Tribunal: TJDFT
Processo: 0739995-56.2023.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-05
Data de publicação: 2024-02-19

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BARIÁTRICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA COBERTURA. RECUSA COM BASE NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. PACIENTE COM MAIS DE 70 ANOS. AUSÊNCIA DE AVALIAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALIZADO. ÔNUS DA PROVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou improcedente o pedido de condenação da parte ré para autorizar a realização de cirurgia bariátrica, pois a prova acostada aos autos não fornece juízo seguro para o albergamento da pretensão. Em suas razões, alega se encontra com a saúde debilitada necessitando ser encaminhado, em regime de urgência ao procedimento cirúrgico em hospital conveniado. Sustenta que não possui qualquer das situações que desobrigam o plano de saúde a cobrir a cirurgia de redução de estômago, conforme os laudos de exames apresentados. Em sede de contrarrazões, o recorrido aduz que a auditoria médica do plano de saúde concluiu que o procedimento não se adéqua ao DUT do GDF-Saúde em razão da idade do autor.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 54000424-54000425). Contrarrazões apresentadas (ID 54000427).
III. Nas questões de saúde, o laudo médico é essencial para subsidiar a decisão quanto à realização ou não do tratamento médico, de modo que apontada a urgência pelo especialista, com a descrição de limitação funcional, impõe-se reconhecer a presença do risco de dano à saúde física e mental da paciente.
IV. Na situação em tela, muito embora a recorrente, em tese, apresente a condições necessárias para submeter-se ao procedimento cirúrgico da gastroplastia redutora, não foi apresentado qualquer avaliação de cirurgião médico especializado que ateste a indicação do procedimento cirúrgico, bem como que reconheça a capacidade do paciente em suportar tal procedimento, afinal, trata-se de pessoa com mais de 70 anos de idade.
V. Não obstante a severidade do quadro de saúde do beneficiário, nos casos de indicação de cirurgia bariátrica existe a necessidade de avaliação do paciente por médico especialista, fundamentalmente, cirurgião médico, com condições de opinar de maneira satisfatória sobre os riscos da cirurgia bariátrica, mais ainda, quando se trata de paciente idoso. Em que pese o relatório nutricional (ID 54000403) com indicação da cirurgia bariátrica, os demais laudos médicos acostados aos autos não apresentam elementos que consubstanciem a necessidade de imediata submissão do paciente ao procedimento cirúrgico, capaz de prescindir da avaliação de médico especializado.
VI. Como se observa, a recorrente não se desincumbiu do seu ônus probatório imposto pelo art. 373, I, do CPC, na medida que não trouxe aos autos relatório de médico de cirurgião especialista, imprescindível ao caso.
VII. Revela-se imperativa a comprovação da necessidade e capacidade de realização do procedimento indicado por médico especialista, a fim de obrigar o plano de saúde a custeá-los. Não se mostra razoável subverter os critérios de análise e avaliação da seguradora para autorização de procedimento, ignorando a cobertura contratual para contemplar irrestritamente a pretensão deduzida pela recorrente, quando tal pedido não se encontra lastreado de prova inconteste do direito do beneficiário, em especial, porque impõe à operadora recorrida obrigação além da estipulação contratual já que implica violação ao próprio contrato e à obrigatoriedade do que nele restou fixado. Desse modo, não merece reparo a sentença de improcedência.
VIII. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
IX. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que ora fixo, em 10% do valor corrigido da causa.
X. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BARIÁTRICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA COBERTURA. RECUSA COM BASE NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. PACIENTE COM MAIS DE 70 ANOS. AUSÊNCIA DE AVALIAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALIZADO. ÔNUS DA PROVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou improcedente o pedido de condenação da parte ré para autorizar a realização de cirurgia bariátrica, pois a prova acostada aos autos não fornece juízo seguro para o albergamento da pretensão. Em suas razões, alega se encontra com a saúde debilitada necessitando ser encaminhado, em regime de urgência ao procedimento cirúrgico em hospital conveniado. Sustenta que não possui qualquer das situações que desobrigam o plano de saúde a cobrir a cirurgia de redução de estômago, conforme os laudos de exames apresentados. Em sede de contrarrazões, o recorrido aduz que a auditoria médica do plano de saúde concluiu que o procedimento não se adéqua ao DUT do GDF-Saúde em razão da idade do autor.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 54000424-54000425). Contrarrazões apresentadas (ID 54000427).
III. Nas questões de saúde, o laudo médico é essencial para subsidiar a decisão quanto à realização ou não do tratamento médico, de modo que apontada a urgência pelo especialista, com a descrição de limitação funcional, impõe-se reconhecer a presença do risco de dano à saúde física e mental da paciente.
IV. Na situação em tela, muito embora a recorrente, em tese, apresente a condições necessárias para submeter-se ao procedimento cirúrgico da gastroplastia redutora, não foi apresentado qualquer avaliação de cirurgião médico especializado que ateste a indicação do procedimento cirúrgico, bem como que reconheça a capacidade do paciente em suportar tal procedimento, afinal, trata-se de pessoa com mais de 70 anos de idade.
V. Não obstante a severidade do quadro de saúde do beneficiário, nos casos de indicação de cirurgia bariátrica existe a necessidade de avaliação do paciente por médico especialista, fundamentalmente, cirurgião médico, com condições de opinar de maneira satisfatória sobre os riscos da cirurgia bariátrica, mais ainda, quando se trata de paciente idoso. Em que pese o relatório nutricional (ID 54000403) com indicação da cirurgia bariátrica, os demais laudos médicos acostados aos autos não apresentam elementos que consubstanciem a necessidade de imediata submissão do paciente ao procedimento cirúrgico, capaz de prescindir da avaliação de médico especializado.
VI. Como se observa, a recorrente não se desincumbiu do seu ônus probatório imposto pelo art. 373, I, do CPC, na medida que não trouxe aos autos relatório de médico de cirurgião especialista, imprescindível ao caso.
VII. Revela-se imperativa a comprovação da necessidade e capacidade de realização do procedimento indicado por médico especialista, a fim de obrigar o plano de saúde a custeá-los. Não se mostra razoável subverter os critérios de análise e avaliação da seguradora para autorização de procedimento, ignorando a cobertura contratual para contemplar irrestritamente a pretensão deduzida pela recorrente, quando tal pedido não se encontra lastreado de prova inconteste do direito do beneficiário, em especial, porque impõe à operadora recorrida obrigação além da estipulação contratual já que implica violação ao próprio contrato e à obrigatoriedade do que nele restou fixado. Desse modo, não merece reparo a sentença de improcedência.
VIII. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
IX. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que ora fixo, em 10% do valor corrigido da causa.
X. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.