Tribunal: TJDFT
Processo: 0731603-69.2023.8.07.0003
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-27
Data de publicação: 2024-12-19

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível. Negativa de cobertura de plano de saúde. Carência contratual. Emergência. Dano moral. Improcedência.
I. Caso em exame
1. Apelação contra a sentença que condenou o plano de saúde à custear a internação da sua beneficiária e a reparar os danos morais causados em razão da negativa de cobertura em R$ 5.000,00.
II. Questões em discussão
2. As discussões consistem em: (i) verificar a regularidade da negativa de cobertura, ante a inobservância do prazo de carência contratual; (ii) a existência de situação de emergência ou de urgência; (iii) a extensão temporal da obrigação; (iv) a ocorrência de danos morais indenizáveis e, em caso positivo, a razoabilidade do valor arbitrado.
III. Razões de decidir
3. A internação emergencial foi configurada pelo relatório da médica assistente da beneficiária, que considerou a pouca idade e o risco de vida ou de lesões irreparáveis pela evolução do quadro para doença grave.
4. A cobertura em casos de urgência e emergência tem o prazo de carência máximo de 24 horas, conforme previsto na legislação específica.
5. É ilícita a exigência do plano de saúde de cumprimento do prazo de carência para custeio da internação emergencial, bem como dos exames, materiais e medicamentos necessários para tratar a paciente nesse caso.
6. O dano moral é caracterizado pela comprovação de gravidade ofensiva à honra ou causadora de abalo psicológico gerador de rico à saúde ou de agravamento da doença.
7. A conduta negativa do plano de saúde caracteriza uma inadimplência contratual geradora de mero dissabor da vida em sociedade, ou seja, não implica em lesão aos atributos pessoais da beneficiária.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso provido em parte.
Tese de julgamento: “1. A exigência de cumprimento do prazo de carência para internação emergencial é ilícita.” “2. A negativa de cobertura do tratamento requerido não gera direito à compensação por danos morais, se não demonstrado agravamento do quadro clínico”.

Dispositivos relevantes citados: CF/1998, art. 197; Lei no 9.656/1998. art. 12, inc. V, “c”, art. 35-C, inc. I; Súmula/STJ 608, Súmula/STJ 597.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ/AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1935245/RJ, Rel.: Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe: 24/2/2022; TJDFT Acórdão 1377899, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, DJE: 20/10/2021.

Inteiro teor:
Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível. Negativa de cobertura de plano de saúde. Carência contratual. Emergência. Dano moral. Improcedência.
I. Caso em exame
1. Apelação contra a sentença que condenou o plano de saúde à custear a internação da sua beneficiária e a reparar os danos morais causados em razão da negativa de cobertura em R$ 5.000,00.
II. Questões em discussão
2. As discussões consistem em: (i) verificar a regularidade da negativa de cobertura, ante a inobservância do prazo de carência contratual; (ii) a existência de situação de emergência ou de urgência; (iii) a extensão temporal da obrigação; (iv) a ocorrência de danos morais indenizáveis e, em caso positivo, a razoabilidade do valor arbitrado.
III. Razões de decidir
3. A internação emergencial foi configurada pelo relatório da médica assistente da beneficiária, que considerou a pouca idade e o risco de vida ou de lesões irreparáveis pela evolução do quadro para doença grave.
4. A cobertura em casos de urgência e emergência tem o prazo de carência máximo de 24 horas, conforme previsto na legislação específica.
5. É ilícita a exigência do plano de saúde de cumprimento do prazo de carência para custeio da internação emergencial, bem como dos exames, materiais e medicamentos necessários para tratar a paciente nesse caso.
6. O dano moral é caracterizado pela comprovação de gravidade ofensiva à honra ou causadora de abalo psicológico gerador de rico à saúde ou de agravamento da doença.
7. A conduta negativa do plano de saúde caracteriza uma inadimplência contratual geradora de mero dissabor da vida em sociedade, ou seja, não implica em lesão aos atributos pessoais da beneficiária.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso provido em parte.
Tese de julgamento: “1. A exigência de cumprimento do prazo de carência para internação emergencial é ilícita.” “2. A negativa de cobertura do tratamento requerido não gera direito à compensação por danos morais, se não demonstrado agravamento do quadro clínico”.

Dispositivos relevantes citados: CF/1998, art. 197; Lei no 9.656/1998. art. 12, inc. V, “c”, art. 35-C, inc. I; Súmula/STJ 608, Súmula/STJ 597.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ/AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1935245/RJ, Rel.: Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe: 24/2/2022; TJDFT Acórdão 1377899, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, DJE: 20/10/2021.