Tribunal: TJDFT
Processo: 0703984-70.2023.8.07.0002
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-19
Data de publicação: 2024-02-23

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. NULIDADE DE SENTENÇA. JULGAMENTO ULTRA PETITA. ADEQUAÇÃO AOS TERMOS DO PEDIDO INICIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do Juizado Especial Cível, Criminal e de Violência Doméstica e Familiar Contra a Mulher de Brazlândia, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida em obrigação de fazer, consistente na autorização de procedimento de facectomia com implante de lente intraocular com vitrectomia via pars plana, bem como o implante de lente intraocular modelo Panootix Tórica dobrável com filtro UVA/UVB e qualquer outro equipamento, medicamento ou tratamento médico que vier a ser prescrito pelo médico assistente e relacionado com a patologia objeto desta ação, sob pena de multa diária a ser oportunamente arbitrada em sede de cumprimento de sentença.

2. Na origem, a autora ajuizou ação em que pretende a condenação da ré a autorizar a realização de procedimento de facectomia com implante de lente intraocular com vitrectomia via pars plana, bem como o implante de lente intraocular modelo Panootix Tórica dobrável com filtro UVA/UVB, nos termos do pedido médico, bem como lhe pagar importância de R$ 26.400,00, em reparação por danos morais. Narrou que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida desde 21/12/2022, bem como que foi diagnosticada com acuidade visual 20/30, com presença de catarata em ambos os olhos e descolamento de retina no olho esquerdo. Afirmou que lhe fora prescrito a realização do procedimento acima especificado, para fins de correção da catarata, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia. Alegou que o procedimento lhe foi negado, sob o argumento que o referido implante não possuía cobertura pelo rol da ANS. Sustentou que suportou danos morais.
3. Recurso tempestivo e adequados à espécie. Preparo regular (ID 55259629 e 55259630). Foram ofertadas contrarrazões (ID 55259638).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste no cumprimento de período de carência e na cobertura de procedimento médico não previsto no rol da ANS. Em suas razões recursais, a recorrente, preliminarmente, alega nulidade da sentença sob o fundamento de julgamento extra petita em razão da condenação ao fornecimento de procedimento e medicamentos não pleiteados na inicial. No mérito, afirma que a recusa do tratamento se deu em razão da observância do período de carência pela recorrida, o qual se findou em 18/06/2023. Argumenta que não adotou conduta ilícita ou abusiva, uma vez que a negativa do procedimento ocorreu em 06/03/2023. Destaca que o tratamento de astigmatismo, miopia, hipermetropia, por meio de uso de lentes intraoculares não consta no rol da ANS. Requer a improcedência do pedido ou subsidiariamente o cancelamento da obrigação de fornecimento de medicamentos, insumos e equipamentos não pleiteados na inicial.
5. Preliminar de nulidade da sentença. A sentença extra petita é aquela que concede provimento jurisdicional diverso do pleiteado. No caso, a sentença proferida condenou a recorrente em obrigação de fazer consistente na autorização de procedimento de facectomia com implante de lente intraocular com vitrectomia via pars plana, bem como o implante de lente intraocular modelo Panootix Tórica dobrável com filtro UVA/UVB acrescida da obrigação de fornecimento de qualquer outro equipamento, medicamento ou tratamento médico que vier a ser prescrito pelo médico assistente relacionado com a patologia objeto desta ação, extrapolando, portanto, os termos do pedido formulado na inicial. Ressalte-se que o presente caso refere-se à realização de procedimento cirúrgico ocular, não havendo como invocar a existência de pedido implícito para continuidade de tratamento que invoque o deferimento de outros itens além daqueles pleiteados na inicial, não havendo como obrigar o plano de saúde a custear qualquer outro medicamento ou tratamento médico que não aquele trazido à ação. Assim, a sentença deve ser reconhecida como ultra petita (e não extra petita) nesse particular, cabendo a esta Turma Recursal reduzi-la aos limites do pedido, não havendo o que se falar em nulidade geral.
6. A hipótese em exame configura relação jurídica de natureza consumerista, uma vez que as partes se enquadram nos conceitos de fornecedor e de consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, aplicável ao caso as regras do direito do consumidor, inclusive as que tratam da responsabilidade objetiva na prestação de serviços. A reparação de danos pelo fornecedor ocorrerá, independente da existência de culpa, em razão de defeito na prestação do serviço, nos termos do art. 14, § 1o, II do CDC.
7. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
8. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, taxativo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso.
9. A ausência de previsão contratual específica do procedimento indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
10. No caso, se mostra inadmissível a recusa do procedimento em razão da observância de período de carência pela recorrida, uma vez que a própria recorrente admitiu que o referido prazo se esgotou em 18/06/2023 (ID 55259628, pg. 4), ou seja antes do pedido inserido no sistema (ID 55259527 e 55259528, realizados em 4 e 7/8/2023) e antes do ajuizamento da presente demanda (24/08/2023). Assim, sem razão quanto à alegação de prazo de carência para a realização da cirurgia oftalmológica.

11. A recorrente não logrou êxito em comprovar que o procedimento vindicado não se encontra contemplado no rol da ANS, sobretudo na medida em que a utilização de procedimento de facectomia com lente intraocular é indicada para o tratamento de catarata, inclusive quando atrelado ao tratamento de outras doenças oculares (astigmatismo, hipermetropia e presbiopia, por exemplo), conforme Parecer Técnico no 18, da ANS, juntado pela própria recorrente (ID 55259628, pg. 5). Assim, considerando que o procedimento prescrito (facectomia com implante de lente intraocular com vitrectomia via pars plana) se mostra necessário para o tratamento da patologia apresentada pela paciente, correta a condenação na obrigação de fazer imposta na sentença.
12. Recurso conhecido, preliminar de nulidade parcial acolhida. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada tão somente para a retirada da obrigação extra petita fixada para custeio de outros equipamentos, medicamentos ou tratamento médico, sendo mantida a obrigação de fornecer à recorrida o procedimento de facectomia com implante de lente intraocular com vitrectomia via pars plana.
13. Custas recolhidas. Sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. NULIDADE DE SENTENÇA. JULGAMENTO ULTRA PETITA. ADEQUAÇÃO AOS TERMOS DO PEDIDO INICIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do Juizado Especial Cível, Criminal e de Violência Doméstica e Familiar Contra a Mulher de Brazlândia, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida em obrigação de fazer, consistente na autorização de procedimento de facectomia com implante de lente intraocular com vitrectomia via pars plana, bem como o implante de lente intraocular modelo Panootix Tórica dobrável com filtro UVA/UVB e qualquer outro equipamento, medicamento ou tratamento médico que vier a ser prescrito pelo médico assistente e relacionado com a patologia objeto desta ação, sob pena de multa diária a ser oportunamente arbitrada em sede de cumprimento de sentença.

