Tribunal: TJDFT
Processo: 0702839-18.2024.8.07.0010
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-09-02
Data de publicação: 2024-09-12

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. INTERVENÇÃO DE TERCEIROS. AUSENTE ILEGITIMIDADE PASSIVA. CADEIA DE CONSUMO. CHAMAMENTO AO PROCESSO. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE DE NATUREZA SUPLEMENTAR. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA E DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA SUBSIDIÁRIA DO CDC. EMERGÊNCIA E URGÊNCIA COMPROVADA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEVER DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. EXCEÇÃO AO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível e Criminal de Santa Maria, que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a pagar à autora a importância de R$ 26.175,00 (vinte e seis mil, cento e setenta e cinco reais), a título de danos materiais e o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em reparação por danos morais.
2. Na origem, a autora ajuizou ação em que pretendeu a condenação da réu a lhe pagar a importância de R$ 38.175,00, em reparação por danos materiais e morais. Narrou que é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré desde 2016 e que em agosto/2023 foi atendida em duas oportunidades na emergência, em razão de fortes dores abdominais, fincando internada por 5 dias. Informou, que passado alguns dias, recebeu ligação com a informação de que o plano de saúde não aceitaria qualquer cirurgia ginecológica pelo período de 2 anos. Destacou que, em 04/10/2023, foi coagida a assinar um termo de comunicação informando que foram encontradas doenças preexistentes que não constavam na declaração de saúde assinada em 01/08/2023. Discorreu que, em setembro/2023, foi identificada a necessidade de realização de histerectomia emergencial, pois apresentava útero gigante comprometendo demais órgãos, bem como ínguas, abscesso e infecção urinária muito forte. Afirmou que obteve recursos financeiros mediante empréstimo familiar, que a cirurgia foi marcada para 23/12/2023 e que a autorização do plano de saúde somente saiu 4 dias após o procedimento. Sustentou que arcou com os custos da cirurgia no valor total de R$ 26.175,00, diante da recusa da ré. Pontuou que suportou danos materiais e morais.
3. Recurso tempestivo e adequados à espécie. Preparo regular (ID 62444981 e 62444983). Foram ofertadas contrarrazões (ID 62444987).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na existência dos requisitos caracterizadores da responsabilidade civil. Em suas razões recursais, a administradora recorrente suscita, preliminarmente, a necessidade de chamamento ao processo da operadora do plano. Alega preliminar de ilegitimidade passiva, sob o fundamento de que a questão acerca da cobertura de assistência é de responsabilidade da operadora de plano de saúde, inexistindo solidariedade ao caso. Defende que a responsabilidade da administradora de plano de saúde não se confunde com a responsabilidade da operadora. No mérito, argumenta que não houve qualquer negativa de atendimento da administradora recorrente. Discorre que possui apenas o dever de gerência de procedimentos administrativos, sendo que não adotou conduta ilícita, inexistindo o dever de indenizar. Pugna pela redução do valor da indenização por danos morais. Requer a reforma da sentença para afastar a condenação à indenização por danos materiais e morais.
5. A Lei 9.656/98 é aplicada ao caso em face do critério da especialidade, contudo, há aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor em caso de lacuna existente na referida norma, uma vez tratar-se claramente de relação de consumo.
6. Preliminar de ilegitimidade passiva. Todos aqueles que integram cadeia de consumo, auferindo, de alguma maneira, vantagem econômica ou de qualquer outra natureza, respondem, solidariamente, pelos prejuízos causados aos consumidores, nos termos do art. 7o, parágrafo único e art. 25, §1o todos do CDC. Na espécie, o fato de a recorrente realizar a gerência de procedimentos administrativos do plano de saúde, claramente, caracteriza a obtenção de vantagem econômica, na medida em que não presta o serviço de forma gratuita. Desnecessário perquirir a culpa ou dolo de cada fornecedor em ação ajuizada pelo consumidor. Acaso reclamada, tal análise deverá ser perseguida em eventual ação regressiva havida entre os diversos fornecedores integrantes da cadeia de consumo. Logo, a recorrente deve responder pelos eventuais danos causados à autora, uma vez que integra a cadeia de consumo. Preliminar rejeitada.
7. Nos termos do artigo 10 da Lei 9099/95, não se admitirá, no processo, qualquer forma de intervenção de terceiro nem de assistência. No ponto, a inclusão da operadora de plano de saúde no polo passivo caberia à autora, por se tratar de litisconsórcio passivo facultativo. Preliminar rejeitada.
