Tribunal: TJDFT
Processo: 0718415-81.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-27
Data de publicação: 2024-09-09

Ementa:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. DEMONSTRAÇÃO PARCIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. LEI No 9.656/1998. PROCEDIMENTOS PREVISTOS. DEVER DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. NECESSÁRIA DEMONSTRAÇÃO DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. COGNIÇÃO EXAURIENTE. ASTREINTES. EXCLUSÃO. NÃO CABIMENTO. OBRIGAÇÃO AINDA NÃO CUMPRIDA. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Para a concessão da tutela de urgência, devem estar presentes os requisitos previstos no artigo 300 do CPC/15, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo e a reversibilidade dos efeitos da decisão.
2. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)".
3. Da análise do texto legal, constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
4. Posteriormente, foi editada a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.
5. O §4o, acrescido ao art. 6o da Resolução mencionada, dispõe que “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
6. A partir da vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global
7. Esta eg. 8a Turma do TJDFT vem aplicando a mencionada Resolução da ANS, de modo a considerar a obrigatoriedade da cobertura do tratamento indicado em laudo médico, não sendo possível a recusa do plano de saúde, pois cabe ao médico assistente a definição do melhor tratamento ao paciente com autismo ou outro transtorno do desenvolvimento.
8. Entretanto, destaca-se que deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual.
9. A terapia com nutricionista não possui cobertura obrigatória, razão pela qual incumbe à parte Autora demonstrar a existência de evidências científicas acerca da eficácia do procedimento solicitado para o desenvolvimento do menor, o que deve ser realizado durante a instrução processual e examinado em cognição exauriente.
10. O tratamento com musicoterapia, além de não previsto no contrato, também não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução Normativa no 465/2021.
11. Diante da não comprovação de cumprimento de obrigação de fazer imposta em antecipação de tutela, mantêm-se a multa estabelecida no respectivo decisum, cuja finalidade é justamente garantir a efetividade das decisões judiciais e compelir o devedor ao cumprimento da obrigação que lhe foi imposta.
12. O valor atribuído à multa cominatória não faz coisa julgada material, podendo ser revisto, a qualquer momento, caso se revele insuficiente ou excessivo, segundo as circunstâncias fáticas de cada demanda, e observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos do art. 537, § 1o, do CPC/15.
13. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. DEMONSTRAÇÃO PARCIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. LEI No 9.656/1998. PROCEDIMENTOS PREVISTOS. DEVER DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. NECESSÁRIA DEMONSTRAÇÃO DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. COGNIÇÃO EXAURIENTE. ASTREINTES. EXCLUSÃO. NÃO CABIMENTO. OBRIGAÇÃO AINDA NÃO CUMPRIDA. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Para a concessão da tutela de urgência, devem estar presentes os requisitos previstos no artigo 300 do CPC/15, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo e a reversibilidade dos efeitos da decisão.
2. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)".
3. Da análise do texto legal, constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
4. Posteriormente, foi editada a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.
5. O §4o, acrescido ao art. 6o da Resolução mencionada, dispõe que “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
6. A partir da vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global
7. Esta eg. 8a Turma do TJDFT vem aplicando a mencionada Resolução da ANS, de modo a considerar a obrigatoriedade da cobertura do tratamento indicado em laudo médico, não sendo possível a recusa do plano de saúde, pois cabe ao médico assistente a definição do melhor tratamento ao paciente com autismo ou outro transtorno do desenvolvimento.
8. Entretanto, destaca-se que deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual.
9. A terapia com nutricionista não possui cobertura obrigatória, razão pela qual incumbe à parte Autora demonstrar a existência de evidências científicas acerca da eficácia do procedimento solicitado para o desenvolvimento do menor, o que deve ser realizado durante a instrução processual e examinado em cognição exauriente.
10. O tratamento com musicoterapia, além de não previsto no contrato, também não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução Normativa no 465/2021.
11. Diante da não comprovação de cumprimento de obrigação de fazer imposta em antecipação de tutela, mantêm-se a multa estabelecida no respectivo decisum, cuja finalidade é justamente garantir a efetividade das decisões judiciais e compelir o devedor ao cumprimento da obrigação que lhe foi imposta.
12. O valor atribuído à multa cominatória não faz coisa julgada material, podendo ser revisto, a qualquer momento, caso se revele insuficiente ou excessivo, segundo as circunstâncias fáticas de cada demanda, e observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos do art. 537, § 1o, do CPC/15.
13. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido.