Tribunal: TJDFT
Processo: 0702886-39.2022.8.07.0017
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-28
Data de publicação: 2024-06-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. AUTISMO. TRATAMENTO COM SESSÕES DE PSICOLOGIA (MÉTODO ABA), FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA, MUSICOTERAPIA E CENTRO INTERATIVO DE ESTIMULAÇÃO INFANTIL. RESOLUÇÃO ANS. MUSICOTERAPIA. NUTRIÇÃO COM ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR. EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DEMAIS MÉTODOS E TERAPIAS PREVISTAS NO CONTRATO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)".
2. A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
3. A partir da vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual.
4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da Lei no 9.656/1998, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados.
5. A parte Autora não se desincumbiu do seu ônus de demonstrar a existência de evidências científicas acerca da eficácia do tratamento com nutricionista especialista para o desenvolvimento do menor, razão pela qual não pode ser indicada como subespecialidade de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.
6. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia da terapia pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista, deve a operadora custear o tratamento ao Apelante nos moldes indicados no relatório médico acostados aos autos.
7. O tratamento de musicoterapia não está elencado no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022.
8. As demais subespecialidades contratualmente cobertas devem ser integralmente custeadas sem limite de sessões, em conformidade com o parecer assinado pelo médico assistente, e em observância à Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.
9. A caracterização dos danos morais exige a demonstração de situação excepcional em que a negativa do plano de saúde enseja piora no quadro clínico ou provoca lesões à integridade física do paciente, atingindo sobremaneira os direitos da personalidade dele, situação que não foi demonstrado no caso em exame.
10. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. AUTISMO. TRATAMENTO COM SESSÕES DE PSICOLOGIA (MÉTODO ABA), FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA, MUSICOTERAPIA E CENTRO INTERATIVO DE ESTIMULAÇÃO INFANTIL. RESOLUÇÃO ANS. MUSICOTERAPIA. NUTRIÇÃO COM ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR. EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DEMAIS MÉTODOS E TERAPIAS PREVISTAS NO CONTRATO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)".
2. A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
3. A partir da vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual.
4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da Lei no 9.656/1998, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados.
5. A parte Autora não se desincumbiu do seu ônus de demonstrar a existência de evidências científicas acerca da eficácia do tratamento com nutricionista especialista para o desenvolvimento do menor, razão pela qual não pode ser indicada como subespecialidade de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.
6. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia da terapia pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista, deve a operadora custear o tratamento ao Apelante nos moldes indicados no relatório médico acostados aos autos.
7. O tratamento de musicoterapia não está elencado no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022.
8. As demais subespecialidades contratualmente cobertas devem ser integralmente custeadas sem limite de sessões, em conformidade com o parecer assinado pelo médico assistente, e em observância à Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.
9. A caracterização dos danos morais exige a demonstração de situação excepcional em que a negativa do plano de saúde enseja piora no quadro clínico ou provoca lesões à integridade física do paciente, atingindo sobremaneira os direitos da personalidade dele, situação que não foi demonstrado no caso em exame.
10. Apelação conhecida e parcialmente provida.