Tribunal: TJDFT
Processo: 0704221-73.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-28
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
APELAÇÕES. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO CONTRA O VALOR ATRIBUÍDO À CAUSA REJEITADA. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE ASSISTÊNCIA PARTICULAR À SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICO. ADENOCARCINOMA PANCREÁTICO COM METÁSTASE. TROMBOCITOPENIA (NÍVEL INSUFICIENTE DE PLAQUETAS). MEDICAMENTO REVOLADE (ELTROMBOPAGUE OLAMINA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. DEMORA EXCESSIVA PARA ANÁLISE DA SOLICITAÇÃO. RISCO À SAÚDE E À VIDA. NECESSIDADE DE RESPOSTA IMEDIATA. MEDICAMENTO PARA CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTE DE USO DOMICILIAR RELACIONADO AO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. COBERTURA. CABIMENTO. DANOS MORAIS CONSTATADOS. PRETENSÃO DE IMPOR OBRIGAÇÃO DE PAGAR DESPESAS RELATIVAS A TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL. FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO NÃO COMPROVADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. Apelações interpostas contra a sentença que, em ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos apresentados na petição inicial para condenar o plano de saúde a autorizar e custear o tratamento medicamentoso com Revolade 50mg (eltrombopague olamina), conforme prescrição médica, e a pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais) como compensação de danos morais, com acréscimo de juros e correção monetária.
2. De acordo com o art. 292, V e VI, do CPC, a valoração da causa deve considerar a soma dos valores da cobertura indevidamente negada, da obrigação relativa ao pagamento dos serviços hospitalares e dos danos morais pleiteados. Preliminar de impugnação contra o valor atribuído à causa rejeitada.
3. Tendo em vista a gravidade do quadro clínico do autor (diagnosticado com adenocarcinoma pancreático, com metástase) e a imprescindibilidade do medicamento Revolade (eltrombopague olamina) para tratar complicações secundárias (trombocitopenia) e possibilitar a continuidade do tratamento quimioterápico, como exposto no laudo médico, a operadora do plano de saúde deveria ter apresentado imediatamente resposta à solicitação, com base no art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, no art. 9o, § 3o, da RN 395/2016 da ANS, no art. 3o, XVII, da RN 566/2022, no art. 2o, § 2o, da RN 319/2013 e no art. 16, parágrafo único, da RN 465/2021 da mesma agência reguladora. A demora excessiva e injustificada equivale à negativa da cobertura assistencial.
4. Conforme o art. 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei n. 9.656/1998 e os arts. 17, 18, IX e X, 19, X, “c”, da RN 465/2021 da ANS, o tratamento oncológico e o fornecimento de medicamentos para controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes estão incluídos no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde, independentemente do segmento.
5. Demonstrado que o medicamento pleiteado tem registro ativo e válido na Anvisa, com eficácia reconhecida, não se trata de terapia experimental (art. 10, I e V, da Lei n. 9.656/1998 e Tema Repetitivo n. 990/STJ), ao contrário do que alega o réu.
6. Ainda que a terapia fosse caracterizada como experimental ou off label, reputa-se abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do beneficiário, principalmente por se tratar de tratamento oncológico.
7. Conforme o art. 5o, X, da CF e o art. 12 do CC, houve lesão a atributos da personalidade do autor, que teve sua legítima expectativa frustrada e, em razão do ato ilícito, foi submetido a desgastes injustificados e exposto a riscos à sua vida, saúde e integridade física.
8. Quanto ao pedido destinado a obrigar o réu a pagar as despesas relativas ao tratamento realizado no Hospital Sírio Libanês, o autor não se desincumbiu do ônus de comprovar o fato constitutivo do direito (art. 373, I, do CPC), pois não apresentou elemento capaz de demonstrar que o referido hospital integra a rede referenciada ou credenciada do plano. Também não há informações suficientes sobre a origem das despesas alegadas e os motivos da cobrança realizada pelo hospital, que não integrou a relação processual.
