Tribunal: TJDFT
Processo: 0743979-30.2022.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-08-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0743979-30.2022.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: ELZA BIAGE DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. ARTIGO 255, § 4o, III, DO RISTJ. NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. NATJUS. MATÉRIA EMINENTEMENTE DE DIREITO. JUIZ COMO DESTINATÁRIO DA PROVA.CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTENTE. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. HIPEC. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. LEI N. 9.656/98. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. VÍCIO INEXISTENTE. PREQUESTIONAMENTO. ARTIGO 1.025 DO CPC. 1. Os embargos de declaração, na forma prevista no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, têm por finalidade integrar ou aclarar pronunciamento judicial de cunho decisório, sanando obscuridade, contradição ou omissão que eventualmente esteja caracterizada no decisum impugnado. 2. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza taxativa mitigada, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 3. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4. No caso concreto, o fato de a sigla do procedimento prescrito pelo médico assistente (HIPEC) não constar expressamente do rol de coberturas mínimas editado pela ANS, não impede que o tratamento seja assegurado ao usuário ou beneficiário do plano saúde, sobretudo quando a própria autora assume o HIPEC está previsto no Anexo I da Resolução Normativa no 645/2021, como "terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal” ou "terapia oncológica medicamentosa peroperatória” e, por esta razão, devem ser cobertos pelo convênio. 4.1. A pretensão de reembolso foi julgada procedente na origem, e confirmada nesta via recursal, porque a operadora do plano de saúde negou, administrativamente e de forma ilícita, o custeio do tratamento prescrito à autora. Diante da negativa, ficou inviável a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela embargante. 4.2. A hipótese de ressarcimento por danos materiais, tratada nos autos, difere da hipótese de “reembolso” prevista na apólice do contrato firmado entre as partes, porquanto decorreu de ato ilícito da embargante, ao negar indevidamente o custeio do tratamento prescrito à parte autora. 5. Não estando configurados os vícios apontados pela embargante, não há razão para que seja dado provimento aos embargos de declaração. 6. Consoante entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, o julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos ou todos os dispositivos de lei invocados pelas partes quando, por outros meios que lhes sirvam de convicção, tenha encontrado motivação suficiente para dirimir a controvérsia (AgInt nos EDcl no AREsp 1791540/PR, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe31/08/2021). 7. Ainda que interpostos com intuito apenas de prequestionar a matéria a fim de viabilizar a interposição de recurso aos Tribunais Superiores, os embargos de declaração não podem ser providos quando ausentes às hipóteses elencadas no artigo 1.022 do Código de Processo Civil. 7.1. Conforme dicção do artigo 1.025 do Código de Processo Civil, a oposição de embargos de declaração, com observância dos limites previstos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, já se mostra apta a indicar o prequestionamento necessário para a viabilidade dos Recursos Especial e Extraordinário. Precedentes. 8. Em sede de rejulgamento, embargos de declaração conhecidos e improvidos. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 355 do Código de Processo Civil, afirmando a ocorrência de cerceamento de defesa, ante o indeferimento de produção de prova pericial; b) artigo 1.022 do Código de Processo Civil, por negativa de prestação jurisdicional; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000, bem como 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando não haver previsão legal que obrigue os planos de saúde a cobrirem todo e qualquer tratamento necessário ao beneficiário, mas tão somente aqueles previstos no contrato pactuado entre as partes e no rol taxativo de procedimentos e eventos da ANS; d) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, argumentando que seria possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela parte recorrida, desde que fossem observados os critérios de cobertura, não inserindo o caso ora em análise na hipótese de reembolso (ou custeio), tendo em vista não se enquadrar em atendimento emergencial e realizado fora dos limites contratados. Ao final, requer que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome dos advogados Eduardo da Silva Cavalcante, OAB/DF 24.923, Rafael D’Alessandro Calaf, OAB/DF 17.161, e Sthefani Brunella Reis, OAB/DF 58.655 (ID 62667674). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva feito pela recorrente, tendo em vista o convênio por ela firmado com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0743979-30.2022.