Tribunal: TJDFT
Processo: 0711928-48.2022.8.07.0006
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-09-04

Ementa:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE ACOMETIDA DE DISFUNÇÕES NEUROLÓGICAS. NECESSIDADE DE DIAGNÓSTICO. PRESCRIÇÃO. EXAMES ANTI-NMDAR E ANTI-MOG. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA COM ANÁLISE DE CNVS E ESTUDO DO DNA MITOCONDRIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS (RESOLUÇÕES NORMATIVAS 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021). PROCEDIMENTO NÃO REFERENCIADO COMO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (LEI No 9.656/98, ARTS. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI No 14.454/22, e 24; RN/ANS 465/2021). TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). DESCONSIDERAÇÃO. EXCEPCIONALIDADE. INDISPENSABILIDADE DOS EXAMES E INSUBSISTÊNCIA DE TÉCNICAS DIVERSAS. PREMISSAS PARA DISPENSAÇÃO DE TRATAMENTO FORA DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. POSTULAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA QUALIFICAÇÃO. APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. PEDIDO. AGREGAÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. FÓRMULA. PETIÇÃO AUTÔNOMA. FORMULAÇÃO EM SEDE DE APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. INDEFERIMENTO. QUESTÃO EXAMINADA. DECISÃO RECORRÍVEL (CPC, ART. 1.015, XI). PRECLUSÃO. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. PRELIMINAR. APELO PROVIDO. SENTENÇA CASSADA PARA ASSEGURAÇÃO DA COMPLEMENTAÇÃO DA INSTRUÇÃO.
1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação desguarnecida desse atributo deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não no bojo do apelo, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido, derivando dessa sistemática que, ignorado o método procedimental, o pedido formulado de forma genérica no recurso não merece sequer ser conhecido.
2. Segundo o regime de recorribilidade implantado pelo novo estatuto processual, a irrecorribilidade das decisões interlocutórias no curso processual é a regra, sendo recorríveis via de agravo de instrumento somente as decisões que versam sobre as matérias e questões expressamente ressalvadas pelo legislador, entre as quais estão inseridas as decisões que versem sobre a redistribuição do ônus probatório (CPC, art. 1.015, XI), ensejando que, formulada e resolvida a questão no trânsito procedimental, o silêncio da parte impacta o aperfeiçoamento da preclusão, tornando inviável que seja reprisada na apelação.
3. O instituto da preclusão derivara da necessidade de se assegurar efetividade ao processo e o alcance do seu desiderato, resultando no impedimento do revolvimento de questões já resolvidas através de decisão irrecorrida ou irrecorrível, daí porque o princípio do duplo grau de jurisdição determina que a parte, se não conformada com determinada decisão, contra ela se irresigne através do instrumento apropriado para sujeitá-la ao reexame pela instância recursal, derivando que, resolvida através de decisão intangível, a matéria resolvida não pode ser repristinada (CPC, arts. 505 e 507).
4. A Corte Superior de Justiça decidira que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, sendo assim, observados determinados parâmetros objetivos, admite-se, em hipóteses excepcionais e restritas, a mitigação da taxatividade de molde a ser assegurada cobertura não contratada nem estabelecida como obrigatória pelo órgão regulador (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
5. A Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
6. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei no 9.656/98, art. 10).
7. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei no 14.454/22, que conferira nova redação aos §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei no 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre as dispensadas obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde.
8. De conformidade com regra comezinha de direito processual, às partes são assegurados todos os meios de provas possíveis para a comprovação do direito que perseguem em juízo, desde que guardem correlação lógica com os fatos que necessitam ser provados e se apresentem aptos a subsidiar a elucidação da controvérsia, de forma que, insubsistente prova material do aduzido e não derivando a controvérsia de matéria exclusivamente de direito, estando, ao invés, permeada por questões fáticas que demandam dilação probatória, resta por obstado que a ação seja julgada sem as provas reclamadas.
9. Sobejando matéria de fato controversa e guardando as provas tempestivamente postuladas pela parte ré consonância com as alegações formuladas e com os elementos de convicção já reunidos, destinando-se a corroborar o direito que invocara de ser alforriada da obrigação de cobertura de procedimento médico não previsto no rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde – ANS, a resolução antecipada da lide com o indeferimento da dilação probatória consubstancia cerceamento ao amplo direito de defesa que lhe é resguardado, contaminando o provimento jurisdicional com vício insanável, determinando sua cassação de forma a ser restabelecido o devido processo legal, notadamente quando rejeitado o pedido sob o prisma de que não aparelhara o direito invocado com os fatos dos quais emergiria (CPC, arts. 369 e 373, II; CF, art. 5o, LV).

10. Apelação conhecida e provida. Preliminar acolhida. Sentença cassada. Maioria. Julgamento realizado com quórum qualificado, na forma do artigo 942 do CPC.

