Tribunal: TJDFT
Processo: 0736330-46.2024.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-22
Data de publicação: 2024-10-30

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. DISPONIBILIZAÇÃO DE HOME CARE. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura de "home care" para o agravado, conforme prescrição médica, incluindo diversos serviços como técnico de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia e hemodiálise domiciliar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a aplicabilidade das disposições do Código de Defesa do Consumidor a entidades de autogestão; e (ii) definir se é legítima a negativa de cobertura do tratamento domiciliar diante de prescrição médica, ainda que ausente previsão contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A entidade de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento do STJ expresso na Súmula 608, porém a garantia constitucional à saúde deve ser observada.
4. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente é considerada abusiva, mesmo em casos de ausência de previsão contratual, quando atenta contra o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde.
5. O tratamento domiciliar prescrito se mostra necessário para a recuperação do paciente, e a operadora não pode substituir a avaliação médica pelos critérios técnicos da tabela NEAD.
6. A jurisprudência desta Corte, e do c. STJ, é firme no sentido de que restrições contratuais não podem impedir o acesso aos tratamentos essenciais quando há recomendação médica, ainda que o procedimento não conste do rol exemplificativo da ANS.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. As operadoras de planos de saúde, mesmo constituídas sob a modalidade de autogestão, não podem recusar a cobertura de tratamento domiciliar prescrito por médico assistente com base em restrição contratual.
2. O princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde prevalecem sobre alegações de inviabilidade econômico-financeira das operadoras.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; Lei 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp no 1.733.013/PR; TJDFT, Acórdão 1378285, Rel. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, j. 07.10.2021.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. DISPONIBILIZAÇÃO DE HOME CARE. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura de "home care" para o agravado, conforme prescrição médica, incluindo diversos serviços como técnico de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia e hemodiálise domiciliar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a aplicabilidade das disposições do Código de Defesa do Consumidor a entidades de autogestão; e (ii) definir se é legítima a negativa de cobertura do tratamento domiciliar diante de prescrição médica, ainda que ausente previsão contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A entidade de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento do STJ expresso na Súmula 608, porém a garantia constitucional à saúde deve ser observada.
4. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente é considerada abusiva, mesmo em casos de ausência de previsão contratual, quando atenta contra o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde.
5. O tratamento domiciliar prescrito se mostra necessário para a recuperação do paciente, e a operadora não pode substituir a avaliação médica pelos critérios técnicos da tabela NEAD.
6. A jurisprudência desta Corte, e do c. STJ, é firme no sentido de que restrições contratuais não podem impedir o acesso aos tratamentos essenciais quando há recomendação médica, ainda que o procedimento não conste do rol exemplificativo da ANS.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. As operadoras de planos de saúde, mesmo constituídas sob a modalidade de autogestão, não podem recusar a cobertura de tratamento domiciliar prescrito por médico assistente com base em restrição contratual.
2. O princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde prevalecem sobre alegações de inviabilidade econômico-financeira das operadoras.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; Lei 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp no 1.733.013/PR; TJDFT, Acórdão 1378285, Rel. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, j. 07.10.2021.