Tribunal: TJDFT
Processo: 0704078-55.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-30

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. SEGURO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. PROCEDIMENTOS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL. TEMA REPETITIVO 1.069/STJ. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Apelação interposta contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos apresentados na petição inicial para condenar o seguro de assistência à saúde (ora apelante) a autorizar e a custear os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico que assiste a autora (ora apelada).
2. O Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp n. 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema n. 1.069), fixou as seguintes teses: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
3. Com base no precedente vinculante acima referido e nos arts. 1o, I, 10, II, e 35-F da Lei n. 9.656/98, considera-se ilícita a recusa do seguro em autorizar e custear as intervenções cirúrgicas necessárias para a continuidade do tratamento pós-bariátrica, tendo em vista o caráter reparador e funcional dos procedimentos prescritos pelo médico que assiste a apelada.
4. A parte apelante não apresentou elementos capazes de contrariar os relatórios médicos e dirimir a alegada divergência quanto à natureza dos procedimentos em questão.
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. SEGURO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. PROCEDIMENTOS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL. TEMA REPETITIVO 1.069/STJ. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Apelação interposta contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos apresentados na petição inicial para condenar o seguro de assistência à saúde (ora apelante) a autorizar e a custear os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico que assiste a autora (ora apelada).
2. O Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp n. 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema n. 1.069), fixou as seguintes teses: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
3. Com base no precedente vinculante acima referido e nos arts. 1o, I, 10, II, e 35-F da Lei n. 9.656/98, considera-se ilícita a recusa do seguro em autorizar e custear as intervenções cirúrgicas necessárias para a continuidade do tratamento pós-bariátrica, tendo em vista o caráter reparador e funcional dos procedimentos prescritos pelo médico que assiste a apelada.
4. A parte apelante não apresentou elementos capazes de contrariar os relatórios médicos e dirimir a alegada divergência quanto à natureza dos procedimentos em questão.
5. Recurso conhecido e desprovido.