9. Recursos conhecidos e desprovidos. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÕES. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO CONTRA O VALOR ATRIBUÍDO À CAUSA REJEITADA. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE ASSISTÊNCIA PARTICULAR À SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICO. ADENOCARCINOMA PANCREÁTICO COM METÁSTASE. TROMBOCITOPENIA (NÍVEL INSUFICIENTE DE PLAQUETAS). MEDICAMENTO REVOLADE (ELTROMBOPAGUE OLAMINA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. DEMORA EXCESSIVA PARA ANÁLISE DA SOLICITAÇÃO. RISCO À SAÚDE E À VIDA. NECESSIDADE DE RESPOSTA IMEDIATA. MEDICAMENTO PARA CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTE DE USO DOMICILIAR RELACIONADO AO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. COBERTURA. CABIMENTO. DANOS MORAIS CONSTATADOS. PRETENSÃO DE IMPOR OBRIGAÇÃO DE PAGAR DESPESAS RELATIVAS A TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL. FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO NÃO COMPROVADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. Apelações interpostas contra a sentença que, em ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos apresentados na petição inicial para condenar o plano de saúde a autorizar e custear o tratamento medicamentoso com Revolade 50mg (eltrombopague olamina), conforme prescrição médica, e a pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais) como compensação de danos morais, com acréscimo de juros e correção monetária.
2. De acordo com o art. 292, V e VI, do CPC, a valoração da causa deve considerar a soma dos valores da cobertura indevidamente negada, da obrigação relativa ao pagamento dos serviços hospitalares e dos danos morais pleiteados. Preliminar de impugnação contra o valor atribuído à causa rejeitada.
3. Tendo em vista a gravidade do quadro clínico do autor (diagnosticado com adenocarcinoma pancreático, com metástase) e a imprescindibilidade do medicamento Revolade (eltrombopague olamina) para tratar complicações secundárias (trombocitopenia) e possibilitar a continuidade do tratamento quimioterápico, como exposto no laudo médico, a operadora do plano de saúde deveria ter apresentado imediatamente resposta à solicitação, com base no art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, no art. 9o, § 3o, da RN 395/2016 da ANS, no art. 3o, XVII, da RN 566/2022, no art. 2o, § 2o, da RN 319/2013 e no art. 16, parágrafo único, da RN 465/2021 da mesma agência reguladora. A demora excessiva e injustificada equivale à negativa da cobertura assistencial.
4. Conforme o art. 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei n. 9.656/1998 e os arts. 17, 18, IX e X, 19, X, “c”, da RN 465/2021 da ANS, o tratamento oncológico e o fornecimento de medicamentos para controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes estão incluídos no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde, independentemente do segmento.
5. Demonstrado que o medicamento pleiteado tem registro ativo e válido na Anvisa, com eficácia reconhecida, não se trata de terapia experimental (art. 10, I e V, da Lei n. 9.656/1998 e Tema Repetitivo n. 990/STJ), ao contrário do que alega o réu.
6. Ainda que a terapia fosse caracterizada como experimental ou off label, reputa-se abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do beneficiário, principalmente por se tratar de tratamento oncológico.
7. Conforme o art. 5o, X, da CF e o art. 12 do CC, houve lesão a atributos da personalidade do autor, que teve sua legítima expectativa frustrada e, em razão do ato ilícito, foi submetido a desgastes injustificados e exposto a riscos à sua vida, saúde e integridade física.
8. Quanto ao pedido destinado a obrigar o réu a pagar as despesas relativas ao tratamento realizado no Hospital Sírio Libanês, o autor não se desincumbiu do ônus de comprovar o fato constitutivo do direito (art. 373, I, do CPC), pois não apresentou elemento capaz de demonstrar que o referido hospital integra a rede referenciada ou credenciada do plano. Também não há informações suficientes sobre a origem das despesas alegadas e os motivos da cobrança realizada pelo hospital, que não integrou a relação processual.
9. Recursos conhecidos e desprovidos. Honorários majorados.