Tribunal: TJDFT
Processo: 0732827-48.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-15
Data de publicação: 2024-02-29

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA COM HER2 NEGATIVO E MUTAÇÃO NO GENE BRCA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM LYNPARZA (OLAPARIBE). APROVAÇÃO PELA ANVISA. PREVISÃO NA BULA. DISPOSIÇÃO DE CUSTEIO NO ROL DE PROCEDIMENTO E EVENTOS DA ANS PARA OUTROS CARCINOMAS COM AS MESMAS CARACTERÍSTICAS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REQUISITOS PREENCHIDOS. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento combinada com pedido de indenização por danos morais, foi condenada a fornecer o medicamento olaparibe, conforme prescrição médica, e a pagar indenização por danos extrapatrimoniais arbitrada em R$10.000,00 (dez mil reais).
2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. É incontroverso nos autos que a autora, beneficiária de contrato de assistência à saúde com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, na modalidade coletivo por adesão, fornecido pela ré, foi diagnosticada com carcinoma mamário ductal invasivo em mama esquerda, conforme relatório médico.
4. Referido relatório aponta que a autora já foi submetida a tratamento cirúrgico e sistêmico neoadjuvante. Contudo, em razão das características do tumor, no qual se identificou HER2 negativo e mutação patogênica de BRCA2, que indica predisposição ao câncer de mama e ovário hereditário e alto risco de recidiva, foi prescrito o medicamento Lynparza (olaparibe), cujo pedido de fornecimento foi negado pela operadora de plano de saúde.
5. O art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS, estabelece a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
6. A hipótese dos autos não constitui uso off label de medicação, haja vista a bula do fármaco Lynparza (olaparibe), homologada pela Anvisa em 23/1/2023, indicar a sua utilização, dentre outros, para casos de câncer de mama com HER2 negativo e mutação no gene BRCA, tal como é a enfermidade que acomete a autora.
7. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
8. No caso, a situação dos autos enquadra-se na hipótese excepcional da norma. O medicamento antineoplásico prescrito para o tratamento da autora possui registro na Anvisa e está, expressamente, incluído, pela ANS, no rol de saúde suplementar para o tratamento de câncer com mutação BRCA, embora não especifique o carcinoma mamário. Ademais, o laudo médico com a prescrição de Lynparza/olaparibe foi instruído com indicação de diretriz nacional e internacional, com sugestão de tratamento à base do referido princípio ativo para a doença que acomete a paciente, o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento.
9. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete a beneficiária, pela operadora de seguro saúde, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física. Precedentes.
10. No tocante ao quantum indenizatório, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento antineoplásico e dos reflexos do ato ilícito na vida da paciente, bem como diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não merece redução, revelando-se moderado.
11. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA COM HER2 NEGATIVO E MUTAÇÃO NO GENE BRCA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM LYNPARZA (OLAPARIBE). APROVAÇÃO PELA ANVISA. PREVISÃO NA BULA. DISPOSIÇÃO DE CUSTEIO NO ROL DE PROCEDIMENTO E EVENTOS DA ANS PARA OUTROS CARCINOMAS COM AS MESMAS CARACTERÍSTICAS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REQUISITOS PREENCHIDOS. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento combinada com pedido de indenização por danos morais, foi condenada a fornecer o medicamento olaparibe, conforme prescrição médica, e a pagar indenização por danos extrapatrimoniais arbitrada em R$10.000,00 (dez mil reais).
2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. É incontroverso nos autos que a autora, beneficiária de contrato de assistência à saúde com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, na modalidade coletivo por adesão, fornecido pela ré, foi diagnosticada com carcinoma mamário ductal invasivo em mama esquerda, conforme relatório médico.
4. Referido relatório aponta que a autora já foi submetida a tratamento cirúrgico e sistêmico neoadjuvante. Contudo, em razão das características do tumor, no qual se identificou HER2 negativo e mutação patogênica de BRCA2, que indica predisposição ao câncer de mama e ovário hereditário e alto risco de recidiva, foi prescrito o medicamento Lynparza (olaparibe), cujo pedido de fornecimento foi negado pela operadora de plano de saúde.
5. O art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS, estabelece a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
6. A hipótese dos autos não constitui uso off label de medicação, haja vista a bula do fármaco Lynparza (olaparibe), homologada pela Anvisa em 23/1/2023, indicar a sua utilização, dentre outros, para casos de câncer de mama com HER2 negativo e mutação no gene BRCA, tal como é a enfermidade que acomete a autora.
7. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
8. No caso, a situação dos autos enquadra-se na hipótese excepcional da norma. O medicamento antineoplásico prescrito para o tratamento da autora possui registro na Anvisa e está, expressamente, incluído, pela ANS, no rol de saúde suplementar para o tratamento de câncer com mutação BRCA, embora não especifique o carcinoma mamário. Ademais, o laudo médico com a prescrição de Lynparza/olaparibe foi instruído com indicação de diretriz nacional e internacional, com sugestão de tratamento à base do referido princípio ativo para a doença que acomete a paciente, o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento.
9. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete a beneficiária, pela operadora de seguro saúde, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física. Precedentes.
10. No tocante ao quantum indenizatório, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento antineoplásico e dos reflexos do ato ilícito na vida da paciente, bem como diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não merece redução, revelando-se moderado.
11. Recurso conhecido e desprovido.