Tribunal: TJDFT
Processo: 0756133-98.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-04-08
Data de publicação: 2024-04-19

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO. ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo 3o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais e condenou a parte demandada em obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral do específico tratamento médico indicado ao autor, conforme prescrição médica.

2. Na origem o autor, ora recorrido, informou ter sido diagnosticado com fibrilação atrial recorrente e, em decorrência, o cardiologista que o acompanha atestou a necessidade de se realizar o procedimento de ablação de fibrilação atrial. No entanto, ao contatar a operadora de seu plano de saúde para solicitar o agendamento do procedimento médico, obteve a imediata negativa de fornecimento de cateter soundstar sob a justificativa de que se trata de procedimento sem cobertura no rol da ANS.

3. Recurso tempestivo. Preparo recolhido. Foram ofertadas contrarrazões. Presentes os pressupostos de admissibilidade.

4. Em suas razões recursais, o recorrente afirma que a negativa de cobertura não diz respeito à avaliação da pertinência do tratamento indicado pelo médico do segurado, mas tão somente ao que dispõe a cláusula das Condições Gerais da Apólice, posto que não há cobertura contratual para os casos de tratamentos que não estão previstos no contrato entabulado entre as partes. Argumenta que, ainda que exista indicação do tratamento pelo médico, a cobertura somente será autorizada diante de comprovação de eficácia científica. Ainda, sustenta que é inconcebível a imposição de cobertura sem que se considere a Resolução da ANS - que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde.

5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência de se impor à operadora do plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio integral do tratamento médico indicado ao autor diante da alegação de exclusão e/ou limitação contratual constante dos normativos da ANS.

6. No caso em apreço, conforme disposto na sentença, a necessidade da realização do específico procedimento recomendado encontra-se comprovada por laudo médico do qual consta a descrição precisa do delicado quadro de saúde do requerente. Logo, não se mostra cabível atribuir à operadora do plano de saúde a escolha da melhor técnica que será utilizada para o tratamento do qual o paciente necessita. Afinal, o médico que acompanha o paciente é quem possui condições técnicas adequadas para fazer a escolha do procedimento que será realizado de modo a preservar a sua saúde.

7. O Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo. No referido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a alcançar a camada economicamente mais vulnerável da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. Contudo, conforme entendimento jurisprudencial consolidado, admite-se a autorização do custeio de exames, tratamentos, medicamentos e cirurgias fora do rol da ANS, em situações excepcionais, vez que é do médico que acompanha o paciente a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao tratamento da doença, considerando os estudos científicos do momento do diagnóstico ou do próprio tratamento. (acórdão 1779064, publicado 08/11/2023, 2a Turma Cível do TJDFT, Relator Álvaro Ciarlini).

8. Comprovada a necessidade da realização de ablação de fibrilação atrial para preservar a saúde do paciente, não merece reparo a sentença impugnada quanto à condenação do demandado a autorizar e custear, de modo integral, o tratamento médico específico indicado ao autor.

9. Recurso conhecido e não provido.

10. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO. ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo 3o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais e condenou a parte demandada em obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral do específico tratamento médico indicado ao autor, conforme prescrição médica.

2. Na origem o autor, ora recorrido, informou ter sido diagnosticado com fibrilação atrial recorrente e, em decorrência, o cardiologista que o acompanha atestou a necessidade de se realizar o procedimento de ablação de fibrilação atrial. No entanto, ao contatar a operadora de seu plano de saúde para solicitar o agendamento do procedimento médico, obteve a imediata negativa de fornecimento de cateter soundstar sob a justificativa de que se trata de procedimento sem cobertura no rol da ANS.

3. Recurso tempestivo. Preparo recolhido. Foram ofertadas contrarrazões. Presentes os pressupostos de admissibilidade.

4. Em suas razões recursais, o recorrente afirma que a negativa de cobertura não diz respeito à avaliação da pertinência do tratamento indicado pelo médico do segurado, mas tão somente ao que dispõe a cláusula das Condições Gerais da Apólice, posto que não há cobertura contratual para os casos de tratamentos que não estão previstos no contrato entabulado entre as partes. Argumenta que, ainda que exista indicação do tratamento pelo médico, a cobertura somente será autorizada diante de comprovação de eficácia científica. Ainda, sustenta que é inconcebível a imposição de cobertura sem que se considere a Resolução da ANS - que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde.

5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência de se impor à operadora do plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio integral do tratamento médico indicado ao autor diante da alegação de exclusão e/ou limitação contratual constante dos normativos da ANS.

6. No caso em apreço, conforme disposto na sentença, a necessidade da realização do específico procedimento recomendado encontra-se comprovada por laudo médico do qual consta a descrição precisa do delicado quadro de saúde do requerente. Logo, não se mostra cabível atribuir à operadora do plano de saúde a escolha da melhor técnica que será utilizada para o tratamento do qual o paciente necessita. Afinal, o médico que acompanha o paciente é quem possui condições técnicas adequadas para fazer a escolha do procedimento que será realizado de modo a preservar a sua saúde.

7. O Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo. No referido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a alcançar a camada economicamente mais vulnerável da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. Contudo, conforme entendimento jurisprudencial consolidado, admite-se a autorização do custeio de exames, tratamentos, medicamentos e cirurgias fora do rol da ANS, em situações excepcionais, vez que é do médico que acompanha o paciente a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao tratamento da doença, considerando os estudos científicos do momento do diagnóstico ou do próprio tratamento. (acórdão 1779064, publicado 08/11/2023, 2a Turma Cível do TJDFT, Relator Álvaro Ciarlini).

8. Comprovada a necessidade da realização de ablação de fibrilação atrial para preservar a saúde do paciente, não merece reparo a sentença impugnada quanto à condenação do demandado a autorizar e custear, de modo integral, o tratamento médico específico indicado ao autor.

9. Recurso conhecido e não provido.

10. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.