Tribunal: TJDFT
Processo: 0717421-27.2023.8.07.0020
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-07-12
Data de publicação: 2024-07-26

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PRELIMIANRES. INCOMPETÊNCIA. PROVA PERICIAL. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. JUIZ. DESTINATÁRIO DAS PROVAS. INOVAÇÃO RECURSAL. OFENSA. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADAS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PEDIDO EM CONTRARRAZÕES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. CIRURGIA. USO DE LASER. EXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRAÇÃO. AUSÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida em face da sentença proferida pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível de Águas Claras (ID 58613710) que, nos autos da Ação de Restituição de Quantia Paga c/c Reparação de Danos Morais e Materiais, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para: a) condenar a requerida a pagar à autora a quantia de R$ 5.400,00 (cinco mil e quatrocentos reais), na modalidade simples, a título de danos materiais, corrigida monetariamente desde os desembolsos, e acrescida de juros a partir da citação; b) condenar a requerida a pagar à autora a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de danos morais, corrigida monetariamente, a contar do arbitramento, além de juros a partir da citação.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 58613712). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a parte requerida alega a preliminar de incompetência do juízo para processar o feito, em razão da vedação de produção de prova complexa no rito dos juizados especiais cíveis, de modo que seria necessária a extinção do feito sem mérito. Defende que a negativa da empresa ocorreu em razão do procedimento – que é eletivo, ou seja, não emergencial - não estar previsto no rol da ANS. Aponta que, conforme foi demonstrado, a parte Recorrida insistiu por realizar procedimentos não elencados na previsão contratual, e sequer eram mencionados em listagem de exceção emergencial pela ANS, razão pela qual sua negativa possuiu embasamento contratual. Argumenta que resta claro que o juízo recursal se equivocou no julgamento questionado, haja vista que os autos não possuem sequer provas técnicas de que o(s) procedimento(s) médicos e ambulatoriais, objetos da lide, poderiam ser enquadrados como excepcionais, pois mesmo que fossem previstos pela ANS, sua realização, ainda poderia ser questionada pela comunidade médica da devida especialidade. Afirma que, como a parte autora não juntou nenhuma outra prova constitutiva de que seu direito ao procedimento sugerido (cirurgia a laser) seria “indispensável”, não há como a justiça considerar válida a pretensão, se há ausência de materialidade jurídica. Ressalta que, se não há prova material que demonstre alguma lesão aos usuários, inexistente, assim, o dano moral alegado pela parte autora. Destaca que para a configuração do dano, não bastam meras alegações: deve ser comprovada, ao menos, a existência de fato que pudesse, ainda que potencialmente, colocar a suposta vítima em situação de afronta moral ou psicológica. Ao final, requer que seja reformada sentença, julgando-se improcedente a pretensão autoral. Subsidiariamente, requer que seja reduzido o quantum indenizatório. Pede, ainda, a substituição processual do polo passivo, para que passe a constar a da UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed”) ou, ao menos, a sua inclusão.
4. Em contrarrazões, a parte requerente requer a concessão do beneplácito legal respeitante à justiça gratuita. Aponta que o recorrente não fez o pedido em sua contestação a respeito da produção complexa de prova (avaliação médica) e que é vedada no ordenamento jurídico a inovação recursal, pois contraria os princípios do contraditório, devido processo legal e do duplo grau de jurisdição, nos termos do art. LIV e LV, da CF, resultando a violação do princípio adstrição ao pedido. Alega ainda que há violação ao princípio da dialeticidade recursal. No mérito, defende que a sentença deve ser mantida em sua integralidade, uma vez que a recorrente autorizou a colocação de anéis nos olhos (esquerdo e direito) do recorrido, porém negou a utilização do procedimento a laser (femtosecond excimer laser), haja vista que não consta no Rol de Procedimentos da ANS, por não possuir cobertura assistencial. Destaca que no próprio relatório médico foi demonstrado que o recorrido é portador de ceratocone bilateral, sendo submetido inserção de implante “Anel de Ferrara” no olho esquerdo e direito, utilizando o método a laser para o melhor posicionamento preciso dos anéis, para assim conferir mais segurança e melhor resultado para o recorrente. Defende que o rol de eventos constantes da ANS é meramente exemplificativo, sendo possível que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear e autorizar procedimento como o do caso em comento, motivo pelo qual a negativa da cobertura mostra-se abusiva. Argumenta que, em decorrência da negatória por parte da recorrente em realizar procedimento cirúrgico a laser nos olhos (esquerdo e direito) do recorrido, de acordo com exigência médica, houve ofensa de seus direitos extrapatrimoniais (de personalidade), mais especificamente aos seus direitos à integridade moral e a manutenção do “mínimo existencial” e qualidade de vida adequada. Requer que seja negado provimento ao recurso.
