Tribunal: TJDFT
Processo: 0708623-19.2023.8.07.0007
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-19
Data de publicação: 2024-02-28

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO QUE IMPUGNA DE FORMA SUFICIENTE A SENTENÇA. AUSÊNCIA DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA À SOLUÇÃO DA LIDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA E MATERIAIS SOLICITADOS. ABUSIVIDADE. ESCOLHA DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. ATRIBUIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO DEVIDO. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTOS INDEVIDA. HONORÁRIOS DE MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITE DE REEMBOLSO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO ADEQUADO E COMPATÍVEL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. PRELIMINARES REJEITADAS.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ora recorrente a autorizar todos os procedimentos solicitados pelo médico da autora, ora recorrida, além de pagar compensação por danos morais. A recorrente argui preliminar de incompetência do Juízo em razão da necessidade de realização de perícia médica. No mérito, alega que foi instaurada junta médica para solucionar a divergência observada entre o médico assistente da autora e a operadora, sendo constatada a desnecessidade de realização dos procedimentos solicitados, o que está previsto em resolução do Conselho Nacional de Saúde Suplementar. Sustenta que a determinação judicial é futura, genérica e indeterminada e que os procedimentos solicitados não possuem previsão no rol taxativo da ANS. Aduz ainda que não é obrigada a autorizar de forma irrestrita todo procedimento solicitado, sob pena de violação ao equilíbrio econômico do contrato. Subsidiariamente, pede que seja reduzida a quantia fixada a título de danos morais. Contrarrazões apresentadas.
2. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.
3. A parte recorrente impugnou de forma suficiente as razões de decidir da sentença. Assim, não há que se falar em ofensa ao princípio da dialeticidade. Preliminar de não conhecimento rejeitada.
4. O Juiz é o destinatário da prova, cabendo indeferir de plano as que se mostram inúteis à solução da demanda ou que sejam meramente protelatórias, art. 370, § único, do CPC. A realização de perícia no caso constitui prova imprestável, uma vez que os documentos juntados aos autos e o entendimento jurisprudencial acerca da matéria são suficientes para o julgamento da controvérsia. Preliminar de incompetência rejeitada.
5. Consta dos autos que, em janeiro de 2023, a autora recorrida foi diagnosticada com artrose, discopatia degenerativa, hérnia de disco sendo 5 protusões discais, sendo que a L5 e L1 tocando a raiz emergente artrose facetariana entre a L5 E S1, e protusões discais cervicais na C3 E C4 C5 E C6, C6 E C7, discopatia degenerativa cervical e a protusão entre a C4 e C5 estão tocando a medula espinhal. Além disso, foi diagnosticada com ruptura acetabular bilateral coxavalga, fazendo com que tenha dormência no lado direito do corpo e, devido a essa dormência e o excesso de dor na lombar e cervical, o joelho esquerdo acabou sendo sobrecarregado, causando uma lesão de nome edema na gordura de hoffa, relacionado a atrito ou sobrecarga, e também fissuras condrais profundas no vértice das facetas da patela e área de carga de compartimento fermotibial. Diante de seu quadro clínico e da ausência de resposta ao tratamento, não obstante a utilização de medicações como opioide, o médico que a acompanha recomendou que a autora fosse submetida a uma cirurgia de urgência para bloqueio da dor, no entanto, o plano de saúde indeferiu a realização do procedimento com base em parecer de junta médica que entendeu que os procedimentos solicitados pelo médico assistente não eram necessários/adequados para o tratamento da moléstia.
7. A despeito das disposições regulamentares do Conselho Nacional de Saúde Suplementar, não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado à doença da autora, pois isso é competência do médico assistente da paciente. Conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Assim, devida a cobertura tal como determinado na sentença.
8. Ademais, a operadora do plano de saúde restringiu a escolha do terceiro desempatador a profissionais por ela mesma indicados, o que foge do escopo do comum acordo na solução do impasse prevista na Resolução no 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU. Precedente: Acórdão 1108559, 20170110084419APC, Relator: ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/7/2018, publicado no DJE: 18/7/2018.
9. Entretanto, a realização do procedimento deve observar os limites do contrato de plano de saúde, não sendo possível a atribuição de responsabilidade genérica e que envolva, inclusive, o custeio de medicamentos, os quais, via de regra, não são cobertos pelo plano.
10. Quanto à determinação de custeio dos honorários médicos, cabível o acolhimento da ressalva formulada pela operadora de saúde (e arguida desde a contestação), no sentido de que estes somente devem ser cobertos integralmente acaso realizados por profissional credenciado, sendo que, se optado por profissional particular, o ressarcimento deve observar as tabelas de reembolso do contrato pactuado.
11. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de procedimento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado na sentença é adequado ao caso e compatível com o padrão praticado pelas Turmas Recursais em casos semelhantes.
12. Recurso CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Preliminares rejeitadas. Sentença reformada parcialmente, mantendo-se a determinação de que a recorrida custeie e/ou autorize o procedimento prescrito no relatório de ID 158374169, bem como os demais procedimentos relacionados dos quais a autora necessite – materiais, consultas e exames (excluídos os medicamentos que não tenham cobertura contratual), sendo que, acaso o procedimento seja realizado fora da rede credenciada (tanto hospitalar quanto em relação ao profissional médico), o reembolso deve observar as tabelas atinentes ao contrato de plano de saúde firmado entre as partes, mantendo-se os demais termos da sentença, inclusive quanto aos danos morais fixados na origem.
