Tribunal: TJDFT
Processo: 0714398-96.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:
Ementa: Direito Civil. apelação. Plano de Saúde. preliminar. cerceamento de defesa. rejeição. Órtese Craniana. Desprovimento.
I. Caso em exame
1. Apelação contra sentença que condenou a apelante ao custeio de tratamento ortótico para assimetria do crânio, consubstanciado na consulta médica inicial, escaneamento tridimensional a laser, aquisição de uma órtese StarBand sob medida, sua importação e instalação, acompanhamento periódico pelo tempo necessário, bem como consulta médica e escaneamento tridimensional a laser comparativo para a alta, no valor de R$ 17.500,00.
II. Questões em discussão
2. Há uma questão em discussão: a obrigatoriedade de cobertura do tratamento ortótico para assimetria do crânio
III. Razões de decidir
3. O documento fundamental para o pedido cominatório de custeio de tratamento é a prescrição do médico assistente com o respectivo relatório circunstanciado, o qual poderá ser considerado suficiente pelo julgador como destinatário da prova.
4. A RN 465/2021 da ANS assegura a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) se ligados ao ato cirúrgico.
5. Em regra, a exclusão da cobertura de prótese ou órtese não ligada ao ato cirúrgico é cabível, contudo, a utilização de órtese craniana para evitar futuro procedimento cirúrgico de elevado custo e risco em recém-nascidos deve ser custeada pelo plano de saúde.
6. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que a órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia deve ser custeada pelo plano de saúde, pois visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de Julgamento: "1. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada, uma vez que a prescrição do médico assistente, com o respectivo relatório circunstanciado, é suficiente para fundamentar o pedido cominatório de custeio de tratamento. 2. O tratamento com órtese craniana, que visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos para correção de deformidade, deve ser custado pelo plano de saúde, ainda que a órtese não esteja relacionada a ato cirúrgico."

Dispositivos relevantes citados: art. 355 I, 370, parágrafo único, e 371 do CPC, art. 10 §4 da Lei 9.656/98, art. 8, 17, parágrafo único, da RN 465/21 DA ANS, art. 6 §1o da RN 424/2017 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: STF, AgInt no REsp n. 2.111.676/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 03.06.2024.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Civil. apelação. Plano de Saúde. preliminar. cerceamento de defesa. rejeição. Órtese Craniana. Desprovimento.
I. Caso em exame
1. Apelação contra sentença que condenou a apelante ao custeio de tratamento ortótico para assimetria do crânio, consubstanciado na consulta médica inicial, escaneamento tridimensional a laser, aquisição de uma órtese StarBand sob medida, sua importação e instalação, acompanhamento periódico pelo tempo necessário, bem como consulta médica e escaneamento tridimensional a laser comparativo para a alta, no valor de R$ 17.500,00.
II. Questões em discussão
2. Há uma questão em discussão: a obrigatoriedade de cobertura do tratamento ortótico para assimetria do crânio
III. Razões de decidir
3. O documento fundamental para o pedido cominatório de custeio de tratamento é a prescrição do médico assistente com o respectivo relatório circunstanciado, o qual poderá ser considerado suficiente pelo julgador como destinatário da prova.
4. A RN 465/2021 da ANS assegura a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) se ligados ao ato cirúrgico.
5. Em regra, a exclusão da cobertura de prótese ou órtese não ligada ao ato cirúrgico é cabível, contudo, a utilização de órtese craniana para evitar futuro procedimento cirúrgico de elevado custo e risco em recém-nascidos deve ser custeada pelo plano de saúde.
6. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que a órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia deve ser custeada pelo plano de saúde, pois visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de Julgamento: "1. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada, uma vez que a prescrição do médico assistente, com o respectivo relatório circunstanciado, é suficiente para fundamentar o pedido cominatório de custeio de tratamento. 2. O tratamento com órtese craniana, que visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos para correção de deformidade, deve ser custado pelo plano de saúde, ainda que a órtese não esteja relacionada a ato cirúrgico."

Dispositivos relevantes citados: art. 355 I, 370, parágrafo único, e 371 do CPC, art. 10 §4 da Lei 9.656/98, art. 8, 17, parágrafo único, da RN 465/21 DA ANS, art. 6 §1o da RN 424/2017 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: STF, AgInt no REsp n. 2.111.676/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 03.06.2024.