Tribunal: TJDFT
Processo: 0707263-79.2024.8.07.0018
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-26

Ementa:
Direito à saúde. Apelação. Tratamento médico urgente. Prescrição médica. Recusa da operadora de saúde. Danos morais. Cabimento. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Necessidade de tratamento médico urgente. Recusa da operadora de saúde. Danos morais.
II. Questão em discussão
2. A prescrição médica e sua validade frente a mera recusa da operadora de saúde.
III. Razões de decidir
3. A controvérsia jurídica neste caso restringe-se à análise da obrigação da operadora de saúde em cobrir o tratamento médico de urgência e à eventual caracterização de dano moral.
4. A operadora do plano de saúde negou a solicitação do procedimento, alegando genericamente que o tratamento não estava coberto pelo plano e exigindo da parte autora a comprovação técnica da eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas, plano terapêutico e recomendações dos órgãos competentes. Entretanto, ainda que o plano seja gerido sob a modalidade de autogestão, ele está sujeito às disposições da Lei no 9.656/98, que regula os planos de saúde. De acordo com os artigos 10 e 12 dessa legislação, a operadora é obrigada a fornecer e custear o tratamento necessário conforme prescrito pelo médico assistente, o que só pode ser contraditado com base em provas técnicas contrárias produzidas no ambiente judicial (TJDFT - 0704207-46.2021.8.07.0017-1697683488950-43731).
5. No caso, de acordo com médico que acompanha o tratamento, a autora necessita urgentemente de procedimento cirúrgico para cobrir uma grave ferida que poderá provocar a perda da perna. A operadora do plano limitou-se a informar que o curativo não está coberto, razão pela qual não autorizou o tratamento, sem sequer indicar os fundamentos da recusa ou pelo menos apresentar uma alternativa de tratamento, o que reforça o entendimento que o procedimento é adequado e insubstituível.
6. São cabíveis danos morais em caso de recusa injustificada de tratamento de saúde.
IV. Dispositivo
7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
Direito à saúde. Apelação. Tratamento médico urgente. Prescrição médica. Recusa da operadora de saúde. Danos morais. Cabimento. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Necessidade de tratamento médico urgente. Recusa da operadora de saúde. Danos morais.
II. Questão em discussão
2. A prescrição médica e sua validade frente a mera recusa da operadora de saúde.
III. Razões de decidir
3. A controvérsia jurídica neste caso restringe-se à análise da obrigação da operadora de saúde em cobrir o tratamento médico de urgência e à eventual caracterização de dano moral.
4. A operadora do plano de saúde negou a solicitação do procedimento, alegando genericamente que o tratamento não estava coberto pelo plano e exigindo da parte autora a comprovação técnica da eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas, plano terapêutico e recomendações dos órgãos competentes. Entretanto, ainda que o plano seja gerido sob a modalidade de autogestão, ele está sujeito às disposições da Lei no 9.656/98, que regula os planos de saúde. De acordo com os artigos 10 e 12 dessa legislação, a operadora é obrigada a fornecer e custear o tratamento necessário conforme prescrito pelo médico assistente, o que só pode ser contraditado com base em provas técnicas contrárias produzidas no ambiente judicial (TJDFT - 0704207-46.2021.8.07.0017-1697683488950-43731).
5. No caso, de acordo com médico que acompanha o tratamento, a autora necessita urgentemente de procedimento cirúrgico para cobrir uma grave ferida que poderá provocar a perda da perna. A operadora do plano limitou-se a informar que o curativo não está coberto, razão pela qual não autorizou o tratamento, sem sequer indicar os fundamentos da recusa ou pelo menos apresentar uma alternativa de tratamento, o que reforça o entendimento que o procedimento é adequado e insubstituível.
6. São cabíveis danos morais em caso de recusa injustificada de tratamento de saúde.
IV. Dispositivo
7. Recurso desprovido.