Tribunal: TJDFT
Processo: 0705151-77.2023.8.07.0017
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-01-29
Data de publicação: 2024-02-08

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. INSCRIÇÃO INDEVIDA DO NOME DA CONSUMIDORA NO SPC. RESSARCIMENTO EM DOBRO NÃO APLICÁVEL. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Trata-se de Recurso Inominado o de ID 53131350, interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível e Criminal do Riacho Fundo, que julgou procedentes os pedidos formulados pela Autora, ora Recorrida, e condenou a Recorrente a ressarci-la das despesas que teve com o procedimento cirúrgico, em dobro, resultando condenação no importe de R$ 8.896,50 a título de danos patrimoniais, bem como em indenização a título de dano moral, no importe de R$ 5.000,00(cinco mil reais).
2. Na origem a Autora, ora Recorrida, alega que foi diagnosticada com câncer de pâncreas, realizando o tratamento no Hospital Santo Helena, rede credenciada à Amil. Em virtude do seu diagnóstico, foi submetida a cirurgia no dia 29/09/2020, no Hospital Santa Helena, para a retirada do tumor neuroendrócrino. Contudo, em virtude de problemas pós-cirúrgicos, a paciente teve que se submeter a novo procedimento cirúrgico no dia 16/10/2020, consistente na instalação de cateter de longa permanência, dentre outros procedimentos e exames, quando permaneceu internada pelo prazo de 10(dez) dias.
3. Após alguns dias, a Autora foi surpreendida com negativa de concessão de crédito, ao solicitar empréstimo bancário, em virtude de inscrição realizada pelo Hospital Santa Helena, cuja dívida, no importe de R$ 8.896,50, era relativa ao segundo procedimento cirúrgico realizado, especificamente em relação ao material utilizado na cirurgia.
4. Dessa forma, a Autora ajuizou ação visando à condenação da Ré, ora Recorrente, ao valor de R$ 8.896,50(oito mil e novecentos e noventa e seis reais e cinquenta centavos), em virtude da falta de cobertura verificada, em dobro, em virtude da dobra legal prevista no artigo 42, parágrafo único, do CDC, bem como a sua condenação em danos morais.
5. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, condenando a seguradora a pagar à Autora o valor de R$ 8.896,50 (oito mil e novecentos e noventa e seis reais e cinquenta centavos), no dobro legal, referente aos danos patrimoniais, bem como a condenação da Ré, ora Recorrente, a pagar a importância de 5.000,00(cinco) mil reais, a título de dano moral.
6. O Recurso Inominado interposto pela Amil – Assistência Médica Internacional S.A- é tempestivo e adequado à espécie, com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 53131410).
7. Em suas razões recursais, a Amil alega que não obstante a caracterização da revelia, isso não dispensa a necessidade de existência de elementos suficientes para a procedência do pedido inicial. Argumenta ainda que não há provas de que a operadora do plano de saúde negou atendimento à Autora; que é impossível a inversão do ânus da prova com fundamento no CDC, pois estaria ausente a verossimilhança das alegações, sob o argumento de que não há comprovação nos autos de que a operadora negou atendimento à Autora. Argumenta ainda que todos os materiais utilizados na cirurgia foram autorizados pela operadora; que não se mostra cabível a repetição em dobro, pois não houve cobrança indevida de sua parte. Por fim, defende a ausência de configuração de dano moral, pois ausentes os pressupostos para sua configuração.
8. Igualmente, o Recurso Inominado interposto pela segurada, Autora da ação, de ID 53131340 é tempestivo e adequado à espécie. Tem vez a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça em favor da Recorrente, pois ela atende aos requisitos previstos na lei, conforme comprovante de rendimentos de ID 53131342. No recurso interposto, a Autora apenas se insurge em relação ao montante da condenação a título de dano moral, por entender insuficiente o valor fixado, pleiteando sua majoração para R$10.000,00(dez mil reais).
9. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do plano de saúde a obrigação de arcar com todas as despesas do tratamento da segurada, consistente em procedimento cirúrgico de emergência, realizado no Hospital Santa Helena. Igualmente, é necessário aferir se a situação ocorrida, com a cobrança por parte do hospital à segurada gerou ofensa à sua personalidade, apta à reparação a título de dano moral, bem como se, na hipótese de reconhecimento do dever de indenizar, se o valor fixado se mostra pertinente.
