Tribunal: TJDFT
Processo: 0704022-91.2024.8.07.0020
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-05
Data de publicação: 2024-12-26

Ementa:
EMENTA. DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. APENDICITE AGUDA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. DESNECESSIDADE. LIMITAÇÃO TEMPORAL. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que confirmou a tutela de urgência deferida para condenar a ré (operadora de plano de saúde) a custear internação hospitalar e tratamento da autora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia cinge-se em perquirir se é (i) legítima a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento de internação para procedimento cirúrgico de urgência, em razão de sinais de "apendicite aguda e diagnóstico de abdome agudo inflamatório", com a justificativa de não cumprimento da carência.
III. Razões de decidir
3. Aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor nas situações em que as operadoras de planos de saúde se enquadram no conceito de fornecedoras (art. 3o do CDC), ao passo que a beneficiária se caracteriza como consumidora por ser destinatária final do serviço (o art. 2o do CDC).
4. Na hipótese, é obrigatória a cobertura de procedimento médico de caráter emergencial ou de urgência mesmo que a assistência médico-hospitalar oferecida pelo plano de saúde esteja sujeita a prazos de carência.
5. Em que pese a Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), prever a possibilidade de limitação de cobertura de tratamentos realizados até as primeiras 12 (doze) horas, a Súmula n. 597 do STJ dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso não provido.
Tese de julgamento: É ilegítima a negativa da operadora para autorizar o procedimento de internação hospitalar, com argumento de período de carência contratual, se devidamente configurada a emergência de atendimento, em razão da gravidade do quadro de saúde da autora.
__________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998; Resolução 13/1998 (CONSU); Súmulas 302 e 597, ambas do Superior Tribunal de Justiça; arts. 421 a 423 do Código Civil; art. 2o e 3o do CDC.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1881252, 07170164220238070003, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 20/6/2024, publicado no DJE: 2/7/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1805433, 07218922320228070020, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 23/1/2024, publicado no DJE: 2/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1769511, 07469525520228070001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 5/10/2023, publicado no DJE: 30/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.

Inteiro teor:
EMENTA. DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. APENDICITE AGUDA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. DESNECESSIDADE. LIMITAÇÃO TEMPORAL. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que confirmou a tutela de urgência deferida para condenar a ré (operadora de plano de saúde) a custear internação hospitalar e tratamento da autora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia cinge-se em perquirir se é (i) legítima a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento de internação para procedimento cirúrgico de urgência, em razão de sinais de "apendicite aguda e diagnóstico de abdome agudo inflamatório", com a justificativa de não cumprimento da carência.
III. Razões de decidir
3. Aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor nas situações em que as operadoras de planos de saúde se enquadram no conceito de fornecedoras (art. 3o do CDC), ao passo que a beneficiária se caracteriza como consumidora por ser destinatária final do serviço (o art. 2o do CDC).
4. Na hipótese, é obrigatória a cobertura de procedimento médico de caráter emergencial ou de urgência mesmo que a assistência médico-hospitalar oferecida pelo plano de saúde esteja sujeita a prazos de carência.
5. Em que pese a Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), prever a possibilidade de limitação de cobertura de tratamentos realizados até as primeiras 12 (doze) horas, a Súmula n. 597 do STJ dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso não provido.
Tese de julgamento: É ilegítima a negativa da operadora para autorizar o procedimento de internação hospitalar, com argumento de período de carência contratual, se devidamente configurada a emergência de atendimento, em razão da gravidade do quadro de saúde da autora.
__________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998; Resolução 13/1998 (CONSU); Súmulas 302 e 597, ambas do Superior Tribunal de Justiça; arts. 421 a 423 do Código Civil; art. 2o e 3o do CDC.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1881252, 07170164220238070003, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 20/6/2024, publicado no DJE: 2/7/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1805433, 07218922320228070020, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 23/1/2024, publicado no DJE: 2/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1769511, 07469525520228070001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 5/10/2023, publicado no DJE: 30/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.