Tribunal: TJDFT
Processo: 0744880-95.2022.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-27
Data de publicação: 2024-03-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO AMBULATORIAL. ANEMIA FERROPRIVA. NORIPURUM OU FERRINJECT. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. JULGAMENTO. SEGUNDA SESSÃO DO STJ. ROL TAXATIVO. EXCEPCIONALIDADE. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO. DANO MORAL. INCABÍVEL.
1. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020.
2. Ainda que a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
3. Não se desconhece a doença diagnosticada (anemia ferropriva – CID: D50.0); contudo, a apelada não se desincumbiu do seu ônus probatório, uma vez que inexistem provas de que o plano de saúde seja obrigado legalmente ou contratualmente a fornecer o fármaco requerido na petição inicial. O fato de a aplicação ser endovenosa (injeção na veia) também não significa que será realizada em ambiente hospitalar.
4. Somente os fatos capazes de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo podem justificar o seu reconhecimento, sob pena de banalização do instituto.
5. Como a operadora recusou a cobertura respaldada por cláusula contratual, na resolução normativa da ANS e em entendimento jurídico aplicável ao caso, não há que se falar em ato ilícito, apto a enseja a reparação por danos morais.
6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO AMBULATORIAL. ANEMIA FERROPRIVA. NORIPURUM OU FERRINJECT. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. JULGAMENTO. SEGUNDA SESSÃO DO STJ. ROL TAXATIVO. EXCEPCIONALIDADE. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO. DANO MORAL. INCABÍVEL.
1. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020.
2. Ainda que a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
3. Não se desconhece a doença diagnosticada (anemia ferropriva – CID: D50.0); contudo, a apelada não se desincumbiu do seu ônus probatório, uma vez que inexistem provas de que o plano de saúde seja obrigado legalmente ou contratualmente a fornecer o fármaco requerido na petição inicial. O fato de a aplicação ser endovenosa (injeção na veia) também não significa que será realizada em ambiente hospitalar.
4. Somente os fatos capazes de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo podem justificar o seu reconhecimento, sob pena de banalização do instituto.
5. Como a operadora recusou a cobertura respaldada por cláusula contratual, na resolução normativa da ANS e em entendimento jurídico aplicável ao caso, não há que se falar em ato ilícito, apto a enseja a reparação por danos morais.
6. Recurso conhecido e provido.