10. Apesar da alegação da AMIL - Assistência Médica Internacional S.A-, no caso em apreço, além da presunção de veracidade decorrente da revelia, na forma prevista pelo artigo 344, C.P.C., há elementos nos autos suficientes para se concluir pela procedência dos pedidos formulados pela Autora, como o documento de cobrança de ID 53131310, emitido pelo Hospital Santa Helena, que comprava a cobrança do procedimento à paciente; documento de ID 53131316, pag.12, histórico de cobrança emitido pelo hospital, que comprova que a operadora do plano de saúde não autorizou o pagamento dos procedimentos hospitalares. Além disso, devidamente demostrado que em razão da ausência de pagamento da dívida em questão, o nome da Autora foi inserido no SPC, conforme comprova o documento de ID 53131311.
11. Sendo de consumo a relação jurídica existente entre as partes, aplicáveis ao caso em apreço as regras previstas do Código de Defesa do Consumidor. Assim, inegável que a operadora do plano de saúde deve arcar com os prejuízos que a Autora teve com a cobrança indevida, pois nos termos do contrato firmado entre as parte, cabia a ela custear todos os custos do tratamento do qual a Autora necessitava. Reconhecida a responsabilidade, ela deve ressarcir os gastos que a paciente teve com a realização do tratamento. Contudo, para que seja cabível a devolução em dobro, seria necessário comprovar que ela ocorreu em contexto de ausência de boa-fé objetiva, ou seja, deveria ser comprovada a má-fé da Recorrente, o que não restou caracterizado no caso em apreço, pois, inclusive, a cobrança foi realizada por terceiro (hospital).
12. Já no que se refere aos danos morais, inegável que a cobrança indevida sofrida pela Autora, que inclusive ensejou a inscrição do seu nome nos cadastros negativos dos órgãos de proteção ao crédito gera abalo no crédito, caracterizado dano in re ipsa, pois o prejuízo é inerente ao fato.
13. Quanto ao montante fixado, considerando a gravidade da ofensa, o grau de culpa do causador do dano, a condição socioeconômica das partes, bem como o caráter pedagógico da reparação, entendo correto o valor fixado pelo Juízo de primeiro grau, no importe de R$ 5.000,00(cinco mil reais), vez que se encontra em consonância com os princípios da proporcionalidade, bem como da razoabilidade.
14. RECURSO DA AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A- CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença parcialmente reformada apenas para reconhecer que não se trata de hipótese de devolução em dobro, prevista art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor.
15. Tratando-se de hipótese de sucumbência recíproca e equivalente, deixo de condenar em honorários advocatícios. Contudo, a Amil – Assistência Médica Internacional S.A deverá arcar com as custas processuais.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. INSCRIÇÃO INDEVIDA DO NOME DA CONSUMIDORA NO SPC. RESSARCIMENTO EM DOBRO NÃO APLICÁVEL. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Trata-se de Recurso Inominado o de ID 53131350, interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível e Criminal do Riacho Fundo, que julgou procedentes os pedidos formulados pela Autora, ora Recorrida, e condenou a Recorrente a ressarci-la das despesas que teve com o procedimento cirúrgico, em dobro, resultando condenação no importe de R$ 8.896,50 a título de danos patrimoniais, bem como em indenização a título de dano moral, no importe de R$ 5.000,00(cinco mil reais).
2. Na origem a Autora, ora Recorrida, alega que foi diagnosticada com câncer de pâncreas, realizando o tratamento no Hospital Santo Helena, rede credenciada à Amil. Em virtude do seu diagnóstico, foi submetida a cirurgia no dia 29/09/2020, no Hospital Santa Helena, para a retirada do tumor neuroendrócrino. Contudo, em virtude de problemas pós-cirúrgicos, a paciente teve que se submeter a novo procedimento cirúrgico no dia 16/10/2020, consistente na instalação de cateter de longa permanência, dentre outros procedimentos e exames, quando permaneceu internada pelo prazo de 10(dez) dias.
3. Após alguns dias, a Autora foi surpreendida com negativa de concessão de crédito, ao solicitar empréstimo bancário, em virtude de inscrição realizada pelo Hospital Santa Helena, cuja dívida, no importe de R$ 8.896,50, era relativa ao segundo procedimento cirúrgico realizado, especificamente em relação ao material utilizado na cirurgia.
4. Dessa forma, a Autora ajuizou ação visando à condenação da Ré, ora Recorrente, ao valor de R$ 8.896,50(oito mil e novecentos e noventa e seis reais e cinquenta centavos), em virtude da falta de cobertura verificada, em dobro, em virtude da dobra legal prevista no artigo 42, parágrafo único, do CDC, bem como a sua condenação em danos morais.
5. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, condenando a seguradora a pagar à Autora o valor de R$ 8.896,50 (oito mil e novecentos e noventa e seis reais e cinquenta centavos), no dobro legal, referente aos danos patrimoniais, bem como a condenação da Ré, ora Recorrente, a pagar a importância de 5.000,00(cinco) mil reais, a título de dano moral.
