Tribunal: TJDFT
Processo: 0711060-91.2023.8.07.0020
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-06-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA NECESSÁRIA AO REESTABELECIMENTO DA FUNÇÃO RENAL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA DEMONSTRADA. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, aplicável a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
2. Nos termos do art. 4o da Resolução Normativa da ANS no 566, de 29/12/2022, considerando a ausência de profissional credenciado na rede conveniada da operadora de saúde para a realização do procedimento solicitado, impõe-se a cobertura do atendimento por meio de profissional não credenciado. 2.1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o atendimento do paciente por profissional não credenciado na rede conveniada da seguradora de saúde se dá de forma excepcional, nos seguintes casos: (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). 2.2. Verificada a urgência do procedimento indicado ao autor, considerando ser criança (2 anos de idade) e apresentar quadro clínico delicado, ante ao risco de perda da função renal, restou demonstrado que a hipótese dos autos se enquadra excepcionalidade da cobertura estabelecida pelo STJ.
3. Apesar de o inadimplemento contratual não configurar, por si só, dano moral indenizável, observa-se que a conduta da Operadora de Saúde, ao negar a cobertura do procedimento cirúrgico, violou os direitos da personalidade do autor, principalmente em relação à sua integridade física e psíquica, ensejando o dever de indenizar.
4. Para a fixação do quantum devido, devem ser observadas as peculiaridades de cada caso, sobretudo a gravidade da lesão, a intensidade da culpa, a condição socioeconômica das partes, atendendo aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade. Além disso, não pode ser desconsiderado seu caráter nitidamente pedagógico, direcionado a minimizar o dano experimentado pela vítima, além de coibir reiteração da prática danosa, sem configurar enriquecimento sem causa. 4.1. Nessa perspectiva, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é adequado e guarda correlação com os norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização, devendo-se concluir que a recusa da operadora em autorizar o custeio da cirurgia, sob a alegação de não cumprimento dos requisitos elencados, revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA NECESSÁRIA AO REESTABELECIMENTO DA FUNÇÃO RENAL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA DEMONSTRADA. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, aplicável a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
2. Nos termos do art. 4o da Resolução Normativa da ANS no 566, de 29/12/2022, considerando a ausência de profissional credenciado na rede conveniada da operadora de saúde para a realização do procedimento solicitado, impõe-se a cobertura do atendimento por meio de profissional não credenciado. 2.1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o atendimento do paciente por profissional não credenciado na rede conveniada da seguradora de saúde se dá de forma excepcional, nos seguintes casos: (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). 2.2. Verificada a urgência do procedimento indicado ao autor, considerando ser criança (2 anos de idade) e apresentar quadro clínico delicado, ante ao risco de perda da função renal, restou demonstrado que a hipótese dos autos se enquadra excepcionalidade da cobertura estabelecida pelo STJ.
3. Apesar de o inadimplemento contratual não configurar, por si só, dano moral indenizável, observa-se que a conduta da Operadora de Saúde, ao negar a cobertura do procedimento cirúrgico, violou os direitos da personalidade do autor, principalmente em relação à sua integridade física e psíquica, ensejando o dever de indenizar.
4. Para a fixação do quantum devido, devem ser observadas as peculiaridades de cada caso, sobretudo a gravidade da lesão, a intensidade da culpa, a condição socioeconômica das partes, atendendo aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade. Além disso, não pode ser desconsiderado seu caráter nitidamente pedagógico, direcionado a minimizar o dano experimentado pela vítima, além de coibir reiteração da prática danosa, sem configurar enriquecimento sem causa. 4.1. Nessa perspectiva, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é adequado e guarda correlação com os norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização, devendo-se concluir que a recusa da operadora em autorizar o custeio da cirurgia, sob a alegação de não cumprimento dos requisitos elencados, revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.