Tribunal: TJDFT
Processo: 0731057-86.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-28
Data de publicação: 2025-01-16

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autorização. Cirurgia de emergência. Requisitos. Preenchidos. Demora. Não verificada. Junta médica. Legitimidade. Não verificada. Recurso desprovido.
I. Caso em exame.
1. Agravo de instrumento em que se busca a reforma da decisão que determinou ao Plano de Saúde que autorize e custeie o tratamento cirúrgico e todos os materiais necessários indicados pelo médico da Paciente.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se, na origem, estavam presentes os requisitos para concessão de tutela provisória, tendo como pano de fundo a necessidade de aferir a existência de emergência/urgência e a possibilidade de instauração de junta médica, nos termos da RN 424/2017 da ANS.
III. Razões de decidir.
3. A relação jurídica configura relação de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora de produtos e serviços, ao passo que a Autora é consumidora e destinatária final na cadeia de consumo, conforme arts. 2o e 3o da L. 8.078/1990 e a súmula 608, do STJ.
4. Extrai-se da L. 9.656/1998, que estabelece os conceitos de urgência e emergência para efeito de cobertura por planos de saúde, a exigência de dois requisitos concomitantes: (i) risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; (ii) declaração do médico assistente, ambos comprovados nos autos.
5. O procedimento de instauração de junta médica estabelecido pela RN 424/2017 da ANS não foi válido, eis que foi instaurado em hipótese expressamente excluída do âmbito de competência (urgência e emergência), nos termos do art. 3o, inc. I.
6. Ainda que a junta fosse legítima, o membro desempatador, nos termos do § 2o do art. 6o da RN 424/2017 da ANS e do inc. V do art. 4o da R. do CONSU, deve ser escolhido de comum acordo entre o médico da operadora e o profissional assistente, o que não foi observado pelo plano.
7. A comprovação da regularidade de indicação do desempatador deve ocorrer pela juntada da notificação do art. 10 da RN 424/2017, com a resposta, recusa, intempestividade ou silêncio do médico assistente, o que resultaria na possibilidade de indicação unilateral pelo plano de saúde, nos termos dos inc. V do art. 10 e § 2o do art. 11 da norma.
IV. Dispositivo e tese.
8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “O procedimento de instauração de junta médica estabelecido pela RN 424/2017 da ANS não se legitima nas hipóteses de urgência e emergência. Quando válido, a escolha do membro desempatador deve ocorrer de comum acordo entre o médico da operadora e o profissional assistente, sendo ônus do plano de saúde a comprovação de envio de notificação, juntamente com a resposta, recusa, intempestividade ou silêncio do médico assistente”.
_________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o, 3o. L. 9.656/1998, art. 35-C, inc. I e II. RN 424/2027, ANS, arts. 2o, inc. II, III, "a" e "b", art. 3o, inc. I, art. 6o, § 2o, art. 10, caput, inc. V, art. 11, § 2o. R. 8/1998, CONSU, art. 4o, inc. V.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, AI 07386313420228070000, Rela. Desa. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, 19/04/2023.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autorização. Cirurgia de emergência. Requisitos. Preenchidos. Demora. Não verificada. Junta médica. Legitimidade. Não verificada. Recurso desprovido.
I. Caso em exame.
1. Agravo de instrumento em que se busca a reforma da decisão que determinou ao Plano de Saúde que autorize e custeie o tratamento cirúrgico e todos os materiais necessários indicados pelo médico da Paciente.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se, na origem, estavam presentes os requisitos para concessão de tutela provisória, tendo como pano de fundo a necessidade de aferir a existência de emergência/urgência e a possibilidade de instauração de junta médica, nos termos da RN 424/2017 da ANS.
III. Razões de decidir.
3. A relação jurídica configura relação de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora de produtos e serviços, ao passo que a Autora é consumidora e destinatária final na cadeia de consumo, conforme arts. 2o e 3o da L. 8.078/1990 e a súmula 608, do STJ.
4. Extrai-se da L. 9.656/1998, que estabelece os conceitos de urgência e emergência para efeito de cobertura por planos de saúde, a exigência de dois requisitos concomitantes: (i) risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; (ii) declaração do médico assistente, ambos comprovados nos autos.
5. O procedimento de instauração de junta médica estabelecido pela RN 424/2017 da ANS não foi válido, eis que foi instaurado em hipótese expressamente excluída do âmbito de competência (urgência e emergência), nos termos do art. 3o, inc. I.
6. Ainda que a junta fosse legítima, o membro desempatador, nos termos do § 2o do art. 6o da RN 424/2017 da ANS e do inc. V do art. 4o da R. do CONSU, deve ser escolhido de comum acordo entre o médico da operadora e o profissional assistente, o que não foi observado pelo plano.
7. A comprovação da regularidade de indicação do desempatador deve ocorrer pela juntada da notificação do art. 10 da RN 424/2017, com a resposta, recusa, intempestividade ou silêncio do médico assistente, o que resultaria na possibilidade de indicação unilateral pelo plano de saúde, nos termos dos inc. V do art. 10 e § 2o do art. 11 da norma.
IV. Dispositivo e tese.
8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “O procedimento de instauração de junta médica estabelecido pela RN 424/2017 da ANS não se legitima nas hipóteses de urgência e emergência. Quando válido, a escolha do membro desempatador deve ocorrer de comum acordo entre o médico da operadora e o profissional assistente, sendo ônus do plano de saúde a comprovação de envio de notificação, juntamente com a resposta, recusa, intempestividade ou silêncio do médico assistente”.
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Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o, 3o. L. 9.656/1998, art. 35-C, inc. I e II. RN 424/2027, ANS, arts. 2o, inc. II, III, "a" e "b", art. 3o, inc. I, art. 6o, § 2o, art. 10, caput, inc. V, art. 11, § 2o. R. 8/1998, CONSU, art. 4o, inc. V.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, AI 07386313420228070000, Rela. Desa. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, 19/04/2023.