Tribunal: TJDFT
Processo: 0701271-14.2022.8.07.0017
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-24
Data de publicação: 2024-10-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. MÉTODOS E TÉCNICAS DE ABORDAGEM. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOPEDAGOGIA. EFICÁCIA. IMPRESCINDIBILIDADE. RECOMENDAÇÕES. INEXISTÊNCIA. RECUSA. LEGALIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
1. Aplica-se de forma subsidiária o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Lei no 9.656/1998, art. 35-G e STJ, Súmula 608).
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
4. A partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução no 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (RN no 465/2021, art. 6o, § 4o).Tal norma deve ser interpretada em conjunto com a Lei no 9.656/98 (art. 10, § 13o) – norma hierarquicamente superior –, que determina o custeio de terapêuticas não previstas no rol apenas se houver comprovação de sua eficácia e/ou recomendação de órgãos de avaliação.
5. A operadora/seguradora de saúde deve custear o procedimento não constante do rol da ANS, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
6. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro-saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da psicopedagogia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto.
7. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo a necessidade de prestação parcial reconhecida por demanda judicial.
8. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. MÉTODOS E TÉCNICAS DE ABORDAGEM. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOPEDAGOGIA. EFICÁCIA. IMPRESCINDIBILIDADE. RECOMENDAÇÕES. INEXISTÊNCIA. RECUSA. LEGALIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
1. Aplica-se de forma subsidiária o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Lei no 9.656/1998, art. 35-G e STJ, Súmula 608).
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
4. A partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução no 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (RN no 465/2021, art. 6o, § 4o).Tal norma deve ser interpretada em conjunto com a Lei no 9.656/98 (art. 10, § 13o) – norma hierarquicamente superior –, que determina o custeio de terapêuticas não previstas no rol apenas se houver comprovação de sua eficácia e/ou recomendação de órgãos de avaliação.
5. A operadora/seguradora de saúde deve custear o procedimento não constante do rol da ANS, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
6. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro-saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da psicopedagogia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto.
7. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo a necessidade de prestação parcial reconhecida por demanda judicial.
8. Recurso conhecido e provido.