Tribunal: TJDFT
Processo: 0764958-65.2022.8.07.0016
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-01
Data de publicação: 2024-02-23

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COLUNA CERVICAL. DÚVIDA ACERCA DO PROCEDIMENTO. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DIVERSO. AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELA JUNTA MÉDICA. ATO ILÍCITO COMETIDO PELA RÉ. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. As regras do Código de Defesa do Consumidor incidem sobre o contrato de plano de saúde, por se tratar de relação de consumo e porque a sociedade contratada não se configura como entidade de autogestão, conforme dispõem os artigos 2o e 3o do CDC e o enunciado da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. É obrigatória a cobertura de procedimento cirúrgico nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, uma vez caracterizada em declaração do médico assistente, como prevê o art. 35-C, inc. I, da Lei 9.656/98.
3. A prescrição médica, nesses casos, constitui um parâmetro indiciário, mas não integralmente munido de condições para que dele decorra o direito pleiteado, exigindo-se, dessa forma, prova, a partir de elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, naquele pontual caso, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma mínima pesquisa que indique, de maneira clara e específica, que: (a) o potencial abstrato do medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); (b) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade); (c) produz resultados com o dispêndio mínimo de recursos e esforços, equalizando, portanto, na métrica dos custos do plano de saúde, ônus e bônus (eficiência). (Acórdão 1325897, 07008418120208070001, Relator: ROBERTO FREITAS, 3a Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2021, publicado no DJE: 24/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
4. Diante da dúvida acerca do procedimento mais adequado à Paciente, o Réu instaurou junta médica, em observação da legislação vigente a art. 6o da RN n. 424/2017, assim como nos termos da Cláusula 9.19 do contrato firmado entre as partes, composta por três médicos A junta médica propôs a realização de microdiscetomia com artrodese por via anterior nos níveis C5-C6 e C6-C7 ou artrodese posterior com laminectomia de C5-C6-C7 como alternativas ao procedimento solicitado para reavaliação da médica assistente.
5. Nos termos do art. 20 da RN 424/2017, o parecer conclusivo da junta médica, entendendo pela não realização do procedimento não significa negativa indevida.
6. A Apelante autorizou a cirurgia, tendo disponibilizado todos os materiais indicados pelo parecer conclusivo, obedecendo assim a previsão do art. 6o § 4o da RN 424/2017.
7. Não se vislumbra a existência de ato ilícito por parte da Apelante. Assim, a negativa justificada pela operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento requerido pela Apelada não enseja reparação a título de dano moral.
8. Os ônus da sucumbência foram redistribuídos para condenar as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios a serem rateados entre elas, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada. Os honorários advocatícios foram fixados em 12% do valor da causa.
9. Apelação conhecida e parcialmente provida para, reformando a sentença, afastar a condenação imposta ao Apelante ao pagamento do dano moral fixado na sentença.

Inteiro teor:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COLUNA CERVICAL. DÚVIDA ACERCA DO PROCEDIMENTO. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DIVERSO. AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELA JUNTA MÉDICA. ATO ILÍCITO COMETIDO PELA RÉ. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. As regras do Código de Defesa do Consumidor incidem sobre o contrato de plano de saúde, por se tratar de relação de consumo e porque a sociedade contratada não se configura como entidade de autogestão, conforme dispõem os artigos 2o e 3o do CDC e o enunciado da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. É obrigatória a cobertura de procedimento cirúrgico nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, uma vez caracterizada em declaração do médico assistente, como prevê o art. 35-C, inc. I, da Lei 9.656/98.
3. A prescrição médica, nesses casos, constitui um parâmetro indiciário, mas não integralmente munido de condições para que dele decorra o direito pleiteado, exigindo-se, dessa forma, prova, a partir de elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, naquele pontual caso, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma mínima pesquisa que indique, de maneira clara e específica, que: (a) o potencial abstrato do medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); (b) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade); (c) produz resultados com o dispêndio mínimo de recursos e esforços, equalizando, portanto, na métrica dos custos do plano de saúde, ônus e bônus (eficiência). (Acórdão 1325897, 07008418120208070001, Relator: ROBERTO FREITAS, 3a Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2021, publicado no DJE: 24/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
4. Diante da dúvida acerca do procedimento mais adequado à Paciente, o Réu instaurou junta médica, em observação da legislação vigente a art. 6o da RN n. 424/2017, assim como nos termos da Cláusula 9.19 do contrato firmado entre as partes, composta por três médicos A junta médica propôs a realização de microdiscetomia com artrodese por via anterior nos níveis C5-C6 e C6-C7 ou artrodese posterior com laminectomia de C5-C6-C7 como alternativas ao procedimento solicitado para reavaliação da médica assistente.
5. Nos termos do art. 20 da RN 424/2017, o parecer conclusivo da junta médica, entendendo pela não realização do procedimento não significa negativa indevida.
6. A Apelante autorizou a cirurgia, tendo disponibilizado todos os materiais indicados pelo parecer conclusivo, obedecendo assim a previsão do art. 6o § 4o da RN 424/2017.
7. Não se vislumbra a existência de ato ilícito por parte da Apelante. Assim, a negativa justificada pela operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento requerido pela Apelada não enseja reparação a título de dano moral.
8. Os ônus da sucumbência foram redistribuídos para condenar as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios a serem rateados entre elas, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada. Os honorários advocatícios foram fixados em 12% do valor da causa.
9. Apelação conhecida e parcialmente provida para, reformando a sentença, afastar a condenação imposta ao Apelante ao pagamento do dano moral fixado na sentença.