Tribunal: TJDFT
Processo: 0701767-20.2024.8.07.0002
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. TRATAMENTO. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO PROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida a este Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, à sociedade anônima apelada, da obrigação de reembolso, ainda que parcial, do valor cobrado pelos insumos e serviços médicos prestados à autora relativos à tratamento dialítico. É necessário analisar, ainda, a possibilidade de condenação da ré ao pagamento de compensação dos danos morais supostamente experimentados pela autora.
2. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preceituam os artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. 2.1. Nesse sentido o enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. Os elementos de prova juntados aos autos indicam, portanto, que a recusa injustificada da ré em reembolsar, ainda que de modo parcial, o valor cobrado pelos insumos e serviços médicos prestados à autora relativos à tratamento dialítico realizado em hospital não credenciado, consiste em inadimplemento de obrigação prevista no aludido negócio jurídico. 3.1. Assim, observa-se que a sociedade anônima ré não se desincumbiu de provar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos da pretensão ora exercida pela autora, nos termos do art. 373, inc. II, do CPC.
4. Em relação ao alegado dano moral convém destacar que a depender das circunstâncias específicas do caso concreto a negativa de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento recomendado pelo médico responsável, é considerada, além de ilegítima, suficiente para ensejar a apontada violação à esfera jurídica extrapatrimonial da paciente. 4.1. Na hipótese dos autos convém observar que a autora não é obrigada a comprovar que experimentou efetivamente o alegado dano moral, bastando, para tanto, que demonstre a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito. Nisso consiste o caráter in re ipsa dos danos extrapatrimoniais.
5. Relativamente ao cálculo do montante a ser pago convém atentar à abordagem dada ao tema pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, sendo conveniente ressaltar que no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES foi estabelecido o hoje conhecido “método bifásico” com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais. No caso em deslinde a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se apropriada aos critérios em análise.
6. Recurso provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. TRATAMENTO. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO PROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida a este Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, à sociedade anônima apelada, da obrigação de reembolso, ainda que parcial, do valor cobrado pelos insumos e serviços médicos prestados à autora relativos à tratamento dialítico. É necessário analisar, ainda, a possibilidade de condenação da ré ao pagamento de compensação dos danos morais supostamente experimentados pela autora.
2. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preceituam os artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. 2.1. Nesse sentido o enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. Os elementos de prova juntados aos autos indicam, portanto, que a recusa injustificada da ré em reembolsar, ainda que de modo parcial, o valor cobrado pelos insumos e serviços médicos prestados à autora relativos à tratamento dialítico realizado em hospital não credenciado, consiste em inadimplemento de obrigação prevista no aludido negócio jurídico. 3.1. Assim, observa-se que a sociedade anônima ré não se desincumbiu de provar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos da pretensão ora exercida pela autora, nos termos do art. 373, inc. II, do CPC.
4. Em relação ao alegado dano moral convém destacar que a depender das circunstâncias específicas do caso concreto a negativa de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento recomendado pelo médico responsável, é considerada, além de ilegítima, suficiente para ensejar a apontada violação à esfera jurídica extrapatrimonial da paciente. 4.1. Na hipótese dos autos convém observar que a autora não é obrigada a comprovar que experimentou efetivamente o alegado dano moral, bastando, para tanto, que demonstre a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito. Nisso consiste o caráter in re ipsa dos danos extrapatrimoniais.
5. Relativamente ao cálculo do montante a ser pago convém atentar à abordagem dada ao tema pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, sendo conveniente ressaltar que no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES foi estabelecido o hoje conhecido “método bifásico” com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais. No caso em deslinde a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se apropriada aos critérios em análise.
6. Recurso provido.