Tribunal: TJDFT
Processo: 0704861-89.2023.8.07.0008
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA.
1. O cerne da controvérsia não diz respeito a suposta negativa (formal) de fornecimento de tratamento, mas sim da ausência material de clínicas credenciadas aptas (em que pese a existência de uma lista no sítio eletrônico da operadora de plano de saúde) a prestar o atendimento multidisciplinar especializado que o autor necessita, nos termos da prescrição médica.
2. É sabido que, em regra, a operadora de plano de saúde somente possui obrigação de custear tratamento médico dentro da sua rede credenciada, exceto se estiver demonstrada a insuficiência dessa rede para promover a reabilitação da saúde do beneficiário ou comprovada situação excepcional de urgência e emergência.
3. Nota-se, porém, que o juiz a quo condenou a ré tendo considerado que o autor fez a prova constitutiva do seu direito, ou seja, demonstrou que a operadora de plano de saúde não conta com clínicas aptas a realizarem o tratamento em questão. A parte autora compareceu inicialmente a única clínica credenciada indicada pela ré e constatou que ela não tinha disponibilidade de profissionais para atender a demanda da criança, tanto nas especialidades, quanto no número de sessões prescritas no laudo médico. Ademais, o quadro fixado com horários disponíveis, estava desatualizado e, quando questionado por determinado horário, a atendente informou não tinha mais disponibilidade e nem previsão de novos profissionais. Noutro giro, a ré não se desincumbiu do seu ônus processual de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, o que ensejou a procedência do pedido formulado na petição inicial. Dessa forma, incide no presente caso a presunção de veracidade dos fatos alegados pelo autor (art. 341 do CPC), sobretudo ante a ausência da impugnação específica do referido fato pela ré.
4. Não trazendo a ré uma prova documental sequer de que possuía clínicas credenciadas adequadas (demonstrando por meio de documentos que as clínicas conveniadas possuem capacitação para o método ABA, bem como disponibilidade de profissionais para atender a demanda da criança, tanto nas especialidades, quanto no número de sessões prescritas no laudo médico), não há razões para que a conclusão adotada na sentença seja modificada (necessidade de reembolso das despesas médicas e de saúde relativas ao tratamento multidisciplinar, sem limite de atendimento, realizado fora da rede credenciada).
5. No caso, observa-se do Relatório Médico que o autor/apelado, menor impúbere, possui diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA), sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar urgente, precoce e intensivo. A Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, da ANS (vigente à época dos fatos), alterou a Resolução Normativa no 465/2021, passando a determinar a cobertura da técnica solicitada pelo médico assistente, sem qualquer restrição.
6. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, posto que a norma estabeleceu, expressamente, tratar-se de uma previsão mínima de cobertura a ser observada pelos planos de saúde, conforme prevê os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98.
7. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente.
8. Consolidou-se entre as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ a jurisprudência de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto, incluindo-se a prática de musicoterapia.
9. Por fim, a sentença não merece qualquer reparo em relação ao dever de reembolso, pela operadora de plano de saúde, das despesas médicas e de saúde relativas ao tratamento multidisciplinar (nos termos do relatório médico), sem limite de atendimento, realizado fora da rede credenciada. A apelante não comprovou possuir profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, devendo, dessa forma, realizar o reembolso do valor integral do tratamento, independentemente de limite ou teto previsto no contrato firmado. O colendo Superior Tribunal de Justiça e este egrégio Tribunal de Justiça, ao examinarem casos semelhantes, adotaram o entendimento de que, em caso de omissão da operadora do plano de saúde na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao custeio integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito pelo médico assistente.
10. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA.
1. O cerne da controvérsia não diz respeito a suposta negativa (formal) de fornecimento de tratamento, mas sim da ausência material de clínicas credenciadas aptas (em que pese a existência de uma lista no sítio eletrônico da operadora de plano de saúde) a prestar o atendimento multidisciplinar especializado que o autor necessita, nos termos da prescrição médica.
2. É sabido que, em regra, a operadora de plano de saúde somente possui obrigação de custear tratamento médico dentro da sua rede credenciada, exceto se estiver demonstrada a insuficiência dessa rede para promover a reabilitação da saúde do beneficiário ou comprovada situação excepcional de urgência e emergência.
3. Nota-se, porém, que o juiz a quo condenou a ré tendo considerado que o autor fez a prova constitutiva do seu direito, ou seja, demonstrou que a operadora de plano de saúde não conta com clínicas aptas a realizarem o tratamento em questão. A parte autora compareceu inicialmente a única clínica credenciada indicada pela ré e constatou que ela não tinha disponibilidade de profissionais para atender a demanda da criança, tanto nas especialidades, quanto no número de sessões prescritas no laudo médico. Ademais, o quadro fixado com horários disponíveis, estava desatualizado e, quando questionado por determinado horário, a atendente informou não tinha mais disponibilidade e nem previsão de novos profissionais. Noutro giro, a ré não se desincumbiu do seu ônus processual de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, o que ensejou a procedência do pedido formulado na petição inicial. Dessa forma, incide no presente caso a presunção de veracidade dos fatos alegados pelo autor (art. 341 do CPC), sobretudo ante a ausência da impugnação específica do referido fato pela ré.
4. Não trazendo a ré uma prova documental sequer de que possuía clínicas credenciadas adequadas (demonstrando por meio de documentos que as clínicas conveniadas possuem capacitação para o método ABA, bem como disponibilidade de profissionais para atender a demanda da criança, tanto nas especialidades, quanto no número de sessões prescritas no laudo médico), não há razões para que a conclusão adotada na sentença seja modificada (necessidade de reembolso das despesas médicas e de saúde relativas ao tratamento multidisciplinar, sem limite de atendimento, realizado fora da rede credenciada).
5. No caso, observa-se do Relatório Médico que o autor/apelado, menor impúbere, possui diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA), sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar urgente, precoce e intensivo. A Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, da ANS (vigente à época dos fatos), alterou a Resolução Normativa no 465/2021, passando a determinar a cobertura da técnica solicitada pelo médico assistente, sem qualquer restrição.
6. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, posto que a norma estabeleceu, expressamente, tratar-se de uma previsão mínima de cobertura a ser observada pelos planos de saúde, conforme prevê os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98.
7. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente.
8. Consolidou-se entre as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ a jurisprudência de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto, incluindo-se a prática de musicoterapia.
9. Por fim, a sentença não merece qualquer reparo em relação ao dever de reembolso, pela operadora de plano de saúde, das despesas médicas e de saúde relativas ao tratamento multidisciplinar (nos termos do relatório médico), sem limite de atendimento, realizado fora da rede credenciada. A apelante não comprovou possuir profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, devendo, dessa forma, realizar o reembolso do valor integral do tratamento, independentemente de limite ou teto previsto no contrato firmado. O colendo Superior Tribunal de Justiça e este egrégio Tribunal de Justiça, ao examinarem casos semelhantes, adotaram o entendimento de que, em caso de omissão da operadora do plano de saúde na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao custeio integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito pelo médico assistente.
10. Negou-se provimento ao apelo.