Tribunal: TJDFT
Processo: 0707981-19.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-01-29
Data de publicação: 2024-02-08

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Águas Claras, que julgou procedentes os pedidos formulados pela Autora, ora Recorrida, e condenou a Recorrente a reembolsar a Recorrida o valor de R$ 39.242,00, referente às despesas de cirurgia realizada por ela, valor a ser devidamente atualizado desde o desembolso.
2. Na origem a Autora, ora Recorrida, alega que foi diagnosticada com extensa rede de varizes, com insuficiência de safenas, bilateralmente, microvarizes e telagiectasias, com sintomas como fortes dores nas pernas e inchaço, motivo pelo qual o médico que a acompanhava indicou o tratamento de realização de cirurgia, que foi realizada no dia 03 de maio de 2022, com custos de R$ 39.242,00 (trinta e nove mil e duzentos e quarenta e dois reais), que foram pagos integralmente pela Autora, em razão da urgência de se submeter ao tratamento, face às intensas dores que sentia.
Pleiteado o ressarcimento junto à operadora do plano de saúde, ora Recorrente, houve negativa, sob o argumento de que o reembolso não estava previsto no contrato.
3. Dessa forma, a Autora ajuizou ação visando à condenação da Ré, ora Recorrente, a reembolsar a totalidade das despesas médicas por ela realizadas, no importe de R$ 39.242,00(trinta e nove mil e duzentos e quarenta e dois reais).
4. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, e condenou a Ré, ora Recorrente, a reembolsar a Autora o valor R$ 39.242,00(trinta e nove mil e duzentos e quarenta e dois reais), corresponde às despesas que ela teve com a realização da cirurgia.
5. Recurso tempestivo e adequado à espécie, com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 49733514).
6. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que o reembolso não é devido, pois o procedimento cirúrgico realizado não possui amparo nas normas da ANS, vez que, nos termos da regulamentação do órgão regulador, não há cobertura de técnica cirúrgica a laser quando não especificada sua utilização.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do plano de saúde que arque com os custos do tratamento da Recorrida, consistente em procedimento cirúrgico de varizes de membros inferiores, com utilização de laser.
8. No caso em apreço, conforme já disposto na sentença proferida pela juíza de primeiro grau, a necessidade da realização da cirurgia encontra-se comprovada por laudo médico, não se mostrando cabível atribuir à operadora do plano de saúde a escolha da melhor técnica que será utilizada para o tratamento do qual a paciente necessita. Afinal, o médico que acompanha o paciente é quem possui condições técnicas adequadas para fazer a escolha do procedimento que será realizado, de modo a preservar a saúde do paciente.
9. Outrossim, conforme julgado recente do TJDFT “O Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo. Assim, no referido julgamento, ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a alcançar a camada economicamente mais vulnerável da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico”. Contudo, conforme entendimento jurisprudencial consolidado pode ser autorizado custeio de exames, tratamentos, medicamentos, cirurgias, fora do rol da ANS, em situações excepcionais, atento ao fato de que é do médico que acompanha o paciente a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao tratamento da doença, considerando os estudos científicos do momento do diagnóstico ou do próprio tratamento (acórdão 1779064, publicado 08/11/2023, 2a Turma Cível do TJDFT, Relator Álvaro Ciarlini).
10. Comprovada a necessidade da realização da cirurgia para preservar a saúde da paciente, tem vez o ressarcimento da integralidade das despesas por ela realizadas.
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
12. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais, bem como em honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, fundamento no artigo 85, 28o, do Código de Processo Civil.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Águas Claras, que julgou procedentes os pedidos formulados pela Autora, ora Recorrida, e condenou a Recorrente a reembolsar a Recorrida o valor de R$ 39.242,00, referente às despesas de cirurgia realizada por ela, valor a ser devidamente atualizado desde o desembolso.
2. Na origem a Autora, ora Recorrida, alega que foi diagnosticada com extensa rede de varizes, com insuficiência de safenas, bilateralmente, microvarizes e telagiectasias, com sintomas como fortes dores nas pernas e inchaço, motivo pelo qual o médico que a acompanhava indicou o tratamento de realização de cirurgia, que foi realizada no dia 03 de maio de 2022, com custos de R$ 39.242,00 (trinta e nove mil e duzentos e quarenta e dois reais), que foram pagos integralmente pela Autora, em razão da urgência de se submeter ao tratamento, face às intensas dores que sentia.
Pleiteado o ressarcimento junto à operadora do plano de saúde, ora Recorrente, houve negativa, sob o argumento de que o reembolso não estava previsto no contrato.
3. Dessa forma, a Autora ajuizou ação visando à condenação da Ré, ora Recorrente, a reembolsar a totalidade das despesas médicas por ela realizadas, no importe de R$ 39.242,00(trinta e nove mil e duzentos e quarenta e dois reais).
4. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, e condenou a Ré, ora Recorrente, a reembolsar a Autora o valor R$ 39.242,00(trinta e nove mil e duzentos e quarenta e dois reais), corresponde às despesas que ela teve com a realização da cirurgia.
5. Recurso tempestivo e adequado à espécie, com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 49733514).
6. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que o reembolso não é devido, pois o procedimento cirúrgico realizado não possui amparo nas normas da ANS, vez que, nos termos da regulamentação do órgão regulador, não há cobertura de técnica cirúrgica a laser quando não especificada sua utilização.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do plano de saúde que arque com os custos do tratamento da Recorrida, consistente em procedimento cirúrgico de varizes de membros inferiores, com utilização de laser.
8. No caso em apreço, conforme já disposto na sentença proferida pela juíza de primeiro grau, a necessidade da realização da cirurgia encontra-se comprovada por laudo médico, não se mostrando cabível atribuir à operadora do plano de saúde a escolha da melhor técnica que será utilizada para o tratamento do qual a paciente necessita. Afinal, o médico que acompanha o paciente é quem possui condições técnicas adequadas para fazer a escolha do procedimento que será realizado, de modo a preservar a saúde do paciente.
9. Outrossim, conforme julgado recente do TJDFT “O Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo. Assim, no referido julgamento, ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a alcançar a camada economicamente mais vulnerável da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico”. Contudo, conforme entendimento jurisprudencial consolidado pode ser autorizado custeio de exames, tratamentos, medicamentos, cirurgias, fora do rol da ANS, em situações excepcionais, atento ao fato de que é do médico que acompanha o paciente a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao tratamento da doença, considerando os estudos científicos do momento do diagnóstico ou do próprio tratamento (acórdão 1779064, publicado 08/11/2023, 2a Turma Cível do TJDFT, Relator Álvaro Ciarlini).
10. Comprovada a necessidade da realização da cirurgia para preservar a saúde da paciente, tem vez o ressarcimento da integralidade das despesas por ela realizadas.
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
12. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais, bem como em honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, fundamento no artigo 85, 28o, do Código de Processo Civil.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.