Tribunal: TJDFT
Processo: 0760649-64.2023.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-09-27
Data de publicação: 2024-10-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR DE PARTO URGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEAMENTO. QUANTUM. REDUÇÃO. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO DA RÉ SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. RECURSO DA RÉ QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINARES REJEITADAS.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recursos inominados interpostos pelas rés contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-las, solidariamente, à restituição de R$ 16.682,86 aos autores, ao pagamento da fatura hospitalar de ID 61885146 – p. 4, no montante de R$ 7.368,47, além de R$ 5.000,00, a título de dano moral, à autora.
3. A ré/recorrente SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, em síntese, suscita preliminar de nulidade de sentença por incompetência dos Juizados/cerceamento de defesa, diante da negativa da produção de prova pericial, para se perquirir acerca da natureza emergencial do parto. No mérito, pontua não ser obrigada a custear procedimento obstétrico de parto, dado o não cumprimento do prazo de carência. Sustenta a ausência de comprovação de efetivo desembolso da quantia pelos autores para o pagamento das despesas hospitalares. Subsidiariamente, requer a devolução nos limites do contrato do plano de saúde. Por fim, pede a exclusão da indenização por danos morais ou, na impossibilidade, sua redução.
4. A ré/recorrente QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A cinge-se a arguir nulidade da sua citação.
5. Contrarrazões apresentadas no ID 61885166.
6. Sem razão quanto à preliminar de incompetência dos Juizados e cerceamento de defesa, por suposta complexidade da causa, a demandar perícia. Aqui, despicienda a produção de prova técnica, considerando que o arcabouço probatório coligido aos autos é bastante para a análise das questões controvertidas. Preliminar rejeitada.
7. O sistema PJE, aba “expedientes”, em 06/11/2023, registrou ciência por parte da ré/recorrente Qualicorp acerca do mandado de citação e intimação para comparecimento à audiência de conciliação, o que é suficiente para demonstrar a regularidade da comunicação processual, sobretudo à míngua de prova idônea em sentido contrário. Preliminar de nulidade de citação rejeitada.
8. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
9. O art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, dispõe ser “obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. Por sua vez, o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) editou a Resolução 13/98, que disciplina “a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência”, enunciando, em seu art. 4o, que “os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional”.
10. Sobressai do conjunto fático-probatório constante dos autos, notadamente do relatório médico de ID 61885111, o grau de urgência do procedimento de parto pré-termo da autora/recorrida (36 semanas de gestação), cesárea por bolsa rota, com circular de cordão umbilical apertado em região cervical, tanto o foi assim, que o recém-nascido necessitou de reanimação com ventilação e internação em UTIN.
11. Dessa feita, a desautorização do procedimento urgente em voga constitui-se em falha na prestação do serviço, devendo as rés/recorrentes, solidariamente (art. 7o, parágrafo único, CDC), responder por eventuais danos.
12. Ao exame dos documentos de ID 61885145, comprovante de transferência dos honorários do médico (R$ 5.000,00), ID 61885144, anestesia (R$ 3.000,00) e de ID 61885141, fatura de cartão de crédito (10 parcelas de R$ 850,00 ao hospital Santa Lúcia), chego ao montante despendido pela parte autora/recorrida na ordem de R$ 16.500,00, numerário não correspondente ao dano material posto em sentença (R$ 16.682,86), o que leva ao decote de R$ 182,86 da quantia devida aos recorridos. Por outro lado, escorreita a condenação ao pagamento da fatura hospitalar no valor de R$ 7.368,47, consoante ID 61885146 – p. 4.
13. Iterativa a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que "nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt no AREsp n. 1.395.910/BA, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 3/9/2019, DJe de 30/9/2019). Na mesma direção: AgInt nos EDcl no REsp n. 2.054.292/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/3/2024, DJe de 14/3/2024. Ou seja, repisando, o reembolso sujeita-se aos limites contratuais. Nada obstante, em nenhum momento processual, a parte interessada trouxe o pretenso valor pré-determinado em contrato para o procedimento em tela ou o que suplantaria do valor, de fato, cobrado na espécie, o que prejudica substancialmente o contraditório, não podendo a apuração de tal cifra ficar ao alvedrio do plano de saúde, que a delimitaria a posteriori, motivo pelo qual afasto a insurgência recursal neste ponto.
14. A injusta recusa à cobertura de procedimento de urgência gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico e o risco de morte.
15. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral. Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor arbitrado na origem.
16. Conheço do recurso da ré QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A e lhe nego provimento. Preliminar rejeitada.
17. Conheço do recurso da ré SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A e lhe dou parcial provimento. Preliminar rejeitada. Sentença reformada tão somente para reduzir o valor a ser restituído para os autores/recorridos, por dano material, em R$ 182,86.
