Tribunal: TJDFT
Processo: 0727511-09.2023.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-03-26
Data de publicação: 2024-04-12

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. DIREITO ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO (EIC). AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO NO REGULAMENTO. DECRETO 27231/2006. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença proferida pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF que julgou procedente o pedido "para confirmar a decisão de tutela de urgência que determinou ao réu o fornecimento do cateter de ecocardiograma intracardíaco, nos termos do relatório médico, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas".
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 50186288).
3. Em suas razões recursais, o recorrente suscita preliminar de nulidade da sentença por ausência de manifestação do NATJUS. No mérito, sustenta que o rol da ANS é taxativo. Aduz que, por se tratar de procedimento não previsto no rol da ANS, caberia à parte autora demonstrar a ineficácia dos procedimentos oferecidos pelo plano. Afirma que, por se tratar de plano de autogestão, não é submetido às regras da ANS nem ao CDC. Alega que a recorrida deve arcar com a coparticipação da despesa. Defende que os honorários sejam fixados por equidade. Pede a reforma da sentença nos termos expostos.
4. Em contrarrazões, a recorrida refuta os argumento do recorrente e pugna pelo desprovimento do recurso.
5. Preliminar de nulidade. Não há que se falar em nulidade da sentença. No caso, o Juízo de origem decidiu a lide nos exatos limites definidos pela autora, adotando os fundamentos jurídicos que entendeu pertinentes para o julgamento de procedência do pedido, notadamente o minudente relatório elaborado pela médica assistente (ID 50186262). Ademais, em obediência ao princípio do livre convencimento motivado, o magistrado não está vinculado aos fundamentos jurídicos adotados pelas partes, de modo que a ausência de parecer do NATJUS não implica a nulidade da decisão, pois o juiz não fica vinculado ao referido parecer. Preliminar de nulidade rejeitada.
6. O recorrente é entidade de assistência à saúde na modalidade de autogestão. Embora não esteja sujeito ao CDC (Súmula 608 do STJ), é abrangido pela Lei 9.656/98 (art. 1o, §2o).
7. Incontroverso nos autos que a recorrida é beneficiária do plano de saúde GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo recorrente (ID 50186004), bem como que houve negativa de fornecimento do material necessário à realização da cirurgia cardíaca prescrita pela médica assistente.
8. Pois bem, o relatório elaborado pela médica assistente (ID 50186262) demonstrou que a recorrida necessita do tratamento com o cateter de ecocardiograma intracardíaco (EIC), método utilizado há mais de duas décadas para casos de pacientes com arritmias complexas e que permite a visualização das estruturas cardíacas com maior segurança e melhor qualidade no procedimento. Referido equipamento, apesar de não constar expressamente no rol dos procedimentos da ANS, atende ao que prescreve a Lei 9.656/98, com a redação dada pela Lei 14.454/2022. A uma, porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos do art. 10, §12, da Lei 9.656/98. A duas, porque, conforme o relatório da médica assistente, o tratamento em questão possui eficácia e prevenção de complicações comprovadas, atendendo ao critério previsto no art. 10, §13, da Lei 9.656/98 para a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS.
9. Ademais, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento cirúrgico indicado, nos termos da sentença.
10. No que tange à coparticipação, o regulamento do plano, de fato, prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Artigos 25 e 29 do Decreto 27.231/06), de modo que a recorrida deverá arcar com o custeio parcial do tratamento (coparticipação), nos termos definidos no regulamento.
