Tribunal: TJDFT
Processo: 0714891-26.2022.8.07.0007
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-07-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0714891-26.2022.8.07.0007 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: EDSON NASCIMENTO SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. DECISÃO FUNDAMENTADA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, não há ofensa ao direito de defesa do apelante nem afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa. Preliminar rejeitada. 2. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 3. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 4. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. 5. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser ́ autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 6. A indicação do tratamento e a nota técnica fornecida pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário - NATJUS atestam a eficácia da medida terapêutica. O requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 está atendido. Destaque-se que a norma utiliza conectivo "ou" entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 7. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica. 8. Recurso conhecido e não provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 355 do Código de Processo Civil, porquanto entende que teria ocorrido cerceamento do seu direito de defesa diante da negativa de realização de perícia médica; b) artigo 1.022 do CPC, por negativa de prestação jurisdicional; c) artigos 10, § 4o, e 12, ambos da Lei 9.656/1998, ao argumento de que a ANS (Agência Nacional da Saúde) não prevê cobertura para o tratamento do ora recorrido, sendo indispensável a observância ao rol taxativo elaborado pela mencionada agência, não se admitindo qualquer excepcionalidade; e d) artigos 186, 187 e 927, todos do CC, defendendo ausência de ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais. Requer que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados Eduardo da Silva Cavalcante, OAB/DF 24.923 Rafael D’Alessandro Calaf, OAB/DF 17.161 e Sthefani Brunella Reis, OAB/DF 58.655. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 10, § 4o, e 12, ambos da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0714891-26.2022.8.07.0007 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: EDSON NASCIMENTO SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. DECISÃO FUNDAMENTADA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, não há ofensa ao direito de defesa do apelante nem afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa. Preliminar rejeitada. 2. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 3. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 4. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. 5. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser ́ autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 6. A indicação do tratamento e a nota técnica fornecida pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário - NATJUS atestam a eficácia da medida terapêutica. O requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 está atendido. Destaque-se que a norma utiliza conectivo "ou" entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 7. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica. 8. Recurso conhecido e não provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 355 do Código de Processo Civil, porquanto entende que teria ocorrido cerceamento do seu direito de defesa diante da negativa de realização de perícia médica; b) artigo 1.022 do CPC, por negativa de prestação jurisdicional; c) artigos 10, § 4o, e 12, ambos da Lei 9.656/1998, ao argumento de que a ANS (Agência Nacional da Saúde) não prevê cobertura para o tratamento do ora recorrido, sendo indispensável a observância ao rol taxativo elaborado pela mencionada agência, não se admitindo qualquer excepcionalidade; e d) artigos 186, 187 e 927, todos do CC, defendendo ausência de ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais. Requer que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados Eduardo da Silva Cavalcante, OAB/DF 24.923 Rafael D’Alessandro Calaf, OAB/DF 17.161 e Sthefani Brunella Reis, OAB/DF 58.655. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 10, § 4o, e 12, ambos da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027