Tribunal: TJDFT
Processo: 0745037-86.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-05
Data de publicação: 2024-02-19

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. ART. 35-C, INCISO I, DA LEI 9.656/98. LIMITAÇÃO NO TEMPO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO PROPORCIONAL E ADEQUADO AO CASO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte ré, operadora de plano de saúde, contra sentença que a obrigou a cobrir atendimento em situação de emergência, mesmo durante o cumprimento do prazo de carência, além de impor condenação ao pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A ré/recorrente pretende a reforma da sentença ao argumento de que apenas agiu em conformidade com o contrato, Lei 9.656/98 e Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU No 13 de 03 de novembro de 1998, que amparam a recusa de atendimento durante o cumprimento do prazo de carência, assim como a cobertura apenas nas primeiras 12 (doze) horas de atendimento em casos de urgência ou emergência ocorridos em período de carência. Afirma ainda que não há dano moral a ser indenizado e que o valor arbitrado é elevado. Pede a reforma da sentença. Contrarrazões não apresentadas.

II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.

III. É incontroverso nos autos que, ao tempo do atendimento, a autora/recorrida ainda se encontrava sob carência. No entanto, a documentação colacionada evidencia que a autora/recorrida foi atendida em regime de urgência, tendo sido a internação solicitada com essa característica, conforme ID 54181744. O quadro de urgência/emergência é, aliás, incontroverso. A negativa de autorização, então, foi ilícita, uma vez que a cobertura era obrigatória, nos termos do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/98. A carência máxima admita pela Lei 9.656/98 é de 24 (vinte e quatro) horas para os procedimentos de emergência ou urgência, nos termos do art. 12, V, “c”, prazo esse que a autora já havia cumprido. Ademais, segundo entendimento já pacificado pelo STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

IV. Não há que se falar ainda, como pretende a recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, uma vez que a limitação prevista na Resolução CONSU no 13 se refere aos planos de segmento exclusivamente ambulatorial. O plano da autora é de segmento ambulatorial e hospitalar, conforme ID 54181748, de modo que, esgotadas as primeiras 12 (doze) horas, o atendimento e internação em caso de urgência devem ser garantidos em face da contratação do segmento hospitalar (REsp 1764859/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018). Além disso, nos termos da Súmula 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

V. Portanto, sendo indevida a recusa de cobertura, não merece retoque a sentença que obriga a operadora a custear a internação e tratamentos necessários ao restabelecimento da saúde do beneficiário.

VI. Por fim, não merece reforma ainda a sentença no que tange ao dano moral, porque o caso não trata de simples aborrecimento da vida em sociedade. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).

VII. O valor fixado, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se razoável e proporcional ao caso, sobretudo por se tratar de pessoa idosa, com mais de 80 (oitenta) anos, além de estar em consonância com o padrão verificado nas Turmas Recursais. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.

VIII. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

IX. Sem condenação em honorários, diante da ausência de contrarrazões.

X. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. ART. 35-C, INCISO I, DA LEI 9.656/98. LIMITAÇÃO NO TEMPO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO PROPORCIONAL E ADEQUADO AO CASO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte ré, operadora de plano de saúde, contra sentença que a obrigou a cobrir atendimento em situação de emergência, mesmo durante o cumprimento do prazo de carência, além de impor condenação ao pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A ré/recorrente pretende a reforma da sentença ao argumento de que apenas agiu em conformidade com o contrato, Lei 9.656/98 e Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU No 13 de 03 de novembro de 1998, que amparam a recusa de atendimento durante o cumprimento do prazo de carência, assim como a cobertura apenas nas primeiras 12 (doze) horas de atendimento em casos de urgência ou emergência ocorridos em período de carência. Afirma ainda que não há dano moral a ser indenizado e que o valor arbitrado é elevado. Pede a reforma da sentença. Contrarrazões não apresentadas.

II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.

III. É incontroverso nos autos que, ao tempo do atendimento, a autora/recorrida ainda se encontrava sob carência. No entanto, a documentação colacionada evidencia que a autora/recorrida foi atendida em regime de urgência, tendo sido a internação solicitada com essa característica, conforme ID 54181744. O quadro de urgência/emergência é, aliás, incontroverso. A negativa de autorização, então, foi ilícita, uma vez que a cobertura era obrigatória, nos termos do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/98. A carência máxima admita pela Lei 9.656/98 é de 24 (vinte e quatro) horas para os procedimentos de emergência ou urgência, nos termos do art. 12, V, “c”, prazo esse que a autora já havia cumprido. Ademais, segundo entendimento já pacificado pelo STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

IV. Não há que se falar ainda, como pretende a recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, uma vez que a limitação prevista na Resolução CONSU no 13 se refere aos planos de segmento exclusivamente ambulatorial. O plano da autora é de segmento ambulatorial e hospitalar, conforme ID 54181748, de modo que, esgotadas as primeiras 12 (doze) horas, o atendimento e internação em caso de urgência devem ser garantidos em face da contratação do segmento hospitalar (REsp 1764859/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018). Além disso, nos termos da Súmula 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

V. Portanto, sendo indevida a recusa de cobertura, não merece retoque a sentença que obriga a operadora a custear a internação e tratamentos necessários ao restabelecimento da saúde do beneficiário.

VI. Por fim, não merece reforma ainda a sentença no que tange ao dano moral, porque o caso não trata de simples aborrecimento da vida em sociedade. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).

VII. O valor fixado, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se razoável e proporcional ao caso, sobretudo por se tratar de pessoa idosa, com mais de 80 (oitenta) anos, além de estar em consonância com o padrão verificado nas Turmas Recursais. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.

VIII. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

IX. Sem condenação em honorários, diante da ausência de contrarrazões.

X. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.