Tribunal: TJDFT
Processo: 0715946-93.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-16
Data de publicação: 2024-06-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE IDOSA. GRAVE ESTADO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. NECESSIDADE DE CUIDADOS EM TEMPO INTEGRAL. COMPROVAÇÃO. DANO MORAL. CABIMENTO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Cuida-se de segurada de associação de saúde em regime de autogestão, o que apenas afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Aplicam-se, porém, à presente relação as disposições da Lei n. 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e do Código Civil, especialmente os deveres de lealdade, boa-fé objetiva e informação, bem como a função social dos contratos e os deveres anexos dos contratantes.
2. No caso concreto, verifica-se que a autora apresenta grave quadro clínico e é dependente de tratamento domiciliar especializado, sendo inquestionável pelo exame dos autos, que possui a necessidade de cuidados 24 (vinte e quatro) horas por dia. Assim, mostra-se devido o direito à cobertura do tratamento na modalidade de home care, o qual deve ser custeado pela operadora do plano de saúde.
3. Consoante o entendimento consolidado na jurisprudência do c. STJ, a operadora de plano de saúde deve custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde do segurado, notadamente quando se trata de paciente idoso, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado – na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital.
4. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade.
5. Desta feita, levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava de internação domiciliar imediata sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$5.000,00 (cinco mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
6. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Inversão dos ônus de sucumbência.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE IDOSA. GRAVE ESTADO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. NECESSIDADE DE CUIDADOS EM TEMPO INTEGRAL. COMPROVAÇÃO. DANO MORAL. CABIMENTO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Cuida-se de segurada de associação de saúde em regime de autogestão, o que apenas afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Aplicam-se, porém, à presente relação as disposições da Lei n. 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e do Código Civil, especialmente os deveres de lealdade, boa-fé objetiva e informação, bem como a função social dos contratos e os deveres anexos dos contratantes.
2. No caso concreto, verifica-se que a autora apresenta grave quadro clínico e é dependente de tratamento domiciliar especializado, sendo inquestionável pelo exame dos autos, que possui a necessidade de cuidados 24 (vinte e quatro) horas por dia. Assim, mostra-se devido o direito à cobertura do tratamento na modalidade de home care, o qual deve ser custeado pela operadora do plano de saúde.
3. Consoante o entendimento consolidado na jurisprudência do c. STJ, a operadora de plano de saúde deve custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde do segurado, notadamente quando se trata de paciente idoso, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado – na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital.
4. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade.
5. Desta feita, levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava de internação domiciliar imediata sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$5.000,00 (cinco mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
6. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Inversão dos ônus de sucumbência.