Tribunal: TJDFT
Processo: 0702135-18.2023.8.07.0017
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-19

Ementa:
Ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR DE INÉPCIA DO RECURSO REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ORTÓTICO. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA CORRETIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA NÃO PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA ANS OU NO CONTRATO CELEBRADO PELAS PARTES. ILICITUDE NÃO CARACTERIZADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS DEDUZIDOS NA INICIAL.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença pela qual foram julgados improcedentes os pedidos deduzidos na inicial de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória proposta em desfavor de operadora de plano de saúde, objetivando o reconhecimento do direito à cobertura de tratamento ortótico, mediante o uso de órtese craniana StarBand, indicada para correção de braquicefalia e plagiocefalia posicional (CID 10 Q67.3). A apelante afirma que há urgência no tratamento prescrito e que a recusa de cobertura lhe causou danos de ordem moral passíveis de indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há 3 (três) questões em discussão: (i) verificar se estaria configurada a inépcia do recurso, em virtude de ofensa ao princípio da dialeticidade. (ii) definir se o plano de saúde deveria custear a órtese craniana recomendada ao autor; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura do tratamento caracteriza prática abusiva, gerando direito a indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O recurso que não impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida impõe indesejada dificuldade de exercício pleno à defesa, porquanto obstaculiza sobremaneira a resposta por parte da parte recorrida, malferindo princípios processuais e constitucionais relacionados ao contraditório e ampla defesa.
3.1. A reprodução de trechos da inicial ou da contestação como substrato da pretensão recursal, não configura falta de impugnação aos fundamentos da sentença, na hipótese em que a argumentação vertida pela parte apelante se mostrar suficiente, em tese, para justificar a cassação ou reforma da sentença.
3.2. Tem-se por inviabilizado o reconhecimento da inépcia de recurso de apelação, quando observado que a parte recorrente impugnou satisfatoriamente a sentença hostilizada em observância ao artigo 1.010, inciso III, do Código de Processo Civil.
4. A Lei no 9.656/1998, ao estabelecer as exigências mínimas do plano-referência de assistência à saúde, excetua a cobertura obrigatória de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (artigo 10, inciso VII).
4.1. A órtese StarBand, recomendada para a parte autora encontra-se excluída do rol de coberturas obrigatórias por parte das operadoras de planos de saúde., por não se encontrar vinculada a ato cirúrgico.
4.2. Mostra-se legítima a negativa da operadora de saúde em relação à cobertura de tratamento médico mediante uso de órtese corretiva de braquicefalia e plagiocefalia posicional, em virtude de falta de previsão no contrato firmado pelas partes e na Resolução Normativa no 465/2021- ANS.
5. Não havendo elementos de prova aptos a demonstrar que a utilização da órtese StarBand seria o único tratamento eficaz para a correção da deformidade craniana apresentada pelo autor, não há como ser imposta, à operadora do plano de saúde, a obrigação de custeio de sua aquisição, ainda que o relatório médico apresentado tenha indicado o caráter de urgência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Preliminar rejeitada. Recurso de apelação conhecido e não provido. Honorários recursais majorados.
Tese de julgamento:
6. O fornecimento de órteses não vinculadas a ato cirúrgico está excluído da cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme previsão contida no artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998 e na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
7. Não há ilicitude na negativa de cobertura de tratamento ortótico, ainda que indicado o caráter de urgência pelo médico assistente, quando expressamente excluído pelo contrato firmado pelas partes e não houver comprovação de que seria o único eficaz para a correção da deformidade craniana apresentada pelo paciente.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; CPC, art. 1.010, III e art. 85, § 11; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.872.707/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 28.09.2021; Súmula 608 do STJ; TJDFT APC 0706535-38.2019.8.07.0010, Rel. Des. Flávio Fernando Almeida da Fonseca, j. 15/4/2021; TJDFT, APC no 0747644-20.2023.8.07.0001, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 03.09.2024; TJDFT, APC no 0743572-58.2021.8.07.0001, Rel,. Desa. Diva Lucy de Faria Pereira, j. 07/02/2024.

