Tribunal: TJDFT
Processo: 0723440-25.2022.8.07.0007
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-11-29
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO. PRELIMINARES REJEITADAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I – ADMISSIBILIDADE.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II – CASO EM EXAME.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-la ao pagamento de R$8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos materiais, bem como R$3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais. O juízo de origem concluiu que o autor/recorrido, portador de glaucoma em estágio avançado, estava sob terapia máxima para ambos os olhos, porém a pressão intraocular permanecia sem o controle ideal, de modo a justificar o procedimento solicitado, Ciclofotocoagulação Transsescleral Micropulsada, que é considerado "nada invasivo" e apresenta alta eficácia com poucas intercorrências. Entendeu que a necessidade do tratamento é corroborada por relatórios médicos anexados aos autos e no parecer do Núcleo e Apoio Técnico ao Judiciário – Natjus em caso análogo, evidenciando a ineficácia do tratamento convencional previamente autorizado. Finalizou que em virtude da ilegítima negativa de cobertura por parte da recorrente, é devida a restituição dos valores pagos pelo recorrido, além da indenização por danos morais.
III – QUESTÕES EM DISCUSSÃO.
3. Inicialmente a recorrente suscita preliminar de incompetência dos juizados especiais, ante a eventual necessidade de produção de prova técnica pericial. Argui também que a sentença é “extra petita” ao argumento de que os fundamentos não teriam sido invocados pelo recorrido. No mérito, sustenta o cumprimento do princípio da boa-fé contratual e a função social do contrato. Alega que não haveria prova de que o procedimento requerido seria mais seguro em relação àquele previsto no Rol da ANS. Afirma, ainda, que não houve negativa à vigência do contrato de prestação de assistência médica, mas apenas uma recursa à cobertura do procedimento cirúrgico por ausência de previsão legal. Aduz que o recorrido não demonstrou a natureza do desembolso, uma vez que a nota fiscal não especifica qual o serviço ou tratamento realizado. Por fim, defende que a situação apresentada não justifica a reparação por danos extrapatrimoniais.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, na hipótese de manutenção da sentença, requer o abatimento do valor desembolsado quando foi realizada a Cicloterapia Qualquer Técnica, no montante de R$904,57 (novecentos e quatro reais e cinquenta e sete centavos,)
5. Contrarrazões apresentadas ID.62790609. O recorrido, em síntese, rebate as razões recursais e ao final roga pela manutenção da sentença.
IV – RAZÃO DE DECIDIR.
6. Das Preliminares. Necessidade de produção de prova pericial. Ao contrário do alegado pela recorrente, inexiste complexidade da causa e não há necessidade de realização de perícia para a resolução da controvérsia. É de se rejeitar a preliminar de incompetência do Juízo para processar e julgar o presente feito, face à necessidade de realização de perícia, suscitada pela recorrente, tendo em vista que a perícia far-se-á imprescindível no âmbito dos Juizados Especiais Cíveis somente quando, após esgotados todos os meios de provas possíveis, depender a elucidação da controvérsia posta desse tipo de prova, o que não se presta ao caso vertente, diante da possibilidade da produção do conjunto probatório para o esclarecimento dos fatos.
7. Da sentença “extra petita”. O art. 492 do CPC preconiza que é vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado, em outras palavras, o juiz não pode decidir nem além nem fora do pedido das partes. É o que informa o princípio da congruência, adstringência ou correlação. No caso vertente, o juízo de origem condenou as recorrentes nos estritos limites do valor pleiteado na exordial, não havendo que se falar, portanto, em sentença “extra petita”. Preliminares Rejeitadas.
8. Conforme o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor de serviços.
9. Trata-se de pedido ressarcimento financeiro decorrente da realização do procedimento denominado Ciclofotocoagulação Transescleral Micropulsada para tratamento de glaucoma nada invasivo no olho esquerdo. A recorrente negou cobertura sob o fundamento de que o procedimento não constaria no Rol da ANS. Contudo, ante a necessidade do tratamento, o recorrido realizou a cirurgia e arcou com os custos, motivo pelo qual pede reembolso.
10. Inicialmente destaco que “O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo " rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. – Acórdão 1928608.
11. Após uma análise minuciosa dos autos, verifico que a recorrente não cumpriu com seu ônus probatório (art. 373 do CPC), uma vez que não apresentou qualquer um dos requisitos supramencionados de modo a impedir a cobertura do procedimento não incluído à época no Rol da Agência Nacional de Saúde - ANS.
12. Observo que tanto na petição inicial quanto ao longo da instrução processual, especialmente durante o depoimento pessoal do recorrido ID. 62790390 – 3’30, ele declarou ter passado por outros procedimentos que não foram eficazes para o tratamento de sua patologia, o glaucoma. Entretanto, após a realização da Ciclofotocoagulação Transescleral Micropulsada, a sua pressão ocular estabilizou e ele não teve mais perda da visão.
13. Destaco trecho da sentença no qual transcreveu parte do parecer emitido pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - Natjus, atestando a eficácia do procedimento sob análise, em processo que tramitou perante a 10a Vara Cível de Brasília ( https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjusdf/998.pdf): “... Considerando que ciclofotocoagulação transescleral micropulsada tem ensaios científicos que mostram eficácia e segurança que sugerem uma redução média da PIO de 30% a 45%, sendo infrequente a ocorrência de complicações graves;... Considerando que ciclofotocoagulação transescleral micropulsada tem ensaios científicos que mostram eficácia e segurança que sugerem uma redução média da PIO de 30% a 45%, sendo infrequente a ocorrência de complicações graves;” concluiu por considerar a demanda como justificada.
14. Na hipótese, entendo que é obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia visual, pois a recorrente, na qualidade de Plano de Saúde, não pode, de forma contrária a jurisprudência e legislação aplicável, estabelecer o tipo de tratamento utilizado para as doenças de seus assegurados, ainda mais quando o médico assistente constatou a necessidade da realização do procedimento, tendo em vista que os outros métodos não foram eficazes. Evidencio, assim, o caráter abusivo da negativa de cobertura do procedimento.
15. Além disso, entendo que o magistrado deve ponderar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS com as peculiaridades do caso concreto. Acórdão 1430154, 07440203120218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 8/6/2022, publicado no PJe: 29/6/2022.”
16. Corroboro, ainda, com o entendimento do juízo de origem quando destacou que a recorrente não comprovou a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS, deixando de comprovar a presença de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito reclamado (art. 373, II, CPC), notadamente porque o tratamento médico indicado mostrou-se indispensável à saúde do segurado.
17. Nos artigos 402 e 403, do Código Civil, encontra-se o critério para o ressarcimento dos prejuízos materiais que compreende os danos emergentes (diminuição patrimonial ocasionada) e os lucros cessantes (frustação da expectativa de um lucro esperado), sendo necessária a comprovação da efetiva perda patrimonial.
18. Do contexto fático e probatório juntados aos autos, verifico que o recorrido demonstrou o dano material alegado, conforme teor dos documentos de ID. 49193959, ID. 49193960 e ID. 49193960. De outro lado, entendo que não deve ser decotado o valor de R$904,57 (novecentos e quatro reais e cinquenta e sete centavos) alegado pela recorrente, uma vez que o suposto pagamento não foi destinado para o recorrido.
19. Por fim, destaco que a injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, especialmente por se tratar da visão, um dos sentidos essenciais para a melhora da qualidade de vida de qualquer pessoa.
20. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano.
21. Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor de R$3.000,00 (três mil reais) fixados na origem.
V – DISPOSITIVO.
22. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida pelos seus próprios fundamentos. PRELIMINARES REJEITADAS.
23. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO. PRELIMINARES REJEITADAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I – ADMISSIBILIDADE.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II – CASO EM EXAME.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-la ao pagamento de R$8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos materiais, bem como R$3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais. O juízo de origem concluiu que o autor/recorrido, portador de glaucoma em estágio avançado, estava sob terapia máxima para ambos os olhos, porém a pressão intraocular permanecia sem o controle ideal, de modo a justificar o procedimento solicitado, Ciclofotocoagulação Transsescleral Micropulsada, que é considerado "nada invasivo" e apresenta alta eficácia com poucas intercorrências. Entendeu que a necessidade do tratamento é corroborada por relatórios médicos anexados aos autos e no parecer do Núcleo e Apoio Técnico ao Judiciário – Natjus em caso análogo, evidenciando a ineficácia do tratamento convencional previamente autorizado. Finalizou que em virtude da ilegítima negativa de cobertura por parte da recorrente, é devida a restituição dos valores pagos pelo recorrido, além da indenização por danos morais.
III – QUESTÕES EM DISCUSSÃO.
3. Inicialmente a recorrente suscita preliminar de incompetência dos juizados especiais, ante a eventual necessidade de produção de prova técnica pericial. Argui também que a sentença é “extra petita” ao argumento de que os fundamentos não teriam sido invocados pelo recorrido. No mérito, sustenta o cumprimento do princípio da boa-fé contratual e a função social do contrato. Alega que não haveria prova de que o procedimento requerido seria mais seguro em relação àquele previsto no Rol da ANS. Afirma, ainda, que não houve negativa à vigência do contrato de prestação de assistência médica, mas apenas uma recursa à cobertura do procedimento cirúrgico por ausência de previsão legal. Aduz que o recorrido não demonstrou a natureza do desembolso, uma vez que a nota fiscal não especifica qual o serviço ou tratamento realizado. Por fim, defende que a situação apresentada não justifica a reparação por danos extrapatrimoniais.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, na hipótese de manutenção da sentença, requer o abatimento do valor desembolsado quando foi realizada a Cicloterapia Qualquer Técnica, no montante de R$904,57 (novecentos e quatro reais e cinquenta e sete centavos,)
5. Contrarrazões apresentadas ID.62790609. O recorrido, em síntese, rebate as razões recursais e ao final roga pela manutenção da sentença.
IV – RAZÃO DE DECIDIR.
6. Das Preliminares. Necessidade de produção de prova pericial. Ao contrário do alegado pela recorrente, inexiste complexidade da causa e não há necessidade de realização de perícia para a resolução da controvérsia. É de se rejeitar a preliminar de incompetência do Juízo para processar e julgar o presente feito, face à necessidade de realização de perícia, suscitada pela recorrente, tendo em vista que a perícia far-se-á imprescindível no âmbito dos Juizados Especiais Cíveis somente quando, após esgotados todos os meios de provas possíveis, depender a elucidação da controvérsia posta desse tipo de prova, o que não se presta ao caso vertente, diante da possibilidade da produção do conjunto probatório para o esclarecimento dos fatos.
7. Da sentença “extra petita”. O art. 492 do CPC preconiza que é vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado, em outras palavras, o juiz não pode decidir nem além nem fora do pedido das partes. É o que informa o princípio da congruência, adstringência ou correlação. No caso vertente, o juízo de origem condenou as recorrentes nos estritos limites do valor pleiteado na exordial, não havendo que se falar, portanto, em sentença “extra petita”. Preliminares Rejeitadas.
8. Conforme o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor de serviços.
9. Trata-se de pedido ressarcimento financeiro decorrente da realização do procedimento denominado Ciclofotocoagulação Transescleral Micropulsada para tratamento de glaucoma nada invasivo no olho esquerdo. A recorrente negou cobertura sob o fundamento de que o procedimento não constaria no Rol da ANS. Contudo, ante a necessidade do tratamento, o recorrido realizou a cirurgia e arcou com os custos, motivo pelo qual pede reembolso.
10. Inicialmente destaco que “O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo " rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. – Acórdão 1928608.
11. Após uma análise minuciosa dos autos, verifico que a recorrente não cumpriu com seu ônus probatório (art. 373 do CPC), uma vez que não apresentou qualquer um dos requisitos supramencionados de modo a impedir a cobertura do procedimento não incluído à época no Rol da Agência Nacional de Saúde - ANS.
12. Observo que tanto na petição inicial quanto ao longo da instrução processual, especialmente durante o depoimento pessoal do recorrido ID. 62790390 – 3’30, ele declarou ter passado por outros procedimentos que não foram eficazes para o tratamento de sua patologia, o glaucoma. Entretanto, após a realização da Ciclofotocoagulação Transescleral Micropulsada, a sua pressão ocular estabilizou e ele não teve mais perda da visão.
13. Destaco trecho da sentença no qual transcreveu parte do parecer emitido pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - Natjus, atestando a eficácia do procedimento sob análise, em processo que tramitou perante a 10a Vara Cível de Brasília ( https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjusdf/998.pdf): “... Considerando que ciclofotocoagulação transescleral micropulsada tem ensaios científicos que mostram eficácia e segurança que sugerem uma redução média da PIO de 30% a 45%, sendo infrequente a ocorrência de complicações graves;... Considerando que ciclofotocoagulação transescleral micropulsada tem ensaios científicos que mostram eficácia e segurança que sugerem uma redução média da PIO de 30% a 45%, sendo infrequente a ocorrência de complicações graves;” concluiu por considerar a demanda como justificada.
14. Na hipótese, entendo que é obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia visual, pois a recorrente, na qualidade de Plano de Saúde, não pode, de forma contrária a jurisprudência e legislação aplicável, estabelecer o tipo de tratamento utilizado para as doenças de seus assegurados, ainda mais quando o médico assistente constatou a necessidade da realização do procedimento, tendo em vista que os outros métodos não foram eficazes. Evidencio, assim, o caráter abusivo da negativa de cobertura do procedimento.
15. Além disso, entendo que o magistrado deve ponderar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS com as peculiaridades do caso concreto. Acórdão 1430154, 07440203120218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 8/6/2022, publicado no PJe: 29/6/2022.”
16. Corroboro, ainda, com o entendimento do juízo de origem quando destacou que a recorrente não comprovou a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS, deixando de comprovar a presença de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito reclamado (art. 373, II, CPC), notadamente porque o tratamento médico indicado mostrou-se indispensável à saúde do segurado.
17. Nos artigos 402 e 403, do Código Civil, encontra-se o critério para o ressarcimento dos prejuízos materiais que compreende os danos emergentes (diminuição patrimonial ocasionada) e os lucros cessantes (frustação da expectativa de um lucro esperado), sendo necessária a comprovação da efetiva perda patrimonial.
18. Do contexto fático e probatório juntados aos autos, verifico que o recorrido demonstrou o dano material alegado, conforme teor dos documentos de ID. 49193959, ID. 49193960 e ID. 49193960. De outro lado, entendo que não deve ser decotado o valor de R$904,57 (novecentos e quatro reais e cinquenta e sete centavos) alegado pela recorrente, uma vez que o suposto pagamento não foi destinado para o recorrido.
19. Por fim, destaco que a injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, especialmente por se tratar da visão, um dos sentidos essenciais para a melhora da qualidade de vida de qualquer pessoa.
20. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano.
21. Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor de R$3.000,00 (três mil reais) fixados na origem.
V – DISPOSITIVO.
22. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida pelos seus próprios fundamentos. PRELIMINARES REJEITADAS.
23. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.