Tribunal: TJDFT
Processo: 0741125-29.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-11-07

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.
1. Não ocorre cerceamento de defesa quando o magistrado processante considera suficientes as provas produzidas nos autos e julga desnecessárias outras diligências para a resolução das questões suscitadas no processo. Preliminar rejeitada.
2. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei no 8.078/90 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta egrégia Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC.
3. É indevida a recusa da cobertura de fornecimento do medicamento Invega Sustenna (palmitato de paliperidona), sob o argumento de que tal fármaco não consta no rol da ANS. Isto porque o rol de procedimentos médicos da Agência
Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
4. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
6. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.
1. Não ocorre cerceamento de defesa quando o magistrado processante considera suficientes as provas produzidas nos autos e julga desnecessárias outras diligências para a resolução das questões suscitadas no processo. Preliminar rejeitada.
2. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei no 8.078/90 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta egrégia Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC.
3. É indevida a recusa da cobertura de fornecimento do medicamento Invega Sustenna (palmitato de paliperidona), sob o argumento de que tal fármaco não consta no rol da ANS. Isto porque o rol de procedimentos médicos da Agência
Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
4. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
6. Apelo não provido.