Tribunal: TJDFT
Processo: 0709702-97.2023.8.07.0018
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PLANO DE AUTOGESTÃO. SÚMULA No 608, STJ. LEI No 9.656/1998. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. PREVISÃO DO PROCEDIMENTO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. CASO DISTINTO. EXCEÇÕES. ART. 10, § 13, LEI No 9.656/1998. REQUISITOS. NÃO COMPROVAÇÃO. ÔNUS DA PROVA. AUTOR. DANOS MORAIS. AFASTAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde gerido por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o).
2.2. O fornecimento de medicamentos não previstos no Rol da ANS é obrigatório apenas nos casos em que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, I e II da Lei no 9.656/1998.
2.3. No caso em análise, o procedimento se encontra previsto no Rol da ANS com diretriz de utilização que prevê o seu uso apenas em casos específicos, no qual não se enquadra o quadro clínico do autor.
3. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não está incluído no Rol da ANS, exigindo-se a comprovação da eficácia baseada em evidências cientificas ou, alternativamente, a existência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de ao menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, § 13, I e II, Lei no 9.656/1998).
3.1. No caso em tela, não houve a apresentação de qualquer elemento probatório para demonstrar a existência de evidências científicas da eficácia do procedimento prescrito para o quadro clínico do autor ou da existência de recomendação da Conitec ou de órgão estrangeiro, de modo que não existe obrigação de cobertura do tratamento requerido pelo autor.
4. Ausente ilegalidade na recusa de cobertura, não há que se falar em ato ilícito apto a justificar indenização por danos morais.
5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PLANO DE AUTOGESTÃO. SÚMULA No 608, STJ. LEI No 9.656/1998. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. PREVISÃO DO PROCEDIMENTO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. CASO DISTINTO. EXCEÇÕES. ART. 10, § 13, LEI No 9.656/1998. REQUISITOS. NÃO COMPROVAÇÃO. ÔNUS DA PROVA. AUTOR. DANOS MORAIS. AFASTAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde gerido por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o).
2.2. O fornecimento de medicamentos não previstos no Rol da ANS é obrigatório apenas nos casos em que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, I e II da Lei no 9.656/1998.
2.3. No caso em análise, o procedimento se encontra previsto no Rol da ANS com diretriz de utilização que prevê o seu uso apenas em casos específicos, no qual não se enquadra o quadro clínico do autor.
3. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não está incluído no Rol da ANS, exigindo-se a comprovação da eficácia baseada em evidências cientificas ou, alternativamente, a existência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de ao menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, § 13, I e II, Lei no 9.656/1998).
3.1. No caso em tela, não houve a apresentação de qualquer elemento probatório para demonstrar a existência de evidências científicas da eficácia do procedimento prescrito para o quadro clínico do autor ou da existência de recomendação da Conitec ou de órgão estrangeiro, de modo que não existe obrigação de cobertura do tratamento requerido pelo autor.
4. Ausente ilegalidade na recusa de cobertura, não há que se falar em ato ilícito apto a justificar indenização por danos morais.
5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.