Tribunal: TJDFT
Processo: 0752591-20.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-17
Data de publicação: 2024-09-27

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO de INDENIZAÇÃO POR DANOS materiais. PRELIMINAR INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO. ACOLHIMENTO. PLANO DE SAÚDE. LEI No 9.656/1998. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICA. CARACTERIZAÇÃO. INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. cobertura OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. PROXIMIDADE DA RESIDÊNCIA DO SEGURADO. ESCOLHA NÃO ALEATÓRIA. REEMBOLSO PARCIAL. CABIMENTO. LIMITAÇÃO LEGAL IMPOSTA PELO ART 12, VI, DA LEI 9.656/1998.
1. Caracteriza inovação recursal a suscitação, nas razões de apelação, de questões não formuladas oportunamente na petição inicial perante o juízo de primeiro grau, tratando-se de comportamento processual inadequado e inadmissível, devido à violação aos princípios do contraditório, do duplo grau de jurisdição e da segurança jurídica. Preliminar de inovação recursal acolhida.
2. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.1. Nas demandas envolvendo contratos de planos de saúde, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória.
3. O objeto principal dos contratos celebrados com as operadoras de planos de saúde é a assistência à saúde, garantida por meio da prestação de serviços dos profissionais ou estabelecimentos médico-hospitalares, integrantes ou não de sua rede, mediante pagamento direto ao prestador ou reembolso, consoante as três modalidades possíveis de acesso ao atendimento ao beneficiário previsto no art. 1o, I, e § 1o, da Lei no 9.656/98. 3.1. Ao mesmo tempo em que a operadora possui o dever de preservar o nível de qualidade da rede de prestadores de serviços durante toda a execução contrato, também lhe é garantido o direito de não ser obrigada a custear os serviços médico-hospitalares que porventura extrapolem os limites contratuais fixados com base nos valores praticados pela rede credenciada, quando o usuário optar pelo atendimento médico prestado por profissionais e estabelecimentos não vinculados à operadora.
4. O c. Superior Tribunal de Justiça tem sedimentado o entendimento no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como: (1) em situações de inexistência, na própria cidade do beneficiário, de estabelecimento ou profissional credenciado especializado; (2) casos de urgência ou emergência do procedimento; ou (3) impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada/ilegítima. Precedentes.
5. Em casos de urgência e emergência, onde não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso, que se dará nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do TJDFT.
6. No caso concreto, evidenciado que o quadro de saúde do segurado se enquadrava, à época do atendimento, no contexto de urgência e emergência médica, sobretudo em se tratando de paciente idoso, interditado, com histórico de AVC grave e sequelas permanentes, acometido por síncope, edema generalizado e apresentando evidente insuficiência renal com urgência dialítica, demandando, inclusive, a remoção imediata para leito de UTI e realização de hemodiálise, é devido o reembolso das despesas hospitalares suportadas pelo segurado. 6.1. O reembolso deve ser limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.
7. Recurso de apelação parcialmente conhecido e, na extensão, parcialmente provido. Sucumbência redistribuída.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO de INDENIZAÇÃO POR DANOS materiais. PRELIMINAR INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO. ACOLHIMENTO. PLANO DE SAÚDE. LEI No 9.656/1998. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICA. CARACTERIZAÇÃO. INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. cobertura OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. PROXIMIDADE DA RESIDÊNCIA DO SEGURADO. ESCOLHA NÃO ALEATÓRIA. REEMBOLSO PARCIAL. CABIMENTO. LIMITAÇÃO LEGAL IMPOSTA PELO ART 12, VI, DA LEI 9.656/1998.
1. Caracteriza inovação recursal a suscitação, nas razões de apelação, de questões não formuladas oportunamente na petição inicial perante o juízo de primeiro grau, tratando-se de comportamento processual inadequado e inadmissível, devido à violação aos princípios do contraditório, do duplo grau de jurisdição e da segurança jurídica. Preliminar de inovação recursal acolhida.
2. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.1. Nas demandas envolvendo contratos de planos de saúde, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória.
3. O objeto principal dos contratos celebrados com as operadoras de planos de saúde é a assistência à saúde, garantida por meio da prestação de serviços dos profissionais ou estabelecimentos médico-hospitalares, integrantes ou não de sua rede, mediante pagamento direto ao prestador ou reembolso, consoante as três modalidades possíveis de acesso ao atendimento ao beneficiário previsto no art. 1o, I, e § 1o, da Lei no 9.656/98. 3.1. Ao mesmo tempo em que a operadora possui o dever de preservar o nível de qualidade da rede de prestadores de serviços durante toda a execução contrato, também lhe é garantido o direito de não ser obrigada a custear os serviços médico-hospitalares que porventura extrapolem os limites contratuais fixados com base nos valores praticados pela rede credenciada, quando o usuário optar pelo atendimento médico prestado por profissionais e estabelecimentos não vinculados à operadora.
4. O c. Superior Tribunal de Justiça tem sedimentado o entendimento no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como: (1) em situações de inexistência, na própria cidade do beneficiário, de estabelecimento ou profissional credenciado especializado; (2) casos de urgência ou emergência do procedimento; ou (3) impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada/ilegítima. Precedentes.
5. Em casos de urgência e emergência, onde não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso, que se dará nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do TJDFT.
6. No caso concreto, evidenciado que o quadro de saúde do segurado se enquadrava, à época do atendimento, no contexto de urgência e emergência médica, sobretudo em se tratando de paciente idoso, interditado, com histórico de AVC grave e sequelas permanentes, acometido por síncope, edema generalizado e apresentando evidente insuficiência renal com urgência dialítica, demandando, inclusive, a remoção imediata para leito de UTI e realização de hemodiálise, é devido o reembolso das despesas hospitalares suportadas pelo segurado. 6.1. O reembolso deve ser limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.
7. Recurso de apelação parcialmente conhecido e, na extensão, parcialmente provido. Sucumbência redistribuída.