Tribunal: TJDFT
Processo: 0708091-79.2022.8.07.0007
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-01
Data de publicação: 2024-08-14

Ementa:
CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA COM PRÓTESE. TEMA 1069/STJ. NEGATIVA LÍCITA. NÃO COMPROVAÇÃO DE SE TRATAR DE CIRURGIA REPARADORA. RECURSO DA PARTE RÉ PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, ao concluir o Tema 1069, definiu as seguintes teses jurídicas: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".”
2. No caso dos autos, não houve a inversão do ônus da prova; a autora deveria satisfazer o ônus que lhe competia, qual seja, a prova da natureza reparadora da mamoplastia com prótese em paciente pós-bariátrico, ônus do qual não se desincumbiu, ou seja, não demonstrada a ilicitude da negativa de autorização perpetrada pelo seguro saúde réu. 2.1. Destaca-se que, como houve a negativa de cobertura, a mera afirmação pelo médico assistente de se tratar de cirurgia reparadora, e não estética, não tem o condão de resolver a questão controvertida acerca da natureza do procedimento, de modo que tal matéria deveria ter sido objeto de prova ao longo da instrução processual, mormente prova pericial, observada a distribuição legal ou judicial do ônus da prova.
3. Definida nesta sede a licitude da negativa de autorização de mamoplastia com prótese pelo seguro saúde réu em paciente pós-bariátrico, não há que se falar em danos morais indenizáveis; por isto, prejudicado o recurso da autora que visava reformar o capítulo da r. sentença pelo qual julgado improcedente referido pedido.
4. Recursos conhecidos. Recurso da parte ré provido. Recurso da autora prejudicado.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA COM PRÓTESE. TEMA 1069/STJ. NEGATIVA LÍCITA. NÃO COMPROVAÇÃO DE SE TRATAR DE CIRURGIA REPARADORA. RECURSO DA PARTE RÉ PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, ao concluir o Tema 1069, definiu as seguintes teses jurídicas: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".”
2. No caso dos autos, não houve a inversão do ônus da prova; a autora deveria satisfazer o ônus que lhe competia, qual seja, a prova da natureza reparadora da mamoplastia com prótese em paciente pós-bariátrico, ônus do qual não se desincumbiu, ou seja, não demonstrada a ilicitude da negativa de autorização perpetrada pelo seguro saúde réu. 2.1. Destaca-se que, como houve a negativa de cobertura, a mera afirmação pelo médico assistente de se tratar de cirurgia reparadora, e não estética, não tem o condão de resolver a questão controvertida acerca da natureza do procedimento, de modo que tal matéria deveria ter sido objeto de prova ao longo da instrução processual, mormente prova pericial, observada a distribuição legal ou judicial do ônus da prova.
3. Definida nesta sede a licitude da negativa de autorização de mamoplastia com prótese pelo seguro saúde réu em paciente pós-bariátrico, não há que se falar em danos morais indenizáveis; por isto, prejudicado o recurso da autora que visava reformar o capítulo da r. sentença pelo qual julgado improcedente referido pedido.
4. Recursos conhecidos. Recurso da parte ré provido. Recurso da autora prejudicado.