Tribunal: TJDFT
Processo: 0700079-94.2022.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-05-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700079-94.2022.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE REPRESENTANTE LEGAL: LICIO FABIO GONCALVES RECORRIDO: ESPÓLIO DE MARIA AURENICE DE FREITAS GONCALVES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: I - APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TRATAMENTO DE CÂNCER. PLANO DE SAÚDE. II - RECURSO DE APELAÇÃO DA AUTORA. JUSTIÇA GRATUITA. PEDIDO DE REANÁLISE. HIPOSSUFICIÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. CONSTATAÇÃO INDICADA EM DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA. PREPARO RECOLHIDO. ATO INCOMPATÍVEL COM A ALEGAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA. PRECLUSÃO LÓGICA. NÃO CONHECIMENTO. III - RECURSO DE APELAÇÃO DA RÉ. PRELIMINAR DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. DESNECESSIDADE. SUFICIÊNCIA DO CONJUNTO PROBATÓRIO. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM DIAGNÓSTICO DE MIELOFIBROSE. RELATÓRIOS SUBSCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. DOCUMENTOS QUE JUSTIFICAM A NECESSIDADE DO FÁRMACO PRESCRITO. EFICÁCIA APONTADA. QUADRO CLÍNICO INDICATIVO DE SE TRATAR DA ÚNICA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFETIVA. CUSTEIO NEGADO. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. EFETIVIDADE CONTESTADA PELA OPERADORA. ESFORÇO ARGUMENTATIVO INCAPAZ DE FORMAR CONVENCIMENTO QUANTO A SE TRATAR DE PRESCRIÇÃO INADEQUADA DE MEDICAMENTO PELO MÉDICO ASSISTENTE. EFICÁCIA E EFETIVIDADE MOTIVADAMENTE INDICADAS EM RELATÓRIO MÉDICO. RECUSA TAMBÉM AMPARADA NO ENTENDIMENTO DE QUE TAXATIVO O ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS DA ANS. ALEGAÇÃO MERAMENTE RETÓRICA. CONTRATO QUE DÁ COBERTURA A TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ E TJDFT. RESP 1.889.704/SP E 1.886.929/SP. IV - DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA INDEVIDA QUE POR SI SÓ NÃO ENSEJA COMPENSAÇÃO PATRIMONIAL.SITUAÇÃO QUE NÃO SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO E DAS ADVERSIDADES DO COTIDIANO. V - RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O pedido de gratuidade de justiça foi indeferido pelo magistrado de origem. Renovado o pedido na apelação, a apelante recolheu o respectivo preparo. O recolhimento do preparo recursal em conjunto com o pedido de gratuidade de justiça afasta a verossimilhança da alegação de que a parte requerente se encontra em situação de hipossuficiência financeira, afinal praticou ato processual incompatível com a afirmada condição de miserabilidade jurídica. Preclusão lógica operada pela perda da possibilidade alcançar o benefício postulado da gratuidade em razão da adoção de comportamento contraditório com a alegada necessidade de obtenção da benesse legal. Firmado juízo parcial de admissibilidade do recurso. 2. Cabe ao magistrado aferir as provas úteis e necessárias à formação de seu convencimento, indeferindo as que considerar inúteis ou desnecessárias à resolução do mérito da causa, de acordo com a dicção do art. 370 do CPC.2.1 Assim, não caracteriza cerceamento de defesa o indeferimento da postulada avaliação técnica pelo NATJUS, quando suficiente a prova reunida aos autos a certificar a imprescindibilidade da medicação pleiteada porque devidamente esclarecida a eficácia e efetividade do fármaco prescrito. 2.2 Mácula por cerceamento de defesa não caracterizada, porquanto não demonstrada a utilidade e necessidade de dilação da fase de instrução do feito. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa rejeitada. 3. Sendo a ré GEAP, operadora de saúde constituída para atuar sob a modalidade de autogestão, manifesto que a natureza da relação negocial que constituiu com a beneficiária autora não está sob domínio do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), conforme orientação jurisprudencial consolidada na Súmula 608 do STJ: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 4.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial. 5. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.” 