Tribunal: TJDFT
Processo: 0727250-44.2023.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-03-26
Data de publicação: 2024-04-12

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DESCARACTERIZAÇÃO DO ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. DANO MATERIAL. DANO MORAL. RECURSOS CONHECIDOS. RECURDO DO RÉU NÃO PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora e pela ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para: i) confirmar a tutela antecipada consistente na autorização, fornecimento e custeio de todos os itens solicitados para realização da Ablação de Fibrilação Atrial no autor, incluindo o Cateter US Intracárdíaco, tal como requerido pelo médico assistente, sob pena de multa diária; ii) condenar a empresa ré a pagar ao autor a quantia de R$ 3 mil, a título de danos morais, corrigida monetariamente pelo INPC e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a partir da publicação daquela.
2. Recursos próprios e tempestivos (IDs 51049133 - GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE; 51049139 - LÚCIO PEREIRA DA SILVA). Tendo em vista os documentos apresentados pelo recorrente LÚCIO PEREIRA DA SILVA, a ele defiro o requerimento de gratuidade judiciária. Custas e preparo recolhidos pela recorrente GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE.
3. Em suas razões recursais (ID 51049133), a recorrente GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE invoca diversos regulamentos internos e outros oriundos das diferentes agências executivas, órgãos ou instituições correlatos ao caso, bem como a jurisprudência nacional, a fim de justificar a negativa de fornecimento do procedimento solicitado. Acrescenta que "o material: CATETER SOUNDSTAR ECO – ANVISA: 80145901453, foi indeferido tecnicamente, tendo em vista que não é compatível com o procedimento solicitado e desta forma não possui cobertura conforme ROL ANS ATUAL 465/2021". Informa "que todo o rol de procedimentos e eventos de saúde deverá ser regulamentado pela ANS, sendo ela o único órgão competente para editá-lo. Além disso, não há como se abarcar de forma geral e irrestrita todos os procedimentos e eventos relacionados às doenças, sem que haja, no mínimo, uma segurança de efetividade". Ainda, estabelece que "a GEAP atende e cumpre as normas editadas pela ANS, que tem o único condão de regular os contratos de prestação de serviços de saúde pactuados entre as operadoras de planos de saúde e os beneficiários". Renova que, "se a ANS determina o rol mínimo que as operadoras devem oferecer aos seus beneficiários, é evidente que o rol não é exemplificativo, portanto, trata-se de rol taxativo, podendo, caso queira a operadora, ampliar sua cobertura, mas isso jamais deve ser determinado pelo poder judiciário" e, "SE NÃO HOUVESSE TAL RESTRIÇÃO CONTRATUAL DE COBERTURA, ESTAR-SE-IA CONDENANDO OS PLANOS DE SAÚDE EM OFERECER ASSISTÊNCIA DE MODO UNIVERSAL E NÃO NOS MOLDES DO QUE É PACTUADO EM CONTRATO". Insiste, quanto às obrigações contratuais, que devem ser observados os clássicos princípios PACTA SUNT SERVANDA, da boa-fé e da razoabilidade, bem como a legislação pertinente. Declara que "obrigar a Recorrente a custear integralmente procedimento que não está contratualmente previsto é obrigá-la a realizar prestação não prevista tanto no contrato, quanto na legislação vigente, o que viola frontalmente os artigos 421 e 422 do Código Civil". Estabelece que "o mercado de serviços privados de saúde é a natureza mercantil-contratual" e que "o caráter universal e integral da saúde é premissa do sistema público, enquanto o sistema privado é regido pelas regras contratuais. Logo, a participação da Ré no mercado é meramente suplementar ao sistema único de saúde, razão pela qual não tem, definitivamente, a obrigação principal de fornecer o que não foi aprovado pelos órgãos de regulação por mera liberalidade dos beneficiários, devendo ser observada as obrigações travadas entre às partes em contrato prévio, elaborado em conformidade com a lei 9.656/98". Proclama, a fim de afastar sua responsabilização por dano moral indenizável que "apenas agiu no regular exercício de um direito, posto que estava agindo de acordo com o regulamento que rege o plano de saúde contratado entre ambos e, ainda, conforme o que estipula a lei e os regulamentos da ANS". Sustenta também que, "para a responsabilização da Recorrente, haveria a necessidade de existência de nexo causal entre o sofrimento alegado e o supostamente ilícito ou abusivo, bem como, a comprovação efetiva do dano, o que definitivamente, não há nos presentes autos". Suplica ao final que a sentença de origem seja reformada, provendo-se integralmente o seu recurso.
