Tribunal: TJDFT
Processo: 0701074-21.2024.8.07.0007
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-08-16
Data de publicação: 2024-08-28

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DA NOTA FISCAL COM DATA POSTERIOR À ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE. DEVIDO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso interposto pelo réu contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-lo ao pagamento de R$1.710,00 a título de reparação de danos materiais e ao pagamento de R$1.000,00 a título de danos morais. Em suas razões, o recorrente alega que foi prescrito por seu médico assistente o medicamento de alto custo Tegra Usaline CBD. Sustenta, em síntese, a regularidade de sua conduta em negar o fornecimento do medicamento, sob o argumento de que inexiste obrigação contratual e legal, nem no Rol da ANS. Afirma que há expressa exclusão contratual de cobertura para custeio de medicamento para uso domiciliar fora de ambiente de internação hospitalar. Aduz que em razão de ausência de qualquer ato ilícito inexiste indenização por danos morais. Por fim, sustenta que os juros aplicados devem ter como termo inicial a data da citação e a atualização monetária deve ter como termo inicial a data do ajuizamento da ação.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Contrarrazões apresentadas.
III. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/90.
IV. Sobressai dos autos que o autor é beneficiário da operadora de saúde ré (ID 61243581) e, conforme relatório médico de ID 61243585, apresenta diagnóstico de fibromialgia com poliartralgia, discopatia degenerativa, referindo dores crônicas e apresentando quadro de oscilações de humor e memória. O relatório ainda indica que o paciente não obteve resposta com os tratamentos anteriores, indicando o uso de canadibiol medicinal através do óleo rico em CBD (Tegra Usaline 6.000MG).
V. Compulsando os autos, verifica-se que a operadora de saúde por meio da ouvidoria ratificou as informações acerca de reembolso solicitado no sentido de que “não poderá ser atendido, visto que segundo critérios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos ocorre para os quimioterápicos oncologicos ambulatoriais, utilizados durante a internação hospitalar e aqueles necessários para a realização dos procedimentos listados no ROL de procedimentos e eventos em saúde”. De modo que o autor não se enquadrava nesses critérios (ID 61243583/61243593).
VI. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar ao art. 10 o §13, que prevê a obrigação das operadoras de saúde de fornecimento de procedimento ou medicamento prescrito pelo médico assistente, desde que "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais".
VII. Na espécie, a imprescindibilidade do medicamento foi demonstrada, bem como a ineficácia de outras medicações para o quadro clínico do paciente, sua incapacidade financeira e o uso autorizado do medicamento pela Anvisa. Extrai-se do processo que o autor obteve autorização para importação do medicamento derivado da Cannabis (Tegra Usaline CBD) válida até 24/03/2023 (ID 61243578).
VIII. A Nota Técnica n. 3/2023 traz a lista de produtos derivados da Cannabis que possuem autorização de importação, dentre eles o medicamento Tegra Usaline CBD, prescrito pelo médico assistente e adquirido pelo autor. Desse modo, ainda que não seja autorizada a fabricação de medicamentos derivados da Cannabis em território nacional, a recusa de reembolso do medicamento é indevida, pois a Anvisa autoriza a importação de tais medicamentos, diante da imprescindibilidade do medicamento para algumas enfermidades.
IX. Nos termos da jurisprudência do STJ, o plano deve custear o tratamento da doença coberta pelo contrato, não podendo limitar a terapêutica a ser prescrita, porquanto cabe ao profissional que assiste o paciente decidir qual o melhor medicamento/tratamento para a enfermidade que o acomete. Neste sentido: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). Assim, é devido o reembolso do medicamento adquirido pelo autor, ante a recusa do plano em fornecer.
X. Compulsando os autos, verifica-se que o autor aderiu ao plano de saúde em 14/12/2010 (ID 61243581) fazendo sua portabilidade para outro plano somente em 10/03/2022. Assim, deve ser reembolsado o valor despendido em 25.03.2021 no valor de R$ 1.710,00, conforme comprovante de pagamento (ID 61243580). Ademais, a teor do artigo 405 do Código Civil, os juros de mora deverão incidir a partir da data da citação. Já a correção monetária deve incidir a partir do desembolso dos valores, pois é trata-se da recomposição do poder de aquisição da moeda, tal como consignado em sentença.
XI. No que tange ao dano moral, na espécie, depreende-se que, embora a recusa de reembolso possa ter trazido aborrecimentos ao autor, tal fato não foi suficiente para violar os direitos de sua personalidade, de modo que não há dano moral. Portanto, deve ser afastada a condenação por danos morais.
