Tribunal: TJDFT
Processo: 0716097-78.2022.8.07.0006
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-23
Data de publicação: 2024-05-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ÔNUS PROBATÓRIO. NÃO CUMPRIDO. DANO MORAL. DEVER DE RESSARCIMENTO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A matéria deve ser tratada à luz do Código de Defesa do Consumidor, pois as partes contratantes enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor.
2. A Lei no 9.656/1998, no art. 11, veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos elencados no inciso I e no parágrafo 1o do art. 1o da referida Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.
3. De acordo com o art. 5o da Resolução Normativa no 558 da ANS, é dever do beneficiário do Plano de Saúde informar a existência de doença preexistente (Doença ou Lesões Preexistentes – DLP) à época da assinatura do contrato, sob pena da operadora do plano de saúde poder excluir a cobertura.
4. Embora a cláusula contratual, prevendo Cobertura Parcial Temporária e indicando um o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses nos casos de doenças preexistentes, seja coberta de legalidade, o relatório médico atestou a necessidade dos exames em decorrência de outras doenças, que não as declaradas preexistentes, o que aponta ilicitude na negativa de cobertura.
5. Nos termos do art. 373, do Código de Processo Civil, incumbe ao autor o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e, ao réu, a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, ônus do qual a parte ré não se desincumbiu a contento, pois não logrou êxito em comprovar por meio de prova robusta a relação entre os exames solicitados pelo médico e as doenças preexistentes declaradas.
6. Apesar dos aborrecimentos suportados pelo autor, inexiste abalo desproporcional na esfera do direito extrapatrimonial, suficiente para configurar o dano moral alegado.
7. Recurso conhecido e provido parcialmente.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ÔNUS PROBATÓRIO. NÃO CUMPRIDO. DANO MORAL. DEVER DE RESSARCIMENTO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A matéria deve ser tratada à luz do Código de Defesa do Consumidor, pois as partes contratantes enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor.
2. A Lei no 9.656/1998, no art. 11, veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos elencados no inciso I e no parágrafo 1o do art. 1o da referida Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.
3. De acordo com o art. 5o da Resolução Normativa no 558 da ANS, é dever do beneficiário do Plano de Saúde informar a existência de doença preexistente (Doença ou Lesões Preexistentes – DLP) à época da assinatura do contrato, sob pena da operadora do plano de saúde poder excluir a cobertura.
4. Embora a cláusula contratual, prevendo Cobertura Parcial Temporária e indicando um o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses nos casos de doenças preexistentes, seja coberta de legalidade, o relatório médico atestou a necessidade dos exames em decorrência de outras doenças, que não as declaradas preexistentes, o que aponta ilicitude na negativa de cobertura.
5. Nos termos do art. 373, do Código de Processo Civil, incumbe ao autor o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e, ao réu, a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, ônus do qual a parte ré não se desincumbiu a contento, pois não logrou êxito em comprovar por meio de prova robusta a relação entre os exames solicitados pelo médico e as doenças preexistentes declaradas.
6. Apesar dos aborrecimentos suportados pelo autor, inexiste abalo desproporcional na esfera do direito extrapatrimonial, suficiente para configurar o dano moral alegado.
7. Recurso conhecido e provido parcialmente.