Tribunal: TJDFT
Processo: 0711325-47.2023.8.07.0003
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-17
Data de publicação: 2024-10-22

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. ATROFIA MUSCULAR ESPEPINHAL TIPO 3. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ZOLGENSMA. PACIENTE COM 08 (OITO) ANOS DE IDADE E 20 (VINTE) KG. PRESCRIÇÃO OFF LABEL. ALTO CUSTO. NEGATIVA TÁCITA. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DOS BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO PARA O QUADRO CLÍNICO DO AUTOR. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. ONEROSIDADE EXCESSIVA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo a Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. Consoante a bula aprovada pela Agência Nacional de Vigiância Sanitária (ANVISA), o medicamento Zolgensma é uma terapia gênica que utiliza um vetor viral adeno-associado, indicada para tratar pacientes pediátricos com menos de 02 (dois) anos de idade que tenham atrofia muscular espinhal (AME) e apresentem mutações bialélicas no gene de sobrevivência do neurônio motor 1 (SMN1) com diagnóstico clínico de AME do tipo 1, ou mutações bialélicas no gene SMN1 e até 3 cópias do gene SMN2. Ademais, os dados sobre a eficácia e segurança do uso do Zolgensma em pacientes com 02 (dois) anos ou mais de idade ou com peso corporal superior a 13,5 kg são limitados.
3. Além de ter sido incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS), a terapia gênica com o medicamento Zolgensma foi incluída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, mas somente para pacientes pediátricos com até 06 (seis) meses de idade portadores de AME tipo 1 que estejam fora de ventilação mecânica invasiva acima de 16 (dezesseis) horas por dia, nos termos do Relatório de Recomendação n. 793, elaborado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), requisitos não apresentados pelo apelante, que já completou 08 (oito) anos de idade, apresenta AME tipo 3 e pesa cerca de 20 (vinte) kg.
4. As divergências havidas entre os órgãos reguladores, as médicas assistentes da parte autora e as conclusões da perícia realizada neste feito sobre a eficácia do medicamento Zolgensma para o quadro clínico apresentado evidenciam que a dispensação do fármaco, na espécie, configura tratamento off label, circunstância que, por si só, conforme jurisprudência majoritária do Superior Tribunal de Justiça, não impediria o acolhimento do pedido inicial, nos moldes preconizados pelo Ministério Público em suas manifestações nos autos.
5. No entanto, o conjunto probatório também deixa claro que não há evidências científicas de que o tratamento pleiteado pelo apelante importaria em inequívoca melhoria de suas condições de saúde, quanto menos na cura definitiva da grave e rara doença que o acomete.
6. Sob o aspecto consumerista, certo é que a natureza adesiva dos contratos de seguro ou de plano de saúde não lhes retira a onerosidade, nem afasta a incidência do princípio da equivalência, devendo ser preservada a proporcionalidade entre as contraprestações mutuamente exigidas.
7. Ao contrário do sistema previdenciário, não se cuida de plano de solidariedade, pois, ainda que alguns usuários não usufruam dos serviços na mesma medida em que os demais, não se pode impor à operadora obrigação dissociada das previsões contratuais, sob pena de inviabilizar-se a formatação dos planos de saúde, que são regidos por normas superiores emanadas da agência reguladora especificamente criada para esse fim.
8. A imposição à operadora de plano de saúde de custeio de medicamento cuja dose única foi orçada em mais de R$ 7,4 milhões acarretaria desequilíbrio contratual, ocasionando onerosidade excessiva, capaz de impactar no futuro cumprimento das obrigações assumidas pela apelada perante terceiros e para com o próprio autor.
9. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. ATROFIA MUSCULAR ESPEPINHAL TIPO 3. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ZOLGENSMA. PACIENTE COM 08 (OITO) ANOS DE IDADE E 20 (VINTE) KG. PRESCRIÇÃO OFF LABEL. ALTO CUSTO. NEGATIVA TÁCITA. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DOS BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO PARA O QUADRO CLÍNICO DO AUTOR. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. ONEROSIDADE EXCESSIVA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo a Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. Consoante a bula aprovada pela Agência Nacional de Vigiância Sanitária (ANVISA), o medicamento Zolgensma é uma terapia gênica que utiliza um vetor viral adeno-associado, indicada para tratar pacientes pediátricos com menos de 02 (dois) anos de idade que tenham atrofia muscular espinhal (AME) e apresentem mutações bialélicas no gene de sobrevivência do neurônio motor 1 (SMN1) com diagnóstico clínico de AME do tipo 1, ou mutações bialélicas no gene SMN1 e até 3 cópias do gene SMN2. Ademais, os dados sobre a eficácia e segurança do uso do Zolgensma em pacientes com 02 (dois) anos ou mais de idade ou com peso corporal superior a 13,5 kg são limitados.
3. Além de ter sido incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS), a terapia gênica com o medicamento Zolgensma foi incluída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, mas somente para pacientes pediátricos com até 06 (seis) meses de idade portadores de AME tipo 1 que estejam fora de ventilação mecânica invasiva acima de 16 (dezesseis) horas por dia, nos termos do Relatório de Recomendação n. 793, elaborado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), requisitos não apresentados pelo apelante, que já completou 08 (oito) anos de idade, apresenta AME tipo 3 e pesa cerca de 20 (vinte) kg.
4. As divergências havidas entre os órgãos reguladores, as médicas assistentes da parte autora e as conclusões da perícia realizada neste feito sobre a eficácia do medicamento Zolgensma para o quadro clínico apresentado evidenciam que a dispensação do fármaco, na espécie, configura tratamento off label, circunstância que, por si só, conforme jurisprudência majoritária do Superior Tribunal de Justiça, não impediria o acolhimento do pedido inicial, nos moldes preconizados pelo Ministério Público em suas manifestações nos autos.
5. No entanto, o conjunto probatório também deixa claro que não há evidências científicas de que o tratamento pleiteado pelo apelante importaria em inequívoca melhoria de suas condições de saúde, quanto menos na cura definitiva da grave e rara doença que o acomete.
6. Sob o aspecto consumerista, certo é que a natureza adesiva dos contratos de seguro ou de plano de saúde não lhes retira a onerosidade, nem afasta a incidência do princípio da equivalência, devendo ser preservada a proporcionalidade entre as contraprestações mutuamente exigidas.
7. Ao contrário do sistema previdenciário, não se cuida de plano de solidariedade, pois, ainda que alguns usuários não usufruam dos serviços na mesma medida em que os demais, não se pode impor à operadora obrigação dissociada das previsões contratuais, sob pena de inviabilizar-se a formatação dos planos de saúde, que são regidos por normas superiores emanadas da agência reguladora especificamente criada para esse fim.
8. A imposição à operadora de plano de saúde de custeio de medicamento cuja dose única foi orçada em mais de R$ 7,4 milhões acarretaria desequilíbrio contratual, ocasionando onerosidade excessiva, capaz de impactar no futuro cumprimento das obrigações assumidas pela apelada perante terceiros e para com o próprio autor.
9. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.