Tribunal: TJDFT
Processo: 0719012-81.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-05-29

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE PRESTAÇÃO. CRITÉRIOS TÉCNICOS. TABELA DO NÚCLEO NACIONAL DAS EMPRESAS DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (NEAD). PRESCRIÇÃO MÉDICA. PLURALIDADE DE RELATÓRIOS MÉDICOS. QUADRO DE COMPLETA INCAPACIDADE. NECESSIDADE. COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar.
2. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).
3. O serviço especializado de assistência e internação domiciliar foi instituído no âmbito do Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados Distritais e Servidores da Câmara Legislativa do Distrito Federal pela Resolução 289/2017, cujo art. 44 condiciona a elegibilidade do serviço ao preenchimento dos critérios da tabela divulgada pelo Núcleo Nacional das Empresas de Assistência Domiciliar.
4. A jurisprudência deste Tribunal é firme quanto à ilegalidade da recusa de tratamento domiciliar com base no não preenchimento de critérios contratuais que se encontrem em descompasso com a prescrição emitida pelo médico que acompanha o quadro do paciente. É certo que devem ser observados critérios técnicos que conduzem à internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, competência que cabe exclusivamente aos médicos responsáveis pelo acompanhamento do requerente.
5. No caso, o quadro clínico de absoluta dependência da requerente está evidenciado pela apresentação de múltiplos relatórios médicos que dão conta do seu estado de incapacidade para as atividades diárias mais simples e essenciais. A requisição da internação domiciliar foi comprovada pela apresentação de relatórios médicos.
6. Uma vez comprovada a imprescindibilidade da internação domiciliar, foi correta a sentença que condenou o plano de saúde a prestar o serviço em questão.
7. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE PRESTAÇÃO. CRITÉRIOS TÉCNICOS. TABELA DO NÚCLEO NACIONAL DAS EMPRESAS DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (NEAD). PRESCRIÇÃO MÉDICA. PLURALIDADE DE RELATÓRIOS MÉDICOS. QUADRO DE COMPLETA INCAPACIDADE. NECESSIDADE. COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar.
2. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).
3. O serviço especializado de assistência e internação domiciliar foi instituído no âmbito do Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados Distritais e Servidores da Câmara Legislativa do Distrito Federal pela Resolução 289/2017, cujo art. 44 condiciona a elegibilidade do serviço ao preenchimento dos critérios da tabela divulgada pelo Núcleo Nacional das Empresas de Assistência Domiciliar.
4. A jurisprudência deste Tribunal é firme quanto à ilegalidade da recusa de tratamento domiciliar com base no não preenchimento de critérios contratuais que se encontrem em descompasso com a prescrição emitida pelo médico que acompanha o quadro do paciente. É certo que devem ser observados critérios técnicos que conduzem à internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, competência que cabe exclusivamente aos médicos responsáveis pelo acompanhamento do requerente.
5. No caso, o quadro clínico de absoluta dependência da requerente está evidenciado pela apresentação de múltiplos relatórios médicos que dão conta do seu estado de incapacidade para as atividades diárias mais simples e essenciais. A requisição da internação domiciliar foi comprovada pela apresentação de relatórios médicos.
6. Uma vez comprovada a imprescindibilidade da internação domiciliar, foi correta a sentença que condenou o plano de saúde a prestar o serviço em questão.
7. Recurso conhecido e não provido.