Tribunal: TJDFT
Processo: 0737724-22.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-06
Data de publicação: 2024-06-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE PORTADORA DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL. TRATAMENTO COM FONOAUDIÓLOGO ESPECIALISTA. REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE DESPESAS COM TRANSPORTE DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE NORMATIVA. LIMITAÇÃO. TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO. NEGATIVA JUSTIFICADA DE REEMBOLSO.

1. Considerando que a operadora ré ASSEFAZ se trata de entidade de autogestão, a relação estabelecida entre as partes não está sujeita às normas consumeristas, a teor do que dispõe a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”.

2. De acordo com a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, vigente à época dos fatos, constatando-se a inexistência de prestador credenciado no local de domicílio do paciente, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar o valor das despesas com transporte para deslocamento do próprio beneficiário - e, se necessário, do acompanhante – para ser consultado no local onde esteja situado o profissional de saúde, e ainda, segundo critérios estabelecidos pelo plano de saúde.

3. Não há qualquer norma ou disposição contratual que obrigue o plano a custear, em sentido inverso, o deslocamento do profissional de saúde situado em outra unidade da federação para assistir o paciente no domicílio deste.

4. A Lei 9.656/98 define, como exigência mínima a ser observada pelo plano de saúde, o reembolso de despesas estritamente necessárias de remoção apenas do próprio beneficiário, e desde que em hipótese de internação hospitalar.

5. O deslocamento do profissional de saúde fica condicionado a questões de interesse particular dele próprio e de acordo com sua conveniência, tais como a definição do melhor dia e horário de viagem de acordo com sua agenda profissional e pessoal, qual o meio de transporte prefere utilizar, quais despesas terá com mobilidade, alimentação, acomodação etc., o que não se pode transferir ao plano de saúde, ainda mais em se tratando de plano na modalidade autogestão, sob risco de imputar despesas capazes de desencadear desequilíbrio contratual, em prejuízo de todos os beneficiários.

6. No caso concreto, a parte autora não se desincumbiu do ônus de demonstrar que, no âmbito de Brasília, não existem profissionais fonoaudiólogos especializados, e que somente em São Paulo haveria essa especialidade, o que não se mostra crível, sobretudo porque aquela se trata da Capital do País.

7. Ausente determinação legal ou normativa, não se pode obrigar o plano de saúde a custear as despesas de transporte contraídas pelo próprio profissional da saúde.

8. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE PORTADORA DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL. TRATAMENTO COM FONOAUDIÓLOGO ESPECIALISTA. REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE DESPESAS COM TRANSPORTE DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE NORMATIVA. LIMITAÇÃO. TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO. NEGATIVA JUSTIFICADA DE REEMBOLSO.

1. Considerando que a operadora ré ASSEFAZ se trata de entidade de autogestão, a relação estabelecida entre as partes não está sujeita às normas consumeristas, a teor do que dispõe a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”.

2. De acordo com a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, vigente à época dos fatos, constatando-se a inexistência de prestador credenciado no local de domicílio do paciente, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar o valor das despesas com transporte para deslocamento do próprio beneficiário - e, se necessário, do acompanhante – para ser consultado no local onde esteja situado o profissional de saúde, e ainda, segundo critérios estabelecidos pelo plano de saúde.

3. Não há qualquer norma ou disposição contratual que obrigue o plano a custear, em sentido inverso, o deslocamento do profissional de saúde situado em outra unidade da federação para assistir o paciente no domicílio deste.

4. A Lei 9.656/98 define, como exigência mínima a ser observada pelo plano de saúde, o reembolso de despesas estritamente necessárias de remoção apenas do próprio beneficiário, e desde que em hipótese de internação hospitalar.

5. O deslocamento do profissional de saúde fica condicionado a questões de interesse particular dele próprio e de acordo com sua conveniência, tais como a definição do melhor dia e horário de viagem de acordo com sua agenda profissional e pessoal, qual o meio de transporte prefere utilizar, quais despesas terá com mobilidade, alimentação, acomodação etc., o que não se pode transferir ao plano de saúde, ainda mais em se tratando de plano na modalidade autogestão, sob risco de imputar despesas capazes de desencadear desequilíbrio contratual, em prejuízo de todos os beneficiários.

6. No caso concreto, a parte autora não se desincumbiu do ônus de demonstrar que, no âmbito de Brasília, não existem profissionais fonoaudiólogos especializados, e que somente em São Paulo haveria essa especialidade, o que não se mostra crível, sobretudo porque aquela se trata da Capital do País.

7. Ausente determinação legal ou normativa, não se pode obrigar o plano de saúde a custear as despesas de transporte contraídas pelo próprio profissional da saúde.

8. Recurso conhecido e não provido.