Tribunal: TJDFT
Processo: 0729483-59.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-18
Data de publicação: 2024-05-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAUDE. FORNECIMENTO DE CADEIRAS DE RODAS. PACIENTE PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. RECUSA. LEGALIDADE. EXCEÇÃO LEGAL. ART. 10, INC. VII DA LEI 9.656/1998. IMPOSSIBILIDADE DE AMPLIAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL. DISTRIBUIÇÃO DOS RISCOS. PACTA SUNT SERVANDA. REPARAÇÃO MORAL. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA.
1. A Apelante alega em suas razões ser menor de idade, diagnosticada com Paralisia Cerebral Diplégica espástica (CID-10 G80.1), em acompanhamento fisioterapêutico desde o nascimento, em função de subluxação do quadril do lado direito e hipertonia em membros inferiores grau 2 na Escala de Ashworth Modificada, com padrão de marcha em X e dificuldade em controlar a movimentação ativa de membros inferiores, impactando diretamente na função de deambulação. Assim, diante da perda de mobilidade, experimentada após os seis anos de idade, foi indicada por sua fisioterapeuta a utilização de cadeira de rodas modelo Le Parkour, sob medida, como elemento essencial para a postura adequada e mobilidade.
2. Compete à ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que constitui cobertura obrigatória a ser prestada pelos Planos, com exclusão de outros, no intuito de racionalizar a eficiência dos contratos estabelecidos entre as empresas operadoras de plano de saúde e os clientes, regulamentando a atividade. Nesse contexto, o equipamento pretendido pela parte Autora, ora Apelante, é de uso externo e, portanto, considerado como órtese não vinculada a ato cirúrgico, sendo lícita a previsão contratual de exclusão de sua cobertura, nos precisos termos do artigo 10, inc. VII, da Lei 9.656/98.
3. Os contratos de planos de saúde são organizados com base no princípio da solidariedade, vez que todos os participantes contribuem para que alguns ou o próprio contribuinte possa utilizar o serviço, em momento futuro. Assim, a priori, o contrato de plano de saúde transfere o risco dos custos das intervenções necessitadas pelo consumidor-contratante para a operadora-contratada.
4. Sujeitos a vicissitudes, tais contratos dependem de uma adequada distribuição de riscos para que possam adquirir maior eficiência ao longo de sua vigência. A racionalidade dessa distribuição de riscos é o que permitirá gerar estruturas de custos mais eficientes e propiciar maior estabilidade contratual. Assim, a ampliação indiscriminada da cobertura securitária afeta a distribuição dos riscos e o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde, inviabilizando sua consecução, tornando-o ineficiente e prejudicando a coletividade dos indivíduos abarcados pela cobertura securitária.
5. A Lei 14.454/2022, alterou alguns dispositivos da Lei n. 9.656/1998, especialmente o art. 10, § 13, no intuito de obrigar os planos de saúde a cobrirem tratamentos que estão fora da lista obrigatória de procedimentos estabelecidos pela ANS, o chamado rol taxativo, em alguns casos específicos. Todavia, a referida ampliação não abarca o fornecimento de cadeira de rodas, não havendo obrigatoriedade em sua cobertura, vez que expressamente excluído, a incidir o pacta sunt servanda.
6. Apelação desprovida. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAUDE. FORNECIMENTO DE CADEIRAS DE RODAS. PACIENTE PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. RECUSA. LEGALIDADE. EXCEÇÃO LEGAL. ART. 10, INC. VII DA LEI 9.656/1998. IMPOSSIBILIDADE DE AMPLIAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL. DISTRIBUIÇÃO DOS RISCOS. PACTA SUNT SERVANDA. REPARAÇÃO MORAL. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA.
1. A Apelante alega em suas razões ser menor de idade, diagnosticada com Paralisia Cerebral Diplégica espástica (CID-10 G80.1), em acompanhamento fisioterapêutico desde o nascimento, em função de subluxação do quadril do lado direito e hipertonia em membros inferiores grau 2 na Escala de Ashworth Modificada, com padrão de marcha em X e dificuldade em controlar a movimentação ativa de membros inferiores, impactando diretamente na função de deambulação. Assim, diante da perda de mobilidade, experimentada após os seis anos de idade, foi indicada por sua fisioterapeuta a utilização de cadeira de rodas modelo Le Parkour, sob medida, como elemento essencial para a postura adequada e mobilidade.
2. Compete à ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que constitui cobertura obrigatória a ser prestada pelos Planos, com exclusão de outros, no intuito de racionalizar a eficiência dos contratos estabelecidos entre as empresas operadoras de plano de saúde e os clientes, regulamentando a atividade. Nesse contexto, o equipamento pretendido pela parte Autora, ora Apelante, é de uso externo e, portanto, considerado como órtese não vinculada a ato cirúrgico, sendo lícita a previsão contratual de exclusão de sua cobertura, nos precisos termos do artigo 10, inc. VII, da Lei 9.656/98.
3. Os contratos de planos de saúde são organizados com base no princípio da solidariedade, vez que todos os participantes contribuem para que alguns ou o próprio contribuinte possa utilizar o serviço, em momento futuro. Assim, a priori, o contrato de plano de saúde transfere o risco dos custos das intervenções necessitadas pelo consumidor-contratante para a operadora-contratada.
4. Sujeitos a vicissitudes, tais contratos dependem de uma adequada distribuição de riscos para que possam adquirir maior eficiência ao longo de sua vigência. A racionalidade dessa distribuição de riscos é o que permitirá gerar estruturas de custos mais eficientes e propiciar maior estabilidade contratual. Assim, a ampliação indiscriminada da cobertura securitária afeta a distribuição dos riscos e o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde, inviabilizando sua consecução, tornando-o ineficiente e prejudicando a coletividade dos indivíduos abarcados pela cobertura securitária.
5. A Lei 14.454/2022, alterou alguns dispositivos da Lei n. 9.656/1998, especialmente o art. 10, § 13, no intuito de obrigar os planos de saúde a cobrirem tratamentos que estão fora da lista obrigatória de procedimentos estabelecidos pela ANS, o chamado rol taxativo, em alguns casos específicos. Todavia, a referida ampliação não abarca o fornecimento de cadeira de rodas, não havendo obrigatoriedade em sua cobertura, vez que expressamente excluído, a incidir o pacta sunt servanda.
6. Apelação desprovida. Honorários majorados.