Tribunal: TJDFT
Processo: 0726809-45.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-14
Data de publicação: 2024-04-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE (DUPIXENT). AUTOR DIAGNOSTICADO COM DERMATITE ATÓPICA GRAVE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DANO MORAL. CABIMENTO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA NÃO CONFIGURADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE PAGAR E OBRIGAÇÃO DE FAZER ECONOMICAMENTE AUFERÍVEL.
1. No caso, o autor foi diagnosticado com dermatite atópica grave (CID 10: L20), doença inflamatória crônica e não transmissível, que se manifesta por: pele seca, erupções cutâneas, coceira intensa e formação de crostas, inclusive com ulcerações da córnea. Compulsando os autos, observa-se que a médica assistente é assertiva ao relatar que pela gravidade das lesões e falta de resposta de diversos medicamentos convencionais já testados (metotrexato, ciclosporina e upadacitinibe), o fármaco adequado para o caso do autor é o Dupixent (Dupilumabe). Verifica-se ainda através de outro laudo médico juntado aos autos que a doença em questão causa um grande impacto físico, psicológico e social ao autor.
2. A solicitação do referido medicamento é, portanto, pertinente ao tratamento da doença que acomete o apelado e a indicação visa ao controle e estabilização de seu quadro clínico. Em outras palavras, o medicamento prescrito, no afã de recuperar o estado de saúde do apelado, é indispensável e é o que melhor atende ao quadro clínico do autor, não podendo ter sido negado pelo convênio.
3. É cediço que ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente, elementos que somente o médico assistente que o acompanha possui condições de levar em conta ao prescrever a melhor terapêutica para o caso. Em consequência, firmou-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que acompanha o participante a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorreu no caso dos autos.
4. Ademais, diante do caráter continuado da obrigação de fazer, consubstanciada no fornecimento do medicamento ao autor/apelado, e considerando que a solução do litígio deve retratar o estado atual da lide, no momento do julgamento, deve-se aplicar os dispositivos inseridos na Lei de Planos de Saúde pela Lei n° 14.454/2022, mormente por se tratar de nítida interpretação autêntica da legislação anterior sobre Saúde Complementar. Com a edição do novo diploma legal, o § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
5. A norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. E, conforme já indicado, a parte autora comprovou através de relatórios médicos a eficácia do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticado, aliado a plano terapêutico, preenchendo o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98. Não fosse suficiente, cumpre registrar que o medicamento possui registro na Anvisa (sob o número 183260335) para tratamento da doença a qual foi diagnosticado. Ou seja, são inúmeras as evidências científicas favoráveis a utilização do fármaco pleiteado.
6. Comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, a recusa pelo plano não se mostra lícita.
7. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. Ademais, a necessidade de procedimento médico quando o segurado se encontrava com risco de complicações (o laudo médico é objetivo ao afirmar que o não fornecimento do tratamento requerido prejudicaria sua qualidade de vida e que o autor estava com quadro de depressão e com risco de idealização suicida em razão da ausência de resposta dos medicamentos anteriores), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
8. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato, conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida o autor, o qual necessitava do medicamento indicado pela médica assistente sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
9. Não merece prosperar o pedido subsidiário de reconhecimento de sucumbência recíproca. A pretensão inicial da indenização por danos morais, pela natural dificuldade de ser aferida a lesão extrapatrimonial, deve ser entendida como uma simples estimativa do autor, de modo que, se o juiz fixar valor menor, esse fato não transforma o requerente em parcialmente vencido. Referido entendimento restou consignado na Súmula 326 do STJ, a qual não foi alterada e continua vigente com o advento do CPC/2015.
10. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor do autor, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação sem qualquer restrição (sobre as condenações à obrigação de fazer e ao pagamento de quantia certa).
11. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE (DUPIXENT). AUTOR DIAGNOSTICADO COM DERMATITE ATÓPICA GRAVE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DANO MORAL. CABIMENTO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA NÃO CONFIGURADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE PAGAR E OBRIGAÇÃO DE FAZER ECONOMICAMENTE AUFERÍVEL.
1. No caso, o autor foi diagnosticado com dermatite atópica grave (CID 10: L20), doença inflamatória crônica e não transmissível, que se manifesta por: pele seca, erupções cutâneas, coceira intensa e formação de crostas, inclusive com ulcerações da córnea. Compulsando os autos, observa-se que a médica assistente é assertiva ao relatar que pela gravidade das lesões e falta de resposta de diversos medicamentos convencionais já testados (metotrexato, ciclosporina e upadacitinibe), o fármaco adequado para o caso do autor é o Dupixent (Dupilumabe). Verifica-se ainda através de outro laudo médico juntado aos autos que a doença em questão causa um grande impacto físico, psicológico e social ao autor.
2. A solicitação do referido medicamento é, portanto, pertinente ao tratamento da doença que acomete o apelado e a indicação visa ao controle e estabilização de seu quadro clínico. Em outras palavras, o medicamento prescrito, no afã de recuperar o estado de saúde do apelado, é indispensável e é o que melhor atende ao quadro clínico do autor, não podendo ter sido negado pelo convênio.
3. É cediço que ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente, elementos que somente o médico assistente que o acompanha possui condições de levar em conta ao prescrever a melhor terapêutica para o caso. Em consequência, firmou-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que acompanha o participante a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorreu no caso dos autos.
4. Ademais, diante do caráter continuado da obrigação de fazer, consubstanciada no fornecimento do medicamento ao autor/apelado, e considerando que a solução do litígio deve retratar o estado atual da lide, no momento do julgamento, deve-se aplicar os dispositivos inseridos na Lei de Planos de Saúde pela Lei n° 14.454/2022, mormente por se tratar de nítida interpretação autêntica da legislação anterior sobre Saúde Complementar. Com a edição do novo diploma legal, o § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
5. A norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. E, conforme já indicado, a parte autora comprovou através de relatórios médicos a eficácia do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticado, aliado a plano terapêutico, preenchendo o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98. Não fosse suficiente, cumpre registrar que o medicamento possui registro na Anvisa (sob o número 183260335) para tratamento da doença a qual foi diagnosticado. Ou seja, são inúmeras as evidências científicas favoráveis a utilização do fármaco pleiteado.
6. Comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, a recusa pelo plano não se mostra lícita.
7. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. Ademais, a necessidade de procedimento médico quando o segurado se encontrava com risco de complicações (o laudo médico é objetivo ao afirmar que o não fornecimento do tratamento requerido prejudicaria sua qualidade de vida e que o autor estava com quadro de depressão e com risco de idealização suicida em razão da ausência de resposta dos medicamentos anteriores), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
8. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato, conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida o autor, o qual necessitava do medicamento indicado pela médica assistente sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
9. Não merece prosperar o pedido subsidiário de reconhecimento de sucumbência recíproca. A pretensão inicial da indenização por danos morais, pela natural dificuldade de ser aferida a lesão extrapatrimonial, deve ser entendida como uma simples estimativa do autor, de modo que, se o juiz fixar valor menor, esse fato não transforma o requerente em parcialmente vencido. Referido entendimento restou consignado na Súmula 326 do STJ, a qual não foi alterada e continua vigente com o advento do CPC/2015.
10. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor do autor, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação sem qualquer restrição (sobre as condenações à obrigação de fazer e ao pagamento de quantia certa).
11. Negou-se provimento ao apelo.