Tribunal: TJDFT
Processo: 0711929-14.2023.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. DIALETICIDADE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO. ELETROCONVULSOTERAPIA. MEDICAÇÃO. DEPRESSÃO GRAVE. RECUSA. ILEGALIDADE. RESSARCIMENTO. DANO MORAL. REPARAÇÃO DEVIDA. MÁ-FÉ. NÃO CONFIGURAÇÃO.
1. Não se verifica violação ao princípio da dialeticidade quando a parte, ainda que minimamente, impugna os fundamentos da sentença.
2. As relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão não se qualificam como de consumo. Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1886929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1889704. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, motivo pelo qual se consideram abusivas as cláusulas contratuais em contrário.
5. O art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que a cobertura de custos assistenciais deve ser paga pela operadora contratada sem limites financeiros
6. O direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional não credenciado depende da demonstração da urgência ou emergência do procedimento, da impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano de saúde ou de recusa de atendimento na rede.
7. A negativa em autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde.
8. O reconhecimento da litigância de má-fé exige a comprovação do dolo, haja vista que não se admite a má-fé presumida.
9. A reparação do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva. O juiz deve utilizar, como critérios gerais, o prudente arbítrio, o bom senso, a proporcionalidade ou razoabilidade. Os critérios específicos devem ser: o grau de culpa do ofensor, a alteração anímica da vítima, a repercussão do ilícito no meio social, a situação econômico-financeira do ofensor, as condições pessoais da vítima.
10. Dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
11. Apelação do autor parcialmente provida.
12. Apelação do réu desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. DIALETICIDADE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO. ELETROCONVULSOTERAPIA. MEDICAÇÃO. DEPRESSÃO GRAVE. RECUSA. ILEGALIDADE. RESSARCIMENTO. DANO MORAL. REPARAÇÃO DEVIDA. MÁ-FÉ. NÃO CONFIGURAÇÃO.
1. Não se verifica violação ao princípio da dialeticidade quando a parte, ainda que minimamente, impugna os fundamentos da sentença.
2. As relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão não se qualificam como de consumo. Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1886929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1889704. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, motivo pelo qual se consideram abusivas as cláusulas contratuais em contrário.
5. O art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que a cobertura de custos assistenciais deve ser paga pela operadora contratada sem limites financeiros
6. O direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional não credenciado depende da demonstração da urgência ou emergência do procedimento, da impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano de saúde ou de recusa de atendimento na rede.
7. A negativa em autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde.
8. O reconhecimento da litigância de má-fé exige a comprovação do dolo, haja vista que não se admite a má-fé presumida.
9. A reparação do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva. O juiz deve utilizar, como critérios gerais, o prudente arbítrio, o bom senso, a proporcionalidade ou razoabilidade. Os critérios específicos devem ser: o grau de culpa do ofensor, a alteração anímica da vítima, a repercussão do ilícito no meio social, a situação econômico-financeira do ofensor, as condições pessoais da vítima.
10. Dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
11. Apelação do autor parcialmente provida.
12. Apelação do réu desprovida.