Tribunal: TJDFT
Processo: 0735573-83.2023.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. MEDICAMENTO. RECUSA. ILEGALIDADE.
1. As relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão não se qualificam como de consumo de acordo com a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1886929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1889704. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
3. O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, motivo pelo qual se consideram abusivas as cláusulas contratuais em contrário.
4. A conceituação de tratamento experimental feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na Resolução Normativa n. 465/2021 extrapola os limites da regulamentação do art. 10, inc. I, da Lei n. 9.656/1998 conforme julgamento do Recurso Especial n. 1.769.557/CE do Superior Tribunal de Justiça.
5. Apelação provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. MEDICAMENTO. RECUSA. ILEGALIDADE.
1. As relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão não se qualificam como de consumo de acordo com a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1886929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1889704. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
3. O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, motivo pelo qual se consideram abusivas as cláusulas contratuais em contrário.
4. A conceituação de tratamento experimental feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na Resolução Normativa n. 465/2021 extrapola os limites da regulamentação do art. 10, inc. I, da Lei n. 9.656/1998 conforme julgamento do Recurso Especial n. 1.769.557/CE do Superior Tribunal de Justiça.
5. Apelação provida.