Tribunal: TJDFT
Processo: 0700430-96.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-18
Data de publicação: 2024-07-01

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES PROVENIENTES DE PROCEDIMENTO CIRÚGICO. CATARATA. PEDIDO DE REEMBOLSO. RECUSA PARCIAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. DIREITO À REEMBOLSO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA LESÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.

1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória.

2. O Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme recomendação do médico assistente. Precedentes. 2.1. O procedimento de Facectomia com Lente intraocular com ou sem Facoemulsificação (catarata), consta do rol de procedimentos da ANS, de modo que, a Operadora do Plano de Saúde não pode se negar a custear esse tipo de procedimento, quando categoricamenteindicado pelo médico assistente.

3. A recusa de reembolso de despesas relacionadas a medicamentos, materiais descartáveis e demais taxas, tal qual solicitados pelo médico assistente, constitui prática abusiva que afronta diretamente os termos e a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e a função social estipuladas nos artigos 421 e 422 do CC.

4. O dano moral, para ser reconhecido, deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação. 4.1. A negativa do reembolso de despesas médicas hospitalares, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, não tendo o segurado comprovado a ocorrência efetiva de lesão extrapatrimonial. 4.2. Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral ao consumidor.

5. Apelação Cível conhecida e parcialmente provida. Redistribuição dos ônus sucumbenciais.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES PROVENIENTES DE PROCEDIMENTO CIRÚGICO. CATARATA. PEDIDO DE REEMBOLSO. RECUSA PARCIAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. DIREITO À REEMBOLSO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA LESÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.

1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória.

2. O Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme recomendação do médico assistente. Precedentes. 2.1. O procedimento de Facectomia com Lente intraocular com ou sem Facoemulsificação (catarata), consta do rol de procedimentos da ANS, de modo que, a Operadora do Plano de Saúde não pode se negar a custear esse tipo de procedimento, quando categoricamenteindicado pelo médico assistente.

3. A recusa de reembolso de despesas relacionadas a medicamentos, materiais descartáveis e demais taxas, tal qual solicitados pelo médico assistente, constitui prática abusiva que afronta diretamente os termos e a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e a função social estipuladas nos artigos 421 e 422 do CC.

4. O dano moral, para ser reconhecido, deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação. 4.1. A negativa do reembolso de despesas médicas hospitalares, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, não tendo o segurado comprovado a ocorrência efetiva de lesão extrapatrimonial. 4.2. Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral ao consumidor.

5. Apelação Cível conhecida e parcialmente provida. Redistribuição dos ônus sucumbenciais.