Tribunal: TJDFT
Processo: 0712025-05.2023.8.07.0009
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-09
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM "Y DE ROUX" POR VIDEOLAPAROSCOPIA. COBERTURA. NEGATIVA. LEI N. 9.656/98. DIRETRIZ 27 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. REQUISITOS PREENCHIDOS. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. DIREITO À VIDA. OBTENÇÃO DE PROVIMENTO JUDICIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, INTERNAÇÃO E TRATAMENTO RESPECTIVO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA LESÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA ARBITRADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.
1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória.
2. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica. 2.1. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado.
3. O procedimento de cirurgia de que trata a lide está enquadrado na Diretriz 27 da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 3.1. Evidenciado que a autora preenche os critérios previstos nos itens “a” do grupo I e “a” do grupo II da aludida norma de referência, afigura-se abusiva a negativa de autorização e custeio da cirurgia de gastroplastia redutora com bypass por videolaparoscopia. Precedentes.
4. O dano extrapatrimonial ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, direitos estes que abarcam a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, dentre outros, conforme prevê o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal. 4.1. Para a sua configuração, o dano moral deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a indenização por danos extrapatrimoniais, isto é, é necessário demonstrar uma situação excepcional em que a negativa do plano de saúde resulte em agravamento do quadro clínico do paciente ou em lesões à sua integridade física, afetando significativamente seus direitos da personalidade. 4.2. A recusa de autorização para cirurgia bariátrica, por parte da operadora de plano de saúde, não extrapolou os limites dos dissabores cotidianos suportados por inúmeros cidadãos que diuturnamente enfrentam dificuldades na autorização de procedimentos médicos, inexistindo, pois, direito à reparação por danos morais.
5. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do Código de Processo Civil.
6. Recurso de Apelação conhecido e parcialmente provido. Sucumbência redistribuída. Honorários recursais não majorados.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM "Y DE ROUX" POR VIDEOLAPAROSCOPIA. COBERTURA. NEGATIVA. LEI N. 9.656/98. DIRETRIZ 27 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. REQUISITOS PREENCHIDOS. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. DIREITO À VIDA. OBTENÇÃO DE PROVIMENTO JUDICIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, INTERNAÇÃO E TRATAMENTO RESPECTIVO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA LESÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA ARBITRADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.
1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória.
2. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica. 2.1. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado.
3. O procedimento de cirurgia de que trata a lide está enquadrado na Diretriz 27 da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 3.1. Evidenciado que a autora preenche os critérios previstos nos itens “a” do grupo I e “a” do grupo II da aludida norma de referência, afigura-se abusiva a negativa de autorização e custeio da cirurgia de gastroplastia redutora com bypass por videolaparoscopia. Precedentes.
4. O dano extrapatrimonial ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, direitos estes que abarcam a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, dentre outros, conforme prevê o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal. 4.1. Para a sua configuração, o dano moral deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a indenização por danos extrapatrimoniais, isto é, é necessário demonstrar uma situação excepcional em que a negativa do plano de saúde resulte em agravamento do quadro clínico do paciente ou em lesões à sua integridade física, afetando significativamente seus direitos da personalidade. 4.2. A recusa de autorização para cirurgia bariátrica, por parte da operadora de plano de saúde, não extrapolou os limites dos dissabores cotidianos suportados por inúmeros cidadãos que diuturnamente enfrentam dificuldades na autorização de procedimentos médicos, inexistindo, pois, direito à reparação por danos morais.
5. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do Código de Processo Civil.
6. Recurso de Apelação conhecido e parcialmente provido. Sucumbência redistribuída. Honorários recursais não majorados.