Tribunal: TJDFT
Processo: 0702672-87.2022.8.07.0004
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-08
Data de publicação: 2024-08-28

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA. PRESENÇA DE MERO ERRO MATERIAL NO PEDIDO DO RECURSO. MENOR DIAGNOSTICADO COM PLAGIOCEFALIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE FISIOTERAPIA PELO CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH BABY NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. ILICITUDE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. O cerne da controvérsia diz respeito à obrigatoriedade ou não da seguradora custear ao autor, portador de Plagiocefalia (CID 10: Q 67.3), fisioterapia pelo método especializado, BOBATH BABY, não incluído no rol da ANS.
2. Em relação ao tema, não se desconhece que a Segunda Seção do STJ (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), em junho de 2022, dispôs sobre a matéria, fixando a tese de que o rol editado pela ANS é, em regra, taxativo, pontuando ressalvas que de forma excepcional podem ensejar a mitigação dessa taxatividade.
3. Ocorre que posteriormente a fixação da referida tese pelo STJ, a Lei no 14.454/2022 foi publicada, alterando a Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no 9.656/98). Atualmente, a Lei 9.656/98 prevê de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
4. No presente caso, os relatórios médicos demonstram a necessidade de que terapia prescrita seja realizada (de forma contínua), a qual é essencial para auxiliar o pleno desenvolvimento do autor, permitindo uma melhor qualidade de vida. O laudo médico é cristalino ao afirmar que “a criança apresenta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor”, sendo o tratamento indicado capaz de proporcionar a melhoria desejada.
5. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que fundada em recomendações técnicas (parecer de duas profissionais da saúde) que reúnem toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso, restando preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98.
6. Ademais, a parte ré não se desincumbiu do seu ônus de trazer aos autos prova da ineficácia do método. Não se trata de terapia experimental, posto que reconhecido pela comunidade científica. O parecer do NATJUS/SP colacionado aos autos, não atestava sua ineficácia, pelo contrário, reconheceu sua utilidade. Ele, entretanto, informava que “não foram encontrados estudos que demonstrem a superioridade da metodologia proposta, quando comparada às terapias multidisciplinares convencionais”. Referido fato é relevante tão somente em litígios envolvendo o poder público, posto que no âmbito do SUS, é necessário demonstrar a imprescindibilidade e/ou ineficácia dos tratamentos disponibilizados na rede pública.
7. No âmbito da saúde suplementar, a recusa do plano de saúde ao tratamento indicado no relatório prescrito por profissionais médicos coloca o paciente em posição de desvantagem. De igual modo, inviabiliza a melhora de seu prognóstico e a própria consecução do objeto do contrato firmado entre as partes.
8. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Desse modo, o contrato firmado entre o seguro de saúde e o segurado pode restringir quais são as doenças cobertas, porém não se admite que estabeleça ou eleja previamente qual será o tratamento a ser realizado (AREsp: 1385109/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2018, DJe de 26/11/2018).
9. O objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade da relação contratual.
10. Dessa forma, a sentença deve permanecer intacta, porquanto não cabe ao plano de saúde estabelecer previamente e em rol fechado e restrito o tipo de tratamento ao qual deve ser submetido o segurado, sobretudo quando a eficácia do tratamento indicado pelo médico possui evidências cientificas.
11. Com relação ao custeio do tratamento realizado na clínica escolhida pelo autor, o artigo 4o da Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde (ANS) obriga as operadoras de saúde a prestarem atendimento adequado e necessário aos seus beneficiários dentro da sua área geográfica, conforme previsão contratual. O referido dispositivo legal prevê que, caso não haja prestador do serviço, a operadora deverá suportar as despesas perante a clínica particular ou o transporte do beneficiário até profissional especializado de sua rede credenciada nos municípios limítrofes.
12. Não trazendo a ré uma prova documental sequer de que possuía clínicas credenciadas adequadas (demonstrando por meio de documentos que as clínicas conveniadas possuem efetivamente capacitação para o método Bobath Baby), preenchendo os requisitos do relatório médico, não há razões para que a conclusão adotada na sentença seja modificada. O colendo Superior Tribunal de Justiça e este egrégio Tribunal de Justiça, ao examinarem casos semelhantes, adotaram o entendimento de que, em caso de omissão da operadora do plano de saúde na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao custeio integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito pelo médico assistente.
