Tribunal: TJDFT
Processo: 0723389-66.2021.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-07-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0723389-66.2021.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: THAIS CHRISTOVAM DE BARROS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDOS DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA RECHAÇADA. AUSÊNCIA DE PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONSTITUÍDA SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE CRUROPLASTIA. RETIRADA DE EXCESSO DE PELE DAS PERNAS. NECESSIDADE DECORRENTE DE EMAGRECIMENTO OCASIONADO POR CIRURGIA BARIÁTRICA PRÉVIA. CIRURGIA DE NATUREZA REPARADORA, E NÃO ESTÉTICA, COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL IN RE IPSA. NÃO CONFIGURAÇÃO. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO AFASTADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Se não houve pedido específico de produção de prova pericial pela ré na fase instrutória, não há como reconhecer a alegada ofensa aos princípios do contraditório ou da ampla defesa na espécie. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. 2. Não se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica sob exame, pois a operadora de plano de saúde que figura no polo passivo é constituída sob a modalidade de autogestão multipatrocinada. Inteligência do Enunciado n. 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 3. Ao julgar os Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, afetados ao Tema 1069 da Sistemática dos Recursos Repetitivos, o STJ firmou o entendimento de que “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”. Logo, os procedimentos cirúrgicos para a retirada de excesso de pele, gordura e flacidez resultantes do emagrecimento ocasionado por cirurgia bariátrica são considerados uma fase avançada do tratamento contra a obesidade mórbida, ou seja, são cirurgias de natureza reparadora e não meros procedimentos estéticos, de modo a revelar-se indevida a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 4. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) não é taxativo. Por conseguinte, a simples alegação de que determinado tratamento não consta expressamente de referido rol não é motivo suficiente para desobrigar o plano de saúde de custeá-lo. 5. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário à plena recuperação do paciente que passou por cirurgia bariátrica, conquanto evidencie inadimplemento contratual, não torna presumível a violação de sua esfera jurídica extrapatrimonial. 6. A controvérsia jurídica havida em torno da matéria debatida nos autos não recomenda o reconhecimento, na espécie, do dano moral in re ipsa, mostrando-se necessária a comprovação de situação de gravidade relevante que evidencie o abalo físico ou psicológico experimentado pela parte. 7. Uma vez afastada a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, faz-se necessária a redistribuição dos consectários da sucumbência, nos termos dos artigos 85, § 8o, e 86 do Código de Processo Civil. 8. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 355 do CPC, afirmando a ocorrência de cerceamento de defesa, ante o indeferimento de produção de prova pericial; c) artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/00, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando não haver previsão legal que obrigue os planos de saúde a cobrirem todo e qualquer tratamento necessário ao beneficiário, mas tão somente aqueles previstos no contrato pactuado entre as partes e no rol taxativo de procedimentos e eventos da ANS. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Não se verifica ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem dirime, fundamentadamente, as questões que lhe são submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, não se podendo, ademais, confundir julgamento desfavorável ao interesse da parte com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AgInt no AREsp n. 2.293.956/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 1/3/2024). Melhor sorte não colhe o recurso no tocante ao alegado malferimento ao artigo 355 do CPC, uma vez que não houve combate específico aos fundamentos do acórdão recorrido no sentido de que “(...) em sede de especificação de provas, não pugnou a recorrente pela realização de perícia, muito embora haja pedido genérico nesse sentido à fl. 19 da contestação (ID 54552792). Na petição de ID 54552808, a apelante comunica expressamente que “não tem mais provas produzir (sic), além das que foram colacionadas aos autos junto com a contestação”. Com a contestação, foram juntados os documentos de IDs 54552793 a 54552798, motivo pelo qual se mostra dissociado do contexto dos autos a arguição de nulidade da sentença veiculada nas razões do recurso, pois não houve indeferimento pelo Juízo a quo de pedido de produção de prova. Simplesmente não houve pedido específico de produção de prova pericial pela ré na fase instrutória, de modo que não há como reconhecer ofensa aos princípios do contraditório ou da ampla defesa na espécie” (ID 55348397). Com efeito, a jurisprudência da Corte Superior