Tribunal: TJDFT
Processo: 0719067-32.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-29
Data de publicação: 2024-03-13

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA O CRESCIMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SOMATROPINA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. PROVEITO ECONÔMICO DIRETO.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão.
2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o paciente não se enquadra nos critérios previstos no contrato estabelecido.
3. É dever do plano de saúde fornecer aos beneficiários por ela administrados os medicamentos necessários ao tratamento das doenças previstas no contrato, se comprovadas a prescrição médica e a necessidade do tratamento, mormente quando o medicamento for de alto custo e o paciente não tiver condições de custeá-lo.
4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do contratante, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua saúde.
5. Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença do paciente, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido.
6. A negativa de fornecimento da medicação indicada atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde, caracterizando dano moral in re ipsa.
7. Compreendendo a condenação em obrigação de fazer, concernente à cobertura de fornecimento de medicamentos e obrigação de indenizar por danos morais, os honorários advocatícios de sucumbência devem ser fixados apenas sobre o valor dessa última, dada a ausência de representação econômica direta da obrigação de fazer sobre o patrimônio do beneficiário.
8. Recurso do autor conhecido e desprovido.
9. Recurso da ré conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA O CRESCIMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SOMATROPINA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. PROVEITO ECONÔMICO DIRETO.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão.
2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o paciente não se enquadra nos critérios previstos no contrato estabelecido.
3. É dever do plano de saúde fornecer aos beneficiários por ela administrados os medicamentos necessários ao tratamento das doenças previstas no contrato, se comprovadas a prescrição médica e a necessidade do tratamento, mormente quando o medicamento for de alto custo e o paciente não tiver condições de custeá-lo.
4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do contratante, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua saúde.
5. Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença do paciente, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido.
6. A negativa de fornecimento da medicação indicada atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde, caracterizando dano moral in re ipsa.
7. Compreendendo a condenação em obrigação de fazer, concernente à cobertura de fornecimento de medicamentos e obrigação de indenizar por danos morais, os honorários advocatícios de sucumbência devem ser fixados apenas sobre o valor dessa última, dada a ausência de representação econômica direta da obrigação de fazer sobre o patrimônio do beneficiário.
8. Recurso do autor conhecido e desprovido.
9. Recurso da ré conhecido e desprovido.