Tribunal: TJDFT
Processo: 0709229-50.2023.8.07.0006
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-03-26
Data de publicação: 2024-04-11

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA. SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGENS PARA INÍCIO DO TRATAMENTO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO E REALIZAÇÃO DE EXAMES COM COBERTURA OBRIGATÓRIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da sentença que julgou procedentes os pedidos da exordial para confirmar a decisão que deferiu a antecipação de tutela, condenando a ré na obrigação de autorizar e arcar com todas as despesas necessárias à realização dos exames PET CT de corpo inteiro, pesquisa de mutação de ALK, ROS e EGFR, e avaliação de expressão PDL1, e, ainda, a pagar indenização por dano moral no importe de R$6.000,00 (seis mil reais), em razão da demora na análise da solicitação dos pedidos médicos realizados pelo autor.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 53634942). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a parte RÉ alega que não houve falha na prestação dos serviços, na medida em que não negou a realização dos exames requeridos pelo autor. Aduz, também, inocorrência de ato ilícito, posto que seguiu as orientações e normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Alternativamente, requer a redução do valor da indenização e liberação do montante bloqueado em suas contas.
4. Em contrarrazões, o autor requer a manutenção da sentença.
5. A controvérsia cinge-se em determinar se houve demora e/ou descumprimento pela ré/recorrente na prestação de serviço.
6. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608 - STJ).
7. Narra o autor que foi diagnosticado com neoplasia pulmonar, em junho/2023, sendo solicitado por seu médico a realização dos exames PET CT de todo o corpo, pesquisa de mutação de ALK ROS e EGFR, em caráter de urgência, a fim de que fosse determinado o grau de disseminação e localização do tumor. Alega que solicitou a autorização para realização dos exames em 30/06/2023, contudo passados 17(dezessete) dias os pedidos ainda não haviam sidos analisados.
8. A ré, por sua vez, alega que os procedimentos solicitados pelo autor são classificados pela ANS como de alta complexidade e, segundo a Resolução Normativa no 566/22da ANS, possui o prazo de 21(vinte e um) dias para autorização. Informa que o procedimento foi autorizado em 21/07/2023, dentro do prazo previsto na resolução.
9. A realização dos exames pelo autor, após a concessão da antecipação de tutela, como no caso, não acarreta a perda do objeto ou falta do interesse de agir, porquanto se faz necessária a prestação jurisdicional final, visando estabelecer a responsabilidade definitiva, ou não, do recorrente.
10. O art. 3o, Resolução Normativa no 566/2022, ANS, dispõe que: "(...) art. 3o - A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2o nos seguintes prazos: (...) XII – procedimentos de alta complexidade - PAC: em até vinte e um dias úteis; (...) § 1o Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização. (...) " . Depreende-se, portanto, que os procedimentos de alta complexidade deverão ser realizados em até 21(vinte e um) dias úteis.
11. Destaca-se que os exames solicitados pelo autor são de cobertura obrigatória e de alta complexidade, conforme anexo II, da Resolução Normativa 465/2021, ANS.
12. Na espécie, o pedido foi realizado pelo autor em 30/06/2023, tendo a ré até o dia 31/07/2023 para realização dos exames requeridos pelo autor.
13. Compulsando os autos, verifica-se que os exames foram solicitados em 30/06/2023 (id 53634824) e autorizados pela ré: a) PET-CT, em 20/07/2023, b) PD-L1 pesquisa de mutação e EGFR genética molecular, em 21/07/2023, c) pesquisa de mutação do gene ALK, em 24/07/2023 (id 53634921 - Pág. 6 ).
14. Não restou comprovado nos autos que o autor realizou os procedimentos até o dia 31/07/2023. (art. 373, II, CPC).
15. Sendo os exames de cobertura obrigatória, e diante da gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelos laudos médicos (ids 53634826, 53634827 e 53634822), a demora injustificada para autorização e realização dos mesmos, ultrapassa a esfera de mero aborrecimento e tipifica dano moral indenizável.
16. Assim, no caso concreto a compensação por danos morais é medida que se impõe, não apenas para reparar os danos ao consumidor como também desestimular novos comportamentos desidiosos do plano de saúde.
17. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à compensação, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Também, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora da medida (desestimular novos comportamentos ofensivos aos consumidores), consubstanciada em impelir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Considerados os parâmetros acima explicitados, o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) fixado pela sentença é proporcional à situação econômico-financeira do ofensor, não provoca o enriquecimento sem causa da vítima, bem como não menospreza a relevância dos direitos da personalidade.
18. Nada a prover quanto ao pedido de liberação dos valores bloqueados (id 53634848), posto que cabe ao juiz a quo decidir sobre o assunto, em face de cumprimento de sentença.
19. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
20. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA. SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGENS PARA INÍCIO DO TRATAMENTO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO E REALIZAÇÃO DE EXAMES COM COBERTURA OBRIGATÓRIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da sentença que julgou procedentes os pedidos da exordial para confirmar a decisão que deferiu a antecipação de tutela, condenando a ré na obrigação de autorizar e arcar com todas as despesas necessárias à realização dos exames PET CT de corpo inteiro, pesquisa de mutação de ALK, ROS e EGFR, e avaliação de expressão PDL1, e, ainda, a pagar indenização por dano moral no importe de R$6.000,00 (seis mil reais), em razão da demora na análise da solicitação dos pedidos médicos realizados pelo autor.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 53634942). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a parte RÉ alega que não houve falha na prestação dos serviços, na medida em que não negou a realização dos exames requeridos pelo autor. Aduz, também, inocorrência de ato ilícito, posto que seguiu as orientações e normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Alternativamente, requer a redução do valor da indenização e liberação do montante bloqueado em suas contas.
4. Em contrarrazões, o autor requer a manutenção da sentença.
5. A controvérsia cinge-se em determinar se houve demora e/ou descumprimento pela ré/recorrente na prestação de serviço.
6. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608 - STJ).
7. Narra o autor que foi diagnosticado com neoplasia pulmonar, em junho/2023, sendo solicitado por seu médico a realização dos exames PET CT de todo o corpo, pesquisa de mutação de ALK ROS e EGFR, em caráter de urgência, a fim de que fosse determinado o grau de disseminação e localização do tumor. Alega que solicitou a autorização para realização dos exames em 30/06/2023, contudo passados 17(dezessete) dias os pedidos ainda não haviam sidos analisados.
8. A ré, por sua vez, alega que os procedimentos solicitados pelo autor são classificados pela ANS como de alta complexidade e, segundo a Resolução Normativa no 566/22da ANS, possui o prazo de 21(vinte e um) dias para autorização. Informa que o procedimento foi autorizado em 21/07/2023, dentro do prazo previsto na resolução.
9. A realização dos exames pelo autor, após a concessão da antecipação de tutela, como no caso, não acarreta a perda do objeto ou falta do interesse de agir, porquanto se faz necessária a prestação jurisdicional final, visando estabelecer a responsabilidade definitiva, ou não, do recorrente.
10. O art. 3o, Resolução Normativa no 566/2022, ANS, dispõe que: "(...) art. 3o - A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2o nos seguintes prazos: (...) XII – procedimentos de alta complexidade - PAC: em até vinte e um dias úteis; (...) § 1o Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização. (...) " . Depreende-se, portanto, que os procedimentos de alta complexidade deverão ser realizados em até 21(vinte e um) dias úteis.
11. Destaca-se que os exames solicitados pelo autor são de cobertura obrigatória e de alta complexidade, conforme anexo II, da Resolução Normativa 465/2021, ANS.
12. Na espécie, o pedido foi realizado pelo autor em 30/06/2023, tendo a ré até o dia 31/07/2023 para realização dos exames requeridos pelo autor.
13. Compulsando os autos, verifica-se que os exames foram solicitados em 30/06/2023 (id 53634824) e autorizados pela ré: a) PET-CT, em 20/07/2023, b) PD-L1 pesquisa de mutação e EGFR genética molecular, em 21/07/2023, c) pesquisa de mutação do gene ALK, em 24/07/2023 (id 53634921 - Pág. 6 ).
14. Não restou comprovado nos autos que o autor realizou os procedimentos até o dia 31/07/2023. (art. 373, II, CPC).
15. Sendo os exames de cobertura obrigatória, e diante da gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelos laudos médicos (ids 53634826, 53634827 e 53634822), a demora injustificada para autorização e realização dos mesmos, ultrapassa a esfera de mero aborrecimento e tipifica dano moral indenizável.
16. Assim, no caso concreto a compensação por danos morais é medida que se impõe, não apenas para reparar os danos ao consumidor como também desestimular novos comportamentos desidiosos do plano de saúde.
17. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à compensação, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Também, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora da medida (desestimular novos comportamentos ofensivos aos consumidores), consubstanciada em impelir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Considerados os parâmetros acima explicitados, o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) fixado pela sentença é proporcional à situação econômico-financeira do ofensor, não provoca o enriquecimento sem causa da vítima, bem como não menospreza a relevância dos direitos da personalidade.
18. Nada a prover quanto ao pedido de liberação dos valores bloqueados (id 53634848), posto que cabe ao juiz a quo decidir sobre o assunto, em face de cumprimento de sentença.
19. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
20. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.