Tribunal: TJDFT
Processo: 0712867-25.2022.8.07.0007
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. TRATAMENTO DE SÍNDROME DE SJÖGREN. INDICAÇÃO “OFF LABEL”. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO CONTRATO E NA RESOLUÇÃO DA ANS. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS MÍNIMOS PARA COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTEIO RECUSADO. AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL OU DE PRÁTICA DE ATO ILÍCITO.
1. A Corte Superior manifestou-se no sentido de que o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam ao Plano de Saúde, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado.
2. Consoante dispõe o art. 10, incisos I e V, da Lei no 9.656/1998 (lei dos planos e segurados privados de assistência à saúde), estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados.
3. Afigura-se legítimo que, pautadas por critérios atuariais e legais diante da natureza mutualista dos planos de saúde, que as operadoras restrinjam tratamentos cuja indicação não fora prevista pela ANS. É que a disposição deriva de lastro técnico-atuarial e é pautada pela inviabilidade de as operadoras assumirem riscos impassíveis de serem precisados, não refletindo na contraprestação afetada ao segurado e esbarrando em normas legais e contratuais atinentes ao plano de saúde.
4. A Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob as seguintes condições: i) medicamento e produto em que a indicação de uso seja distinta daquela aprovada no registro na Anvisa, desde que seu uso tenha sido recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), demonstradas as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança, e esteja padronizado em protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde; ii) medicamento e produto recomendados pela Conitec e adquiridos por intermédio de organismos multilaterais internacionais, para uso em programas de saúde pública do Ministério da Saúde e suas entidades vinculadas, nos termos do § 5o do art. 8o da Lei no 9.782, de 26 de janeiro de 1999. (RN no 465/21 e Lei no 8.080/90).
5. A situação do autor não se enquadra nas ressalvas, pois não evidenciara que o tratamento prescrito é o único indicado para enfrentamento da enfermidade que o aflige nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos.
6. Havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. O mesmo sucede quando se trate de tratamento não coberto, como no caso de fornecimento de medicamento de uso domiciliar.
7. O fornecimento do tratamento com o medicamento Rituximabe não está amparado no rol de procedimentos e eventos em saúde regido pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, em cotejo com as Diretrizes de Utilização, especialmente por ser de uso doméstico, ainda que fosse receitado para aplicação ambulatorial.
8. A prescrição do fármaco, a despeito de ocorrer com a finalidade de tratamento antineoplásico, não se encontra abrangido pelas diretrizes de utilização do rol da ANS, de forma que, ante as ressalvas legais, não há obrigatoriedade de seu fornecimento. É que, em suma, o plano convencionado não contempla assistência farmacêutica em ambiente domiciliar, salvo as exceções legalmente expressas. Assim é que se afigura inviável a dispensação da cobertura à margem das ressalvas legais e contratuais.
9. A despeito da gravidade do estado clínico que acomete o autor, não é possível que sejam ignoradas as disposições normativas e contratuais que obstam o fomento do custeio de medicamento “off label”, ou qualificado como experimental, pois ainda não reconhecido e indicado pelo órgão setorial competente para o tratamento específico da doença.
10. Não é abusiva a disposição contratual que exclui a cobertura ou que o rol alinhado pela Anvisa seja exemplificativo, legitimando que o aplicador da norma o estenda sem embasamento técnico ou lastro normativo.
11. A negativa praticada pela ré – ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo
12. Recurso do autor conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. TRATAMENTO DE SÍNDROME DE SJÖGREN. INDICAÇÃO “OFF LABEL”. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO CONTRATO E NA RESOLUÇÃO DA ANS. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS MÍNIMOS PARA COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTEIO RECUSADO. AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL OU DE PRÁTICA DE ATO ILÍCITO.
1. A Corte Superior manifestou-se no sentido de que o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam ao Plano de Saúde, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado.
2. Consoante dispõe o art. 10, incisos I e V, da Lei no 9.656/1998 (lei dos planos e segurados privados de assistência à saúde), estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados.
3. Afigura-se legítimo que, pautadas por critérios atuariais e legais diante da natureza mutualista dos planos de saúde, que as operadoras restrinjam tratamentos cuja indicação não fora prevista pela ANS. É que a disposição deriva de lastro técnico-atuarial e é pautada pela inviabilidade de as operadoras assumirem riscos impassíveis de serem precisados, não refletindo na contraprestação afetada ao segurado e esbarrando em normas legais e contratuais atinentes ao plano de saúde.
4. A Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob as seguintes condições: i) medicamento e produto em que a indicação de uso seja distinta daquela aprovada no registro na Anvisa, desde que seu uso tenha sido recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), demonstradas as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança, e esteja padronizado em protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde; ii) medicamento e produto recomendados pela Conitec e adquiridos por intermédio de organismos multilaterais internacionais, para uso em programas de saúde pública do Ministério da Saúde e suas entidades vinculadas, nos termos do § 5o do art. 8o da Lei no 9.782, de 26 de janeiro de 1999. (RN no 465/21 e Lei no 8.080/90).
5. A situação do autor não se enquadra nas ressalvas, pois não evidenciara que o tratamento prescrito é o único indicado para enfrentamento da enfermidade que o aflige nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos.
6. Havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. O mesmo sucede quando se trate de tratamento não coberto, como no caso de fornecimento de medicamento de uso domiciliar.
7. O fornecimento do tratamento com o medicamento Rituximabe não está amparado no rol de procedimentos e eventos em saúde regido pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, em cotejo com as Diretrizes de Utilização, especialmente por ser de uso doméstico, ainda que fosse receitado para aplicação ambulatorial.
8. A prescrição do fármaco, a despeito de ocorrer com a finalidade de tratamento antineoplásico, não se encontra abrangido pelas diretrizes de utilização do rol da ANS, de forma que, ante as ressalvas legais, não há obrigatoriedade de seu fornecimento. É que, em suma, o plano convencionado não contempla assistência farmacêutica em ambiente domiciliar, salvo as exceções legalmente expressas. Assim é que se afigura inviável a dispensação da cobertura à margem das ressalvas legais e contratuais.
9. A despeito da gravidade do estado clínico que acomete o autor, não é possível que sejam ignoradas as disposições normativas e contratuais que obstam o fomento do custeio de medicamento “off label”, ou qualificado como experimental, pois ainda não reconhecido e indicado pelo órgão setorial competente para o tratamento específico da doença.
10. Não é abusiva a disposição contratual que exclui a cobertura ou que o rol alinhado pela Anvisa seja exemplificativo, legitimando que o aplicador da norma o estenda sem embasamento técnico ou lastro normativo.
11. A negativa praticada pela ré – ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo
12. Recurso do autor conhecido e desprovido.