Tribunal: TJDFT
Processo: 0710380-66.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MAVENCLAD (CLADRIBINA). ERESPS NoS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP. OBSERVÂNCIA. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ACÓRDÃO MANTIDO.
1. Trata-se de beneficiária do plano de saúde oferecido pela seguradora apelante, diagnosticada com Esclerose Múltipla, necessitando do medicamento Mavenclad 10mg (Cladribina 10mg), conforme prescrito pelo médico responsável. 1.1. Por determinação do colendo STJ, os autos retornaram a essa egrégia Corte de Justiça para novo julgamento sob a ótica dos parâmetros definidos nos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
2. O entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) reconhece o Rol da ANS, em regra, como taxativo, admitindo-se, porém, sua mitigação, fixando parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
3. No caso, o medicamento MAVENCLAD (CLADRIBINA) prescrito à autora obteve recomendação da CONITEC, sugerindo a inclusão do fármaco no cenário do SUS para o “tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”. 3.1. Houve incorporação no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS por meio da Portaria SECTICS/MS no 62/2023. 3.2. Nos termos do artigo 10, §10, da Lei 9.656/98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - "as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei no 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias. (Incluído pela Lei no 14.307, de 2022)".
4. O colendo STJ e essa egrégia Corte de Justiça tem reiterado o dever de fornecimento excepcional de medicações de uso domiciliar pelo Plano de Saúde em hipóteses de esclerose múltipla e outras doenças graves.
5. A recusa indevida da seguradora caracteriza ato ilícito (art. 927, Código Civil), com aptidão bastante para causar angústia, aflição, e frustração às legítimas expectativas da autora apelada, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral.
6. Demonstrada a satisfação de todos os requisitos listados para a exceção da tese firmada pelo colendo STJ (EREsps no 1.889.704/SP e no 1.886.929/SP), deve ser mantida a sentença que condenou a operadora de saúde a fornecer o medicamento prescrito, ainda que para uso em regime domiciliar.
7. Recurso conhecido e não provido, em obediência à decisão proferida pelo colendo STJ, procedendo-se à reanálise do feito sob a ótica dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MAVENCLAD (CLADRIBINA). ERESPS NoS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP. OBSERVÂNCIA. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ACÓRDÃO MANTIDO.
1. Trata-se de beneficiária do plano de saúde oferecido pela seguradora apelante, diagnosticada com Esclerose Múltipla, necessitando do medicamento Mavenclad 10mg (Cladribina 10mg), conforme prescrito pelo médico responsável. 1.1. Por determinação do colendo STJ, os autos retornaram a essa egrégia Corte de Justiça para novo julgamento sob a ótica dos parâmetros definidos nos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
2. O entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) reconhece o Rol da ANS, em regra, como taxativo, admitindo-se, porém, sua mitigação, fixando parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
3. No caso, o medicamento MAVENCLAD (CLADRIBINA) prescrito à autora obteve recomendação da CONITEC, sugerindo a inclusão do fármaco no cenário do SUS para o “tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”. 3.1. Houve incorporação no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS por meio da Portaria SECTICS/MS no 62/2023. 3.2. Nos termos do artigo 10, §10, da Lei 9.656/98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - "as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei no 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias. (Incluído pela Lei no 14.307, de 2022)".
4. O colendo STJ e essa egrégia Corte de Justiça tem reiterado o dever de fornecimento excepcional de medicações de uso domiciliar pelo Plano de Saúde em hipóteses de esclerose múltipla e outras doenças graves.
5. A recusa indevida da seguradora caracteriza ato ilícito (art. 927, Código Civil), com aptidão bastante para causar angústia, aflição, e frustração às legítimas expectativas da autora apelada, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral.
6. Demonstrada a satisfação de todos os requisitos listados para a exceção da tese firmada pelo colendo STJ (EREsps no 1.889.704/SP e no 1.886.929/SP), deve ser mantida a sentença que condenou a operadora de saúde a fornecer o medicamento prescrito, ainda que para uso em regime domiciliar.
7. Recurso conhecido e não provido, em obediência à decisão proferida pelo colendo STJ, procedendo-se à reanálise do feito sob a ótica dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.