Tribunal: TJDFT
Processo: 0709595-81.2022.8.07.0020
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-10-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709595-81.2022.8.07.0020 RECORRENTE: PRISCILA SILVA E SILVA MOURÃO RECORRIDA: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. CONTRARRAZÕES. INOVAÇÃO RECURSAL. INEXISTÊNCIA. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. ACOLHIDA. RAZOABILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICÁVEL. PROCEDIMENTO BUCO-MAXILO-FACIAL. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTOS. INTEGRANTES DO ROL DA ANS. JUNTA ODONTOLÓGICA. PROCEDIMENTO. VIOLAÇÃO. FALHAS. NEGATIVA DE MATERIAIS/PROCEDIMENTO. ILEGÍTIMA CONCLUSÃO. PERÍCIA JUDICIAL. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. CONTRATO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL. 1. Inexiste inovação recursal quando as teses já foram discutidas na primeira instância. 2. Em se tratando de ação indenizatória por danos morais e de obrigação de fazer, de procedimento cirúrgico, cujo valor ainda não foi definido, este deve ser estimado de forma razoável. Como o valor estimado pela autora totaliza mais do que o dobro apresentado pela ré, cabível a reestimava, em quantia razoável. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608). 4. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social 5. O art. 19, VIII da Resolução Normativa no 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos buco-maxilo-faciais listados no anexo para segmentação hospitalar. O art. 22, § 1o da mesma norma, por sua vez, prevê que tais procedimentos, quando necessitarem de internação hospitalar, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar. 6. Os procedimentos indicados pelo cirurgião da autora estão na pág. 14 do Anexo I da referida norma, razão pela qual não se aplica o entendimento proferido pelo STJ no REsp no 1.733.013/PR. 7. Havendo divergência técnico-assistencial, a operadora deve garantir a realização de junta médica ou odontológica (ANS, Resolução Normativa no 424, art. 6o). A junta médica deve ser composta somente por médicos e a odontológica somente por cirurgiões-dentistas (art. 8o); para a escolha do desempatador, dentre 4 profissionais indicados, é necessária a notificação do beneficiário e do profissional assistente (art. 10). A opinião clínica do desempatador decidirá a divergência (art. 2o, V) e é causa legítima para amparar a negativa, desde que respeitado o procedimento normativo (art. 20). 8. Evidenciado que a junta odontológica foi instaurada por médica, sem especialização na área ortodôntica, bem como que o desempatador foi escolhido a livre arbítrio pela operadora, sem qualquer notificação à beneficiária e ao profissional assistente, a conclusão da junta perde força probatória e é insuficiente, por si só, para amparar a negativa. 9. Afora a conclusão da junta instaurada de forma ilegítima, a operadora não comprovou o alegado excesso de materiais, nem apresentou justificativa plausível para a negativa dos procedimentos (CPC, art. 373, II), sendo que a perícia judicial apresentou conclusão pela regularidade da indicação clínica e da intervenção, com a necessidade de internação hospitalar. Em razão disso, mostra-se indevida a negativa dos procedimentos buco-maxilofaciais e dos materiais pleiteados. 10. A recusa do tratamento, tal como estipulado pelo cirurgião-assistente, decorreu de interpretação razoável do contrato, ainda que errônea e a divergência técnico-assistencial foi dirimida apenas após a realização de perícia judicial. Por consequência, a negativa não constituiu, por si só, falha na prestação de serviço suficiente a ensejar indenização por danos morais. 11. Preliminar suscitada em contrarrazões rejeitada. Impugnação recursal ao valor da causa parcialmente acolhida. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, argumentando pela fixação dos honorários advocatícios no patamar de 10% (dez por cento) a 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, correspondente à obrigação de fazer que releva conteúdo econômico aferível, ou do proveito econômico obtido, ou, caso imensurável, sobre o valor atualizado da causa; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, defendendo que faz jus à indenização por dano moral; c) artigo 1.026, § 2o, do CPC, insurgindo-se contra a aplicação de multa por embargos protelatórios. Aponta divergência jurisprudencial, quanto às alíneas "a" e "b", colacionando julgados do STJ e do TJGO. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido no tocante à mencionada ofensa ao artigo 85, § 2o, do CPC e ao dissenso pretoriano relacionado. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. No sentido das razões recursais, confira-se recente decisão do Superior Tribunal de Justiça: "É assente no STJ que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida. Assim, nas decisões que reconhecem o direito à cobertura e/ou ao reembolso de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre a condenação à obrigação de fazer, equivalente ao valor despendido/reembolsado pela operadora com o tratamento do beneficiário" (AgInt no REsp 2.139.391/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709595-81.2022.8.07.0020 RECORRENTE: PRISCILA SILVA E SILVA MOURÃO RECORRIDA: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. CONTRARRAZÕES. INOVAÇÃO RECURSAL. INEXISTÊNCIA. