Tribunal: TJDFT
Processo: 0750951-79.2023.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-13
Data de publicação: 2024-08-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. TRATAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUMABE (OCREVUS). IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. ACOLHIMENTO. TRATAMENTO INDETERMINADO. ESTIMATIVA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.545/2022. REQUISITOS PREENCHIDOS. CUSTEIO DO TRATAMENTO. CABIMENTO. VALOR DA CAUSA. ALTERAÇÃO. POSSIBILIDADE.
1. Em se tratando de pedido de obrigação de fazer de tratamento médico, por tempo indeterminado, o valor da causa deve ser estimado de forma razoável, observando a proporcionalidade.
2. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção ao apreciar os EREsps no 1.886.926/SP e 1.889.704/SP passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado.Reafirmação do precedente.
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, mantendo-se, contudo, as exceções de cobertura expressamente prevista na legislação.
4. Se a ré/apelante tem cobertura para a enfermidade da autora/apelada (esclerose múltipla remitente recorrente), é indevida a recusa do fornecimento da medicação solicitada pelo especialista, devidamente registrada na Anvisa, indicada para o quadro clínico apresentado e constante no rol da ANS, sobretudo quando há elementos concretos indicando sua eficácia, sendo certo que cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado na paciente.
5. O valor da causa, nos processos de prestação continuada, como ocorre no fornecimento de medicamento de uso contínuo, deve expressar a razoabilidade da base de cálculo, podendo, de ofício ou ante impugnação expressa, ser alterado como capítulo decisório do recurso.
7. Impugnação ao valor da causa acolhida. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. TRATAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUMABE (OCREVUS). IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. ACOLHIMENTO. TRATAMENTO INDETERMINADO. ESTIMATIVA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.545/2022. REQUISITOS PREENCHIDOS. CUSTEIO DO TRATAMENTO. CABIMENTO. VALOR DA CAUSA. ALTERAÇÃO. POSSIBILIDADE.
1. Em se tratando de pedido de obrigação de fazer de tratamento médico, por tempo indeterminado, o valor da causa deve ser estimado de forma razoável, observando a proporcionalidade.
2. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção ao apreciar os EREsps no 1.886.926/SP e 1.889.704/SP passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado.Reafirmação do precedente.
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, mantendo-se, contudo, as exceções de cobertura expressamente prevista na legislação.
4. Se a ré/apelante tem cobertura para a enfermidade da autora/apelada (esclerose múltipla remitente recorrente), é indevida a recusa do fornecimento da medicação solicitada pelo especialista, devidamente registrada na Anvisa, indicada para o quadro clínico apresentado e constante no rol da ANS, sobretudo quando há elementos concretos indicando sua eficácia, sendo certo que cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado na paciente.
5. O valor da causa, nos processos de prestação continuada, como ocorre no fornecimento de medicamento de uso contínuo, deve expressar a razoabilidade da base de cálculo, podendo, de ofício ou ante impugnação expressa, ser alterado como capítulo decisório do recurso.
7. Impugnação ao valor da causa acolhida. Recurso conhecido e parcialmente provido.