Tribunal: TJDFT
Processo: 0705278-39.2023.8.07.0009
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-04-12
Data de publicação: 2024-04-30

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO EXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. PEDIDO CONTRAPOSTO DE COPARTICIPAÇÃO NO CUSTEIO DO TRATAMENTO FORMULADO NA CONTESTAÇÃO. CABIMENTO. MEIO PROCESSUAL ADEQUADO. EMBARGOS CONHECIDOS E ACOLHIDOS.

1. Trata-se de embargos de declaração opostos pela recorrente, INAS/DF, a qual alega omissão no julgado, porquanto não foi apreciada o pedido de cobrança de coparticipação.

2. Não foram apresentadas contrarrazões aos embargos.

3. Em análise dos embargos, verifica-se a ocorrência de omissão, pois, de fato, o acórdão embargado deixou de analisar o pedido, pela recorrente/ré, de cobrança de coparticipação.

3. Consoante o artigo 31 da Lei 9099/1995, é permitido ao réu, em contestação, formular pedido em seu favor (pedido contraposto) desde que fundado nos mesmos fatos que constituem objeto da controvérsia, e observado o limite de competência dos Juizados Especiais.

4. No caso, a embargante, ré, requer "que seja cobrado o percentual de coparticipação." O que pretende a recorrente, de fato, é a condenação da paciente, autora, ao pagamento do percentual previsto no regulamento do INAS, Decreto n. 27.231/2006, a título de coparticipação.

5. Em que pese o limitado pedido alternativo, em sede recursal, que se limitou a inclusão de uma frase "Subsidiariamente, caso mantenha-se a decisão, requer-se que seja cobrado o percentual de coparticipação", é inconteste a responsabilidade de cada parte na relação contratual.

5. Assim, uma vez que o regulamento do plano de saúde prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio do tratamento (coparticipação), impõe-se sua condenação a pagar a coparticipação pelo tratamento requerido, no percentual previsto pelo regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos).

6.Nesse sentido:

JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. HEMODIÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. COPARTICIPAÇÃO. DEVER LEGAL E CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente em parte os pedidos iniciais para a) condenar INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS a autorizar o tratamento de hemodiálise solicitado, conforme laudo médico; b) condenar o réu a pagar à parte autora a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais. Em suas razões, o recorrente assinala que a sentença deixou de elencar o dever de coparticipação quanto ao tratamento determinado. II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas. III. O autor aderiu ao plano de saúde réu em 26/04/2023, após o período de 24 horas de carência o autor foi internado no Hospital Anchieta para tratamento, contudo, suas funções renais permanecem comprometidas, de forma a exigir continuidade do tratamento hemodialítico contínuo. Ocorre que o plano negou a realização do tratamento, conforme documento de ID 53175707 - Pág. 2, argumentando que o beneficiário se encontra dentro do prazo de 180 dias de carência. IV. Em que pese o recorrente ser plano de saúde na modalidade de autogestão, submete-se aos termos da Lei n. 9.656/1998, a qual prevê, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", o prazo máximo de carência em 24 horas para a cobertura de urgência e emergência. O caso do autor define-se como de emergência, conforme artigo 35-C da referida Lei, uma vez que, considera-se de emergência os casos que implicarem risco de vida imediato ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Conforme relatório médico (ID 53175700), o paciente necessita manter hemodiálise por risco elevado de descontrole metabólico, distúrbios hidroeletrolítico ou até mesmo óbito, o que configura a emergência. Assim, o réu deve custear o tratamento prescrito. V. Quanto ao pedido do recorrente para elucidar a obrigação da parte autora em arcar com a coparticipação, a sentença deve ser reformada neste ponto, porquanto devem ser observadas as regras de coparticipação estabelecidas no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações. No mesmo sentido: (Acórdão 1733933, 07125661720238070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1729342, 07147155620228070004, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) VI. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para elucidar a obrigação legal/contratual da parte autora arcar com a coparticipação pelo tratamento de hemodiálise, conforme regras no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações. Mantidos os demais termos da sentença. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei no 9.099/95. VII. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95. (Acórdão 1811878, 07292570920238070016, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 2/2/2024, publicado no DJE: 21/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

7. Embargos conhecidos e acolhidos para sanar a omissão apontada e julgar procedente o pedido contraposto formulado pela Recorrente na contestação, reiterado nas razões do Recurso Inominado, e reconhecer a obrigação da paciente, ora embargada, de arcar com o percentual previsto no regulamento, Decreto n. 27.231/2006, para o tratamento em questão, no sistema de coparticipação. Mantida a sentença nos demais termos.

8. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO EXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. PEDIDO CONTRAPOSTO DE COPARTICIPAÇÃO NO CUSTEIO DO TRATAMENTO FORMULADO NA CONTESTAÇÃO. CABIMENTO. MEIO PROCESSUAL ADEQUADO. EMBARGOS CONHECIDOS E ACOLHIDOS.

1. Trata-se de embargos de declaração opostos pela recorrente, INAS/DF, a qual alega omissão no julgado, porquanto não foi apreciada o pedido de cobrança de coparticipação.

2. Não foram apresentadas contrarrazões aos embargos.

3. Em análise dos embargos, verifica-se a ocorrência de omissão, pois, de fato, o acórdão embargado deixou de analisar o pedido, pela recorrente/ré, de cobrança de coparticipação.

3. Consoante o artigo 31 da Lei 9099/1995, é permitido ao réu, em contestação, formular pedido em seu favor (pedido contraposto) desde que fundado nos mesmos fatos que constituem objeto da controvérsia, e observado o limite de competência dos Juizados Especiais.

4. No caso, a embargante, ré, requer "que seja cobrado o percentual de coparticipação." O que pretende a recorrente, de fato, é a condenação da paciente, autora, ao pagamento do percentual previsto no regulamento do INAS, Decreto n. 27.231/2006, a título de coparticipação.

5. Em que pese o limitado pedido alternativo, em sede recursal, que se limitou a inclusão de uma frase "Subsidiariamente, caso mantenha-se a decisão, requer-se que seja cobrado o percentual de coparticipação", é inconteste a responsabilidade de cada parte na relação contratual.

5. Assim, uma vez que o regulamento do plano de saúde prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio do tratamento (coparticipação), impõe-se sua condenação a pagar a coparticipação pelo tratamento requerido, no percentual previsto pelo regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos).

6.Nesse sentido:

JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. HEMODIÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. COPARTICIPAÇÃO. DEVER LEGAL E CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente em parte os pedidos iniciais para a) condenar INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS a autorizar o tratamento de hemodiálise solicitado, conforme laudo médico; b) condenar o réu a pagar à parte autora a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais. Em suas razões, o recorrente assinala que a sentença deixou de elencar o dever de coparticipação quanto ao tratamento determinado. II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas. III. O autor aderiu ao plano de saúde réu em 26/04/2023, após o período de 24 horas de carência o autor foi internado no Hospital Anchieta para tratamento, contudo, suas funções renais permanecem comprometidas, de forma a exigir continuidade do tratamento hemodialítico contínuo. Ocorre que o plano negou a realização do tratamento, conforme documento de ID 53175707 - Pág. 2, argumentando que o beneficiário se encontra dentro do prazo de 180 dias de carência. IV. Em que pese o recorrente ser plano de saúde na modalidade de autogestão, submete-se aos termos da Lei n. 9.656/1998, a qual prevê, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", o prazo máximo de carência em 24 horas para a cobertura de urgência e emergência. O caso do autor define-se como de emergência, conforme artigo 35-C da referida Lei, uma vez que, considera-se de emergência os casos que implicarem risco de vida imediato ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Conforme relatório médico (ID 53175700), o paciente necessita manter hemodiálise por risco elevado de descontrole metabólico, distúrbios hidroeletrolítico ou até mesmo óbito, o que configura a emergência. Assim, o réu deve custear o tratamento prescrito. V. Quanto ao pedido do recorrente para elucidar a obrigação da parte autora em arcar com a coparticipação, a sentença deve ser reformada neste ponto, porquanto devem ser observadas as regras de coparticipação estabelecidas no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações. No mesmo sentido: (Acórdão 1733933, 07125661720238070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1729342, 07147155620228070004, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) VI. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para elucidar a obrigação legal/contratual da parte autora arcar com a coparticipação pelo tratamento de hemodiálise, conforme regras no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações. Mantidos os demais termos da sentença. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei no 9.099/95. VII. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95. (Acórdão 1811878, 07292570920238070016, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 2/2/2024, publicado no DJE: 21/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

7. Embargos conhecidos e acolhidos para sanar a omissão apontada e julgar procedente o pedido contraposto formulado pela Recorrente na contestação, reiterado nas razões do Recurso Inominado, e reconhecer a obrigação da paciente, ora embargada, de arcar com o percentual previsto no regulamento, Decreto n. 27.231/2006, para o tratamento em questão, no sistema de coparticipação. Mantida a sentença nos demais termos.

8. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.