Tribunal: TJDFT
Processo: 0713912-30.2023.8.07.0007
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-02
Data de publicação: 2024-02-20

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CARACTERIZADA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido para condená-la a autorizar e a suportar os ônus financeiros referentes à internação e aos procedimentos médicos referentes ao atendimento do recorrido no Hospital Brasiliense (Hapvida). Narra a inicial que o recorrido é beneficiário do plano de saúde oferecido pela recorrente com vigência desde 17/02/2023. Ocorre que no dia 06/07/2023, o recorrido foi internado na UTI com fortes dores no peito. Relata que, após avaliações, foi indicada a realização de cineangiocoronariografia com ventriculografia (cateterismo). Contudo, afirma que o plano de saúde negou a realização do procedimento sob o argumento de que ainda estava em vigência o período de carência contratual.
2. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a recorrente defende que a negativa de cobertura do plano de saúde foi legítima e de pleno direito, visto que o recorrido não apresentou quadro de urgência ou emergência, razão pela qual deve ser cumprido o período de carência contratual. Sustenta a ausência de danos morais, visto que não houve negativa, não havendo que se falar em prestação de serviço defeituosa. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Em contrarrazões, o recorrido aduz que o seu quadro clínico se enquadra no conceito de urgência e emergência, de acordo com os relatórios médicos juntados aos autos. Pugna pela manutenção da sentença em todos os seus termos.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
5. Nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência, sendo, nesses casos, dispensado o período de carência contratual. Os casos de urgência são definidos como "os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional", e os de emergência como "os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". O laudo médico de ID 53543693, apesar de não constar especificamente os termos "urgência" ou "emergência", atesta que o recorrido encontrava-se com 90% da sua artéria coronária esquerda e 95% da direita obstruídas, bem como de outras artérias com 70% de obstrução. Além disso, consta ateromatose coronariana significativa, que seria o acúmulo de gordura e cálcio na parede dos vasos sanguíneos. Dessa forma, a necessidade de internação imediata em UTI, com menção à infarto agudo do miocárdio (CID 10), bem como a indicação de transferência para UTI do SUS, caracterizam-se como situação de emergência e indicam que o quadro de saúde do paciente era grave e demandava a realização imediata do procedimento prescrito pelo médico.
6. Desse modo, restou demonstrada a emergência do caso, diante do risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. Nesse contexto, mostra-se ilícita a recusa da cobertura da internação e do procedimento do paciente, motivo pelo qual deve a operadora autorizar e custear o procedimento solicitado, independentemente da carência prevista no contrato.
7. A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e, potencialmente, seu estado clínico. Precedente: Acórdão 1299880, 07185911520198070007, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/11/2020, publicado no DJE: 15/12/2020. Cabível, pois, a reparação por danos morais. O valor da indenização deve ser suficiente para não caracterizar enriquecimento ilícito, nem insignificante diante do constrangimento suportado. Assim, o montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais) não merece reparo, uma vez que atende com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação.
8. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CARACTERIZADA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido para condená-la a autorizar e a suportar os ônus financeiros referentes à internação e aos procedimentos médicos referentes ao atendimento do recorrido no Hospital Brasiliense (Hapvida). Narra a inicial que o recorrido é beneficiário do plano de saúde oferecido pela recorrente com vigência desde 17/02/2023. Ocorre que no dia 06/07/2023, o recorrido foi internado na UTI com fortes dores no peito. Relata que, após avaliações, foi indicada a realização de cineangiocoronariografia com ventriculografia (cateterismo). Contudo, afirma que o plano de saúde negou a realização do procedimento sob o argumento de que ainda estava em vigência o período de carência contratual.
2. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a recorrente defende que a negativa de cobertura do plano de saúde foi legítima e de pleno direito, visto que o recorrido não apresentou quadro de urgência ou emergência, razão pela qual deve ser cumprido o período de carência contratual. Sustenta a ausência de danos morais, visto que não houve negativa, não havendo que se falar em prestação de serviço defeituosa. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Em contrarrazões, o recorrido aduz que o seu quadro clínico se enquadra no conceito de urgência e emergência, de acordo com os relatórios médicos juntados aos autos. Pugna pela manutenção da sentença em todos os seus termos.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
5. Nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência, sendo, nesses casos, dispensado o período de carência contratual. Os casos de urgência são definidos como "os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional", e os de emergência como "os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". O laudo médico de ID 53543693, apesar de não constar especificamente os termos "urgência" ou "emergência", atesta que o recorrido encontrava-se com 90% da sua artéria coronária esquerda e 95% da direita obstruídas, bem como de outras artérias com 70% de obstrução. Além disso, consta ateromatose coronariana significativa, que seria o acúmulo de gordura e cálcio na parede dos vasos sanguíneos. Dessa forma, a necessidade de internação imediata em UTI, com menção à infarto agudo do miocárdio (CID 10), bem como a indicação de transferência para UTI do SUS, caracterizam-se como situação de emergência e indicam que o quadro de saúde do paciente era grave e demandava a realização imediata do procedimento prescrito pelo médico.
6. Desse modo, restou demonstrada a emergência do caso, diante do risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. Nesse contexto, mostra-se ilícita a recusa da cobertura da internação e do procedimento do paciente, motivo pelo qual deve a operadora autorizar e custear o procedimento solicitado, independentemente da carência prevista no contrato.
7. A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e, potencialmente, seu estado clínico. Precedente: Acórdão 1299880, 07185911520198070007, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/11/2020, publicado no DJE: 15/12/2020. Cabível, pois, a reparação por danos morais. O valor da indenização deve ser suficiente para não caracterizar enriquecimento ilícito, nem insignificante diante do constrangimento suportado. Assim, o montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais) não merece reparo, uma vez que atende com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação.
8. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.