Tribunal: TJDFT
Processo: 0738463-92.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0738463-92.2023.8.07.0001 RECORRENTE: CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDOS: VILMAR GONÇALVES MENDES E HOSPITAL LAGO SUL S/A DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÕES. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. REGIME DE AUTOGESTÃO. ENUNCIADO DA SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. TEMA N. 123 DO STF. LEI N. 9.656/98. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. PROCEDIMENTO PREVISTO NO CONTRATO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DO MATERIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. ABUSIVIDADE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA RECONHECIDA NA SENTENÇA. RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. 1. Trata-se de recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para responsabilizar a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil pelo custeio do tratamento médico realizado nas dependências do hospital credenciado, bem como julgou procedente o pedido reconvencional promovido pelo Hospital Lago Sul S.A. para condenar o paciente ao pagamento de R$218.956,83 (duzentos e dezoito mil novecentos e cinquenta e seis reais e oitenta e três centavos) relativos ao ressarcimento dos custos do mesmo procedimento médico ao qual o plano de saúde foi condenado. 2. Ainda que inaplicáveis o Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/98, por se tratar de plano de saúde oferecido por entidade de autogestão (verbete sumular n. 608 do STJ) com contrato antigo não adaptado à referida legislação (Tema n. 123 do STF), o Superior Tribunal de Justiça pacificou a compreensão de que, em qualquer caso, os negócios jurídicos devem observar o princípio da função social dos contratos, sob pena de se esvaziar o próprio objeto da avença e comprometer a utilidade do contrato. 3. No caso, extrai-se do contrato firmado que o plano de saúde aderido pelo autor possui cobertura para os procedimentos Aneurisma de Aorta Abdominal (item 3.09.06.016); Aneurisma de Aorta Abdominal Supra-renal (item 3.09.06.024) e colocação de Stent aórtico (item 4.08.13.215), justamente o diagnóstico relatado no laudo médico da profissional que solicitou a internação do autor e asseverou a situação de urgência, inclusive por “ulcerações e parede aneurismática aumentado assim, o risco de rotura e óbito devido ao aneurisma”. 4. O contrato havido entre as partes pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente. Eventual exclusão de procedimentos médicos deve ser contratualmente prevista de forma expressa e específica, o que não ocorreu na hipótese. Se a doença que acometeu o autor possui cobertura contratual, a negativa de custeio do material cirúrgico requisitado para o tratamento prescrito pelo médico assistente representa inadimplemento contratual. Assim, revela-se escorreita a r. sentença ao condenar o plano de saúde a arcar com as despesas médicas. 5. O autor, diagnosticado com aneurisma de aorta abdominal, foi internado em caráter emergencial com risco de óbito. No caso, a assinatura do contrato de prestação de serviços hospitalares é condição ao atendimento no hospital, mas possui eficácia condicionada aos ditames do CDC, bem como à negativa de cobertura pelo plano de saúde. Se há cobertura, inexiste possibilidade de cobrança direcionada ao paciente. Sentença reformada para julgar improcedente a reconvenção oferecida pelo hospital. 6. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 35 da Lei 9.656/98 e 5o, inciso XXXVI, da Constituição Federal, defendendo que não cabe exigir da operadora a cobertura obrigatória de procedimentos ou medicamentos que não constavam do rol de coberturas à época da contratação, sem que o participante tenha optado formalmente pela adaptação contratual prevista em lei. Sustenta que, ainda que o procedimento perquirido conste em rol da ANS, a cobertura do contrato não está respaldada nas normas da autarquia; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, aduzindo que o plano de saúde do recorrido foi contratado em 31 de Janeiro de 1997, se tratando de plano antigo, não adaptado, denominado Plano Cassi Família I, motivo pelo qual não seria regido pela Lei no 9.656/98, mas sim pelas cláusulas do contrato, sob pena de violação ao pacta sunt servanda. Afirma que a cláusula 17a avençada no contrato exclui a cobertura do procedimento em epígrafe, o que foi informado ao nosocômio pelo plano acerca da negativa. Pede que as publicações sejam realizadas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625 (ID 65789929). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio ao artigos 35 da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, porque o entendimento da turma julgadora, acerca da recusa de cobertura de procedimento previsto em rol da ANS em razão de contrato antigo e não adaptado, encontra-se em consonância com a jurisprudência da Corte Superior, no sentido de que “embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor” (AgInt no REsp n. 1.977.914/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022). Nesse sentido: REsp n. 2.128.967, Ministro Humberto Martins, DJe de 12/11/2024. Dessa forma, “estando o acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência do STJ, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83” (AgInt no AREsp n. 2.445.180/PA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 19/4/2024). Em relação à apontada ofensa ao artigo 5o, inciso XXXVI, da Constituição Federal, já assentou o STJ que “é inviável a apreciação de ofensa a eventual violação de dispositivos e princípios constitucionais, sob pena de usurpação da competência atribuída ao Supremo Tribunal Federal, nos termos do art. 102 da Constituição Federal, ainda que para fins de prequestionamento" (AgInt no REsp n. 2.126.054/RJ, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024). Ademais, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria a análise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625 (ID 65789929). