Tribunal: TJDFT
Processo: 0716998-27.2023.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-06
Data de publicação: 2024-03-19

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DEURGÊNCIA. DISPENSÁVEL O AGUARDO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE CENTO E OITENTA DIAS. FALTA DE JUSTA CAUSA PARA A NEGATIVA DE COBERTURA. FATO GERADOR DE DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA: VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DE PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RESOLUÇÃO DO IMPASSE EM CURTO HIATO TEMPORAL, E SEM OUTROS DESDOBRAMENTOS. NECESSÁRIA A ADEQUAÇÃO, A MENOR. NO PONTO, APELAÇÃO PRINCIPAL PARCIALMENTE PROVIDA E PREJUDICADA A APELAÇÃO ADESIVA.

I. Comprovada a urgência da medida de internação para tratamento, não prevalece a cláusula de exclusão contratual (período de carência de cento e oitenta dias), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas.

II. Os prazos de carência estabelecidos contratualmente deverão ser afastados e é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência caracterizadas em declaração do médico assistente (Lei 9.656/1998, art. 35-C).

III. Não incide a limitação de doze horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998 se o contrato de assistência à saúde contempla as coberturas de segmento ambulatorial e hospitalar, de forma que deverá ser garantida a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário (art. 5o).

IV. A situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde agrava o estado de aflição, dor e ansiedade da paciente e de seus familiares, o que subsidia a reparação dos danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade psicológica e moral dos direitos inerentes à personalidade (Código Civil, artigos 12 e 186).

V. Evidenciada ofensa à proibição de excesso, necessária a redução da estimativa inicialmente fixada em R$ 8.000,00 para R$5.000,00 (cinco mil reais), para que se possa guardar proporcional correspondência com o gravame sofrido (inicial aflição psicológica), além de sopesar as circunstâncias do fato (efetivo atendimento hospitalar judicialmente determinado e cumprido em curto espaço de tempo), a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano à saúde (reduzida), bem como o caráter pedagógico da medida.

VI. Recursos conhecidos. Apelação principal parcialmente provida e a apelação adesiva prejudicada.

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DEURGÊNCIA. DISPENSÁVEL O AGUARDO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE CENTO E OITENTA DIAS. FALTA DE JUSTA CAUSA PARA A NEGATIVA DE COBERTURA. FATO GERADOR DE DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA: VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DE PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RESOLUÇÃO DO IMPASSE EM CURTO HIATO TEMPORAL, E SEM OUTROS DESDOBRAMENTOS. NECESSÁRIA A ADEQUAÇÃO, A MENOR. NO PONTO, APELAÇÃO PRINCIPAL PARCIALMENTE PROVIDA E PREJUDICADA A APELAÇÃO ADESIVA.

I. Comprovada a urgência da medida de internação para tratamento, não prevalece a cláusula de exclusão contratual (período de carência de cento e oitenta dias), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas.

II. Os prazos de carência estabelecidos contratualmente deverão ser afastados e é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência caracterizadas em declaração do médico assistente (Lei 9.656/1998, art. 35-C).

III. Não incide a limitação de doze horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998 se o contrato de assistência à saúde contempla as coberturas de segmento ambulatorial e hospitalar, de forma que deverá ser garantida a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário (art. 5o).

IV. A situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde agrava o estado de aflição, dor e ansiedade da paciente e de seus familiares, o que subsidia a reparação dos danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade psicológica e moral dos direitos inerentes à personalidade (Código Civil, artigos 12 e 186).

V. Evidenciada ofensa à proibição de excesso, necessária a redução da estimativa inicialmente fixada em R$ 8.000,00 para R$5.000,00 (cinco mil reais), para que se possa guardar proporcional correspondência com o gravame sofrido (inicial aflição psicológica), além de sopesar as circunstâncias do fato (efetivo atendimento hospitalar judicialmente determinado e cumprido em curto espaço de tempo), a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano à saúde (reduzida), bem como o caráter pedagógico da medida.

VI. Recursos conhecidos. Apelação principal parcialmente provida e a apelação adesiva prejudicada.