Tribunal: TJDFT
Processo: 0714876-57.2022.8.07.0007
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-13
Data de publicação: 2024-04-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HIPERTROFIA MAMÁRIA. ROL. ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar se é legítima a negativa de custeio do procedimento cirúrgico de “Gigantomastia”, diante do rol de custeio mínimo dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" (DUT) estabelecidas pela ANS.
2. No caso em deslinde os documentos que instruíram a petição inicial dão suporte probatório (art. 373, inc. I, do CPC) à alegação, feita pela autora, no sentido de que o procedimento em questão não é de cunho estético, mas consiste em meio terapêutico necessário ao seu bem-estar físico, visto que foi indicado por ambos os médicos ali indicados como a solução possível para sua condição e para as dores crônicas advenientes.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929/SP. 3.1. No entanto, a essa decisão sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, tendo incluído o art. 10, § 13, instituindo duas hipóteses de custeio obrigatório pelas operadoras de planos de saúde em casos de procedimentos e tratamentos que não constam no DUT da ANS, sendo: a) na hipótese de comprovação da eficácia do tratamento ou produto, de acordo com o critério da medicina baseada em evidências; ou b) no caso de existir recomendações, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de indicação por, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. No caso em exame o procedimento cirúrgico indicado como tratamento para a “Gigantomastia” tem ampla comprovação científica e conta com indicação do profissional de saúde que acompanha o paciente devendo ser custeada pelo plano de saúde.
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HIPERTROFIA MAMÁRIA. ROL. ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar se é legítima a negativa de custeio do procedimento cirúrgico de “Gigantomastia”, diante do rol de custeio mínimo dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" (DUT) estabelecidas pela ANS.
2. No caso em deslinde os documentos que instruíram a petição inicial dão suporte probatório (art. 373, inc. I, do CPC) à alegação, feita pela autora, no sentido de que o procedimento em questão não é de cunho estético, mas consiste em meio terapêutico necessário ao seu bem-estar físico, visto que foi indicado por ambos os médicos ali indicados como a solução possível para sua condição e para as dores crônicas advenientes.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929/SP. 3.1. No entanto, a essa decisão sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, tendo incluído o art. 10, § 13, instituindo duas hipóteses de custeio obrigatório pelas operadoras de planos de saúde em casos de procedimentos e tratamentos que não constam no DUT da ANS, sendo: a) na hipótese de comprovação da eficácia do tratamento ou produto, de acordo com o critério da medicina baseada em evidências; ou b) no caso de existir recomendações, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de indicação por, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. No caso em exame o procedimento cirúrgico indicado como tratamento para a “Gigantomastia” tem ampla comprovação científica e conta com indicação do profissional de saúde que acompanha o paciente devendo ser custeada pelo plano de saúde.
5. Recurso conhecido e desprovido.