11. Nesse sentido: JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS - CATETER VIEWFLEX. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO NO REGULAMENTO. DECRETO 27231/2006. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu, INAS/DF, em face da sentença que confirmou a tutela de urgência deferida e o condenou a efetivar a cobertura da cirurgia cardíaca com a utilização do Cateter ViewFlex. Em suas razões recursais, suscita preliminar de nulidade uma vez que a condenação teve lastro unicamente no relatório médico apresentado. Sustenta ser imprescindível a manifestação do NATJUS para solucionar a controvérsia. No mérito, afirma que o procedimento não consta no rol da ANS, e que não foram apresentadas informações que afastem a realização da cirurgia pela técnica convencional. Sustenta, por fim, que o agravante deve arcar com a coparticipação estipulada no regulamento do plano de saúde. Contrarrazões apresentadas. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido. II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Apresentadas as contrarrazões (ID 51082445). III. Preliminar. Não há que se falar em nulidade da sentença. No caso, o Juízo de origem decidiu a lide nos exatos limites definidos pelo autor, adotando os fundamentos jurídicos que entendeu pertinentes para o julgamento de procedência do pedido, notadamente o minudente relatório elaborado pelo médico assistente. Em obediência ao princípio do livre convencimento motivado, o Juízo não está vinculado aos fundamentos jurídicos abordados pelas partes. Preliminar de nulidade rejeitada. IV. De início, consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. V. Na espécie, portanto, aplica-se a Lei Distrital n.o 3.831/2016, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, bem como, o Decreto no 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF. VI. A despeito de instituído como plano de saúde na modalidade de autogestão, o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS/DF adota o rol de procedimentos com cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde - ANS, conforme artigo 19 do Regulamento (Decreto 27.231/2006). VII. Restou incontroverso que o requerente é beneficiário do Plano de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS/DF, desde 30/03/2022 (carteirinha inserida no id 51082418). VIII. Da análise dos autos, verifica-se que o recorrido foi diagnosticado com Taquicardia Ventricular, e vinha fazendo tratamento com uso de medicamentos, mas teve uma ocorrência e foi atendido em caráter emergencial, quando realizou novos exames que indicaram a necessidade de intervenção cirúrgica, tendo em vista que, a despeito do uso da medicação, o problema persistiu. Ressalte-se que o Anexo IV do Decreto 27231/2006 exclui o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética. Não é o caso dos autos, de forma que cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas. Para mais, os documentos que instruem os autos evidenciam que o recorrido é portador de Doença Reumatológica com histórico de palpitações taquicárdicas de longa data e, apresentou nova crise que impôs a internação hospitalar visando à cardioversão. IX. Cumpre observar que a tese defendida pelo recorrente não merece prosperar. Isso porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022 Portanto, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, desnecessária a complementação da prova. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento cirúrgico indicado, nos termos da sentença. X. Por fim, no que tange à coparticipação, é certo que o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Art. 20 da Lei 3831/06 e art. 29 do Decreto 27231/06). Assim, deve o recorrido arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano. XI. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. XII. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa. XIII. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei 9099/95. (Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
12. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO tão somente para fazer constar que a recorrida deverá arcar com o custeio parcial do tratamento (coparticipação), nos termos definidos no regulamento. Como a sucumbência foi recíproca, deixo de fixar honorários advocatícios eis que o recurso foi em parte provido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. DIREITO ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO (EIC). AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO NO REGULAMENTO. DECRETO 27231/2006. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença proferida pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF que julgou procedente o pedido "para confirmar a decisão de tutela de urgência que determinou ao réu o fornecimento do cateter de ecocardiograma intracardíaco, nos termos do relatório médico, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas".
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 50186288).
3. Em suas razões recursais, o recorrente suscita preliminar de nulidade da sentença por ausência de manifestação do NATJUS. No mérito, sustenta que o rol da ANS é taxativo. Aduz que, por se tratar de procedimento não previsto no rol da ANS, caberia à parte autora demonstrar a ineficácia dos procedimentos oferecidos pelo plano. Afirma que, por se tratar de plano de autogestão, não é submetido às regras da ANS nem ao CDC. Alega que a recorrida deve arcar com a coparticipação da despesa. Defende que os honorários sejam fixados por equidade. Pede a reforma da sentença nos termos expostos.
4. Em contrarrazões, a recorrida refuta os argumento do recorrente e pugna pelo desprovimento do recurso.
5. Preliminar de nulidade. Não há que se falar em nulidade da sentença. No caso, o Juízo de origem decidiu a lide nos exatos limites definidos pela autora, adotando os fundamentos jurídicos que entendeu pertinentes para o julgamento de procedência do pedido, notadamente o minudente relatório elaborado pela médica assistente (ID 50186262). Ademais, em obediência ao princípio do livre convencimento motivado, o magistrado não está vinculado aos fundamentos jurídicos adotados pelas partes, de modo que a ausência de parecer do NATJUS não implica a nulidade da decisão, pois o juiz não fica vinculado ao referido parecer. Preliminar de nulidade rejeitada.
6. O recorrente é entidade de assistência à saúde na modalidade de autogestão. Embora não esteja sujeito ao CDC (Súmula 608 do STJ), é abrangido pela Lei 9.656/98 (art. 1o, §2o).
7. Incontroverso nos autos que a recorrida é beneficiária do plano de saúde GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo recorrente (ID 50186004), bem como que houve negativa de fornecimento do material necessário à realização da cirurgia cardíaca prescrita pela médica assistente.