4. O também recorrente LÚCIO PEREIRA DA SILVA, em suas razões (ID 51049139), requer o provimento de seu recurso tão somente para obter a majoração do valor fixado em seu benefício a título de danos morais para R$ 10 mil.
5. Em contrarrazões (ID 51049144), LÚCIO PEREIRA DA SILVA contrapõe-se detidamente as teses esposadas pela ré e requer o não provimento do recurso por ela interposto.
6. A recorrente GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, em contrarrazões (ID 51049145), reafirma ter agido "no regular exercício de um direito" e que não "ocorreu ato ilícito praticado pela Fundação GEAP que viesse a ensejar a condenação pretendida pelo apelado nos supostos danos morais suportados". Reitera que sua condenação a danos morais, "além de banalizar o instituto, ainda acaba por gerar um direito, que não existe, ao ora apelante em detrimento dos demais beneficiários, que também arcarão com o rateio da condenação". Portanto, pleiteia seja improvido o recurso do autor.
7. Relação de consumo. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).
8. A Lei n. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, 'c', e 35-C, I, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
9. No caso dos autos, com mais de oito anos de vigência do contrato, segundo o relatório médico de ID 51048602, o autor "tem indicação classe 1 para realização do procedimento de alta complexidade denominado 'Ablação de fibrilação atrial segundo diretrizes da Sociedade Brasileira de Arritmias (SOBRAC) (sic), da Sociedade Européia de Cardiologia (ESC) (sic) e da Sociedade Americana de Arritmia (Heart Rhythm Society) (sic). Tal indicação é de classe I nível de evidencia A para tal procedimento; e o uso de eco intracardíaco é orientado pela diretrizes destas sociedades. O retardo no tratamento desta arritmia gera complicações como: aumento do risco de AVC, insuficiência cardíaca e morte, pois tal patologia gera estes importantes desfechos. Drogas antiarritmiacas tem pobre resultado no controle desta arritmia; por isso da indicação de ablação que tem efetividade de 80-90%". Bem assim, segundo o mesmo relatório, à pág. 6, "Devido a todas essas vantagens no quesito segurança, um trabalho retrospectivo demonstrou redução de 59% nas complicações cardíacas maiores, incluindo eventos cardioembólicos e tamponamento cardíaco, com o uso de EIC nas ablações de fibrilação atrial em relação àqueles em que não se usou a ferramenta (sic). Outro estudo recente reproduziu essa redução, resultando inclusive em queda na mortalidade hospitalar relacionada ao procedimento em referência, em até 28% com o uso desta tecnologia (sic). O ecocardiograma intracardíaco é indispensável para a boa prática clínica, mas não consta no rol da ANS e não há material equivalente no rol. Contudo, evidências da literatura mundial demonstram o claro benefício do seu uso, com redução importante das complicações. Por isso, solicitamos a liberação do material para realização do procedimento com a maior brevidade. Salientamos que a demora para a realização do procedimento aumenta os riscos de recorrência e necessidade de reablação".
10. Dessa maneira, deve a ré e também recorrente GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE cobrir e reembolsar os custos do procedimento em questão, dada a indevida recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença.
