Tribunal: TJDFT
Processo: 0707459-71.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-29
Data de publicação: 2024-06-11

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. PERÍCIA. CARÁTER ESTÉTICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. TEMA N. 1.069 DO STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética.
4. O colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp n. 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema n. 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
5. No caso, segundo relatório médico acostado nos autos, a autora possuía obesidade mórbida e foi submetida à cirurgia bariátrica. Após perda de 56kg (cinquenta e seis quilogramas) de massa corporal e estabilidade do peso, verificou-se a presença de excesso de pele residual nas mamas, motivo pelo qual o cirurgião plástico que a acompanha indicou a realização de cirurgia de mastopexia com próteses, cujo pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde.
6. Em perícia realizada no curso do processo, o expert concluiu que a cirurgia plástica requerida possui índole estética, haja vista a ausência de distúrbios funcionais associados, como assaduras ou problemas cutâneos, acúmulo de suor, dificuldade de higienização ou outra dificuldade. Entendeu, assim, que, no caso, a mastopexia não tem natureza reparadora.
7. Se comprovado o caráter eminentemente estético do procedimento requerido, é legítima a negativa de cobertura realizada pela operadora de saúde ré, conforme tese definida pelo c. Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema n. 1.069. Da mesma forma, inexistente o ato ilícito da requerida é descabida a pretensão indenizatória por danos morais, ante a ausência de um dos pressupostos da responsabilidade civil, à luz do art. 927 do Código Civil.
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. PERÍCIA. CARÁTER ESTÉTICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. TEMA N. 1.069 DO STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética.
4. O colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp n. 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema n. 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
5. No caso, segundo relatório médico acostado nos autos, a autora possuía obesidade mórbida e foi submetida à cirurgia bariátrica. Após perda de 56kg (cinquenta e seis quilogramas) de massa corporal e estabilidade do peso, verificou-se a presença de excesso de pele residual nas mamas, motivo pelo qual o cirurgião plástico que a acompanha indicou a realização de cirurgia de mastopexia com próteses, cujo pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde.
6. Em perícia realizada no curso do processo, o expert concluiu que a cirurgia plástica requerida possui índole estética, haja vista a ausência de distúrbios funcionais associados, como assaduras ou problemas cutâneos, acúmulo de suor, dificuldade de higienização ou outra dificuldade. Entendeu, assim, que, no caso, a mastopexia não tem natureza reparadora.
7. Se comprovado o caráter eminentemente estético do procedimento requerido, é legítima a negativa de cobertura realizada pela operadora de saúde ré, conforme tese definida pelo c. Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema n. 1.069. Da mesma forma, inexistente o ato ilícito da requerida é descabida a pretensão indenizatória por danos morais, ante a ausência de um dos pressupostos da responsabilidade civil, à luz do art. 927 do Código Civil.
8. Recurso conhecido e desprovido.