Tribunal: TJDFT
Processo: 0723908-98.2022.8.07.0003
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-07-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURIGA. NEGATIVA. JUNTA MÉDICA. PERÍCIA JUDICIAL. RECONHECIDO O DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL. MERO INADIMPLEMENTO. SUCUMBÊNCIA. RECÍPROCA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, por se tratar de plano de saúde de autogestão.
2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. No caso em apreço, realizada Junta Médica, o desempatador foi desfavorável a cobertura do procedimento nos termos prescritos.
4. Existindo dúvida sobre a necessidade da cobertura, realizada perícia judicial que concluiu pela responsabilidade do plano de saúde em custear o tratamento nos termos prescritos pelo médico assistente, devendo, assim, ser reconhecida a obrigação do plano.
5. A negativa de cobertura dos procedimentos não configura dano moral se o paciente convivia anteriormente com as mesmas dores e desconfortos, a cirurgia não se mostrou urgente no sentido expressamente previsto na Lei 9.656/1998 e não houve demonstração que a negativa de tratamento lhe acarretou efetiva piora do quadro clínico.
5.1. "A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente." (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.)
7. Configurada a sucumbência recíproca das partes, os honorários e despesas processuais devem ser proporcionalmente distribuídas entre elas nos termos do artigo 86 do CPC.
8. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURIGA. NEGATIVA. JUNTA MÉDICA. PERÍCIA JUDICIAL. RECONHECIDO O DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL. MERO INADIMPLEMENTO. SUCUMBÊNCIA. RECÍPROCA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, por se tratar de plano de saúde de autogestão.
2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. No caso em apreço, realizada Junta Médica, o desempatador foi desfavorável a cobertura do procedimento nos termos prescritos.
4. Existindo dúvida sobre a necessidade da cobertura, realizada perícia judicial que concluiu pela responsabilidade do plano de saúde em custear o tratamento nos termos prescritos pelo médico assistente, devendo, assim, ser reconhecida a obrigação do plano.
5. A negativa de cobertura dos procedimentos não configura dano moral se o paciente convivia anteriormente com as mesmas dores e desconfortos, a cirurgia não se mostrou urgente no sentido expressamente previsto na Lei 9.656/1998 e não houve demonstração que a negativa de tratamento lhe acarretou efetiva piora do quadro clínico.
5.1. "A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente." (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.)
7. Configurada a sucumbência recíproca das partes, os honorários e despesas processuais devem ser proporcionalmente distribuídas entre elas nos termos do artigo 86 do CPC.
8. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida.