Tribunal: TJDFT
Processo: 0719778-37.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de saúde. Paciente diagnosticada com categoria Bethesda II (bócio). Tratamento médico negado. Evidências cientificas. Menos riscos à autora. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter exemplificativo. Reembolso integral. Danos morais configurados. Recurso conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação civil objetivando a reforma de sentença que condenou a requerida à obrigação de autorizar e custear o tratamento de ablação por radiofrequência, devendo, como consequência, reembolsar à autora do valor dispendido com o tratamento, bem como condenou a requerida a pagar indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a parte apelante tem o dever de autorizar e custear o tratamento médico pleiteado pela parte apelada (“ablação por radiofrequência de nódulos da tireoide”), bem como averiguar se a conduta da seguradora atingiu os direitos da personalidade da autora, ensejando uma reparação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. Diagnosticada com categoria Bethesda II (bócio), a médica assistente da parte autora prescreveu procedimento denominado “Ablação por Radiofrequência de nódulos da tireoide”, ao qual foi negada cobertura pela requerida, sob a justificativa de não se encontrar o tratamento incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde – ANS.
4. O referido rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, o fato de o procedimento/exame médico indicado não constar na lista não significa que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo, devendo observar a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde do paciente.
5. A parte autora cumpriu com os requisitos legais ao justificar a necessidade da realização do tratamento com os relatórios médicos que indicavam menos riscos à demandante e ao comprovar a viabilidade técnica do procedimento para a solução do problema, de modo que ela deve ser reembolsada dos custos com o tratamento de forma integral, ante a indevida recusa pela seguradora de saúde.
6. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral.
IV. Dispositivo
7. Recurso conhecido e desprovido.
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Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98 com redação da Lei 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Apelação. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de saúde. Paciente diagnosticada com categoria Bethesda II (bócio). Tratamento médico negado. Evidências cientificas. Menos riscos à autora. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter exemplificativo. Reembolso integral. Danos morais configurados. Recurso conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação civil objetivando a reforma de sentença que condenou a requerida à obrigação de autorizar e custear o tratamento de ablação por radiofrequência, devendo, como consequência, reembolsar à autora do valor dispendido com o tratamento, bem como condenou a requerida a pagar indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a parte apelante tem o dever de autorizar e custear o tratamento médico pleiteado pela parte apelada (“ablação por radiofrequência de nódulos da tireoide”), bem como averiguar se a conduta da seguradora atingiu os direitos da personalidade da autora, ensejando uma reparação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. Diagnosticada com categoria Bethesda II (bócio), a médica assistente da parte autora prescreveu procedimento denominado “Ablação por Radiofrequência de nódulos da tireoide”, ao qual foi negada cobertura pela requerida, sob a justificativa de não se encontrar o tratamento incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde – ANS.
4. O referido rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, o fato de o procedimento/exame médico indicado não constar na lista não significa que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo, devendo observar a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde do paciente.
5. A parte autora cumpriu com os requisitos legais ao justificar a necessidade da realização do tratamento com os relatórios médicos que indicavam menos riscos à demandante e ao comprovar a viabilidade técnica do procedimento para a solução do problema, de modo que ela deve ser reembolsada dos custos com o tratamento de forma integral, ante a indevida recusa pela seguradora de saúde.
6. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral.
IV. Dispositivo
7. Recurso conhecido e desprovido.
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Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98 com redação da Lei 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13.