Tribunal: TJDFT
Processo: 0713138-06.2023.8.07.0005
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-07-09

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CUSTEIO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CONFIGURADA. ATESTADO POR RELATÓRIO MÉDICO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI No 9.656/98. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. COMPENSAÇÃO DEVIDA. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. INCIDÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o.
2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.
3. É lícita a fixação do período de carência (artigo 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.
4. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98, que veda limitações nessas hipóteses.
5. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência, se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, sob o risco de agravamento da saúde da parte.
6. A recusa para a cobertura das despesas e prestação do serviço médico-hospitalar devidamente indicado vai além do mero aborrecimento, caracterizando violação de direitos da personalidade que enseja compensação pelos danos morais suportados.
7. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo sofrido pela autora, que teve negada a cobertura das despesas médicas decorrentes de grave quado de saúde devidamente comprovado por relatório médico anexado aos autos.
8. O valor a ser desembolsado pelo plano de saúde ao cumprir com a obrigação de fazer determinada judicialmente deve ser incluída na base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, já que têm conteúdo econômico aferível. Precedentes.
9. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CUSTEIO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CONFIGURADA. ATESTADO POR RELATÓRIO MÉDICO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI No 9.656/98. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. COMPENSAÇÃO DEVIDA. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. INCIDÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o.
2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.
3. É lícita a fixação do período de carência (artigo 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.
4. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98, que veda limitações nessas hipóteses.
5. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência, se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, sob o risco de agravamento da saúde da parte.
6. A recusa para a cobertura das despesas e prestação do serviço médico-hospitalar devidamente indicado vai além do mero aborrecimento, caracterizando violação de direitos da personalidade que enseja compensação pelos danos morais suportados.
7. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo sofrido pela autora, que teve negada a cobertura das despesas médicas decorrentes de grave quado de saúde devidamente comprovado por relatório médico anexado aos autos.
8. O valor a ser desembolsado pelo plano de saúde ao cumprir com a obrigação de fazer determinada judicialmente deve ser incluída na base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, já que têm conteúdo econômico aferível. Precedentes.
9. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.