Tribunal: TJDFT
Processo: 0707565-78.2023.8.07.0007
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-13
Data de publicação: 2024-03-26

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE COBERTURA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CONFIGURADA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO DE PARTO GEMELAR E CESÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI N.o 9.656/98. DANO MORAL VERIFICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1. O artigo 369 do Código de Processo Civil concede às partes o direito de empreender, por todos os meios legais, para provar a veracidade dos fatos em que se funda o pedido, no entanto, nos termos do artigo 370 do CPC, caberá ao magistrado, como destinatário das provas, indeferir, de forma fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

2. Se a pretensão trazida da parte pode ser analisada com base nas provas existentes nos autos, não há que se falar em cerceamento de defesa. É que o julgamento da lide sem a realização de diligências desnecessárias atende aos princípios da celeridade e da eficiência. Preliminar rejeitada.

3. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o.

4. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.

5. É lícita a fixação do período de carência (artigo 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém, em casos de urgência e emergência, a regra foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C, da referida Lei.

6. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98, que veda limitações nessas hipóteses.

7. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, inclusive com a realização de procedimento cirúrgico.

8. A recusa na prestação do tratamento médico indicado, ocasionada pela negativa do tratamento prescrito por profissional credenciado ao Plano de Saúde vai além do mero aborrecimento. Destarte, deve-se levar em consideração não apenas a proteção da vítima e a atividade do ofensor, mas também a prevenção e o interesse da sociedade. Embora o caráter punitivo deva ser reflexo ou indireto, uma vez que a temática da responsabilidade civil é a reparação integral do dano, e não a punição do responsável, não se deve, em caso como tais, fechar os olhos para a prática reincidente das Operadoras de Planos Saúde.

9. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito.

10. Preliminar afastada, no mérito, RECURSO CONHECIDO e PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE COBERTURA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CONFIGURADA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO DE PARTO GEMELAR E CESÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI N.o 9.656/98. DANO MORAL VERIFICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1. O artigo 369 do Código de Processo Civil concede às partes o direito de empreender, por todos os meios legais, para provar a veracidade dos fatos em que se funda o pedido, no entanto, nos termos do artigo 370 do CPC, caberá ao magistrado, como destinatário das provas, indeferir, de forma fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

2. Se a pretensão trazida da parte pode ser analisada com base nas provas existentes nos autos, não há que se falar em cerceamento de defesa. É que o julgamento da lide sem a realização de diligências desnecessárias atende aos princípios da celeridade e da eficiência. Preliminar rejeitada.

3. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o.

4. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.

5. É lícita a fixação do período de carência (artigo 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém, em casos de urgência e emergência, a regra foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C, da referida Lei.

6. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98, que veda limitações nessas hipóteses.

7. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, inclusive com a realização de procedimento cirúrgico.

8. A recusa na prestação do tratamento médico indicado, ocasionada pela negativa do tratamento prescrito por profissional credenciado ao Plano de Saúde vai além do mero aborrecimento. Destarte, deve-se levar em consideração não apenas a proteção da vítima e a atividade do ofensor, mas também a prevenção e o interesse da sociedade. Embora o caráter punitivo deva ser reflexo ou indireto, uma vez que a temática da responsabilidade civil é a reparação integral do dano, e não a punição do responsável, não se deve, em caso como tais, fechar os olhos para a prática reincidente das Operadoras de Planos Saúde.

9. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito.

10. Preliminar afastada, no mérito, RECURSO CONHECIDO e PROVIDO.