Tribunal: TJDFT
Processo: 0739011-59.2019.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-02
Data de publicação: 2024-04-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. RELATÓRIOS MÉDICOS. PROVA PERICIAL. CARÁTER FUNCIONAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE.EXCEPCIONADAS AS PRÓTESES DE SILICONE. NATUREZA EMBELEZADORA OU ESTÉTICA.
1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).
2. É ilegítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica, se as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de diversos problemas de saúde correlacionados, tais como dermatofitose de repetição e dificuldade de higienização. Contudo, as próteses de silicone têm caráter estético e não reparador, ficando excluídas da cobertura.
3. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. RELATÓRIOS MÉDICOS. PROVA PERICIAL. CARÁTER FUNCIONAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE.EXCEPCIONADAS AS PRÓTESES DE SILICONE. NATUREZA EMBELEZADORA OU ESTÉTICA.
1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).
2. É ilegítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica, se as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de diversos problemas de saúde correlacionados, tais como dermatofitose de repetição e dificuldade de higienização. Contudo, as próteses de silicone têm caráter estético e não reparador, ficando excluídas da cobertura.
3. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.