Tribunal: TJDFT
Processo: 0711670-65.2023.8.07.0018
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. INFILTRAÇÃO ARTICULAR E NEUROTOMIA/BLOQUEIO DE NERVOS USANDO FENOL. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. CIRURGIA PARA A REPARAÇÃO. NECESSIDADE. NEGATIVA. ABUSIVA. DANOS MORAIS FIXADOS EM VALOR MÓDICO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Considera-se abusiva a recusa, sem embasamento em provas sólidas apresentada por operadora de plano de saúde, mesmo a de autogestão, em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente do autor. Além de sobrepor-se à decisão médica, priva o paciente de cuidados essenciais de saúde. No caso há uma prescrição médica fundamentada indicando a necessidade e premência da cirurgia para a reparação de todas as lesões orgânicas decorrentes de acidente.
2. À medida em que o plano de saúde discorda da prescrição do médico assistente do paciente, cumpre-lhe, no mínimo, instalar uma junta médica para análise da prescrição e não simplesmente recusá-la administrativamente.
3. Em caso de recusa ilícita de tratamento cabe a condenação da operadora do plano de saúde em indenização por danos morais fixados em valor módico.
4. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. INFILTRAÇÃO ARTICULAR E NEUROTOMIA/BLOQUEIO DE NERVOS USANDO FENOL. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. CIRURGIA PARA A REPARAÇÃO. NECESSIDADE. NEGATIVA. ABUSIVA. DANOS MORAIS FIXADOS EM VALOR MÓDICO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Considera-se abusiva a recusa, sem embasamento em provas sólidas apresentada por operadora de plano de saúde, mesmo a de autogestão, em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente do autor. Além de sobrepor-se à decisão médica, priva o paciente de cuidados essenciais de saúde. No caso há uma prescrição médica fundamentada indicando a necessidade e premência da cirurgia para a reparação de todas as lesões orgânicas decorrentes de acidente.
2. À medida em que o plano de saúde discorda da prescrição do médico assistente do paciente, cumpre-lhe, no mínimo, instalar uma junta médica para análise da prescrição e não simplesmente recusá-la administrativamente.
3. Em caso de recusa ilícita de tratamento cabe a condenação da operadora do plano de saúde em indenização por danos morais fixados em valor módico.
4. Recurso parcialmente provido.