Tribunal: TJDFT
Processo: 0719373-98.2023.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-22
Data de publicação: 2024-03-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE AO TEMPO DA CONTRATAÇÃO. OBESIDADE GRAU 1. SÚMULA 609 DO STJ. CIRURGIA BARIÁTRICA. PERÍODO DE CARÊNCIA AFASTADO. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1 – Doença preexistente. Obesidade grau 1. Cirurgia bariátrica. Nos termos da Súmula n. 609 do STJ, “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. A autora não omitiu doença preexistente no momento da assinatura do contrato, pois declarou corretamente seus dados, conforme declaração de saúde anexa àquele, o que afasta a caracterização da má-fé (arts. 113 e 766 do Código Civil). O plano de saúde agiu com negligência, pois incumbia a ele a exigência da realização de exames médicos na usuária previamente à contratação.
2 – Período de carência afastado. Urgência do procedimento. A cobertura de procedimentos de urgência prescinde de período de carência, por força do art. 35-C, incisos I e II da Lei no 9.656/1998. Diante dos documentos médicos que apontaram necessidade de procedimento cirúrgico de urgência, a cirurgia não se deu em caráter eletivo, mas em caráter de urgência, motivo pelo qual a cobertura do atendimento era obrigatória.
3 – Danos morais. A recusa da cobertura securitária é ilícita, pois houve recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, contudo a operadora de saúde não exigiu de exames médicos prévios à contratação, tampouco foi demonstrada a má-fé da segurada (Súmula n. 609 do STJ). A negativa de cobertura do procedimento em momento de grande vulnerabilidade da paciente agravou a aflição e o sofrimento da segurada e frustrou a sua expectativa de contar com o plano de saúde quando dele necessitou, o que justifica a indenização do dano moral.
4 – Recurso conhecido e provido, em parte.
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Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE AO TEMPO DA CONTRATAÇÃO. OBESIDADE GRAU 1. SÚMULA 609 DO STJ. CIRURGIA BARIÁTRICA. PERÍODO DE CARÊNCIA AFASTADO. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1 – Doença preexistente. Obesidade grau 1. Cirurgia bariátrica. Nos termos da Súmula n. 609 do STJ, “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. A autora não omitiu doença preexistente no momento da assinatura do contrato, pois declarou corretamente seus dados, conforme declaração de saúde anexa àquele, o que afasta a caracterização da má-fé (arts. 113 e 766 do Código Civil). O plano de saúde agiu com negligência, pois incumbia a ele a exigência da realização de exames médicos na usuária previamente à contratação.
2 – Período de carência afastado. Urgência do procedimento. A cobertura de procedimentos de urgência prescinde de período de carência, por força do art. 35-C, incisos I e II da Lei no 9.656/1998. Diante dos documentos médicos que apontaram necessidade de procedimento cirúrgico de urgência, a cirurgia não se deu em caráter eletivo, mas em caráter de urgência, motivo pelo qual a cobertura do atendimento era obrigatória.
3 – Danos morais. A recusa da cobertura securitária é ilícita, pois houve recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, contudo a operadora de saúde não exigiu de exames médicos prévios à contratação, tampouco foi demonstrada a má-fé da segurada (Súmula n. 609 do STJ). A negativa de cobertura do procedimento em momento de grande vulnerabilidade da paciente agravou a aflição e o sofrimento da segurada e frustrou a sua expectativa de contar com o plano de saúde quando dele necessitou, o que justifica a indenização do dano moral.
4 – Recurso conhecido e provido, em parte.
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