Tribunal: TJDFT
Processo: 0720248-86.2024.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-11-29
Data de publicação: 2024-12-11

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MATERIAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II. Caso em Exame
2. Trata-se de Recurso Inominado interposto pelo réu, ora recorrente, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.
3. Afirma que o procedimento solicitado pelo profissional não está expressamente especificado no Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definidos pela Resolução Normativa RN 465/2021, estando, portanto, excluída a cobertura técnica solicitada. Esclarece que no contrato firmado entre as partes que somente haverá cobertura os procedimentos específicos dos Planos de Referência, de acordo com o Rol da ANS.
4. A recorrida não apresentou contrarrazões, certidão ID 64743022.
III. Questão em Discussão
5. A controvérsia consiste em analisar se o Plano de Saúde, ora recorrente, deveria ter autorizado o procedimento cirúrgico solicitado, mesmo não constando do Rol da ANS.
IV. Razões de Decidir
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei n. 8.078/1990, sendo o tema regulamentado pela Lei n. 9.656/98.
7. No caso, consoante relatório médico, ID 64742834, a recorrida foi diagnosticada com “varizes em MMII associada a refluxo em safena magna com quadro de edema e dor bilateral nos membros.”. Necessitando de tratamento cirúrgico de varizes, com utilização de endolaser para eletrocauterização de safena.
8. O Plano de Saúde, ora recorrente, indeferiu a autorização para o procedimento, a recorrida realizou a cirurgia de forma particular.
9. A recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar seria, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), os quais delineiam que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde, ou seja, cuida-se de rol exemplificativo, com parâmetros mínimos a serem adotados.
10. Nessa toada, oportuno salientar que cabe ao médico assistente estabelecer a terapêutica adequada ao paciente, observando-se o estágio atual da técnica médica e a respectiva cientificidade, com vistas a melhor atender à saúde da recorrida, o que cumpre a própria função do contrato de plano de saúde, a saber, a salvaguarda da vida.
11. Dessa maneira, tem-se como medida imperativa o reembolso dos custos do procedimento pela recorrente, haja vista a abusividade da recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença.
12. Nesse sentido: Acórdão 1647528, da Segunda Turma Recursal, Relatora MARILIA DE ÁVILA E SILVA SAMPAIO, publicado no DJe, data da publicação 14/12/2022; Acórdão 1929142, 0717463-54.2024.8.07.0016, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 30/09/2024, publicado no DJe: 11/10/2024.
V. Dispositivo
13. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
14. Custas recolhidas, ID 64743016/64743019. Sem condenação em honorários advocatícios em face da ausência de contrarrazões, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.
______________________________________________________________________________________________________________
Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
Resolução Normativa RN 465/2021
Código de Defesa do Consumidor, Lei n. 8.078/1990
Lei n. 9.656/98.
Lei 14.454/2022

Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
Acórdão 1647528, da Segunda Turma Recursal, Relatora MARILIA DE ÁVILA E SILVA SAMPAIO, publicado no DJe, data da publicação 14/12/2022;
Acórdão 1929142, 0717463-54.2024.8.07.0016, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 30/09/2024, publicado no DJe: 11/10/2024.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MATERIAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II. Caso em Exame
2. Trata-se de Recurso Inominado interposto pelo réu, ora recorrente, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.
3. Afirma que o procedimento solicitado pelo profissional não está expressamente especificado no Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definidos pela Resolução Normativa RN 465/2021, estando, portanto, excluída a cobertura técnica solicitada. Esclarece que no contrato firmado entre as partes que somente haverá cobertura os procedimentos específicos dos Planos de Referência, de acordo com o Rol da ANS.
4. A recorrida não apresentou contrarrazões, certidão ID 64743022.
III. Questão em Discussão
5. A controvérsia consiste em analisar se o Plano de Saúde, ora recorrente, deveria ter autorizado o procedimento cirúrgico solicitado, mesmo não constando do Rol da ANS.
IV. Razões de Decidir
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei n. 8.078/1990, sendo o tema regulamentado pela Lei n. 9.656/98.
7. No caso, consoante relatório médico, ID 64742834, a recorrida foi diagnosticada com “varizes em MMII associada a refluxo em safena magna com quadro de edema e dor bilateral nos membros.”. Necessitando de tratamento cirúrgico de varizes, com utilização de endolaser para eletrocauterização de safena.
8. O Plano de Saúde, ora recorrente, indeferiu a autorização para o procedimento, a recorrida realizou a cirurgia de forma particular.
9. A recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar seria, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), os quais delineiam que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde, ou seja, cuida-se de rol exemplificativo, com parâmetros mínimos a serem adotados.
10. Nessa toada, oportuno salientar que cabe ao médico assistente estabelecer a terapêutica adequada ao paciente, observando-se o estágio atual da técnica médica e a respectiva cientificidade, com vistas a melhor atender à saúde da recorrida, o que cumpre a própria função do contrato de plano de saúde, a saber, a salvaguarda da vida.
11. Dessa maneira, tem-se como medida imperativa o reembolso dos custos do procedimento pela recorrente, haja vista a abusividade da recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença.
12. Nesse sentido: Acórdão 1647528, da Segunda Turma Recursal, Relatora MARILIA DE ÁVILA E SILVA SAMPAIO, publicado no DJe, data da publicação 14/12/2022; Acórdão 1929142, 0717463-54.2024.8.07.0016, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 30/09/2024, publicado no DJe: 11/10/2024.
V. Dispositivo
13. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
14. Custas recolhidas, ID 64743016/64743019. Sem condenação em honorários advocatícios em face da ausência de contrarrazões, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.
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Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
Resolução Normativa RN 465/2021
Código de Defesa do Consumidor, Lei n. 8.078/1990
Lei n. 9.656/98.
Lei 14.454/2022

Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
Acórdão 1647528, da Segunda Turma Recursal, Relatora MARILIA DE ÁVILA E SILVA SAMPAIO, publicado no DJe, data da publicação 14/12/2022;
Acórdão 1929142, 0717463-54.2024.8.07.0016, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 30/09/2024, publicado no DJe: 11/10/2024.