Tribunal: TJDFT
Processo: 0747141-96.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEFROLITÍASE (PEDRA NOS RINS). NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. De acordo com o enunciado da súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
2. Não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no extrato apresentado pela operadora do plano de saúde, porque, para procedimentos de urgência/emergência, a carência deve ser tão somente de 24 horas consoante arts. 12, inciso V, letra C e 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998.
3. É abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, considerando as determinações contidas na Lei no 9.656/98, o que revela a impossibilidade de tais preceitos serem suplantados pela Resolução da CONSU no 13/98.
4. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência, sob a alegação de ausência de cumprimento de carência, revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde.
5. Atento ao pedido subsidiário da apelante para redução do quantum fixado, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado, guardando correlação com os critérios norteadores de arbitramento judicial para esse tipo de indenização, inclusive, estabelecidos nesta Turma Cível. 5.1. A quantia fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende, com adequação, as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, além de reparar os transtornos sofridos pela apelada, sem provocar o seu enriquecimento sem causa, razão pela qual se impõe o parcial provimento do recurso para reduzir a indenização por danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEFROLITÍASE (PEDRA NOS RINS). NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. De acordo com o enunciado da súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
2. Não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no extrato apresentado pela operadora do plano de saúde, porque, para procedimentos de urgência/emergência, a carência deve ser tão somente de 24 horas consoante arts. 12, inciso V, letra C e 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998.
3. É abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, considerando as determinações contidas na Lei no 9.656/98, o que revela a impossibilidade de tais preceitos serem suplantados pela Resolução da CONSU no 13/98.
4. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência, sob a alegação de ausência de cumprimento de carência, revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde.
5. Atento ao pedido subsidiário da apelante para redução do quantum fixado, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado, guardando correlação com os critérios norteadores de arbitramento judicial para esse tipo de indenização, inclusive, estabelecidos nesta Turma Cível. 5.1. A quantia fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende, com adequação, as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, além de reparar os transtornos sofridos pela apelada, sem provocar o seu enriquecimento sem causa, razão pela qual se impõe o parcial provimento do recurso para reduzir a indenização por danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.