Tribunal: TJDFT
Processo: 0767203-15.2023.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-08-16
Data de publicação: 2024-08-30

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença prolatada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar o réu a pagar à autora a quantia de R$ 7.349,40, relativo ao reembolso integral custeado para realização do procedimento cirúrgico (videolaparoscopia).
2. Recurso próprio (ID 58835013), tempestivo e isento de preparo, nos termos do Decreto-Lei n. 500/69.
3. Em suas razões recursais, a parte ré sustenta que a decisão incorre em erro ao desconsiderar os arts. 57 a 59 da Resolução no 332/2022, que dispõem sobre o ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Afirma a ausência de obrigação de indenizar, pois não há autorização prévia para a realização do procedimento. Alega inexistir urgência ou emergência que justifique a realização do procedimento fora da rede credenciada e sem autorização prévia. Esclarece que alguns códigos do pedido médico são indeferidos por estarem abrangidos no procedimento principal e por falta de justificativa técnica. Pede o provimento do recurso, a fim de julgar improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente, requer a restituição de valores limitada à tabela praticada pelo plano de saúde, uma vez que há rede credenciada e a autora não observou o procedimento para restituição de despesas.
4. Em contrarrazões, a parte recorrida refuta as alegações e pede o improvimento do recurso.
5. Cinge-se a controvérsia a verificar a obrigatoriedade de reembolso do procedimento médico realizado pela autora, em razão da negativa do plano de saúde.
6. É incontroverso nos autos que a recorrida é beneficiária do plano de saúde mantido e organizado pelo recorrente, bem assim a negativa de procedimento cirúrgico (videolaparoscopia) necessário para o enfrentamento da doença que acometeu a autora – endometriose profunda.
7. Ao consultar os relatórios médicos anexados (ID 58834043 e 58834044), estes noticiam de forma inequívoca a imperiosidade de procedimento cirúrgico para enfrentamento da doença que acomete a recorrida. Acrescente-se, ainda, o pedido de autorização administrativo (ID 58834035, 58834036 e 58834037). Ainda, consta o indeferimento parcial dos pedidos (ID 58834038 e 58834041).
8. A despeito disso, o recorrente não esclareceu os motivos específicos para o indeferimento, apenas alegando genericamente que o pedido não se enquadrava nas normas do plano de saúde, que não se tratava de urgência, ou que foi uma opção da autora buscar uma clínica privada. Ou seja, o recorrente não refuta ou esclarece os motivos concretos para indeferir o procedimento cirúrgico requerido, ônus que lhe cabia.
9. É dizer, ao contrário do que pretende fazer crer o réu, todos os documentos trazidos aos autos demonstram de forma clara e precisa que a autora buscou, por diversas vezes, a aprovação do plano de saúde para a cirurgia devidamente requisitada e fundamentada por equipe médica conveniada.
10. Nesse contexto, à míngua de qualquer elucidação do motivo do indeferimento, convém lembrar que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não as terapias, técnicas e exames necessários ao tratamento da enfermidade coberta pelo plano de saúde. A prescrição de quais tratamentos e intervenções cirúrgicas são adequados a determinada patologia é atividade privativa do assistente médico.
11. Conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
12. Nesse sentido: Acórdão 1767845, 07029894220238070007, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/10/2023, publicado no DJE: 20/10/2023.
13. Logo, é cabível a restituição dos valores, considerando a negativa indevida do recorrente em não autorizar o procedimento cirúrgico.
14. Quanto ao valor a ser restituído, não se olvida do entendimento segundo o qual é devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta os profissionais e estabelecimentos não credenciados.
15. Todavia, no caso dos autos, a situação é diversa. Não se trata de reembolso de procedimento sem prévia autorização, mas sim de indenização por danos materiais decorrentes da injustificada e desidiosa negativa do plano de saúde frente a um requerimento expresso, prévio e fundamentado de cirurgia de que a autora necessitava. O plano de saúde recusou parte do procedimento médico indevidamente, e não se trata de terapia em estabelecimento não credenciado, de modo que o réu deve restituir o valor integral dispendido pela recorrida, configurando-se assim o prejuízo material.
19. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n.o 9.099/1995. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença prolatada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar o réu a pagar à autora a quantia de R$ 7.349,40, relativo ao reembolso integral custeado para realização do procedimento cirúrgico (videolaparoscopia).
2. Recurso próprio (ID 58835013), tempestivo e isento de preparo, nos termos do Decreto-Lei n. 500/69.
3. Em suas razões recursais, a parte ré sustenta que a decisão incorre em erro ao desconsiderar os arts. 57 a 59 da Resolução no 332/2022, que dispõem sobre o ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Afirma a ausência de obrigação de indenizar, pois não há autorização prévia para a realização do procedimento. Alega inexistir urgência ou emergência que justifique a realização do procedimento fora da rede credenciada e sem autorização prévia. Esclarece que alguns códigos do pedido médico são indeferidos por estarem abrangidos no procedimento principal e por falta de justificativa técnica. Pede o provimento do recurso, a fim de julgar improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente, requer a restituição de valores limitada à tabela praticada pelo plano de saúde, uma vez que há rede credenciada e a autora não observou o procedimento para restituição de despesas.
4. Em contrarrazões, a parte recorrida refuta as alegações e pede o improvimento do recurso.
5. Cinge-se a controvérsia a verificar a obrigatoriedade de reembolso do procedimento médico realizado pela autora, em razão da negativa do plano de saúde.
6. É incontroverso nos autos que a recorrida é beneficiária do plano de saúde mantido e organizado pelo recorrente, bem assim a negativa de procedimento cirúrgico (videolaparoscopia) necessário para o enfrentamento da doença que acometeu a autora – endometriose profunda.
7. Ao consultar os relatórios médicos anexados (ID 58834043 e 58834044), estes noticiam de forma inequívoca a imperiosidade de procedimento cirúrgico para enfrentamento da doença que acomete a recorrida. Acrescente-se, ainda, o pedido de autorização administrativo (ID 58834035, 58834036 e 58834037). Ainda, consta o indeferimento parcial dos pedidos (ID 58834038 e 58834041).
8. A despeito disso, o recorrente não esclareceu os motivos específicos para o indeferimento, apenas alegando genericamente que o pedido não se enquadrava nas normas do plano de saúde, que não se tratava de urgência, ou que foi uma opção da autora buscar uma clínica privada. Ou seja, o recorrente não refuta ou esclarece os motivos concretos para indeferir o procedimento cirúrgico requerido, ônus que lhe cabia.
9. É dizer, ao contrário do que pretende fazer crer o réu, todos os documentos trazidos aos autos demonstram de forma clara e precisa que a autora buscou, por diversas vezes, a aprovação do plano de saúde para a cirurgia devidamente requisitada e fundamentada por equipe médica conveniada.
10. Nesse contexto, à míngua de qualquer elucidação do motivo do indeferimento, convém lembrar que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não as terapias, técnicas e exames necessários ao tratamento da enfermidade coberta pelo plano de saúde. A prescrição de quais tratamentos e intervenções cirúrgicas são adequados a determinada patologia é atividade privativa do assistente médico.
11. Conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
12. Nesse sentido: Acórdão 1767845, 07029894220238070007, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/10/2023, publicado no DJE: 20/10/2023.
13. Logo, é cabível a restituição dos valores, considerando a negativa indevida do recorrente em não autorizar o procedimento cirúrgico.
14. Quanto ao valor a ser restituído, não se olvida do entendimento segundo o qual é devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta os profissionais e estabelecimentos não credenciados.
15. Todavia, no caso dos autos, a situação é diversa. Não se trata de reembolso de procedimento sem prévia autorização, mas sim de indenização por danos materiais decorrentes da injustificada e desidiosa negativa do plano de saúde frente a um requerimento expresso, prévio e fundamentado de cirurgia de que a autora necessitava. O plano de saúde recusou parte do procedimento médico indevidamente, e não se trata de terapia em estabelecimento não credenciado, de modo que o réu deve restituir o valor integral dispendido pela recorrida, configurando-se assim o prejuízo material.
19. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n.o 9.099/1995. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.