Tribunal: TJDFT
Processo: 0768527-40.2023.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-08-28
Data de publicação: 2024-09-02

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL DO CUSTEIO. RECUSA LEGÍTIMA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou improcedentes os pedidos contidos na petição inicial.
2. Na origem a autora, ora recorrente, ajuizou ação em que pretendeu a condenação da requerida ao reembolso do valor de R$ 13.900,00 e ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00. Afirmou que ela e seus filhos são segurados do plano de saúde requerido desde dezembro de 2022. Informou que um de seus filhos é portador de deficiência física congênita em seus membros inferiores, necessitando de uso de ortoprótese para minimizar suas limitações físicas. Esclareceu que referida ortoprótese precisa ser confeccionada sob medida e adquirida anualmente, porque se trata de criança em fase de crescimento. Alegou que no dia 13/09/2023, após o infante ter realizado uma cirurgia de correção de sindactilias, foi necessário a compra de nova prótese, no valor de R$ 13.900,00. Afirma que o requerido não autorizou seu pedido de reembolso dos valores gastos com o aparelho. Ante a negativa de resolução extrajudicial, ajuizou a presente ação para ser indenizada pelos danos materiais e morais experimentados.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 60431602). Foram ofertadas contrarrazões (ID 60431605).
4. Em suas razões recursais, a autora argui nulidade da sentença, por ausência de fundamentação, ao não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador. Alega que o Rol de Procedimentos e Eventos descritos pela Agência Nacional de Saúde, relativa à cobertura de procedimento na saúde, é apenas exemplificativo, na medida em que aponta para uma cobertura mínima obrigatória a ser obedecida pelos planos privados, nos termos do artigo 1o da RN 428. Sustenta que sendo prescrito o tratamento médico com a utilização de material de ortoprótese, como no caso, o plano de saúde deve arcar com os custos para minimizar as patologias acometidas ao menor. Defende que houve violação aos seus direitos de personalidade, caracterizando dano moral indenizável. Requer o acolhimento da preliminar de nulidade da sentença e, caso não acolhido, o provimento do recurso para julgar totalmente procedentes os pedidos contidos na inicial.
5. As questões devolvidas ao conhecimento desta Turma Recursal consistem na análise acerca da nulidade da sentença, da exigibilidade de custeio de prótese pela operadora de plano de saúde e quanto à ocorrência de dano moral passível de indenização.
6. Preliminar de nulidade da sentença. Todas as decisões proferidas no âmbito do Poder Judiciário serão fundamentadas, sob pena de nulidade, nos termos do art. 11 do CPC. Na espécie, a sentença prolatada não padece de nulidade por ausência de fundamentação. A fundamentação sucinta quanto à improcedência de pedido de reembolso de ortoprótese não ligada a ato cirúrgico, por si só, não caracteriza ausência de fundamentação. A magistrada, de modo conciso, deduziu as razões de fato e de direito que levaram ao seu convencimento. Logo, ainda que de forma abreviada, houve provimento jurisdicional acerca do caso em questão. Outrossim, decisão em sentido contrário aos interesses da recorrente não implica em vício por ausência de fundamentação. Preliminar rejeitada.
7. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
8. O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 1915528/SP, decidiu que não há obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico: “O art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Portanto, o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico, precisa-se de órtese ou de prótese” (REsp 1915528/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 17/11/2021).
9. Consoante o que estabelece o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, não sendo, portanto, taxativo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso. Nos termos do §13 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
10. Entretanto, no caso em exame, não há comprovação nos autos de que o aparelho pelo qual a recorrente busca o reembolso (ortoprótese com pé em fibra de carbono – ID 60431574), embora necessário, conforme alegado, foi implantado por meio do ato cirúrgico ou era requisito para o sucesso da cirurgia, tampouco há relatório médico que o uso de tal equipamento fora prescrito ao menor visando amenizar os efeitos da enfermidade que o aflige e necessário como substitutivo de ato cirúrgico, situações as quais se reconhece a obrigatoriedade de fornecimento ou custeio do equipamento pela operadora do plano de saúde.
11. Nesse quadro, incabível a imposição à operadora de plano de saúde recorrente o custeio da ortoprótese, quando há cláusula contratual que prevê expressamente a exclusão da cobertura do fornecimento de próteses e órteses não implantadas cirurgicamente (cláusula 5, alínea “s” – ID 60431590, p. 21), porquanto está em consonância com o disposto no art. 10, VII, da Lei 9.656/98 e art. 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução Normativa 465/2021, da ANS.
12. Nesse sentido, recentes julgados deste e. Tribunal de Justiça: Acórdão 1704097, 07073191320228070009, Relator(a): TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no DJE: 1/6/2023 e Acórdão 1851123, 07294835920238070001, Relator(a): Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, data de julgamento: 18/4/2024, publicado no PJe: 3/5/2024.
13. Assim, ausente prática de ato ilícito pela recorrida, incabível, também, a pretensão de reparação a título de danos morais.
