Tribunal: TJDFT
Processo: 0721363-21.2023.8.07.0003
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0721363-21.2023.8.07.0003 RECORRENTE: LETÍCIA YASMIN DA SILVA SOUZA RECORRIDA: QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. APENDICITE. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. MODALIDADE AMBULATORIAL. INTERNAÇÃO. CIRURGIA. COBERTURA. AUSÊNCIA. 1. A oferta da modalidade de plano de saúde ambulatorial possui amparo legal e a cobertura compreende as consultas médicas, os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais indicados pelo médico assistente, bem como tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (Lei no 9.656/1998, art. 12, I, alíneas a, b e c). 2. A limitação de 12 horas de atendimento nos casos de urgência/emergência é aplicável aos planos ambulatoriais (Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, art. 18, caput). 3. Não é ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde, uma vez que a internação e a cirurgia solicitadas pelo médico assistente não possuem cobertura no plano ambulatorial e o caráter emergencial, por si só, não modifica os termos do ajuste, nem está de acordo com a legislação pertinente. 4. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. A recorrente alega violação aos artigos 35-C da Lei 9.656/98 e 186 do Código Civil, defendendo que deve ser garantida a cobertura pelo plano de saúde de procedimentos de urgência e emergência, independentemente da modalidade contratada, ou seja, mesmo em caso de contratos ambulatoriais, configurando ato ilícito a recusa de tratamento urgente (cirurgia de apendicite). Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgado do TJRJ, a fim de demonstrá-lo. Pede a condenação da recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência (ID 64072823). II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo ante a gratuidade de justiça concedida. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido no que tange à suposta ofensa aos artigos 35-C da Lei 9.656/98 e 186 do Código Civil, bem como quanto ao apontado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos. Além disso, o dissídio jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, e realizado o devido cotejo analítico, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Quanto ao pedido de condenação da recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0721363-21.2023.8.07.0003 RECORRENTE: LETÍCIA YASMIN DA SILVA SOUZA RECORRIDA: QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. APENDICITE. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. MODALIDADE AMBULATORIAL. INTERNAÇÃO. CIRURGIA. COBERTURA. AUSÊNCIA. 1. A oferta da modalidade de plano de saúde ambulatorial possui amparo legal e a cobertura compreende as consultas médicas, os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais indicados pelo médico assistente, bem como tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (Lei no 9.656/1998, art. 12, I, alíneas a, b e c). 2. A limitação de 12 horas de atendimento nos casos de urgência/emergência é aplicável aos planos ambulatoriais (Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, art. 18, caput). 3. Não é ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde, uma vez que a internação e a cirurgia solicitadas pelo médico assistente não possuem cobertura no plano ambulatorial e o caráter emergencial, por si só, não modifica os termos do ajuste, nem está de acordo com a legislação pertinente. 4. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. A recorrente alega violação aos artigos 35-C da Lei 9.656/98 e 186 do Código Civil, defendendo que deve ser garantida a cobertura pelo plano de saúde de procedimentos de urgência e emergência, independentemente da modalidade contratada, ou seja, mesmo em caso de contratos ambulatoriais, configurando ato ilícito a recusa de tratamento urgente (cirurgia de apendicite). Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgado do TJRJ, a fim de demonstrá-lo. Pede a condenação da recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência (ID 64072823). II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo ante a gratuidade de justiça concedida. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido no que tange à suposta ofensa aos artigos 35-C da Lei 9.656/98 e 186 do Código Civil, bem como quanto ao apontado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos. Além disso, o dissídio jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, e realizado o devido cotejo analítico, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Quanto ao pedido de condenação da recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020