Tribunal: TJDFT
Processo: 0708250-51.2024.8.07.0007
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-11-29
Data de publicação: 2024-12-11

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. REEMBOLSO INTEGRAL. DESPESAS MÉDICAS. DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II. Caso em Exame
2. Recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido deduzido na petição inicial para condená-la à restituição de R$ 10.491,26 (dez mil, quatrocentos e noventa e hum reais e vinte e seis centavos), a título de danos materiais.
3. Contrarrazões apresentadas, ID 63619195.
III. Questão em Discussão
4. O cerne da discussão está em: i) analisar se é devida a restituição dos valores pagos à título de honorários médicos em procedimento em que não há profissional credenciado no Plano de Saúde.
IV. Razões de Decidir
5. O filho do recorrido, com poucos meses de vida, precisou se submeter a uma cirurgia de hérnia. No entanto, ao agendar o procedimento, o recorrente informou que somente cobriria a despesa de internação hospitalar, não abrangendo os honorários da equipe médica. O recorrido pagou o valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) e recebeu o reembolso de R$ 1.508,74 (hum mil quinhentos e oito reais e setenta e quatro centavos).
6. O filho menor do recorrido é seu dependente no Plano de Saúde disponibilizado pela recorrente.
7. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
8. No caso, consoante relatório médico, ID 63619107, demonstra a necessidade da cirurgia do menor, S. DE S. A., bem como, o valor dos honorários médicos no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais). O recorrente, ao responder o pedido de reembolso, ID 63619163/63619164, apresenta o Parecer com o reembolso no valor de R$ 1.508,71 (hum mil, quinhentos e oito reais e setenta e hum centavos).
9. A relação jurídica entre a seguradora, que oferece seguro saúde, e o contratante de tais serviços é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS, que criou um regime regulatório específico e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos de seguro saúde, entre outras previsões. Por seu lado, somente estão excluídas da aplicação do Código de Defesa do Consumidor as entidades de autogestão, não sendo o caso dos autos. Esse entendimento está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme disposto na Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado (art. 47 do CDC).
10. A diferença entre plano e seguro saúde é que este último tem como objetivo reembolsar o cliente por despesas médicas, tratamentos diversos e internações. Já nos termos do contrato firmado entre as partes, ID 63619184, pág. 4/63, é possível verificar nas condições gerais o objeto do seguro, cláusula 1.1, nos seguintes termos: “(...) este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do Segurado decorrentes de problemas relacionados á saúde, doença, acidente pessoal e necessidade de atendimento obstétrico, com cobertura de todo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, observadas as Diretrizes de Utilização e suas diretrizes clínicas, editado pela ANS(...) com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares exclusivamente para os tratamentos realizados na área de abrangência geográfica contratada”. Já na cláusula 1.1.1. (..) a seguradora oferecerá uma lista de profissionais e instituições médicas referenciados, integrantes da rede credenciada, que poderá ser utilizada pelo segurado, alternativamente ao regime de reembolso.”. Logo, nos termos do contrato, o ressarcimento será integral, e a opção do segurado pelo médico ou estabelecimento médico ocorrerá na área de abrangência do seguro, o que abarca a situação do Recorrido, vez que, além de não ter sido comprovada a existência de médico especialista em na especialidade necessária, credenciado junto à seguradora, o seguro saúde contratado pela Recorrente possui abrangência nacional.
11. A recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar seria, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10, da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), os quais delineiam que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Ou seja, cuida-se de rol exemplificativo, com parâmetros mínimos a serem adotados.
12. Oportuno salientar que cabe ao médico assistente estabelecer a terapêutica adequada ao paciente, observando o estágio atual da técnica médica e a respectiva cientificidade, com vistas a melhor atender à saúde do autor/recorrido, o que cumpre a própria função do contrato de plano de saúde, a saber, a salvaguarda da vida.
13. Dessa maneira, tem-se como medida imperativa o reembolso dos custos do procedimento em voga pela ré/recorrente, haja vista a abusividade da recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença.
V. Dispositivo
14. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
15. Custas recolhidas. Condeno a recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
Código de Defesa do Consumidor - Lei n. 8.078/1990;
Lei no 9.656/98;
Lei 14.454/2022;

Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. REEMBOLSO INTEGRAL. DESPESAS MÉDICAS. DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II. Caso em Exame
2. Recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido deduzido na petição inicial para condená-la à restituição de R$ 10.491,26 (dez mil, quatrocentos e noventa e hum reais e vinte e seis centavos), a título de danos materiais.
3. Contrarrazões apresentadas, ID 63619195.
III. Questão em Discussão
4. O cerne da discussão está em: i) analisar se é devida a restituição dos valores pagos à título de honorários médicos em procedimento em que não há profissional credenciado no Plano de Saúde.
IV. Razões de Decidir
5. O filho do recorrido, com poucos meses de vida, precisou se submeter a uma cirurgia de hérnia. No entanto, ao agendar o procedimento, o recorrente informou que somente cobriria a despesa de internação hospitalar, não abrangendo os honorários da equipe médica. O recorrido pagou o valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) e recebeu o reembolso de R$ 1.508,74 (hum mil quinhentos e oito reais e setenta e quatro centavos).
6. O filho menor do recorrido é seu dependente no Plano de Saúde disponibilizado pela recorrente.
7. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
8. No caso, consoante relatório médico, ID 63619107, demonstra a necessidade da cirurgia do menor, S. DE S. A., bem como, o valor dos honorários médicos no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais). O recorrente, ao responder o pedido de reembolso, ID 63619163/63619164, apresenta o Parecer com o reembolso no valor de R$ 1.508,71 (hum mil, quinhentos e oito reais e setenta e hum centavos).
9. A relação jurídica entre a seguradora, que oferece seguro saúde, e o contratante de tais serviços é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS, que criou um regime regulatório específico e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos de seguro saúde, entre outras previsões. Por seu lado, somente estão excluídas da aplicação do Código de Defesa do Consumidor as entidades de autogestão, não sendo o caso dos autos. Esse entendimento está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme disposto na Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado (art. 47 do CDC).
10. A diferença entre plano e seguro saúde é que este último tem como objetivo reembolsar o cliente por despesas médicas, tratamentos diversos e internações. Já nos termos do contrato firmado entre as partes, ID 63619184, pág. 4/63, é possível verificar nas condições gerais o objeto do seguro, cláusula 1.1, nos seguintes termos: “(...) este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do Segurado decorrentes de problemas relacionados á saúde, doença, acidente pessoal e necessidade de atendimento obstétrico, com cobertura de todo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, observadas as Diretrizes de Utilização e suas diretrizes clínicas, editado pela ANS(...) com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares exclusivamente para os tratamentos realizados na área de abrangência geográfica contratada”. Já na cláusula 1.1.1. (..) a seguradora oferecerá uma lista de profissionais e instituições médicas referenciados, integrantes da rede credenciada, que poderá ser utilizada pelo segurado, alternativamente ao regime de reembolso.”. Logo, nos termos do contrato, o ressarcimento será integral, e a opção do segurado pelo médico ou estabelecimento médico ocorrerá na área de abrangência do seguro, o que abarca a situação do Recorrido, vez que, além de não ter sido comprovada a existência de médico especialista em na especialidade necessária, credenciado junto à seguradora, o seguro saúde contratado pela Recorrente possui abrangência nacional.
11. A recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar seria, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10, da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), os quais delineiam que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Ou seja, cuida-se de rol exemplificativo, com parâmetros mínimos a serem adotados.
12. Oportuno salientar que cabe ao médico assistente estabelecer a terapêutica adequada ao paciente, observando o estágio atual da técnica médica e a respectiva cientificidade, com vistas a melhor atender à saúde do autor/recorrido, o que cumpre a própria função do contrato de plano de saúde, a saber, a salvaguarda da vida.
13. Dessa maneira, tem-se como medida imperativa o reembolso dos custos do procedimento em voga pela ré/recorrente, haja vista a abusividade da recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença.
V. Dispositivo
14. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
15. Custas recolhidas. Condeno a recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.
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Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
Código de Defesa do Consumidor - Lei n. 8.078/1990;
Lei no 9.656/98;
Lei 14.454/2022;

Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022