Tribunal: TJDFT
Processo: 0702182-06.2024.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-05
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO APLICAÇÃO. SUMULA No. 608 STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. MÉDICO ASSISTENTE. ESCOLHA DO TRATAMENTO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1 – Entidade de autogestão. CDC. Não aplicação. Nos moldes do Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. O réu/apelante é plano de saúde de autogestão que não opera em regime de mercado e não tem por objetivo o lucro, razão pela qual a relação jurídica em comento não se submete às regras consumeristas.
2 – Cobertura de tratamento. Rol exemplificativo. Fornecimento de medicamento não previsto no rol da ANS. Previsão legal. Na forma do art. 2o da Lei no. 14.454/2022, que alterou a Lei no. 9.656/1998, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, de modo que eventual ausência de medicamento da referida lista não constitui obstáculo absoluto. Comprovada a necessidade e a urgência de tratamento médico, deve-se determinar à companhia de seguro de saúde o fornecimento de medicação constante da prescrição, haja vista que cabe ao médico assistente a escolha da melhor terapêutica para melhorar o quadro de saúde do segurado (Acórdão 1776891, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 4a Turma Cível)
3 – Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pelo segurado é causa que configura violação aos direitos da personalidade a dar ensejo à indenização por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica. A negativa do fornecimento do medicamento agravou a aflição e o sofrimento do segurado e frustrou a sua expectativa de contar com o plano de saúde quando precisava, o que justifica a indenização do dano moral. Valor reduzido.
4 – Honorários de Sucumbência. Valor da Condenação. Na hipótese de condenação de custeio do tratamento médico pleiteado e de pagamento de danos morais, o valor da condenação corresponderá à soma da quantia das 2 (duas) obrigações, pois o montante da obrigação de fazer corresponde ao valor despendido pela operadora de plano de saúde para fornecimento do medicamento pleiteado.
5 – Recurso interposto pelo autor conhecido e provido. Recurso interposto pela operadora de plano de saúde conhecido e provido em parte.
(K)

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO APLICAÇÃO. SUMULA No. 608 STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. MÉDICO ASSISTENTE. ESCOLHA DO TRATAMENTO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1 – Entidade de autogestão. CDC. Não aplicação. Nos moldes do Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. O réu/apelante é plano de saúde de autogestão que não opera em regime de mercado e não tem por objetivo o lucro, razão pela qual a relação jurídica em comento não se submete às regras consumeristas.
2 – Cobertura de tratamento. Rol exemplificativo. Fornecimento de medicamento não previsto no rol da ANS. Previsão legal. Na forma do art. 2o da Lei no. 14.454/2022, que alterou a Lei no. 9.656/1998, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, de modo que eventual ausência de medicamento da referida lista não constitui obstáculo absoluto. Comprovada a necessidade e a urgência de tratamento médico, deve-se determinar à companhia de seguro de saúde o fornecimento de medicação constante da prescrição, haja vista que cabe ao médico assistente a escolha da melhor terapêutica para melhorar o quadro de saúde do segurado (Acórdão 1776891, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 4a Turma Cível)
3 – Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pelo segurado é causa que configura violação aos direitos da personalidade a dar ensejo à indenização por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica. A negativa do fornecimento do medicamento agravou a aflição e o sofrimento do segurado e frustrou a sua expectativa de contar com o plano de saúde quando precisava, o que justifica a indenização do dano moral. Valor reduzido.
4 – Honorários de Sucumbência. Valor da Condenação. Na hipótese de condenação de custeio do tratamento médico pleiteado e de pagamento de danos morais, o valor da condenação corresponderá à soma da quantia das 2 (duas) obrigações, pois o montante da obrigação de fazer corresponde ao valor despendido pela operadora de plano de saúde para fornecimento do medicamento pleiteado.
5 – Recurso interposto pelo autor conhecido e provido. Recurso interposto pela operadora de plano de saúde conhecido e provido em parte.
(K)