Tribunal: TJDFT
Processo: 0742776-51.2023.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-03-26
Data de publicação: 2024-04-10

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE/CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. DESENCONTRO DE INFORMAÇÕES ENTRE OPERADORA DO PLANO E HOSPITAL. DANO MATERIAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Tratam-se de recursos inominados interposto pelas rés em face da sentença que julgou procedente o pedido, para condenar as empresas, solidariamente, ao pagamento do valor de R$ 52.800,00 (cinquenta e dois mil e oitocentos reais), corrigidos monetariamente pelos índices do INPC a partir da data do pagamento e juros legais a partir da citação.
2. Recursos próprios e tempestivos (ID 54668029 e 54668032). Custas e preparo recolhidos.
3. Na origem, a autora, ora recorrida, ajuizou ação de indenização por dano material alegando recusa de cobertura para uma cirurgia para tratar coxartrose no quadril direito. Relata que, apesar de estar em dia com as mensalidades de seu plano de saúde, não conseguiu a autorização para o procedimento recomendado por relatório médico. Segundo alega, após entrar em contato com a primeira requerida em 24 de maio de 2023, foi informada que a segunda requerida realizava a cirurgia necessária, porém, em 25 de maio, recebeu uma negativa de cobertura do hospital e um pedido similar ao Hospital Daher também foi negado em 9 de junho. Consta, ainda, que após recorrer à ouvidoria, a primeira requerida confirmou em 7 de junho que a segunda requerida estava apta para o procedimento. Contudo, com a autorização administrativa concedida pelo hospital em 12 de junho e a ausência de autorização médica, a autora decidiu realizar a cirurgia de forma particular no Hospital Daher, em 20 de junho de 2023, arcando com os custos.
4. Em suas razões recursais, a primeira requerida sustenta, preliminarmente, que não possui legitimidade passiva para a causa, pois não tem controle sobre as ativações e cancelamentos dos segurados nas apólices e, após consulta à empresa estipulante, confirmou-se que o cancelamento do seguro da recorrida foi consequência do desligamento do segurado titular, G.R.F., de seu emprego, resultando na legítima exclusão do grupo familiar do plano. No mérito, argumenta que o contrato em questão não caracteriza um plano de saúde, e sim um seguro saúde, objetivando garantir o reembolso de despesas médicas ou hospitalares, respeitando os limites contratuais. Portanto, ressalta que, no momento em que a seguradora recebeu a solicitação de autorização para os procedimentos cirúrgicos, o seguro já se encontrava cancelado. Além disso, sustenta que os danos materiais reivindicados pela segurada não foram devidamente comprovados nos autos e, ainda que reconhecidos, o contrato estabelece somente o reembolso parcial das despesas. Enfatiza que o seguro saúde opera com base no sistema de reembolso, exigindo que o segurado cubra inicialmente os custos para, posteriormente, solicitar o reembolso dentro dos limites estipulados nas Condições Gerais da Apólice, após um prazo razoável para análise da documentação. Informa que, somente em junho de 2023, a seguradora foi procurada pela segunda requerida com uma solicitação para autorização de procedimentos cirúrgicos, quando o seguro já estava cancelado. Expõe que os danos materiais solicitados são indevidos, especialmente porque a cirurgia ocorreu de forma particular em um hospital não conveniado ao seguro e que, na época, o seguro estava cancelado. Adicionalmente, afirma que não existe nos autos comprovação de danos materiais, pois foi apresentado apenas um comprovante de transferência PIX sem a respectiva nota fiscal detalhada do hospital.
5. A segunda requerida, nas razões apresentadas, aduz que o procedimento era eletivo, com a paciente ciente da possibilidade de recusa de autorização pelo plano de saúde. Ressalta que procedimentos sem autorização prévia são exclusivos para casos de urgência/emergência, situação não presente no caso. Argumenta ainda que, diante da natureza do serviço e o encaminhamento do pedido, não é atribuível ao hospital qualquer responsabilidade por atrasos na autorização da cirurgia, enfatizando a ausência de internação e urgência, sendo que o período de 22 dias entre a solicitação e o cancelamento do plano é razoável. Sustenta que não é justificável a exigência de priorização do caso em detrimento de outros, baseando-se apenas na perda de cobertura do plano de saúde pela paciente. Finalmente, aduz que os gastos cirúrgicos decorreram do tratamento de uma condição específica da paciente e não por falhas do hospital.
