Tribunal: TJDFT
Processo: 0770572-17.2023.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-10-21
Data de publicação: 2024-11-04

Ementa:
Civil. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cobertura para tratamento de adenocarcinoma de próstata – medicamento de uso off label – impossibilidade, falta de cobertura contratual – imprescindibilidade e eficácia científica não demonstradas. Recurso conhecido e provido.
I. Caso em exame
1. Ação de conhecimento proposta pelo segurado do Plano de Saúde, diagnosticado com ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA GLEASON 9 (CID C61), cuja pretensão é o de fornecimento do seguinte medicamento: Abiraterona (ZYTIGA) 1.000mg/dia, 'via oral + prednisona 10mg/dia por 2 anos, além do pedido de condenação por danos morais.
2. Aduziu que a requerida se recusou a fornecer o medicamento em razão de o fármaco não ter indicação em bula ou em DUT do GDF. O custo estimado do remédio é de aproximados R$ 1.090,00. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência concedida e condenando a parte requeridas ao pagamento da importância de R$ 2.000,00 a título de danos morais.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões a serem decididas em razão do Recurso Inominado interporto pela requerida: (i) se o Plano de Saúde deve custear o fármaco e (ii) se a recusa no fornecimento de medicamento importa em indenização extrapatrimonial.
III. Razões de decidir
4. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
5. É possível admitir, em caráter de excepcionalidade, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, observando os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP
6. E neste sentido, devem ser abordadas duas questões: a eficácia do medicamento, assim compreendida como aquela adequada para o tratamento da enfermidade e com resultados reconhecidos pela comunidade médica/científica; exame da norma e do contrato, a permitir a constituição de obrigação à Operadora de Plano de Saúde de suportar despesas não previstas contratualmente ou de medicamento não inserido no Rol da ANS.
7. Observo que nenhuma das duas condições se encontra presente. Primeiro, porque não se fez prova da bula do medicamento e sua indicação para tratamento clínico da enfermidade que acometeu a parte autora. Nesse ponto, a defesa da requerida juntou Despacho Técnico (ver ID 63263594) em que afirma que o uso do medicamento seria off label, fato não infirmado em réplica, tampouco em contrarrazões recursais.
8. O mesmo Despacho Técnico ainda consignou que a recomendação de incorporação pelo CONITEC é para caso metastático com uso prévio de quimioterapia, que não corresponde ao quadro do autor.
9. Nessas circunstâncias, a comprovação da eficácia científica deveria estar acompanhada de artigos científicos publicados em conceituadas revistas médicas e devidamente confrontadas com a decisão do CONITEC, o que não aconteceu.
10. Portanto, não se identifica hipótese de exceção que implique na cobertura contratual de fornecimento de fármaco para tratamento da enfermidade, razão pela qual a reforma da sentença é a medida que reputo adequada, inclusive quanto aos danos morais fixados na origem, em razão da inexistência de conduta ilícita por praticada pela requerida.
IV. Dispositivo e tese
11. Recurso conhecido e provido.
Para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
12. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
13. Sem custas, ante a isenção legal, e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de recorrente vencido.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022

Inteiro teor:
Civil. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cobertura para tratamento de adenocarcinoma de próstata – medicamento de uso off label – impossibilidade, falta de cobertura contratual – imprescindibilidade e eficácia científica não demonstradas. Recurso conhecido e provido.
I. Caso em exame
1. Ação de conhecimento proposta pelo segurado do Plano de Saúde, diagnosticado com ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA GLEASON 9 (CID C61), cuja pretensão é o de fornecimento do seguinte medicamento: Abiraterona (ZYTIGA) 1.000mg/dia, 'via oral + prednisona 10mg/dia por 2 anos, além do pedido de condenação por danos morais.
2. Aduziu que a requerida se recusou a fornecer o medicamento em razão de o fármaco não ter indicação em bula ou em DUT do GDF. O custo estimado do remédio é de aproximados R$ 1.090,00. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência concedida e condenando a parte requeridas ao pagamento da importância de R$ 2.000,00 a título de danos morais.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões a serem decididas em razão do Recurso Inominado interporto pela requerida: (i) se o Plano de Saúde deve custear o fármaco e (ii) se a recusa no fornecimento de medicamento importa em indenização extrapatrimonial.
III. Razões de decidir
4. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
5. É possível admitir, em caráter de excepcionalidade, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, observando os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP
6. E neste sentido, devem ser abordadas duas questões: a eficácia do medicamento, assim compreendida como aquela adequada para o tratamento da enfermidade e com resultados reconhecidos pela comunidade médica/científica; exame da norma e do contrato, a permitir a constituição de obrigação à Operadora de Plano de Saúde de suportar despesas não previstas contratualmente ou de medicamento não inserido no Rol da ANS.
7. Observo que nenhuma das duas condições se encontra presente. Primeiro, porque não se fez prova da bula do medicamento e sua indicação para tratamento clínico da enfermidade que acometeu a parte autora. Nesse ponto, a defesa da requerida juntou Despacho Técnico (ver ID 63263594) em que afirma que o uso do medicamento seria off label, fato não infirmado em réplica, tampouco em contrarrazões recursais.
8. O mesmo Despacho Técnico ainda consignou que a recomendação de incorporação pelo CONITEC é para caso metastático com uso prévio de quimioterapia, que não corresponde ao quadro do autor.
9. Nessas circunstâncias, a comprovação da eficácia científica deveria estar acompanhada de artigos científicos publicados em conceituadas revistas médicas e devidamente confrontadas com a decisão do CONITEC, o que não aconteceu.
10. Portanto, não se identifica hipótese de exceção que implique na cobertura contratual de fornecimento de fármaco para tratamento da enfermidade, razão pela qual a reforma da sentença é a medida que reputo adequada, inclusive quanto aos danos morais fixados na origem, em razão da inexistência de conduta ilícita por praticada pela requerida.
IV. Dispositivo e tese
11. Recurso conhecido e provido.
Para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
12. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
13. Sem custas, ante a isenção legal, e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de recorrente vencido.
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Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022