Tribunal: TJDFT
Processo: 0710485-43.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-03-07

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXADOS.
1. Inexistente o alegado cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, quando possível observar dos autos que a controvérsia resta suficientemente esclarecida por meio das provas já produzidas, de modo a constatar a desnecessidade da abertura da fase instrutória, conforme razões suficientemente delineadas na r. sentença.
2. Enunciado n° 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
3. Conforme entendimento já consagrado nesta corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
4. Tendo em vista que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o procedimento cirúrgico.
5. A recusa indevida de custeio de tratamento de saúde configura dano moral passível de indenização.
6. O fato ocorrido nos autos, por si só, gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu a beneficiária a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão. Ocorrências tais extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte dos planos de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano. Resta caracterizado o dano moral, porquanto a honra subjetiva da beneficiária foi vilipendiada.
7. Para fins de fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, mostra-se indispensável que o valor atenda ao binômio reparação-prevenção: além de reparar o dano, devem-se sopesar as circunstâncias do caso, o grau de culpa dos envolvidos, a consequência, bem como a extensão do ato ilícito praticado.
8. A fixação da reparação moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) apresenta-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso.
9. Negou-se provimento aos apelos. Fixou-se os honorários recursais.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXADOS.
1. Inexistente o alegado cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, quando possível observar dos autos que a controvérsia resta suficientemente esclarecida por meio das provas já produzidas, de modo a constatar a desnecessidade da abertura da fase instrutória, conforme razões suficientemente delineadas na r. sentença.
2. Enunciado n° 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
3. Conforme entendimento já consagrado nesta corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
4. Tendo em vista que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o procedimento cirúrgico.
5. A recusa indevida de custeio de tratamento de saúde configura dano moral passível de indenização.
6. O fato ocorrido nos autos, por si só, gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu a beneficiária a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão. Ocorrências tais extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte dos planos de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano. Resta caracterizado o dano moral, porquanto a honra subjetiva da beneficiária foi vilipendiada.
7. Para fins de fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, mostra-se indispensável que o valor atenda ao binômio reparação-prevenção: além de reparar o dano, devem-se sopesar as circunstâncias do caso, o grau de culpa dos envolvidos, a consequência, bem como a extensão do ato ilícito praticado.
8. A fixação da reparação moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) apresenta-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso.
9. Negou-se provimento aos apelos. Fixou-se os honorários recursais.