Tribunal: TJDFT
Processo: 0725923-12.2023.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-15
Data de publicação: 2024-07-31

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO DENVER. COBERTURA DEVIDA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL.
1. Os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento para infantes com espectro autista, por qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente.
2. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do beneficiário do plano de saúde. Ou seja, se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao beneficiário deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde.
3. Recurso não provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO DENVER. COBERTURA DEVIDA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL.
1. Os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento para infantes com espectro autista, por qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente.
2. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do beneficiário do plano de saúde. Ou seja, se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao beneficiário deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde.
3. Recurso não provido.