Tribunal: TJDFT
Processo: 0726688-98.2024.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-10-07
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA EXAME. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. RISCO À SAÚDE E À VIDA DO PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível da Fazenda Pública do DF, que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar o réu a autorizar o procedimento médico indicado no relatório encartado aos autos, com o uso do material denominado CATETER SOUNDSTAR.
2. Na origem, o autor ajuizou ação em que pretende a condenação dos réus a fornecerem material denominado "cateter soundstar" para a realização de ecografia intracardíaca e a lhe pagarem o valor de R$ 10.000,00, em reparação por danos morais. Narrou que é beneficiário de plano de saúde gerenciado pelo instituto réu e que foi diagnosticado com fibrilação atrial (CID I48), com indicação para realização de procedimento de alta complexidade denominado “ablação de fibrilação atrial”. Ressaltou que, em 05/10/2023, o réu autorizou o procedimento, contudo negou o material “cateter soundstar”. Destacou que foi solicitada reanálise, cujo pedido foi novamente negado em 23/11/2023, sob a argumentação de não ser imprescindível para execução do procedimento. Destacou que solicitou nova reavaliação, que o material foi autorizado em 22/02/2024 e posteriormente negado, em 28/02/2024, sob a alegação de não constar no rol de cobertura. Pontuou que necessita da utilização do material e que a demora aumenta o rico de AVC e insuficiência cardíaca.
3. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 63721510).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da possibilidade de fornecimento de material não previsto contratualmente. Em suas razões recursais, o instituto recorrente argumenta que a autorização de material deve se enquadrar nas condições previamente estabelecidas na DUT do plano, sob pena de violação do princípio da legalidade. Alega que o tratamento vindicado não possui cobertura contratual. Discorre que não houve comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias ao SUS (CONITEC). Requer a reforma da sentença.
5. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.
6. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, de caráter taxativo e exaustivo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso. Nos termos do §13 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
7. A ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
8. Na espécie, a realização do exame com a utilização do material de cateter para ultrassonografia intracardiaca (EIC ecocardiograma intracardíaco), com nomenclatura "CATETER SOUNDSTAR ECO", foi devidamente justificada pelo relatório médico, inclusive com comprovação de sua eficácia (ID 634720995), e se mostra necessária para o acompanhamento, evolução e estudo de sua doença. Observe-se que não se trata de hipótese de escolha do exame mais conveniente, mas de indicação médica expressa (ID 63720993, p. 10), não havendo material equivalente no rol da ANS.
9. A tutela de urgência deferida foi devidamente cumprida pelo ora recorrente (ID 63721004). A negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente mostrou-se indevida, pois, ainda que o método prescrito não esteja expressamente listado no rol da ANS, restou evidenciado claramente que atende aos critérios de necessidade médica e possui respaldo científico. Correta a condenação dos réus à obrigação de custear o procedimento indicado, observadas as regras de coparticipação.
10. Recurso conhecido e não provido.
11. Custas dispensadas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA EXAME. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. RISCO À SAÚDE E À VIDA DO PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível da Fazenda Pública do DF, que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar o réu a autorizar o procedimento médico indicado no relatório encartado aos autos, com o uso do material denominado CATETER SOUNDSTAR.
2. Na origem, o autor ajuizou ação em que pretende a condenação dos réus a fornecerem material denominado "cateter soundstar" para a realização de ecografia intracardíaca e a lhe pagarem o valor de R$ 10.000,00, em reparação por danos morais. Narrou que é beneficiário de plano de saúde gerenciado pelo instituto réu e que foi diagnosticado com fibrilação atrial (CID I48), com indicação para realização de procedimento de alta complexidade denominado “ablação de fibrilação atrial”. Ressaltou que, em 05/10/2023, o réu autorizou o procedimento, contudo negou o material “cateter soundstar”. Destacou que foi solicitada reanálise, cujo pedido foi novamente negado em 23/11/2023, sob a argumentação de não ser imprescindível para execução do procedimento. Destacou que solicitou nova reavaliação, que o material foi autorizado em 22/02/2024 e posteriormente negado, em 28/02/2024, sob a alegação de não constar no rol de cobertura. Pontuou que necessita da utilização do material e que a demora aumenta o rico de AVC e insuficiência cardíaca.
3. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 63721510).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da possibilidade de fornecimento de material não previsto contratualmente. Em suas razões recursais, o instituto recorrente argumenta que a autorização de material deve se enquadrar nas condições previamente estabelecidas na DUT do plano, sob pena de violação do princípio da legalidade. Alega que o tratamento vindicado não possui cobertura contratual. Discorre que não houve comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias ao SUS (CONITEC). Requer a reforma da sentença.
5. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.
6. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, de caráter taxativo e exaustivo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso. Nos termos do §13 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
7. A ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
8. Na espécie, a realização do exame com a utilização do material de cateter para ultrassonografia intracardiaca (EIC ecocardiograma intracardíaco), com nomenclatura "CATETER SOUNDSTAR ECO", foi devidamente justificada pelo relatório médico, inclusive com comprovação de sua eficácia (ID 634720995), e se mostra necessária para o acompanhamento, evolução e estudo de sua doença. Observe-se que não se trata de hipótese de escolha do exame mais conveniente, mas de indicação médica expressa (ID 63720993, p. 10), não havendo material equivalente no rol da ANS.
9. A tutela de urgência deferida foi devidamente cumprida pelo ora recorrente (ID 63721004). A negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente mostrou-se indevida, pois, ainda que o método prescrito não esteja expressamente listado no rol da ANS, restou evidenciado claramente que atende aos critérios de necessidade médica e possui respaldo científico. Correta a condenação dos réus à obrigação de custear o procedimento indicado, observadas as regras de coparticipação.
10. Recurso conhecido e não provido.
11. Custas dispensadas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.