Tribunal: TJDFT
Processo: 0706997-80.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-27
Data de publicação: 2024-07-11

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PRELIMINARES. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO E CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. DESNECESSIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. ADMISSIBILIDADE

1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça.

2. O órgão julgador não está obrigado a se manifestar sobre todas as alegações levantadas pelas partes e dispositivos legais invocados, mas apenas a respeito dos pontos relevantes para fundamentar a conclusão exposta no provimento judicial. Logo, o mero inconformismo da parte com a decisão proferida não constitui situação que enseja a alegação de omissão e ausência de fundamentação.

3. Cabe ao juiz avaliar a produção probatória, quanto à sua efetiva conveniência e necessidade, e indeferir, por conseguinte, as diligências inúteis ou meramente protelatórias, a teor do art. 370, do CPC. Assim, se as provas juntadas aos autos são suficientes para firmar sua convicção acerca da matéria posta em juízo, não há que se falar em cerceamento de defesa.

4. A negativa de autorização de tratamento prescrito por médico assistente revela-se abusiva, tendo em vista que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato celebrado entre as partes, conforme preceitua o art. 51, § 1o, II, do CDC. Logo, são nulas de pleno direito as cláusulas que excluam qualquer tipo de tratamento, já que o plano de saúde não pode eleger o tratamento que lhe seja mais conveniente, em prejuízo do consumidor, pois a indicação do tratamento adequado do paciente é de competência do médico assistente, que possui conhecimentos técnicos para a escolha da melhor terapia e da eficiência do tratamento.

5. Além das ciências tradicionais previstas no rol da ANS (fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia e fonoaudiologia), as terapias de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia também são métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, por isso, devem ter cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com TEA. Precedentes STJ.

6. Deve ser mantida a sentença que determinou à seguradora o reembolso integral do consumidor que buscou rede particular, tendo em vista a inércia da operadora em informar sobre sua rede credenciada ou sobre profissional de saúde aptos a realizar o método terapêutico indicado pelo médico assistente responsável, obstaculizando o tratamento do paciente.

7. A negativa injustificada da operadora do plano de saúde é apta a caracterizar violação aos direitos da personalidade do consumidor e a ensejar indenização por dano moral.

8. Não é abusiva a cláusula de coparticipação quando expressamente contratada e informada ao consumidor, para fins de manutenção do equilíbrio dos custos do contrato de plano de saúde.

9. Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PRELIMINARES. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO E CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. DESNECESSIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. ADMISSIBILIDADE

1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça.

2. O órgão julgador não está obrigado a se manifestar sobre todas as alegações levantadas pelas partes e dispositivos legais invocados, mas apenas a respeito dos pontos relevantes para fundamentar a conclusão exposta no provimento judicial. Logo, o mero inconformismo da parte com a decisão proferida não constitui situação que enseja a alegação de omissão e ausência de fundamentação.

3. Cabe ao juiz avaliar a produção probatória, quanto à sua efetiva conveniência e necessidade, e indeferir, por conseguinte, as diligências inúteis ou meramente protelatórias, a teor do art. 370, do CPC. Assim, se as provas juntadas aos autos são suficientes para firmar sua convicção acerca da matéria posta em juízo, não há que se falar em cerceamento de defesa.

4. A negativa de autorização de tratamento prescrito por médico assistente revela-se abusiva, tendo em vista que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato celebrado entre as partes, conforme preceitua o art. 51, § 1o, II, do CDC. Logo, são nulas de pleno direito as cláusulas que excluam qualquer tipo de tratamento, já que o plano de saúde não pode eleger o tratamento que lhe seja mais conveniente, em prejuízo do consumidor, pois a indicação do tratamento adequado do paciente é de competência do médico assistente, que possui conhecimentos técnicos para a escolha da melhor terapia e da eficiência do tratamento.

5. Além das ciências tradicionais previstas no rol da ANS (fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia e fonoaudiologia), as terapias de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia também são métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, por isso, devem ter cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com TEA. Precedentes STJ.

6. Deve ser mantida a sentença que determinou à seguradora o reembolso integral do consumidor que buscou rede particular, tendo em vista a inércia da operadora em informar sobre sua rede credenciada ou sobre profissional de saúde aptos a realizar o método terapêutico indicado pelo médico assistente responsável, obstaculizando o tratamento do paciente.

7. A negativa injustificada da operadora do plano de saúde é apta a caracterizar violação aos direitos da personalidade do consumidor e a ensejar indenização por dano moral.

8. Não é abusiva a cláusula de coparticipação quando expressamente contratada e informada ao consumidor, para fins de manutenção do equilíbrio dos custos do contrato de plano de saúde.

9. Apelo parcialmente provido.