Tribunal: TJDFT
Processo: 0700444-23.2024.8.07.0020
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-09-06

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-EMAGRECIMENTO PROVENIENTE DE INTERVENÇÃO BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA. PROCEDIMENTO COADJUVANTE E COMPLEMENTAR ESSENCIAL AO TRATAMENTO DA OBESIDADE VIA CIRURGIA BARIÁTRICA. CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA MAMÁRIA COM PTOSE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE E RETALHOS CUTÂNEOS. PLÁSTICA MAMÁRIA NÃO ESTÉTICA. NATUREZA PURAMENTE ESTÉTICA. PROVA. INEXISTÊNCIA. ÔNUS DA OPERADORA. INOCORRÊNCIA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. TRATAMENTO ADJUVANTE E COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA (STJ, TEMA 1.069). CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. ILÍCITO CONTRATUAL. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera a consumidora – obesidade mórbida - sua submissão a cirurgia plástica reparadora destinada à reversão de lipodistrofia mamária com ptose, com a eliminação dos excessos cutâneos e reconstrução mamária, decorrentes da perda acentuada de peso subsequente à cirurgia bariátrica à qual se submetera, o fato médico resplandece incontroverso, determinando que, remanescendo controvertida apenas a aferição de existência de cobertura contratual aos tratamentos indicados, a resolução da questão seja pautada pelo simples cotejo dos procedimentos médicos almejados com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde e as exclusões expressamente contempladas.
2. A cirurgia plástica destinada a complementar e coadjuvar o tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica à qual se submetera a paciente e ilidir as manifestações que a perda de peso acentuada lhe ensejara encerra natureza preponderantemente funcional reparadora, e não natureza meramente estética, conquanto impacte melhora em sua aparência física, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida que a acometia, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética, precipuamente quando não cuidara de aparelhar essa arguição com prova técnica.
3. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda que de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se os procedimentos indicados passíveis de serem enquadrados nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
4. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta em que, derivando de prescrição médica e não sendo excluída das coberturas oferecidas, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica e aprovados pelo órgão regulador competente (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1o, II).
5. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito à consumidora, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
6. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento de recurso especial repetitivo, fixara tese no sentido de que os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora ou funcional indicados pelo médico assistente aos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica devem ser cobertos pela operadora de plano de saúde, pois não caracterizados como procedimentos de natureza puramente estética, ressalvando que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica prescrita ao paciente pós-cirurgia bariátrica, à operadora de plano de saúde é resguardada a faculdade de utilizar-se do procedimento da junta médica para apuração da natureza da interseção cuja cobertura é demandada (STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP - Tema 1.069).
7. Não subsistente controvérsia sobre o fato de que o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da paciente não consubstancia cirurgia plástica eminentemente estética, destinando-se, em verdade, a complementar o tratamento da redução de peso por meio de cirurgia bariátrica ao qual se submetera, ilidindo as manifestações provocadas pela enfermidade que a acometia, deve o procedimento cirúrgico requestado ser autorizado e custeado pela operadora do plano de saúde que a beneficia, precipuamente quando não demandara a prestadora dilação probatória ou se valera do procedimento de constituição de junta médica volvido a infirmar a natureza das interseções prescritas (STJ, Tema 1.069).
8. Apelação da ré conhecida e desprovida. Sentença mantida. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-EMAGRECIMENTO PROVENIENTE DE INTERVENÇÃO BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA. PROCEDIMENTO COADJUVANTE E COMPLEMENTAR ESSENCIAL AO TRATAMENTO DA OBESIDADE VIA CIRURGIA BARIÁTRICA. CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA MAMÁRIA COM PTOSE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE E RETALHOS CUTÂNEOS. PLÁSTICA MAMÁRIA NÃO ESTÉTICA. NATUREZA PURAMENTE ESTÉTICA. PROVA. INEXISTÊNCIA. ÔNUS DA OPERADORA. INOCORRÊNCIA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. TRATAMENTO ADJUVANTE E COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA (STJ, TEMA 1.069). CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. ILÍCITO CONTRATUAL. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera a consumidora – obesidade mórbida - sua submissão a cirurgia plástica reparadora destinada à reversão de lipodistrofia mamária com ptose, com a eliminação dos excessos cutâneos e reconstrução mamária, decorrentes da perda acentuada de peso subsequente à cirurgia bariátrica à qual se submetera, o fato médico resplandece incontroverso, determinando que, remanescendo controvertida apenas a aferição de existência de cobertura contratual aos tratamentos indicados, a resolução da questão seja pautada pelo simples cotejo dos procedimentos médicos almejados com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde e as exclusões expressamente contempladas.
2. A cirurgia plástica destinada a complementar e coadjuvar o tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica à qual se submetera a paciente e ilidir as manifestações que a perda de peso acentuada lhe ensejara encerra natureza preponderantemente funcional reparadora, e não natureza meramente estética, conquanto impacte melhora em sua aparência física, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida que a acometia, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética, precipuamente quando não cuidara de aparelhar essa arguição com prova técnica.
3. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda que de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se os procedimentos indicados passíveis de serem enquadrados nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
4. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta em que, derivando de prescrição médica e não sendo excluída das coberturas oferecidas, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica e aprovados pelo órgão regulador competente (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1o, II).
5. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito à consumidora, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
6. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento de recurso especial repetitivo, fixara tese no sentido de que os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora ou funcional indicados pelo médico assistente aos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica devem ser cobertos pela operadora de plano de saúde, pois não caracterizados como procedimentos de natureza puramente estética, ressalvando que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica prescrita ao paciente pós-cirurgia bariátrica, à operadora de plano de saúde é resguardada a faculdade de utilizar-se do procedimento da junta médica para apuração da natureza da interseção cuja cobertura é demandada (STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP - Tema 1.069).
7. Não subsistente controvérsia sobre o fato de que o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da paciente não consubstancia cirurgia plástica eminentemente estética, destinando-se, em verdade, a complementar o tratamento da redução de peso por meio de cirurgia bariátrica ao qual se submetera, ilidindo as manifestações provocadas pela enfermidade que a acometia, deve o procedimento cirúrgico requestado ser autorizado e custeado pela operadora do plano de saúde que a beneficia, precipuamente quando não demandara a prestadora dilação probatória ou se valera do procedimento de constituição de junta médica volvido a infirmar a natureza das interseções prescritas (STJ, Tema 1.069).
8. Apelação da ré conhecida e desprovida. Sentença mantida. Unânime.