Tribunal: TJDFT
Processo: 0750378-41.2023.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTAO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. CONSULTA AO NATJUS E EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO PARA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. MEDIDAS DISPENSÁVEIS. MÉRITO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA POR FALTA DE PREVISÃO NO ROL DOS PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. MEDIDA PROPORCIONAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS IMPOSTOS PELA LEI 14.454/2022. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. CRITÉRIOS DEFINIDORES DA ESTIMATIVA DEVIDAMENTE SOPESADOS.
I. A produção de provas tem por finalidade a formação da convicção do julgador, cabendo a ele indeferir aquelas que não forem úteis ao julgamento do processo, bem como determinar a produção daquelas que entender necessárias à instrução do processo e formação de sua convicção (Código de Processo Civil, art. 370).
II. Prescindível a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, se a finalidade da diligência se limitaria à constatação da inclusão de determinado procedimento no rol de cobertura obrigatória (informações acessíveis no sítio eletrônico da autarquia federal).
III. O indeferimento de consulta ao NATJUS (medida facultativa ao julgador) não constitui cerceamento de defesa quando o acervo probatório produzido (prova documental) é suficiente para o deslinde da questão controvertida.
IV. O contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (celebrado em 2003) não se submete à legislação consumerista (Súmula 608 STJ), entretanto, deve observância ao princípio constitucional da dignidade humana e aos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos artigos 421 e 422 do Código Civil.
V. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios à cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
VI. O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é de que as operadoras de planos de saúde não têm permissão para excluir tratamentos essenciais à saúde do segurado, isto é, embora o plano possa estabelecer limites nas doenças cobertas, não pode restringir os procedimentos, exames e técnicas necessários para o tratamento das enfermidades incluídas na lista de cobertura (AgInt no AREsp 901.638/DF).
VII. Evidenciada a imprescindibilidade do tratamento prescrito pelo médico assistente e a ineficácia do tratamento convencional preconizado pelo plano de saúde para o caso clínico da paciente, exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do procedimento, até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.
VIII. É devida a reparação por danos extrapatrimoniais quando situação fática extrapolar o mero aborrecimento do cotidiano para provocar e/ou agravar o quadro de aflição e ansiedade da parte ofendida, por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade (Código Civil, artigos 12 e 186).
IX. Os critérios definidores da estimativa dos danos extrapatrimoniais, quais sejam o grau de culpa, a condição socioeconômica das partes e a razoabilidade e proporcionalidade do dano foram acertadamente sopesados, sobretudo em observância ao princípio de proibição de excesso.
X. Dado o caráter acessório (e residual) da única matéria divergente (dosagem dos honorários de sucumbência), bem como da prevalência (por maioria) do voto do e. 2o Vogal, em relação à mais valia dessa rubrica, faço constar, por economia processual, o ajuste (agora a maior) na parte dispositiva, de sorte a excepcionalmente dispensar a modificação da relatoria, em homenagem ao princípio da colegialidade.
XI. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa rejeitada. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTAO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. CONSULTA AO NATJUS E EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO PARA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. MEDIDAS DISPENSÁVEIS. MÉRITO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA POR FALTA DE PREVISÃO NO ROL DOS PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. MEDIDA PROPORCIONAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS IMPOSTOS PELA LEI 14.454/2022. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. CRITÉRIOS DEFINIDORES DA ESTIMATIVA DEVIDAMENTE SOPESADOS.
I. A produção de provas tem por finalidade a formação da convicção do julgador, cabendo a ele indeferir aquelas que não forem úteis ao julgamento do processo, bem como determinar a produção daquelas que entender necessárias à instrução do processo e formação de sua convicção (Código de Processo Civil, art. 370).
II. Prescindível a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, se a finalidade da diligência se limitaria à constatação da inclusão de determinado procedimento no rol de cobertura obrigatória (informações acessíveis no sítio eletrônico da autarquia federal).
III. O indeferimento de consulta ao NATJUS (medida facultativa ao julgador) não constitui cerceamento de defesa quando o acervo probatório produzido (prova documental) é suficiente para o deslinde da questão controvertida.
IV. O contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (celebrado em 2003) não se submete à legislação consumerista (Súmula 608 STJ), entretanto, deve observância ao princípio constitucional da dignidade humana e aos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos artigos 421 e 422 do Código Civil.
V. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios à cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
VI. O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é de que as operadoras de planos de saúde não têm permissão para excluir tratamentos essenciais à saúde do segurado, isto é, embora o plano possa estabelecer limites nas doenças cobertas, não pode restringir os procedimentos, exames e técnicas necessários para o tratamento das enfermidades incluídas na lista de cobertura (AgInt no AREsp 901.638/DF).
VII. Evidenciada a imprescindibilidade do tratamento prescrito pelo médico assistente e a ineficácia do tratamento convencional preconizado pelo plano de saúde para o caso clínico da paciente, exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do procedimento, até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.
VIII. É devida a reparação por danos extrapatrimoniais quando situação fática extrapolar o mero aborrecimento do cotidiano para provocar e/ou agravar o quadro de aflição e ansiedade da parte ofendida, por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade (Código Civil, artigos 12 e 186).
IX. Os critérios definidores da estimativa dos danos extrapatrimoniais, quais sejam o grau de culpa, a condição socioeconômica das partes e a razoabilidade e proporcionalidade do dano foram acertadamente sopesados, sobretudo em observância ao princípio de proibição de excesso.
X. Dado o caráter acessório (e residual) da única matéria divergente (dosagem dos honorários de sucumbência), bem como da prevalência (por maioria) do voto do e. 2o Vogal, em relação à mais valia dessa rubrica, faço constar, por economia processual, o ajuste (agora a maior) na parte dispositiva, de sorte a excepcionalmente dispensar a modificação da relatoria, em homenagem ao princípio da colegialidade.
XI. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa rejeitada. Apelação desprovida.