Tribunal: TJDFT
Processo: 0739275-71.2022.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-04-03

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA PROFISSIONAL HABILITADO. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. EXCEPCIONALIDADE. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA.
1. O reembolso integral fica restrito às hipóteses de inexistência de profissional habilitado na rede credenciada e quando houver obrigatoriedade de prestação do serviço segundo rol de procedimentos e eventos da ANS. Por outro lado, caso haja rede credenciada ou referenciada e o beneficiário opte por prestador diverso, ainda que em situação de urgência ou emergência, o reembolso fica limitado aos termos contratuais.
2. A obrigatoriedade de cobertura por prestador apto a executar o método ou a técnica indicada pelo médico assistente para tratar a doença do beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Expectro Autista – TEA, passou a viger em 1o de julho de 2022 (RN 539/2022).
3. A divergência de interpretação contratual e construção jurisprudencial afasta o caráter ilícito da conduta. Precedentes.
4. Deu-se parcial provimento ao recurso.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA PROFISSIONAL HABILITADO. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. EXCEPCIONALIDADE. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA.
1. O reembolso integral fica restrito às hipóteses de inexistência de profissional habilitado na rede credenciada e quando houver obrigatoriedade de prestação do serviço segundo rol de procedimentos e eventos da ANS. Por outro lado, caso haja rede credenciada ou referenciada e o beneficiário opte por prestador diverso, ainda que em situação de urgência ou emergência, o reembolso fica limitado aos termos contratuais.
2. A obrigatoriedade de cobertura por prestador apto a executar o método ou a técnica indicada pelo médico assistente para tratar a doença do beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Expectro Autista – TEA, passou a viger em 1o de julho de 2022 (RN 539/2022).
3. A divergência de interpretação contratual e construção jurisprudencial afasta o caráter ilícito da conduta. Precedentes.
4. Deu-se parcial provimento ao recurso.