Tribunal: TJDFT
Processo: 0706758-76.2019.8.07.0014
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-04
Data de publicação: 2024-04-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. RESTABELECIMENTO. INTERESSE RECURSAL. AUSÊNCIA. NÃO CONHECIMENTO. QUESTÃO DE FUNDO. OPERADORA E ADMINISTRADORA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. INOBSERVÂNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MATERIAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO, DESPROVIDO.
1. O interesse recursal é pressuposto intrínseco de admissibilidade do recurso. Está ligado à utilidade e à necessidade da prestação jurisdicional, além da adequação do recurso interposto, que deve ser apto a reverter a sucumbência sofrida pela parte. Ausente a sucumbência quanto ao restabelecimento do contrato por desinteresse manifestado pela parte autora, não há que se falar em interesse de recorrer. Recurso conhecido parcialmente.
2. A administradora e a operadora do plano compartilham a responsabilidade por eventual descumprimento do contrato de prestação do serviço de saúde, na medida em que atuam em conjunto e com interesses convergentes no aliciamento clientes, coordenação dos pedidos de consulta, exames e até sua efetiva prestação através de rede credenciada ou referenciada. Ademais e por força dos princípios da boa-fé do contrato, seu caráter social, o dever de informação e da mútua assistência ou solidariedade, não poderia o beneficiário ficar à mercê das discussões de interesse exclusivo das prestadoras, acerca de quem caberia autorizar o exame, executar ou permitir o uso da rede credenciada ou referenciada, questiúnculas que devem ser resolvidas entre as próprias prestadoras do serviço. E certo que ambas aparecem no contrato como se atuassem em conjunto, para a prestação de serviço médico hospitalar, devendo-se interpretar suas cláusulas à luz do princípio da aparência e disposições da Lei no. 8.078/90 (par. único do art. 7o).
3. Sabe-se que o art. 13, § único, inciso II da Lei 9.656/98 prevê a possibilidade de rescisão ou suspensão contratual pelo “não-pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta dias), consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato”, mas o Superior Tribunal de Justiça entende que sua aplicação é reservada aos contratos de plano de saúde individuais ou familiares. Assim, as condições de resolução ou suspensão da cobertura nos planos de saúde coletivos por adesão ou empresariais devem estar previstas no ajuste, conforme determinado no art. 17, da Resolução n. 195 da ANS, alterada pela RN 455 da ANS.
4. Em que pese a modificação em março de 2020, o contrato celebrado e os fatos são anteriores a janeiro de 2020. Assim, aplica-se o teor original do artigo 17, da Resolução n. 195 da ANS, inclusive o seu parágrafo único, segundo o qual é possível a rescisão e suspensão dos serviços desde que observados: i) cláusula contratual expressa sobre a rescisão unilateral; ii) contrato em vigência por período de pelo menos doze meses; iii) prévia notificação da rescisão com antecedência mínima de 60 dias.
5. A suspensão automática do plano de saúde, em razão do inadimplemento, mostrou-se abusiva e afrontou o princípio da boa-fé objetiva e probidade contratual, porquanto o contrato exige a prévia notificação do beneficiário.
6. Portanto, ficou caracterizado o ato ilícito que enseja a reparação dos danos materiais decorrentes do não atendimento consubstanciados no pagamento de consultas particulares.
7. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO, DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. RESTABELECIMENTO. INTERESSE RECURSAL. AUSÊNCIA. NÃO CONHECIMENTO. QUESTÃO DE FUNDO. OPERADORA E ADMINISTRADORA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. INOBSERVÂNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MATERIAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO, DESPROVIDO.
1. O interesse recursal é pressuposto intrínseco de admissibilidade do recurso. Está ligado à utilidade e à necessidade da prestação jurisdicional, além da adequação do recurso interposto, que deve ser apto a reverter a sucumbência sofrida pela parte. Ausente a sucumbência quanto ao restabelecimento do contrato por desinteresse manifestado pela parte autora, não há que se falar em interesse de recorrer. Recurso conhecido parcialmente.
2. A administradora e a operadora do plano compartilham a responsabilidade por eventual descumprimento do contrato de prestação do serviço de saúde, na medida em que atuam em conjunto e com interesses convergentes no aliciamento clientes, coordenação dos pedidos de consulta, exames e até sua efetiva prestação através de rede credenciada ou referenciada. Ademais e por força dos princípios da boa-fé do contrato, seu caráter social, o dever de informação e da mútua assistência ou solidariedade, não poderia o beneficiário ficar à mercê das discussões de interesse exclusivo das prestadoras, acerca de quem caberia autorizar o exame, executar ou permitir o uso da rede credenciada ou referenciada, questiúnculas que devem ser resolvidas entre as próprias prestadoras do serviço. E certo que ambas aparecem no contrato como se atuassem em conjunto, para a prestação de serviço médico hospitalar, devendo-se interpretar suas cláusulas à luz do princípio da aparência e disposições da Lei no. 8.078/90 (par. único do art. 7o).
3. Sabe-se que o art. 13, § único, inciso II da Lei 9.656/98 prevê a possibilidade de rescisão ou suspensão contratual pelo “não-pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta dias), consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato”, mas o Superior Tribunal de Justiça entende que sua aplicação é reservada aos contratos de plano de saúde individuais ou familiares. Assim, as condições de resolução ou suspensão da cobertura nos planos de saúde coletivos por adesão ou empresariais devem estar previstas no ajuste, conforme determinado no art. 17, da Resolução n. 195 da ANS, alterada pela RN 455 da ANS.
4. Em que pese a modificação em março de 2020, o contrato celebrado e os fatos são anteriores a janeiro de 2020. Assim, aplica-se o teor original do artigo 17, da Resolução n. 195 da ANS, inclusive o seu parágrafo único, segundo o qual é possível a rescisão e suspensão dos serviços desde que observados: i) cláusula contratual expressa sobre a rescisão unilateral; ii) contrato em vigência por período de pelo menos doze meses; iii) prévia notificação da rescisão com antecedência mínima de 60 dias.
5. A suspensão automática do plano de saúde, em razão do inadimplemento, mostrou-se abusiva e afrontou o princípio da boa-fé objetiva e probidade contratual, porquanto o contrato exige a prévia notificação do beneficiário.
6. Portanto, ficou caracterizado o ato ilícito que enseja a reparação dos danos materiais decorrentes do não atendimento consubstanciados no pagamento de consultas particulares.
7. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO, DESPROVIDO.