Tribunal: TJDFT
Processo: 0727103-68.2020.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-06
Data de publicação: 2024-02-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. DÚVIDA RAZOÁVEL. INEXISTÊNCIA. RELATÓRIOS MÉDICOS. CARÁTER FUNCIONAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE.

1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

2. Preenchidos os requisitos do Tema 1069 do STJ e diante da previsão no rol da ANS da cirurgia de abdominoplastia, com cumprimento da DUT relacionada à dermolipectomia, não é legítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde quanto ao procedimento indicado pelo médico assistente.

3. Também é ilegítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica, se as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de diversos problemas de saúde correlacionados, tais como infecções fúngicas/bacterianas recorrentes, mau-odor e dores relevantes nas mamas.

4. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. DÚVIDA RAZOÁVEL. INEXISTÊNCIA. RELATÓRIOS MÉDICOS. CARÁTER FUNCIONAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE.

1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

2. Preenchidos os requisitos do Tema 1069 do STJ e diante da previsão no rol da ANS da cirurgia de abdominoplastia, com cumprimento da DUT relacionada à dermolipectomia, não é legítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde quanto ao procedimento indicado pelo médico assistente.

3. Também é ilegítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica, se as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de diversos problemas de saúde correlacionados, tais como infecções fúngicas/bacterianas recorrentes, mau-odor e dores relevantes nas mamas.

4. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.