Tribunal: TJDFT
Processo: 0720921-61.2023.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-11
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:
Apelação Cível. Plano de saúde. Cirurgia bucomaxilofacial. Indevida recusa de cobertura.
1. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o profissional assistente.
2. A recusa de cobertura dos procedimentos necessários para realização da “cirurgia ortognática dos maxilares para reposicionamento das bases ósseas”, carece de amparo legal, porquanto comprovado que todos constam no rol da ANS, bem como a necessidade e urgência do tratamento.

Inteiro teor:
Apelação Cível. Plano de saúde. Cirurgia bucomaxilofacial. Indevida recusa de cobertura.
1. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o profissional assistente.
2. A recusa de cobertura dos procedimentos necessários para realização da “cirurgia ortognática dos maxilares para reposicionamento das bases ósseas”, carece de amparo legal, porquanto comprovado que todos constam no rol da ANS, bem como a necessidade e urgência do tratamento.