Tribunal: TJDFT
Processo: 0713534-41.2023.8.07.0018
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO. CURATIVO A VÁCUO. DEISCÊNCIA DE FERIDA OPERATÓRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. AUSÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. DEVER DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO. EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO. COMPROVAÇÃO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/1998, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
2. No caso dos autos, não há previsão contratual de cobertura do tratamento indicado, o qual também não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
3. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos nessa relação.
4. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
5. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
6. A despeito de superada a tese da taxatividade do rol da ANS, com base nas provas produzidas, pode-se concluir que o tratamento em questão se enquadranos critérios descritos na nova legislação vigente, pois existe nota técnica do CNJ com manifestação atestando a eficácia científica do procedimento.
7. A caracterização dos danos morais exige a demonstração de situação excepcional em que a negativa do plano de saúde enseja piora no quadro clínico ou provoca lesões à integridade física do paciente, atingindo sobremaneira os direitos de sua personalidade.
8. O mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ocasionar danos morais, sendo necessária a demonstração de lesão direta aos direitos de personalidade.
9. Demonstrado que a negativa de autorização e cobertura não ultrapassou o inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
10. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO. CURATIVO A VÁCUO. DEISCÊNCIA DE FERIDA OPERATÓRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. AUSÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. DEVER DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO. EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO. COMPROVAÇÃO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/1998, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
2. No caso dos autos, não há previsão contratual de cobertura do tratamento indicado, o qual também não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
3. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos nessa relação.
4. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
5. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
6. A despeito de superada a tese da taxatividade do rol da ANS, com base nas provas produzidas, pode-se concluir que o tratamento em questão se enquadranos critérios descritos na nova legislação vigente, pois existe nota técnica do CNJ com manifestação atestando a eficácia científica do procedimento.
7. A caracterização dos danos morais exige a demonstração de situação excepcional em que a negativa do plano de saúde enseja piora no quadro clínico ou provoca lesões à integridade física do paciente, atingindo sobremaneira os direitos de sua personalidade.
8. O mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ocasionar danos morais, sendo necessária a demonstração de lesão direta aos direitos de personalidade.
9. Demonstrado que a negativa de autorização e cobertura não ultrapassou o inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
10. Apelação conhecida e parcialmente provida.