Tribunal: TJDFT
Processo: 0707551-78.2020.8.07.0014
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-15

Ementa:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL IVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ABLAÇÃO PERCUTÂNEA. NEOPLASIA MALIGNA. ANS. OFF-LABEL. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS NÃO MAJORADOS. RECURSOS IMPROVIDOS.

Sinopse fática: Não há controvérsia nos autos de que houve negativa de cobertura contratual para a realização do procedimento de ablação percutânea de tumor hepático, prescrito pelo médico assistente para tratamento da neoplasia que acomete o autor, sob o fundamento de que o tratamento é off label e não tem previsão no rol da ANS. O relatório médico de ID 77683154 aponta a necessidade do tratamento solicitado, apontando inclusive “o bom resultado alcançado até o momento com as sessões de tratamento por ablação percutânea e a boa tolerância do paciente tendo em vista a baixa morbidade observada”.

1. Apelação contra sentença, proferida em ação de obrigação de fazer, que julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o plano de saúde em ação de obrigação de fazer ajuizada objetivando autorização para o custeio e o tratamento médico (ablação percutânea) de tumor hepático, além do ressarcimento dos danos materiais e reparação dos danos morais.
2. Consta dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde (BRADESCO SAÚDE S/A). Inconteste, também, que é portadora de neoplasia maligna primária do córtex suprarrenal metastática, frente aos relatórios médicos anexados ao feito. 2.1. O requerido negou cobertura ao custeio do medicamento. Alegou que o tratamento não se encontra previsto no rol da ANS e que o tratamento seria off-label.
3. Nos termos do art. 17 da RN 465/2021 da ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos obrigatórios da Saúde Suplementar, podem ser excluídos da cobertura assistencial de que trata o plano-referência os medicamentos para uso off-label (art. 17, parágrafo único, I, “c”), ou seja, fora da descrição da bula registrada na ANVISA (art. 4o, X). 3.1. Não se desconhece, ainda, o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao estabelecer a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento do EREsp 1.886.929/SP. 3.2. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. A análise dos autos revela a eficácia do tratamento, conforme apontou laudo médico circunstanciado, o qual foi apontado bom resultado alcançado com as sessões de tratamento por ablação percutânea e a boa tolerância do paciente, tendo em vista a baixa morbidade observada.
5. Nesse contexto, não cabe à operadora escolher o medicamento que entende adequado, porquanto a patologia em questão está coberta pelo contrato de plano de saúde. É dizer, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o medicamento necessário para assegurar o tratamento, conforme recomendação do médico que acompanha a paciente.
6. Precedente do STJ: “3. ‘Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário’ (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 20/4/2023).” (AgInt no AREsp n. 1.907.687/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 23/8/2023).
7. Nessa situação, revela-se indevida a recusa em autorizar o tratamento especializado indicado por médico especializado, devendo ser mantida a sentença que condenou o plano de saúde na obrigação de fazer e de reembolsar as despesas efetuadas.
8. Quanto aos danos morais é certo que, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 8.1. Assim, é imperioso concluir que a negativa de custeio do reportado tratamento expôs a risco de lesão a integridade física e a saúde da autora, especialmente em razão da grave situação de seu quadro clínico, conforme descrito no relatório médico aportado aos autos. Revela-se cabível, portanto, a indenização por danos morais. 8.2. A propósito, confira-se a jurisprudência do STJ: " [...] 2. 4. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. ” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 18/06/2021). 8.3. Quanto ao valor da compensação por danos morais, a sua fixação deve ser informada por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observadas, ainda, as condições do ofensor e do ofendido e a natureza e extensão do dano. A indenização não pode, contudo, ser tão grande que se torne fonte de enriquecimento sem causa da vítima e nem tão pequena que se torne inexpressiva, a ponto de não atingir o seu caráter compensatório e punitivo. 8.4. Nesse sentido, o valor de R$ 5.000,00 revela-se razoável e suficiente para incutir o sentimento de punição sem servir de fonte de enriquecimento.
9. Não se aplica a majoração do art. 85, §11, do CPC, quando os recursos de ambas as partes são improvidos. 9.1. Precedente: "(...) É indevida a majoração da verba sucumbencial, com a fixação dos honorários recursais, quando os dois polos da demanda recorrem e ambas as irresignações não são conhecidas ou acolhidas, como ocorreu na espécie em que o recurso de apelação da parte autora não foi conhecido e da parte ré, ora Embargante, em que pese conhecido, restou improvido, mantendo-se inalterada a sentença. 2.1 Logo, muito embora o artigo 85, §11, do CPC estabeleça que o tribunal, ao julgar o recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, certo é que se os demandantes (autor e réu) sucumbiram em grau recursal, não há que se falar em majoração da verba honorária fixada na origem. (...)" (7a Turma Cível, 00438634620148070001, rela. Desa. Gislene Pinheiro, DJe 24/05/2019).
10. Recursos improvidos.

