Tribunal: TJDFT
Processo: 0731528-88.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-01-29
Data de publicação: 2024-02-07

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL MÉDICO CREDENCIADO NO DISTRITO FEDEREL. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS.DANO MORAL CONFIGURADO. MONTANTE FIXADO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 5o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedentes os pedidos formulados pelo Autor, ora Recorrido, e condenou à Recorrente a autorizar e custear o tratamento do qual necessitava e foi realizado junto à rede particular de saúde, conforme prescrito pela médica assistente do paciente. Igualmente, a sentença de primeiro grau condenou o Recorrente a arcar com indenização, a título de dano moral, no importe de R$ 10.000,00 (dez) mil reais), em razão da negativa de cobertura no momento crítico da vida do segurado.
2. Na origem o Autor, ora Recorrido, alega que foi diagnosticado com carcinoma basocelular (câncer de pele), motivo pelo qual a médica assistente indicou o tratamento de realização de cirurgia para a remoção do tumor. Tendo em vista que é beneficiário do plano de saúde da Recorrente, e por ser um procedimento expressamente previsto no rol da ANS, o Recorrido solicitou junto a ela a autorização para a realização do procedimento. Contudo, houve negativa de cobertura, sob o argumento de “serviço não contratado para o prestador”. Disse ainda que em contato telefônico com a seguradora, obteve a informação de que não foi autorizado o procedimento, pois não havia nenhum médico especializado para realizá-lo.
3. Dessa forma, o Autor ajuizou ação visando à condenação da Ré, ora Recorrente, a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico do qual necessitava, bem como sua condenação a arcar com indenização, a título de dano moral, no importe de R$ 10.000,00(dez) mil reais), em face da negativa de cobertura que lhe foi imposta. Foi deferida antecipação dos efeitos da tutela para o fim de determinar à operadora do plano de saúde que autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico do qual o Autor necessitava, por profissional indicado por ela, se houver, ou, no caso de inexistência de médico habilitado no Distrito Federal, com a profissional, médica assistente do Autor, CRM DF 19443, sob pena de não o fazendo incorrer em multa diária.
4. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmando a decisão que antecipou a tutela, reconhecendo a obrigação da operadora do plano de saúde de autorizar e custear o procedimento cirúrgico objeto do pedido, arcando com o pagamento de todas as despesas necessárias, com a profissional particular, conforme indicado no relatório médico inicial. Ainda, foi reconhecida a obrigação da seguradora de arcar com indenização, a título de dano moral, no importe de R$ 10.000,00(dez) mil reais.
5. Recurso tempestivo e adequado à espécie, com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 52882873). Importante ainda pontuar que só foi interposto um Recurso Inominado por parte da Sul América Serviços de Saúde S/A, não tendo sido interposto recurso por parte do segurado, Autor da ação, ao contrário do mencionado na decisão de ID 52991056.
6. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que em razão da existência de profissionais credenciados para o atendimento do Recorrido, o reembolso deve ser realizado nos limites do contrato. Afinal, o reembolso integral somente ocorre quando na localidade não houver profissional credenciado, inexistindo qualquer abusividade no reembolso parcial, mesmo em se tratando de relação de consumo, pois em observância às cláusulas contratuais, o que tem por finalidade assegurar o equilíbrio do contrato. Além disso, a Recorrente alega que não houve requerimento administrativo para o reembolso.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do plano de saúde que arque com o tratamento do Recorrido, consistente em procedimento cirúrgico de urgência, realizado no Hospital Brasília, o que foi objeto de decisão liminar proferia nos autos, em sede de primeira instância. Igualmente, é necessário aferir se a situação gerou ofensa à personalidade do Recorrido, apta à reparação a título de dano moral, bem como se, na hipótese de reconhecimento do dever de indenizar, se o valor fixado se mostra pertinente.
8. A alegação da Recorrente é no sentido de que o Recorrido escolheu o profissional particular para a realização procedimento, não obstante a existência de profissionais credenciados para o seu atendimento, situação que enseja o ressarcimento apenas parcial das respectivas despesas, nos termos do contrato firmado entre as partes. Afinal, o ressarcimento apenas seria total se não houvesse profissional credenciado para realizar o procedimento na localidade. Além disso, a operadora não tem responsabilidade com os valores negociados entre paciente e médico não credenciado, não havendo qualquer obrigação contratual de reembolso integral, em face da escolha do profissional feita pelo próprio paciente. Por fim, a Recorrente defende a inexistência de situação que enseja a condenação a título de dano moral, pois teria agido em consonância com o contrato firmado entre as partes; ou alternativamente, na hipótese de confirmação da sentença nessa parte, defende a redução do valor da condenação.
