Tribunal: TJDFT
Processo: 0744258-79.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES. INOVAÇÃO RECURSAL. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. CONFIGURADA. ACOLHIDA. IMPUGNAÇÃO DO VALOR DA CAUSA. CUSTO DO MEDICAMENTO. REJEITADA. MÉRITO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LEI No 9.656/1998. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. TAXATIVIDADE. EXCEÇÕES. LEI No 14.454/2022. REQUISITOS. ART. 10, § 13, I E II, LEI no 9.656/1998. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC OU DE ÓRGÃO DE RENOME INTERNACIONAL. REQUISITOS PREENCHIDOS. MEDICAMENTO DEFERIDO. DANOS MORAIS. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AFASTAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO POR EQUIDADE. REDUÇÃO AQUÉM DO MÍNIMO LEGAL. NÃO CABÍVEL. TEMA No 1.076, STJ. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO CONHECIDA, PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. É impossível conhecer, em sede de apelação, de alegação não submetida ao Juízo de primeiro grau, por caracterizar inovação recursal, acarretando indevida supressão de instância. Preliminar de inovação recursal acolhida.
2. No caso de ação visando o fornecimento de medicamento de alto custo, o valor da causa deve corresponder à estimativa do custo do medicamento ou tratamento, não sendo cabível a sua substituição pelo valor da mensalidade do plano de saúde. Preliminar de impugnação ao valor da causa rejeitada.
3. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, por não se tratar de plano de autogestão.
4. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
5. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, exigindo-se a comprovação da eficácia baseada em evidências cientificas ou, alternativamente, a existência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de ao menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, § 13, I e II, Lei no 9.656/1998).
6. No caso em tela, constatada a existência de evidências científicas da eficácia do fármaco em razão da sua aprovação pela ANVISA e por agências de medicamentos de renome internacional, bem como da existência de estudos, trabalhos científicos e revisões sistemáticas que reconhecem a sua eficácia e segurança, resta necessário reconhecer que estão presentes os requisitos necessários para a concessão do medicamento não previsto no Rol da ANS.
7. A recusa de autorização de tratamento fundada em restrição da cobertura decorrente de interpretação de cláusula contratual, por si só, não é causa suficiente à caracterização do dano moral, uma vez que a cobertura de medicamento não previsto no Rol da ANS necessita de análise probatória e demonstração do preenchimento dos requisitos exigidos em lei, não sendo possível reconhecer, no caso concreto, que a conduta do plano de saúde teve caráter doloso ou manifestamente ilegal.
8. É incabível a fixação de honorários advocatícios por equidade, abaixo do mínimo legal, sob o argumento de que o valor da causa é excessivamente alto, conforme dispõem o art. 85, §§ 6o-A e 8o do CPC e a tese fixada no Tema Repetitivo no 1.076 do Superior Tribunal de Justiça.
9. Preliminar de inovação recursal acolhida. Recurso parcialmente conhecido. Preliminar de impugnação do valor da causa rejeitada. Na extensão conhecida, recurso parcialmente provido. Sentença reformada em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES. INOVAÇÃO RECURSAL. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. CONFIGURADA. ACOLHIDA. IMPUGNAÇÃO DO VALOR DA CAUSA. CUSTO DO MEDICAMENTO. REJEITADA. MÉRITO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LEI No 9.656/1998. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. TAXATIVIDADE. EXCEÇÕES. LEI No 14.454/2022. REQUISITOS. ART. 10, § 13, I E II, LEI no 9.656/1998. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC OU DE ÓRGÃO DE RENOME INTERNACIONAL. REQUISITOS PREENCHIDOS. MEDICAMENTO DEFERIDO. DANOS MORAIS. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AFASTAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO POR EQUIDADE. REDUÇÃO AQUÉM DO MÍNIMO LEGAL. NÃO CABÍVEL. TEMA No 1.076, STJ. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO CONHECIDA, PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. É impossível conhecer, em sede de apelação, de alegação não submetida ao Juízo de primeiro grau, por caracterizar inovação recursal, acarretando indevida supressão de instância. Preliminar de inovação recursal acolhida.
2. No caso de ação visando o fornecimento de medicamento de alto custo, o valor da causa deve corresponder à estimativa do custo do medicamento ou tratamento, não sendo cabível a sua substituição pelo valor da mensalidade do plano de saúde. Preliminar de impugnação ao valor da causa rejeitada.
3. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, por não se tratar de plano de autogestão.
4. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
5. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, exigindo-se a comprovação da eficácia baseada em evidências cientificas ou, alternativamente, a existência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de ao menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, § 13, I e II, Lei no 9.656/1998).
6. No caso em tela, constatada a existência de evidências científicas da eficácia do fármaco em razão da sua aprovação pela ANVISA e por agências de medicamentos de renome internacional, bem como da existência de estudos, trabalhos científicos e revisões sistemáticas que reconhecem a sua eficácia e segurança, resta necessário reconhecer que estão presentes os requisitos necessários para a concessão do medicamento não previsto no Rol da ANS.
7. A recusa de autorização de tratamento fundada em restrição da cobertura decorrente de interpretação de cláusula contratual, por si só, não é causa suficiente à caracterização do dano moral, uma vez que a cobertura de medicamento não previsto no Rol da ANS necessita de análise probatória e demonstração do preenchimento dos requisitos exigidos em lei, não sendo possível reconhecer, no caso concreto, que a conduta do plano de saúde teve caráter doloso ou manifestamente ilegal.
8. É incabível a fixação de honorários advocatícios por equidade, abaixo do mínimo legal, sob o argumento de que o valor da causa é excessivamente alto, conforme dispõem o art. 85, §§ 6o-A e 8o do CPC e a tese fixada no Tema Repetitivo no 1.076 do Superior Tribunal de Justiça.
9. Preliminar de inovação recursal acolhida. Recurso parcialmente conhecido. Preliminar de impugnação do valor da causa rejeitada. Na extensão conhecida, recurso parcialmente provido. Sentença reformada em parte.