8. O art. 35 - C, inciso I da Lei 9.656/98 salienta que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e de urgência. No caso em exame, foi decretada a revelia da requerida. Nos termos do parágrafo único do art. 346 do CPC, o revel poderá intervir no processo em qualquer fase, recebendo-o no estado em que se encontrar. Na fase recursal, a manifestação da parte revel fica limitada à arguição de nulidades ou matérias de ordem pública. Embora não seja possível a rediscussão dos fatos para instrução probatória nesta instância, considerando o recurso interposto, cabível a análise de eventual desacerto do julgador na interpretação do direito ou na análise das provas, o que não foi verificado na hipótese.
9. No caso, o relatório médico (ID 62444970) aponta situação de emergência apta a excepcionar o contrato entabulado entre as partes, conforme apontado no art. 12. V, alínea "c" da Lei 9.656/98. Dessa forma, a instituição recorrente deve arcar com os custos do tratamento, nos termos da referida norma, uma vez caracterizada a urgência, conforma consta do contrato, e por se tratar do risco do negócio. Nesse contexto, é irrelevante se a doença é preexistente ou não, motivo pelo qual se o atendimento é de urgência ou emergência é necessário que o plano de saúde arque com o respectivo custeio, uma vez que não foi demonstrada a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a má-fé da segurada (Súmula n. 609 do STJ). Logo, não há elementos ou justificativa que afaste a responsabilidade da recorrente, a qual deve reparar os danos materiais suportados pela autora, no importe fixado na sentença.
10. Esse é o entendimento das Turmas Recursais: Acórdão 1660520, 07075164420228070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 6/2/2023, publicado no DJE: 15/2/2023 e Acórdão 1821938, 07006507720238070018, Relator: MARCO ANTONIO DO AMARAL, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 26/2/2024, publicado no DJE: 8/3/2024.
11. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O laudo médico (ID 62444970) destacou que a autora apresentava miomatose uterina com sangramento uterino anormal e compressão de órgãos abdomino pélvicos devido ao aumento do útero. Ante a emergência do caso, e na desídia da recorrente em não oferecer o tratamento urgente necessário, houve violação dos direitos da personalidade do indivíduo, que na espécie recai sobre o bem mais precioso, qual seja, a vida. Dano moral devido.
12. Em relação ao montante da indenização por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do "quantum", na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação na seara da fixação do valor da reparação por dano moral, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O “quantum debeatur” fixado pelo juízo singular é adequado e proporcional ao ilícito cometido e ao dano sofrido e atende à função pedagógica do instituto em face do porte da fornecedora.
13. Recurso conhecido, preliminares rejeitadas. No mérito, não provido.
14. Custas recolhidas. Condenada a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. INTERVENÇÃO DE TERCEIROS. AUSENTE ILEGITIMIDADE PASSIVA. CADEIA DE CONSUMO. CHAMAMENTO AO PROCESSO. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE DE NATUREZA SUPLEMENTAR. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA E DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA SUBSIDIÁRIA DO CDC. EMERGÊNCIA E URGÊNCIA COMPROVADA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEVER DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. EXCEÇÃO AO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível e Criminal de Santa Maria, que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a pagar à autora a importância de R$ 26.175,00 (vinte e seis mil, cento e setenta e cinco reais), a título de danos materiais e o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em reparação por danos morais.
2. Na origem, a autora ajuizou ação em que pretendeu a condenação da réu a lhe pagar a importância de R$ 38.175,00, em reparação por danos materiais e morais. Narrou que é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré desde 2016 e que em agosto/2023 foi atendida em duas oportunidades na emergência, em razão de fortes dores abdominais, fincando internada por 5 dias. Informou, que passado alguns dias, recebeu ligação com a informação de que o plano de saúde não aceitaria qualquer cirurgia ginecológica pelo período de 2 anos. Destacou que, em 04/10/2023, foi coagida a assinar um termo de comunicação informando que foram encontradas doenças preexistentes que não constavam na declaração de saúde assinada em 01/08/2023. Discorreu que, em setembro/2023, foi identificada a necessidade de realização de histerectomia emergencial, pois apresentava útero gigante comprometendo demais órgãos, bem como ínguas, abscesso e infecção urinária muito forte. Afirmou que obteve recursos financeiros mediante empréstimo familiar, que a cirurgia foi marcada para 23/12/2023 e que a autorização do plano de saúde somente saiu 4 dias após o procedimento. Sustentou que arcou com os custos da cirurgia no valor total de R$ 26.175,00, diante da recusa da ré. Pontuou que suportou danos materiais e morais.
