Tribunal: TJDFT
Processo: 0707662-39.2023.8.07.0020
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-12
Data de publicação: 2024-06-26

Ementa:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS DOZE HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Nos casos de urgência e emergência, o contrato de Plano Referência de Assistência à Saúde, no qual é disponibilizada a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário. Inteligência do art. 5o da Resolução CONSU 13/1998. Afastada a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de urgência/emergência. Precedentes desta Corte e do STJ.

2. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar a internação e o tratamento indicado por médico, em casos de urgência e emergência, revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, passível de compensação indenizatória por danos morais.

3. Para a fixação do valor da indenização por danos morais, deve-se considerar, além das disposições dos arts. 944 e 945, ambos do Código Civil, a função pedagógica ou educativa para futuras condutas, a não constituição do enriquecimento sem causa e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

4. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS DOZE HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Nos casos de urgência e emergência, o contrato de Plano Referência de Assistência à Saúde, no qual é disponibilizada a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário. Inteligência do art. 5o da Resolução CONSU 13/1998. Afastada a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de urgência/emergência. Precedentes desta Corte e do STJ.

2. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar a internação e o tratamento indicado por médico, em casos de urgência e emergência, revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, passível de compensação indenizatória por danos morais.

3. Para a fixação do valor da indenização por danos morais, deve-se considerar, além das disposições dos arts. 944 e 945, ambos do Código Civil, a função pedagógica ou educativa para futuras condutas, a não constituição do enriquecimento sem causa e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

4. Apelação conhecida e desprovida.