Tribunal: TJDFT
Processo: 0746423-54.2023.8.07.0016
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-02
Data de publicação: 2024-04-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. INOVAÇÃO RECURSAL. CONHECIMENTO PARCIAL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OFF LABEL. POSSIBILIDADE. LEI No 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. SENTENÇA REFORMADA.

1. A invocação primordial de tema no apelo configura inovação recursal, a impor juízo negativo de admissibilidade, no particular.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ).

3. As operadoras de planos de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, mas não o tratamento a ser seguido pelo paciente, atribuição privativa do médico assistente deste.

4. O fornecimento de fármaco off label não é vedado pela Lei no 9.656/1998, que apenas possibilita às operadoras de planos de saúde a inserção de cláusulas de exclusão em seus contratos de adesão. Restrição dessa natureza, entretanto, no caso concreto, é abusiva, por colocar o consumidor em extrema desvantagem (art. 51, IV, do CDC).

5. Embora o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando, desse modo, o caráter exemplificativo do mencionado rol. Assim, atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.

6. Ausente qualquer das situações previstas no art. 85, § 8o, do CPC, os honorários advocatícios de sucumbência devem ser fixados nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.

7. Apelo parcialmente conhecido e, na parte conhecida, provido, para determinar o custeio do tratamento de que necessita o consumidor pelo plano de saúde, bem como fixar os honorários advocatícios de sucumbência em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa. Encargos sucumbenciais invertidos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. INOVAÇÃO RECURSAL. CONHECIMENTO PARCIAL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OFF LABEL. POSSIBILIDADE. LEI No 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. SENTENÇA REFORMADA.

1. A invocação primordial de tema no apelo configura inovação recursal, a impor juízo negativo de admissibilidade, no particular.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ).

3. As operadoras de planos de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, mas não o tratamento a ser seguido pelo paciente, atribuição privativa do médico assistente deste.

4. O fornecimento de fármaco off label não é vedado pela Lei no 9.656/1998, que apenas possibilita às operadoras de planos de saúde a inserção de cláusulas de exclusão em seus contratos de adesão. Restrição dessa natureza, entretanto, no caso concreto, é abusiva, por colocar o consumidor em extrema desvantagem (art. 51, IV, do CDC).

5. Embora o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando, desse modo, o caráter exemplificativo do mencionado rol. Assim, atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.

6. Ausente qualquer das situações previstas no art. 85, § 8o, do CPC, os honorários advocatícios de sucumbência devem ser fixados nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.

7. Apelo parcialmente conhecido e, na parte conhecida, provido, para determinar o custeio do tratamento de que necessita o consumidor pelo plano de saúde, bem como fixar os honorários advocatícios de sucumbência em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa. Encargos sucumbenciais invertidos.