Tribunal: TJDFT
Processo: 0702556-26.2023.8.07.0011
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-25
Data de publicação: 2024-08-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA FUNDAMENTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, a sentença está devidamente fundamentada, pelo que não se verifica violação ao princípio da ampla defesa. A eficácia do tratamento prescrito foi comprovada por meio de prova idônea. A documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar a controvérsia, de modo que não há nenhuma utilidade prática nas diligências requeridas.
2. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. No caso, a autora é portadora de diabetes mellitus do tipo 1 (também conhecido como diabetes insulinodependente). Conforme laudo médico apresentado, os tratamentos tradicionais disponíveis não atingiram o controle glicêmico ideal, o que além de piorar a qualidade de vida e a própria saúde da apelante, podem agravar o seu quadro clínico.
4. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que fundada em recomendação técnica (parecer de profissional da saúde) que reúne toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso. A parte ré não se desincumbiu do seu ônus de trazer aos autos prova da ineficácia do método. Não se trata de terapia experimental, posto que reconhecido pela comunidade científica. Ademais, há pareceres do NATJUS recomendando o uso do tratamento ora pleiteado para casos como o da autora, que possui grande variabilidade glicêmica e hipoglicemias severas (confira notas técnicas de n° 189267 e 3196 em: https://www.pje.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php).
5. Nota-se, dessa forma, que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do § 13, inciso I, do art. 10 da Lei 9.656/98, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol.
6. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença e quais os medicamentos devem ser utilizados no procedimento por ele prescrito ao paciente, sendo vedada que a operadora de plano de saúde interfira nessa decisão.
7. Em que pese os equipamentos para monitoramento de glicose (incluído a bomba infusora de insulina), serem caracterizados como tratamento domiciliar, onde os arts. 10 da Lei 9.656/98 e 17, parágrafo único, da RN no 465/21 da ANS preveem a possibilidade dos planos de saúde excluírem sua cobertura, o caso excepcional dos autos não admite sua incidência.
8. A doença experimentada pela autora demanda o tratamento especializado e com a emergência que o caso requer, em razão dos inúmeros riscos à saúde, gera predisposições e complicações de outras naturezas (devido à variação no nível de insulina, principalmente em pacientes mal controlados), tais como “retinopatia (que pode levar à perda total da visão); neuropatia (que pode causar amputações dos membros inferiores) e complicações agudas de curto prazo como a hipoglicemia severa (com perda de consciência, convulsões, coma e óbito) e a síndrome “dead in bed” – morto na cama, em que o paciente sofre uma crise hipoglicêmica e vem a óbito enquanto dorme”. Ao presente caso, por analogia, deve ser aplicado a exegese legal do art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/1998, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência.
9. Assim, diante da gravidade do quadro clínico da apelante-autora, a negativa de cobertura do tratamento foi ilícita, porque contrariou os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringiu os direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato.
10. Havendo indicação médica no sentido de que o tratamento requerido é a alternativa mais acertada para melhora do quadro clínico de saúde da autora, minimizando o risco de morte ou sequelas para a paciente (consequentemente, evitando procedimentos médicos invasivos de maior custo no futuro, que trazem risco à saúde do paciente, como eventuais internações e cirurgias) é dever do plano de saúde custeá-lo integralmente. O custeio do procedimento de que necessita a autora deriva da própria obrigação contratual e, portanto, não há violação ao princípio do pacta sunt servanda ou quebra do equilíbrio econômico-financeiro.
11. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. A necessidade em caráter emergencial de procedimento médico, quando a segurada se encontrava com risco de complicações graves, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
12. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, a qual necessitava de tratamento de emergência sob risco de agravamento de sua condição de saúde/qualidade de vida (conforme indicado no laudo), a importância de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
13. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios merece reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa.
14. No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser fixada sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível acrescida da obrigação de pagar), e não sobre o valor da causa, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022).
15. Deu-se parcial provimento ao apelo para: i) determinar ao plano de saúde que custeie o SISTEMA INTEGRADO AUTOMATIZADO DE BOMBA DE INSULINA MINIMED 780G (MMT-1896), bem como os insumos necessários ao tratamento da autora; ii) condenar a operadora ré em danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil).

