Tribunal: TJDFT
Processo: 0700254-02.2020.8.07.0020
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-04-08
Data de publicação: 2024-04-19

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL PÓS-BARIÁTRICA – COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Por ocasião do julgamento do Tema no 1069 no Superior Tribunal de Justiça, fixou-se a seguinte tese:
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
2. Trata-se o caso de ação de obrigação de fazer em que a autora, ora recorrida, narra que é cliente da ré, ora recorrente, e que teve negada solicitação de realização de cirurgia de reconstrução mamária com inclusão de prótese, dermolipectomia abdominal, correção de diástase abdominal e hérnia umbilical. Ponderou que tais procedimentos lhe foram indicados após a perda de 47kg decorrente de gastroplastia redutora que consistiu em um Bypass Gastrico em Y de Roux, para tratar de obesidade mórbida. Pretende seja a ré condenada a custear as cirurgias citadas.
3. Acrescentou, ainda, que, como consequência do emagrecimento após a cirurgia bariátrica, apresenta dermo-lipodistrofia importante na região mamária bilateral. Ptose mamária e perda de conteúdo mamário importante. Abdome em avental (com diástase e hérnia umbilical). Apresenta dermatites recorrentes em abdome e sulco mamário e dificuldade higiênica, e que são alterações que a prejudicam clinicamente.
4. Irretocável a sentença que em relação ao pedido de autorização para realização dos procedimentos cirúrgicos de dermolipectomia abdominal, correção de diástase abdominal e de hérnia umbilical, resolveu o processo sem avançar sobre o mérito, porque já autorizada pela recorrente, como asseverado em contestação. E, em relação ao pedido de autorização para a realização do procedimento de reconstrução mamária com inclusão de prótese mamária, julgou procedente o pedido para determinar que as requeridas autorizem a requerente a realizar também o procedimento cirúrgico de reconstrução mamária com inclusão de prótese, no prazo fixado, sob pena de incidência de multa pecuniária.
5. De acordo com a tese fixada, é de se concluir que as cirurgias reparatórias pós-bariátrica decorrem do tratamento da obesidade, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. No caso dos autos, restou fartamente demonstrada ter havido deformidades após a cirurgia bariátrica, com prejuízo à saúde da autora, sendo indicada a correção cirúrgica. Tudo conforme pedidos e relatórios médicos de ID Num. 20245554 - Pág. 1 e ID Num. 20246655 - Pág. 1. Logo, inafastável a responsabilidade da ré em custear tais procedimentos, como bem assentado na origem.
6. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
7. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
8. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em R$ 500,00, porque, se fixados em percentual do valor da causa, resultaria em valor irrisório.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL PÓS-BARIÁTRICA – COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Por ocasião do julgamento do Tema no 1069 no Superior Tribunal de Justiça, fixou-se a seguinte tese:
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
2. Trata-se o caso de ação de obrigação de fazer em que a autora, ora recorrida, narra que é cliente da ré, ora recorrente, e que teve negada solicitação de realização de cirurgia de reconstrução mamária com inclusão de prótese, dermolipectomia abdominal, correção de diástase abdominal e hérnia umbilical. Ponderou que tais procedimentos lhe foram indicados após a perda de 47kg decorrente de gastroplastia redutora que consistiu em um Bypass Gastrico em Y de Roux, para tratar de obesidade mórbida. Pretende seja a ré condenada a custear as cirurgias citadas.
3. Acrescentou, ainda, que, como consequência do emagrecimento após a cirurgia bariátrica, apresenta dermo-lipodistrofia importante na região mamária bilateral. Ptose mamária e perda de conteúdo mamário importante. Abdome em avental (com diástase e hérnia umbilical). Apresenta dermatites recorrentes em abdome e sulco mamário e dificuldade higiênica, e que são alterações que a prejudicam clinicamente.
4. Irretocável a sentença que em relação ao pedido de autorização para realização dos procedimentos cirúrgicos de dermolipectomia abdominal, correção de diástase abdominal e de hérnia umbilical, resolveu o processo sem avançar sobre o mérito, porque já autorizada pela recorrente, como asseverado em contestação. E, em relação ao pedido de autorização para a realização do procedimento de reconstrução mamária com inclusão de prótese mamária, julgou procedente o pedido para determinar que as requeridas autorizem a requerente a realizar também o procedimento cirúrgico de reconstrução mamária com inclusão de prótese, no prazo fixado, sob pena de incidência de multa pecuniária.
5. De acordo com a tese fixada, é de se concluir que as cirurgias reparatórias pós-bariátrica decorrem do tratamento da obesidade, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. No caso dos autos, restou fartamente demonstrada ter havido deformidades após a cirurgia bariátrica, com prejuízo à saúde da autora, sendo indicada a correção cirúrgica. Tudo conforme pedidos e relatórios médicos de ID Num. 20245554 - Pág. 1 e ID Num. 20246655 - Pág. 1. Logo, inafastável a responsabilidade da ré em custear tais procedimentos, como bem assentado na origem.
6. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
7. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
8. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em R$ 500,00, porque, se fixados em percentual do valor da causa, resultaria em valor irrisório.