Tribunal: TJDFT
Processo: 0704463-36.2023.8.07.0011
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-05-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NA LISTA DE REFERÊNCIA BÁSICA. EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO. COMPROVAÇÃO. RECOMENDAÇÃO POR ÓRGÃOS TÉCNICOS. RECUSA INDEVIDA. OFENSA À DIREITO DA PERSONALIDADE. DIREITO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar.
2. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. Há submissão à CF, à Lei n. 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).
3. A Lei 14.454/22 superou as discussões a respeito de ser o rol da ANS exemplificativo ou taxativo: a lei permite a cobertura de tratamentos não previstos na lista de referência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
4. No caso, a autora é portadora de taquicardias atriais e fibrilação atrial sintomática. A despeito do tratamento farmacológico, apresenta alta densidade de arritmia sintomática, o que aumenta o risco de taquicardiomiopatia e necessita realizar ecocardiograma intracardíaco (EIC).
5. O procedimento é utilizado há mais de 2 décadas na prática da eletrofisiologia para pacientes que são submetidos à ablação de arritmias complexas tais como taquicardia ventricular. O relatório médico aponta evidências da literatura mundial que demonstram o claro benefício do uso com diminuição importante das complicações aos pacientes e aos próprios médicos. Em Nota Técnica emitida pelo NATJUS, em caso similar, o órgão informou que, apesar de não haver avaliação da CONITEC para a situação clínica do demandante, há estudos que comprovam a eficácia do tratamento. A recusa do plano de saúde quanto ao procedimento requerido é indevida.
6. Em sede doutrinária, há três posições sobre o conceito do dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
7. A posição mais adequada combina as duas primeiras correntes. Dano moral decorre de ofensa a direitos da personalidade. Todavia, entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
8. Há autonomia do direito à integridade psíquica (dor). A compensação por dano moral pode ser dar unicamente por ofensa ao referido direito sem que isso signifique, necessariamente, adoção da corrente doutrinária que apenas reconhece o dano moral quando há afetação negativa do estado anímico de alguém (dor). Determinada conduta pode ofender, a um só tempo, mais de um direito da personalidade, com reflexos no valor indenizatório (compensatório).
9. A conduta da ré em negar a autorização e o custeio de forma integral ao tratamento da saúda da autora foi indevida, já que há evidências científicas que comprovam a eficácia do tratamento requerido. Tal conduta ofendeu a integridade psíquica da apelante e gera o dever da operadora compensar os danos morais.
12. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. Acrescente-se ser pacífico na jurisprudência o caráter punitivo e pedagógico da condenação por dano moral, o que enseja análise da situação financeira do autor da lesão.
13. Em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o valor de R$ 5.000,00 é adequado. Ademais, tal quantia não se configura excessiva a ponto de caracterizar enriquecimento sem causa.
14. Recurso do réu conhecido e não provido. Recurso da autora conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NA LISTA DE REFERÊNCIA BÁSICA. EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO. COMPROVAÇÃO. RECOMENDAÇÃO POR ÓRGÃOS TÉCNICOS. RECUSA INDEVIDA. OFENSA À DIREITO DA PERSONALIDADE. DIREITO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar.
2. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. Há submissão à CF, à Lei n. 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).
3. A Lei 14.454/22 superou as discussões a respeito de ser o rol da ANS exemplificativo ou taxativo: a lei permite a cobertura de tratamentos não previstos na lista de referência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
4. No caso, a autora é portadora de taquicardias atriais e fibrilação atrial sintomática. A despeito do tratamento farmacológico, apresenta alta densidade de arritmia sintomática, o que aumenta o risco de taquicardiomiopatia e necessita realizar ecocardiograma intracardíaco (EIC).
5. O procedimento é utilizado há mais de 2 décadas na prática da eletrofisiologia para pacientes que são submetidos à ablação de arritmias complexas tais como taquicardia ventricular. O relatório médico aponta evidências da literatura mundial que demonstram o claro benefício do uso com diminuição importante das complicações aos pacientes e aos próprios médicos. Em Nota Técnica emitida pelo NATJUS, em caso similar, o órgão informou que, apesar de não haver avaliação da CONITEC para a situação clínica do demandante, há estudos que comprovam a eficácia do tratamento. A recusa do plano de saúde quanto ao procedimento requerido é indevida.
6. Em sede doutrinária, há três posições sobre o conceito do dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
7. A posição mais adequada combina as duas primeiras correntes. Dano moral decorre de ofensa a direitos da personalidade. Todavia, entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
8. Há autonomia do direito à integridade psíquica (dor). A compensação por dano moral pode ser dar unicamente por ofensa ao referido direito sem que isso signifique, necessariamente, adoção da corrente doutrinária que apenas reconhece o dano moral quando há afetação negativa do estado anímico de alguém (dor). Determinada conduta pode ofender, a um só tempo, mais de um direito da personalidade, com reflexos no valor indenizatório (compensatório).
9. A conduta da ré em negar a autorização e o custeio de forma integral ao tratamento da saúda da autora foi indevida, já que há evidências científicas que comprovam a eficácia do tratamento requerido. Tal conduta ofendeu a integridade psíquica da apelante e gera o dever da operadora compensar os danos morais.
12. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. Acrescente-se ser pacífico na jurisprudência o caráter punitivo e pedagógico da condenação por dano moral, o que enseja análise da situação financeira do autor da lesão.
13. Em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o valor de R$ 5.000,00 é adequado. Ademais, tal quantia não se configura excessiva a ponto de caracterizar enriquecimento sem causa.
14. Recurso do réu conhecido e não provido. Recurso da autora conhecido e provido.