Tribunal: TJDFT
Processo: 0726468-82.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-05
Data de publicação: 2024-09-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. APELO ADESIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE DO STJ NÃO VINCULANTE. DANOS MORAIS. CONFIGURADO. REEMBOLSO. CABIMENTO.
1. Existindo cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, uma vez que não é o plano de saúde ou a ANS que faz a escolha sobre o melhor e mais eficaz tratamento, incumbindo a decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente/beneficiário. Precedentes.
2. Os precedentes do C. STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS (EREsp 1886929 e 1889704) não são vinculantes e a Lei no 14.454/2022 que, embora tenha alterado a redação da Lei 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, também passou a estabelecer critérios técnicos para cobertura de tratamentos fora desse rol.
3. A recusa no tratamento indicado pelo médico da beneficiária, ultrapassa o simples inadimplemento contratual, gerando o dever de indenizar pelo dano extrapatrimonial. No caso, mantido o valor fixado na r. sentença, de R$ 5.000,00.
4. É devido o reembolso do valor gasto pela beneficiária do plano de saúde, em razão do procedimento médico não autorizado.
5. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo adesivo da autora.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. APELO ADESIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE DO STJ NÃO VINCULANTE. DANOS MORAIS. CONFIGURADO. REEMBOLSO. CABIMENTO.
1. Existindo cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, uma vez que não é o plano de saúde ou a ANS que faz a escolha sobre o melhor e mais eficaz tratamento, incumbindo a decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente/beneficiário. Precedentes.
2. Os precedentes do C. STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS (EREsp 1886929 e 1889704) não são vinculantes e a Lei no 14.454/2022 que, embora tenha alterado a redação da Lei 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, também passou a estabelecer critérios técnicos para cobertura de tratamentos fora desse rol.
3. A recusa no tratamento indicado pelo médico da beneficiária, ultrapassa o simples inadimplemento contratual, gerando o dever de indenizar pelo dano extrapatrimonial. No caso, mantido o valor fixado na r. sentença, de R$ 5.000,00.
4. É devido o reembolso do valor gasto pela beneficiária do plano de saúde, em razão do procedimento médico não autorizado.
5. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo adesivo da autora.