Tribunal: TJDFT
Processo: 0700646-91.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-12

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA CARACTERIZADA. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DA SUCUMBÊNCIA.
1. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, no julgamento do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas no 2016.002.024562-9, firmou entendimento no sentido de que as demandas versando sobre fornecimento de serviços de saúde, o valor da causa deve ser fixado de forma estimava, em conformidade com o disposto no artigo 292, §3o, do CPC.
2. É pacífico que deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ).
3. A apelante não trouxe laudo especificando a causa da doença hiponatremia diagnosticada pela assistência médica, como também não apresentou exames clínicos realizados em período pré-contratação do plano de saúde que apontassem para a pré-existência da moléstia. Portanto, a alegação de fraude e má-fé contratual por parte da apelada não subsiste.
4. A recusa da cobertura do plano de saúde foi respaldada na carência contratual para internação. Contudo, caracterizado ser o caso de urgência/emergência médica e que a vida do paciente estava em risco, há obrigatoriedade do plano de saúde arcar com o atendimento, mesmo que seja necessária a internação e não integralizado o período de carência, devendo a cobertura, nesse caso, ser materializada em até 24 (vinte e quatro) horas após a celebração do contrato de assistência à saúde (art. 12, inciso V, alínea ‘c’; art. 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998).
5. É cediço que a negativa de custeio da internação em UTI a que necessitava a apelada ocorreu de forma ilícita, ensejando a reparação pelos danos morais. Resta pacificado no col. STJ de que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. (AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.)
6. Concernente ao quantum, ponderando que o inadimplemento contratual da recorrente colocou em risco a saúde já debilitada do apelado, pessoa idosa que apresentava quadro grave de saúde, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
7. É cabível a majoração dos honorários advocatícios fixados pelo juízo a quo, em virtude do trabalho adicional realizado em grau de recurso, de conformidade com o art. 85, §§ 2o, 8o e 11 do CPC/2015
8. Recurso conhecido e não provido. Majorada a verba honorária de sucumbência.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA CARACTERIZADA. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DA SUCUMBÊNCIA.
1. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, no julgamento do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas no 2016.002.024562-9, firmou entendimento no sentido de que as demandas versando sobre fornecimento de serviços de saúde, o valor da causa deve ser fixado de forma estimava, em conformidade com o disposto no artigo 292, §3o, do CPC.
2. É pacífico que deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ).
3. A apelante não trouxe laudo especificando a causa da doença hiponatremia diagnosticada pela assistência médica, como também não apresentou exames clínicos realizados em período pré-contratação do plano de saúde que apontassem para a pré-existência da moléstia. Portanto, a alegação de fraude e má-fé contratual por parte da apelada não subsiste.
4. A recusa da cobertura do plano de saúde foi respaldada na carência contratual para internação. Contudo, caracterizado ser o caso de urgência/emergência médica e que a vida do paciente estava em risco, há obrigatoriedade do plano de saúde arcar com o atendimento, mesmo que seja necessária a internação e não integralizado o período de carência, devendo a cobertura, nesse caso, ser materializada em até 24 (vinte e quatro) horas após a celebração do contrato de assistência à saúde (art. 12, inciso V, alínea ‘c’; art. 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998).
5. É cediço que a negativa de custeio da internação em UTI a que necessitava a apelada ocorreu de forma ilícita, ensejando a reparação pelos danos morais. Resta pacificado no col. STJ de que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. (AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.)
6. Concernente ao quantum, ponderando que o inadimplemento contratual da recorrente colocou em risco a saúde já debilitada do apelado, pessoa idosa que apresentava quadro grave de saúde, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
7. É cabível a majoração dos honorários advocatícios fixados pelo juízo a quo, em virtude do trabalho adicional realizado em grau de recurso, de conformidade com o art. 85, §§ 2o, 8o e 11 do CPC/2015
8. Recurso conhecido e não provido. Majorada a verba honorária de sucumbência.