Tribunal: TJDFT
Processo: 0733637-89.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
Ementa. Civil e consumidor. Plano de saúde. Continuidade do tratamento "home care", com enfermagem “24 horas”. Rol de procedimentos da ANS. Exemplificativo. Negativa de cobertura. Abusividade. Agravo de instrumento desprovido.
I. Caso em exame
1. O recurso. Agravo de Instrumento interposto pela parte ré (operadora de plano de saúde) contra decisão que defere a tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento em regime de "home care", incluindo serviços de enfermagem “24 horas”, solicitado por médico assistente da parte autora.
2. Fatos relevantes. (i) A parte agravada foi diagnosticada com Mielopatia Espondilótica Grave Cervical, submetida à cirurgia de descompressão que resultou em tetraparesia e, desde 2017, está em tratamento de “home care”, com assistência de enfermagem “24 horas”; (ii) a operadora do plano de saúde negou a continuidade do serviço de enfermagem “24 horas”, sob o fundamento de ausência de elegibilidade da parte autora, em razão da melhora de seu quadro de saúde e, ainda, que a cobertura do tratamento não estaria prevista no rol da ANS.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em analisar a propriedade da negativa de cobertura do plano de saúde (parte ré) em dar continuidade ao tratamento domiciliar (home care), com assistência de enfermagem “24 horas”, solicitado por médico assistente da parte autora (agravada).
III. Razões de decidir
4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente.
5. No caso concreto, a continuidade do tratamento em “home care”, com assistência de enfermagem “24 horas”, foi devidamente justificada pelo médico assistente. A suspensão unilateral de qualquer desses serviços, sem prova técnica que justifique a desnecessidade do atendimento, coloca em risco a integridade física e a vida do paciente, ferindo o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato (CC, art. 422).
6. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento, é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e otratamento prescrito pelo médico, ainda que fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social. Precedentes do STJ.
7. Diante da inexistência de elementos suficientes que justifiquem a suspensão do tratamento domiciliar, em razão da alegada da melhora do quadro clínico do paciente, mantém-se a decisão (ora impugnada) que assegura a continuidade do tratamento em foco.
IV. Dispositivo
8. Agravo de instrumento desprovido.
______________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 932, inc. II e III; CDC, art. 6o e art. 14; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13o; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe. 25.04.2018; STJ, AgRg no REsp n. 1.325.733/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe. 03.02.2016; STJ, AgInt no REsp n. 1.682.692/RO, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe. 6.12.2019; TJDFT, acórdão 1845825, Rel. Alfeu Machado, Sexta Turma Cível, DJe. 23.04.2024; TJDFT, acórdão 1843404, Rel. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe. 15.04.2024; TJDFT, acórdão 1774865, Rel. João Egmont, Segunda Turma Cível, DJe. 31.10.2023.

Inteiro teor:
Ementa. Civil e consumidor. Plano de saúde. Continuidade do tratamento "home care", com enfermagem “24 horas”. Rol de procedimentos da ANS. Exemplificativo. Negativa de cobertura. Abusividade. Agravo de instrumento desprovido.
I. Caso em exame
1. O recurso. Agravo de Instrumento interposto pela parte ré (operadora de plano de saúde) contra decisão que defere a tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento em regime de "home care", incluindo serviços de enfermagem “24 horas”, solicitado por médico assistente da parte autora.
2. Fatos relevantes. (i) A parte agravada foi diagnosticada com Mielopatia Espondilótica Grave Cervical, submetida à cirurgia de descompressão que resultou em tetraparesia e, desde 2017, está em tratamento de “home care”, com assistência de enfermagem “24 horas”; (ii) a operadora do plano de saúde negou a continuidade do serviço de enfermagem “24 horas”, sob o fundamento de ausência de elegibilidade da parte autora, em razão da melhora de seu quadro de saúde e, ainda, que a cobertura do tratamento não estaria prevista no rol da ANS.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em analisar a propriedade da negativa de cobertura do plano de saúde (parte ré) em dar continuidade ao tratamento domiciliar (home care), com assistência de enfermagem “24 horas”, solicitado por médico assistente da parte autora (agravada).
III. Razões de decidir
4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente.
5. No caso concreto, a continuidade do tratamento em “home care”, com assistência de enfermagem “24 horas”, foi devidamente justificada pelo médico assistente. A suspensão unilateral de qualquer desses serviços, sem prova técnica que justifique a desnecessidade do atendimento, coloca em risco a integridade física e a vida do paciente, ferindo o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato (CC, art. 422).
6. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento, é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e otratamento prescrito pelo médico, ainda que fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social. Precedentes do STJ.
7. Diante da inexistência de elementos suficientes que justifiquem a suspensão do tratamento domiciliar, em razão da alegada da melhora do quadro clínico do paciente, mantém-se a decisão (ora impugnada) que assegura a continuidade do tratamento em foco.
IV. Dispositivo
8. Agravo de instrumento desprovido.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 932, inc. II e III; CDC, art. 6o e art. 14; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13o; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe. 25.04.2018; STJ, AgRg no REsp n. 1.325.733/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe. 03.02.2016; STJ, AgInt no REsp n. 1.682.692/RO, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe. 6.12.2019; TJDFT, acórdão 1845825, Rel. Alfeu Machado, Sexta Turma Cível, DJe. 23.04.2024; TJDFT, acórdão 1843404, Rel. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe. 15.04.2024; TJDFT, acórdão 1774865, Rel. João Egmont, Segunda Turma Cível, DJe. 31.10.2023.