Tribunal: TJDFT
Processo: 0715775-05.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-01
Data de publicação: 2024-10-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DISTINÇÃO DA NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDICADOS. PRÓTESES MAMÁRIAS. CARÁTER ESTÉTICO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA. HERNIORRAFIA UMBILICAL, DERMOLIPECTOMIA E MAMOPLASTIA SEM PRÓTESES. CARÁTER REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. LISTA EXEMPLIFICATIVA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DA OBESIDADE. DEVER DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO No 1.069 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ.
2. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
3. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
4. No caso das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, o dever de cobertura é compromisso contratual e legal do plano de saúde com o beneficiário, haja vista a autorização, realização e custeio da cirurgia bariátrica prévia.
5. Os procedimentos reparadores necessários à finalização do tratamento de obesidade mórbida já iniciado não possuem caráter estético.
6. A fim de dirimir as controvérsias existentes acerca da matéria, o c. Superior Tribunal de Justiça assentou a obrigatoriedade da cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente anteriormente submetido à cirurgia bariátrica.
7. Nos termos da tese firmada pela c. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pelo regime dos recursos repetitivos (Tema no 1.069), “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
8. Conforme decidido pelo c. STJ, não é toda e qualquer cirurgia plástica que deve ser custeada pelo plano de saúde para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas apenas aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Nesse contexto, faz-se necessária a análise da natureza de cada procedimento solicitado.
9. No caso concreto, considerando o entendimento do c. STJ, deve ser excluída da condenação a imposição de custeio pelo plano de saúde das próteses mamárias, por terem caráter estético, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).
10. A obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde decorre do advento da Lei no 14.454/2022 (que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios para permitir a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS), bem como da fixação da tese vinculante no julgamento do Tema no 1069, pelo c. STJ, fatos que ocorreram já no curso do presente feito. Nessas circunstâncias, a negativa de cobertura não configura a prática ato ilícito indenizável por parte da Ré/Apelante.
11. A caracterização dos danos morais demanda, ainda, a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.
12. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
13. Demonstrado que a negativa de custeio do procedimento pelo plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
14. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DISTINÇÃO DA NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDICADOS. PRÓTESES MAMÁRIAS. CARÁTER ESTÉTICO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA. HERNIORRAFIA UMBILICAL, DERMOLIPECTOMIA E MAMOPLASTIA SEM PRÓTESES. CARÁTER REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. LISTA EXEMPLIFICATIVA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DA OBESIDADE. DEVER DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO No 1.069 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ.
2. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
3. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
4. No caso das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, o dever de cobertura é compromisso contratual e legal do plano de saúde com o beneficiário, haja vista a autorização, realização e custeio da cirurgia bariátrica prévia.
5. Os procedimentos reparadores necessários à finalização do tratamento de obesidade mórbida já iniciado não possuem caráter estético.
6. A fim de dirimir as controvérsias existentes acerca da matéria, o c. Superior Tribunal de Justiça assentou a obrigatoriedade da cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente anteriormente submetido à cirurgia bariátrica.
7. Nos termos da tese firmada pela c. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pelo regime dos recursos repetitivos (Tema no 1.069), “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
8. Conforme decidido pelo c. STJ, não é toda e qualquer cirurgia plástica que deve ser custeada pelo plano de saúde para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas apenas aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Nesse contexto, faz-se necessária a análise da natureza de cada procedimento solicitado.
9. No caso concreto, considerando o entendimento do c. STJ, deve ser excluída da condenação a imposição de custeio pelo plano de saúde das próteses mamárias, por terem caráter estético, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).
10. A obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde decorre do advento da Lei no 14.454/2022 (que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios para permitir a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS), bem como da fixação da tese vinculante no julgamento do Tema no 1069, pelo c. STJ, fatos que ocorreram já no curso do presente feito. Nessas circunstâncias, a negativa de cobertura não configura a prática ato ilícito indenizável por parte da Ré/Apelante.
11. A caracterização dos danos morais demanda, ainda, a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.
12. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
13. Demonstrado que a negativa de custeio do procedimento pelo plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
14. Apelação conhecida e parcialmente provida.