Tribunal: TJDFT
Processo: 0728634-58.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-16
Data de publicação: 2024-11-11

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR, E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. RN 465/2021(ANS). RN 539/2022 (ANS). INDICAÇÃO DA MÉDICA ASSISTENTE. ERESP 1.889.704/SP. RECUSA ABUSIVA DAS TERAPIAS ESPECIALIZADAS. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS. ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer a qual julgou procedentes os pedidos formulados. 1.1. Nesta sede recursal, a ré busca a reforma da sentença informando que os pedidos de tratamento por musicoterapia e equoterapia não possuem cobertura, pois não configuram terapia médica e não estão previstos no rol da ANS, que é taxativo.
2. De acordo com o Relatório Médico da Neurologista Infantil, a autora foi diagnosticada com CID 10 F84.0 (Autismo infantil) necessitando de tratamento contínuo e ininterrupto (número ilimitado de sessões) e por tempo indeterminado, dentro da ciência ABA ((Applied Behavoir Analysis- análise comportamental aplicada). 2.1. A médica que acompanha o recorrente apontou a necessidade do tratamento com musicoterapia e equoterapia.
3. A Resolução Normativa - RN No 469, de 9 de julho de 2021, expedida pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelece ser ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. 3.1. Por sua vez, a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, em seu art. 3o altera o art. 6o, da citada RN no 465, de 2021, para passar a vigorar acrescido do § 4o, determinando ao plano de saúde oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 3.2. Portanto, apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades. Não cabe à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento ao qual lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica da qual necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. Ou seja, havendo relatório médico demonstrando a necessidade da paciente, não pode a operadora de plano de saúde interferir em seu tratamento.
4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde).
5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde. Consoante recente entendimento da Corte Superior, a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia é devida como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme assegura ainda o art. 1o, da Lei n. 8.069/90; e art. 2o, inc. III, e 3o, inc. III, ambos da Lei n. 12.764/12.
6. O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que, conforme a Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, cuja cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde. 6.1. Sob essa perspectiva, sendo a equoterapia e musicoterapia reconhecidas como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. 6.2. Veja: “(...) A Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem interpretação de cláusulas contratuais e revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 1.960.809/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 13/9/2023).
7. Portanto, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. 7.1. Precedente da Casa: “(...) 1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual. 2. Conforme decidido pelo c. STJ no julgamento do REsp 2043003/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, em 21/03/2023, "ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 3. Assim, e na linha do precedente acima, considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. (07211352320218070001, Relator: Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, PJe: 11/10/2023).
8. A norma do art. 85, § 11, do CPC serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. Em razão do improvimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12% sobre o valor da causa (R$ 15.750,00).
9. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR, E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. RN 465/2021(ANS). RN 539/2022 (ANS). INDICAÇÃO DA MÉDICA ASSISTENTE. ERESP 1.889.704/SP. RECUSA ABUSIVA DAS TERAPIAS ESPECIALIZADAS. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS. ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer a qual julgou procedentes os pedidos formulados. 1.1. Nesta sede recursal, a ré busca a reforma da sentença informando que os pedidos de tratamento por musicoterapia e equoterapia não possuem cobertura, pois não configuram terapia médica e não estão previstos no rol da ANS, que é taxativo.
2. De acordo com o Relatório Médico da Neurologista Infantil, a autora foi diagnosticada com CID 10 F84.0 (Autismo infantil) necessitando de tratamento contínuo e ininterrupto (número ilimitado de sessões) e por tempo indeterminado, dentro da ciência ABA ((Applied Behavoir Analysis- análise comportamental aplicada). 2.1. A médica que acompanha o recorrente apontou a necessidade do tratamento com musicoterapia e equoterapia.
3. A Resolução Normativa - RN No 469, de 9 de julho de 2021, expedida pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelece ser ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. 3.1. Por sua vez, a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, em seu art. 3o altera o art. 6o, da citada RN no 465, de 2021, para passar a vigorar acrescido do § 4o, determinando ao plano de saúde oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 3.2. Portanto, apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades. Não cabe à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento ao qual lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica da qual necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. Ou seja, havendo relatório médico demonstrando a necessidade da paciente, não pode a operadora de plano de saúde interferir em seu tratamento.
4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde).
5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde. Consoante recente entendimento da Corte Superior, a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia é devida como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme assegura ainda o art. 1o, da Lei n. 8.069/90; e art. 2o, inc. III, e 3o, inc. III, ambos da Lei n. 12.764/12.
6. O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que, conforme a Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, cuja cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde. 6.1. Sob essa perspectiva, sendo a equoterapia e musicoterapia reconhecidas como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. 6.2. Veja: “(...) A Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem interpretação de cláusulas contratuais e revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 1.960.809/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 13/9/2023).
7. Portanto, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. 7.1. Precedente da Casa: “(...) 1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual. 2. Conforme decidido pelo c. STJ no julgamento do REsp 2043003/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, em 21/03/2023, "ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 3. Assim, e na linha do precedente acima, considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. (07211352320218070001, Relator: Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, PJe: 11/10/2023).
8. A norma do art. 85, § 11, do CPC serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. Em razão do improvimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12% sobre o valor da causa (R$ 15.750,00).
9. Recurso improvido.