Tribunal: TJDFT
Processo: 0741889-15.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-17

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA COM BASE NO ART. 373, § 1o, CPC. DESNECESSIDADE. CONJUNTO PROBATÓRIO SUFICIENTE. DIABETES. BOMBA DE INSULINA COM SENSOR DE GLICOSE. EQUIPAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação contra sentença, proferida em ação de conhecimento, que julgou improcedente o pedido inicial visando obrigar o plano de saúde réu a custear bomba de insulina com sensor de glicose.
2. A operadora de saúde apelada é administrada por entidade de autogestão, razão pela qual inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado no Enunciado 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
3. Desnecessária a inversão do ônus da prova com base no art. 373, § 1o, do CPC, tendo em vista que o feito se encontra instruído com documentos suficientes e relevantes para o julgamento da lide.
4. Depreende-se dos artigos 10, inciso VI, e 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, da Lei 9.656/1998, que o dispositivo ora perseguido (bomba de insulina com sensor de glicose) é um equipamento médico de uso domiciliar e, por conseguinte, encontra-se excluído da exigência mínima do plano-referência de assistência à saúde. 4.1. O instrumento contratual celebrado entre as partes possui cláusula expressa excluindo tal modalidade de tratamento. 4.2. Nesse contexto, legítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde, porquanto embasada na legislação aplicável e no contrato vigente.
5. Precedente do STJ: “1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 ante a superveniência da Lei 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina.” (AgInt nos EDcl no REsp 1.987.778/SC, 3a Turma, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 27/4/2023).
6. Precedente do TJDFT: “II. Não há obrigatoriedade legal de cobertura de medicamento para tratamento domiciliar de insulinoterapia, a teor do que prescrevem os artigos 10, inciso VI, e 12, inciso I, alínea "c", e inciso II, alínea "g", da Lei 9.656/1998. III. Deve ser respeitada cláusula contratual que, em conformidade com a legislação de regência, exclui a cobertura de materiais e medicamentos para uso domiciliar.” (07147849720228070001, Relator: James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, PJe: 17/10/2023).
7. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para o recorrente sucumbente. 7.1. Em razão do desprovimento do recurso, os honorários advocatícios fixados na sentença em desfavor do apelante devem ser majorados de 10% para 12% do valor atualizado da causa (indicado na inicial em R$ 10.000,00).
8. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA COM BASE NO ART. 373, § 1o, CPC. DESNECESSIDADE. CONJUNTO PROBATÓRIO SUFICIENTE. DIABETES. BOMBA DE INSULINA COM SENSOR DE GLICOSE. EQUIPAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação contra sentença, proferida em ação de conhecimento, que julgou improcedente o pedido inicial visando obrigar o plano de saúde réu a custear bomba de insulina com sensor de glicose.
2. A operadora de saúde apelada é administrada por entidade de autogestão, razão pela qual inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado no Enunciado 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
3. Desnecessária a inversão do ônus da prova com base no art. 373, § 1o, do CPC, tendo em vista que o feito se encontra instruído com documentos suficientes e relevantes para o julgamento da lide.
4. Depreende-se dos artigos 10, inciso VI, e 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, da Lei 9.656/1998, que o dispositivo ora perseguido (bomba de insulina com sensor de glicose) é um equipamento médico de uso domiciliar e, por conseguinte, encontra-se excluído da exigência mínima do plano-referência de assistência à saúde. 4.1. O instrumento contratual celebrado entre as partes possui cláusula expressa excluindo tal modalidade de tratamento. 4.2. Nesse contexto, legítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde, porquanto embasada na legislação aplicável e no contrato vigente.
5. Precedente do STJ: “1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 ante a superveniência da Lei 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina.” (AgInt nos EDcl no REsp 1.987.778/SC, 3a Turma, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 27/4/2023).
6. Precedente do TJDFT: “II. Não há obrigatoriedade legal de cobertura de medicamento para tratamento domiciliar de insulinoterapia, a teor do que prescrevem os artigos 10, inciso VI, e 12, inciso I, alínea "c", e inciso II, alínea "g", da Lei 9.656/1998. III. Deve ser respeitada cláusula contratual que, em conformidade com a legislação de regência, exclui a cobertura de materiais e medicamentos para uso domiciliar.” (07147849720228070001, Relator: James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, PJe: 17/10/2023).
7. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para o recorrente sucumbente. 7.1. Em razão do desprovimento do recurso, os honorários advocatícios fixados na sentença em desfavor do apelante devem ser majorados de 10% para 12% do valor atualizado da causa (indicado na inicial em R$ 10.000,00).
8. Recurso improvido.