Tribunal: TJDFT
Processo: 0707694-53.2023.8.07.0017
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-05-20
Data de publicação: 2024-06-03

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXAME DE IMAGEM. PET/CT. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO PREENCHIMENTO DA DUT PREVISTA NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte requerida, em face da sentença que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais para: i) condenar a requerida a pagar ao requerente o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), acrescido de correção monetária e de juros de mora de 1% ao mês do primeiro desembolso (02/08/2021); e ii) condenar a parte ré a pagar ao requerente a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais) de indenização por danos morais, acrescida de correção monetária e de juros de mora de 1% ao mês, ambos a contar da data citação. Em suas razões recursais (ID 56904905), a operadora de saúde GEAP sustenta que o exame objeto da demanda não é coberto pelo plano de saúde, por não se encaixar nos critérios definidos pelas Diretrizes de Utilização (DUT) no 60 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma, ademais, a inocorrência de ato ilícito a ensejar a sua condenação em danos morais, postulando, subsidiariamente, a redução do montante fixado.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (IDs 56904906 a 56904959). Contrarrazões apresentadas (ID 56904963).
3. De início, consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. Na origem, verifica-se que o recorrido foi diagnosticado com “carcinoma de células renais” (CID C64), tendo sido indicada a realização do exame de imagem PET-CT para detecção de recorrência, que não pode ser identificada por meio dos exames convencionais, conforme solicitações de ID 56904859, págs. 2 e 3. O pedido foi negado em duas oportunidades pela recorrente (ID 56904860), sob a justificativa de que o caso não se enquadrava nos critérios da DUT. Frente à negativa, os exames foram custeados pelo recorrido, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) - ID 56904861.
5. Nos termos da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos de saúde privados, sendo que, nos casos em que o tratamento prescrito não estiver previsto no referido rol, a cobertura deve ser autorizada desde que exista comprovação da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, ou existam recomendações da CONITEC ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais. Nota-se, portanto, que o rol da ANS não é taxativo, podendo ser mitigado nos casos prescritos em lei.
6. Ademais, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).
7. No caso dos autos, houve prescrição médica para a realização dos exames PET-CT, ante a ineficácia dos métodos convencionais já utilizados (ID 56904859). O recorrido apresentou, ainda, notas técnicas expedidas por Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) favoráveis à utilização do exame de imagem PET-CT em casos similares (ID 56904865). Preenchido, portanto, o requisito de comprovação da eficácia científica do tratamento postulado exigido pela Lei 14.454/2022.
8. Destaca-se, por fim, que compete ao médico assistente a definição do melhor tratamento ao caso do paciente e não ao plano de saúde. É este o entendimento deste E. Tribunal de Justiça em casos semelhantes: Acórdão 1787298, 07089973520238070007, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 20/11/2023, publicado no DJE: 28/11/2023; Acórdão 1768069, 07227188820228070007, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 9/10/2023, publicado no PJe: 18/10/2023; Acórdão 1713853, 07160319820228070006, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 12/6/2023, publicado no PJe: 23/6/2023. Indevida, portanto, a negativa de cobertura pela operadora recorrente, devendo ser mantida a sentença.
9. A conduta da recorrente, ao não autorizar a realização de procedimento necessário à preservação da saúde do beneficiário, mostra-se abusiva e enseja reparação por danos morais, por agravar a angústia sofrida por pessoa em tratamento de problemas graves de saúde.
10. Em relação à condenação pelo dano moral verificado, tem-se que o valor de R$ 3.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias, observando os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, sem promover o enriquecimento/empobrecimento ilícito das partes, na esteira dos recentes julgados das Turmas Recursais (Acórdão 1671105, 07317188520228070016, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 6/3/2023, publicado no DJE: 3/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1415724, 07112109120218070004, Relator: DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 27/4/2022, publicado no PJe: 29/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Demais disso, conforme entendimento jurisprudencial dominante, o juízo monocrático é o principal destinatário das provas, mostrando-se competente para eleger critérios quantificadores do dano extrapatrimonial, de modo que a reforma só é possível quando o montante concedido ferir os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o que não se verifica nos presentes autos.
