Tribunal: TJDFT
Processo: 0708836-44.2022.8.07.0012
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-14
Data de publicação: 2024-08-28

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PACIENTE COM QUADRO DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM “ENDOPRÓTESE SUPRA RENAL COM REVASCULARIZAÇÕES VISCERAIS”. RECUSA ILEGÍTIMA DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO INVIÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) contra sentença (ID 61064853) que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de contrato de assistência à saúde, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para: a) determinar “à ré o custeio da terapêutica, qual seja, procedimento cirúrgico com o emprego de material discriminados às fls. 09-10, prescrita no relatório médico de fls. 68, de que necessitou o autor para a cura da moléstia que o acometia”; e b) condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais ao autor no patamar de R$3.000,00 (três mil reais).
2. O fato de o contrato de assistência à saúde não ter sido adaptado às disposições da Lei n. 9.656/98 não obsta o exame da legalidade das suas disposições à luz do Código Civil, especialmente no que se refere à função social e aos corolários da boa-fé e da lealdade contratuais. Precedentes deste e. Tribunal.
3. O autor, nascido em 31/12/1954, foi diagnosticado com “aneurisma de aorta abdominal”, apresentando “risco de ruptura em 12 meses”, conforme relatório médico de ID 61064814. Para tratamento desse quadro, foi indicado pelo médico assistente “o tratamento com endoprótese suprarrenal com revascularizações viscerais” (ID 61064814). O mesmo relatório médico atesta que o convênio “vem apresentando autorizações parciais, sem autorizar o material necessário”, mesmo após submissão do caso do autor/apelado a uma avaliação por “junta médica do convênio, com parecer favorável ao tratamento” (ID 61064814).
4. É firme a jurisprudência do c. STJ no sentido de que “o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS” (AgInt no REsp 1958572/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021).
5. No particular, constata-se que a patologia que acomete o paciente encontra previsão no contrato de assistência à saúde firmado entre as partes. Tanto é que a própria operadora de plano de saúde apelante promoveu o custeio de parte dos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Os procedimentos e materiais indicados ao paciente também encontram respaldo nas cláusulas 1a e 6o do contrato firmado entre as partes e não foram incluídas no rol de exclusão de coberturas constante da cláusula 17a do mencionado negócio jurídico.
6. A recusa de custeio de certos materiais e procedimentos pela apelante, com base na suposta ausência de sua previsão na Tabela Geral do Auxílio (TGA) se revela ilegítima. A uma, porque tal listagem é elaborada de modo unilateral pela operadora de plano de saúde. A duas, porque não há notícias nos autos quanto à periodicidade da indispensável atualização desse documento, considerando-se a constante evolução de materiais e técnicas médicas. Revela-se escorreita a r. sentença, portanto, ao condenar a ré/apelante à obrigação de fazer consistente no custeio integral do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados ao paciente. Precedentes.
7. A ilegítima negativa de custeio de cirurgia pela ré/apelante teve o condão de expor a risco a integridade física do paciente, submetendo-o ao risco de ruptura de aneurisma, além de prolongar indevidamente a realização de intervenção médica com aptidão de tratar quadro clínico cardiovascular grave, conforme atesta o laudo de ID 61064814. Cabível, portanto, a reparação civil da parte autora/apelada por danos morais.
8. Não há falar em alteração do valor fixado na r. sentença a título de indenização da autora/apelada por danos morais, se devidamente observado pelo Juízo de origem o padrão indenizatório deste e. Tribunal para ações análogas ao presente feito, que discute a responsabilidade civil da operadora de plano de saúde por ilegítima recusa de custeio de cirurgia cardiovascular.
9. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PACIENTE COM QUADRO DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM “ENDOPRÓTESE SUPRA RENAL COM REVASCULARIZAÇÕES VISCERAIS”. RECUSA ILEGÍTIMA DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO INVIÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) contra sentença (ID 61064853) que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de contrato de assistência à saúde, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para: a) determinar “à ré o custeio da terapêutica, qual seja, procedimento cirúrgico com o emprego de material discriminados às fls. 09-10, prescrita no relatório médico de fls. 68, de que necessitou o autor para a cura da moléstia que o acometia”; e b) condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais ao autor no patamar de R$3.000,00 (três mil reais).
2. O fato de o contrato de assistência à saúde não ter sido adaptado às disposições da Lei n. 9.656/98 não obsta o exame da legalidade das suas disposições à luz do Código Civil, especialmente no que se refere à função social e aos corolários da boa-fé e da lealdade contratuais. Precedentes deste e. Tribunal.
3. O autor, nascido em 31/12/1954, foi diagnosticado com “aneurisma de aorta abdominal”, apresentando “risco de ruptura em 12 meses”, conforme relatório médico de ID 61064814. Para tratamento desse quadro, foi indicado pelo médico assistente “o tratamento com endoprótese suprarrenal com revascularizações viscerais” (ID 61064814). O mesmo relatório médico atesta que o convênio “vem apresentando autorizações parciais, sem autorizar o material necessário”, mesmo após submissão do caso do autor/apelado a uma avaliação por “junta médica do convênio, com parecer favorável ao tratamento” (ID 61064814).
4. É firme a jurisprudência do c. STJ no sentido de que “o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS” (AgInt no REsp 1958572/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021).
5. No particular, constata-se que a patologia que acomete o paciente encontra previsão no contrato de assistência à saúde firmado entre as partes. Tanto é que a própria operadora de plano de saúde apelante promoveu o custeio de parte dos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Os procedimentos e materiais indicados ao paciente também encontram respaldo nas cláusulas 1a e 6o do contrato firmado entre as partes e não foram incluídas no rol de exclusão de coberturas constante da cláusula 17a do mencionado negócio jurídico.
6. A recusa de custeio de certos materiais e procedimentos pela apelante, com base na suposta ausência de sua previsão na Tabela Geral do Auxílio (TGA) se revela ilegítima. A uma, porque tal listagem é elaborada de modo unilateral pela operadora de plano de saúde. A duas, porque não há notícias nos autos quanto à periodicidade da indispensável atualização desse documento, considerando-se a constante evolução de materiais e técnicas médicas. Revela-se escorreita a r. sentença, portanto, ao condenar a ré/apelante à obrigação de fazer consistente no custeio integral do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados ao paciente. Precedentes.
7. A ilegítima negativa de custeio de cirurgia pela ré/apelante teve o condão de expor a risco a integridade física do paciente, submetendo-o ao risco de ruptura de aneurisma, além de prolongar indevidamente a realização de intervenção médica com aptidão de tratar quadro clínico cardiovascular grave, conforme atesta o laudo de ID 61064814. Cabível, portanto, a reparação civil da parte autora/apelada por danos morais.
8. Não há falar em alteração do valor fixado na r. sentença a título de indenização da autora/apelada por danos morais, se devidamente observado pelo Juízo de origem o padrão indenizatório deste e. Tribunal para ações análogas ao presente feito, que discute a responsabilidade civil da operadora de plano de saúde por ilegítima recusa de custeio de cirurgia cardiovascular.
9. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.