Tribunal: TJDFT
Processo: 0702783-23.2022.8.07.0020
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-08
Data de publicação: 2024-02-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULDISISCIPLINAR. MÉTODO ABA. NUTRICIONISTA, MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA E ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.1 – Transtorno do Espectro Autista. Tratamento multidisciplinar. Método ABA. A Lei no 12.764/2012, que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, em seu art. 3o, inciso III, alínea “b”, garantiu o direito da pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. Além disso, a ANS reconhece o modelo ABA - “Applied Behavior Analysis - para cuidado de pessoas com TEA, segundo Nota Técnica ANS 1/2022, cabendo ao médico assistente decidir qual o melhor método ou técnica para o tratamento do TEA, nos termos do art. 6o, §4o da NR/ANS no 465/2021. É devido o custeio do tratamento de saúde prescrito ao autor pelo médico assistente, mediante tratamento multidisciplinar pelo método ABA.2 – Nutricionista e musicoterapia. O tratamento com nutricionista é de prestação obrigatória, conforme estabelece o art. 18, inciso III da RN 465/2021 da ANS e a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, pela Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde, bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde, na linha do que preconiza a Federação Mundial de Musicoterapia (WFMT).3 – Psicopedagogia e hidroterapia. Não há comprovação da eficácia do tratamento específicos de psicopedagogia e hidroterapia baseada em evidência científica suficiente e plano terapêutico, tampouco recomendação pela Conitec ou recomendação de órgão internacional, segundo nota técnica emitida pelo NATJUS, contrariando o disposto no art. 10, §13 da Lei n. 9656/1998. Portanto, tais tratamentos não devem ser suportados pela operadora de saúde.4 – Acompanhante terapêutico. Não há abusividade de negativa da prestação de serviço de monitor para acompanhamento em ambiente escolar ou acompanhante terapêutico, pois o monitoramento não é realizado por profissional da área da saúde, o relatório médico apenas sugere a medida e não indica a qualificação do monitor.5 – Recurso conhecido e parcialmente provido.
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Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULDISISCIPLINAR. MÉTODO ABA. NUTRICIONISTA, MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA E ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.1 – Transtorno do Espectro Autista. Tratamento multidisciplinar. Método ABA. A Lei no 12.764/2012, que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, em seu art. 3o, inciso III, alínea “b”, garantiu o direito da pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. Além disso, a ANS reconhece o modelo ABA - “Applied Behavior Analysis - para cuidado de pessoas com TEA, segundo Nota Técnica ANS 1/2022, cabendo ao médico assistente decidir qual o melhor método ou técnica para o tratamento do TEA, nos termos do art. 6o, §4o da NR/ANS no 465/2021. É devido o custeio do tratamento de saúde prescrito ao autor pelo médico assistente, mediante tratamento multidisciplinar pelo método ABA.2 – Nutricionista e musicoterapia. O tratamento com nutricionista é de prestação obrigatória, conforme estabelece o art. 18, inciso III da RN 465/2021 da ANS e a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, pela Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde, bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde, na linha do que preconiza a Federação Mundial de Musicoterapia (WFMT).3 – Psicopedagogia e hidroterapia. Não há comprovação da eficácia do tratamento específicos de psicopedagogia e hidroterapia baseada em evidência científica suficiente e plano terapêutico, tampouco recomendação pela Conitec ou recomendação de órgão internacional, segundo nota técnica emitida pelo NATJUS, contrariando o disposto no art. 10, §13 da Lei n. 9656/1998. Portanto, tais tratamentos não devem ser suportados pela operadora de saúde.4 – Acompanhante terapêutico. Não há abusividade de negativa da prestação de serviço de monitor para acompanhamento em ambiente escolar ou acompanhante terapêutico, pois o monitoramento não é realizado por profissional da área da saúde, o relatório médico apenas sugere a medida e não indica a qualificação do monitor.5 – Recurso conhecido e parcialmente provido.
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