Tribunal: TJDFT
Processo: 0702627-96.2021.8.07.0011
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-05-20
Data de publicação: 2024-06-03

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PRESCRIÇÃO DECENAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA No 1069 DO STJ. REPARAÇÃO DEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. VIOLAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, contra sentença que julgou procedente o pedido para condená-la a restituir a autora o valor de R$ 17.417,00 (dezessete mil quatrocentos e dezessete reais), e a compensar os danos morais experimentados, no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Em suas razões, a recorrente suscita preliminar de cerceamento de defesa. No mérito, sustenta a prescrição da pretensão em razão do Art. 206, §1o do Código Civil. Outrossim, defende a ocorrência da antecipação dos efeitos da tutela recursal. Por fim, alega a necessidade de afastamento da condenação em danos morais devido à inexistência de elementos ensejadores da responsabilidade civil e do dano. Subsidiariamente, pede a redução do quantum fixado.

2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, vez que o recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido, ID 58482795 e ID 58482796. Contrarrazões apresentadas (ID 58482803).

3. Preliminar de Cerceamento de Defesa. Não merece prosperar a alegação da recorrente no sentido de ter sua defesa cerceada diante do julgamento antecipado e pelo indeferimento do juiz a quo a produção de novas provas no processo, uma vez que as provas já carreadas aos autos são suficientes para o julgamento do mérito. Desta maneira, não há necessidade de prova pericial, visto que não se trata de causa complexa, o que afasta a incompetência dos juizados especiais. Ademais, o juiz é o destinatário final das provas, não tendo obrigação de deferir a produção de todos os meios de provas eventualmente postulados pelas partes, principalmente quando puder formar seu convencimento com os elementos já existentes nos autos. Preliminar rejeitada.

4. Em síntese, trata-se de ação de conhecimento na qual autora pediu a condenação da ré\recorrente a ressarcir o valor de R$ 19.955,00 (dezenove mil novecentos e cinquenta e cinco reais) relativo ao custo de operação reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica, que fora negada pelo plano de saúde, além da reparação por danos morais.

5. O deslinde da controvérsia deve ser feito sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (CF, art. 5o, XXXII). Além disso, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, entre outras disposições.

6. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Ademais, não se admite a intervenção ou a eleição do melhor tratamento clínico pelo plano de saúde, sem, contudo, assumir igual responsabilidade pelos erros ou equívocos futuros e o resultado insatisfatório por conta da negativa dos procedimentos eleitos como essenciais pelo profissional de saúde.

7. Em primeiro lugar, salienta-se que a prescrição da pretensão de ressarcimento de despesas médicas e indenizatória decorrentes de descumprimento de contrato de prestação de serviços de saúde sujeita-se ao prazo de dez anos do art. 205 do Código Civil e não de um ano do art. 206, §1o, IV do mesmo diploma legal. Precedentes do STJ, neste sentido: AgRg no REsp 1340481/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015; AgRg no AREsp no 300.337/ES, Relator Ministro SIDNEI BENETI, julgado em 28/5/2013, DJe 20/6/2013 e AgRg no REsp no 1.440.437/RS, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/10/2014, DJe 20/10/2014.

8. Ademais, ressalta-se que Superior Tribunal de Justiça, durante o julgamento do Tema No 1.069, estabeleceu a seguinte tese: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”. Assim, conforme a proposição estabelecida, pode-se inferir que as cirurgias corretivas após a cirurgia bariátrica resultam do tratamento da obesidade, e devem ser obrigatoriamente cobertas pelos planos de saúde.

9. Na hipótese, ficou evidenciado que houve deformidades após a cirurgia bariátrica, prejudicando a saúde da recorrida, sendo recomendada a intervenção cirúrgica corretiva. Conforme os relatórios médicos (ID 58480945 e ID 58480946), a autora emagreceu 73,5 quilos em razão da cirurgia bariátrica, sendo indicado assim a correção cirúrgica. Portanto, é inquestionável a responsabilidade da parte demandada em arcar com tais procedimentos, de acordo com os fundamentos acima expostos, uma vez que a cirurgia reparadora não tinha cunho estético, mas era necessária para dar seguimento ao tratamento de saúde da paciente.

10. Sendo assim, é devida a reparação no importe de R$ 17.417,00 (dezessete mil quatrocentos e dezessete reais), conforme os comprovantes de pagamento dos valores do procedimento cirúrgico reparador de ID 58480951.

11. No que concerne aos danos extrapatrimoniais, entende-se que a negativa de cobertura do tratamento ofende a dignidade do usuário do plano de saúde e com intensidade suficiente para caracterizar o dano moral.

12. Com relação ao quantum debeatur, sopesando as circunstâncias do processo e os requisitos jurisprudenciais usualmente utilizados para a fixação, tenho que o valor fixado de R$8.000,00 (oito mil reais) mostra-se excessivo. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais considera critérios doutrinários e jurisprudenciais, bem como o efeito inibitório e pedagógico para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou o empobrecimento do ofensor. Não é demais ressaltar que, a despeito da negativa de cobertura, a autora realizou a cirurgia, e a indenização deve ser proporcional à lesão causada, às circunstâncias do fato, as condições econômicas dos envolvidos e à gravidade objetiva do dano moral. Concluo, atenta a estes critérios, que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) é suficiente para a compensação dos danos experimentados.

13. Recurso CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, PARCIALMENTE PROVIDO, para reduzir o valor do dano moral para R$4.000,00 (quatro mil reais). Mantidos os demais termos da sentença.

14. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).

15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PRESCRIÇÃO DECENAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA No 1069 DO STJ. REPARAÇÃO DEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. VIOLAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, contra sentença que julgou procedente o pedido para condená-la a restituir a autora o valor de R$ 17.417,00 (dezessete mil quatrocentos e dezessete reais), e a compensar os danos morais experimentados, no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Em suas razões, a recorrente suscita preliminar de cerceamento de defesa. No mérito, sustenta a prescrição da pretensão em razão do Art. 206, §1o do Código Civil. Outrossim, defende a ocorrência da antecipação dos efeitos da tutela recursal. Por fim, alega a necessidade de afastamento da condenação em danos morais devido à inexistência de elementos ensejadores da responsabilidade civil e do dano. Subsidiariamente, pede a redução do quantum fixado.

2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, vez que o recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido, ID 58482795 e ID 58482796. Contrarrazões apresentadas (ID 58482803).

3. Preliminar de Cerceamento de Defesa. Não merece prosperar a alegação da recorrente no sentido de ter sua defesa cerceada diante do julgamento antecipado e pelo indeferimento do juiz a quo a produção de novas provas no processo, uma vez que as provas já carreadas aos autos são suficientes para o julgamento do mérito. Desta maneira, não há necessidade de prova pericial, visto que não se trata de causa complexa, o que afasta a incompetência dos juizados especiais. Ademais, o juiz é o destinatário final das provas, não tendo obrigação de deferir a produção de todos os meios de provas eventualmente postulados pelas partes, principalmente quando puder formar seu convencimento com os elementos já existentes nos autos. Preliminar rejeitada.

4. Em síntese, trata-se de ação de conhecimento na qual autora pediu a condenação da ré\recorrente a ressarcir o valor de R$ 19.955,00 (dezenove mil novecentos e cinquenta e cinco reais) relativo ao custo de operação reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica, que fora negada pelo plano de saúde, além da reparação por danos morais.

5. O deslinde da controvérsia deve ser feito sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (CF, art. 5o, XXXII). Além disso, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, entre outras disposições.

6. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Ademais, não se admite a intervenção ou a eleição do melhor tratamento clínico pelo plano de saúde, sem, contudo, assumir igual responsabilidade pelos erros ou equívocos futuros e o resultado insatisfatório por conta da negativa dos procedimentos eleitos como essenciais pelo profissional de saúde.

7. Em primeiro lugar, salienta-se que a prescrição da pretensão de ressarcimento de despesas médicas e indenizatória decorrentes de descumprimento de contrato de prestação de serviços de saúde sujeita-se ao prazo de dez anos do art. 205 do Código Civil e não de um ano do art. 206, §1o, IV do mesmo diploma legal. Precedentes do STJ, neste sentido: AgRg no REsp 1340481/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015; AgRg no AREsp no 300.337/ES, Relator Ministro SIDNEI BENETI, julgado em 28/5/2013, DJe 20/6/2013 e AgRg no REsp no 1.440.437/RS, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/10/2014, DJe 20/10/2014.

8. Ademais, ressalta-se que Superior Tribunal de Justiça, durante o julgamento do Tema No 1.069, estabeleceu a seguinte tese: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”. Assim, conforme a proposição estabelecida, pode-se inferir que as cirurgias corretivas após a cirurgia bariátrica resultam do tratamento da obesidade, e devem ser obrigatoriamente cobertas pelos planos de saúde.

9. Na hipótese, ficou evidenciado que houve deformidades após a cirurgia bariátrica, prejudicando a saúde da recorrida, sendo recomendada a intervenção cirúrgica corretiva. Conforme os relatórios médicos (ID 58480945 e ID 58480946), a autora emagreceu 73,5 quilos em razão da cirurgia bariátrica, sendo indicado assim a correção cirúrgica. Portanto, é inquestionável a responsabilidade da parte demandada em arcar com tais procedimentos, de acordo com os fundamentos acima expostos, uma vez que a cirurgia reparadora não tinha cunho estético, mas era necessária para dar seguimento ao tratamento de saúde da paciente.

10. Sendo assim, é devida a reparação no importe de R$ 17.417,00 (dezessete mil quatrocentos e dezessete reais), conforme os comprovantes de pagamento dos valores do procedimento cirúrgico reparador de ID 58480951.

11. No que concerne aos danos extrapatrimoniais, entende-se que a negativa de cobertura do tratamento ofende a dignidade do usuário do plano de saúde e com intensidade suficiente para caracterizar o dano moral.

12. Com relação ao quantum debeatur, sopesando as circunstâncias do processo e os requisitos jurisprudenciais usualmente utilizados para a fixação, tenho que o valor fixado de R$8.000,00 (oito mil reais) mostra-se excessivo. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais considera critérios doutrinários e jurisprudenciais, bem como o efeito inibitório e pedagógico para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou o empobrecimento do ofensor. Não é demais ressaltar que, a despeito da negativa de cobertura, a autora realizou a cirurgia, e a indenização deve ser proporcional à lesão causada, às circunstâncias do fato, as condições econômicas dos envolvidos e à gravidade objetiva do dano moral. Concluo, atenta a estes critérios, que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) é suficiente para a compensação dos danos experimentados.

13. Recurso CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, PARCIALMENTE PROVIDO, para reduzir o valor do dano moral para R$4.000,00 (quatro mil reais). Mantidos os demais termos da sentença.

14. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).

15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.