Tribunal: TJDFT
Processo: 0736116-41.2023.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-02
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE TRIFOCAL. ABUSIVIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido, para condenar a requerida a custear o procedimento de facectomia com implante de lente intraocular (Trifocal PnOptix TFNT00) com femtolaser, em ambos os olhos, em favor do autor, no prazo de 15 dias, contado do trânsito em julgado da sentença. Em suas razões, alega que o magistrado não fundamentou a sobreposição da norma consumerista sobre as resoluções da ANS. Afirma que o produto é de empresa de fora do país, o que causa a exclusão da cobertura contratual. Sustenta que a situação em comenta está fora do grupo de coberturas contratuais.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Não foram apresentadas contrarrazões.
III. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
IV. No caso dos autos, foi indicado ao autor, beneficiário do plano de saúde réu, pela equipe médica que o assiste “cirurgia de facectomia com implante de lente intra-ocular trifocal PANOPTIX TFNT00 premium com uso de femtolaser, em ambos os olhos”, por estar acometido com catarata bilateral – CID H 25, evitando, assim, a perda irreversível da visão. Contudo, a plano de saúde réu autorizou procedimento diverso do solicitado pelo autor.
V. Nos termos da jurisprudência pacífica deste E. TJDFT e do C. STJ, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não o tratamento médico, exames, internação hospitalar ou o material indicado pela equipe médica responsável e passíveis de utilização para o alcance da cura do paciente. Desse modo, a indicação de lentes específicas por médico especialista deve ter a cobertura do plano de saúde.
VI. Com efeito, comprovada a necessidade de colocação de lentes específicas, configura-se abusiva cláusula contratual de plano de saúde que estabelece e/ou restringe o tratamento a ser utilizado pelo plano de saúde, ainda que se trate de material importado, porquanto não demonstrado pelo plano a existência de material similar de origem nacional (art. 373, II, do CPC).
VII. Além disso, conforme o art. 7o da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, cabe à operadora de saúde instaurar junta médica para dirimir divergências técnicas quando o profissional assistente não indicar as marcas ou quando a operadora discordar daquelas indicadas pelo profissional assistente, o que não ocorreu na espécie. (Precedente: (Acórdão 1783924, 07360495820228070001, Relator: RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2023, publicado no DJE: 22/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.),.
VIII. Portanto, deve a sentença que determina ao plano de saúde recorrente custear a cirurgia do autor, nos termos da prescrição médica, deve ser mantida.
IX. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de custas, se houver. Sem condenação em honorários advocatícios ante a ausência de contrarrazões.
X. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE TRIFOCAL. ABUSIVIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido, para condenar a requerida a custear o procedimento de facectomia com implante de lente intraocular (Trifocal PnOptix TFNT00) com femtolaser, em ambos os olhos, em favor do autor, no prazo de 15 dias, contado do trânsito em julgado da sentença. Em suas razões, alega que o magistrado não fundamentou a sobreposição da norma consumerista sobre as resoluções da ANS. Afirma que o produto é de empresa de fora do país, o que causa a exclusão da cobertura contratual. Sustenta que a situação em comenta está fora do grupo de coberturas contratuais.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Não foram apresentadas contrarrazões.
III. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
IV. No caso dos autos, foi indicado ao autor, beneficiário do plano de saúde réu, pela equipe médica que o assiste “cirurgia de facectomia com implante de lente intra-ocular trifocal PANOPTIX TFNT00 premium com uso de femtolaser, em ambos os olhos”, por estar acometido com catarata bilateral – CID H 25, evitando, assim, a perda irreversível da visão. Contudo, a plano de saúde réu autorizou procedimento diverso do solicitado pelo autor.
V. Nos termos da jurisprudência pacífica deste E. TJDFT e do C. STJ, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não o tratamento médico, exames, internação hospitalar ou o material indicado pela equipe médica responsável e passíveis de utilização para o alcance da cura do paciente. Desse modo, a indicação de lentes específicas por médico especialista deve ter a cobertura do plano de saúde.
VI. Com efeito, comprovada a necessidade de colocação de lentes específicas, configura-se abusiva cláusula contratual de plano de saúde que estabelece e/ou restringe o tratamento a ser utilizado pelo plano de saúde, ainda que se trate de material importado, porquanto não demonstrado pelo plano a existência de material similar de origem nacional (art. 373, II, do CPC).
VII. Além disso, conforme o art. 7o da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, cabe à operadora de saúde instaurar junta médica para dirimir divergências técnicas quando o profissional assistente não indicar as marcas ou quando a operadora discordar daquelas indicadas pelo profissional assistente, o que não ocorreu na espécie. (Precedente: (Acórdão 1783924, 07360495820228070001, Relator: RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2023, publicado no DJE: 22/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.),.
VIII. Portanto, deve a sentença que determina ao plano de saúde recorrente custear a cirurgia do autor, nos termos da prescrição médica, deve ser mantida.
IX. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de custas, se houver. Sem condenação em honorários advocatícios ante a ausência de contrarrazões.
X. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.