Tribunal: TJDFT
Processo: 0740067-82.2023.8.07.0003
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. CDC. CARÊNCIA CONTRATUAL. INTERNAÇÃO. 180 DIAS. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Segundo a Teoria da Asserção, as condições da ação são aferidas em abstrato, considerando-se as assertivas da parte autora na petição inicial e o cabimento, em tese, do provimento jurisdicional almejado. Saliente-se que, em relação de consumo, respondem solidariamente todos aqueles que contribuírem para a causa do evento danoso (CDC, art. 7o, parágrafo único e art. 25, § 1o), e a responsabilidade da parte, no caso concreto, é matéria a ser analisada no mérito. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
2. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei n. 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, a teor do que dispõe a Súmula n. 608 do STJ.
3. Segundo a Súmula 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
4. Do mesmo modo, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento afigura-se abusiva, uma vez que estabelece obrigação incompatível com a boa-fé objetiva, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (Acórdão 1430085, 07280378920218070001, Relatora: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no DJE: 24/6/2022).
5. A recusa de cobertura do custeio de internação prescrita para o paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro, o que configura o dano moral.
6. Para a fixação do dano moral, devem ser consideradas as circunstâncias do fato, o dano e sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Assim, o valor fixado na sentença afigura-se elevado, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00.
7. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. CDC. CARÊNCIA CONTRATUAL. INTERNAÇÃO. 180 DIAS. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Segundo a Teoria da Asserção, as condições da ação são aferidas em abstrato, considerando-se as assertivas da parte autora na petição inicial e o cabimento, em tese, do provimento jurisdicional almejado. Saliente-se que, em relação de consumo, respondem solidariamente todos aqueles que contribuírem para a causa do evento danoso (CDC, art. 7o, parágrafo único e art. 25, § 1o), e a responsabilidade da parte, no caso concreto, é matéria a ser analisada no mérito. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
2. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei n. 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, a teor do que dispõe a Súmula n. 608 do STJ.
3. Segundo a Súmula 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
4. Do mesmo modo, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento afigura-se abusiva, uma vez que estabelece obrigação incompatível com a boa-fé objetiva, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (Acórdão 1430085, 07280378920218070001, Relatora: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no DJE: 24/6/2022).
5. A recusa de cobertura do custeio de internação prescrita para o paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro, o que configura o dano moral.
6. Para a fixação do dano moral, devem ser consideradas as circunstâncias do fato, o dano e sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Assim, o valor fixado na sentença afigura-se elevado, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00.
7. Recurso conhecido e provido.