Tribunal: TJDFT
Processo: 0716324-89.2023.8.07.0020
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-05
Data de publicação: 2025-01-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO POR SESSÃO DE HEMODIÁLISE. ABUSIVIDADE. COBRANÇA MENSAL DE VALOR A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO QUE ULTRAPASSA EM DEZ VEZES A PRÓPRIA MENSALIDADE DO PLANO. COPARTICIPAÇÃO COM VALOR DIFERENCIADO A DEPENDER DO LOCAL DE TRATAMENTO. INEXISTÊNCIA DE ÓBICE LEGAL OU JURISPRUDENCIAL. RESPEITO A AUTONOMIA PRIVADA DOS CONTRATANTES.
1. A controvérsia recursal gira em torno de verificar se há, ou não, abusividade na cobrança de coparticipação do beneficiário de plano de saúde, ora autor, por sessão de hemodiálise por ele realizada.
2. A coparticipação, segundo o art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998, deve estar prevista no contrato, sendo vedado, de acordo com o art. 2o, VII, da Resolução Consu no 8, de 03/11/1998, “estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”, a evidenciar o comportamento abusivo da operadora (REsp 1.566.062/RS, Terceira Turma, julgado em 21/6/2016, DJe de 1/7/2016).
3. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”. Nesse sentido, foi o entendimento da Terceira Turma no julgamento do AgInt no REsp 1.870.789/SP (julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021). 3.1 O valor pago pela Unimed Araguari, de cada sessão de hemodiálise realizada pelo autor, à Central Nacional Unimed (responsável por repasse ao prestador) é de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais), onde o montante de R$ 296,89 (duzentos e noventa e seis reais e oitenta e nove centavos), cobrado à título de coparticipação, corresponde a 39,58% do valor pago pela cooperativa. 3.2 Assim, houve cumprimento pela ré do requisito fixado pelo c. STJ acima.
4. No que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, o STJ entendeu como razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. Quando a coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação, até que se atinja o valor total (REsp 2.001.108/MT, Terceira Turma, Rel(a). Min(a). NANCY ANDRIGHI, julgado em 03/10/2023, DJe de 09/10/2023). 4.1 Dessa forma, tenho que a cobrança de coparticipação, na forma como pretende a apelada, mostra-se excessivamente onerosa e restringe, de forma desarrazoada, o direito do autor ao tratamento contratualmente previsto pelo plano de saúde celebrado entre as partes, notadamente porque impõe ao beneficiário, mensalmente, o pagamento de valor que ultrapassa em dez vezes a própria mensalidade do plano (segundo documento de ID 59572022, foi cobrado o valor de R$ 1.097,32 a título de mensalidade no mês 08/2023, já a soma dos valores da coparticipação totalizaram o montante de R$ 11.142,08).
5. Não obstante, a sentença merece ser mantida em relação a impossibilidade de revisão da cláusula contratual que prevê a cobrança de participação de forma diferenciada a depender do local do tratamento. Conforme apontado na sentença, a mera alegação da parte autora de que a distinção da cobrança da forma de coparticipação não parece justa e correta, não autoriza a alteração unilateral do contrato. 5.1 A revisão contratual pelo Judiciário é admitida como exceção, pois prima facie é necessário respeitar a força vinculante da obrigação pactuada (pacta sunt servanda) e a autonomia privada dos contratantes. Se há abusividade, deve o apelante apontar concretamente o ato normativo violado (seja decorrente de lei e/ou de resolução da ANS), não podendo se valer de argumentos extrajurídicos. 5.2 Ausente qualquer dispositivo no ordenamento jurídico que ampare a tutela jurisdicional pretendida (seja no plano normativo, seja no plano jurisprudencial – os parâmetros definidos pelo STJ quanto a cobrança da coparticipação não foram desrespeitados nesta ocasião), a sentença deverá ser mantida nesse ponto.
