Tribunal: TJDFT
Processo: 0747201-69.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0747201-69.2023.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: DEBORAH THAYNNA BENEVIDES NEIVA BORGES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: Ementa: Direito Civil. apelação. Plano de Saúde. Desprovimento. I. Caso em exame 1. Apelação contra sentença que condenou à apelante ao custeio de cirurgia bucomaxilofacial com utilização de próteses customizadas, exceto o material ponta de piezo e o procedimento de osteotomia de alveolopalatinas. II. Questões em discussão 2. Há uma questão em discussão: a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos e materiais, inclusive as OPME, solicitados pelo cirurgião-dentista e negados pelo plano de saúde. III. Razões de decidir 3. O relatório do médico solicitante descreve a imprescindibilidade do uso de dispositivos médicos pacientes-específicos, que apresentam chances menores de falha e de necessidade de substituição. 4. O laudo pericial realizado no Juízo a quo concluiu que a prótese personalizada é a única capaz de alcançar o resultado pretendido com a cirurgia, ao passo que enumera os problemas das próteses de estoques, sugeridas pelo plano. 5. A necessidade dos procedimentos e materiais solicitados, exceto o procedimento de osteotomia alvéolo palatinas e a ponta de piezo, está devidamente comprovada no relatório do médico solicitante, na perícia judicial e em conformidade com a legislação vigente da ANS. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "Os procedimentos e materiais necessários à realização de cirurgia, já autorizada pelo plano, devem ser autorizados, desde que solicitados em relatório médico, previstos na regulamentação da ANS e, no caso, conforme perícia judicial." Dispositivos relevantes citados: art. 10 II e VII da Lei 9.656/98, art. 8 III e art. 17, parágrafo único, I e V da RN 465/21 DA ANS, art. 6 §1o da RN 424/2017 da ANS. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 489, § 1°, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 10 da Lei 9.656/98, afirmando que a negativa se deu tão somente quanto ao OPME solicitado, que tem patente exclusão de cobertura. Assevera que não houve irregularidade em toda a atuação de assistência odontológica, porquanto respaldada em normativos e regulamentos vigentes. Ressalta que não há obrigatoriedade de cobertura conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizada pela RN 465/2021 da ANS. Destaca que não pode arcar com os custos elevados (pode alcançar o valor de R$ 1.000.000,00 - um milhão de reais) de um tratamento não previsto contratualmente, de modo que o seu equilíbrio atuarial seria gravemente atingido. Enfatiza que as próteses customizadas configuram uma proposta nova de tratamento e que ainda não existem estudos a longo prazo que demonstrem a eficiência e eficácia alcançada com o tratamento convencional com implantes ósseo integrados. Defende que o laudo do médico da parte contrária não pode se sobrepor ao parecer da junta e do auditor da recorrente. Pede, ainda, que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923. Nas contrarrazões, a parte recorrida requer a fixação de honorários recursais, bem como que as publicações sejam realizadas em nome do advogado FELIPE DA SILVA CUNHA ALEXANDRE, OAB/DF 41.028. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece seguir quanto à alegação de ofensa ao artigo 489, § 1°, do Código de Processo Civil, porquanto “não configura ofensa aos arts. 489 [...] o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia” (AgInt no AREsp n. 2.188.458/RJ, relator Ministro Raul Araújo, DJe de 2/5/2024). Tampouco cabe subir o apelo especial no que tange à mencionada contrariedade ao artigo 10 da Lei 9.656/98, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “O relatório bucomaxilofacial do cirurgião-dentista relata a necessidade do uso de dispositivos médicos pacientes-específicos, fabricados de acordo com as especificações da anatomia do paciente, pois apresentam chances menores de falha e de necessidade de substituição (ID 63464976). Nesse sentido, a perícia realizada no Juízo a quo atestou que a prótese personalizada “é a única capaz de alcançar a posição maxilomandibular necessária, ao mesmo tempo que substitui adequadamente a ATM degenerada” (ID 63465973). Outrossim, as próteses de estoque (PMG), sugeridas pela apelante, podem causar uma série de problemas, listados no laudo, além de não atender as necessidades da apelante, que somente obterá resultado satisfatório com o uso da prótese indicado pelo cirurgião-dentista. Quanto aos demais procedimentos e materiais não autorizados, o perito demonstrou que apenas o de osteotomia alvéolo palatinas e a ponteira de piezo são dispensáveis, sob a justificativa, respectivamente, de que