Tribunal: TJDFT
Processo: 0750294-40.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-01
Data de publicação: 2024-10-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕE CÍVEIS. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA ENTRE PROFISSIONAIS. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA CASSADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença, que condenou o plano de saúde a autorizar e arcar com os custos relativos ao fornecimento de materiais e procedimentos para a realização de cirurgia ortognática, e ao pagamento de danos morais. O autor, diagnosticado com déficit severo de maxila e mandíbula, apresentou necessidade de intervenção cirúrgica, sendo negada a cobertura dos materiais pelo plano.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o indeferimento da prova pericial constitui cerceamento de defesa; (ii) determinar se a negativa de cobertura dos materiais pelo plano de saúde é abusiva.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme súmula 608 do STJ, aplicando-se as normas de proteção ao consumidor.
4. O indeferimento da prova pericial, requerida pela ré, caracteriza cerceamento de defesa, uma vez que a perícia era essencial para esclarecer a necessidade dos materiais e instrumentos solicitados pelo autor, em virtude da divergência entre o cirurgião-dentista assistente do autor e os profissionais da junta médica constituída pelo plano de saúde.
5. Ainda que o magistrado seja o destinatário da prova, a ausência de sua produção prejudica o contraditório e a ampla defesa, afetando a formação de um juízo seguro sobre a necessidade dos materiais indicados.
6. A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura de materiais essenciais ao tratamento, conforme indicado pelo médico assistente. Contudo, a controvérsia sobre a real necessidade dos materiais justifica a realização de perícia médica. 6.1. Mesmo que por meio indireto, com base nos relatórios médicos, fotos, vídeos, exames e registro de informações no prontuário médico-hospitalar do autor, será possível a realização da perícia, de modo que não se aplica concretamente o artigo 464, § 1o, inciso III, do Código de Processo Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso da ré conhecido e provido. Sentença cassada. Determinada a reabertura da instrução processual para a realização da prova pericial requerida. Recurso do autor prejudicado.
Tese de julgamento:
1. O indeferimento de prova pericial necessária para a elucidação de divergências técnicas entre o profissional assistente do autor e a junta médica constituída pelo plano de saúde configura cerceamento de defesa.
2. O plano de saúde não pode negar cobertura de materiais essenciais para cirurgia prescrita, conforme indicação médica, salvo prova técnica em contrário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, LV; CPC, art. 370, parágrafo único; CDC, art. 6o, III. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4a T., j. 22/11/2021, DJe 03/12/2021; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 1.219.074/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a T., j. 28/03/2022, DJe 31/03/2022.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕE CÍVEIS. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA ENTRE PROFISSIONAIS. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA CASSADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença, que condenou o plano de saúde a autorizar e arcar com os custos relativos ao fornecimento de materiais e procedimentos para a realização de cirurgia ortognática, e ao pagamento de danos morais. O autor, diagnosticado com déficit severo de maxila e mandíbula, apresentou necessidade de intervenção cirúrgica, sendo negada a cobertura dos materiais pelo plano.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o indeferimento da prova pericial constitui cerceamento de defesa; (ii) determinar se a negativa de cobertura dos materiais pelo plano de saúde é abusiva.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme súmula 608 do STJ, aplicando-se as normas de proteção ao consumidor.
4. O indeferimento da prova pericial, requerida pela ré, caracteriza cerceamento de defesa, uma vez que a perícia era essencial para esclarecer a necessidade dos materiais e instrumentos solicitados pelo autor, em virtude da divergência entre o cirurgião-dentista assistente do autor e os profissionais da junta médica constituída pelo plano de saúde.
5. Ainda que o magistrado seja o destinatário da prova, a ausência de sua produção prejudica o contraditório e a ampla defesa, afetando a formação de um juízo seguro sobre a necessidade dos materiais indicados.
6. A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura de materiais essenciais ao tratamento, conforme indicado pelo médico assistente. Contudo, a controvérsia sobre a real necessidade dos materiais justifica a realização de perícia médica. 6.1. Mesmo que por meio indireto, com base nos relatórios médicos, fotos, vídeos, exames e registro de informações no prontuário médico-hospitalar do autor, será possível a realização da perícia, de modo que não se aplica concretamente o artigo 464, § 1o, inciso III, do Código de Processo Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso da ré conhecido e provido. Sentença cassada. Determinada a reabertura da instrução processual para a realização da prova pericial requerida. Recurso do autor prejudicado.
Tese de julgamento:
1. O indeferimento de prova pericial necessária para a elucidação de divergências técnicas entre o profissional assistente do autor e a junta médica constituída pelo plano de saúde configura cerceamento de defesa.
2. O plano de saúde não pode negar cobertura de materiais essenciais para cirurgia prescrita, conforme indicação médica, salvo prova técnica em contrário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, LV; CPC, art. 370, parágrafo único; CDC, art. 6o, III. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4a T., j. 22/11/2021, DJe 03/12/2021; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 1.219.074/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a T., j. 28/03/2022, DJe 31/03/2022.