Tribunal: TJDFT
Processo: 0749880-42.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-06-12

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM ALTA MIOPIA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM IMPLANTE DE LENTE FÁCICA. AUSÊNCIA DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. ART. 10, § 13, DA LEI N. 9.656/98. EXCEPCIONALIDADE INEXISTENTE. NEGATIVA LEGÍTIMA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de plano de assistência à saúde, julgou improcedente o pleito deduzido na inicial, consistente na condenação da operadora ré à autorização e custeio da cirurgia de implante de lentes fácicas Evo Visiam ICL Torica e demais procedimentos, conforme relatório médico, bem como ao pagamento de reparação por danos morais.
2. A relação jurídica de direito material existente entre as partes se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), pois a operadora ré oferece serviço de plano de saúde no âmbito do mercado de consumo, de modo que se amolda ao conceito de fornecedor (art. 3o do CDC), enquanto a pessoa física autora, destinatária final do serviço, caracteriza-se como consumidora (art. 2o do CDC). No mesmo sentido é a exegese do enunciado n. 608 da súmula do c. STJ.
3. É incontroverso nos autos que o autor/apelante é beneficiário de plano de saúde ofertado pela ré/apelante nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, e que foi diagnosticado com alta miopia degenerativa (CID H44.2) e astigmatismo (CID H52.2), em ambos os olhos, em razão do que foi prescrita a realização de cirurgia intraocular mediante implante de lente intraocular fácica. No entanto, o custeio foi negado pela operadora de plano de saúde ré, sob a justificativa de que não se enquadraria no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS, não tendo cobertura contratual.
4. A Douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
5. Posteriormente, foi aprovada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou e incluiu uma série de dispositivos legais na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre as alterações promovidas pela novel legislação, foi incluído o § 12 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.
6. A Lei n. 14.454/2022 também incluiu o § 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, no qual expressamente ressalvou a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sejam custeados pelas operadoras de contrato de assistência à saúde, em determinadas condições.
7. No Parecer Técnico 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, da ANS, de 1o/4/2021, consta expressamente a ausência de cobertura de lente intraocular para astigmatismo e miopia, in verbis: “Cabe destacar que os tratamentos estritos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone por meio de implante de lentes intraoculares não constam no Rol vigente, portanto, não possuem cobertura obrigatória. No entanto, lentes intraoculares indicadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares poderão ser utilizadas no procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO”.
8. Para além, o mesmo documento trata da cobertura de lente intraocular para cirurgia de catarata, mas com a ressalva de “que o profissional requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. Conforme consulta efetuada ao sítio eletrônico da ANVISA, existe uma gama de lentes registradas com variadas características (tóricas/fácicas/dobráveis/mono-bimultifocal)”. E, no caso, o médico assistente indica apenas um fabricante, sem apresentar justificativa para sua prescrição.
9. Verifica-se a inexistência de cobertura contratual, diante da ausência de previsão expressa do procedimento cirúrgico solicitado (implante de lente fácica) para correção de miopia e astigmatismo no Rol da ANS, e não ressai dos autos o preenchimento dos pressupostos estabelecidos no art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/98 (com redação dada pela Lei n. 14.454/22), capaz de excepcionar a restrição, quais sejam: (i) comprovação da eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
10. A situação do autor também não se amolda à Resolução n. 1.843/2008, do Conselho Federal de Medicina, que considera o implante de lente fácica como procedimento terapêutico usual para tratamento de altas ametropias e de paciente afácico, pois apresenta condição inferior à indicada. O CFM o indica para paciente que possua erro refrativo de -8,00 a -20,00 dioptrias, para miopias, e +5,00 a +10,00 dioptrias, para hipermetropia, ao passo que o autor/apelante apresenta erro refrativo de: a) -6,75 DE -3,25 DC @ 180 (20/40), no olho direito; e b) -6,25 de -2,50 DC @ 180 (20/40), no olho esquerdo, conforme laudo do médico assistente.
11. Comprovado que a recusa do plano de saúde em autorizar e custear o procedimento cirúrgico de implante de lentes fácicas se deu de forma devida, não merece acolhida a pretensão recursal de reforma da r. sentença para julgar procedente a obrigação de fazer pleiteada na inicial.
12. Do mesmo modo, considerando a ausência de prática de ato ilícito pela operadora de saúde apelada (pressuposto da responsabilidade civil), não há falar em violação aos direitos da personalidade do apelante, idônea a ensejar a procedência da pretensão indenizatória por danos morais. Logo, escorreita a sentença apelada também nesse ponto.
13. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM ALTA MIOPIA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM IMPLANTE DE LENTE FÁCICA. AUSÊNCIA DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. ART. 10, § 13, DA LEI N. 9.656/98. EXCEPCIONALIDADE INEXISTENTE. NEGATIVA LEGÍTIMA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de plano de assistência à saúde, julgou improcedente o pleito deduzido na inicial, consistente na condenação da operadora ré à autorização e custeio da cirurgia de implante de lentes fácicas Evo Visiam ICL Torica e demais procedimentos, conforme relatório médico, bem como ao pagamento de reparação por danos morais.
2. A relação jurídica de direito material existente entre as partes se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), pois a operadora ré oferece serviço de plano de saúde no âmbito do mercado de consumo, de modo que se amolda ao conceito de fornecedor (art. 3o do CDC), enquanto a pessoa física autora, destinatária final do serviço, caracteriza-se como consumidora (art. 2o do CDC). No mesmo sentido é a exegese do enunciado n. 608 da súmula do c. STJ.
3. É incontroverso nos autos que o autor/apelante é beneficiário de plano de saúde ofertado pela ré/apelante nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, e que foi diagnosticado com alta miopia degenerativa (CID H44.2) e astigmatismo (CID H52.2), em ambos os olhos, em razão do que foi prescrita a realização de cirurgia intraocular mediante implante de lente intraocular fácica. No entanto, o custeio foi negado pela operadora de plano de saúde ré, sob a justificativa de que não se enquadraria no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS, não tendo cobertura contratual.
4. A Douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
5. Posteriormente, foi aprovada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou e incluiu uma série de dispositivos legais na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre as alterações promovidas pela novel legislação, foi incluído o § 12 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.
6. A Lei n. 14.454/2022 também incluiu o § 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, no qual expressamente ressalvou a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sejam custeados pelas operadoras de contrato de assistência à saúde, em determinadas condições.
7. No Parecer Técnico 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, da ANS, de 1o/4/2021, consta expressamente a ausência de cobertura de lente intraocular para astigmatismo e miopia, in verbis: “Cabe destacar que os tratamentos estritos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone por meio de implante de lentes intraoculares não constam no Rol vigente, portanto, não possuem cobertura obrigatória. No entanto, lentes intraoculares indicadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares poderão ser utilizadas no procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO”.
8. Para além, o mesmo documento trata da cobertura de lente intraocular para cirurgia de catarata, mas com a ressalva de “que o profissional requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. Conforme consulta efetuada ao sítio eletrônico da ANVISA, existe uma gama de lentes registradas com variadas características (tóricas/fácicas/dobráveis/mono-bimultifocal)”. E, no caso, o médico assistente indica apenas um fabricante, sem apresentar justificativa para sua prescrição.
9. Verifica-se a inexistência de cobertura contratual, diante da ausência de previsão expressa do procedimento cirúrgico solicitado (implante de lente fácica) para correção de miopia e astigmatismo no Rol da ANS, e não ressai dos autos o preenchimento dos pressupostos estabelecidos no art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/98 (com redação dada pela Lei n. 14.454/22), capaz de excepcionar a restrição, quais sejam: (i) comprovação da eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
10. A situação do autor também não se amolda à Resolução n. 1.843/2008, do Conselho Federal de Medicina, que considera o implante de lente fácica como procedimento terapêutico usual para tratamento de altas ametropias e de paciente afácico, pois apresenta condição inferior à indicada. O CFM o indica para paciente que possua erro refrativo de -8,00 a -20,00 dioptrias, para miopias, e +5,00 a +10,00 dioptrias, para hipermetropia, ao passo que o autor/apelante apresenta erro refrativo de: a) -6,75 DE -3,25 DC @ 180 (20/40), no olho direito; e b) -6,25 de -2,50 DC @ 180 (20/40), no olho esquerdo, conforme laudo do médico assistente.
11. Comprovado que a recusa do plano de saúde em autorizar e custear o procedimento cirúrgico de implante de lentes fácicas se deu de forma devida, não merece acolhida a pretensão recursal de reforma da r. sentença para julgar procedente a obrigação de fazer pleiteada na inicial.
12. Do mesmo modo, considerando a ausência de prática de ato ilícito pela operadora de saúde apelada (pressuposto da responsabilidade civil), não há falar em violação aos direitos da personalidade do apelante, idônea a ensejar a procedência da pretensão indenizatória por danos morais. Logo, escorreita a sentença apelada também nesse ponto.
13. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.