13. A parte autora demonstrou suficientemente as razões do seu inconformismo em seu apelo, e invocou os fundamentos de fato e de direito que entende como aptos a embasar o pedido de reforma. Nota-se, de maneira clara, ao longo de toda a leitura das razões recursais que o autor objetiva a reforma da sentença com o fim de obter a condenação da ré em danos morais. Verifica-se tão somente no pedido a presença de erro material, pois o autor requereu a majoração (ao invés da condenação) da ré em danos morais, o que por si só, não constitui óbice ao conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade.
14. O § 2o do art. 322 do Código de Processo Civil dispõe que “a interpretação do pedido considerará o conjunto da postulação e observará o princípio da boa-fé”. Constatada a real pretensão do recurso do autor (desprezando-se o erro material constante no pedido) e, estando devidamente expostos os motivos de fato e de direito que evidenciem a intenção de reforma da decisão recorrida, a preliminar suscitada deve ser rejeitada.
15. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano.
16. A negativa de fornecimento de terapia, quando o segurado se encontrava com risco de complicações (relacionados ao desenvolvimento neuropsicomotor), sendo a janela temporal para início e eficácia do tratamento prescrito brevíssima (conforme informado no relatório médico), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade. O Superior Tribunal de Justiça reconhece o dano moral provocado pela recusa da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a qual o segurado faz jus: "A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AgInt no REsp 1806691 / SP, Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).”
17. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial e/ou legal para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato, conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida o autor, o qual necessitava da terapia solicitada sob risco de agravamento de sua condição de saúde/qualidade de vida (conforme indicado no laudo médico), a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
18. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios merece reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Ademais, em relação ao critério da equidade, sua aplicação se limita as hipóteses do § 8o do art. 85 do CPC, isto é, “nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo”, vide Tema 1.076 do STJ.
19. No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser fixada sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível acrescida da obrigação de pagar), e não por equidade, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022).
20. Deu-se parcial provimento ao apelo do autor para condenar a ré em danos morais no valor de R$5.000,00, devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil). Negou-se provimento ao apelo da ré.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA. PRESENÇA DE MERO ERRO MATERIAL NO PEDIDO DO RECURSO. MENOR DIAGNOSTICADO COM PLAGIOCEFALIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE FISIOTERAPIA PELO CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH BABY NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. ILICITUDE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. O cerne da controvérsia diz respeito à obrigatoriedade ou não da seguradora custear ao autor, portador de Plagiocefalia (CID 10: Q 67.3), fisioterapia pelo método especializado, BOBATH BABY, não incluído no rol da ANS.
2. Em relação ao tema, não se desconhece que a Segunda Seção do STJ (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), em junho de 2022, dispôs sobre a matéria, fixando a tese de que o rol editado pela ANS é, em regra, taxativo, pontuando ressalvas que de forma excepcional podem ensejar a mitigação dessa taxatividade.
3. Ocorre que posteriormente a fixação da referida tese pelo STJ, a Lei no 14.454/2022 foi publicada, alterando a Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no 9.656/98). Atualmente, a Lei 9.656/98 prevê de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
4. No presente caso, os relatórios médicos demonstram a necessidade de que terapia prescrita seja realizada (de forma contínua), a qual é essencial para auxiliar o pleno desenvolvimento do autor, permitindo uma melhor qualidade de vida. O laudo médico é cristalino ao afirmar que “a criança apresenta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor”, sendo o tratamento indicado capaz de proporcionar a melhoria desejada.
5. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que fundada em recomendações técnicas (parecer de duas profissionais da saúde) que reúnem toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso, restando preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98.
6. Ademais, a parte ré não se desincumbiu do seu ônus de trazer aos autos prova da ineficácia do método. Não se trata de terapia experimental, posto que reconhecido pela comunidade científica. O parecer do NATJUS/SP colacionado aos autos, não atestava sua ineficácia, pelo contrário, reconheceu sua utilidade. Ele, entretanto, informava que “não foram encontrados estudos que demonstrem a superioridade da metodologia proposta, quando comparada às terapias multidisciplinares convencionais”. Referido fato é relevante tão somente em litígios envolvendo o poder público, posto que no âmbito do SUS, é necessário demonstrar a imprescindibilidade e/ou ineficácia dos tratamentos disponibilizados na rede pública.
