Tribunal: TJDFT
Processo: 0714858-08.2023.8.07.0005
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-12
Data de publicação: 2024-09-26

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CDC. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA EM INTERNAÇÃO DE CARÁTER EMERGENCIAL. CONDUTA ILÍCITA. RESOLUÇÃO CONSU N. 13/98. CONFLITO APARENTE. ATO ILÍCITO. CONFIGURADO. DANO MORAL. DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n° 608, do STJ).
2. Os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, por implicar risco imediato de vida para o paciente (art. 35-C, da Lei n. 9.656/98).
3. A Lei n. 9.656/98 não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, inc. V, alínea "c").
4. A Resolução n. 13/1998 do CONSU foi publicada em período anterior à Lei n. 11.935/2009, que alterou a Lei n. 9.656/98, de modo que prevalece o texto legal, porquanto mais recente, o qual, repise-se, estabelece apenas a carência de 24 horas para atendimento de urgência e emergência, sem mencionar limitação de cobertura às primeiras 12 horas.
5. A recusa de operadora de plano de saúde em autorizar e custear a internação, quando prescrito pelo médico assistente em quadro clínico de emergência ou urgência, notadamente, na análise de requerimento administrativo indeferido com base em carência contratual inexistente, ultrapassa a mera inexecução contratual e configura abalo psicológico extraordinário à paciente, configurando, assim, o dano moral indenizável.
6. Em face da sucumbência recursal, os honorários advocatícios foram majorados de 10% para 12% sobre o valor do proveito econômico obtido, por força do § 11 do art. 85 do CPC e do Tema 1.059 do Superior Tribunal de Justiça.
7. Apelação cível conhecida e não provida.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CDC. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA EM INTERNAÇÃO DE CARÁTER EMERGENCIAL. CONDUTA ILÍCITA. RESOLUÇÃO CONSU N. 13/98. CONFLITO APARENTE. ATO ILÍCITO. CONFIGURADO. DANO MORAL. DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n° 608, do STJ).
2. Os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, por implicar risco imediato de vida para o paciente (art. 35-C, da Lei n. 9.656/98).
3. A Lei n. 9.656/98 não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, inc. V, alínea "c").
4. A Resolução n. 13/1998 do CONSU foi publicada em período anterior à Lei n. 11.935/2009, que alterou a Lei n. 9.656/98, de modo que prevalece o texto legal, porquanto mais recente, o qual, repise-se, estabelece apenas a carência de 24 horas para atendimento de urgência e emergência, sem mencionar limitação de cobertura às primeiras 12 horas.
5. A recusa de operadora de plano de saúde em autorizar e custear a internação, quando prescrito pelo médico assistente em quadro clínico de emergência ou urgência, notadamente, na análise de requerimento administrativo indeferido com base em carência contratual inexistente, ultrapassa a mera inexecução contratual e configura abalo psicológico extraordinário à paciente, configurando, assim, o dano moral indenizável.
6. Em face da sucumbência recursal, os honorários advocatícios foram majorados de 10% para 12% sobre o valor do proveito econômico obtido, por força do § 11 do art. 85 do CPC e do Tema 1.059 do Superior Tribunal de Justiça.
7. Apelação cível conhecida e não provida.