Tribunal: TJDFT
Processo: 0728389-76.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO SAÚDE. TROCA VALVAR. MITRACLIP. ROL ANS. TAXATIVIDADE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. APLICAÇÃO LEI 14.454/2022. REQUISITOS. NÃO DEMONSTRADOS. NEGATIVA LEGAL. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, por se tratar de plano de saúde de autogestão.
2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
3.1. O requisito previsto no inciso I do §13 do art. 10 da referida lei exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico, ou seja, compete à parte apresentar um artigo científico demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente.
3.2. O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos. A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento.
3.3. E a recomendação de pelo menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais.
4. O ônus de provar que o pedido de material não previsto no rol da ANS está abrangido pelos requisitos da Lei 14.454/22 é do autor, nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil.
4.1. Entender de forma diversa geraria ônus de produção de prova negativa pelo plano de saúde, o que é proibido por lei. Art. 375, §2o, do Código de Processo Civil.
6. No caso dos autos, o autor não comprovou que os requisitos legais estão preenchidos, sendo legítima a negativa de cobertura.
7. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido.
8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO SAÚDE. TROCA VALVAR. MITRACLIP. ROL ANS. TAXATIVIDADE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. APLICAÇÃO LEI 14.454/2022. REQUISITOS. NÃO DEMONSTRADOS. NEGATIVA LEGAL. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, por se tratar de plano de saúde de autogestão.
2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
3.1. O requisito previsto no inciso I do §13 do art. 10 da referida lei exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico, ou seja, compete à parte apresentar um artigo científico demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente.
3.2. O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos. A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento.
3.3. E a recomendação de pelo menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais.
4. O ônus de provar que o pedido de material não previsto no rol da ANS está abrangido pelos requisitos da Lei 14.454/22 é do autor, nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil.
4.1. Entender de forma diversa geraria ônus de produção de prova negativa pelo plano de saúde, o que é proibido por lei. Art. 375, §2o, do Código de Processo Civil.
6. No caso dos autos, o autor não comprovou que os requisitos legais estão preenchidos, sendo legítima a negativa de cobertura.
7. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido.
8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.