Tribunal: TJDFT
Processo: 0741446-82.2024.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-11-29
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:
Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TEMA 123 DO STF. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DESCUMPRIMENTO DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS. DANOS MORAIS. EXISTENTES. DESPROVIMENTO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerida em face da sentença que julgou procedente o pedido autoral para: a) condenar a empresa ré a pagar para a autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, a ser corrigida monetariamente, pelo IPCA, desde o arbitramento, com juros legais de 1% a.m., a contar da citação; b) condenar a empresa ré a pagar para a autora o valor de R$ 17.159,44 (dezessete mil cento e cinquenta e nove reais e quarenta e quatro centavos), a título de complementação de reembolso, cujo valor deve ser acrescido de juros de 1% a.m. a contar da citação e correção monetária, também pelo IPCA, desde cada desembolso.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 65340567). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a parte requerida alega que a condenação ao pagamento de R$ 17.159,44 como complementação de reembolso e de R$ 5.000,00 por danos morais é indevida. Argumenta que realizou os reembolsos conforme os limites contratuais, respeitando o estipulado na apólice e no art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. Enfatiza que a apólice especifica exclusões contratuais claras para consultas e exames fora do período de internação hospitalar e que não houve qualquer solicitação de reembolso pelas despesas discutidas. Argumenta que cumpriu rigorosamente o contrato e a legislação vigente, não tendo cometido atos ilícitos. Aduz que, dada a limitação das coberturas contratadas, não há fundamento para a condenação por danos morais, insistindo na ausência de qualquer falha na prestação de seus serviços. Diante disso, pede a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.
4. Em contrarrazões, o requerente argumenta, preliminarmente, que a ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença e a mera repetição dos argumentos da contestação violam o princípio da dialeticidade. Destaca-se que o recurso restringiu-se a copiar e colar argumentos já apresentados, incluindo termos alheios ao caso atual e desconsiderando a preclusão de produção de provas oportuna. No mérito, sustenta que a pretensão da recorrente em reformar a sentença não prospera, pois o juízo a quo julgou corretamente os pedidos iniciais procedentes, baseados na suficiência das provas apresentadas pelo recorrido e na insuficiência das alegações e provas da recorrente. Argumenta que as despesas médicas e hospitalares, derivadas de uma urgência comprovada e necessária, estão claramente cobertas pelo seguro contratado, o que invalida qualquer tentativa de aplicação de cláusulas de exclusão que não se aplicam ao caso e, adicionalmente, que os danos morais estão justificados pelo abalo causado ao recorrido, um idoso com comorbidades, cuja expectativa legítima de cobertura e reembolso foi frustrada, obrigando-o a suportar despesas emergenciais que eram de responsabilidade da seguradora.
II. Questão em discussão
5. Preliminarmente, discute-se a ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença, com alegação de que a recorrente se limitou a repetir os argumentos da contestação. No mérito, questiona-se se houve descumprimento contratual quanto ao reembolso de despesas médicas e se é cabível condenação por danos morais.
III. Razões de decidir
6. Preliminar de ausência de impugnação específica. Embora os argumentos do recurso repitam parcialmente a contestação, a recorrente abordou os fundamentos da sentença, sendo possível a análise do mérito. Preliminar rejeitada.
7. Relação de consumo. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).
8. Em razão do princípio da irretroatividade de normas, “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”. (Tema 123/STF).
9. O STJ, no julgamento do AgInt no AREsp 2597178 / SP, relatado pelo Min. Humberto Martins, estabeleceu que "o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada."
10. No caso, o contrato de seguro de saúde da recorrida foi firmado em 1994, sendo afastada a aplicação da Lei 9.656/98, consoante previsão do art. 35 da lei em questão, e do entendimento firmado pelo STF no Tema 123. Contudo, tal fato não autoriza a negativa de cobertura de exames e demais procedimentos indicados pelo médico especialista que fez o tratamento do autor, ora requerido.
11. A documentação apresentada demonstra que o requerente passou por uma série de atendimentos médicos urgentes e graves, com instabilidades cardíacas e pulmonares, incluindo hipertensão arterial sistêmica, arritmia e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (ID 65339895), que exigiram procedimentos de ablação, angiotomografia e avaliação pulmonar, todos essenciais para o controle de suas condições clínicas. As instabilidades do autor foram agravadas com derrame pleural bilateral e insuficiência cardíaca, o que resultou em sua internação de urgência na UTI coronariana de hospital da rede referenciada.
12. A parte requerida, por sua vez, alegou que as despesas relacionadas aos procedimentos e exames estavam fora da cobertura contratual. Contudo, não produziu provas suficientes para corroborar suas alegações de que os procedimentos estavam excluídos do contrato ou de que os reembolsos foram efetuados corretamente conforme os limites pactuados. A mera referência a cláusulas contratuais não é suficiente para justificar a negativa de cobertura, especialmente em casos de urgência comprovada, como o presente.
