Tribunal: TJDFT
Processo: 0700650-77.2023.8.07.0018
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-26
Data de publicação: 2024-03-08

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA ALEGAÇÃO DE NÃO OBSERVÂNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDA POR CÂNCER DE MAMA. QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA. EXIGÊNCIA ILEGÍTIMA, ART. 35-C, LEI 9.656/1998. TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA COMBINADO COM IMUNOTERAPIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela Autora, ora Recorrida, e condenou o Recorrente a custear o fornecimento da medicação, na forma prescrita pelo médico de confiança da paciente, pelo período e dosagem indicados, necessários ao controle do tratamento de câncer de mama, até o total restabelecimento de sua saúde. Nos termos da sentença proferida o Recorrente também foi condenado a arcar com indenização a título de dano moral, no valor de R$ 5.000,00(cinco mil reais) em razão de ter negado a cobertura de tratamento de combate ao câncer em momento em que a paciente dele necessitava, acometida por doença grave.
2. Na origem a Autora, ora Recorrida, informa que aderiu ao plano de assistência do Réu, em outubro de 2022. Acrescenta que foi diagnosticada com neoplasia maligna da mama realizando o tratamento médico no Hospital Universitário de Brasília. Apesar do tratamento ter sido iniciado pelo SUS, foi indicada terapia coadjuvante a quimioterapia neoadjuvante associada a imunoterapia pembrolizante, não oferecida pelo SUS, motivo pelo qual a paciente passou a necessitar da cobertura por parte do plano de saúde, de modo que custeasse os medicamentos. O relatório médico indicando o tratamento em questão foi emitido aos 23/11/2022 (id 54123787, pag.5). Assim, o tratamento deveria ser iniciado de forma imediata, mas em virtude de negativa do plano de saúde, ora Recorrente, não foi possível, pois a alegação apresentada foi no sentido de que não tinha sido cumprido o prazo de carência de 180 dias, previsto no contrato.
3.Dessa forma, a Autora, ora Recorrida, ajuizou ação visando à condenação do Recorrente na obrigação de fazer no sentido de fornecer as medicações nas dosagens de que necessita, pelo prazo necessário ao pleno restabelecimento de sua saúde. Pleiteou, ainda, a condenação do Requerido a arcar com indenização a título de dano moral, no importe de R$ 30.000,00(trinta mil reais), em face da negativa de cobertura que lhe foi imposta.
4. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau posicionou-se no sentido de que o tratamento do qual a Recorrida necessita possui caráter de emergência, motivo pelo qual se afasta a observância dos períodos de carência, por entender nula a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para cobertura de plano de saúde, nos casos de urgência e emergência.
5. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tratando-se o Recorrente de autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, fica dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Foram ofertadas contrarrazões (Id 54124102).
6. Em suas razões recursais, o Recorrente alega que a negativa em fornecer o tratamento solicitado se deu em virtude de a Autora, ora Recorrida, não atender ao período de carência instituído contratualmente pelo INAS com os seus beneficiários, tratando-se de doença pré-existente. Argumenta que neste caso, tendo em vista que a Recorrida iniciou tratamento de câncer no SUS antes da adesão ao plano de saúde Recorrido, ela tinha conhecimento da doença pré-existente (o que foi omitido no momento da contratação) situação que afasta a responsabilidade do Recorrente pelo custeio do tratamento.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor ao plano de saúde a obrigação de arcar com o tratamento médico da Recorrida, para combate ao câncer de mama, que teve início quando se encontrava no período de carência contratual, bem como se a negativa realizada pelo plano de saúde, quando a Recorrida necessitava do tratamento médico, enseja a condenação a título de dano moral. Por fim, entendendo cabível a condenação a título de dano moral, é necessário aferir se o montante fixado se mostra adequado ou é excessivo, conforme argumentação apresentada pelo Recorrente.
8. Efetivamente, tratando de diagnóstico de câncer de mama, cujo tratamento médico se caracteriza como de emergência, nos termos do relatório médico acostado aos autos, mostra-se obrigatória a cobertura por parte do plano de saúde, nos termos da lei 9.658/98, artigo 35-C, inciso I, vez que a falta do tratamento acarreta risco imediato à saúde da paciente. Efetivamente, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para cobertura do plano de saúde nos casos de urgência e emergência, é nula. Além disso, é irrelevante se a doença é preexistente ou não, motivo pelo qual se o atendimento é de urgência ou emergência é necessário que o plano de saúde arque com o respectivo custeio.
9. Por seu lado, no que se refere à condenação em dando moral, é bem verdade que a negativa do plano de saúde em arcar com o tratamento necessário à Recorrida, causou-lhe aborrecimentos. Contudo, há que se ponderar que a Recorrida obteve o tratamento adequado após a concessão da liminar concedida neste processo, pelo Juízo de origem. Nas contrarrazões do recurso a Recorrida afirma que após a realização do tratamento, atualmente encontra-se em quadro de regressão da doença. Dessa forma, no presente caso, sem embargo de posicionamento diverso já manifestado em outras ocasiões pretéritas, entendo que a mera recusa no fornecimento do tratamento ou do medicamento, sob o fundamento de observância do prazo de carência, decorrente de interpretação contratual pelo plano de saúde, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade da contratante, motivo pelo qual não se mostra cabível a condenação a título de dano moral. Aborrecimento houve, mas não teve o alcance de atingir os direitos da personalidade da paciente.
10. Recurso conhecido e provido em parte para excluir a condenação a título de dano moral.
11. Condenada a Recorrente, em razão da sucumbência preponderante, ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, que fixo em R$ 2.000,00(dois mil reis), com fundamento no artigo 85, § 8o do Código de Processo Civil, por se tratar de causa sem proveito econômico imediato.

