Tribunal: TJDFT
Processo: 0731322-22.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-28
Data de publicação: 2025-01-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. RN 428/2017 E RN 465/2021 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DA OPERADORA. ABUSIVA. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. De acordo com o entendimento do STJ o tratamento domiciliar (home care), deve ser prestado de forma completa e por tempo integral, desde que lastreado em indicação médica, e quando constituir desdobramento da internação hospitalar, razão pela qual a gestora do plano de saúde deve ser fornecer os medicamentos necessários ao tratamento da enfermidade do paciente, especialmente, se for prescrito pelo médico credenciado, independentemente de pedido específico nesse sentido.
2. A inaplicabilidade do CDC à situação não afasta a obrigação primária dos planos administrados por entidade de autogestão (fechada) de cumprirem as obrigações contratuais, dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (art. 421 do Código Civil).
3. Deve prevalecer a indicação de home care realizada por médico que já vem acompanhando o quadro clínico do paciente e que possui a expertise necessária para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada.
4. De acordo com o entendimento do STJ, a assistência domiciliar deve ser custeada pela operadora do plano de saúde, independentemente de previsão contratual, quando determinado pelo médico, visto que constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto.
5. A RN n. 428/2017 da ANS traz orientações para a cobertura assistencial mínima, do que se depreende que seu rol e apenas exemplificativo, podendo ser ampliado a depender da indicação médica frente às necessidades do paciente segurado.
6. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, visto que o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
7. Dada a sucumbência recursal, os honorários advocatícios fixados na origem são majorados de 10% sobre o valor da condenação para 15%.
8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. RN 428/2017 E RN 465/2021 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DA OPERADORA. ABUSIVA. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. De acordo com o entendimento do STJ o tratamento domiciliar (home care), deve ser prestado de forma completa e por tempo integral, desde que lastreado em indicação médica, e quando constituir desdobramento da internação hospitalar, razão pela qual a gestora do plano de saúde deve ser fornecer os medicamentos necessários ao tratamento da enfermidade do paciente, especialmente, se for prescrito pelo médico credenciado, independentemente de pedido específico nesse sentido.
2. A inaplicabilidade do CDC à situação não afasta a obrigação primária dos planos administrados por entidade de autogestão (fechada) de cumprirem as obrigações contratuais, dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (art. 421 do Código Civil).
3. Deve prevalecer a indicação de home care realizada por médico que já vem acompanhando o quadro clínico do paciente e que possui a expertise necessária para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada.
4. De acordo com o entendimento do STJ, a assistência domiciliar deve ser custeada pela operadora do plano de saúde, independentemente de previsão contratual, quando determinado pelo médico, visto que constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto.
5. A RN n. 428/2017 da ANS traz orientações para a cobertura assistencial mínima, do que se depreende que seu rol e apenas exemplificativo, podendo ser ampliado a depender da indicação médica frente às necessidades do paciente segurado.
6. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, visto que o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
7. Dada a sucumbência recursal, os honorários advocatícios fixados na origem são majorados de 10% sobre o valor da condenação para 15%.
8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.