6. Deu-se parcial provimento ao apelo para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário, ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço, nos termos do entendimento fixado pelo c. STJ.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO POR SESSÃO DE HEMODIÁLISE. ABUSIVIDADE. COBRANÇA MENSAL DE VALOR A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO QUE ULTRAPASSA EM DEZ VEZES A PRÓPRIA MENSALIDADE DO PLANO. COPARTICIPAÇÃO COM VALOR DIFERENCIADO A DEPENDER DO LOCAL DE TRATAMENTO. INEXISTÊNCIA DE ÓBICE LEGAL OU JURISPRUDENCIAL. RESPEITO A AUTONOMIA PRIVADA DOS CONTRATANTES.
1. A controvérsia recursal gira em torno de verificar se há, ou não, abusividade na cobrança de coparticipação do beneficiário de plano de saúde, ora autor, por sessão de hemodiálise por ele realizada.
2. A coparticipação, segundo o art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998, deve estar prevista no contrato, sendo vedado, de acordo com o art. 2o, VII, da Resolução Consu no 8, de 03/11/1998, “estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”, a evidenciar o comportamento abusivo da operadora (REsp 1.566.062/RS, Terceira Turma, julgado em 21/6/2016, DJe de 1/7/2016).
3. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”. Nesse sentido, foi o entendimento da Terceira Turma no julgamento do AgInt no REsp 1.870.789/SP (julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021). 3.1 O valor pago pela Unimed Araguari, de cada sessão de hemodiálise realizada pelo autor, à Central Nacional Unimed (responsável por repasse ao prestador) é de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais), onde o montante de R$ 296,89 (duzentos e noventa e seis reais e oitenta e nove centavos), cobrado à título de coparticipação, corresponde a 39,58% do valor pago pela cooperativa. 3.2 Assim, houve cumprimento pela ré do requisito fixado pelo c. STJ acima.
4. No que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, o STJ entendeu como razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. Quando a coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação, até que se atinja o valor total (REsp 2.001.108/MT, Terceira Turma, Rel(a). Min(a). NANCY ANDRIGHI, julgado em 03/10/2023, DJe de 09/10/2023). 4.1 Dessa forma, tenho que a cobrança de coparticipação, na forma como pretende a apelada, mostra-se excessivamente onerosa e restringe, de forma desarrazoada, o direito do autor ao tratamento contratualmente previsto pelo plano de saúde celebrado entre as partes, notadamente porque impõe ao beneficiário, mensalmente, o pagamento de valor que ultrapassa em dez vezes a própria mensalidade do plano (segundo documento de ID 59572022, foi cobrado o valor de R$ 1.097,32 a título de mensalidade no mês 08/2023, já a soma dos valores da coparticipação totalizaram o montante de R$ 11.142,08).
5. Não obstante, a sentença merece ser mantida em relação a impossibilidade de revisão da cláusula contratual que prevê a cobrança de participação de forma diferenciada a depender do local do tratamento. Conforme apontado na sentença, a mera alegação da parte autora de que a distinção da cobrança da forma de coparticipação não parece justa e correta, não autoriza a alteração unilateral do contrato. 5.1 A revisão contratual pelo Judiciário é admitida como exceção, pois prima facie é necessário respeitar a força vinculante da obrigação pactuada (pacta sunt servanda) e a autonomia privada dos contratantes. Se há abusividade, deve o apelante apontar concretamente o ato normativo violado (seja decorrente de lei e/ou de resolução da ANS), não podendo se valer de argumentos extrajurídicos. 5.2 Ausente qualquer dispositivo no ordenamento jurídico que ampare a tutela jurisdicional pretendida (seja no plano normativo, seja no plano jurisprudencial – os parâmetros definidos pelo STJ quanto a cobrança da coparticipação não foram desrespeitados nesta ocasião), a sentença deverá ser mantida nesse ponto.
6. Deu-se parcial provimento ao apelo para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário, ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço, nos termos do entendimento fixado pelo c. STJ.