Tribunal: TJDFT
Processo: 0715013-78.2023.8.07.0015
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-06
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
I – APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA.
II – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE. PRELIMINARES. NÃO CONHECIMENTO DE PARTE RECURSO. QUESTÕES SUSCITADAS DE OFÍCIO. II.1 – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PEDIDO DE REFORMA DA SENTENÇA RECORRIDA AO INTENTO DE AFASTAR PROCEDIMENTO NÃO REALIZADO PELO BENEFICIÁRIO. FALTA ABSOLUTA DE CONEXÃO DO PEDIDO RECURSAL COM A MATÉRIA LITIGIOSA. INSURGÊNCIA DESCONEXA COM OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. JUÍZO NEGATIVO DE ADMISSIBILIDADE FIRMADO PARA ESSE CAPÍTULO DO RECURSO. II.2 – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. PEDIDO SUBSIDIÁRIO. PRETENDIDA LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO POR DESPESAS MÉDICAS AOS VALORES PRATICADOS POR HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA. INTERESSE RECONHECIDO NO PRONUNCIAMENTO JUDICIAL VERGASTADO. POSIÇÃO JURÍDICA FAVORÁVEL JÁ ALCANÇADA PELO RECORRENTE COM A DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA. JUÍZO NEGATIVO DE ADMISSIBILIDADE FIRMADO PARA ESSE CAPÍTULO DO APELO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO.
III – PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS E DE ANESTESISTA. PROCEDIMENTOS MÉDICOS RELIZADOS EM HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA ATESTADA EM RELATÓRIO MÉDICO. FATOR DETERMINANTE A IMPOSSIBILITAR A BUSCA POR PRESTADORES DE SERVIÇOS DISPONIBILIZADOS EM REDE CONVENIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL COMPRAVADA. CIRCUNSTÂNCIA INVIABILIZADORA DA UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS PRÓPRIOS OU CREDENCIADOS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOASO DEVIDO. LIMITAÇÃO AOS PREÇOS PRATICADOS PELOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE DA REDE CONVENIADA. INTELIGÊNCIA DOS ART. 35-C, I, E DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98.
IV - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO CONHECIDA, DESPROVIDO.
1. Juízo de admissibilidade. Preliminares suscitadas de ofício. 1.1 Caso concreto em que o capítulo do apelo que trata do pedido de reforma da sentença recorrida para julgar improcedentes os pedidos iniciais, ao fundamento de que o procedimento médico realizado pelo recorrido não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS, carece de congruência e coerência em relação aos fundamentos adotados na sentença recorrida. Violação do princípio da dialeticidade constatada. Firmado parcial juízo negativo de admissibilidade quanto ao ponto. 1.2 Ausência de interesse recursal. Situação processual configurada para o capítulo do recurso em que postulada a limitação do reembolso das despesas médicas custeadas pelo recorrido aos valores praticados pelos hospitais da rede credenciada. Matéria disciplinada na sentença tal como postulado em razões recursais. Juízo negativo de admissibilidade parcialmente firmado.
2. Não estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor as relações estabelecidas entre beneficiários e planos de saúde operados sob a modalidade de autogestão, consoante orientação expressa no Verbete 608 do STJ.
3. O art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, dispõe ser obrigatória a cobertura do atendimento em casos de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis ao paciente, devidamente certificado em declaração do médico assistente.
4. Consoante a normativa prevista no art. 12, VI, do mesmo diploma legal, é obrigado o plano de saúde ao reembolso das despesas médicas referentes a tratamento realizado fora da rede conveniada apenas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”.
5. Caso concreto em que, malgrado tenha a operadora de plano de saúde, ora recorrente, logrado êxito em demonstrar existência de rede credenciada de prestadores de serviço habilitados para a realização das intervenções cirúrgicas indicadas ao recorrente, o acervo probatório constante dos autos é evidenciador de que os referidos procedimentos foram realizados em hospital não pertencente à rede conveniada em razão da gravidade e da urgência do quadro de saúde por ele apresentado, não havendo que se falar em mera liberalidade do beneficiário na escolha do estabelecimento.
6. Constatada situação de urgência capaz de inviabilizar a utilização pelo paciente dos serviços próprios ou credenciados da operadora de plano de saúde, caracterizada está situação excepcional prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 apta a justificar a imposição de reembolso das despesas médicas despendidas pelo recorrido, limitado aos preços dos respectivos serviços médicos praticados pelos estabelecimentos de saúde da rede credenciada.
7. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, desprovido.

Inteiro teor:
I – APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA.
II – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE. PRELIMINARES. NÃO CONHECIMENTO DE PARTE RECURSO. QUESTÕES SUSCITADAS DE OFÍCIO. II.1 – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PEDIDO DE REFORMA DA SENTENÇA RECORRIDA AO INTENTO DE AFASTAR PROCEDIMENTO NÃO REALIZADO PELO BENEFICIÁRIO. FALTA ABSOLUTA DE CONEXÃO DO PEDIDO RECURSAL COM A MATÉRIA LITIGIOSA. INSURGÊNCIA DESCONEXA COM OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. JUÍZO NEGATIVO DE ADMISSIBILIDADE FIRMADO PARA ESSE CAPÍTULO DO RECURSO. II.2 – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. PEDIDO SUBSIDIÁRIO. PRETENDIDA LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO POR DESPESAS MÉDICAS AOS VALORES PRATICADOS POR HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA. INTERESSE RECONHECIDO NO PRONUNCIAMENTO JUDICIAL VERGASTADO. POSIÇÃO JURÍDICA FAVORÁVEL JÁ ALCANÇADA PELO RECORRENTE COM A DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA. JUÍZO NEGATIVO DE ADMISSIBILIDADE FIRMADO PARA ESSE CAPÍTULO DO APELO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO.
III – PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS E DE ANESTESISTA. PROCEDIMENTOS MÉDICOS RELIZADOS EM HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA ATESTADA EM RELATÓRIO MÉDICO. FATOR DETERMINANTE A IMPOSSIBILITAR A BUSCA POR PRESTADORES DE SERVIÇOS DISPONIBILIZADOS EM REDE CONVENIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL COMPRAVADA. CIRCUNSTÂNCIA INVIABILIZADORA DA UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS PRÓPRIOS OU CREDENCIADOS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOASO DEVIDO. LIMITAÇÃO AOS PREÇOS PRATICADOS PELOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE DA REDE CONVENIADA. INTELIGÊNCIA DOS ART. 35-C, I, E DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98.
IV - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO CONHECIDA, DESPROVIDO.
1. Juízo de admissibilidade. Preliminares suscitadas de ofício. 1.1 Caso concreto em que o capítulo do apelo que trata do pedido de reforma da sentença recorrida para julgar improcedentes os pedidos iniciais, ao fundamento de que o procedimento médico realizado pelo recorrido não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS, carece de congruência e coerência em relação aos fundamentos adotados na sentença recorrida. Violação do princípio da dialeticidade constatada. Firmado parcial juízo negativo de admissibilidade quanto ao ponto. 1.2 Ausência de interesse recursal. Situação processual configurada para o capítulo do recurso em que postulada a limitação do reembolso das despesas médicas custeadas pelo recorrido aos valores praticados pelos hospitais da rede credenciada. Matéria disciplinada na sentença tal como postulado em razões recursais. Juízo negativo de admissibilidade parcialmente firmado.
2. Não estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor as relações estabelecidas entre beneficiários e planos de saúde operados sob a modalidade de autogestão, consoante orientação expressa no Verbete 608 do STJ.
3. O art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, dispõe ser obrigatória a cobertura do atendimento em casos de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis ao paciente, devidamente certificado em declaração do médico assistente.
4. Consoante a normativa prevista no art. 12, VI, do mesmo diploma legal, é obrigado o plano de saúde ao reembolso das despesas médicas referentes a tratamento realizado fora da rede conveniada apenas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”.
5. Caso concreto em que, malgrado tenha a operadora de plano de saúde, ora recorrente, logrado êxito em demonstrar existência de rede credenciada de prestadores de serviço habilitados para a realização das intervenções cirúrgicas indicadas ao recorrente, o acervo probatório constante dos autos é evidenciador de que os referidos procedimentos foram realizados em hospital não pertencente à rede conveniada em razão da gravidade e da urgência do quadro de saúde por ele apresentado, não havendo que se falar em mera liberalidade do beneficiário na escolha do estabelecimento.
6. Constatada situação de urgência capaz de inviabilizar a utilização pelo paciente dos serviços próprios ou credenciados da operadora de plano de saúde, caracterizada está situação excepcional prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 apta a justificar a imposição de reembolso das despesas médicas despendidas pelo recorrido, limitado aos preços dos respectivos serviços médicos praticados pelos estabelecimentos de saúde da rede credenciada.
7. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, desprovido.