Tribunal: TJDFT
Processo: 0707214-60.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-02-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0707214-60.2022.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: ELZA BIAGE DA SILVA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ILEGALIDADE DA RECURSA. FINALIDADE DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. 2. Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente (Niraparibe), configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 3. A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Assim, demonstrada a necessidade de uso do medicamento, por médico especialista que acompanha a paciente, deve ser reformada a sentença. 4. A recusa injustificada à prestação de cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa da beneficiária. O valor da indenização deve ser fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso. Assim, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como a situação do ofendido, a capacidade econômica do ofensor, o dano e a sua extensão, o valor arbitrado deve ser mantido (R$ 8.000,00). 5. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 373, inciso II, do CPC, sustentando cerceamento do direito de defesa ante o indeferimento da produção de prova pericial. Afirma que há versões divergentes sobre os fatos articulados, havendo a expressa necessidade de produção pericial. Assevera que o laudo do médico assistente não é prova absoluta, tampouco imparcial e irrefutável, de modo que a prescrição médica constitui um parâmetro indiciário, mas não absoluto. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado do STJ; b) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, alegando que não restaram comprovadas nos autos evidência científica e recomendação do CONITEC ou de outro órgão de renome que comprove a pertinência da prescrição do medicamento para o tratamento da recorrida, além da exclusão do rol taxativo da ANS. Indica, quanto ao assunto, divergência interpretativa com julgado do STJ; c) artigos 421 e 422, ambos do CC, argumentando que a função social do contrato não pode servir para determinações ilimitadas e irrestritas; d) artigos 186 e 423, ambos do Código Civil, alegando que não há nos autos a comprovação de que tenha praticado qualquer conduta capaz de violar direito da personalidade, o que ensejaria a indenização por danos morais. Aduz que a recusa de autorização, fundada em dúvida razoável, diante da ausência de previsão contratual, não enseja dano moral. Colaciona julgados do STJ para embasar suposto dissenso pretoriano. Pede, ainda, que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome dos advogados LEONARDO FARIAS FLORENTINO, OAB/SP 343.181, e KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere ao apontado vilipêndio aos artigos 373, inciso II, do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, e 186, 421, 422 e 423, todos do CC, bem como no tocante ao mencionado dissenso pretoriano, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “[...] Outrossim, ausente demonstração de patente anormalidade do tratamento indicado pelo médico, ou seus custos, não há que se falar em risco à preservação do equilíbrio atuarial da contratação. Assim, não se mostra justificada a recusa da apelante ao custeio do medicamento pleiteado, conforme prescrição médica idônea para a terapêutica da moléstia que acomete a paciente, uma vez que, frise-se, o rol de procedimentos e eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não apresenta caráter exaustivo. Portanto, comprovada a necessidade do procedimento médico indicado (Niraparibe), configura-se abusiva a recusa da cobertura. Além disso, os outros tratamentos já utilizados não foram capazes de amenizar o quadro clínico da autora/apelante, acentuando a necessidade do tratamento em apreço [...] Dessa forma, a simples ausência do procedimento ou evento no rol da ANS não pode ser alegada pela operadora do plano de saúde como óbice para cobertura contratual, mormente na espécie, quando o procedimento solicitado representa, segundo o médico-assistente, a alternativa viável para salvaguardar a saúde da paciente. Por conseguinte, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Desse modo, demonstrada a necessidade de uso do medicamento, por médico especialista que acompanha a paciente, deve ser mantida a sentença. Quanto ao dano moral, constata-se que as circunstâncias em apreço causaram abalo psíquico, temor, aflição, medo e angústia, que não se confundem com meros dissabores ou aborrecimentos advindos do descumprimento contratual, mormente por se tratar de moléstia que causa risco à vida, restando configurado o dano moral” (ID. 51917546). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.094.099/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, DJe de 16/2/2023). Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados LEONARDO FARIAS FLORENTINO, OAB/SP 343.181, e KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0707214-60.2022.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: ELZA BIAGE DA SILVA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ILEGALIDADE DA RECURSA. FINALIDADE DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. 2. Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente (Niraparibe), configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 3. A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Assim, demonstrada a necessidade de uso do medicamento, por médico especialista que acompanha a paciente, deve ser reformada a sentença. 4. A recusa injustificada à prestação de cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa da beneficiária. O valor da indenização deve ser fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso. Assim, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como a situação do ofendido, a capacidade econômica do ofensor, o dano e a sua extensão, o valor arbitrado deve ser mantido (R$ 8.000,00). 5. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 373, inciso II, do CPC, sustentando cerceamento do direito de defesa ante o indeferimento da produção de prova pericial. Afirma que há versões divergentes sobre os fatos articulados, havendo a expressa necessidade de produção pericial. Assevera que o laudo do médico assistente não é prova absoluta, tampouco imparcial e irrefutável, de modo que a prescrição médica constitui um parâmetro indiciário, mas não absoluto. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado do STJ; b) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, alegando que não restaram comprovadas nos autos evidência científica e recomendação do CONITEC ou de outro órgão de renome que comprove a pertinência da prescrição do medicamento para o tratamento da recorrida, além da exclusão do rol taxativo da ANS. Indica, quanto ao assunto, divergência interpretativa com julgado do STJ; c) artigos 421 e 422, ambos do CC, argumentando que a função social do contrato não pode servir para determinações ilimitadas e irrestritas; d) artigos 186 e 423, ambos do Código Civil, alegando que não há nos autos a comprovação de que tenha praticado qualquer conduta capaz de violar direito da personalidade, o que ensejaria a indenização por danos morais. Aduz que a recusa de autorização, fundada em dúvida razoável, diante da ausência de previsão contratual, não enseja dano moral. Colaciona julgados do STJ para embasar suposto dissenso pretoriano. Pede, ainda, que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome dos advogados LEONARDO FARIAS FLORENTINO, OAB/SP 343.181, e KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere ao apontado vilipêndio aos artigos 373, inciso II, do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, e 186, 421, 422 e 423, todos do CC, bem como no tocante ao mencionado dissenso pretoriano, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “[...] Outrossim, ausente demonstração de patente anormalidade do tratamento indicado pelo médico, ou seus custos, não há que se falar em risco à preservação do equilíbrio atuarial da contratação. Assim, não se mostra justificada a recusa da apelante ao custeio do medicamento pleiteado, conforme prescrição médica idônea para a terapêutica da moléstia que acomete a paciente, uma vez que, frise-se, o rol de procedimentos e eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não apresenta caráter exaustivo. Portanto, comprovada a necessidade do procedimento médico indicado (Niraparibe), configura-se abusiva a recusa da cobertura. Além disso, os outros tratamentos já utilizados não foram capazes de amenizar o quadro clínico da autora/apelante, acentuando a necessidade do tratamento em apreço [...] Dessa forma, a simples ausência do procedimento ou evento no rol da ANS não pode ser alegada pela operadora do plano de saúde como óbice para cobertura contratual, mormente na espécie, quando o procedimento solicitado representa, segundo o médico-assistente, a alternativa viável para salvaguardar a saúde da paciente. Por conseguinte, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Desse modo, demonstrada a necessidade de uso do medicamento, por médico especialista que acompanha a paciente, deve ser mantida a sentença. Quanto ao dano moral, constata-se que as circunstâncias em apreço causaram abalo psíquico, temor, aflição, medo e angústia, que não se confundem com meros dissabores ou aborrecimentos advindos do descumprimento contratual, mormente por se tratar de moléstia que causa risco à vida, restando configurado o dano moral” (ID. 51917546). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.094.099/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, DJe de 16/2/2023). Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados LEONARDO FARIAS FLORENTINO, OAB/SP 343.181, e KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A016