5. Preliminar de inovação recursal. Em que pese o réu não ter sustentado na origem a incompetência do juízo para processamento e julgamento do feito, em razão da suposta necessidade produção de prova complexa, verifica-se que se trata de matéria de ordem pública, razão pela qual pode ser conhecida em qualquer grau de jurisdição e até mesmo de ofício. Preliminar de inovação recursal rejeitada.
6. Preliminar de incompetência do juízo. Os juizados especiais cíveis têm competência para conciliação, processo e julgamento das causas de menor complexidade (art. 3o da Lei 9.099/95). A referida complexidade não diz respeito à matéria em si, mas à prova necessária à instrução e julgamento do feito. A presente demanda não possui complexidade capaz de justificar a realização de prova pericial técnica, pois os documentos e alegações constantes nos autos se mostram suficientes para solução da lide. Vale notar que a controvérsia diz respeito a reembolso de despesas médicas. Assim, tendo em vista que o juiz é o destinatário das provas, cabe a ele o papel de definir quais os meios de provas serão necessários para formar seu convencimento. Preliminar rejeitada.
7. Preliminar de inadmissão recursal por violação ao princípio da dialeticidade rejeitada, uma vez que o recurso é regular e contém impugnação específica aos fundamentos da sentença.
8. Pedido de gratuidade de justiça em contrarrazões. Nada a prover quanto ao pedido de gratuidade de justiça formulado pela autora em suas contrarrazões. Pela regra insculpida no art. 55, da Lei 9.099/95, apenas o recorrente vencido arcará com custas e honorários.
9. Cinge-se a controvérsia recursal na verificação da regularidade da negativa de cobertura da operadora de plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico, por procedimento a laser, para colocação de anéis nos olhos (esquerdo e direito) do recorrido.
10. A relação entabulada entre as partes é nitidamente de consumo, porquanto presentes as figuras do consumidor e do fornecedor de serviços, estando, portanto, sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90). Vale lembrar o teor da Súmula 608 do STJ: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
11. Conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. Confira-se: "11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no rol: 1 - o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.).
12. No caso dos autos, houve negativa do plano de saúde de fornecimento de procedimento (femtosecond excimer laser), sob argumento de que o procedimento informado não consta no Rol de Procedimentos da ANS e por este motivo não possui cobertura assistencial.
13. O autor, por sua vez, apresentou relatório médico, in verbis: “Paciente acima portador de ceratocone bilateral. Foi submetido a implante de Anel de Ferrar no olho direito no dia 21 de agosto de 2023 e no olho esquerdo no dia 27 de julho de 2023 para impedir progressão do ceratocone, procedimento realizado sem intercorrências. O laser é utilizado para posicionamento preciso do Anel para conferir segurança e melhor resultado no procedimento. CID: H18.6 – Ceratocone. (...)” (ID 58613685).
14. Nesse contexto, cumpre destacar que não houve comprovação de que o tratamento convencional para a doença que acomete o autor, coberto pelo rol da ANS e autorizado pelo plano de saúde, não constitui alternativa viável ao procedimento via laser solicitado. Ressalte-se que para a superação das limitações do rol em casos excepcionais, é necessária a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, além de recomendações de órgãos técnicos de renome. A simples preferência por um procedimento com benefícios potenciais não se qualifica automaticamente como excepcionalidade que obrigue a cobertura fora do rol. A falta de evidência, mediante relatório médico, sobre a necessidade exclusiva do procedimento via laser para o tratamento da condição específica do paciente enfraquece o argumento para a obrigatoriedade de cobertura fora do estipulado pela ANS. Diante desses fatores, não se verifica a obrigação da operadora em reembolsar o requerente pelas despesas com o procedimento não incluído no rol da ANS.
15. Assim, a recusa de cobertura quanto ao procedimento cirúrgico por procedimento via laser, nesse contexto, encontra respaldo em cláusula contratual e legislação vigente.
16. Diante da ausência de ato ilícita da parte ré, não há que se falar em condenação por danos morais.
17. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95. A fim de evitar prejuízo às partes, inclua-se no polo passivo a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed”).
