Tribunal: TJDFT
Processo: 0720964-50.2023.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-02
Data de publicação: 2024-02-22

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RISCO DE VIDA. PERDA DE MEMBRO. EMERGÊNCIA COMPROVADA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço dos recursos.
2. Recursos Inominados interpostos pelo autor e réu, ora recorrentes, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para “condenar a ré a AUTORIZAR E CUSTEAR A INTERNAÇÃO do autor para realização de tratamento clínico-cirúrgico consistente na antibioticoterapia incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica e até o pronto restabelecimento do autor e nos limites do Plano de Saúde contratado. O pedido de danos morais é improcedente, nos termos da fundamentação retro.”
3. No caso, entendeu o juízo “a quo” que “não é possível a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual. A interpretação da cláusula contratual não pode impor ao consumidor a recusa de “casos de urgência ou emergência”, especialmente diante da disposição do art. 12, V, ‘c’, da Lei n. 9.656/98. Nestes casos, a carência será de apenas vinte e quatro horas, prevalecendo, por óbvio, sobre os dispositivos legais do art. 12, V, ‘a’ e ‘b’, normas subsidiárias no caso em questão.”. No que tange ao pedido de danos morais, julgado improcedente, entendeu o magistrado que “a dificuldade enfrentada pela parte autora a partir da negativa de cobertura de tratamento, com base no suporte fático trazido aos autos, não tem o condão de ofender a sua dignidade. Vale dizer, para que a empresa violasse a esfera íntima da demandante era mister o elemento subjetivo e nexo de causalidade, não obstante a patente frustração experimentada com o inadimplemento contratual.”.
4. Do Recurso da Ré/Recorrente. Em razões recursais, alega a recorrente que a negativa do plano foi legítima, uma vez que há período de carência contratualmente previsto, não tendo sido comprovada situação de urgência ou emergência, a teor do que dispõe o art. 35-C da Lei no 11.935, bem como ante a constatação da ANS, após a abertura de NIP pela parte recorrida. Requer o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.
5. Contrarrazões do Autor/Recorrido. Em sede de contrarrazões o recorrido defende que restou comprovada a emergência médica mediante a apresentação de laudo médico que atestou risco de morte ou perda irreversível do joelho (ID 53026897). Alega que, a despeito da alegação de não comprovação de urgência/emergência pela ANS, no parágrafo seguinte esta dispõe que a emergência pode ser comprovada por meio de declaração do médico, sendo este o caso. Assim, requer o desprovimento do recurso.
6. Do Recurso do Autor/Recorrente. Inicialmente, o recorrente pleiteia os benefícios da gratuidade de justiça. Insurge-se contra a improcedência do pedido de indenização por danos morais, ao argumento de que a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde configura danos morais, conforme jurisprudência pacífica do STJ e deste e. Tribunal de Justiça. Assim, pleiteia indenização por danos morais no valor de R$10.000,00.
7. Contrarrazões da Ré/Recorrida. Inicialmente, a recorrida impugna o pedido de gratuidade de justiça sob o argumento genérico que os documentos acostados pelo autor/recorrente não comprovam sua hipossuficiência. No mérito, em suma, defende o não cabimento de danos morais, uma vez que não houve qualquer violação à sua intimidade, vida privada, honra e/ou imagem, requerendo o desprovimento do recurso.
8. Gratuidade de Justiça. Autor/Recorrente. Apesar da impugnação ao pedido de gratuidade de justiça formulado pela ré/recorrida, nada juntou para comprovar a capacidade econômica do autor/recorrido. Assim, ante os documentos acostados pelo autor/recorrente, defiro o pedido. Gratuidade deferida.
9. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
10. Recursos que se analisam em conjunto.
11. Conforme consta na inicial, o autor/recorrido firmou com a ré/recorrente contrato de plano de saúde em 30/03/2023, com vigência a partir de 10/04/2023. No dia 17/04/2023 necessitou de atendimento médico em razão de dores que estava sentindo no joelho. Ato contínuo, tendo em vista o agravamento do quadro, no dia seguinte necessitou de novo atendimento, tendo recebido o diagnóstico de ““artrite séptica do joelho” (artrite piogênica - CID M00), com fístula cutânea lateral e proximal ao joelho esquerdo.”. Assim, o médico responsável solicitou imediata internação, uma vez que a situação apresentava “iminente risco de vida ou a perda permanente do joelho esquerdo”. Entretanto, a ré/recorrente negou a internação solicitada ao argumento de que o prazo de carência não havia sido cumprido.
