Tribunal: TJDFT
Processo: 0721973-74.2023.8.07.0007
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-08-02

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide às relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, consoante o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.
2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. É incontroverso nos autos que a autora, beneficiária de contrato de assistência à saúde fornecido pela ré, foi diagnosticada com doença de Huntington, conforme relatório médico.
4. A Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
5. A situação dos autos enquadra-se na exceção legislativa e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ ao pacificar o tema. Na hipótese, verifica-se que o medicamento Deutetrabenazina (Austedo) possui registro na Anvisa sob o n. 155730058 e é indicado para o tratamento de coreia associada à doença de Huntington em adultos. Não se extrai das informações constantes nos autos que foi expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. Por fim, depreende-se a existência de notas técnicas expedidas pelo NAT-JUS, considerado órgão técnico de renome nacional pelo c. STJ, recomendando a utilização do fármaco. Sentença reformada nesse ponto.
6. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB) e do art. 12, caput, do Código Civil (CC). No particular, embora a negativa de cobertura seja indevida, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora. Assim, deve ser mantida nesse aspecto. Precedentes do e. TJDFT.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide às relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, consoante o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.
2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. É incontroverso nos autos que a autora, beneficiária de contrato de assistência à saúde fornecido pela ré, foi diagnosticada com doença de Huntington, conforme relatório médico.
4. A Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
5. A situação dos autos enquadra-se na exceção legislativa e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ ao pacificar o tema. Na hipótese, verifica-se que o medicamento Deutetrabenazina (Austedo) possui registro na Anvisa sob o n. 155730058 e é indicado para o tratamento de coreia associada à doença de Huntington em adultos. Não se extrai das informações constantes nos autos que foi expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. Por fim, depreende-se a existência de notas técnicas expedidas pelo NAT-JUS, considerado órgão técnico de renome nacional pelo c. STJ, recomendando a utilização do fármaco. Sentença reformada nesse ponto.
6. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB) e do art. 12, caput, do Código Civil (CC). No particular, embora a negativa de cobertura seja indevida, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora. Assim, deve ser mantida nesse aspecto. Precedentes do e. TJDFT.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.