Tribunal: TJDFT
Processo: 0732127-41.2024.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-12-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Itapoã, que deferiu tutela de urgência em favor de Elton Tomaz de Magalhães, determinando à agravante que autorizasse o procedimento cirúrgico de angioplastia prescrito em caráter de urgência. A operadora de saúde havia negado o pedido sob a alegação de não cumprimento do período de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da decisão que deferiu a tutela de urgência, ordenando que o plano de saúde autorizasse a realização de procedimento cirúrgico de emergência, apesar da alegação de carência contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), que asseguram a aplicação das normas consumeristas aos contratos de plano de saúde, exceto os de autogestão, conforme entendimento consolidado no enunciado 608 do STJ.
4. O contrato de plano de saúde prevê prazos de carência para determinados procedimentos. No entanto, a Lei 9.656/1998, em seu art. 35-C, determina a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, que envolvam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, afastando, nesses casos, a exigência de carência.
5. No caso, o autor/agravado comprovou, por meio de documentação médica, a necessidade urgente de realização de cirurgia em razão de quadro de angina instável, configurando situação de emergência médica, o que impõe a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.
6. A negativa de cobertura sob a justificativa de carência contratual, em casos de urgência ou emergência, é considerada abusiva, conforme jurisprudência do STJ (Súmulas 302 e 597), e contraria o disposto na Lei 9.656/1998 e na Resolução CONSU 13/1998, que garantem o atendimento integral em casos de urgência.
7. O entendimento do STJ e das Turmas Cíveis é firme no sentido de que cláusulas limitativas de cobertura em situações de urgência devem ser afastadas, sob pena de violação ao direito à saúde e à vida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura em situações de emergência médica, sob o argumento de carência contratual, é abusiva e contraria o disposto no art. 35-C da Lei 9.656/1998 e o entendimento consolidado nas Súmulas 302 e 597 do STJ.
Dispositivos relevantes citados: CRFB/88, art. 5o, inciso XXXII; CDC, arts. 2o e 3o; Lei 9.656/1998, art. 1o, inciso I, arts. 35-C e 35-F; Resolução CONSU 13/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.989.828/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 06.06.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2006867/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 26.10.2022; STJ, AgRg no REsp n. 1.505.692/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 02.08.2016.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Itapoã, que deferiu tutela de urgência em favor de Elton Tomaz de Magalhães, determinando à agravante que autorizasse o procedimento cirúrgico de angioplastia prescrito em caráter de urgência. A operadora de saúde havia negado o pedido sob a alegação de não cumprimento do período de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da decisão que deferiu a tutela de urgência, ordenando que o plano de saúde autorizasse a realização de procedimento cirúrgico de emergência, apesar da alegação de carência contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), que asseguram a aplicação das normas consumeristas aos contratos de plano de saúde, exceto os de autogestão, conforme entendimento consolidado no enunciado 608 do STJ.
4. O contrato de plano de saúde prevê prazos de carência para determinados procedimentos. No entanto, a Lei 9.656/1998, em seu art. 35-C, determina a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, que envolvam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, afastando, nesses casos, a exigência de carência.
5. No caso, o autor/agravado comprovou, por meio de documentação médica, a necessidade urgente de realização de cirurgia em razão de quadro de angina instável, configurando situação de emergência médica, o que impõe a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.
6. A negativa de cobertura sob a justificativa de carência contratual, em casos de urgência ou emergência, é considerada abusiva, conforme jurisprudência do STJ (Súmulas 302 e 597), e contraria o disposto na Lei 9.656/1998 e na Resolução CONSU 13/1998, que garantem o atendimento integral em casos de urgência.
7. O entendimento do STJ e das Turmas Cíveis é firme no sentido de que cláusulas limitativas de cobertura em situações de urgência devem ser afastadas, sob pena de violação ao direito à saúde e à vida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura em situações de emergência médica, sob o argumento de carência contratual, é abusiva e contraria o disposto no art. 35-C da Lei 9.656/1998 e o entendimento consolidado nas Súmulas 302 e 597 do STJ.
Dispositivos relevantes citados: CRFB/88, art. 5o, inciso XXXII; CDC, arts. 2o e 3o; Lei 9.656/1998, art. 1o, inciso I, arts. 35-C e 35-F; Resolução CONSU 13/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.989.828/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 06.06.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2006867/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 26.10.2022; STJ, AgRg no REsp n. 1.505.692/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 02.08.2016.