Tribunal: TJDFT
Processo: 0707868-76.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-12-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. LEI 9.656/98 E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA GRAVE. RISCO DE MORTE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DO QUANTUM. COMPENSAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. O Superior Tribunal de Justiça já sumulou entendimento de que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597).
3. Conquanto a estipulação dos prazos de carência nos contratos de plano de saúde esteja amparada nas normas legais e infralegais, é inadmissível a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, indispensáveis nas situações de urgência e emergência após 24h da contratação, nos termos do artigo 12, inciso V, alínea “c” e artigo 35-C, incisos I e II, ambos da Lei n. 9.656/1998.
4. A recusa indevida de cobertura de atendimento urgente/emergencial configura ato ilícito e constitui fundamento suficiente para o pleito indenizatório, em face da angústia e dor vivenciados.
5. Para a fixação do valor da indenização, por dano moral, deve-se observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. LEI 9.656/98 E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA GRAVE. RISCO DE MORTE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DO QUANTUM. COMPENSAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. O Superior Tribunal de Justiça já sumulou entendimento de que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597).
3. Conquanto a estipulação dos prazos de carência nos contratos de plano de saúde esteja amparada nas normas legais e infralegais, é inadmissível a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, indispensáveis nas situações de urgência e emergência após 24h da contratação, nos termos do artigo 12, inciso V, alínea “c” e artigo 35-C, incisos I e II, ambos da Lei n. 9.656/1998.
4. A recusa indevida de cobertura de atendimento urgente/emergencial configura ato ilícito e constitui fundamento suficiente para o pleito indenizatório, em face da angústia e dor vivenciados.
5. Para a fixação do valor da indenização, por dano moral, deve-se observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa.
7. Recurso conhecido e desprovido.