Tribunal: TJDFT
Processo: 0728292-45.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-29

Ementa:
Ementa: Direito Processual Civil. Agravo Interno e Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Cobertura de terapias prescritas. Resolução Normativa ANS no 539/2022.
I. Caso em exame:
1. Agravo interno interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra decisão que deferiu parcialmente liminar para custeio de terapias prescritas para tratamento de TEA, incluindo hidroterapia e musicoterapia. Agravo de instrumento interposto por L. L. T. D. N., menor, visando à cobertura integral do tratamento prescrito e reembolso de despesas em clínica próxima a sua residência.
II. Questão em discussão:
2. A questão consiste em definir a obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas por médico assistente fora do rol da ANS, e se é cabível o reembolso de tratamento fora da rede credenciada.
III. Razões de decidir:
3. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 estabelece a obrigatoriedade de cobertura de terapias indicadas pelo médico assistente para pacientes com TEA, incluindo hidroterapia e musicoterapia, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo.
4. O STJ tem jurisprudência consolidada sobre a obrigatoriedade de custeio de tratamentos prescritos para TEA, como musicoterapia e hidroterapia, conforme reconhecido em recentes decisões (AgInt no REsp n. 2.105.821/SP e REsp n. 2.064.964/SP).
5. O pedido de custeio do tratamento em clínica próxima à residência foi rejeitado, pois não há previsão legal para tal exigência. O reembolso integral é garantido apenas na ausência de prestador credenciado, nos termos da Resolução Normativa ANS no 566/2022.
IV. Dispositivo e Tese:
6. Agravo interno desprovido. Agravo de instrumento parcialmente provido.
TESE: O plano de saúde é obrigado a ofertas s terapias indicadas pelo médico assistente do paciente portador da TEA.
_______________
V. Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS no 539/2022; Resolução Normativa ANS no 566/2022; Lei no 9.656/98; Lei no 12.764/2012.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Processual Civil. Agravo Interno e Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Cobertura de terapias prescritas. Resolução Normativa ANS no 539/2022.
I. Caso em exame:
1. Agravo interno interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra decisão que deferiu parcialmente liminar para custeio de terapias prescritas para tratamento de TEA, incluindo hidroterapia e musicoterapia. Agravo de instrumento interposto por L. L. T. D. N., menor, visando à cobertura integral do tratamento prescrito e reembolso de despesas em clínica próxima a sua residência.
II. Questão em discussão:
2. A questão consiste em definir a obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas por médico assistente fora do rol da ANS, e se é cabível o reembolso de tratamento fora da rede credenciada.
III. Razões de decidir:
3. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 estabelece a obrigatoriedade de cobertura de terapias indicadas pelo médico assistente para pacientes com TEA, incluindo hidroterapia e musicoterapia, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo.
4. O STJ tem jurisprudência consolidada sobre a obrigatoriedade de custeio de tratamentos prescritos para TEA, como musicoterapia e hidroterapia, conforme reconhecido em recentes decisões (AgInt no REsp n. 2.105.821/SP e REsp n. 2.064.964/SP).
5. O pedido de custeio do tratamento em clínica próxima à residência foi rejeitado, pois não há previsão legal para tal exigência. O reembolso integral é garantido apenas na ausência de prestador credenciado, nos termos da Resolução Normativa ANS no 566/2022.
IV. Dispositivo e Tese:
6. Agravo interno desprovido. Agravo de instrumento parcialmente provido.
TESE: O plano de saúde é obrigado a ofertas s terapias indicadas pelo médico assistente do paciente portador da TEA.
_______________
V. Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS no 539/2022; Resolução Normativa ANS no 566/2022; Lei no 9.656/98; Lei no 12.764/2012.