12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA ALEGAÇÃO DE NÃO OBSERVÂNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDA POR CÂNCER DE MAMA. QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA. EXIGÊNCIA ILEGÍTIMA, ART. 35-C, LEI 9.656/1998. TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA COMBINADO COM IMUNOTERAPIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela Autora, ora Recorrida, e condenou o Recorrente a custear o fornecimento da medicação, na forma prescrita pelo médico de confiança da paciente, pelo período e dosagem indicados, necessários ao controle do tratamento de câncer de mama, até o total restabelecimento de sua saúde. Nos termos da sentença proferida o Recorrente também foi condenado a arcar com indenização a título de dano moral, no valor de R$ 5.000,00(cinco mil reais) em razão de ter negado a cobertura de tratamento de combate ao câncer em momento em que a paciente dele necessitava, acometida por doença grave.
2. Na origem a Autora, ora Recorrida, informa que aderiu ao plano de assistência do Réu, em outubro de 2022. Acrescenta que foi diagnosticada com neoplasia maligna da mama realizando o tratamento médico no Hospital Universitário de Brasília. Apesar do tratamento ter sido iniciado pelo SUS, foi indicada terapia coadjuvante a quimioterapia neoadjuvante associada a imunoterapia pembrolizante, não oferecida pelo SUS, motivo pelo qual a paciente passou a necessitar da cobertura por parte do plano de saúde, de modo que custeasse os medicamentos. O relatório médico indicando o tratamento em questão foi emitido aos 23/11/2022 (id 54123787, pag.5). Assim, o tratamento deveria ser iniciado de forma imediata, mas em virtude de negativa do plano de saúde, ora Recorrente, não foi possível, pois a alegação apresentada foi no sentido de que não tinha sido cumprido o prazo de carência de 180 dias, previsto no contrato.
3.Dessa forma, a Autora, ora Recorrida, ajuizou ação visando à condenação do Recorrente na obrigação de fazer no sentido de fornecer as medicações nas dosagens de que necessita, pelo prazo necessário ao pleno restabelecimento de sua saúde. Pleiteou, ainda, a condenação do Requerido a arcar com indenização a título de dano moral, no importe de R$ 30.000,00(trinta mil reais), em face da negativa de cobertura que lhe foi imposta.
4. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau posicionou-se no sentido de que o tratamento do qual a Recorrida necessita possui caráter de emergência, motivo pelo qual se afasta a observância dos períodos de carência, por entender nula a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para cobertura de plano de saúde, nos casos de urgência e emergência.
5. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tratando-se o Recorrente de autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, fica dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Foram ofertadas contrarrazões (Id 54124102).
6. Em suas razões recursais, o Recorrente alega que a negativa em fornecer o tratamento solicitado se deu em virtude de a Autora, ora Recorrida, não atender ao período de carência instituído contratualmente pelo INAS com os seus beneficiários, tratando-se de doença pré-existente. Argumenta que neste caso, tendo em vista que a Recorrida iniciou tratamento de câncer no SUS antes da adesão ao plano de saúde Recorrido, ela tinha conhecimento da doença pré-existente (o que foi omitido no momento da contratação) situação que afasta a responsabilidade do Recorrente pelo custeio do tratamento.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor ao plano de saúde a obrigação de arcar com o tratamento médico da Recorrida, para combate ao câncer de mama, que teve início quando se encontrava no período de carência contratual, bem como se a negativa realizada pelo plano de saúde, quando a Recorrida necessitava do tratamento médico, enseja a condenação a título de dano moral. Por fim, entendendo cabível a condenação a título de dano moral, é necessário aferir se o montante fixado se mostra adequado ou é excessivo, conforme argumentação apresentada pelo Recorrente.
8. Efetivamente, tratando de diagnóstico de câncer de mama, cujo tratamento médico se caracteriza como de emergência, nos termos do relatório médico acostado aos autos, mostra-se obrigatória a cobertura por parte do plano de saúde, nos termos da lei 9.658/98, artigo 35-C, inciso I, vez que a falta do tratamento acarreta risco imediato à saúde da paciente. Efetivamente, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para cobertura do plano de saúde nos casos de urgência e emergência, é nula. Além disso, é irrelevante se a doença é preexistente ou não, motivo pelo qual se o atendimento é de urgência ou emergência é necessário que o plano de saúde arque com o respectivo custeio.
9. Por seu lado, no que se refere à condenação em dando moral, é bem verdade que a negativa do plano de saúde em arcar com o tratamento necessário à Recorrida, causou-lhe aborrecimentos. Contudo, há que se ponderar que a Recorrida obteve o tratamento adequado após a concessão da liminar concedida neste processo, pelo Juízo de origem. Nas contrarrazões do recurso a Recorrida afirma que após a realização do tratamento, atualmente encontra-se em quadro de regressão da doença. Dessa forma, no presente caso, sem embargo de posicionamento diverso já manifestado em outras ocasiões pretéritas, entendo que a mera recusa no fornecimento do tratamento ou do medicamento, sob o fundamento de observância do prazo de carência, decorrente de interpretação contratual pelo plano de saúde, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade da contratante, motivo pelo qual não se mostra cabível a condenação a título de dano moral. Aborrecimento houve, mas não teve o alcance de atingir os direitos da personalidade da paciente.
10. Recurso conhecido e provido em parte para excluir a condenação a título de dano moral.
11. Condenada a Recorrente, em razão da sucumbência preponderante, ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, que fixo em R$ 2.000,00(dois mil reis), com fundamento no artigo 85, § 8o do Código de Processo Civil, por se tratar de causa sem proveito econômico imediato.

12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.