Tribunal: TJDFT
Processo: 0749584-72.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-04-29

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARCINOMA. INDICAÇÃO DE CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS. TÉCNICA REALIZADA POR DERMATOLOGISTA. PREVISÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. AUTORIZAÇÃO PARA PROFISSIONAL DE LIVRE ESCOLHA DO AUTOR. CUSTEIO INTEGRAL. HONORÁRIOS MÉDICOS PAGO PELO AUTOR. RESSARCIMENTO. DEVIDO. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo autor contra sentença que julgou improcedentes os pedidos contidos na inicial. Em suas razões, o recorrente sustenta a ausência de especialização da única profissional indicada pelo plano de saúde. Defende a necessidade da realização do procedimento com médico especialista em “Cirurgia Micrográfica de Mohs”. Assevera que o procedimento indicado está previsto expressamente no Rol da ANS de modo que a recorrida é obrigada a autorizar e custear. Pede a reforma da sentença e condenação ao pagamento de danos morais.
2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, vez que o recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido, ID. 56608584 e ID. 56608586. Contrarrazões apresentadas (ID. 56608588).
3. O deslinde da controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (CF, art. 5o, XXXII). Além disso, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, entre outras disposições.
4. Em breve súmula, o autor narrou que foi diagnosticado com carcinoma basocelular, sendo indicada a Cirurgia Micrográfica de Mohs. Disse que solicitou autorização do plano de saúde para a realização do procedimento. Todavia, a requerida negou cobertura, sob o fundamento de que “serviço não contratado para o prestador”. Assevera que diante da negativa, contatou a requerida pelos canais de atendimento disponíveis, tendo como resposta a indicação da médica que não tinha especialidade necessária para a realização do procedimento.
5. Em contestação, a requerida afirma que o procedimento não foi negado. Sustenta que o procedimento solicitado possui cobertura pela operadora de saúde, e poderia ter sido autorizado se fosse realizado através de prestador que fornecesse o serviço. Defende que houve indicação de prestador apto a realizar a cirurgia, mas o autor buscou a realização do procedimento com prestador não credenciado, sendo particular, razão pela qual não existiria qualquer responsabilidade de custeio. Afirma que a operadora prevê o reembolso de despesas médicas, desde que sejam observados os limites contratuais.
6. No caso, a sentença dispôs que “o autor decidiu não realizar o procedimento cirúrgico com a profissional credenciada e indicada pela requerida após examinar o seu currículo, enviado pela secretária, e constatar que ela não tinha especialização no tipo específico de procedimento que deveria ser realizado. Estando o profissional credenciado autorizado pelas autoridades competentes, como é o caso dos autos, a fazer o procedimento cirúrgico indicado para o segurado, este não pode recusá-lo, fundado apenas no fato de que o profissional não tem especialização.”
7. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento de que a recusa de tratamento sem justificativa por operadoras de planos de saúde pode gerar reparação por dano moral ao cliente. Sobre o tema, o STJ ainda reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças. Cita-se: “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente” (AgRg no REsp 1325733 - Terceira Turma).
8. No caso, o autor/recorrente juntou aos autos Relatórios Médicos (ID. 56607645 e 56607653) com a indicação de procedimento cirúrgico utilizando a “Técnica Micrográfica de Mohs” devido à localização do tumor. Além disso, apresentou link da Sociedade Brasileira de Dermatologia com uma lista de profissionais qualificados para realizar o procedimento, sendo que nenhum deles era credenciado pela parte recorrida. Por seu turno, a operadora de saúde não comprovou que a profissional indicada possuía certificação em cirurgia micrográfica. Em que pese a sentença ter consignado que não houve negativa do tratamento, fato é que o plano de saúde ao indicar uma cirurgiã plástica ao invés de dermatologista, não viabilizou a realização do procedimento, conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Assim, a opção do autor por realizar o tratamento com profissional certificado não pode ser vista como mera liberalidade, notadamente quando se espera que a precisão no procedimento cure sua enfermidade. Portanto, considerando que o procedimento estava coberto pelo contrato, mas não houve comprovação de indicação de prestador certificado, o custeio deve ser totalmente coberto. Desta forma, deve o autor ser restituído no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais) referente aos honorários médicos pagos, conforme nota fiscal (ID. 56608550).
