Tribunal: TJDFT
Processo: 0708480-14.2024.8.07.0001
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE ANTIGO. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CONTRATO NÃO ADAPTADO. RELAÇÃO JURÍDICA ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. INCIDÊNCIA DO TEMA 123/STF. CONTRATO DE ADESÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA LOMBAR. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. “QUANTUM”. MINORAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Incidência da súmula 608/STJ no sentido de que “não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.”
2. Em razão do princípio da irretroatividade de normas, “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”. (Tema 123/STF).
3. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. É abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado.
4. A injusta recusa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente extrapola o mero inadimplemento contratual por atingir direito da personalidade do segurado, ensejando a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 4.1. Adequa-se a quantia arbitrada pelo d. Juízo sentenciante (R$ 10.000,00) a patamar moderado, para fixar o valor da indenização em R$ 5.000,00, considerando a orientação doutrinária e jurisprudencial no sentido de que a indenização possui caráter compensatório e penalizante, de modo a desestimular a reincidência na ofensa ao bem juridicamente tutelado pelo direito, sem servir de fonte de enriquecimento.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE ANTIGO. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CONTRATO NÃO ADAPTADO. RELAÇÃO JURÍDICA ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. INCIDÊNCIA DO TEMA 123/STF. CONTRATO DE ADESÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA LOMBAR. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. “QUANTUM”. MINORAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Incidência da súmula 608/STJ no sentido de que “não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.”
2. Em razão do princípio da irretroatividade de normas, “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”. (Tema 123/STF).
3. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. É abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado.
4. A injusta recusa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente extrapola o mero inadimplemento contratual por atingir direito da personalidade do segurado, ensejando a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 4.1. Adequa-se a quantia arbitrada pelo d. Juízo sentenciante (R$ 10.000,00) a patamar moderado, para fixar o valor da indenização em R$ 5.000,00, considerando a orientação doutrinária e jurisprudencial no sentido de que a indenização possui caráter compensatório e penalizante, de modo a desestimular a reincidência na ofensa ao bem juridicamente tutelado pelo direito, sem servir de fonte de enriquecimento.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.