Tribunal: TJDFT
Processo: 0714828-82.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-08-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. LEI No 9.656/1998. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RN No 539/2022, ANS. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES CONTRATUAIS. OBSERVÂNCIA. ART. 10, § 1o, RN No 566/2022, ANS. DANOS MORAIS. CONDUTA ILÍCITA. DIREITO DA PERSONALIDADE. VIOLAÇÃO. CONFIGURADA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. O contrato de plano de saúde não gerido por entidade de autogestão está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
2.1. O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS inclui consultas, avaliações e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais (art. 18, III), tendo o limite quantitativo de sessões por paciente sido excluído pela Resolução no 541/2022 da ANS.
2.2. A Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022 da ANS prevê que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".
3. Nos termos do art. 10, § 1o da Resolução no 566/2022 da ANS, o reembolso dos atendimentos realizados fora da rede credenciada deve ser efetuado pelo plano de saúde dentro dos limites estabelecidos no contrato.
4. No caso, a recusa de cobertura de tratamento cuja obrigatoriedade é expressamente prevista em resolução da ANS configura conduta abusiva da operadora do plano de saúde que ultrapassa o mero dissabor, configurando violação aos direitos de personalidade do consumidor e ensejando dano moral passível de indenização, cujo valor deve ser arbitrado com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
5. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. LEI No 9.656/1998. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RN No 539/2022, ANS. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES CONTRATUAIS. OBSERVÂNCIA. ART. 10, § 1o, RN No 566/2022, ANS. DANOS MORAIS. CONDUTA ILÍCITA. DIREITO DA PERSONALIDADE. VIOLAÇÃO. CONFIGURADA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. O contrato de plano de saúde não gerido por entidade de autogestão está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
2.1. O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS inclui consultas, avaliações e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais (art. 18, III), tendo o limite quantitativo de sessões por paciente sido excluído pela Resolução no 541/2022 da ANS.
2.2. A Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022 da ANS prevê que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".
3. Nos termos do art. 10, § 1o da Resolução no 566/2022 da ANS, o reembolso dos atendimentos realizados fora da rede credenciada deve ser efetuado pelo plano de saúde dentro dos limites estabelecidos no contrato.
4. No caso, a recusa de cobertura de tratamento cuja obrigatoriedade é expressamente prevista em resolução da ANS configura conduta abusiva da operadora do plano de saúde que ultrapassa o mero dissabor, configurando violação aos direitos de personalidade do consumidor e ensejando dano moral passível de indenização, cujo valor deve ser arbitrado com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
5. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida.