Tribunal: TJDFT
Processo: 0730394-65.2023.8.07.0003
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-16
Data de publicação: 2024-11-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. UNIMED NACIONAL. QUALICORP. MULTA COMINATÓRIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS. ANS. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR INTENSIVA. LONGO PRAZO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSOS DESPROVIDOS.
1. As questões submetidas ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar: a) o dever de custeio do tratamento por meio de terapia multidisciplinar intensiva (20 horas por semana) e de longo prazo "baseada nos preceitos da análise do comportamento aplicada (ABA)” pela operadora de plano de saúde e pela administradora de benefícios demandadas em virtude de ter sido a paciente diagnosticada com “ECNP (CID10: G80) – dano hipoxico-isquêmico secundário a hipoplasia do ventrículo esquerdo; Microcefalia com comprometimento intelectual e Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84.0)”; e b) a ocorrência de danos morais.
2. A controvérsia em análise está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, pois as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as regras previstas nos artigos 2o e 3o do mencionado diploma legal. 2.1. O dever de reparação de danos no presente caso decorre de responsabilização objetiva, de acordo com a regra prevista com o art. 14, caput, do Código de Defesa do Consumidor. 2.2. A regra prevista no art. 7o, parágrafo único, em composição com o art. 25, § 1o, ambos do Código de Defesa do Consumidor, estabelece que todos os integrantes da cadeia de produção e distribuição de serviços são solidariamente responsáveis pelos prejuízos causados ao consumidor.
3. De acordo com o relato elaborado pelo profissional médico responsável, o quadro de saúde apresentado pela apelada exige cuidados específicos e imediatos, razão pela qual afigura-se imprescindível a assistência médica pretendida.
4. A Lei n° 14.454/2022 alterou a Lei n° 9.656/1998, dispondo a respeito dos planos privados de assistência à saúde, com o estabelecimento de critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não se encontram incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4.1. O legislador pátrio optou, com efeito, pelo estabelecimento de requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP.
5. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 5.1. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
6. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
7. É perceptível, ademais, que a demora injustificada malfere o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente no momento do atendimento médico, daí resultando que a interpretação em favor da apelada, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana. 7.1. Nesse caso deve ser aplicada a regra prevista no art. 186 do Código Civil, em virtude do critério do diálogo das fontes, sem olvidar a norma prevista no art. 6o, inc. VI, em composição com a regra estabelecida no art. 14, ambos do CDC.
8. Nesse sentido as peculiaridades do caso em deslinde indicam que a recusa das apelantes em custear os tratamentos determinados pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual. 8.1. A conduta das demandadas deve ser reputada, portanto, ilícita (art. 186 do Código Civil). 8.2. No caso em deslinde a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se adequada aos critérios em análise.
9. Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. UNIMED NACIONAL. QUALICORP. MULTA COMINATÓRIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS. ANS. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR INTENSIVA. LONGO PRAZO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSOS DESPROVIDOS.
1. As questões submetidas ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar: a) o dever de custeio do tratamento por meio de terapia multidisciplinar intensiva (20 horas por semana) e de longo prazo "baseada nos preceitos da análise do comportamento aplicada (ABA)” pela operadora de plano de saúde e pela administradora de benefícios demandadas em virtude de ter sido a paciente diagnosticada com “ECNP (CID10: G80) – dano hipoxico-isquêmico secundário a hipoplasia do ventrículo esquerdo; Microcefalia com comprometimento intelectual e Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84.0)”; e b) a ocorrência de danos morais.
2. A controvérsia em análise está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, pois as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as regras previstas nos artigos 2o e 3o do mencionado diploma legal. 2.1. O dever de reparação de danos no presente caso decorre de responsabilização objetiva, de acordo com a regra prevista com o art. 14, caput, do Código de Defesa do Consumidor. 2.2. A regra prevista no art. 7o, parágrafo único, em composição com o art. 25, § 1o, ambos do Código de Defesa do Consumidor, estabelece que todos os integrantes da cadeia de produção e distribuição de serviços são solidariamente responsáveis pelos prejuízos causados ao consumidor.
3. De acordo com o relato elaborado pelo profissional médico responsável, o quadro de saúde apresentado pela apelada exige cuidados específicos e imediatos, razão pela qual afigura-se imprescindível a assistência médica pretendida.
4. A Lei n° 14.454/2022 alterou a Lei n° 9.656/1998, dispondo a respeito dos planos privados de assistência à saúde, com o estabelecimento de critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não se encontram incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4.1. O legislador pátrio optou, com efeito, pelo estabelecimento de requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP.
5. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 5.1. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
6. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
7. É perceptível, ademais, que a demora injustificada malfere o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente no momento do atendimento médico, daí resultando que a interpretação em favor da apelada, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana. 7.1. Nesse caso deve ser aplicada a regra prevista no art. 186 do Código Civil, em virtude do critério do diálogo das fontes, sem olvidar a norma prevista no art. 6o, inc. VI, em composição com a regra estabelecida no art. 14, ambos do CDC.
8. Nesse sentido as peculiaridades do caso em deslinde indicam que a recusa das apelantes em custear os tratamentos determinados pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual. 8.1. A conduta das demandadas deve ser reputada, portanto, ilícita (art. 186 do Código Civil). 8.2. No caso em deslinde a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se adequada aos critérios em análise.
9. Recursos desprovidos.