Tribunal: TJDFT
Processo: 0717326-94.2023.8.07.0020
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-04-12
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. CIRURGIA ROBÓTICA. EXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. EXAMES DE ELASTASE PANCREÁTICA E TESTE RESPIRATÓRIO. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL PARCIALMENTE DEMONSTRADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, nos termos do artigo 487, I, do CPC, para condenar o réu a ressarcir à requerente a quantia de R$ 8.972,80 (oito mil e novecentos e setenta e dois reais e oitenta centavos), corrigida monetariamente a contar da data do respectivo desembolso, e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 55595775). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a parte requerida alega a preliminar de cerceamento de defesa por não ter acesso aos documentos citados na sentença. No mérito, argumenta que não lhe cabe a obrigatoriedade de autorizar procedimento não previsto no rol da ANS – RN 465/2021, sustentando a tese de que o rol é taxativo. Enfatiza que o entendimento do rol como exemplificativo está superado, e a escolha do tratamento deve ser justificada pelo médico do paciente com evidências científicas. Argumenta que, por não constar no rol, o procedimento de robótica não tem cobertura obrigatória, e não se comprovou a excepcionalidade da cobertura. Sobre a inexistência de dano material, alega que não houve comprovação de desembolso efetivo pelo beneficiário, e qualquer reembolso deve seguir os limites contratuais, observando a tabela da GEAP e descontos por coparticipação. Enfatiza que decisões judiciais além das previsões legais e contratuais afetam a estabilidade financeira das operadoras e consumidores, destacando o papel supletivo da saúde suplementar e a não obrigação de cobrir procedimentos não regulados pela ANS, conforme a lei 9.656/98 e os termos contratuais.
4. Em contrarrazões, a parte requerente sustenta que, contrariamente ao alegado pela Recorrente, os argumentos e provas apresentados demonstram de forma inequívoca o conhecimento prévio dos documentos e informações, refutando assim qualquer alegação de desconhecimento e cerceamento do direito de defesa. Destaca-se a cobertura obrigatória para o diagnóstico de Insuficiência Pancreática Exócrina, conforme expressamente indicado nos autos e reconhecido pela própria Recorrente, evidenciando a obrigação de cobrir o exame de Elastase Pancreática. Quanto ao procedimento de robótica, ressalta-se não só a sua eficácia e segurança superior, mas também a abusividade da negativa de cobertura por parte do plano de saúde, tendo em vista o avanço médico que representa. Ademais, reforça-se a responsabilidade dos planos de saúde em garantir a prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, conforme previsão legal e entendimento jurisprudencial, incluindo o tratamento indicado pelo profissional de saúde. Argumenta que a exclusão da cobertura de tratamentos recomendados desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde, configurando ato ilegal diante da particularidade do caso da Recorrida. Por fim, relata que toda a documentação relativa ao pedido de reembolso, incluindo nota fiscal e prontuário completo, encontra-se devidamente juntada aos autos, consolidando a base para o direito ao reembolso pleiteado.
5. Preliminar de cerceamento de defesa. Inexiste falar em cerceamento de defesa, sob o argumento de impossibilidade de acesso aos documentos de IDs 170820100, 170820113 e 170820115 se a contestação juntada no ID 55595546 reproduz os mencionados documentos nas páginas 42, 29 e 33, respectivamente. Ademais, a recorrente não demonstrou como a impossibilidade de visualizar os documentos que foram também por ela juntados aos autos, tenham lhe causado prejuízo. Preliminar afastada.
6. Cinge-se a controvérsia recursal na verificação da regularidade, ou irregularidade, na negativa de cobertura da operadora de plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico pela via robótica para retirada de hérnia hiatal e os exames de “elastase pancreática” e de “Teste Respiratório para pesquisa de supercrescimento bacteriano".
7. De início, consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ.
8. Conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. Confira-se: "11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no rol: 1 - o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.).
9. No caso, a autora, uma idosa com várias condições de saúde preexistentes, incluindo cardiopatia, hipertensão arterial e pré-diabetes, teve a recomendação médica de se submeter a uma cirurgia de remoção de hérnia hiatal utilizando a técnica robótica, motivada pelos benefícios potenciais como menor sangramento, incisões reduzidas, diminuição do risco de infecção, aumento da chance de sucesso, tempo de hospitalização reduzido e menor dor pós-operatória. A autora procedeu com a cirurgia, custeando ela própria o valor de R$ 8.000,00, devido à recusa do plano de saúde em cobrir o procedimento. Posteriormente, ela buscou o reembolso através do plano, que foi negado. Adicionalmente, problemas de saúde subsequentes levaram à necessidade de exames diagnósticos, que também não foram realizados pela rede referenciada do plano, resultando em mais despesas particulares, no valor de R$ 972,80.
10. Cumpre destacar que o tratamento convencional para hérnia hiatal, coberto pelo rol da ANS, apresenta-se como uma alternativa viável ao método robótico solicitado. A falta de evidência, mediante relatório médico, sobre a necessidade exclusiva do procedimento robótico para o tratamento da condição específica do paciente enfraquece o argumento para a obrigatoriedade de cobertura fora do estipulado pela ANS. Diante desses fatores, não se verifica a obrigação da operadora em reembolsar o requerente pelas despesas com o procedimento não incluído no rol da ANS.
11. Ressalte-se que para a superação das limitações do rol em casos excepcionais, é necessária a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, além de recomendações de órgãos técnicos de renome. A simples preferência por um procedimento com benefícios potenciais, como menor tempo de hospitalização ou menor dor pós-operatória, não se qualifica automaticamente como excepcionalidade que obrigue a cobertura fora do rol.
12. Assim, a recusa de cobertura quanto ao procedimento cirúrgico pela via robótica, nesse contexto, encontra respaldo em cláusula contratual e legislação vigente.
13. Em relação aos custos referentes ao exame de elastase pancreática, cumpre observar que esse procedimento foi inserido no rol da ANS, ainda que com diretriz de utilização (voltado ao diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina). No caso concreto não havia ainda qualquer diagnóstico, sendo o exame prescrito justamente para este fim.
14. A obrigação da ré em custear o exame de elastase pancreática e do teste respiratório fundamenta-se na condição de saúde específica da autora, uma paciente idosa com várias comorbidades, incluindo suspeita de insuficiência pancreática exócrina (ID 55595760), considerando o quadro de diarreia crônica/distensão abdominal. Estes exames, essenciais para o diagnóstico, estão prescritos pelo médico especialista baseado na necessidade clínica da autora, apesar de sua inclusão no rol da ANS estar condicionada a diretrizes de utilização específicas. A legislação e os precedentes judiciais reforçam que, mesmo diante de um rol taxativo, a cobertura de procedimentos diagnósticos deve ser flexibilizada quando a evidência clínica demonstra sua necessidade para o diagnóstico preciso e subsequente tratamento do paciente. A negativa de cobertura pela ré, portanto, desconsidera tanto a particularidade clínica da autora quanto as recomendações médicas fundamentadas, contradizendo os princípios de acesso à saúde e à proteção da vida e dignidade da pessoa humana, justificando assim a intervenção judicial para o custeio do exame.
15. Por força do contrato firmado entre as partes, é dever da parte autora autor, além do pagamento das mensalidades, a coparticipação dos procedimentos utilizados, sendo devida a cobrança exigida pela ré a esse título.
16. Portanto, revela-se devido o ressarcimento com as despesas com os exames de elastase pancreática e teste respiratório, comprovadas nos IDs 55595527, 55595528 e 55595529), descontada cobrança da cota parte de coparticipação.
