Tribunal: TJDFT
Processo: 0705952-41.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-04-11

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. E-VIDA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FALECIMENTO DA AUTORA. SUCESSÃO PROCESSUAL. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CÂNCER. LEIOMIOSSARCOMA UTERINO. QUIMIOTERAPIA. TRABECTEDINA (YORDELIS). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. LEI No 14.454/22. REGISTRO NA ANVISA NÃO RENOVADO. SEGURANÇA SANITÁRIA E EFICÁCIA DO FÁRMACO DEMONSTRADAS. TEMA 990 DO STJ. DISTINGUISHING. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL DE IMPORTAÇÃO. MEDICAMENTO ÓRFÃO. DOENÇA RARA. TEMA 500 DO STF. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Noticiado o óbito da autora, operada a sucessão processual com a regular inclusão da herdeira e tratando-se de pleito referente à cobertura de tratamento pelo plano de saúde, em razão de ter sido concedida a antecipação dos efeitos da tutela, faz-se necessária sua confirmação na sentença como condição da eficácia daquela decisão liminar, e, por conseguinte, remanesce o interesse recursal da parte no âmbito do apelo que busca a alterar o aludido provimento jurisdicional.
1.1. Igualmente, no que concerne à pretensão de reparação pelos danos morais, há legitimidade do espólio ou dos herdeiros para continuar perseguindo a indenização, que possui caráter patrimonial, e cujo direito é transmitido com a herança (CC, art. 12, parágrafo único, e art. 943).
2. Inaplicável o CDC ao caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula 608 do STJ, por se tratar a Caixa de Assistência do Setor Elétrico (E-VIDA) de entidade de autogestão.
3. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
4. De acordo com o entendimento firmado pelo STJ, no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema no 990).
4.1. O STF, em sede de repercussão geral (Tema no 500), decidiu “ser possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento sem registro sanitário”, ainda que sem requerimento à agência regulatória, nos casos de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras, que tenham eficácia e segurança comprovadas e não possuam substituto terapêutico registrado nacionalmente.
5. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante do STJ (Tema no 990) e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento Trabectedina (Yordelis), apesar de não possuir registro na ANVISA vigente, não possui caráter experimental, foi prescrito à beneficiária do plano de saúde depois de esgotadas as alternativas terapêuticas e não há controvérsia sobre se tratar de medicação órfã, com eficácia e segurança comprovadas e atestadas por agências de regulação internacionais.
5.1. A ANVISA avalia a segurança e a eficácia do fármaco, antes de emitir a autorização para importação. A liberação reconhecida anteriormente pela agência reguladora, no caso, corrobora o resguardo à saúde pública necessário, especialmente porque não há indicativo de que a ausência de renovação tenha sido motivada por insegurança ou ineficácia da medicação ou por contrariedade aos benefícios clínicos reconhecidos, aliado ao fato de que a Trabectedina continua expressamente descrita como um dos medicamentos constantes da Tabela de Risco Emetogênico para Antineoplásico, no Anexo II da RN 465/2021 da ANS.
5.2. O STJ já realizou o distinguishing em caso semelhante: “[e]m se tratando de caso de doença ultrarrara, com incidência menor ou igual a um caso para cada cinquenta mil habitantes, há substancial diferença material entre o caso em julgamento e os paradigmas, suficiente a amparar a necessidade de não aplicação da "ratio decidendi" dos precedentes que deram ensejo ao Tema 990/STJ ("distinguishing"). 5. O Supremo Tribunal Federal, ao decidir acerca do dever do Estado de fornecer medicamento também não registrado pela ANVISA, sob o regime da repercussão geral (Tema 500/STF), autorizou, de forma excepcional, a importação de medicamentos com eficácia e segurança comprovadas e testes concluídos, mas ainda sem registro na ANVISA, nos casos de doenças raras e ultrarraras. 6. Existência de medicamento, não experimental, com registro perante renomadas agências reguladoras estrangeiras e eficaz para o tratamento da moléstia da paciente.” (REsp n. 1.885.384/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)
6. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pela médica oncologista assistente, desponta evidente a necessidade de tratamento em caráter de urgência da então participante, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, pois acometida de leiomiossarcoma uterino, sem resultados satisfatórios para os antineoplásicos tradicionais.
7. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento medicamentoso prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o tratamento da doença e a preservação da vida da apelada.
9. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela então participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
10. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
11. APELAÇÃO DESPROVIDA.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. E-VIDA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FALECIMENTO DA AUTORA. SUCESSÃO PROCESSUAL. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CÂNCER. LEIOMIOSSARCOMA UTERINO. QUIMIOTERAPIA. TRABECTEDINA (YORDELIS). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. LEI No 14.454/22. REGISTRO NA ANVISA NÃO RENOVADO. SEGURANÇA SANITÁRIA E EFICÁCIA DO FÁRMACO DEMONSTRADAS. TEMA 990 DO STJ. DISTINGUISHING. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL DE IMPORTAÇÃO. MEDICAMENTO ÓRFÃO. DOENÇA RARA. TEMA 500 DO STF. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Noticiado o óbito da autora, operada a sucessão processual com a regular inclusão da herdeira e tratando-se de pleito referente à cobertura de tratamento pelo plano de saúde, em razão de ter sido concedida a antecipação dos efeitos da tutela, faz-se necessária sua confirmação na sentença como condição da eficácia daquela decisão liminar, e, por conseguinte, remanesce o interesse recursal da parte no âmbito do apelo que busca a alterar o aludido provimento jurisdicional.
1.1. Igualmente, no que concerne à pretensão de reparação pelos danos morais, há legitimidade do espólio ou dos herdeiros para continuar perseguindo a indenização, que possui caráter patrimonial, e cujo direito é transmitido com a herança (CC, art. 12, parágrafo único, e art. 943).
2. Inaplicável o CDC ao caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula 608 do STJ, por se tratar a Caixa de Assistência do Setor Elétrico (E-VIDA) de entidade de autogestão.
3. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
4. De acordo com o entendimento firmado pelo STJ, no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema no 990).
4.1. O STF, em sede de repercussão geral (Tema no 500), decidiu “ser possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento sem registro sanitário”, ainda que sem requerimento à agência regulatória, nos casos de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras, que tenham eficácia e segurança comprovadas e não possuam substituto terapêutico registrado nacionalmente.
5. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante do STJ (Tema no 990) e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento Trabectedina (Yordelis), apesar de não possuir registro na ANVISA vigente, não possui caráter experimental, foi prescrito à beneficiária do plano de saúde depois de esgotadas as alternativas terapêuticas e não há controvérsia sobre se tratar de medicação órfã, com eficácia e segurança comprovadas e atestadas por agências de regulação internacionais.
5.1. A ANVISA avalia a segurança e a eficácia do fármaco, antes de emitir a autorização para importação. A liberação reconhecida anteriormente pela agência reguladora, no caso, corrobora o resguardo à saúde pública necessário, especialmente porque não há indicativo de que a ausência de renovação tenha sido motivada por insegurança ou ineficácia da medicação ou por contrariedade aos benefícios clínicos reconhecidos, aliado ao fato de que a Trabectedina continua expressamente descrita como um dos medicamentos constantes da Tabela de Risco Emetogênico para Antineoplásico, no Anexo II da RN 465/2021 da ANS.
5.2. O STJ já realizou o distinguishing em caso semelhante: “[e]m se tratando de caso de doença ultrarrara, com incidência menor ou igual a um caso para cada cinquenta mil habitantes, há substancial diferença material entre o caso em julgamento e os paradigmas, suficiente a amparar a necessidade de não aplicação da "ratio decidendi" dos precedentes que deram ensejo ao Tema 990/STJ ("distinguishing"). 5. O Supremo Tribunal Federal, ao decidir acerca do dever do Estado de fornecer medicamento também não registrado pela ANVISA, sob o regime da repercussão geral (Tema 500/STF), autorizou, de forma excepcional, a importação de medicamentos com eficácia e segurança comprovadas e testes concluídos, mas ainda sem registro na ANVISA, nos casos de doenças raras e ultrarraras. 6. Existência de medicamento, não experimental, com registro perante renomadas agências reguladoras estrangeiras e eficaz para o tratamento da moléstia da paciente.” (REsp n. 1.885.384/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)
6. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pela médica oncologista assistente, desponta evidente a necessidade de tratamento em caráter de urgência da então participante, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, pois acometida de leiomiossarcoma uterino, sem resultados satisfatórios para os antineoplásicos tradicionais.
7. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento medicamentoso prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o tratamento da doença e a preservação da vida da apelada.
9. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela então participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
10. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
11. APELAÇÃO DESPROVIDA.