Tribunal: TJDFT
Processo: 0700610-49.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-21
Data de publicação: 2024-03-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. CARÊNCIA CONTRATUAL. INTERNAÇÃO. 180 DIAS. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE INSTAURAÇÃO E DE ENCERRAMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A ANS. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. DATA DA CITAÇÃO.

1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei n. 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, a teor do que dispõe a Súmula n. 608 do STJ.

2. Segundo a Súmula 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

3. Do mesmo modo, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento afigura-se abusiva, uma vez que estabelece obrigação incompatível com a boa-fé objetiva, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (Acórdão 1430085, 07280378920218070001, Relatora: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no DJE: 24/6/2022).

4. A despeito de eventual ciência do consumidor acerca de doença preexistente no momento da contratação, a operadora do plano de saúde deve comunicar a omissão por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário e solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS, sendo vedada a rescisão unilateral do contrato coletivo até a publicação do encerramento do processo administrativo (Acórdão 1738674, 07164795520238070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 2/8/2023, publicado no DJE: 31/8/2023).

5. Nos casos de recusa de cobertura do custeio de internação prescrita para o paciente, o dano moral é presumido (in re ipsa) e deriva da própria negativa injustificada de autorização do procedimento ou do tratamento a que a operadora de saúde está obrigada a custear, pela lei ou pelo contrato.

6. Para a fixação do dano moral, devem ser consideradas as circunstâncias do fato, o dano e sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Assim, o valor fixado na sentença, de R$ 8.000,00 (oito mil reais) afigura-se adequado e traduz o conceito de justa reparação.

7. Quanto aos juros de mora, na hipótese de responsabilidade contratual, o termo inicial da sua incidência deve ser a data da citação, com fundamento no artigo 405 do Código Civil.

8. Recurso conhecido e provido em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. CARÊNCIA CONTRATUAL. INTERNAÇÃO. 180 DIAS. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE INSTAURAÇÃO E DE ENCERRAMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A ANS. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. DATA DA CITAÇÃO.

1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei n. 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, a teor do que dispõe a Súmula n. 608 do STJ.

2. Segundo a Súmula 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

3. Do mesmo modo, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento afigura-se abusiva, uma vez que estabelece obrigação incompatível com a boa-fé objetiva, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (Acórdão 1430085, 07280378920218070001, Relatora: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no DJE: 24/6/2022).

4. A despeito de eventual ciência do consumidor acerca de doença preexistente no momento da contratação, a operadora do plano de saúde deve comunicar a omissão por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário e solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS, sendo vedada a rescisão unilateral do contrato coletivo até a publicação do encerramento do processo administrativo (Acórdão 1738674, 07164795520238070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 2/8/2023, publicado no DJE: 31/8/2023).

5. Nos casos de recusa de cobertura do custeio de internação prescrita para o paciente, o dano moral é presumido (in re ipsa) e deriva da própria negativa injustificada de autorização do procedimento ou do tratamento a que a operadora de saúde está obrigada a custear, pela lei ou pelo contrato.

6. Para a fixação do dano moral, devem ser consideradas as circunstâncias do fato, o dano e sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Assim, o valor fixado na sentença, de R$ 8.000,00 (oito mil reais) afigura-se adequado e traduz o conceito de justa reparação.

7. Quanto aos juros de mora, na hipótese de responsabilidade contratual, o termo inicial da sua incidência deve ser a data da citação, com fundamento no artigo 405 do Código Civil.

8. Recurso conhecido e provido em parte.