Tribunal: TJDFT
Processo: 0726373-75.2021.8.07.0016
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-22

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES PÓS-BARIÁTRICA. INDEVIDA. TEMA 1.069 DO STJ. DANO MORAL. CONFIGURADO
1. Apelação contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de condenação da seguradora de saúde ao custeio das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, bem como ao pagamento de danos morais.
2. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso especial repetitivo, definiu a seguinte tese jurídica: “2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)
3. In casu, diante do caráter funcional das cirurgias prescritas pela médica da parte autora, impõe-se à seguradora de saúde a sua cobertura, a fim de garantir a continuidade e conclusão do tratamento de doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde – obesidade mórbida.
4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade. Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
5. O valor fixado a título de indenização por danos morais deve atender ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor.
6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES PÓS-BARIÁTRICA. INDEVIDA. TEMA 1.069 DO STJ. DANO MORAL. CONFIGURADO
1. Apelação contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de condenação da seguradora de saúde ao custeio das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, bem como ao pagamento de danos morais.
2. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso especial repetitivo, definiu a seguinte tese jurídica: “2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)
3. In casu, diante do caráter funcional das cirurgias prescritas pela médica da parte autora, impõe-se à seguradora de saúde a sua cobertura, a fim de garantir a continuidade e conclusão do tratamento de doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde – obesidade mórbida.
4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade. Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
5. O valor fixado a título de indenização por danos morais deve atender ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor.
6. Recurso conhecido e provido.