Tribunal: TJDFT
Processo: 0701672-94.2023.8.07.0011
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-02
Data de publicação: 2024-02-20

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MATERIAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido deduzido na petição inicial para condená-la à restituição de R$ 9.116,40, a título de danos materiais.
3. Em síntese, a ré/recorrente argui preliminar de prescrição da pretensão de pedir a devolução da quantia relativa ao procedimento médico-hospitalar, tendo em vista o decurso do prazo superior a 1 ano entre a realização do referido procedimento e o acionamento da justiça, nos termos do art. 206, §1o, II, do CC. Para mais, pontua não ser obrigada a custear a cirurgia, à míngua de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. Sem contrarrazões.
5. Iterativa a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao prazo prescricional decenal da pretensão indenizatória por eventuais danos advindos da negativa de cobertura do plano de saúde (ou seguro saúde). A título ilustrativo, confira-se o seguinte aresto: AgInt no AREsp n. 2.367.183/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/10/2023, DJe de 25/10/2023. Preliminar rejeitada.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
7. No caso, consoante relatórios médicos (ID 51919737), o autor/recorrido foi diagnosticado com adenocarcinoma da próstata e neoplasia prostática (NIP) de alto grau, sendo-lhe prescrito o procedimento de prostatavesicular radical laparoscópica, o qual foi negado pela ré/recorrente, tendo sido realizada, ainda assim, a cirurgia, às expensas do recorrido, dada a gravidade do quadro clínico.
8. A recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar seria, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10, da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), os quais delineiam que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Ou seja, cuida-se de rol exemplificativo, com parâmetros mínimos a serem adotados.
9. Nessa toada, oportuno salientar que cabe ao médico assistente estabelecer a terapêutica adequada ao paciente, observando o estágio atual da técnica médica e a respectiva cientificidade, com vistas a melhor atender à saúde do autor/recorrido, o que cumpre a própria função do contrato de plano de saúde, a saber, a salvaguarda da vida.
10. Dessa maneira, tem-se como medida imperativa o reembolso dos custos do procedimento em voga pela ré/recorrente, haja vista a abusividade da recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença.
11. Conheço do recurso e lhe nego provimento. Preliminar rejeitada. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
12. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais. Sem honorários advocatícios, ante a ausência de oferecimento de contrarrazões.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MATERIAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido deduzido na petição inicial para condená-la à restituição de R$ 9.116,40, a título de danos materiais.
3. Em síntese, a ré/recorrente argui preliminar de prescrição da pretensão de pedir a devolução da quantia relativa ao procedimento médico-hospitalar, tendo em vista o decurso do prazo superior a 1 ano entre a realização do referido procedimento e o acionamento da justiça, nos termos do art. 206, §1o, II, do CC. Para mais, pontua não ser obrigada a custear a cirurgia, à míngua de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. Sem contrarrazões.
5. Iterativa a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao prazo prescricional decenal da pretensão indenizatória por eventuais danos advindos da negativa de cobertura do plano de saúde (ou seguro saúde). A título ilustrativo, confira-se o seguinte aresto: AgInt no AREsp n. 2.367.183/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/10/2023, DJe de 25/10/2023. Preliminar rejeitada.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
7. No caso, consoante relatórios médicos (ID 51919737), o autor/recorrido foi diagnosticado com adenocarcinoma da próstata e neoplasia prostática (NIP) de alto grau, sendo-lhe prescrito o procedimento de prostatavesicular radical laparoscópica, o qual foi negado pela ré/recorrente, tendo sido realizada, ainda assim, a cirurgia, às expensas do recorrido, dada a gravidade do quadro clínico.
8. A recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar seria, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10, da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), os quais delineiam que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Ou seja, cuida-se de rol exemplificativo, com parâmetros mínimos a serem adotados.
9. Nessa toada, oportuno salientar que cabe ao médico assistente estabelecer a terapêutica adequada ao paciente, observando o estágio atual da técnica médica e a respectiva cientificidade, com vistas a melhor atender à saúde do autor/recorrido, o que cumpre a própria função do contrato de plano de saúde, a saber, a salvaguarda da vida.
10. Dessa maneira, tem-se como medida imperativa o reembolso dos custos do procedimento em voga pela ré/recorrente, haja vista a abusividade da recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença.
11. Conheço do recurso e lhe nego provimento. Preliminar rejeitada. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
12. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais. Sem honorários advocatícios, ante a ausência de oferecimento de contrarrazões.