6. O Recurso Inominado interposto pela Amil – Assistência Médica Internacional S.A- é tempestivo e adequado à espécie, com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 53131410).
7. Em suas razões recursais, a Amil alega que não obstante a caracterização da revelia, isso não dispensa a necessidade de existência de elementos suficientes para a procedência do pedido inicial. Argumenta ainda que não há provas de que a operadora do plano de saúde negou atendimento à Autora; que é impossível a inversão do ânus da prova com fundamento no CDC, pois estaria ausente a verossimilhança das alegações, sob o argumento de que não há comprovação nos autos de que a operadora negou atendimento à Autora. Argumenta ainda que todos os materiais utilizados na cirurgia foram autorizados pela operadora; que não se mostra cabível a repetição em dobro, pois não houve cobrança indevida de sua parte. Por fim, defende a ausência de configuração de dano moral, pois ausentes os pressupostos para sua configuração.
8. Igualmente, o Recurso Inominado interposto pela segurada, Autora da ação, de ID 53131340 é tempestivo e adequado à espécie. Tem vez a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça em favor da Recorrente, pois ela atende aos requisitos previstos na lei, conforme comprovante de rendimentos de ID 53131342. No recurso interposto, a Autora apenas se insurge em relação ao montante da condenação a título de dano moral, por entender insuficiente o valor fixado, pleiteando sua majoração para R$10.000,00(dez mil reais).
9. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do plano de saúde a obrigação de arcar com todas as despesas do tratamento da segurada, consistente em procedimento cirúrgico de emergência, realizado no Hospital Santa Helena. Igualmente, é necessário aferir se a situação ocorrida, com a cobrança por parte do hospital à segurada gerou ofensa à sua personalidade, apta à reparação a título de dano moral, bem como se, na hipótese de reconhecimento do dever de indenizar, se o valor fixado se mostra pertinente.
10. Apesar da alegação da AMIL - Assistência Médica Internacional S.A-, no caso em apreço, além da presunção de veracidade decorrente da revelia, na forma prevista pelo artigo 344, C.P.C., há elementos nos autos suficientes para se concluir pela procedência dos pedidos formulados pela Autora, como o documento de cobrança de ID 53131310, emitido pelo Hospital Santa Helena, que comprava a cobrança do procedimento à paciente; documento de ID 53131316, pag.12, histórico de cobrança emitido pelo hospital, que comprova que a operadora do plano de saúde não autorizou o pagamento dos procedimentos hospitalares. Além disso, devidamente demostrado que em razão da ausência de pagamento da dívida em questão, o nome da Autora foi inserido no SPC, conforme comprova o documento de ID 53131311.
11. Sendo de consumo a relação jurídica existente entre as partes, aplicáveis ao caso em apreço as regras previstas do Código de Defesa do Consumidor. Assim, inegável que a operadora do plano de saúde deve arcar com os prejuízos que a Autora teve com a cobrança indevida, pois nos termos do contrato firmado entre as parte, cabia a ela custear todos os custos do tratamento do qual a Autora necessitava. Reconhecida a responsabilidade, ela deve ressarcir os gastos que a paciente teve com a realização do tratamento. Contudo, para que seja cabível a devolução em dobro, seria necessário comprovar que ela ocorreu em contexto de ausência de boa-fé objetiva, ou seja, deveria ser comprovada a má-fé da Recorrente, o que não restou caracterizado no caso em apreço, pois, inclusive, a cobrança foi realizada por terceiro (hospital).
12. Já no que se refere aos danos morais, inegável que a cobrança indevida sofrida pela Autora, que inclusive ensejou a inscrição do seu nome nos cadastros negativos dos órgãos de proteção ao crédito gera abalo no crédito, caracterizado dano in re ipsa, pois o prejuízo é inerente ao fato.
13. Quanto ao montante fixado, considerando a gravidade da ofensa, o grau de culpa do causador do dano, a condição socioeconômica das partes, bem como o caráter pedagógico da reparação, entendo correto o valor fixado pelo Juízo de primeiro grau, no importe de R$ 5.000,00(cinco mil reais), vez que se encontra em consonância com os princípios da proporcionalidade, bem como da razoabilidade.
14. RECURSO DA AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A- CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença parcialmente reformada apenas para reconhecer que não se trata de hipótese de devolução em dobro, prevista art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor.
15. Tratando-se de hipótese de sucumbência recíproca e equivalente, deixo de condenar em honorários advocatícios. Contudo, a Amil – Assistência Médica Internacional S.A deverá arcar com as custas processuais.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.