Tribunal: TJDFT
Processo: 0739946-65.2020.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-09-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0739946-65.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: E. R., E. R. REPRESENTANTE LEGAL: KLAUS REITZ, KLAUS REITZ DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OFF-LABEL. CANABIDIOL. SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL. TERAPIA ALIMENTAR CETOGÊNICA. NUTRICIONISTA HABILITADO. ESPECIALIZAÇÃO PRESCINDÍVEL. TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO. DESPESAS DE ALIMENTAÇÃO E HOSPEDAGEM. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. DANO MORAL. NÃO CARACTERIZADO. PARCIAL REFORMA DA SENTENÇA. 1. Dentro da previsão contratual de cobertura do plano de saúde, nos termos da Lei 9.656/98, deve a operadora do plano custear o fármaco registrado na ANVISA que foi prescrito pelo médico assistente para uso off-label no tratamento da enfermidade do paciente. 2. Essencial ao tratamento de epilepsia e à preservação da vida do paciente, não há óbice à prescrição e fornecimento do canabidiol quando a enfermidade não responde ao tratamento com outras medicações (RDCs 327/2019 e 335/2020 da ANVISA). 3. Incluídos nas Resoluções Normativas da ANS, não há justificativa para recusa no custeio dos procedimentos de sequenciamento genético e de terapia fonoaudiológica, pela operadora do plano de saúde. 4. Prescrita terapia alimentar cetogênica, a obrigação da operadora do plano de saúde se satisfaz com a disponibilização de nutricionista da rede credenciada, ainda que não especializado, visto ser suficiente, de acordo com o art. 6o, § 4o, da RN 465 da ANS, que o profissional tenha a qualificação necessária para o emprego da técnica ou método indicados pelo médico assistente, condição que se perfaz com o diploma e inscrição no CRN (art. 3o, VII, Lei 8.234/91). 5. No caso de tratamento realizado fora do município de domicílio do paciente, a RN 259/2011 da ANS, sucedida pela RN 566/2022, prevê apenas o custeio de transporte do paciente, não estabelecendo reembolso de despesas com alimentação e hospedagem. 6. Quando não houver profissional habilitado na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral. 7. Não há dano moral indenizável quando, sem grave risco à saúde ou à vida do usuário do plano de saúde, a negativa de cobertura de tratamento decorre de interpretação de cláusulas de contrato complexo, suscetível de divergências, com o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura pelo plano apenas após a instrução probatória. 8. Recursos conhecidos. Recurso do réu parcialmente provido. Recurso dos autores não provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022 do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000, ao argumento de que a ANS (Agência Nacional da Saúde) não prevê cobertura para a realização do exame do ora recorrido, sendo indispensável a observância ao rol taxativo elaborado pelo mencionado órgão, sem qualquer excepcionalidade, razão pela qual entende que não deve ser condenada ao custeio integral das despesas relativas ao tratamento pleiteado; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, porquanto entende que não deveria ter sido incumbida a custear tratamentos que não se encontram previstos no contrato entabulado entre as partes, não sendo viável a ampliação da cobertura para abrigar o custeio integral de tratamento médico sem previsão legal e contratual; d) artigo 355 do CPC, asseverando que seria necessária a dilação probatória; e e) artigo 23 da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro, porque à época da solicitação, o exame não era de cobertura obrigatória conforme rol da ANS e que outros exames podiam ser solicitados para elucidar o diagnóstico. Defende que não havia comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências bem como recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros. Requer que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados Eduardo da Silva Cavalcante, OAB/DF 24.923, Rafael D’Alessandro Calaf, OAB/DF 17.161 e Sthefani Brunella Reis, OAB/DF 58.655. Em contrarrazões, os recorridos pugnam a condenação da recorrente ao pagamento das despesas processuais e de sucumbência. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. No que diz respeito ao pedido, em contrarrazões, de condenação da recorrente ao pagamento das despesas processuais e de sucumbência, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Assim, não conheço do pedido. Por fim, indefiro o pleito de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0739946-65.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: E. R., E. R. REPRESENTANTE LEGAL: KLAUS REITZ, KLAUS REITZ DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OFF-LABEL. CANABIDIOL. SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL. TERAPIA ALIMENTAR CETOGÊNICA. NUTRICIONISTA HABILITADO. ESPECIALIZAÇÃO PRESCINDÍVEL. TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO. DESPESAS DE ALIMENTAÇÃO E HOSPEDAGEM. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. DANO MORAL. NÃO CARACTERIZADO. PARCIAL REFORMA DA SENTENÇA. 1. Dentro da previsão contratual de cobertura do plano de saúde, nos termos da Lei 9.656/98, deve a operadora do plano custear o fármaco registrado na ANVISA que foi prescrito pelo médico assistente para uso off-label no tratamento da enfermidade do paciente. 2. Essencial ao tratamento de epilepsia e à preservação da vida do paciente, não há óbice à prescrição e fornecimento do canabidiol quando a enfermidade não responde ao tratamento com outras medicações (RDCs 327/2019 e 335/2020 da ANVISA). 3. Incluídos nas Resoluções Normativas da ANS, não há justificativa para recusa no custeio dos procedimentos de sequenciamento genético e de terapia fonoaudiológica, pela operadora do plano de saúde. 4. Prescrita terapia alimentar cetogênica, a obrigação da operadora do plano de saúde se satisfaz com a disponibilização de nutricionista da rede credenciada, ainda que não especializado, visto ser suficiente, de acordo com o art. 6o, § 4o, da RN 465 da ANS, que o profissional tenha a qualificação necessária para o emprego da técnica ou método indicados pelo médico assistente, condição que se perfaz com o diploma e inscrição no CRN (art. 3o, VII, Lei 8.234/91). 5. No caso de tratamento realizado fora do município de domicílio do paciente, a RN 259/2011 da ANS, sucedida pela RN 566/2022, prevê apenas o custeio de transporte do paciente, não estabelecendo reembolso de despesas com alimentação e hospedagem. 6. Quando não houver profissional habilitado na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral. 7. Não há dano moral indenizável quando, sem grave risco à saúde ou à vida do usuário do plano de saúde, a negativa de cobertura de tratamento decorre de interpretação de cláusulas de contrato complexo, suscetível de divergências, com o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura pelo plano apenas após a instrução probatória. 8. Recursos conhecidos. Recurso do réu parcialmente provido. Recurso dos autores não provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022 do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000, ao argumento de que a ANS (Agência Nacional da Saúde) não prevê cobertura para a realização do exame do ora recorrido, sendo indispensável a observância ao rol taxativo elaborado pelo mencionado órgão, sem qualquer excepcionalidade, razão pela qual entende que não deve ser condenada ao custeio integral das despesas relativas ao tratamento pleiteado; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, porquanto entende que não deveria ter sido incumbida a custear tratamentos que não se encontram previstos no contrato entabulado entre as partes, não sendo viável a ampliação da cobertura para abrigar o custeio integral de tratamento médico sem previsão legal e contratual; d) artigo 355 do CPC, asseverando que seria necessária a dilação probatória; e e) artigo 23 da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro, porque à época da solicitação, o exame não era de cobertura obrigatória conforme rol da ANS e que outros exames podiam ser solicitados para elucidar o diagnóstico. Defende que não havia comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências bem como recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros. Requer que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados Eduardo da Silva Cavalcante, OAB/DF 24.923, Rafael D’Alessandro Calaf, OAB/DF 17.161 e Sthefani Brunella Reis, OAB/DF 58.655. Em contrarrazões, os recorridos pugnam a condenação da recorrente ao pagamento das despesas processuais e de sucumbência. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. No que diz respeito ao pedido, em contrarrazões, de condenação da recorrente ao pagamento das despesas processuais e de sucumbência, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Assim, não conheço do pedido. Por fim, indefiro o pleito de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027