Tribunal: TJDFT
Processo: 0723955-78.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-25
Data de publicação: 2024-08-07

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. DESPESAS HOSPITALARES. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. SEGMENTO HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA. LIMITAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO.

1. A solidariedade entre os integrantes da cadeia de fornecedores decorre do próprio sistema de defesa do consumidor nos moldes estipulados pelo art. 7o, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor. Referida sistemática estende a responsabilidade pelos danos morais causados a beneficiário em virtude da negativa de cobertura de cirurgia de urgência à administradora de benefícios de saúde que oferece sua rede credenciada a operadoras de saúde, as quais firmam contratos com consumidores.

2. Tratando-se de plano hospitalar com obstetrícia e estando a segurada em situação de urgência/emergência, ultrapassado o prazo de 24 horas de carência, afigura-se ilegal eventual restrição de cobertura das despesas hospitalares.

3. Quantos aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A necessidade urgente de procedimento médico, quando a segurada se encontrava com risco de complicações (foi constatado no prontuário médico a presença de hipertensão gestacional), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.

4. O Superior Tribunal de Justiça reconhece o dano moral provocado pela recusa da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a qual o segurado faz jus: "A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AgInt no REsp 1806691 / SP, Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)”.

5. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica das rés e a inexistência de amparo legal ou jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, obrigada a assumir os custos de procedimento de urgência da qual fazia jus, a importância de R$ 7.000,00 (sete mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.

6. Negou-se provimento aos apelos das rés.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. DESPESAS HOSPITALARES. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. SEGMENTO HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA. LIMITAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO.

1. A solidariedade entre os integrantes da cadeia de fornecedores decorre do próprio sistema de defesa do consumidor nos moldes estipulados pelo art. 7o, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor. Referida sistemática estende a responsabilidade pelos danos morais causados a beneficiário em virtude da negativa de cobertura de cirurgia de urgência à administradora de benefícios de saúde que oferece sua rede credenciada a operadoras de saúde, as quais firmam contratos com consumidores.

2. Tratando-se de plano hospitalar com obstetrícia e estando a segurada em situação de urgência/emergência, ultrapassado o prazo de 24 horas de carência, afigura-se ilegal eventual restrição de cobertura das despesas hospitalares.

3. Quantos aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A necessidade urgente de procedimento médico, quando a segurada se encontrava com risco de complicações (foi constatado no prontuário médico a presença de hipertensão gestacional), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.

4. O Superior Tribunal de Justiça reconhece o dano moral provocado pela recusa da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a qual o segurado faz jus: "A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AgInt no REsp 1806691 / SP, Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)”.

5. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica das rés e a inexistência de amparo legal ou jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, obrigada a assumir os custos de procedimento de urgência da qual fazia jus, a importância de R$ 7.000,00 (sete mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.

6. Negou-se provimento aos apelos das rés.