Tribunal: TJDFT
Processo: 0706038-12.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-28

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PRÓTESE SOB MEDIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DO CUSTEIO DA CIRURGIA E DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS. DIVERGÊNCIA. NECESSIDADE DE JUNTA MÉDICA. TRATAMENTO A SER UTILIZADO DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE. CUMPRIMENTO PARCIAL DA DECISÃO QUE CONCEDEU A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A princípio, ressalte-se que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor do que dispõe o enunciado n. 608 da Súmula do STJ. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, e, ainda que o art. 35-G da Lei 9656/1998 disponha ser subsidiária a aplicação do CDC, este é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes.
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser observado o pedido formulado pelo profissional médico.
3. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato.
4. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a divergência entre o médico assistente e o médico auditor da operadora de plano de saúde exigiria a instauração de junta médica, nos termos do art. 4o, V da Resolução CONSU no 8 e do art. 22, §1o, III da Resolução Normativa ANS 428/2017 (revogadora da RN 387/2015), bem como no enunciado n. 24 oriundo da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ. Assim, a falta de parecer elaborado pela junta médica torna inócua a tentativa de refutar a prescrição médica do médico assistente, pois não se demonstra, com robustez, a ineficácia do tratamento prescrito de forma devidamente fundamentada, o que torna abusiva a negativa parcial de cobertura pretendida.
5. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele “off label”, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
6. Na hipótese em que a doença consta do rol de cobertura do contrato, e tendo sido autorizada a cirurgia, o plano de saúde deve autorizar, também a utilização dos materiais necessários, conforme prescrição médica.
7. O cumprimento parcial da decisão que concede a antecipação de tutela justifica a redução, pelo juízo a quo, do valor fixado, a título de multa diária originalmente atribuída, no período correspondente ao primeiro dia subsequente ao termo final do prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contado da intimação até a data em que foi realizada a cirurgia.
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PRÓTESE SOB MEDIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DO CUSTEIO DA CIRURGIA E DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS. DIVERGÊNCIA. NECESSIDADE DE JUNTA MÉDICA. TRATAMENTO A SER UTILIZADO DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE. CUMPRIMENTO PARCIAL DA DECISÃO QUE CONCEDEU A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A princípio, ressalte-se que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor do que dispõe o enunciado n. 608 da Súmula do STJ. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, e, ainda que o art. 35-G da Lei 9656/1998 disponha ser subsidiária a aplicação do CDC, este é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes.
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser observado o pedido formulado pelo profissional médico.
3. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato.
4. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a divergência entre o médico assistente e o médico auditor da operadora de plano de saúde exigiria a instauração de junta médica, nos termos do art. 4o, V da Resolução CONSU no 8 e do art. 22, §1o, III da Resolução Normativa ANS 428/2017 (revogadora da RN 387/2015), bem como no enunciado n. 24 oriundo da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ. Assim, a falta de parecer elaborado pela junta médica torna inócua a tentativa de refutar a prescrição médica do médico assistente, pois não se demonstra, com robustez, a ineficácia do tratamento prescrito de forma devidamente fundamentada, o que torna abusiva a negativa parcial de cobertura pretendida.
5. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele “off label”, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
6. Na hipótese em que a doença consta do rol de cobertura do contrato, e tendo sido autorizada a cirurgia, o plano de saúde deve autorizar, também a utilização dos materiais necessários, conforme prescrição médica.
7. O cumprimento parcial da decisão que concede a antecipação de tutela justifica a redução, pelo juízo a quo, do valor fixado, a título de multa diária originalmente atribuída, no período correspondente ao primeiro dia subsequente ao termo final do prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contado da intimação até a data em que foi realizada a cirurgia.
8. Recurso conhecido e desprovido.