Tribunal: TJDFT
Processo: 0719592-64.2021.8.07.0007
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-13
Data de publicação: 2024-04-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMETO DO MEDICAMENTO OZURDEX. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE SERVIÇO NÃO CONTEMPLADO EM PLANO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL CONSIDERADO DE REFERÊNCIA EM ATENDIMENTO E COBERTURA. RECUSA LÍCITA. LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, E RESOLUÇÃO N. 465/2021 DA ANS. PLANO DE SAÚDE NÃO SUJEITO A OBRIGAÇÃO LEGAL OU CONTRATUAL DE CONFERIR À BENEFICIÁRIA/ADERENTE. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDOS. INVERSÃO DA SUCUMBÊNCIA.
1. A relação jurídica constituída entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90, corroborado pelo teor do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. A adesão a plano referência de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei n. 9.656/98, implica vinculação contratual do beneficiário/aderente a segmentação assistencial em que garantida assistência médico-ambulatorial e hospitalar nos limites de cobertura determinada em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4o, art. 10, Lei n. 9.656/98).
3. À míngua de cláusula contratual ou comando legal estabelecedor de obrigação à operadora do plano de saúde, ora apelada, de fornecer o medicamento pleiteado, ilicitude não há na negativa a pedido médico apresentado pela autora. Legítima a recusa, não há que se falar em dano moral a ser compensado.
4. Recursos conhecidos e providos. Ônus da sucumbência invertido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMETO DO MEDICAMENTO OZURDEX. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE SERVIÇO NÃO CONTEMPLADO EM PLANO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL CONSIDERADO DE REFERÊNCIA EM ATENDIMENTO E COBERTURA. RECUSA LÍCITA. LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, E RESOLUÇÃO N. 465/2021 DA ANS. PLANO DE SAÚDE NÃO SUJEITO A OBRIGAÇÃO LEGAL OU CONTRATUAL DE CONFERIR À BENEFICIÁRIA/ADERENTE. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDOS. INVERSÃO DA SUCUMBÊNCIA.
1. A relação jurídica constituída entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90, corroborado pelo teor do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. A adesão a plano referência de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei n. 9.656/98, implica vinculação contratual do beneficiário/aderente a segmentação assistencial em que garantida assistência médico-ambulatorial e hospitalar nos limites de cobertura determinada em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4o, art. 10, Lei n. 9.656/98).
3. À míngua de cláusula contratual ou comando legal estabelecedor de obrigação à operadora do plano de saúde, ora apelada, de fornecer o medicamento pleiteado, ilicitude não há na negativa a pedido médico apresentado pela autora. Legítima a recusa, não há que se falar em dano moral a ser compensado.
4. Recursos conhecidos e providos. Ônus da sucumbência invertido.