Tribunal: TJDFT
Processo: 0711387-42.2023.8.07.0018
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-09-12
Data de publicação: 2024-09-19

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO INAS DE ARCAR COM INTERNAÇÃO NA MODALIDADE HOME CARE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou improcedentes os pedidos formulados pelo Autor, aqui Recorrente.
2. Na origem o Autor, aqui Recorrente, alega que é titular do plano de saúde GDF Saúde, fornecido pelo Recorrido, e que foi diagnostico com traumatismo cranioencefálico, motivo pelo qual no dia 03 de setembro de 2023 foi internado no Hospital Home. Posteriormente, no dia 24 de setembro de 2023, devido à evolução do seu quadro de saúde, o médico assistente recomendou o acompanhamento mediante internação domiciliar, home care, tendo em vista que a permanência do paciente no hospital poderá causar problema maior à saúde dele, devido ao alto risco de contrair infecções. Formulado o pedido junto ao Recorrido, foi indeferido.
3. Dessa forma, o Autor ajuizou ação visando à condenação do Requerido a conceder autorização para internação na modalidade domiciliar, sob pena de não o fazendo incorrer em multa processual, bem como a condenação do Requerido a arcar com danos morais, no valor de R$ 10.000,00(dez mil reais).
4. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos formulados, por entender que o receio de contaminação hospitalar não é motivo suficiente para se determinar a realização do tratamento home care.
5. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça em favor do Recorrente, vez que assistido pela Defensoria Pública, cuja hipossuficiência se presume, mediante os critérios objetivos já observados pela Defensoria Pública. Foram ofertadas contrarrazões (Id 62529374), nas quais o Recorrido defende a manutenção da sentença.
6. Em suas razões recursais, o Recorrente alega que a sentença deve ser reformada, pois se mostra necessária a internação home care, haja vista que ele se encontra atualmente internado no hospital Home, para tratamento de TCE – Traumatismo Cranioencefálico, com sérias possibilidades de contrair infecção hospitalar e vir a óbito. Defende ainda a existência de dano moral, em virtude do abalo psíquico em razão da negativa do seu direito de continuidade do tratamento em sua residência, na modalidade home care.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor ao INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – gestor do plano GDF Saúde – de assistência aos servidores do Distrito Federal, e seus dependentes, que ofereça o tratamento ao segurado, na modalidade home care, na forma da recomendação feita pelo médico assistente. Igualmente, é objeto de reapreciação a existência de dano moral indenizável na negativa do tratamento em questão por parte do Recorrido.
8. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Contudo, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva, bem como da função social do contrato, sem se afastar de um dos fundamentos da República, que é a dignidade da pessoa humana. Não se pode perder de vista também o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, como a vida e a saúde. Assim, tratando-se de plano de saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever da operadora, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.
9. Trata-se de situação em que o paciente de 86 anos encontra-se internado há um ano, desde 03 de setembro de 2023, com melhora do quadro de traumatismo cranioencefálico, existindo indicação médica (laudo de Id 62529337) da internação dele na modalidade home care, devido ao alto risco de contrair infecções hospitalares, visto que a internação subsiste unicamente para receber dieta por gastrostomia. O Recorrido fundamenta que sua recusa da admissão do paciente na modalidade home care se deu pelo fato do beneficiário não atender aos critérios para elegibilidade para internação domiciliar, conforme estipulado na tabela NEAD. Contudo, a análise da situação do paciente por parte da operadora do plano de saúde, de forma unilateral, que conclui pela ausência de critérios para elegibilidade para internação domiciliar não pode sobrepor à indicação do médico assistente, visto que ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
10. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento, procedimento cirúrgico, ou espécie de internação, se hospitalar ou domiciliar, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
11. Quanto ao dano moral pretendido, não se mostra caracterizada situação a ensejar a reparação a tal título, pois o paciente está recebendo o tratamento necessário, mesmo que por meio de internação hospitalar, inexistindo ofensa aos direitos da personalidade dele, sendo os dissabores por ele experimentados inerentes a sua condição de saúde e não pela negativa de internação domiciliar.
12. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE para determinar ao Recorrido que promova a internação do Recorrente na modalidade domiciliar, no prazo de 30(trinta) dias, a contar da publicação do acórdão, sob pena de não o fazendo incorrer em multa processual a ser oportunamente fixada.
13. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da ausência de Recorrente integralmente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO INAS DE ARCAR COM INTERNAÇÃO NA MODALIDADE HOME CARE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou improcedentes os pedidos formulados pelo Autor, aqui Recorrente.
2. Na origem o Autor, aqui Recorrente, alega que é titular do plano de saúde GDF Saúde, fornecido pelo Recorrido, e que foi diagnostico com traumatismo cranioencefálico, motivo pelo qual no dia 03 de setembro de 2023 foi internado no Hospital Home. Posteriormente, no dia 24 de setembro de 2023, devido à evolução do seu quadro de saúde, o médico assistente recomendou o acompanhamento mediante internação domiciliar, home care, tendo em vista que a permanência do paciente no hospital poderá causar problema maior à saúde dele, devido ao alto risco de contrair infecções. Formulado o pedido junto ao Recorrido, foi indeferido.
3. Dessa forma, o Autor ajuizou ação visando à condenação do Requerido a conceder autorização para internação na modalidade domiciliar, sob pena de não o fazendo incorrer em multa processual, bem como a condenação do Requerido a arcar com danos morais, no valor de R$ 10.000,00(dez mil reais).
4. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos formulados, por entender que o receio de contaminação hospitalar não é motivo suficiente para se determinar a realização do tratamento home care.
5. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça em favor do Recorrente, vez que assistido pela Defensoria Pública, cuja hipossuficiência se presume, mediante os critérios objetivos já observados pela Defensoria Pública. Foram ofertadas contrarrazões (Id 62529374), nas quais o Recorrido defende a manutenção da sentença.
6. Em suas razões recursais, o Recorrente alega que a sentença deve ser reformada, pois se mostra necessária a internação home care, haja vista que ele se encontra atualmente internado no hospital Home, para tratamento de TCE – Traumatismo Cranioencefálico, com sérias possibilidades de contrair infecção hospitalar e vir a óbito. Defende ainda a existência de dano moral, em virtude do abalo psíquico em razão da negativa do seu direito de continuidade do tratamento em sua residência, na modalidade home care.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor ao INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – gestor do plano GDF Saúde – de assistência aos servidores do Distrito Federal, e seus dependentes, que ofereça o tratamento ao segurado, na modalidade home care, na forma da recomendação feita pelo médico assistente. Igualmente, é objeto de reapreciação a existência de dano moral indenizável na negativa do tratamento em questão por parte do Recorrido.
8. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Contudo, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva, bem como da função social do contrato, sem se afastar de um dos fundamentos da República, que é a dignidade da pessoa humana. Não se pode perder de vista também o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, como a vida e a saúde. Assim, tratando-se de plano de saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever da operadora, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.
9. Trata-se de situação em que o paciente de 86 anos encontra-se internado há um ano, desde 03 de setembro de 2023, com melhora do quadro de traumatismo cranioencefálico, existindo indicação médica (laudo de Id 62529337) da internação dele na modalidade home care, devido ao alto risco de contrair infecções hospitalares, visto que a internação subsiste unicamente para receber dieta por gastrostomia. O Recorrido fundamenta que sua recusa da admissão do paciente na modalidade home care se deu pelo fato do beneficiário não atender aos critérios para elegibilidade para internação domiciliar, conforme estipulado na tabela NEAD. Contudo, a análise da situação do paciente por parte da operadora do plano de saúde, de forma unilateral, que conclui pela ausência de critérios para elegibilidade para internação domiciliar não pode sobrepor à indicação do médico assistente, visto que ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
10. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento, procedimento cirúrgico, ou espécie de internação, se hospitalar ou domiciliar, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
11. Quanto ao dano moral pretendido, não se mostra caracterizada situação a ensejar a reparação a tal título, pois o paciente está recebendo o tratamento necessário, mesmo que por meio de internação hospitalar, inexistindo ofensa aos direitos da personalidade dele, sendo os dissabores por ele experimentados inerentes a sua condição de saúde e não pela negativa de internação domiciliar.
12. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE para determinar ao Recorrido que promova a internação do Recorrente na modalidade domiciliar, no prazo de 30(trinta) dias, a contar da publicação do acórdão, sob pena de não o fazendo incorrer em multa processual a ser oportunamente fixada.
13. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da ausência de Recorrente integralmente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.