Tribunal: TJDFT
Processo: 0743018-55.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-07
Data de publicação: 2024-05-28

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANO MORAL. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DE URGÊNCIA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA EXAURIDO. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. DANO MORAL. DIREITO À VIDA. OBTENÇÃO DE PROVIMENTO JUDICIAL PARA INTERNAÇÃO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA LESÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. IMPUGNAÇÃO. VALOR DA CAUSA. VALOR DA COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Não se enquadrando a operadora do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
3. De acordo com a Súmula n. 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
4. Demonstrado que o tratamento quimioterápico prescrito à paciente ostenta caráter de urgência, mostra-se ilícita a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência.
5. O dano moral, para ser reconhecido, deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação. 5.1. A abusividade da negativa de cobertura do tratamento médico prescrito à apelada somente foi reconhecida com a modulação do prazo de vigência da cobertura, de modo que, embora esteja evidenciada a ofensa ao princípio da proporcionalidade, a constatação somente foi possível com a interpretação das cláusulas contratuais em confronto com o Código de Defesa do Consumidor e com a Lei n. 9.656/1998. 5.2. A negativa da autorização para cobertura do tratamento médico, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, notadamente pela obtenção tempestiva de provimento liminar para assegurá-la, o qual foi cumprido espontaneamente, não tendo a consumidora comprovado a ocorrência efetiva de lesão extrapatrimonial. 5.3. Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral à consumidora, sendo que a sentença, em relação à esta questão, merece reforma, para que o pedido de reparação do dano moral seja julgado improcedente.
6. Nos termos do artigo 291 do Código de Processo Civil, a toda causa deve ser atribuído valor certo, mesmo que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível. 6.1. O valor da causa deve corresponder, portanto, ao proveito econômico pretendido pelo demandante, de modo que, quando há cumulação de pedidos, como é o caso da hipótese em análise, o valor da causa deve corresponder à soma dos valores de todos eles (artigo 192, inciso VI, do Código de Processo Civil). 6.2. No que diz respeito à obrigação de fazer consubstanciada em fornecimento de tratamento médico, o valor desta pode ser mensurado utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada, devendo ser considerado o valor real do tratamento e não o valor diferenciado cobrado dos planos de saúde, uma vez que este decorre de contratos de natureza especial. Precedentes.
7. Apelação conhecida e provida em parte. Sucumbência redistribuída. Exigibilidade suspensa com relação à autora. Honorários recursais não majorados.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANO MORAL. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DE URGÊNCIA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA EXAURIDO. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. DANO MORAL. DIREITO À VIDA. OBTENÇÃO DE PROVIMENTO JUDICIAL PARA INTERNAÇÃO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA LESÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. IMPUGNAÇÃO. VALOR DA CAUSA. VALOR DA COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Não se enquadrando a operadora do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
3. De acordo com a Súmula n. 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
4. Demonstrado que o tratamento quimioterápico prescrito à paciente ostenta caráter de urgência, mostra-se ilícita a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência.
5. O dano moral, para ser reconhecido, deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação. 5.1. A abusividade da negativa de cobertura do tratamento médico prescrito à apelada somente foi reconhecida com a modulação do prazo de vigência da cobertura, de modo que, embora esteja evidenciada a ofensa ao princípio da proporcionalidade, a constatação somente foi possível com a interpretação das cláusulas contratuais em confronto com o Código de Defesa do Consumidor e com a Lei n. 9.656/1998. 5.2. A negativa da autorização para cobertura do tratamento médico, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, notadamente pela obtenção tempestiva de provimento liminar para assegurá-la, o qual foi cumprido espontaneamente, não tendo a consumidora comprovado a ocorrência efetiva de lesão extrapatrimonial. 5.3. Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral à consumidora, sendo que a sentença, em relação à esta questão, merece reforma, para que o pedido de reparação do dano moral seja julgado improcedente.
6. Nos termos do artigo 291 do Código de Processo Civil, a toda causa deve ser atribuído valor certo, mesmo que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível. 6.1. O valor da causa deve corresponder, portanto, ao proveito econômico pretendido pelo demandante, de modo que, quando há cumulação de pedidos, como é o caso da hipótese em análise, o valor da causa deve corresponder à soma dos valores de todos eles (artigo 192, inciso VI, do Código de Processo Civil). 6.2. No que diz respeito à obrigação de fazer consubstanciada em fornecimento de tratamento médico, o valor desta pode ser mensurado utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada, devendo ser considerado o valor real do tratamento e não o valor diferenciado cobrado dos planos de saúde, uma vez que este decorre de contratos de natureza especial. Precedentes.
7. Apelação conhecida e provida em parte. Sucumbência redistribuída. Exigibilidade suspensa com relação à autora. Honorários recursais não majorados.