Tribunal: TJDFT
Processo: 0709999-52.2023.8.07.0003
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-13
Data de publicação: 2024-03-25

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO. EMERGÊNCIA. COBERTURA. NEGATIVA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REPARAÇÃO. QUANTIFICAÇÃO. CRITÉRIOS.

1. A negativa de cobertura de tratamento de emergência ao argumento de que o usuário não teria cumprido o período de carência previsto no contrato, não encontra amparo na legislação que rege os planos e seguros de saúde, pelo que se revela ilegal e abusiva.

2. O dano moral é a privação ou lesão de direito da personalidade. O dano moral é in re ipsa, consequência jurídica que verifica-se independentemente da prova do efetivo prejuízo da vítima.

3. A recusa injustificada em autorizar o atendimento de emergência sob a alegação de descumprimento do prazo de carência é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário de plano de saúde, a ensejar a reparação por danos morais.

4. A quantificação do valor devido a título de reparação por danos morais deve observar os critérios gerais da equidade, proporcionalidade e razoabilidade, bem como atender a critérios específicos, como o grau de culpa do agente, o potencial econômico e características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado.

5. Dano moral fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.

6. Apelação provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO. EMERGÊNCIA. COBERTURA. NEGATIVA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REPARAÇÃO. QUANTIFICAÇÃO. CRITÉRIOS.

1. A negativa de cobertura de tratamento de emergência ao argumento de que o usuário não teria cumprido o período de carência previsto no contrato, não encontra amparo na legislação que rege os planos e seguros de saúde, pelo que se revela ilegal e abusiva.

2. O dano moral é a privação ou lesão de direito da personalidade. O dano moral é in re ipsa, consequência jurídica que verifica-se independentemente da prova do efetivo prejuízo da vítima.

3. A recusa injustificada em autorizar o atendimento de emergência sob a alegação de descumprimento do prazo de carência é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário de plano de saúde, a ensejar a reparação por danos morais.

4. A quantificação do valor devido a título de reparação por danos morais deve observar os critérios gerais da equidade, proporcionalidade e razoabilidade, bem como atender a critérios específicos, como o grau de culpa do agente, o potencial econômico e características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado.

5. Dano moral fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.

6. Apelação provida.