Tribunal: TJDFT
Processo: 0753816-78.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE CUSTEIO PARCIAL PELA OPERADORA RÉ. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde ré contra decisão que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiária do contrato de assistência à saúde, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar “a autorização e cobertura integral das despesas com o tratamento de que a autora necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste e honorários da equipe, comprovando o cumprimento da decisão junto à contestação, sob pena de multa a ser arbitrada por este Juízo”.

2. O art. 300 do CPC não autoriza a concessão da tutela de urgência sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

3. No caso, ressai dos autos que a beneficiária, ora agravada, foi diagnosticada com “outras doenças especificadas dos maxilares” e “atrofia do rebordo alveolar sem dentes” (CID 10 K.10.8 e K.08.2, respectivamente), apresentando extrema dor ao se alimentar, dificuldade para deglutir alimentos sólidos e deficiência funcional. Para tratamento do quadro clínico da paciente, foi indicada, de forma fundamentada, a realização de cirurgia de reconstrução óssea dos maxilares atróficos com fixação de materiais especiais, a exemplo da prótese de titânio sob medida, em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, conforme relatório do cirurgião dentista acostado aos autos. Parte dos procedimentos e materiais cirúrgicos solicitados tiveram seu custeio negado pela ré/agravante, sob a alegação de falta de pertinência técnica, bem como de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

4. A Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou e incluiu uma série de dispositivos legais na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre as alterações promovidas pela novel legislação, foi incluído o § 12 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.

5. A Lei n. 14.454/2022 também incluiu o § 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, no qual expressamente ressalvou a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sejam custeados pelas operadores de contrato de assistência à saúde, desde que comprovada sua “eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano ou caso existam 'terapêutico' recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

6. Da análise da Resolução Normativa n. 465/2021, que materializa o reportado rol, observa-se que este prevê, no art. 19, VIII, a cobertura obrigatória, no âmbito de contratos de assistência à saúde contratados na segmentação hospitalar, de "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos anexos desta resolução normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar".

7. Observada, em um juízo de cognição sumária, a previsão da cirurgia solicitada pela beneficiária autora/agravada no rol de procedimentos da ANS, e a existência de evidências científicas quanto à indispensabilidade e eficácia dos materiais cirúrgicos pleiteados, revela-se ilegítima – à luz do art. 19, VIII, da RN n. 465/2021 e do art. 10, §§ 12o e 13o, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22 – a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde ré/agravante. Presente, portanto, a probabilidade do direito da autora e o acerto da r. decisão agravada.

8. Verifica-se, do mesmo modo, a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A análise detida dos autos aponta para a existência de laudo atestando o caráter de urgência da cirurgia indicada à paciente, o que denota que eventual não realização do reportado procedimento poderia resultar em prejuízo à sua integridade física e, ainda, à efetividade do tratamento odontológico a ela indicado.

9. Não há falar, ainda, em irreversibilidade da tutela provisória deferida na origem, tendo em vista que, em caso de ulterior julgamento de improcedência dos pedidos deduzidos na peça vestibular, é possível a responsabilização da autora, ora agravada, pelos prejuízos eventualmente experimentados pela ora agravante com a efetivação da tutela provisória, na forma do art. 302, inciso I, do CPC.

10. Logo, preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, afigura-se escorreita a manutenção da tutela provisória de urgência deferida na origem.

11. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE CUSTEIO PARCIAL PELA OPERADORA RÉ. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde ré contra decisão que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiária do contrato de assistência à saúde, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar “a autorização e cobertura integral das despesas com o tratamento de que a autora necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste e honorários da equipe, comprovando o cumprimento da decisão junto à contestação, sob pena de multa a ser arbitrada por este Juízo”.

2. O art. 300 do CPC não autoriza a concessão da tutela de urgência sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

3. No caso, ressai dos autos que a beneficiária, ora agravada, foi diagnosticada com “outras doenças especificadas dos maxilares” e “atrofia do rebordo alveolar sem dentes” (CID 10 K.10.8 e K.08.2, respectivamente), apresentando extrema dor ao se alimentar, dificuldade para deglutir alimentos sólidos e deficiência funcional. Para tratamento do quadro clínico da paciente, foi indicada, de forma fundamentada, a realização de cirurgia de reconstrução óssea dos maxilares atróficos com fixação de materiais especiais, a exemplo da prótese de titânio sob medida, em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, conforme relatório do cirurgião dentista acostado aos autos. Parte dos procedimentos e materiais cirúrgicos solicitados tiveram seu custeio negado pela ré/agravante, sob a alegação de falta de pertinência técnica, bem como de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

4. A Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou e incluiu uma série de dispositivos legais na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre as alterações promovidas pela novel legislação, foi incluído o § 12 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.

5. A Lei n. 14.454/2022 também incluiu o § 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, no qual expressamente ressalvou a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sejam custeados pelas operadores de contrato de assistência à saúde, desde que comprovada sua “eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano ou caso existam 'terapêutico' recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

6. Da análise da Resolução Normativa n. 465/2021, que materializa o reportado rol, observa-se que este prevê, no art. 19, VIII, a cobertura obrigatória, no âmbito de contratos de assistência à saúde contratados na segmentação hospitalar, de "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos anexos desta resolução normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar".

7. Observada, em um juízo de cognição sumária, a previsão da cirurgia solicitada pela beneficiária autora/agravada no rol de procedimentos da ANS, e a existência de evidências científicas quanto à indispensabilidade e eficácia dos materiais cirúrgicos pleiteados, revela-se ilegítima – à luz do art. 19, VIII, da RN n. 465/2021 e do art. 10, §§ 12o e 13o, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22 – a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde ré/agravante. Presente, portanto, a probabilidade do direito da autora e o acerto da r. decisão agravada.

8. Verifica-se, do mesmo modo, a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A análise detida dos autos aponta para a existência de laudo atestando o caráter de urgência da cirurgia indicada à paciente, o que denota que eventual não realização do reportado procedimento poderia resultar em prejuízo à sua integridade física e, ainda, à efetividade do tratamento odontológico a ela indicado.

9. Não há falar, ainda, em irreversibilidade da tutela provisória deferida na origem, tendo em vista que, em caso de ulterior julgamento de improcedência dos pedidos deduzidos na peça vestibular, é possível a responsabilização da autora, ora agravada, pelos prejuízos eventualmente experimentados pela ora agravante com a efetivação da tutela provisória, na forma do art. 302, inciso I, do CPC.

10. Logo, preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, afigura-se escorreita a manutenção da tutela provisória de urgência deferida na origem.

11. Recurso conhecido e desprovido.