Tribunal: TJDFT
Processo: 0729481-89.2023.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608 DO STJ. TERAPIAS COM UTILIZAÇÃO DOS MÉTODOS BOBATH E THERASUIT. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO RECONHECIDA EM OUTRA AÇÃO JUDICIAL COM SENTENÇA TRANSITADA EM JULGADO. TRATAMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO COMPROVA TER PROFISSIONAIS, EM SUA REDE CREDENCIADA, HABILITADOS A IMPLEMENTAR IDÊNTICOS RECURSOS TERAPÊUTICOS. REEMBOLSO. RESTITUIÇÃO DE DESPESAS FEITAS COM CONSULTAS E EXAMES PELO BENEFICIÁRIO QUE DEVE ATENDER AO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO CONTRATO. RESSARCIMENTO PELO VALOR INTEGRAL. NÃO CABIMENTO. PRETENSÃO QUE NÃO ENCONTRA AMPARO LEGAL NEM CONTRATUAL. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Aderiu a autora a plano de saúde administrado e operado por entidade de autogestão, o que afasta a relação negocial assim constituída de sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), conforme orientação jurisprudencial consolidada na Súmula 608 do STJ.

2. O direito a reembolso contratualmente reconhecido ao beneficiário ora apelado corresponde à possibilidade de postular à operadora do plano de saúde referência a que aderiu a restituição das despesas que comprovadamente teve com médicos, consultas, exames e outras coberturas listadas em Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Quanto ao valor das despesas a serem restituídas, imperativo que sejam observadas as regras estabelecidas no contrato que firmaram os litigantes para prestação continuada de serviços de assistência à saúde. Inadmissível se afigura a condenação estabelecida em primeira instância para ressarcimento integral dos gastos feitos pelo beneficiário quanto assim não o determinada a norma legal, regulamentar nem contratual. Inafastabilidade reconhecida da regra do contrato de plano de saúde de fixa limites segundo tabela de reembolso. Estipulação lícita porque amparada em regra posta no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

3. Apelação conhecida e parcialmente provida. Honorários redistribuídos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608 DO STJ. TERAPIAS COM UTILIZAÇÃO DOS MÉTODOS BOBATH E THERASUIT. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO RECONHECIDA EM OUTRA AÇÃO JUDICIAL COM SENTENÇA TRANSITADA EM JULGADO. TRATAMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO COMPROVA TER PROFISSIONAIS, EM SUA REDE CREDENCIADA, HABILITADOS A IMPLEMENTAR IDÊNTICOS RECURSOS TERAPÊUTICOS. REEMBOLSO. RESTITUIÇÃO DE DESPESAS FEITAS COM CONSULTAS E EXAMES PELO BENEFICIÁRIO QUE DEVE ATENDER AO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO CONTRATO. RESSARCIMENTO PELO VALOR INTEGRAL. NÃO CABIMENTO. PRETENSÃO QUE NÃO ENCONTRA AMPARO LEGAL NEM CONTRATUAL. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Aderiu a autora a plano de saúde administrado e operado por entidade de autogestão, o que afasta a relação negocial assim constituída de sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), conforme orientação jurisprudencial consolidada na Súmula 608 do STJ.

2. O direito a reembolso contratualmente reconhecido ao beneficiário ora apelado corresponde à possibilidade de postular à operadora do plano de saúde referência a que aderiu a restituição das despesas que comprovadamente teve com médicos, consultas, exames e outras coberturas listadas em Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Quanto ao valor das despesas a serem restituídas, imperativo que sejam observadas as regras estabelecidas no contrato que firmaram os litigantes para prestação continuada de serviços de assistência à saúde. Inadmissível se afigura a condenação estabelecida em primeira instância para ressarcimento integral dos gastos feitos pelo beneficiário quanto assim não o determinada a norma legal, regulamentar nem contratual. Inafastabilidade reconhecida da regra do contrato de plano de saúde de fixa limites segundo tabela de reembolso. Estipulação lícita porque amparada em regra posta no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

3. Apelação conhecida e parcialmente provida. Honorários redistribuídos.