Tribunal: TJDFT
Processo: 0704807-13.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-22
Data de publicação: 2024-09-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE DO ROL FIXADO PELA ANS. TESE QUE COMPORTA EXCEÇÕES NA ESTEIRA DO JULGAMENTO DO RECURSO REPETITIVO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI No 14.454/2022. NORMA INTERPRETATIVA. RECUSA INDEVIDA. LEI N. 12.880/2013. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ALTERAÇÃO DADA À LEI N. 9.656/1998. CÂNCER DA MAMA. EVEROLIMO 10 MG. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRATAMETNO EXPERIMENTAL. MEDICAÇÃO OFF LABEL. NEGATIVA INDEVIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

1. Segundo entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, no recente julgamento dos EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP, a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa. Contudo, em situações excepcionais, o plano de saúde deveria custear o procedimento. A tese foi superada com a promulgação da Lei no 14.454/2022, norma interpretativa, que assegurou a cobertura de exames ou tratamentos de saúde mesmo não inclusos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Presentes os requisitos normativos, mostrou-se ilegítima a recusa do medicamento prescrito pelo médico assistente.
2. A Lei n. 9.656/1998, em seu artigo 12, I, “c”, com a redação dada pela Lei n. 12.880/2013, prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos e medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento.
3. Não se descarta um uso do fármaco simplesmente porque sua bula o prescreve para tratamento de doença diversa, pois muitas vezes trata-se de uso correto, mas ainda não aprovado pela ANVISA. Havendo estudos ou literatura médica recomendando seu emprego para a doença semelhante a que acomete o segurado, não pode o plano de saúde, sem comprovar que existe outra linha de tratamento seguro e eficaz para a cura do paciente (artigo 373, II, do CPC), recusar-se a fornecê-lo.
4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE DO ROL FIXADO PELA ANS. TESE QUE COMPORTA EXCEÇÕES NA ESTEIRA DO JULGAMENTO DO RECURSO REPETITIVO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI No 14.454/2022. NORMA INTERPRETATIVA. RECUSA INDEVIDA. LEI N. 12.880/2013. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ALTERAÇÃO DADA À LEI N. 9.656/1998. CÂNCER DA MAMA. EVEROLIMO 10 MG. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRATAMETNO EXPERIMENTAL. MEDICAÇÃO OFF LABEL. NEGATIVA INDEVIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

1. Segundo entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, no recente julgamento dos EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP, a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa. Contudo, em situações excepcionais, o plano de saúde deveria custear o procedimento. A tese foi superada com a promulgação da Lei no 14.454/2022, norma interpretativa, que assegurou a cobertura de exames ou tratamentos de saúde mesmo não inclusos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Presentes os requisitos normativos, mostrou-se ilegítima a recusa do medicamento prescrito pelo médico assistente.
2. A Lei n. 9.656/1998, em seu artigo 12, I, “c”, com a redação dada pela Lei n. 12.880/2013, prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos e medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento.
3. Não se descarta um uso do fármaco simplesmente porque sua bula o prescreve para tratamento de doença diversa, pois muitas vezes trata-se de uso correto, mas ainda não aprovado pela ANVISA. Havendo estudos ou literatura médica recomendando seu emprego para a doença semelhante a que acomete o segurado, não pode o plano de saúde, sem comprovar que existe outra linha de tratamento seguro e eficaz para a cura do paciente (artigo 373, II, do CPC), recusar-se a fornecê-lo.
4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.