Tribunal: TJDFT
Processo: 0705738-93.2023.8.07.0019
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-17
Data de publicação: 2024-11-11

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1069/STJ. CARÁTER REPARADOR DAS CIRURGIAS. NÃO COMPROVAÇÃO. LICITUDE DA NEGATIVA.
1. O Superior Tribunal de Justiça, ao concluir o Tema 1069, definiu as seguintes teses jurídicas: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".”
2. Na hipótese, e quanto ao ponto controvertido dos autos (caráter reparador ou estético dos procedimentos solicitados) e que demandava dilação probatória, a parte autora não requereu a produção de prova pericial para demonstrar a natureza reparadora dos procedimentos cirúrgicos indicados por seu médico assistente. E disto decorre a conclusão de que, já que não teve em seu favor a inversão do ônus da prova, já que não se desincumbiu do ônus que lhe competia (qual seja, a prova do fato constitutivo de seu direito), deve ser provido o recurso do plano de saúde para o fim de definir a improcedência dos pedidos (autorização e custeio de cirurgia plástica e pagamento de indenização por danos morais).
3. Recursos conhecidos. Recurso do plano de saúde provido. Recurso da autora prejudicado.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1069/STJ. CARÁTER REPARADOR DAS CIRURGIAS. NÃO COMPROVAÇÃO. LICITUDE DA NEGATIVA.
1. O Superior Tribunal de Justiça, ao concluir o Tema 1069, definiu as seguintes teses jurídicas: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".”
2. Na hipótese, e quanto ao ponto controvertido dos autos (caráter reparador ou estético dos procedimentos solicitados) e que demandava dilação probatória, a parte autora não requereu a produção de prova pericial para demonstrar a natureza reparadora dos procedimentos cirúrgicos indicados por seu médico assistente. E disto decorre a conclusão de que, já que não teve em seu favor a inversão do ônus da prova, já que não se desincumbiu do ônus que lhe competia (qual seja, a prova do fato constitutivo de seu direito), deve ser provido o recurso do plano de saúde para o fim de definir a improcedência dos pedidos (autorização e custeio de cirurgia plástica e pagamento de indenização por danos morais).
3. Recursos conhecidos. Recurso do plano de saúde provido. Recurso da autora prejudicado.