Tribunal: TJDFT
Processo: 0747693-61.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-24
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA SEGURADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. OCREVUS. OCRELIZUMABE. NEGATIVA COBERTURA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. RECUSA ABUSIVA E INDEVIDA. BOA-FÉ. VALOR DA CAUSA. PRETENSÃO ECONÔMICA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida.
3. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabeleceu critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, ainda que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que comprovada a necessidade, por parecer médico, a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.
4. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo.
5. O valor da causa deve equivaler à estimativa de proveito econômico derivado do fornecimento do fármaco pretendido, considerado o preço mensal de sua aquisição no mercado multiplicado por doze.
6. O artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil busca nortear a fixação dos honorários advocatícios por meio de uma regra geral objetiva que impõe o seguinte ordem de referência: o valor da condenação; o proveito econômico objetivamente aferível; e, por último, o valor atualizado da causa.
7. Subsidiariamente, é que a regência da condenação dos honorários deve se valer da regra da equidade, somente para os casos em que seja inestimável, irrisório ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo (artigo 85, §11, do Código de Processo Civil).
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA SEGURADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. OCREVUS. OCRELIZUMABE. NEGATIVA COBERTURA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. RECUSA ABUSIVA E INDEVIDA. BOA-FÉ. VALOR DA CAUSA. PRETENSÃO ECONÔMICA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida.
3. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabeleceu critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, ainda que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que comprovada a necessidade, por parecer médico, a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.
4. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo.
5. O valor da causa deve equivaler à estimativa de proveito econômico derivado do fornecimento do fármaco pretendido, considerado o preço mensal de sua aquisição no mercado multiplicado por doze.
6. O artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil busca nortear a fixação dos honorários advocatícios por meio de uma regra geral objetiva que impõe o seguinte ordem de referência: o valor da condenação; o proveito econômico objetivamente aferível; e, por último, o valor atualizado da causa.
7. Subsidiariamente, é que a regência da condenação dos honorários deve se valer da regra da equidade, somente para os casos em que seja inestimável, irrisório ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo (artigo 85, §11, do Código de Processo Civil).
8. Recurso conhecido e desprovido.