Tribunal: TJDFT
Processo: 0742685-40.2022.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-16

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA. PROCEDIMENTOS REPARADORES E NÃO PURAMENTE ESTÉTICOS. PERÍCIA MÉDICA. COMPROVAÇÃO. PERDA CONSIDERÁVEL DE PESO. EXCESSO DE PELE. RECOMPOSIÇÃO CORPORAL. NECESSIDADE. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ILEGAL. DANO MORAL. DIREITO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. DOR. COMPENSAÇÃO. NECESSIDADE. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA.
1. O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no julgamento dos recursos especiais repetitivos 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1.069), fixou tese segundo a qual cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos.
2. O STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial (STJ. 2a Seção EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), havia afastado, como regra, a obrigatoriedade dos planos de saúde em realizar coberturas não previstas no regulamento, uma vez que o rol da ANS teria caráter taxativo. Contudo, após três meses desse julgamento, o Poder Legislativo Federal, em reação, promulgou a Lei 14.454/2022, para incluir o §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, que dispõe expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS. Nesse sentido, ocorreu a "superação legislativa" da jurisprudência do STJ e dos tribunais, que reconheciam a taxatividade do rol de procedimentos.
3. O acervo probatório confirma a necessidade dos procedimentos cirúrgicos prescritos, a fim de evitar o agravamento do quadro físico e psíquico da paciente, por estar com condição física que lhe gera inclusive dificuldades de convívio social, laboral e íntimo, bem como para restabelecer da sua saúde e qualidade de vida.
4. A indenização (rectius: compensação) por dano moral está expressamente prevista no ordenamento jurídico. Todavia, ainda existem controvérsias conceituais no Poder Judiciário, inclusive no próprio Superior Tribunal de Justiça. Em sede doutrinária, há três posições sobre o conceito do dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana. A posição mais adequada combina as duas primeiras correntes.
5. Os atributos psíquicos do ser humano estão relacionados aos sentimentos de cada indivíduo. A própria noção de saúde passa pela higidez mental. A ideia de dignidade humana carrega em si um desejado equilíbrio psicológico. São ilícitas, portanto, as condutas que violam e afetam a integridade psíquica, que causam sentimentos negativos e desagradáveis, como tristeza, vergonha, constrangimento etc. Em síntese, é importante perceber a autonomia do direito à integridade psíquica (dor). A compensação por dano moral pode ser dar unicamente por ofensa ao referido direito sem que isso signifique, necessariamente, adoção da corrente doutrinária que apenas reconhece o dano moral quando há afetação negativa do estado anímico de alguém (dor).
6. O quadro fático indica que a recusa em custear o tratamento da autora impõe a compensação dos danos morais em face de ofensa ao direito à integridade psíquica, com sentimento de ansiedade, angústia e impotência (art. 375 do Código de Processo Civil). A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. Valor fixado em R$ 5.000,00
7. Recurso do réu conhecido e improvido. Recurso da autora conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA. PROCEDIMENTOS REPARADORES E NÃO PURAMENTE ESTÉTICOS. PERÍCIA MÉDICA. COMPROVAÇÃO. PERDA CONSIDERÁVEL DE PESO. EXCESSO DE PELE. RECOMPOSIÇÃO CORPORAL. NECESSIDADE. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ILEGAL. DANO MORAL. DIREITO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. DOR. COMPENSAÇÃO. NECESSIDADE. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA.
1. O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no julgamento dos recursos especiais repetitivos 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1.069), fixou tese segundo a qual cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos.
2. O STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial (STJ. 2a Seção EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), havia afastado, como regra, a obrigatoriedade dos planos de saúde em realizar coberturas não previstas no regulamento, uma vez que o rol da ANS teria caráter taxativo. Contudo, após três meses desse julgamento, o Poder Legislativo Federal, em reação, promulgou a Lei 14.454/2022, para incluir o §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, que dispõe expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS. Nesse sentido, ocorreu a "superação legislativa" da jurisprudência do STJ e dos tribunais, que reconheciam a taxatividade do rol de procedimentos.
3. O acervo probatório confirma a necessidade dos procedimentos cirúrgicos prescritos, a fim de evitar o agravamento do quadro físico e psíquico da paciente, por estar com condição física que lhe gera inclusive dificuldades de convívio social, laboral e íntimo, bem como para restabelecer da sua saúde e qualidade de vida.
4. A indenização (rectius: compensação) por dano moral está expressamente prevista no ordenamento jurídico. Todavia, ainda existem controvérsias conceituais no Poder Judiciário, inclusive no próprio Superior Tribunal de Justiça. Em sede doutrinária, há três posições sobre o conceito do dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana. A posição mais adequada combina as duas primeiras correntes.
5. Os atributos psíquicos do ser humano estão relacionados aos sentimentos de cada indivíduo. A própria noção de saúde passa pela higidez mental. A ideia de dignidade humana carrega em si um desejado equilíbrio psicológico. São ilícitas, portanto, as condutas que violam e afetam a integridade psíquica, que causam sentimentos negativos e desagradáveis, como tristeza, vergonha, constrangimento etc. Em síntese, é importante perceber a autonomia do direito à integridade psíquica (dor). A compensação por dano moral pode ser dar unicamente por ofensa ao referido direito sem que isso signifique, necessariamente, adoção da corrente doutrinária que apenas reconhece o dano moral quando há afetação negativa do estado anímico de alguém (dor).
6. O quadro fático indica que a recusa em custear o tratamento da autora impõe a compensação dos danos morais em face de ofensa ao direito à integridade psíquica, com sentimento de ansiedade, angústia e impotência (art. 375 do Código de Processo Civil). A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. Valor fixado em R$ 5.000,00
7. Recurso do réu conhecido e improvido. Recurso da autora conhecido e provido.