6. Em contrarrazões, a parte autora aduz que, mantendo-se adimplente com a primeira requerida, enfrentou recusa de cobertura pelo segundo requerido, a despeito da indicação médica para uma intervenção cirúrgica necessária. Ressalta que este impasse levou a autora a suportar os custos da operação de forma particular, dado o estado avançado de dor e a dificuldade em desempenhar atividades cotidianas.
7. Preliminar de ilegitimidade passiva. No presente caso, deve ser prestigiada a teoria da asserção, segundo a qual a presença das condições da ação, entre elas a legitimidade passiva, deve ser apreciada à luz da narrativa contida na petição inicial, não se confundindo com o exame do direito material objeto da ação, a ser enfrentado mediante confronto dos elementos de fato e de prova apresentados pelas partes em litígio. Ademais, a mera alegação de ausência de controle sobre ativações, modificações e cancelamentos nas apólices, não elide a responsabilidade solidária da operadora do plano de saúde com aquela que atuou como responsável pela intermediação da contratação do plano (CDC, Arts. 14, 18, 25, §1o, e 34). Nesse passo, a afirmação de ilegitimidade passiva trata do mérito da demanda recursal e deve ser enfrentada em sede de eventual procedência ou improcedência do recurso, à luz da teoria da asserção. Preliminar rejeitada.
8. Relação de consumo. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).
9. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde (ID 54668019) está diretamente ligado aos direitos fundamentais da saúde e da vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
10. Extrai-se das provas dos autos que a autora possuía um contrato de seguro de reembolso de despesa de assistência médico hospitalar coletivo empresarial junto à primeira requerida (IDs 54667741, 54668018 e 54668019), sendo incontroverso que a autora ingressou com pedido de cirurgia no dia 24 de maio de 2023, ainda dentro da vigência do mencionado contrato, cancelado em 16 de junho de 2023.
11. No entanto, constata-se dos e-mails juntados aos autos (IDs 54667746 e 54667743) falha na prestação dos serviços pelas empresas requeridas, evidenciada pelo desencontro de informações entre a seguradora e o hospital quanto à cobertura do plano/seguro contratado. Tal situação causou atraso na autorização do procedimento cirúrgico necessário, configurando uma falha no serviço provido ao consumidor. Ressalte-se que, ainda que o procedimento não fosse classificado como de urgência/emergência, a necessidade de sua realização em tempo hábil é reconhecida, tendo em vista as consequências advindas da condição de saúde da parte autora, consoante Laudo médico que indica dor crônica e piora progressiva (ID 54667747).
12. A necessidade de intervenção cirúrgica, aliada à demora e negativa de autorização por parte das requeridas, deixou a autora sem alternativa senão realizar o procedimento às suas próprias expensas, para mitigar o sofrimento e prevenir agravamentos de sua condição de saúde.
13. Os danos materiais sofridos pela requerente estão demonstrados nos autos por meio de comprovante de transferência ao médico ortopedista (ID 54667754), pelas notas fiscais referentes aos gastos hospitalares e aquisição de próteses (IDs 54667752 e 54667753) e pelos relatórios de gastos ambulatorial (IDs 54667749 e 54667751).
14. O CDC, em seus artigos que versam sobre a responsabilidade pelo fato do serviço e do produto, não condiciona a reparação integral dos danos sofridos pelo consumidor à natureza parcial ou integral do reembolso previsto em contrato. Pelo contrário, a norma tem por escopo a proteção efetiva do consumidor, assegurando-lhe o direito à reparação plena dos prejuízos sofridos, independentemente dos limites estabelecidos nas Condições Gerais da Apólice. A recusa de cobertura para um procedimento cirúrgico necessário, sobretudo em contexto no qual a autora cumpria com suas obrigações contratuais e encontrava-se em dia com o pagamento das mensalidades, configura uma falha na prestação do serviço, acarretando danos materiais que devem ser integralmente reparados. Tal entendimento está em consonância com o princípio da boa-fé objetiva, que deve reger as relações contratuais, e com o princípio da função social do contrato, que impõe o cumprimento das obrigações de modo a garantir os direitos básicos do consumidor, inclusive o direito à saúde.