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PRELIMIANRES. INCOMPETÊNCIA. PROVA PERICIAL. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. JUIZ. DESTINATÁRIO DAS PROVAS. INOVAÇÃO RECURSAL. OFENSA. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADAS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PEDIDO EM CONTRARRAZÕES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. CIRURGIA. USO DE LASER. EXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRAÇÃO. AUSÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida em face da sentença proferida pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível de Águas Claras (ID 58613710) que, nos autos da Ação de Restituição de Quantia Paga c/c Reparação de Danos Morais e Materiais, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para: a) condenar a requerida a pagar à autora a quantia de R$ 5.400,00 (cinco mil e quatrocentos reais), na modalidade simples, a título de danos materiais, corrigida monetariamente desde os desembolsos, e acrescida de juros a partir da citação; b) condenar a requerida a pagar à autora a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de danos morais, corrigida monetariamente, a contar do arbitramento, além de juros a partir da citação.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 58613712). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a parte requerida alega a preliminar de incompetência do juízo para processar o feito, em razão da vedação de produção de prova complexa no rito dos juizados especiais cíveis, de modo que seria necessária a extinção do feito sem mérito. Defende que a negativa da empresa ocorreu em razão do procedimento – que é eletivo, ou seja, não emergencial - não estar previsto no rol da ANS. Aponta que, conforme foi demonstrado, a parte Recorrida insistiu por realizar procedimentos não elencados na previsão contratual, e sequer eram mencionados em listagem de exceção emergencial pela ANS, razão pela qual sua negativa possuiu embasamento contratual. Argumenta que resta claro que o juízo recursal se equivocou no julgamento questionado, haja vista que os autos não possuem sequer provas técnicas de que o(s) procedimento(s) médicos e ambulatoriais, objetos da lide, poderiam ser enquadrados como excepcionais, pois mesmo que fossem previstos pela ANS, sua realização, ainda poderia ser questionada pela comunidade médica da devida especialidade. Afirma que, como a parte autora não juntou nenhuma outra prova constitutiva de que seu direito ao procedimento sugerido (cirurgia a laser) seria “indispensável”, não há como a justiça considerar válida a pretensão, se há ausência de materialidade jurídica. Ressalta que, se não há prova material que demonstre alguma lesão aos usuários, inexistente, assim, o dano moral alegado pela parte autora. Destaca que para a configuração do dano, não bastam meras alegações: deve ser comprovada, ao menos, a existência de fato que pudesse, ainda que potencialmente, colocar a suposta vítima em situação de afronta moral ou psicológica. Ao final, requer que seja reformada sentença, julgando-se improcedente a pretensão autoral. Subsidiariamente, requer que seja reduzido o quantum indenizatório. Pede, ainda, a substituição processual do polo passivo, para que passe a constar a da UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed”) ou, ao menos, a sua inclusão.
4. Em contrarrazões, a parte requerente requer a concessão do beneplácito legal respeitante à justiça gratuita. Aponta que o recorrente não fez o pedido em sua contestação a respeito da produção complexa de prova (avaliação médica) e que é vedada no ordenamento jurídico a inovação recursal, pois contraria os princípios do contraditório, devido processo legal e do duplo grau de jurisdição, nos termos do art. LIV e LV, da CF, resultando a violação do princípio adstrição ao pedido. Alega ainda que há violação ao princípio da dialeticidade recursal. No mérito, defende que a sentença deve ser mantida em sua integralidade, uma vez que a recorrente autorizou a colocação de anéis nos olhos (esquerdo e direito) do recorrido, porém negou a utilização do procedimento a laser (femtosecond excimer laser), haja vista que não consta no Rol de Procedimentos da ANS, por não possuir cobertura assistencial. Destaca que no próprio relatório médico foi demonstrado que o recorrido é portador de ceratocone bilateral, sendo submetido inserção de implante “Anel de Ferrara” no olho esquerdo e direito, utilizando o método a laser para o melhor posicionamento preciso dos anéis, para assim conferir mais segurança e melhor resultado para o recorrente. Defende que o rol de eventos constantes da ANS é meramente exemplificativo, sendo possível que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear e autorizar procedimento como o do caso em comento, motivo pelo qual a negativa da cobertura mostra-se abusiva. Argumenta que, em decorrência da negatória por parte da recorrente em realizar procedimento cirúrgico a laser nos olhos (esquerdo e direito) do recorrido, de acordo com exigência médica, houve ofensa de seus direitos extrapatrimoniais (de personalidade), mais especificamente aos seus direitos à integridade moral e a manutenção do “mínimo existencial” e qualidade de vida adequada. Requer que seja negado provimento ao recurso.
