Tribunal: TJDFT
Processo: 0738463-92.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
APELAÇÕES. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. REGIME DE AUTOGESTÃO. ENUNCIADO DA SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. TEMA N. 123 DO STF. LEI N. 9.656/98. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. PROCEDIMENTO PREVISTO NO CONTRATO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DO MATERIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. ABUSIVIDADE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA RECONHECIDA NA SENTENÇA. RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para responsabilizar a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil pelo custeio do tratamento médico realizado nas dependências do hospital credenciado, bem como julgou procedente o pedido reconvencional promovido pelo Hospital Lago Sul S.A. para condenar o paciente ao pagamento de R$218.956,83 (duzentos e dezoito mil novecentos e cinquenta e seis reais e oitenta e três centavos) relativos ao ressarcimento dos custos do mesmo procedimento médico ao qual o plano de saúde foi condenado.
2. Ainda que inaplicáveis o Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/98, por se tratar de plano de saúde oferecido por entidade de autogestão (verbete sumular n. 608 do STJ) com contrato antigo não adaptado à referida legislação (Tema n. 123 do STF), o Superior Tribunal de Justiça pacificou a compreensão de que, em qualquer caso, os negócios jurídicos devem observar o princípio da função social dos contratos, sob pena de se esvaziar o próprio objeto da avença e comprometer a utilidade do contrato.
3. No caso, extrai-se do contrato firmado que o plano de saúde aderido pelo autor possui cobertura para os procedimentos Aneurisma de Aorta Abdominal (item 3.09.06.016); Aneurisma de Aorta Abdominal Supra-renal (item 3.09.06.024) e colocação de Stent aórtico (item 4.08.13.215), justamente o diagnóstico relatado no laudo médico da profissional que solicitou a internação do autor e asseverou a situação de urgência, inclusive por “ulcerações e parede aneurismática aumentado assim, o risco de rotura e óbito devido ao aneurisma”.
4. O contrato havido entre as partes pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente. Eventual exclusão de procedimentos médicos deve ser contratualmente prevista de forma expressa e específica, o que não ocorreu na hipótese. Se a doença que acometeu o autor possui cobertura contratual, a negativa de custeio do material cirúrgico requisitado para o tratamento prescrito pelo médico assistente representa inadimplemento contratual. Assim, revela-se escorreita a r. sentença ao condenar o plano de saúde a arcar com as despesas médicas.
5. O autor, diagnosticado com aneurisma de aorta abdominal, foi internado em caráter emergencial com risco de óbito. No caso, a assinatura do contrato de prestação de serviços hospitalares é condição ao atendimento no hospital, mas possui eficácia condicionada aos ditames do CDC, bem como à negativa de cobertura pelo plano de saúde. Se há cobertura, inexiste possibilidade de cobrança direcionada ao paciente. Sentença reformada para julgar improcedente a reconvenção oferecida pelo hospital.
6. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÕES. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. REGIME DE AUTOGESTÃO. ENUNCIADO DA SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. TEMA N. 123 DO STF. LEI N. 9.656/98. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. PROCEDIMENTO PREVISTO NO CONTRATO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DO MATERIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. ABUSIVIDADE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA RECONHECIDA NA SENTENÇA. RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para responsabilizar a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil pelo custeio do tratamento médico realizado nas dependências do hospital credenciado, bem como julgou procedente o pedido reconvencional promovido pelo Hospital Lago Sul S.A. para condenar o paciente ao pagamento de R$218.956,83 (duzentos e dezoito mil novecentos e cinquenta e seis reais e oitenta e três centavos) relativos ao ressarcimento dos custos do mesmo procedimento médico ao qual o plano de saúde foi condenado.
2. Ainda que inaplicáveis o Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/98, por se tratar de plano de saúde oferecido por entidade de autogestão (verbete sumular n. 608 do STJ) com contrato antigo não adaptado à referida legislação (Tema n. 123 do STF), o Superior Tribunal de Justiça pacificou a compreensão de que, em qualquer caso, os negócios jurídicos devem observar o princípio da função social dos contratos, sob pena de se esvaziar o próprio objeto da avença e comprometer a utilidade do contrato.
3. No caso, extrai-se do contrato firmado que o plano de saúde aderido pelo autor possui cobertura para os procedimentos Aneurisma de Aorta Abdominal (item 3.09.06.016); Aneurisma de Aorta Abdominal Supra-renal (item 3.09.06.024) e colocação de Stent aórtico (item 4.08.13.215), justamente o diagnóstico relatado no laudo médico da profissional que solicitou a internação do autor e asseverou a situação de urgência, inclusive por “ulcerações e parede aneurismática aumentado assim, o risco de rotura e óbito devido ao aneurisma”.
4. O contrato havido entre as partes pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente. Eventual exclusão de procedimentos médicos deve ser contratualmente prevista de forma expressa e específica, o que não ocorreu na hipótese. Se a doença que acometeu o autor possui cobertura contratual, a negativa de custeio do material cirúrgico requisitado para o tratamento prescrito pelo médico assistente representa inadimplemento contratual. Assim, revela-se escorreita a r. sentença ao condenar o plano de saúde a arcar com as despesas médicas.
5. O autor, diagnosticado com aneurisma de aorta abdominal, foi internado em caráter emergencial com risco de óbito. No caso, a assinatura do contrato de prestação de serviços hospitalares é condição ao atendimento no hospital, mas possui eficácia condicionada aos ditames do CDC, bem como à negativa de cobertura pelo plano de saúde. Se há cobertura, inexiste possibilidade de cobrança direcionada ao paciente. Sentença reformada para julgar improcedente a reconvenção oferecida pelo hospital.
6. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido.