Tribunal: TJDFT
Processo: 0711819-15.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-12-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711819-15.2023.8.07.0001 REPRESENTANTE LEGAL: RICARDO ALEXANDRE ARAUJO SILVA RECORRENTE: J.C.S RECORRIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. SÚMULA N° 608, DO STJ. LEI 9.656/98. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. CLÍNICA PARTICULAR. ÓRTESE CRANIANA. NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO LEGAL (ART. 10, VII, DA LEI No 9.656/98). NEGATIVA LÍCITA. TRATAMENTOS ASSOCIADOS. NÃO SOLICITADOS. AUSÊNCIA DE NEGATIVA. VENDA CASADA. PROVA INSUFICIENTE DO DIREITO. ÔNUS PROBATÓRIO. ART. 373, I, DO CPC. EFICÁCIA. EFICIÊNCIA. EFETIVIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE. NÃO DEMONSTRADAS. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A controvérsia recursal consiste em averiguar se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer prótese craniana para beneficiário portador de braquicefalia e plagiocefalia posicional (Q67.3), para tratamento não cirúrgico da patologia, bem como se está obrigada a custear a tratamento em clínica particular. 2. A relação jurídica entre entidade de autogestão e a beneficiária não se enquadra nos ditames estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor, segundo o entendimento firmado na Súmula 608 STJ. Tratando-se de entidade de autogestão, o caso deve ser analisado à luz da Lei n. 9.656/1998, do Código Civil, bem como dos regulamentos exarados pela ANS. 3. O pedido formulado pelo autor, qual seja o de órtese craniana desvinculada de ato cirúrgico, ou seja, material não implantável, encontra obstáculo na regra expressa do artigo 10, VII, da Lei 9.656/98. 3.1. Não há que se falar em relativização das regras do contrato ou de atos normativos infralegais, como a ampliação de normas da ANS, uma vez que há clara previsão legal de exclusão da cobertura. 3.2. O art. 10, VII da Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal. Precedentes. 4 O Autor não se desincumbido do ônus probatório estabelecido no art. 373, I, do CPC. Não foi produzida qualquer prova no sentido de que a única solução para o caso é a de uso da órtese craniana, comercializada pela Clínica Heads, nem tampouco de que o Autor realmente terá necessidade de se submeter à cirurgia, se não utilizar a órtese, ou mesmo de que essa cirurgia envolveria alto índice de “morbimortalidade”. 4.1. O Autor não apresentou relatórios médicos confeccionados por profissionais imparciais, que não exerçam a profissão na única clínica que comercializa, no Brasil, a órtese pretendida. 4.2. Não foi realizada perícia médica, a fim de apresentar dados concretos sobre o real estado de saúde do autor e sobre a alegada necessidade imperiosa do uso da órtese mencionada na inicial, nem tampouco de que outros tratamentos tenham sido realizados sem êxito. 5. Apelo conhecido e não provido. Sentença mantida. Majoração dos honorários. O recorrente alega violação aos artigos 186 e 421, ambos do Código de Civil, 10, inciso VII, §13, e 12, inciso V, ambos da Lei 9.656/98, sustentando ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana diante da negativa de cobertura de tratamento para a moléstia por ele acometida. Aduz que o tratamento com a órtese craniana é o mais efetivo, não existindo dentro do Rol da ANS nenhum outro substituto tão eficaz e seguro. Assim, em havendo uma modalidade terapêutica mais adequada à criança (no caso em comento, a órtese é indicada como uma possível substituta de neurocirurgia), o plano recorrido não pode interferir na escolha do tipo de tratamento para assimetria craniana e expor seu cliente/paciente a riscos desnecessários de máculas à saúde e à vida. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ, a fim de comprová-la. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 186 e 421, ambos do Código de Civil, 10, inciso VII, §13, e 12, inciso V, ambos da Lei 9.656/98, bem como em relação ao apontado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pelo recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711819-15.2023.8.07.0001 REPRESENTANTE LEGAL: RICARDO ALEXANDRE ARAUJO SILVA RECORRENTE: J.C.S RECORRIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. SÚMULA N° 608, DO STJ. LEI 9.656/98. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. CLÍNICA PARTICULAR. ÓRTESE CRANIANA. NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO LEGAL (ART. 10, VII, DA LEI No 9.656/98). NEGATIVA LÍCITA. TRATAMENTOS ASSOCIADOS. NÃO SOLICITADOS. AUSÊNCIA DE NEGATIVA. VENDA CASADA. PROVA INSUFICIENTE DO DIREITO. ÔNUS PROBATÓRIO. ART. 373, I, DO CPC. EFICÁCIA. EFICIÊNCIA. EFETIVIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE. NÃO DEMONSTRADAS. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A controvérsia recursal consiste em averiguar se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer prótese craniana para beneficiário portador de braquicefalia e plagiocefalia posicional (Q67.3), para tratamento não cirúrgico da patologia, bem como se está obrigada a custear a tratamento em clínica particular. 2. A relação jurídica entre entidade de autogestão e a beneficiária não se enquadra nos ditames estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor, segundo o entendimento firmado na Súmula 608 STJ. Tratando-se de entidade de autogestão, o caso deve ser analisado à luz da Lei n. 9.656/1998, do Código Civil, bem como dos regulamentos exarados pela ANS. 3. O pedido formulado pelo autor, qual seja o de órtese craniana desvinculada de ato cirúrgico, ou seja, material não implantável, encontra obstáculo na regra expressa do artigo 10, VII, da Lei 9.656/98. 3.1. Não há que se falar em relativização das regras do contrato ou de atos normativos infralegais, como a ampliação de normas da ANS, uma vez que há clara previsão legal de exclusão da cobertura. 3.2. O art. 10, VII da Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal. Precedentes. 4 O Autor não se desincumbido do ônus probatório estabelecido no art. 373, I, do CPC. Não foi produzida qualquer prova no sentido de que a única solução para o caso é a de uso da órtese craniana, comercializada pela Clínica Heads, nem tampouco de que o Autor realmente terá necessidade de se submeter à cirurgia, se não utilizar a órtese, ou mesmo de que essa cirurgia envolveria alto índice de “morbimortalidade”. 4.1. O Autor não apresentou relatórios médicos confeccionados por profissionais imparciais, que não exerçam a profissão na única clínica que comercializa, no Brasil, a órtese pretendida. 4.2. Não foi realizada perícia médica, a fim de apresentar dados concretos sobre o real estado de saúde do autor e sobre a alegada necessidade imperiosa do uso da órtese mencionada na inicial, nem tampouco de que outros tratamentos tenham sido realizados sem êxito. 5. Apelo conhecido e não provido. Sentença mantida. Majoração dos honorários. O recorrente alega violação aos artigos 186 e 421, ambos do Código de Civil, 10, inciso VII, §13, e 12, inciso V, ambos da Lei 9.656/98, sustentando ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana diante da negativa de cobertura de tratamento para a moléstia por ele acometida. Aduz que o tratamento com a órtese craniana é o mais efetivo, não existindo dentro do Rol da ANS nenhum outro substituto tão eficaz e seguro. Assim, em havendo uma modalidade terapêutica mais adequada à criança (no caso em comento, a órtese é indicada como uma possível substituta de neurocirurgia), o plano recorrido não pode interferir na escolha do tipo de tratamento para assimetria craniana e expor seu cliente/paciente a riscos desnecessários de máculas à saúde e à vida. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ, a fim de comprová-la. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 186 e 421, ambos do Código de Civil, 10, inciso VII, §13, e 12, inciso V, ambos da Lei 9.656/98, bem como em relação ao apontado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pelo recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030