13. Ressalte-se que a hipótese tratada nos autos não se enquadra na exclusão contratual indicada na cláusula 7. v. A cláusula mencionada refere-se à exclusão de consultas, exames complementares, curativos, medicamentos, vacinas e fisioterapia não seguidos de internação hospitalar ou cirurgia, além de tratamentos ambulatoriais. Entretanto, no caso concreto, o autor apresentou urgência médica comprovada que resultou em internação hospitalar na UTI devido a condições graves, como hipertensão arterial sistêmica, arritmia e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), com complicações de derrame pleural bilateral e insuficiência cardíaca.
14. A cláusula 2.1 do contrato obriga a seguradora a reembolsar despesas hospitalares em casos de urgência clínica que representem risco imediato à vida, mesmo que realizadas fora da rede referenciada. No caso concreto, o autor, idoso com comorbidades graves (hipertensão, arritmia, DPOC), necessitou de tratamentos médicos emergenciais, comprovados por documentação médica, como exames e internação na UTI. A negativa de reembolso, sem prova de que os procedimentos estavam excluídos do contrato, configura descumprimento contratual.
15. Além disso, o abalo psicológico decorrente da negativa de cobertura de tratamentos essenciais, em um momento de vulnerabilidade extrema do autor, configura o dano moral, devidamente arbitrado na sentença.
16. Nesse sentido, colhe-se o seguinte julgado desse Tribunal de Justiça: "4. A injusta recusa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente extrapola o mero inadimplemento contratual por atingir direito da personalidade do segurado, ensejando a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 4.1. Adequa-se a quantia arbitrada pelo d. Juízo sentenciante (R$ 10.000,00) a patamar moderado, para fixar o valor da indenização em R$ 5.000,00, considerando a orientação doutrinária e jurisprudencial no sentido de que a indenização possui caráter compensatório e penalizante, de modo a desestimular a reincidência na ofensa ao bem juridicamente tutelado pelo direito, sem servir de fonte de enriquecimento." (Acórdão 1917533, 0708480-14.2024.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/09/2024, publicado no PJe: 17/09/2024.);
IV. Dispositivo e tese
17. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. E NÃO PROVIDO. Condenada a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55, Lei n.o 9.099/1995.
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Tese de julgamento: "A negativa indevida de cobertura de procedimentos urgentes configura descumprimento contratual e gera o dever de indenizar por danos morais.".
Dispositivo relevante citado: CF/1988, art. 5o, XXXVI; CDCJurisprudência relevante citada: STF, Tema 123; STJ, AgInt no AREsp n. 2.597.178/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 17/10/2024; TJDFT, Acórdão 1917533, 0708480-14.2024.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/09/2024, publicado no PJe: 17/09/2024.

Inteiro teor:
Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TEMA 123 DO STF. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DESCUMPRIMENTO DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS. DANOS MORAIS. EXISTENTES. DESPROVIMENTO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerida em face da sentença que julgou procedente o pedido autoral para: a) condenar a empresa ré a pagar para a autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, a ser corrigida monetariamente, pelo IPCA, desde o arbitramento, com juros legais de 1% a.m., a contar da citação; b) condenar a empresa ré a pagar para a autora o valor de R$ 17.159,44 (dezessete mil cento e cinquenta e nove reais e quarenta e quatro centavos), a título de complementação de reembolso, cujo valor deve ser acrescido de juros de 1% a.m. a contar da citação e correção monetária, também pelo IPCA, desde cada desembolso.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 65340567). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a parte requerida alega que a condenação ao pagamento de R$ 17.159,44 como complementação de reembolso e de R$ 5.000,00 por danos morais é indevida. Argumenta que realizou os reembolsos conforme os limites contratuais, respeitando o estipulado na apólice e no art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. Enfatiza que a apólice especifica exclusões contratuais claras para consultas e exames fora do período de internação hospitalar e que não houve qualquer solicitação de reembolso pelas despesas discutidas. Argumenta que cumpriu rigorosamente o contrato e a legislação vigente, não tendo cometido atos ilícitos. Aduz que, dada a limitação das coberturas contratadas, não há fundamento para a condenação por danos morais, insistindo na ausência de qualquer falha na prestação de seus serviços. Diante disso, pede a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.
4. Em contrarrazões, o requerente argumenta, preliminarmente, que a ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença e a mera repetição dos argumentos da contestação violam o princípio da dialeticidade. Destaca-se que o recurso restringiu-se a copiar e colar argumentos já apresentados, incluindo termos alheios ao caso atual e desconsiderando a preclusão de produção de provas oportuna. No mérito, sustenta que a pretensão da recorrente em reformar a sentença não prospera, pois o juízo a quo julgou corretamente os pedidos iniciais procedentes, baseados na suficiência das provas apresentadas pelo recorrido e na insuficiência das alegações e provas da recorrente. Argumenta que as despesas médicas e hospitalares, derivadas de uma urgência comprovada e necessária, estão claramente cobertas pelo seguro contratado, o que invalida qualquer tentativa de aplicação de cláusulas de exclusão que não se aplicam ao caso e, adicionalmente, que os danos morais estão justificados pelo abalo causado ao recorrido, um idoso com comorbidades, cuja expectativa legítima de cobertura e reembolso foi frustrada, obrigando-o a suportar despesas emergenciais que eram de responsabilidade da seguradora.
