Tribunal: TJDFT
Processo: 0729535-26.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO, POR INOBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. GEAP. PRESCRIÇÃO DE FERRITIN INJETÁVEL À BENEFICIÁRIA. ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE. COBERTURA DA DOENÇA. REGISTRO NA ANVISA. RECUSA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. NOTA TÉCNICA DO NATJUS DESFAVORÁVEL AO CASO. POSSIBILIDADE DA NEGATIVA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. APELAÇÃO CÍVEL PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.

1. O artigo 1.010 do CPC, que trata do princípio da dialeticidade, elenca os requisitos a serem cumpridos na apelação, dentre os quais está a indicação das razões de fato e de direito que justificariam a reforma da sentença impugnada (incisos II e III), sob pena de não conhecimento do recurso, por ausência de regularidade formal.

1.1. Tendo sido observados tais requisitos, não há falar-se em não conhecimento do recurso por inobservância à dialeticidade.

2. O fato de o material cirúrgico/medicamento/método terapêutico não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.

3. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.

4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.

5. Conforme disposto no art. 10, § 13, da Lei no 9656/98, com a redação dada pela Lei no 14.454/22, no caso de tratamentos não previstos no rol de procedimentos da ANS, a cobertura será autorizada se existir “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

6. No caso dos autos, em Nota Técnica o NATJUS consignou não haver indicação de reposição de ferro, nem mesmo em pacientes que apresentem sintomas clássicos da deficiência desse componente, caso não esteja presente anemia e/ou redução do ferro sérico, sendo que a redução isolada de ferritina não tem o condão de sustentar a indicação de reposição de ferro, seja por via oral, ou endovenosa, de modo irrefutável.

6.1. Além disso, registrou aquele órgão ser mandatória a investigação da causa da deficiência e de que o tratamento venoso somente é indicado para alguns casos, especialmente quando a utilização oral não se mostrou eficaz ou não pode ser utilizada por razões clínicas, o que não é o caso dos autos, em que não há informações acerca de tentativa de tratamento oral nem em relação a investigações a respeito de perdas sanguíneas crômicas, dieta inadequada ou má absorção do ferro.

7. De acordo com os parâmetros citados, o plano de saúde não estaria obrigado a autorizar/fornecer o tratamento indicado à autora, não havendo, por conseguinte, ato ilícito a amparar a pleiteada compensação por danos morais.

8. Apelação cível CONHECIDA E PROVIDA. Sentença reformada.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO, POR INOBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. GEAP. PRESCRIÇÃO DE FERRITIN INJETÁVEL À BENEFICIÁRIA. ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE. COBERTURA DA DOENÇA. REGISTRO NA ANVISA. RECUSA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. NOTA TÉCNICA DO NATJUS DESFAVORÁVEL AO CASO. POSSIBILIDADE DA NEGATIVA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. APELAÇÃO CÍVEL PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.

1. O artigo 1.010 do CPC, que trata do princípio da dialeticidade, elenca os requisitos a serem cumpridos na apelação, dentre os quais está a indicação das razões de fato e de direito que justificariam a reforma da sentença impugnada (incisos II e III), sob pena de não conhecimento do recurso, por ausência de regularidade formal.

1.1. Tendo sido observados tais requisitos, não há falar-se em não conhecimento do recurso por inobservância à dialeticidade.

2. O fato de o material cirúrgico/medicamento/método terapêutico não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.

3. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.

4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.

5. Conforme disposto no art. 10, § 13, da Lei no 9656/98, com a redação dada pela Lei no 14.454/22, no caso de tratamentos não previstos no rol de procedimentos da ANS, a cobertura será autorizada se existir “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

6. No caso dos autos, em Nota Técnica o NATJUS consignou não haver indicação de reposição de ferro, nem mesmo em pacientes que apresentem sintomas clássicos da deficiência desse componente, caso não esteja presente anemia e/ou redução do ferro sérico, sendo que a redução isolada de ferritina não tem o condão de sustentar a indicação de reposição de ferro, seja por via oral, ou endovenosa, de modo irrefutável.

6.1. Além disso, registrou aquele órgão ser mandatória a investigação da causa da deficiência e de que o tratamento venoso somente é indicado para alguns casos, especialmente quando a utilização oral não se mostrou eficaz ou não pode ser utilizada por razões clínicas, o que não é o caso dos autos, em que não há informações acerca de tentativa de tratamento oral nem em relação a investigações a respeito de perdas sanguíneas crômicas, dieta inadequada ou má absorção do ferro.

7. De acordo com os parâmetros citados, o plano de saúde não estaria obrigado a autorizar/fornecer o tratamento indicado à autora, não havendo, por conseguinte, ato ilícito a amparar a pleiteada compensação por danos morais.

8. Apelação cível CONHECIDA E PROVIDA. Sentença reformada.