Tribunal: TJDFT
Processo: 0703843-28.2022.8.07.0021
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-02
Data de publicação: 2024-02-23

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ENXAQUECA. TRATAMENTO MEDIANTE APLICAÇÃO DE MEDICAMENTO "AJOVY". RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL TAXATIVO ADMITINDO EXCEÇÕES. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré (Seguradora de Plano de Saúde) em face da sentença que confirmou a tutela antecipada e a condenou a fornecer os medicamentos prescritos pela médica para o tratamento da autora, que sofre de migrânea crônica (enxaqueca), assim como a pagar a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de reparação por danos morais pela falha na prestação de serviços e a pagar a multa por descumprimento da decisão judicial que concedeu a tutela antecipada no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) .
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 46264790). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a parte ré afirma que o tratamento com o medicamento pleiteado pela autora não está contemplado na cláusula contratual do seguro de saúde nem no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), de maneira que é legítima a recusa da Seguradora em fornecer o fármaco pleiteado pela autora, conforme diretrizes estabelecidas pela Lei n. 9.656/98 e pela Resolução Normativa n. 465, da ANS. Em relação à condenação por danos morais, defende que não cometeu ato ilícito passivo de reparação e, se assim não entender, afirma que o mero inadimplemento contratual é incapaz, por si só, de gerar essa indenização requerida.
4. Em contrarrazões, a parte autora aduz que a sentença proferida deve ser integralmente mantida, uma vez que o rol de cobertura previsto pela ANS, conforme já entendido pelo STJ, é exemplificativo e que a seguradora não deve impedir tratamento prescrito pelo médico. Ressalta-se que faz jus à reparação pelos danos morais, diante do descaso da recorrente em não prover o tratamento adequado e cumprir tardiamente a decisão judicial que concedeu a tutela de urgência requerida pela autora.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (art. 2o e 3o do CDC).
6. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu que a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, conhecida como rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, deve ser, em regra, taxativa. No entanto, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: a)não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências; c) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus; d) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva da causam da ANS (STJ. 2a Seção. EREsp 1.886.929, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022.).
7. No caso dos autos, estão preenchidos os requisitos da excepcionalidade do rol taxativo da ANS, conforme entendimento do STJ no julgamento exposto. A autora/recorrida é portadora de enxaqueca (migrânea) crônica de difícil controle, endometriose e fibromialgia, associada a dor miofascial difusa, sofrendo há anos com a doença. Relata tratamentos e procedimentos anteriores, mas sem efeitos satisfatórios. Assim, o médico prescreveu o tratamento por meio de injeções subcutâneas com o medicamento AJOVY (Princípio ativo: Fremanezumabe), que foi negado pela seguradora do plano de saúde.
8. A nota técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário (NATJUS), neste processo, descreve que o medicamento prescrito tem registro aprovado pela ANVISA e que existem evidências científicas de sua eficácia no tratamento da enxaqueca com um potencial efeito benéfico. Embora o medicamento não tenha sido avaliado pelo CONITEC (órgão técnico de renome nacional), as agências internacionais como a NICE e SMC recomendam o uso de Fremanezumabe exclusivamente para cefaleia enxaquecosa refratária e obedecendo critérios de eligibilidade. O órgão nacional NATJUS afirma que suas avaliações são baseadas em casos individuais, considerando suas particularidades, mas reconhece o benefício, ainda que discreto, do medicamento para a doença acometida na autora.
9. Dessa forma, considerando os benefícios do medicamento para o tratamento da saúde da autora, bem como o relatório da médica individualizado ao caso que prescreve o referido tratamento, sendo ele necessário à preservação da saúde da paciente, deve ser custeado pela operadora. Irretocável a sentença neste ponto.
10. Em contrapartida, não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa. Precedente: Acórdão 1629294, 07674800220218070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 14/10/2022, publicado no DJE: 28/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.
11. No caso, não restaram demonstrados fatos que expressem violação a direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. A negativa da ré se refere à cobertura de medicamento para tratamento, a qual foi suprida por determinação judicial. O descumprimento de obrigação contratual por parte da operadora de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. (AgInt no REsp 1653581 / PR 2017/0028764-1 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143). O cumprimento tardio do deferimento da tutela antecipada não é passível de indenização a titulo de dano extrapatrimonial quando não demonstrado abalo aos direitos da personalidade da autora, sobretudo quando há a condenação em multa cominatória pelo descumprimento da decisão judicial como efeito pedagógico, razoável e proporcional ao caso.
12. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE apenas para excluir a indenização por danos morais, mantendo-se os demais pontos da sentença. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente integralmente vencido, nos termos do que dispõe o art. 55 da Lei n. 9.099/1995.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ENXAQUECA. TRATAMENTO MEDIANTE APLICAÇÃO DE MEDICAMENTO "AJOVY". RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL TAXATIVO ADMITINDO EXCEÇÕES. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré (Seguradora de Plano de Saúde) em face da sentença que confirmou a tutela antecipada e a condenou a fornecer os medicamentos prescritos pela médica para o tratamento da autora, que sofre de migrânea crônica (enxaqueca), assim como a pagar a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de reparação por danos morais pela falha na prestação de serviços e a pagar a multa por descumprimento da decisão judicial que concedeu a tutela antecipada no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) .
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 46264790). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a parte ré afirma que o tratamento com o medicamento pleiteado pela autora não está contemplado na cláusula contratual do seguro de saúde nem no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), de maneira que é legítima a recusa da Seguradora em fornecer o fármaco pleiteado pela autora, conforme diretrizes estabelecidas pela Lei n. 9.656/98 e pela Resolução Normativa n. 465, da ANS. Em relação à condenação por danos morais, defende que não cometeu ato ilícito passivo de reparação e, se assim não entender, afirma que o mero inadimplemento contratual é incapaz, por si só, de gerar essa indenização requerida.
4. Em contrarrazões, a parte autora aduz que a sentença proferida deve ser integralmente mantida, uma vez que o rol de cobertura previsto pela ANS, conforme já entendido pelo STJ, é exemplificativo e que a seguradora não deve impedir tratamento prescrito pelo médico. Ressalta-se que faz jus à reparação pelos danos morais, diante do descaso da recorrente em não prover o tratamento adequado e cumprir tardiamente a decisão judicial que concedeu a tutela de urgência requerida pela autora.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (art. 2o e 3o do CDC).
6. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu que a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, conhecida como rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, deve ser, em regra, taxativa. No entanto, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: a)não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências; c) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus; d) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva da causam da ANS (STJ. 2a Seção. EREsp 1.886.929, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022.).
7. No caso dos autos, estão preenchidos os requisitos da excepcionalidade do rol taxativo da ANS, conforme entendimento do STJ no julgamento exposto. A autora/recorrida é portadora de enxaqueca (migrânea) crônica de difícil controle, endometriose e fibromialgia, associada a dor miofascial difusa, sofrendo há anos com a doença. Relata tratamentos e procedimentos anteriores, mas sem efeitos satisfatórios. Assim, o médico prescreveu o tratamento por meio de injeções subcutâneas com o medicamento AJOVY (Princípio ativo: Fremanezumabe), que foi negado pela seguradora do plano de saúde.
8. A nota técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário (NATJUS), neste processo, descreve que o medicamento prescrito tem registro aprovado pela ANVISA e que existem evidências científicas de sua eficácia no tratamento da enxaqueca com um potencial efeito benéfico. Embora o medicamento não tenha sido avaliado pelo CONITEC (órgão técnico de renome nacional), as agências internacionais como a NICE e SMC recomendam o uso de Fremanezumabe exclusivamente para cefaleia enxaquecosa refratária e obedecendo critérios de eligibilidade. O órgão nacional NATJUS afirma que suas avaliações são baseadas em casos individuais, considerando suas particularidades, mas reconhece o benefício, ainda que discreto, do medicamento para a doença acometida na autora.
9. Dessa forma, considerando os benefícios do medicamento para o tratamento da saúde da autora, bem como o relatório da médica individualizado ao caso que prescreve o referido tratamento, sendo ele necessário à preservação da saúde da paciente, deve ser custeado pela operadora. Irretocável a sentença neste ponto.
10. Em contrapartida, não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa. Precedente: Acórdão 1629294, 07674800220218070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 14/10/2022, publicado no DJE: 28/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.
11. No caso, não restaram demonstrados fatos que expressem violação a direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. A negativa da ré se refere à cobertura de medicamento para tratamento, a qual foi suprida por determinação judicial. O descumprimento de obrigação contratual por parte da operadora de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. (AgInt no REsp 1653581 / PR 2017/0028764-1 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143). O cumprimento tardio do deferimento da tutela antecipada não é passível de indenização a titulo de dano extrapatrimonial quando não demonstrado abalo aos direitos da personalidade da autora, sobretudo quando há a condenação em multa cominatória pelo descumprimento da decisão judicial como efeito pedagógico, razoável e proporcional ao caso.
12. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE apenas para excluir a indenização por danos morais, mantendo-se os demais pontos da sentença. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente integralmente vencido, nos termos do que dispõe o art. 55 da Lei n. 9.099/1995.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.