é abusiva a cláusula que impõe a necessidade de cumprimento de carência nos contratos de plano de saúde para atendimento do beneficiário em situação de emergência, se ultrapassado o prazo de 24 horas contados da data da contratação.

2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde para tratamento de emergência durante o período de carência constitui conduta ilegal e abusiva, ensejando dano moral indenizável. 2.1. A ofensa aos direitos da personalidade, especialmente em relação à integridade física e psíquica, pela negativa injustificada de internação em caráter de emergência do beneficiário, configura o dano moral in re ipsa.

3. A fixação do valor da indenização pelo dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido, além de critérios gerais de equidade, proporcionalidade e razoabilidade, bem como atender a outros específicos, como o grau de culpa do agente, o potencial econômico e características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado.

4. No caso em tela, verifica-se que a sentença analisou adequadamente esses critérios, de tal sorte que cumpre com adequação à finalidade preventiva e compensatória da condenação, razão pela qual deve ser confirmada.

5. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a sentença que condena o plano de saúde ao fornecimento do tratamento médico negado indevidamente pelo plano de saúde e ao pagamento de indenização por danos morais, deve considerar tanto a obrigação de fazer, como o pagamento de quantia certa (danos morais) para base de cálculo na fixação dos honorários advocatícios.

6. Dano moral mantido em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.

7. Recurso da ré não provido. Recurso da autora parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DOENÇA CARDÍACA. RISCO DE MORTE. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.

1. O STJ tem entendimento sedimentado no sentido de que é abusiva a cláusula que impõe a necessidade de cumprimento de carência nos contratos de plano de saúde para atendimento do beneficiário em situação de emergência, se ultrapassado o prazo de 24 horas contados da data da contratação.

2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde para tratamento de emergência durante o período de carência constitui conduta ilegal e abusiva, ensejando dano moral indenizável. 2.1. A ofensa aos direitos da personalidade, especialmente em relação à integridade física e psíquica, pela negativa injustificada de internação em caráter de emergência do beneficiário, configura o dano moral in re ipsa.

3. A fixação do valor da indenização pelo dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido, além de critérios gerais de equidade, proporcionalidade e razoabilidade, bem como atender a outros específicos, como o grau de culpa do agente, o potencial econômico e características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado.

4. No caso em tela, verifica-se que a sentença analisou adequadamente esses critérios, de tal sorte que cumpre com adequação à finalidade preventiva e compensatória da condenação, razão pela qual deve ser confirmada.

5. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a sentença que condena o plano de saúde ao fornecimento do tratamento médico negado indevidamente pelo plano de saúde e ao pagamento de indenização por danos morais, deve considerar tanto a obrigação de fazer, como o pagamento de quantia certa (danos morais) para base de cálculo na fixação dos honorários advocatícios.

6. Dano moral mantido em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.

7. Recurso da ré não provido. Recurso da autora parcialmente provido.