Tribunal: TJDFT
Processo: 0702162-16.2023.8.07.0012
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-06-11

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE E DE CUMPRIMENTO DE LIMINAR. NÃO DEMONSTRAÇÃO. TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL PERIFÉRICA. ROL ANS. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUSTEIO DIRETO. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Devem ser aplicadas aos contratos de seguro de saúde as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e no Código de Defesa do Consumidor, tratando-se, inclusive, de entendimento consolidado no Enunciado n° 608 de Súmula do c. Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.
2. Considerando as disposições consumeristas, impõe-se a interpretação no sentido de que deve prevalecer a teoria da aparência, para resguardar os direitos do consumidor, parte reconhecidamente vulnerável na relação com o fornecedor de serviços.
3. O recurso aviado demonstra a recalcitrância da parte demandada quanto às determinações judiciais. Também não foram demonstrados risco de dano grave ou de difícil reparação com a manutenção do bloqueio de ativos.
4. Conforme entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
5. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura, por isso, meramente exemplificativo.
6. A alteração promovida pela Resolução Normativa da ANS n. 539, de 23/06/2022, corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento.
7. Caso o tratamento não ocorra na rede credenciada por impossibilidade, como na hipótese de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral, nos termos do art. 9o da Resolução Normativa no 259 de 17 de junho de 2011.
8. A jurisprudência do STJ orienta que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve servir como base de cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.
9. Apesar do julgamento do Tema Repetitivo 1076, pela Corte Especial do colendo STJ, em hipóteses em que a fixação da sucumbência alcance valores irrazoáveis, seja por serem ínfimos ou inestimáveis, cumpre ao julgador arbitrar os honorários pelo critério de equidade (art. 85, § 8o, do CPC), de modo a evitar distorções de natureza remuneratória do advogado, evitando-se o seu aviltamento ou que sirvam de mecanismo para enriquecimento injusto e desproporcional.
10. Em que pese o entendimento firmado pelo d. Sentenciante, no sentido de ser devido o reembolso pelas despesas a serem efetuadas pelo autor, não se pode fechar os olhos para o fato de que o custo diário estimado do tratamento supera, em muito, os proventos mensais autor.
11. No caso em apreço, não há se falar em tratamento em clínica não referenciada por opção do consumidor, mas sim por ausência de profissionais habilitados na rede credenciada.
12. Desse modo, a hipótese é de condenação do plano de saúde ao custeio direto das despesas do autor, além daquelas que comprovadamente venha a custear em razão da inércia da parte ré.
13. A rejeição das teses do réu e a procedência do recurso do autor no tange ao custeio do tratamento evidenciam a verossimilhança das alegações lançadas e, de conseguinte, a plausibilidade da tese expendida nas razões recursais do autor. Antecipação da tutela recursal concedida.
14. Apelação do réu conhecida e não provida. Apelação do autor conhecida e parcialmente provida, para determinar ao plano de saúde que custeie o tratamento indicado, sob pena de multa diária e sem prejuízo do reembolso das despesas do autor referentes ao mesmo tratamento, em caso em inércia do réu, no valor integral.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE E DE CUMPRIMENTO DE LIMINAR. NÃO DEMONSTRAÇÃO. TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL PERIFÉRICA. ROL ANS. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUSTEIO DIRETO. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Devem ser aplicadas aos contratos de seguro de saúde as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e no Código de Defesa do Consumidor, tratando-se, inclusive, de entendimento consolidado no Enunciado n° 608 de Súmula do c. Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.
2. Considerando as disposições consumeristas, impõe-se a interpretação no sentido de que deve prevalecer a teoria da aparência, para resguardar os direitos do consumidor, parte reconhecidamente vulnerável na relação com o fornecedor de serviços.
3. O recurso aviado demonstra a recalcitrância da parte demandada quanto às determinações judiciais. Também não foram demonstrados risco de dano grave ou de difícil reparação com a manutenção do bloqueio de ativos.
4. Conforme entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
5. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura, por isso, meramente exemplificativo.
6. A alteração promovida pela Resolução Normativa da ANS n. 539, de 23/06/2022, corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento.
7. Caso o tratamento não ocorra na rede credenciada por impossibilidade, como na hipótese de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral, nos termos do art. 9o da Resolução Normativa no 259 de 17 de junho de 2011.
8. A jurisprudência do STJ orienta que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve servir como base de cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.
9. Apesar do julgamento do Tema Repetitivo 1076, pela Corte Especial do colendo STJ, em hipóteses em que a fixação da sucumbência alcance valores irrazoáveis, seja por serem ínfimos ou inestimáveis, cumpre ao julgador arbitrar os honorários pelo critério de equidade (art. 85, § 8o, do CPC), de modo a evitar distorções de natureza remuneratória do advogado, evitando-se o seu aviltamento ou que sirvam de mecanismo para enriquecimento injusto e desproporcional.
10. Em que pese o entendimento firmado pelo d. Sentenciante, no sentido de ser devido o reembolso pelas despesas a serem efetuadas pelo autor, não se pode fechar os olhos para o fato de que o custo diário estimado do tratamento supera, em muito, os proventos mensais autor.
11. No caso em apreço, não há se falar em tratamento em clínica não referenciada por opção do consumidor, mas sim por ausência de profissionais habilitados na rede credenciada.
12. Desse modo, a hipótese é de condenação do plano de saúde ao custeio direto das despesas do autor, além daquelas que comprovadamente venha a custear em razão da inércia da parte ré.
13. A rejeição das teses do réu e a procedência do recurso do autor no tange ao custeio do tratamento evidenciam a verossimilhança das alegações lançadas e, de conseguinte, a plausibilidade da tese expendida nas razões recursais do autor. Antecipação da tutela recursal concedida.
14. Apelação do réu conhecida e não provida. Apelação do autor conhecida e parcialmente provida, para determinar ao plano de saúde que custeie o tratamento indicado, sob pena de multa diária e sem prejuízo do reembolso das despesas do autor referentes ao mesmo tratamento, em caso em inércia do réu, no valor integral.