Tribunal: TJDFT
Processo: 0710517-03.2023.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-02
Data de publicação: 2024-02-22

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESSARCIMENTO COM DESPESAS MÉDICAS. CABIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo requerente em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 50001343). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a parte autora alega preliminarmente que a sentença deve ser cassada por cerceamento de defesa, pois o direito ao depoimento de testemunhas teria sido violado, o que prejudicou a demonstração de que a cirurgia não era eletiva, mas sim de urgência, e que o HOB era o hospital credenciado para tais emergências. No mérito, argumenta que sofreu grave lesão na retina, necessitando de cirurgia de urgência, porém, enfrentou a recusa da recorrida em autorizar o procedimento em tempo hábil. Aduz que tratava-se de cirurgia de urgência, haja vista o risco de perda da visão, o que levou o próprio autor a pagar pelos gastos. Assim, pede que se reconheça a procedência de seus pedidos.
4. Em contrarrazões, a parte requerida aduz que a prova documental é suficiente para o julgamento e, portanto, a defesa não foi cerceada. Sustenta que a controvérsia não envolve alegações de conduta ilícita por parte da recorrida em negar autorização, mas sim a dificuldade do beneficiário e de sua esposa em aceitar que o procedimento solicitado foi classificado como eletivo e não como urgência/emergência. Relata que o recorrente buscou a autorização para um exame de mapeamento da retina em uma unidade não credenciada ao seu plano de saúde em 16.11.2022, sendo posteriormente redirecionado para uma clínica credenciada, onde se identificou a necessidade de uma cirurgia de Vitrectomia VPP, porém, devido à falta de credenciamento do hospital para cirurgias, foi orientado a procurar outra unidade da operadora, mas optou por realizar o procedimento de maneira particular.
5. Preliminar de cerceamento de defesa. O juiz é o destinatário da prova e cabe a ele avaliar a necessidade de sua produção para formar seu convencimento. Caso entenda que a oitiva de testemunha ou informante não irá modificar sua convicção, não há que se falar em oitiva desta ou, ainda, em cerceamento de defesa. No presente caso, a prova documenta supre a necessidade de oitiva testemunhal. Preliminar rejeitada.
6. Relação de consumo. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).
7. A Lei no. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, 'c', e 35-C, I, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
8. No caso dos autos, com mais de dois anos de vigência do contrato, o autor apresentou grave problema no olho direito decorrente de descolamento de retina com grande rasgamento que demandou intervenção médica de urgência, circunstância que impõe a cobertura obrigatória, uma vez que decorridas 24 horas da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998.
9. Demonstrada a situação de emergência, bem como transcorridas mais de 24 horas desde a contratação, é dever da recorrida cobrir as despesas do tratamento emergencial e demais procedimentos, conforme necessidade atestada pelo relatório médico de ID 50001092 e laudo oftalmológico de ID 50001309. Tratando-se de situação emergencial, afigura-se ilícita a exigência da requerida que o requerente abandonasse a clínica credenciada para urgências oftalmológicas, para a qual havia sido encaminhado pela parte recorrida e onde estava prevista a realização imediata do procedimento cirúrgico necessário, com o propósito de submeter-se a nova avaliação em diferente unidade. Logo, revela-se devido o ressarcimento das despesas médicas comprovadas nos IDs 50001101, 50001102, 50001103, 50001108 e 50001102, inclusive para realização de mapeamentos de retina por tratar-se de exame necessário ao procedimento cirúrgico.
10. Destaco precedente desta Turma Recursal: "3. Nesse contexto, constata-se a presença dos pressupostos de urgência e emergência para que a medida seja adotada. De acordo com o Ministério da Saúde, urgência é a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial a vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, como no caso em tela. Os casos de urgência e emergência devem ser atendidos sem a necessidade de autorização prévia conforme artigos 3o, XIV e 4o, § 3o da Resolução ANS 259/2011. Ademais, a Lei no 9.656/98, em seu art. 35-C, prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência. 4. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde do beneficiário. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da recorrente na obrigação de custear o exame indicado; tendo o recorrido suportado tal despesa, o seu ressarcimento se mostra correto." (Acórdão 1742806, 07148627620228070006, Relator: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2023, publicado no PJe: 22/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
11. As peculiaridades do caso, em especial a gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelo oftalmologista que o atendeu, evidenciam a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade, porquanto injustificada a imposição de deslocamento do requerente a unidade diversa da clínica credenciada para emergências.
12. Do valor dos danos morais. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à compensação, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Também, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora da medida (desestimular novos comportamentos ofensivos aos consumidores), consubstanciada em impelir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Considerados os parâmetros acima explicitados, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pela sentença é proporcional à situação econômico-financeira do ofensor, não provoca o enriquecimento sem causa da vítima, bem como não menospreza a relevância dos direitos da personalidade.
13. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença e condenar a parte ré a ressarcir ao recorrente as despesas médicas no valor de R$ 26.025,00 (vinte e seis mil e vinte e cinco reais), bem como para pagar ao requerente o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESSARCIMENTO COM DESPESAS MÉDICAS. CABIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo requerente em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 50001343). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a parte autora alega preliminarmente que a sentença deve ser cassada por cerceamento de defesa, pois o direito ao depoimento de testemunhas teria sido violado, o que prejudicou a demonstração de que a cirurgia não era eletiva, mas sim de urgência, e que o HOB era o hospital credenciado para tais emergências. No mérito, argumenta que sofreu grave lesão na retina, necessitando de cirurgia de urgência, porém, enfrentou a recusa da recorrida em autorizar o procedimento em tempo hábil. Aduz que tratava-se de cirurgia de urgência, haja vista o risco de perda da visão, o que levou o próprio autor a pagar pelos gastos. Assim, pede que se reconheça a procedência de seus pedidos.
4. Em contrarrazões, a parte requerida aduz que a prova documental é suficiente para o julgamento e, portanto, a defesa não foi cerceada. Sustenta que a controvérsia não envolve alegações de conduta ilícita por parte da recorrida em negar autorização, mas sim a dificuldade do beneficiário e de sua esposa em aceitar que o procedimento solicitado foi classificado como eletivo e não como urgência/emergência. Relata que o recorrente buscou a autorização para um exame de mapeamento da retina em uma unidade não credenciada ao seu plano de saúde em 16.11.2022, sendo posteriormente redirecionado para uma clínica credenciada, onde se identificou a necessidade de uma cirurgia de Vitrectomia VPP, porém, devido à falta de credenciamento do hospital para cirurgias, foi orientado a procurar outra unidade da operadora, mas optou por realizar o procedimento de maneira particular.
5. Preliminar de cerceamento de defesa. O juiz é o destinatário da prova e cabe a ele avaliar a necessidade de sua produção para formar seu convencimento. Caso entenda que a oitiva de testemunha ou informante não irá modificar sua convicção, não há que se falar em oitiva desta ou, ainda, em cerceamento de defesa. No presente caso, a prova documenta supre a necessidade de oitiva testemunhal. Preliminar rejeitada.
6. Relação de consumo. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).
7. A Lei no. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, 'c', e 35-C, I, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
8. No caso dos autos, com mais de dois anos de vigência do contrato, o autor apresentou grave problema no olho direito decorrente de descolamento de retina com grande rasgamento que demandou intervenção médica de urgência, circunstância que impõe a cobertura obrigatória, uma vez que decorridas 24 horas da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998.
9. Demonstrada a situação de emergência, bem como transcorridas mais de 24 horas desde a contratação, é dever da recorrida cobrir as despesas do tratamento emergencial e demais procedimentos, conforme necessidade atestada pelo relatório médico de ID 50001092 e laudo oftalmológico de ID 50001309. Tratando-se de situação emergencial, afigura-se ilícita a exigência da requerida que o requerente abandonasse a clínica credenciada para urgências oftalmológicas, para a qual havia sido encaminhado pela parte recorrida e onde estava prevista a realização imediata do procedimento cirúrgico necessário, com o propósito de submeter-se a nova avaliação em diferente unidade. Logo, revela-se devido o ressarcimento das despesas médicas comprovadas nos IDs 50001101, 50001102, 50001103, 50001108 e 50001102, inclusive para realização de mapeamentos de retina por tratar-se de exame necessário ao procedimento cirúrgico.
10. Destaco precedente desta Turma Recursal: "3. Nesse contexto, constata-se a presença dos pressupostos de urgência e emergência para que a medida seja adotada. De acordo com o Ministério da Saúde, urgência é a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial a vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, como no caso em tela. Os casos de urgência e emergência devem ser atendidos sem a necessidade de autorização prévia conforme artigos 3o, XIV e 4o, § 3o da Resolução ANS 259/2011. Ademais, a Lei no 9.656/98, em seu art. 35-C, prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência. 4. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde do beneficiário. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da recorrente na obrigação de custear o exame indicado; tendo o recorrido suportado tal despesa, o seu ressarcimento se mostra correto." (Acórdão 1742806, 07148627620228070006, Relator: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2023, publicado no PJe: 22/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
11. As peculiaridades do caso, em especial a gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelo oftalmologista que o atendeu, evidenciam a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade, porquanto injustificada a imposição de deslocamento do requerente a unidade diversa da clínica credenciada para emergências.
12. Do valor dos danos morais. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à compensação, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Também, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora da medida (desestimular novos comportamentos ofensivos aos consumidores), consubstanciada em impelir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Considerados os parâmetros acima explicitados, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pela sentença é proporcional à situação econômico-financeira do ofensor, não provoca o enriquecimento sem causa da vítima, bem como não menospreza a relevância dos direitos da personalidade.
13. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença e condenar a parte ré a ressarcir ao recorrente as despesas médicas no valor de R$ 26.025,00 (vinte e seis mil e vinte e cinco reais), bem como para pagar ao requerente o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.