Tribunal: TJDFT
Processo: 0751769-31.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-19
Data de publicação: 2024-10-07

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICAÇÃO. ENUNCIADO No 469, DA SÚMULA DO STJ. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA DE MÚLTIPLAS DROGAS. INTERNAÇÃO COM URGÊNCIA. NÃO FORNECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. INTERNAÇÃO SUPERIOR A TRINTA (30) DIAS. COPARTICIPAÇÃO
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo plano de saúde, tendo em vista que a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor descrita no art. 3o, caput, do referido diploma legal, e o beneficiário é destinatário final do produto (art. 2o, do CDC). Inteligência do Enunciado no 469, da Súmula do colendo STJ.
2. Em se tratando de reembolso de despesas médicas, somente será devida a integralidade dos valores vertidos pelo segurado em situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento conveniado, recusa deste em atender o segurado e urgência da internação.
3. Deve ser determinado o reembolso integral ao consumidor que buscou rede particular em razão da inércia da operadora em informar sobre rede credenciada apta a realizar o método terapêutico indicado pelo médico assistente responsável, obstaculizando seu tratamento.
4. “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” (Tema 1.032, do STJ).
5. Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICAÇÃO. ENUNCIADO No 469, DA SÚMULA DO STJ. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA DE MÚLTIPLAS DROGAS. INTERNAÇÃO COM URGÊNCIA. NÃO FORNECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. INTERNAÇÃO SUPERIOR A TRINTA (30) DIAS. COPARTICIPAÇÃO
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo plano de saúde, tendo em vista que a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor descrita no art. 3o, caput, do referido diploma legal, e o beneficiário é destinatário final do produto (art. 2o, do CDC). Inteligência do Enunciado no 469, da Súmula do colendo STJ.
2. Em se tratando de reembolso de despesas médicas, somente será devida a integralidade dos valores vertidos pelo segurado em situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento conveniado, recusa deste em atender o segurado e urgência da internação.
3. Deve ser determinado o reembolso integral ao consumidor que buscou rede particular em razão da inércia da operadora em informar sobre rede credenciada apta a realizar o método terapêutico indicado pelo médico assistente responsável, obstaculizando seu tratamento.
4. “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” (Tema 1.032, do STJ).
5. Apelo parcialmente provido.