5. Preliminar de inovação recursal. Em que pese o réu não ter sustentado na origem a incompetência do juízo para processamento e julgamento do feito, em razão da suposta necessidade produção de prova complexa, verifica-se que se trata de matéria de ordem pública, razão pela qual pode ser conhecida em qualquer grau de jurisdição e até mesmo de ofício. Preliminar de inovação recursal rejeitada.
6. Preliminar de incompetência do juízo. Os juizados especiais cíveis têm competência para conciliação, processo e julgamento das causas de menor complexidade (art. 3o da Lei 9.099/95). A referida complexidade não diz respeito à matéria em si, mas à prova necessária à instrução e julgamento do feito. A presente demanda não possui complexidade capaz de justificar a realização de prova pericial técnica, pois os documentos e alegações constantes nos autos se mostram suficientes para solução da lide. Vale notar que a controvérsia diz respeito a reembolso de despesas médicas. Assim, tendo em vista que o juiz é o destinatário das provas, cabe a ele o papel de definir quais os meios de provas serão necessários para formar seu convencimento. Preliminar rejeitada.
7. Preliminar de inadmissão recursal por violação ao princípio da dialeticidade rejeitada, uma vez que o recurso é regular e contém impugnação específica aos fundamentos da sentença.
8. Pedido de gratuidade de justiça em contrarrazões. Nada a prover quanto ao pedido de gratuidade de justiça formulado pela autora em suas contrarrazões. Pela regra insculpida no art. 55, da Lei 9.099/95, apenas o recorrente vencido arcará com custas e honorários.
9. Cinge-se a controvérsia recursal na verificação da regularidade da negativa de cobertura da operadora de plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico, por procedimento a laser, para colocação de anéis nos olhos (esquerdo e direito) do recorrido.
10. A relação entabulada entre as partes é nitidamente de consumo, porquanto presentes as figuras do consumidor e do fornecedor de serviços, estando, portanto, sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90). Vale lembrar o teor da Súmula 608 do STJ: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
11. Conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. Confira-se: "11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no rol: 1 - o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.).
12. No caso dos autos, houve negativa do plano de saúde de fornecimento de procedimento (femtosecond excimer laser), sob argumento de que o procedimento informado não consta no Rol de Procedimentos da ANS e por este motivo não possui cobertura assistencial.
13. O autor, por sua vez, apresentou relatório médico, in verbis: “Paciente acima portador de ceratocone bilateral. Foi submetido a implante de Anel de Ferrar no olho direito no dia 21 de agosto de 2023 e no olho esquerdo no dia 27 de julho de 2023 para impedir progressão do ceratocone, procedimento realizado sem intercorrências. O laser é utilizado para posicionamento preciso do Anel para conferir segurança e melhor resultado no procedimento. CID: H18.6 – Ceratocone. (...)” (ID 58613685).
14. Nesse contexto, cumpre destacar que não houve comprovação de que o tratamento convencional para a doença que acomete o autor, coberto pelo rol da ANS e autorizado pelo plano de saúde, não constitui alternativa viável ao procedimento via laser solicitado. Ressalte-se que para a superação das limitações do rol em casos excepcionais, é necessária a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, além de recomendações de órgãos técnicos de renome. A simples preferência por um procedimento com benefícios potenciais não se qualifica automaticamente como excepcionalidade que obrigue a cobertura fora do rol. A falta de evidência, mediante relatório médico, sobre a necessidade exclusiva do procedimento via laser para o tratamento da condição específica do paciente enfraquece o argumento para a obrigatoriedade de cobertura fora do estipulado pela ANS. Diante desses fatores, não se verifica a obrigação da operadora em reembolsar o requerente pelas despesas com o procedimento não incluído no rol da ANS.
15. Assim, a recusa de cobertura quanto ao procedimento cirúrgico por procedimento via laser, nesse contexto, encontra respaldo em cláusula contratual e legislação vigente.
16. Diante da ausência de ato ilícita da parte ré, não há que se falar em condenação por danos morais.
17. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95. A fim de evitar prejuízo às partes, inclua-se no polo passivo a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed”).
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.