Tribunal: TJDFT
Processo: 0704483-03.2023.8.07.0019
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-26
Data de publicação: 2024-03-12

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS MÉDICOS. COBERTURA NEGADA. GLOSA. RELATÓRIOS MÉDICOS QUE CONTEMPLAM AS INFORMAÇÕES SOLICITADAS. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023)

2. Na hipótese, a administradora do plano de saúde pagou as despesas hospitalares diretamente ao prestador do serviço e não nega o direito ao reembolso dos honorários pagos pela paciente à equipe médica que realizou a cirurgia, mas glosou a despesa (honorários) alegando falta de documentos que contenham a descrição e valor do serviço e nome dos profissionais da equipe (ID 55294285).

3. Todavia, a solicitação de reembolso foi instruída com todos os documentos solicitados pela ré, pois informa o nome e CRM do médico e está acompanhada de relatórios detalhados do procedimento realizado, honorários do médico cirurgião e do assistente, código do procedimento e outras informações, tudo subscrito pelo profissional responsável (ID 55294285, pág. 2-3). Ou seja, as informações indicadas na glosa constam nesses relatórios.

4. Diante desse contexto fático, deve ser mantida a sentença que condenou a ré a reembolsar o respectivo valor, conforme nota fiscal de ID 55294286.

5. Recurso conhecido e desprovido.

6. Recorrente condenado a pagar as custas processuais. Sem honorários advocatícios em razão da ausência de contrarrazões.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS MÉDICOS. COBERTURA NEGADA. GLOSA. RELATÓRIOS MÉDICOS QUE CONTEMPLAM AS INFORMAÇÕES SOLICITADAS. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023)

2. Na hipótese, a administradora do plano de saúde pagou as despesas hospitalares diretamente ao prestador do serviço e não nega o direito ao reembolso dos honorários pagos pela paciente à equipe médica que realizou a cirurgia, mas glosou a despesa (honorários) alegando falta de documentos que contenham a descrição e valor do serviço e nome dos profissionais da equipe (ID 55294285).

3. Todavia, a solicitação de reembolso foi instruída com todos os documentos solicitados pela ré, pois informa o nome e CRM do médico e está acompanhada de relatórios detalhados do procedimento realizado, honorários do médico cirurgião e do assistente, código do procedimento e outras informações, tudo subscrito pelo profissional responsável (ID 55294285, pág. 2-3). Ou seja, as informações indicadas na glosa constam nesses relatórios.

4. Diante desse contexto fático, deve ser mantida a sentença que condenou a ré a reembolsar o respectivo valor, conforme nota fiscal de ID 55294286.

5. Recurso conhecido e desprovido.

6. Recorrente condenado a pagar as custas processuais. Sem honorários advocatícios em razão da ausência de contrarrazões.