Tribunal: TJDFT
Processo: 0715581-08.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-21

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO PARA PROCEDIMENTO MÉDICO, TRATAMENTO E CIRURGIA, INCLUSIVE MATERIAL, FORA DA REDE CREDENCIADA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.

2. É lícita a cláusula que limita a cobertura do atendimento médico-hospitalar dentro da sua rede credenciada. A opção da parte por procurar médico e tratamento particular, de sua preferência, fora da rede credenciada, afasta qualquer ilicitude na conduta do plano em recusar sua cobertura.

3. O caso não trata de recusa de cobertura por discordância do tratamento indicado, mas de escolha de profissional de saúde fora da rede credenciada quando o plano de saúde apresenta, do apurado nos autos, profissionais competentes e habilitados para o caso noticiado, na própria rede de atendimento.

4. A busca por profissional fora da rede do plano de saúde e em Hospital não credenciado pelo plano, prestigiando a preferência pessoal do agravante, não pode se sobrepor ao contratado, afastando a obrigação da agravada de proceder sua cobertura por desatender os limites do pactuado – pacta sunt servanda, uma vez que os planos de saúde, geralmente, não possuem coberturas ilimitadas.

5. Existindo a possibilidade de o segurado buscar atendimento em rede credenciada da operadora de saúde, mas tendo optado por realizar o tratamento em clínica de sua confiança, mostra-se indevido obrigar a operadora do plano de saúde a arcar com os custos integrais do tratamento em clínica não credenciada.

6. Precedentes: Acórdão 1816389, 07511102520238070000, Relator(a): Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, data de julgamento: 15/2/2024, publicado no DJE: 5/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1787682, 07393741020238070000, Relator: Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, data de julgamento: 14/11/2023, publicado no PJe: 30/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.

7. Agravo de Instrumento desprovido. Agravo Interno prejudicado.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO PARA PROCEDIMENTO MÉDICO, TRATAMENTO E CIRURGIA, INCLUSIVE MATERIAL, FORA DA REDE CREDENCIADA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.

2. É lícita a cláusula que limita a cobertura do atendimento médico-hospitalar dentro da sua rede credenciada. A opção da parte por procurar médico e tratamento particular, de sua preferência, fora da rede credenciada, afasta qualquer ilicitude na conduta do plano em recusar sua cobertura.

3. O caso não trata de recusa de cobertura por discordância do tratamento indicado, mas de escolha de profissional de saúde fora da rede credenciada quando o plano de saúde apresenta, do apurado nos autos, profissionais competentes e habilitados para o caso noticiado, na própria rede de atendimento.

4. A busca por profissional fora da rede do plano de saúde e em Hospital não credenciado pelo plano, prestigiando a preferência pessoal do agravante, não pode se sobrepor ao contratado, afastando a obrigação da agravada de proceder sua cobertura por desatender os limites do pactuado – pacta sunt servanda, uma vez que os planos de saúde, geralmente, não possuem coberturas ilimitadas.

5. Existindo a possibilidade de o segurado buscar atendimento em rede credenciada da operadora de saúde, mas tendo optado por realizar o tratamento em clínica de sua confiança, mostra-se indevido obrigar a operadora do plano de saúde a arcar com os custos integrais do tratamento em clínica não credenciada.

6. Precedentes: Acórdão 1816389, 07511102520238070000, Relator(a): Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, data de julgamento: 15/2/2024, publicado no DJE: 5/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1787682, 07393741020238070000, Relator: Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, data de julgamento: 14/11/2023, publicado no PJe: 30/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.

7. Agravo de Instrumento desprovido. Agravo Interno prejudicado.