Tribunal: TJDFT
Processo: 0714099-56.2023.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-02
Data de publicação: 2024-04-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. RELATÓRIOS MÉDICOS. PROVA PERICIAL. CARÁTER FUNCIONAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE.EXCEPCIONADAS AS PRÓTESES DE SILICONE. NATUREZA EMBELEZADORA OU ESTÉTICA. LIPOASPIRAÇÃO. ENXERTIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE.

1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

2. É ilegítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica, se as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de diversos problemas de saúde correlacionados. Contudo, as próteses de silicone têm caráter estético e não reparador, ficando excluídas da cobertura.

3. Diante da dúvida razoável quanto à natureza do procedimento de lipoaspiração de flancos e costas com enxertia na região glútea, da insuficiência probatória e em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a seguradora/operadora deve providenciar junta médica para esclarecer a natureza desse procedimento: se reparador ou estético. Confirmado o caráter reparador, o seguro/plano de saúde deverá autorizar e custear a cirurgia, da forma prescrita pelo médico assistente.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. RELATÓRIOS MÉDICOS. PROVA PERICIAL. CARÁTER FUNCIONAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE.EXCEPCIONADAS AS PRÓTESES DE SILICONE. NATUREZA EMBELEZADORA OU ESTÉTICA. LIPOASPIRAÇÃO. ENXERTIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE.

1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

2. É ilegítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica, se as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de diversos problemas de saúde correlacionados. Contudo, as próteses de silicone têm caráter estético e não reparador, ficando excluídas da cobertura.

3. Diante da dúvida razoável quanto à natureza do procedimento de lipoaspiração de flancos e costas com enxertia na região glútea, da insuficiência probatória e em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a seguradora/operadora deve providenciar junta médica para esclarecer a natureza desse procedimento: se reparador ou estético. Confirmado o caráter reparador, o seguro/plano de saúde deverá autorizar e custear a cirurgia, da forma prescrita pelo médico assistente.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.