17. Recurso conhecido. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada para julgar parcialmente procedente o pedido, nos termos do artigo 487, I, do CPC, para condenar o réu a ressarcir à requerente a quantia de R$ 972,80 (novecentos e setenta e dois reais e oitenta centavos), descontada cobrança da cota parte de coparticipação, corrigida monetariamente a contar da data do respectivo desembolso, e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. CIRURGIA ROBÓTICA. EXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. EXAMES DE ELASTASE PANCREÁTICA E TESTE RESPIRATÓRIO. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL PARCIALMENTE DEMONSTRADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, nos termos do artigo 487, I, do CPC, para condenar o réu a ressarcir à requerente a quantia de R$ 8.972,80 (oito mil e novecentos e setenta e dois reais e oitenta centavos), corrigida monetariamente a contar da data do respectivo desembolso, e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 55595775). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a parte requerida alega a preliminar de cerceamento de defesa por não ter acesso aos documentos citados na sentença. No mérito, argumenta que não lhe cabe a obrigatoriedade de autorizar procedimento não previsto no rol da ANS – RN 465/2021, sustentando a tese de que o rol é taxativo. Enfatiza que o entendimento do rol como exemplificativo está superado, e a escolha do tratamento deve ser justificada pelo médico do paciente com evidências científicas. Argumenta que, por não constar no rol, o procedimento de robótica não tem cobertura obrigatória, e não se comprovou a excepcionalidade da cobertura. Sobre a inexistência de dano material, alega que não houve comprovação de desembolso efetivo pelo beneficiário, e qualquer reembolso deve seguir os limites contratuais, observando a tabela da GEAP e descontos por coparticipação. Enfatiza que decisões judiciais além das previsões legais e contratuais afetam a estabilidade financeira das operadoras e consumidores, destacando o papel supletivo da saúde suplementar e a não obrigação de cobrir procedimentos não regulados pela ANS, conforme a lei 9.656/98 e os termos contratuais.
4. Em contrarrazões, a parte requerente sustenta que, contrariamente ao alegado pela Recorrente, os argumentos e provas apresentados demonstram de forma inequívoca o conhecimento prévio dos documentos e informações, refutando assim qualquer alegação de desconhecimento e cerceamento do direito de defesa. Destaca-se a cobertura obrigatória para o diagnóstico de Insuficiência Pancreática Exócrina, conforme expressamente indicado nos autos e reconhecido pela própria Recorrente, evidenciando a obrigação de cobrir o exame de Elastase Pancreática. Quanto ao procedimento de robótica, ressalta-se não só a sua eficácia e segurança superior, mas também a abusividade da negativa de cobertura por parte do plano de saúde, tendo em vista o avanço médico que representa. Ademais, reforça-se a responsabilidade dos planos de saúde em garantir a prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, conforme previsão legal e entendimento jurisprudencial, incluindo o tratamento indicado pelo profissional de saúde. Argumenta que a exclusão da cobertura de tratamentos recomendados desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde, configurando ato ilegal diante da particularidade do caso da Recorrida. Por fim, relata que toda a documentação relativa ao pedido de reembolso, incluindo nota fiscal e prontuário completo, encontra-se devidamente juntada aos autos, consolidando a base para o direito ao reembolso pleiteado.
5. Preliminar de cerceamento de defesa. Inexiste falar em cerceamento de defesa, sob o argumento de impossibilidade de acesso aos documentos de IDs 170820100, 170820113 e 170820115 se a contestação juntada no ID 55595546 reproduz os mencionados documentos nas páginas 42, 29 e 33, respectivamente. Ademais, a recorrente não demonstrou como a impossibilidade de visualizar os documentos que foram também por ela juntados aos autos, tenham lhe causado prejuízo. Preliminar afastada.
6. Cinge-se a controvérsia recursal na verificação da regularidade, ou irregularidade, na negativa de cobertura da operadora de plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico pela via robótica para retirada de hérnia hiatal e os exames de “elastase pancreática” e de “Teste Respiratório para pesquisa de supercrescimento bacteriano".
7. De início, consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ.
8. Conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. Confira-se: "11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no rol: 1 - o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.).
9. No caso, a autora, uma idosa com várias condições de saúde preexistentes, incluindo cardiopatia, hipertensão arterial e pré-diabetes, teve a recomendação médica de se submeter a uma cirurgia de remoção de hérnia hiatal utilizando a técnica robótica, motivada pelos benefícios potenciais como menor sangramento, incisões reduzidas, diminuição do risco de infecção, aumento da chance de sucesso, tempo de hospitalização reduzido e menor dor pós-operatória. A autora procedeu com a cirurgia, custeando ela própria o valor de R$ 8.000,00, devido à recusa do plano de saúde em cobrir o procedimento. Posteriormente, ela buscou o reembolso através do plano, que foi negado. Adicionalmente, problemas de saúde subsequentes levaram à necessidade de exames diagnósticos, que também não foram realizados pela rede referenciada do plano, resultando em mais despesas particulares, no valor de R$ 972,80.
10. Cumpre destacar que o tratamento convencional para hérnia hiatal, coberto pelo rol da ANS, apresenta-se como uma alternativa viável ao método robótico solicitado. A falta de evidência, mediante relatório médico, sobre a necessidade exclusiva do procedimento robótico para o tratamento da condição específica do paciente enfraquece o argumento para a obrigatoriedade de cobertura fora do estipulado pela ANS. Diante desses fatores, não se verifica a obrigação da operadora em reembolsar o requerente pelas despesas com o procedimento não incluído no rol da ANS.
11. Ressalte-se que para a superação das limitações do rol em casos excepcionais, é necessária a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, além de recomendações de órgãos técnicos de renome. A simples preferência por um procedimento com benefícios potenciais, como menor tempo de hospitalização ou menor dor pós-operatória, não se qualifica automaticamente como excepcionalidade que obrigue a cobertura fora do rol.
12. Assim, a recusa de cobertura quanto ao procedimento cirúrgico pela via robótica, nesse contexto, encontra respaldo em cláusula contratual e legislação vigente.
13. Em relação aos custos referentes ao exame de elastase pancreática, cumpre observar que esse procedimento foi inserido no rol da ANS, ainda que com diretriz de utilização (voltado ao diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina). No caso concreto não havia ainda qualquer diagnóstico, sendo o exame prescrito justamente para este fim.
14. A obrigação da ré em custear o exame de elastase pancreática e do teste respiratório fundamenta-se na condição de saúde específica da autora, uma paciente idosa com várias comorbidades, incluindo suspeita de insuficiência pancreática exócrina (ID 55595760), considerando o quadro de diarreia crônica/distensão abdominal. Estes exames, essenciais para o diagnóstico, estão prescritos pelo médico especialista baseado na necessidade clínica da autora, apesar de sua inclusão no rol da ANS estar condicionada a diretrizes de utilização específicas. A legislação e os precedentes judiciais reforçam que, mesmo diante de um rol taxativo, a cobertura de procedimentos diagnósticos deve ser flexibilizada quando a evidência clínica demonstra sua necessidade para o diagnóstico preciso e subsequente tratamento do paciente. A negativa de cobertura pela ré, portanto, desconsidera tanto a particularidade clínica da autora quanto as recomendações médicas fundamentadas, contradizendo os princípios de acesso à saúde e à proteção da vida e dignidade da pessoa humana, justificando assim a intervenção judicial para o custeio do exame.
15. Por força do contrato firmado entre as partes, é dever da parte autora autor, além do pagamento das mensalidades, a coparticipação dos procedimentos utilizados, sendo devida a cobrança exigida pela ré a esse título.
16. Portanto, revela-se devido o ressarcimento com as despesas com os exames de elastase pancreática e teste respiratório, comprovadas nos IDs 55595527, 55595528 e 55595529), descontada cobrança da cota parte de coparticipação.
17. Recurso conhecido. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada para julgar parcialmente procedente o pedido, nos termos do artigo 487, I, do CPC, para condenar o réu a ressarcir à requerente a quantia de R$ 972,80 (novecentos e setenta e dois reais e oitenta centavos), descontada cobrança da cota parte de coparticipação, corrigida monetariamente a contar da data do respectivo desembolso, e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.