13. Custas recolhidas. Sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO QUE IMPUGNA DE FORMA SUFICIENTE A SENTENÇA. AUSÊNCIA DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA À SOLUÇÃO DA LIDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA E MATERIAIS SOLICITADOS. ABUSIVIDADE. ESCOLHA DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. ATRIBUIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO DEVIDO. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTOS INDEVIDA. HONORÁRIOS DE MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITE DE REEMBOLSO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO ADEQUADO E COMPATÍVEL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. PRELIMINARES REJEITADAS.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ora recorrente a autorizar todos os procedimentos solicitados pelo médico da autora, ora recorrida, além de pagar compensação por danos morais. A recorrente argui preliminar de incompetência do Juízo em razão da necessidade de realização de perícia médica. No mérito, alega que foi instaurada junta médica para solucionar a divergência observada entre o médico assistente da autora e a operadora, sendo constatada a desnecessidade de realização dos procedimentos solicitados, o que está previsto em resolução do Conselho Nacional de Saúde Suplementar. Sustenta que a determinação judicial é futura, genérica e indeterminada e que os procedimentos solicitados não possuem previsão no rol taxativo da ANS. Aduz ainda que não é obrigada a autorizar de forma irrestrita todo procedimento solicitado, sob pena de violação ao equilíbrio econômico do contrato. Subsidiariamente, pede que seja reduzida a quantia fixada a título de danos morais. Contrarrazões apresentadas.
2. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.
3. A parte recorrente impugnou de forma suficiente as razões de decidir da sentença. Assim, não há que se falar em ofensa ao princípio da dialeticidade. Preliminar de não conhecimento rejeitada.
4. O Juiz é o destinatário da prova, cabendo indeferir de plano as que se mostram inúteis à solução da demanda ou que sejam meramente protelatórias, art. 370, § único, do CPC. A realização de perícia no caso constitui prova imprestável, uma vez que os documentos juntados aos autos e o entendimento jurisprudencial acerca da matéria são suficientes para o julgamento da controvérsia. Preliminar de incompetência rejeitada.
5. Consta dos autos que, em janeiro de 2023, a autora recorrida foi diagnosticada com artrose, discopatia degenerativa, hérnia de disco sendo 5 protusões discais, sendo que a L5 e L1 tocando a raiz emergente artrose facetariana entre a L5 E S1, e protusões discais cervicais na C3 E C4 C5 E C6, C6 E C7, discopatia degenerativa cervical e a protusão entre a C4 e C5 estão tocando a medula espinhal. Além disso, foi diagnosticada com ruptura acetabular bilateral coxavalga, fazendo com que tenha dormência no lado direito do corpo e, devido a essa dormência e o excesso de dor na lombar e cervical, o joelho esquerdo acabou sendo sobrecarregado, causando uma lesão de nome edema na gordura de hoffa, relacionado a atrito ou sobrecarga, e também fissuras condrais profundas no vértice das facetas da patela e área de carga de compartimento fermotibial. Diante de seu quadro clínico e da ausência de resposta ao tratamento, não obstante a utilização de medicações como opioide, o médico que a acompanha recomendou que a autora fosse submetida a uma cirurgia de urgência para bloqueio da dor, no entanto, o plano de saúde indeferiu a realização do procedimento com base em parecer de junta médica que entendeu que os procedimentos solicitados pelo médico assistente não eram necessários/adequados para o tratamento da moléstia.
7. A despeito das disposições regulamentares do Conselho Nacional de Saúde Suplementar, não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado à doença da autora, pois isso é competência do médico assistente da paciente. Conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Assim, devida a cobertura tal como determinado na sentença.
8. Ademais, a operadora do plano de saúde restringiu a escolha do terceiro desempatador a profissionais por ela mesma indicados, o que foge do escopo do comum acordo na solução do impasse prevista na Resolução no 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU. Precedente: Acórdão 1108559, 20170110084419APC, Relator: ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/7/2018, publicado no DJE: 18/7/2018.
9. Entretanto, a realização do procedimento deve observar os limites do contrato de plano de saúde, não sendo possível a atribuição de responsabilidade genérica e que envolva, inclusive, o custeio de medicamentos, os quais, via de regra, não são cobertos pelo plano.
10. Quanto à determinação de custeio dos honorários médicos, cabível o acolhimento da ressalva formulada pela operadora de saúde (e arguida desde a contestação), no sentido de que estes somente devem ser cobertos integralmente acaso realizados por profissional credenciado, sendo que, se optado por profissional particular, o ressarcimento deve observar as tabelas de reembolso do contrato pactuado.
11. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de procedimento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado na sentença é adequado ao caso e compatível com o padrão praticado pelas Turmas Recursais em casos semelhantes.
12. Recurso CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Preliminares rejeitadas. Sentença reformada parcialmente, mantendo-se a determinação de que a recorrida custeie e/ou autorize o procedimento prescrito no relatório de ID 158374169, bem como os demais procedimentos relacionados dos quais a autora necessite – materiais, consultas e exames (excluídos os medicamentos que não tenham cobertura contratual), sendo que, acaso o procedimento seja realizado fora da rede credenciada (tanto hospitalar quanto em relação ao profissional médico), o reembolso deve observar as tabelas atinentes ao contrato de plano de saúde firmado entre as partes, mantendo-se os demais termos da sentença, inclusive quanto aos danos morais fixados na origem.
13. Custas recolhidas. Sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.