18. Condeno a ré/recorrente QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR DE PARTO URGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEAMENTO. QUANTUM. REDUÇÃO. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO DA RÉ SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. RECURSO DA RÉ QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINARES REJEITADAS.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recursos inominados interpostos pelas rés contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-las, solidariamente, à restituição de R$ 16.682,86 aos autores, ao pagamento da fatura hospitalar de ID 61885146 – p. 4, no montante de R$ 7.368,47, além de R$ 5.000,00, a título de dano moral, à autora.
3. A ré/recorrente SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, em síntese, suscita preliminar de nulidade de sentença por incompetência dos Juizados/cerceamento de defesa, diante da negativa da produção de prova pericial, para se perquirir acerca da natureza emergencial do parto. No mérito, pontua não ser obrigada a custear procedimento obstétrico de parto, dado o não cumprimento do prazo de carência. Sustenta a ausência de comprovação de efetivo desembolso da quantia pelos autores para o pagamento das despesas hospitalares. Subsidiariamente, requer a devolução nos limites do contrato do plano de saúde. Por fim, pede a exclusão da indenização por danos morais ou, na impossibilidade, sua redução.
4. A ré/recorrente QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A cinge-se a arguir nulidade da sua citação.
5. Contrarrazões apresentadas no ID 61885166.
6. Sem razão quanto à preliminar de incompetência dos Juizados e cerceamento de defesa, por suposta complexidade da causa, a demandar perícia. Aqui, despicienda a produção de prova técnica, considerando que o arcabouço probatório coligido aos autos é bastante para a análise das questões controvertidas. Preliminar rejeitada.
7. O sistema PJE, aba “expedientes”, em 06/11/2023, registrou ciência por parte da ré/recorrente Qualicorp acerca do mandado de citação e intimação para comparecimento à audiência de conciliação, o que é suficiente para demonstrar a regularidade da comunicação processual, sobretudo à míngua de prova idônea em sentido contrário. Preliminar de nulidade de citação rejeitada.
8. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
9. O art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, dispõe ser “obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. Por sua vez, o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) editou a Resolução 13/98, que disciplina “a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência”, enunciando, em seu art. 4o, que “os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional”.
10. Sobressai do conjunto fático-probatório constante dos autos, notadamente do relatório médico de ID 61885111, o grau de urgência do procedimento de parto pré-termo da autora/recorrida (36 semanas de gestação), cesárea por bolsa rota, com circular de cordão umbilical apertado em região cervical, tanto o foi assim, que o recém-nascido necessitou de reanimação com ventilação e internação em UTIN.
11. Dessa feita, a desautorização do procedimento urgente em voga constitui-se em falha na prestação do serviço, devendo as rés/recorrentes, solidariamente (art. 7o, parágrafo único, CDC), responder por eventuais danos.
12. Ao exame dos documentos de ID 61885145, comprovante de transferência dos honorários do médico (R$ 5.000,00), ID 61885144, anestesia (R$ 3.000,00) e de ID 61885141, fatura de cartão de crédito (10 parcelas de R$ 850,00 ao hospital Santa Lúcia), chego ao montante despendido pela parte autora/recorrida na ordem de R$ 16.500,00, numerário não correspondente ao dano material posto em sentença (R$ 16.682,86), o que leva ao decote de R$ 182,86 da quantia devida aos recorridos. Por outro lado, escorreita a condenação ao pagamento da fatura hospitalar no valor de R$ 7.368,47, consoante ID 61885146 – p. 4.
13. Iterativa a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que "nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt no AREsp n. 1.395.910/BA, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 3/9/2019, DJe de 30/9/2019). Na mesma direção: AgInt nos EDcl no REsp n. 2.054.292/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/3/2024, DJe de 14/3/2024. Ou seja, repisando, o reembolso sujeita-se aos limites contratuais. Nada obstante, em nenhum momento processual, a parte interessada trouxe o pretenso valor pré-determinado em contrato para o procedimento em tela ou o que suplantaria do valor, de fato, cobrado na espécie, o que prejudica substancialmente o contraditório, não podendo a apuração de tal cifra ficar ao alvedrio do plano de saúde, que a delimitaria a posteriori, motivo pelo qual afasto a insurgência recursal neste ponto.
14. A injusta recusa à cobertura de procedimento de urgência gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico e o risco de morte.
15. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral. Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor arbitrado na origem.
16. Conheço do recurso da ré QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A e lhe nego provimento. Preliminar rejeitada.
17. Conheço do recurso da ré SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A e lhe dou parcial provimento. Preliminar rejeitada. Sentença reformada tão somente para reduzir o valor a ser restituído para os autores/recorridos, por dano material, em R$ 182,86.
18. Condeno a ré/recorrente QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.