Tribunal: TJDFT
Processo: 0707745-81.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-14
Data de publicação: 2024-05-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TUTELA DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULAS CONTRATUAIS CONTRÁRIAS À LEGISLAÇÃO E JURISPRUDÊNCIA. MULTA PROPORCIONAL. COBERTURA INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. DECISÃO MANTIDA.
1. O relatório médico demonstra múltiplos comprometimentos motores e dependência nos cuidados básicos, justificando a necessidade do tratamento em home care, sob risco de piora do quadro clínico da paciente.
2. A autora, beneficiária de plano de saúde, está em dia com o pagamento das mensalidades, e a negativa de home care baseada exclusivamente na pontuação da ABEMIB ou score NEAD merece ser considerada abusiva, consoante jurisprudência deste Tribunal de Justiça.
3. A Lei 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, permitindo cobertura de tratamentos não previstos na lista com comprovação da eficácia ou recomendação por órgãos técnicos, o que é observado no caso presente.
4. Até o momento processual, a operadora do plano de saúde não cumpriu com o ônus de demonstrar a desnecessidade ou inadequação da prescrição médica.
5. A suspensão da tutela de urgência seria mais prejudicial à agravada, com alto risco de infecções em internação hospitalar, conforme jurisprudência do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa.
6. A manutenção da tutela de urgência é medida mais prudente, garantindo-se, até ultimação da instrução probatória, tratamento domiciliar em sistema de home care, sob pena de de multa proporcional em caso de descumprimento, a qual foi razoavelmente arbitrada na instância de origem, segundo o porte econômico da empresa prestadora do serviço e o bem da vida em discussão.
7. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TUTELA DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULAS CONTRATUAIS CONTRÁRIAS À LEGISLAÇÃO E JURISPRUDÊNCIA. MULTA PROPORCIONAL. COBERTURA INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. DECISÃO MANTIDA.
1. O relatório médico demonstra múltiplos comprometimentos motores e dependência nos cuidados básicos, justificando a necessidade do tratamento em home care, sob risco de piora do quadro clínico da paciente.
2. A autora, beneficiária de plano de saúde, está em dia com o pagamento das mensalidades, e a negativa de home care baseada exclusivamente na pontuação da ABEMIB ou score NEAD merece ser considerada abusiva, consoante jurisprudência deste Tribunal de Justiça.
3. A Lei 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, permitindo cobertura de tratamentos não previstos na lista com comprovação da eficácia ou recomendação por órgãos técnicos, o que é observado no caso presente.
4. Até o momento processual, a operadora do plano de saúde não cumpriu com o ônus de demonstrar a desnecessidade ou inadequação da prescrição médica.
5. A suspensão da tutela de urgência seria mais prejudicial à agravada, com alto risco de infecções em internação hospitalar, conforme jurisprudência do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa.
6. A manutenção da tutela de urgência é medida mais prudente, garantindo-se, até ultimação da instrução probatória, tratamento domiciliar em sistema de home care, sob pena de de multa proporcional em caso de descumprimento, a qual foi razoavelmente arbitrada na instância de origem, segundo o porte econômico da empresa prestadora do serviço e o bem da vida em discussão.
7. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.