Tribunal: TJDFT
Processo: 0751814-87.2023.8.07.0016
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-04-08
Data de publicação: 2024-04-19

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET CT. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE AFASTADA. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.

1. A autora foi diagnosticada com neoplasia epitelial sugestiva de Timoma (pleura e mediastino), tendo sido prescrito a realização do exame PET/CT para avaliação do estágio da doença. O pedido de cobertura foi indeferido pelo plano de saúde sob a justificativa de estar fora das Diretrizes de Utilização - DUT.

2. O fato de quadro clínico do beneficiário não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização de procedimento previsto no rol da ANS é insuficiente para fundamentar a recusa da cobertura pelo plano de saúde. Nesse sentido: (...) 3. O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1171595, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJE: 3/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

3. Se o exame, conforme relatório, foi indicado pelo médico assistente como necessário ante o quadro de saúde da paciente, é abusiva a recusa de autorização perpetrada pela operadora do plano de saúde (ID 56607488).

4. Precedentes: “2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes”. (STJ - AgInt no AREsp: 2297224 RJ 2023/0044146-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 28/08/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2023).

5. Recurso conhecido e desprovido. Relatório em separado.

6. Recorrente condenado a pagar as custas processuais e honorários, fixados em 10% do valor da causa.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET CT. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE AFASTADA. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.

1. A autora foi diagnosticada com neoplasia epitelial sugestiva de Timoma (pleura e mediastino), tendo sido prescrito a realização do exame PET/CT para avaliação do estágio da doença. O pedido de cobertura foi indeferido pelo plano de saúde sob a justificativa de estar fora das Diretrizes de Utilização - DUT.

2. O fato de quadro clínico do beneficiário não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização de procedimento previsto no rol da ANS é insuficiente para fundamentar a recusa da cobertura pelo plano de saúde. Nesse sentido: (...) 3. O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1171595, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJE: 3/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

3. Se o exame, conforme relatório, foi indicado pelo médico assistente como necessário ante o quadro de saúde da paciente, é abusiva a recusa de autorização perpetrada pela operadora do plano de saúde (ID 56607488).

4. Precedentes: “2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes”. (STJ - AgInt no AREsp: 2297224 RJ 2023/0044146-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 28/08/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2023).

5. Recurso conhecido e desprovido. Relatório em separado.

6. Recorrente condenado a pagar as custas processuais e honorários, fixados em 10% do valor da causa.