Tribunal: TJDFT
Processo: 0718680-91.2022.8.07.0020
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-05
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. IMPLANTE URGENTE DE MARCAPASSO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO DE COBERTURA. REEMBOLSO INDEVIDO.
I. O fato de se tratar de prescrição de urgência não afasta a necessidade de solicitação de autorização à operadora do plano de saúde, que deve ser atendida “de imediato”, e de realização do procedimento na rede credenciada.
II. O reembolso só é devido “quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”, a teor do que prescrevem o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, e os artigos 2o, 3o, inciso XIV, e 9o da Resolução ANS 259/2011 (então em vigor).
III. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. IMPLANTE URGENTE DE MARCAPASSO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO DE COBERTURA. REEMBOLSO INDEVIDO.
I. O fato de se tratar de prescrição de urgência não afasta a necessidade de solicitação de autorização à operadora do plano de saúde, que deve ser atendida “de imediato”, e de realização do procedimento na rede credenciada.
II. O reembolso só é devido “quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”, a teor do que prescrevem o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, e os artigos 2o, 3o, inciso XIV, e 9o da Resolução ANS 259/2011 (então em vigor).
III. Apelação desprovida.