Tribunal: TJDFT
Processo: 0705159-71.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE CONHECIMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA DE MAMA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA RÉ. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS.TUTELA DE EVIDÊNCIA. ART. 311, II, DO CPC. NÃO CABIMENTO. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiária do contrato de assistência à saúde, indeferiu o pedido de tutela de urgência consistente na autorização e custeio do procedimento de reconstrução mamária com prótese e/ou expansor e OPME (implantes mamários), pós-cirurgia bariátrica
2. O art. 300 do CPC não autoriza a concessão da tutela de urgência sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
3. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética, as quais diferem das cirurgias plásticas de caráter reparatório, após a intervenção bariátrica, que constituem mera continuidade do tratamento da obesidade mórbida, pois visam à reconstrução de partes do corpo, bem como prevenir e impedir o progresso de males à saúde.
4. O colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
5. No caso, não se observa, em um juízo de cognição sumária, que a documentação médica apresentada, produzida unilateralmente pela autora/agravante, é suficiente para comprovar o caráter reparador/funcional, e, não, meramente estético, do procedimento solicitado pela paciente. Nesse mesmo sentido, este e. Tribunal já assentou que “a produção de um único documento pela parte autora, consistente em relatório médico de profissional especializado em cirurgia plástica, contraposto por laudos médicos juntados pelo plano de saúde, permite concluir pela necessidade de se aguardar a ampla produção de provas e o exercício do contraditório para ser aferida a efetiva existência da obrigação de custeio” (Acórdão 1423466, 07362213720218070000, Relator: Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, data de julgamento: 12/5/2022, publicado no PJe: 2/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Não se verifica, assim, a probabilidade do direito da parte recorrente.
6. Ademais, apesar de os relatórios apresentados pela parte agravante indicarem a necessidade de realização da cirurgia, não houve a demonstração da existência do risco iminente de lesões irreparáveis para a vida ou para a saúde da autora, a justificar a pretendida realização imediata do aludido procedimento cirúrgico.
7. Na hipótese, verifica-se que o médico que acompanha a paciente não demonstrou, in concreto, em que medida a demora para realização da cirurgia poderia agravar seu quadro de saúde, tampouco realizou indicação de risco com tempo fixo à vida ou à integridade física da demandante. Ainda, depreende-se dos autos que já transcorreu significativo lapso temporal – cerca de 3 (três) anos – desde a realização da cirurgia bariátrica. Logo, não se revela presente a urgência para realização da cirurgia pretendida.
8. A par de tal quadro, é prudente que a análise quanto à obrigatoriedade de custeio da cirurgia de reconstrução mamária pós-bariátrica seja realizada no curso do procedimento de origem, mediante aprofundada produção probatória, sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, revelando-se escorreita a r. decisão agravada, ao indeferir o pedido de tutela provisória deduzido na petição inicial.
9. Note-se, por fim, que não merece acolhida a pretensão da recorrente de concessão de tutela de evidência, com fundamento no art. 311, II, do CPC, pois inexistem elementos de prova suficientes, nesse momento inicial, hábeis a ensejar a aplicação imediata da tese firmada no Tema Repetitivo n. 1.069 do c. STJ ao caso em comento.
10. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE CONHECIMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA DE MAMA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA RÉ. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS.TUTELA DE EVIDÊNCIA. ART. 311, II, DO CPC. NÃO CABIMENTO. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiária do contrato de assistência à saúde, indeferiu o pedido de tutela de urgência consistente na autorização e custeio do procedimento de reconstrução mamária com prótese e/ou expansor e OPME (implantes mamários), pós-cirurgia bariátrica
2. O art. 300 do CPC não autoriza a concessão da tutela de urgência sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
3. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética, as quais diferem das cirurgias plásticas de caráter reparatório, após a intervenção bariátrica, que constituem mera continuidade do tratamento da obesidade mórbida, pois visam à reconstrução de partes do corpo, bem como prevenir e impedir o progresso de males à saúde.
4. O colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
5. No caso, não se observa, em um juízo de cognição sumária, que a documentação médica apresentada, produzida unilateralmente pela autora/agravante, é suficiente para comprovar o caráter reparador/funcional, e, não, meramente estético, do procedimento solicitado pela paciente. Nesse mesmo sentido, este e. Tribunal já assentou que “a produção de um único documento pela parte autora, consistente em relatório médico de profissional especializado em cirurgia plástica, contraposto por laudos médicos juntados pelo plano de saúde, permite concluir pela necessidade de se aguardar a ampla produção de provas e o exercício do contraditório para ser aferida a efetiva existência da obrigação de custeio” (Acórdão 1423466, 07362213720218070000, Relator: Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, data de julgamento: 12/5/2022, publicado no PJe: 2/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Não se verifica, assim, a probabilidade do direito da parte recorrente.
6. Ademais, apesar de os relatórios apresentados pela parte agravante indicarem a necessidade de realização da cirurgia, não houve a demonstração da existência do risco iminente de lesões irreparáveis para a vida ou para a saúde da autora, a justificar a pretendida realização imediata do aludido procedimento cirúrgico.
7. Na hipótese, verifica-se que o médico que acompanha a paciente não demonstrou, in concreto, em que medida a demora para realização da cirurgia poderia agravar seu quadro de saúde, tampouco realizou indicação de risco com tempo fixo à vida ou à integridade física da demandante. Ainda, depreende-se dos autos que já transcorreu significativo lapso temporal – cerca de 3 (três) anos – desde a realização da cirurgia bariátrica. Logo, não se revela presente a urgência para realização da cirurgia pretendida.
8. A par de tal quadro, é prudente que a análise quanto à obrigatoriedade de custeio da cirurgia de reconstrução mamária pós-bariátrica seja realizada no curso do procedimento de origem, mediante aprofundada produção probatória, sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, revelando-se escorreita a r. decisão agravada, ao indeferir o pedido de tutela provisória deduzido na petição inicial.
9. Note-se, por fim, que não merece acolhida a pretensão da recorrente de concessão de tutela de evidência, com fundamento no art. 311, II, do CPC, pois inexistem elementos de prova suficientes, nesse momento inicial, hábeis a ensejar a aplicação imediata da tese firmada no Tema Repetitivo n. 1.069 do c. STJ ao caso em comento.
10. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.