12. Na forma do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998, apenas os casos de emergência e urgência, dispensam o período de carência contratual. Os casos de urgência são definidos como: “os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” e os de emergência como “os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
13. No caso dos presentes autos, restou comprovado pelo autor/recorrido a adequação à hipótese de emergência prevista na legislação aplicável, uma vez que apresentou documento de ID 53026897, onde consta declaração do médico responsável de que se tratava de “PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ARTRITE SÉPTICA DO JOELHO QUE CONSTITUI UMA DAS 3 REAIS EMERGÊNCIAS ORTOPÉDICAS SOBRE RISCO DE MORTE OU PERDA IRREVERSÍVEL DO JOELHO”.
14. Desse modo, correta a sentença na parte que condenou a ré/recorrente a autorizar e custear a internação do autor nos termos requeridos, pois restou demonstrado nos autos o caráter emergencial do procedimento médico sob exame, conforme documentação supramencionada. Nesse contexto, caracteriza-se como ilícita a conduta do recorrente ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde do recorrido, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.
15. Danos Morais. A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e, potencialmente, seu estado clínico. Precedentes - (Acórdão 1299880, 07185911520198070007, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/11/2020, publicado no DJE: 15/12/2020.)
16. Compete ao Juízo de origem fixar o valor do dano moral, com fundamento nas provas, nas circunstâncias e nuances do caso concreto. Assim, a justiça deve ser aplicada segundo as peculiaridades do caso, principalmente quando se analisa eventual condenação por dano extrapatrimonial. Desse modo, obedecendo aos critérios estabelecidos nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, entendo que o valor de R$4.000,00 (quatro mil e quinhentos reais) é suficiente para compensar os danos aos direitos da personalidade experimentados e evitar o enriquecimento ilícito da parte.
17. Ante o exposto, RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.
18. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada tão somente para CONDENAR A RÉ a indenizar o autor em R$4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais. Permanecem inalterados os demais termos da sentença.
19. Condeno a ré/recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) que deverá incidir sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RISCO DE VIDA. PERDA DE MEMBRO. EMERGÊNCIA COMPROVADA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço dos recursos.
2. Recursos Inominados interpostos pelo autor e réu, ora recorrentes, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para “condenar a ré a AUTORIZAR E CUSTEAR A INTERNAÇÃO do autor para realização de tratamento clínico-cirúrgico consistente na antibioticoterapia incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica e até o pronto restabelecimento do autor e nos limites do Plano de Saúde contratado. O pedido de danos morais é improcedente, nos termos da fundamentação retro.”
3. No caso, entendeu o juízo “a quo” que “não é possível a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual. A interpretação da cláusula contratual não pode impor ao consumidor a recusa de “casos de urgência ou emergência”, especialmente diante da disposição do art. 12, V, ‘c’, da Lei n. 9.656/98. Nestes casos, a carência será de apenas vinte e quatro horas, prevalecendo, por óbvio, sobre os dispositivos legais do art. 12, V, ‘a’ e ‘b’, normas subsidiárias no caso em questão.”. No que tange ao pedido de danos morais, julgado improcedente, entendeu o magistrado que “a dificuldade enfrentada pela parte autora a partir da negativa de cobertura de tratamento, com base no suporte fático trazido aos autos, não tem o condão de ofender a sua dignidade. Vale dizer, para que a empresa violasse a esfera íntima da demandante era mister o elemento subjetivo e nexo de causalidade, não obstante a patente frustração experimentada com o inadimplemento contratual.”.
4. Do Recurso da Ré/Recorrente. Em razões recursais, alega a recorrente que a negativa do plano foi legítima, uma vez que há período de carência contratualmente previsto, não tendo sido comprovada situação de urgência ou emergência, a teor do que dispõe o art. 35-C da Lei no 11.935, bem como ante a constatação da ANS, após a abertura de NIP pela parte recorrida. Requer o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.
