Tribunal: TJDFT
Processo: 0713794-57.2023.8.07.0006
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-19
Data de publicação: 2024-02-27

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. SUBMISSÃO AO REFERIDO DIPLOMA LEGAL. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO MÉDICO ANTIANGIOGÊNICO DE URGÊNCIA COM LUCENTIS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONSTANTE NO ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra a r. sentença proferida pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível e Criminal de Sobradinho que julgou procedente o pedido inicial, para confirmar os efeitos da tutela de urgência e, por conseguinte, condenar a parte ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar o procedimento requerido pelo médico assistente da parte autora de “realização de injeção intravítrea de lucentis”, sob pena multa diária.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (IDs 54575821 a 54575824). Contrarrazões apresentadas (ID 54575828)
3. Em suas razões recursais, a ré/recorrente alega, em síntese, que agiu estritamente conforme as cláusulas contratuais. Baliza-se, para tanto, afirmando que os ditames da Lei n° 9.656/98 não se aplicam ao presente caso, posto que o contrato da autora/recorrida foi celebrado antes da vigência daquele diploma legal, o qual exclui a cobertura para o procedimento em questão. Requer, ao final, a reforma da sentença, para julgar improcedente o pedido inicial.
4. A exclusão dos planos de saúde contratados antes da vigência da Lei no 9.656/98, da obrigatoriedade de oferta de plano-referência não os coloca fora da incidência do referido diploma legal ou da fiscalização e regulação da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. Embora tais contratos devam obedecer às diretrizes normativas existentes à época da sua celebração; como são enquadrados nos denominados contratos de duração ou de trato sucessivo, são então alcançados pela lei posterior, no que se refere aos seus efeitos futuros.
5. A jurisprudência do Col. STJ é pacífica no sentido que, nos contratos de trato sucessivo, são aplicáveis as disposições da Lei no 9.656/1998 aos fatos ocorridos sob sua vigência, não se tratando de aplicação retroativa da lei. Irrelevante, portanto, a alegação de inaplicabilidade da Lei no 9.656/98, a subsidiar a tese recursal (cobertura de procedimentos restrita ao previsto no instrumento contratual), uma vez que as normas cogentes (impositivas e de ordem pública), posteriores à celebração do contrato de trato sucessivo, são de aplicação imediata; ou seja, incidem sobre todas as relações que, em execução contratual, realizarem-se a partir da sua vigência.
6. Precedentes do Col. STJ: REsp 1228904/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2013, DJe 08/03/2013 e AgRg no AREsp 64.677/PR, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 26/02/2013, DJe 04/03/2013.
7. O procedimento médico (tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico) foi indicado para tratar a degeneração macular relacionada a idade exsudativa (DMRI); que acomete a beneficiária do plano de saúde (ID 54575478). O procedimento médico-cirúrgico no olho direito da beneficiária está elencado no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (RN no 428 de 2017). De acordo com o Parecer Técnico da ANS no 51/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, o referido procedimento e o fornecimento do medicamento utilizado para a Injeção Intravítrea, cujo nome comercial é Lucentis (princípio ativo: Ranibizumabe), devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde.
8. Com efeito, extrai-se que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, motivo pelo qual o rol de cobertura do plano ou seguro de saúde não está imune à natural evolução dos procedimentos médicos e terapêuticos rotineiramente utilizados na medicina hodierna. Neste sentido já se posicionou o Colendo STJ: AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, STJ, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013. e AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, DJe 31/03/2011.
9. Neste caso, comprovada a prescrição pelo profissional da área médica que assiste à paciente da realização do procedimento cirúrgico, o qual é tido como necessário ao integral restabelecimento da saúde (ID 54575483), atenuação dos sintomas e da consequente melhora na qualidade de vida da paciente, tenho como abusiva a cláusula contratual de plano ou seguro saúde que estabelece e/ou restringe tratamento, medicamento ou procedimento de saúde prescrito por profissional da área médica. Isso porque, após o diagnóstico, a eleição do tratamento e procedimento médico cirúrgico hábil, e como consectário lógico, o fornecimento do medicamento necessário para o ato, materiais e/ou próteses; compete ao profissional da área médica e não ao plano ou empresa de seguro de saúde. Razão pela qual a negativa constitui ato ilícito.
10. Cabe ainda destacar que o objeto da prestação dos serviços de seguro e planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao usuário. Nesses termos, consideram-se abusivas as cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a recorrente vencida ao pagamento das custas processuais adicionais, se houver; e ao pagamento dos honorários advocatícios da parte adversa, que fixo em R$ 800,00, a fim de evitar que a sua fixação em percentual do valor da causa resulte em honorários irrisórios.
12. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. SUBMISSÃO AO REFERIDO DIPLOMA LEGAL. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO MÉDICO ANTIANGIOGÊNICO DE URGÊNCIA COM LUCENTIS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONSTANTE NO ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra a r. sentença proferida pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível e Criminal de Sobradinho que julgou procedente o pedido inicial, para confirmar os efeitos da tutela de urgência e, por conseguinte, condenar a parte ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar o procedimento requerido pelo médico assistente da parte autora de “realização de injeção intravítrea de lucentis”, sob pena multa diária.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (IDs 54575821 a 54575824). Contrarrazões apresentadas (ID 54575828)
3. Em suas razões recursais, a ré/recorrente alega, em síntese, que agiu estritamente conforme as cláusulas contratuais. Baliza-se, para tanto, afirmando que os ditames da Lei n° 9.656/98 não se aplicam ao presente caso, posto que o contrato da autora/recorrida foi celebrado antes da vigência daquele diploma legal, o qual exclui a cobertura para o procedimento em questão. Requer, ao final, a reforma da sentença, para julgar improcedente o pedido inicial.
4. A exclusão dos planos de saúde contratados antes da vigência da Lei no 9.656/98, da obrigatoriedade de oferta de plano-referência não os coloca fora da incidência do referido diploma legal ou da fiscalização e regulação da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. Embora tais contratos devam obedecer às diretrizes normativas existentes à época da sua celebração; como são enquadrados nos denominados contratos de duração ou de trato sucessivo, são então alcançados pela lei posterior, no que se refere aos seus efeitos futuros.
5. A jurisprudência do Col. STJ é pacífica no sentido que, nos contratos de trato sucessivo, são aplicáveis as disposições da Lei no 9.656/1998 aos fatos ocorridos sob sua vigência, não se tratando de aplicação retroativa da lei. Irrelevante, portanto, a alegação de inaplicabilidade da Lei no 9.656/98, a subsidiar a tese recursal (cobertura de procedimentos restrita ao previsto no instrumento contratual), uma vez que as normas cogentes (impositivas e de ordem pública), posteriores à celebração do contrato de trato sucessivo, são de aplicação imediata; ou seja, incidem sobre todas as relações que, em execução contratual, realizarem-se a partir da sua vigência.
6. Precedentes do Col. STJ: REsp 1228904/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2013, DJe 08/03/2013 e AgRg no AREsp 64.677/PR, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 26/02/2013, DJe 04/03/2013.
7. O procedimento médico (tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico) foi indicado para tratar a degeneração macular relacionada a idade exsudativa (DMRI); que acomete a beneficiária do plano de saúde (ID 54575478). O procedimento médico-cirúrgico no olho direito da beneficiária está elencado no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (RN no 428 de 2017). De acordo com o Parecer Técnico da ANS no 51/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, o referido procedimento e o fornecimento do medicamento utilizado para a Injeção Intravítrea, cujo nome comercial é Lucentis (princípio ativo: Ranibizumabe), devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde.
8. Com efeito, extrai-se que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, motivo pelo qual o rol de cobertura do plano ou seguro de saúde não está imune à natural evolução dos procedimentos médicos e terapêuticos rotineiramente utilizados na medicina hodierna. Neste sentido já se posicionou o Colendo STJ: AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, STJ, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013. e AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, DJe 31/03/2011.
9. Neste caso, comprovada a prescrição pelo profissional da área médica que assiste à paciente da realização do procedimento cirúrgico, o qual é tido como necessário ao integral restabelecimento da saúde (ID 54575483), atenuação dos sintomas e da consequente melhora na qualidade de vida da paciente, tenho como abusiva a cláusula contratual de plano ou seguro saúde que estabelece e/ou restringe tratamento, medicamento ou procedimento de saúde prescrito por profissional da área médica. Isso porque, após o diagnóstico, a eleição do tratamento e procedimento médico cirúrgico hábil, e como consectário lógico, o fornecimento do medicamento necessário para o ato, materiais e/ou próteses; compete ao profissional da área médica e não ao plano ou empresa de seguro de saúde. Razão pela qual a negativa constitui ato ilícito.
10. Cabe ainda destacar que o objeto da prestação dos serviços de seguro e planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao usuário. Nesses termos, consideram-se abusivas as cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a recorrente vencida ao pagamento das custas processuais adicionais, se houver; e ao pagamento dos honorários advocatícios da parte adversa, que fixo em R$ 800,00, a fim de evitar que a sua fixação em percentual do valor da causa resulte em honorários irrisórios.
12. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.