Tribunal: TJDFT
Processo: 0708289-43.2023.8.07.0020
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-13

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DE TABELA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. PARCIAL REFORMA DA SENTENÇA.
1. Conforme a teoria da asserção, as condições da ação devem ser analisadas ante a narrativa descrita na petição inicial. Não reconhecida de plano a ausência de interesse de agir, tal análise, após a instrução probatória, será de mérito. Pela descrição dos fatos na inicial, o interesse de agir está demonstrado, visto que a parte autora não teria como reaver os valores que entende devidos sem a interferência do poder judiciário. Preliminar rejeitada.
2. A obrigação do plano de saúde deve ser direcionada ao integral acolhimento do procedimento cirúrgico prescrito e não à determinado corpo de profissionais médicos particulares a escolha do paciente. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
3. Na hipótese, a operadora de saúde não se negou a autorizar o procedimento cirúrgico, não ocorreu inexecução do contrato apta a justificar o custeio integral do procedimento realizado por profissionais médicos não credenciados. O procedimento estava coberto pelo contrato e o plano de saúde autorizou a sua realização, de modo que o reembolso deve ser efetivado de forma parcial, limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde.
4. A recusa ao reembolso integral pelo plano de saúde, decorrendo de dúvida razoável na interpretação do contrato, não configura conduta ilícita caracterizadora do dano moral indenizável.
5. Recursos conhecidos. Recurso da ré parcialmente provido. Recurso da autora desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DE TABELA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. PARCIAL REFORMA DA SENTENÇA.
1. Conforme a teoria da asserção, as condições da ação devem ser analisadas ante a narrativa descrita na petição inicial. Não reconhecida de plano a ausência de interesse de agir, tal análise, após a instrução probatória, será de mérito. Pela descrição dos fatos na inicial, o interesse de agir está demonstrado, visto que a parte autora não teria como reaver os valores que entende devidos sem a interferência do poder judiciário. Preliminar rejeitada.
2. A obrigação do plano de saúde deve ser direcionada ao integral acolhimento do procedimento cirúrgico prescrito e não à determinado corpo de profissionais médicos particulares a escolha do paciente. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
3. Na hipótese, a operadora de saúde não se negou a autorizar o procedimento cirúrgico, não ocorreu inexecução do contrato apta a justificar o custeio integral do procedimento realizado por profissionais médicos não credenciados. O procedimento estava coberto pelo contrato e o plano de saúde autorizou a sua realização, de modo que o reembolso deve ser efetivado de forma parcial, limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde.
4. A recusa ao reembolso integral pelo plano de saúde, decorrendo de dúvida razoável na interpretação do contrato, não configura conduta ilícita caracterizadora do dano moral indenizável.
5. Recursos conhecidos. Recurso da ré parcialmente provido. Recurso da autora desprovido.