5. Contrarrazões do Autor/Recorrido. Em sede de contrarrazões o recorrido defende que restou comprovada a emergência médica mediante a apresentação de laudo médico que atestou risco de morte ou perda irreversível do joelho (ID 53026897). Alega que, a despeito da alegação de não comprovação de urgência/emergência pela ANS, no parágrafo seguinte esta dispõe que a emergência pode ser comprovada por meio de declaração do médico, sendo este o caso. Assim, requer o desprovimento do recurso.
6. Do Recurso do Autor/Recorrente. Inicialmente, o recorrente pleiteia os benefícios da gratuidade de justiça. Insurge-se contra a improcedência do pedido de indenização por danos morais, ao argumento de que a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde configura danos morais, conforme jurisprudência pacífica do STJ e deste e. Tribunal de Justiça. Assim, pleiteia indenização por danos morais no valor de R$10.000,00.
7. Contrarrazões da Ré/Recorrida. Inicialmente, a recorrida impugna o pedido de gratuidade de justiça sob o argumento genérico que os documentos acostados pelo autor/recorrente não comprovam sua hipossuficiência. No mérito, em suma, defende o não cabimento de danos morais, uma vez que não houve qualquer violação à sua intimidade, vida privada, honra e/ou imagem, requerendo o desprovimento do recurso.
8. Gratuidade de Justiça. Autor/Recorrente. Apesar da impugnação ao pedido de gratuidade de justiça formulado pela ré/recorrida, nada juntou para comprovar a capacidade econômica do autor/recorrido. Assim, ante os documentos acostados pelo autor/recorrente, defiro o pedido. Gratuidade deferida.
9. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
10. Recursos que se analisam em conjunto.
11. Conforme consta na inicial, o autor/recorrido firmou com a ré/recorrente contrato de plano de saúde em 30/03/2023, com vigência a partir de 10/04/2023. No dia 17/04/2023 necessitou de atendimento médico em razão de dores que estava sentindo no joelho. Ato contínuo, tendo em vista o agravamento do quadro, no dia seguinte necessitou de novo atendimento, tendo recebido o diagnóstico de ““artrite séptica do joelho” (artrite piogênica - CID M00), com fístula cutânea lateral e proximal ao joelho esquerdo.”. Assim, o médico responsável solicitou imediata internação, uma vez que a situação apresentava “iminente risco de vida ou a perda permanente do joelho esquerdo”. Entretanto, a ré/recorrente negou a internação solicitada ao argumento de que o prazo de carência não havia sido cumprido.
12. Na forma do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998, apenas os casos de emergência e urgência, dispensam o período de carência contratual. Os casos de urgência são definidos como: “os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” e os de emergência como “os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
13. No caso dos presentes autos, restou comprovado pelo autor/recorrido a adequação à hipótese de emergência prevista na legislação aplicável, uma vez que apresentou documento de ID 53026897, onde consta declaração do médico responsável de que se tratava de “PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ARTRITE SÉPTICA DO JOELHO QUE CONSTITUI UMA DAS 3 REAIS EMERGÊNCIAS ORTOPÉDICAS SOBRE RISCO DE MORTE OU PERDA IRREVERSÍVEL DO JOELHO”.
14. Desse modo, correta a sentença na parte que condenou a ré/recorrente a autorizar e custear a internação do autor nos termos requeridos, pois restou demonstrado nos autos o caráter emergencial do procedimento médico sob exame, conforme documentação supramencionada. Nesse contexto, caracteriza-se como ilícita a conduta do recorrente ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde do recorrido, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.
15. Danos Morais. A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e, potencialmente, seu estado clínico. Precedentes - (Acórdão 1299880, 07185911520198070007, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/11/2020, publicado no DJE: 15/12/2020.)
16. Compete ao Juízo de origem fixar o valor do dano moral, com fundamento nas provas, nas circunstâncias e nuances do caso concreto. Assim, a justiça deve ser aplicada segundo as peculiaridades do caso, principalmente quando se analisa eventual condenação por dano extrapatrimonial. Desse modo, obedecendo aos critérios estabelecidos nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, entendo que o valor de R$4.000,00 (quatro mil e quinhentos reais) é suficiente para compensar os danos aos direitos da personalidade experimentados e evitar o enriquecimento ilícito da parte.
17. Ante o exposto, RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.
18. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada tão somente para CONDENAR A RÉ a indenizar o autor em R$4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais. Permanecem inalterados os demais termos da sentença.
19. Condeno a ré/recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) que deverá incidir sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.