Tribunal: TJDFT
Processo: 0722580-82.2022.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-03-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO VERIFICADO. PRECLUSÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ASSISTENTE TERAPÊUTICO. NATUREZA PRIMORDIALMENTE PEDAGÓGICA. LIMITES DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO.

1. Sem que a parte interessada, devidamente intimada, tenha se manifestado nos autos, se insurgindo contra a decisão de saneamento e protestando pela produção de provas, a decisão se tornou estável, nos termos do art. 357, § 1o, do CPC, operando-se a preclusão. Por tais razões, rejeito a preliminar.

2. Às pessoas diagnosticas com o transtorno do espectro autista é garantido o tratamento multidisciplinar indispensável ao atendimento de suas necessidades de saúde essenciais, conforme previsto no artigo 3o, III, “b”, da Lei n.12.764/2012.

3. No que tange ao acompanhamento terapêutico, não se ignora a importância da estimulação precoce na escola; todavia, conquanto inserido no amplo contexto dos cuidados dos pacientes com diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo, o pretendido acompanhamento não se refere, diretamente, ao contrato de assistência à saúde firmado com a parte ré/apelante.

4. Em precedente desta e. Turma que analisou questão similar, decidiu-se que “A cobertura do plano de saúde é limitada a procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado, o qual, por possuir feição primordialmente pedagógico-educacional, escapa do objeto contratual” (Acórdão 1628809, 07331424720218070001, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2022, publicado no PJe: 3/11/2022).

5. Quanto à indenização por dano moral, os documentos acostados aos autos demonstram que houve falha na prestação do serviço pela ré/apelante, ante os entraves para a efetiva realização do exame de Sequenciamento Completo do Exoma Humano. De fato, como bem ressaltado pelo juízo a quo, apesar de a ré ter informado que o exame estava autorizado, não foi dada a oportunidade para a sua realização, ante a condição imposta de agendamento e necessidade de conhecimento, pelo segurado, quanto à rede de profissionais aptos a prestar o serviço.

6. Deve ser considerado que não se mostra indevida a negativa de autorização de assistente terapêutico, o que impõe a redução do quantum indenizatório arbitrado no primeiro grau.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO VERIFICADO. PRECLUSÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ASSISTENTE TERAPÊUTICO. NATUREZA PRIMORDIALMENTE PEDAGÓGICA. LIMITES DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO.

1. Sem que a parte interessada, devidamente intimada, tenha se manifestado nos autos, se insurgindo contra a decisão de saneamento e protestando pela produção de provas, a decisão se tornou estável, nos termos do art. 357, § 1o, do CPC, operando-se a preclusão. Por tais razões, rejeito a preliminar.

2. Às pessoas diagnosticas com o transtorno do espectro autista é garantido o tratamento multidisciplinar indispensável ao atendimento de suas necessidades de saúde essenciais, conforme previsto no artigo 3o, III, “b”, da Lei n.12.764/2012.

3. No que tange ao acompanhamento terapêutico, não se ignora a importância da estimulação precoce na escola; todavia, conquanto inserido no amplo contexto dos cuidados dos pacientes com diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo, o pretendido acompanhamento não se refere, diretamente, ao contrato de assistência à saúde firmado com a parte ré/apelante.

4. Em precedente desta e. Turma que analisou questão similar, decidiu-se que “A cobertura do plano de saúde é limitada a procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado, o qual, por possuir feição primordialmente pedagógico-educacional, escapa do objeto contratual” (Acórdão 1628809, 07331424720218070001, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2022, publicado no PJe: 3/11/2022).

5. Quanto à indenização por dano moral, os documentos acostados aos autos demonstram que houve falha na prestação do serviço pela ré/apelante, ante os entraves para a efetiva realização do exame de Sequenciamento Completo do Exoma Humano. De fato, como bem ressaltado pelo juízo a quo, apesar de a ré ter informado que o exame estava autorizado, não foi dada a oportunidade para a sua realização, ante a condição imposta de agendamento e necessidade de conhecimento, pelo segurado, quanto à rede de profissionais aptos a prestar o serviço.

6. Deve ser considerado que não se mostra indevida a negativa de autorização de assistente terapêutico, o que impõe a redução do quantum indenizatório arbitrado no primeiro grau.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.