Tribunal: TJDFT
Processo: 0708135-82.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-25
Data de publicação: 2024-02-17

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NECESSIDADE DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CARACTERIZADO.
1. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento com sessões de fonoaudiologia prescrito à parte autora, diagnosticada com transtornos da fala e da linguagem.
2. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo profissional de saúde como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento adequado ao beneficiário. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente.
3. Caracteriza dano moral a indevida recusa do plano de saúde em autorizar as sessões de fonoaudiologia de que necessita a beneficiária sob o fundamento de que foi alcançado o número de atendimentos permitido no período.
4. Apelo não provido.

Inteiro teor:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NECESSIDADE DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CARACTERIZADO.
1. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento com sessões de fonoaudiologia prescrito à parte autora, diagnosticada com transtornos da fala e da linguagem.
2. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo profissional de saúde como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento adequado ao beneficiário. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente.
3. Caracteriza dano moral a indevida recusa do plano de saúde em autorizar as sessões de fonoaudiologia de que necessita a beneficiária sob o fundamento de que foi alcançado o número de atendimentos permitido no período.
4. Apelo não provido.