Tribunal: TJDFT
Processo: 0713621-88.2023.8.07.0020
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-07-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0713621-88.2023.8.07.0020 RECORRENTE: IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA RECORRIDO: JAIR GUERRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA. CARÊNCIA. NÃO INCIDÊNCIA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REPARAÇÃO. CRITÉRIOS. QUANTUM FIXADO. MAJORAÇÃO. CABIMENTO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA NÃO PROVIDO. 1. Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada sob a alegação de que a parte requerida negou a cobertura de procedimento cirúrgico em caráter de urgência. 2. Preliminar de denunciação à lide. A matéria foi objeto de debate e indeferida na decisão saneadora pelo Juízo de Origem, cabendo a interposição de agravo de instrumento nos termos do artigo 1015, inciso IX, do CPC/2015, que não foi interposto pelo apelante/requerido, encontrando-se preclusa nos termos do artigo 507 do CPC/2015. Preliminar afastada. 3. O art. 35-C, inc. II, da Lei n. 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei n. 11.935/2009, prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento em caso de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. O art. 12, inc. V, alínea c, da referida legislação inclui entre as exigências mínimas para a contratação de planos de saúde, quando fixar períodos de carência, o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 4. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios possui entendimento segundo o qual diante de situações graves de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde promover os procedimentos médicos indicados ao paciente, independentemente do período de carência. 5. A negativa de cobertura do atendimento de urgência/emergência solicitado pelo autor, ao argumento de que não teria cumprido o período de carência previsto no contrato, não encontra amparo na legislação que rege os planos e seguros de saúde, pelo que se revela ilegal e abusiva. 6. A quantificação do valor devido a título de reparação por danos morais deve observar os critérios gerais da equidade, proporcionalidade e razoabilidade, bem como atender a critérios específicos, como o grau de culpa do agente, o potencial econômico e características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado. 7. Considerando as circunstâncias do caso concreto, da capacidade econômica do plano de saúde requerido ofensor e da exemplaridade – como efeito pedagógico – que há de decorrer da condenação, a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) inicialmente fixado pelo Juízo na Origem não atende corretamente aos critérios apontados, impondo-se a majoração da indenização a título de danos morais para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Precedentes. 8. Apelação do autor provida. Apelação do requerido não provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, bem como 186, 884 e 927, todos do Código Civil, sustentando a legitimidade da negativa de cobertura em obediência ao período de carência previsto no contrato. Aduz que sua conduta segue estritamente o disposto na Resolução CONSU n. 13, editada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), razão pela qual não há qualquer ato ilícito a ser indenizado. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor arbitrado a título de danos morais. Em sede de contrarrazões a parte recorrida pleiteia a majoração dos honorários advocatícios. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Quanto ao pedido de majoração dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pelo recorrente. Assim, não conheço do pedido. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não reúne condições de prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, bem como 186, 884 e 927, todos do Código Civil, porque o entendimento sufragado pela turma julgadora se encontra em fina sintonia com a iterativa jurisprudência da Corte Superior. Sobre o tema, confira-se julgamento de caso análogo pelo STJ, com identidade, inclusive, do valor arbitrado para a indenização a título de danos morais: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE RECÉM-NASCIDO COM PNEUMONIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 2. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 3. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional, considerados os danos sofridos pela recorrida que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação de emergência para tratamento de seu filho recém-nascido diagnosticado com pneumonia. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.467.708/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 27/6/2024). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ).” (AgInt no AREsp n. 2.364.134/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A009

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0713621-88.2023.8.07.0020 RECORRENTE: IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA RECORRIDO: JAIR GUERRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA. CARÊNCIA. NÃO INCIDÊNCIA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REPARAÇÃO. CRITÉRIOS. QUANTUM FIXADO. MAJORAÇÃO. CABIMENTO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA NÃO PROVIDO. 1. Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada sob a alegação de que a parte requerida negou a cobertura de procedimento cirúrgico em caráter de urgência. 2. Preliminar de denunciação à lide. A matéria foi objeto de debate e indeferida na decisão saneadora pelo Juízo de Origem, cabendo a interposição de agravo de instrumento nos termos do artigo 1015, inciso IX, do CPC/2015, que não foi interposto pelo apelante/requerido, encontrando-se preclusa nos termos do artigo 507 do CPC/2015. Preliminar afastada. 3. O art. 35-C, inc. II, da Lei n. 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei n. 11.935/2009, prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento em caso de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. O art. 12, inc. V, alínea c, da referida legislação inclui entre as exigências mínimas para a contratação de planos de saúde, quando fixar períodos de carência, o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 4. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios possui entendimento segundo o qual diante de situações graves de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde promover os procedimentos médicos indicados ao paciente, independentemente do período de carência. 5. A negativa de cobertura do atendimento de urgência/emergência solicitado pelo autor, ao argumento de que não teria cumprido o período de carência previsto no contrato, não encontra amparo na legislação que rege os planos e seguros de saúde, pelo que se revela ilegal e abusiva. 6. A quantificação do valor devido a título de reparação por danos morais deve observar os critérios gerais da equidade, proporcionalidade e razoabilidade, bem como atender a critérios específicos, como o grau de culpa do agente, o potencial econômico e características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado. 7. Considerando as circunstâncias do caso concreto, da capacidade econômica do plano de saúde requerido ofensor e da exemplaridade – como efeito pedagógico – que há de decorrer da condenação, a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) inicialmente fixado pelo Juízo na Origem não atende corretamente aos critérios apontados, impondo-se a majoração da indenização a título de danos morais para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Precedentes. 8. Apelação do autor provida. Apelação do requerido não provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, bem como 186, 884 e 927, todos do Código Civil, sustentando a legitimidade da negativa de cobertura em obediência ao período de carência previsto no contrato. Aduz que sua conduta segue estritamente o disposto na Resolução CONSU n. 13, editada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), razão pela qual não há qualquer ato ilícito a ser indenizado. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor arbitrado a título de danos morais. Em sede de contrarrazões a parte recorrida pleiteia a majoração dos honorários advocatícios. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Quanto ao pedido de majoração dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pelo recorrente. Assim, não conheço do pedido. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não reúne condições de prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, bem como 186, 884 e 927, todos do Código Civil, porque o entendimento sufragado pela turma julgadora se encontra em fina sintonia com a iterativa jurisprudência da Corte Superior. Sobre o tema, confira-se julgamento de caso análogo pelo STJ, com identidade, inclusive, do valor arbitrado para a indenização a título de danos morais: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE RECÉM-NASCIDO COM PNEUMONIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 2. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 3. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional, considerados os danos sofridos pela recorrida que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação de emergência para tratamento de seu filho recém-nascido diagnosticado com pneumonia. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.467.708/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 27/6/2024). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ).” (AgInt no AREsp n. 2.364.134/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A009