Tribunal: TJDFT
Processo: 0722710-16.2024.8.07.0016
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. ABEMACICLIBE 150MG VO. RECOMENDAÇÃO. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. MEDICAÇÃO APROVADA PELA ANVISA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. REMESSA NECESSÁRIA E RECURSO IMPROVIDOS.
1. Remessa necessária e apelação interpostas em face de sentença proferida na ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, a qual julgou procedentes os pedidos para determinar ao requerido a autorização e custeio do medicamento ABEMACICLIBE 150MG VO, 12/12 h, pelo período e dosagem indicados pela médica assistente. 1.1. O réu requer a reforma da sentença. Aponta a estipulação, pela ANS do rol mínimo de procedimentos, o qual abrange os procedimentos obrigatórios, as diretrizes de utilização deles (DUTs), as Diretrizes Clínicas (DC) e o Protocolo de Utilização (PROUT) para algumas das intervenções médicas.
2. De início, cumpre anotar não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, consoante enunciado de súmula n. 608 do STJ, pois a apelante é operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, conforme art. 2o da Lei Distrital 3.831/06. 2.1. A mencionada Lei Distrital criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) com vistas a proporcionar aos seus beneficiários titulares e dependentes o plano de assistência suplementar à saúde (GDF SAÚDE-DF), que, segundo dispõe o art. 13, “consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.” 2.2. Por sua vez, o Decreto Distrital no 27.231/06 aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal e dispôs, em seu art. 19: “Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agencia Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.”
3. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS, de modo que “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” 3.1. O julgado ressaltou, ademais: “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
4. No caso específico dos autos, a autora é idosa e portadora de neoplasia de mama Carcinoma micropapilar invasivo grau de mama RE + 80% RP 1% HER2 negativo ki67 50% metastático para pleura. 4.1. A medicação requerida pela médica assistente é aprovada pela ANVISA para câncer de mama avançado ou metastático, como é o caso da paciente. Além disso, há previsão expressa, na lista de referência básica da ANS, de cobertura para tratamento do câncer de mama através da Terapia Antineoplástica Oral Para Tratamento Do Câncer – Medicamento Abemaciclibe. 4.2. Assim, não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado.
5. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. 5.1. Em razão do improvimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12% sobre o valor da causa (R$ 201.511,80), de acordo com o art. 85, § 11, do CPC.
6. Remessa necessária e apelo improvidos.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. ABEMACICLIBE 150MG VO. RECOMENDAÇÃO. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. MEDICAÇÃO APROVADA PELA ANVISA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. REMESSA NECESSÁRIA E RECURSO IMPROVIDOS.
1. Remessa necessária e apelação interpostas em face de sentença proferida na ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, a qual julgou procedentes os pedidos para determinar ao requerido a autorização e custeio do medicamento ABEMACICLIBE 150MG VO, 12/12 h, pelo período e dosagem indicados pela médica assistente. 1.1. O réu requer a reforma da sentença. Aponta a estipulação, pela ANS do rol mínimo de procedimentos, o qual abrange os procedimentos obrigatórios, as diretrizes de utilização deles (DUTs), as Diretrizes Clínicas (DC) e o Protocolo de Utilização (PROUT) para algumas das intervenções médicas.
2. De início, cumpre anotar não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, consoante enunciado de súmula n. 608 do STJ, pois a apelante é operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, conforme art. 2o da Lei Distrital 3.831/06. 2.1. A mencionada Lei Distrital criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) com vistas a proporcionar aos seus beneficiários titulares e dependentes o plano de assistência suplementar à saúde (GDF SAÚDE-DF), que, segundo dispõe o art. 13, “consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.” 2.2. Por sua vez, o Decreto Distrital no 27.231/06 aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal e dispôs, em seu art. 19: “Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agencia Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.”
3. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS, de modo que “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” 3.1. O julgado ressaltou, ademais: “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
4. No caso específico dos autos, a autora é idosa e portadora de neoplasia de mama Carcinoma micropapilar invasivo grau de mama RE + 80% RP 1% HER2 negativo ki67 50% metastático para pleura. 4.1. A medicação requerida pela médica assistente é aprovada pela ANVISA para câncer de mama avançado ou metastático, como é o caso da paciente. Além disso, há previsão expressa, na lista de referência básica da ANS, de cobertura para tratamento do câncer de mama através da Terapia Antineoplástica Oral Para Tratamento Do Câncer – Medicamento Abemaciclibe. 4.2. Assim, não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado.
5. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. 5.1. Em razão do improvimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12% sobre o valor da causa (R$ 201.511,80), de acordo com o art. 85, § 11, do CPC.
6. Remessa necessária e apelo improvidos.