Tribunal: TJDFT
Processo: 0711322-83.2023.8.07.0006
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-17
Data de publicação: 2024-11-05

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIVIL E PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PATOLOGIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA OCUPACIONAL. SESSÕES. LIMITES. INEXISTÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR INTEGRANTE A REDE ASSISTENCIAL CREDENCIADA. REDE PRIVADA. ADIMPLEMENTO PELO SEGURADO. REEMBOLSO INTEGRAL. ACOMPANHAMENTO/MONITORAMENTO PEDAGÓGICO INDIVIDUAL EM SALA DE AULA. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DEMAIS MÉTODOS E TERAPIAS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. HONORÁRIOS. EQUIDADE. FIXAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.
2. A Resolução Normativa ANS n. 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista, o plano de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 2.1. No caso, reconhece-se a obrigatoriedade legal do plano de saúde em custear sessões com fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos – sob o método ABA indicado pelo médico assistente do beneficiário, a ser executado em rede privada, já que não existem profissionais habilitados na rede credenciada. 2.2. Quanto à musicoterapia, em caso similar, o Superior Tribunal de Justiça entendeu pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde como parte integrante das terapias multidisciplinares para os portadores do transtorno do espectro autista. 2.3. No que se refere ao monitoramento/acompanhamento pedagógico individual em sala de aula, repisa-se que tal prestação foge da assistência à saúde, mas compõe o escopo do direito fundamental à educação (art. 4o, § 2o, do Decreto n. 8.368/2014), motivo pelo qual não há obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno do espectro autista.
3. Constatando-se que houve indisponibilidade do prestador integrante da rede assistencial credenciada, por não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica conforme preceituado, o segurado fará jus ao reembolso integral dos valores que adimpliu na rede privada.
4. Na fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais por equidade, “o juiz deverá observar os valores recomendados pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil a título de honorários advocatícios ou o limite mínimo de 10% (dez por cento) estabelecido no § 2o deste artigo, aplicando-se o que for maior”, nos termos do art. 85, § 8o - A, do CPC.
5. Sentença reformada em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIVIL E PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PATOLOGIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA OCUPACIONAL. SESSÕES. LIMITES. INEXISTÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR INTEGRANTE A REDE ASSISTENCIAL CREDENCIADA. REDE PRIVADA. ADIMPLEMENTO PELO SEGURADO. REEMBOLSO INTEGRAL. ACOMPANHAMENTO/MONITORAMENTO PEDAGÓGICO INDIVIDUAL EM SALA DE AULA. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DEMAIS MÉTODOS E TERAPIAS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. HONORÁRIOS. EQUIDADE. FIXAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.
2. A Resolução Normativa ANS n. 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista, o plano de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 2.1. No caso, reconhece-se a obrigatoriedade legal do plano de saúde em custear sessões com fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos – sob o método ABA indicado pelo médico assistente do beneficiário, a ser executado em rede privada, já que não existem profissionais habilitados na rede credenciada. 2.2. Quanto à musicoterapia, em caso similar, o Superior Tribunal de Justiça entendeu pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde como parte integrante das terapias multidisciplinares para os portadores do transtorno do espectro autista. 2.3. No que se refere ao monitoramento/acompanhamento pedagógico individual em sala de aula, repisa-se que tal prestação foge da assistência à saúde, mas compõe o escopo do direito fundamental à educação (art. 4o, § 2o, do Decreto n. 8.368/2014), motivo pelo qual não há obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno do espectro autista.
3. Constatando-se que houve indisponibilidade do prestador integrante da rede assistencial credenciada, por não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica conforme preceituado, o segurado fará jus ao reembolso integral dos valores que adimpliu na rede privada.
4. Na fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais por equidade, “o juiz deverá observar os valores recomendados pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil a título de honorários advocatícios ou o limite mínimo de 10% (dez por cento) estabelecido no § 2o deste artigo, aplicando-se o que for maior”, nos termos do art. 85, § 8o - A, do CPC.
5. Sentença reformada em parte.