Tribunal: TJDFT
Processo: 0719561-91.2023.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA INFANTIL. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM SONDA DE GASTROTOMIA DE REPOSIÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE SECURITÁRIA. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO. INSUFICIÊNCIA DE RECURSOS DA BENEFICIÁRIA PARA ARCAR ÀS PRÓPRIAS EXPENSAS. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. LITIGÂNICA DE MÁ-FÉ. AUSÊNCIA.
1. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, não cabe negar cobertura ao atendimento de emergência, de acordo com o artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. Na hipótese, conforme se depreende do laudo médico, há advertência de que o tratamento em voga é indispensável ao estabelecimento da saúde da segurada.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, como por exemplo em situações de inexistência, na própria cidade do beneficiário, de estabelecimento ou profissional credenciado especializado; urgência ou emergência do procedimento; ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada/ilegítima.
3. Contudo, na espécie, a autorização condicionada apenas à modalidade de reembolso, na qual se induz à opção de pagamento particular pela beneficiária, configura ato abusivo, vez que coloca a segurada em desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor, ao contrariar a proteção, a segurança e a dignidade do consumidor (arts. 6o; 12; 47; 51, caput, inc. IV e § 1o, inc. I e II; e 54, do CDC).
4. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
5. Não há falar em litigância de má-fé se carecem indícios de que a parte faltou com a verdade, assim como apenas se valeu do instrumento processual que lhe era assegurado para o exercício de seu direito de defesa.
6. O título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Contudo, se é imensurável a cobertura negada, o critério para o arbitramento dos honorários segue a ordem de preferência, qual seja, o do valor da causa.
7. Apelação da ré parcialmente conhecida e, nesta extensão, não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA INFANTIL. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM SONDA DE GASTROTOMIA DE REPOSIÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE SECURITÁRIA. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO. INSUFICIÊNCIA DE RECURSOS DA BENEFICIÁRIA PARA ARCAR ÀS PRÓPRIAS EXPENSAS. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. LITIGÂNICA DE MÁ-FÉ. AUSÊNCIA.
1. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, não cabe negar cobertura ao atendimento de emergência, de acordo com o artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. Na hipótese, conforme se depreende do laudo médico, há advertência de que o tratamento em voga é indispensável ao estabelecimento da saúde da segurada.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, como por exemplo em situações de inexistência, na própria cidade do beneficiário, de estabelecimento ou profissional credenciado especializado; urgência ou emergência do procedimento; ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada/ilegítima.
3. Contudo, na espécie, a autorização condicionada apenas à modalidade de reembolso, na qual se induz à opção de pagamento particular pela beneficiária, configura ato abusivo, vez que coloca a segurada em desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor, ao contrariar a proteção, a segurança e a dignidade do consumidor (arts. 6o; 12; 47; 51, caput, inc. IV e § 1o, inc. I e II; e 54, do CDC).
4. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
5. Não há falar em litigância de má-fé se carecem indícios de que a parte faltou com a verdade, assim como apenas se valeu do instrumento processual que lhe era assegurado para o exercício de seu direito de defesa.
6. O título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Contudo, se é imensurável a cobertura negada, o critério para o arbitramento dos honorários segue a ordem de preferência, qual seja, o do valor da causa.
7. Apelação da ré parcialmente conhecida e, nesta extensão, não provida.