Tribunal: TJDFT
Processo: 0735461-17.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-27
Data de publicação: 2024-09-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDORA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. TRANSPLANTE DE CÓRNEA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. CASO CONCRETO. PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. CABIMENTO. DANO MORAL. AUSÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO CARACTERIZADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ.
2. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.
3. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
5. No caso concreto, sequer há que falar em ausência de previsão dos procedimentos prescritos à Requerente no rol de cobertura obrigatória da ANS, conforme consulta realizada na página da internet disponibilizada pela agência reguladora, razão pela qual não se reputa razoável a negativa do plano de saúde.
6. Cabível a condenação da Ré/Apelante ao reembolso integral do valor pago pelas Autoras por procedimento de cobertura obrigatória em nosocômio que, consoante conjunto probatório colacionado ao feito, pertence à rede credenciada, mas cuja autorização de custeio foi indevidamente negada administrativamente pelo plano de saúde.
7. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.
8. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
9. Demonstrado que a redução da cobertura do tratamento não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
10. Afasta-se o pedido de condenação por litigância de má-fé quando a conduta da parte recorrente não se amolda a alguma das hipóteses previstas no artigo 80 do CPC/15, além de não restar demonstrado que o recurso foi interposto com dolo, visando a causar prejuízos à parte contrária.
11. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDORA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. TRANSPLANTE DE CÓRNEA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. CASO CONCRETO. PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. CABIMENTO. DANO MORAL. AUSÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO CARACTERIZADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ.
2. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.
3. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
5. No caso concreto, sequer há que falar em ausência de previsão dos procedimentos prescritos à Requerente no rol de cobertura obrigatória da ANS, conforme consulta realizada na página da internet disponibilizada pela agência reguladora, razão pela qual não se reputa razoável a negativa do plano de saúde.
6. Cabível a condenação da Ré/Apelante ao reembolso integral do valor pago pelas Autoras por procedimento de cobertura obrigatória em nosocômio que, consoante conjunto probatório colacionado ao feito, pertence à rede credenciada, mas cuja autorização de custeio foi indevidamente negada administrativamente pelo plano de saúde.
7. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.
8. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
9. Demonstrado que a redução da cobertura do tratamento não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
10. Afasta-se o pedido de condenação por litigância de má-fé quando a conduta da parte recorrente não se amolda a alguma das hipóteses previstas no artigo 80 do CPC/15, além de não restar demonstrado que o recurso foi interposto com dolo, visando a causar prejuízos à parte contrária.
11. Apelação conhecida e parcialmente provida.