Tribunal: TJDFT
Processo: 0753474-19.2023.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-08-30
Data de publicação: 2024-09-11

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. SERVIÇOS MÉDICOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PACIENTE EM ESTADO GRAVE. NECESSIDADE DE EXAMES. AUTORIZAÇÃO DA OPERADORA. DEMORA DA REDE CREDENCIADA. GASTOS REALIZADOS EM ESTABELECIMENTO PARTICULAR. DEVER DE RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso inominado interposto pela ré/recorrente para reformar a sentença que julgou procedente o pedido para determinar a restituição de R$ 9.630,79 (nove mil, seiscentos e trinta reais e setenta e nove centavos) em proveito do autor/recorrido, a título de despesas médicas.
3. Conforme exposto na inicial, em novembro de 2021, o recorrido, então assistido por médica geriatra do Hospital Santa Lúcia Norte, iniciou exames para investigar dor torácica grave. Em 17.11.2021, realizou Tomografia Computadorizada do Tórax que apontou a presença de linfonodos. As alterações apresentadas no resultado da Tomografia, somado ao resultado de exame de sangue, levaram o hematologista a solicitar exame complementar de PET-CT para esclarecimento diagnóstico. De acordo com a avaliação médica, “o quadro de dor torácica pode ser devido a crescimento tumoral com compressão de estruturas vitais”, o que indicava a necessidade de avaliação de estruturas com atividade metabólicas, não acessíveis ao exame físico que pudessem orientar eventual biópsia. Aduz que, em razão de demora do médico assistente em realizar o procedimento autorizado pela recorrente, mesmo após sucessivas remarcações e dada a urgência em realizar o procedimento, optou o recorrido, que faleceu no curso do processo, por arcar com valores para realização de forma particular.
4. O Juízo de origem concluiu que “(...)que em mais de uma oportunidade e com autorização do procedimento a ser realizado em rede/profissional credenciado, houve cancelamento e remarcação, evidenciando a demora indesejada(...)”. Com isso, entendeu que restou demonstrada a necessidade de o recorrido socorrer-se de atendimento fora da rede credenciada.
5. Nas razões recursais, a recorrente sustenta que, ao contrário do que entendeu o juízo de origem, apresentou provas de que dispunha de rede credenciada para o atendimento ao recorrido, o qual não teria procurado a recorrente a fim de receber tratamento na rede credenciada.
6. Contrarrazões ao ID 59979140.
7. A relação jurídica estabelecida entre as partes não é de natureza consumerista, uma vez que a Súmula n. 608 do STJ prevê que o Código de Proteção e Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão.
8. Do dano material. O artigo 186 do Código Civil prevê que "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito". Por sua vez, o artigo 927 do mesmo diploma legal estabelece que "aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo", o que se verifica na presente demanda.
9. No caso, a despeito de não ter havido recusa aos procedimentos solicitados pelo recorrido, pois os documentos apresentados pela recorrente confirmam tais fatos, o conjunto probatório, sobretudo o documento de ID 59977977 - Pág. 8, evidencia cancelamentos e reagendamentos dos procedimentos médicos, o que, na hipótese, configurou patente falha na prestação do serviço, dado o grave estado de saúde do recorrido, que, inclusive, faleceu no curso da demanda (ID 59978005), a evidenciar que o atendimento não poderia ter sofrido quaisquer atrasos, bem como os professionais médicos da rede credenciada deveriam ter observado a urgência da situação do recorrido. Verifica-se, portanto, a presença de nexo de causalidade entre a conduta omissiva da rede credenciada pela recorrente com os danos materiais suportados.
10. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
11. Recorrente condenada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei n.9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. SERVIÇOS MÉDICOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PACIENTE EM ESTADO GRAVE. NECESSIDADE DE EXAMES. AUTORIZAÇÃO DA OPERADORA. DEMORA DA REDE CREDENCIADA. GASTOS REALIZADOS EM ESTABELECIMENTO PARTICULAR. DEVER DE RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso inominado interposto pela ré/recorrente para reformar a sentença que julgou procedente o pedido para determinar a restituição de R$ 9.630,79 (nove mil, seiscentos e trinta reais e setenta e nove centavos) em proveito do autor/recorrido, a título de despesas médicas.
3. Conforme exposto na inicial, em novembro de 2021, o recorrido, então assistido por médica geriatra do Hospital Santa Lúcia Norte, iniciou exames para investigar dor torácica grave. Em 17.11.2021, realizou Tomografia Computadorizada do Tórax que apontou a presença de linfonodos. As alterações apresentadas no resultado da Tomografia, somado ao resultado de exame de sangue, levaram o hematologista a solicitar exame complementar de PET-CT para esclarecimento diagnóstico. De acordo com a avaliação médica, “o quadro de dor torácica pode ser devido a crescimento tumoral com compressão de estruturas vitais”, o que indicava a necessidade de avaliação de estruturas com atividade metabólicas, não acessíveis ao exame físico que pudessem orientar eventual biópsia. Aduz que, em razão de demora do médico assistente em realizar o procedimento autorizado pela recorrente, mesmo após sucessivas remarcações e dada a urgência em realizar o procedimento, optou o recorrido, que faleceu no curso do processo, por arcar com valores para realização de forma particular.
4. O Juízo de origem concluiu que “(...)que em mais de uma oportunidade e com autorização do procedimento a ser realizado em rede/profissional credenciado, houve cancelamento e remarcação, evidenciando a demora indesejada(...)”. Com isso, entendeu que restou demonstrada a necessidade de o recorrido socorrer-se de atendimento fora da rede credenciada.
5. Nas razões recursais, a recorrente sustenta que, ao contrário do que entendeu o juízo de origem, apresentou provas de que dispunha de rede credenciada para o atendimento ao recorrido, o qual não teria procurado a recorrente a fim de receber tratamento na rede credenciada.
6. Contrarrazões ao ID 59979140.
7. A relação jurídica estabelecida entre as partes não é de natureza consumerista, uma vez que a Súmula n. 608 do STJ prevê que o Código de Proteção e Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão.
8. Do dano material. O artigo 186 do Código Civil prevê que "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito". Por sua vez, o artigo 927 do mesmo diploma legal estabelece que "aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo", o que se verifica na presente demanda.
9. No caso, a despeito de não ter havido recusa aos procedimentos solicitados pelo recorrido, pois os documentos apresentados pela recorrente confirmam tais fatos, o conjunto probatório, sobretudo o documento de ID 59977977 - Pág. 8, evidencia cancelamentos e reagendamentos dos procedimentos médicos, o que, na hipótese, configurou patente falha na prestação do serviço, dado o grave estado de saúde do recorrido, que, inclusive, faleceu no curso da demanda (ID 59978005), a evidenciar que o atendimento não poderia ter sofrido quaisquer atrasos, bem como os professionais médicos da rede credenciada deveriam ter observado a urgência da situação do recorrido. Verifica-se, portanto, a presença de nexo de causalidade entre a conduta omissiva da rede credenciada pela recorrente com os danos materiais suportados.
10. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
11. Recorrente condenada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei n.9.099/95.