9. No caso em apreço, o que se verifica é que a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, proferida dia 13/06/2023, determinou à Recorrente que autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico do qual o Requerido necessitava, de acordo com os critérios estabelecidos pela médica assistente, no prazo de 03(três) dias, sob pena e não o fazendo, incorrer em multa processual. A operadora do plano de saúde, ora Recorrente, foi intimada da decisão dia 14/06/2023, conforme certidão de ID 52882819. A cirurgia foi realizada dia 20/07/2023, tendo a Recorrente tempo hábil para indicar o profissional habilitado que afirma que possuía à época, apto à realização da cirurgia.
10. O ponto central do deslinde da questão posta em julgamento encontra-se no fato de que apesar de afirmar que possuía profissionais habilitados para a realização do procedimento cirúrgico do qual o segurado necessitava, a operadora do plano de saúde jamais indicou quais seriam esses profissionais. Aliás, essa situação persistiu após a prolação da decisão que antecipou os efeitos da tutela, pois conforme se pode aferir da petição de ID 52882834, a médica que a seguradora indicou para a realização da cirurgia, em cumprimento à decisão, foi a própria médica que já acompanhava o paciente, Dra. Fernanda Seabra, CRM/DF 19.443, a que faz referência a petição inicial. Se possuía médico credenciado apto a realizar a cirurgia, pois então que o indicasse, o que poderia fazê-lo até mesmo nos autos, mas jamais o fez. Logo, conclui-se que não houve escolha do profissional por parte do Recorrido, para a realização da cirurgia, pois não havia profissional credenciado à Recorrente apto a realizá-la. Dessa forma, o custeio do procedimento cirúrgico realizado deve ser integral por parte da Recorrente, mantendo-se a obrigação reconhecida na sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau.
11.Já no que se refere aos danos morais, inegável que a ausência de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência do qual o paciente necessita em momento em que o segurado está com a saúde física comprometida, com os aborrecimentos e sofrimento que isso acarreta, em razão da fragilidade emocional do momento, isso gera ofensa aos direitos da personalidade do paciente, passível de reparação a título de dano moral. Quanto ao montante fixado, considerando a gravidade da ofensa(atento ao fato de que o paciente é idoso, maior de 80 anos na época do fato), o grau de culpa do causador do dano, a condição socioeconômica das partes, bem como o caráter pedagógico da reparação, entendo correto o valor fixado pelo Juízo de primeiro grau, no importe de R$ 10.000,00(dez mil reais), pois se encontra em consonância com os princípios da proporcionalidade, bem como da razoabilidade.
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
13. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, fundamento no artigo 85, 28o, do Código de Processo Civil.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL MÉDICO CREDENCIADO NO DISTRITO FEDEREL. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS.DANO MORAL CONFIGURADO. MONTANTE FIXADO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 5o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedentes os pedidos formulados pelo Autor, ora Recorrido, e condenou à Recorrente a autorizar e custear o tratamento do qual necessitava e foi realizado junto à rede particular de saúde, conforme prescrito pela médica assistente do paciente. Igualmente, a sentença de primeiro grau condenou o Recorrente a arcar com indenização, a título de dano moral, no importe de R$ 10.000,00 (dez) mil reais), em razão da negativa de cobertura no momento crítico da vida do segurado.
2. Na origem o Autor, ora Recorrido, alega que foi diagnosticado com carcinoma basocelular (câncer de pele), motivo pelo qual a médica assistente indicou o tratamento de realização de cirurgia para a remoção do tumor. Tendo em vista que é beneficiário do plano de saúde da Recorrente, e por ser um procedimento expressamente previsto no rol da ANS, o Recorrido solicitou junto a ela a autorização para a realização do procedimento. Contudo, houve negativa de cobertura, sob o argumento de “serviço não contratado para o prestador”. Disse ainda que em contato telefônico com a seguradora, obteve a informação de que não foi autorizado o procedimento, pois não havia nenhum médico especializado para realizá-lo.
3. Dessa forma, o Autor ajuizou ação visando à condenação da Ré, ora Recorrente, a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico do qual necessitava, bem como sua condenação a arcar com indenização, a título de dano moral, no importe de R$ 10.000,00(dez) mil reais), em face da negativa de cobertura que lhe foi imposta. Foi deferida antecipação dos efeitos da tutela para o fim de determinar à operadora do plano de saúde que autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico do qual o Autor necessitava, por profissional indicado por ela, se houver, ou, no caso de inexistência de médico habilitado no Distrito Federal, com a profissional, médica assistente do Autor, CRM DF 19443, sob pena de não o fazendo incorrer em multa diária.
4. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmando a decisão que antecipou a tutela, reconhecendo a obrigação da operadora do plano de saúde de autorizar e custear o procedimento cirúrgico objeto do pedido, arcando com o pagamento de todas as despesas necessárias, com a profissional particular, conforme indicado no relatório médico inicial. Ainda, foi reconhecida a obrigação da seguradora de arcar com indenização, a título de dano moral, no importe de R$ 10.000,00(dez) mil reais.
