Tribunal: TJDFT
Processo: 0705883-43.2022.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-10-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705883-43.2022.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: T. J. M. N. REPRESENTANTE LEGAL: JOSEANE MACENA DA SILVA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. TERAPÊUTICA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NA REDE PARTICULAR. CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A preliminar suscitada nas contrarrazões (inobservância da dialeticidade) não prospera, porque, além de a apelante manter no recurso a discussão sobre o objeto da demanda, também ataca os fundamentos da sentença, com base nos quais a sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos. Preliminar rejeitada. 2. A ANS editou a Resolução Normativa no 539/2022, definindo que, a partir de 1o de julho de 2022, os planos de saúde suplementares estão obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico ou dentista assistente para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto na Lei no 12.764 /2012. 3. No caso, a seguradora não comprovou a existência de profissionais e estabelecimentos credenciados aptos para o tratamento multidisciplinar especializado necessário para o segurado. 4. Diante da não comprovação pelo plano de saúde de que possui em sua rede credenciada equipe multidisciplinar com todos os profissionais capacitados e com experiência comprovada na terapia comportamental ABA, o segurado poderá realizar o tratamento fora da rede credenciada com custeio integral pelo plano, tendo em vista a função social do contrato de plano de saúde. 5. Recurso conhecido e provido. A parte recorrente alega violação aos artigos 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 e 186 do Código Civil, asseverando que a obrigação da operadora de plano de saúde de reembolsar despesas realizadas fora de sua rede credenciada está adstrita a casos excepcionais e nos limites dos valores pagos à rede credenciada. Enfatiza que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado à tabela de preços praticada pelo plano. Articula acerca da vedação ao enriquecimento ilícito do recorrido. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido no que tange à suposta afronta ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela parte recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705883-43.2022.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: T. J. M. N. REPRESENTANTE LEGAL: JOSEANE MACENA DA SILVA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. TERAPÊUTICA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NA REDE PARTICULAR. CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A preliminar suscitada nas contrarrazões (inobservância da dialeticidade) não prospera, porque, além de a apelante manter no recurso a discussão sobre o objeto da demanda, também ataca os fundamentos da sentença, com base nos quais a sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos. Preliminar rejeitada. 2. A ANS editou a Resolução Normativa no 539/2022, definindo que, a partir de 1o de julho de 2022, os planos de saúde suplementares estão obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico ou dentista assistente para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto na Lei no 12.764 /2012. 3. No caso, a seguradora não comprovou a existência de profissionais e estabelecimentos credenciados aptos para o tratamento multidisciplinar especializado necessário para o segurado. 4. Diante da não comprovação pelo plano de saúde de que possui em sua rede credenciada equipe multidisciplinar com todos os profissionais capacitados e com experiência comprovada na terapia comportamental ABA, o segurado poderá realizar o tratamento fora da rede credenciada com custeio integral pelo plano, tendo em vista a função social do contrato de plano de saúde. 5. Recurso conhecido e provido. A parte recorrente alega violação aos artigos 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 e 186 do Código Civil, asseverando que a obrigação da operadora de plano de saúde de reembolsar despesas realizadas fora de sua rede credenciada está adstrita a casos excepcionais e nos limites dos valores pagos à rede credenciada. Enfatiza que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado à tabela de preços praticada pelo plano. Articula acerca da vedação ao enriquecimento ilícito do recorrido. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido no que tange à suposta afronta ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela parte recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028