Tribunal: TJDFT
Processo: 0717745-29.2023.8.07.0016
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-06-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0717745-29.2023.8.07.0016 RECORRENTE: H. R. A. C. D. S. REPRESENTANTE LEGAL: MYLA KELLY RODRIGUES AMARAL RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. (1) CDC. INAPLICABILIDADE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 STJ. (2) EXATEMA E EPISTAXE. EVOLUÇÃO. DENGUE HEMORRÁGICA. RISCO DE VIDA. EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. EXIGÊNCIA INDEVIDA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. OBRIGATORIEDADE. ARTS. 12, V, “C” E 35 – C, I, AMBOS DA LEI N. 9.656/1998. CLÁUSULA. ABUSIVA. SÚMULAS 302 E 597 STJ. INCIDÊNCIA. (3) DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDENTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E EQUIVALENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXADOS. EXIGIBILIDADE EM DESFAVOR DO AUTOR SUSPENSA. GRATUIDADE. 1. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ. 2. A Lei n. 9.656/1998, no art. 35-C, prevê que os planos de assistência à saúde são obrigados a custearem o atendimento para os casos de emergência ou urgência, pois tais situações implicam risco de vida para o paciente e/ou danos graves a sua saúde. Nesses casos, o prazo de carência exigível é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme dispõe o art. 12, inc. V, da mencionada Lei. 3. Emerge a abusividade de cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar e da que estabeleça prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para as situações de emergência ou urgência, nos termos das Súmulas 302 e 597, ambas do STJ. 4. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária enseja lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais, quando o risco inexistir para o agravamento da patologia de que é diagnosticado, em razão da ausência de comprovação de lapso temporal longo entre a solicitação administrativa e a resposta correlata. 5. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada em parte, para julgar improcedente o pedido indenizatório por danos morais. 6. Sucumbência recíproca e equivalente reconhecida. Honorários fixados. Exigibilidade suspensa em desfavor do Autor, em razão da concessão do benefício da justiça gratuita deferida na origem. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, sustentando que a negativa de cobertura abusiva, em situação de emergência do segurado, sobretudo quando se trata de quadro clínico envolvendo um bebê de seis meses de idade, extrapola o mero inadimplemento contratual e é apto a amparar a indenização por danos morais. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por ser a parte recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pelo recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Sobre o tema, o STJ tem reiterado entendimento no sentido de que “A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica do beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no AREsp n. 2.546.710/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024), o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A009

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0717745-29.2023.8.07.0016 RECORRENTE: H. R. A. C. D. S. REPRESENTANTE LEGAL: MYLA KELLY RODRIGUES AMARAL RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. (1) CDC. INAPLICABILIDADE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 STJ. (2) EXATEMA E EPISTAXE. EVOLUÇÃO. DENGUE HEMORRÁGICA. RISCO DE VIDA. EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. EXIGÊNCIA INDEVIDA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. OBRIGATORIEDADE. ARTS. 12, V, “C” E 35 – C, I, AMBOS DA LEI N. 9.656/1998. CLÁUSULA. ABUSIVA. SÚMULAS 302 E 597 STJ. INCIDÊNCIA. (3) DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDENTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E EQUIVALENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXADOS. EXIGIBILIDADE EM DESFAVOR DO AUTOR SUSPENSA. GRATUIDADE. 1. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ. 2. A Lei n. 9.656/1998, no art. 35-C, prevê que os planos de assistência à saúde são obrigados a custearem o atendimento para os casos de emergência ou urgência, pois tais situações implicam risco de vida para o paciente e/ou danos graves a sua saúde. Nesses casos, o prazo de carência exigível é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme dispõe o art. 12, inc. V, da mencionada Lei. 3. Emerge a abusividade de cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar e da que estabeleça prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para as situações de emergência ou urgência, nos termos das Súmulas 302 e 597, ambas do STJ. 4. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária enseja lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais, quando o risco inexistir para o agravamento da patologia de que é diagnosticado, em razão da ausência de comprovação de lapso temporal longo entre a solicitação administrativa e a resposta correlata. 5. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada em parte, para julgar improcedente o pedido indenizatório por danos morais. 6. Sucumbência recíproca e equivalente reconhecida. Honorários fixados. Exigibilidade suspensa em desfavor do Autor, em razão da concessão do benefício da justiça gratuita deferida na origem. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, sustentando que a negativa de cobertura abusiva, em situação de emergência do segurado, sobretudo quando se trata de quadro clínico envolvendo um bebê de seis meses de idade, extrapola o mero inadimplemento contratual e é apto a amparar a indenização por danos morais. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por ser a parte recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pelo recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Sobre o tema, o STJ tem reiterado entendimento no sentido de que “A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica do beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no AREsp n. 2.546.710/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024), o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A009