Tribunal: TJDFT
Processo: 0720371-03.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-18

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILAR. PACIENTE COM RETROGNATISMO MANDIBULAR SEVERO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO FUNCIONAL PELO MÉDICO. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não compete ao plano de saúde indicar o tipo de tratamento a ser buscado pelo segurado. Isso porque a indicação do médico responsável pelo paciente é suficiente para a decisão da linha de tratamento aplicável na espécie, que deve ser garantida pelo plano securitário, no cumprimento da sua obrigação contratual.
2. No caso, em que pese a alegação do plano de saúde de que os procedimentos pleiteados não possuem cobertura obrigatória, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento dos Embargos de Divergência no. 1.886.929 e 1.889.704, ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na referida listagem, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, além de recomendação por parte de órgãos técnicos de renome nacional e internacional, a exemplo da Conitec e do Natjus.
3. Diante da necessidade do procedimento, o plano de saúde se torna obrigado ao seu fornecimento e custeio, consoante se extrai da indicação do médico responsável pela paciente, a quem incumbe decidir qual é o procedimento mais eficaz para o tratamento da moléstia que acometeu a autora/apelada. A necessidade do procedimento vindicado foi corroborada pela perícia judicial realizada, a qual afirma ter restado “incontroversa a indicação da cirurgia ortognática dos maxilares para o reposicionamento das bases ósseas e correção da oclusão”.
4. A ocorrência de danos morais em caso de inadimplemento contratual de planos de saúde gera grave repercussão ao indivíduo, pois não se trata de mero desgosto decorrente do descumprimento contratual. A busca por tratamento ou procedimento pleiteado decorre de uma enfermidade, razão pela qual a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado, quando dela mais necessitava, aumenta a aflição psicológica e de angústia do paciente.
5. Conforme se depreende dos autos, a autora foi privada do procedimento cirúrgico necessário para restabelecimento de sua saúde, em virtude da recusa do plano de saúde em custear a referida cirurgia. Desse modo, resta caracterizada a ocorrência de dano moral.
6. Mantida a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
7. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILAR. PACIENTE COM RETROGNATISMO MANDIBULAR SEVERO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO FUNCIONAL PELO MÉDICO. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não compete ao plano de saúde indicar o tipo de tratamento a ser buscado pelo segurado. Isso porque a indicação do médico responsável pelo paciente é suficiente para a decisão da linha de tratamento aplicável na espécie, que deve ser garantida pelo plano securitário, no cumprimento da sua obrigação contratual.
2. No caso, em que pese a alegação do plano de saúde de que os procedimentos pleiteados não possuem cobertura obrigatória, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento dos Embargos de Divergência no. 1.886.929 e 1.889.704, ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na referida listagem, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, além de recomendação por parte de órgãos técnicos de renome nacional e internacional, a exemplo da Conitec e do Natjus.
3. Diante da necessidade do procedimento, o plano de saúde se torna obrigado ao seu fornecimento e custeio, consoante se extrai da indicação do médico responsável pela paciente, a quem incumbe decidir qual é o procedimento mais eficaz para o tratamento da moléstia que acometeu a autora/apelada. A necessidade do procedimento vindicado foi corroborada pela perícia judicial realizada, a qual afirma ter restado “incontroversa a indicação da cirurgia ortognática dos maxilares para o reposicionamento das bases ósseas e correção da oclusão”.
4. A ocorrência de danos morais em caso de inadimplemento contratual de planos de saúde gera grave repercussão ao indivíduo, pois não se trata de mero desgosto decorrente do descumprimento contratual. A busca por tratamento ou procedimento pleiteado decorre de uma enfermidade, razão pela qual a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado, quando dela mais necessitava, aumenta a aflição psicológica e de angústia do paciente.
5. Conforme se depreende dos autos, a autora foi privada do procedimento cirúrgico necessário para restabelecimento de sua saúde, em virtude da recusa do plano de saúde em custear a referida cirurgia. Desse modo, resta caracterizada a ocorrência de dano moral.
6. Mantida a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
7. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.