11. No mesmo sentido, segue julgado por esta Primeira Turma Recursal: "JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MATERIAL. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso. 2. Cuida-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para, reconhecendo o direito da autora à cobertura securitária, condenar a ré à restituição de R$ 12.589,00 e ao pagamento de R$ 4.000,00, a título de danos morais. 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990). 4. No caso, consoante relatórios médicos (ID 45890536), a autora/recorrida foi diagnosticada com fibrilação paroxística refratária à medicação, sendo-lhe prescrito, dentre outros, o "procedimento ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter diagnóstico ultrassom Soundstar", o qual foi negado pela ré/recorrente, sob a justificativa de ausência de previsão em rol de procedimentos da Agência Nacional de saúde - ANS (ID 45890534). 5. Recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional referente a tal entendimento, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10, da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), senão vejamos: Art. 10, §12: "O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". (sublinhado). Isto é, o rol é exemplificativo, constituindo-se como uma referência mínima a ser adotada pelos planos de saúde. Prosseguindo, diz o próximo novel parágrafo: § 13. "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; OU II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". (sublinhado). Aqui, mister se faz destacar que, para o plano de saúde ser compelido a custear tratamento não previsto no rol, é necessária a comprovação científica de sua eficácia. 6. Na espécie, restou demonstrada a efetividade e cientificidade do tratamento recusado pela ré/recorrente (ecocardiograma intracardíaco), conforme estudos divulgados pela Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas - SOBRAC (ID 45890540) - e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC (ID 45890541). 7. Dessa maneira, deve a ré/recorrente cobrir e reembolsar os custos do procedimento em voga, dada a indevida recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença. 8. A injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico e o risco de morte. 9. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral. Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor fixado na origem. 10. Conheço do recurso e lhe nego provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. 11. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95. (Acórdão 1705087, 07545329120228070016, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 19/5/2023, publicado no DJE: 31/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)"
12. As peculiaridades do caso, em especial o quadro de saúde do autor e a injustificada recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento de sua saúde, evidenciam a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo diretamente a esfera dos direitos da personalidade daquele, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico e o risco de recorrência ou mesmo morte.
13. Do valor dos danos morais. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à compensação, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Também, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora da medida (desestimular novos comportamentos ofensivos aos consumidores), consubstanciada em impelir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Considerados os parâmetros acima explicitados, o valor de R$ 4 mil agora fixado em grau recursal é proporcional à situação econômico-financeira do ofensor, não provoca o enriquecimento sem causa da vítima, bem como não menospreza a relevância dos direitos da personalidade relativos à saúde do autor e paciente.
14. Recursos conhecidos e improvido o do requerido tendo parcial provimento o do autor. Condeno o requerido ao pagamento de custas e de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, em razão da sucumbência recursal do requerido, na forma do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DESCARACTERIZAÇÃO DO ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. DANO MATERIAL. DANO MORAL. RECURSOS CONHECIDOS. RECURDO DO RÉU NÃO PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora e pela ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para: i) confirmar a tutela antecipada consistente na autorização, fornecimento e custeio de todos os itens solicitados para realização da Ablação de Fibrilação Atrial no autor, incluindo o Cateter US Intracárdíaco, tal como requerido pelo médico assistente, sob pena de multa diária; ii) condenar a empresa ré a pagar ao autor a quantia de R$ 3 mil, a título de danos morais, corrigida monetariamente pelo INPC e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a partir da publicação daquela.
2. Recursos próprios e tempestivos (IDs 51049133 - GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE; 51049139 - LÚCIO PEREIRA DA SILVA). Tendo em vista os documentos apresentados pelo recorrente LÚCIO PEREIRA DA SILVA, a ele defiro o requerimento de gratuidade judiciária. Custas e preparo recolhidos pela recorrente GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE.