Inteiro teor:
Ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR DE INÉPCIA DO RECURSO REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ORTÓTICO. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA CORRETIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA NÃO PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA ANS OU NO CONTRATO CELEBRADO PELAS PARTES. ILICITUDE NÃO CARACTERIZADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS DEDUZIDOS NA INICIAL.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença pela qual foram julgados improcedentes os pedidos deduzidos na inicial de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória proposta em desfavor de operadora de plano de saúde, objetivando o reconhecimento do direito à cobertura de tratamento ortótico, mediante o uso de órtese craniana StarBand, indicada para correção de braquicefalia e plagiocefalia posicional (CID 10 Q67.3). A apelante afirma que há urgência no tratamento prescrito e que a recusa de cobertura lhe causou danos de ordem moral passíveis de indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há 3 (três) questões em discussão: (i) verificar se estaria configurada a inépcia do recurso, em virtude de ofensa ao princípio da dialeticidade. (ii) definir se o plano de saúde deveria custear a órtese craniana recomendada ao autor; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura do tratamento caracteriza prática abusiva, gerando direito a indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O recurso que não impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida impõe indesejada dificuldade de exercício pleno à defesa, porquanto obstaculiza sobremaneira a resposta por parte da parte recorrida, malferindo princípios processuais e constitucionais relacionados ao contraditório e ampla defesa.
3.1. A reprodução de trechos da inicial ou da contestação como substrato da pretensão recursal, não configura falta de impugnação aos fundamentos da sentença, na hipótese em que a argumentação vertida pela parte apelante se mostrar suficiente, em tese, para justificar a cassação ou reforma da sentença.
3.2. Tem-se por inviabilizado o reconhecimento da inépcia de recurso de apelação, quando observado que a parte recorrente impugnou satisfatoriamente a sentença hostilizada em observância ao artigo 1.010, inciso III, do Código de Processo Civil.
4. A Lei no 9.656/1998, ao estabelecer as exigências mínimas do plano-referência de assistência à saúde, excetua a cobertura obrigatória de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (artigo 10, inciso VII).
4.1. A órtese StarBand, recomendada para a parte autora encontra-se excluída do rol de coberturas obrigatórias por parte das operadoras de planos de saúde., por não se encontrar vinculada a ato cirúrgico.
4.2. Mostra-se legítima a negativa da operadora de saúde em relação à cobertura de tratamento médico mediante uso de órtese corretiva de braquicefalia e plagiocefalia posicional, em virtude de falta de previsão no contrato firmado pelas partes e na Resolução Normativa no 465/2021- ANS.
5. Não havendo elementos de prova aptos a demonstrar que a utilização da órtese StarBand seria o único tratamento eficaz para a correção da deformidade craniana apresentada pelo autor, não há como ser imposta, à operadora do plano de saúde, a obrigação de custeio de sua aquisição, ainda que o relatório médico apresentado tenha indicado o caráter de urgência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Preliminar rejeitada. Recurso de apelação conhecido e não provido. Honorários recursais majorados.
Tese de julgamento:
6. O fornecimento de órteses não vinculadas a ato cirúrgico está excluído da cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme previsão contida no artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998 e na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
7. Não há ilicitude na negativa de cobertura de tratamento ortótico, ainda que indicado o caráter de urgência pelo médico assistente, quando expressamente excluído pelo contrato firmado pelas partes e não houver comprovação de que seria o único eficaz para a correção da deformidade craniana apresentada pelo paciente.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; CPC, art. 1.010, III e art. 85, § 11; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.872.707/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 28.09.2021; Súmula 608 do STJ; TJDFT APC 0706535-38.2019.8.07.0010, Rel. Des. Flávio Fernando Almeida da Fonseca, j. 15/4/2021; TJDFT, APC no 0747644-20.2023.8.07.0001, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 03.09.2024; TJDFT, APC no 0743572-58.2021.8.07.0001, Rel,. Desa. Diva Lucy de Faria Pereira, j. 07/02/2024.