Tribunal: TJDFT
Processo: 0704970-67.2023.8.07.0020
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-08
Data de publicação: 2024-08-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INOVAÇÃO RECURSAL. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. CONHECIMENTO EM PARTE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. CARÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. COMPENSAÇÃO DEVIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. No recurso, o Tribunal ou órgão ad quem exerce um papel de revisão e não de criação, ou seja, os limites da demanda são fixados pelo pedido e a causa de pedir, segundo a controvérsia estabelecida em primeiro grau. Assim, a apresentação de nova fundamentação fática ou fundamento jurídico apenas no apelo e para requerer a modificação da sentença encerra, necessariamente, em seu não conhecimento, por haver verdadeira inovação, em contrariedade aos princípios do contraditório, ampla defesa e do duplo grau de jurisdição. Recurso conhecido em parte.
2. O artigo 1.010, incisos III e IV, do Código de Processo Civil estabelece que no recurso constarão as razões e o pedido da recorrente. Com efeito, a regra impõe o ônus de a parte expor, fundamentadamente, o desacerto da decisão a ser merecedora de novo julgamento. Trata-se do que a moderna doutrina denomina como princípio da dialeticidade. In casu, a recorrente não apresentou argumentos acerca da nulidade da sentença por falta de fundamentação, mas trouxe fatos estranhos à relação processual e que não guardavam qualquer relação entre si.
3. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
4. Segundo entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, no recente julgamento dos EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP, a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa. Contudo, em situações excepcionais, o plano de saúde deveria custear o procedimento. A tese foi superada com a promulgação da Lei no 14.454/2022, norma interpretativa, que assegurou a cobertura de exames ou tratamentos de saúde mesmo não inclusos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Presentes os requisitos normativos, mostrou-se ilegítima a recusa ao tratamento prescrito pelo médico assistente.
5. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Ademais, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência e estabelece que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
6. O dano moral caracteriza-se pela recusa injustificada na cobertura de internação, em caráter de urgência prescrita por médico, diante do grave estado geral do quadro de saúde apresentado pelo paciente e do risco elevado de complicações. Soma-se a isso o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia do paciente.
7. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INOVAÇÃO RECURSAL. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. CONHECIMENTO EM PARTE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. CARÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. COMPENSAÇÃO DEVIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. No recurso, o Tribunal ou órgão ad quem exerce um papel de revisão e não de criação, ou seja, os limites da demanda são fixados pelo pedido e a causa de pedir, segundo a controvérsia estabelecida em primeiro grau. Assim, a apresentação de nova fundamentação fática ou fundamento jurídico apenas no apelo e para requerer a modificação da sentença encerra, necessariamente, em seu não conhecimento, por haver verdadeira inovação, em contrariedade aos princípios do contraditório, ampla defesa e do duplo grau de jurisdição. Recurso conhecido em parte.
2. O artigo 1.010, incisos III e IV, do Código de Processo Civil estabelece que no recurso constarão as razões e o pedido da recorrente. Com efeito, a regra impõe o ônus de a parte expor, fundamentadamente, o desacerto da decisão a ser merecedora de novo julgamento. Trata-se do que a moderna doutrina denomina como princípio da dialeticidade. In casu, a recorrente não apresentou argumentos acerca da nulidade da sentença por falta de fundamentação, mas trouxe fatos estranhos à relação processual e que não guardavam qualquer relação entre si.
3. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
4. Segundo entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, no recente julgamento dos EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP, a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa. Contudo, em situações excepcionais, o plano de saúde deveria custear o procedimento. A tese foi superada com a promulgação da Lei no 14.454/2022, norma interpretativa, que assegurou a cobertura de exames ou tratamentos de saúde mesmo não inclusos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Presentes os requisitos normativos, mostrou-se ilegítima a recusa ao tratamento prescrito pelo médico assistente.
5. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Ademais, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência e estabelece que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
6. O dano moral caracteriza-se pela recusa injustificada na cobertura de internação, em caráter de urgência prescrita por médico, diante do grave estado geral do quadro de saúde apresentado pelo paciente e do risco elevado de complicações. Soma-se a isso o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia do paciente.
7. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.