Tribunal: TJDFT
Processo: 0701081-71.2024.8.07.0020
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-18
Data de publicação: 2024-10-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTES PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA ONDE OS AUTORES VINHAM SENDO TRATADOS. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NEGADA. REALIZAÇÃO FORA DA REDE CONVENIADA. DIREITO AO REEMSBOLSO INTEGRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Apelação cível interposta em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou procedentes os pedidos da inicial para condená-la a custear os procedimentos indicados às partes autoras junto à clínica IMPI e também a pagar o valor de R$ 3.000,00 a título de danos morais.
2. A ANS reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo. Em outras palavras, após o julgamento realizado pela 2a Seção do STJ, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa 465/2021). Na mesma ocasião, a ANS publicou, em seu site, o Comunicado no 95, alertando as operadoras sobre a necessidade de assegurarem a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorreram em negativa indevida de cobertura. Já no dia 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022, e a ANS advertiu as operadoras que, “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”. Diante disso, depois de 01/07/2022, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista.
3. Por meio da Resolução Normativa 541/2022, a ANS alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos obrigatórios. Depois dessa alteração, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada para os usuários de planos de saúde. Em palavras mais simples, após o advento da referida Resolução, não é mais possível que a operadora do plano de saúde limite o número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas educacionais e fisioterapeutas. Logo, o plano de saúde é sim obrigado a custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes do relatório médico.
4. Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). O caso em epígrafe se enquadra nas duas exceções, devendo o plano de saúde arcar integralmente com os custos do tratamento dos autores fora de sua rede credenciada.
5. O fato atingiu a esfera subjetiva das partes autoras, uma vez que viram negados seus respectivos direitos de receber o tratamento para suas enfermidades, nos moldes da prescrição médica. Além disso, chama atenção o fato de o plano de saúde não ter se atentado para as diretrizes da ANS no que diz respeito à cobertura do tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação a título de dano moral.
6. Recurso de Apelação conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTES PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA ONDE OS AUTORES VINHAM SENDO TRATADOS. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NEGADA. REALIZAÇÃO FORA DA REDE CONVENIADA. DIREITO AO REEMSBOLSO INTEGRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Apelação cível interposta em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou procedentes os pedidos da inicial para condená-la a custear os procedimentos indicados às partes autoras junto à clínica IMPI e também a pagar o valor de R$ 3.000,00 a título de danos morais.
2. A ANS reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo. Em outras palavras, após o julgamento realizado pela 2a Seção do STJ, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa 465/2021). Na mesma ocasião, a ANS publicou, em seu site, o Comunicado no 95, alertando as operadoras sobre a necessidade de assegurarem a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorreram em negativa indevida de cobertura. Já no dia 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022, e a ANS advertiu as operadoras que, “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”. Diante disso, depois de 01/07/2022, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista.
3. Por meio da Resolução Normativa 541/2022, a ANS alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos obrigatórios. Depois dessa alteração, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada para os usuários de planos de saúde. Em palavras mais simples, após o advento da referida Resolução, não é mais possível que a operadora do plano de saúde limite o número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas educacionais e fisioterapeutas. Logo, o plano de saúde é sim obrigado a custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes do relatório médico.
4. Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). O caso em epígrafe se enquadra nas duas exceções, devendo o plano de saúde arcar integralmente com os custos do tratamento dos autores fora de sua rede credenciada.
5. O fato atingiu a esfera subjetiva das partes autoras, uma vez que viram negados seus respectivos direitos de receber o tratamento para suas enfermidades, nos moldes da prescrição médica. Além disso, chama atenção o fato de o plano de saúde não ter se atentado para as diretrizes da ANS no que diz respeito à cobertura do tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação a título de dano moral.
6. Recurso de Apelação conhecido e desprovido.