Tribunal: TJDFT
Processo: 0725973-38.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO POR ÓRGÃO INTERNACIONAL COMPROVADA. REQUISITO ATENDIDO. DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARÂMETROS OBSERVADOS. VALOR ADEQUADO. VALOR DA CAUSA. OBRIGAÇÃO DE TEMPO INDETERMINADO. APRECIAÇÃO EQUITATIVA OBSERVADA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
5. A eficácia do medicamento foi demonstrada pela apresentação de estudo científico que indica a adequação do fármaco ao caso. Além disso, foi comprovada a indicação do medicamento pela Food and Drug Administration (FDA), agência responsável pela promoção de saúde pública nos Estados Unidos. A negativa foi indevida.
6. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. Compensação em R$ 10.000,00 mantida.
7. O método de valoração das causas que envolvam o fornecimento de medicamentos por tempo indeterminado é fixado pelo art. 292, §2o do Código de Processo Civil (CPC). O valor da demanda deve ser determinado de forma estimativa, com base no proveito econômico anual que a parte teria com a procedência do pedido. O autor comprovou o custo da medicação, bem como apresentou cálculo que justifica o valor atribuído ao feito. De outro lado, o plano de saúde não apresentou impugnação quantos aos cálculos apresentados, circunstância que faz supor sua correição. Valor da causa mantido.
8. Recursos conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO POR ÓRGÃO INTERNACIONAL COMPROVADA. REQUISITO ATENDIDO. DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARÂMETROS OBSERVADOS. VALOR ADEQUADO. VALOR DA CAUSA. OBRIGAÇÃO DE TEMPO INDETERMINADO. APRECIAÇÃO EQUITATIVA OBSERVADA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
5. A eficácia do medicamento foi demonstrada pela apresentação de estudo científico que indica a adequação do fármaco ao caso. Além disso, foi comprovada a indicação do medicamento pela Food and Drug Administration (FDA), agência responsável pela promoção de saúde pública nos Estados Unidos. A negativa foi indevida.
6. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. Compensação em R$ 10.000,00 mantida.
7. O método de valoração das causas que envolvam o fornecimento de medicamentos por tempo indeterminado é fixado pelo art. 292, §2o do Código de Processo Civil (CPC). O valor da demanda deve ser determinado de forma estimativa, com base no proveito econômico anual que a parte teria com a procedência do pedido. O autor comprovou o custo da medicação, bem como apresentou cálculo que justifica o valor atribuído ao feito. De outro lado, o plano de saúde não apresentou impugnação quantos aos cálculos apresentados, circunstância que faz supor sua correição. Valor da causa mantido.
8. Recursos conhecidos e não providos.