Tribunal: TJDFT
Processo: 0740865-04.2023.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-03-26
Data de publicação: 2024-04-12

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. HIPERTROFIA DA MAMA. LIPODISTROFIA. LATERAL E TÓRAZ. REPARADORA. DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR. NÃO ESTÉTICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO RÉU/RECORRENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço dos Recursos.
2. A autora, ora autora/recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para “condenar a parte ré a autorizar e custear integralmente o tratamento médico recomendado à autora, conforme prescrição médica. Por conseguinte, resolvo o mérito nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.”. Preliminarmente requer os benefícios da gratuidade de justiça. Alega que a não autorização da ré/recorrida para a realização dos procedimentos cirúrgicos causou desdobramentos além do mero inadimplemento contratual. Causou dor emocional, vexame, sofrimento e humilhação que fogem ao cotidiano e interferiu no seu acompanhamento, causando aflição, angústia e desequilíbrio no seu bem-estar. Alega que precisou interromper o tratamento, causando doenças como depressão e ansiedade, em razão de sua aparência. Requer a reforma da sentença nesse ponto.
3. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do DF/INAS, ora réu/recorrente, também interpôs recurso inominado em face da sentença. Esclarece que não há comprovação que os procedimentos requeridos possuem caráter reparador ou funcional. Afirma que tem natureza estética, conforme parecer técnico. Requer a reforma da sentença.
4. A autora/recorrida apresentou contrarrazões, esclarecendo que os relatórios médicos juntados aos autos são aptos a confirmar a necessidade de intervenção cirúrgica para corrigir as deformidades corporais pós bariátrica. Além do laudo psicológico onde consta a necessidade dos procedimentos cirúrgicos. Requer o não provimento do recurso do réu/recorrente.
5. O réu/recorrido, em contrarrazões, afirma que na questão da não condenação em danos morais a sentença não merece reparos. Esclarece que os motivos da responsabilidade civil são decorrentes de conduta ilícita, que ocasione dano e tenha nexo de causalidade. O que não ocorreu no presente caso. Requer o não provimento do recurso da autora/recorrente.
6. Defiro os benefícios da gratuidade justiça à autora/recorrente.
7. O cerne da questão está em estabelecer se o réu/recorrente deve ou não custear e disponibilizar o tratamento médico prescrito à autora/recorrida e, se deve ou não ser condenado ao pagamento de danos morais.
8. A autora/recorrida é servidora/aposentada do GDF e aderiu ao Plano de Saúde do Servidores/INAS. No ano de 2022 realizou a cirurgia bariátrica, autorizada pelo réu/recorrente. Os relatórios médicos, ID ́s 56237057/56237267, relatam: “Solicito autorização para a paciente Josimary Cruz Silva, para tx cirúrgico de paciente pós-bariátrica com extrema flacidez e hipermastia bilateral, além de lipodistrofias nas laterais do tóraz” – CID: N62+E88. “Paciente pós-bariátrica há 01 ano e 7meses, com perda de 42kg, solicita correções de deformidades da cirurgia bariátrica. (...). Indicamos reconstrução com próteses de poliuretano, cônicas, de 235 a 265ml.”.
9. O réu/recorrente apresentou o Parecer Técnico no 176/2023, ID 56237281, pág. 18/21, que afirma que não há relato de quaisquer prejuízos funcionais à beneficiária, sendo indicado apenas caráter estético. Apresentou ainda a Nota Jurídica no 136/2023, ID 56237281, pág. 22/28, que conclui que a beneficiária não se enquadra nos critérios exigidos pela Diretriz de Utilização do GDF Saúde (DUT) para a cobertura dos procedimentos solicitados.
10. O Superior Tribunal de Justiça fixou tese no Tema 1.069: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.
11. O réu/recorrente não realizou junta médica. Simplesmente negou o procedimento.
12. A indicação médica da necessidade de cirurgia reparadora para corrigir deformidades originadas de cirurgia bariátrica (retirada de excesso de pele, reconstrução da mama com prótese e/ou expansor), mostra-se obrigatória a cobertura do plano de saúde, por se tratar de procedimento cirúrgico com finalidade reparadora, necessário e complementar à cirurgia bariátrica. Não se trata, deveras, de procedimento essencialmente estético, como alega o recorrente.
13. Portanto, necessitando de assistência médico-hospitalar, a organização de saúde a recorrida. E, comprovando a recorrida a necessidade do procedimento cirúrgico pleiteado (ID 31825071), ele deve ser custeado pela corporação.