9. Em conformidade com o entendimento, colaciono o seguinte julgado desta Turma: “(...) 4. O documento de ID 50039436 indica que a recorrida foi diagnosticada com carcinoma basocelular com indicação de Cirurgia Micrográfica de Mohs de urgência. Ressalto que é incontroversa nos autos a cobertura do procedimento. 5. No caso, a recorrente não se desincumbiu de demonstrar que há profissional habilitado em sua rede credenciada para realizar tal procedimento. Conforme documento de ID 50039628 - Pág. 12, o serviço selecionado (Cirurgia Micrográfica de Mohs) tem indicação para ser realizado por dermatologista, profissional não indicado, já que a profissional apontada no ID 50039628 - Pág. 9 é cirurgiã plástica. 6. Além disso, a recorrida disponibilizou link da Sociedade Brasileira de Dermatologista com lista de profissionais habilitados para realizar o procedimento, sendo que nenhum deles é prestador credenciado da recorrente.(...)”. (Acórdão 1767995, 07053451320238070006, Relator: GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 9/10/2023, publicado no DJE: 19/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
10. No tocante aos danos morais, insta esclarecer, preliminarmente, que são aqueles que atingem a esfera dos direitos de personalidade, vale dizer, o nome, a honra, a honorabilidade, a intimidade, a privacidade, considerados pela doutrina como danos morais objetivos. Podem ser definidos como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima, punir o infrator e prevenir fatos semelhantes que provocam insegurança jurídica. Conforme evidenciado nos autos, o plano de saúde contratado prevê cobertura para o procedimento em questão; todavia, não viabilizou a realização do procedimento. Portanto, é responsabilidade do plano contratado fornecer um profissional qualificado ou cobrir integralmente os custos. No entanto, não se observou acesso rápido à cirurgia indicada para remoção do carcinoma, o que aumentou ainda mais o estado de ansiedade e estresse enfrentado pela paciente devido ao diagnóstico, caracterizando assim o dano moral.
11. Quanto ao valor de reparação por danos morais, tal reparação abarca três finalidades: uma de caráter pedagógico, visando a reprimir o causador do dano pela ofensa irrogada, outra de cunho compensatório, para amenizar o mal sofrido, e uma de caráter preventivo, que visa evitar novas demandas no mesmo sentido. O arbitramento do quantum compensatório a título de danos morais sofridos deve obedecer a critérios de razoabilidade, observando o aporte econômico daquele que deve indenizar e consignar os fatores envolvidos na situação fática em exame, de modo que a parte ofendida seja satisfatoriamente compensada sem que isso implique o seu enriquecimento sem causa. Com lastro nesses pressupostos, verifica-se que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) mostra -se razoável e proporcional ao caso.
12. Recurso CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para condenar a parte recorrida a ressarcir ao recorrente a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais) referente aos honorários médicos pagos pelo autor, monetariamente corrigida pelo INPC, desde o respectivo desembolso, acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação e ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação (art. 405 do CC), e correção monetária pelo INPC, a contar desta decisão (Súmula 362 do STJ).
13. Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, na forma do art. 55, caput, da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARCINOMA. INDICAÇÃO DE CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS. TÉCNICA REALIZADA POR DERMATOLOGISTA. PREVISÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. AUTORIZAÇÃO PARA PROFISSIONAL DE LIVRE ESCOLHA DO AUTOR. CUSTEIO INTEGRAL. HONORÁRIOS MÉDICOS PAGO PELO AUTOR. RESSARCIMENTO. DEVIDO. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo autor contra sentença que julgou improcedentes os pedidos contidos na inicial. Em suas razões, o recorrente sustenta a ausência de especialização da única profissional indicada pelo plano de saúde. Defende a necessidade da realização do procedimento com médico especialista em “Cirurgia Micrográfica de Mohs”. Assevera que o procedimento indicado está previsto expressamente no Rol da ANS de modo que a recorrida é obrigada a autorizar e custear. Pede a reforma da sentença e condenação ao pagamento de danos morais.
2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, vez que o recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido, ID. 56608584 e ID. 56608586. Contrarrazões apresentadas (ID. 56608588).
3. O deslinde da controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (CF, art. 5o, XXXII). Além disso, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, entre outras disposições.
4. Em breve súmula, o autor narrou que foi diagnosticado com carcinoma basocelular, sendo indicada a Cirurgia Micrográfica de Mohs. Disse que solicitou autorização do plano de saúde para a realização do procedimento. Todavia, a requerida negou cobertura, sob o fundamento de que “serviço não contratado para o prestador”. Assevera que diante da negativa, contatou a requerida pelos canais de atendimento disponíveis, tendo como resposta a indicação da médica que não tinha especialidade necessária para a realização do procedimento.
5. Em contestação, a requerida afirma que o procedimento não foi negado. Sustenta que o procedimento solicitado possui cobertura pela operadora de saúde, e poderia ter sido autorizado se fosse realizado através de prestador que fornecesse o serviço. Defende que houve indicação de prestador apto a realizar a cirurgia, mas o autor buscou a realização do procedimento com prestador não credenciado, sendo particular, razão pela qual não existiria qualquer responsabilidade de custeio. Afirma que a operadora prevê o reembolso de despesas médicas, desde que sejam observados os limites contratuais.
