Tribunal: TJDFT
Processo: 0716821-06.2023.8.07.0020
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2025-01-22

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. DUPIXENT (DUPILUMANBE). PACIENTE COM PRURIGO NODULAR. REGISTRO NA ANVISA. USO CONFORME A BULA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS PARA A CONDIÇÃO ESPECÍFICA. DUT N. 65. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. TAXATIVIDADE MITIGADA. JURISPRUDÊNCIA. LEI 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO POSTULADO. INEFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. READEQUAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a autorizar e custear tratamento medicamentoso, bem como à reparação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. 2.1. A controvérsia reside em verificar se o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o medicamento postulado (Dupilumabe) para o tratamento da doença que acomete a parte autora (Prurigo Nodular), nos termos da prescrição médica, a despeito de não constar do rol da ANS para a referida condição. 2.2. A controvérsia consiste, ainda, em saber se a negativa de cobertura do mencionado tratamento enseja, na hipótese, a reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Na espécie, observa-se que o medicamento pretendido possui indicação específica para o tratamento da doença que acomete a parte autora, tendo havido ampliação do registro perante a Anvisa em janeiro de 2023. Apesar disso, o rol da ANS não foi atualizado para incorporar o fármaco Dupilumabe para o tratamento da enfermidade Prurigo Nodular.
4. Acerca da obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento não previsto na lista da ANS, o STJ decidiu que o aludido rol tem, em regra, natureza taxativa, podendo ser excepcionado se preenchidas determinadas condicionantes (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, 2a Sessão, DJe 03/08/2022).
5. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento, prescrito por médico, que não esteja previsto no mencionado rol, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou recomendações pela Conitec ou outro órgão de renome internacional (art. 10, § 13, da Lei 9.656/98).
6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação do rol da ANS, já tendo entendido pela obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de tratamento medicamentoso, ainda que sem previsão expressa. Nesse sentido: “A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei no 14.454/2022.” (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.).
7. No caso sob exame, o conjunto probatório demonstra a imprescindibilidade do fármaco, informando sobre a evolução da doença, bem como sobre a ineficácia dos outros medicamentos disponíveis para tratamento. Os laudos médicos apontam, ainda, para os deletérios impactos emocionais na paciente decorrentes da falta de controle da doença com o uso dos fármacos alternativos. Há comprovação, ademais, da eficácia do tratamento, à luz do conceito de Saúde Baseada em Evidências – SBE.
8. Diante desses elementos, resta justificada a imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custeio do tratamento medicamentoso postulado (Dupilumabe – Dupixent), nos termos da prescrição médica.
9. Afastada a condenação a reparar danos morais, uma vez não haver indicação de transtornos emocionais significativos e por estar-se de diante de discussão legítima quanto à obrigação de cobertura do tratamento.
10. Necessário o ajuste da fixação de honorários sucumbenciais, os quais devem ser arbitrados por apreciação equitativa, haja vista incidirem sobre pedido prestacional de saúde, cujo proveito econômico é inestimátivel. Precedentes.
IV. DISPOSITIVO
10. Apelação conhecida e parcialmente provida.
_________
Dispositivo relevante citado: Lei n. 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, J. 8/6/2022; STJ, REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, J. 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.058.918/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, J. 27/11/2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. DUPIXENT (DUPILUMANBE). PACIENTE COM PRURIGO NODULAR. REGISTRO NA ANVISA. USO CONFORME A BULA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS PARA A CONDIÇÃO ESPECÍFICA. DUT N. 65. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. TAXATIVIDADE MITIGADA. JURISPRUDÊNCIA. LEI 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO POSTULADO. INEFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. READEQUAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a autorizar e custear tratamento medicamentoso, bem como à reparação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. 2.1. A controvérsia reside em verificar se o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o medicamento postulado (Dupilumabe) para o tratamento da doença que acomete a parte autora (Prurigo Nodular), nos termos da prescrição médica, a despeito de não constar do rol da ANS para a referida condição. 2.2. A controvérsia consiste, ainda, em saber se a negativa de cobertura do mencionado tratamento enseja, na hipótese, a reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Na espécie, observa-se que o medicamento pretendido possui indicação específica para o tratamento da doença que acomete a parte autora, tendo havido ampliação do registro perante a Anvisa em janeiro de 2023. Apesar disso, o rol da ANS não foi atualizado para incorporar o fármaco Dupilumabe para o tratamento da enfermidade Prurigo Nodular.
4. Acerca da obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento não previsto na lista da ANS, o STJ decidiu que o aludido rol tem, em regra, natureza taxativa, podendo ser excepcionado se preenchidas determinadas condicionantes (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, 2a Sessão, DJe 03/08/2022).
5. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento, prescrito por médico, que não esteja previsto no mencionado rol, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou recomendações pela Conitec ou outro órgão de renome internacional (art. 10, § 13, da Lei 9.656/98).
6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação do rol da ANS, já tendo entendido pela obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de tratamento medicamentoso, ainda que sem previsão expressa. Nesse sentido: “A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei no 14.454/2022.” (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.).
7. No caso sob exame, o conjunto probatório demonstra a imprescindibilidade do fármaco, informando sobre a evolução da doença, bem como sobre a ineficácia dos outros medicamentos disponíveis para tratamento. Os laudos médicos apontam, ainda, para os deletérios impactos emocionais na paciente decorrentes da falta de controle da doença com o uso dos fármacos alternativos. Há comprovação, ademais, da eficácia do tratamento, à luz do conceito de Saúde Baseada em Evidências – SBE.
8. Diante desses elementos, resta justificada a imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custeio do tratamento medicamentoso postulado (Dupilumabe – Dupixent), nos termos da prescrição médica.
9. Afastada a condenação a reparar danos morais, uma vez não haver indicação de transtornos emocionais significativos e por estar-se de diante de discussão legítima quanto à obrigação de cobertura do tratamento.
10. Necessário o ajuste da fixação de honorários sucumbenciais, os quais devem ser arbitrados por apreciação equitativa, haja vista incidirem sobre pedido prestacional de saúde, cujo proveito econômico é inestimátivel. Precedentes.
IV. DISPOSITIVO
10. Apelação conhecida e parcialmente provida.
_________
Dispositivo relevante citado: Lei n. 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, J. 8/6/2022; STJ, REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, J. 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.058.918/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, J. 27/11/2023.