Tribunal: TJDFT
Processo: 0716698-70.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-03-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716698-70.2020.8.07.0001 RECORRENTE: IVONE ALVES DIAS DE MEDEIROS RECORRIDO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO. 1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). 2. Diante da dúvida razoável quanto à natureza do procedimento, da insuficiência probatória e em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a apelada deverá providenciar junta médica para esclarecer a natureza do procedimento requerido: se reparador ou estético. Confirmado o caráter reparador, a operadora deve autorizar e custear a cirurgia, materiais e terapêuticas subsequentes que se fizerem necessárias. 3. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos artigos 14, 47 e 51, todos do Código de Defesa do Consumidor, e 186 do Código Civil, sustentando ser devida a condenação da recorrida ao pagamento de compensação por dano moral, ao argumento de que seria incontroverso que os procedimentos prescritos teriam natureza estritamente reparadora, razão pela qual a negativa de custeio seria abusiva. Ressalta que deveria ser determinada a realização de perícia judicial e não de junta médica administrativa, uma vez que o ônus incumbiria ao plano de saúde. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgados do TJRJ, do TJDFT e do STJ. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não reúne condições de prosseguir. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que: Não há exames complementares nem relatório médico sobre as complicações típicas relacionadas ao excesso de pele, tais como candidíase de repetição, infecções bacterianas devido a escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc., descritas no Parecer Técnico no 10/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. O único documento que relata esse tipo de problema é o relatório psicológico de ID no 21862356 (ID 53033883 - Pág. 4). Diante da dúvida razoável quanto à natureza do procedimento, se reparador ou estético, é prudente que a operadora do plano de saúde submeta a apelante a junta médica para esclarecimento da indicação clínica. Comprovado o caráter não estético, a apelada deve autorizar e custear o procedimento requerido. Diante da necessidade de cumprimento dessa condição suspensiva, por ora, a apelante não faz jus ao procedimento (ID 53033883 - Pág. 5). O dano moral na hipótese não é in re ipsa. Não há elementos concretos que demonstrem que a recusa da cobertura pleiteada causou sofrimento anormal, desproporcional, ou violou direitos da personalidade (ID 53033883 - Pág. 5). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.334.933/SC, relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 11/10/2023). Ademais, também não merece seguir o apelo fundado na alínea "c" do permissivo constitucional quanto ao paradigma deste Tribunal de Justiça, porquanto “Inviável o conhecimento do dissídio suscitado, pois foram colacionados acórdãos paradigmas do mesmo Tribunal prolator do acórdão recorrido, a atrair a aplicação da Súmula 13/STJ” (AgInt no REsp n. 1.855.408/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 18/11/2022). No mesmo sentido, destaca-se a decisão monocrática proferida no AREsp n. 2.425.643 (relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 19/10/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A024

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716698-70.2020.8.07.0001 RECORRENTE: IVONE ALVES DIAS DE MEDEIROS RECORRIDO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO. 1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). 2. Diante da dúvida razoável quanto à natureza do procedimento, da insuficiência probatória e em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a apelada deverá providenciar junta médica para esclarecer a natureza do procedimento requerido: se reparador ou estético. Confirmado o caráter reparador, a operadora deve autorizar e custear a cirurgia, materiais e terapêuticas subsequentes que se fizerem necessárias. 3. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos artigos 14, 47 e 51, todos do Código de Defesa do Consumidor, e 186 do Código Civil, sustentando ser devida a condenação da recorrida ao pagamento de compensação por dano moral, ao argumento de que seria incontroverso que os procedimentos prescritos teriam natureza estritamente reparadora, razão pela qual a negativa de custeio seria abusiva. Ressalta que deveria ser determinada a realização de perícia judicial e não de junta médica administrativa, uma vez que o ônus incumbiria ao plano de saúde. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgados do TJRJ, do TJDFT e do STJ. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não reúne condições de prosseguir. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que: Não há exames complementares nem relatório médico sobre as complicações típicas relacionadas ao excesso de pele, tais como candidíase de repetição, infecções bacterianas devido a escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc., descritas no Parecer Técnico no 10/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. O único documento que relata esse tipo de problema é o relatório psicológico de ID no 21862356 (ID 53033883 - Pág. 4). Diante da dúvida razoável quanto à natureza do procedimento, se reparador ou estético, é prudente que a operadora do plano de saúde submeta a apelante a junta médica para esclarecimento da indicação clínica. Comprovado o caráter não estético, a apelada deve autorizar e custear o procedimento requerido. Diante da necessidade de cumprimento dessa condição suspensiva, por ora, a apelante não faz jus ao procedimento (ID 53033883 - Pág. 5). O dano moral na hipótese não é in re ipsa. Não há elementos concretos que demonstrem que a recusa da cobertura pleiteada causou sofrimento anormal, desproporcional, ou violou direitos da personalidade (ID 53033883 - Pág. 5). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.334.933/SC, relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 11/10/2023). Ademais, também não merece seguir o apelo fundado na alínea "c" do permissivo constitucional quanto ao paradigma deste Tribunal de Justiça, porquanto “Inviável o conhecimento do dissídio suscitado, pois foram colacionados acórdãos paradigmas do mesmo Tribunal prolator do acórdão recorrido, a atrair a aplicação da Súmula 13/STJ” (AgInt no REsp n. 1.855.408/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 18/11/2022). No mesmo sentido, destaca-se a decisão monocrática proferida no AREsp n. 2.425.643 (relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 19/10/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A024