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Arcará a parte recorrente vencida com o pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXAME DE IMAGEM. PET/CT. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO PREENCHIMENTO DA DUT PREVISTA NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte requerida, em face da sentença que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais para: i) condenar a requerida a pagar ao requerente o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), acrescido de correção monetária e de juros de mora de 1% ao mês do primeiro desembolso (02/08/2021); e ii) condenar a parte ré a pagar ao requerente a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais) de indenização por danos morais, acrescida de correção monetária e de juros de mora de 1% ao mês, ambos a contar da data citação. Em suas razões recursais (ID 56904905), a operadora de saúde GEAP sustenta que o exame objeto da demanda não é coberto pelo plano de saúde, por não se encaixar nos critérios definidos pelas Diretrizes de Utilização (DUT) no 60 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma, ademais, a inocorrência de ato ilícito a ensejar a sua condenação em danos morais, postulando, subsidiariamente, a redução do montante fixado.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (IDs 56904906 a 56904959). Contrarrazões apresentadas (ID 56904963).
3. De início, consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. Na origem, verifica-se que o recorrido foi diagnosticado com “carcinoma de células renais” (CID C64), tendo sido indicada a realização do exame de imagem PET-CT para detecção de recorrência, que não pode ser identificada por meio dos exames convencionais, conforme solicitações de ID 56904859, págs. 2 e 3. O pedido foi negado em duas oportunidades pela recorrente (ID 56904860), sob a justificativa de que o caso não se enquadrava nos critérios da DUT. Frente à negativa, os exames foram custeados pelo recorrido, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) - ID 56904861.
5. Nos termos da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos de saúde privados, sendo que, nos casos em que o tratamento prescrito não estiver previsto no referido rol, a cobertura deve ser autorizada desde que exista comprovação da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, ou existam recomendações da CONITEC ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais. Nota-se, portanto, que o rol da ANS não é taxativo, podendo ser mitigado nos casos prescritos em lei.
6. Ademais, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).
7. No caso dos autos, houve prescrição médica para a realização dos exames PET-CT, ante a ineficácia dos métodos convencionais já utilizados (ID 56904859). O recorrido apresentou, ainda, notas técnicas expedidas por Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) favoráveis à utilização do exame de imagem PET-CT em casos similares (ID 56904865). Preenchido, portanto, o requisito de comprovação da eficácia científica do tratamento postulado exigido pela Lei 14.454/2022.
8. Destaca-se, por fim, que compete ao médico assistente a definição do melhor tratamento ao caso do paciente e não ao plano de saúde. É este o entendimento deste E. Tribunal de Justiça em casos semelhantes: Acórdão 1787298, 07089973520238070007, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 20/11/2023, publicado no DJE: 28/11/2023; Acórdão 1768069, 07227188820228070007, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 9/10/2023, publicado no PJe: 18/10/2023; Acórdão 1713853, 07160319820228070006, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 12/6/2023, publicado no PJe: 23/6/2023. Indevida, portanto, a negativa de cobertura pela operadora recorrente, devendo ser mantida a sentença.
9. A conduta da recorrente, ao não autorizar a realização de procedimento necessário à preservação da saúde do beneficiário, mostra-se abusiva e enseja reparação por danos morais, por agravar a angústia sofrida por pessoa em tratamento de problemas graves de saúde.
10. Em relação à condenação pelo dano moral verificado, tem-se que o valor de R$ 3.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias, observando os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, sem promover o enriquecimento/empobrecimento ilícito das partes, na esteira dos recentes julgados das Turmas Recursais (Acórdão 1671105, 07317188520228070016, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 6/3/2023, publicado no DJE: 3/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1415724, 07112109120218070004, Relator: DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 27/4/2022, publicado no PJe: 29/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Demais disso, conforme entendimento jurisprudencial dominante, o juízo monocrático é o principal destinatário das provas, mostrando-se competente para eleger critérios quantificadores do dano extrapatrimonial, de modo que a reforma só é possível quando o montante concedido ferir os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o que não se verifica nos presentes autos.
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Arcará a parte recorrente vencida com o pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.