XII. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada apenas para julgar improcedentes os pedidos de danos morais, mantido os demais termos. Sem custas e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DA NOTA FISCAL COM DATA POSTERIOR À ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE. DEVIDO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso interposto pelo réu contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-lo ao pagamento de R$1.710,00 a título de reparação de danos materiais e ao pagamento de R$1.000,00 a título de danos morais. Em suas razões, o recorrente alega que foi prescrito por seu médico assistente o medicamento de alto custo Tegra Usaline CBD. Sustenta, em síntese, a regularidade de sua conduta em negar o fornecimento do medicamento, sob o argumento de que inexiste obrigação contratual e legal, nem no Rol da ANS. Afirma que há expressa exclusão contratual de cobertura para custeio de medicamento para uso domiciliar fora de ambiente de internação hospitalar. Aduz que em razão de ausência de qualquer ato ilícito inexiste indenização por danos morais. Por fim, sustenta que os juros aplicados devem ter como termo inicial a data da citação e a atualização monetária deve ter como termo inicial a data do ajuizamento da ação.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Contrarrazões apresentadas.
III. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/90.
IV. Sobressai dos autos que o autor é beneficiário da operadora de saúde ré (ID 61243581) e, conforme relatório médico de ID 61243585, apresenta diagnóstico de fibromialgia com poliartralgia, discopatia degenerativa, referindo dores crônicas e apresentando quadro de oscilações de humor e memória. O relatório ainda indica que o paciente não obteve resposta com os tratamentos anteriores, indicando o uso de canadibiol medicinal através do óleo rico em CBD (Tegra Usaline 6.000MG).
V. Compulsando os autos, verifica-se que a operadora de saúde por meio da ouvidoria ratificou as informações acerca de reembolso solicitado no sentido de que “não poderá ser atendido, visto que segundo critérios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos ocorre para os quimioterápicos oncologicos ambulatoriais, utilizados durante a internação hospitalar e aqueles necessários para a realização dos procedimentos listados no ROL de procedimentos e eventos em saúde”. De modo que o autor não se enquadrava nesses critérios (ID 61243583/61243593).
VI. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar ao art. 10 o §13, que prevê a obrigação das operadoras de saúde de fornecimento de procedimento ou medicamento prescrito pelo médico assistente, desde que "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais".
VII. Na espécie, a imprescindibilidade do medicamento foi demonstrada, bem como a ineficácia de outras medicações para o quadro clínico do paciente, sua incapacidade financeira e o uso autorizado do medicamento pela Anvisa. Extrai-se do processo que o autor obteve autorização para importação do medicamento derivado da Cannabis (Tegra Usaline CBD) válida até 24/03/2023 (ID 61243578).
VIII. A Nota Técnica n. 3/2023 traz a lista de produtos derivados da Cannabis que possuem autorização de importação, dentre eles o medicamento Tegra Usaline CBD, prescrito pelo médico assistente e adquirido pelo autor. Desse modo, ainda que não seja autorizada a fabricação de medicamentos derivados da Cannabis em território nacional, a recusa de reembolso do medicamento é indevida, pois a Anvisa autoriza a importação de tais medicamentos, diante da imprescindibilidade do medicamento para algumas enfermidades.
IX. Nos termos da jurisprudência do STJ, o plano deve custear o tratamento da doença coberta pelo contrato, não podendo limitar a terapêutica a ser prescrita, porquanto cabe ao profissional que assiste o paciente decidir qual o melhor medicamento/tratamento para a enfermidade que o acomete. Neste sentido: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). Assim, é devido o reembolso do medicamento adquirido pelo autor, ante a recusa do plano em fornecer.
X. Compulsando os autos, verifica-se que o autor aderiu ao plano de saúde em 14/12/2010 (ID 61243581) fazendo sua portabilidade para outro plano somente em 10/03/2022. Assim, deve ser reembolsado o valor despendido em 25.03.2021 no valor de R$ 1.710,00, conforme comprovante de pagamento (ID 61243580). Ademais, a teor do artigo 405 do Código Civil, os juros de mora deverão incidir a partir da data da citação. Já a correção monetária deve incidir a partir do desembolso dos valores, pois é trata-se da recomposição do poder de aquisição da moeda, tal como consignado em sentença.
XI. No que tange ao dano moral, na espécie, depreende-se que, embora a recusa de reembolso possa ter trazido aborrecimentos ao autor, tal fato não foi suficiente para violar os direitos de sua personalidade, de modo que não há dano moral. Portanto, deve ser afastada a condenação por danos morais.
XII. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada apenas para julgar improcedentes os pedidos de danos morais, mantido os demais termos. Sem custas e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei 9.099/95.