Tribunal: TJDFT
Processo: 0700247-56.2023.8.07.0003
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-07
Data de publicação: 2024-04-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO AO NATJUS E ANS. MATÉRIA EMINENTEMENTE DE DIREITO. JUIZ COMO DESTINATÁRIO DA PROVA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. AVASTIN. AUTORA DIGNOSTICADA COM TUMOR PINEAL (CEREBRAL). USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. REQUISITOS EXIGIDOS PREENCHIDOS. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. Em conformidade com os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o juiz é o destinatário da prova, cabendo a ele determinar a realização das diligências imprescindíveis à instrução do processo para formação do seu livre convencimento, bem como indeferir as diligências inúteis ou protelatórias. 1.1. O dever de gestão do julgador, no intuito de alcançar a solução da lide em tempo razoável e de forma menos onerosa, impõe o indeferimento da produção de atos inúteis e sem relevância, sobretudo quando existem no processo elementos suficientes para permitir a solução do litígio. 1.2 O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa nos casos em que a produção da prova pericial se mostra desnecessária à solução do litígio. Inteligência do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. 1.3. Precedente desta e. Corte de Justiça tem entendido ser desnecessária a emissão de parecer pelo NATJUS ou a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se apresentado laudo médico atualizado, emitido pelo médico assistente do paciente e o embate entre as partes for eminentemente técnico e de interpretação do rol da ANS.
2. O STJ possui jurisprudência sedimentada no sentido de que o plano de saúde não possui legitimidade para negar cobertura de medicamentos que não possuem indicação para a doença a ser tratada, ou seja, que estão fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off label).
3. A interpretação a ser dada quanto a limitação a tratamentos experimentais contida no art. 10, inc. I, da Lei n. 9.656/1998, se restringe a hipótese de tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica, o que não é o caso dos autos.
4. A escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do segurado, sendo inadmissível a interferência da seguradora.
5. a Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
6. Não cabe ao plano de saúde estabelecer previamente e em rol fechado e restrito o tipo de tratamento ao qual deve ser submetido o segurado, sobretudo quando a eficácia do tratamento indicado pelo médico possui evidências cientificas, havendo ainda plano terapêutico.
7. Registre-se que a Lei n. 9.656/1998, em seu artigo 12, I, “c”, prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos e medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento.
8. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. Ademais, a necessidade de procedimento médico quando a segurada se encontrava com risco de complicações (a autora foi diagnosticada com câncer cerebral, onde o não fornecimento do medicamento pleiteado prejudicaria sua qualidade de vida e sobrevida, conforme relatório médico), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
9. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato, conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava do medicamento sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
10. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa.
11. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO AO NATJUS E ANS. MATÉRIA EMINENTEMENTE DE DIREITO. JUIZ COMO DESTINATÁRIO DA PROVA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. AVASTIN. AUTORA DIGNOSTICADA COM TUMOR PINEAL (CEREBRAL). USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. REQUISITOS EXIGIDOS PREENCHIDOS. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. Em conformidade com os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o juiz é o destinatário da prova, cabendo a ele determinar a realização das diligências imprescindíveis à instrução do processo para formação do seu livre convencimento, bem como indeferir as diligências inúteis ou protelatórias. 1.1. O dever de gestão do julgador, no intuito de alcançar a solução da lide em tempo razoável e de forma menos onerosa, impõe o indeferimento da produção de atos inúteis e sem relevância, sobretudo quando existem no processo elementos suficientes para permitir a solução do litígio. 1.2 O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa nos casos em que a produção da prova pericial se mostra desnecessária à solução do litígio. Inteligência do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. 1.3. Precedente desta e. Corte de Justiça tem entendido ser desnecessária a emissão de parecer pelo NATJUS ou a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se apresentado laudo médico atualizado, emitido pelo médico assistente do paciente e o embate entre as partes for eminentemente técnico e de interpretação do rol da ANS.
2. O STJ possui jurisprudência sedimentada no sentido de que o plano de saúde não possui legitimidade para negar cobertura de medicamentos que não possuem indicação para a doença a ser tratada, ou seja, que estão fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off label).
3. A interpretação a ser dada quanto a limitação a tratamentos experimentais contida no art. 10, inc. I, da Lei n. 9.656/1998, se restringe a hipótese de tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica, o que não é o caso dos autos.
4. A escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do segurado, sendo inadmissível a interferência da seguradora.
5. a Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
6. Não cabe ao plano de saúde estabelecer previamente e em rol fechado e restrito o tipo de tratamento ao qual deve ser submetido o segurado, sobretudo quando a eficácia do tratamento indicado pelo médico possui evidências cientificas, havendo ainda plano terapêutico.
7. Registre-se que a Lei n. 9.656/1998, em seu artigo 12, I, “c”, prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos e medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento.
8. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. Ademais, a necessidade de procedimento médico quando a segurada se encontrava com risco de complicações (a autora foi diagnosticada com câncer cerebral, onde o não fornecimento do medicamento pleiteado prejudicaria sua qualidade de vida e sobrevida, conforme relatório médico), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
9. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato, conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava do medicamento sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
10. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa.
11. Negou-se provimento ao apelo.