Tribunal: TJDFT
Processo: 0713420-38.2023.8.07.0007
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-06
Data de publicação: 2024-06-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. BELIMUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR. PARÂMETROS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. A jurisprudência pátria perfilha o entendimento de que a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, não sendo possível negar a autorização do tratamento indicado por médico assistente para a melhoria das condições de saúde do beneficiário.
2. Segundo entendimento pacificado no colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente (AgRg no AREsp 725.203/RJ).
3. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, diante das evidências científicas.
4. Há elementos aptos a justificar a conclusão pela existência de ofensas psicológicas, já que, em que pese o mero descumprimento contratual não ter o condão de gerar reparação, certo é que a recusa injustificada da operadora do plano de saúde em fornecer o medicamento solicitado acarreta desarrazoado risco à vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável e capaz de preservar sua condição de vida.
5. Mantém-se o valor fixado para reparar o abalo extrapatrimonial quando a quantia atende aos primados da razoabilidade e da proporcionalidade.
6. Recurso não provido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. BELIMUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR. PARÂMETROS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. A jurisprudência pátria perfilha o entendimento de que a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, não sendo possível negar a autorização do tratamento indicado por médico assistente para a melhoria das condições de saúde do beneficiário.
2. Segundo entendimento pacificado no colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente (AgRg no AREsp 725.203/RJ).
3. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, diante das evidências científicas.
4. Há elementos aptos a justificar a conclusão pela existência de ofensas psicológicas, já que, em que pese o mero descumprimento contratual não ter o condão de gerar reparação, certo é que a recusa injustificada da operadora do plano de saúde em fornecer o medicamento solicitado acarreta desarrazoado risco à vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável e capaz de preservar sua condição de vida.
5. Mantém-se o valor fixado para reparar o abalo extrapatrimonial quando a quantia atende aos primados da razoabilidade e da proporcionalidade.
6. Recurso não provido.