Tribunal: TJDFT
Processo: 0701802-22.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-12-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIAS PÓS BARIÁTRICA. ILEGALIDADE RECONHECIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO.
1. Conforme entendimento já consagrado nesta corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
2. Consoante relatório médico, o pedido de autorização dos procedimentos ora discutidos não representa caráter estético, mas reparador. As recentes fotografias da autora evidenciam que há deformidades e excesso de pele que vão além de mero caráter estético dos procedimentos recomendados e que decorrem logicamente da perda de peso pós bariátrica, trazendo problemas de saúde funcionais e psicológicos.
3. Não obstante as conclusões apresentadas na perícia médica judicial, se mostra ilegítima a recusa de cobertura a determinado procedimento essencial à restauração da saúde do paciente, sob pena de ofensa ao princípio da universalidade previsto no art. 35-F da Lei no 9.656/1998 e aos princípios da transparência e boa-fé objetiva.
4. A negativa de realização da cirurgia pós-bariátrica ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que a apelada suportou a injusta recusa do plano de saúde à correção cirúrgica reparadora pós bariátrica.
5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano.
6. A fixação do quantum para compensar dano moral deve atender ao critério da razoabilidade e dos parâmetros definidos jurisprudência, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor.
7. Deu-se provimento ao recurso de apelação da parte autora. Negou-se provimento ao recurso de apelação da parte ré.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIAS PÓS BARIÁTRICA. ILEGALIDADE RECONHECIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO.
1. Conforme entendimento já consagrado nesta corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
2. Consoante relatório médico, o pedido de autorização dos procedimentos ora discutidos não representa caráter estético, mas reparador. As recentes fotografias da autora evidenciam que há deformidades e excesso de pele que vão além de mero caráter estético dos procedimentos recomendados e que decorrem logicamente da perda de peso pós bariátrica, trazendo problemas de saúde funcionais e psicológicos.
3. Não obstante as conclusões apresentadas na perícia médica judicial, se mostra ilegítima a recusa de cobertura a determinado procedimento essencial à restauração da saúde do paciente, sob pena de ofensa ao princípio da universalidade previsto no art. 35-F da Lei no 9.656/1998 e aos princípios da transparência e boa-fé objetiva.
4. A negativa de realização da cirurgia pós-bariátrica ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que a apelada suportou a injusta recusa do plano de saúde à correção cirúrgica reparadora pós bariátrica.
5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano.
6. A fixação do quantum para compensar dano moral deve atender ao critério da razoabilidade e dos parâmetros definidos jurisprudência, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor.
7. Deu-se provimento ao recurso de apelação da parte autora. Negou-se provimento ao recurso de apelação da parte ré.