Tribunal: TJDFT
Processo: 0702364-41.2024.8.07.0017
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR DE PARTO URGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. INADIMPLÊNCIA. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II. Caso em exame
2. Recurso Inominado interposto pela ré, ora recorrente, em face da sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-lo a “restituir à parte autora o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), devidamente atualizada da data de propositura da demanda e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da data citação; e ii) condenar a requerida a pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais, a ser corrigido e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da presente sentença.”.

III. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do plano de saúde foi devida, bem como se é cabível restituição por danos materiais e morais.

IV. Razões de decidir
4. Das Normas Aplicáveis. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
5. Do Procedimento Urgente. O art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, dispõe ser “obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. Por sua vez, o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) editou a Resolução 13/98, que disciplina a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, enunciando, em seu art. 4o, que “os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional”.
6. Sobressai do conjunto-fático-probatório constante dos autos, notadamente dos documentos de ID’s 61228996 e 61228999, o grau de urgência do procedimento de parto prematuro da recorrida (38 semanas e 1 dia), que apresentava restrição de crescimento fetal, sendo sua gravidez classificada como de alto risco.
7. Da Inadimplência. Saliente-se, ainda, que a rescisão unilateral do contrato de seguro ou plano de saúde pela operadora, também deveria atender aos requisitos previstos no art. 13, parágrafo único, inciso II, da Lei no 9.656/98: “(i) o atraso no pagamento da mensalidade deve ser superior a 60 (sessenta) dias cumulativos ou não; (ii) o atraso deve ocorrer dentro dos últimos doze meses de vigência do contrato, (iii) o cancelamento do contrato deve ser precedido de notificação ao consumidor até o quinquagésimo dia de inadimplência.” Porém, não há nos autos a comprovação de cumprimento de qualquer desses requisitos e toda e qualquer previsão contratual que estabeleça condições distintas é nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, Inciso I, do CDC.
8. Neste quadro fático, a recorrente não agiu no exercício regular do seu direito ao rescindir unilateralmente o contrato celebrado entre as partes, por ter havido violação de normas e princípios do ordenamento pátrio, sendo cabível a restituição dos danos materiais.
9. Dos Danos Morais. O dano moral se relaciona diretamente com os prejuízos ocasionados a direitos da personalidade, cuja violação afeta diretamente à dignidade do indivíduo e constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação dessa natureza (CF, art. 5o, V e X; CDC, art. 6o, VI). A contratação de plano de assistência à saúde gera a legítima expectativa no assistido de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (CDC, art. 14; CC, arts. 186, 187, 389, 475 e 927).
10. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse sentido, entendo cabível a indenização por danos morais nos exatos termos da sentença, fixada em R$5.000,00 (cinco mil reais).

V. Dispositivo
11. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida pelos seus próprios fundamentos.
12. Dos honorários. Condeno a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
_____________________

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 35-C, II; Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), Resolução 13/98, art. 4o; Lei no 9.656/98, art. 13, parágrafo único, inciso II; CDC, art. 51, Inciso I; CF, art. 5o, V e X; CDC, art. 6o, VI; CDC, art. 14; CC, arts. 186, 187, 389, 475 e 927.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR DE PARTO URGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. INADIMPLÊNCIA. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II. Caso em exame
2. Recurso Inominado interposto pela ré, ora recorrente, em face da sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-lo a “restituir à parte autora o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), devidamente atualizada da data de propositura da demanda e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da data citação; e ii) condenar a requerida a pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais, a ser corrigido e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da presente sentença.”.

III. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do plano de saúde foi devida, bem como se é cabível restituição por danos materiais e morais.

IV. Razões de decidir
4. Das Normas Aplicáveis. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
5. Do Procedimento Urgente. O art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, dispõe ser “obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. Por sua vez, o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) editou a Resolução 13/98, que disciplina a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, enunciando, em seu art. 4o, que “os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional”.
6. Sobressai do conjunto-fático-probatório constante dos autos, notadamente dos documentos de ID’s 61228996 e 61228999, o grau de urgência do procedimento de parto prematuro da recorrida (38 semanas e 1 dia), que apresentava restrição de crescimento fetal, sendo sua gravidez classificada como de alto risco.
7. Da Inadimplência. Saliente-se, ainda, que a rescisão unilateral do contrato de seguro ou plano de saúde pela operadora, também deveria atender aos requisitos previstos no art. 13, parágrafo único, inciso II, da Lei no 9.656/98: “(i) o atraso no pagamento da mensalidade deve ser superior a 60 (sessenta) dias cumulativos ou não; (ii) o atraso deve ocorrer dentro dos últimos doze meses de vigência do contrato, (iii) o cancelamento do contrato deve ser precedido de notificação ao consumidor até o quinquagésimo dia de inadimplência.” Porém, não há nos autos a comprovação de cumprimento de qualquer desses requisitos e toda e qualquer previsão contratual que estabeleça condições distintas é nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, Inciso I, do CDC.
8. Neste quadro fático, a recorrente não agiu no exercício regular do seu direito ao rescindir unilateralmente o contrato celebrado entre as partes, por ter havido violação de normas e princípios do ordenamento pátrio, sendo cabível a restituição dos danos materiais.
9. Dos Danos Morais. O dano moral se relaciona diretamente com os prejuízos ocasionados a direitos da personalidade, cuja violação afeta diretamente à dignidade do indivíduo e constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação dessa natureza (CF, art. 5o, V e X; CDC, art. 6o, VI). A contratação de plano de assistência à saúde gera a legítima expectativa no assistido de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (CDC, art. 14; CC, arts. 186, 187, 389, 475 e 927).
10. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse sentido, entendo cabível a indenização por danos morais nos exatos termos da sentença, fixada em R$5.000,00 (cinco mil reais).

V. Dispositivo
11. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida pelos seus próprios fundamentos.
12. Dos honorários. Condeno a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
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Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 35-C, II; Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), Resolução 13/98, art. 4o; Lei no 9.656/98, art. 13, parágrafo único, inciso II; CDC, art. 51, Inciso I; CF, art. 5o, V e X; CDC, art. 6o, VI; CDC, art. 14; CC, arts. 186, 187, 389, 475 e 927.