não está prevista a realização de segmentação maxilar e que há redundância na indicação dupla de ponta com as mesmas características. Logo, a negativa de cobertura é legítima tão somente em relação ao procedimento de osteotomia alvéolo palatinas e a ponta de piezo. Em que pese o inconformismo da apelante quanto à imparcialidade do laudo pericial, as conclusões apresentadas foram devidamente fundamentadas, com análise técnica e científica do caso, referência à nota técnica do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacia, bem como análise comparativa das justificativas do médico solicitante e da junta médica. Ademais, a apresentação de laudo pericial elaborado em caso análogo não é suficiente para afastar a conclusão pericial realizada no caso concreto. Da mesma forma, a rejeição de prótese customizada em outro caso e necessidade de nova cirurgia, por si só, não tem o condão de justificar a negativa da coberta pretendida. No tocante ao Parecer Técnico no 13/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, observa-se que ele se refere à regulamentação da RN 428/2017, que foi revogada pela RN 465/2021. A atual regulamentação, citada anteriormente (art. 8 III), assegura a cobertura para as “taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.” [...] Desse modo, a cobertura dos procedimentos e materiais solicitados está devidamente fundamentada no relatório do médico solicitante, confirmado pela perícia judicial, e em conformidade com a legislação vigente da ANS. O parecer da junta odontológica da apelante (ID 63465937) não é suficiente para legitimar a negativa da cobertura, que inclusive não tem as assinaturas dos profissionais da operadora e do cirurgião assistente, limitando-se à assinatura do profissional desempatador, em desacordo com a formação determinada no art. 6 §1o da RN 424/2017 da ANS. O valor vultoso da cirurgia, em especial o valor das próteses (ID 63464981) não passa despercebido, contudo, os riscos à saúde da beneficiária devem ser ponderados” (Id 64371143). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Quanto ao pedido da parte recorrida, de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome do advogado EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. Determino, outrossim, que as publicações relativas à parte recorrida sejam feitas em nome do advogado FELIPE DA SILVA CUNHA ALEXANDRE, OAB/DF 41.028. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0747201-69.2023.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: DEBORAH THAYNNA BENEVIDES NEIVA BORGES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: Ementa: Direito Civil. apelação. Plano de Saúde. Desprovimento. I. Caso em exame 1. Apelação contra sentença que condenou à apelante ao custeio de cirurgia bucomaxilofacial com utilização de próteses customizadas, exceto o material ponta de piezo e o procedimento de osteotomia de alveolopalatinas. II. Questões em discussão 2. Há uma questão em discussão: a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos e materiais, inclusive as OPME, solicitados pelo cirurgião-dentista e negados pelo plano de saúde. III. Razões de decidir 3. O relatório do médico solicitante descreve a imprescindibilidade do uso de dispositivos médicos pacientes-específicos, que apresentam chances menores de falha e de necessidade de substituição. 4. O laudo pericial realizado no Juízo a quo concluiu que a prótese personalizada é a única capaz de alcançar o resultado pretendido com a cirurgia, ao passo que enumera os problemas das próteses de estoques, sugeridas pelo plano. 5. A necessidade dos procedimentos e materiais solicitados, exceto o procedimento de osteotomia alvéolo palatinas e a ponta de piezo, está devidamente comprovada no relatório do médico solicitante, na perícia judicial e em conformidade com a legislação vigente da ANS. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "Os procedimentos e materiais necessários à realização de cirurgia, já autorizada pelo plano, devem ser autorizados, desde que solicitados em relatório médico, previstos na regulamentação da ANS e, no caso, conforme perícia judicial." Dispositivos relevantes citados: art. 10 II e VII da Lei 9.656/98, art. 8 III e art. 17, parágrafo único, I e V da RN 465/21 DA ANS, art. 6 §1o da RN 424/2017 da ANS. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 489, § 1°, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 10 da Lei 9.656/98, afirmando que a negativa se deu tão somente quanto ao OPME solicitado, que tem patente exclusão de cobertura. Assevera que não houve irregularidade em toda a atuação de assistência odontológica, porquanto respaldada em normativos e regulamentos vigentes. Ressalta que não há obrigatoriedade de cobertura conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizada pela RN 465/2021 da ANS. Destaca que não pode arcar com os custos elevados (pode alcançar o valor de R$ 1.000.000,00 - um milhão de reais) de um tratamento não previsto contratualmente, de modo que o seu equilíbrio atuarial seria gravemente atingido. Enfatiza que as próteses customizadas configuram uma proposta nova de tratamento e que ainda não existem estudos a longo prazo que demonstrem a eficiência e eficácia alcançada com o tratamento convencional com implantes ósseo integrados. Defende que o laudo do médico da parte contrária não pode se sobrepor ao parecer da junta e do auditor da recorrente. Pede, ainda, que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923. Nas contrarrazões, a parte recorrida requer a fixação de honorários recursais, bem como que as publicações sejam realizadas em nome do advogado FELIPE DA SILVA CUNHA ALEXANDRE, OAB/DF 41.028. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece seguir quanto à alegação de ofensa ao artigo 489, § 1°, do Código de Processo Civil, porquanto “não configura ofensa aos arts. 489 [...] o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia” (AgInt no AREsp n. 2.188.458/RJ, relator Ministro Raul Araújo, DJe de 2/5/2024). Tampouco cabe subir o apelo especial no que tange à mencionada contrariedade ao artigo 10 da Lei 9.656/98, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “O relatório bucomaxilofacial do cirurgião-dentista relata a necessidade do uso de dispositivos médicos pacientes-específicos, fabricados de acordo com as especificações da anatomia do paciente, pois apresentam chances menores de falha e de necessidade de substituição (ID 63464976). Nesse sentido, a perícia realizada no Juízo a quo atestou que a prótese personalizada “é a única capaz de alcançar a posição maxilomandibular necessária, ao mesmo tempo que substitui adequadamente a ATM degenerada” (ID 63465973). Outrossim, as próteses de estoque (PMG), sugeridas pela apelante, podem causar uma série de problemas, listados no laudo, além de não atender as necessidades da apelante, que somente obterá resultado satisfatório com o uso da prótese indicado pelo cirurgião-dentista. Quanto aos demais procedimentos e materiais não autorizados, o perito demonstrou que apenas o de osteotomia alvéolo palatinas e a ponteira de piezo são dispensáveis, sob a justificativa, respectivamente, de que não está prevista a realização de segmentação maxilar e que há redundância na indicação dupla de ponta com as mesmas características. Logo, a negativa de cobertura é legítima tão somente em relação ao procedimento de osteotomia alvéolo palatinas e a ponta de piezo. Em que pese o inconformismo da apelante quanto à imparcialidade do laudo pericial, as conclusões apresentadas foram devidamente fundamentadas, com análise técnica e científica do caso, referência à nota técnica do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacia, bem como análise comparativa das justificativas do médico solicitante e da junta médica. Ademais, a apresentação de laudo pericial elaborado em caso análogo não é suficiente para afastar a conclusão pericial realizada no caso concreto. Da mesma forma, a rejeição de prótese customizada em outro caso e necessidade de nova cirurgia, por si só, não tem o condão de justificar a negativa da coberta pretendida. No tocante ao Parecer Técnico no 13/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, observa-se que ele se refere à regulamentação da RN 428/2017, que foi revogada pela RN 465/2021. A atual regulamentação, citada anteriormente (art. 8 III), assegura a cobertura para as “taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.” [...] Desse modo, a cobertura dos procedimentos e materiais solicitados está devidamente fundamentada no relatório do médico solicitante, confirmado pela perícia judicial, e em conformidade com a legislação vigente da ANS. O parecer da junta odontológica da apelante (ID 63465937) não é suficiente para legitimar a negativa da cobertura, que inclusive não tem as assinaturas dos profissionais da operadora e do cirurgião assistente, limitando-se à assinatura do profissional desempatador, em desacordo com a formação determinada no art. 6 §1o da RN 424/2017 da ANS. O valor vultoso da cirurgia, em especial o valor das próteses (ID 63464981) não passa despercebido, contudo, os riscos à saúde da beneficiária devem ser ponderados” (Id 64371143). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Quanto ao pedido da parte recorrida, de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome do advogado EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. Determino, outrossim, que as publicações relativas à parte recorrida sejam feitas em nome do advogado FELIPE DA SILVA CUNHA ALEXANDRE, OAB/DF 41.028. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016