7. No âmbito da saúde suplementar, a recusa do plano de saúde ao tratamento indicado no relatório prescrito por profissionais médicos coloca o paciente em posição de desvantagem. De igual modo, inviabiliza a melhora de seu prognóstico e a própria consecução do objeto do contrato firmado entre as partes.
8. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Desse modo, o contrato firmado entre o seguro de saúde e o segurado pode restringir quais são as doenças cobertas, porém não se admite que estabeleça ou eleja previamente qual será o tratamento a ser realizado (AREsp: 1385109/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2018, DJe de 26/11/2018).
9. O objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade da relação contratual.
10. Dessa forma, a sentença deve permanecer intacta, porquanto não cabe ao plano de saúde estabelecer previamente e em rol fechado e restrito o tipo de tratamento ao qual deve ser submetido o segurado, sobretudo quando a eficácia do tratamento indicado pelo médico possui evidências cientificas.
11. Com relação ao custeio do tratamento realizado na clínica escolhida pelo autor, o artigo 4o da Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde (ANS) obriga as operadoras de saúde a prestarem atendimento adequado e necessário aos seus beneficiários dentro da sua área geográfica, conforme previsão contratual. O referido dispositivo legal prevê que, caso não haja prestador do serviço, a operadora deverá suportar as despesas perante a clínica particular ou o transporte do beneficiário até profissional especializado de sua rede credenciada nos municípios limítrofes.
12. Não trazendo a ré uma prova documental sequer de que possuía clínicas credenciadas adequadas (demonstrando por meio de documentos que as clínicas conveniadas possuem efetivamente capacitação para o método Bobath Baby), preenchendo os requisitos do relatório médico, não há razões para que a conclusão adotada na sentença seja modificada. O colendo Superior Tribunal de Justiça e este egrégio Tribunal de Justiça, ao examinarem casos semelhantes, adotaram o entendimento de que, em caso de omissão da operadora do plano de saúde na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao custeio integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito pelo médico assistente.
13. A parte autora demonstrou suficientemente as razões do seu inconformismo em seu apelo, e invocou os fundamentos de fato e de direito que entende como aptos a embasar o pedido de reforma. Nota-se, de maneira clara, ao longo de toda a leitura das razões recursais que o autor objetiva a reforma da sentença com o fim de obter a condenação da ré em danos morais. Verifica-se tão somente no pedido a presença de erro material, pois o autor requereu a majoração (ao invés da condenação) da ré em danos morais, o que por si só, não constitui óbice ao conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade.
14. O § 2o do art. 322 do Código de Processo Civil dispõe que “a interpretação do pedido considerará o conjunto da postulação e observará o princípio da boa-fé”. Constatada a real pretensão do recurso do autor (desprezando-se o erro material constante no pedido) e, estando devidamente expostos os motivos de fato e de direito que evidenciem a intenção de reforma da decisão recorrida, a preliminar suscitada deve ser rejeitada.
15. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano.
16. A negativa de fornecimento de terapia, quando o segurado se encontrava com risco de complicações (relacionados ao desenvolvimento neuropsicomotor), sendo a janela temporal para início e eficácia do tratamento prescrito brevíssima (conforme informado no relatório médico), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade. O Superior Tribunal de Justiça reconhece o dano moral provocado pela recusa da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a qual o segurado faz jus: "A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AgInt no REsp 1806691 / SP, Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).”
17. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial e/ou legal para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato, conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida o autor, o qual necessitava da terapia solicitada sob risco de agravamento de sua condição de saúde/qualidade de vida (conforme indicado no laudo médico), a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
18. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios merece reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Ademais, em relação ao critério da equidade, sua aplicação se limita as hipóteses do § 8o do art. 85 do CPC, isto é, “nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo”, vide Tema 1.076 do STJ.
19. No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser fixada sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível acrescida da obrigação de pagar), e não por equidade, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022).
20. Deu-se parcial provimento ao apelo do autor para condenar a ré em danos morais no valor de R$5.000,00, devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil). Negou-se provimento ao apelo da ré.