15. Recursos conhecidos e improvidos. Condenada a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55, Lei n.o 9.099/1995.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE/CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. DESENCONTRO DE INFORMAÇÕES ENTRE OPERADORA DO PLANO E HOSPITAL. DANO MATERIAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Tratam-se de recursos inominados interposto pelas rés em face da sentença que julgou procedente o pedido, para condenar as empresas, solidariamente, ao pagamento do valor de R$ 52.800,00 (cinquenta e dois mil e oitocentos reais), corrigidos monetariamente pelos índices do INPC a partir da data do pagamento e juros legais a partir da citação.
2. Recursos próprios e tempestivos (ID 54668029 e 54668032). Custas e preparo recolhidos.
3. Na origem, a autora, ora recorrida, ajuizou ação de indenização por dano material alegando recusa de cobertura para uma cirurgia para tratar coxartrose no quadril direito. Relata que, apesar de estar em dia com as mensalidades de seu plano de saúde, não conseguiu a autorização para o procedimento recomendado por relatório médico. Segundo alega, após entrar em contato com a primeira requerida em 24 de maio de 2023, foi informada que a segunda requerida realizava a cirurgia necessária, porém, em 25 de maio, recebeu uma negativa de cobertura do hospital e um pedido similar ao Hospital Daher também foi negado em 9 de junho. Consta, ainda, que após recorrer à ouvidoria, a primeira requerida confirmou em 7 de junho que a segunda requerida estava apta para o procedimento. Contudo, com a autorização administrativa concedida pelo hospital em 12 de junho e a ausência de autorização médica, a autora decidiu realizar a cirurgia de forma particular no Hospital Daher, em 20 de junho de 2023, arcando com os custos.
4. Em suas razões recursais, a primeira requerida sustenta, preliminarmente, que não possui legitimidade passiva para a causa, pois não tem controle sobre as ativações e cancelamentos dos segurados nas apólices e, após consulta à empresa estipulante, confirmou-se que o cancelamento do seguro da recorrida foi consequência do desligamento do segurado titular, G.R.F., de seu emprego, resultando na legítima exclusão do grupo familiar do plano. No mérito, argumenta que o contrato em questão não caracteriza um plano de saúde, e sim um seguro saúde, objetivando garantir o reembolso de despesas médicas ou hospitalares, respeitando os limites contratuais. Portanto, ressalta que, no momento em que a seguradora recebeu a solicitação de autorização para os procedimentos cirúrgicos, o seguro já se encontrava cancelado. Além disso, sustenta que os danos materiais reivindicados pela segurada não foram devidamente comprovados nos autos e, ainda que reconhecidos, o contrato estabelece somente o reembolso parcial das despesas. Enfatiza que o seguro saúde opera com base no sistema de reembolso, exigindo que o segurado cubra inicialmente os custos para, posteriormente, solicitar o reembolso dentro dos limites estipulados nas Condições Gerais da Apólice, após um prazo razoável para análise da documentação. Informa que, somente em junho de 2023, a seguradora foi procurada pela segunda requerida com uma solicitação para autorização de procedimentos cirúrgicos, quando o seguro já estava cancelado. Expõe que os danos materiais solicitados são indevidos, especialmente porque a cirurgia ocorreu de forma particular em um hospital não conveniado ao seguro e que, na época, o seguro estava cancelado. Adicionalmente, afirma que não existe nos autos comprovação de danos materiais, pois foi apresentado apenas um comprovante de transferência PIX sem a respectiva nota fiscal detalhada do hospital.
5. A segunda requerida, nas razões apresentadas, aduz que o procedimento era eletivo, com a paciente ciente da possibilidade de recusa de autorização pelo plano de saúde. Ressalta que procedimentos sem autorização prévia são exclusivos para casos de urgência/emergência, situação não presente no caso. Argumenta ainda que, diante da natureza do serviço e o encaminhamento do pedido, não é atribuível ao hospital qualquer responsabilidade por atrasos na autorização da cirurgia, enfatizando a ausência de internação e urgência, sendo que o período de 22 dias entre a solicitação e o cancelamento do plano é razoável. Sustenta que não é justificável a exigência de priorização do caso em detrimento de outros, baseando-se apenas na perda de cobertura do plano de saúde pela paciente. Finalmente, aduz que os gastos cirúrgicos decorreram do tratamento de uma condição específica da paciente e não por falhas do hospital.