14. Os relatórios médicos e psicológico evidenciam não se tratar de cirurgia meramente estética, mas demonstram que a paciente, após realizar cirurgia bariátrica e passar por perda significativa de peso (42 Kg), foi encaminhada para a segunda fase do tratamento contra a obesidade, o qual corresponde à cirurgia plástica reparadora, em razão da dificuldade de controle clínico das alterações pós-cirúrgicas. A intervenção cirúrgica após procedimento de emagrecimento significativo e tratamento rigoroso de obesidade mórbida não pode ser considerada cirurgia estética, mas uma continuidade ao tratamento da obesidade da autora/recorrida.
15. Em caso semelhante, a jurisprudência da Turma Recursal assim se posicionou: "A cirurgia reparadora, pós-bariátrica, necessária para correção e retirada de excesso de pele decorrente de anterior cirurgia bariátrica, considera-se continuidade desta, e não possui finalidade estética, mas reparadora e funcional, sendo injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. (Acórdão n.1124174, 07064266720188070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 14/09/2018, Publicado no DJE: 27/09/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
16. A recusa da operadora do plano de saúde em cobrir os custos com os procedimentos recomendados pelo médico e requerido pela segurada não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação.
17. Esta Turma Recursal já se pronunciou no sentido de que "a indevida recusa de cobertura integral de cirurgia reparadora não estética prescrita por profissional médico especialista causa angústia, apreensão, insegurança e sofrimento, afetando o equilíbrio emocional da autora, o que configura o dano moral indenizável". (Acórdão 1207727, 07019408120198070014, Primeira Turma Recursal, Rel. FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Julgado em 10/10/2019, dje 02/12/2019). No mesmo sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de dano moral, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI).
18. Em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a situação da ofendida, o dano e a sua extensão, o nexo de causalidade e a capacidade econômica das partes, com o escopo de se tornar efetiva a reparação, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, afigura-se adequado para reparação do dano moral o valor de R$ 3.000.00 (três mil reais).
19. RECURSO DO RÉU/RECORRENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
20. RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE. CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada para condenar o réu/recorrido ao pagamento de R$ 3.000.00 (três mil reais) a título de danos morais. Mantidos os demais termos da sentença.
21. Custas, réu/recorrente, isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.
22. Custas, autora/recorrente, beneficiária da gratuidade de justiça. Sem condenação em honorários tendo em vista ausência de recorrente totalmente vencido, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. HIPERTROFIA DA MAMA. LIPODISTROFIA. LATERAL E TÓRAZ. REPARADORA. DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR. NÃO ESTÉTICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO RÉU/RECORRENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço dos Recursos.
2. A autora, ora autora/recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para “condenar a parte ré a autorizar e custear integralmente o tratamento médico recomendado à autora, conforme prescrição médica. Por conseguinte, resolvo o mérito nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.”. Preliminarmente requer os benefícios da gratuidade de justiça. Alega que a não autorização da ré/recorrida para a realização dos procedimentos cirúrgicos causou desdobramentos além do mero inadimplemento contratual. Causou dor emocional, vexame, sofrimento e humilhação que fogem ao cotidiano e interferiu no seu acompanhamento, causando aflição, angústia e desequilíbrio no seu bem-estar. Alega que precisou interromper o tratamento, causando doenças como depressão e ansiedade, em razão de sua aparência. Requer a reforma da sentença nesse ponto.
3. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do DF/INAS, ora réu/recorrente, também interpôs recurso inominado em face da sentença. Esclarece que não há comprovação que os procedimentos requeridos possuem caráter reparador ou funcional. Afirma que tem natureza estética, conforme parecer técnico. Requer a reforma da sentença.
4. A autora/recorrida apresentou contrarrazões, esclarecendo que os relatórios médicos juntados aos autos são aptos a confirmar a necessidade de intervenção cirúrgica para corrigir as deformidades corporais pós bariátrica. Além do laudo psicológico onde consta a necessidade dos procedimentos cirúrgicos. Requer o não provimento do recurso do réu/recorrente.
5. O réu/recorrido, em contrarrazões, afirma que na questão da não condenação em danos morais a sentença não merece reparos. Esclarece que os motivos da responsabilidade civil são decorrentes de conduta ilícita, que ocasione dano e tenha nexo de causalidade. O que não ocorreu no presente caso. Requer o não provimento do recurso da autora/recorrente.
6. Defiro os benefícios da gratuidade justiça à autora/recorrente.
7. O cerne da questão está em estabelecer se o réu/recorrente deve ou não custear e disponibilizar o tratamento médico prescrito à autora/recorrida e, se deve ou não ser condenado ao pagamento de danos morais.
