Tribunal: TJDFT
Processo: 0701987-52.2023.8.07.0002
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-23

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO TARDIA PELO PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL PELO MÉDICO. CIRURGIA CUSTEADA PELO PACIENTE. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS VERIFICADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não compete ao plano de saúde eleger o que é urgente ou não em relação a tratamento médico cirúrgico. Isso porque a indicação do médico responsável pelo paciente é suficiente para a decisão da linha de tratamento aplicável na espécie e sua urgência, que deve ser garantida pelo plano securitário, no cumprimento da sua obrigação contratual.
2. No caso, em que pese a alegação do plano de saúde de que havia autorizado os procedimentos pleiteados no prazo constante das normas da ANS (em até 21 dias), a cirurgia foi elencada como imediata, ou seja, realizada sem perder tempo, urgente, o mais breve possível.
3. Constatada a necessidade da realização do procedimento e sua urgência, e ante a ausência de autorização pelo plano de saúde (que obrigou a autora a suportar os valores da cirurgia), deve a operadora arcar com o custeio, conforme pleiteado pela autora e deferido na sentença.
4. A ocorrência de danos morais em caso de inadimplemento contratual de planos de saúde gera grave repercussão ao indivíduo, pois não se trata de mero desgosto decorrente do descumprimento contratual. A busca por tratamento ou procedimento pleiteado decorre de uma enfermidade, razão pela qual a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado, quando dela mais necessitava, aumenta a aflição psicológica e de angústia do paciente.
5. Conforme se depreende dos autos, a autora foi privada do procedimento cirúrgico necessário para restabelecimento de sua saúde, em virtude da recusa do plano de saúde em custear a referida cirurgia. Desse modo, resta caracterizada a ocorrência de dano moral.
6. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO TARDIA PELO PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL PELO MÉDICO. CIRURGIA CUSTEADA PELO PACIENTE. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS VERIFICADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não compete ao plano de saúde eleger o que é urgente ou não em relação a tratamento médico cirúrgico. Isso porque a indicação do médico responsável pelo paciente é suficiente para a decisão da linha de tratamento aplicável na espécie e sua urgência, que deve ser garantida pelo plano securitário, no cumprimento da sua obrigação contratual.
2. No caso, em que pese a alegação do plano de saúde de que havia autorizado os procedimentos pleiteados no prazo constante das normas da ANS (em até 21 dias), a cirurgia foi elencada como imediata, ou seja, realizada sem perder tempo, urgente, o mais breve possível.
3. Constatada a necessidade da realização do procedimento e sua urgência, e ante a ausência de autorização pelo plano de saúde (que obrigou a autora a suportar os valores da cirurgia), deve a operadora arcar com o custeio, conforme pleiteado pela autora e deferido na sentença.
4. A ocorrência de danos morais em caso de inadimplemento contratual de planos de saúde gera grave repercussão ao indivíduo, pois não se trata de mero desgosto decorrente do descumprimento contratual. A busca por tratamento ou procedimento pleiteado decorre de uma enfermidade, razão pela qual a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado, quando dela mais necessitava, aumenta a aflição psicológica e de angústia do paciente.
5. Conforme se depreende dos autos, a autora foi privada do procedimento cirúrgico necessário para restabelecimento de sua saúde, em virtude da recusa do plano de saúde em custear a referida cirurgia. Desse modo, resta caracterizada a ocorrência de dano moral.
6. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO.