Tribunal: TJDFT
Processo: 0760327-44.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-04-01
Data de publicação: 2024-04-10

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PLANO NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. CUSTEIO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. CABIMENTO. BOA-FÉ. INDICAÇÃO MÉDICA. OBEDIÊNCIA À FINALIDADE PRECÍPUA DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO CONDIZENTE COM AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré em face de sentença que julgou procedente, em parte, o pedido para condená-la a autorizar e custear medicamento prescrito pelo médico assistente da autora, assim como a pagar R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de compensação por danos morais, em razão da negativa de cobertura. Sustenta que não se aplica ao caso o CDC, por se tratar de entidade de autogestão. Defende ainda que não se aplica ao caso a Lei 9.656/98, uma vez que se trata de contrato firmado anteriormente à sua vigência e que não houve opção pela adaptação. Afirma que a recusa foi legítima porque não há cobertura para o medicamento na tabela geral do plano. Aduz que não há dano moral ser indenizado. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido. Contrarrazões apresentadas.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.
III. Conforme narrado na inicial, “(...) a Autora foi diagnosticada com a enfermidade em maio de 2023, tendo apresentado “resposta insatisfatória ao controle da dislipidemia, com uso de altas doses de Rosuvastatina associada com Ezetimiba” (doc.03). 3. Diante da gravidade da doença e dos resultados insatisfatórios com o medicamento anterior, o médico da Autora conclui que: ‘de acordo com diretrizes de dislipidemia indicado uso contínuo de Evolocumabe (Repatha 140 mg) para reduzir o risco cardiovascular pela redução dos níveis de LDL-C, como adjuvante à correção de outros fatores de risco’(...)”. A recorrente negou a cobertura ao exame porque o medicamento não teria cobertura amparada na tabela do plano.
IV. De início, não se aplica a Lei 9.656/98 ao contrato celebrado entre as partes, uma vez que datado de 1997, antes da vigência da citada Lei, que não dispõe de efeito retroativo. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar o Tema n. 123/STF, com repercussão geral, concluiu que "as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados". O Código de Defesa do Consumidor também não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ. Ainda que não se aplique o CDC, a análise do caso deve levar em conta princípios há muito consagrados na doutrina e jurisprudência, a exemplo da boa-fé e seus deveres anexos, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.
V. “A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, vem sendo entendida como um dever de conduta que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos. É justamente nessa função limitativa que a cláusula geral tem importância para a presente lide. O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Trazendo a regra geral à hipótese controvertida, pode-se perguntar se é legítimo impor ao segurado a realização de determinado procedimento cirúrgico que lhe assegure apenas meia saúde, de forma que ele continue ainda parcialmente convalescente. A resposta é negativa. Limita-se o exercício do inadmissível de posições jurídicas e que, se levadas à cabo, frustrariam a própria finalidade do contrato.” (REsp n. 735.168/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008.).
VI. Cumpre observar que a tese defendida pela recorrente não merece prosperar. Isso porque, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta, competindo ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde.
VII. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o medicamento indicado, nos termos da sentença.
VIII. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de medicamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
IX. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
X. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
XI. Condeno o recorrente ao pagamento de 10% sobre o valor da condenação, nos moldes do art. 55 da Lei 9.099/95.
XII. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PLANO NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. CUSTEIO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. CABIMENTO. BOA-FÉ. INDICAÇÃO MÉDICA. OBEDIÊNCIA À FINALIDADE PRECÍPUA DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO CONDIZENTE COM AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré em face de sentença que julgou procedente, em parte, o pedido para condená-la a autorizar e custear medicamento prescrito pelo médico assistente da autora, assim como a pagar R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de compensação por danos morais, em razão da negativa de cobertura. Sustenta que não se aplica ao caso o CDC, por se tratar de entidade de autogestão. Defende ainda que não se aplica ao caso a Lei 9.656/98, uma vez que se trata de contrato firmado anteriormente à sua vigência e que não houve opção pela adaptação. Afirma que a recusa foi legítima porque não há cobertura para o medicamento na tabela geral do plano. Aduz que não há dano moral ser indenizado. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido. Contrarrazões apresentadas.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.
III. Conforme narrado na inicial, “(...) a Autora foi diagnosticada com a enfermidade em maio de 2023, tendo apresentado “resposta insatisfatória ao controle da dislipidemia, com uso de altas doses de Rosuvastatina associada com Ezetimiba” (doc.03). 3. Diante da gravidade da doença e dos resultados insatisfatórios com o medicamento anterior, o médico da Autora conclui que: ‘de acordo com diretrizes de dislipidemia indicado uso contínuo de Evolocumabe (Repatha 140 mg) para reduzir o risco cardiovascular pela redução dos níveis de LDL-C, como adjuvante à correção de outros fatores de risco’(...)”. A recorrente negou a cobertura ao exame porque o medicamento não teria cobertura amparada na tabela do plano.
IV. De início, não se aplica a Lei 9.656/98 ao contrato celebrado entre as partes, uma vez que datado de 1997, antes da vigência da citada Lei, que não dispõe de efeito retroativo. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar o Tema n. 123/STF, com repercussão geral, concluiu que "as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados". O Código de Defesa do Consumidor também não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ. Ainda que não se aplique o CDC, a análise do caso deve levar em conta princípios há muito consagrados na doutrina e jurisprudência, a exemplo da boa-fé e seus deveres anexos, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.
V. “A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, vem sendo entendida como um dever de conduta que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos. É justamente nessa função limitativa que a cláusula geral tem importância para a presente lide. O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Trazendo a regra geral à hipótese controvertida, pode-se perguntar se é legítimo impor ao segurado a realização de determinado procedimento cirúrgico que lhe assegure apenas meia saúde, de forma que ele continue ainda parcialmente convalescente. A resposta é negativa. Limita-se o exercício do inadmissível de posições jurídicas e que, se levadas à cabo, frustrariam a própria finalidade do contrato.” (REsp n. 735.168/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008.).
VI. Cumpre observar que a tese defendida pela recorrente não merece prosperar. Isso porque, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta, competindo ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde.
VII. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o medicamento indicado, nos termos da sentença.
VIII. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de medicamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
IX. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
X. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
XI. Condeno o recorrente ao pagamento de 10% sobre o valor da condenação, nos moldes do art. 55 da Lei 9.099/95.
XII. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.