Tribunal: TJDFT
Processo: 0707812-59.2023.8.07.0007
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA NEGADA. CONDUTA ABUSIVA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA QUANDO NECESSÁRIO À GARANTIA DA SOBREVIVÊNCIA DO SEGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Apelação cível interposta contra sentença em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para condenar a ré a autorizar e custear em favor da autora a realização de cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia. Contudo, o magistrado de origem negou o pedido de indenização por danos morais.

2. A gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento. Os contratos de seguro-saúde são contratos de consumo submetidos a cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação por simples adesão pelo segurado (contratos de adesão). Nesses contratos, as cláusulas seguem as regras de interpretação dos negócios jurídicos estandardizados, ou seja, existindo cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve ser aplicada a interpretação mais favorável ao aderente, conforme o art. 423 do CC e art. 47 do CDC.

3. Mesmo que o contrato do seguro-saúde contenha uma cláusula que exclua da cobertura securitária o tratamento estético de emagrecimento, isso não significa que também esteja excluída a cirurgia para tratamento de obesidade mórbida (gastroplastia), tendo em vista que esta não pode ser considerada apenas como procedimento para emagrecimento, sendo, na verdade, tratamento indispensável à vida do paciente. O Superior Tribunal de Justiça já teve a oportunidade de se debruçar sobre esse tema e decidiu que o plano de saúde não pode negar o custeio de cirurgia de gastroplastia (indicada para tratamento de obesidade mórbida). Assim, é abusiva a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas de intervenção cirúrgica de gastroplastia, necessária à garantia da sobrevivência do segurado (STJ, 3a Turma, REsp. 1.249.701/SC, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/12/2012).

4. O Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS estabelece os requisitos para o custeio obrigatório da cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia, os quais foram devidamente preenchidos pela parte autora, conforme demonstra o acervo probatório constante dos autos.

5. Recurso de Apelação conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA NEGADA. CONDUTA ABUSIVA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA QUANDO NECESSÁRIO À GARANTIA DA SOBREVIVÊNCIA DO SEGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Apelação cível interposta contra sentença em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para condenar a ré a autorizar e custear em favor da autora a realização de cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia. Contudo, o magistrado de origem negou o pedido de indenização por danos morais.

2. A gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento. Os contratos de seguro-saúde são contratos de consumo submetidos a cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação por simples adesão pelo segurado (contratos de adesão). Nesses contratos, as cláusulas seguem as regras de interpretação dos negócios jurídicos estandardizados, ou seja, existindo cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve ser aplicada a interpretação mais favorável ao aderente, conforme o art. 423 do CC e art. 47 do CDC.

3. Mesmo que o contrato do seguro-saúde contenha uma cláusula que exclua da cobertura securitária o tratamento estético de emagrecimento, isso não significa que também esteja excluída a cirurgia para tratamento de obesidade mórbida (gastroplastia), tendo em vista que esta não pode ser considerada apenas como procedimento para emagrecimento, sendo, na verdade, tratamento indispensável à vida do paciente. O Superior Tribunal de Justiça já teve a oportunidade de se debruçar sobre esse tema e decidiu que o plano de saúde não pode negar o custeio de cirurgia de gastroplastia (indicada para tratamento de obesidade mórbida). Assim, é abusiva a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas de intervenção cirúrgica de gastroplastia, necessária à garantia da sobrevivência do segurado (STJ, 3a Turma, REsp. 1.249.701/SC, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/12/2012).

4. O Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS estabelece os requisitos para o custeio obrigatório da cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia, os quais foram devidamente preenchidos pela parte autora, conforme demonstra o acervo probatório constante dos autos.

5. Recurso de Apelação conhecido e desprovido.