Tribunal: TJDFT
Processo: 0748064-25.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-09
Data de publicação: 2024-07-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. EMGALITY 120MG. FÁRMACO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DA OPERADORA INDEVIDA. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DECISÃO REFORMADA.
1. A relação jurídica em análise não sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que decorre de contrato de plano saúde entabulado com Entidade instituída para operar na modalidade de autogestão. Trata-se, portanto, da exceção prevista na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei n. 14.454/2022, editada em resposta ao entendimento exarado pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704 acerca da taxatividade do rol da ANS, definiu que o rol da ANS passou a ser exemplificativo, a depender da comprovação da eficácia do tratamento prescrito ou de recomendação da Conitec ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
3. A presença das circunstâncias elencadas na norma impõe à operadora do plano de saúde o dever de custear o medicamento prescrito pelo médico assistente para o quadro clínico da requerente, ainda que não previsto no plano de referência de assistência à saúde, tendo em vista a constatação de eficácia do tratamento, bem como a ineficácia dos tratamentos utilizados anteriormente.
4. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO e PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. EMGALITY 120MG. FÁRMACO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DA OPERADORA INDEVIDA. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DECISÃO REFORMADA.
1. A relação jurídica em análise não sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que decorre de contrato de plano saúde entabulado com Entidade instituída para operar na modalidade de autogestão. Trata-se, portanto, da exceção prevista na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei n. 14.454/2022, editada em resposta ao entendimento exarado pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704 acerca da taxatividade do rol da ANS, definiu que o rol da ANS passou a ser exemplificativo, a depender da comprovação da eficácia do tratamento prescrito ou de recomendação da Conitec ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
3. A presença das circunstâncias elencadas na norma impõe à operadora do plano de saúde o dever de custear o medicamento prescrito pelo médico assistente para o quadro clínico da requerente, ainda que não previsto no plano de referência de assistência à saúde, tendo em vista a constatação de eficácia do tratamento, bem como a ineficácia dos tratamentos utilizados anteriormente.
4. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO e PROVIDO.