Tribunal: TJDFT
Processo: 0709104-46.2023.8.07.0018
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-08-08

Ementa:
DIREITO CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE PÚBLICA GESTORA DE PLANO DE SAÚDE DESTINADO AOS SERVIDORES PÚBLICOS LOCAIS. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF. AUTARQUIA EM REGIME ESPECIAL (LEI DISTRITAL No 3.831/2006, ARTS. 1o E 2o). PLANO GDF-SAÚDE-DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. SUJEIÇÃO ÀS REGRAS INSERTAS NA LEI N° 9.656/1998. COBERTURAS MÍNIMAS ADSTRITAS AO DISPOSTO NA LEI DOS PLANOS E AOS ATOS EDITADOS PELO ÓRGÃO SETORIAL (ANS). PACIENTE E BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO. BRANQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO DE CORREÇÃO DE ASSIMETRIA CRANIANA. UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE. FORNECIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA E DE RESSARCIMENTO DOS GASTOS COM O TRATAMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. ILEGITIMIDADE E NECESSIDADE DE REEMBOLSO. ASSIMILAÇÃO NA ORIGEM. QUESTÃO INCONTROVERSA. DANOS MATERIAIS E MORAIS SUFRAGADOS. OBJETO DO APELO. PRETENSÃO. MODULAÇÃO DO REEMBOLSO EM ATENÇÃO AO CONTRATO. EFETIVAÇÃO DO DESCONTO DA COPARTICIPAÇÃO DEVIDA PELA TITULAR DO PLANO E GENITORA DO BENEFICIÁRIO. IMPERATIVIDADE (LEI N° 9.656/1998, ART. 16, VIII; DECRETO DISTRITAL N° 27.231/2006, ART. 25, I; RESOLUÇÃO ANS N° 566/2022, ART. 10, §3°). CONDENAÇÃO DA FAZENDA PÚBLICA. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E COMPENSAÇÃO DA MORA. TAXA SELIC. PREVISÃO LEGAL. EC No 113/2021. INCIDÊNCIA SOBRE OS DANOS MATERIAIS. TERMO A QUO. DATA DO EVENTO DANOSO. DATA DO DESEMBOLSO DO VALOR NECESSÁRIO AO TRATAMENTO. ALTERAÇÃO DO TERMO INICIAL PARA O MARCO CITATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).

2. Gerido o plano de saúde pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, entidade pública criada sob o regime de autarquia especial especificamente para oferecer, sem fins lucrativos, segundo as condições estabelecidas e em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde aos servidores locais e dependentes – Lei Distrital no 3.831/2006 –, o vínculo jurídico estabelecido entre a entidade com os beneficiários do plano não encerra relação de consumo, estando as coberturas e o relacionamento sujeitos, contudo, à Lei dos Planos de Saúde – Lei no 9.656/1998, art. 1o, §2o –, e, por extensão, aos regulamentos editados pelo órgão setorial (ANS), conforme, inclusive, ressalvado pelo Decreto Distrital no 27.231/2006, que dispõe sobre o regulamento do plano.

3. Atinado com a legislação que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no 9.656/98), a qual, de seu turno, respalda a possibilidade de exigência de coparticipação do beneficiário nas despesas com assistência médica, hospitalar ou odontológica, o Decreto Distrital no 27.231/06, ao regulamentar o Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF, expressamente previra a necessidade de coparticipação dos beneficiários para os atendimentos ambulatoriais em geral, cominando-lhes, nesse particular, participação no percentual de 30% (trinta por cento) dos custos do tratamento.

4. Inexistindo, na rede credenciada, entidade ou profissional habilitados a fomentarem o tratamento do qual necessitara o beneficiário, incumbe ao operador do plano de saúde fornecer o atendimento do serviço valendo-se de prestador não integrante da rede assistencial, ainda que localizado em município diverso, sendo certo, ademais, que, não atendendo a esse comando, fica, então, sujeito à efetivação do reembolso em favor do segurado, que, no entanto, pode ser realizado mediante dedução do valor contratual estipulado a título de coparticipação (Resolução ANS n° 566/2022, arts. 5°, incisos I e II, e 10, caput e §3°).

5. Sobejando cláusula contratual que debita ao beneficiário do plano de saúde a obrigação de arcar com as mensalidades devidas e, ademais, com a coparticipação em percentual que varia a depender do tipo de intervenção, ressai imperioso, no caso de utilização de hospitais, clínicas e/ou médicos não integrantes da rede conveniada da operadora diante da inexistência de prestador do serviço médico devido dentro da rede assistencial, que o reembolso devido ao beneficiário continue a observar as balizas contratuais e, consequentemente, a coparticipação que lhe é exigida, sendo, lado outro, ilegítimo e desconforme com a razoabilidade a cominação à operadora da obrigação de reembolso integral, quando explícita a necessidade de coparticipação do beneficiário para as assistências médicas em geral.

6. A EC no 113/2021 fixara a taxa Selic como o índice oficial de atualização monetária, de remuneração do capital e de compensação da mora nas discussões e nas condenações que envolvam a Fazenda Pública, defluindo de aludida previsão legislativa que, defronte a existência de condenação de entidade autárquica distrital – que gere, em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde dos servidores locais – à obrigação de reembolsar os gastos realizados pelo segurado com tratamento realizado fora da rede credenciada, o termo inicial de incidência da nominada taxa, que já comporta atualização monetária e juros de mora, coincida com a data do efetivo desembolso, e não com a data da citação, a despeito de a cominação se fundar na subsistência de inadimplemento contratual por parte da operadora.

