Tribunal: TJDFT
Processo: 0704619-92.2021.8.07.0011
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE OVÁRIO. HIPEC COM USO DE OXALIPLATINA. USO “FORA DA BULA” (OFF-LABEL). TRATAMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO E AUSÊNCIA DE RECOMENDAÇÕES PELA CONITEC OU AO MENOS DE 1 (UM) ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE DE RENOME INTERNACIONAL, APROVADAS TAMBÉM PARA SEUS NACIONAIS (ART. 10, § 13, LEI No 9656/98, COM A ALTERAÇÃO DADA PELA LEI No 14.454/2022). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
3. No caso de prescrição de medicamento não constante do rol da ANS, estabelece o art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, com a redação dada pela Lei no 14.454/2022, que a cobertura será obrigatória se existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da CONITEC ou de no mínimo 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e também aprove a profilática para seus nacionais.
3.1. Na hipótese dos autos, conforme consignado pelo NATJUS, não há avaliação pelo CONITEC ou por agências internacionais para o uso do fármaco em questão para o tratamento da patologia que acometia a autora.
4. Apelação cível CONHECIDA e IMPROVIDA. Sentença mantida.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE OVÁRIO. HIPEC COM USO DE OXALIPLATINA. USO “FORA DA BULA” (OFF-LABEL). TRATAMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO E AUSÊNCIA DE RECOMENDAÇÕES PELA CONITEC OU AO MENOS DE 1 (UM) ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE DE RENOME INTERNACIONAL, APROVADAS TAMBÉM PARA SEUS NACIONAIS (ART. 10, § 13, LEI No 9656/98, COM A ALTERAÇÃO DADA PELA LEI No 14.454/2022). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
3. No caso de prescrição de medicamento não constante do rol da ANS, estabelece o art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, com a redação dada pela Lei no 14.454/2022, que a cobertura será obrigatória se existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da CONITEC ou de no mínimo 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e também aprove a profilática para seus nacionais.
3.1. Na hipótese dos autos, conforme consignado pelo NATJUS, não há avaliação pelo CONITEC ou por agências internacionais para o uso do fármaco em questão para o tratamento da patologia que acometia a autora.
4. Apelação cível CONHECIDA e IMPROVIDA. Sentença mantida.