3. Em suas razões recursais (ID 51049133), a recorrente GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE invoca diversos regulamentos internos e outros oriundos das diferentes agências executivas, órgãos ou instituições correlatos ao caso, bem como a jurisprudência nacional, a fim de justificar a negativa de fornecimento do procedimento solicitado. Acrescenta que "o material: CATETER SOUNDSTAR ECO – ANVISA: 80145901453, foi indeferido tecnicamente, tendo em vista que não é compatível com o procedimento solicitado e desta forma não possui cobertura conforme ROL ANS ATUAL 465/2021". Informa "que todo o rol de procedimentos e eventos de saúde deverá ser regulamentado pela ANS, sendo ela o único órgão competente para editá-lo. Além disso, não há como se abarcar de forma geral e irrestrita todos os procedimentos e eventos relacionados às doenças, sem que haja, no mínimo, uma segurança de efetividade". Ainda, estabelece que "a GEAP atende e cumpre as normas editadas pela ANS, que tem o único condão de regular os contratos de prestação de serviços de saúde pactuados entre as operadoras de planos de saúde e os beneficiários". Renova que, "se a ANS determina o rol mínimo que as operadoras devem oferecer aos seus beneficiários, é evidente que o rol não é exemplificativo, portanto, trata-se de rol taxativo, podendo, caso queira a operadora, ampliar sua cobertura, mas isso jamais deve ser determinado pelo poder judiciário" e, "SE NÃO HOUVESSE TAL RESTRIÇÃO CONTRATUAL DE COBERTURA, ESTAR-SE-IA CONDENANDO OS PLANOS DE SAÚDE EM OFERECER ASSISTÊNCIA DE MODO UNIVERSAL E NÃO NOS MOLDES DO QUE É PACTUADO EM CONTRATO". Insiste, quanto às obrigações contratuais, que devem ser observados os clássicos princípios PACTA SUNT SERVANDA, da boa-fé e da razoabilidade, bem como a legislação pertinente. Declara que "obrigar a Recorrente a custear integralmente procedimento que não está contratualmente previsto é obrigá-la a realizar prestação não prevista tanto no contrato, quanto na legislação vigente, o que viola frontalmente os artigos 421 e 422 do Código Civil". Estabelece que "o mercado de serviços privados de saúde é a natureza mercantil-contratual" e que "o caráter universal e integral da saúde é premissa do sistema público, enquanto o sistema privado é regido pelas regras contratuais. Logo, a participação da Ré no mercado é meramente suplementar ao sistema único de saúde, razão pela qual não tem, definitivamente, a obrigação principal de fornecer o que não foi aprovado pelos órgãos de regulação por mera liberalidade dos beneficiários, devendo ser observada as obrigações travadas entre às partes em contrato prévio, elaborado em conformidade com a lei 9.656/98". Proclama, a fim de afastar sua responsabilização por dano moral indenizável que "apenas agiu no regular exercício de um direito, posto que estava agindo de acordo com o regulamento que rege o plano de saúde contratado entre ambos e, ainda, conforme o que estipula a lei e os regulamentos da ANS". Sustenta também que, "para a responsabilização da Recorrente, haveria a necessidade de existência de nexo causal entre o sofrimento alegado e o supostamente ilícito ou abusivo, bem como, a comprovação efetiva do dano, o que definitivamente, não há nos presentes autos". Suplica ao final que a sentença de origem seja reformada, provendo-se integralmente o seu recurso.
4. O também recorrente LÚCIO PEREIRA DA SILVA, em suas razões (ID 51049139), requer o provimento de seu recurso tão somente para obter a majoração do valor fixado em seu benefício a título de danos morais para R$ 10 mil.
5. Em contrarrazões (ID 51049144), LÚCIO PEREIRA DA SILVA contrapõe-se detidamente as teses esposadas pela ré e requer o não provimento do recurso por ela interposto.
6. A recorrente GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, em contrarrazões (ID 51049145), reafirma ter agido "no regular exercício de um direito" e que não "ocorreu ato ilícito praticado pela Fundação GEAP que viesse a ensejar a condenação pretendida pelo apelado nos supostos danos morais suportados". Reitera que sua condenação a danos morais, "além de banalizar o instituto, ainda acaba por gerar um direito, que não existe, ao ora apelante em detrimento dos demais beneficiários, que também arcarão com o rateio da condenação". Portanto, pleiteia seja improvido o recurso do autor.
