Tribunal: TJDFT
Processo: 0760188-92.2023.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-06-28
Data de publicação: 2024-07-11

Ementa:
EMENTA
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CARACTERIZADA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CUSTEIO DEVIDO. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condená-la na obrigação de arcar com todas as despesas necessárias à internação da autora no HOSPITAL SANTA HELENA, a partir de 20/10/2023, quando foi admitida no pronto socorro do referido hospital, até a data de sua alta hospitalar (30/10/2023 – ID 185817998 – pág. 154), sob pena de multa por cobrança indevida, bem como para condená-la a pagar à autora indenização no importe de R$2.000,00, a título de danos morais, devidamente atualizada pelos índices oficiais do TJDFT e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir do arbitramento. Em suas razões, aduz que a recorrida foi atendida de modo adequado, uma vez que, após a análise médica técnica, concluiu-se que o quadro clínico da autora não tinha cunho de urgência e, portanto, a internação não se fazia necessária, sendo adequado o tratamento via ambulatorial. Reforça que o custeio da internação é indevido, uma vez que não havia emergência. Pede a improcedência dos pedidos iniciais. Subsidiariamente, pleiteia a redução do montante arbitrado para a indenização.
II. O recurso é próprio, tempestivo e o preparo foi realizado (ID 59214430). Foram apresentadas as contrarrazões (ID 59214436).
III. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo direito do consumidor.
IV. O Art. 35-C, inciso I da Lei no 9.656/98 preconiza que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
V. Consta dos autos que a autora ingressou no Hospital apresentando quadro de cefaleia intensa, com irradiação para região cervical, associada a náuseas, vômitos e sensibilidade à luz (ID 59214408 - Pág. 11). Ademais, o relatório médico de ID 59214363 refere que a autora necessitava de internação, em razão do “quadro de cefaleia refratária, apresentando déficits neurológicos transitórios e no exame atual com discreta ataxia em MSE e reflexos profundos vivos à esquerda. Exame para diagnóstico diferencial com doenças desmielinizantes. Paciente portadora de TAG já em tratamento com episódios de pânico”. Em reforço, o documento de ID 59214408 (página 6), esclarece que a autora permaneceu internada em Unidade de terapia intensiva - UTI D, em leito monitorizado, com necessidade de suporte intensivo devido ao potencial de gravidade de seu quadro de saúde.
VI. Diante desse quadro, caracterizou-se a situação de emergência a indicar que o quadro de saúde da paciente era grave, demandando a internação prescrita pela equipe médica. Assim, é ilícita a recusa da cobertura da internação, motivo pelo qual a operadora de plano de saúde deve autorizar e custear a internação, nos moldes fixados na origem.
VII. Em arremate, a recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade. O valor da indenização deve ser suficiente para não caracterizar enriquecimento ilícito, nem insignificante diante do constrangimento suportado, de modo que o montante de R$ 2.000,00 não merece reparo.
VIII. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de custas e de honorários, estes fixados em 10% do valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei no 9.099/95.
IX. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46, Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
EMENTA
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CARACTERIZADA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CUSTEIO DEVIDO. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condená-la na obrigação de arcar com todas as despesas necessárias à internação da autora no HOSPITAL SANTA HELENA, a partir de 20/10/2023, quando foi admitida no pronto socorro do referido hospital, até a data de sua alta hospitalar (30/10/2023 – ID 185817998 – pág. 154), sob pena de multa por cobrança indevida, bem como para condená-la a pagar à autora indenização no importe de R$2.000,00, a título de danos morais, devidamente atualizada pelos índices oficiais do TJDFT e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir do arbitramento. Em suas razões, aduz que a recorrida foi atendida de modo adequado, uma vez que, após a análise médica técnica, concluiu-se que o quadro clínico da autora não tinha cunho de urgência e, portanto, a internação não se fazia necessária, sendo adequado o tratamento via ambulatorial. Reforça que o custeio da internação é indevido, uma vez que não havia emergência. Pede a improcedência dos pedidos iniciais. Subsidiariamente, pleiteia a redução do montante arbitrado para a indenização.
II. O recurso é próprio, tempestivo e o preparo foi realizado (ID 59214430). Foram apresentadas as contrarrazões (ID 59214436).
III. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo direito do consumidor.
IV. O Art. 35-C, inciso I da Lei no 9.656/98 preconiza que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
V. Consta dos autos que a autora ingressou no Hospital apresentando quadro de cefaleia intensa, com irradiação para região cervical, associada a náuseas, vômitos e sensibilidade à luz (ID 59214408 - Pág. 11). Ademais, o relatório médico de ID 59214363 refere que a autora necessitava de internação, em razão do “quadro de cefaleia refratária, apresentando déficits neurológicos transitórios e no exame atual com discreta ataxia em MSE e reflexos profundos vivos à esquerda. Exame para diagnóstico diferencial com doenças desmielinizantes. Paciente portadora de TAG já em tratamento com episódios de pânico”. Em reforço, o documento de ID 59214408 (página 6), esclarece que a autora permaneceu internada em Unidade de terapia intensiva - UTI D, em leito monitorizado, com necessidade de suporte intensivo devido ao potencial de gravidade de seu quadro de saúde.
VI. Diante desse quadro, caracterizou-se a situação de emergência a indicar que o quadro de saúde da paciente era grave, demandando a internação prescrita pela equipe médica. Assim, é ilícita a recusa da cobertura da internação, motivo pelo qual a operadora de plano de saúde deve autorizar e custear a internação, nos moldes fixados na origem.
VII. Em arremate, a recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade. O valor da indenização deve ser suficiente para não caracterizar enriquecimento ilícito, nem insignificante diante do constrangimento suportado, de modo que o montante de R$ 2.000,00 não merece reparo.
VIII. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de custas e de honorários, estes fixados em 10% do valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei no 9.099/95.
IX. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46, Lei 9.099/95.