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA FUNDAMENTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, a sentença está devidamente fundamentada, pelo que não se verifica violação ao princípio da ampla defesa. A eficácia do tratamento prescrito foi comprovada por meio de prova idônea. A documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar a controvérsia, de modo que não há nenhuma utilidade prática nas diligências requeridas.
2. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. No caso, a autora é portadora de diabetes mellitus do tipo 1 (também conhecido como diabetes insulinodependente). Conforme laudo médico apresentado, os tratamentos tradicionais disponíveis não atingiram o controle glicêmico ideal, o que além de piorar a qualidade de vida e a própria saúde da apelante, podem agravar o seu quadro clínico.
4. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que fundada em recomendação técnica (parecer de profissional da saúde) que reúne toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso. A parte ré não se desincumbiu do seu ônus de trazer aos autos prova da ineficácia do método. Não se trata de terapia experimental, posto que reconhecido pela comunidade científica. Ademais, há pareceres do NATJUS recomendando o uso do tratamento ora pleiteado para casos como o da autora, que possui grande variabilidade glicêmica e hipoglicemias severas (confira notas técnicas de n° 189267 e 3196 em: https://www.pje.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php).
5. Nota-se, dessa forma, que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do § 13, inciso I, do art. 10 da Lei 9.656/98, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol.
6. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença e quais os medicamentos devem ser utilizados no procedimento por ele prescrito ao paciente, sendo vedada que a operadora de plano de saúde interfira nessa decisão.
7. Em que pese os equipamentos para monitoramento de glicose (incluído a bomba infusora de insulina), serem caracterizados como tratamento domiciliar, onde os arts. 10 da Lei 9.656/98 e 17, parágrafo único, da RN no 465/21 da ANS preveem a possibilidade dos planos de saúde excluírem sua cobertura, o caso excepcional dos autos não admite sua incidência.
8. A doença experimentada pela autora demanda o tratamento especializado e com a emergência que o caso requer, em razão dos inúmeros riscos à saúde, gera predisposições e complicações de outras naturezas (devido à variação no nível de insulina, principalmente em pacientes mal controlados), tais como “retinopatia (que pode levar à perda total da visão); neuropatia (que pode causar amputações dos membros inferiores) e complicações agudas de curto prazo como a hipoglicemia severa (com perda de consciência, convulsões, coma e óbito) e a síndrome “dead in bed” – morto na cama, em que o paciente sofre uma crise hipoglicêmica e vem a óbito enquanto dorme”. Ao presente caso, por analogia, deve ser aplicado a exegese legal do art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/1998, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência.
9. Assim, diante da gravidade do quadro clínico da apelante-autora, a negativa de cobertura do tratamento foi ilícita, porque contrariou os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringiu os direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato.
10. Havendo indicação médica no sentido de que o tratamento requerido é a alternativa mais acertada para melhora do quadro clínico de saúde da autora, minimizando o risco de morte ou sequelas para a paciente (consequentemente, evitando procedimentos médicos invasivos de maior custo no futuro, que trazem risco à saúde do paciente, como eventuais internações e cirurgias) é dever do plano de saúde custeá-lo integralmente. O custeio do procedimento de que necessita a autora deriva da própria obrigação contratual e, portanto, não há violação ao princípio do pacta sunt servanda ou quebra do equilíbrio econômico-financeiro.
11. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. A necessidade em caráter emergencial de procedimento médico, quando a segurada se encontrava com risco de complicações graves, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
12. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, a qual necessitava de tratamento de emergência sob risco de agravamento de sua condição de saúde/qualidade de vida (conforme indicado no laudo), a importância de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
13. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios merece reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa.
14. No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser fixada sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível acrescida da obrigação de pagar), e não sobre o valor da causa, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022).
15. Deu-se parcial provimento ao apelo para: i) determinar ao plano de saúde que custeie o SISTEMA INTEGRADO AUTOMATIZADO DE BOMBA DE INSULINA MINIMED 780G (MMT-1896), bem como os insumos necessários ao tratamento da autora; ii) condenar a operadora ré em danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil).