Tribunal: TJDFT
Processo: 0700549-66.2020.8.07.0011
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-04-08
Data de publicação: 2024-04-19

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL PÓS-BARIÁTRICA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA – RECALCITRÂNCIA NO CUMPRIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – MULTA CABÍVEL – DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS – VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Por ocasião do julgamento do Tema no 1069 no Superior Tribunal de Justiça, fixou-se a seguinte tese:
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
2. Trata-se o caso de ação de obrigação de fazer em que a autora, ora recorrida, narra que é cliente da ré, ora recorrente, e que teve negada solicitação de realização de cirurgia de correção de hipertrofia mamária, plástica mamária não estética com reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, bem como dos braços e das pernas (plástica em Z ou W) e plástica reparadora das pernas (plástica em Z ou W). Ponderou que tais procedimentos lhe foram indicados após a perda de 35kg decorrente de procedimento cirúrgico Bypass Gástrico em Y de Roux, para tratar de obesidade mórbida. Pretende seja a ré condenada a custear as cirurgias citadas, além de condenada ao pagamento de reparação por danos morais.
3. Acrescentou, ainda, que, como consequência do emagrecimento após a cirurgia bariátrica, ficou com excesso de pele no abdômen e mamas, causando-lhe prejuízo funcional, lipodistrofia mamária com grande ptose, dificuldade de higiene pessoal, dermatofitose de repetição em sulcos mamários e axilas e inclusive provocando problemas psicológicos.
4. Irretocável a sentença que julgou procedentes os pedidos e, confirmando a antecipação de tutela concedida, condenou a ré à obrigação de custear as cirurgias referidas, bem como ao pagamento de compensação não patrimonial no valor de R$ 5.000,00, assim como manteve a aplicação da multa pelo descumprimento da tutela antecipada.
5. De acordo com a tese fixada, é de se concluir que as cirurgias reparatórias pós-bariátrica decorrem do tratamento da obesidade, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. No caso dos autos, restou fartamente demonstrada ter havido deformidades após a cirurgia bariátrica, com prejuízo à saúde da autora, sendo indicada a correção cirúrgica. Tudo conforme pedidos e relatórios médicos de ID Num. 19660699 - Pág. 1 a ID Num. 19660699 - Pág. 4. Logo, inafastável a responsabilidade da ré em custear tais procedimentos, como bem assentado na origem.
6. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, certamente contribuiu para gerar angústia e aflição, mais ainda em plena pandemia por Covid-19, o que se afasta do mero dissabor e enseja indenização por danos morais. Quanto ao valor cabível, reputo que R$ 5.000,00 estipulados atendem prontamente aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, além de desestimular a prática pela ré.
7. Entendo ser medida de justiça a manutenção da multa de R$ 55.000,00, uma vez que a recalcitrância da ré em cumprir a decisão que antecipou a tutela restou evidente nos autos. É digno de nota que, diante da situação narrada na petição inicial o magistrado de origem, com diligência e zelo, analisou o pedido de antecipação de tutela, já com a emenda formulada pela autora, deferindo-o em 10 de março de 2020 às 17:02:36, dando força de mandado à decisão e determinando o cumprimento da diligência em regime de plantão e urgência. A ré foi citada e intimada para cumprimento em 11/03/2020 às 09:43h (ID Num. 19660827 - Pág. 1).
8. Daí em diante, pela documentação carreada aos autos, houve uma sucessão de descumprimentos da ordem judicial, como por exemplo, a negativa em autorizar o exame para Covid-19 (um dos exames pré-operatórios), ID Num. 19660847 - Pág. 1, em afronta à determinação recebida; e-mail da ré, datado de 22/05/2020, em resposta sobre indagação acerca do agendamento da cirurgia em que consta, expressamente, que o pedido está “em análise”, além de “peço aguardar”. A fim de demonstrar o efetivo cumprimento da ordem judicial, incumbiria à requerida provar a ausência de obstáculos à realização da cirurgia, e não apenas, alegar que o ato estava autorizado, mediante no de senha (como ventilado na contestação). Contudo, a ré não fez tal prova, o que leva à conclusão de que tardou demasiadamente no cumprimento da ordem, pois a cirurgia só foi realizada em julho/2020, dando azo à aplicação da multa estipulada.
9. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
10. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
11. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL PÓS-BARIÁTRICA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA – RECALCITRÂNCIA NO CUMPRIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – MULTA CABÍVEL – DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS – VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Por ocasião do julgamento do Tema no 1069 no Superior Tribunal de Justiça, fixou-se a seguinte tese:
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
2. Trata-se o caso de ação de obrigação de fazer em que a autora, ora recorrida, narra que é cliente da ré, ora recorrente, e que teve negada solicitação de realização de cirurgia de correção de hipertrofia mamária, plástica mamária não estética com reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, bem como dos braços e das pernas (plástica em Z ou W) e plástica reparadora das pernas (plástica em Z ou W). Ponderou que tais procedimentos lhe foram indicados após a perda de 35kg decorrente de procedimento cirúrgico Bypass Gástrico em Y de Roux, para tratar de obesidade mórbida. Pretende seja a ré condenada a custear as cirurgias citadas, além de condenada ao pagamento de reparação por danos morais.
3. Acrescentou, ainda, que, como consequência do emagrecimento após a cirurgia bariátrica, ficou com excesso de pele no abdômen e mamas, causando-lhe prejuízo funcional, lipodistrofia mamária com grande ptose, dificuldade de higiene pessoal, dermatofitose de repetição em sulcos mamários e axilas e inclusive provocando problemas psicológicos.
4. Irretocável a sentença que julgou procedentes os pedidos e, confirmando a antecipação de tutela concedida, condenou a ré à obrigação de custear as cirurgias referidas, bem como ao pagamento de compensação não patrimonial no valor de R$ 5.000,00, assim como manteve a aplicação da multa pelo descumprimento da tutela antecipada.
5. De acordo com a tese fixada, é de se concluir que as cirurgias reparatórias pós-bariátrica decorrem do tratamento da obesidade, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. No caso dos autos, restou fartamente demonstrada ter havido deformidades após a cirurgia bariátrica, com prejuízo à saúde da autora, sendo indicada a correção cirúrgica. Tudo conforme pedidos e relatórios médicos de ID Num. 19660699 - Pág. 1 a ID Num. 19660699 - Pág. 4. Logo, inafastável a responsabilidade da ré em custear tais procedimentos, como bem assentado na origem.
6. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, certamente contribuiu para gerar angústia e aflição, mais ainda em plena pandemia por Covid-19, o que se afasta do mero dissabor e enseja indenização por danos morais. Quanto ao valor cabível, reputo que R$ 5.000,00 estipulados atendem prontamente aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, além de desestimular a prática pela ré.
7. Entendo ser medida de justiça a manutenção da multa de R$ 55.000,00, uma vez que a recalcitrância da ré em cumprir a decisão que antecipou a tutela restou evidente nos autos. É digno de nota que, diante da situação narrada na petição inicial o magistrado de origem, com diligência e zelo, analisou o pedido de antecipação de tutela, já com a emenda formulada pela autora, deferindo-o em 10 de março de 2020 às 17:02:36, dando força de mandado à decisão e determinando o cumprimento da diligência em regime de plantão e urgência. A ré foi citada e intimada para cumprimento em 11/03/2020 às 09:43h (ID Num. 19660827 - Pág. 1).
8. Daí em diante, pela documentação carreada aos autos, houve uma sucessão de descumprimentos da ordem judicial, como por exemplo, a negativa em autorizar o exame para Covid-19 (um dos exames pré-operatórios), ID Num. 19660847 - Pág. 1, em afronta à determinação recebida; e-mail da ré, datado de 22/05/2020, em resposta sobre indagação acerca do agendamento da cirurgia em que consta, expressamente, que o pedido está “em análise”, além de “peço aguardar”. A fim de demonstrar o efetivo cumprimento da ordem judicial, incumbiria à requerida provar a ausência de obstáculos à realização da cirurgia, e não apenas, alegar que o ato estava autorizado, mediante no de senha (como ventilado na contestação). Contudo, a ré não fez tal prova, o que leva à conclusão de que tardou demasiadamente no cumprimento da ordem, pois a cirurgia só foi realizada em julho/2020, dando azo à aplicação da multa estipulada.
9. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
10. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
11. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.