Tribunal: TJDFT
Processo: 0742226-04.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-07-16

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DIABETES MELLITUS TIPO 1. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR ADEQUADO. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto não se tratar a operadora de plano de saúde em questão de entidade de autogestão.
2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pela médica assistente, desponta evidente a necessidade de tratamento em caráter de urgência do apelado, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometido de diabetes mellitus tipo 1, e que, embora tenha feito uso de insulinas humanas NPH e Regular, insulinas análogas Lantus de ação lenta em conjunto com a Humalog (Lispro) de ação ultrarrápida com contagem de carboidratos e insulinas Tresiba (Degludeca) e FIASP (Asparte), com contagem de carboidratos, nunca conseguiu atingir controle glicêmico ideal. Além disso, já desenvolveu complicações decorrentes do diabetes, como retinopatia diabética, hipertensão arterial crônica e calcificação coronariana acentuada e o descontrole glicêmico pode agravar tais quadros e gerar outras complicações, como infarto e AVC, podendo levar o paciente a óbito.
3. O material em questão se encontra devidamente registrado na ANVISA, tendo a solicitação decorrido das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pela médica assistente.
4. O fato de o material não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
5. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.
8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do material cirúrgico prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para a adequada definição do tratamento da doença e a preservação da vida do apelado.
9. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
10. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Valor estipulado pela sentença que se mostra proporcional e razoável, em consonância com as circunstâncias do fato.
11. Apelação cível CONHECIDA e IMPROVIDA. Sentença mantida.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DIABETES MELLITUS TIPO 1. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR ADEQUADO. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto não se tratar a operadora de plano de saúde em questão de entidade de autogestão.
2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pela médica assistente, desponta evidente a necessidade de tratamento em caráter de urgência do apelado, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometido de diabetes mellitus tipo 1, e que, embora tenha feito uso de insulinas humanas NPH e Regular, insulinas análogas Lantus de ação lenta em conjunto com a Humalog (Lispro) de ação ultrarrápida com contagem de carboidratos e insulinas Tresiba (Degludeca) e FIASP (Asparte), com contagem de carboidratos, nunca conseguiu atingir controle glicêmico ideal. Além disso, já desenvolveu complicações decorrentes do diabetes, como retinopatia diabética, hipertensão arterial crônica e calcificação coronariana acentuada e o descontrole glicêmico pode agravar tais quadros e gerar outras complicações, como infarto e AVC, podendo levar o paciente a óbito.
3. O material em questão se encontra devidamente registrado na ANVISA, tendo a solicitação decorrido das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pela médica assistente.
4. O fato de o material não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
5. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.
8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do material cirúrgico prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para a adequada definição do tratamento da doença e a preservação da vida do apelado.
9. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
10. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Valor estipulado pela sentença que se mostra proporcional e razoável, em consonância com as circunstâncias do fato.
11. Apelação cível CONHECIDA e IMPROVIDA. Sentença mantida.