8. A autora/recorrida é servidora/aposentada do GDF e aderiu ao Plano de Saúde do Servidores/INAS. No ano de 2022 realizou a cirurgia bariátrica, autorizada pelo réu/recorrente. Os relatórios médicos, ID ́s 56237057/56237267, relatam: “Solicito autorização para a paciente Josimary Cruz Silva, para tx cirúrgico de paciente pós-bariátrica com extrema flacidez e hipermastia bilateral, além de lipodistrofias nas laterais do tóraz” – CID: N62+E88. “Paciente pós-bariátrica há 01 ano e 7meses, com perda de 42kg, solicita correções de deformidades da cirurgia bariátrica. (...). Indicamos reconstrução com próteses de poliuretano, cônicas, de 235 a 265ml.”.
9. O réu/recorrente apresentou o Parecer Técnico no 176/2023, ID 56237281, pág. 18/21, que afirma que não há relato de quaisquer prejuízos funcionais à beneficiária, sendo indicado apenas caráter estético. Apresentou ainda a Nota Jurídica no 136/2023, ID 56237281, pág. 22/28, que conclui que a beneficiária não se enquadra nos critérios exigidos pela Diretriz de Utilização do GDF Saúde (DUT) para a cobertura dos procedimentos solicitados.
10. O Superior Tribunal de Justiça fixou tese no Tema 1.069: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.
11. O réu/recorrente não realizou junta médica. Simplesmente negou o procedimento.
12. A indicação médica da necessidade de cirurgia reparadora para corrigir deformidades originadas de cirurgia bariátrica (retirada de excesso de pele, reconstrução da mama com prótese e/ou expansor), mostra-se obrigatória a cobertura do plano de saúde, por se tratar de procedimento cirúrgico com finalidade reparadora, necessário e complementar à cirurgia bariátrica. Não se trata, deveras, de procedimento essencialmente estético, como alega o recorrente.
13. Portanto, necessitando de assistência médico-hospitalar, a organização de saúde a recorrida. E, comprovando a recorrida a necessidade do procedimento cirúrgico pleiteado (ID 31825071), ele deve ser custeado pela corporação.
14. Os relatórios médicos e psicológico evidenciam não se tratar de cirurgia meramente estética, mas demonstram que a paciente, após realizar cirurgia bariátrica e passar por perda significativa de peso (42 Kg), foi encaminhada para a segunda fase do tratamento contra a obesidade, o qual corresponde à cirurgia plástica reparadora, em razão da dificuldade de controle clínico das alterações pós-cirúrgicas. A intervenção cirúrgica após procedimento de emagrecimento significativo e tratamento rigoroso de obesidade mórbida não pode ser considerada cirurgia estética, mas uma continuidade ao tratamento da obesidade da autora/recorrida.
15. Em caso semelhante, a jurisprudência da Turma Recursal assim se posicionou: "A cirurgia reparadora, pós-bariátrica, necessária para correção e retirada de excesso de pele decorrente de anterior cirurgia bariátrica, considera-se continuidade desta, e não possui finalidade estética, mas reparadora e funcional, sendo injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. (Acórdão n.1124174, 07064266720188070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 14/09/2018, Publicado no DJE: 27/09/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
16. A recusa da operadora do plano de saúde em cobrir os custos com os procedimentos recomendados pelo médico e requerido pela segurada não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação.
17. Esta Turma Recursal já se pronunciou no sentido de que "a indevida recusa de cobertura integral de cirurgia reparadora não estética prescrita por profissional médico especialista causa angústia, apreensão, insegurança e sofrimento, afetando o equilíbrio emocional da autora, o que configura o dano moral indenizável". (Acórdão 1207727, 07019408120198070014, Primeira Turma Recursal, Rel. FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Julgado em 10/10/2019, dje 02/12/2019). No mesmo sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de dano moral, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI).
18. Em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a situação da ofendida, o dano e a sua extensão, o nexo de causalidade e a capacidade econômica das partes, com o escopo de se tornar efetiva a reparação, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, afigura-se adequado para reparação do dano moral o valor de R$ 3.000.00 (três mil reais).
19. RECURSO DO RÉU/RECORRENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
20. RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE. CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada para condenar o réu/recorrido ao pagamento de R$ 3.000.00 (três mil reais) a título de danos morais. Mantidos os demais termos da sentença.
21. Custas, réu/recorrente, isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.
22. Custas, autora/recorrente, beneficiária da gratuidade de justiça. Sem condenação em honorários tendo em vista ausência de recorrente totalmente vencido, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.