Tribunal: TJDFT
Processo: 0704851-08.2024.8.07.0009
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-28
Data de publicação: 2025-01-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. CARÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO DIANTE DAS PECULIARIDADES DO CASO EM QUESTÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
2. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Ademais, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência e estabelece que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
3. Afasta-se a condenação por danos morais, em razão das particularidades que cercam a pretensão. Conforme se depreende do relatório médico, a autora deu entrada no hospital com histórico de febre, dor lombar e cefaleia e, após a realização de exames, foi diagnosticada com Pielonefrite Aguda com Pieloureterite e Cistite. Foi solicitada a internação para instituição de antibioticoterapia endovenosa, que foi negada administrativamente, mas concedida por determinação judicial.
4. No presente caso, em razão das particularidades que cercam a pretensão, impossível aceitar a tese de que a recusa de cobertura pelo plano causou algum abalo psicológico ou agravou o estado de sofrimento da beneficiária. A uma, porque a internação da autora foi autorizada pela operadora do plano de saúde no mesmo dia do deferimento da liminar e do ajuizamento da ação. A duas, porque não se pode penalizar a operadora do plano de saúde por negar a cobertura, em cumprimento das condições livremente pactuadas e dentro de uma interpretação razoável das cláusulas acordadas.
5. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. CARÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO DIANTE DAS PECULIARIDADES DO CASO EM QUESTÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
2. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Ademais, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência e estabelece que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
3. Afasta-se a condenação por danos morais, em razão das particularidades que cercam a pretensão. Conforme se depreende do relatório médico, a autora deu entrada no hospital com histórico de febre, dor lombar e cefaleia e, após a realização de exames, foi diagnosticada com Pielonefrite Aguda com Pieloureterite e Cistite. Foi solicitada a internação para instituição de antibioticoterapia endovenosa, que foi negada administrativamente, mas concedida por determinação judicial.
4. No presente caso, em razão das particularidades que cercam a pretensão, impossível aceitar a tese de que a recusa de cobertura pelo plano causou algum abalo psicológico ou agravou o estado de sofrimento da beneficiária. A uma, porque a internação da autora foi autorizada pela operadora do plano de saúde no mesmo dia do deferimento da liminar e do ajuizamento da ação. A duas, porque não se pode penalizar a operadora do plano de saúde por negar a cobertura, em cumprimento das condições livremente pactuadas e dentro de uma interpretação razoável das cláusulas acordadas.
5. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.