Tribunal: TJDFT
Processo: 0732390-07.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-27
Data de publicação: 2024-09-09

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO A 12 (DOZE) HORAS. INTERNAÇÃO E CIRURGIA. COBERTURA. AUSÊNCIA. ILICITUDE. INEXISTÊNCIA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA.
1. O plano de saúde na modalidade ambulatorial prevê o atendimento apenas dos procedimentos previstos no art. 12, I, da Lei no 9.656/98.
2. O art. 2o da Resolução no 13 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), de 3/11/1998, prevê que o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
3. O c. STJ firmou entendimento quanto à legalidade da limitação da cobertura para os contratos de plano de saúde ambulatorial, uma vez que a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência deve observar os limites da segmentação contratada.
4. No caso concreto, em que pese constatada a situação de urgência, conforme demonstrado nos laudos médicos, inviável cominar à operadora a obrigação de custear a internação e a cirurgia pleiteadas, tendo em vista a contratação de plano de saúde apenas na modalidade ambulatorial, que não contempla os referidos atendimentos.
5. Ausente qualquer ilicitude na negativa de custeio, inviável também a condenação da Requerida ao pagamento de valor a título de indenização por dano moral.
6. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO A 12 (DOZE) HORAS. INTERNAÇÃO E CIRURGIA. COBERTURA. AUSÊNCIA. ILICITUDE. INEXISTÊNCIA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA.
1. O plano de saúde na modalidade ambulatorial prevê o atendimento apenas dos procedimentos previstos no art. 12, I, da Lei no 9.656/98.
2. O art. 2o da Resolução no 13 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), de 3/11/1998, prevê que o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
3. O c. STJ firmou entendimento quanto à legalidade da limitação da cobertura para os contratos de plano de saúde ambulatorial, uma vez que a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência deve observar os limites da segmentação contratada.
4. No caso concreto, em que pese constatada a situação de urgência, conforme demonstrado nos laudos médicos, inviável cominar à operadora a obrigação de custear a internação e a cirurgia pleiteadas, tendo em vista a contratação de plano de saúde apenas na modalidade ambulatorial, que não contempla os referidos atendimentos.
5. Ausente qualquer ilicitude na negativa de custeio, inviável também a condenação da Requerida ao pagamento de valor a título de indenização por dano moral.
6. Apelação conhecida e provida.