8. Pois bem, o relatório elaborado pela médica assistente (ID 50186262) demonstrou que a recorrida necessita do tratamento com o cateter de ecocardiograma intracardíaco (EIC), método utilizado há mais de duas décadas para casos de pacientes com arritmias complexas e que permite a visualização das estruturas cardíacas com maior segurança e melhor qualidade no procedimento. Referido equipamento, apesar de não constar expressamente no rol dos procedimentos da ANS, atende ao que prescreve a Lei 9.656/98, com a redação dada pela Lei 14.454/2022. A uma, porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos do art. 10, §12, da Lei 9.656/98. A duas, porque, conforme o relatório da médica assistente, o tratamento em questão possui eficácia e prevenção de complicações comprovadas, atendendo ao critério previsto no art. 10, §13, da Lei 9.656/98 para a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS.
9. Ademais, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento cirúrgico indicado, nos termos da sentença.
10. No que tange à coparticipação, o regulamento do plano, de fato, prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Artigos 25 e 29 do Decreto 27.231/06), de modo que a recorrida deverá arcar com o custeio parcial do tratamento (coparticipação), nos termos definidos no regulamento.
11. Nesse sentido: JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS - CATETER VIEWFLEX. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO NO REGULAMENTO. DECRETO 27231/2006. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu, INAS/DF, em face da sentença que confirmou a tutela de urgência deferida e o condenou a efetivar a cobertura da cirurgia cardíaca com a utilização do Cateter ViewFlex. Em suas razões recursais, suscita preliminar de nulidade uma vez que a condenação teve lastro unicamente no relatório médico apresentado. Sustenta ser imprescindível a manifestação do NATJUS para solucionar a controvérsia. No mérito, afirma que o procedimento não consta no rol da ANS, e que não foram apresentadas informações que afastem a realização da cirurgia pela técnica convencional. Sustenta, por fim, que o agravante deve arcar com a coparticipação estipulada no regulamento do plano de saúde. Contrarrazões apresentadas. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido. II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Apresentadas as contrarrazões (ID 51082445). III. Preliminar. Não há que se falar em nulidade da sentença. No caso, o Juízo de origem decidiu a lide nos exatos limites definidos pelo autor, adotando os fundamentos jurídicos que entendeu pertinentes para o julgamento de procedência do pedido, notadamente o minudente relatório elaborado pelo médico assistente. Em obediência ao princípio do livre convencimento motivado, o Juízo não está vinculado aos fundamentos jurídicos abordados pelas partes. Preliminar de nulidade rejeitada. IV. De início, consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. V. Na espécie, portanto, aplica-se a Lei Distrital n.o 3.831/2016, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, bem como, o Decreto no 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF. VI. A despeito de instituído como plano de saúde na modalidade de autogestão, o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS/DF adota o rol de procedimentos com cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde - ANS, conforme artigo 19 do Regulamento (Decreto 27.231/2006). VII. Restou incontroverso que o requerente é beneficiário do Plano de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS/DF, desde 30/03/2022 (carteirinha inserida no id 51082418). VIII. Da análise dos autos, verifica-se que o recorrido foi diagnosticado com Taquicardia Ventricular, e vinha fazendo tratamento com uso de medicamentos, mas teve uma ocorrência e foi atendido em caráter emergencial, quando realizou novos exames que indicaram a necessidade de intervenção cirúrgica, tendo em vista que, a despeito do uso da medicação, o problema persistiu. Ressalte-se que o Anexo IV do Decreto 27231/2006 exclui o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética. Não é o caso dos autos, de forma que cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas. Para mais, os documentos que instruem os autos evidenciam que o recorrido é portador de Doença Reumatológica com histórico de palpitações taquicárdicas de longa data e, apresentou nova crise que impôs a internação hospitalar visando à cardioversão. IX. Cumpre observar que a tese defendida pelo recorrente não merece prosperar. Isso porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022 Portanto, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, desnecessária a complementação da prova. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento cirúrgico indicado, nos termos da sentença. X. Por fim, no que tange à coparticipação, é certo que o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Art. 20 da Lei 3831/06 e art. 29 do Decreto 27231/06). Assim, deve o recorrido arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano. XI. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. XII. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa. XIII. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei 9099/95. (Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
12. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO tão somente para fazer constar que a recorrida deverá arcar com o custeio parcial do tratamento (coparticipação), nos termos definidos no regulamento. Como a sucumbência foi recíproca, deixo de fixar honorários advocatícios eis que o recurso foi em parte provido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.