14. Recurso conhecido. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada. Recurso não provido.
15. Custas recolhidas. Condenado a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL DO CUSTEIO. RECUSA LEGÍTIMA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou improcedentes os pedidos contidos na petição inicial.
2. Na origem a autora, ora recorrente, ajuizou ação em que pretendeu a condenação da requerida ao reembolso do valor de R$ 13.900,00 e ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00. Afirmou que ela e seus filhos são segurados do plano de saúde requerido desde dezembro de 2022. Informou que um de seus filhos é portador de deficiência física congênita em seus membros inferiores, necessitando de uso de ortoprótese para minimizar suas limitações físicas. Esclareceu que referida ortoprótese precisa ser confeccionada sob medida e adquirida anualmente, porque se trata de criança em fase de crescimento. Alegou que no dia 13/09/2023, após o infante ter realizado uma cirurgia de correção de sindactilias, foi necessário a compra de nova prótese, no valor de R$ 13.900,00. Afirma que o requerido não autorizou seu pedido de reembolso dos valores gastos com o aparelho. Ante a negativa de resolução extrajudicial, ajuizou a presente ação para ser indenizada pelos danos materiais e morais experimentados.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 60431602). Foram ofertadas contrarrazões (ID 60431605).
4. Em suas razões recursais, a autora argui nulidade da sentença, por ausência de fundamentação, ao não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador. Alega que o Rol de Procedimentos e Eventos descritos pela Agência Nacional de Saúde, relativa à cobertura de procedimento na saúde, é apenas exemplificativo, na medida em que aponta para uma cobertura mínima obrigatória a ser obedecida pelos planos privados, nos termos do artigo 1o da RN 428. Sustenta que sendo prescrito o tratamento médico com a utilização de material de ortoprótese, como no caso, o plano de saúde deve arcar com os custos para minimizar as patologias acometidas ao menor. Defende que houve violação aos seus direitos de personalidade, caracterizando dano moral indenizável. Requer o acolhimento da preliminar de nulidade da sentença e, caso não acolhido, o provimento do recurso para julgar totalmente procedentes os pedidos contidos na inicial.
5. As questões devolvidas ao conhecimento desta Turma Recursal consistem na análise acerca da nulidade da sentença, da exigibilidade de custeio de prótese pela operadora de plano de saúde e quanto à ocorrência de dano moral passível de indenização.
6. Preliminar de nulidade da sentença. Todas as decisões proferidas no âmbito do Poder Judiciário serão fundamentadas, sob pena de nulidade, nos termos do art. 11 do CPC. Na espécie, a sentença prolatada não padece de nulidade por ausência de fundamentação. A fundamentação sucinta quanto à improcedência de pedido de reembolso de ortoprótese não ligada a ato cirúrgico, por si só, não caracteriza ausência de fundamentação. A magistrada, de modo conciso, deduziu as razões de fato e de direito que levaram ao seu convencimento. Logo, ainda que de forma abreviada, houve provimento jurisdicional acerca do caso em questão. Outrossim, decisão em sentido contrário aos interesses da recorrente não implica em vício por ausência de fundamentação. Preliminar rejeitada.
7. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
8. O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 1915528/SP, decidiu que não há obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico: “O art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Portanto, o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico, precisa-se de órtese ou de prótese” (REsp 1915528/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 17/11/2021).
9. Consoante o que estabelece o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, não sendo, portanto, taxativo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso. Nos termos do §13 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
10. Entretanto, no caso em exame, não há comprovação nos autos de que o aparelho pelo qual a recorrente busca o reembolso (ortoprótese com pé em fibra de carbono – ID 60431574), embora necessário, conforme alegado, foi implantado por meio do ato cirúrgico ou era requisito para o sucesso da cirurgia, tampouco há relatório médico que o uso de tal equipamento fora prescrito ao menor visando amenizar os efeitos da enfermidade que o aflige e necessário como substitutivo de ato cirúrgico, situações as quais se reconhece a obrigatoriedade de fornecimento ou custeio do equipamento pela operadora do plano de saúde.
11. Nesse quadro, incabível a imposição à operadora de plano de saúde recorrente o custeio da ortoprótese, quando há cláusula contratual que prevê expressamente a exclusão da cobertura do fornecimento de próteses e órteses não implantadas cirurgicamente (cláusula 5, alínea “s” – ID 60431590, p. 21), porquanto está em consonância com o disposto no art. 10, VII, da Lei 9.656/98 e art. 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução Normativa 465/2021, da ANS.
12. Nesse sentido, recentes julgados deste e. Tribunal de Justiça: Acórdão 1704097, 07073191320228070009, Relator(a): TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no DJE: 1/6/2023 e Acórdão 1851123, 07294835920238070001, Relator(a): Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, data de julgamento: 18/4/2024, publicado no PJe: 3/5/2024.
13. Assim, ausente prática de ato ilícito pela recorrida, incabível, também, a pretensão de reparação a título de danos morais.
14. Recurso conhecido. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada. Recurso não provido.
15. Custas recolhidas. Condenado a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.