Tribunal: TJDFT
Processo: 0748054-15.2022.8.07.0001
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-26
Data de publicação: 2024-11-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA PARA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA SUCUMBENCIAL QUE INCLUI OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL.
1. A RN/ANS 424/17, no art. 3o, I, veda a realização de junta odontológica em situações de urgência ou emergência, como no presente caso.
2. Embora lícita a delimitação contratual das doenças alcançadas pela cobertura do plano, é abusiva a recusa de determinado tratamento, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente, para a patologia objeto da cobertura.
3. A injustificada recusa do plano de saúde na cobertura do tratamento causou dano moral in re ipsa, cuja compensação (R$ 5.000,00) foi assegurada em valor que não comporta redução.
4. Os honorários de sucumbência devem incidir sobre o valor do tratamento mais o da compensação.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA PARA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA SUCUMBENCIAL QUE INCLUI OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL.
1. A RN/ANS 424/17, no art. 3o, I, veda a realização de junta odontológica em situações de urgência ou emergência, como no presente caso.
2. Embora lícita a delimitação contratual das doenças alcançadas pela cobertura do plano, é abusiva a recusa de determinado tratamento, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente, para a patologia objeto da cobertura.
3. A injustificada recusa do plano de saúde na cobertura do tratamento causou dano moral in re ipsa, cuja compensação (R$ 5.000,00) foi assegurada em valor que não comporta redução.
4. Os honorários de sucumbência devem incidir sobre o valor do tratamento mais o da compensação.