Tribunal: TJDFT
Processo: 0718496-08.2021.8.07.0009
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-02-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NORMAS DE ORDEM PÚBLICA E INTERESSE SOCIAL. ART. 1o DO CDC – LEI 8.078/90. SÚMULA 608/STJ. APLICABILIDADE. TRATAMENTO PARA ADENOCARCINOMA DE RETO. RECUSA LEGÍTIMA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE NÃO INFORMADA EM DECLARAÇÃO DE SAÚDE FIRMADA PELA PROPONENTE/AUTORA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. 24 MESES. ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL LÍCITA. DEVER DE INDENIZAR NÃO CONFIGURADO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).

2. Não obstante a previsão de cobertura contratual e legal de tratamento para carcinomas, tratando-se de doença preexistente não declarada, lícita se afigura a estipulação de Cobertura Parcial Temporária - CPT para os procedimentos de alta complexidade relacionadas ao tratamento e possíveis internações. Validade reconhecida da cláusula contratual restritiva de direitos para a hipótese em que o consumidor/aderente dolosamente omite informação relevante acerca de seu estado de saúde. Cláusula de carência de 24 meses para início de vigência da cobertura de maior amplitude contratualmente prevista. Termo inicial a ser computado da data de contratação ou de adesão ao plano de saúde, conforme expresso no contrato celebrado entre as partes e disposto no art. 2o, inciso I, da Resolução Normativa da ANS 162/2007.

3. Nos termos da Súmula 609 do c. STJ, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita apenas nos casos em que não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou em que não demonstrada má-fé do segurado. 3.1 Ausência de boa-fé da segurada constatada diante dos elementos probatórios indicadores de que, na data da contratação, ela já tinha ciência de estar acometida com câncer, mas, na declaração de saúde, omitiu tal fato da seguradora.

4. Não demonstrada a prática de conduta ilícita pela empresa operadora do plano de saúde, inexiste o dever de indenizar a ela atribuído pela autora e não tem cabimento a pretendida reparação por dano moral.

5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Pedidos iniciais julgados improcedentes. Ônus sucumbenciais invertidos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NORMAS DE ORDEM PÚBLICA E INTERESSE SOCIAL. ART. 1o DO CDC – LEI 8.078/90. SÚMULA 608/STJ. APLICABILIDADE. TRATAMENTO PARA ADENOCARCINOMA DE RETO. RECUSA LEGÍTIMA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE NÃO INFORMADA EM DECLARAÇÃO DE SAÚDE FIRMADA PELA PROPONENTE/AUTORA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. 24 MESES. ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL LÍCITA. DEVER DE INDENIZAR NÃO CONFIGURADO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).

2. Não obstante a previsão de cobertura contratual e legal de tratamento para carcinomas, tratando-se de doença preexistente não declarada, lícita se afigura a estipulação de Cobertura Parcial Temporária - CPT para os procedimentos de alta complexidade relacionadas ao tratamento e possíveis internações. Validade reconhecida da cláusula contratual restritiva de direitos para a hipótese em que o consumidor/aderente dolosamente omite informação relevante acerca de seu estado de saúde. Cláusula de carência de 24 meses para início de vigência da cobertura de maior amplitude contratualmente prevista. Termo inicial a ser computado da data de contratação ou de adesão ao plano de saúde, conforme expresso no contrato celebrado entre as partes e disposto no art. 2o, inciso I, da Resolução Normativa da ANS 162/2007.

3. Nos termos da Súmula 609 do c. STJ, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita apenas nos casos em que não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou em que não demonstrada má-fé do segurado. 3.1 Ausência de boa-fé da segurada constatada diante dos elementos probatórios indicadores de que, na data da contratação, ela já tinha ciência de estar acometida com câncer, mas, na declaração de saúde, omitiu tal fato da seguradora.

4. Não demonstrada a prática de conduta ilícita pela empresa operadora do plano de saúde, inexiste o dever de indenizar a ela atribuído pela autora e não tem cabimento a pretendida reparação por dano moral.

5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Pedidos iniciais julgados improcedentes. Ônus sucumbenciais invertidos.