Tribunal: TJDFT
Processo: 0718010-19.2023.8.07.0020
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-12-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. FALTA DE EXAME PRÉVIO. URGÊNCIA DO TRATAMENTO. IMPROCEDÊNCIA DA ALEGAÇÃO DE MÁ-FÉ. DANO MORAL. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA SEGURADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelações interpostas por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL e LAYLA KARLA DA SILVA COELHO em face de sentença que determinou o custeio de tratamento medicamentoso para a autora, diagnosticada com esclerose múltipla, e condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 5.000,00. A UNIMED recorre sob a alegação de doença preexistente não declarada e a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT), além de impugnar a condenação por danos morais. A autora, por sua vez, recorre sobre os critérios para a fixação dos honorários advocatícios e a confirmação das astreintes.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento com base na alegação de doença preexistente e Cobertura Parcial Temporária é válida; e (ii) estabelecer se o valor dos honorários advocatícios deve ser calculado com base no valor do tratamento negado e da indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se aos contratos de planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo que a negativa de cobertura baseada em doença preexistente é ilícita se não houver exigência de exames médicos prévios ou demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609 do STJ).
No presente caso, a UNIMED não realizou exame prévio da autora antes da contratação, nem conseguiu comprovar má-fé no preenchimento da declaração de saúde. O diagnóstico da doença ocorreu após a contratação do plano, afastando a alegação de doença preexistente.
A urgência do tratamento requerido, comprovada por relatório médico, afasta a aplicação da carência de 24 meses para doenças preexistentes, sendo aplicável a carência reduzida de 24 horas prevista na Lei 9.656/98, art. 12, inciso V, alínea "c" e art. 35-C.
Quanto ao dano moral, sua fixação está fundamentada na vulneração dos direitos da personalidade da autora, que teve o tratamento de doença grave indevidamente negado, além de enfrentar o cancelamento do plano durante o processo, configurando dano extrapatrimonial significativo.
Sobre os honorários advocatícios, o art. 85, § 2o, do CPC estabelece que devem ser calculados com base no valor da condenação, que inclui o valor do tratamento negado e a indenização por danos morais, totalizando R$ 113.766,80. Não cabe a fixação por equidade, conforme entendimento consolidado pelo STJ no Tema 1.076.

IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da UNIMED NACIONAL não provido. Recurso de LAYLA KARLA DA SILVA COELHO parcialmente provido para reformar a sentença quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura securitária por alegação de doença preexistente é ilícita se não houver exame médico prévio ou comprovação de má-fé do segurado. 2. Em casos de urgência ou emergência, a carência para cobertura de tratamento é de 24 horas. 3. Honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da condenação, que inclui a obrigação de fazer e a indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 11, 12, inciso V, alínea "c", e 35-C; CPC, art. 85, § 2o; CF/1988, art. 5o, inciso X; CC, art. 186.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 609; EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 27/04/2022; TJDFT, Acórdão 1702910, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 24/05/2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. FALTA DE EXAME PRÉVIO. URGÊNCIA DO TRATAMENTO. IMPROCEDÊNCIA DA ALEGAÇÃO DE MÁ-FÉ. DANO MORAL. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA SEGURADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelações interpostas por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL e LAYLA KARLA DA SILVA COELHO em face de sentença que determinou o custeio de tratamento medicamentoso para a autora, diagnosticada com esclerose múltipla, e condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 5.000,00. A UNIMED recorre sob a alegação de doença preexistente não declarada e a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT), além de impugnar a condenação por danos morais. A autora, por sua vez, recorre sobre os critérios para a fixação dos honorários advocatícios e a confirmação das astreintes.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento com base na alegação de doença preexistente e Cobertura Parcial Temporária é válida; e (ii) estabelecer se o valor dos honorários advocatícios deve ser calculado com base no valor do tratamento negado e da indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se aos contratos de planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo que a negativa de cobertura baseada em doença preexistente é ilícita se não houver exigência de exames médicos prévios ou demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609 do STJ).
No presente caso, a UNIMED não realizou exame prévio da autora antes da contratação, nem conseguiu comprovar má-fé no preenchimento da declaração de saúde. O diagnóstico da doença ocorreu após a contratação do plano, afastando a alegação de doença preexistente.
A urgência do tratamento requerido, comprovada por relatório médico, afasta a aplicação da carência de 24 meses para doenças preexistentes, sendo aplicável a carência reduzida de 24 horas prevista na Lei 9.656/98, art. 12, inciso V, alínea "c" e art. 35-C.
Quanto ao dano moral, sua fixação está fundamentada na vulneração dos direitos da personalidade da autora, que teve o tratamento de doença grave indevidamente negado, além de enfrentar o cancelamento do plano durante o processo, configurando dano extrapatrimonial significativo.
Sobre os honorários advocatícios, o art. 85, § 2o, do CPC estabelece que devem ser calculados com base no valor da condenação, que inclui o valor do tratamento negado e a indenização por danos morais, totalizando R$ 113.766,80. Não cabe a fixação por equidade, conforme entendimento consolidado pelo STJ no Tema 1.076.

IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da UNIMED NACIONAL não provido. Recurso de LAYLA KARLA DA SILVA COELHO parcialmente provido para reformar a sentença quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura securitária por alegação de doença preexistente é ilícita se não houver exame médico prévio ou comprovação de má-fé do segurado. 2. Em casos de urgência ou emergência, a carência para cobertura de tratamento é de 24 horas. 3. Honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da condenação, que inclui a obrigação de fazer e a indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 11, 12, inciso V, alínea "c", e 35-C; CPC, art. 85, § 2o; CF/1988, art. 5o, inciso X; CC, art. 186.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 609; EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 27/04/2022; TJDFT, Acórdão 1702910, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 24/05/2023.