Tribunal: TJDFT
Processo: 0702874-39.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-04-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702874-39.2023.8.07.0001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RECORRIDO: ELIZEU DE AGUIAR BRANDÃO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MATERIAL. DANO MORAL. EFEITO SUSPENSIVO. LEI. CPC, ART. 1.012. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. CUSTEIO PARTICULAR. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. RECUSA INDEVIDA. NATUREZA DE DOIS DOS QUATRO PROCEDIMENTOS. ESTÉTICO OU REPARADOR. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL. RESSARCIMENTO. CABIMENTO. VALORES. TABELA CONTRATUAL. RAZOABILIDADE. 1. Desnecessária a análise dos argumentos recursais quanto ao efeito suspensivo que decorre automaticamente da lei (CPC, art. 1.012). 2. O interesse processual fundamenta-se no binômio necessidade/adequação, ou seja, a combinação entre a necessidade da efetiva atividade jurisdicional e a adequação do instrumento processual utilizado. 3. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente póscirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). 4. Preenchidos os requisitos do Tema 1069 do STJ e diante da previsão no rol da ANS das cirurgias de diástase dos retos-abdominais e de abdominoplastia, com cumprimento da DUT relacionada à dermolipectomia, não é legítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em ressarcir os procedimentos indicados pelo médico assistente. 5. A devolução reconhecida, contudo, não pode ocorrer na forma integral, mas nos limites previstos na tabela de reembolso firmada em contrato, uma vez que as cirurgias foram feitas de forma voluntária pelo paciente. 6. Diante da dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos dermolipectomia dos membros inferiores (coxoplastia pós bariátrica) e extensos ferimentos para tratamento da lateral do abdome e dorso, da insuficiência probatória e em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a operadora deve providenciar junta médica para esclarecer a natureza desses procedimentos: se reparador ou estético. Confirmado o caráter reparador, o plano de saúde deverá ressarcir as cirurgias, da forma determinada no item anterior. 7. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos artigos 10, inciso II, 12, inciso VI, 20, § 1o, inciso II, 22, § 1o, 17-A e 35-F, todos da Lei 9.656/1998, 4, 46 e 54, todos do Código de Defesa do Consumidor, 423 e 424, ambos do Código Civil, sustentando que não cabe à insurgente subsidiar nenhum valor do procedimento almejado pela parte recorrida, por se tratar de correção exclusivamente de caráter estético, além de não se enquadrar nos requisitos contratuais. Fundamenta, ainda, o recurso na alínea “c”, do autorizador constitucional, sem que tenha, todavia, citado qualquer precedente a título de paradigma. Por fim, pugna para que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470 (ID 55724377). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido em relação ao exposto malferimento aos artigos 10, inciso II, 12, inciso VI, 20, § 1o, inciso II, 22, § 1o, 17-A e 35-F, todos da Lei 9.656/1998, 4, 46 e 54, todos do Código de Defesa do Consumidor, 423 e 424, ambos do Código Civil. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse analisar a tese recursal, nos moldes apresentados pela parte insurgente, necessário seria o reexame das cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que encontra óbice nos enunciados 5 e 7 da Súmula do STJ. Outrossim, apesar de a recorrente ter fundado seu apelo também na alínea "c" do permissivo constitucional, não foram colacionados os paradigmas para ilustrar a divergência jurisprudencial, tornando-se inviável estabelecer-se qualquer confronto com o aresto recorrido, não se configurando, portanto, o dissenso interpretativo. Por derradeiro, defiro o pedido de publicação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A005

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702874-39.2023.8.07.0001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RECORRIDO: ELIZEU DE AGUIAR BRANDÃO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MATERIAL. DANO MORAL. EFEITO SUSPENSIVO. LEI. CPC, ART. 1.012. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. CUSTEIO PARTICULAR. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. RECUSA INDEVIDA. NATUREZA DE DOIS DOS QUATRO PROCEDIMENTOS. ESTÉTICO OU REPARADOR. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL. RESSARCIMENTO. CABIMENTO. VALORES. TABELA CONTRATUAL. RAZOABILIDADE. 1. Desnecessária a análise dos argumentos recursais quanto ao efeito suspensivo que decorre automaticamente da lei (CPC, art. 1.012). 2. O interesse processual fundamenta-se no binômio necessidade/adequação, ou seja, a combinação entre a necessidade da efetiva atividade jurisdicional e a adequação do instrumento processual utilizado. 3. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente póscirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). 4. Preenchidos os requisitos do Tema 1069 do STJ e diante da previsão no rol da ANS das cirurgias de diástase dos retos-abdominais e de abdominoplastia, com cumprimento da DUT relacionada à dermolipectomia, não é legítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em ressarcir os procedimentos indicados pelo médico assistente. 5. A devolução reconhecida, contudo, não pode ocorrer na forma integral, mas nos limites previstos na tabela de reembolso firmada em contrato, uma vez que as cirurgias foram feitas de forma voluntária pelo paciente. 6. Diante da dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos dermolipectomia dos membros inferiores (coxoplastia pós bariátrica) e extensos ferimentos para tratamento da lateral do abdome e dorso, da insuficiência probatória e em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a operadora deve providenciar junta médica para esclarecer a natureza desses procedimentos: se reparador ou estético. Confirmado o caráter reparador, o plano de saúde deverá ressarcir as cirurgias, da forma determinada no item anterior. 7. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos artigos 10, inciso II, 12, inciso VI, 20, § 1o, inciso II, 22, § 1o, 17-A e 35-F, todos da Lei 9.656/1998, 4, 46 e 54, todos do Código de Defesa do Consumidor, 423 e 424, ambos do Código Civil, sustentando que não cabe à insurgente subsidiar nenhum valor do procedimento almejado pela parte recorrida, por se tratar de correção exclusivamente de caráter estético, além de não se enquadrar nos requisitos contratuais. Fundamenta, ainda, o recurso na alínea “c”, do autorizador constitucional, sem que tenha, todavia, citado qualquer precedente a título de paradigma. Por fim, pugna para que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470 (ID 55724377). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido em relação ao exposto malferimento aos artigos 10, inciso II, 12, inciso VI, 20, § 1o, inciso II, 22, § 1o, 17-A e 35-F, todos da Lei 9.656/1998, 4, 46 e 54, todos do Código de Defesa do Consumidor, 423 e 424, ambos do Código Civil. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse analisar a tese recursal, nos moldes apresentados pela parte insurgente, necessário seria o reexame das cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que encontra óbice nos enunciados 5 e 7 da Súmula do STJ. Outrossim, apesar de a recorrente ter fundado seu apelo também na alínea "c" do permissivo constitucional, não foram colacionados os paradigmas para ilustrar a divergência jurisprudencial, tornando-se inviável estabelecer-se qualquer confronto com o aresto recorrido, não se configurando, portanto, o dissenso interpretativo. Por derradeiro, defiro o pedido de publicação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A005