Tribunal: TJDFT
Processo: 0760180-18.2023.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-06-28
Data de publicação: 2024-07-16

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS/DF. PRÓTESE DE SILICONE. CONTRATURA CAPSULAR. COMPLICAÇÃO DA CIRURGIA PLÁSTICA. CIRURGIA REPARADORA. PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS.

1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (art. 1o, §2o). O contrato de plano de saúde operado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

2. O relatório médico acostado aos autos indica que a recorrida foi diagnosticada com contratura capsular BAKER grau IV - uma das possíveis complicações de uma cirurgia plástica -, necessitando de procedimento cirúrgico para explante mamário bilateral e reconstrução de mamas imediata.

3. Não obstante a colocação do implante ter sido realizada para finalidade estética, as consequências advindas da cirurgia não o são; trata-se de procedimento autônomo que deve ser assegurado pelo plano de saúde, no intuito de restabelecer a saúde da paciente, conforme disposto na Súmula 10 da ANS.

4. A negativa do plano de saúde se mostra ilegal, de modo que deve haver o reembolso integral da quantia despendida para custeio do procedimento cirúrgico. Ainda que seja possível impor uma tabela de reembolso, a busca por profissional da saúde não credenciado para a efetivação do procedimento necessário à preservação da saúde da segurada decorre da inexistência de opções dentro da rede própria ou conveniada ao plano no momento em que demandar tratamento, ou na falta de indicação de profissional de referência, de forma que não enseja a limitação do reembolso das despesas, justamente por não se tratar de opção do consumidor, mas de conduta necessária para ver cumprido o seguro saúde que previamente contratara.

5. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente vencido condenado ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n. 9.099/95). Sem condenação em custas processuais, em razão da isenção legal.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS/DF. PRÓTESE DE SILICONE. CONTRATURA CAPSULAR. COMPLICAÇÃO DA CIRURGIA PLÁSTICA. CIRURGIA REPARADORA. PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS.

1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (art. 1o, §2o). O contrato de plano de saúde operado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

2. O relatório médico acostado aos autos indica que a recorrida foi diagnosticada com contratura capsular BAKER grau IV - uma das possíveis complicações de uma cirurgia plástica -, necessitando de procedimento cirúrgico para explante mamário bilateral e reconstrução de mamas imediata.

3. Não obstante a colocação do implante ter sido realizada para finalidade estética, as consequências advindas da cirurgia não o são; trata-se de procedimento autônomo que deve ser assegurado pelo plano de saúde, no intuito de restabelecer a saúde da paciente, conforme disposto na Súmula 10 da ANS.

4. A negativa do plano de saúde se mostra ilegal, de modo que deve haver o reembolso integral da quantia despendida para custeio do procedimento cirúrgico. Ainda que seja possível impor uma tabela de reembolso, a busca por profissional da saúde não credenciado para a efetivação do procedimento necessário à preservação da saúde da segurada decorre da inexistência de opções dentro da rede própria ou conveniada ao plano no momento em que demandar tratamento, ou na falta de indicação de profissional de referência, de forma que não enseja a limitação do reembolso das despesas, justamente por não se tratar de opção do consumidor, mas de conduta necessária para ver cumprido o seguro saúde que previamente contratara.

5. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente vencido condenado ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n. 9.099/95). Sem condenação em custas processuais, em razão da isenção legal.