Tribunal: TJDFT
Processo: 0750602-76.2023.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-18
Data de publicação: 2024-09-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ALEGAÇÃO DE “FALSO COLETIVO”. INADMISSIBILIDADE. REAJUSTE DA MENSALIDADE. CRITÉRIO FINANCEIRO ANUAL. SINISTRALIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE. REEMBOLSO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.1 – Plano de saúde coletivo por adesão. Falso coletivo. Não ocorrência. O tratamento legal dado aos planos privados de assistência à saúde difere, de acordo com sua classificação, em individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. Consideram-se "falsos coletivos" os contratos coletivos por adesão compostos por indivíduos sem nenhum vínculo representativo com a entidade contratante do plano de saúde. Demonstrado que o contrato firmado entre as partes tem como entidade vinculada a clínica da qual a autora expressamente reconhece ser contratada, não há se falar em fraude na contratação do plano de saúde na modalidade coletiva.2 – Reajuste da mensalidade. Sinistralidade. Abusividade. Ausência. Nos termos da jurisprudência do STJ, “é válida a cláusula que autoriza o reajuste de plano de saúde com base na sinistralidade, ressalvadas as hipóteses de abusividade do percentual aplicado”. Não pode ser considerado ilegal ou abusivo o reajuste por sinistralidade realizado em conformidade com o contrato e as normas que regem os planos de saúde coletivos por adesão. O simples fato de o percentual de reajuste ser alto não implica necessária abusividade. No caso em exame, não há elementos de natureza atuarial que indiquem desproporção.3 – Reembolso. Não cabimento. Inviável a imposição de cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico por profissional não conveniado, ante a existência de outros profissionais na rede credenciada que realizam este tratamento médico.4 – Dano moral. Discussão sobre reajuste e cobertura pautadas no contrato. A discussão acerca da validade e amplitude de cláusulas contratuais afasta a intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de violar direitos da personalidade do contratante, ensejadores de dano moral.5 – Recurso conhecido e desprovido.
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Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ALEGAÇÃO DE “FALSO COLETIVO”. INADMISSIBILIDADE. REAJUSTE DA MENSALIDADE. CRITÉRIO FINANCEIRO ANUAL. SINISTRALIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE. REEMBOLSO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.1 – Plano de saúde coletivo por adesão. Falso coletivo. Não ocorrência. O tratamento legal dado aos planos privados de assistência à saúde difere, de acordo com sua classificação, em individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. Consideram-se "falsos coletivos" os contratos coletivos por adesão compostos por indivíduos sem nenhum vínculo representativo com a entidade contratante do plano de saúde. Demonstrado que o contrato firmado entre as partes tem como entidade vinculada a clínica da qual a autora expressamente reconhece ser contratada, não há se falar em fraude na contratação do plano de saúde na modalidade coletiva.2 – Reajuste da mensalidade. Sinistralidade. Abusividade. Ausência. Nos termos da jurisprudência do STJ, “é válida a cláusula que autoriza o reajuste de plano de saúde com base na sinistralidade, ressalvadas as hipóteses de abusividade do percentual aplicado”. Não pode ser considerado ilegal ou abusivo o reajuste por sinistralidade realizado em conformidade com o contrato e as normas que regem os planos de saúde coletivos por adesão. O simples fato de o percentual de reajuste ser alto não implica necessária abusividade. No caso em exame, não há elementos de natureza atuarial que indiquem desproporção.3 – Reembolso. Não cabimento. Inviável a imposição de cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico por profissional não conveniado, ante a existência de outros profissionais na rede credenciada que realizam este tratamento médico.4 – Dano moral. Discussão sobre reajuste e cobertura pautadas no contrato. A discussão acerca da validade e amplitude de cláusulas contratuais afasta a intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de violar direitos da personalidade do contratante, ensejadores de dano moral.5 – Recurso conhecido e desprovido.
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