Tribunal: TJDFT
Processo: 0728122-07.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-23
Data de publicação: 2024-05-03

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO.
1. A negativa de cobertura do tratamento se mostra contrária ao entendimento de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada ao quadro de saúde da paciente, obrigando-o a aceitar método diverso
2.1. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de procedimento a ser adotado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado.
2.2. Demonstrada a indicação da cirurgia em caráter de urgência, tem-se por correta a condenação das rés na obrigação de fazer consubstanciada na emissão de autorização de cobertura integral dos procedimentos prescritos pelo médico assistente.
3. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico em caráter de urgência configura circunstância apta a causar abalo de ordem moral passível de indenização.
4. Em virtude da inexistência de parâmetros legais específicos para a fixação do valor da indenização por danos morais, deve o magistrado, com base em um juízo de razoabilidade e proporcionalidade, avaliar, no caso concreto, as condições pessoais das partes litigantes, bem como a extensão do dano experimentado pela parte ofendida e a gravidade da conduta do ofensor.
4.1. Impositiva a redução do quantum indenizatório arbitrado a título de reparação por danos morais, quando não observadas, no primeiro grau de jurisdição, as condições pessoais das partes litigantes, bem como a extensão do abalo experimentado em decorrência da conduta ilícita.
5. Apelações Cíveis interpostas pelas rés conhecidas e parcialmente providas. Recurso adesivo interposto pela autora conhecido e não provido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO.
1. A negativa de cobertura do tratamento se mostra contrária ao entendimento de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada ao quadro de saúde da paciente, obrigando-o a aceitar método diverso
2.1. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de procedimento a ser adotado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado.
2.2. Demonstrada a indicação da cirurgia em caráter de urgência, tem-se por correta a condenação das rés na obrigação de fazer consubstanciada na emissão de autorização de cobertura integral dos procedimentos prescritos pelo médico assistente.
3. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico em caráter de urgência configura circunstância apta a causar abalo de ordem moral passível de indenização.
4. Em virtude da inexistência de parâmetros legais específicos para a fixação do valor da indenização por danos morais, deve o magistrado, com base em um juízo de razoabilidade e proporcionalidade, avaliar, no caso concreto, as condições pessoais das partes litigantes, bem como a extensão do dano experimentado pela parte ofendida e a gravidade da conduta do ofensor.
4.1. Impositiva a redução do quantum indenizatório arbitrado a título de reparação por danos morais, quando não observadas, no primeiro grau de jurisdição, as condições pessoais das partes litigantes, bem como a extensão do abalo experimentado em decorrência da conduta ilícita.
5. Apelações Cíveis interpostas pelas rés conhecidas e parcialmente providas. Recurso adesivo interposto pela autora conhecido e não provido.