Tribunal: TJDFT
Processo: 0712123-53.2024.8.07.0009
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-12-09
Data de publicação: 2024-12-18

Ementa:
Direito do consumidor. Recurso Inominado. Plano de saúde. Solidariedade entre os fornecedores. Recusa de cobertura de exame durante internação. Dano moral configurado. Quantum. princípios da proporcionalidade e da razoabilidade observados. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pela parte ré GAMA SAUDE contra sentença de procedência parcial dos pedidos para condenar as rés solidariamente ao pagamento de R$ 1.800,00, a título de danos materiais, e de R$ 3.000,00, a título de danos morais (ID 66454837). 1.1. Em suas razões recursais, a ré reitera sua ilegitimidade passiva para figurar no polo passivo da lide, sob argumento de ter havido rescisão contratual entre a ré Gama e a corré CEAM, com quem a autora contratou o plano de saúde, o que afastaria a responsabilidade solidária entre as rés. No mérito, insiste haver responsabilidade exclusiva da ré CEAM pelos danos sofridos pela consumidora. Alega não comprovado dano moral alegado pela autora e, subsidiariamente, pede a redução do montante arbitrado. 1.2. Trata-se de ação de obrigação de fazer em que a autora, ora recorrida, postula a condenação das rés à obrigação de fazer, consistente no reestabelecimento do plano de saúde Gama, com cobertura nacional, nos moldes contratados, além de reembolso de R$ 1.800,00, decorrente do pagamento de particular de exame cuja cobertura lhe foi negada durante período de internação hospitalar, e de indenização por dano moral.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar a responsabilidade da parte recorrente pela negativa dos serviços do plano de saúde junto à rede credenciada, disponíveis à parte recorrida, bem como sobre os prejuízos materiais e morais daí decorrentes.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor, conforme disposto nos artigos 2o e 3o do CDC.
4. Prevalece em nosso ordenamento jurídico a teoria da asserção, de forma que a legitimidade da parte e o interesse processual são verificados à luz das afirmações deduzidas na inicial. Dessa forma, não há que se falar em ilegitimidade passiva da fornecedora dos serviços de assistência saúde da rede suplementar prevista contratualmente para a consumidora. Responde, pois, solidariamente com a operadora do plano de saúde pelos danos causados, pois todas compõem a cadeia de fornecimento dos serviços de saúde e auferem lucros nos contratos estabelecidos, embora tenham atividades distintas, tratando-se de hipótese de solidariedade legal, imposta pela cláusula geral prevista no artigo 7o do Código de Defesa do Consumidor. PRELIMINAR REJEITADA.
5. O art. 23 da Resolução Normativa ANS no 557/2022 define que: “As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes”. Ademais, a Resolução Normativa ANS no 515/2022 dispõe, em seu art. 7o, II, que é vedado à Administradora de Benefícios “impor barreiras assistenciais, obstaculizando o acesso do beneficiário às coberturas previstas em lei ou em contrato”.
6. É incontroversa a relação jurídica firmada entre as partes, o pagamento das mensalidades pela consumidora. Além disso, a autora comprovou que, enquanto estava internada no Hospital Brasília, lhe foi solicitado exame, pelo qual teve que pagar R$ 1.800,00, Não obstante a ré/recorrente negue ter havido recusa de autorização do pedido, os documentos contidos no ID 66454279, corrobora a recusa da cobertura ao negar-lhe a assistência, configurando-se falha na prestação do serviço contratado. Comprovada a ausência de prestação de serviços que também estavam sob a responsabilidade da parte recorrente, deve ser mantida a sentença quanto ao dever de reparação, sem prejuízo de eventual direito de regresso na via própria, se houver interesse.
7. Por fim, o dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista que a autora estava internada e necessitava de exame para identificação do agente patógeno para correta indicação de medicamento para combatê-lo, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual. 7.1. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa. 7.2. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de reparação por dano moral.