3. Recurso tempestivo e adequados à espécie. Preparo regular (ID 62444981 e 62444983). Foram ofertadas contrarrazões (ID 62444987).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na existência dos requisitos caracterizadores da responsabilidade civil. Em suas razões recursais, a administradora recorrente suscita, preliminarmente, a necessidade de chamamento ao processo da operadora do plano. Alega preliminar de ilegitimidade passiva, sob o fundamento de que a questão acerca da cobertura de assistência é de responsabilidade da operadora de plano de saúde, inexistindo solidariedade ao caso. Defende que a responsabilidade da administradora de plano de saúde não se confunde com a responsabilidade da operadora. No mérito, argumenta que não houve qualquer negativa de atendimento da administradora recorrente. Discorre que possui apenas o dever de gerência de procedimentos administrativos, sendo que não adotou conduta ilícita, inexistindo o dever de indenizar. Pugna pela redução do valor da indenização por danos morais. Requer a reforma da sentença para afastar a condenação à indenização por danos materiais e morais.
5. A Lei 9.656/98 é aplicada ao caso em face do critério da especialidade, contudo, há aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor em caso de lacuna existente na referida norma, uma vez tratar-se claramente de relação de consumo.
6. Preliminar de ilegitimidade passiva. Todos aqueles que integram cadeia de consumo, auferindo, de alguma maneira, vantagem econômica ou de qualquer outra natureza, respondem, solidariamente, pelos prejuízos causados aos consumidores, nos termos do art. 7o, parágrafo único e art. 25, §1o todos do CDC. Na espécie, o fato de a recorrente realizar a gerência de procedimentos administrativos do plano de saúde, claramente, caracteriza a obtenção de vantagem econômica, na medida em que não presta o serviço de forma gratuita. Desnecessário perquirir a culpa ou dolo de cada fornecedor em ação ajuizada pelo consumidor. Acaso reclamada, tal análise deverá ser perseguida em eventual ação regressiva havida entre os diversos fornecedores integrantes da cadeia de consumo. Logo, a recorrente deve responder pelos eventuais danos causados à autora, uma vez que integra a cadeia de consumo. Preliminar rejeitada.
7. Nos termos do artigo 10 da Lei 9099/95, não se admitirá, no processo, qualquer forma de intervenção de terceiro nem de assistência. No ponto, a inclusão da operadora de plano de saúde no polo passivo caberia à autora, por se tratar de litisconsórcio passivo facultativo. Preliminar rejeitada.
8. O art. 35 - C, inciso I da Lei 9.656/98 salienta que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e de urgência. No caso em exame, foi decretada a revelia da requerida. Nos termos do parágrafo único do art. 346 do CPC, o revel poderá intervir no processo em qualquer fase, recebendo-o no estado em que se encontrar. Na fase recursal, a manifestação da parte revel fica limitada à arguição de nulidades ou matérias de ordem pública. Embora não seja possível a rediscussão dos fatos para instrução probatória nesta instância, considerando o recurso interposto, cabível a análise de eventual desacerto do julgador na interpretação do direito ou na análise das provas, o que não foi verificado na hipótese.
9. No caso, o relatório médico (ID 62444970) aponta situação de emergência apta a excepcionar o contrato entabulado entre as partes, conforme apontado no art. 12. V, alínea "c" da Lei 9.656/98. Dessa forma, a instituição recorrente deve arcar com os custos do tratamento, nos termos da referida norma, uma vez caracterizada a urgência, conforma consta do contrato, e por se tratar do risco do negócio. Nesse contexto, é irrelevante se a doença é preexistente ou não, motivo pelo qual se o atendimento é de urgência ou emergência é necessário que o plano de saúde arque com o respectivo custeio, uma vez que não foi demonstrada a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a má-fé da segurada (Súmula n. 609 do STJ). Logo, não há elementos ou justificativa que afaste a responsabilidade da recorrente, a qual deve reparar os danos materiais suportados pela autora, no importe fixado na sentença.
10. Esse é o entendimento das Turmas Recursais: Acórdão 1660520, 07075164420228070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 6/2/2023, publicado no DJE: 15/2/2023 e Acórdão 1821938, 07006507720238070018, Relator: MARCO ANTONIO DO AMARAL, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 26/2/2024, publicado no DJE: 8/3/2024.
11. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O laudo médico (ID 62444970) destacou que a autora apresentava miomatose uterina com sangramento uterino anormal e compressão de órgãos abdomino pélvicos devido ao aumento do útero. Ante a emergência do caso, e na desídia da recorrente em não oferecer o tratamento urgente necessário, houve violação dos direitos da personalidade do indivíduo, que na espécie recai sobre o bem mais precioso, qual seja, a vida. Dano moral devido.
12. Em relação ao montante da indenização por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do "quantum", na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação na seara da fixação do valor da reparação por dano moral, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O “quantum debeatur” fixado pelo juízo singular é adequado e proporcional ao ilícito cometido e ao dano sofrido e atende à função pedagógica do instituto em face do porte da fornecedora.
13. Recurso conhecido, preliminares rejeitadas. No mérito, não provido.
14. Custas recolhidas. Condenada a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.