Tribunal: TJDFT
Processo: 0702174-32.2023.8.07.9000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA NEGADA. TEMA 1.069 DO STJ. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO ANTE O SEU CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para que o plano de saúde autorizasse e custeasse, em caráter de urgência, o tratamento indicado pela equipe médica, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$10.000,00 (dez mil reais).
2. A operadora de plano de saúde deve arcar não apenas com os tratamentos destinados à cura da doença, mas também com os tratamentos para as consequências da enfermidade. Assim, não basta a operadora do plano de saúde se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida. As dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Desse modo, não se pode dizer que a retirada do excesso de tecido epitelial seja um procedimento unicamente estético, considerando que possui também um caráter funcional e reparador.
3. A ANS incluiu no seu rol de procedimentos e eventos em saúde apenas dois procedimentos específicos para tratar de complicações que podem surgir após uma cirurgia bariátrica: (i) a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia); e (ii) a correção da diástase dos retos abdominais (uma condição em que os músculos do abdome se afastam). Apesar disso, o Superior Tribunal de Justiça entende que, além dos dois procedimentos mencionados, todos os outros procedimentos cirúrgicos que tenham uma finalidade reparadora, ou seja, uma finalidade de corrigir ou melhorar uma condição física, também devem ser cobertos ou pagos pelos planos de saúde. O intuito de cobrir todos esses procedimentos é garantir uma recuperação completa e abrangente do paciente. Portanto, razão assiste à parte agravada quando rebate os argumentos do plano de saúde agravante, ao afirmar que há tão-somente uma continuação de um tratamento contra a obesidade mórbida, não havendo que se falar em um novo procedimento com fins meramente estéticos.
4. O STJ, analisando o Tema 1.069, pacificou que (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (2a Seção, REsp. 1.870.834/SP e REsp. 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/09/2023). Logo, a decisão agravada deve ser mantida, pois retrata o correto entendimento do STJ.
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA NEGADA. TEMA 1.069 DO STJ. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO ANTE O SEU CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para que o plano de saúde autorizasse e custeasse, em caráter de urgência, o tratamento indicado pela equipe médica, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$10.000,00 (dez mil reais).
2. A operadora de plano de saúde deve arcar não apenas com os tratamentos destinados à cura da doença, mas também com os tratamentos para as consequências da enfermidade. Assim, não basta a operadora do plano de saúde se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida. As dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Desse modo, não se pode dizer que a retirada do excesso de tecido epitelial seja um procedimento unicamente estético, considerando que possui também um caráter funcional e reparador.
3. A ANS incluiu no seu rol de procedimentos e eventos em saúde apenas dois procedimentos específicos para tratar de complicações que podem surgir após uma cirurgia bariátrica: (i) a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia); e (ii) a correção da diástase dos retos abdominais (uma condição em que os músculos do abdome se afastam). Apesar disso, o Superior Tribunal de Justiça entende que, além dos dois procedimentos mencionados, todos os outros procedimentos cirúrgicos que tenham uma finalidade reparadora, ou seja, uma finalidade de corrigir ou melhorar uma condição física, também devem ser cobertos ou pagos pelos planos de saúde. O intuito de cobrir todos esses procedimentos é garantir uma recuperação completa e abrangente do paciente. Portanto, razão assiste à parte agravada quando rebate os argumentos do plano de saúde agravante, ao afirmar que há tão-somente uma continuação de um tratamento contra a obesidade mórbida, não havendo que se falar em um novo procedimento com fins meramente estéticos.
4. O STJ, analisando o Tema 1.069, pacificou que (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (2a Seção, REsp. 1.870.834/SP e REsp. 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/09/2023). Logo, a decisão agravada deve ser mantida, pois retrata o correto entendimento do STJ.
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.