Tribunal: TJDFT
Processo: 0703230-34.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-29
Data de publicação: 2024-06-18

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA SEGURADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO E TRATAMENTO. NEGATIVA COBERTURA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. RECUSA ABUSIVA E INDEVIDA. BOA-FÉ.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida.
3. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabeleceu critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, ainda que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que comprovada a necessidade, por parecer médico, a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.
4. Demonstrada a necessidade da realização do tratamento de moléstia grave e comprovada a necessidade de realização do procedimento para implante de prótese maxilar customizada e com a utilização de material personalizado (OPEM), em caráter de urgência, como recurso indispensável para o tratamento da enfermidade, conforme relatório médico juntado a inicial, configura recusa ilegítima e acarreta ato ilícito a negativa de cobertura imediata do procedimento pela operadora do plano de saúde, devendo ser declarada a abusividade da cláusula que nega cobertura ao procedimento e recusa o respectivo reembolso, tendo em consideração a prevalência dos interesses envolvidos (direitos fundamentais à vida e à saúde).
5. O simples fato de se tratar de prótese personalizada, componente que independe de registro prévio na ANVISA para a sua utilização, não equivale a hipótese de cobertura de medicamento ou técnica experimental, ao passo em que essa não se enquadra na norma estabelecida pelo artigo 10, I, da Lei no 9.656/98, restrita aos casos de tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário, ou, ainda, àquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
6. Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA SEGURADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO E TRATAMENTO. NEGATIVA COBERTURA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. RECUSA ABUSIVA E INDEVIDA. BOA-FÉ.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida.
3. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabeleceu critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, ainda que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que comprovada a necessidade, por parecer médico, a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.
4. Demonstrada a necessidade da realização do tratamento de moléstia grave e comprovada a necessidade de realização do procedimento para implante de prótese maxilar customizada e com a utilização de material personalizado (OPEM), em caráter de urgência, como recurso indispensável para o tratamento da enfermidade, conforme relatório médico juntado a inicial, configura recusa ilegítima e acarreta ato ilícito a negativa de cobertura imediata do procedimento pela operadora do plano de saúde, devendo ser declarada a abusividade da cláusula que nega cobertura ao procedimento e recusa o respectivo reembolso, tendo em consideração a prevalência dos interesses envolvidos (direitos fundamentais à vida e à saúde).
5. O simples fato de se tratar de prótese personalizada, componente que independe de registro prévio na ANVISA para a sua utilização, não equivale a hipótese de cobertura de medicamento ou técnica experimental, ao passo em que essa não se enquadra na norma estabelecida pelo artigo 10, I, da Lei no 9.656/98, restrita aos casos de tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário, ou, ainda, àquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
6. Recursos conhecidos e desprovidos.