Tribunal: TJDFT
Processo: 0707868-79.2024.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-31
Data de publicação: 2024-06-19

Ementa:
CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL NÃO TAXATIVO.
1. Embora a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, tenha fixado, em 8.6.2022, a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, tem-se considerado abusiva a recusa da operadora de saúde em cobrir a terapêutica prescrita pelo profissional habilitado ao beneficiário, a fim de garantir ao paciente a saúde ou a própria vida.
2. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar corresponde à referência básica apta a nortear os planos privados de assistência à saúde.
3. No caso de prescrição, pelo profissional médico ou dentista, de tratamentos e procedimentos não contemplados na referida listagem, a operadora de plano de saúde deve disponibilizá-lo se houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou se existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, nos termos do art. 10, parágrafos 12 e 13, da Lei 9.656/1998.
4. Recurso não provido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL NÃO TAXATIVO.
1. Embora a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, tenha fixado, em 8.6.2022, a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, tem-se considerado abusiva a recusa da operadora de saúde em cobrir a terapêutica prescrita pelo profissional habilitado ao beneficiário, a fim de garantir ao paciente a saúde ou a própria vida.
2. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar corresponde à referência básica apta a nortear os planos privados de assistência à saúde.
3. No caso de prescrição, pelo profissional médico ou dentista, de tratamentos e procedimentos não contemplados na referida listagem, a operadora de plano de saúde deve disponibilizá-lo se houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou se existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, nos termos do art. 10, parágrafos 12 e 13, da Lei 9.656/1998.
4. Recurso não provido.