Tribunal: TJDFT
Processo: 0700787-25.2024.8.07.0018
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-27
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:
APELAÇÃO E REMESSA NECESSÁRIA. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEOPLASIA DE MAMA, METASTÁTICA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. ABEMACICLIBE. ROL DE REFERÊNCIA BÁSICA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. DANOS MORAIS. INTEGRIDADE PSÍQUICA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Instituto de assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal é autarquia em regime especial sem fins lucrativos na modalidade de autogestão (art. 2o da Lei Distrital 3.831/2006). Assim, aos seus planos de assistência suplementar à saúde não incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJA).
2. Embora a relação jurídica não seja disciplinada pelo CDC, os contratos de assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, informados pelos princípios da boa-fé objetiva - com seus deveres de lealdade e proteção - e da função social. Têm o objetivo de assegurar ao beneficiário, quanto aos riscos inerentes à sua saúde, o tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a vida do usuário do plano.
3. O Decreto Distrital 27.231/2006, que aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, dispõe que os procedimentos relativos às coberturas são aqueles previstos na Resolução Normativa 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.
4. O medicamento Abemaciclibe é previsto na Resolução Normativa 465/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em seu Anexo II, item 64.
5. A situação de cada beneficiário deve ser verificada individualmente, em conformidade com a prescrição médica e a evolução dos tratamentos disponíveis para a patologia coberta pelo plano de saúde contratado. No caso, o tratamento pretendido é adequado ao protocolo clínico da moléstia diagnosticada e não foi negada a disponibilidade administrativa de fornecimento do tratamento pelo réu.
6. A autorização do tratamento indicado não gera acentuado desequilíbrio contratual. Deve ser adotado o método terapêutico mais adequado ao tratamento da patologia, definido pelo médico que assiste o paciente.
7. Em que pesem divergências jurisprudenciais, em sede doutrinária, há três posições sobre o conceito do dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana. A posição mais adequada combina as duas primeiras correntes. Dano moral decorre de ofensa a direitos da personalidade. Todavia, entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
8. O quadro fático indica a necessidade de compensar os danos morais. A apelante enfrenta doença grave - neoplasia de mama, metastática para ossos, fígado e linfonodos – e ficou dois meses sem o medicamento que, segundo relatório médico, é o tratamento mais eficaz diante de seu grave quadro de saúde. A recusa em fornecer o medicamento prescrito, na situação de saúde da apelante, configura ofensa aos direitos de personalidade da consumidora, em especial o direito à integridade psíquica, com evidente sentimento de revolta e indignação (art. 375 do Código de Processo Civil).
9. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. Acrescente-se ser pacífico na jurisprudência o caráter punitivo e pedagógico da condenação por dano moral, o que enseja análise da situação financeira do autor da lesão. Compensação fixada em R$ 7.000,00.
10. Diante do provimento do recurso, fica invertida responsabilidade pelos ônus da sucumbência. O apelado deve arcar com 100% das custas e honorários, fixadas em 10% do valor da condenação. Honorários advocatícios não majorados (CPC, art. 85, § 11), em atenção à orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt nos EREsp 1.539.725.
11. Apelação conhecida e parcialmente provida. Remessa necessária conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO E REMESSA NECESSÁRIA. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEOPLASIA DE MAMA, METASTÁTICA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. ABEMACICLIBE. ROL DE REFERÊNCIA BÁSICA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. DANOS MORAIS. INTEGRIDADE PSÍQUICA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Instituto de assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal é autarquia em regime especial sem fins lucrativos na modalidade de autogestão (art. 2o da Lei Distrital 3.831/2006). Assim, aos seus planos de assistência suplementar à saúde não incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJA).
2. Embora a relação jurídica não seja disciplinada pelo CDC, os contratos de assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, informados pelos princípios da boa-fé objetiva - com seus deveres de lealdade e proteção - e da função social. Têm o objetivo de assegurar ao beneficiário, quanto aos riscos inerentes à sua saúde, o tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a vida do usuário do plano.
3. O Decreto Distrital 27.231/2006, que aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, dispõe que os procedimentos relativos às coberturas são aqueles previstos na Resolução Normativa 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.
4. O medicamento Abemaciclibe é previsto na Resolução Normativa 465/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em seu Anexo II, item 64.
5. A situação de cada beneficiário deve ser verificada individualmente, em conformidade com a prescrição médica e a evolução dos tratamentos disponíveis para a patologia coberta pelo plano de saúde contratado. No caso, o tratamento pretendido é adequado ao protocolo clínico da moléstia diagnosticada e não foi negada a disponibilidade administrativa de fornecimento do tratamento pelo réu.
6. A autorização do tratamento indicado não gera acentuado desequilíbrio contratual. Deve ser adotado o método terapêutico mais adequado ao tratamento da patologia, definido pelo médico que assiste o paciente.
7. Em que pesem divergências jurisprudenciais, em sede doutrinária, há três posições sobre o conceito do dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana. A posição mais adequada combina as duas primeiras correntes. Dano moral decorre de ofensa a direitos da personalidade. Todavia, entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
8. O quadro fático indica a necessidade de compensar os danos morais. A apelante enfrenta doença grave - neoplasia de mama, metastática para ossos, fígado e linfonodos – e ficou dois meses sem o medicamento que, segundo relatório médico, é o tratamento mais eficaz diante de seu grave quadro de saúde. A recusa em fornecer o medicamento prescrito, na situação de saúde da apelante, configura ofensa aos direitos de personalidade da consumidora, em especial o direito à integridade psíquica, com evidente sentimento de revolta e indignação (art. 375 do Código de Processo Civil).
9. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. Acrescente-se ser pacífico na jurisprudência o caráter punitivo e pedagógico da condenação por dano moral, o que enseja análise da situação financeira do autor da lesão. Compensação fixada em R$ 7.000,00.
10. Diante do provimento do recurso, fica invertida responsabilidade pelos ônus da sucumbência. O apelado deve arcar com 100% das custas e honorários, fixadas em 10% do valor da condenação. Honorários advocatícios não majorados (CPC, art. 85, § 11), em atenção à orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt nos EREsp 1.539.725.
11. Apelação conhecida e parcialmente provida. Remessa necessária conhecida e não provida.