Tribunal: TJDFT
Processo: 0744970-72.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-22
Data de publicação: 2024-03-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO.PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE GASTOS COM TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. EQUILÍBRIO FINANCEIRO DAS OPERAÇÕES DOS PLANOS DE SAÚDE. COMPROMETIMENTO DA ASSISTÊNCIA DOS DEMAIS BENEFICIÁRIOS. AUTONOMIA DOS PLANOS DE SAÚDE NA ESCOLHA DOS PROFISSIONAIS DE SUA REDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Primeiramente, importa consignar que, no caso, a primeira cirurgia realizada em caráter de urgência ocorreu em abril do corrente ano. Desde então a autora já tinha conhecimento da necessidade de outros procedimentos cirúrgicos a serem realizados com interregno mínimo de dois meses entre eles, o que denota que teve tempo suficiente para procurar um profissional credenciado pelo plano de saúde o que, de pronto, afasta a alegada urgência.
2. Em busca do equilíbrio financeiro de suas operações, os planos de saúde realizam cálculos atuariais em que são levados em consideração o índice de sinistralidade em contraposição à quantidade e idade dos usuários. No mesmo contexto, negociam condições mais vantajosas para credenciamento de profissionais e instituições, razão pela qual eventual concessão do tratamento fora deste contexto e em estabelecimento de livre escolha do usuário teria potencial de causar desequilíbrio financeiro e comprometer a assistência dos demais beneficiários.
3. O plano de saúde tem total autonomia na escolha dos hospitais, clínicas e profissionais de saúde que figurarão em sua rede, não sendo crível transferir para os beneficiários essas escolhas.
4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO.PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE GASTOS COM TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. EQUILÍBRIO FINANCEIRO DAS OPERAÇÕES DOS PLANOS DE SAÚDE. COMPROMETIMENTO DA ASSISTÊNCIA DOS DEMAIS BENEFICIÁRIOS. AUTONOMIA DOS PLANOS DE SAÚDE NA ESCOLHA DOS PROFISSIONAIS DE SUA REDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Primeiramente, importa consignar que, no caso, a primeira cirurgia realizada em caráter de urgência ocorreu em abril do corrente ano. Desde então a autora já tinha conhecimento da necessidade de outros procedimentos cirúrgicos a serem realizados com interregno mínimo de dois meses entre eles, o que denota que teve tempo suficiente para procurar um profissional credenciado pelo plano de saúde o que, de pronto, afasta a alegada urgência.
2. Em busca do equilíbrio financeiro de suas operações, os planos de saúde realizam cálculos atuariais em que são levados em consideração o índice de sinistralidade em contraposição à quantidade e idade dos usuários. No mesmo contexto, negociam condições mais vantajosas para credenciamento de profissionais e instituições, razão pela qual eventual concessão do tratamento fora deste contexto e em estabelecimento de livre escolha do usuário teria potencial de causar desequilíbrio financeiro e comprometer a assistência dos demais beneficiários.
3. O plano de saúde tem total autonomia na escolha dos hospitais, clínicas e profissionais de saúde que figurarão em sua rede, não sendo crível transferir para os beneficiários essas escolhas.
4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.