Tribunal: TJDFT
Processo: 0724362-50.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-22

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde, que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de tratamento domiciliar (home care), foi condenada a fornecê-lo nos estritos termos prescritos pelos profissionais médicos.
2. Quanto ao home care, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.
3. Em complemento, consoante entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça, diante da ausência de contratação específica no tocante à utilização do serviço de home care, a realização de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar deve obedecer alguns parâmetros, tais quais: (i) a necessidade de haver condições estruturais da residência; (ii) a real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv) solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.
4. Na hipótese, a internação domiciliar foi prescrita pelos médicos assistentes do consumidor, que é paciente idoso, com 86 (oitenta e seis) anos de idade, e, segundo consta na petição inicial, em conformidade com os documentos médicos que a instruem, é portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo II, enfisema pulmonar, insuficiência cardíaca, síndrome da apneia obstrutiva do sono, arritmia, lombalgia crônica, histórico de AVC, faz uso contínuo de oxigenioterapia, é totalmente dependente de cuidados de terceiros e apresenta alteração neurológica e comportamental. O tratamento prescrito também conta com a concordância do autor e de sua família e não ficou demonstrado pelo plano de saúde réu que o custeio de tais despesas causasse prejuízo ao equilíbrio contratual.
5. Diante desse quadro, é imperativo reconhecer a abusividade da negativa do plano de saúde em cobrir as despesas do serviço de home care, necessário ao tratamento do consumidor, até porque o contrato havido entre as partes pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente.
6. Acerca da inexistência da terapia no rol da ANS, importa salientar que a douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ressalvando alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
7. No particular, a situação dos autos enquadra-se na exceção de situação excepcional e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ ao pacificar o tema. Não se extrai dos elementos de prova amealhados aos autos a informação de que existe substituto terapêutico ou que não foram esgotados os procedimentos do rol da ANS. Os serviços médicos de saúde indicados para o tratamento do autor constituem instrumentos auxiliares ao amparo de home care já fornecido pelo plano de saúde, empregando-se, no contexto da evolução do quadro de doença que acomete a parte, como importante instrumento para garantir sobrevida de qualidade ao beneficiário, evitando, inclusive, rotineiros quadros de internação hospitalar, o que, em última análise, representa ganho para ambas as partes contratantes. Por fim, não se controverte acerca das evidências da efetividade dos benefícios advindos dos serviços de home care no tratamento do paciente.
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde, que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de tratamento domiciliar (home care), foi condenada a fornecê-lo nos estritos termos prescritos pelos profissionais médicos.
2. Quanto ao home care, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.
3. Em complemento, consoante entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça, diante da ausência de contratação específica no tocante à utilização do serviço de home care, a realização de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar deve obedecer alguns parâmetros, tais quais: (i) a necessidade de haver condições estruturais da residência; (ii) a real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv) solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.
4. Na hipótese, a internação domiciliar foi prescrita pelos médicos assistentes do consumidor, que é paciente idoso, com 86 (oitenta e seis) anos de idade, e, segundo consta na petição inicial, em conformidade com os documentos médicos que a instruem, é portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo II, enfisema pulmonar, insuficiência cardíaca, síndrome da apneia obstrutiva do sono, arritmia, lombalgia crônica, histórico de AVC, faz uso contínuo de oxigenioterapia, é totalmente dependente de cuidados de terceiros e apresenta alteração neurológica e comportamental. O tratamento prescrito também conta com a concordância do autor e de sua família e não ficou demonstrado pelo plano de saúde réu que o custeio de tais despesas causasse prejuízo ao equilíbrio contratual.
5. Diante desse quadro, é imperativo reconhecer a abusividade da negativa do plano de saúde em cobrir as despesas do serviço de home care, necessário ao tratamento do consumidor, até porque o contrato havido entre as partes pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente.
6. Acerca da inexistência da terapia no rol da ANS, importa salientar que a douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ressalvando alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
7. No particular, a situação dos autos enquadra-se na exceção de situação excepcional e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ ao pacificar o tema. Não se extrai dos elementos de prova amealhados aos autos a informação de que existe substituto terapêutico ou que não foram esgotados os procedimentos do rol da ANS. Os serviços médicos de saúde indicados para o tratamento do autor constituem instrumentos auxiliares ao amparo de home care já fornecido pelo plano de saúde, empregando-se, no contexto da evolução do quadro de doença que acomete a parte, como importante instrumento para garantir sobrevida de qualidade ao beneficiário, evitando, inclusive, rotineiros quadros de internação hospitalar, o que, em última análise, representa ganho para ambas as partes contratantes. Por fim, não se controverte acerca das evidências da efetividade dos benefícios advindos dos serviços de home care no tratamento do paciente.
8. Recurso conhecido e desprovido.