5. Recurso tempestivo e adequado à espécie, com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 52882873). Importante ainda pontuar que só foi interposto um Recurso Inominado por parte da Sul América Serviços de Saúde S/A, não tendo sido interposto recurso por parte do segurado, Autor da ação, ao contrário do mencionado na decisão de ID 52991056.
6. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que em razão da existência de profissionais credenciados para o atendimento do Recorrido, o reembolso deve ser realizado nos limites do contrato. Afinal, o reembolso integral somente ocorre quando na localidade não houver profissional credenciado, inexistindo qualquer abusividade no reembolso parcial, mesmo em se tratando de relação de consumo, pois em observância às cláusulas contratuais, o que tem por finalidade assegurar o equilíbrio do contrato. Além disso, a Recorrente alega que não houve requerimento administrativo para o reembolso.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do plano de saúde que arque com o tratamento do Recorrido, consistente em procedimento cirúrgico de urgência, realizado no Hospital Brasília, o que foi objeto de decisão liminar proferia nos autos, em sede de primeira instância. Igualmente, é necessário aferir se a situação gerou ofensa à personalidade do Recorrido, apta à reparação a título de dano moral, bem como se, na hipótese de reconhecimento do dever de indenizar, se o valor fixado se mostra pertinente.
8. A alegação da Recorrente é no sentido de que o Recorrido escolheu o profissional particular para a realização procedimento, não obstante a existência de profissionais credenciados para o seu atendimento, situação que enseja o ressarcimento apenas parcial das respectivas despesas, nos termos do contrato firmado entre as partes. Afinal, o ressarcimento apenas seria total se não houvesse profissional credenciado para realizar o procedimento na localidade. Além disso, a operadora não tem responsabilidade com os valores negociados entre paciente e médico não credenciado, não havendo qualquer obrigação contratual de reembolso integral, em face da escolha do profissional feita pelo próprio paciente. Por fim, a Recorrente defende a inexistência de situação que enseja a condenação a título de dano moral, pois teria agido em consonância com o contrato firmado entre as partes; ou alternativamente, na hipótese de confirmação da sentença nessa parte, defende a redução do valor da condenação.
9. No caso em apreço, o que se verifica é que a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, proferida dia 13/06/2023, determinou à Recorrente que autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico do qual o Requerido necessitava, de acordo com os critérios estabelecidos pela médica assistente, no prazo de 03(três) dias, sob pena e não o fazendo, incorrer em multa processual. A operadora do plano de saúde, ora Recorrente, foi intimada da decisão dia 14/06/2023, conforme certidão de ID 52882819. A cirurgia foi realizada dia 20/07/2023, tendo a Recorrente tempo hábil para indicar o profissional habilitado que afirma que possuía à época, apto à realização da cirurgia.
10. O ponto central do deslinde da questão posta em julgamento encontra-se no fato de que apesar de afirmar que possuía profissionais habilitados para a realização do procedimento cirúrgico do qual o segurado necessitava, a operadora do plano de saúde jamais indicou quais seriam esses profissionais. Aliás, essa situação persistiu após a prolação da decisão que antecipou os efeitos da tutela, pois conforme se pode aferir da petição de ID 52882834, a médica que a seguradora indicou para a realização da cirurgia, em cumprimento à decisão, foi a própria médica que já acompanhava o paciente, Dra. Fernanda Seabra, CRM/DF 19.443, a que faz referência a petição inicial. Se possuía médico credenciado apto a realizar a cirurgia, pois então que o indicasse, o que poderia fazê-lo até mesmo nos autos, mas jamais o fez. Logo, conclui-se que não houve escolha do profissional por parte do Recorrido, para a realização da cirurgia, pois não havia profissional credenciado à Recorrente apto a realizá-la. Dessa forma, o custeio do procedimento cirúrgico realizado deve ser integral por parte da Recorrente, mantendo-se a obrigação reconhecida na sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau.
11.Já no que se refere aos danos morais, inegável que a ausência de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência do qual o paciente necessita em momento em que o segurado está com a saúde física comprometida, com os aborrecimentos e sofrimento que isso acarreta, em razão da fragilidade emocional do momento, isso gera ofensa aos direitos da personalidade do paciente, passível de reparação a título de dano moral. Quanto ao montante fixado, considerando a gravidade da ofensa(atento ao fato de que o paciente é idoso, maior de 80 anos na época do fato), o grau de culpa do causador do dano, a condição socioeconômica das partes, bem como o caráter pedagógico da reparação, entendo correto o valor fixado pelo Juízo de primeiro grau, no importe de R$ 10.000,00(dez mil reais), pois se encontra em consonância com os princípios da proporcionalidade, bem como da razoabilidade.
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
13. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, fundamento no artigo 85, 28o, do Código de Processo Civil.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.