Tribunal: TJDFT
Processo: 0736152-31.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-25
Data de publicação: 2024-08-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. No caso concreto, verifica-se que a autora apresenta grave quadro clínico e é dependente de tratamento domiciliar especializado, tendo o juízo a quo reconhecido o direito à cobertura do tratamento na modalidade de home care e determinado o custeio, pela operadora do plano de saúde. Depreende-se dos relatórios médicos constantes nos autos que a autora apresenta diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica, em progressão, atualmente com amplas limitações para atividades diárias, sem qualquer independência residual.
2. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer acompanhamento domiciliar, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado.
3. A tentativa de afastar a necessidade de home care sob a alegação de que haveria a necessidade de utilização da tabela NEAD, a qual não indicaria sua elegibilidade, não merece prosperar. É ilegítimo qualquer recusa do tratamento com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da tabela NEAD, pois o referido instrumento não é obrigatório, sendo insuficiente para aferir as reais condições da autora por se tratar de documento unilateralmente produzido e sequer lavrado por profissionais médicos, não sendo determinante para tomada de decisões por parte do médico assistente.
4. Os casos de tratamento na modalidade home care revelam que o atendimento configura, de toda sorte, modelo de atenção hospitalar, na qual há uma verdadeira internação que toma lugar fora da unidade hospitalar, mas que mantém a mesma essência daquela, posto que o serviço é prestado sob supervisão de equipe de saúde, devendo-se admitir a extensão da cobertura pelo plano de saúde, independentemente da limitação contratual. Assim, os serviços de home care, quando recomendado pelo médico, devem ser custeados pelo plano de saúde independentemente de previsão contratual, porquanto constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, ainda mais quando justificada sua necessidade.
5. A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça dispõe que "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar".
6. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. A necessidade emergencial de procedimento médico (internação domiciliar - home care), quando a segurada se encontrava com risco de complicações graves, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
7. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal ou jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava de internação domiciliar imediata sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$10.000,00 (dez mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
8. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. No caso concreto, verifica-se que a autora apresenta grave quadro clínico e é dependente de tratamento domiciliar especializado, tendo o juízo a quo reconhecido o direito à cobertura do tratamento na modalidade de home care e determinado o custeio, pela operadora do plano de saúde. Depreende-se dos relatórios médicos constantes nos autos que a autora apresenta diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica, em progressão, atualmente com amplas limitações para atividades diárias, sem qualquer independência residual.
2. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer acompanhamento domiciliar, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado.
3. A tentativa de afastar a necessidade de home care sob a alegação de que haveria a necessidade de utilização da tabela NEAD, a qual não indicaria sua elegibilidade, não merece prosperar. É ilegítimo qualquer recusa do tratamento com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da tabela NEAD, pois o referido instrumento não é obrigatório, sendo insuficiente para aferir as reais condições da autora por se tratar de documento unilateralmente produzido e sequer lavrado por profissionais médicos, não sendo determinante para tomada de decisões por parte do médico assistente.
4. Os casos de tratamento na modalidade home care revelam que o atendimento configura, de toda sorte, modelo de atenção hospitalar, na qual há uma verdadeira internação que toma lugar fora da unidade hospitalar, mas que mantém a mesma essência daquela, posto que o serviço é prestado sob supervisão de equipe de saúde, devendo-se admitir a extensão da cobertura pelo plano de saúde, independentemente da limitação contratual. Assim, os serviços de home care, quando recomendado pelo médico, devem ser custeados pelo plano de saúde independentemente de previsão contratual, porquanto constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, ainda mais quando justificada sua necessidade.
5. A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça dispõe que "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar".
6. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. A necessidade emergencial de procedimento médico (internação domiciliar - home care), quando a segurada se encontrava com risco de complicações graves, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
7. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal ou jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava de internação domiciliar imediata sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$10.000,00 (dez mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
8. Negou-se provimento ao apelo.