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0738463-92.2023.8.07.0001 RECORRENTE: CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDOS: VILMAR GONÇALVES MENDES E HOSPITAL LAGO SUL S/A DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÕES. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. REGIME DE AUTOGESTÃO. ENUNCIADO DA SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. TEMA N. 123 DO STF. LEI N. 9.656/98. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. PROCEDIMENTO PREVISTO NO CONTRATO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DO MATERIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. ABUSIVIDADE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA RECONHECIDA NA SENTENÇA. RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. 1. Trata-se de recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para responsabilizar a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil pelo custeio do tratamento médico realizado nas dependências do hospital credenciado, bem como julgou procedente o pedido reconvencional promovido pelo Hospital Lago Sul S.A. para condenar o paciente ao pagamento de R$218.956,83 (duzentos e dezoito mil novecentos e cinquenta e seis reais e oitenta e três centavos) relativos ao ressarcimento dos custos do mesmo procedimento médico ao qual o plano de saúde foi condenado. 2. Ainda que inaplicáveis o Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/98, por se tratar de plano de saúde oferecido por entidade de autogestão (verbete sumular n. 608 do STJ) com contrato antigo não adaptado à referida legislação (Tema n. 123 do STF), o Superior Tribunal de Justiça pacificou a compreensão de que, em qualquer caso, os negócios jurídicos devem observar o princípio da função social dos contratos, sob pena de se esvaziar o próprio objeto da avença e comprometer a utilidade do contrato. 3. No caso, extrai-se do contrato firmado que o plano de saúde aderido pelo autor possui cobertura para os procedimentos Aneurisma de Aorta Abdominal (item 3.09.06.016); Aneurisma de Aorta Abdominal Supra-renal (item 3.09.06.024) e colocação de Stent aórtico (item 4.08.13.215), justamente o diagnóstico relatado no laudo médico da profissional que solicitou a internação do autor e asseverou a situação de urgência, inclusive por “ulcerações e parede aneurismática aumentado assim, o risco de rotura e óbito devido ao aneurisma”. 4. O contrato havido entre as partes pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente. Eventual exclusão de procedimentos médicos deve ser contratualmente prevista de forma expressa e específica, o que não ocorreu na hipótese. Se a doença que acometeu o autor possui cobertura contratual, a negativa de custeio do material cirúrgico requisitado para o tratamento prescrito pelo médico assistente representa inadimplemento contratual. Assim, revela-se escorreita a r. sentença ao condenar o plano de saúde a arcar com as despesas médicas. 5. O autor, diagnosticado com aneurisma de aorta abdominal, foi internado em caráter emergencial com risco de óbito. No caso, a assinatura do contrato de prestação de serviços hospitalares é condição ao atendimento no hospital, mas possui eficácia condicionada aos ditames do CDC, bem como à negativa de cobertura pelo plano de saúde. Se há cobertura, inexiste possibilidade de cobrança direcionada ao paciente. Sentença reformada para julgar improcedente a reconvenção oferecida pelo hospital. 6. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 35 da Lei 9.656/98 e 5o, inciso XXXVI, da Constituição Federal, defendendo que não cabe exigir da operadora a cobertura obrigatória de procedimentos ou medicamentos que não constavam do rol de coberturas à época da contratação, sem que o participante tenha optado formalmente pela adaptação contratual prevista em lei. Sustenta que, ainda que o procedimento perquirido conste em rol da ANS, a cobertura do contrato não está respaldada nas normas da autarquia; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, aduzindo que o plano de saúde do recorrido foi contratado em 31 de Janeiro de 1997, se tratando de plano antigo, não adaptado, denominado Plano Cassi Família I, motivo pelo qual não seria regido pela Lei no 9.656/98, mas sim pelas cláusulas do contrato, sob pena de violação ao pacta sunt servanda. Afirma que a cláusula 17a avençada no contrato exclui a cobertura do procedimento em epígrafe, o que foi informado ao nosocômio pelo plano acerca da negativa. Pede que as publicações sejam realizadas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625 (ID 65789929). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio ao artigos 35 da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, porque o entendimento da turma julgadora, acerca da recusa de cobertura de procedimento previsto em rol da ANS em razão de contrato antigo e não adaptado, encontra-se em consonância com a jurisprudência da Corte Superior, no sentido de que “embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor” (AgInt no REsp n. 1.977.914/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022). Nesse sentido: REsp n. 2.128.967, Ministro Humberto Martins, DJe de 12/11/2024. Dessa forma, “estando o acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência do STJ, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83” (AgInt no AREsp n. 2.445.180/PA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 19/4/2024). Em relação à apontada ofensa ao artigo 5o, inciso XXXVI, da Constituição Federal, já assentou o STJ que “é inviável a apreciação de ofensa a eventual violação de dispositivos e princípios constitucionais, sob pena de usurpação da competência atribuída ao Supremo Tribunal Federal, nos termos do art. 102 da Constituição Federal, ainda que para fins de prequestionamento" (AgInt no REsp n. 2.126.054/RJ, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024). Ademais, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria a análise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625 (ID 65789929). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015