Tribunal: TJDFT
Processo: 0702511-68.2022.8.07.0007
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-02
Data de publicação: 2024-04-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MIGRAÇÃO. CARÊNCIA. PORTABILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA 438/2018 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANOS MATERIAIS. DEVER DE INDENIZAR. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante o enunciado de Súmula número 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios enquadram-se no conceito de fornecedor disposto no art. 3° do Código de Defesa do Consumidor, sendo assim, respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos beneficiários, pois ambas participam da cadeia de fornecimento do serviço na relação de consumo, conforme exegese dos arts. 7° e 14 do referido código. Precedentes. 2.1. A solidariedade entre a operadora de plano de saúde e a administradora de benefícios estende-se às hipóteses de falha na prestação dos serviços em prejuízo ao consumidor relativamente a problemas na origem do contrato.
3. Cumpridos os requisitos do art. 3o da Resolução Normativa 438 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta a portabilidade das carências previstas no art. 12, inciso V, da Lei 9.656/1998, fica o segurado que migrou de plano de saúde dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a negativa, pela operadora de plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura, a ensejar reparação por dano moral. 4.1. No caso, não vislumbro abalo aos direitos da personalidade, notadamente ante a falta de comprovação das condições do paciente no momento em que procurou atendimento hospitalar, não sendo possível constatar se se tratava de situação de emergência ou urgência previstas no art. 35-C da Lei 9.656/1998.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MIGRAÇÃO. CARÊNCIA. PORTABILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA 438/2018 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANOS MATERIAIS. DEVER DE INDENIZAR. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante o enunciado de Súmula número 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios enquadram-se no conceito de fornecedor disposto no art. 3° do Código de Defesa do Consumidor, sendo assim, respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos beneficiários, pois ambas participam da cadeia de fornecimento do serviço na relação de consumo, conforme exegese dos arts. 7° e 14 do referido código. Precedentes. 2.1. A solidariedade entre a operadora de plano de saúde e a administradora de benefícios estende-se às hipóteses de falha na prestação dos serviços em prejuízo ao consumidor relativamente a problemas na origem do contrato.
3. Cumpridos os requisitos do art. 3o da Resolução Normativa 438 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta a portabilidade das carências previstas no art. 12, inciso V, da Lei 9.656/1998, fica o segurado que migrou de plano de saúde dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a negativa, pela operadora de plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura, a ensejar reparação por dano moral. 4.1. No caso, não vislumbro abalo aos direitos da personalidade, notadamente ante a falta de comprovação das condições do paciente no momento em que procurou atendimento hospitalar, não sendo possível constatar se se tratava de situação de emergência ou urgência previstas no art. 35-C da Lei 9.656/1998.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.