Tribunal: TJDFT
Processo: 0725272-77.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-10
Data de publicação: 2024-04-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA PARCIAL DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. JUNTA MÉDICA. TERCEIRO DESEMPATADOR. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. REFORMA DA SENTENÇA.

1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.

2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.

3. Nos termos do artigo 6o, § 1o, da Resolução n. 424/2017 ANS, a junta médica ou odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e aquele que vai dirimir a divergência. Logo, a formação de junta médica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o paciente.

4. Não se mostra lícita a negativa de cobertura baseada em divergência técnica quando não observada a integralidade da Resolução n. 424/2017 da ANS, por expressa previsão em seu art. 20.

5. Recurso de apelação conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA PARCIAL DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. JUNTA MÉDICA. TERCEIRO DESEMPATADOR. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. REFORMA DA SENTENÇA.

1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.

2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.

3. Nos termos do artigo 6o, § 1o, da Resolução n. 424/2017 ANS, a junta médica ou odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e aquele que vai dirimir a divergência. Logo, a formação de junta médica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o paciente.

4. Não se mostra lícita a negativa de cobertura baseada em divergência técnica quando não observada a integralidade da Resolução n. 424/2017 da ANS, por expressa previsão em seu art. 20.

5. Recurso de apelação conhecido e provido.