Tribunal: TJDFT
Processo: 0715987-60.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-03-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0715987-60.2023.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: LECTICIA LOBOFILHO MOL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. LEI N. 9.656/98. TRATAMENTO MÉDICO. ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS EDITADO PELA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. NECESSIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA OU PROFISSIONAL DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA. COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE. 1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Observado que a autora se encontra vinculada a plano de saúde sob a modalidade de autogestão, a solução da controvérsia deduzida em juízo não se encontra submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo §6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. 3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Se a patologia da qual padece a autora é coberta pelo plano de saúde, sendo inclusive prevista a cobertura do tratamento prescrito, deve haver profissionais na rede credenciada para o atendimento aos tratamentos solicitados pelo médico especialista. 4.1 Evidenciado que a operadora do plano de saúde não comprovou possuir profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito pelo médico que assiste a paciente, deve ser custeado o valor integral do tratamento, independentemente de limite ou teto previsto no contrato firmado. 5. A impossibilidade de realização do procedimento, por inexistência ou indisponibilidade de clínica ou profissional de saúde na rede credenciada, atrai a aplicação da Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, enquanto perdurar essa situação, caberá ao plano de saúde custear a despesa em clínica particular. 6. Apelação conhecida e não provida. Honorários recursais majorados. A recorrente alega violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, sustentando ser indevido o custeio integral do procedimento fora da rede credenciada, ao argumento de que o reembolso por parte da operadora somente ocorrerá em situações de urgência ou emergência e desde que não seja possível a utilização da rede credenciada da operadora, e, ainda assim, limitado ao valor da tabela do plano. Ademais, afirma que a recorrida não procedeu com a tentativa administrativa para que a Recorrente fornecesse nutrição parenteral. Aponta, nos aspectos, divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ. Requer que as publicações sejam realizadas no nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não reúne condições de prosseguir com relação à mencionada contrariedade ao artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, bem como em relação ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, concluiu que: (...) se a patologia da qual padece a autora é coberta pelo seu plano de saúde, sendo prevista especificamente a cobertura do tratamento de nutrição parenteral ambulatorial prescrito, consoante disposto na Cláusula 8a do contrato de adesão assinado pelas partes (ID 52179979), deve haver profissionais na rede credenciada para o atendimento aos tratamentos solicitados pelo médico especialista. Tendo em vista que a operadora do plano de saúde não comprovou possuir profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito pelo médico que assiste a paciente, deve ser reembolsado o valor integral do tratamento, independentemente de limite ou teto previsto no contrato firmado (ID 53943804 - Pág. 13). Portanto, tendo em vista que não há profissionais na rede credenciada aptos a realizar o atendimento aos tratamentos solicitados pelo médico assistente, denota-se escorreita a r. sentença que determinou que a operadora do plano de saúde autorizasse o tratamento da autora na Clínica H. Dia Centro de Atendimento Médico Hospitalar Ltda (ID 53943804 - Pág. 14). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. A propósito: “A incidência das Súmulas 5 e 7/STJ impede o conhecimento do recurso lastreado, também, pela alínea c do permissivo constitucional, dado que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão recorrido, tendo em vista a situação fática de cada caso” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.269.697/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 16/8/2023). Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0715987-60.2023.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: LECTICIA LOBOFILHO MOL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. LEI N. 9.656/98. TRATAMENTO MÉDICO. ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS EDITADO PELA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. NECESSIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA OU PROFISSIONAL DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA. COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE. 1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Observado que a autora se encontra vinculada a plano de saúde sob a modalidade de autogestão, a solução da controvérsia deduzida em juízo não se encontra submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo §6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. 3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Se a patologia da qual padece a autora é coberta pelo plano de saúde, sendo inclusive prevista a cobertura do tratamento prescrito, deve haver profissionais na rede credenciada para o atendimento aos tratamentos solicitados pelo médico especialista. 4.1 Evidenciado que a operadora do plano de saúde não comprovou possuir profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito pelo médico que assiste a paciente, deve ser custeado o valor integral do tratamento, independentemente de limite ou teto previsto no contrato firmado. 5. A impossibilidade de realização do procedimento, por inexistência ou indisponibilidade de clínica ou profissional de saúde na rede credenciada, atrai a aplicação da Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, enquanto perdurar essa situação, caberá ao plano de saúde custear a despesa em clínica particular. 6. Apelação conhecida e não provida. Honorários recursais majorados. A recorrente alega violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, sustentando ser indevido o custeio integral do procedimento fora da rede credenciada, ao argumento de que o reembolso por parte da operadora somente ocorrerá em situações de urgência ou emergência e desde que não seja possível a utilização da rede credenciada da operadora, e, ainda assim, limitado ao valor da tabela do plano. Ademais, afirma que a recorrida não procedeu com a tentativa administrativa para que a Recorrente fornecesse nutrição parenteral. Aponta, nos aspectos, divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ. Requer que as publicações sejam realizadas no nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não reúne condições de prosseguir com relação à mencionada contrariedade ao artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, bem como em relação ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, concluiu que: (...) se a patologia da qual padece a autora é coberta pelo seu plano de saúde, sendo prevista especificamente a cobertura do tratamento de nutrição parenteral ambulatorial prescrito, consoante disposto na Cláusula 8a do contrato de adesão assinado pelas partes (ID 52179979), deve haver profissionais na rede credenciada para o atendimento aos tratamentos solicitados pelo médico especialista. Tendo em vista que a operadora do plano de saúde não comprovou possuir profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito pelo médico que assiste a paciente, deve ser reembolsado o valor integral do tratamento, independentemente de limite ou teto previsto no contrato firmado (ID 53943804 - Pág. 13). Portanto, tendo em vista que não há profissionais na rede credenciada aptos a realizar o atendimento aos tratamentos solicitados pelo médico assistente, denota-se escorreita a r. sentença que determinou que a operadora do plano de saúde autorizasse o tratamento da autora na Clínica H. Dia Centro de Atendimento Médico Hospitalar Ltda (ID 53943804 - Pág. 14). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. A propósito: “A incidência das Súmulas 5 e 7/STJ impede o conhecimento do recurso lastreado, também, pela alínea c do permissivo constitucional, dado que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão recorrido, tendo em vista a situação fática de cada caso” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.269.697/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 16/8/2023). Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024