Tribunal: TJDFT
Processo: 0714889-31.2023.8.07.0004
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-12-03

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedente o pedido inicial, para condená-la à cobertura do tratamento pretendido pelo autor, autorizando e custeando a utilização de todos os OPMEs necessários à realização da cirurgia, notadamente o cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco, conforme prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade de a operadora de saúde custear o procedimento médico prescrito para o tratamento do autor de ecocardiograma intracardíaco com utilização do cateter soundstar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
4. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com flutter atrial atípico em pós atriotomia de válvula mitral, com necessidade, segundo médico assistente, de realização de ablação, como forma de tratamento, com utilização de cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco.
5. Consoante relatório médico, o uso de ecocardiograma intracardíaco (EIC) na ablação de fibrilação atrial permite ao operador um melhor posicionamento do cateter durante a intervenção, reduzindo a necessidade de repetir o procedimento, a taxa de complicações graves e a mortalidade.
6. A situação dos autos enquadra-se na hipótese excepcional da norma. O cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco prescrito para uso do procedimento de ablação de fibrilação atrial possui registro na Anvisa e o laudo médico foi instruído com indicação de diversas diretrizes nacionais e internacionais, o que demonstra a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do referido OPME. Assim, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde revela-se ilícita.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedente o pedido inicial, para condená-la à cobertura do tratamento pretendido pelo autor, autorizando e custeando a utilização de todos os OPMEs necessários à realização da cirurgia, notadamente o cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco, conforme prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade de a operadora de saúde custear o procedimento médico prescrito para o tratamento do autor de ecocardiograma intracardíaco com utilização do cateter soundstar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
4. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com flutter atrial atípico em pós atriotomia de válvula mitral, com necessidade, segundo médico assistente, de realização de ablação, como forma de tratamento, com utilização de cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco.
5. Consoante relatório médico, o uso de ecocardiograma intracardíaco (EIC) na ablação de fibrilação atrial permite ao operador um melhor posicionamento do cateter durante a intervenção, reduzindo a necessidade de repetir o procedimento, a taxa de complicações graves e a mortalidade.
6. A situação dos autos enquadra-se na hipótese excepcional da norma. O cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco prescrito para uso do procedimento de ablação de fibrilação atrial possui registro na Anvisa e o laudo médico foi instruído com indicação de diversas diretrizes nacionais e internacionais, o que demonstra a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do referido OPME. Assim, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde revela-se ilícita.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso conhecido e desprovido.