Tribunal: TJDFT
Processo: 0738208-71.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-20
Data de publicação: 2024-07-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EFICÁCIA DA ÓRTESE CRANIANA, NÃO CIRÚRGICA, MAS SUBSTITUTA DO MESMO PROCEDIMENTO. ESTUDOS TRAZIDOS PELO MÉDICO ASSISTENTE E NOTAS TÉCNICAS DO NATJUS DEMONSTRANDO EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DO PROCEDIMENTO. PRECEDENTES DO C. STJ EM RELAÇÃO À ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA MESMA ÓRTESE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, decorrente da negativa de cobertura e custeio de órtese craniana, prescrita a autora pelo médico assistente após diagnóstico de Plagiocefalia Posicional (CID-10: Q67.3), por falta de cobertura legal e contratual.
2. O C. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, de relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, por maioria de votos fixou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, trazendo como requisitos para mitigação a inexistência de substituto terapêutico listado, desde que: i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
3. Ao julgamento dos EREsp sobreveio a Lei no 14.454/2022 que reconheceu a taxatividade do rol da ANS, porém estabeleceu critérios distintos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não listados, dando nova redação ao art. 1o da Lei no 9.656/1998. Atualmente, nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
4. A anomalia congênita que acomete a autora é tratável por neurocirurgia de alto risco e índice de mortalidade, sendo o tratamento prescrito meio comprovadamente eficaz para evitar esta cirurgia. O produto tem registro na ANVISA (número 82443770002) e há estudos que demonstram sua efetividade para o seu tratamento. À longa lista de estudos indicadas pelo próprio médico assistente se somam as notas técnicas do NATJUS proferidas em casos análogos (vide Notas Técnicas 47269 e 50716) raramente desfavoráveis à eficácia da órtese, estas decorrentes de situações em que o infante não teve a rotatividade adequada no berço.
5. Há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol.
6. É também entendimento do próprio C. STJ de que as órteses substitutas do processo cirúrgico devem ser custeadas como se cirúrgicas fossem, de modo a evitar procedimento médico invasivo de maior custo e que traz risco à saúde do paciente (REsp 2.002.593 (Ministro Raul Araújo, DJe de 03/01/2023); REsp n. 2.006.252 (Ministro Raul Araújo, DJe de 28/12/2022); REsp n. 2.030.597, (Ministro Moura Ribeiro, DJe de 20/10/2022).
7. O regramento pertinente aos procedimentos a serem cobertos e os valores do reembolso (sobretudo nos casos de emergência/urgência), está disciplinado na Lei n. 9.656/1998 e na Resolução CONSU no 13/1998. A legislação destacada é bastante clara quanto à obrigatoriedade de proceder-se à cobertura integral das despesas com procedimentos de urgência ou emergência. Em outras palavras, na eventualidade de recusa abusiva do custeio da prestação do serviço, no momento em que a segurada necessita (situação de emergência), a obrigação contratual se considera adimplida pelo custeio integral do procedimento.
8. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação (valor do tratamento), e não sobre o valor da causa.
9. Deu-se provimento ao apelo para condenar a operadora de plano de saúde a arcar com o valor orçado para custeio do tratamento referente a órtese craniana, no prazo de 10 dias, sob pena de multa cominatória no valor de R$1.000,00 (mil reais) por dia de atraso, até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EFICÁCIA DA ÓRTESE CRANIANA, NÃO CIRÚRGICA, MAS SUBSTITUTA DO MESMO PROCEDIMENTO. ESTUDOS TRAZIDOS PELO MÉDICO ASSISTENTE E NOTAS TÉCNICAS DO NATJUS DEMONSTRANDO EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DO PROCEDIMENTO. PRECEDENTES DO C. STJ EM RELAÇÃO À ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA MESMA ÓRTESE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, decorrente da negativa de cobertura e custeio de órtese craniana, prescrita a autora pelo médico assistente após diagnóstico de Plagiocefalia Posicional (CID-10: Q67.3), por falta de cobertura legal e contratual.
2. O C. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, de relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, por maioria de votos fixou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, trazendo como requisitos para mitigação a inexistência de substituto terapêutico listado, desde que: i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
3. Ao julgamento dos EREsp sobreveio a Lei no 14.454/2022 que reconheceu a taxatividade do rol da ANS, porém estabeleceu critérios distintos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não listados, dando nova redação ao art. 1o da Lei no 9.656/1998. Atualmente, nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
4. A anomalia congênita que acomete a autora é tratável por neurocirurgia de alto risco e índice de mortalidade, sendo o tratamento prescrito meio comprovadamente eficaz para evitar esta cirurgia. O produto tem registro na ANVISA (número 82443770002) e há estudos que demonstram sua efetividade para o seu tratamento. À longa lista de estudos indicadas pelo próprio médico assistente se somam as notas técnicas do NATJUS proferidas em casos análogos (vide Notas Técnicas 47269 e 50716) raramente desfavoráveis à eficácia da órtese, estas decorrentes de situações em que o infante não teve a rotatividade adequada no berço.
5. Há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol.
6. É também entendimento do próprio C. STJ de que as órteses substitutas do processo cirúrgico devem ser custeadas como se cirúrgicas fossem, de modo a evitar procedimento médico invasivo de maior custo e que traz risco à saúde do paciente (REsp 2.002.593 (Ministro Raul Araújo, DJe de 03/01/2023); REsp n. 2.006.252 (Ministro Raul Araújo, DJe de 28/12/2022); REsp n. 2.030.597, (Ministro Moura Ribeiro, DJe de 20/10/2022).
7. O regramento pertinente aos procedimentos a serem cobertos e os valores do reembolso (sobretudo nos casos de emergência/urgência), está disciplinado na Lei n. 9.656/1998 e na Resolução CONSU no 13/1998. A legislação destacada é bastante clara quanto à obrigatoriedade de proceder-se à cobertura integral das despesas com procedimentos de urgência ou emergência. Em outras palavras, na eventualidade de recusa abusiva do custeio da prestação do serviço, no momento em que a segurada necessita (situação de emergência), a obrigação contratual se considera adimplida pelo custeio integral do procedimento.
8. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação (valor do tratamento), e não sobre o valor da causa.
9. Deu-se provimento ao apelo para condenar a operadora de plano de saúde a arcar com o valor orçado para custeio do tratamento referente a órtese craniana, no prazo de 10 dias, sob pena de multa cominatória no valor de R$1.000,00 (mil reais) por dia de atraso, até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).