7. Relação de consumo. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).
8. A Lei n. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, 'c', e 35-C, I, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
9. No caso dos autos, com mais de oito anos de vigência do contrato, segundo o relatório médico de ID 51048602, o autor "tem indicação classe 1 para realização do procedimento de alta complexidade denominado 'Ablação de fibrilação atrial segundo diretrizes da Sociedade Brasileira de Arritmias (SOBRAC) (sic), da Sociedade Européia de Cardiologia (ESC) (sic) e da Sociedade Americana de Arritmia (Heart Rhythm Society) (sic). Tal indicação é de classe I nível de evidencia A para tal procedimento; e o uso de eco intracardíaco é orientado pela diretrizes destas sociedades. O retardo no tratamento desta arritmia gera complicações como: aumento do risco de AVC, insuficiência cardíaca e morte, pois tal patologia gera estes importantes desfechos. Drogas antiarritmiacas tem pobre resultado no controle desta arritmia; por isso da indicação de ablação que tem efetividade de 80-90%". Bem assim, segundo o mesmo relatório, à pág. 6, "Devido a todas essas vantagens no quesito segurança, um trabalho retrospectivo demonstrou redução de 59% nas complicações cardíacas maiores, incluindo eventos cardioembólicos e tamponamento cardíaco, com o uso de EIC nas ablações de fibrilação atrial em relação àqueles em que não se usou a ferramenta (sic). Outro estudo recente reproduziu essa redução, resultando inclusive em queda na mortalidade hospitalar relacionada ao procedimento em referência, em até 28% com o uso desta tecnologia (sic). O ecocardiograma intracardíaco é indispensável para a boa prática clínica, mas não consta no rol da ANS e não há material equivalente no rol. Contudo, evidências da literatura mundial demonstram o claro benefício do seu uso, com redução importante das complicações. Por isso, solicitamos a liberação do material para realização do procedimento com a maior brevidade. Salientamos que a demora para a realização do procedimento aumenta os riscos de recorrência e necessidade de reablação".
10. Dessa maneira, deve a ré e também recorrente GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE cobrir e reembolsar os custos do procedimento em questão, dada a indevida recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença.
11. No mesmo sentido, segue julgado por esta Primeira Turma Recursal: "JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MATERIAL. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso. 2. Cuida-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para, reconhecendo o direito da autora à cobertura securitária, condenar a ré à restituição de R$ 12.589,00 e ao pagamento de R$ 4.000,00, a título de danos morais. 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990). 4. No caso, consoante relatórios médicos (ID 45890536), a autora/recorrida foi diagnosticada com fibrilação paroxística refratária à medicação, sendo-lhe prescrito, dentre outros, o "procedimento ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter diagnóstico ultrassom Soundstar", o qual foi negado pela ré/recorrente, sob a justificativa de ausência de previsão em rol de procedimentos da Agência Nacional de saúde - ANS (ID 45890534). 5. Recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional referente a tal entendimento, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10, da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), senão vejamos: Art. 10, §12: "O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". (sublinhado). Isto é, o rol é exemplificativo, constituindo-se como uma referência mínima a ser adotada pelos planos de saúde. Prosseguindo, diz o próximo novel parágrafo: § 13. "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; OU II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". (sublinhado). Aqui, mister se faz destacar que, para o plano de saúde ser compelido a custear tratamento não previsto no rol, é necessária a comprovação científica de sua eficácia. 6. Na espécie, restou demonstrada a efetividade e cientificidade do tratamento recusado pela ré/recorrente (ecocardiograma intracardíaco), conforme estudos divulgados pela Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas - SOBRAC (ID 45890540) - e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC (ID 45890541). 7. Dessa maneira, deve a ré/recorrente cobrir e reembolsar os custos do procedimento em voga, dada a indevida recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença. 8. A injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico e o risco de morte. 9. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral. Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor fixado na origem. 10. Conheço do recurso e lhe nego provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. 11. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95. (Acórdão 1705087, 07545329120228070016, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 19/5/2023, publicado no DJE: 31/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)"
12. As peculiaridades do caso, em especial o quadro de saúde do autor e a injustificada recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento de sua saúde, evidenciam a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo diretamente a esfera dos direitos da personalidade daquele, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico e o risco de recorrência ou mesmo morte.
13. Do valor dos danos morais. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à compensação, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Também, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora da medida (desestimular novos comportamentos ofensivos aos consumidores), consubstanciada em impelir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Considerados os parâmetros acima explicitados, o valor de R$ 4 mil agora fixado em grau recursal é proporcional à situação econômico-financeira do ofensor, não provoca o enriquecimento sem causa da vítima, bem como não menospreza a relevância dos direitos da personalidade relativos à saúde do autor e paciente.
14. Recursos conhecidos e improvido o do requerido tendo parcial provimento o do autor. Condeno o requerido ao pagamento de custas e de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, em razão da sucumbência recursal do requerido, na forma do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.