Tribunal: TJDFT
Processo: 0711766-80.2023.8.07.0018
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-05
Data de publicação: 2024-12-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ÓRFÃO. MAVENCLAD (CLADRIBINA). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O ponto fulcral cinge-se a aferir a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, ao tratamento medicamentoso prescrito à apelada, portador de doença rara.
2. Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça preconizou aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear medicamento prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara. Precedente.
3. Nada obstante, o fármaco prescrito foi registrado pela agência reguladora sanitária e detém indicação de uso em bula para tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla. Consequentemente, a prescrição médica atendeu a exigência de conformidade sanitária do produto, não se tratando de medicamento de uso off label.
4. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.
5. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
6. Em situação de urgência ou emergência que os serviços devem e necessitam ser prestados, condições que colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade, o reembolso parcial possui o condão de violar o princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, I, e 17 da Lei no 9.656/98).
7. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
8. Apelação do réu conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ÓRFÃO. MAVENCLAD (CLADRIBINA). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O ponto fulcral cinge-se a aferir a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, ao tratamento medicamentoso prescrito à apelada, portador de doença rara.
2. Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça preconizou aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear medicamento prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara. Precedente.
3. Nada obstante, o fármaco prescrito foi registrado pela agência reguladora sanitária e detém indicação de uso em bula para tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla. Consequentemente, a prescrição médica atendeu a exigência de conformidade sanitária do produto, não se tratando de medicamento de uso off label.
4. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.
5. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
6. Em situação de urgência ou emergência que os serviços devem e necessitam ser prestados, condições que colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade, o reembolso parcial possui o condão de violar o princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, I, e 17 da Lei no 9.656/98).
7. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
8. Apelação do réu conhecida e não provida.