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: ELZA BIAGE DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. ARTIGO 255, § 4o, III, DO RISTJ. NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. NATJUS. MATÉRIA EMINENTEMENTE DE DIREITO. JUIZ COMO DESTINATÁRIO DA PROVA.CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTENTE. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. HIPEC. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. LEI N. 9.656/98. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. VÍCIO INEXISTENTE. PREQUESTIONAMENTO. ARTIGO 1.025 DO CPC. 1. Os embargos de declaração, na forma prevista no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, têm por finalidade integrar ou aclarar pronunciamento judicial de cunho decisório, sanando obscuridade, contradição ou omissão que eventualmente esteja caracterizada no decisum impugnado. 2. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza taxativa mitigada, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 3. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4. No caso concreto, o fato de a sigla do procedimento prescrito pelo médico assistente (HIPEC) não constar expressamente do rol de coberturas mínimas editado pela ANS, não impede que o tratamento seja assegurado ao usuário ou beneficiário do plano saúde, sobretudo quando a própria autora assume o HIPEC está previsto no Anexo I da Resolução Normativa no 645/2021, como "terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal” ou "terapia oncológica medicamentosa peroperatória” e, por esta razão, devem ser cobertos pelo convênio. 4.1. A pretensão de reembolso foi julgada procedente na origem, e confirmada nesta via recursal, porque a operadora do plano de saúde negou, administrativamente e de forma ilícita, o custeio do tratamento prescrito à autora. Diante da negativa, ficou inviável a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela embargante. 4.2. A hipótese de ressarcimento por danos materiais, tratada nos autos, difere da hipótese de “reembolso” prevista na apólice do contrato firmado entre as partes, porquanto decorreu de ato ilícito da embargante, ao negar indevidamente o custeio do tratamento prescrito à parte autora. 5. Não estando configurados os vícios apontados pela embargante, não há razão para que seja dado provimento aos embargos de declaração. 6. Consoante entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, o julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos ou todos os dispositivos de lei invocados pelas partes quando, por outros meios que lhes sirvam de convicção, tenha encontrado motivação suficiente para dirimir a controvérsia (AgInt nos EDcl no AREsp 1791540/PR, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe31/08/2021). 7. Ainda que interpostos com intuito apenas de prequestionar a matéria a fim de viabilizar a interposição de recurso aos Tribunais Superiores, os embargos de declaração não podem ser providos quando ausentes às hipóteses elencadas no artigo 1.022 do Código de Processo Civil. 7.1. Conforme dicção do artigo 1.025 do Código de Processo Civil, a oposição de embargos de declaração, com observância dos limites previstos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, já se mostra apta a indicar o prequestionamento necessário para a viabilidade dos Recursos Especial e Extraordinário. Precedentes. 8. Em sede de rejulgamento, embargos de declaração conhecidos e improvidos. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 355 do Código de Processo Civil, afirmando a ocorrência de cerceamento de defesa, ante o indeferimento de produção de prova pericial; b) artigo 1.022 do Código de Processo Civil, por negativa de prestação jurisdicional; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000, bem como 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando não haver previsão legal que obrigue os planos de saúde a cobrirem todo e qualquer tratamento necessário ao beneficiário, mas tão somente aqueles previstos no contrato pactuado entre as partes e no rol taxativo de procedimentos e eventos da ANS; d) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, argumentando que seria possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela parte recorrida, desde que fossem observados os critérios de cobertura, não inserindo o caso ora em análise na hipótese de reembolso (ou custeio), tendo em vista não se enquadrar em atendimento emergencial e realizado fora dos limites contratados. Ao final, requer que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome dos advogados Eduardo da Silva Cavalcante, OAB/DF 24.923, Rafael D’Alessandro Calaf, OAB/DF 17.161, e Sthefani Brunella Reis, OAB/DF 58.655 (ID 62667674). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva feito pela recorrente, tendo em vista o convênio por ela firmado com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025