Tribunal: TJDFT
Processo: 0743052-64.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-18
Data de publicação: 2024-08-01

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR FALECIDO DIAGNOSTICADO COM CÂNCER NO FÍGADO. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS.
1. A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que se aplica a prescrição geral do art. 205 do Código Civil (decenal) às pretensões de cobrança de despesa médico-hospitalares contra o plano de saúde.
2. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. Observa-se que restou incontroverso nos autos que o de cujus, era conveniado ao plano de saúde da apelante, estava em dia com a mensalidade de seu plano de saúde sendo diagnosticado com câncer de fígado (CID-10: C22), portador de cirrose hepática e hepatite B CHILD A. Após diversos tratamentos infrutíferos, foi submetido a procedimento oncológico moderno (radiocirurgia robótica) com alta chance de sucesso e devidamente recomendado pelo seu médico assistente.
4. Do referido laudo exarado pelo médico assistente, desponta insofismável a necessidade de cobertura/reembolso do tratamento do de cujus, que, estava acometido de câncer, correndo risco de degradação importante de seu estado de saúde. A solicitação decorreu das especificidades clínicas declinadas no laudo em questão, tendo sido salientadas, as diversas vantagens relacionadas à recuperação e ao resultado funcional do tratamento médico especificado.
5. A solicitação da aludida técnica é, portanto, pertinente ao tratamento de câncer de fígado que acometia o de cujus e a indicação visava o controle e estabilização de seu quadro clínico, conforme os protocolos disponíveis e considerando o estágio da enfermidade.
6. Nota-se que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar a cobertura do procedimento pela operadora de saúde, mitigando o rol. Comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, a negativa de reembolso pelo plano não se mostra lícita.
7. Ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório.
9. O entendimento da sentença recorrida se encontra em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o descumprimento de obrigação contratual pela operadora de plano de saúde que traduz a recusa indevida de cobertura, por si só, não configura dano moral compensável, salvo se, averiguadas as circunstâncias particulares, a conduta causar ofensa ao direito da personalidade. A recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido (in re ipsa), razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar. Nesse contexto, considerando que a parte recorrente não trouxe elementos ou argumentos aptos a infirmar os fundamentos da sentença (a qual ressaltou que a negativa de reembolso foi posterior a realização do tratamento, quando já não era possível – em razão dela – qualquer agravação da situação), esta deve ser integralmente mantida.
10. Negou-se provimento aos apelos do autor e da ré.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR FALECIDO DIAGNOSTICADO COM CÂNCER NO FÍGADO. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS.
1. A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que se aplica a prescrição geral do art. 205 do Código Civil (decenal) às pretensões de cobrança de despesa médico-hospitalares contra o plano de saúde.
2. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. Observa-se que restou incontroverso nos autos que o de cujus, era conveniado ao plano de saúde da apelante, estava em dia com a mensalidade de seu plano de saúde sendo diagnosticado com câncer de fígado (CID-10: C22), portador de cirrose hepática e hepatite B CHILD A. Após diversos tratamentos infrutíferos, foi submetido a procedimento oncológico moderno (radiocirurgia robótica) com alta chance de sucesso e devidamente recomendado pelo seu médico assistente.
4. Do referido laudo exarado pelo médico assistente, desponta insofismável a necessidade de cobertura/reembolso do tratamento do de cujus, que, estava acometido de câncer, correndo risco de degradação importante de seu estado de saúde. A solicitação decorreu das especificidades clínicas declinadas no laudo em questão, tendo sido salientadas, as diversas vantagens relacionadas à recuperação e ao resultado funcional do tratamento médico especificado.
5. A solicitação da aludida técnica é, portanto, pertinente ao tratamento de câncer de fígado que acometia o de cujus e a indicação visava o controle e estabilização de seu quadro clínico, conforme os protocolos disponíveis e considerando o estágio da enfermidade.
6. Nota-se que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar a cobertura do procedimento pela operadora de saúde, mitigando o rol. Comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, a negativa de reembolso pelo plano não se mostra lícita.
7. Ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório.
9. O entendimento da sentença recorrida se encontra em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o descumprimento de obrigação contratual pela operadora de plano de saúde que traduz a recusa indevida de cobertura, por si só, não configura dano moral compensável, salvo se, averiguadas as circunstâncias particulares, a conduta causar ofensa ao direito da personalidade. A recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido (in re ipsa), razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar. Nesse contexto, considerando que a parte recorrente não trouxe elementos ou argumentos aptos a infirmar os fundamentos da sentença (a qual ressaltou que a negativa de reembolso foi posterior a realização do tratamento, quando já não era possível – em razão dela – qualquer agravação da situação), esta deve ser integralmente mantida.
10. Negou-se provimento aos apelos do autor e da ré.