Tribunal: TJDFT
Processo: 0719226-38.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-05
Data de publicação: 2025-01-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE SJOGREN. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO "OFF LABEL". TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. FIXAÇÃO DO VALOR. MANTIDO.
1. O uso de medicamento "off label", por si só, não impede o seu fornecimento pelo plano de saúde, principalmente quando houver prescrição autorizadora do médico assistente do beneficiário.
2. Existindo cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, uma vez que não é o plano de saúde ou a ANS que faz a escolha sobre o melhor e mais eficaz tratamento, incumbindo a decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente/beneficiário. Precedentes.
3. Os precedentes do C. STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS (EREsp 1886929 e 1889704) não são vinculantes e a Lei no 14.454/2022 que, embora tenha alterado a redação da Lei 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, também passou a estabelecer critérios técnicos para cobertura de tratamentos fora desse rol.
4. A recusa no tratamento indicado pelo médico da beneficiária, idosa e diagnosticada com Síndrome de SJOGREN, ultrapassa o simples inadimplemento contratual, gerando o dever de indenizar pelo dano extrapatrimonial. No caso, mantido o valor fixado na r. sentença (R$ 10.000,00).
5. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE SJOGREN. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO "OFF LABEL". TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. FIXAÇÃO DO VALOR. MANTIDO.
1. O uso de medicamento "off label", por si só, não impede o seu fornecimento pelo plano de saúde, principalmente quando houver prescrição autorizadora do médico assistente do beneficiário.
2. Existindo cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, uma vez que não é o plano de saúde ou a ANS que faz a escolha sobre o melhor e mais eficaz tratamento, incumbindo a decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente/beneficiário. Precedentes.
3. Os precedentes do C. STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS (EREsp 1886929 e 1889704) não são vinculantes e a Lei no 14.454/2022 que, embora tenha alterado a redação da Lei 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, também passou a estabelecer critérios técnicos para cobertura de tratamentos fora desse rol.
4. A recusa no tratamento indicado pelo médico da beneficiária, idosa e diagnosticada com Síndrome de SJOGREN, ultrapassa o simples inadimplemento contratual, gerando o dever de indenizar pelo dano extrapatrimonial. No caso, mantido o valor fixado na r. sentença (R$ 10.000,00).
5. Negou-se provimento ao apelo.