Tribunal: TJDFT
Processo: 0747799-26.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. LEI No 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. ROL TAXATIVO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. LEI No 14.454/2022. EXCEÇÕES À TAXATIVIDADE. ART. 10, § 13. REQUISITOS. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA. RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃOS DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE. NÃO DEMONSTRADOS. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde operado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465/2021, que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados.
2.2. No caso, os tratamentos pleiteados não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS.
3. O art. 10, § 13 da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, prevê como requisitos para obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS a comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas ou a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3.1. No caso, necessária devida dilação probatória, com análise do caso concreto pelo NATJUS, para que seja verificado o preenchimento dos requisitos.
4. Agravo interno conhecido e não provido. Decisão mantida. Agravo de instrumento conhecido e provido. Decisão reformada.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. LEI No 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. ROL TAXATIVO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. LEI No 14.454/2022. EXCEÇÕES À TAXATIVIDADE. ART. 10, § 13. REQUISITOS. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA. RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃOS DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE. NÃO DEMONSTRADOS. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde operado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465/2021, que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados.
2.2. No caso, os tratamentos pleiteados não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS.
3. O art. 10, § 13 da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, prevê como requisitos para obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS a comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas ou a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3.1. No caso, necessária devida dilação probatória, com análise do caso concreto pelo NATJUS, para que seja verificado o preenchimento dos requisitos.
4. Agravo interno conhecido e não provido. Decisão mantida. Agravo de instrumento conhecido e provido. Decisão reformada.