Tribunal: TJDFT
Processo: 0711458-32.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-04-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMDIOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REQUISITOS EXTRARROL. NÃO DEMONSTRADOS. NEGATIVA LEGAL. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O contrato de plano de saúde não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Trata-se de lei material, impossibilitando sua retroatividade, sendo assim, aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de 22/9/2022.
3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados.
4. No caso em análise, o procedimento cirúrgico pleiteado não encontra previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cujo rol é taxativo conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, sendo legítima a negativa de cobertura.
4.1. Do arcabouço probatório não é possível verificar o preenchimento dos requisitos para concessão extrarrol, nos termos do julgado do Superior Tribunal de Justiça.
5. Legítima a negativa do plano de saúde considerando a legislação de regência e contrato entabulado entre as partes, afastada a pretensão de indenização moral.
6. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMDIOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REQUISITOS EXTRARROL. NÃO DEMONSTRADOS. NEGATIVA LEGAL. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O contrato de plano de saúde não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Trata-se de lei material, impossibilitando sua retroatividade, sendo assim, aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de 22/9/2022.
3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados.
4. No caso em análise, o procedimento cirúrgico pleiteado não encontra previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cujo rol é taxativo conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, sendo legítima a negativa de cobertura.
4.1. Do arcabouço probatório não é possível verificar o preenchimento dos requisitos para concessão extrarrol, nos termos do julgado do Superior Tribunal de Justiça.
5. Legítima a negativa do plano de saúde considerando a legislação de regência e contrato entabulado entre as partes, afastada a pretensão de indenização moral.
6. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.