Tribunal: TJDFT
Processo: 0716780-04.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-04-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716780-04.2020.8.07.0001 RECORRENTE: RAQUEL RIBEIRO DA SILVA LOPES RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA. PACIENTE BARIÁTRICO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO ANTERIOR BEM-SUCEDIDO. REFINAMENTO DE ASSIMETRIA MAMÁRIA. FINALIDADE ESTÉTICA. PROVA PERICIAL. CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL. TEMA No 1.069 DO STJ. DISTINGUISHING. NEGATIVA DE COBERTURA. ART. 10, II, DA LEI No 9.656/98. FUNDAMENTO LEGAL. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS NÃO VERIFICADOS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O STJ, no julgamento do Tema Repetitivo no 1.069, firmou a tese de que: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” 1.1. “Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente” (REsp no 1.870.834/SP, inteiro teor). 2. Na hipótese, o médico assistente solicitou autorização para procedimento de refinamento de cirurgia plástica para correção de pequena assimetria mamária. 2.1. O perito nomeado pelo Juízo descreveu que a cirurgia plástica reparadora anterior apresentou excelente resultado, sendo diminuta e natural a diferença entre as mamas da paciente. Concluiu que a insatisfação da parte autora apelante decorre de sua percepção subjetiva e da busca por suprir uma expectativa alta de padrão de beleza. 3. Necessário fazer o distinguishing entre a situação concretamente apresentada nos autos e a definida como de cobertura obrigatória, no Tema Repetitivo no 1.069 do STJ. 3.1. No caso, não se pode dizer que a cirurgia plástica indicada pelo médico faça parte do tratamento da obesidade mórbida iniciado pela apelante, nem tenha função principal de reparação, restauração funcional ou prevenção de enfermidades, sendo caso de legítima exclusão da cobertura, por se tratar de procedimento cirúrgico para fins estéticos (Lei no 9.656/98, art. 10, II). 4. A negativa de cobertura é regular. Reconhecida a inexistência de ato ilícito atribuível ao plano de saúde demandado, estão ausentes os requisitos necessários para a reparação civil, não havendo falar em indenização por danos morais. 5. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. A recorrente alega que o acórdão recorrido deu, aos artigos 14, 47 e 51, todos da Lei 8.078/1990, e 186 do Código Civil, interpretação divergente daquela dada pelos paradigmas colacionados, proferidos pelo TJSP, TJRJ e STJ. Afirma que em casos similares aos dos presentes autos, “há vasto entendimento jurisprudencial no sentido de que após a perda ponderal de peso acelerada, ocorrida em pacientes pós-cirurgia bariátrica, imprescindível a realização de procedimento reparador visando à melhoria funcional na qualidade de vida do paciente a fim de tratar eventuais infecções que venham a lhes acometer, decorrência do tratamento iniciado, necessário e complementar a cura da obesidade mórbida.” (56092903, pág. 10). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Preparo dispensado, por ser a recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O especial reúne condições de trânsito quanto ao apontado dissenso interpretativo. A matéria encontra-se devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional e a divergência foi apresentada nos moldes da legislação aplicável, cuidando a recorrente de realizar o devido confronto analítico com objetivo de demonstrar identidade de situações de fato e soluções jurídicas dissonantes entre o acórdão recorrido e os paradigmas colacionados. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716780-04.2020.8.07.0001 RECORRENTE: RAQUEL RIBEIRO DA SILVA LOPES RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA. PACIENTE BARIÁTRICO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO ANTERIOR BEM-SUCEDIDO. REFINAMENTO DE ASSIMETRIA MAMÁRIA. FINALIDADE ESTÉTICA. PROVA PERICIAL. CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL. TEMA No 1.069 DO STJ. DISTINGUISHING. NEGATIVA DE COBERTURA. ART. 10, II, DA LEI No 9.656/98. FUNDAMENTO LEGAL. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS NÃO VERIFICADOS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O STJ, no julgamento do Tema Repetitivo no 1.069, firmou a tese de que: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” 1.1. “Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente” (REsp no 1.870.834/SP, inteiro teor). 2. Na hipótese, o médico assistente solicitou autorização para procedimento de refinamento de cirurgia plástica para correção de pequena assimetria mamária. 2.1. O perito nomeado pelo Juízo descreveu que a cirurgia plástica reparadora anterior apresentou excelente resultado, sendo diminuta e natural a diferença entre as mamas da paciente. Concluiu que a insatisfação da parte autora apelante decorre de sua percepção subjetiva e da busca por suprir uma expectativa alta de padrão de beleza. 3. Necessário fazer o distinguishing entre a situação concretamente apresentada nos autos e a definida como de cobertura obrigatória, no Tema Repetitivo no 1.069 do STJ. 3.1. No caso, não se pode dizer que a cirurgia plástica indicada pelo médico faça parte do tratamento da obesidade mórbida iniciado pela apelante, nem tenha função principal de reparação, restauração funcional ou prevenção de enfermidades, sendo caso de legítima exclusão da cobertura, por se tratar de procedimento cirúrgico para fins estéticos (Lei no 9.656/98, art. 10, II). 4. A negativa de cobertura é regular. Reconhecida a inexistência de ato ilícito atribuível ao plano de saúde demandado, estão ausentes os requisitos necessários para a reparação civil, não havendo falar em indenização por danos morais. 5. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. A recorrente alega que o acórdão recorrido deu, aos artigos 14, 47 e 51, todos da Lei 8.078/1990, e 186 do Código Civil, interpretação divergente daquela dada pelos paradigmas colacionados, proferidos pelo TJSP, TJRJ e STJ. Afirma que em casos similares aos dos presentes autos, “há vasto entendimento jurisprudencial no sentido de que após a perda ponderal de peso acelerada, ocorrida em pacientes pós-cirurgia bariátrica, imprescindível a realização de procedimento reparador visando à melhoria funcional na qualidade de vida do paciente a fim de tratar eventuais infecções que venham a lhes acometer, decorrência do tratamento iniciado, necessário e complementar a cura da obesidade mórbida.” (56092903, pág. 10). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Preparo dispensado, por ser a recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O especial reúne condições de trânsito quanto ao apontado dissenso interpretativo. A matéria encontra-se devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional e a divergência foi apresentada nos moldes da legislação aplicável, cuidando a recorrente de realizar o devido confronto analítico com objetivo de demonstrar identidade de situações de fato e soluções jurídicas dissonantes entre o acórdão recorrido e os paradigmas colacionados. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012