Tribunal: TJDFT
Processo: 0749310-56.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0749310-56.2023.8.07.0001 RECORRENTE: SHARLENE MARQUES SERRA RECORRIDA: CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICÁVEL. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. JUNTA ODONTOLÓGICA. PARECER DESEMPATADOR. NEGATIVA LEGÍTIMA. CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO. POSSIBILIDADE. 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano/seguro de saúde de autogestão (STJ, Súmula no 608). 2. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 3. O art. 19, VIII da Resolução Normativa no 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais listados no anexo para segmentação hospitalar. O art. 22, § 1o, da mesma norma, por sua vez, prevê que tais procedimentos, quando necessitarem de internação hospitalar, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar. 4. Havendo divergência técnico-assistencial, a operadora deve garantir a realização de junta médica ou odontológica (ANS, Resolução Normativa no 424, art. 6o). A junta médica deve ser composta somente por médicos e a odontológica somente por cirurgiões-dentistas (art. 8o); para a escolha do desempatador, dentre quatro profissionais indicados, é necessária a notificação do beneficiário e do profissional assistente (art. 10). A opinião clínica do desempatador decidirá a divergência (art. 2o, V) e é causa legítima para amparar a negativa, desde que respeitado o procedimento normativo (art. 20). 5. Evidenciado que a junta odontológica foi instaurada por médico competente, que confirmou a negativa de cobertura, pois os procedimentos devem ser realizados em consultório odontológico, com anestesia local, não há ato ilícito ou abusivo praticado pelo plano de saúde. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 19, inciso VIII, da Resolução 465/2001 da ANS, 12, inciso IV, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao argumento de que o procedimento odontológico pleiteado (cirurgia buco-maxilo-facial) faz parte da cobertura mínima obrigatória do plano hospitalar, previsto no rol de procedimentos da ANS. Verbera que deveria ter sido deferida a realização do procedimento cirúrgico contratual e legalmente previsto em favor da recorrente; b) artigo 3o da Resolução 424/2017, porquanto entende ser vedada a instauração de procedimento administrativo na hipótese de urgência e emergência. Sustenta que o procedimento indicado pelo dentista precisaria ser realizado com a técnica e os materiais solicitados por esse, sendo incabível a interferência da operadora na técnica cirúrgica do profissional. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado Tribunal Estadual, a fim de demonstrá-lo. Requer a fixação de honorários recursais, e que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome da advogada CAMILA CARLSTRÖM SANTOS QUEIROZ, OAB/PE 55.324. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo em face da concessão dos benefícios da justiça gratuita. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 12, inciso IV, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, do CDC. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Em relação ao pedido de fixação de honorários recursais, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Assim, não conheço do pedido. Por fim, determino que todas as publicações sejam realizadas exclusivamente em nome da advogada CAMILA CARLSTRÖM SANTOS QUEIROZ, OAB/PE 55.324. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0749310-56.2023.8.07.0001 RECORRENTE: SHARLENE MARQUES SERRA RECORRIDA: CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICÁVEL. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. JUNTA ODONTOLÓGICA. PARECER DESEMPATADOR. NEGATIVA LEGÍTIMA. CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO. POSSIBILIDADE. 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano/seguro de saúde de autogestão (STJ, Súmula no 608). 2. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 3. O art. 19, VIII da Resolução Normativa no 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais listados no anexo para segmentação hospitalar. O art. 22, § 1o, da mesma norma, por sua vez, prevê que tais procedimentos, quando necessitarem de internação hospitalar, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar. 4. Havendo divergência técnico-assistencial, a operadora deve garantir a realização de junta médica ou odontológica (ANS, Resolução Normativa no 424, art. 6o). A junta médica deve ser composta somente por médicos e a odontológica somente por cirurgiões-dentistas (art. 8o); para a escolha do desempatador, dentre quatro profissionais indicados, é necessária a notificação do beneficiário e do profissional assistente (art. 10). A opinião clínica do desempatador decidirá a divergência (art. 2o, V) e é causa legítima para amparar a negativa, desde que respeitado o procedimento normativo (art. 20). 5. Evidenciado que a junta odontológica foi instaurada por médico competente, que confirmou a negativa de cobertura, pois os procedimentos devem ser realizados em consultório odontológico, com anestesia local, não há ato ilícito ou abusivo praticado pelo plano de saúde. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 19, inciso VIII, da Resolução 465/2001 da ANS, 12, inciso IV, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao argumento de que o procedimento odontológico pleiteado (cirurgia buco-maxilo-facial) faz parte da cobertura mínima obrigatória do plano hospitalar, previsto no rol de procedimentos da ANS. Verbera que deveria ter sido deferida a realização do procedimento cirúrgico contratual e legalmente previsto em favor da recorrente; b) artigo 3o da Resolução 424/2017, porquanto entende ser vedada a instauração de procedimento administrativo na hipótese de urgência e emergência. Sustenta que o procedimento indicado pelo dentista precisaria ser realizado com a técnica e os materiais solicitados por esse, sendo incabível a interferência da operadora na técnica cirúrgica do profissional. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado Tribunal Estadual, a fim de demonstrá-lo. Requer a fixação de honorários recursais, e que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome da advogada CAMILA CARLSTRÖM SANTOS QUEIROZ, OAB/PE 55.324. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo em face da concessão dos benefícios da justiça gratuita. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 12, inciso IV, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, do CDC. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Em relação ao pedido de fixação de honorários recursais, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Assim, não conheço do pedido. Por fim, determino que todas as publicações sejam realizadas exclusivamente em nome da advogada CAMILA CARLSTRÖM SANTOS QUEIROZ, OAB/PE 55.324. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027