Tribunal: TJDFT
Processo: 0728492-83.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-09-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO. UTILIZAÇÃO DO MATERIAL INFUSE BONCE GRAFTT. ROL ANS. RECUSA INDEVIDA DE MATERIAIS RELACIONADOS AO ATO CIRÚRGICO.
1. É relevante registrar a não incidência do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) ao caso em comento, tratando-se de entendimento consolidado no Enunciado n° 608 de Súmula do c. Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
2. Conforme entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
3. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o segurado, resguardando-o do mínimo de cobertura, por isso, meramente exemplificativo.
4. A alteração promovida pela Resolução Normativa da ANS n. 539, de 23/06/2022, corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico ou ao dentista assistente escolher o melhor tratamento.
5. A negativa da seguradora quanto ao procedimento odontológico solicitado, incluindo as despesas com o material Kit Infuse Bonce Graftt - tamanho do kit pequeno (0.7 cc) - é abusiva, pois coloca a segurada em desvantagem exagerada.
6. Apelação cível conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO. UTILIZAÇÃO DO MATERIAL INFUSE BONCE GRAFTT. ROL ANS. RECUSA INDEVIDA DE MATERIAIS RELACIONADOS AO ATO CIRÚRGICO.
1. É relevante registrar a não incidência do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) ao caso em comento, tratando-se de entendimento consolidado no Enunciado n° 608 de Súmula do c. Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
2. Conforme entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
3. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o segurado, resguardando-o do mínimo de cobertura, por isso, meramente exemplificativo.
4. A alteração promovida pela Resolução Normativa da ANS n. 539, de 23/06/2022, corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico ou ao dentista assistente escolher o melhor tratamento.
5. A negativa da seguradora quanto ao procedimento odontológico solicitado, incluindo as despesas com o material Kit Infuse Bonce Graftt - tamanho do kit pequeno (0.7 cc) - é abusiva, pois coloca a segurada em desvantagem exagerada.
6. Apelação cível conhecida e não provida.