Tribunal: TJDFT
Processo: 0710490-08.2023.8.07.0020
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-14
Data de publicação: 2024-03-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. CIRURGIA ROBÓTICA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
2. Compulsando os autos, observa-se que o médico assistente é assertivo em declarar que, em detrimento da cirurgia convencional laparoscópica (ante a agressividade do câncer - grau 7 segundo o escore de Gleason - e a real possibilidade de não ter sequelas), o procedimento adequado para o caso do autor é a "PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL ROBÓTICA, padrão ouro [para] esta modalidade de Câncer, de acordo com a literatura médica urológica atual e de acordo com a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)”. Tal procedimento foi indicado porque, como afirma o urologista: “A Cirurgia Robótica tem como vantagens: menor tempo de internação, menores incisões, menos dor no pós-operatório, menor chance de sangramento, retorno precoce as atividades e possibilidade de melhores resultados funcionais”. Diante dos fatos descritos nos relatórios acima transcritos, depura-se que o tratamento recomendado, no afã de recuperar o estado de saúde do apelado, é indispensável e é o que melhor atende ao quadro clínico do autor, não podendo ter sido negado pelo convênio.
3. Da prova documental colacionada na inicial, notadamente os laudos exarados pelo médico assistente, desponta insofismável a necessidade de cobertura do tratamento do recorrido, que, por ser acometido de câncer, corria risco de degradação importante de seu estado de saúde. Cumpre salientar, ademais, que a solicitação decorreu das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pelo médico assistente, tendo sido salientadas, ainda, as diversas vantagens relacionadas à recuperação e ao resultado funcional do tratamento médico especificado. A solicitação da aludida técnica é, portanto, pertinente ao tratamento do adenocarcinoma de próstata que acomete o apelado e a indicação visa ao controle e estabilização do quadro clínico do recorrido conforme os protocolos disponíveis, considerando o estágio da enfermidade.
4. Certo é que ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
5. Nota-se, que a parte autora comprovou através de relatório médico a eficácia do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticado, aliado a plano terapêutico, preenchendo o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98, de forma que a recusa pelo plano não se mostra lícita.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório.
7. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. Ademais, a necessidade de procedimento médico quando o segurado se encontrava com risco de complicações (o laudo médico é objetivo ao afirmar que o não fornecimento do tratamento requerido prejudicaria sua qualidade de vida e sobrevida), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
8. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato, conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida o autor, o qual necessitava realizar a cirurgia indicada pelo médico sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$ 12.000,00 (doze mil reais) fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
9. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor do autor, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação, e não sobre o proveito econômico.
10. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. CIRURGIA ROBÓTICA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
2. Compulsando os autos, observa-se que o médico assistente é assertivo em declarar que, em detrimento da cirurgia convencional laparoscópica (ante a agressividade do câncer - grau 7 segundo o escore de Gleason - e a real possibilidade de não ter sequelas), o procedimento adequado para o caso do autor é a "PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL ROBÓTICA, padrão ouro [para] esta modalidade de Câncer, de acordo com a literatura médica urológica atual e de acordo com a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)”. Tal procedimento foi indicado porque, como afirma o urologista: “A Cirurgia Robótica tem como vantagens: menor tempo de internação, menores incisões, menos dor no pós-operatório, menor chance de sangramento, retorno precoce as atividades e possibilidade de melhores resultados funcionais”. Diante dos fatos descritos nos relatórios acima transcritos, depura-se que o tratamento recomendado, no afã de recuperar o estado de saúde do apelado, é indispensável e é o que melhor atende ao quadro clínico do autor, não podendo ter sido negado pelo convênio.
3. Da prova documental colacionada na inicial, notadamente os laudos exarados pelo médico assistente, desponta insofismável a necessidade de cobertura do tratamento do recorrido, que, por ser acometido de câncer, corria risco de degradação importante de seu estado de saúde. Cumpre salientar, ademais, que a solicitação decorreu das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pelo médico assistente, tendo sido salientadas, ainda, as diversas vantagens relacionadas à recuperação e ao resultado funcional do tratamento médico especificado. A solicitação da aludida técnica é, portanto, pertinente ao tratamento do adenocarcinoma de próstata que acomete o apelado e a indicação visa ao controle e estabilização do quadro clínico do recorrido conforme os protocolos disponíveis, considerando o estágio da enfermidade.
4. Certo é que ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
5. Nota-se, que a parte autora comprovou através de relatório médico a eficácia do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticado, aliado a plano terapêutico, preenchendo o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98, de forma que a recusa pelo plano não se mostra lícita.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório.
7. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. Ademais, a necessidade de procedimento médico quando o segurado se encontrava com risco de complicações (o laudo médico é objetivo ao afirmar que o não fornecimento do tratamento requerido prejudicaria sua qualidade de vida e sobrevida), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
8. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato, conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida o autor, o qual necessitava realizar a cirurgia indicada pelo médico sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$ 12.000,00 (doze mil reais) fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
9. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor do autor, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação, e não sobre o proveito econômico.
10. Negou-se provimento ao apelo.