Tribunal: TJDFT
Processo: 0717303-11.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-12
Data de publicação: 2024-03-25

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR. REJEIÇÃO. COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE TRATAMENTO. PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL. COBERTURA NEGADA. LEI No 9.656/1998. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. AUSÊNCIA. REQUISITOS DA LEI No 14.454/2022. NÃO COMPROVAÇÃO. RESTITUIÇÃO. PRÓTESE SEMIRRÍGIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ENRIQUECIMENTO ILÍCITO. VEDAÇÃO. OBSERVÂNCIA. LIMITE PREVISTO NO CONTRATO. DESPESAS E HONORÁRIOS MÉDICOS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO CONFIGURADA.
1. O juiz é o destinatário da prova (art. 371 do CPC/15), motivo pelo qual pode indeferir a realização de outras diligências quando verificar que os elementos constantes dos autos são suficientes à formação de sua convicção, caso em que poderá indeferir as provas reputadas impertinentes, conhecer diretamente do pedido e proferir sentença (art. 355, I, do CPC/15), sem que essa providência caracterize cerceamento de defesa.
2. As informações sobre a eficácia do tratamento médico são de livre acesso às partes e se mostram disponíveis em canais oficiais de comunicação, a demonstrar a desnecessidade de envio de ofício à ANS ou consulta ao NATJUS.
3. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)".
4. O Parecer Técnico no 14 GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, da ANS, não implementou a prótese peniana inflável em cobertura de caráter obrigatório diante da insuficiência de evidências científicas da eficácia do tratamento, fato que inviabiliza a autorização do seu custeio.
5. A despeito de não haver critérios técnicos para atestar a eficácia da prótese pleiteada, a fim de evitar o enriquecimento ilícito da Ré, impõe-se autorizar o reembolso do valor equivalente à prótese peniana semirrígida, até o limite dos valores constantes na Tabela Geral de Auxílios da Cassi, conforme consta da Cláusula 19 do contrato firmado entre as partes, porquanto tal implante consta listado no Anexo I da Resolução Normativa ANS no 465/2021, de forma que possui cobertura obrigatória.
6. A restituição das despesas e honorários médicos somente é devida em situações excepcionais, nas quais inexistam estabelecimento credenciado no local, paciente em situação de urgência ou emergência e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, hipóteses não configuradas no caso concreto. Precedentes do c. STJ.
7. Apelação da Ré conhecida e parcialmente provida. Preliminar rejeitada.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR. REJEIÇÃO. COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE TRATAMENTO. PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL. COBERTURA NEGADA. LEI No 9.656/1998. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. AUSÊNCIA. REQUISITOS DA LEI No 14.454/2022. NÃO COMPROVAÇÃO. RESTITUIÇÃO. PRÓTESE SEMIRRÍGIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ENRIQUECIMENTO ILÍCITO. VEDAÇÃO. OBSERVÂNCIA. LIMITE PREVISTO NO CONTRATO. DESPESAS E HONORÁRIOS MÉDICOS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO CONFIGURADA.
1. O juiz é o destinatário da prova (art. 371 do CPC/15), motivo pelo qual pode indeferir a realização de outras diligências quando verificar que os elementos constantes dos autos são suficientes à formação de sua convicção, caso em que poderá indeferir as provas reputadas impertinentes, conhecer diretamente do pedido e proferir sentença (art. 355, I, do CPC/15), sem que essa providência caracterize cerceamento de defesa.
2. As informações sobre a eficácia do tratamento médico são de livre acesso às partes e se mostram disponíveis em canais oficiais de comunicação, a demonstrar a desnecessidade de envio de ofício à ANS ou consulta ao NATJUS.
3. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)".
4. O Parecer Técnico no 14 GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, da ANS, não implementou a prótese peniana inflável em cobertura de caráter obrigatório diante da insuficiência de evidências científicas da eficácia do tratamento, fato que inviabiliza a autorização do seu custeio.
5. A despeito de não haver critérios técnicos para atestar a eficácia da prótese pleiteada, a fim de evitar o enriquecimento ilícito da Ré, impõe-se autorizar o reembolso do valor equivalente à prótese peniana semirrígida, até o limite dos valores constantes na Tabela Geral de Auxílios da Cassi, conforme consta da Cláusula 19 do contrato firmado entre as partes, porquanto tal implante consta listado no Anexo I da Resolução Normativa ANS no 465/2021, de forma que possui cobertura obrigatória.
6. A restituição das despesas e honorários médicos somente é devida em situações excepcionais, nas quais inexistam estabelecimento credenciado no local, paciente em situação de urgência ou emergência e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, hipóteses não configuradas no caso concreto. Precedentes do c. STJ.
7. Apelação da Ré conhecida e parcialmente provida. Preliminar rejeitada.