Tribunal: TJDFT
Processo: 0736172-22.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-18
Data de publicação: 2025-01-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO.
1. Inexiste ofensa ao princípio da dialeticidade quando, da mera leitura das razões recursais, podem ser extraídos os fundamentos pelos quais a apelante pretende a reforma da sentença, contrastando-os com os nela motivados, o que possibilita, inclusive, o pleno contraditório. Preliminar rejeitada.
2. Às operadoras de plano de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
3. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. Precedentes.
4. O fato de o medicamento reclamado (Votrient) possuir cobertura somente para câncer de rim, de acordo com a DUT n. 62, do anexo II da Resolução n. 465/2021 da ANS, não pode ser alegado pela operadora do plano de saúde como óbice para cobertura contratual, mormente na espécie, quando o medicamento solicitado se encontra devidamente registrado na ANVISA e com indicação de uso para a moléstia que acometeu a segurada.
5. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. A recusa pelo plano de saúde de tratamento, conforme recomendado por médico à paciente configura conduta abusiva capaz de ensejar reparação por dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causados pela quebra da legítima expectativa da beneficiária. Na hipótese, contudo, o valor fixado em sentença é desproporcional, diante dos contornos fáticos do caso. Embora se trate de patologia grave e a apelante tenha elevada capacidade financeira, a medida liminar foi deferida no mesmo dia em que ajuizada a ação, tendo a ré autorizado o medicamento no dia seguinte, o que impõe a redução da verba compensatória fixada pelo juízo a quo para R$ 3.000,00.
7. Recurso conhecido e provido em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO.
1. Inexiste ofensa ao princípio da dialeticidade quando, da mera leitura das razões recursais, podem ser extraídos os fundamentos pelos quais a apelante pretende a reforma da sentença, contrastando-os com os nela motivados, o que possibilita, inclusive, o pleno contraditório. Preliminar rejeitada.
2. Às operadoras de plano de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
3. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. Precedentes.
4. O fato de o medicamento reclamado (Votrient) possuir cobertura somente para câncer de rim, de acordo com a DUT n. 62, do anexo II da Resolução n. 465/2021 da ANS, não pode ser alegado pela operadora do plano de saúde como óbice para cobertura contratual, mormente na espécie, quando o medicamento solicitado se encontra devidamente registrado na ANVISA e com indicação de uso para a moléstia que acometeu a segurada.
5. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. A recusa pelo plano de saúde de tratamento, conforme recomendado por médico à paciente configura conduta abusiva capaz de ensejar reparação por dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causados pela quebra da legítima expectativa da beneficiária. Na hipótese, contudo, o valor fixado em sentença é desproporcional, diante dos contornos fáticos do caso. Embora se trate de patologia grave e a apelante tenha elevada capacidade financeira, a medida liminar foi deferida no mesmo dia em que ajuizada a ação, tendo a ré autorizado o medicamento no dia seguinte, o que impõe a redução da verba compensatória fixada pelo juízo a quo para R$ 3.000,00.
7. Recurso conhecido e provido em parte.