Tribunal: TJDFT
Processo: 0717190-57.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO. ATENDIMENTO. EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS REFLEXOS. OCORRÊNCIA. CRITÉRIO BIFÁSICO. QUANTIA ADEQUADA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1. As questões submetidas ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar: a) a possibilidade de imposição, à operadora de plano de saúde, do dever de custear a internação, em unidade de terapia intensiva, em caráter de urgência ou emergência, de acordo com a indicação médica e b) a ocorrência de danos morais experimentados.
2. A respeito do tema convém ressaltar que a controvérsia em análise está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, pois as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as regras previstas nos artigos 2o e 3o do mencionado diploma legal. 2.1. Nesse sentido o enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. Observe-se que nos termos da regra prevista no art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/1998 é obrigatório o custeio do atendimento para os casos de emergência, que são definidos pelo diploma normativo como as situações que “implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração de médico assistente”. 3.1. Percebe-se, assim, que a referida previsão legal não impõe qualquer ressalva que delimite a obrigatoriedade do atendimento dos planos de saúde para as situações de urgência.
4. Diante da regra prevista no art. 12, inc. V, alínea “c”, da Lei no 9.656/1998, a única carência estipulada para os casos de urgência e de emergência é o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas após a contratação dos serviços. 4.1. Nesse contexto, a despeito da previsão estabelecida na Resolução do CONSU, no 13/1998, verifica-se que a cláusula em sentido contrário prevista no negócio jurídico de plano de saúde em exame deve ser reputada abusiva, uma vez que evidentemente coloca o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos da regra do art. 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor.
5. É perceptível que a limitação do custeio do plano de saúde às primeiras 12 (doze) horas poderia ter agravado ainda mais a situação do paciente. 5.1. Afigura-se evidente, portanto, a abusividade das cláusulas, do aludido negócio jurídico, devendo ser afastada a aplicação dos referidos comandos negociais.
6. A negativa de internação malfere o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente no momento do atendimento médico de urgência ou emergência, daí resultando que a interpretação em favor do apelante, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana.
7. Nesse caso deve ser aplicada a regra prevista no art. 186 do Código Civil, em virtude do critério do diálogo das fontes, sem olvidar a norma prevista no art. 6o, inc. VI, em composição com a norma estabelecida no art. 14, ambos do CDC.
8. A respeito do dano moral convém observar que o autor não é obrigado a comprovar que experimentou a alegada repercussão em sua esfera jurídica extrapatrimonial, bastando, para tanto, que certifique a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito indenizatório aludido. 8.1. No caso em deslinde a quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) revela-se adequada aos critérios em análise.
9. Recurso desprovido

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO. ATENDIMENTO. EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS REFLEXOS. OCORRÊNCIA. CRITÉRIO BIFÁSICO. QUANTIA ADEQUADA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1. As questões submetidas ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar: a) a possibilidade de imposição, à operadora de plano de saúde, do dever de custear a internação, em unidade de terapia intensiva, em caráter de urgência ou emergência, de acordo com a indicação médica e b) a ocorrência de danos morais experimentados.
2. A respeito do tema convém ressaltar que a controvérsia em análise está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, pois as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as regras previstas nos artigos 2o e 3o do mencionado diploma legal. 2.1. Nesse sentido o enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. Observe-se que nos termos da regra prevista no art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/1998 é obrigatório o custeio do atendimento para os casos de emergência, que são definidos pelo diploma normativo como as situações que “implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração de médico assistente”. 3.1. Percebe-se, assim, que a referida previsão legal não impõe qualquer ressalva que delimite a obrigatoriedade do atendimento dos planos de saúde para as situações de urgência.
4. Diante da regra prevista no art. 12, inc. V, alínea “c”, da Lei no 9.656/1998, a única carência estipulada para os casos de urgência e de emergência é o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas após a contratação dos serviços. 4.1. Nesse contexto, a despeito da previsão estabelecida na Resolução do CONSU, no 13/1998, verifica-se que a cláusula em sentido contrário prevista no negócio jurídico de plano de saúde em exame deve ser reputada abusiva, uma vez que evidentemente coloca o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos da regra do art. 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor.
5. É perceptível que a limitação do custeio do plano de saúde às primeiras 12 (doze) horas poderia ter agravado ainda mais a situação do paciente. 5.1. Afigura-se evidente, portanto, a abusividade das cláusulas, do aludido negócio jurídico, devendo ser afastada a aplicação dos referidos comandos negociais.
6. A negativa de internação malfere o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente no momento do atendimento médico de urgência ou emergência, daí resultando que a interpretação em favor do apelante, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana.
7. Nesse caso deve ser aplicada a regra prevista no art. 186 do Código Civil, em virtude do critério do diálogo das fontes, sem olvidar a norma prevista no art. 6o, inc. VI, em composição com a norma estabelecida no art. 14, ambos do CDC.
8. A respeito do dano moral convém observar que o autor não é obrigado a comprovar que experimentou a alegada repercussão em sua esfera jurídica extrapatrimonial, bastando, para tanto, que certifique a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito indenizatório aludido. 8.1. No caso em deslinde a quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) revela-se adequada aos critérios em análise.
9. Recurso desprovido