Tribunal: TJDFT
Processo: 0727892-67.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-25
Data de publicação: 2024-07-05

Ementa:
CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. PLANO DE SAÚDE. ENFERMIDADE ABRANGIDA CONTRATUALMENTE. INDICAÇÃO DE TERAPÊUTICA. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. NECESSIDADE. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE OBESIDADE. RISCO DE CONTRAÇÃO DE ENFERMIDADES. NATUREZA ESTÉTICA. NÃO COMPROVADA. RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

1. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).

3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

4. Não obstante seja permitido aos planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo o plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pelo plano de saúde.

5. A questão referente à obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica foi submetida à apreciação do Superior Tribunal de Justiça na sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), tendo sido firmada tese no sentido de reconhecer a responsabilidade dos planos de saúde na cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, sendo possível a realização de procedimento por junta médica para dirimir eventual divergência técnico-assistencial, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário. 5.1 Este Egrégio Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de que, demonstrada a necessidade de cirurgia plástica reparadora após a bariátrica, é de responsabilidade do plano de saúde a sua cobertura, uma vez que não se trata de procedimento meramente estético, mas sim, de uma continuidade do tratamento de obesidade. Precedentes.

6. No caso concreto, evidenciada a necessidade das cirurgias plásticas reparadoras após bariátrica e restando comprovado que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro da paciente, uma vez que a submissão da autora aos procedimentos cirúrgicos pleiteados configura condição fundamental para a preservação de sua saúde, devem ser prestados os serviços reparadores subsequentes. 6.1. Em se tratando de paciente com perda ponderal (71Kg) de peso após a submissão à cirurgia bariátrica, o procedimento para retirada de excessos de pele após a cirurgia visa a impedir a formação de dermatites infecciosas, bem como facilitar a higiene pessoal, a prática de exercícios físicos e a deambulação da parte, visando à plenitude de seu restabelecimento físico e psíquico. 6.2. Cumpre ao plano de saúde realizar a cirurgia plástica reparadora decorrente do tratamento da obesidade mórbida, em face de tal intervenção cirúrgica possuir característica reparadora e não somente estética, contribuindo, portanto, para a melhoria da qualidade de vida da paciente.

7. É dever do plano de saúde fornecer aos segurados os serviços de forma adequada, eficiente e integral, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da equidade, bem como a frustração da finalidade essencial do contrato.

8. Apelação Cível conhecida e não provida. Honorários de sucumbência majorados.

Inteiro teor:
CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. PLANO DE SAÚDE. ENFERMIDADE ABRANGIDA CONTRATUALMENTE. INDICAÇÃO DE TERAPÊUTICA. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. NECESSIDADE. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE OBESIDADE. RISCO DE CONTRAÇÃO DE ENFERMIDADES. NATUREZA ESTÉTICA. NÃO COMPROVADA. RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

1. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).

3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

4. Não obstante seja permitido aos planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo o plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pelo plano de saúde.

5. A questão referente à obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica foi submetida à apreciação do Superior Tribunal de Justiça na sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), tendo sido firmada tese no sentido de reconhecer a responsabilidade dos planos de saúde na cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, sendo possível a realização de procedimento por junta médica para dirimir eventual divergência técnico-assistencial, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário. 5.1 Este Egrégio Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de que, demonstrada a necessidade de cirurgia plástica reparadora após a bariátrica, é de responsabilidade do plano de saúde a sua cobertura, uma vez que não se trata de procedimento meramente estético, mas sim, de uma continuidade do tratamento de obesidade. Precedentes.

6. No caso concreto, evidenciada a necessidade das cirurgias plásticas reparadoras após bariátrica e restando comprovado que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro da paciente, uma vez que a submissão da autora aos procedimentos cirúrgicos pleiteados configura condição fundamental para a preservação de sua saúde, devem ser prestados os serviços reparadores subsequentes. 6.1. Em se tratando de paciente com perda ponderal (71Kg) de peso após a submissão à cirurgia bariátrica, o procedimento para retirada de excessos de pele após a cirurgia visa a impedir a formação de dermatites infecciosas, bem como facilitar a higiene pessoal, a prática de exercícios físicos e a deambulação da parte, visando à plenitude de seu restabelecimento físico e psíquico. 6.2. Cumpre ao plano de saúde realizar a cirurgia plástica reparadora decorrente do tratamento da obesidade mórbida, em face de tal intervenção cirúrgica possuir característica reparadora e não somente estética, contribuindo, portanto, para a melhoria da qualidade de vida da paciente.

7. É dever do plano de saúde fornecer aos segurados os serviços de forma adequada, eficiente e integral, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da equidade, bem como a frustração da finalidade essencial do contrato.

8. Apelação Cível conhecida e não provida. Honorários de sucumbência majorados.