Tribunal: TJDFT
Processo: 0721148-51.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-03-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. VALOR DA CAUSA. IMPUGNAÇÃO. CONTEÚDO ECONOMICAMENTE AFERÍVEL. CDC. CARÊNCIA CONTRATUAL. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. 180 DIAS. URGÊNCIA CARACTERIZADA. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO. MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO. ORDEM DE PREFERÊNCIA. ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ.

1. De acordo com a sistemática processual civil estabelecida (art. 1.012, §§ 3o e 4o, do CPC), o pedido de efeito suspensivo em apelação deve ser formulado em petição autônoma, uma vez que tal análise deve ocorrer em momento anterior ao julgamento do recurso. Considerando que a apelante formulou o requerimento no bojo da própria apelação, inadequada é a via eleita. Requerimento não conhecido.

2. De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, “nas lides em que se discute a extensão da cobertura assistencial por parte dos planos de saúde, a obrigação de fazer determinada na sentença possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada” (AgInt no REsp 1896523/CE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 11/05/2021).

3. No caso, considerando que o pedido da parte autora não se limita ao reembolso dos 2 primeiros ciclos, mas, ao contrário, engloba todo o tratamento prescrito pelo médico, o valor da causa deve corresponder ao montante correspondente aos 12 ciclos. Por tais razões, rejeito a impugnação ao valor da causa.

4. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei n. 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, a teor do que dispõe a Súmula n. 608 do STJ.

5. Segundo a Súmula 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

6. Do mesmo modo, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento afigura-se abusiva, uma vez que estabelece obrigação incompatível com a boa-fé objetiva, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (Acórdão 1430085, 07280378920218070001, Relatora: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no DJE: 24/6/2022).

7. Evidenciada a urgência no início do tratamento, ante a gravidade do diagnóstico da parte autora, com câncer já em estado metastásico, configura-se ilícita a negativa de cobertura, impondo-se, por consequência, o reembolso dos valores pagos pela autora com relação aos dois primeiros ciclos da quimioterapia, em conformidade com o quanto determinado na sentença.

8. Segundo a ordem de preferência estabelecida no art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil - CPC, deve-se, inicialmente, verificar se há parcela de natureza condenatória, porquanto esta será a base de cálculo para a fixação dos honorários advocatícios, e inexistindo essa, deve ser verificado o proveito econômico e, por fim, o valor da causa.

9. Recurso conhecido e provido em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. VALOR DA CAUSA. IMPUGNAÇÃO. CONTEÚDO ECONOMICAMENTE AFERÍVEL. CDC. CARÊNCIA CONTRATUAL. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. 180 DIAS. URGÊNCIA CARACTERIZADA. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO. MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO. ORDEM DE PREFERÊNCIA. ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ.

1. De acordo com a sistemática processual civil estabelecida (art. 1.012, §§ 3o e 4o, do CPC), o pedido de efeito suspensivo em apelação deve ser formulado em petição autônoma, uma vez que tal análise deve ocorrer em momento anterior ao julgamento do recurso. Considerando que a apelante formulou o requerimento no bojo da própria apelação, inadequada é a via eleita. Requerimento não conhecido.

2. De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, “nas lides em que se discute a extensão da cobertura assistencial por parte dos planos de saúde, a obrigação de fazer determinada na sentença possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada” (AgInt no REsp 1896523/CE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 11/05/2021).

3. No caso, considerando que o pedido da parte autora não se limita ao reembolso dos 2 primeiros ciclos, mas, ao contrário, engloba todo o tratamento prescrito pelo médico, o valor da causa deve corresponder ao montante correspondente aos 12 ciclos. Por tais razões, rejeito a impugnação ao valor da causa.

4. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei n. 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, a teor do que dispõe a Súmula n. 608 do STJ.

5. Segundo a Súmula 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

6. Do mesmo modo, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento afigura-se abusiva, uma vez que estabelece obrigação incompatível com a boa-fé objetiva, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (Acórdão 1430085, 07280378920218070001, Relatora: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no DJE: 24/6/2022).

7. Evidenciada a urgência no início do tratamento, ante a gravidade do diagnóstico da parte autora, com câncer já em estado metastásico, configura-se ilícita a negativa de cobertura, impondo-se, por consequência, o reembolso dos valores pagos pela autora com relação aos dois primeiros ciclos da quimioterapia, em conformidade com o quanto determinado na sentença.

8. Segundo a ordem de preferência estabelecida no art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil - CPC, deve-se, inicialmente, verificar se há parcela de natureza condenatória, porquanto esta será a base de cálculo para a fixação dos honorários advocatícios, e inexistindo essa, deve ser verificado o proveito econômico e, por fim, o valor da causa.

9. Recurso conhecido e provido em parte.