Tribunal: TJDFT
Processo: 0706763-64.2020.8.07.0014
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-07-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. DOENÇA CORONÁRIA PREEXISTENTE AO CONTRATO. CARÊNCIA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR EMERGENCIAL. CATETERISMO. RECUSA DA OPERADORA. REEMBOLSO DOS GASTOS CUSTEADOS PELA AUTORA. CABIMENTO. REPETIÇÃO DE INDÉBITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS NÃO VERIFICADOS.
1. A sentença julgou improcedente o pleito autoral sob o fundamento de que a doença cardíaca apresentada pela autora é preexistente à contratação, sendo admitida a recusa, pelo plano de saúde, do custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, salvo em situação de emergência ou urgência (o que não teria ocorrido).
2. Entretanto, compulsando os autos, é possível constatar (a partir do quadro clínica da autora) que o procedimento de cateterismo requerido não era eletivo, uma vez que consta de sua ficha médica que após sua realização “ficou evidenciado lesão grave em coronaria sendo necessario procedimento de Angioplastia Cardiaca”. Por conseguinte, não há de se aceitar a exclusão de cobertura de sua doença (preexistente à data de contratação do plano) pois, é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, consoante artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98.
3. O cateterismo e a angioplastia são dois procedimentos cardiovasculares que, embora sejam frequentemente realizados em conjunto, possuem finalidades diferentes. Enquanto o primeiro faz o diagnóstico de obstruções nas artérias, o segundo permite o tratamento. A angioplastia sempre será precedida do cateterismo cardíaco.
4. Neste sentido, somente seria possível o diagnóstico de emergência (e consequentemente, o dever de custeio pelo plano de saúde, ainda que vigente a cobertura parcial temporária) após a realização do cateterismo. Demonstrada - ainda que posteriormente - lesão coronariana grave, deve a operadora custear ambos os procedimentos, tanto o de diagnóstico, quanto o tratamento em si.
5. Se na presente hipótese fosse exigido a demonstração de urgência de maneira prévia ao requerimento (na literalidade do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98), restaria inviabilizada a própria função social do contrato, ante a restrição desproporcional dos direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente. Isto é, estaria sendo afirmado que a autora não poderia realizar exame para diagnosticar a gravidade de sua doença no coração, restando nenhuma outra alternativa – quando em carência parcial temporária – para fazer valer a previsão do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98 (direito de exigir a cobertura para tratamento de doença em hipótese de emergência), senão quando transparecesse sua condição por meio de sinais externos, como princípio de infarto ou ataque cardíaco, o que seria de extrema insensatez.
6. O entendimento adequado à hipótese somente pode ser extraído a partir de uma interpretação teleológica do art. 35-C, inciso I, da lei 9656/98 que, ao conceder uma exceção à cláusula limitativa de cobertura estabelecida no contrato pela operadora (no caso, de cobertura parcial temporária), também conferiu, implicitamente, os meios necessários para a sua consecução. Em outras palavras, se há o dever de cobertura em caso de emergência e a única forma de confirmá-la se dá através da realização de um determinado exame, este deve ser custeado pela operadora – conjuntamente com o tratamento interventivo – especialmente quando confirmado, posteriormente, a situação grave a qual a autora se encontrava, sob pena de inviabilizar a aplicação do artigo em comento, da Lei de Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.
7. O sentido a ser atribuído à norma (fruto da intepretação do texto legal) deve ser sempre aquele que não impeça a sua finalidade (fins sociais e as exigências do bem comum, vide art. 8o do CPC e art. 5o da LINDB), posto que o dispositivo legal (seja qual for) não é um fim em si mesmo.
8. O dever de reembolso do procedimento em questão deriva também do princípio da boa-fé objetiva, em especial do dever anexo de colaboração/cooperação que deve estar presente durante todas as fases do contrato. Verificado (ainda que posteriormente) que a autora possuía uma lesão grave no coração e que o exame realizado era necessário para seu diagnóstico, este deve ser custeado pelo plano, sobretudo porque a partir dele, foi realizado procedimento que evitou o agravamento de sua doença, que poderia levar a frustração do fim do contrato (em razão de sua morte).
9. Deve-se privilegiar a boa-fé objetiva da autora (que solicitou exame da qual restou demonstrado a situação de emergência) e reconhecer o descumprimento do dever anexo de cooperação/colaboração por parte da operadora, que negou cobertura a exame necessário para diagnosticar a gravidade da doença daquela e, consequentemente, restringiu a averiguação da aplicação do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98.
10. A despeito do reconhecimento do dever de reembolso, este não deverá se dar em dobro conforme pretende a apelante. A repetição do indébito prevista no art. 42 do CDC se aplica aquele que cobrou o consumidor indevidamente. No caso, houve tão somente recusa de cobertura pelo plano, onde a autora optou por realizar o referido exame em hospital particular sem o referido convênio, assinando inclusive termo de confissão de dívida. Eventual ilegalidade/abusividade da cobrança deve ser discutida por meio de ação judicial própria, haja vista que o nosocômio não integra o polo passivo da demanda.
11. Por fim, em relação aos danos morais, não obstante restar configurada a obrigatoriedade do plano de saúde custear o exame prescrito à autora, inexiste ofensa aos direitos da personalidade desta a ensejar a almejada compensação. A recusa do plano de saúde não foi injustificada, porquanto amparada em cláusula contratual que estipula a exclusão de cobertura de procedimentos relacionados a doença preexistente à contratação (durante o período de vigência da cobertura parcial temporária), embora tenha deixado de considerar os fatores já pontuados acima.
12. Assim, a recusa da ré foi baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, diante do impasse jurídico. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento/exame não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais.
13. Deu-se parcial provimento ao apelo para condenar solidariamente as rés a reembolsarem a autora pelos gastos realizados com o exame de cateterismo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. DOENÇA CORONÁRIA PREEXISTENTE AO CONTRATO. CARÊNCIA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR EMERGENCIAL. CATETERISMO. RECUSA DA OPERADORA. REEMBOLSO DOS GASTOS CUSTEADOS PELA AUTORA. CABIMENTO. REPETIÇÃO DE INDÉBITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS NÃO VERIFICADOS.
1. A sentença julgou improcedente o pleito autoral sob o fundamento de que a doença cardíaca apresentada pela autora é preexistente à contratação, sendo admitida a recusa, pelo plano de saúde, do custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, salvo em situação de emergência ou urgência (o que não teria ocorrido).
2. Entretanto, compulsando os autos, é possível constatar (a partir do quadro clínica da autora) que o procedimento de cateterismo requerido não era eletivo, uma vez que consta de sua ficha médica que após sua realização “ficou evidenciado lesão grave em coronaria sendo necessario procedimento de Angioplastia Cardiaca”. Por conseguinte, não há de se aceitar a exclusão de cobertura de sua doença (preexistente à data de contratação do plano) pois, é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, consoante artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98.
3. O cateterismo e a angioplastia são dois procedimentos cardiovasculares que, embora sejam frequentemente realizados em conjunto, possuem finalidades diferentes. Enquanto o primeiro faz o diagnóstico de obstruções nas artérias, o segundo permite o tratamento. A angioplastia sempre será precedida do cateterismo cardíaco.
4. Neste sentido, somente seria possível o diagnóstico de emergência (e consequentemente, o dever de custeio pelo plano de saúde, ainda que vigente a cobertura parcial temporária) após a realização do cateterismo. Demonstrada - ainda que posteriormente - lesão coronariana grave, deve a operadora custear ambos os procedimentos, tanto o de diagnóstico, quanto o tratamento em si.
5. Se na presente hipótese fosse exigido a demonstração de urgência de maneira prévia ao requerimento (na literalidade do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98), restaria inviabilizada a própria função social do contrato, ante a restrição desproporcional dos direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente. Isto é, estaria sendo afirmado que a autora não poderia realizar exame para diagnosticar a gravidade de sua doença no coração, restando nenhuma outra alternativa – quando em carência parcial temporária – para fazer valer a previsão do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98 (direito de exigir a cobertura para tratamento de doença em hipótese de emergência), senão quando transparecesse sua condição por meio de sinais externos, como princípio de infarto ou ataque cardíaco, o que seria de extrema insensatez.
6. O entendimento adequado à hipótese somente pode ser extraído a partir de uma interpretação teleológica do art. 35-C, inciso I, da lei 9656/98 que, ao conceder uma exceção à cláusula limitativa de cobertura estabelecida no contrato pela operadora (no caso, de cobertura parcial temporária), também conferiu, implicitamente, os meios necessários para a sua consecução. Em outras palavras, se há o dever de cobertura em caso de emergência e a única forma de confirmá-la se dá através da realização de um determinado exame, este deve ser custeado pela operadora – conjuntamente com o tratamento interventivo – especialmente quando confirmado, posteriormente, a situação grave a qual a autora se encontrava, sob pena de inviabilizar a aplicação do artigo em comento, da Lei de Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.
7. O sentido a ser atribuído à norma (fruto da intepretação do texto legal) deve ser sempre aquele que não impeça a sua finalidade (fins sociais e as exigências do bem comum, vide art. 8o do CPC e art. 5o da LINDB), posto que o dispositivo legal (seja qual for) não é um fim em si mesmo.
8. O dever de reembolso do procedimento em questão deriva também do princípio da boa-fé objetiva, em especial do dever anexo de colaboração/cooperação que deve estar presente durante todas as fases do contrato. Verificado (ainda que posteriormente) que a autora possuía uma lesão grave no coração e que o exame realizado era necessário para seu diagnóstico, este deve ser custeado pelo plano, sobretudo porque a partir dele, foi realizado procedimento que evitou o agravamento de sua doença, que poderia levar a frustração do fim do contrato (em razão de sua morte).
9. Deve-se privilegiar a boa-fé objetiva da autora (que solicitou exame da qual restou demonstrado a situação de emergência) e reconhecer o descumprimento do dever anexo de cooperação/colaboração por parte da operadora, que negou cobertura a exame necessário para diagnosticar a gravidade da doença daquela e, consequentemente, restringiu a averiguação da aplicação do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98.
10. A despeito do reconhecimento do dever de reembolso, este não deverá se dar em dobro conforme pretende a apelante. A repetição do indébito prevista no art. 42 do CDC se aplica aquele que cobrou o consumidor indevidamente. No caso, houve tão somente recusa de cobertura pelo plano, onde a autora optou por realizar o referido exame em hospital particular sem o referido convênio, assinando inclusive termo de confissão de dívida. Eventual ilegalidade/abusividade da cobrança deve ser discutida por meio de ação judicial própria, haja vista que o nosocômio não integra o polo passivo da demanda.
11. Por fim, em relação aos danos morais, não obstante restar configurada a obrigatoriedade do plano de saúde custear o exame prescrito à autora, inexiste ofensa aos direitos da personalidade desta a ensejar a almejada compensação. A recusa do plano de saúde não foi injustificada, porquanto amparada em cláusula contratual que estipula a exclusão de cobertura de procedimentos relacionados a doença preexistente à contratação (durante o período de vigência da cobertura parcial temporária), embora tenha deixado de considerar os fatores já pontuados acima.
12. Assim, a recusa da ré foi baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, diante do impasse jurídico. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento/exame não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais.
13. Deu-se parcial provimento ao apelo para condenar solidariamente as rés a reembolsarem a autora pelos gastos realizados com o exame de cateterismo.