Tribunal: TJDFT
Processo: 0715466-58.2023.8.07.0020
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-04-08
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INAS. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM SUPORTE ROBÓTICO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO MODERADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar seria, em regra, taxativo. Todavia, a tese foi superada pela Lei no 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, incluiu os § 12 e 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/98, para considerar que o rol é indicativo mínimo de cobertura.
2. Nesse sentido: “A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. (...) Com a edição da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o Rol da ANS passou por modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.” (AgInt no AREsp n. 2.389.640/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 7/3/2024.)
3. Dessa forma, a cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente, embora não previsto no rol da ANS, deverá ser autorizada se existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tal como ocorre com o procedimento de prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô (ID 56752011 a 56752013).
4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015.)
5. A despeito disso, a importância fixada parece vulnerar o standard normalmente adotado pelas Turmas Recusais em casos análogos, como se observa em precedentes recentes: Acórdão 1838734, julgado em 26/3/2024 (R$ 3.000,00), Acórdão 1838368, julgado em 26/3/2024 (R$ 3.000,00) Acórdão 1838256, julgado em 1/4/2024, (R$ 3.000,00)
6. Diante desse contexto, a quantia de R$ 3.000,00 atende melhor os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e se alinha com os valores adotados pela jurisprudência das Turmas.
7. Recursos conhecidos. Desprovido o recuso do INAS e parcialmente provido o recurso do autor Francisco para condenar o réu a pagar R$ 3.000,00 (três mil reais) pelos danos morais.
8. INAS condenado a pagar as custas processuais e os honorários de 10% sobre o valor da condenação.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INAS. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM SUPORTE ROBÓTICO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO MODERADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar seria, em regra, taxativo. Todavia, a tese foi superada pela Lei no 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, incluiu os § 12 e 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/98, para considerar que o rol é indicativo mínimo de cobertura.
2. Nesse sentido: “A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. (...) Com a edição da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o Rol da ANS passou por modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.” (AgInt no AREsp n. 2.389.640/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 7/3/2024.)
3. Dessa forma, a cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente, embora não previsto no rol da ANS, deverá ser autorizada se existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tal como ocorre com o procedimento de prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô (ID 56752011 a 56752013).
4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015.)
5. A despeito disso, a importância fixada parece vulnerar o standard normalmente adotado pelas Turmas Recusais em casos análogos, como se observa em precedentes recentes: Acórdão 1838734, julgado em 26/3/2024 (R$ 3.000,00), Acórdão 1838368, julgado em 26/3/2024 (R$ 3.000,00) Acórdão 1838256, julgado em 1/4/2024, (R$ 3.000,00)
6. Diante desse contexto, a quantia de R$ 3.000,00 atende melhor os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e se alinha com os valores adotados pela jurisprudência das Turmas.
7. Recursos conhecidos. Desprovido o recuso do INAS e parcialmente provido o recurso do autor Francisco para condenar o réu a pagar R$ 3.000,00 (três mil reais) pelos danos morais.
8. INAS condenado a pagar as custas processuais e os honorários de 10% sobre o valor da condenação.