Tribunal: TJDFT
Processo: 0726373-75.2021.8.07.0016
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0726373-75.2021.8.07.0016 RECORRENTE: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS RECORRIDO: MAIANE DA SILVA LEITE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES PÓS-BARIÁTRICA. INDEVIDA. TEMA 1.069 DO STJ. DANO MORAL. CONFIGURADO 1. Apelação contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de condenação da seguradora de saúde ao custeio das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, bem como ao pagamento de danos morais. 2. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso especial repetitivo, definiu a seguinte tese jurídica: “2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) 3. In casu, diante do caráter funcional das cirurgias prescritas pela médica da parte autora, impõe-se à seguradora de saúde a sua cobertura, a fim de garantir a continuidade e conclusão do tratamento de doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde – obesidade mórbida. 4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade. Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais deve atender ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6. Recurso conhecido e provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, inciso II, e 35-A, ambos da Lei 9.656/98, sob o argumento de ser legítima a negativa praticada pela operadora, porquanto ocorreu após regular análise de sua auditoria. Afirma que não houve a alegada abusividade, pois os pedidos formulados pelo recorrido foram submetidos à auditoria médica da operadora que constatou divergência técnico-assistencial no que ser refere ao caráter dos procedimentos, uma vez que se tratam de procedimentos com finalidade estética. Defende que a análise da auditoria médica da recorrente é perfeitamente legal, permitida pela ANS e também necessária, visando assegurar que estejam sendo feitos pedidos lícitos, lídimos, de acordo com os contratos estabelecidos entre as partes e os interesses de todos os envolvidos. Acrescenta que a decisão combatida considerou apenas as indicações do médico da recorrida e não a conclusão da junta médica formada para a análise do caso; b) artigos 186, 188 e 927, todos do Código Civil, porque a recorrente fez análise normal e regular como de direito, não havendo que se falar em qualquer irregularidade cometida, tampouco a ponto de justificar a imposição de indenização por dano moral. Argumenta que o valor excessivo fixado a título de indenização não pode ser mantido, pois resulta em flagrante enriquecimento ilícito da recorrida. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no tocante à suposta ofensa aos artigos 10, inciso II, e 35-A, ambos da Lei 9.656/98. Isso porque a turma julgadora assentou: Tendo em vista a divergência de posicionamento entre a profissional que acompanha a autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6o da Resolução Normativa no 424/2017. O médico desempatador, Dr. Luciano Sampaio Busato, concluiu: “Após análise das fotos e documentos juntados podemos afirmar que a paciente em tela não contempla as diretrizes da ANS pois não se evidencia abdome em avental e tampouco complicações decorrentes deste nas fotos anexadas ao processo. Também não se evidencia nas fotos, extensas cicatrizes, tumores ou demais patologias que justifiquem a indicação dos procedimentos solicitados” (ID 30109748) Em que pese o entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica, este não pode prevalecer sobre o laudo exarado pela médica da autora, a qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo maior capacidade de definir o tratamento mais adequado. Assim, comprovada a indicação médica de cirurgia de caráter reparador ou funcional - com a finalidade de garantir a continuidade e conclusão do tratamento de doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (obesidade mórbida) - impõe-se à seguradora de saúde a sua cobertura ( ID 55889743). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. O mesmo enunciado sumular obsta o prosseguimento do apelo no tocante ao indicado malferimento aos artigos 186, 188 e 927, todos do Código Civil, pois "alterar a conclusão do tribunal local acerca da existência de danos morais e do valor fixado como indenização demandaria análise e revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto na Súmula no 7/STJ” (AgInt no AREsp n. 2.324.519/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0726373-75.2021.8.07.0016 RECORRENTE: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS RECORRIDO: MAIANE DA SILVA LEITE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES PÓS-BARIÁTRICA. INDEVIDA. TEMA 1.069 DO STJ. DANO MORAL. CONFIGURADO 1. Apelação contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de condenação da seguradora de saúde ao custeio das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, bem como ao pagamento de danos morais. 2. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso especial repetitivo, definiu a seguinte tese jurídica: “2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) 3. In casu, diante do caráter funcional das cirurgias prescritas pela médica da parte autora, impõe-se à seguradora de saúde a sua cobertura, a fim de garantir a continuidade e conclusão do tratamento de doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde – obesidade mórbida. 4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade. Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais deve atender ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6. Recurso conhecido e provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, inciso II, e 35-A, ambos da Lei 9.656/98, sob o argumento de ser legítima a negativa praticada pela operadora, porquanto ocorreu após regular análise de sua auditoria. Afirma que não houve a alegada abusividade, pois os pedidos formulados pelo recorrido foram submetidos à auditoria médica da operadora que constatou divergência técnico-assistencial no que ser refere ao caráter dos procedimentos, uma vez que se tratam de procedimentos com finalidade estética. Defende que a análise da auditoria médica da recorrente é perfeitamente legal, permitida pela ANS e também necessária, visando assegurar que estejam sendo feitos pedidos lícitos, lídimos, de acordo com os contratos estabelecidos entre as partes e os interesses de todos os envolvidos. Acrescenta que a decisão combatida considerou apenas as indicações do médico da recorrida e não a conclusão da junta médica formada para a análise do caso; b) artigos 186, 188 e 927, todos do Código Civil, porque a recorrente fez análise normal e regular como de direito, não havendo que se falar em qualquer irregularidade cometida, tampouco a ponto de justificar a imposição de indenização por dano moral. Argumenta que o valor excessivo fixado a título de indenização não pode ser mantido, pois resulta em flagrante enriquecimento ilícito da recorrida. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no tocante à suposta ofensa aos artigos 10, inciso II, e 35-A, ambos da Lei 9.656/98. Isso porque a turma julgadora assentou: Tendo em vista a divergência de posicionamento entre a profissional que acompanha a autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6o da Resolução Normativa no 424/2017. O médico desempatador, Dr. Luciano Sampaio Busato, concluiu: “Após análise das fotos e documentos juntados podemos afirmar que a paciente em tela não contempla as diretrizes da ANS pois não se evidencia abdome em avental e tampouco complicações decorrentes deste nas fotos anexadas ao processo. Também não se evidencia nas fotos, extensas cicatrizes, tumores ou demais patologias que justifiquem a indicação dos procedimentos solicitados” (ID 30109748) Em que pese o entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica, este não pode prevalecer sobre o laudo exarado pela médica da autora, a qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo maior capacidade de definir o tratamento mais adequado. Assim, comprovada a indicação médica de cirurgia de caráter reparador ou funcional - com a finalidade de garantir a continuidade e conclusão do tratamento de doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (obesidade mórbida) - impõe-se à seguradora de saúde a sua cobertura ( ID 55889743). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. O mesmo enunciado sumular obsta o prosseguimento do apelo no tocante ao indicado malferimento aos artigos 186, 188 e 927, todos do Código Civil, pois "alterar a conclusão do tribunal local acerca da existência de danos morais e do valor fixado como indenização demandaria análise e revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto na Súmula no 7/STJ” (AgInt no AREsp n. 2.324.519/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023