Tribunal: TJDFT
Processo: 0703524-53.2023.8.07.0012
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-29
Data de publicação: 2024-03-12

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. AUSÊNCIA NA REDE REFERENCIADA OU CREDENCIADA. REEMBOLSO. PAGAMENTO INTEGRAL. TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. QUANTUM. REDUÇÃO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A operadora do plano de saúde não provou a existência de cirurgião pediátrico credenciado para a realização dos procedimentos de exérese de cisto e de herniorrafia inguinal. Nesse caso, de acordo com a Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS, a operadora deve reembolsar integralmente o valor despendido pelo beneficiário.

2. O dano moral caracteriza-se pela recusa injustificada na cobertura de internação, em caráter de urgência prescrita por médico, diante do grave estado geral do quadro de saúde apresentado pelo paciente e do risco elevado de complicações. Soma-se a isso o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia do paciente.

3. O quantum indenizatório fixado na sentença, a título de danos morais, deve ser reduzido para atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão, a gravidade, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.

4. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. AUSÊNCIA NA REDE REFERENCIADA OU CREDENCIADA. REEMBOLSO. PAGAMENTO INTEGRAL. TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. QUANTUM. REDUÇÃO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A operadora do plano de saúde não provou a existência de cirurgião pediátrico credenciado para a realização dos procedimentos de exérese de cisto e de herniorrafia inguinal. Nesse caso, de acordo com a Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS, a operadora deve reembolsar integralmente o valor despendido pelo beneficiário.

2. O dano moral caracteriza-se pela recusa injustificada na cobertura de internação, em caráter de urgência prescrita por médico, diante do grave estado geral do quadro de saúde apresentado pelo paciente e do risco elevado de complicações. Soma-se a isso o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia do paciente.

3. O quantum indenizatório fixado na sentença, a título de danos morais, deve ser reduzido para atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão, a gravidade, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.

4. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.