Tribunal: TJDFT
Processo: 0725119-96.2023.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-05
Data de publicação: 2024-02-19

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CARCINOMA. EXAMES MÉDICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE CREDENCIAMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO. NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, face a sentença que a condenou em parte ao reembolso de R$ 19.120,00 (dezenove mil cento e vinte reais), referentes às despesas realizadas pela parte recorrida para realização de exames e procedimentos médicos. Alega a recorrente a impossibilidade de obrigação de custeio integral de procedimento realizado fora da rede credenciada, quando não há indicação de urgência e dispõe de ampla rede de hospitais credenciados com profissionais que realizam os exames indicados pelo médico. Sustenta que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear exames não contemplados na relação de procedimentos cobertos pelo plano contratado, conforme Tabela Geral de Auxílios – TGA ou não previstos no rol da Resolução Normativa 465/2021-ANS. Argumenta, também, que o art. 2o da Resolução Normativa no 465/2021-ANS dispõe que o rol de procedimentos e eventos tratados na resolução e nos seus anexos é considerado taxativo. Pugna pela reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido de reembolso.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 52068309-52068311). Contrarrazões pelo não provimento do recurso (ID 52068312).
III. Mérito. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento. Assim, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). No mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdão 1382938, 07344480620218070016, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021; Acórdão 1284450, 07029522320208070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada; TJ-DF 07125132120228070000 1435506, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 29/06/2022, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 19/07/2022; TJ-DF 07317188520228070016 1671105, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Data de Julgamento: 06/03/2023, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 03/04/2023; TJ-DF 07060890620228070018 1650790, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/12/2022, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 20/12/2022.
IV. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
V. Portanto, a ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento na Tabela Geral de Auxílios – TGA do plano contratado, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária.
VI. No caso, o relatório médico acostado sob o ID 52065829 - Pág. 1 demonstra a necessidade de procedimentos médicos em razão de lesão no abdômen compatíveis com adenocarcinoma de origem pancreática. Constada a gravidade da doença, encontra-se configurada a situação de emergência.
VII. Restou demonstrado, desta forma, a imprescindibilidade dos exames realizados (relatório médico detalhado), se revelando fora de proporção a recusa à cobertura dos procedimentos indicados, ainda que não previstos no rol da ANS, até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e da função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) do paciente.
VIII. Em suas razões recursais a recorrente afirma que possui ampla rede de hospitais credenciados, com profissionais que realizam os exames requeridos pelo médico da beneficiária. Entretanto, os hospitais e laboratórios indicados não estão localizados próximos a residência da segurada, mas em outra unidade da federação. Não se pode falar em ampla rede credenciada para atendimento quando a sugestão do prestador credenciado está distante da residência da beneficiária. Na falta de prestador credenciado, é dever da operadora garantir o atendimento fora da rede, consoante o disposto no art. 4o da Resolução 259 da ANS.
IX. Sendo o rol de coberturas obrigatórias da ANS dotado de caráter exemplificativo e havendo indicação do profissional médico que acompanha a recorrida, a quem compete avaliar não só a necessidade, mas também a urgência, daquilo que é indicado para o paciente, correta a determinação de ressarcimento pelas despesas desembolsadas pelo segurado para a realização dos procedimentos que integram o tratamento.
X. Recurso da parte requerente CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Condeno a recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. 15. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CARCINOMA. EXAMES MÉDICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE CREDENCIAMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO. NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, face a sentença que a condenou em parte ao reembolso de R$ 19.120,00 (dezenove mil cento e vinte reais), referentes às despesas realizadas pela parte recorrida para realização de exames e procedimentos médicos. Alega a recorrente a impossibilidade de obrigação de custeio integral de procedimento realizado fora da rede credenciada, quando não há indicação de urgência e dispõe de ampla rede de hospitais credenciados com profissionais que realizam os exames indicados pelo médico. Sustenta que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear exames não contemplados na relação de procedimentos cobertos pelo plano contratado, conforme Tabela Geral de Auxílios – TGA ou não previstos no rol da Resolução Normativa 465/2021-ANS. Argumenta, também, que o art. 2o da Resolução Normativa no 465/2021-ANS dispõe que o rol de procedimentos e eventos tratados na resolução e nos seus anexos é considerado taxativo. Pugna pela reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido de reembolso.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 52068309-52068311). Contrarrazões pelo não provimento do recurso (ID 52068312).
III. Mérito. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento. Assim, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). No mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdão 1382938, 07344480620218070016, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021; Acórdão 1284450, 07029522320208070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada; TJ-DF 07125132120228070000 1435506, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 29/06/2022, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 19/07/2022; TJ-DF 07317188520228070016 1671105, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Data de Julgamento: 06/03/2023, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 03/04/2023; TJ-DF 07060890620228070018 1650790, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/12/2022, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 20/12/2022.
IV. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
V. Portanto, a ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento na Tabela Geral de Auxílios – TGA do plano contratado, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária.
VI. No caso, o relatório médico acostado sob o ID 52065829 - Pág. 1 demonstra a necessidade de procedimentos médicos em razão de lesão no abdômen compatíveis com adenocarcinoma de origem pancreática. Constada a gravidade da doença, encontra-se configurada a situação de emergência.
VII. Restou demonstrado, desta forma, a imprescindibilidade dos exames realizados (relatório médico detalhado), se revelando fora de proporção a recusa à cobertura dos procedimentos indicados, ainda que não previstos no rol da ANS, até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e da função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) do paciente.
VIII. Em suas razões recursais a recorrente afirma que possui ampla rede de hospitais credenciados, com profissionais que realizam os exames requeridos pelo médico da beneficiária. Entretanto, os hospitais e laboratórios indicados não estão localizados próximos a residência da segurada, mas em outra unidade da federação. Não se pode falar em ampla rede credenciada para atendimento quando a sugestão do prestador credenciado está distante da residência da beneficiária. Na falta de prestador credenciado, é dever da operadora garantir o atendimento fora da rede, consoante o disposto no art. 4o da Resolução 259 da ANS.
IX. Sendo o rol de coberturas obrigatórias da ANS dotado de caráter exemplificativo e havendo indicação do profissional médico que acompanha a recorrida, a quem compete avaliar não só a necessidade, mas também a urgência, daquilo que é indicado para o paciente, correta a determinação de ressarcimento pelas despesas desembolsadas pelo segurado para a realização dos procedimentos que integram o tratamento.
X. Recurso da parte requerente CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Condeno a recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. 15. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.