Tribunal: TJDFT
Processo: 0749434-39.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2025-09-04

Ementa:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE OBESIDADE MÓRBIDA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CIRURGIA METABÓLICA (BARIÁTRICA/GASTROPLASTIA). LIMITAÇÃO. PACIENTES COM ÍNDICE DE MASSA CORPORAL – IMC ENTRE 35 E 39,9KG/M2 (RN/ANS 465/2021 E PARECER TÉCNICO No 12/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024). CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE. LEGITIMIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA FORA DA QUALIFICAÇÃO TÉCNICA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MORAL INEXISTENTE. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA DESPROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da patologia que acometera a consumidora – obesidade mórbida – sua submissão a procedimento de cirurgia bariátrica, destinada a minorar os efeitos do quadro patológico, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar, ou seja, a não realização dos critérios técnicos de elegibilidade para submissão à intervenção - pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades que ameacem a vida, ou com IMC de 40 Kg/m2a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 (dois) anos, ou IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2 –, ou extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara.
3. Não se enquadrando a paciente nas especificações técnicas que recomendam sua submissão à cirurgia bariátrica, não está a operadora do plano de saúde que a beneficia obrigada a autorizar e custear o procedimento à margem dos indicativos técnicos, precipuamente porque não pode ser compelida a autorizar intervenção cirúrgica sem subserviência aos indicativos estabelecidos pelo órgão setorial, consubstanciando a postura negativa que assumira exercício do direito legítimo que a assiste de negar cobertura a tratamento fora das condições postas pela normatização, sob pena, inclusive, de incursionar por ato contrário ao normatizado.
4. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
5. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas ou enquadráveis nas disposições dispostas pelo órgão setorial – ANS -, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
6. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc).
7. Não se afigura consoante o sistema que as regras editadas pelo órgão setorial - ANS – por franquia legal sejam reputadas cogentes quando dizem respeito a estabelecer as coberturas mínimas de acordo com a segmentação de cada plano de saúde e em consideração das exceções autorizadas pelo próprio legislador, e sejam reputadas exemplificativas quando dizem respeito ao detalhamento das exceções autorizadas, e não criadas via de atos infralegais, implicando em mitigação do poder normativo que lhe fora assegurado de justamente assegurar o funcionamento do setor.
8. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de procedimento cirúrgico em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
9. Apelação da ré conhecida e provida. Apelação da autora conhecida e desprovida. Sentença reformada. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.

Inteiro teor:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE OBESIDADE MÓRBIDA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CIRURGIA METABÓLICA (BARIÁTRICA/GASTROPLASTIA). LIMITAÇÃO. PACIENTES COM ÍNDICE DE MASSA CORPORAL – IMC ENTRE 35 E 39,9KG/M2 (RN/ANS 465/2021 E PARECER TÉCNICO No 12/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024). CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE. LEGITIMIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA FORA DA QUALIFICAÇÃO TÉCNICA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MORAL INEXISTENTE. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA DESPROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da patologia que acometera a consumidora – obesidade mórbida – sua submissão a procedimento de cirurgia bariátrica, destinada a minorar os efeitos do quadro patológico, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar, ou seja, a não realização dos critérios técnicos de elegibilidade para submissão à intervenção - pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades que ameacem a vida, ou com IMC de 40 Kg/m2a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 (dois) anos, ou IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2 –, ou extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara.
3. Não se enquadrando a paciente nas especificações técnicas que recomendam sua submissão à cirurgia bariátrica, não está a operadora do plano de saúde que a beneficia obrigada a autorizar e custear o procedimento à margem dos indicativos técnicos, precipuamente porque não pode ser compelida a autorizar intervenção cirúrgica sem subserviência aos indicativos estabelecidos pelo órgão setorial, consubstanciando a postura negativa que assumira exercício do direito legítimo que a assiste de negar cobertura a tratamento fora das condições postas pela normatização, sob pena, inclusive, de incursionar por ato contrário ao normatizado.
4. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
5. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas ou enquadráveis nas disposições dispostas pelo órgão setorial – ANS -, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
6. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc).
7. Não se afigura consoante o sistema que as regras editadas pelo órgão setorial - ANS – por franquia legal sejam reputadas cogentes quando dizem respeito a estabelecer as coberturas mínimas de acordo com a segmentação de cada plano de saúde e em consideração das exceções autorizadas pelo próprio legislador, e sejam reputadas exemplificativas quando dizem respeito ao detalhamento das exceções autorizadas, e não criadas via de atos infralegais, implicando em mitigação do poder normativo que lhe fora assegurado de justamente assegurar o funcionamento do setor.
8. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de procedimento cirúrgico em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
9. Apelação da ré conhecida e provida. Apelação da autora conhecida e desprovida. Sentença reformada. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.