Tribunal: TJDFT
Processo: 0715984-74.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-09-06

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. GARANTIA DA MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, NÍVEL 3 DE SUPORTE, E APRAXIA DA FALA. DEMONSTRADA A IMPRESCINDIBILIDADE E EFICÁCIA DO TRATAMENTO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Agravo de instrumento, interposto contra decisão a qual deferiu o pedido liminar para determinar à Operadora de Plano de Saúde a cobertura das terapias especificadas pelo médico assistente para o tratamento de criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA. 1.1. Em suas razões, a agravante requer a reforma da decisão ante suposta ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência concedida as agravadas. Alega, em síntese, inexistirem fundamentos legais ou contratuais a lhe obrigarem autorizar o tratamento solicitado pelas agravadas.
2. A tutela provisória de urgência pleiteada pelas agravadas tem natureza antecipatória, pois pretendem a reativação do plano de saúde nos moldes originalmente contratados, com a preservação da rede credenciada outrora disponibilizada com abrangência nacional e a garantia da manutenção do tratamento multidisciplinar à 1a agravada. 2.1. O relatório médico da neurologista infantil aponta que a 1a agravada foi diagnosticada com autismo infantil, nível 3 de suporte, ou seja, grau severo, além da associação de comorbidade apraxia da fala, caso não haja o devido acompanhamento multidisciplinar intensivo, obedecida a prescrição de tratamento contínuo e a carga horária intensiva de 20h semanais. 2.2. A Lei no 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, assegura atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com TEA, objetivando, por exemplo, o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional (artigos 2o, inciso III e 3a, inciso III). 2.3. A Resolução Normativa – RN no 469/2021, expedida pela Diretoria Colegiada da ANS, garante que é ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. 2.4. No EREsp no 1.889.704, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. 2.5. Precedente do STJ: “[...] 5. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 6. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022). [...].” (AgInt no AREsp no 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJE: 15/5/2024).
3. Recentemente, após esse julgamento do Rol Taxativo do STJ, a ANS reafirmou o posicionamento na RN no 539/2022, que em seu artigo 3o altera o artigo 6o, da citada RN no 465/2021, para passar a vigorar acrescido do § 4o, determinando que o plano de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, com a seguinte redação: “Art. 6o [...] § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” 3.1. O STJ já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp no 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ: 2/4/2007).
4. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, continuar a custear o tratamento em andamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS.
5. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. GARANTIA DA MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, NÍVEL 3 DE SUPORTE, E APRAXIA DA FALA. DEMONSTRADA A IMPRESCINDIBILIDADE E EFICÁCIA DO TRATAMENTO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Agravo de instrumento, interposto contra decisão a qual deferiu o pedido liminar para determinar à Operadora de Plano de Saúde a cobertura das terapias especificadas pelo médico assistente para o tratamento de criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA. 1.1. Em suas razões, a agravante requer a reforma da decisão ante suposta ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência concedida as agravadas. Alega, em síntese, inexistirem fundamentos legais ou contratuais a lhe obrigarem autorizar o tratamento solicitado pelas agravadas.
2. A tutela provisória de urgência pleiteada pelas agravadas tem natureza antecipatória, pois pretendem a reativação do plano de saúde nos moldes originalmente contratados, com a preservação da rede credenciada outrora disponibilizada com abrangência nacional e a garantia da manutenção do tratamento multidisciplinar à 1a agravada. 2.1. O relatório médico da neurologista infantil aponta que a 1a agravada foi diagnosticada com autismo infantil, nível 3 de suporte, ou seja, grau severo, além da associação de comorbidade apraxia da fala, caso não haja o devido acompanhamento multidisciplinar intensivo, obedecida a prescrição de tratamento contínuo e a carga horária intensiva de 20h semanais. 2.2. A Lei no 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, assegura atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com TEA, objetivando, por exemplo, o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional (artigos 2o, inciso III e 3a, inciso III). 2.3. A Resolução Normativa – RN no 469/2021, expedida pela Diretoria Colegiada da ANS, garante que é ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. 2.4. No EREsp no 1.889.704, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. 2.5. Precedente do STJ: “[...] 5. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 6. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022). [...].” (AgInt no AREsp no 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJE: 15/5/2024).
3. Recentemente, após esse julgamento do Rol Taxativo do STJ, a ANS reafirmou o posicionamento na RN no 539/2022, que em seu artigo 3o altera o artigo 6o, da citada RN no 465/2021, para passar a vigorar acrescido do § 4o, determinando que o plano de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, com a seguinte redação: “Art. 6o [...] § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” 3.1. O STJ já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp no 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ: 2/4/2007).
4. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, continuar a custear o tratamento em andamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS.
5. Recurso improvido.