Tribunal: TJDFT
Processo: 0712726-53.2024.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-03
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. INOCORRÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. SPRAVATO. HOSPITAL-DIA. RECUSA. LEGALIDADE.
1. O recurso questiona a matéria fática e demonstra adequadamente os motivos pelos quais a sentença deve ser reformada. Assim, presente impugnação, ainda que concisa, afasta-se a alegada afronta ao princípio da dialeticidade ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III, do CPC/2015. Precedentes deste Tribunal. Preliminar rejeitada.
2. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam norolde procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
4. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são obrigados a oferecer medicação ambulatorial e domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, “a”, e II, “g”) e, ainda, nos casos de Esclerose Múltipla e Lateral Amiotrófica.
5. A cobertura dos procedimentos obrigatórios, inclusive dos medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, deve observar as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Anexo II da Resolução no 465 da ANS.
6. O plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar, devendo também garantir cobertura para atendimento em hospital-dia – um tipo de assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial para o tratamento de transtornos mentais –, de acordo com os dispostos no Anexo II da Resolução no 465 da ANS (art. 19, III).
7. No item 109 do Anexo II da Resolução no 465 da ANS, há expressa consignação das hipóteses clínicas em que é obrigatória a cobertura, inclusive a administração de medicamentos, aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico.
8. A inovação legislativa que determina o custeio em casos de comprovada eficácia ou de recomendação por órgãos de saúde (§ 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), se adotada de forma indiscriminada, obrigaria a operadora a custear quaisquer medicamentos aprovados pela Anvisa, o que nitidamente não foi a intenção do legislador, que impôs a exceção à obrigatoriedade de fornecimento apenas para determinados casos (art. 10, VI).
9. De acordo com o STJ, a regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS (art. 10, § 13) não engloba as exceções previstas no art. 10 da Lei no 9656/1998, a exemplo dos medicamentos de uso domiciliar (inciso VI). Assim, ainda que comprovada a eficácia do fármaco, exceto nas hipóteses legais, é legítima a negativa de cobertura do fármaco de uso domiciliar. Precedente: REsp no 2.071.955/RS, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024.
10. Ainda que existam indicativos de eficácia do medicamento e a respectiva aprovação pela Anvisa, tratando-se de caso clínico que não se enquadra nas hipóteses em que é obrigatório o custeio dos medicamentos aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico, é legítima a negativa da operadora de custeá-los.
11. Preliminar suscitada em contrarrazões pela operadora rejeitada. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. INOCORRÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. SPRAVATO. HOSPITAL-DIA. RECUSA. LEGALIDADE.
1. O recurso questiona a matéria fática e demonstra adequadamente os motivos pelos quais a sentença deve ser reformada. Assim, presente impugnação, ainda que concisa, afasta-se a alegada afronta ao princípio da dialeticidade ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III, do CPC/2015. Precedentes deste Tribunal. Preliminar rejeitada.
2. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam norolde procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
4. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são obrigados a oferecer medicação ambulatorial e domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, “a”, e II, “g”) e, ainda, nos casos de Esclerose Múltipla e Lateral Amiotrófica.
5. A cobertura dos procedimentos obrigatórios, inclusive dos medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, deve observar as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Anexo II da Resolução no 465 da ANS.
6. O plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar, devendo também garantir cobertura para atendimento em hospital-dia – um tipo de assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial para o tratamento de transtornos mentais –, de acordo com os dispostos no Anexo II da Resolução no 465 da ANS (art. 19, III).
7. No item 109 do Anexo II da Resolução no 465 da ANS, há expressa consignação das hipóteses clínicas em que é obrigatória a cobertura, inclusive a administração de medicamentos, aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico.
8. A inovação legislativa que determina o custeio em casos de comprovada eficácia ou de recomendação por órgãos de saúde (§ 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), se adotada de forma indiscriminada, obrigaria a operadora a custear quaisquer medicamentos aprovados pela Anvisa, o que nitidamente não foi a intenção do legislador, que impôs a exceção à obrigatoriedade de fornecimento apenas para determinados casos (art. 10, VI).
9. De acordo com o STJ, a regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS (art. 10, § 13) não engloba as exceções previstas no art. 10 da Lei no 9656/1998, a exemplo dos medicamentos de uso domiciliar (inciso VI). Assim, ainda que comprovada a eficácia do fármaco, exceto nas hipóteses legais, é legítima a negativa de cobertura do fármaco de uso domiciliar. Precedente: REsp no 2.071.955/RS, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024.
10. Ainda que existam indicativos de eficácia do medicamento e a respectiva aprovação pela Anvisa, tratando-se de caso clínico que não se enquadra nas hipóteses em que é obrigatório o custeio dos medicamentos aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico, é legítima a negativa da operadora de custeá-los.
11. Preliminar suscitada em contrarrazões pela operadora rejeitada. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado.