Tribunal: TJDFT
Processo: 0705060-81.2023.8.07.0018
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-18

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA. PLANO-REFERÊNCIA. ART. 10, CAPUT, E § 1o, DA LEI 9.656/1998. PROCEDIMENTOS REPARADORES E NÃO PURAMENTE ESTÉTICOS. RELATÓRIO MÉDICO. PROCEDIMENTO DE NATUREZA REPARADORA. COMPROVAÇÃO. PERDA CONSIDERÁVEL DE PESO. EXCESSO DE PELE. RECOMPOSIÇÃO CORPORAL. NECESSIDADE. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ILEGAL. DANO MORAL. DIREITO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. DOR. COMPENSAÇÃO. NECESSIDADE. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA.
1. Nos termos do art. 10, §1o, da Lei 9.656/1998, são obrigatórias as coberturas do plano-referência de cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendida a internação hospitalar, dentre outros atendimentos previstos nos róis de procedimentos e de doenças regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme do seu art. 4o, III.
2. O art. 17, § 1o, II, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, conceitua os procedimentos com fins estéticos "aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita". Cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional. Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos (art. 10, II), bem como as demais exceções previstas nos incisos desse artigo.
3. O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial (STJ. 2a Seção EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), havia afastado, como regra, a obrigatoriedade dos planos de saúde em realizar coberturas não previstas no regulamento, uma vez que o rol da ANS teria caráter taxativo. Contudo, após três meses desse julgamento, o Poder Legislativo Federal, em reação, promulgou a Lei 14.454/2022, para incluir o §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, que dispõe expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS. Nesse sentido, ocorreu a "superação legislativa" da jurisprudência do STJ e dos tribunais, que reconheciam a taxatividade do rol de procedimentos.
4. O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no julgamento dos recursos especiais repetitivos n. 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1.069), fixou tese segundo a qual cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos.
5. As cirurgias reparadoras visam tratar anormalidades congênitas ou causadas por crescimento, doenças ou traumas, que causam ou podem causar déficit funcional físico ou psíquico no paciente (dores, infecções ou lesões na pele, limitação para a realização de atividades rotineiras e doenças psiquiátricas). Assim, em caso de negativa de cobertura pela operadora ou seguradora de saúde, deve ser analisado se as cirurgias plásticas pretendidas pelo beneficiário são reparadoras ou puramente estéticas.
6. No caso, a autora apresentava quadro de obesidade mórbida e então foi submetida a cirurgia bariátrica, que culminou com a perda de 46 kg. Com isso, passou a apresentar a necessidade de passar por três novos procedimentos, conforme relatório médico: reconstrução da mama com prótese; toracoplastia (infra-axilares e dorsal bilateral); e Dermolipectomia lombar e sacral com Flancoplastia bilateral.
7. O relatório médico expressamente indicou que os procedimentos solicitados são os únicos capazes de tratar o excesso de pele após o emagrecimento considerável (46kg de massa corporal) da autora. Trata-se de cirurgia com vistas ao efetivo tratamento de saúde e integridade física da apelada, o torna o procedimento essencial, que deve ser coberto pelo plano de saúde, nos termos legais e regulamentares.
8. A seguradora, por sua vez, não apresentou parecer formulado por junta médica que contestasse o relatório apresentado pela autora e tampouco requisitou a realização de perícia médica para tanto. Logo, não há provas de que os procedimentos solicitados pela autora não sejam de caráter reparador. Em resumo: o plano de saúde não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora (art. 373, II, do CPC).
9. O dano moral se constitui a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica (dor), cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
10. A negativa ilegal de cobertura de tratamento médico, invariavelmente, ofende a integridade psíquica da beneficiária do plano de saúde e, em consequência, gera o dever de compensar os danos morais. A situação é ainda mais grave em face da omissão do réu que, ao ser questionado por e-mail sobre a cobertura dos procedimentos, deixou de responder à consumidora por escrito e limitou-se a solicitar que ela entrasse em contato por telefone, o que certamente é capaz de contribuir para o aumento do sofrimento suportada pela paciente.
11. Recursos conhecidos. Apelação da autora provida. Sentença reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA. PLANO-REFERÊNCIA. ART. 10, CAPUT, E § 1o, DA LEI 9.656/1998. PROCEDIMENTOS REPARADORES E NÃO PURAMENTE ESTÉTICOS. RELATÓRIO MÉDICO. PROCEDIMENTO DE NATUREZA REPARADORA. COMPROVAÇÃO. PERDA CONSIDERÁVEL DE PESO. EXCESSO DE PELE. RECOMPOSIÇÃO CORPORAL. NECESSIDADE. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ILEGAL. DANO MORAL. DIREITO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. DOR. COMPENSAÇÃO. NECESSIDADE. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA.
1. Nos termos do art. 10, §1o, da Lei 9.656/1998, são obrigatórias as coberturas do plano-referência de cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendida a internação hospitalar, dentre outros atendimentos previstos nos róis de procedimentos e de doenças regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme do seu art. 4o, III.
2. O art. 17, § 1o, II, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, conceitua os procedimentos com fins estéticos "aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita". Cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional. Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos (art. 10, II), bem como as demais exceções previstas nos incisos desse artigo.
3. O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial (STJ. 2a Seção EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), havia afastado, como regra, a obrigatoriedade dos planos de saúde em realizar coberturas não previstas no regulamento, uma vez que o rol da ANS teria caráter taxativo. Contudo, após três meses desse julgamento, o Poder Legislativo Federal, em reação, promulgou a Lei 14.454/2022, para incluir o §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, que dispõe expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS. Nesse sentido, ocorreu a "superação legislativa" da jurisprudência do STJ e dos tribunais, que reconheciam a taxatividade do rol de procedimentos.
4. O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no julgamento dos recursos especiais repetitivos n. 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1.069), fixou tese segundo a qual cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos.
5. As cirurgias reparadoras visam tratar anormalidades congênitas ou causadas por crescimento, doenças ou traumas, que causam ou podem causar déficit funcional físico ou psíquico no paciente (dores, infecções ou lesões na pele, limitação para a realização de atividades rotineiras e doenças psiquiátricas). Assim, em caso de negativa de cobertura pela operadora ou seguradora de saúde, deve ser analisado se as cirurgias plásticas pretendidas pelo beneficiário são reparadoras ou puramente estéticas.
6. No caso, a autora apresentava quadro de obesidade mórbida e então foi submetida a cirurgia bariátrica, que culminou com a perda de 46 kg. Com isso, passou a apresentar a necessidade de passar por três novos procedimentos, conforme relatório médico: reconstrução da mama com prótese; toracoplastia (infra-axilares e dorsal bilateral); e Dermolipectomia lombar e sacral com Flancoplastia bilateral.
7. O relatório médico expressamente indicou que os procedimentos solicitados são os únicos capazes de tratar o excesso de pele após o emagrecimento considerável (46kg de massa corporal) da autora. Trata-se de cirurgia com vistas ao efetivo tratamento de saúde e integridade física da apelada, o torna o procedimento essencial, que deve ser coberto pelo plano de saúde, nos termos legais e regulamentares.
8. A seguradora, por sua vez, não apresentou parecer formulado por junta médica que contestasse o relatório apresentado pela autora e tampouco requisitou a realização de perícia médica para tanto. Logo, não há provas de que os procedimentos solicitados pela autora não sejam de caráter reparador. Em resumo: o plano de saúde não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora (art. 373, II, do CPC).
9. O dano moral se constitui a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica (dor), cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
10. A negativa ilegal de cobertura de tratamento médico, invariavelmente, ofende a integridade psíquica da beneficiária do plano de saúde e, em consequência, gera o dever de compensar os danos morais. A situação é ainda mais grave em face da omissão do réu que, ao ser questionado por e-mail sobre a cobertura dos procedimentos, deixou de responder à consumidora por escrito e limitou-se a solicitar que ela entrasse em contato por telefone, o que certamente é capaz de contribuir para o aumento do sofrimento suportada pela paciente.
11. Recursos conhecidos. Apelação da autora provida. Sentença reformada.