2. Na origem, a autora ajuizou ação em que pretende a condenação da ré a autorizar a realização de procedimento de facectomia com implante de lente intraocular com vitrectomia via pars plana, bem como o implante de lente intraocular modelo Panootix Tórica dobrável com filtro UVA/UVB, nos termos do pedido médico, bem como lhe pagar importância de R$ 26.400,00, em reparação por danos morais. Narrou que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida desde 21/12/2022, bem como que foi diagnosticada com acuidade visual 20/30, com presença de catarata em ambos os olhos e descolamento de retina no olho esquerdo. Afirmou que lhe fora prescrito a realização do procedimento acima especificado, para fins de correção da catarata, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia. Alegou que o procedimento lhe foi negado, sob o argumento que o referido implante não possuía cobertura pelo rol da ANS. Sustentou que suportou danos morais.
3. Recurso tempestivo e adequados à espécie. Preparo regular (ID 55259629 e 55259630). Foram ofertadas contrarrazões (ID 55259638).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste no cumprimento de período de carência e na cobertura de procedimento médico não previsto no rol da ANS. Em suas razões recursais, a recorrente, preliminarmente, alega nulidade da sentença sob o fundamento de julgamento extra petita em razão da condenação ao fornecimento de procedimento e medicamentos não pleiteados na inicial. No mérito, afirma que a recusa do tratamento se deu em razão da observância do período de carência pela recorrida, o qual se findou em 18/06/2023. Argumenta que não adotou conduta ilícita ou abusiva, uma vez que a negativa do procedimento ocorreu em 06/03/2023. Destaca que o tratamento de astigmatismo, miopia, hipermetropia, por meio de uso de lentes intraoculares não consta no rol da ANS. Requer a improcedência do pedido ou subsidiariamente o cancelamento da obrigação de fornecimento de medicamentos, insumos e equipamentos não pleiteados na inicial.
5. Preliminar de nulidade da sentença. A sentença extra petita é aquela que concede provimento jurisdicional diverso do pleiteado. No caso, a sentença proferida condenou a recorrente em obrigação de fazer consistente na autorização de procedimento de facectomia com implante de lente intraocular com vitrectomia via pars plana, bem como o implante de lente intraocular modelo Panootix Tórica dobrável com filtro UVA/UVB acrescida da obrigação de fornecimento de qualquer outro equipamento, medicamento ou tratamento médico que vier a ser prescrito pelo médico assistente relacionado com a patologia objeto desta ação, extrapolando, portanto, os termos do pedido formulado na inicial. Ressalte-se que o presente caso refere-se à realização de procedimento cirúrgico ocular, não havendo como invocar a existência de pedido implícito para continuidade de tratamento que invoque o deferimento de outros itens além daqueles pleiteados na inicial, não havendo como obrigar o plano de saúde a custear qualquer outro medicamento ou tratamento médico que não aquele trazido à ação. Assim, a sentença deve ser reconhecida como ultra petita (e não extra petita) nesse particular, cabendo a esta Turma Recursal reduzi-la aos limites do pedido, não havendo o que se falar em nulidade geral.
6. A hipótese em exame configura relação jurídica de natureza consumerista, uma vez que as partes se enquadram nos conceitos de fornecedor e de consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, aplicável ao caso as regras do direito do consumidor, inclusive as que tratam da responsabilidade objetiva na prestação de serviços. A reparação de danos pelo fornecedor ocorrerá, independente da existência de culpa, em razão de defeito na prestação do serviço, nos termos do art. 14, § 1o, II do CDC.
7. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
8. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, taxativo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso.
9. A ausência de previsão contratual específica do procedimento indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
10. No caso, se mostra inadmissível a recusa do procedimento em razão da observância de período de carência pela recorrida, uma vez que a própria recorrente admitiu que o referido prazo se esgotou em 18/06/2023 (ID 55259628, pg. 4), ou seja antes do pedido inserido no sistema (ID 55259527 e 55259528, realizados em 4 e 7/8/2023) e antes do ajuizamento da presente demanda (24/08/2023). Assim, sem razão quanto à alegação de prazo de carência para a realização da cirurgia oftalmológica.

11. A recorrente não logrou êxito em comprovar que o procedimento vindicado não se encontra contemplado no rol da ANS, sobretudo na medida em que a utilização de procedimento de facectomia com lente intraocular é indicada para o tratamento de catarata, inclusive quando atrelado ao tratamento de outras doenças oculares (astigmatismo, hipermetropia e presbiopia, por exemplo), conforme Parecer Técnico no 18, da ANS, juntado pela própria recorrente (ID 55259628, pg. 5). Assim, considerando que o procedimento prescrito (facectomia com implante de lente intraocular com vitrectomia via pars plana) se mostra necessário para o tratamento da patologia apresentada pela paciente, correta a condenação na obrigação de fazer imposta na sentença.
12. Recurso conhecido, preliminar de nulidade parcial acolhida. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada tão somente para a retirada da obrigação extra petita fixada para custeio de outros equipamentos, medicamentos ou tratamento médico, sendo mantida a obrigação de fornecer à recorrida o procedimento de facectomia com implante de lente intraocular com vitrectomia via pars plana.
13. Custas recolhidas. Sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.