IV. Dispositivo
8. Recurso desprovido.
9. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
10. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
___________________

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts 2o, 3o e 14, § 3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Recurso Inominado. Plano de saúde. Solidariedade entre os fornecedores. Recusa de cobertura de exame durante internação. Dano moral configurado. Quantum. princípios da proporcionalidade e da razoabilidade observados. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pela parte ré GAMA SAUDE contra sentença de procedência parcial dos pedidos para condenar as rés solidariamente ao pagamento de R$ 1.800,00, a título de danos materiais, e de R$ 3.000,00, a título de danos morais (ID 66454837). 1.1. Em suas razões recursais, a ré reitera sua ilegitimidade passiva para figurar no polo passivo da lide, sob argumento de ter havido rescisão contratual entre a ré Gama e a corré CEAM, com quem a autora contratou o plano de saúde, o que afastaria a responsabilidade solidária entre as rés. No mérito, insiste haver responsabilidade exclusiva da ré CEAM pelos danos sofridos pela consumidora. Alega não comprovado dano moral alegado pela autora e, subsidiariamente, pede a redução do montante arbitrado. 1.2. Trata-se de ação de obrigação de fazer em que a autora, ora recorrida, postula a condenação das rés à obrigação de fazer, consistente no reestabelecimento do plano de saúde Gama, com cobertura nacional, nos moldes contratados, além de reembolso de R$ 1.800,00, decorrente do pagamento de particular de exame cuja cobertura lhe foi negada durante período de internação hospitalar, e de indenização por dano moral.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar a responsabilidade da parte recorrente pela negativa dos serviços do plano de saúde junto à rede credenciada, disponíveis à parte recorrida, bem como sobre os prejuízos materiais e morais daí decorrentes.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor, conforme disposto nos artigos 2o e 3o do CDC.
4. Prevalece em nosso ordenamento jurídico a teoria da asserção, de forma que a legitimidade da parte e o interesse processual são verificados à luz das afirmações deduzidas na inicial. Dessa forma, não há que se falar em ilegitimidade passiva da fornecedora dos serviços de assistência saúde da rede suplementar prevista contratualmente para a consumidora. Responde, pois, solidariamente com a operadora do plano de saúde pelos danos causados, pois todas compõem a cadeia de fornecimento dos serviços de saúde e auferem lucros nos contratos estabelecidos, embora tenham atividades distintas, tratando-se de hipótese de solidariedade legal, imposta pela cláusula geral prevista no artigo 7o do Código de Defesa do Consumidor. PRELIMINAR REJEITADA.
5. O art. 23 da Resolução Normativa ANS no 557/2022 define que: “As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes”. Ademais, a Resolução Normativa ANS no 515/2022 dispõe, em seu art. 7o, II, que é vedado à Administradora de Benefícios “impor barreiras assistenciais, obstaculizando o acesso do beneficiário às coberturas previstas em lei ou em contrato”.
6. É incontroversa a relação jurídica firmada entre as partes, o pagamento das mensalidades pela consumidora. Além disso, a autora comprovou que, enquanto estava internada no Hospital Brasília, lhe foi solicitado exame, pelo qual teve que pagar R$ 1.800,00, Não obstante a ré/recorrente negue ter havido recusa de autorização do pedido, os documentos contidos no ID 66454279, corrobora a recusa da cobertura ao negar-lhe a assistência, configurando-se falha na prestação do serviço contratado. Comprovada a ausência de prestação de serviços que também estavam sob a responsabilidade da parte recorrente, deve ser mantida a sentença quanto ao dever de reparação, sem prejuízo de eventual direito de regresso na via própria, se houver interesse.
7. Por fim, o dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista que a autora estava internada e necessitava de exame para identificação do agente patógeno para correta indicação de medicamento para combatê-lo, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual. 7.1. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa. 7.2. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de reparação por dano moral.
IV. Dispositivo
8. Recurso desprovido.
9. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
10. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
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Dispositivos relevantes citados: CDC, arts 2o, 3o e 14, § 3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.