Tribunal: TJDFT
Processo: 0717394-04.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-29
Data de publicação: 2024-10-14

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. USO OFF LABEL. EXCLUSÃO CONTRATUAL ABUSIVA. DIREITO SUBJETIVO RECONHECIDO. DANO MORAL CARACTERIZADO. COMPENSAÇÃO. RAZOABILIDADE.
I. Os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade previsto no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4o, caput e inciso III, e 6o, inciso III, da Lei 8.078/1990.
II. Cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde (câncer) colide com os artigos 10, inciso VI, e 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “d”, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1o, inciso II, da Lei 8.078/1990.
III. Não subsiste amparo legal para a negativa de cobertura de medicamento de uso off label cuja prescrição foi devidamente justificada pelo médico assistente, máxime quando a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de alternativa eficaz, segura e adequada para a salvaguarda da saúde e da vida do paciente.
IV. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, mas deve ser superado na hipótese em que a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de substituto terapêutico para o tratamento prescrito como vital para o paciente.
V. No contexto de extrema vulnerabilidade física e emocional em que se encontrava a paciente, portadora de “melanoma metástico”, a recusa ao fornecimento dos medicamentos atingiu predicados da sua personalidade e, por conseguinte, acarretou dano moral passível de compensação pecuniária, consoante a inteligência dos artigos 12 e 186 do Código Civil e 6o, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor.
VI. Não pode ser considerada excessiva, ante as particularidades do caso concreto, compensação por dano moral arbitrada em R$ 5.000,00.
VII. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. USO OFF LABEL. EXCLUSÃO CONTRATUAL ABUSIVA. DIREITO SUBJETIVO RECONHECIDO. DANO MORAL CARACTERIZADO. COMPENSAÇÃO. RAZOABILIDADE.
I. Os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade previsto no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4o, caput e inciso III, e 6o, inciso III, da Lei 8.078/1990.
II. Cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde (câncer) colide com os artigos 10, inciso VI, e 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “d”, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1o, inciso II, da Lei 8.078/1990.
III. Não subsiste amparo legal para a negativa de cobertura de medicamento de uso off label cuja prescrição foi devidamente justificada pelo médico assistente, máxime quando a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de alternativa eficaz, segura e adequada para a salvaguarda da saúde e da vida do paciente.
IV. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, mas deve ser superado na hipótese em que a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de substituto terapêutico para o tratamento prescrito como vital para o paciente.
V. No contexto de extrema vulnerabilidade física e emocional em que se encontrava a paciente, portadora de “melanoma metástico”, a recusa ao fornecimento dos medicamentos atingiu predicados da sua personalidade e, por conseguinte, acarretou dano moral passível de compensação pecuniária, consoante a inteligência dos artigos 12 e 186 do Código Civil e 6o, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor.
VI. Não pode ser considerada excessiva, ante as particularidades do caso concreto, compensação por dano moral arbitrada em R$ 5.000,00.
VII. Apelação desprovida.