Tribunal: TJDFT
Processo: 0712602-86.2023.8.07.0007
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-10
Data de publicação: 2024-04-23

Ementa:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI. INDICAÇÃO DE URGÊNCIA. NÃO COMPROVADA. OBSERVAÇÃO PARA APLICAÇÃO DE ANTIBIÓTICO. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. APELO IMPROVIDO.

1. Apelação interposta contra sentença, proferida em ação de conhecimento, que julgou os pedidos iniciais improcedentes. 1.1. A apelante requer a reforma da sentença. Alega que, em suma, embora a sentença afirme que não foi indicada situação de urgência capaz de afastar a carência contratual do plano de saúde, restou comprovado: a) a idade avançada da autora; b) tratamento em curso de caso de câncer de mama agressivo; c) diagnóstico de pneumonia; d) diagnóstico de sinusopatia importante; e e) quadro infeccioso. Afirma que a defesa da ré se limitou a argumentar sobre questão contratual de prazo de carência de cobertura, o mesmo da negativa administrativa. Aduz que não pode ser afastada a autonomia do médico na prescrição, avaliação e indicação de necessidades aos seus pacientes, prescrição esta que não foi contestada. Assevera que, em consequência disso, a conduta ilícita da apelada de negar a internação a autora, tendo em vista seu delicado quadro clínico, demonstra que os danos morais in re ipsa devem ser indenizados.

2. O Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 597, firmou entendimento no sentido de que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 2.1. Ocorre que, no caso dos autos, no único relatório médico apresentado, inexiste qualquer indicação de efetiva gravidade ou risco à vida ou à integridade física da paciente que justificasse a internação em leito de UTI. 2.2. Ao que consta dos autos, o relatório médico elaborado pelo clínico médico, informa a paciente se encontrava na escala “Glasgow 15. Sem sinais focais”, a pontuação (entre 1 a 15) que demonstra grau mínimo de risco, bem como “indicação de internação em UTI para seguimento clínico intensivo + antibióticoticoterapia aplicada e vigilância infecciosa”.

3. Impende registrar que as operadoras de planos de saúde possuem a faculdade de estabelecer contratualmente prazo de carência para a vigência das coberturas contratadas (art. 12, V, da Lei no 9.656/1998), os quais somente devem ser afastados por abusividade quando impedem atendimento médico por situação de urgência ou emergência, inexistente nos autos. 3.1. Precedente: “(...) 2. A regra prevista no art. 35-C da Lei no 9.656/1998 preceitua que é obrigatório o custeio do atendimento nos casos de emergência, definidos como os que ocasionarem risco imediato de morte ou de danos irreparáveis à saúde do paciente, nos termos da respectiva indicação do médico que atende o paciente. 2.1. É igualmente obrigatório o custeio nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. (...)”. (07139757620238070000, Relator: Alvaro Ciarlini, 2a Turma Cível, DJE: 31/7/2023).

4. Enfim, considerando que não existe indicação de urgência ou emergência para a realização da cirurgia nos relatórios médicos apresentados pela autora, tampouco abusividade na fixação de período de carência relativo à cobertura parcial temporária para tratamento da obesidade pré-existente, correta a sentença que julgou improcedente o pedido formulado pela autora.

5. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. 5.1. Em razão do desprovimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12%, sobre o valor da atualizado da causa (R$ 44.000,00), verba cuja exigibilidade resta suspensa tendo em vista o deferimento da gratuidade de justiça.

6. Apelo improvido.

Inteiro teor:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI. INDICAÇÃO DE URGÊNCIA. NÃO COMPROVADA. OBSERVAÇÃO PARA APLICAÇÃO DE ANTIBIÓTICO. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. APELO IMPROVIDO.

1. Apelação interposta contra sentença, proferida em ação de conhecimento, que julgou os pedidos iniciais improcedentes. 1.1. A apelante requer a reforma da sentença. Alega que, em suma, embora a sentença afirme que não foi indicada situação de urgência capaz de afastar a carência contratual do plano de saúde, restou comprovado: a) a idade avançada da autora; b) tratamento em curso de caso de câncer de mama agressivo; c) diagnóstico de pneumonia; d) diagnóstico de sinusopatia importante; e e) quadro infeccioso. Afirma que a defesa da ré se limitou a argumentar sobre questão contratual de prazo de carência de cobertura, o mesmo da negativa administrativa. Aduz que não pode ser afastada a autonomia do médico na prescrição, avaliação e indicação de necessidades aos seus pacientes, prescrição esta que não foi contestada. Assevera que, em consequência disso, a conduta ilícita da apelada de negar a internação a autora, tendo em vista seu delicado quadro clínico, demonstra que os danos morais in re ipsa devem ser indenizados.

2. O Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 597, firmou entendimento no sentido de que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 2.1. Ocorre que, no caso dos autos, no único relatório médico apresentado, inexiste qualquer indicação de efetiva gravidade ou risco à vida ou à integridade física da paciente que justificasse a internação em leito de UTI. 2.2. Ao que consta dos autos, o relatório médico elaborado pelo clínico médico, informa a paciente se encontrava na escala “Glasgow 15. Sem sinais focais”, a pontuação (entre 1 a 15) que demonstra grau mínimo de risco, bem como “indicação de internação em UTI para seguimento clínico intensivo + antibióticoticoterapia aplicada e vigilância infecciosa”.

3. Impende registrar que as operadoras de planos de saúde possuem a faculdade de estabelecer contratualmente prazo de carência para a vigência das coberturas contratadas (art. 12, V, da Lei no 9.656/1998), os quais somente devem ser afastados por abusividade quando impedem atendimento médico por situação de urgência ou emergência, inexistente nos autos. 3.1. Precedente: “(...) 2. A regra prevista no art. 35-C da Lei no 9.656/1998 preceitua que é obrigatório o custeio do atendimento nos casos de emergência, definidos como os que ocasionarem risco imediato de morte ou de danos irreparáveis à saúde do paciente, nos termos da respectiva indicação do médico que atende o paciente. 2.1. É igualmente obrigatório o custeio nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. (...)”. (07139757620238070000, Relator: Alvaro Ciarlini, 2a Turma Cível, DJE: 31/7/2023).

4. Enfim, considerando que não existe indicação de urgência ou emergência para a realização da cirurgia nos relatórios médicos apresentados pela autora, tampouco abusividade na fixação de período de carência relativo à cobertura parcial temporária para tratamento da obesidade pré-existente, correta a sentença que julgou improcedente o pedido formulado pela autora.

5. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. 5.1. Em razão do desprovimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12%, sobre o valor da atualizado da causa (R$ 44.000,00), verba cuja exigibilidade resta suspensa tendo em vista o deferimento da gratuidade de justiça.

6. Apelo improvido.