Tribunal: TJDFT
Processo: 0745860-08.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-08-08

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO.INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. DANO MORAL. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.
1. Em contrarrazões a autora/apelada requer o não conhecimento do recurso alegando que se trata de inovação recursal, uma vez que a apelante não contestou a ação, tendo a sua revelia sido decretada, caracterizando evidente supressão de instância. 1.1. Da leitura dos autos, observa-se que, apesar de citada, a apelante não apresentou defesa, razão pela qual decretou-se a sua revelia, conforme decisão.
2. Assim sendo, apenas questões de direito e aquelas que o Tribunal pode apreciar de ofício é que poderão ser analisadas, sendo vedado à apelante alegar, em grau recursal, questões que deveriam ter sido apresentadas em momento oportuno, como na contestação, sob pena de violação ao instituto da preclusão. 2.1. No caso, a alegação de ausência de responsabilidade da seguradora, sobretudo porque supostamente a responsabilidade é exclusiva de terceiro, ora operadora de plano de saúde, está preclusa, pois se trata de questão fática sequer submetida ao d. Juízo de origem. 2.2. Por conseguinte, caracterizada a inovação recursal, não se conhece do apelo da ré no ponto mencionado.
3. De acordo com o enunciado da súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. consoante arts. 12, inciso V, letra C e 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998.
4. Na hipótese, a parte autora já havia cumprido o intervalo de 24 horas de carência na data do requerimento da internação, pois aderiu ao plano em 01/09/2023 e somente no dia 07/11/2023 efetuou o pedido de internação em caráter de urgência, conforme relatório em que classificou o risco como “muito urgente - laranja”.
5. É abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, considerando as determinações contidas na Lei no 9.656/98, o que revela a impossibilidade de tais preceitos serem suplantados pela Resolução da CONSU no 13/98.
6. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência, revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde. 6.1. O valor fixado na sentença recorrida é adequado e guarda correlação com os norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização.
7. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO.INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. DANO MORAL. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.
1. Em contrarrazões a autora/apelada requer o não conhecimento do recurso alegando que se trata de inovação recursal, uma vez que a apelante não contestou a ação, tendo a sua revelia sido decretada, caracterizando evidente supressão de instância. 1.1. Da leitura dos autos, observa-se que, apesar de citada, a apelante não apresentou defesa, razão pela qual decretou-se a sua revelia, conforme decisão.
2. Assim sendo, apenas questões de direito e aquelas que o Tribunal pode apreciar de ofício é que poderão ser analisadas, sendo vedado à apelante alegar, em grau recursal, questões que deveriam ter sido apresentadas em momento oportuno, como na contestação, sob pena de violação ao instituto da preclusão. 2.1. No caso, a alegação de ausência de responsabilidade da seguradora, sobretudo porque supostamente a responsabilidade é exclusiva de terceiro, ora operadora de plano de saúde, está preclusa, pois se trata de questão fática sequer submetida ao d. Juízo de origem. 2.2. Por conseguinte, caracterizada a inovação recursal, não se conhece do apelo da ré no ponto mencionado.
3. De acordo com o enunciado da súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. consoante arts. 12, inciso V, letra C e 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998.
4. Na hipótese, a parte autora já havia cumprido o intervalo de 24 horas de carência na data do requerimento da internação, pois aderiu ao plano em 01/09/2023 e somente no dia 07/11/2023 efetuou o pedido de internação em caráter de urgência, conforme relatório em que classificou o risco como “muito urgente - laranja”.
5. É abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, considerando as determinações contidas na Lei no 9.656/98, o que revela a impossibilidade de tais preceitos serem suplantados pela Resolução da CONSU no 13/98.
6. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência, revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde. 6.1. O valor fixado na sentença recorrida é adequado e guarda correlação com os norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização.
7. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.