Tribunal: TJDFT
Processo: 0743227-27.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. RECUSA. AUSÊNCIA DE EFICÁCIA NÃO DEMONSTRADA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA.
1. Na hipótese, a agravante indeferiu o requerimento administrativo para fornecimento de medicação prescrita no tratamento de fibrose pulmonar idiopática, sob o argumento de que não há comprovação da eficácia na administração. Todavia, não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas.
2. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
3. A Lei n. 14.454/2022, promulgada recentemente, estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. RECUSA. AUSÊNCIA DE EFICÁCIA NÃO DEMONSTRADA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA.
1. Na hipótese, a agravante indeferiu o requerimento administrativo para fornecimento de medicação prescrita no tratamento de fibrose pulmonar idiopática, sob o argumento de que não há comprovação da eficácia na administração. Todavia, não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas.
2. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
3. A Lei n. 14.454/2022, promulgada recentemente, estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. Agravo de instrumento conhecido e não provido.