Tribunal: TJDFT
Processo: 0709152-04.2020.8.07.0020
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-04
Data de publicação: 2024-06-17

Ementa:
AGRAVO INTERNO. APELAÇÃO CÍVEL. DECISÃO MONOCRÁTICA DE MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA. TRATAMENTO DECORRENTE DA GASTROPLASTIA. CARÁTER REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DA OBESIDADE. DEVER DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO No 1.069 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. DECISÃO MANTIDA.

1. Nos termos da tese firmada pela c. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pelo regime dos recursos repetitivos (Tema no 1.069), “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.

2. A falta de previsão do tratamento no Rol de cobertura obrigatória, divulgado pela ANS, indica que, somente após a análise do Poder Judiciário, restou definido o direito da Autora sobre o custeio da cirurgia.

3. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.

4. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.

5. Demonstrado que a negativa de custeio do procedimento pelo plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.

6. Agravo Interno conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO INTERNO. APELAÇÃO CÍVEL. DECISÃO MONOCRÁTICA DE MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA. TRATAMENTO DECORRENTE DA GASTROPLASTIA. CARÁTER REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DA OBESIDADE. DEVER DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO No 1.069 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. DECISÃO MANTIDA.

1. Nos termos da tese firmada pela c. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pelo regime dos recursos repetitivos (Tema no 1.069), “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.

2. A falta de previsão do tratamento no Rol de cobertura obrigatória, divulgado pela ANS, indica que, somente após a análise do Poder Judiciário, restou definido o direito da Autora sobre o custeio da cirurgia.

3. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.

4. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.

5. Demonstrado que a negativa de custeio do procedimento pelo plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.

6. Agravo Interno conhecido e não provido.