Tribunal: TJDFT
Processo: 0700489-84.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-12-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700489-84.2024.8.07.0001 RECORRENTE: CLARA SANTOS RODRIGUES RECORRIDO: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. TESE FIRMADA EM PRECEDENTE VINCULANTE PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. TEMA 1.069. ACERVO PROBATÓRIO CONSTANTE DOS AUTOS EVIDENCIADOR DO CARÁTER REPARADOR DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INDICADOS À AUTORA. NATUREZA MERAMENTE ESTÉTICA NÃO DEMONSTRADA. ÔNUS PROBATÓRIO DESATENDIDO. ART. 373, II, DO CPC. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO RECONHECIDA. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE CUSTEIO BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE NORMAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. NÃO OCORRÊNCIA. ATO ILÍCITO NÃO VERIFICADO. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO. 1. Não está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor a relação jurídica estabelecida com entidade que opera plano de saúde em caráter de autogestão, conforme ressalva prevista no Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que diz: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. O c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1870834/SP, submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), firmou a tese do Tema 1.069 no de que: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” 3. No caso concreto, constatado pelo acervo probatório carreado aos autos o caráter reparador das cirurgias plásticas pós-bariátricas indicadas pelo médico assistente da autora, é de ser reconhecida a obrigação de custeio dos ditos procedimentos pela operadora de plano de saúde, em estrita observância à tese jurídica firmada pela Corte Superior no Tema 1.069. 4. Ônus probatório de demonstrar a suposta natureza estética dos procedimentos cirúrgicos vindicados pela beneficiária não atendido pela ré/recorrente (art. 373, II, do CPC). 5. Dos danos morais. A negativa de autorização de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, quando baseada em interpretação diversa acerca das normas e cláusulas contratuais que determinam os procedimentos médicos a serem obrigatoriamente disponibilizados aos seus beneficiários, não configura recusa injustificada apta a caracterizar abalo moral indenizável. Ato ilícito não verificado. Danos morais afastados. 6. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido. Recurso da autora prejudicado. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, bem como 6o do Código de Defesa do Consumidor, sustentando que a indevida negativa de cobertura de tratamento médico após cirurgia bariátrica viola direitos da personalidade e é apto a amparar indenização a titulo de danos morais. Invoca dissídio jurisprudencial quanto ao tema, colacionando julgados de outros tribunais como paradigmas. Requer, por fim, que as publicações sejam feitas em nome da advogada Raphaella Arantes Arimura – OAB/SP 361.873. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por ser a parte recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, a divergência jurisprudencial foi apresentada nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Sobre a matéria, em caso análogo, o STJ assentou o seguinte entendimento: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. Hipótese em que ficou incontroversa nos autos a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/2/2014, DJe de 30/5/2014.) Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.897.740/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A009

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700489-84.2024.8.07.0001 RECORRENTE: CLARA SANTOS RODRIGUES RECORRIDO: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. TESE FIRMADA EM PRECEDENTE VINCULANTE PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. TEMA 1.069. ACERVO PROBATÓRIO CONSTANTE DOS AUTOS EVIDENCIADOR DO CARÁTER REPARADOR DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INDICADOS À AUTORA. NATUREZA MERAMENTE ESTÉTICA NÃO DEMONSTRADA. ÔNUS PROBATÓRIO DESATENDIDO. ART. 373, II, DO CPC. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO RECONHECIDA. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE CUSTEIO BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE NORMAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. NÃO OCORRÊNCIA. ATO ILÍCITO NÃO VERIFICADO. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO. 1. Não está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor a relação jurídica estabelecida com entidade que opera plano de saúde em caráter de autogestão, conforme ressalva prevista no Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que diz: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. O c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1870834/SP, submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), firmou a tese do Tema 1.069 no de que: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” 3. No caso concreto, constatado pelo acervo probatório carreado aos autos o caráter reparador das cirurgias plásticas pós-bariátricas indicadas pelo médico assistente da autora, é de ser reconhecida a obrigação de custeio dos ditos procedimentos pela operadora de plano de saúde, em estrita observância à tese jurídica firmada pela Corte Superior no Tema 1.069. 4. Ônus probatório de demonstrar a suposta natureza estética dos procedimentos cirúrgicos vindicados pela beneficiária não atendido pela ré/recorrente (art. 373, II, do CPC). 5. Dos danos morais. A negativa de autorização de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, quando baseada em interpretação diversa acerca das normas e cláusulas contratuais que determinam os procedimentos médicos a serem obrigatoriamente disponibilizados aos seus beneficiários, não configura recusa injustificada apta a caracterizar abalo moral indenizável. Ato ilícito não verificado. Danos morais afastados. 6. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido. Recurso da autora prejudicado. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, bem como 6o do Código de Defesa do Consumidor, sustentando que a indevida negativa de cobertura de tratamento médico após cirurgia bariátrica viola direitos da personalidade e é apto a amparar indenização a titulo de danos morais. Invoca dissídio jurisprudencial quanto ao tema, colacionando julgados de outros tribunais como paradigmas. Requer, por fim, que as publicações sejam feitas em nome da advogada Raphaella Arantes Arimura – OAB/SP 361.873. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por ser a parte recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, a divergência jurisprudencial foi apresentada nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Sobre a matéria, em caso análogo, o STJ assentou o seguinte entendimento: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. Hipótese em que ficou incontroversa nos autos a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/2/2014, DJe de 30/5/2014.) Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.897.740/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A009