Tribunal: TJDFT
Processo: 0715264-87.2023.8.07.0018
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-05-20
Data de publicação: 2024-05-29

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RISCO DE MORTE NA DEMORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo do 3° Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedente o pedido inicial e confirmou a tutela de urgência deferida na qual foi determinado que a requerida autorizasse a cobertura e fornecimento/disponibilização de todos os exames, procedimentos, medicações, materiais e afins necessários ao diagnóstico e tratamento do autor, bem como condenou a ré ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais.

2. Na origem, o autor, ora recorrido, ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais. Narrou que é beneficiário do plano de saúde da empresa ré e está em dia com as mensalidades. Esclareceu que em 1986 foi diagnosticado com cardiopatia grave, tendo inclusive se aposentado por invalidez em decorrência da doença e, desde então, vem realizando o devido tratamento. Ressaltou que, em 24/10/2023, seu médico cardiologista solicitou à requerida que autorizasse a realização de “Estudo Eletrofisiológico com ablação complexa”, que foi negado pela empresa requerida em 09/11/2023. Pontuou que o médico reforçou o pedido com as devidas explicações, contudo a requerida não respondeu.

3. Recurso próprio e adequado à espécie. Preparo regular (ID 58591887). Contrarrazões apresentadas (ID 58591895).

4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.

5. As questões trazidas para análise desta Turma Recursal consistem na ausência de cobertura do procedimento solicitado pelo rol obrigatório da ANS e da inexistência de dano moral indenizável.

6. Em suas razões recursais a requerida, ora recorrente, alegou que o material solicitado, qual seja, cateter para ultrassonografia intracardiaca (EIC ecocardiograma intracardíaco), com nomenclatura CATETER SOUNDSTAR ECO – Anvisa 80145901453, seria compatível com o procedimento estudo ultrassonográfico intracavitário, todavia não se encontra listado no anexo I da RN n°465 de 2021 (rol da ANS), assim, houve o indeferimento do pedido. Ressaltou que a seguradora não está obrigada a cobrir os materiais e dispositivos cuja bula/manual/instruções de uso sejam divergentes da indicação solicitada e que não estejam previstos no rol da ANS. Destacou que agiu de acordo com o contrato entabulado entre as partes, não havendo o que se falar em descumprimento da obrigação. Observou que possui tratamento legal diferenciado por ser um plano de autogestão, e que não houve desequilíbrio contratual ou abusividade na norma que limita ou restringe a cobertura dos planos de saúde. Asseverou que não pode ser obrigada a custear integralmente procedimento que não está contratualmente previsto e que agiu no regular exercício de um direito, não cabendo sua condenação em danos morais. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e a reforma da r. sentença para dar provimento ao recurso inominado.

7. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
8. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, taxativo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso.
9. A ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provoca o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
10. Na espécie, a realização do exame com a utilização do material cateter para ultrassonografia intracardiaca (EIC ecocardiograma intracardíaco), com nomenclatura CATETER SOUNDSTAR ECO, foi devidamente justificado pelo laudo do médico que acompanha o autor (ID 58590983), e se mostra necessário para o acompanhamento e evolução e estudo de sua doença. Observe-se que não se trata de hipótese de escolha do exame mais conveniente, mas de contraindicação médica expressa (ID 58590984), não havendo material equivalente no rol da ANS.
11. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O laudo médico (ID 58590984, p. 7) destacou que a demora para a realização do procedimento aumenta os riscos de recorrência e necessidade de reablação, estando o autor em risco de desenvolver taquicardiomiopatia devido a alta frequência mantida da taquicardia e de acidente vascular cerebral. Ante o caso de risco de morte, e na desídia do recorrente em não oferecer o tratamento urgente necessário, houve violação dos direitos da personalidade do indivíduo, que na espécie recai sobre o bem mais precioso, qual seja, a vida. Dano moral devido.
12. Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do “quantum”, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Para fixação do valor da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O “quantum debeatur” fixado pelo juízo singular é adequado e proporcional ao ilícito cometido e ao dano sofrido e atende à função pedagógica do instituto em face do porte da fornecedora.
14. Recurso conhecido e não provido.
15. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RISCO DE MORTE NA DEMORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo do 3° Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedente o pedido inicial e confirmou a tutela de urgência deferida na qual foi determinado que a requerida autorizasse a cobertura e fornecimento/disponibilização de todos os exames, procedimentos, medicações, materiais e afins necessários ao diagnóstico e tratamento do autor, bem como condenou a ré ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais.

