Tribunal: TJDFT
Processo: 0716969-74.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-05
Data de publicação: 2024-04-22

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DISPONIBOLIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI N. 14.454/2022. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL INEXISTENTE. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.
1. O prazo para interposição do recurso de apelação deve ser contado a partir do momento em que o recorrente ou o próprio sistema registra ciência do ato processual recorrido. 1.1. A janela recursal, em pese o prazo para exercício do direito de recorrer seja o mesmo para todas as partes, pode ser diferente a depender do dia em que se deu o conhecimento da sentença, sendo este o termo a quo para interposição do apelo. Preliminar de intempestividade do recurso rejeitada.
2. A Lei no 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (artigo 10, § 4o). 2.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 2.2. A norma extraída do princípio da integralidade das ações, previsto no artigo 5o, II, da Resolução ANS 465/2021, e no artigo 17 do mesmo ato normativo é: A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei 9.656, de 1998.
3. Os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS, conforme disposto no artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 e no artigo 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, representam uma cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer. 3.1. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu critérios que asseguram ao titular ou beneficiário de plano de saúde, a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o que reforça a conclusão de que se trata de lista meramente exemplificativa.
4. Somente o profissional médico que acompanha o paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado. 4.1. Revela-se inadmissível a recusa, por parte da operadora do plano de saúde, em relação à disponibilização de tratamento prescrito pelo médico assistente. 4.2. Observado, no caso concreto, que a recomendação de internação domiciliar (home care), encontra-se baseada em relatório médico no qual há descrição do quadro clínico e os motivos pelos quais foi prescrito o tratamento à parte autora, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde se mostra abusiva.
5. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar.
6. O dano moral ocorre quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, os quais abrangem, exemplificativamente, a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, conforme o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal. 6.1. Para ser reconhecido, o dano moral deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação.
7. A situação enfrentada pelo segurado com a negativa da autorização para a internação domiciliar, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, notadamente porque a tutela antecipada restou prontamente cumprida pelo plano de saúde.
8. Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral.
9. Apelação cível conhecida e parcialmente provida. Sucumbência redistribuída. Honorários fixados com base na equidade.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DISPONIBOLIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI N. 14.454/2022. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL INEXISTENTE. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.
1. O prazo para interposição do recurso de apelação deve ser contado a partir do momento em que o recorrente ou o próprio sistema registra ciência do ato processual recorrido. 1.1. A janela recursal, em pese o prazo para exercício do direito de recorrer seja o mesmo para todas as partes, pode ser diferente a depender do dia em que se deu o conhecimento da sentença, sendo este o termo a quo para interposição do apelo. Preliminar de intempestividade do recurso rejeitada.
2. A Lei no 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (artigo 10, § 4o). 2.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 2.2. A norma extraída do princípio da integralidade das ações, previsto no artigo 5o, II, da Resolução ANS 465/2021, e no artigo 17 do mesmo ato normativo é: A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei 9.656, de 1998.
3. Os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS, conforme disposto no artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 e no artigo 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, representam uma cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer. 3.1. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu critérios que asseguram ao titular ou beneficiário de plano de saúde, a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o que reforça a conclusão de que se trata de lista meramente exemplificativa.
4. Somente o profissional médico que acompanha o paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado. 4.1. Revela-se inadmissível a recusa, por parte da operadora do plano de saúde, em relação à disponibilização de tratamento prescrito pelo médico assistente. 4.2. Observado, no caso concreto, que a recomendação de internação domiciliar (home care), encontra-se baseada em relatório médico no qual há descrição do quadro clínico e os motivos pelos quais foi prescrito o tratamento à parte autora, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde se mostra abusiva.
5. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar.
6. O dano moral ocorre quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, os quais abrangem, exemplificativamente, a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, conforme o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal. 6.1. Para ser reconhecido, o dano moral deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação.
7. A situação enfrentada pelo segurado com a negativa da autorização para a internação domiciliar, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, notadamente porque a tutela antecipada restou prontamente cumprida pelo plano de saúde.
8. Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral.
9. Apelação cível conhecida e parcialmente provida. Sucumbência redistribuída. Honorários fixados com base na equidade.