Tribunal: TJDFT
Processo: 0708789-15.2023.8.07.0019
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-08
Data de publicação: 2024-08-22

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA COM PRÓTESE E RETALHOS. TEMA 1069/STJ. NEGATIVA ILÍCITA. VEDAÇÃO DO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. CIRURGIA ELETIVA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça, ao concluir o Tema 1069, definiu as seguintes teses jurídicas: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".”

2. Em que pese a definição da questão jurídica pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1069, em cujos termos se agarra o plano de saúde réu para justificar em juízo a legitimidade da negativa de autorização da cirurgia plástica nas mamas da autora, o caso deve ser revolvido em favor da demandante neste ponto a partir dos ditames da boa-fé objetiva, que veda o comportamento contraditório, premia a confiança gerada pelas condutas pretéritas das partes e que são aptas a gerar direito subjetivo.

3. Na hipótese, o plano de saúde réu, no exercício de sua autonomia da vontade, havia previamente autorizado todas as cirurgias plásticas solicitadas pelo médico assistente da paciente em contexto de perda ponderal severa pós-bariátrica, inclusive a reconstrução mamária com próteses e retalhos. Referido procedimento não foi realizado em razão de problemas administrativos com o hospital que fora descredenciado. Pouco mais de 2 (dois) meses da primeira autorização, a solicitação foi renovada, porém a reconstrução da mama com próteses e com retalhos, desde vez, foi negada. Tal comportamento contraditório do plano de saúde, violador da confiança legítima criada na autora e criadora de direito subjetivo, violou a boa-fé objetiva, comportamento que deve ser repudiado e inquinado de ilegítimo. Diante disso, apesar do definido no Tema 1069, STJ, e na legislação de regência, referido procedimento cirúrgico deveria ter sido autorizado novamente pelo plano de saúde réu, tendo em vista o seu comportamento anterior gerador de direitos.

4. A negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde somente enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando se tratar de urgência/emergência ou de doença grave como, por exemplo, o câncer. Como a cirurgia pretendida pela autora é eletiva, o pedido indenizatório não poderia ter sido acolhido, termos em que a sentença deve ser parcialmente reformada.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA COM PRÓTESE E RETALHOS. TEMA 1069/STJ. NEGATIVA ILÍCITA. VEDAÇÃO DO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. CIRURGIA ELETIVA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça, ao concluir o Tema 1069, definiu as seguintes teses jurídicas: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".”

2. Em que pese a definição da questão jurídica pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1069, em cujos termos se agarra o plano de saúde réu para justificar em juízo a legitimidade da negativa de autorização da cirurgia plástica nas mamas da autora, o caso deve ser revolvido em favor da demandante neste ponto a partir dos ditames da boa-fé objetiva, que veda o comportamento contraditório, premia a confiança gerada pelas condutas pretéritas das partes e que são aptas a gerar direito subjetivo.

3. Na hipótese, o plano de saúde réu, no exercício de sua autonomia da vontade, havia previamente autorizado todas as cirurgias plásticas solicitadas pelo médico assistente da paciente em contexto de perda ponderal severa pós-bariátrica, inclusive a reconstrução mamária com próteses e retalhos. Referido procedimento não foi realizado em razão de problemas administrativos com o hospital que fora descredenciado. Pouco mais de 2 (dois) meses da primeira autorização, a solicitação foi renovada, porém a reconstrução da mama com próteses e com retalhos, desde vez, foi negada. Tal comportamento contraditório do plano de saúde, violador da confiança legítima criada na autora e criadora de direito subjetivo, violou a boa-fé objetiva, comportamento que deve ser repudiado e inquinado de ilegítimo. Diante disso, apesar do definido no Tema 1069, STJ, e na legislação de regência, referido procedimento cirúrgico deveria ter sido autorizado novamente pelo plano de saúde réu, tendo em vista o seu comportamento anterior gerador de direitos.

4. A negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde somente enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando se tratar de urgência/emergência ou de doença grave como, por exemplo, o câncer. Como a cirurgia pretendida pela autora é eletiva, o pedido indenizatório não poderia ter sido acolhido, termos em que a sentença deve ser parcialmente reformada.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.