Tribunal: TJDFT
Processo: 0735425-09.2022.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-06-07

Ementa:
I- APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.
II- APELAÇÃO DO ESTIPULANTE. PEDIDO DE INTERVENÇÃO NO FEITO COMO ASSISTENTE LITISCONSORCIAL PASSIVO. INDEFERIMENTO. INTERESSE JURÍDICO DIRETO NÃO DEMONSTRADO. MERO INTERESSE ECONÔMICO. RECURSO NÃO ADMITIDO.
III- APELAÇÃO DO RÉU/OPERADOR. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÚCLEO ESSENCIAL DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA PRESERVADO. OFENSA NÃO VERIFICADA À REGRA DO ART. 1.010, INCISOS I A IV, DO CPC. PRELIMINAR REJEITADA. SOLICITAÇÃO DE CIRURGIA. RECONSTRUÇÃO TOTAL COM PRÓTESE DA MAXILA E OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA. PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGADA EXCLUSÃO CONTRATUAL DA PRÓTESE CUSTOMIZADA INDICADA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO.
IV- RECURSO DO ESTIPULANTE NÃO CONHECIDO. RECURSO DO RÉU/OPERADOR DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A intervenção no feito na qualidade de assistente litisconsorcial (arts. 119 e 124 do CPC) pressupõe a demonstração de interesse jurídico direto na demanda. 1.1. Não tendo sido cabalmente comprovado interesse jurídico suficiente a justificá-lo, deve ser rejeitado o pedido de intervenção no feito como assistente litisconsorcial do réu/operador do plano de saúde, formulado pelo estipulante ao singelo argumento de que, em razão das peculiaridades do modelo contratual, deve arcar com as despesas decorrentes do deferimento do procedimento cirúrgico buscado. Interesse meramente econômico evidenciado. Intervenção no feito não admitida. Recurso do estipulante não conhecido.
2. Preliminar de não conhecimento do recurso do réu por violação ao princípio da dialeticidade recursal. O recurso interposto não se dissociou, em essência, dos fundamentos da sentença. A eventual falta de esmero do apelante na elaboração das razões recursais não implica, necessariamente, violação ao princípio da dialeticidade, se, como na espécie, se apresentam suficientes para combater o pronunciamento judicial atacado. Violação ao princípio da dialeticidade por ausência de impugnação específica não caracterizada. Preliminar de não conhecimento do recurso rejeitada.
3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 3.1 Ao definir, em precedente vinculante, a interpretação a ser dada à lei federal, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça que a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da ANS é elaborada com base em aprofundados estudos científicos, motivo pelo qual indispensável sua prevalência em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor. Assentou decorrer essa preponderância da presunção de legitimidade de que se revestem os atos administrativos praticados pela agência reguladora, com o que não cabe ao Poder Judiciário substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.
4. O art. 19, VI e VIII, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS dispõe ser de cobertura obrigatória dos planos de saúde as próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no rol estabelecido por referida agência reguladora.
5. Encontrando-se os procedimentos cirúrgicos previstos no anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (reconstrução total com prótese ou enxerto ósseo da maxila e osteotomia alvéolo palatina), deve ser considerada indevida a negativa de cobertura da prótese ligada ao ato cirúrgico, notadamente quando não comprovada a alegada exclusão contratual decorrente da natureza customizada do material.
6. Dano Moral. A recusa injustificada de cobertura pela operadora do plano de saúde acarreta quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde, gerando situação de desespero e sofrimento. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea.
7. Recurso do estipulante não conhecido. Recurso do réu/operador conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
I- APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.
II- APELAÇÃO DO ESTIPULANTE. PEDIDO DE INTERVENÇÃO NO FEITO COMO ASSISTENTE LITISCONSORCIAL PASSIVO. INDEFERIMENTO. INTERESSE JURÍDICO DIRETO NÃO DEMONSTRADO. MERO INTERESSE ECONÔMICO. RECURSO NÃO ADMITIDO.
III- APELAÇÃO DO RÉU/OPERADOR. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÚCLEO ESSENCIAL DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA PRESERVADO. OFENSA NÃO VERIFICADA À REGRA DO ART. 1.010, INCISOS I A IV, DO CPC. PRELIMINAR REJEITADA. SOLICITAÇÃO DE CIRURGIA. RECONSTRUÇÃO TOTAL COM PRÓTESE DA MAXILA E OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA. PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGADA EXCLUSÃO CONTRATUAL DA PRÓTESE CUSTOMIZADA INDICADA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO.
IV- RECURSO DO ESTIPULANTE NÃO CONHECIDO. RECURSO DO RÉU/OPERADOR DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A intervenção no feito na qualidade de assistente litisconsorcial (arts. 119 e 124 do CPC) pressupõe a demonstração de interesse jurídico direto na demanda. 1.1. Não tendo sido cabalmente comprovado interesse jurídico suficiente a justificá-lo, deve ser rejeitado o pedido de intervenção no feito como assistente litisconsorcial do réu/operador do plano de saúde, formulado pelo estipulante ao singelo argumento de que, em razão das peculiaridades do modelo contratual, deve arcar com as despesas decorrentes do deferimento do procedimento cirúrgico buscado. Interesse meramente econômico evidenciado. Intervenção no feito não admitida. Recurso do estipulante não conhecido.
2. Preliminar de não conhecimento do recurso do réu por violação ao princípio da dialeticidade recursal. O recurso interposto não se dissociou, em essência, dos fundamentos da sentença. A eventual falta de esmero do apelante na elaboração das razões recursais não implica, necessariamente, violação ao princípio da dialeticidade, se, como na espécie, se apresentam suficientes para combater o pronunciamento judicial atacado. Violação ao princípio da dialeticidade por ausência de impugnação específica não caracterizada. Preliminar de não conhecimento do recurso rejeitada.
3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 3.1 Ao definir, em precedente vinculante, a interpretação a ser dada à lei federal, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça que a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da ANS é elaborada com base em aprofundados estudos científicos, motivo pelo qual indispensável sua prevalência em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor. Assentou decorrer essa preponderância da presunção de legitimidade de que se revestem os atos administrativos praticados pela agência reguladora, com o que não cabe ao Poder Judiciário substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.
4. O art. 19, VI e VIII, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS dispõe ser de cobertura obrigatória dos planos de saúde as próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no rol estabelecido por referida agência reguladora.
5. Encontrando-se os procedimentos cirúrgicos previstos no anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (reconstrução total com prótese ou enxerto ósseo da maxila e osteotomia alvéolo palatina), deve ser considerada indevida a negativa de cobertura da prótese ligada ao ato cirúrgico, notadamente quando não comprovada a alegada exclusão contratual decorrente da natureza customizada do material.
6. Dano Moral. A recusa injustificada de cobertura pela operadora do plano de saúde acarreta quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde, gerando situação de desespero e sofrimento. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea.
7. Recurso do estipulante não conhecido. Recurso do réu/operador conhecido e desprovido. Honorários majorados.