Inteiro teor:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL IVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ABLAÇÃO PERCUTÂNEA. NEOPLASIA MALIGNA. ANS. OFF-LABEL. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS NÃO MAJORADOS. RECURSOS IMPROVIDOS.

Sinopse fática: Não há controvérsia nos autos de que houve negativa de cobertura contratual para a realização do procedimento de ablação percutânea de tumor hepático, prescrito pelo médico assistente para tratamento da neoplasia que acomete o autor, sob o fundamento de que o tratamento é off label e não tem previsão no rol da ANS. O relatório médico de ID 77683154 aponta a necessidade do tratamento solicitado, apontando inclusive “o bom resultado alcançado até o momento com as sessões de tratamento por ablação percutânea e a boa tolerância do paciente tendo em vista a baixa morbidade observada”.

1. Apelação contra sentença, proferida em ação de obrigação de fazer, que julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o plano de saúde em ação de obrigação de fazer ajuizada objetivando autorização para o custeio e o tratamento médico (ablação percutânea) de tumor hepático, além do ressarcimento dos danos materiais e reparação dos danos morais.
2. Consta dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde (BRADESCO SAÚDE S/A). Inconteste, também, que é portadora de neoplasia maligna primária do córtex suprarrenal metastática, frente aos relatórios médicos anexados ao feito. 2.1. O requerido negou cobertura ao custeio do medicamento. Alegou que o tratamento não se encontra previsto no rol da ANS e que o tratamento seria off-label.
3. Nos termos do art. 17 da RN 465/2021 da ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos obrigatórios da Saúde Suplementar, podem ser excluídos da cobertura assistencial de que trata o plano-referência os medicamentos para uso off-label (art. 17, parágrafo único, I, “c”), ou seja, fora da descrição da bula registrada na ANVISA (art. 4o, X). 3.1. Não se desconhece, ainda, o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao estabelecer a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento do EREsp 1.886.929/SP. 3.2. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. A análise dos autos revela a eficácia do tratamento, conforme apontou laudo médico circunstanciado, o qual foi apontado bom resultado alcançado com as sessões de tratamento por ablação percutânea e a boa tolerância do paciente, tendo em vista a baixa morbidade observada.
5. Nesse contexto, não cabe à operadora escolher o medicamento que entende adequado, porquanto a patologia em questão está coberta pelo contrato de plano de saúde. É dizer, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o medicamento necessário para assegurar o tratamento, conforme recomendação do médico que acompanha a paciente.
6. Precedente do STJ: “3. ‘Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário’ (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 20/4/2023).” (AgInt no AREsp n. 1.907.687/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 23/8/2023).
7. Nessa situação, revela-se indevida a recusa em autorizar o tratamento especializado indicado por médico especializado, devendo ser mantida a sentença que condenou o plano de saúde na obrigação de fazer e de reembolsar as despesas efetuadas.
8. Quanto aos danos morais é certo que, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 8.1. Assim, é imperioso concluir que a negativa de custeio do reportado tratamento expôs a risco de lesão a integridade física e a saúde da autora, especialmente em razão da grave situação de seu quadro clínico, conforme descrito no relatório médico aportado aos autos. Revela-se cabível, portanto, a indenização por danos morais. 8.2. A propósito, confira-se a jurisprudência do STJ: " [...] 2. 4. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. ” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 18/06/2021). 8.3. Quanto ao valor da compensação por danos morais, a sua fixação deve ser informada por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observadas, ainda, as condições do ofensor e do ofendido e a natureza e extensão do dano. A indenização não pode, contudo, ser tão grande que se torne fonte de enriquecimento sem causa da vítima e nem tão pequena que se torne inexpressiva, a ponto de não atingir o seu caráter compensatório e punitivo. 8.4. Nesse sentido, o valor de R$ 5.000,00 revela-se razoável e suficiente para incutir o sentimento de punição sem servir de fonte de enriquecimento.
9. Não se aplica a majoração do art. 85, §11, do CPC, quando os recursos de ambas as partes são improvidos. 9.1. Precedente: "(...) É indevida a majoração da verba sucumbencial, com a fixação dos honorários recursais, quando os dois polos da demanda recorrem e ambas as irresignações não são conhecidas ou acolhidas, como ocorreu na espécie em que o recurso de apelação da parte autora não foi conhecido e da parte ré, ora Embargante, em que pese conhecido, restou improvido, mantendo-se inalterada a sentença. 2.1 Logo, muito embora o artigo 85, §11, do CPC estabeleça que o tribunal, ao julgar o recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, certo é que se os demandantes (autor e réu) sucumbiram em grau recursal, não há que se falar em majoração da verba honorária fixada na origem. (...)" (7a Turma Cível, 00438634620148070001, rela. Desa. Gislene Pinheiro, DJe 24/05/2019).
10. Recursos improvidos.