Inteiro teor:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE ACOMETIDA DE DISFUNÇÕES NEUROLÓGICAS. NECESSIDADE DE DIAGNÓSTICO. PRESCRIÇÃO. EXAMES ANTI-NMDAR E ANTI-MOG. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA COM ANÁLISE DE CNVS E ESTUDO DO DNA MITOCONDRIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS (RESOLUÇÕES NORMATIVAS 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021). PROCEDIMENTO NÃO REFERENCIADO COMO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (LEI No 9.656/98, ARTS. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI No 14.454/22, e 24; RN/ANS 465/2021). TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). DESCONSIDERAÇÃO. EXCEPCIONALIDADE. INDISPENSABILIDADE DOS EXAMES E INSUBSISTÊNCIA DE TÉCNICAS DIVERSAS. PREMISSAS PARA DISPENSAÇÃO DE TRATAMENTO FORA DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. POSTULAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA QUALIFICAÇÃO. APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. PEDIDO. AGREGAÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. FÓRMULA. PETIÇÃO AUTÔNOMA. FORMULAÇÃO EM SEDE DE APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. INDEFERIMENTO. QUESTÃO EXAMINADA. DECISÃO RECORRÍVEL (CPC, ART. 1.015, XI). PRECLUSÃO. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. PRELIMINAR. APELO PROVIDO. SENTENÇA CASSADA PARA ASSEGURAÇÃO DA COMPLEMENTAÇÃO DA INSTRUÇÃO.
1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação desguarnecida desse atributo deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não no bojo do apelo, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido, derivando dessa sistemática que, ignorado o método procedimental, o pedido formulado de forma genérica no recurso não merece sequer ser conhecido.
2. Segundo o regime de recorribilidade implantado pelo novo estatuto processual, a irrecorribilidade das decisões interlocutórias no curso processual é a regra, sendo recorríveis via de agravo de instrumento somente as decisões que versam sobre as matérias e questões expressamente ressalvadas pelo legislador, entre as quais estão inseridas as decisões que versem sobre a redistribuição do ônus probatório (CPC, art. 1.015, XI), ensejando que, formulada e resolvida a questão no trânsito procedimental, o silêncio da parte impacta o aperfeiçoamento da preclusão, tornando inviável que seja reprisada na apelação.
3. O instituto da preclusão derivara da necessidade de se assegurar efetividade ao processo e o alcance do seu desiderato, resultando no impedimento do revolvimento de questões já resolvidas através de decisão irrecorrida ou irrecorrível, daí porque o princípio do duplo grau de jurisdição determina que a parte, se não conformada com determinada decisão, contra ela se irresigne através do instrumento apropriado para sujeitá-la ao reexame pela instância recursal, derivando que, resolvida através de decisão intangível, a matéria resolvida não pode ser repristinada (CPC, arts. 505 e 507).
4. A Corte Superior de Justiça decidira que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, sendo assim, observados determinados parâmetros objetivos, admite-se, em hipóteses excepcionais e restritas, a mitigação da taxatividade de molde a ser assegurada cobertura não contratada nem estabelecida como obrigatória pelo órgão regulador (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
5. A Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
6. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei no 9.656/98, art. 10).
7. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei no 14.454/22, que conferira nova redação aos §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei no 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre as dispensadas obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde.
8. De conformidade com regra comezinha de direito processual, às partes são assegurados todos os meios de provas possíveis para a comprovação do direito que perseguem em juízo, desde que guardem correlação lógica com os fatos que necessitam ser provados e se apresentem aptos a subsidiar a elucidação da controvérsia, de forma que, insubsistente prova material do aduzido e não derivando a controvérsia de matéria exclusivamente de direito, estando, ao invés, permeada por questões fáticas que demandam dilação probatória, resta por obstado que a ação seja julgada sem as provas reclamadas.
9. Sobejando matéria de fato controversa e guardando as provas tempestivamente postuladas pela parte ré consonância com as alegações formuladas e com os elementos de convicção já reunidos, destinando-se a corroborar o direito que invocara de ser alforriada da obrigação de cobertura de procedimento médico não previsto no rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde – ANS, a resolução antecipada da lide com o indeferimento da dilação probatória consubstancia cerceamento ao amplo direito de defesa que lhe é resguardado, contaminando o provimento jurisdicional com vício insanável, determinando sua cassação de forma a ser restabelecido o devido processo legal, notadamente quando rejeitado o pedido sob o prisma de que não aparelhara o direito invocado com os fatos dos quais emergiria (CPC, arts. 369 e 373, II; CF, art. 5o, LV).

10. Apelação conhecida e provida. Preliminar acolhida. Sentença cassada. Maioria. Julgamento realizado com quórum qualificado, na forma do artigo 942 do CPC.