Tribunal: TJDFT
Processo: 0723057-13.2023.8.07.0007
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-19
Data de publicação: 2024-10-07

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. COBERTURA DE EXAME. FOUNDATION ONE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO.
1. Segundo o Enunciado no 608, da Súmula do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
2. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer os recursos necessários para o efetivo tratamento do paciente, sob o argumento de que o exame solicitado pelo médico assistente não estaria contemplado na Diretriz de Utilização da ANS e no contrato entabulado entre as partes.
3. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
4. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.
5. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. COBERTURA DE EXAME. FOUNDATION ONE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO.
1. Segundo o Enunciado no 608, da Súmula do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
2. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer os recursos necessários para o efetivo tratamento do paciente, sob o argumento de que o exame solicitado pelo médico assistente não estaria contemplado na Diretriz de Utilização da ANS e no contrato entabulado entre as partes.
3. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
4. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.
5. Apelo não provido.