6. Resolução Normativa 465/2021-ANS. Regramento que atualiza a Resolução Normativa 428/2017- ANS ampliando a lista de eventos e procedimento em saúde que desse normativo constava. Novo ato administrativo normativo que inclui o medicamento pleiteado pela autora/apelante com base em relatório médico com justificativa para a solicitação do medicamento, esclarecimentos quanto à conduta adotada e conclusão clara e objetiva. 7. Caso concreto em que desnecessária observância dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, porquanto o medicamento pleiteado pela parte autora/apelada está incluído no rol de medicamentos da ANS por força Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, tratando-se de medicamento com cobertura contratada. Ademais, é o caso de fornecimento de medicamento indicado em bula para tratamento de recém-diagnosticados com Leucemia Mieloide Aguda (LMA), a critério do médico, enfermidade que acomete a autora/apelada, ou seja, há comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 8. Danos Morais. A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pela autora, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais. Sentença parcialmente reformada. 9. Preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa rejeitada. Recursos conhecidos e desprovidos. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, por negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 355 do CPC, afirmando a ocorrência de cerceamento de defesa, ante o indeferimento de produção de prova pericial; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando não haver previsão legal que obrigue os planos de saúde a cobrirem todo e qualquer tratamento necessário ao beneficiário, mas tão somente aqueles previstos no contrato pactuado entre as partes e no rol taxativo de procedimentos e eventos da ANS; d) artigos 186, 187 e 927, todos do CC, sob o argumento de que não há que se falar em indenização por danos morais, uma vez que não houve negativa injustificada ou ilegal do procedimento. Por fim, requer que todas as publicações sejam realizadas exclusivamente em nome dos advogados Leonardo Farias Florentino, OAB/SP 343.181, Rafael D’Alessandro Calaf, OAB/DF 17.161 e Sthefani Brunella Reis, OAB/DF 58.655. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700079-94.2022.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE REPRESENTANTE LEGAL: LICIO FABIO GONCALVES RECORRIDO: ESPÓLIO DE MARIA AURENICE DE FREITAS GONCALVES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: I - APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TRATAMENTO DE CÂNCER. PLANO DE SAÚDE. II - RECURSO DE APELAÇÃO DA AUTORA. JUSTIÇA GRATUITA. PEDIDO DE REANÁLISE. HIPOSSUFICIÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. CONSTATAÇÃO INDICADA EM DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA. PREPARO RECOLHIDO. ATO INCOMPATÍVEL COM A ALEGAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA. PRECLUSÃO LÓGICA. NÃO CONHECIMENTO. III - RECURSO DE APELAÇÃO DA RÉ. PRELIMINAR DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. DESNECESSIDADE. SUFICIÊNCIA DO CONJUNTO PROBATÓRIO. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM DIAGNÓSTICO DE MIELOFIBROSE. RELATÓRIOS SUBSCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. DOCUMENTOS QUE JUSTIFICAM A NECESSIDADE DO FÁRMACO PRESCRITO. EFICÁCIA APONTADA. QUADRO CLÍNICO INDICATIVO DE SE TRATAR DA ÚNICA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFETIVA. CUSTEIO NEGADO. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. EFETIVIDADE CONTESTADA PELA OPERADORA. ESFORÇO ARGUMENTATIVO INCAPAZ DE FORMAR CONVENCIMENTO QUANTO A SE TRATAR DE PRESCRIÇÃO INADEQUADA DE MEDICAMENTO PELO MÉDICO ASSISTENTE. EFICÁCIA E EFETIVIDADE MOTIVADAMENTE INDICADAS EM RELATÓRIO MÉDICO. RECUSA TAMBÉM AMPARADA NO ENTENDIMENTO DE QUE TAXATIVO O ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS DA ANS. ALEGAÇÃO MERAMENTE RETÓRICA. CONTRATO QUE DÁ COBERTURA A TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ E TJDFT. RESP 1.889.704/SP E 1.886.929/SP. IV - DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA INDEVIDA QUE POR SI SÓ NÃO ENSEJA COMPENSAÇÃO PATRIMONIAL.SITUAÇÃO QUE NÃO SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO E DAS ADVERSIDADES DO COTIDIANO. V - RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O