Tribunal: TJDFT
Processo: 0709549-91.2023.8.07.0009
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. FALSO COLETIVO. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. PREJUDICIAL DA PRESCRIÇÃO. NECESSIDADE DE COMPROVAR O VÍNCULO. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
1. Apelações cíveis interpostas em ação de reparação de danos morais e materiais em face de operadoras de planos de saúde, cuja sentença considerou a existência da modalidade “falso coletivo” e determinou a restituição dos valores pagos a maior.
2. Segundo a teoria da asserção, as questões relacionadas às condições da ação, tais como a legitimidade passiva, são aferidas à luz do que o autor afirma na petição inicial, adstritas ao exame da possibilidade, em tese, da existência do vínculo jurídico-obrigacional entre as partes, e não do direito provado. A administradora do plano saúde é parte legítima para responder em demanda que objetiva a devolução de valores tidos como excessivos. Preliminar rejeitada.
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça já decidiu ser de 10 (dez) anos o prazo prescricional para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares, supostamente cobertas pelas operadoras de plano de saúde. Segundo o relator, Min. Luis Felipe Salomão, a reparação de danos em razão do descumprimento de contrato de plano de saúde (inadimplemento contratual) é de dez anos, porque nas controvérsias relacionadas à responsabilidade contratual aplica-se a regra geral. Na oportunidade, o relator mencionou não haver controvérsia no STJ sobre a inaplicabilidade do prazo de um ano às pretensões contra as operadoras de plano de saúde. Considerando que os pedidos datam de 2020 e que a ação foi ajuizada ainda em 2023, não se verifica o decurso do prazo prescricional. Prejudicial de mérito rejeitada.
4. Os beneficiários são delimitados conforme o vínculo com a pessoa jurídica que figura como contratante, em razão do vínculo de emprego, sendo necessário comprovar o vínculo exigido pelo contratante, cuja verificação compete à própria operadora do plano, conforme o art. 15, §3o, da Resolução Normativa n. 557/2022 (antigo art. 9o, §3o, da RN 195/2009).
5. O ingresso de novos beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos nos artigos 5o e 15 desta resolução constituirá vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar (art. 39, RN 557/22). Nesse sentido, “o ingresso de novos beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos nos artigos 5o e 9o desta resolução constituirá vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar” (art. 39 da RN 557/22 ou art. 32 da RN ANS 195/09).
6. Precedentes: AgInt no REsp: 1880442 SP2020/0148090-5, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 02/05/2022, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/05/2022; Acórdão 1768194, 07294905420238070000, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 4/10/2023, publicado no DJE: 19/10/2023; Acórdão 1768194, 07294905420238070000, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 4/10/2023, publicado no DJE: 19/10/2023.
7. Recursos de apelação conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. FALSO COLETIVO. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. PREJUDICIAL DA PRESCRIÇÃO. NECESSIDADE DE COMPROVAR O VÍNCULO. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
1. Apelações cíveis interpostas em ação de reparação de danos morais e materiais em face de operadoras de planos de saúde, cuja sentença considerou a existência da modalidade “falso coletivo” e determinou a restituição dos valores pagos a maior.
2. Segundo a teoria da asserção, as questões relacionadas às condições da ação, tais como a legitimidade passiva, são aferidas à luz do que o autor afirma na petição inicial, adstritas ao exame da possibilidade, em tese, da existência do vínculo jurídico-obrigacional entre as partes, e não do direito provado. A administradora do plano saúde é parte legítima para responder em demanda que objetiva a devolução de valores tidos como excessivos. Preliminar rejeitada.
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça já decidiu ser de 10 (dez) anos o prazo prescricional para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares, supostamente cobertas pelas operadoras de plano de saúde. Segundo o relator, Min. Luis Felipe Salomão, a reparação de danos em razão do descumprimento de contrato de plano de saúde (inadimplemento contratual) é de dez anos, porque nas controvérsias relacionadas à responsabilidade contratual aplica-se a regra geral. Na oportunidade, o relator mencionou não haver controvérsia no STJ sobre a inaplicabilidade do prazo de um ano às pretensões contra as operadoras de plano de saúde. Considerando que os pedidos datam de 2020 e que a ação foi ajuizada ainda em 2023, não se verifica o decurso do prazo prescricional. Prejudicial de mérito rejeitada.
4. Os beneficiários são delimitados conforme o vínculo com a pessoa jurídica que figura como contratante, em razão do vínculo de emprego, sendo necessário comprovar o vínculo exigido pelo contratante, cuja verificação compete à própria operadora do plano, conforme o art. 15, §3o, da Resolução Normativa n. 557/2022 (antigo art. 9o, §3o, da RN 195/2009).
5. O ingresso de novos beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos nos artigos 5o e 15 desta resolução constituirá vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar (art. 39, RN 557/22). Nesse sentido, “o ingresso de novos beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos nos artigos 5o e 9o desta resolução constituirá vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar” (art. 39 da RN 557/22 ou art. 32 da RN ANS 195/09).
6. Precedentes: AgInt no REsp: 1880442 SP2020/0148090-5, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 02/05/2022, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/05/2022; Acórdão 1768194, 07294905420238070000, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 4/10/2023, publicado no DJE: 19/10/2023; Acórdão 1768194, 07294905420238070000, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 4/10/2023, publicado no DJE: 19/10/2023.
7. Recursos de apelação conhecidos e desprovidos.