6. Em contrarrazões, a parte autora aduz que, mantendo-se adimplente com a primeira requerida, enfrentou recusa de cobertura pelo segundo requerido, a despeito da indicação médica para uma intervenção cirúrgica necessária. Ressalta que este impasse levou a autora a suportar os custos da operação de forma particular, dado o estado avançado de dor e a dificuldade em desempenhar atividades cotidianas.
7. Preliminar de ilegitimidade passiva. No presente caso, deve ser prestigiada a teoria da asserção, segundo a qual a presença das condições da ação, entre elas a legitimidade passiva, deve ser apreciada à luz da narrativa contida na petição inicial, não se confundindo com o exame do direito material objeto da ação, a ser enfrentado mediante confronto dos elementos de fato e de prova apresentados pelas partes em litígio. Ademais, a mera alegação de ausência de controle sobre ativações, modificações e cancelamentos nas apólices, não elide a responsabilidade solidária da operadora do plano de saúde com aquela que atuou como responsável pela intermediação da contratação do plano (CDC, Arts. 14, 18, 25, §1o, e 34). Nesse passo, a afirmação de ilegitimidade passiva trata do mérito da demanda recursal e deve ser enfrentada em sede de eventual procedência ou improcedência do recurso, à luz da teoria da asserção. Preliminar rejeitada.
8. Relação de consumo. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).
9. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde (ID 54668019) está diretamente ligado aos direitos fundamentais da saúde e da vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
10. Extrai-se das provas dos autos que a autora possuía um contrato de seguro de reembolso de despesa de assistência médico hospitalar coletivo empresarial junto à primeira requerida (IDs 54667741, 54668018 e 54668019), sendo incontroverso que a autora ingressou com pedido de cirurgia no dia 24 de maio de 2023, ainda dentro da vigência do mencionado contrato, cancelado em 16 de junho de 2023.
11. No entanto, constata-se dos e-mails juntados aos autos (IDs 54667746 e 54667743) falha na prestação dos serviços pelas empresas requeridas, evidenciada pelo desencontro de informações entre a seguradora e o hospital quanto à cobertura do plano/seguro contratado. Tal situação causou atraso na autorização do procedimento cirúrgico necessário, configurando uma falha no serviço provido ao consumidor. Ressalte-se que, ainda que o procedimento não fosse classificado como de urgência/emergência, a necessidade de sua realização em tempo hábil é reconhecida, tendo em vista as consequências advindas da condição de saúde da parte autora, consoante Laudo médico que indica dor crônica e piora progressiva (ID 54667747).
12. A necessidade de intervenção cirúrgica, aliada à demora e negativa de autorização por parte das requeridas, deixou a autora sem alternativa senão realizar o procedimento às suas próprias expensas, para mitigar o sofrimento e prevenir agravamentos de sua condição de saúde.
13. Os danos materiais sofridos pela requerente estão demonstrados nos autos por meio de comprovante de transferência ao médico ortopedista (ID 54667754), pelas notas fiscais referentes aos gastos hospitalares e aquisição de próteses (IDs 54667752 e 54667753) e pelos relatórios de gastos ambulatorial (IDs 54667749 e 54667751).
14. O CDC, em seus artigos que versam sobre a responsabilidade pelo fato do serviço e do produto, não condiciona a reparação integral dos danos sofridos pelo consumidor à natureza parcial ou integral do reembolso previsto em contrato. Pelo contrário, a norma tem por escopo a proteção efetiva do consumidor, assegurando-lhe o direito à reparação plena dos prejuízos sofridos, independentemente dos limites estabelecidos nas Condições Gerais da Apólice. A recusa de cobertura para um procedimento cirúrgico necessário, sobretudo em contexto no qual a autora cumpria com suas obrigações contratuais e encontrava-se em dia com o pagamento das mensalidades, configura uma falha na prestação do serviço, acarretando danos materiais que devem ser integralmente reparados. Tal entendimento está em consonância com o princípio da boa-fé objetiva, que deve reger as relações contratuais, e com o princípio da função social do contrato, que impõe o cumprimento das obrigações de modo a garantir os direitos básicos do consumidor, inclusive o direito à saúde.
15. Recursos conhecidos e improvidos. Condenada a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55, Lei n.o 9.099/1995.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.