Tribunal: TJDFT
Processo: 0745529-26.2023.8.07.0001
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-13
Data de publicação: 2024-08-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. COBERTURA SECURITÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CONHECIMENTO PRÉVIO. OMISSÃO. MÁ-FÉ. NÃO COMPROVADA. ÔNUS PROBATÓRIO. NÃO CUMPRIDO. DANO MORAL. CONDIÇÃO DE SAÚDE. GRAVIDADE. OFENSA. DIGNIDADE. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. De acordo com o art. 5o da Resolução Normativa no 558 da ANS, é dever do beneficiário do Plano de Saúde informar a existência de doença preexistente (Doença ou Lesões Preexistentes – DLP) à época da assinatura do contrato, sob pena da operadora do plano de saúde poder excluir a cobertura.

2. Entretanto, nos termos da súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

3. Incumbe ao autor o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e, ao réu, a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, ônus do qual a parte ré não se desincumbiu, pois não logrou êxito em comprovar por meio de prova robusta a omissão da existência de doença preexistente.

4. Embora o inadimplemento contratual não constitua, em regra, ofensa aos atributos da personalidade, a negativa de cobertura, no presente caso, ofendeu a dignidade da parte beneficiária com intensidade suficiente para caracterizar o dano moral, principalmente diante de sua grave condição de saúde.

5. Em atenção aos vetores principiológicos da razoabilidade e proporcionalidade, o arbitramento a título de danos morais deve atender ao caráter compensatório e pedagógico da medida, não sendo fator apto a justificar enriquecimento sem causa do demandante ou tampouco valor inexpressivo capaz de perpetuar o comportamento negativo.

6. Recursos conhecidos. Recurso do autor provido. Recurso do réu não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. COBERTURA SECURITÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CONHECIMENTO PRÉVIO. OMISSÃO. MÁ-FÉ. NÃO COMPROVADA. ÔNUS PROBATÓRIO. NÃO CUMPRIDO. DANO MORAL. CONDIÇÃO DE SAÚDE. GRAVIDADE. OFENSA. DIGNIDADE. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. De acordo com o art. 5o da Resolução Normativa no 558 da ANS, é dever do beneficiário do Plano de Saúde informar a existência de doença preexistente (Doença ou Lesões Preexistentes – DLP) à época da assinatura do contrato, sob pena da operadora do plano de saúde poder excluir a cobertura.

2. Entretanto, nos termos da súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

3. Incumbe ao autor o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e, ao réu, a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, ônus do qual a parte ré não se desincumbiu, pois não logrou êxito em comprovar por meio de prova robusta a omissão da existência de doença preexistente.

4. Embora o inadimplemento contratual não constitua, em regra, ofensa aos atributos da personalidade, a negativa de cobertura, no presente caso, ofendeu a dignidade da parte beneficiária com intensidade suficiente para caracterizar o dano moral, principalmente diante de sua grave condição de saúde.

5. Em atenção aos vetores principiológicos da razoabilidade e proporcionalidade, o arbitramento a título de danos morais deve atender ao caráter compensatório e pedagógico da medida, não sendo fator apto a justificar enriquecimento sem causa do demandante ou tampouco valor inexpressivo capaz de perpetuar o comportamento negativo.

6. Recursos conhecidos. Recurso do autor provido. Recurso do réu não provido.