Tribunal: TJDFT
Processo: 0701573-92.2021.8.07.0012
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, condenou-a a autorizar e custear a cirurgia de reconstrução das mamas da autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar, preliminarmente, a ocorrência de cerceamento do direito de defesa da parte ré e, no mérito, a legalidade da conduta da operadora de plano de saúde, ao negar a cobertura e o custeio da mamoplastia.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Se a prova documental é suficiente para dirimir os pontos controvertidos e inócua a prova pericial para perquirir a natureza reparatória do procedimento cirúrgico objeto dos autos, não há malferimento à defesa da parte autora o indeferimento do meio de prova postulado, consoante dispõe o art. 370, parágrafo único, do CPC. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
5. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência à saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
6. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética, as quais diferem das cirurgias plásticas de caráter reparatório, após a intervenção bariátrica, que constituem mera continuidade do tratamento da obesidade mórbida, pois visam à reconstrução de partes do corpo, bem como prevenir e impedir o progresso de males à saúde.
7. O Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp n. 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema n. 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
8. Segundo relatório médico acostado nos autos, a autora possuía obesidade mórbida e foi submetida à cirurgia bariátrica. Após perda de 50kg (cinquenta quilogramas) e estabilidade do peso, verificou-se a presença de excessos cutâneos residuais nas mamas, além dermatites e dificuldades de higiene pessoal, com o acúmulo de secreções. O médico especialista concluiu pela necessidade de cirurgia plástica reparadora.
9. Constitui conduta ilícita da operadora de plano de saúde, a negativa de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica à beneficiária, à luz das normas e precedente vinculante supracitado.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, condenou-a a autorizar e custear a cirurgia de reconstrução das mamas da autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar, preliminarmente, a ocorrência de cerceamento do direito de defesa da parte ré e, no mérito, a legalidade da conduta da operadora de plano de saúde, ao negar a cobertura e o custeio da mamoplastia.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Se a prova documental é suficiente para dirimir os pontos controvertidos e inócua a prova pericial para perquirir a natureza reparatória do procedimento cirúrgico objeto dos autos, não há malferimento à defesa da parte autora o indeferimento do meio de prova postulado, consoante dispõe o art. 370, parágrafo único, do CPC. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
5. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência à saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
6. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética, as quais diferem das cirurgias plásticas de caráter reparatório, após a intervenção bariátrica, que constituem mera continuidade do tratamento da obesidade mórbida, pois visam à reconstrução de partes do corpo, bem como prevenir e impedir o progresso de males à saúde.
7. O Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp n. 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema n. 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
8. Segundo relatório médico acostado nos autos, a autora possuía obesidade mórbida e foi submetida à cirurgia bariátrica. Após perda de 50kg (cinquenta quilogramas) e estabilidade do peso, verificou-se a presença de excessos cutâneos residuais nas mamas, além dermatites e dificuldades de higiene pessoal, com o acúmulo de secreções. O médico especialista concluiu pela necessidade de cirurgia plástica reparadora.
9. Constitui conduta ilícita da operadora de plano de saúde, a negativa de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica à beneficiária, à luz das normas e precedente vinculante supracitado.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso conhecido e desprovido.