Tribunal: TJDFT
Processo: 0740940-25.2022.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-05-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0740940-25.2022.8.07.0001 RECORRENTE: P. H. N. P. F. REPRESENTANTE LEGAL: THIAGO BUENO FIORENZA RECORRIDO: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ALTERNATIVA À CIRURGIA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DÚVIDA CONTRATUAL RAZOÁVEL. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. A argumentação genérica de que o procedimento cirúrgico, com os materiais especificados, não consta da Resolução Normativa n. 465/2021 não é suficiente para obstar a cobertura no bojo da intervenção médica prescrita, cuja correição na escolha da conduta médica restou incontroversa. Ora, “Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 3. A Lei n. 14.454/22, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista regulatória, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco vis-à-vis os critérios de segurança da Anvisa, bem como presente recomendação do NATJUS em casos similares. 4. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear órtese substitutiva à cirurgia, deve o autor ser ressarcido dos gastos decorrentes do tratamento, visto que o reembolso parcial possui o condão de violar o princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, inc. I, e 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/98) 5. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato. Precedente no STJ. 6. Apelações conhecidas e não providas. O recorrente alega violação aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil; e 6o, inciso VI, este do CDC, argumentando que a recusa da operadora de saúde quanto à cobertura do procedimento cirúrgico de urgência evidencia lesão na esfera íntima do indivíduo. Sustenta o cabimento de indenização por danos morais. Invoca dissídio jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgados do STJ como paradigma. Requer que as futuras publicações sejam realizadas em nome da advogada RAPHAELLA ARANTES ARIMURA, OAB/SP no 361.873. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e há interesse recursal. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil; e 6o, inciso VI, este do CDC, bem como no tocante ao invocado dissídio pretoriano. Isso porque, por primeiro, a turma julgadora, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou que: “(...)razão não assiste ao autor-apelante no que tange ao pleito de indenização por dano moral. O dano moral fica caracterizado quando de ofensa ao direito da personalidade, que tem na essência a dignidade humana, de maneira que a indevida recusa da operadora de plano de saúde para cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente ao beneficiário do plano, em tese, enseja a responsabilidade na reparação do dano. Entretanto, inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato. Precedente no STJ: REsp 1.732.511/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 04/08/2020. Não fosse o bastante, não restou comprovado o agravamento do quadro clínico do autor-apelante, tampouco comprometimento da integridade física do paciente pela demora na prestação assistencial.” (Id. 56806371) Infirmar fundamento dessa natureza, como pretende o recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável aos recursos especiais interpostos na alínea “c” do permissivo constitucional. Nesse sentido, confira-se o AgInt no REsp n. 2.113.517/PE, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 16/5/2024. Em segundo lugar, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado se encontra em fina sintonia com a iterativa jurisprudência da Corte Superior. Nesse sentido, “A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral. Precedentes.” (AgInt no AREsp n. 1.450.875/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024). Assim, “Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência do STJ, incide a Súmula n.o 83 do STJ." (AgRg no AREsp n. 2.455.879/SP, relator Ministro Jesuíno Rissato (Desembargador Convocado do TJDFT), Sexta Turma, julgado em 27/2/2024, DJe de 6/3/2024). Procedam-se às anotações para que as futuras publicações sejam realizadas em nome da advogada RAPHAELLA ARANTES ARIMURA, OAB/SP no 361.873. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0740940-25.2022.8.07.0001 RECORRENTE: P. H. N. P. F. REPRESENTANTE LEGAL: THIAGO BUENO FIORENZA RECORRIDO: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ALTERNATIVA À CIRURGIA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DÚVIDA CONTRATUAL RAZOÁVEL. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. A argumentação genérica de que o procedimento cirúrgico, com os materiais especificados, não consta da Resolução Normativa n. 465/2021 não é suficiente para obstar a cobertura no bojo da intervenção médica prescrita, cuja correição na escolha da conduta médica restou incontroversa. Ora, “Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 3. A Lei n. 14.454/22, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista regulatória, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco vis-à-vis os critérios de segurança da Anvisa, bem como presente recomendação do NATJUS em casos similares. 4. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear órtese substitutiva à cirurgia, deve o autor ser ressarcido dos gastos decorrentes do tratamento, visto que o reembolso parcial possui o condão de violar o princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, inc. I, e 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/98) 5. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato. Precedente no STJ. 6. Apelações conhecidas e não providas. O recorrente alega violação aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil; e 6o, inciso VI, este do CDC, argumentando que a recusa da operadora de saúde quanto à cobertura do procedimento cirúrgico de urgência evidencia lesão na esfera íntima do indivíduo. Sustenta o cabimento de indenização por danos morais. Invoca dissídio jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgados do STJ como paradigma. Requer que as futuras publicações sejam realizadas em nome da advogada RAPHAELLA ARANTES ARIMURA, OAB/SP no 361.873. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e há interesse recursal. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil; e 6o, inciso VI, este do CDC, bem como no tocante ao invocado dissídio pretoriano. Isso porque, por primeiro, a turma julgadora, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou que: “(...)razão não assiste ao autor-apelante no que tange ao pleito de indenização por dano moral. O dano moral fica caracterizado quando de ofensa ao direito da personalidade, que tem na essência a dignidade humana, de maneira que a indevida recusa da operadora de plano de saúde para cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente ao beneficiário do plano, em tese, enseja a responsabilidade na reparação do dano. Entretanto, inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato. Precedente no STJ: REsp 1.732.511/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 04/08/2020. Não fosse o bastante, não restou comprovado o agravamento do quadro clínico do autor-apelante, tampouco comprometimento da integridade física do paciente pela demora na prestação assistencial.” (Id. 56806371) Infirmar fundamento dessa natureza, como pretende o recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável aos recursos especiais interpostos na alínea “c” do permissivo constitucional. Nesse sentido, confira-se o AgInt no REsp n. 2.113.517/PE, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 16/5/2024. Em segundo lugar, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado se encontra em fina sintonia com a iterativa jurisprudência da Corte Superior. Nesse sentido, “A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral. Precedentes.” (AgInt no AREsp n. 1.450.875/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024). Assim, “Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência do STJ, incide a Súmula n.o 83 do STJ." (AgRg no AREsp n. 2.455.879/SP, relator Ministro Jesuíno Rissato (Desembargador Convocado do TJDFT), Sexta Turma, julgado em 27/2/2024, DJe de 6/3/2024). Procedam-se às anotações para que as futuras publicações sejam realizadas em nome da advogada RAPHAELLA ARANTES ARIMURA, OAB/SP no 361.873. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003