Tribunal: TJDFT
Processo: 0702253-54.2024.8.07.0018
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-07-22
Data de publicação: 2024-08-01

Ementa:
CIVIL E ADMINISTRATIVO. SAÚDE SUPLEMENTAR – PLANO DE AUTOGESTÃO – INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS. NEOPLÁSICO ORAL – PREVISÃO NO ROL DO GDFSAÚDE. PRESCINDIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Aplica-se ao INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS as regras de direito civil, em razão de o plano de saúde por ele oferecido apresentar o modelo de negócio de autogestão.
2. A pretensão da parte autora é de compelir o plano de saúde a fornecer o tratamento para adenocarcinoma de pulmão com a medicação CAPMATINIBE, e reparar os danos morais sofridos. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a liminar que determinou o fornecimento do medicamento.
3. O recorrente defende a reforma da sentença por não ser o medicamento inscrito no rol da ANS nem do GDFSAÚDE, não tendo, por isso, demonstrado a parte autora fato constitutivo do seu direito.
4. Após o julgamento do EREsp 1.886.929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022, pela 2a Seção do STJ, foi decidido que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. Todavia, em virtude de comoção popular, o Congresso Nacional editou a Lei 14.454/2022, a fim de superar o entendimento judicial mencionado. Referido ato normativo alterou o art. 10, da Lei 9.656/1998 e incluiu os parágrafos 12 e 13, que preveem: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
5. A superação do precedente judicial pela via legislativa não isentou o usuário de demonstrar a imprescindibilidade do procedimento. Na hipótese, respeitando a exigência legal, a recorrida demonstrou com o laudo do médico assistente (ID 61143302) e com o estudo científico de ID 61143297 a necessidade de o medicamento ser fornecido pelo plano de saúde.
6. Todavia, a concessão da tutela não exime a usuária do plano de saúde de suportar as despesas de coparticipação, o que iria de encontro com a finalidade do plano de autogestão e implicaria em desajuste atuarial.
7. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Para reformar a sentença e condenar a usuária a suportar as despesas de coparticipação do plano de saúde.
8. Sem custas, ante a isenção legal. Sem honorários ante a ausência de recorrente integralmente vencido.

Inteiro teor:
CIVIL E ADMINISTRATIVO. SAÚDE SUPLEMENTAR – PLANO DE AUTOGESTÃO – INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS. NEOPLÁSICO ORAL – PREVISÃO NO ROL DO GDFSAÚDE. PRESCINDIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Aplica-se ao INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS as regras de direito civil, em razão de o plano de saúde por ele oferecido apresentar o modelo de negócio de autogestão.
2. A pretensão da parte autora é de compelir o plano de saúde a fornecer o tratamento para adenocarcinoma de pulmão com a medicação CAPMATINIBE, e reparar os danos morais sofridos. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a liminar que determinou o fornecimento do medicamento.
3. O recorrente defende a reforma da sentença por não ser o medicamento inscrito no rol da ANS nem do GDFSAÚDE, não tendo, por isso, demonstrado a parte autora fato constitutivo do seu direito.
4. Após o julgamento do EREsp 1.886.929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022, pela 2a Seção do STJ, foi decidido que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. Todavia, em virtude de comoção popular, o Congresso Nacional editou a Lei 14.454/2022, a fim de superar o entendimento judicial mencionado. Referido ato normativo alterou o art. 10, da Lei 9.656/1998 e incluiu os parágrafos 12 e 13, que preveem: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
5. A superação do precedente judicial pela via legislativa não isentou o usuário de demonstrar a imprescindibilidade do procedimento. Na hipótese, respeitando a exigência legal, a recorrida demonstrou com o laudo do médico assistente (ID 61143302) e com o estudo científico de ID 61143297 a necessidade de o medicamento ser fornecido pelo plano de saúde.
6. Todavia, a concessão da tutela não exime a usuária do plano de saúde de suportar as despesas de coparticipação, o que iria de encontro com a finalidade do plano de autogestão e implicaria em desajuste atuarial.
7. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Para reformar a sentença e condenar a usuária a suportar as despesas de coparticipação do plano de saúde.
8. Sem custas, ante a isenção legal. Sem honorários ante a ausência de recorrente integralmente vencido.