Tribunal: TJDFT
Processo: 0746582-76.2022.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-12-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0746582-76.2022.8.07.0001 RECORRENTE: KARINE DANIELA RIBEIRO DA SILVA RECORRIDO: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DISTINÇÃO DA NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDICADOS. PRÓTESES MAMÁRIAS E LIPOASPIRAÇÃO DE TORSO. CARÁTER ESTÉTICO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA. CRUROPLASTIA E MASTOPEXIA SEM PRÓTESES. CARÁTER REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. LISTA EXEMPLIFICATIVA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DA OBESIDADE. DEVER DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO No 1.069 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ. 2. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 4. No caso das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, o dever de cobertura é compromisso contratual e legal do plano de saúde com o beneficiário, haja vista a autorização, realização e custeio da cirurgia bariátrica prévia. 5. Os procedimentos reparadores necessários à finalização do tratamento de obesidade mórbida já iniciado não possuem caráter estético. 6. A fim de dirimir as controvérsias existentes acerca da matéria, o c. Superior Tribunal de Justiça assentou a obrigatoriedade da cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente anteriormente submetido à cirurgia bariátrica. 7. Nos termos da tese firmada pela c. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pelo regime dos recursos repetitivos (Tema no 1.069), “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”. 8. Conforme decidido pelo c. STJ, não é toda e qualquer cirurgia plástica que deve ser custeada pelo plano de saúde para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas apenas aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Nesse contexto, faz-se necessária a análise da natureza de cada procedimento solicitado. 9. No caso concreto, considerando o entendimento do c. STJ, deve ser excluída da condenação a imposição de custeio pelo plano de saúde das próteses mamárias e do procedimento de lipoaspiração de torso, por terem caráter estético, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). 10. A obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde decorre do advento da Lei no 14.454/2022 (que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios para permitir a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS), bem como da fixação da tese vinculante no julgamento do Tema no 1069, pelo c. STJ, fatos que ocorreram já no curso do presente feito. Nessas circunstâncias, a negativa de cobertura não configura a prática ato ilícito indenizável por parte da Ré/Apelante. 11. A caracterização dos danos morais demanda, ainda, a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado. 12. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral. 13. Demonstrado que a negativa de custeio do procedimento pelo plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais. 14. Apelação conhecida e parcialmente provida. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10 da Lei 9.656/1998, sustentando que a operadora do plano de saúde deve arcar com a cobertura de cirurgias reparadoras após a cirurgia bariátrica por não serem procedimentos estéticos, mas sim de continuidade de tratamento contra a obesidade mórbida, o qual é de cobertura obrigatória. Invoca, nesse aspecto, o tema 1069 dos recursos repetitivos no STJ; b) artigo 757 do Código Civil, argumentando que a recorrida não pode se escusar de sua responsabilidade, pois casos de urgência e emergência possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e a situação de desequilíbrio contratual tende a ser pela parte mais vulnerável da relação de consumo que é o consumidor. Defende fazer jus à indenização por danos morais em razão da negativa indevida. Nesse sentido, aponta, ainda, divergência jurisprudencial com julgado da Corte Superior. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. Com relação à suposta ofensa ao artigo 10 da Lei 9.656/1998, o Superior Tribunal de Justiça, na oportunidade do julgamento do Recurso Especial 1870834/SP (Tema 1069), de relatoria do Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJ-e 19/9/2023, concluiu que: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”. Assim, estando o acórdão recorrido em consonância com o referido paradigma, quanto a esse aspecto, nego seguimento ao recurso especial, nos termos do artigo 1.030, inciso I, alínea “b”, do Código de Processo Civil. O apelo não deve ser admitido quanto ao apontado malferimento ao artigo 757 do Código Civil, bem como no tocante ao indicado dissenso pretoriano. Com efeito, a Corte Superior já decidiu que para modificar as conclusões do acórdão combatido e concluir pela existência ou inexistência de danos morais indenizáveis, seria necessário o revolvimento do conjunto dos fatos e das provas constantes dos autos, fazendo incidir o enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.183.337/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024). A propósito: “Não há como infirmar a convicção estadual, para entender que não houve a devida demonstração da ocorrência de danos morais e materiais, sem o prévio reexame de fatos e provas, medida defesa na seara extraordinária, em virtude do disposto na Súmula 7 desta Casa” (AgInt no AREsp n. 2.505.880/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 23/8/2024). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0746582-76.2022.8.07.0001 RECORRENTE: KARINE DANIELA RIBEIRO DA SILVA RECORRIDO: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DISTINÇÃO DA NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDICADOS. PRÓTESES MAMÁRIAS E LIPOASPIRAÇÃO DE TORSO. CARÁTER ESTÉTICO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA. CRUROPLASTIA E MASTOPEXIA SEM PRÓTESES. CARÁTER REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. LISTA EXEMPLIFICATIVA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DA OBESIDADE. DEVER DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO No 1.069 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ. 2. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 4. No caso das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, o dever de cobertura é compromisso contratual e legal do plano de saúde com o beneficiário, haja vista a autorização, realização e custeio da cirurgia bariátrica prévia. 5. Os procedimentos reparadores necessários à finalização do tratamento de obesidade mórbida já iniciado não possuem caráter estético. 6. A fim de dirimir as controvérsias existentes acerca da matéria, o c. Superior Tribunal de Justiça assentou a obrigatoriedade da cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente anteriormente submetido à cirurgia bariátrica. 7. Nos termos da tese firmada pela c. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pelo regime dos recursos repetitivos (Tema no 1.069), “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”. 8. Conforme decidido pelo c. STJ, não é toda e qualquer cirurgia plástica que deve ser custeada pelo plano de saúde para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas apenas aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Nesse contexto, faz-se necessária a análise da natureza de cada procedimento solicitado. 9. No caso concreto, considerando o entendimento do c. STJ, deve ser excluída da condenação a imposição de custeio pelo plano de saúde das próteses mamárias e do procedimento de lipoaspiração de torso, por terem caráter estético, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). 10. A obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde decorre do advento da Lei no 14.454/2022 (que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios para permitir a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS), bem como da fixação da tese vinculante no julgamento do Tema no 1069, pelo c. STJ, fatos que ocorreram já no curso do presente feito. Nessas circunstâncias, a negativa de cobertura não configura a prática ato ilícito indenizável por parte da Ré/Apelante. 11. A caracterização dos danos morais demanda, ainda, a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado. 12. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral. 13. Demonstrado que a negativa de custeio do procedimento pelo plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais. 14. Apelação conhecida e parcialmente provida. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10 da Lei 9.656/1998, sustentando que a operadora do plano de saúde deve arcar com a cobertura de cirurgias reparadoras após a cirurgia bariátrica por não serem procedimentos estéticos, mas sim de continuidade de tratamento contra a obesidade mórbida, o qual é de cobertura obrigatória. Invoca, nesse aspecto, o tema 1069 dos recursos repetitivos no STJ; b) artigo 757 do Código Civil, argumentando que a recorrida não pode se escusar de sua responsabilidade, pois casos de urgência e emergência possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e a situação de desequilíbrio contratual tende a ser pela parte mais vulnerável da relação de consumo que é o consumidor. Defende fazer jus à indenização por danos morais em razão da negativa indevida. Nesse sentido, aponta, ainda, divergência jurisprudencial com julgado da Corte Superior. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. Com relação à suposta ofensa ao artigo 10 da Lei 9.656/1998, o Superior Tribunal de Justiça, na oportunidade do julgamento do Recurso Especial 1870834/SP (Tema 1069), de relatoria do Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJ-e 19/9/2023, concluiu que: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”. Assim, estando o acórdão recorrido em consonância com o referido paradigma, quanto a esse aspecto, nego seguimento ao recurso especial, nos termos do artigo 1.030, inciso I, alínea “b”, do Código de Processo Civil. O apelo não deve ser admitido quanto ao apontado malferimento ao artigo 757 do Código Civil, bem como no tocante ao indicado dissenso pretoriano. Com efeito, a Corte Superior já decidiu que para modificar as conclusões do acórdão combatido e concluir pela existência ou inexistência de danos morais indenizáveis, seria necessário o revolvimento do conjunto dos fatos e das provas constantes dos autos, fazendo incidir o enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.183.337/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024). A propósito: “Não há como infirmar a convicção estadual, para entender que não houve a devida demonstração da ocorrência de danos morais e materiais, sem o prévio reexame de fatos e provas, medida defesa na seara extraordinária, em virtude do disposto na Súmula 7 desta Casa” (AgInt no AREsp n. 2.505.880/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 23/8/2024). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025