Tribunal: TJDFT
Processo: 0747201-69.2023.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:
Ementa: Direito Civil. apelação. Plano de Saúde. Desprovimento.
I. Caso em exame
1. Apelação contra sentença que condenou à apelante ao custeio de cirurgia bucomaxilofacial com utilização de próteses customizadas, exceto o material ponta de piezo e o procedimento de osteotomia de alveolopalatinas.
II. Questões em discussão
2. Há uma questão em discussão: a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos e materiais, inclusive as OPME, solicitados pelo cirurgião-dentista e negados pelo plano de saúde.
III. Razões de decidir
3. O relatório do médico solicitante descreve a imprescindibilidade do uso de dispositivos médicos pacientes-específicos, que apresentam chances menores de falha e de necessidade de substituição.
4. O laudo pericial realizado no Juízo a quo concluiu que a prótese personalizada é a única capaz de alcançar o resultado pretendido com a cirurgia, ao passo que enumera os problemas das próteses de estoques, sugeridas pelo plano.
5. A necessidade dos procedimentos e materiais solicitados, exceto o procedimento de osteotomia alvéolo palatinas e a ponta de piezo, está devidamente comprovada no relatório do médico solicitante, na perícia judicial e em conformidade com a legislação vigente da ANS.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "Os procedimentos e materiais necessários à realização de cirurgia, já autorizada pelo plano, devem ser autorizados, desde que solicitados em relatório médico, previstos na regulamentação da ANS e, no caso, conforme perícia judicial."

Dispositivos relevantes citados: art. 10 II e VII da Lei 9.656/98, art. 8 III e art. 17, parágrafo único, I e V da RN 465/21 DA ANS, art. 6 §1o da RN 424/2017 da ANS.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Civil. apelação. Plano de Saúde. Desprovimento.
I. Caso em exame
1. Apelação contra sentença que condenou à apelante ao custeio de cirurgia bucomaxilofacial com utilização de próteses customizadas, exceto o material ponta de piezo e o procedimento de osteotomia de alveolopalatinas.
II. Questões em discussão
2. Há uma questão em discussão: a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos e materiais, inclusive as OPME, solicitados pelo cirurgião-dentista e negados pelo plano de saúde.
III. Razões de decidir
3. O relatório do médico solicitante descreve a imprescindibilidade do uso de dispositivos médicos pacientes-específicos, que apresentam chances menores de falha e de necessidade de substituição.
4. O laudo pericial realizado no Juízo a quo concluiu que a prótese personalizada é a única capaz de alcançar o resultado pretendido com a cirurgia, ao passo que enumera os problemas das próteses de estoques, sugeridas pelo plano.
5. A necessidade dos procedimentos e materiais solicitados, exceto o procedimento de osteotomia alvéolo palatinas e a ponta de piezo, está devidamente comprovada no relatório do médico solicitante, na perícia judicial e em conformidade com a legislação vigente da ANS.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "Os procedimentos e materiais necessários à realização de cirurgia, já autorizada pelo plano, devem ser autorizados, desde que solicitados em relatório médico, previstos na regulamentação da ANS e, no caso, conforme perícia judicial."

Dispositivos relevantes citados: art. 10 II e VII da Lei 9.656/98, art. 8 III e art. 17, parágrafo único, I e V da RN 465/21 DA ANS, art. 6 §1o da RN 424/2017 da ANS.