Tribunal: TJDFT
Processo: 0731193-17.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-06-11

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE CONHECIMENTO. FIBRILAÇÃO ATRIAL. PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO. USO DE CATETER SOUNDSTAR ECO PARA ULTRASSOM INTRACARDÍACO. NEGATIVA DE CUSTEIO. ILEGALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condená-la à cobertura do tratamento pretendido pela autora, autorizando e custeando a utilização de todos os OPMEs necessários à realização da cirurgia, notadamente o cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco 10 FR-GE, conforme prescrição médica.
2. No caso, verifica-se que a autora possui 68 (sessenta e oito) anos, é beneficiária do plano de saúde fornecido pelo réu e foi diagnosticada com fibrilação atrial, com necessidade, segundo médico assistente, de realização de ablação, como forma de tratamento, com utilização de cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco.
3. Consoante relatório médico, o uso de ecocardiograma intracardíaco (EIC) na ablação de fibrilação atrial permite ao operador um melhor posicionamento do cateter durante a intervenção, reduzindo a necessidade de repetir o procedimento, a taxa de complicações graves e a mortalidade.
4. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
5. No particular, a situação dos autos enquadra-se na hipótese excepcional da norma. O cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco prescrito para uso do procedimento de ablação de fibrilação atrial possui registro na Anvisa e o laudo médico foi instruído com indicação de diversas diretrizes nacionais e internacionais, o que demonstra a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do referido OPME. Assim, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde revela-se ilícita.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE CONHECIMENTO. FIBRILAÇÃO ATRIAL. PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO. USO DE CATETER SOUNDSTAR ECO PARA ULTRASSOM INTRACARDÍACO. NEGATIVA DE CUSTEIO. ILEGALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condená-la à cobertura do tratamento pretendido pela autora, autorizando e custeando a utilização de todos os OPMEs necessários à realização da cirurgia, notadamente o cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco 10 FR-GE, conforme prescrição médica.
2. No caso, verifica-se que a autora possui 68 (sessenta e oito) anos, é beneficiária do plano de saúde fornecido pelo réu e foi diagnosticada com fibrilação atrial, com necessidade, segundo médico assistente, de realização de ablação, como forma de tratamento, com utilização de cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco.
3. Consoante relatório médico, o uso de ecocardiograma intracardíaco (EIC) na ablação de fibrilação atrial permite ao operador um melhor posicionamento do cateter durante a intervenção, reduzindo a necessidade de repetir o procedimento, a taxa de complicações graves e a mortalidade.
4. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
5. No particular, a situação dos autos enquadra-se na hipótese excepcional da norma. O cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco prescrito para uso do procedimento de ablação de fibrilação atrial possui registro na Anvisa e o laudo médico foi instruído com indicação de diversas diretrizes nacionais e internacionais, o que demonstra a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do referido OPME. Assim, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde revela-se ilícita.
6. Recurso conhecido e desprovido.