Tribunal: TJDFT
Processo: 0717791-06.2023.8.07.0020
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-07
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INEXISTÊNCIA. CIRURGIA REALIZADA ÀS EXPENSAS DA CONSUMIDORA. REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. LIMITAÇÃO AOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DE PREÇOS DA OPERADORA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Cinge-se a controvérsia à análise da existência ou não de falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde, capaz de ensejar a condenação dela ao ressarcimento integral do valor despendido pela beneficiária do plano para realizar, pela via particular, o procedimento cirúrgico indicado pela equipe médica que a assiste.
2. Aplicam-se ao caso as normas protetivas do Direito do Consumidor, uma vez que Autora e Ré se enquadram nos conceitos de consumidora e fornecedora, previstos nos artigos 2o e 3o do CDC, o que atrai a responsabilidade objetiva da fornecedora por eventuais falhas na prestação do serviço, nos termos do art. 14 caput do CDC.
3. No caso concreto, em que pese a gravidade do diagnóstico recebido pela Autora/Apelada, os relatórios médicos encaminhados à seguradora e juntados aos presentes autos não trazem a indicação de urgência ou emergência na realização do procedimento cirúrgico, constando, ainda, da Descrição Cirúrgica e do Boletim de Anestesia, que se tratou de uma cirurgia eletiva.
4. Nesse contexto, não se vislumbra a presença de conduta ilícita por parte da operadora do plano de saúde, que autorizou o procedimento na forma requerida e dentro do prazo de 21 (vinte e um dias) previsto no art. 3o, XIII, da Resolução Normativa no 566/2022 da ANS.
5. É compreensível que, diante do delicado quadro de saúde em que se encontrava, a Autora/Apelada tenha optado por não aguardar o prazo conferido à Ré/Apelante para análise administrativa e autorização do procedimento, vindo a realizá-lo de forma particular.
6. No entanto, na ausência de comprovação da urgência/emergência, não se poderia exigir que a autorização do plano de saúde fosse dada de imediato, antes de escoado o prazo legal; logo, inexiste falha na prestação do serviço capaz de ensejar a condenação da Ré/Apelante ao ressarcimento integral do montante gasto pela Autora/Apelada.
7. O reembolso pleiteado pela beneficiária do plano de saúde é devido, desde que limitado aos valores previstos na tabela de preços utilizada pela operadora e que integra o contrato celebrado entre as partes, tratando-se, portanto, de obrigação contratual, cujo montante deve ser apurado em sede de liquidação.
8. Tal conclusão é corroborada pelo disposto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, nos Enunciados nos 101 e 110 do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde – FONAJUS e no item 5.3 do Manual de Tópicos da Saúde Suplementar editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como pela jurisprudência do c. STJ sobre a matéria.
9. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INEXISTÊNCIA. CIRURGIA REALIZADA ÀS EXPENSAS DA CONSUMIDORA. REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. LIMITAÇÃO AOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DE PREÇOS DA OPERADORA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Cinge-se a controvérsia à análise da existência ou não de falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde, capaz de ensejar a condenação dela ao ressarcimento integral do valor despendido pela beneficiária do plano para realizar, pela via particular, o procedimento cirúrgico indicado pela equipe médica que a assiste.
2. Aplicam-se ao caso as normas protetivas do Direito do Consumidor, uma vez que Autora e Ré se enquadram nos conceitos de consumidora e fornecedora, previstos nos artigos 2o e 3o do CDC, o que atrai a responsabilidade objetiva da fornecedora por eventuais falhas na prestação do serviço, nos termos do art. 14 caput do CDC.
3. No caso concreto, em que pese a gravidade do diagnóstico recebido pela Autora/Apelada, os relatórios médicos encaminhados à seguradora e juntados aos presentes autos não trazem a indicação de urgência ou emergência na realização do procedimento cirúrgico, constando, ainda, da Descrição Cirúrgica e do Boletim de Anestesia, que se tratou de uma cirurgia eletiva.
4. Nesse contexto, não se vislumbra a presença de conduta ilícita por parte da operadora do plano de saúde, que autorizou o procedimento na forma requerida e dentro do prazo de 21 (vinte e um dias) previsto no art. 3o, XIII, da Resolução Normativa no 566/2022 da ANS.
5. É compreensível que, diante do delicado quadro de saúde em que se encontrava, a Autora/Apelada tenha optado por não aguardar o prazo conferido à Ré/Apelante para análise administrativa e autorização do procedimento, vindo a realizá-lo de forma particular.
6. No entanto, na ausência de comprovação da urgência/emergência, não se poderia exigir que a autorização do plano de saúde fosse dada de imediato, antes de escoado o prazo legal; logo, inexiste falha na prestação do serviço capaz de ensejar a condenação da Ré/Apelante ao ressarcimento integral do montante gasto pela Autora/Apelada.
7. O reembolso pleiteado pela beneficiária do plano de saúde é devido, desde que limitado aos valores previstos na tabela de preços utilizada pela operadora e que integra o contrato celebrado entre as partes, tratando-se, portanto, de obrigação contratual, cujo montante deve ser apurado em sede de liquidação.
8. Tal conclusão é corroborada pelo disposto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, nos Enunciados nos 101 e 110 do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde – FONAJUS e no item 5.3 do Manual de Tópicos da Saúde Suplementar editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como pela jurisprudência do c. STJ sobre a matéria.
9. Apelação conhecida e parcialmente provida.