Tribunal: TJDFT
Processo: 0710873-53.2022.8.07.0009
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-22
Data de publicação: 2024-04-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTO HOSPITALAR. LIMITAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO EMERGENCIAL. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. O autor ajuizou a presente ação em razão da negativa da operadora em cobrir os custos hospitalares relacionados ao diagnóstico de edema de papila em seu olho esquerdo, o qual exigia internação para tratamento de antibioticoterapia endovenosa e investigação diagnóstica adequada, sob risco de perda visual de olho esquerdo, conforme laudo médico acostado aos autos.
2. Em face da proteção do bem da vida, o entendimento pretoriano é no sentido de que, nas situações de urgência e emergência, e cumprido o período de carência mínimo, de 24 horas, a cobertura médico-hospitalar deve ser assegurada ao beneficiário do plano de saúde, sendo abusiva a cobertura limitada até as primeiras 12 horas de atendimento. Referido raciocínio decorre do art. 12, inciso V, alínea "c" da Lei n. 9.656/98, da jurisprudência dos tribunais pátrios, havendo ainda previsão expressa no contrato objeto da lide.
3. No presente caso, o plano de saúde contratado contém toda a cobertura do plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei 9.656/1998, razão pela qual, à luz da regulamentação transcrita, não se pode cogitar da limitação de 12 (doze) horas, prevista exclusivamente para o segmento ambulatorial.
4. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
5. A Resolução CONSU 13/1998, invocada pela apelante, também prevê (art. 3o, caput) que o contrato de plano hospitalar, hipótese em comento, deverá oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções, sem qualquer restrição.
6. A seguradora, para se valer da alegação de doença preexistente à assinatura do contrato e eximir-se do pagamento de indenização securitária, deve exigir a realização de exames prévios ou a demonstração de má-fé do segurado, conforme entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, sedimentado em sua Súmula no 609.
7. É dever da própria companhia de seguros averiguar o estado e as condições de saúde do segurado/beneficiário, antes de aceitar a proposta de adesão, por ocasião da contratação. Se assim não agiu a apelante, resta subentendido que assumiu o negócio entabulado sem avaliar adequadamente o risco. Percebe-se, pois, como relevante a omissão da contratante, não do segurado. Não restou evidenciado que a apelante, na oportunidade da formalização do pacto, realizou, quando podia e devia, pesquisa sobre as condições de saúde da segurada, tampouco apresentou prova inequívoca de má-fé do segurado. Logo, não pode agora se furtar à obrigação de autorizar o procedimento cirúrgico urgente, sob a alegação de doença preexistente não declarada.
8. Inegavelmente, cabe à seguradora, que detém os meios necessários, somente aceitar a contratação, e o consequente pagamento mensal em seu favor, se estiver aceitando, também, a contraprestação aleatória que lhe cabe. Ademais, em caso de urgência, é obrigatória a cobertura do atendimento, independente de doença preexistente e prazo de carência estabelecido.
9. Quantos aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade.
10. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de apoio legal para o inadimplemento contratual efetuado e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido o autor, impossibilitado de realizar tratamento de emergência da qual necessitava, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
11. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor do autor, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa.
12. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTO HOSPITALAR. LIMITAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO EMERGENCIAL. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. O autor ajuizou a presente ação em razão da negativa da operadora em cobrir os custos hospitalares relacionados ao diagnóstico de edema de papila em seu olho esquerdo, o qual exigia internação para tratamento de antibioticoterapia endovenosa e investigação diagnóstica adequada, sob risco de perda visual de olho esquerdo, conforme laudo médico acostado aos autos.
2. Em face da proteção do bem da vida, o entendimento pretoriano é no sentido de que, nas situações de urgência e emergência, e cumprido o período de carência mínimo, de 24 horas, a cobertura médico-hospitalar deve ser assegurada ao beneficiário do plano de saúde, sendo abusiva a cobertura limitada até as primeiras 12 horas de atendimento. Referido raciocínio decorre do art. 12, inciso V, alínea "c" da Lei n. 9.656/98, da jurisprudência dos tribunais pátrios, havendo ainda previsão expressa no contrato objeto da lide.
3. No presente caso, o plano de saúde contratado contém toda a cobertura do plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei 9.656/1998, razão pela qual, à luz da regulamentação transcrita, não se pode cogitar da limitação de 12 (doze) horas, prevista exclusivamente para o segmento ambulatorial.
4. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
5. A Resolução CONSU 13/1998, invocada pela apelante, também prevê (art. 3o, caput) que o contrato de plano hospitalar, hipótese em comento, deverá oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções, sem qualquer restrição.
6. A seguradora, para se valer da alegação de doença preexistente à assinatura do contrato e eximir-se do pagamento de indenização securitária, deve exigir a realização de exames prévios ou a demonstração de má-fé do segurado, conforme entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, sedimentado em sua Súmula no 609.
7. É dever da própria companhia de seguros averiguar o estado e as condições de saúde do segurado/beneficiário, antes de aceitar a proposta de adesão, por ocasião da contratação. Se assim não agiu a apelante, resta subentendido que assumiu o negócio entabulado sem avaliar adequadamente o risco. Percebe-se, pois, como relevante a omissão da contratante, não do segurado. Não restou evidenciado que a apelante, na oportunidade da formalização do pacto, realizou, quando podia e devia, pesquisa sobre as condições de saúde da segurada, tampouco apresentou prova inequívoca de má-fé do segurado. Logo, não pode agora se furtar à obrigação de autorizar o procedimento cirúrgico urgente, sob a alegação de doença preexistente não declarada.
8. Inegavelmente, cabe à seguradora, que detém os meios necessários, somente aceitar a contratação, e o consequente pagamento mensal em seu favor, se estiver aceitando, também, a contraprestação aleatória que lhe cabe. Ademais, em caso de urgência, é obrigatória a cobertura do atendimento, independente de doença preexistente e prazo de carência estabelecido.
9. Quantos aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade.
10. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de apoio legal para o inadimplemento contratual efetuado e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido o autor, impossibilitado de realizar tratamento de emergência da qual necessitava, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
11. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor do autor, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa.
12. Negou-se provimento ao apelo.