Tribunal: TJDFT
Processo: 0735335-69.2020.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-27
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TEMA 1069/STJ. CIRURGIA BARIÁTRICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. CIRURGIA REPARADORA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.
1. Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese no Tema 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".
2. A cirurgia reparadora configura-se como continuidade do tratamento para a obesidade mórbida, após a realização da cirurgia bariátrica, até porque a operadora de plano de saúde não pode interromper o tratamento antes da sua finalização, isto é, ela não pode tratar a doença até certo ponto (bariátrica) e depois deixar o segurado sem o devido amparo (reparadora), situação que viola, inclusive, a própria finalidade do contrato.
3. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgia plástica para correção de flacidez de pele das mamas (ptose mamária) e flacidez e lipodistrofia do dorso, braços e pernas, com o intuito do restabelecimento pleno de seu quadro de saúde físico e psíquico após ser submetida à cirurgia bariátrica.
4. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pleiteada pela segurada, após a submissão a cirurgia bariátrica, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
5. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TEMA 1069/STJ. CIRURGIA BARIÁTRICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. CIRURGIA REPARADORA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.
1. Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese no Tema 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".
2. A cirurgia reparadora configura-se como continuidade do tratamento para a obesidade mórbida, após a realização da cirurgia bariátrica, até porque a operadora de plano de saúde não pode interromper o tratamento antes da sua finalização, isto é, ela não pode tratar a doença até certo ponto (bariátrica) e depois deixar o segurado sem o devido amparo (reparadora), situação que viola, inclusive, a própria finalidade do contrato.
3. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgia plástica para correção de flacidez de pele das mamas (ptose mamária) e flacidez e lipodistrofia do dorso, braços e pernas, com o intuito do restabelecimento pleno de seu quadro de saúde físico e psíquico após ser submetida à cirurgia bariátrica.
4. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pleiteada pela segurada, após a submissão a cirurgia bariátrica, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
5. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
6. Recurso conhecido e provido.