Tribunal: TJDFT
Processo: 0751445-93.2023.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-29
Data de publicação: 2024-06-14

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO (SEGURO SAÚDE). INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA DA PACIENTE EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO E MAIS PRÓXIMO DA SUA RESIDÊNCIA. JUSTA CAUSA. REEMBOLSO INTEGRAL.

I. Em face da urgência médica comprovada, caracterizada por intensas dores abdominais e rápido agravamento do estado de saúde da beneficiária do plano de saúde (seguro-saúde), não se sustenta a cláusula contratual de exclusão de cobertura dos gastos em virtude da não utilização da rede credenciada, em detrimento do risco iminente de vida apresentado (Lei 9.656/1998, art. 35-C).
II. Os planos de saúde (incluindo o seguro-saúde), regulados pela Lei 9.656/1998 e submetidos aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), devem assegurar a cobertura integral dos custos de atendimentos de urgência e emergência, independentemente da existência de período de carência ou de a unidade hospitalar não integrar a rede credenciada.
III. No caso concreto, a escolha do hospital não conveniado não foi aleatória, senão justificada pela emergência de atendimento médico-hospitalar, tanto que a paciente veio a óbito em menos de 24 horas depois da internação.
IV. O reembolso integral das despesas médicas-hospitalares em contexto de emergência decorre de imperativo legal (Lei 9.656/1998, art. 12, inc. VI) e está atrelado à boa-fé objetiva e à função social do contrato, de sorte que a negativa do plano seguro-saúde a esse ressarcimento (ou o reembolso parcial) constitui ato abusivo.
V. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO (SEGURO SAÚDE). INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA DA PACIENTE EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO E MAIS PRÓXIMO DA SUA RESIDÊNCIA. JUSTA CAUSA. REEMBOLSO INTEGRAL.

I. Em face da urgência médica comprovada, caracterizada por intensas dores abdominais e rápido agravamento do estado de saúde da beneficiária do plano de saúde (seguro-saúde), não se sustenta a cláusula contratual de exclusão de cobertura dos gastos em virtude da não utilização da rede credenciada, em detrimento do risco iminente de vida apresentado (Lei 9.656/1998, art. 35-C).
II. Os planos de saúde (incluindo o seguro-saúde), regulados pela Lei 9.656/1998 e submetidos aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), devem assegurar a cobertura integral dos custos de atendimentos de urgência e emergência, independentemente da existência de período de carência ou de a unidade hospitalar não integrar a rede credenciada.
III. No caso concreto, a escolha do hospital não conveniado não foi aleatória, senão justificada pela emergência de atendimento médico-hospitalar, tanto que a paciente veio a óbito em menos de 24 horas depois da internação.
IV. O reembolso integral das despesas médicas-hospitalares em contexto de emergência decorre de imperativo legal (Lei 9.656/1998, art. 12, inc. VI) e está atrelado à boa-fé objetiva e à função social do contrato, de sorte que a negativa do plano seguro-saúde a esse ressarcimento (ou o reembolso parcial) constitui ato abusivo.
V. Apelação desprovida.