Tribunal: TJDFT
Processo: 0709484-23.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-15

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. REALIZAÇÃO FORA DA REDE CONVENIADA. DIREITO AO REEMSBOLSO INTEGRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar o plano de saúde réu a custear o tratamento indicado pelo médico assistente. No entanto, não reconheceu a existência de conduta ilícita por parte do plano de saúde, capaz de ensejar condenação a título de danos morais.
2. A ANS reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo. Em outras palavras, após o julgamento realizado pela 2a Seção do STJ, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa 465/2021). Na mesma ocasião, a ANS publicou, em seu site, o Comunicado no 95, alertando as operadoras sobre a necessidade de assegurarem a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorreram em negativa indevida de cobertura. Já no dia 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022, e a ANS advertiu as operadoras que, “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”. Diante disso, depois de 01/07/2022, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista.
3. Por meio da Resolução Normativa 541/2022, a ANS alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos obrigatórios. Depois dessa alteração, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada para os usuários de planos de saúde. Em palavras mais simples, após o advento da referida Resolução, não é mais possível que a operadora do plano de saúde limite o número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas educacionais e fisioterapeutas. Logo, o plano de saúde é sim obrigado a custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes do relatório médico.
4. Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). O caso em epígrafe se enquadra nas duas exceções, devendo o plano de saúde arcar integralmente com os custos do tratamento do autor fora de sua rede credenciada. Isso porque os fatos objeto da demanda ocorreram no corrente ano de 2023 (após o dia 01/07/2022), tendo a solicitação de tratamento do autor sido encaminhada precisamente no dia 08/02/2023, não há que se falar em reembolso limitado à tabela do plano, como requer o apelante. O autor deve ser reembolsado integralmente pelo tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada, pelas razões expostas anteriormente.
5. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Além disso, chama atenção o fato de o plano de saúde não ter se atentado para as diretrizes da ANS no que diz respeito à cobertura do tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral.
6. Recurso de Apelação da parte autora conhecido e provido para que a sentença seja reformada para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Recurso de Apelação da parte ré conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. REALIZAÇÃO FORA DA REDE CONVENIADA. DIREITO AO REEMSBOLSO INTEGRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar o plano de saúde réu a custear o tratamento indicado pelo médico assistente. No entanto, não reconheceu a existência de conduta ilícita por parte do plano de saúde, capaz de ensejar condenação a título de danos morais.
2. A ANS reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo. Em outras palavras, após o julgamento realizado pela 2a Seção do STJ, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa 465/2021). Na mesma ocasião, a ANS publicou, em seu site, o Comunicado no 95, alertando as operadoras sobre a necessidade de assegurarem a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorreram em negativa indevida de cobertura. Já no dia 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022, e a ANS advertiu as operadoras que, “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”. Diante disso, depois de 01/07/2022, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista.
3. Por meio da Resolução Normativa 541/2022, a ANS alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos obrigatórios. Depois dessa alteração, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada para os usuários de planos de saúde. Em palavras mais simples, após o advento da referida Resolução, não é mais possível que a operadora do plano de saúde limite o número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas educacionais e fisioterapeutas. Logo, o plano de saúde é sim obrigado a custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes do relatório médico.
4. Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). O caso em epígrafe se enquadra nas duas exceções, devendo o plano de saúde arcar integralmente com os custos do tratamento do autor fora de sua rede credenciada. Isso porque os fatos objeto da demanda ocorreram no corrente ano de 2023 (após o dia 01/07/2022), tendo a solicitação de tratamento do autor sido encaminhada precisamente no dia 08/02/2023, não há que se falar em reembolso limitado à tabela do plano, como requer o apelante. O autor deve ser reembolsado integralmente pelo tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada, pelas razões expostas anteriormente.
5. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Além disso, chama atenção o fato de o plano de saúde não ter se atentado para as diretrizes da ANS no que diz respeito à cobertura do tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral.
6. Recurso de Apelação da parte autora conhecido e provido para que a sentença seja reformada para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Recurso de Apelação da parte ré conhecido e não provido.