Tribunal: TJDFT
Processo: 0729949-24.2021.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-22
Data de publicação: 2024-02-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ANOMALIA CONGÊNITA. NEGATIVA. LEGAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS.
1. Não há cerceamento de defesa quando os documentos juntados aos autos mostraram-se suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador.
2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (ANS RN no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II).
3. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros desaúdeforam novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos emsaúdeda ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
5. Embora a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de suasaúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
6. “Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento." (Precedente: Acórdão 1132499).
7. É legítima a negativa de cobertura da órtese pleiteada diante da ausência de elementos probatórios concretos que evidenciem a sua indispensabilidade, a sua real necessidade e/ou a inadequação de tratamento convencional, existindo, por outro lado, diversos artigos científicos e notas técnicas do Natjus não favoráveis à terapêutica.
8. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ANOMALIA CONGÊNITA. NEGATIVA. LEGAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS.
1. Não há cerceamento de defesa quando os documentos juntados aos autos mostraram-se suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador.
2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (ANS RN no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II).
3. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros desaúdeforam novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos emsaúdeda ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
5. Embora a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de suasaúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
6. “Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento." (Precedente: Acórdão 1132499).
7. É legítima a negativa de cobertura da órtese pleiteada diante da ausência de elementos probatórios concretos que evidenciem a sua indispensabilidade, a sua real necessidade e/ou a inadequação de tratamento convencional, existindo, por outro lado, diversos artigos científicos e notas técnicas do Natjus não favoráveis à terapêutica.
8. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e não provido.