Tribunal: TJDFT
Processo: 0736309-38.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-07

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. MASTOPEXIA E GLUTEOPLASTIA. COBERTURA. PLANO-REFERÊNCIA. ART. 10, CAPUT, E § 1o, DA LEI 9.656/1998. CIRURGIA ESTÉTICA. EXCLUSÃO POR LEI. ART. 10, II, E ART. 17, § 1o, DA da RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. PROCEDIMENTOS REPARADORES E NÃO PURAMENTE ESTÉTICOS. LAUDO PERICIAL. PROCEDIMENTO DE NATUREZA REPARADORA. COMPROVAÇÃO. PERDA CONSIDERÁVEL DE PESO. EXCESSO DE PELE. RECOMPOSIÇÃO CORPORAL. FUNCIONAMENTO REGULAR DAS FUNÇÕES CORPORAIS. RECUPERAÇÃO. NECESSIDADE. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO NAS CLÁUSULAS GERAIS DA APÓLICE. RECUSA ILEGAL. DANO MORAL. DIREITO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. VIOLAÇÃO. COMPENSAÇÃO. NECESSIDADE.
1. Nos termos do art. 10, §1o, da Lei 9.656/1998, são obrigatórias as coberturas do plano-referência de cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendida a internação hospitalar, dentre outros atendimentos previstos nos róis de procedimentos e de doenças regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme do seu art. 4o, III.
2. O art. 17, § 1o, II, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, conceitua os procedimentos com fins estéticos “aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita”. Cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional. Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos (art. 10, II), bem como as demais exceções previstas nos incisos desse artigo.
3. O Superior Tribunal de Justiça – STJ, no julgamento dos recursos especiais repetitivos n. 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1.069), fixou tese segundo a qual cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos.
4. As cirurgias reparadoras visam tratar anormalidades congênitas ou causadas por crescimento, doenças ou traumas, que causam ou podem causar déficit funcional físico ou psíquico no paciente (dores, infecções ou lesões na pele, limitação para a realização de atividades rotineiras e doenças psiquiátricas). Assim, em caso de negativa de cobertura pela operadora ou seguradora de saúde, deve ser analisado se as cirurgias plásticas pretendidas pelo beneficiário são reparadoras ou puramente estéticas.
5. No caso, o laudo pericial informa que a necessidade de submissão da autora a procedimentos de cirurgia plástica de caráter reparador – mastopexia e gluteoplastia. O laudo constatou que a cirurgia tem natureza reparadora, pois visa à recomposição de órgão do corpo (pele), que apresenta flacidez excessiva nas mamas (ptose mamária grau III) e ausência de projeções anatômicas adequadas e nos glúteos, também com excesso de pele.
5. Ao contrário do que pretende a ré, o procedimento pretendido não possui caráter eminentemente estético. A cirurgia plástica objetiva a recomposição das funções fisiológicas e motoras da apelada após tratamento de cirurgia bariátrica bastante invasiva, que acarretou a perda de 43 quilogramas de massa corporal. Trata-se, portanto, de cirurgia com vistas ao efetivo tratamento da saúde e da integridade física da apelada, de modo que se trata de procedimento essencial, que deve ser obrigatoriamente coberto pela apelante, nos termos legais e regulamentares.
6. O Superior Tribunal de Justiça – STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial (STJ. 2a Seção EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), havia afastado, como regra, a obrigatoriedade dos planos de saúde em realizar coberturas não previstas no regulamento, uma vez que o rol da ANS teria caráter taxativo. Contudo, após três meses desse julgamento, o Poder Legislativo Federal, em reação, promulgou a Lei 14.454/2022, para incluir o §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, que dispõe expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS. Nesse sentido, ocorreu a “superação legislativa” da jurisprudência do STJ e dos tribunais, que reconheciam a taxatividade do rol de procedimentos. Por consequência, cumpridos os requisitos legais, as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de custear medicamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS.
7. O dano moral se constitui a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica (dor), cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
8. A negativa ilegal de cobertura de tratamento médico, invariavelmente, ofende a integridade psíquica da beneficiária do plano de saúde e, em consequência, gera o dever de compensar os danos morais (art. 375 do Código de Processo Civil).
9. Na hipótese, o laudo médico emitido por cirurgião plástico demonstra a necessidade de cirurgia reparadora pós-bariátrica. A própria apelante excetuou da exclusão da cobertura os procedimentos estéticos de dermolipectomia abdominal para tratamento clínico para obesidade mórbida ou após a cirurgia de redução do estômago, além da cirurgia plástica reconstrutiva da mama. Em contrapartida, houve negativa do plano de saúde sem a demonstração de que o procedimento seria meramente estético o que torna ilegal e reprovável a conduta da apelada, a qual, em última análise, ofende a integridade psíquica da apelante e gera o dever da operadora de compensar os danos morais.
