Tribunal: TJDFT
Processo: 0709494-33.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-23

Ementa:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CASSI. DESCOLAMENTO DE RETINA. CUSTEIO DE CIRURGIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA.
1. Trata-se de demanda em que a autora pleiteia a condenação do plano de saúde a custear a cirurgia para tratamento de descolamento de retina, cuja recusa se pautou no prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.
2. O artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98 preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese, haja vista o quadro de descolamento de retina sofrido pela autora.
3. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a autora se encontrava em situação de emergência (necessidade de cirurgia para tratamento de descolamento de retina), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas.
4. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da requerida em custear o tratamento médico necessário à requerente, não sendo o período de carência justificativa da recusa.
4.1. As cláusulas restritivas de cobertura de despesas nos casos de emergência e/ou urgência, bem assim a aludida Resolução 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei no 9.656/98, que veda quaisquer limitações nessas hipóteses. Precedentes deste e. TJDFT: Acórdão 1706819, 07127695220228070003, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/5/2023, publicado no PJe: 7/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1839911, 07121673320238070001, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJE: 10/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada e Acórdão 1687972, 07119407720228070001, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no DJE: 25/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
4.2. Ademais, o tema se encontra sumulado: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ).
5. A recusa indevida de cobertura da internação pelo plano de saúde caracteriza o dano moral in re ipsa indenizável, em razão da dor e do sofrimento psíquico experimentados pela beneficiária. Precedentes do STJ e desta Corte: AgInt no REsp n. 2.139.391/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024; AgInt no AREsp n. 2.552.857/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024; Acórdão 1879038, 07056518220238070005, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2024, publicado no DJE: 26/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1875068, 07052239420238070007, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 5/6/2024, publicado no PJe: 18/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada e Acórdão 1669406, 07328826120218070003, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/2/2023, publicado no DJE: 15/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
6. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais deve atender às balizas da jurisprudência, bem como os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de se fixar uma quantia moderada, que não resulte inexpressiva para o causador do dano.
7. Apelação CONHECIDA e IMPROVIDA.

Inteiro teor:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CASSI. DESCOLAMENTO DE RETINA. CUSTEIO DE CIRURGIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA.
1. Trata-se de demanda em que a autora pleiteia a condenação do plano de saúde a custear a cirurgia para tratamento de descolamento de retina, cuja recusa se pautou no prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.
2. O artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98 preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese, haja vista o quadro de descolamento de retina sofrido pela autora.
3. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a autora se encontrava em situação de emergência (necessidade de cirurgia para tratamento de descolamento de retina), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas.
4. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da requerida em custear o tratamento médico necessário à requerente, não sendo o período de carência justificativa da recusa.
4.1. As cláusulas restritivas de cobertura de despesas nos casos de emergência e/ou urgência, bem assim a aludida Resolução 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei no 9.656/98, que veda quaisquer limitações nessas hipóteses. Precedentes deste e. TJDFT: Acórdão 1706819, 07127695220228070003, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/5/2023, publicado no PJe: 7/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1839911, 07121673320238070001, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJE: 10/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada e Acórdão 1687972, 07119407720228070001, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no DJE: 25/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
4.2. Ademais, o tema se encontra sumulado: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ).
5. A recusa indevida de cobertura da internação pelo plano de saúde caracteriza o dano moral in re ipsa indenizável, em razão da dor e do sofrimento psíquico experimentados pela beneficiária. Precedentes do STJ e desta Corte: AgInt no REsp n. 2.139.391/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024; AgInt no AREsp n. 2.552.857/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024; Acórdão 1879038, 07056518220238070005, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2024, publicado no DJE: 26/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1875068, 07052239420238070007, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 5/6/2024, publicado no PJe: 18/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada e Acórdão 1669406, 07328826120218070003, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/2/2023, publicado no DJE: 15/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
6. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais deve atender às balizas da jurisprudência, bem como os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de se fixar uma quantia moderada, que não resulte inexpressiva para o causador do dano.
7. Apelação CONHECIDA e IMPROVIDA.