Tribunal: TJDFT
Processo: 0711972-30.2023.8.07.0007
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. REQUISITO ATENDIDO. DANO MORAL. VIOLAÇÃO À INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. QUANTUM COMPENSATÓRIO. VALOR ADEQUADO.
1. A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, com eficácia comprovada ou cuja utilização seja recomendada por órgãos técnicos, ainda que não elencados no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS.
2. A eficácia da utilização do fármaco Rituximabe está comprovada por Nota Técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS/TJDFT, para o caso em análise. Dados retrospectivos sugerem impacto significativo na história da doença com o uso do Rituximabe, que não possui alternativas terapêuticas razoáveis, e que a doença tem alto risco de levar a sequelas neurológicas graves e definitivas, especialmente se não tratada.
3. Diante da gravidade do quadro clínico da autora, a negativa de cobertura do tratamento é abusiva: restringe direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato, e se mostra excessivamente onerosa (art. 51, inc. IV, §1o, inc. II e III, do CDC), além de contrariar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva (arts. 421 e 422, ambos do CC).
4. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica.
5. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato.
6. O quantum compensatório em R$ 4.000,00 observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Valor mantido.
7. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. REQUISITO ATENDIDO. DANO MORAL. VIOLAÇÃO À INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. QUANTUM COMPENSATÓRIO. VALOR ADEQUADO.
1. A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, com eficácia comprovada ou cuja utilização seja recomendada por órgãos técnicos, ainda que não elencados no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS.
2. A eficácia da utilização do fármaco Rituximabe está comprovada por Nota Técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS/TJDFT, para o caso em análise. Dados retrospectivos sugerem impacto significativo na história da doença com o uso do Rituximabe, que não possui alternativas terapêuticas razoáveis, e que a doença tem alto risco de levar a sequelas neurológicas graves e definitivas, especialmente se não tratada.
3. Diante da gravidade do quadro clínico da autora, a negativa de cobertura do tratamento é abusiva: restringe direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato, e se mostra excessivamente onerosa (art. 51, inc. IV, §1o, inc. II e III, do CDC), além de contrariar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva (arts. 421 e 422, ambos do CC).
4. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica.
5. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato.
6. O quantum compensatório em R$ 4.000,00 observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Valor mantido.
7. Recurso conhecido e não provido.