Tribunal: TJDFT
Processo: 0708675-21.2023.8.07.0005
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-15
Data de publicação: 2024-07-29

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO EM LEITO AMBULATORIAL PARA TRATAMENTO TRANSFUSIONAL EM RAZÃO DO NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RISCO DE AGRAVAMENTO DA SAÚDE. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI No 9.656/98. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. COMPENSAÇÃO DEVIDA. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o.
2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.
3. É lícita a fixação do período de carência (art. 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.
4. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98, que veda limitações nessas hipóteses.
5. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, sob o risco de agravamento da saúde da paciente.
6. A recusa para a cobertura das despesas e prestação do serviço médico-hospitalar devidamente indicado vai além do mero aborrecimento, caracterizando violação de direitos da personalidade que enseja compensação pelos danos morais suportados.
7. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, arbitrado na sentença mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo sofrido pela autora, que teve negada a cobertura das despesas médicas decorrentes de grave quadro de saúde devidamente comprovado por relatório médico anexado aos autos.
8. O valor a ser desembolsado pelo plano de saúde ao cumprir com a obrigação de fazer determinada judicialmente deve ser incluída na base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, já que têm conteúdo econômico aferível.
9. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO EM LEITO AMBULATORIAL PARA TRATAMENTO TRANSFUSIONAL EM RAZÃO DO NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RISCO DE AGRAVAMENTO DA SAÚDE. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI No 9.656/98. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. COMPENSAÇÃO DEVIDA. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o.
2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.
3. É lícita a fixação do período de carência (art. 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.
4. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98, que veda limitações nessas hipóteses.
5. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, sob o risco de agravamento da saúde da paciente.
6. A recusa para a cobertura das despesas e prestação do serviço médico-hospitalar devidamente indicado vai além do mero aborrecimento, caracterizando violação de direitos da personalidade que enseja compensação pelos danos morais suportados.
7. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, arbitrado na sentença mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo sofrido pela autora, que teve negada a cobertura das despesas médicas decorrentes de grave quadro de saúde devidamente comprovado por relatório médico anexado aos autos.
8. O valor a ser desembolsado pelo plano de saúde ao cumprir com a obrigação de fazer determinada judicialmente deve ser incluída na base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, já que têm conteúdo econômico aferível.
9. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.