6. No caso, a sentença dispôs que “o autor decidiu não realizar o procedimento cirúrgico com a profissional credenciada e indicada pela requerida após examinar o seu currículo, enviado pela secretária, e constatar que ela não tinha especialização no tipo específico de procedimento que deveria ser realizado. Estando o profissional credenciado autorizado pelas autoridades competentes, como é o caso dos autos, a fazer o procedimento cirúrgico indicado para o segurado, este não pode recusá-lo, fundado apenas no fato de que o profissional não tem especialização.”
7. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento de que a recusa de tratamento sem justificativa por operadoras de planos de saúde pode gerar reparação por dano moral ao cliente. Sobre o tema, o STJ ainda reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças. Cita-se: “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente” (AgRg no REsp 1325733 - Terceira Turma).
8. No caso, o autor/recorrente juntou aos autos Relatórios Médicos (ID. 56607645 e 56607653) com a indicação de procedimento cirúrgico utilizando a “Técnica Micrográfica de Mohs” devido à localização do tumor. Além disso, apresentou link da Sociedade Brasileira de Dermatologia com uma lista de profissionais qualificados para realizar o procedimento, sendo que nenhum deles era credenciado pela parte recorrida. Por seu turno, a operadora de saúde não comprovou que a profissional indicada possuía certificação em cirurgia micrográfica. Em que pese a sentença ter consignado que não houve negativa do tratamento, fato é que o plano de saúde ao indicar uma cirurgiã plástica ao invés de dermatologista, não viabilizou a realização do procedimento, conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Assim, a opção do autor por realizar o tratamento com profissional certificado não pode ser vista como mera liberalidade, notadamente quando se espera que a precisão no procedimento cure sua enfermidade. Portanto, considerando que o procedimento estava coberto pelo contrato, mas não houve comprovação de indicação de prestador certificado, o custeio deve ser totalmente coberto. Desta forma, deve o autor ser restituído no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais) referente aos honorários médicos pagos, conforme nota fiscal (ID. 56608550).
9. Em conformidade com o entendimento, colaciono o seguinte julgado desta Turma: “(...) 4. O documento de ID 50039436 indica que a recorrida foi diagnosticada com carcinoma basocelular com indicação de Cirurgia Micrográfica de Mohs de urgência. Ressalto que é incontroversa nos autos a cobertura do procedimento. 5. No caso, a recorrente não se desincumbiu de demonstrar que há profissional habilitado em sua rede credenciada para realizar tal procedimento. Conforme documento de ID 50039628 - Pág. 12, o serviço selecionado (Cirurgia Micrográfica de Mohs) tem indicação para ser realizado por dermatologista, profissional não indicado, já que a profissional apontada no ID 50039628 - Pág. 9 é cirurgiã plástica. 6. Além disso, a recorrida disponibilizou link da Sociedade Brasileira de Dermatologista com lista de profissionais habilitados para realizar o procedimento, sendo que nenhum deles é prestador credenciado da recorrente.(...)”. (Acórdão 1767995, 07053451320238070006, Relator: GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 9/10/2023, publicado no DJE: 19/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
10. No tocante aos danos morais, insta esclarecer, preliminarmente, que são aqueles que atingem a esfera dos direitos de personalidade, vale dizer, o nome, a honra, a honorabilidade, a intimidade, a privacidade, considerados pela doutrina como danos morais objetivos. Podem ser definidos como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima, punir o infrator e prevenir fatos semelhantes que provocam insegurança jurídica. Conforme evidenciado nos autos, o plano de saúde contratado prevê cobertura para o procedimento em questão; todavia, não viabilizou a realização do procedimento. Portanto, é responsabilidade do plano contratado fornecer um profissional qualificado ou cobrir integralmente os custos. No entanto, não se observou acesso rápido à cirurgia indicada para remoção do carcinoma, o que aumentou ainda mais o estado de ansiedade e estresse enfrentado pela paciente devido ao diagnóstico, caracterizando assim o dano moral.
11. Quanto ao valor de reparação por danos morais, tal reparação abarca três finalidades: uma de caráter pedagógico, visando a reprimir o causador do dano pela ofensa irrogada, outra de cunho compensatório, para amenizar o mal sofrido, e uma de caráter preventivo, que visa evitar novas demandas no mesmo sentido. O arbitramento do quantum compensatório a título de danos morais sofridos deve obedecer a critérios de razoabilidade, observando o aporte econômico daquele que deve indenizar e consignar os fatores envolvidos na situação fática em exame, de modo que a parte ofendida seja satisfatoriamente compensada sem que isso implique o seu enriquecimento sem causa. Com lastro nesses pressupostos, verifica-se que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) mostra -se razoável e proporcional ao caso.
12. Recurso CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para condenar a parte recorrida a ressarcir ao recorrente a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais) referente aos honorários médicos pagos pelo autor, monetariamente corrigida pelo INPC, desde o respectivo desembolso, acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação e ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação (art. 405 do CC), e correção monetária pelo INPC, a contar desta decisão (Súmula 362 do STJ).
13. Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, na forma do art. 55, caput, da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.