Tribunal: TJDFT
Processo: 0734806-39.2023.8.07.0003
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-04-08
Data de publicação: 2024-04-19

Ementa:
CONSUMIDOR E CIVIL. PRAZO PARA COMPROVAÇÃO DO PREPARO - 48 HORAS - CONTAGEM MINUTO A MINUTO - DESERÇÃO NÃO CONFIGURADA. PLANO DE SAÚDE - SOLICITAÇÃO DE MEDICAÇÃO ONCOLÓGICA PARA USO DOMICILIAR - RECUSA DE COBERTURA –ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA E, NO MÉRITO, IMPROVIDO.
1.1 Nos termos do § 1o do art. 42 da Lei no 9.099/95, "o preparo será feito, independentemente de intimação, nas quarenta e oito horas seguintes à interposição, sob pena de deserção".
1.2. Os prazos fixados em horas contam-se minuto a minuto (art. 132, § 4o do CC).
1.3. No caso dos autos a recorrente interpôs o recurso no dia 29.02.2024 (quinta-feira), às 17h08min (ID 56491471), e a juntada dos comprovantes de pagamento do preparo ocorreu no primeiro dia útil subsequente, em 04.03.2024 (segunda-feira), às 12h00 (ID 56491473), portanto, dentro do prazo determinado. PRELIMINAR DE DESERÇÃO APRESENTADA EM CONTRARRAZÕES REJEITADA.
2. Cuida-se de recurso inominado interposto pela administradora do plano de saúde contra sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial e condenou a ré ao pagamento à parte autora da quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização por danos morais.
3. Em suas razões, a requerida alega a ausência de obrigatoriedade de cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS. Alega que a Resolução Normativa – RN no 465 estabelece que medicamentos para tratamento domiciliar não possuem cobertura contratual obrigatória. Defende que a autora não demonstrou de forma documental os danos sofridos a justificar a responsabilização da operadora de plano de saúde. Acrescenta que se trata de mera relação contratual inapta a ensejar indenização por danos morais. Pede a reforma da sentença para que o pedido inicial seja julgado improcedente e, alternativamente, que o valor arbitrado (R$ 4.000,00) seja reduzido por o considerar excessivo.
4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim. STJ. 3a Turma. REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/04/2021 (Info 694).
5. A Lei no 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando destinados ao tratamento da doença/enfermidade devidamente assegurada no contrato, sob pena de violação ao preceito da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil). O rol de procedimentos médicos da ANS, representando indicativo de cobertura mínima, é meramente exemplificativo, e não afasta outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
6. Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça1, "[...] 2. O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS”.
7. O art. 10, inciso VI da Lei 9.656/1998, contempla, no plano-referência de assistência à saúde, cobertura assistencial médico-ambulatorial no caso de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (art. 12, inciso II, alíneas 'c').
8. Na hipótese dos autos, conforme relatório médico acostado no ID 56491401, a autora demonstrou de forma suficiente ser portadora de neoplasia maligna de mama metastática, tendo solicitado junto à recorrente o fornecimento da medicação denominada “ARIMIDEX + NEODECAPEPTYL (Anastrozol)”, sem êxito (ID 56491403 e ID 56491404). Ressalto que o recorrente não impugna de forma específica a alegação da requerente de que se negou a fornecer a medicação para uso domiciliar, afirmando tão somente a inexistência de previsão contratual para o fornecimento do fármaco.
9. A situação apresentada pela autora enquadra-se na exceção trazida pela lei que inclui no plano de referência de assistência à saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar.
10. A orientação fixada há três anos (STJ. 3a Turma. REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/04/2021) revela quase um descumprimento deliberado da operadora ao se negar a fornecer a medicação prescrita.
11. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS deve ser interpretado taxativamente, ressalvados os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP para que se possa admitir, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos não previstos no referido rol.
12. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR).
13. Não há demonstração técnica de que se trata de tratamento clínico experimental e incompatível com a doença apresentada pela autora, por este motivo a recusa de fornecimento pela recorrente é indevida.
14. Em assim sendo, a negativa de fornecimento da medicação prescrita à paciente acometida de doença grave enseja indenização por danos morais, porque essa conduta detém a carga potencial para agravar o seu estado anímico, gerando angústia e abalo psíquico. Episódio como esse de recusa injustificada deve ser considerado como dano moral in re ipsa, razão pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
15. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 4.000,00, a título de reparação por dano moral.
16. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA E, NO MÉRITO, IMPROVIDO.
17. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
18. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E CIVIL. PRAZO PARA COMPROVAÇÃO DO PREPARO - 48 HORAS - CONTAGEM MINUTO A MINUTO - DESERÇÃO NÃO CONFIGURADA. PLANO DE SAÚDE - SOLICITAÇÃO DE MEDICAÇÃO ONCOLÓGICA PARA USO DOMICILIAR - RECUSA DE COBERTURA –ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA E, NO MÉRITO, IMPROVIDO.
1.1 Nos termos do § 1o do art. 42 da Lei no 9.099/95, "o preparo será feito, independentemente de intimação, nas quarenta e oito horas seguintes à interposição, sob pena de deserção".
1.2. Os prazos fixados em horas contam-se minuto a minuto (art. 132, § 4o do CC).
1.3. No caso dos autos a recorrente interpôs o recurso no dia 29.02.2024 (quinta-feira), às 17h08min (ID 56491471), e a juntada dos comprovantes de pagamento do preparo ocorreu no primeiro dia útil subsequente, em 04.03.2024 (segunda-feira), às 12h00 (ID 56491473), portanto, dentro do prazo determinado. PRELIMINAR DE DESERÇÃO APRESENTADA EM CONTRARRAZÕES REJEITADA.
2. Cuida-se de recurso inominado interposto pela administradora do plano de saúde contra sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial e condenou a ré ao pagamento à parte autora da quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização por danos morais.
3. Em suas razões, a requerida alega a ausência de obrigatoriedade de cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS. Alega que a Resolução Normativa – RN no 465 estabelece que medicamentos para tratamento domiciliar não possuem cobertura contratual obrigatória. Defende que a autora não demonstrou de forma documental os danos sofridos a justificar a responsabilização da operadora de plano de saúde. Acrescenta que se trata de mera relação contratual inapta a ensejar indenização por danos morais. Pede a reforma da sentença para que o pedido inicial seja julgado improcedente e, alternativamente, que o valor arbitrado (R$ 4.000,00) seja reduzido por o considerar excessivo.
4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim. STJ. 3a Turma. REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/04/2021 (Info 694).
5. A Lei no 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando destinados ao tratamento da doença/enfermidade devidamente assegurada no contrato, sob pena de violação ao preceito da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil). O rol de procedimentos médicos da ANS, representando indicativo de cobertura mínima, é meramente exemplificativo, e não afasta outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
6. Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça1, "[...] 2. O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS”.
7. O art. 10, inciso VI da Lei 9.656/1998, contempla, no plano-referência de assistência à saúde, cobertura assistencial médico-ambulatorial no caso de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (art. 12, inciso II, alíneas 'c').
8. Na hipótese dos autos, conforme relatório médico acostado no ID 56491401, a autora demonstrou de forma suficiente ser portadora de neoplasia maligna de mama metastática, tendo solicitado junto à recorrente o fornecimento da medicação denominada “ARIMIDEX + NEODECAPEPTYL (Anastrozol)”, sem êxito (ID 56491403 e ID 56491404). Ressalto que o recorrente não impugna de forma específica a alegação da requerente de que se negou a fornecer a medicação para uso domiciliar, afirmando tão somente a inexistência de previsão contratual para o fornecimento do fármaco.
9. A situação apresentada pela autora enquadra-se na exceção trazida pela lei que inclui no plano de referência de assistência à saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar.
10. A orientação fixada há três anos (STJ. 3a Turma. REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/04/2021) revela quase um descumprimento deliberado da operadora ao se negar a fornecer a medicação prescrita.
11. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS deve ser interpretado taxativamente, ressalvados os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP para que se possa admitir, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos não previstos no referido rol.
12. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR).
13. Não há demonstração técnica de que se trata de tratamento clínico experimental e incompatível com a doença apresentada pela autora, por este motivo a recusa de fornecimento pela recorrente é indevida.
14. Em assim sendo, a negativa de fornecimento da medicação prescrita à paciente acometida de doença grave enseja indenização por danos morais, porque essa conduta detém a carga potencial para agravar o seu estado anímico, gerando angústia e abalo psíquico. Episódio como esse de recusa injustificada deve ser considerado como dano moral in re ipsa, razão pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
15. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 4.000,00, a título de reparação por dano moral.
16. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA E, NO MÉRITO, IMPROVIDO.
17. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
18. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.