II. Questão em discussão
5. Preliminarmente, discute-se a ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença, com alegação de que a recorrente se limitou a repetir os argumentos da contestação. No mérito, questiona-se se houve descumprimento contratual quanto ao reembolso de despesas médicas e se é cabível condenação por danos morais.
III. Razões de decidir
6. Preliminar de ausência de impugnação específica. Embora os argumentos do recurso repitam parcialmente a contestação, a recorrente abordou os fundamentos da sentença, sendo possível a análise do mérito. Preliminar rejeitada.
7. Relação de consumo. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).
8. Em razão do princípio da irretroatividade de normas, “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”. (Tema 123/STF).
9. O STJ, no julgamento do AgInt no AREsp 2597178 / SP, relatado pelo Min. Humberto Martins, estabeleceu que "o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada."
10. No caso, o contrato de seguro de saúde da recorrida foi firmado em 1994, sendo afastada a aplicação da Lei 9.656/98, consoante previsão do art. 35 da lei em questão, e do entendimento firmado pelo STF no Tema 123. Contudo, tal fato não autoriza a negativa de cobertura de exames e demais procedimentos indicados pelo médico especialista que fez o tratamento do autor, ora requerido.
11. A documentação apresentada demonstra que o requerente passou por uma série de atendimentos médicos urgentes e graves, com instabilidades cardíacas e pulmonares, incluindo hipertensão arterial sistêmica, arritmia e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (ID 65339895), que exigiram procedimentos de ablação, angiotomografia e avaliação pulmonar, todos essenciais para o controle de suas condições clínicas. As instabilidades do autor foram agravadas com derrame pleural bilateral e insuficiência cardíaca, o que resultou em sua internação de urgência na UTI coronariana de hospital da rede referenciada.
12. A parte requerida, por sua vez, alegou que as despesas relacionadas aos procedimentos e exames estavam fora da cobertura contratual. Contudo, não produziu provas suficientes para corroborar suas alegações de que os procedimentos estavam excluídos do contrato ou de que os reembolsos foram efetuados corretamente conforme os limites pactuados. A mera referência a cláusulas contratuais não é suficiente para justificar a negativa de cobertura, especialmente em casos de urgência comprovada, como o presente.
13. Ressalte-se que a hipótese tratada nos autos não se enquadra na exclusão contratual indicada na cláusula 7. v. A cláusula mencionada refere-se à exclusão de consultas, exames complementares, curativos, medicamentos, vacinas e fisioterapia não seguidos de internação hospitalar ou cirurgia, além de tratamentos ambulatoriais. Entretanto, no caso concreto, o autor apresentou urgência médica comprovada que resultou em internação hospitalar na UTI devido a condições graves, como hipertensão arterial sistêmica, arritmia e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), com complicações de derrame pleural bilateral e insuficiência cardíaca.
14. A cláusula 2.1 do contrato obriga a seguradora a reembolsar despesas hospitalares em casos de urgência clínica que representem risco imediato à vida, mesmo que realizadas fora da rede referenciada. No caso concreto, o autor, idoso com comorbidades graves (hipertensão, arritmia, DPOC), necessitou de tratamentos médicos emergenciais, comprovados por documentação médica, como exames e internação na UTI. A negativa de reembolso, sem prova de que os procedimentos estavam excluídos do contrato, configura descumprimento contratual.
15. Além disso, o abalo psicológico decorrente da negativa de cobertura de tratamentos essenciais, em um momento de vulnerabilidade extrema do autor, configura o dano moral, devidamente arbitrado na sentença.
16. Nesse sentido, colhe-se o seguinte julgado desse Tribunal de Justiça: "4. A injusta recusa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente extrapola o mero inadimplemento contratual por atingir direito da personalidade do segurado, ensejando a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 4.1. Adequa-se a quantia arbitrada pelo d. Juízo sentenciante (R$ 10.000,00) a patamar moderado, para fixar o valor da indenização em R$ 5.000,00, considerando a orientação doutrinária e jurisprudencial no sentido de que a indenização possui caráter compensatório e penalizante, de modo a desestimular a reincidência na ofensa ao bem juridicamente tutelado pelo direito, sem servir de fonte de enriquecimento." (Acórdão 1917533, 0708480-14.2024.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/09/2024, publicado no PJe: 17/09/2024.);
IV. Dispositivo e tese
17. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. E NÃO PROVIDO. Condenada a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55, Lei n.o 9.099/1995.
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Tese de julgamento: "A negativa indevida de cobertura de procedimentos urgentes configura descumprimento contratual e gera o dever de indenizar por danos morais.".
Dispositivo relevante citado: CF/1988, art. 5o, XXXVI; CDCJurisprudência relevante citada: STF, Tema 123; STJ, AgInt no AREsp n. 2.597.178/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 17/10/2024; TJDFT, Acórdão 1917533, 0708480-14.2024.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/09/2024, publicado no PJe: 17/09/2024.