pedido de gratuidade de justiça foi indeferido pelo magistrado de origem. Renovado o pedido na apelação, a apelante recolheu o respectivo preparo. O recolhimento do preparo recursal em conjunto com o pedido de gratuidade de justiça afasta a verossimilhança da alegação de que a parte requerente se encontra em situação de hipossuficiência financeira, afinal praticou ato processual incompatível com a afirmada condição de miserabilidade jurídica. Preclusão lógica operada pela perda da possibilidade alcançar o benefício postulado da gratuidade em razão da adoção de comportamento contraditório com a alegada necessidade de obtenção da benesse legal. Firmado juízo parcial de admissibilidade do recurso. 2. Cabe ao magistrado aferir as provas úteis e necessárias à formação de seu convencimento, indeferindo as que considerar inúteis ou desnecessárias à resolução do mérito da causa, de acordo com a dicção do art. 370 do CPC.2.1 Assim, não caracteriza cerceamento de defesa o indeferimento da postulada avaliação técnica pelo NATJUS, quando suficiente a prova reunida aos autos a certificar a imprescindibilidade da medicação pleiteada porque devidamente esclarecida a eficácia e efetividade do fármaco prescrito. 2.2 Mácula por cerceamento de defesa não caracterizada, porquanto não demonstrada a utilidade e necessidade de dilação da fase de instrução do feito. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa rejeitada. 3. Sendo a ré GEAP, operadora de saúde constituída para atuar sob a modalidade de autogestão, manifesto que a natureza da relação negocial que constituiu com a beneficiária autora não está sob domínio do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), conforme orientação jurisprudencial consolidada na Súmula 608 do STJ: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 4.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial. 5. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.” 6. Resolução Normativa 465/2021-ANS. Regramento que atualiza a Resolução Normativa 428/2017- ANS ampliando a lista de eventos e procedimento em saúde que desse normativo constava. Novo ato administrativo normativo que inclui o medicamento pleiteado pela autora/apelante com base em relatório médico com justificativa para a solicitação do medicamento, esclarecimentos quanto à conduta adotada e conclusão clara e objetiva. 7. Caso concreto em que desnecessária observância dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, porquanto o medicamento pleiteado pela parte autora/apelada está incluído no rol de medicamentos da ANS por força Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, tratando-se de medicamento com cobertura contratada. Ademais, é o caso de fornecimento de medicamento indicado em bula para tratamento de recém-diagnosticados com Leucemia Mieloide Aguda (LMA), a critério do médico, enfermidade que acomete a autora/apelada, ou seja, há comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 8. Danos Morais. A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pela autora, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais. Sentença parcialmente reformada. 9. Preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa rejeitada. Recursos conhecidos e desprovidos. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, por negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 355 do CPC, afirmando a ocorrência de cerceamento de defesa, ante o indeferimento de produção de prova pericial; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando não haver previsão legal que obrigue os planos de saúde a cobrirem todo e qualquer tratamento necessário ao beneficiário, mas tão somente aqueles previstos no contrato pactuado entre as partes e no rol taxativo de procedimentos e eventos da ANS; d) artigos 186, 187 e 927, todos do CC, sob o argumento de que não há que se falar em indenização por danos morais, uma vez que não houve negativa injustificada ou ilegal do procedimento. Por fim, requer que todas as publicações sejam realizadas exclusivamente em nome dos advogados Leonardo Farias Florentino, OAB/SP 343.181, Rafael D’Alessandro Calaf, OAB/DF 17.161 e Sthefani Brunella Reis, OAB/DF 58.655. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021