Tribunal: TJDFT
Processo: 0709211-10.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-28
Data de publicação: 2025-01-22

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. USO DOMICILIAR. CONDIÇÕES PREVISTAS PELA LEI 14.454/2022. NÃO OBSERVADAS. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA SOBRE A EFICÁCIA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame.
1. Cuida-se de apelação cível interposta pelo Réu contra sentença, em que o plano de saúde foi condenado ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em analisar a legalidade na negativa de fornecimento do medicamento (olumianet 4 mg – baracitinibe 4 mg) para a patologia do Autor (alopecia areata).
III. Razões de decidir.
3. A Lei 9.656/98 excluiu da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar (art. 10, VI), ressalvadas as hipóteses previstas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12.
3.1. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória, prevê no art. 18, X, a obrigatoriedade apenas de “medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características”.
3.2. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98, por força da qual os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, desde que atendidas as seguintes condições (art. 10, §13): I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
3.3. A fim de verificar se as condições supra transcritas estão preenchidas no presente caso, os autos foram encaminhados para parecer do NATJUS, que se posicionou de modo desfavorável à demanda, pois não há evidência de que o medicamento é superior às outras alternativas disponíveis, não há recomendação da CONITEC, e existem alternativas viáveis de tratamento para o Apelado ainda não utilizadas.
3.4. Não estão atendidas as condições legais para que o plano de saúde seja obrigado a fornecer medicamento que não consta do rol da ANS.
IV. Dispositivo e tese.
4. Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: “Não há obrigatoriedade para o plano de saúde fornecer medicamento de uso domiciliar que não esteja entre as exceções legais, e não estejam preenchidas as condições do art. 10, §13, da Lei n. Lei 9.656/98”.
__________
Dispositivos relevantes citados: arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98; e art. 18 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1839494, 0735901-86.2018.8.07.0001, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/04/2024, publicado no PJe: 10/04/2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. USO DOMICILIAR. CONDIÇÕES PREVISTAS PELA LEI 14.454/2022. NÃO OBSERVADAS. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA SOBRE A EFICÁCIA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame.
1. Cuida-se de apelação cível interposta pelo Réu contra sentença, em que o plano de saúde foi condenado ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em analisar a legalidade na negativa de fornecimento do medicamento (olumianet 4 mg – baracitinibe 4 mg) para a patologia do Autor (alopecia areata).
III. Razões de decidir.
3. A Lei 9.656/98 excluiu da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar (art. 10, VI), ressalvadas as hipóteses previstas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12.
3.1. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória, prevê no art. 18, X, a obrigatoriedade apenas de “medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características”.
3.2. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98, por força da qual os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, desde que atendidas as seguintes condições (art. 10, §13): I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
3.3. A fim de verificar se as condições supra transcritas estão preenchidas no presente caso, os autos foram encaminhados para parecer do NATJUS, que se posicionou de modo desfavorável à demanda, pois não há evidência de que o medicamento é superior às outras alternativas disponíveis, não há recomendação da CONITEC, e existem alternativas viáveis de tratamento para o Apelado ainda não utilizadas.
3.4. Não estão atendidas as condições legais para que o plano de saúde seja obrigado a fornecer medicamento que não consta do rol da ANS.
IV. Dispositivo e tese.
4. Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: “Não há obrigatoriedade para o plano de saúde fornecer medicamento de uso domiciliar que não esteja entre as exceções legais, e não estejam preenchidas as condições do art. 10, §13, da Lei n. Lei 9.656/98”.
__________
Dispositivos relevantes citados: arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98; e art. 18 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1839494, 0735901-86.2018.8.07.0001, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/04/2024, publicado no PJe: 10/04/2024.