Tribunal: TJDFT
Processo: 0713263-49.2024.8.07.0001
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ENXAQUECA CRÔNICA. TOXINA BOTULÍNICA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela parte ré objetivando a reforma da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar o recorrente: a) a fornecer e/ou custear ao autor o tratamento com toxina botulínica em 7 segmentos, além do medicamento Botox (Allergan), na quantidade de 1 frasco de 200u, a ser administrado 3 vezes ao ano, nos termos da prescrição médica de ID 192348729 e 192348731; e b) condenar o réu ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 4.048,00, relativo à quantia desembolsada pelo autor, com a incidência da Taxa Selic, conforme art. 3o da EC 113/2021, desde a data do efetivo prejuízo.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em saber se o plano de saúde tem o dever de prestar o tratamento de saúde requerido pelo autor para tratamento de Enxaqueca Complicada (CID G433), Migrânea episódica de alta frequência, Cefaleia por uso medicamentoso e Transtorno ansioso, por meio da utilização de toxina botulínica em 7 segmentos, além do medicamento Botox (Allergan), na quantidade de 1 frasco de 200u, a ser administrado 3 vezes ao ano e, subsidiariamente, em caso de condenação, que o ressarcimento das despesas se dê nos limites da tabela do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ; não se aplica o CDC ao réu, o que, contudo, não o exime de suas obrigações contratuais.
4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento; logo, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; no mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdãos 1382938, 1284450, 1435506, 1671105 e 1650790.
5. O entendimento do TJDFT, após a edição da Lei no 14.454/2022, firmou-se no sentido de que a lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, embora seja o parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possuem natureza exaustiva, reforçando o entendimento pretérito na jurisprudência do STJ, propiciando a realização de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. Na sua argumentação, a parte ré, embora admita que o tratamento consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, limita-se a defender a impossibilidade de custeio do medicamento tão somente com fundamento na ausência de enquadramento do tratamento nas Diretrizes de Utilização do procedimento (DUT 65), sem, contudo, infirmar as alegações de que o medicamento é necessário para a saúde da paciente, ou sequer referir tratamento alternativo à doença grave que lhe acomete. Precedente: Acórdão no 1784501.
7. A parte ré não foi capaz de infirmar as alegações autorais, tampouco se manifestou especificamente sobre o relatório médico e as informações ali contidas, a fim de contrapô-lo; é inegável que a manutenção do tratamento pretendido é imprescindível para salvaguardar a saúde e qualidade de vida do paciente, notadamente, porque já utilizados outros medicamentos, mas sem sucesso.
8. Ante a comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, somado à circunstância de que não existe substituto terapêutico mais adequado e barato, é medida de justiça o fornecimento do tratamento.
9. É imperioso o direito do autor ao ressarcimento das despesas efetuadas para a aquisição do medicamento, devidamente comprovadas pelas notas fiscais de ID 64936656, e não “nos limites da tabela praticada pela ré para pagamento dos prestadores credenciados”, pois houve omissão da operadora de plano de saúde na indicação de prestador credenciado, conforme entendimento já adotado pelo STJ (Processo em segredo de justiça, 3a Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2023).
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso inominado conhecido e não provido. Sentença mantida pelos próprios fundamentos. Recorrente condenado ao pagamento dos honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei no 9.099/1995); sem custas, ante a isenção legal.
________________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, inc. I e II; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; STJ, Processo em segredo de justiça, 3a Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2023; TJDFT, Acórdão 1784501, 07318527820238070016, Rel. DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal, DJe 21/11/2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ENXAQUECA CRÔNICA. TOXINA BOTULÍNICA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela parte ré objetivando a reforma da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar o recorrente: a) a fornecer e/ou custear ao autor o tratamento com toxina botulínica em 7 segmentos, além do medicamento Botox (Allergan), na quantidade de 1 frasco de 200u, a ser administrado 3 vezes ao ano, nos termos da prescrição médica de ID 192348729 e 192348731; e b) condenar o réu ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 4.048,00, relativo à quantia desembolsada pelo autor, com a incidência da Taxa Selic, conforme art. 3o da EC 113/2021, desde a data do efetivo prejuízo.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em saber se o plano de saúde tem o dever de prestar o tratamento de saúde requerido pelo autor para tratamento de Enxaqueca Complicada (CID G433), Migrânea episódica de alta frequência, Cefaleia por uso medicamentoso e Transtorno ansioso, por meio da utilização de toxina botulínica em 7 segmentos, além do medicamento Botox (Allergan), na quantidade de 1 frasco de 200u, a ser administrado 3 vezes ao ano e, subsidiariamente, em caso de condenação, que o ressarcimento das despesas se dê nos limites da tabela do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ; não se aplica o CDC ao réu, o que, contudo, não o exime de suas obrigações contratuais.
4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento; logo, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; no mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdãos 1382938, 1284450, 1435506, 1671105 e 1650790.
5. O entendimento do TJDFT, após a edição da Lei no 14.454/2022, firmou-se no sentido de que a lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, embora seja o parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possuem natureza exaustiva, reforçando o entendimento pretérito na jurisprudência do STJ, propiciando a realização de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. Na sua argumentação, a parte ré, embora admita que o tratamento consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, limita-se a defender a impossibilidade de custeio do medicamento tão somente com fundamento na ausência de enquadramento do tratamento nas Diretrizes de Utilização do procedimento (DUT 65), sem, contudo, infirmar as alegações de que o medicamento é necessário para a saúde da paciente, ou sequer referir tratamento alternativo à doença grave que lhe acomete. Precedente: Acórdão no 1784501.
7. A parte ré não foi capaz de infirmar as alegações autorais, tampouco se manifestou especificamente sobre o relatório médico e as informações ali contidas, a fim de contrapô-lo; é inegável que a manutenção do tratamento pretendido é imprescindível para salvaguardar a saúde e qualidade de vida do paciente, notadamente, porque já utilizados outros medicamentos, mas sem sucesso.
8. Ante a comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, somado à circunstância de que não existe substituto terapêutico mais adequado e barato, é medida de justiça o fornecimento do tratamento.
9. É imperioso o direito do autor ao ressarcimento das despesas efetuadas para a aquisição do medicamento, devidamente comprovadas pelas notas fiscais de ID 64936656, e não “nos limites da tabela praticada pela ré para pagamento dos prestadores credenciados”, pois houve omissão da operadora de plano de saúde na indicação de prestador credenciado, conforme entendimento já adotado pelo STJ (Processo em segredo de justiça, 3a Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2023).
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso inominado conhecido e não provido. Sentença mantida pelos próprios fundamentos. Recorrente condenado ao pagamento dos honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei no 9.099/1995); sem custas, ante a isenção legal.
________________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, inc. I e II; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; STJ, Processo em segredo de justiça, 3a Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2023; TJDFT, Acórdão 1784501, 07318527820238070016, Rel. DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal, DJe 21/11/2023.