Tribunal: TJDFT
Processo: 0716076-83.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-03-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PAZOPANIBE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM VALOR ECONONOMICAMENTE MENSURÁVEL. VALOR DO DANO MORAL.
1. No caso, a parte autora possui diagnóstico de leiomiossarcoma gástrico metastático para fígado. O relatório médico registra que a parte autora já fez o uso de diversas medicações, apresentando pouca melhora clínica, razão pela qual foi prescrito o uso de Pazopanibe 800 mg.
2. A despeito da prescrição médica, a operadora de saúde negou o fornecimento do medicamento, sob o argumento de que o mesmo não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Entretanto, o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.
3. Uma vez que a parte autora comprovou a doença e a necessidade do medicamento pleiteado, não cabe à operadora de saúde recusar-se a custear o tratamento sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS.
4. Na fixação do valor, a título de dano moral, deve-se observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, as circunstâncias do fato, o dano e a sua extensão, assim como a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido.
5. Conforme bem destacado pelo Juízo a quo, a conduta ilícita da ré aviltou o direito do autor à vida digna, atingindo sua honra e sua dignidade. Afigura-se, portanto, adequado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto traduz o conceito de justa reparação.
6. A jurisprudência do STJ orienta que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.
7. Para a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, deve-se observar o valor do dano moral somado ao valor da obrigação de fazer economicamente mensurável.
8. Recurso conhecido e provido em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PAZOPANIBE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM VALOR ECONONOMICAMENTE MENSURÁVEL. VALOR DO DANO MORAL.
1. No caso, a parte autora possui diagnóstico de leiomiossarcoma gástrico metastático para fígado. O relatório médico registra que a parte autora já fez o uso de diversas medicações, apresentando pouca melhora clínica, razão pela qual foi prescrito o uso de Pazopanibe 800 mg.
2. A despeito da prescrição médica, a operadora de saúde negou o fornecimento do medicamento, sob o argumento de que o mesmo não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Entretanto, o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.
3. Uma vez que a parte autora comprovou a doença e a necessidade do medicamento pleiteado, não cabe à operadora de saúde recusar-se a custear o tratamento sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS.
4. Na fixação do valor, a título de dano moral, deve-se observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, as circunstâncias do fato, o dano e a sua extensão, assim como a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido.
5. Conforme bem destacado pelo Juízo a quo, a conduta ilícita da ré aviltou o direito do autor à vida digna, atingindo sua honra e sua dignidade. Afigura-se, portanto, adequado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto traduz o conceito de justa reparação.
6. A jurisprudência do STJ orienta que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.
7. Para a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, deve-se observar o valor do dano moral somado ao valor da obrigação de fazer economicamente mensurável.
8. Recurso conhecido e provido em parte.