Tribunal: TJDFT
Processo: 0716205-57.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-13
Data de publicação: 2024-08-23

Ementa:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO DEVIDO. PONTUAÇÃO NA TABELA NEAD. ABUSIVIDADE. IDOSO. CASA DE REPOUSO. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA.

1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.

2. O médico assistente tem autoridade para descrever o melhor tratamento necessitado pelo paciente. Logo, havendo prescrição desse profissional acerca do tratamento a ser utilizado, eventual restrição contratual afigura-se manifestamente ilegal, afrontando os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, e a garantia constitucional de acesso à saúde.

3. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos, requisitos que, ao menos nesta análise perfunctória, se mostram atendidos.

4. É ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário.

5. O fato de o domicílio do Autor ser uma casa de idoso, o que a Agravante alega ter-lhe conferido pontuação baixa, não impede a prestação do serviço especializado de Home Care, que objetiva atender a um quadro clínico mais delicado e complexo.

6. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO DEVIDO. PONTUAÇÃO NA TABELA NEAD. ABUSIVIDADE. IDOSO. CASA DE REPOUSO. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA.

1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.

2. O médico assistente tem autoridade para descrever o melhor tratamento necessitado pelo paciente. Logo, havendo prescrição desse profissional acerca do tratamento a ser utilizado, eventual restrição contratual afigura-se manifestamente ilegal, afrontando os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, e a garantia constitucional de acesso à saúde.

3. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos, requisitos que, ao menos nesta análise perfunctória, se mostram atendidos.

4. É ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário.

5. O fato de o domicílio do Autor ser uma casa de idoso, o que a Agravante alega ter-lhe conferido pontuação baixa, não impede a prestação do serviço especializado de Home Care, que objetiva atender a um quadro clínico mais delicado e complexo.

6. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.