Tribunal: TJDFT
Processo: 0704263-26.2023.8.07.0012
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-16
Data de publicação: 2024-06-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. EMBOLIA PULMONAR. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO A 12 HORAS. ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.

3. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC).

4. Conforme leciona a Súmula 609 do STJ: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

(Súmula n. 609, Segunda Seção, julgado em 11/4/2018, DJe de 17/4/2018.)

5. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente da finalização do prazo de carência.

6. O mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade do autor, no entanto, resta configurado o dano moral indenizável quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando o beneficiário internação hospitalar de emergência, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento.

7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido.

8. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. EMBOLIA PULMONAR. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO A 12 HORAS. ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.

3. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC).

4. Conforme leciona a Súmula 609 do STJ: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

(Súmula n. 609, Segunda Seção, julgado em 11/4/2018, DJe de 17/4/2018.)

5. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente da finalização do prazo de carência.

6. O mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade do autor, no entanto, resta configurado o dano moral indenizável quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando o beneficiário internação hospitalar de emergência, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento.

7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido.

8. Apelação conhecida e parcialmente provida.