Tribunal: TJDFT
Processo: 0719205-39.2023.8.07.0020
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. RES. 13 DO CONSU. NEGATIVA COBERTURA. ILÍCITA. DANO MORAL. AUSÊNCIA COMPROVAÇÃO.
1. A Resolução n. 13 do Consu estabelece que em caso de carência ainda vigente a cobertura de urgência e emergência é limitada às 12 primeiras horas. Ocorre que a Resolução não pode ampliar restrição não prevista na lei (art. 35-C e art. 12, II, “b”, e V, “c”, da Lei 9.656/98).
2. O enunciado de súmula 302 do STJ determina que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, e o enunciado de súmula 597 estabelece como prazo máximo de 24 horas da contratação a carência para as emergências.
3. A negativa ilícita de cobertura para tratamento médico só enseja dano moral na hipótese de agravamento do quadro de saúde ou do abalo psicológico. Precedentes.
4. Deu-se parcial provimento ao recurso.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. RES. 13 DO CONSU. NEGATIVA COBERTURA. ILÍCITA. DANO MORAL. AUSÊNCIA COMPROVAÇÃO.
1. A Resolução n. 13 do Consu estabelece que em caso de carência ainda vigente a cobertura de urgência e emergência é limitada às 12 primeiras horas. Ocorre que a Resolução não pode ampliar restrição não prevista na lei (art. 35-C e art. 12, II, “b”, e V, “c”, da Lei 9.656/98).
2. O enunciado de súmula 302 do STJ determina que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, e o enunciado de súmula 597 estabelece como prazo máximo de 24 horas da contratação a carência para as emergências.
3. A negativa ilícita de cobertura para tratamento médico só enseja dano moral na hipótese de agravamento do quadro de saúde ou do abalo psicológico. Precedentes.
4. Deu-se parcial provimento ao recurso.