Tribunal: TJDFT
Processo: 0711238-40.2023.8.07.0020
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-26

Ementa:
PROCESSO CIVIL E CIVIL. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA. INOVAÇÃO RECURSAL. RECONHECIMENTO "EX OFFICIO". RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO. PEDIDO DE CONDENAÇÃO EM “ASTREINTES”. TUTELA DE URGÊNCIA CONFIRMADA NA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE CONHECIDO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. SOMATROPINA. RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. INTEMPESTIVIDADE DA CONTESTAÇÃO. NÃO RECONHECIDA.

I. Não é admissível a análise, em sede recursal, de questões não apreciadas pelo Juízo de origem (incompetência do Juízo), sob pena de supressão de instância. Preliminar de inovação recursal suscitada de ofício. Recurso da ré parcialmente conhecido.

II. Carece de interesse o pedido recursal de condenação ao pagamento de “astreintes” na situação processual em que a sentença de parcial procedência confirma a tutela de urgência anteriormente deferida, em que foi fixada a multa cominatória para a hipótese de descumprimento.

III. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14) c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça.

IV. Além das normas consumeristas, o contrato firmado entre as partes encontra-se regulamentado pela Lei 9.656/1998 e pela Resolução 195/2009, da Agência Nacional de Saúde - ANS.

V. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das evidências científicas e plano terapêutico.

VI. A Resolução Normativa - RN n. 465 da Agência Nacional de Saúde - ANS, datada de 24 de fevereiro de 2021 (Anexo I), incorporou o Hormônio do Crescimento (HGH) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória nos planos privados de assistência à saúde.

VII. Evidenciado que o medicamento prescrito pelo médico assistente (Somatropina Recombinante Humana/Genotropin® 12mg associado ao bloqueio puberal/Neodecapeptyl®) se apresenta como via terapêutica para a paciente acometida de quadro de baixa estatura idiopática com puberdade rapidamente progressiva, de sorte que exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do medicamento (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.

VIII. Apesar de o contrato conter cláusulas que limitam a cobertura oferecida ao beneficiário, resulta configurada a abusividade à negativa de fornecimento de medicamento, ainda que para uso domiciliar, que tenha o melhor desempenho no tratamento de determinada doença abrangida pelo plano de saúde, sobretudo quando se tratar de fármaco de alto custo.

IX. Se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada ou se advier recusa injustificada por parte da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral. Inteligência da Resolução Normativa no 259 de 17 de junho de 2011 da Agência Nacional de Saúde - ANS.

X. O dever de reembolso integral das despesas médicas abrange todas as notas fiscais de medicamentos apresentadas pela autora, inclusive aquelas anexadas posteriormente à decisão que concedeu a tutela de urgência. A inclusão dessas notas é justificada pelo reiterado descumprimento das determinações judiciais por parte do plano de saúde.

XI. Embora os dados disponíveis na aba de expediente do PJe sejam meramente informativos, quando induzirem as partes a erro na contagem dos prazos processuais, deve ser reconhecida a justa causa prevista no Código de Processo Civil, artigo 223, de modo a afastar a intempestividade, sobretudo na situação que ora se descortina em que a inconsistência seria de apenas um dia.

XII. Recurso da ré parcialmente conhecido e desprovido. Recurso adesivo da autora parcialmente conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL E CIVIL. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA. INOVAÇÃO RECURSAL. RECONHECIMENTO "EX OFFICIO". RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO. PEDIDO DE CONDENAÇÃO EM “ASTREINTES”. TUTELA DE URGÊNCIA CONFIRMADA NA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE CONHECIDO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. SOMATROPINA. RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. INTEMPESTIVIDADE DA CONTESTAÇÃO. NÃO RECONHECIDA.

I. Não é admissível a análise, em sede recursal, de questões não apreciadas pelo Juízo de origem (incompetência do Juízo), sob pena de supressão de instância. Preliminar de inovação recursal suscitada de ofício. Recurso da ré parcialmente conhecido.

II. Carece de interesse o pedido recursal de condenação ao pagamento de “astreintes” na situação processual em que a sentença de parcial procedência confirma a tutela de urgência anteriormente deferida, em que foi fixada a multa cominatória para a hipótese de descumprimento.

III. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14) c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça.

IV. Além das normas consumeristas, o contrato firmado entre as partes encontra-se regulamentado pela Lei 9.656/1998 e pela Resolução 195/2009, da Agência Nacional de Saúde - ANS.

V. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das evidências científicas e plano terapêutico.

VI. A Resolução Normativa - RN n. 465 da Agência Nacional de Saúde - ANS, datada de 24 de fevereiro de 2021 (Anexo I), incorporou o Hormônio do Crescimento (HGH) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória nos planos privados de assistência à saúde.

VII. Evidenciado que o medicamento prescrito pelo médico assistente (Somatropina Recombinante Humana/Genotropin® 12mg associado ao bloqueio puberal/Neodecapeptyl®) se apresenta como via terapêutica para a paciente acometida de quadro de baixa estatura idiopática com puberdade rapidamente progressiva, de sorte que exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do medicamento (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.

VIII. Apesar de o contrato conter cláusulas que limitam a cobertura oferecida ao beneficiário, resulta configurada a abusividade à negativa de fornecimento de medicamento, ainda que para uso domiciliar, que tenha o melhor desempenho no tratamento de determinada doença abrangida pelo plano de saúde, sobretudo quando se tratar de fármaco de alto custo.

IX. Se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada ou se advier recusa injustificada por parte da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral. Inteligência da Resolução Normativa no 259 de 17 de junho de 2011 da Agência Nacional de Saúde - ANS.

X. O dever de reembolso integral das despesas médicas abrange todas as notas fiscais de medicamentos apresentadas pela autora, inclusive aquelas anexadas posteriormente à decisão que concedeu a tutela de urgência. A inclusão dessas notas é justificada pelo reiterado descumprimento das determinações judiciais por parte do plano de saúde.

XI. Embora os dados disponíveis na aba de expediente do PJe sejam meramente informativos, quando induzirem as partes a erro na contagem dos prazos processuais, deve ser reconhecida a justa causa prevista no Código de Processo Civil, artigo 223, de modo a afastar a intempestividade, sobretudo na situação que ora se descortina em que a inconsistência seria de apenas um dia.

XII. Recurso da ré parcialmente conhecido e desprovido. Recurso adesivo da autora parcialmente conhecido e parcialmente provido.