Tribunal: TJDFT
Processo: 0715232-18.2023.8.07.0007
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-17
Data de publicação: 2024-11-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TETRALOGIA DE FALLOT. CIRURGIA REPARADORA. CONSEQUENTE INSUFICIÊNCIA PULMONAR SIGNIFICATIVA E INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE MODERADA. DOENÇA RARA. PROCEDIMENTO. IMPLANTE PERCUTÂNEO PULMONAR. KIT TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). OPME. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A controvérsia versa sobre a negativa de cobertura do plano de saúde a procedimento cirúrgico voltado para tratamento pós-operatório de doença rara.
2. O Supremo Tribunal Federal resguardou em sua jurisprudência (Tema 500) a garantia equânime do direito à saúde nas hipóteses de “doença rara”, conforme preconizado na Organização Mundial de Saúde (OMS); na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria n. 199, de 2014), e no art. 3o, inc. I, da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 205/2017. Na mesma linha, o Superior Tribunal de Justiça preconizou aplicação excepcional da norma securitária, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear tratamento de doença ultrarrara e rara. Precedente.
3. A enfermidade acometida pelo apelado, Tetralogia de Fallot (CID-10: Q21.3), cuja distorção pulmonar pós-cirúrgica era esperada e ora se debate nos autos, é prevista como rara, conforme a Orphanet Report Series, exigindo regras próprias de cobertura securitária, sob pena de implicar ausência de tratamento, cuja escolha clínica não é óbvia, nem possui vastas alternativas.
4. Ademais, a hipótese satisfaz os requisitos listados pela Segunda Seção do STJ (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP), bem como as condições impostas pela Lei n. 14.454/2022, restando a seguradora o dever de cobrir excepcionalmente os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente (implante percutâneo pulmonar e kit transcatéter de válvula aórtica - TAVI). Precedentes.
5.Para uma compreensão justa e racional, o deslinde da lide atrai os corolários previstos no art. 421, caput e art. 422 do Código Civil, sendo possível ao plano de saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
6. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento da terapia indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
7. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TETRALOGIA DE FALLOT. CIRURGIA REPARADORA. CONSEQUENTE INSUFICIÊNCIA PULMONAR SIGNIFICATIVA E INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE MODERADA. DOENÇA RARA. PROCEDIMENTO. IMPLANTE PERCUTÂNEO PULMONAR. KIT TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). OPME. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A controvérsia versa sobre a negativa de cobertura do plano de saúde a procedimento cirúrgico voltado para tratamento pós-operatório de doença rara.
2. O Supremo Tribunal Federal resguardou em sua jurisprudência (Tema 500) a garantia equânime do direito à saúde nas hipóteses de “doença rara”, conforme preconizado na Organização Mundial de Saúde (OMS); na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria n. 199, de 2014), e no art. 3o, inc. I, da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 205/2017. Na mesma linha, o Superior Tribunal de Justiça preconizou aplicação excepcional da norma securitária, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear tratamento de doença ultrarrara e rara. Precedente.
3. A enfermidade acometida pelo apelado, Tetralogia de Fallot (CID-10: Q21.3), cuja distorção pulmonar pós-cirúrgica era esperada e ora se debate nos autos, é prevista como rara, conforme a Orphanet Report Series, exigindo regras próprias de cobertura securitária, sob pena de implicar ausência de tratamento, cuja escolha clínica não é óbvia, nem possui vastas alternativas.
4. Ademais, a hipótese satisfaz os requisitos listados pela Segunda Seção do STJ (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP), bem como as condições impostas pela Lei n. 14.454/2022, restando a seguradora o dever de cobrir excepcionalmente os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente (implante percutâneo pulmonar e kit transcatéter de válvula aórtica - TAVI). Precedentes.
5.Para uma compreensão justa e racional, o deslinde da lide atrai os corolários previstos no art. 421, caput e art. 422 do Código Civil, sendo possível ao plano de saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
6. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento da terapia indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
7. Apelação conhecida e não provida.