10. Recursos conhecidos. Apelação da segurada, autora, provido. Apelação da operadora do plano de saúde e não provido. Honorários advocatícios redimensionados exclusivamente em desfavor da ré e majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. MASTOPEXIA E GLUTEOPLASTIA. COBERTURA. PLANO-REFERÊNCIA. ART. 10, CAPUT, E § 1o, DA LEI 9.656/1998. CIRURGIA ESTÉTICA. EXCLUSÃO POR LEI. ART. 10, II, E ART. 17, § 1o, DA da RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. PROCEDIMENTOS REPARADORES E NÃO PURAMENTE ESTÉTICOS. LAUDO PERICIAL. PROCEDIMENTO DE NATUREZA REPARADORA. COMPROVAÇÃO. PERDA CONSIDERÁVEL DE PESO. EXCESSO DE PELE. RECOMPOSIÇÃO CORPORAL. FUNCIONAMENTO REGULAR DAS FUNÇÕES CORPORAIS. RECUPERAÇÃO. NECESSIDADE. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO NAS CLÁUSULAS GERAIS DA APÓLICE. RECUSA ILEGAL. DANO MORAL. DIREITO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. VIOLAÇÃO. COMPENSAÇÃO. NECESSIDADE.
1. Nos termos do art. 10, §1o, da Lei 9.656/1998, são obrigatórias as coberturas do plano-referência de cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendida a internação hospitalar, dentre outros atendimentos previstos nos róis de procedimentos e de doenças regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme do seu art. 4o, III.
2. O art. 17, § 1o, II, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, conceitua os procedimentos com fins estéticos “aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita”. Cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional. Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos (art. 10, II), bem como as demais exceções previstas nos incisos desse artigo.
3. O Superior Tribunal de Justiça – STJ, no julgamento dos recursos especiais repetitivos n. 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1.069), fixou tese segundo a qual cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos.
4. As cirurgias reparadoras visam tratar anormalidades congênitas ou causadas por crescimento, doenças ou traumas, que causam ou podem causar déficit funcional físico ou psíquico no paciente (dores, infecções ou lesões na pele, limitação para a realização de atividades rotineiras e doenças psiquiátricas). Assim, em caso de negativa de cobertura pela operadora ou seguradora de saúde, deve ser analisado se as cirurgias plásticas pretendidas pelo beneficiário são reparadoras ou puramente estéticas.
5. No caso, o laudo pericial informa que a necessidade de submissão da autora a procedimentos de cirurgia plástica de caráter reparador – mastopexia e gluteoplastia. O laudo constatou que a cirurgia tem natureza reparadora, pois visa à recomposição de órgão do corpo (pele), que apresenta flacidez excessiva nas mamas (ptose mamária grau III) e ausência de projeções anatômicas adequadas e nos glúteos, também com excesso de pele.
5. Ao contrário do que pretende a ré, o procedimento pretendido não possui caráter eminentemente estético. A cirurgia plástica objetiva a recomposição das funções fisiológicas e motoras da apelada após tratamento de cirurgia bariátrica bastante invasiva, que acarretou a perda de 43 quilogramas de massa corporal. Trata-se, portanto, de cirurgia com vistas ao efetivo tratamento da saúde e da integridade física da apelada, de modo que se trata de procedimento essencial, que deve ser obrigatoriamente coberto pela apelante, nos termos legais e regulamentares.
6. O Superior Tribunal de Justiça – STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial (STJ. 2a Seção EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), havia afastado, como regra, a obrigatoriedade dos planos de saúde em realizar coberturas não previstas no regulamento, uma vez que o rol da ANS teria caráter taxativo. Contudo, após três meses desse julgamento, o Poder Legislativo Federal, em reação, promulgou a Lei 14.454/2022, para incluir o §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, que dispõe expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS. Nesse sentido, ocorreu a “superação legislativa” da jurisprudência do STJ e dos tribunais, que reconheciam a taxatividade do rol de procedimentos. Por consequência, cumpridos os requisitos legais, as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de custear medicamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS.
7. O dano moral se constitui a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica (dor), cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
8. A negativa ilegal de cobertura de tratamento médico, invariavelmente, ofende a integridade psíquica da beneficiária do plano de saúde e, em consequência, gera o dever de compensar os danos morais (art. 375 do Código de Processo Civil).
9. Na hipótese, o laudo médico emitido por cirurgião plástico demonstra a necessidade de cirurgia reparadora pós-bariátrica. A própria apelante excetuou da exclusão da cobertura os procedimentos estéticos de dermolipectomia abdominal para tratamento clínico para obesidade mórbida ou após a cirurgia de redução do estômago, além da cirurgia plástica reconstrutiva da mama. Em contrapartida, houve negativa do plano de saúde sem a demonstração de que o procedimento seria meramente estético o que torna ilegal e reprovável a conduta da apelada, a qual, em última análise, ofende a integridade psíquica da apelante e gera o dever da operadora de compensar os danos morais.
10. Recursos conhecidos. Apelação da segurada, autora, provido. Apelação da operadora do plano de saúde e não provido. Honorários advocatícios redimensionados exclusivamente em desfavor da ré e majorados.