Tribunal: TJDFT
Processo: 0764655-17.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-11-05
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TERAPIA OCUPACIONAL. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para, em síntese, condenar a ré às seguintes obrigações: pagar ao autor o valor de R$3.571,66 (três mil, quinhentos e setenta e um reais e sessenta e seis centavos), referente aos valores não reembolsados de 87 (oitenta e sete) sessões de terapia ocupacional e de 20 (vinte) sessões de fisioterapia, mais os acréscimos legais; e pagar ao autor a quantia de R$2.000,00 (dois mil reais), a título de danos morais, mais os acréscimos legais.
2. A recorrente suscita, preliminarmente, a ocorrência de error in procedendo, ante a aplicação de ato normativo editado em data posterior à recusa de reembolso da operadora. No mérito, argumenta a necessidade de obedecer às determinações da ANS, cujo rol entende que é taxativo. Defende a regularidade da recusa de reembolso e a inocorrência de danos morais.
3. Recurso próprio, regular e tempestivo. Contrarrazões apresentadas.
4. Error in procedendo. Nos termos do art. 489, II, do CPC, os fundamentos aplicados integram os elementos essenciais da sentença, por meio dos quais o juiz analisará as questões de fato e de direito. De fato, a sentença proferida afastou a limitação do número de sessões de fisioterapia e terapia ocupacional aplicando legislação não vigente à época da recusa de reembolso. No entanto, não vislumbro prejuízo à recorrente, uma vez que a matéria tratada na sentença (limitação do número de sessões) não foi ventilada pelas partes, e tampouco é capaz infirmar a conclusão adotada. Preliminar acolhida sem declaração de nulidade.
5. O plano de saúde em questão é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ.
6. Segundo o contexto, ocorreu recusa da ré/recorrente ao reembolso das sessões de terapia ocupacional prescritas ao autor/recorrido, no pressuposto de que não preenche os critérios da Diretriz de Utilização e de divergência nas notas fiscais apresentadas com o pedido.
7. Revela-se abusivo o comportamento do plano de saúde que nega cobertura para tratamento, impossibilitando, com a recusa, seja realizado o procedimento indicado. O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados (Acórdão 1285443, 07345864120198070016, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 11/9/2020, publicado no DJE: 27/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
8. No caso, a clínica e/ou profissional escolhidos pelo autor/recorrido não integram a rede credenciada do plano de saúde contratado, legitimando o direito do usuário ao reembolso proporcional das despesas, na forma determinada na sentença.
9. Por outro lado, a negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais, por si só, não tem o condão de violar direitos da personalidade do usuário. Com efeito, eventual dificuldade para a obtenção tratamento não se converte em dano moral, importando destacar que o inadimplemento contratual não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais. No mesmo sentido (Acórdão 1343775, 07091874320198070005, Relator(a): ANGELO PASSARELI, 5a Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no PJe: 7/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada).
10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO para afastar a condenação da ré/recorrente ao pagamento de danos morais.
11. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei 9099/95).

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TERAPIA OCUPACIONAL. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para, em síntese, condenar a ré às seguintes obrigações: pagar ao autor o valor de R$3.571,66 (três mil, quinhentos e setenta e um reais e sessenta e seis centavos), referente aos valores não reembolsados de 87 (oitenta e sete) sessões de terapia ocupacional e de 20 (vinte) sessões de fisioterapia, mais os acréscimos legais; e pagar ao autor a quantia de R$2.000,00 (dois mil reais), a título de danos morais, mais os acréscimos legais.
2. A recorrente suscita, preliminarmente, a ocorrência de error in procedendo, ante a aplicação de ato normativo editado em data posterior à recusa de reembolso da operadora. No mérito, argumenta a necessidade de obedecer às determinações da ANS, cujo rol entende que é taxativo. Defende a regularidade da recusa de reembolso e a inocorrência de danos morais.
3. Recurso próprio, regular e tempestivo. Contrarrazões apresentadas.
4. Error in procedendo. Nos termos do art. 489, II, do CPC, os fundamentos aplicados integram os elementos essenciais da sentença, por meio dos quais o juiz analisará as questões de fato e de direito. De fato, a sentença proferida afastou a limitação do número de sessões de fisioterapia e terapia ocupacional aplicando legislação não vigente à época da recusa de reembolso. No entanto, não vislumbro prejuízo à recorrente, uma vez que a matéria tratada na sentença (limitação do número de sessões) não foi ventilada pelas partes, e tampouco é capaz infirmar a conclusão adotada. Preliminar acolhida sem declaração de nulidade.
5. O plano de saúde em questão é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ.
6. Segundo o contexto, ocorreu recusa da ré/recorrente ao reembolso das sessões de terapia ocupacional prescritas ao autor/recorrido, no pressuposto de que não preenche os critérios da Diretriz de Utilização e de divergência nas notas fiscais apresentadas com o pedido.
7. Revela-se abusivo o comportamento do plano de saúde que nega cobertura para tratamento, impossibilitando, com a recusa, seja realizado o procedimento indicado. O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados (Acórdão 1285443, 07345864120198070016, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 11/9/2020, publicado no DJE: 27/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
8. No caso, a clínica e/ou profissional escolhidos pelo autor/recorrido não integram a rede credenciada do plano de saúde contratado, legitimando o direito do usuário ao reembolso proporcional das despesas, na forma determinada na sentença.
9. Por outro lado, a negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais, por si só, não tem o condão de violar direitos da personalidade do usuário. Com efeito, eventual dificuldade para a obtenção tratamento não se converte em dano moral, importando destacar que o inadimplemento contratual não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais. No mesmo sentido (Acórdão 1343775, 07091874320198070005, Relator(a): ANGELO PASSARELI, 5a Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no PJe: 7/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada).
10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO para afastar a condenação da ré/recorrente ao pagamento de danos morais.
11. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei 9099/95).