7. Apelação conhecida e parcialmente provida. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942 do CPC, com quórum qualificado.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE PÚBLICA GESTORA DE PLANO DE SAÚDE DESTINADO AOS SERVIDORES PÚBLICOS LOCAIS. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF. AUTARQUIA EM REGIME ESPECIAL (LEI DISTRITAL No 3.831/2006, ARTS. 1o E 2o). PLANO GDF-SAÚDE-DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. SUJEIÇÃO ÀS REGRAS INSERTAS NA LEI N° 9.656/1998. COBERTURAS MÍNIMAS ADSTRITAS AO DISPOSTO NA LEI DOS PLANOS E AOS ATOS EDITADOS PELO ÓRGÃO SETORIAL (ANS). PACIENTE E BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO. BRANQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO DE CORREÇÃO DE ASSIMETRIA CRANIANA. UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE. FORNECIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA E DE RESSARCIMENTO DOS GASTOS COM O TRATAMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. ILEGITIMIDADE E NECESSIDADE DE REEMBOLSO. ASSIMILAÇÃO NA ORIGEM. QUESTÃO INCONTROVERSA. DANOS MATERIAIS E MORAIS SUFRAGADOS. OBJETO DO APELO. PRETENSÃO. MODULAÇÃO DO REEMBOLSO EM ATENÇÃO AO CONTRATO. EFETIVAÇÃO DO DESCONTO DA COPARTICIPAÇÃO DEVIDA PELA TITULAR DO PLANO E GENITORA DO BENEFICIÁRIO. IMPERATIVIDADE (LEI N° 9.656/1998, ART. 16, VIII; DECRETO DISTRITAL N° 27.231/2006, ART. 25, I; RESOLUÇÃO ANS N° 566/2022, ART. 10, §3°). CONDENAÇÃO DA FAZENDA PÚBLICA. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E COMPENSAÇÃO DA MORA. TAXA SELIC. PREVISÃO LEGAL. EC No 113/2021. INCIDÊNCIA SOBRE OS DANOS MATERIAIS. TERMO A QUO. DATA DO EVENTO DANOSO. DATA DO DESEMBOLSO DO VALOR NECESSÁRIO AO TRATAMENTO. ALTERAÇÃO DO TERMO INICIAL PARA O MARCO CITATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).

2. Gerido o plano de saúde pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, entidade pública criada sob o regime de autarquia especial especificamente para oferecer, sem fins lucrativos, segundo as condições estabelecidas e em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde aos servidores locais e dependentes – Lei Distrital no 3.831/2006 –, o vínculo jurídico estabelecido entre a entidade com os beneficiários do plano não encerra relação de consumo, estando as coberturas e o relacionamento sujeitos, contudo, à Lei dos Planos de Saúde – Lei no 9.656/1998, art. 1o, §2o –, e, por extensão, aos regulamentos editados pelo órgão setorial (ANS), conforme, inclusive, ressalvado pelo Decreto Distrital no 27.231/2006, que dispõe sobre o regulamento do plano.

3. Atinado com a legislação que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no 9.656/98), a qual, de seu turno, respalda a possibilidade de exigência de coparticipação do beneficiário nas despesas com assistência médica, hospitalar ou odontológica, o Decreto Distrital no 27.231/06, ao regulamentar o Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF, expressamente previra a necessidade de coparticipação dos beneficiários para os atendimentos ambulatoriais em geral, cominando-lhes, nesse particular, participação no percentual de 30% (trinta por cento) dos custos do tratamento.

4. Inexistindo, na rede credenciada, entidade ou profissional habilitados a fomentarem o tratamento do qual necessitara o beneficiário, incumbe ao operador do plano de saúde fornecer o atendimento do serviço valendo-se de prestador não integrante da rede assistencial, ainda que localizado em município diverso, sendo certo, ademais, que, não atendendo a esse comando, fica, então, sujeito à efetivação do reembolso em favor do segurado, que, no entanto, pode ser realizado mediante dedução do valor contratual estipulado a título de coparticipação (Resolução ANS n° 566/2022, arts. 5°, incisos I e II, e 10, caput e §3°).

5. Sobejando cláusula contratual que debita ao beneficiário do plano de saúde a obrigação de arcar com as mensalidades devidas e, ademais, com a coparticipação em percentual que varia a depender do tipo de intervenção, ressai imperioso, no caso de utilização de hospitais, clínicas e/ou médicos não integrantes da rede conveniada da operadora diante da inexistência de prestador do serviço médico devido dentro da rede assistencial, que o reembolso devido ao beneficiário continue a observar as balizas contratuais e, consequentemente, a coparticipação que lhe é exigida, sendo, lado outro, ilegítimo e desconforme com a razoabilidade a cominação à operadora da obrigação de reembolso integral, quando explícita a necessidade de coparticipação do beneficiário para as assistências médicas em geral.

6. A EC no 113/2021 fixara a taxa Selic como o índice oficial de atualização monetária, de remuneração do capital e de compensação da mora nas discussões e nas condenações que envolvam a Fazenda Pública, defluindo de aludida previsão legislativa que, defronte a existência de condenação de entidade autárquica distrital – que gere, em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde dos servidores locais – à obrigação de reembolsar os gastos realizados pelo segurado com tratamento realizado fora da rede credenciada, o termo inicial de incidência da nominada taxa, que já comporta atualização monetária e juros de mora, coincida com a data do efetivo desembolso, e não com a data da citação, a despeito de a cominação se fundar na subsistência de inadimplemento contratual por parte da operadora.

7. Apelação conhecida e parcialmente provida. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942 do CPC, com quórum qualificado.