Tribunal: TJDFT
Processo: 0702015-96.2023.8.07.0009
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-05-03

Ementa:
CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. COBERTURA SECUTIRÁRIA NA VIGÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIO. CRIANÇA COM 5 MESES DE IDADE. ACOMETIMENTO POR BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA, DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E DESSATURAÇÃO. INTERNAÇÃO. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NATUREZA EMERGENCIAL. AFERIÇÃO. COBERTURA. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (180 DIAS). INCIDÊNCIA. AFASTAMENTO LEGAL. EXCLUDENTE DE COBERTURA PROVENIENTE DA FLUÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. INFIRMAÇÃO. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. LIMITAÇÃO DE TEMPO E MODULAÇÃO DA FORMA DO TRATAMENTO NO PERÍODO DE CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PRAZO LEGAL (24 HORAS). CUMPRIMENTO. PREVISÕES ÍRRITAS. EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI No 9.656/98, ARTS. 11, 12, V, E 35-C, I). ILÍCITO CONTRATUAL. QUALIFICAÇÃO. CUSTEIO DO TRATAMENTO. ASSEGURAÇÃO. PEDIDO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. CONCESSÃO AO AUTOR NO CURSO PROCESSUAL. NOVO PEDIDO NO BOJO DAS CONTRARRAZÕES. INTERESSE. AUSÊNCIA. NÃO CONHECIMENTO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A parte que, em desconformidade com o que restara resolvido, pugna, no bojo das contrarrazões, pela renovação da concessão do beneplácito da gratuidade de justiça que lhe fora deferido no curso da lide e ratificada a salvaguarda pela sentença, carece de interesse recursal apto a ensejar o conhecimento do inconformismo que veiculara quanto ao já acolhido, de modo que ressoa descabido, porquanto desnecessário, qualquer pronunciamento ratificando a concessão do beneplácito.
2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
4. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência sem limitação temporal.
5. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito ao beneficiário/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que o acometera, implicando situação de risco de danos irreparáveis e complicação do seu estado clínico se não submetido a atendimento imediato, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
6. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. COBERTURA SECUTIRÁRIA NA VIGÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIO. CRIANÇA COM 5 MESES DE IDADE. ACOMETIMENTO POR BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA, DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E DESSATURAÇÃO. INTERNAÇÃO. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NATUREZA EMERGENCIAL. AFERIÇÃO. COBERTURA. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (180 DIAS). INCIDÊNCIA. AFASTAMENTO LEGAL. EXCLUDENTE DE COBERTURA PROVENIENTE DA FLUÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. INFIRMAÇÃO. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. LIMITAÇÃO DE TEMPO E MODULAÇÃO DA FORMA DO TRATAMENTO NO PERÍODO DE CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PRAZO LEGAL (24 HORAS). CUMPRIMENTO. PREVISÕES ÍRRITAS. EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI No 9.656/98, ARTS. 11, 12, V, E 35-C, I). ILÍCITO CONTRATUAL. QUALIFICAÇÃO. CUSTEIO DO TRATAMENTO. ASSEGURAÇÃO. PEDIDO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. CONCESSÃO AO AUTOR NO CURSO PROCESSUAL. NOVO PEDIDO NO BOJO DAS CONTRARRAZÕES. INTERESSE. AUSÊNCIA. NÃO CONHECIMENTO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A parte que, em desconformidade com o que restara resolvido, pugna, no bojo das contrarrazões, pela renovação da concessão do beneplácito da gratuidade de justiça que lhe fora deferido no curso da lide e ratificada a salvaguarda pela sentença, carece de interesse recursal apto a ensejar o conhecimento do inconformismo que veiculara quanto ao já acolhido, de modo que ressoa descabido, porquanto desnecessário, qualquer pronunciamento ratificando a concessão do beneplácito.
2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
4. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência sem limitação temporal.
5. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito ao beneficiário/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que o acometera, implicando situação de risco de danos irreparáveis e complicação do seu estado clínico se não submetido a atendimento imediato, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
6. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.