Tribunal: TJDFT
Processo: 0732723-59.2023.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-14
Data de publicação: 2024-04-01

Ementa:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. REPRODUÇÃO DOS FUNDAMENTOS DE CONTRARRAZÕES EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. DEFERIDA A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL. REAVALIAÇÃO. TEMA 1.069 DO STJ. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. “Primando pela celeridade no trâmite dos atos processuais, julga-se prejudicado o agravo interno que trata dos mesmos fatos deduzidos no agravo de instrumento, quando este se encontra pronto para imediato julgamento” (Acórdão 1201731, 07067669520198070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 23/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada). Agravo interno prejudicado.
2. A questão relativa a “obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica” foi definida recentemente pelo Superior Tribunal de Justiça (19/09/2023) nos Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos repetitivos (Tema 1.069), tendo sido fixada a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
3. Ao avaliar a responsabilidade dos planos de saúde no custeio de cirurgias plásticas pós-bariátricas, é imperativo discernir a natureza e a finalidade dos procedimentos médicos para assegurar a justa aplicação da legislação e salvaguardar os direitos dos beneficiários. 3.1. Subsistindo dúvidas consistentes quanto ao caráter preponderantemente estético da intervenção cirúrgica, a operadora do plano de saúde encontra-se amparada pela normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para buscar a avaliação de uma junta médica, mecanismo que serve como instrumento equânime para elucidar e estabelecer a natureza precisa da cirurgia. 3.2. A Resolução Normativa 424 da ANS delineia a estrutura e o funcionamento da junta médica, o que foi corretamente levado a efeito pelo plano de saúde agravado.
4. Na hipótese, a conclusão fundamentada da junta médica foi no sentido da natureza eminentemente estética dos procedimentos de Toracoplastia (código 30601169), Enxerto composto (código 30101310) e Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo (código 31009255), conclusão que não foi infirmada pela agravante por outros elementos de prova.
5. Quanto aos demais procedimentos requeridos pela agravante, definida a natureza preponderantemente reparadora, devem ser abrangidos pela cobertura do plano de saúde, e, no ponto, o que definido em sede do julgamento do Tema 1.069 do STJ.
6. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. REPRODUÇÃO DOS FUNDAMENTOS DE CONTRARRAZÕES EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. DEFERIDA A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL. REAVALIAÇÃO. TEMA 1.069 DO STJ. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. “Primando pela celeridade no trâmite dos atos processuais, julga-se prejudicado o agravo interno que trata dos mesmos fatos deduzidos no agravo de instrumento, quando este se encontra pronto para imediato julgamento” (Acórdão 1201731, 07067669520198070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 23/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada). Agravo interno prejudicado.
2. A questão relativa a “obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica” foi definida recentemente pelo Superior Tribunal de Justiça (19/09/2023) nos Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos repetitivos (Tema 1.069), tendo sido fixada a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
3. Ao avaliar a responsabilidade dos planos de saúde no custeio de cirurgias plásticas pós-bariátricas, é imperativo discernir a natureza e a finalidade dos procedimentos médicos para assegurar a justa aplicação da legislação e salvaguardar os direitos dos beneficiários. 3.1. Subsistindo dúvidas consistentes quanto ao caráter preponderantemente estético da intervenção cirúrgica, a operadora do plano de saúde encontra-se amparada pela normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para buscar a avaliação de uma junta médica, mecanismo que serve como instrumento equânime para elucidar e estabelecer a natureza precisa da cirurgia. 3.2. A Resolução Normativa 424 da ANS delineia a estrutura e o funcionamento da junta médica, o que foi corretamente levado a efeito pelo plano de saúde agravado.
4. Na hipótese, a conclusão fundamentada da junta médica foi no sentido da natureza eminentemente estética dos procedimentos de Toracoplastia (código 30601169), Enxerto composto (código 30101310) e Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo (código 31009255), conclusão que não foi infirmada pela agravante por outros elementos de prova.
5. Quanto aos demais procedimentos requeridos pela agravante, definida a natureza preponderantemente reparadora, devem ser abrangidos pela cobertura do plano de saúde, e, no ponto, o que definido em sede do julgamento do Tema 1.069 do STJ.
6. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.