2. Na origem, o autor, ora recorrido, ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais. Narrou que é beneficiário do plano de saúde da empresa ré e está em dia com as mensalidades. Esclareceu que em 1986 foi diagnosticado com cardiopatia grave, tendo inclusive se aposentado por invalidez em decorrência da doença e, desde então, vem realizando o devido tratamento. Ressaltou que, em 24/10/2023, seu médico cardiologista solicitou à requerida que autorizasse a realização de “Estudo Eletrofisiológico com ablação complexa”, que foi negado pela empresa requerida em 09/11/2023. Pontuou que o médico reforçou o pedido com as devidas explicações, contudo a requerida não respondeu.

3. Recurso próprio e adequado à espécie. Preparo regular (ID 58591887). Contrarrazões apresentadas (ID 58591895).

4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.

5. As questões trazidas para análise desta Turma Recursal consistem na ausência de cobertura do procedimento solicitado pelo rol obrigatório da ANS e da inexistência de dano moral indenizável.

6. Em suas razões recursais a requerida, ora recorrente, alegou que o material solicitado, qual seja, cateter para ultrassonografia intracardiaca (EIC ecocardiograma intracardíaco), com nomenclatura CATETER SOUNDSTAR ECO – Anvisa 80145901453, seria compatível com o procedimento estudo ultrassonográfico intracavitário, todavia não se encontra listado no anexo I da RN n°465 de 2021 (rol da ANS), assim, houve o indeferimento do pedido. Ressaltou que a seguradora não está obrigada a cobrir os materiais e dispositivos cuja bula/manual/instruções de uso sejam divergentes da indicação solicitada e que não estejam previstos no rol da ANS. Destacou que agiu de acordo com o contrato entabulado entre as partes, não havendo o que se falar em descumprimento da obrigação. Observou que possui tratamento legal diferenciado por ser um plano de autogestão, e que não houve desequilíbrio contratual ou abusividade na norma que limita ou restringe a cobertura dos planos de saúde. Asseverou que não pode ser obrigada a custear integralmente procedimento que não está contratualmente previsto e que agiu no regular exercício de um direito, não cabendo sua condenação em danos morais. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e a reforma da r. sentença para dar provimento ao recurso inominado.

7. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
8. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, taxativo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso.
9. A ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provoca o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
10. Na espécie, a realização do exame com a utilização do material cateter para ultrassonografia intracardiaca (EIC ecocardiograma intracardíaco), com nomenclatura CATETER SOUNDSTAR ECO, foi devidamente justificado pelo laudo do médico que acompanha o autor (ID 58590983), e se mostra necessário para o acompanhamento e evolução e estudo de sua doença. Observe-se que não se trata de hipótese de escolha do exame mais conveniente, mas de contraindicação médica expressa (ID 58590984), não havendo material equivalente no rol da ANS.
11. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O laudo médico (ID 58590984, p. 7) destacou que a demora para a realização do procedimento aumenta os riscos de recorrência e necessidade de reablação, estando o autor em risco de desenvolver taquicardiomiopatia devido a alta frequência mantida da taquicardia e de acidente vascular cerebral. Ante o caso de risco de morte, e na desídia do recorrente em não oferecer o tratamento urgente necessário, houve violação dos direitos da personalidade do indivíduo, que na espécie recai sobre o bem mais precioso, qual seja, a vida. Dano moral devido.
12. Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do “quantum”, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Para fixação do valor da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O “quantum debeatur” fixado pelo juízo singular é adequado e proporcional ao ilícito cometido e ao dano sofrido e atende à função pedagógica do instituto em face do porte da fornecedora.
14. Recurso conhecido e não provido.
15. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.