Tribunal: TJDFT
Processo: 0701965-63.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
2. A autora/agravada é pessoa idosa e apresenta histórico de pseudoartrose de artrose do tarso e alterações degenerativas, que a impedem de realizar suas atividades diárias, evoluindo com quadro clínico de hiperalgesia crônica e persistente.
3. A Resolução n. 465/2021 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde 1o/4/2021, estabelece no art. 18, inciso II, a cobertura obrigatória de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar. A referida Resolução incluiu a doença da agravada na cobertura obrigatória dos contratos de referência em planos de saúde.
4. A jurisprudência do c. STJ admite que “a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico.” (AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.).
5. A Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência n. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. Posteriormente, foi editada a Lei n. 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer “critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”.
6. A situação dos autos também se enquadra na situação excepcional e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ e pela Lei n. 14.454/2022. O KIT BIOPAIN solicitado pelo médico assistente da autora/agravada possui registro na ANVISA, com indicação, na atualidade, para o tratamento pleiteado. Observe-se, ainda, que a eficácia do uso do KIT está respaldada em estudo clínico acostado aos autos.
7. A agravada demonstrou probabilidade do direito vindicado na origem. O perigo de dano, por sua vez, pôde ser constatado pela análise conjunta dos documentos médicos que instruem a inicial, que demonstram a condição de saúde da autora e a necessidade premente do tratamento prescrito. Por fim, a medida requerida é plenamente reversível, na medida em que, caso julgado improcedente o pedido inicial, a operadora do plano de saúde pode pleitear o ressarcimento pelos gastos despendidos para cumprimento da obrigação imposta liminarmente. Inexiste motivo hábil para reformar a decisão recorrida que deferiu a tutela de urgência.
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
2. A autora/agravada é pessoa idosa e apresenta histórico de pseudoartrose de artrose do tarso e alterações degenerativas, que a impedem de realizar suas atividades diárias, evoluindo com quadro clínico de hiperalgesia crônica e persistente.
3. A Resolução n. 465/2021 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde 1o/4/2021, estabelece no art. 18, inciso II, a cobertura obrigatória de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar. A referida Resolução incluiu a doença da agravada na cobertura obrigatória dos contratos de referência em planos de saúde.
4. A jurisprudência do c. STJ admite que “a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico.” (AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.).
5. A Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência n. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. Posteriormente, foi editada a Lei n. 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer “critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”.
6. A situação dos autos também se enquadra na situação excepcional e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ e pela Lei n. 14.454/2022. O KIT BIOPAIN solicitado pelo médico assistente da autora/agravada possui registro na ANVISA, com indicação, na atualidade, para o tratamento pleiteado. Observe-se, ainda, que a eficácia do uso do KIT está respaldada em estudo clínico acostado aos autos.
7. A agravada demonstrou probabilidade do direito vindicado na origem. O perigo de dano, por sua vez, pôde ser constatado pela análise conjunta dos documentos médicos que instruem a inicial, que demonstram a condição de saúde da autora e a necessidade premente do tratamento prescrito. Por fim, a medida requerida é plenamente reversível, na medida em que, caso julgado improcedente o pedido inicial, a operadora do plano de saúde pode pleitear o ressarcimento pelos gastos despendidos para cumprimento da obrigação imposta liminarmente. Inexiste motivo hábil para reformar a decisão recorrida que deferiu a tutela de urgência.
8. Recurso conhecido e desprovido.