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. ACOLHIDA. RAZOABILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICÁVEL. PROCEDIMENTO BUCO-MAXILO-FACIAL. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTOS. INTEGRANTES DO ROL DA ANS. JUNTA ODONTOLÓGICA. PROCEDIMENTO. VIOLAÇÃO. FALHAS. NEGATIVA DE MATERIAIS/PROCEDIMENTO. ILEGÍTIMA CONCLUSÃO. PERÍCIA JUDICIAL. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. CONTRATO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL. 1. Inexiste inovação recursal quando as teses já foram discutidas na primeira instância. 2. Em se tratando de ação indenizatória por danos morais e de obrigação de fazer, de procedimento cirúrgico, cujo valor ainda não foi definido, este deve ser estimado de forma razoável. Como o valor estimado pela autora totaliza mais do que o dobro apresentado pela ré, cabível a reestimava, em quantia razoável. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608). 4. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social 5. O art. 19, VIII da Resolução Normativa no 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos buco-maxilo-faciais listados no anexo para segmentação hospitalar. O art. 22, § 1o da mesma norma, por sua vez, prevê que tais procedimentos, quando necessitarem de internação hospitalar, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar. 6. Os procedimentos indicados pelo cirurgião da autora estão na pág. 14 do Anexo I da referida norma, razão pela qual não se aplica o entendimento proferido pelo STJ no REsp no 1.733.013/PR. 7. Havendo divergência técnico-assistencial, a operadora deve garantir a realização de junta médica ou odontológica (ANS, Resolução Normativa no 424, art. 6o). A junta médica deve ser composta somente por médicos e a odontológica somente por cirurgiões-dentistas (art. 8o); para a escolha do desempatador, dentre 4 profissionais indicados, é necessária a notificação do beneficiário e do profissional assistente (art. 10). A opinião clínica do desempatador decidirá a divergência (art. 2o, V) e é causa legítima para amparar a negativa, desde que respeitado o procedimento normativo (art. 20). 8. Evidenciado que a junta odontológica foi instaurada por médica, sem especialização na área ortodôntica, bem como que o desempatador foi escolhido a livre arbítrio pela operadora, sem qualquer notificação à beneficiária e ao profissional assistente, a conclusão da junta perde força probatória e é insuficiente, por si só, para amparar a negativa. 9. Afora a conclusão da junta instaurada de forma ilegítima, a operadora não comprovou o alegado excesso de materiais, nem apresentou justificativa plausível para a negativa dos procedimentos (CPC, art. 373, II), sendo que a perícia judicial apresentou conclusão pela regularidade da indicação clínica e da intervenção, com a necessidade de internação hospitalar. Em razão disso, mostra-se indevida a negativa dos procedimentos buco-maxilofaciais e dos materiais pleiteados. 10. A recusa do tratamento, tal como estipulado pelo cirurgião-assistente, decorreu de interpretação razoável do contrato, ainda que errônea e a divergência técnico-assistencial foi dirimida apenas após a realização de perícia judicial. Por consequência, a negativa não constituiu, por si só, falha na prestação de serviço suficiente a ensejar indenização por danos morais. 11. Preliminar suscitada em contrarrazões rejeitada. Impugnação recursal ao valor da causa parcialmente acolhida. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, argumentando pela fixação dos honorários advocatícios no patamar de 10% (dez por cento) a 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, correspondente à obrigação de fazer que releva conteúdo econômico aferível, ou do proveito econômico obtido, ou, caso imensurável, sobre o valor atualizado da causa; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, defendendo que faz jus à indenização por dano moral; c) artigo 1.026, § 2o, do CPC, insurgindo-se contra a aplicação de multa por embargos protelatórios. Aponta divergência jurisprudencial, quanto às alíneas "a" e "b", colacionando julgados do STJ e do TJGO. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido no tocante à mencionada ofensa ao artigo 85, § 2o, do CPC e ao dissenso pretoriano relacionado. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. No sentido das razões recursais, confira-se recente decisão do Superior Tribunal de Justiça: "É assente no STJ que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida. Assim, nas decisões que reconhecem o direito à cobertura e/ou ao reembolso de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre a condenação à obrigação de fazer, equivalente ao valor despendido/reembolsado pela operadora com o tratamento do beneficiário" (AgInt no REsp 2.139.391/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021