considera que “O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor das Súmulas n. 283 e 284 do STF” (AgInt no AREsp n. 2.057.951/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 22/6/2023). Nesse sentido, confira-se o AgInt no AREsp n. 2.398.263/SP (relator Ministro Francisco Falcão, DJe de 28/2/2024). Igualmente não deve prosseguir o apelo especial fundado na suposta ofensa aos artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/00, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil. Isso porque a turma julgadora concluiu: “(...) No caso concreto, tem-se que a autora foi submetida a gastroplastia redutora com bypass em “Y de Roux” em 23/7/2019. Os relatórios médicos juntados nos IDs 54552776 e 54552778 são claros ao afirmar a necessidade de realização de procedimento reparador pós-cirurgia bariátrica, consistente em cruroplastia associada a dermolipectomia abdominal não-estética, visando à retirada do excesso de pele das regiões do abdômen, das mamas e de braços e pernas da autora, potencial causador de problemas funcionais e dermatológicos importantes, haja vista a perda de mais de 60kg pela apelada. Cabe destacar que a dermolipectomia abdominal fora autorizada pela ré, mas não a cruroplastia, havendo indicação médica de realização concomitante dos procedimentos. Ressalto que o procedimento postulado e negado pela operadora fora prescrito por médico assistente como parte do tratamento de mazelas consubstanciadas em laudo médico, haja vista a ocorrência periódica de intertrigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clínico, além de prejuízos de ordem funcional, como dificuldades de deambulação, de realização de higiene pessoal adequada, de prática de exercícios físicos e de atividade sexual. Nesse ponto, é importante frisar que as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico assistente tido como o mais adequado para a preservação da integridade física do paciente. Extrai-se da documentação acostada aos autos que a cirurgia pleiteada não se trata de procedimento meramente estético, como tenta fazer crer a apelante, mas sim de procedimento reparador, nos exatos termos fixados pela Corte Cidadã ao apreciar o Tema 1069 da Sistemática dos Recursos Repetitivos, essencial para a manutenção da saúde da apelada e diretamente decorrente da cirurgia bariátrica previamente realizada, compondo fase avançada do tratamento de combate à obesidade mórbida, cuja finalidade última seria remover os vestígios remanescentes da enfermidade, suavizando seus efeitos e objetivando restaurar a funcionalidade corporal. Não se pode olvidar, de outra banda, que o próprio regulamento do plano de saúde contratado (GEAP Família) previu, em seu artigo 13, inciso IX (fl. 17 do ID 54552794), a cobertura de cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração das funções em órgãos, membros e regiões conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e Diretrizes de Utilização (DUT) vigente à época do evento, restando em conformidade com a Resolução Normativa ANS n. 465/2021 e com a Lei n. 9.656/98. Assim, deve a apelante custear a cirurgia de cruroplastia de que necessita a apelada, por se revelar tal procedimento parte integrante do tratamento de obesidade mórbida a que aquela vem sendo submetida desde a realização da cirurgia bariátrica” (ID 55348397). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0723389-66.2021.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: THAIS CHRISTOVAM DE BARROS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDOS DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA RECHAÇADA. AUSÊNCIA DE PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONSTITUÍDA SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE CRUROPLASTIA. RETIRADA DE EXCESSO DE PELE DAS PERNAS. NECESSIDADE DECORRENTE DE EMAGRECIMENTO OCASIONADO POR CIRURGIA BARIÁTRICA PRÉVIA. CIRURGIA DE NATUREZA REPARADORA, E NÃO ESTÉTICA, COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL IN RE IPSA. NÃO CONFIGURAÇÃO. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO AFASTADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Se não houve pedido específico de produção de prova pericial pela ré na fase instrutória, não há como reconhecer a alegada ofensa aos princípios do contraditório ou da ampla defesa na espécie. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. 2. Não se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica sob exame, pois a operadora de plano de saúde que figura no polo passivo é constituída sob a modalidade de autogestão multipatrocinada. Inteligência do Enunciado n. 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 3. Ao julgar os Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, afetados ao Tema 1069 da Sistemática dos Recursos Repetitivos, o STJ firmou o entendimento de que “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”. Logo, os procedimentos cirúrgicos para a retirada de excesso de pele, gordura e flacidez resultantes do emagrecimento ocasionado por cirurgia bariátrica são considerados uma fase avançada do tratamento contra a obesidade mórbida, ou seja, são cirurgias de natureza reparadora e não meros procedimentos estéticos, de modo a revelar-se indevida a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 4. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) não é taxativo. Por conseguinte, a simples alegação de que determinado tratamento não consta expressamente de referido rol não é motivo suficiente para desobrigar o plano de saúde de custeá-lo. 5. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário à plena recuperação do paciente que passou por cirurgia bariátrica, conquanto evidencie inadimplemento contratual, não torna presumível a violação de sua esfera jurídica extrapatrimonial. 6. A controvérsia jurídica havida em torno da matéria debatida nos autos não recomenda o reconhecimento, na espécie, do dano moral in re ipsa, mostrando-se necessária a comprovação de situação de gravidade relevante que evidencie o abalo físico ou psicológico experimentado pela parte. 7. Uma vez afastada a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, faz-se necessária a redistribuição dos consectários da sucumbência, nos termos dos artigos 85, § 8o, e 86 do Código de Processo Civil. 8. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 355 do CPC, afirmando a ocorrência de cerceamento de defesa, ante o indeferimento de produção de prova pericial; c) artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/00, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando não haver previsão legal que obrigue os planos de saúde a cobrirem todo e qualquer tratamento necessário ao beneficiário, mas tão somente aqueles previstos no contrato pactuado entre as partes e no rol taxativo de procedimentos e eventos da ANS. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Não se verifica ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem dirime, fundamentadamente, as questões que lhe são submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, não se podendo, ademais, confundir julgamento desfavorável ao interesse da parte com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AgInt no AREsp n. 2.293.956/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 1/3/2024). Melhor sorte não colhe o recurso no tocante ao alegado malferimento ao artigo 355 do CPC, uma vez que não houve combate específico aos fundamentos do acórdão recorrido no sentido de que “(...) em sede de especificação de provas, não pugnou a recorrente pela realização de perícia, muito embora haja pedido genérico nesse sentido à fl. 19 da contestação (ID 54552792). Na petição de ID 54552808, a apelante comunica expressamente que “não tem mais provas produzir (sic), além das que foram colacionadas aos autos junto com a contestação”. Com a contestação, foram juntados os documentos de IDs 54552793 a 54552798, motivo pelo qual se mostra dissociado do contexto dos autos a arguição de nulidade da sentença veiculada nas razões do recurso, pois não houve indeferimento pelo Juízo a quo de pedido de produção de prova. Simplesmente não houve pedido específico de produção de prova pericial pela ré na fase instrutória, de modo que não há como reconhecer ofensa aos princípios do contraditório ou da ampla defesa na espécie” (ID 55348397). Com efeito, a jurisprudência da Corte Superior considera que “O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor das Súmulas n. 283 e 284 do STF” (AgInt no AREsp n. 2.057.951/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 22/6/2023). Nesse sentido, confira-se o AgInt no AREsp n. 2.398.263/SP (relator Ministro Francisco Falcão, DJe de 28/2/2024). Igualmente não deve prosseguir o apelo especial fundado na suposta ofensa aos artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/00, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil. Isso porque a turma julgadora concluiu: “(...) No caso concreto, tem-se que a autora foi submetida a gastroplastia redutora com bypass em “Y de Roux” em 23/7/2019. Os relatórios médicos juntados nos IDs 54552776 e 54552778 são claros ao afirmar a necessidade de realização de procedimento reparador pós-cirurgia bariátrica, consistente em cruroplastia associada a dermolipectomia abdominal não-estética, visando à retirada do excesso de pele das regiões do abdômen, das mamas e de braços e pernas da autora, potencial causador de problemas funcionais e dermatológicos importantes, haja vista a perda de mais de 60kg pela apelada. Cabe destacar que a dermolipectomia abdominal fora autorizada pela ré, mas não a cruroplastia, havendo indicação médica de realização concomitante dos procedimentos. Ressalto que o procedimento postulado e negado pela operadora fora prescrito por médico assistente como parte do tratamento de mazelas consubstanciadas em laudo médico, haja vista a ocorrência periódica de intertrigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clínico, além de prejuízos de ordem funcional, como dificuldades de deambulação, de realização de higiene pessoal adequada, de prática de exercícios físicos e de atividade sexual. Nesse ponto, é importante frisar que as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico assistente tido como o mais adequado para a preservação da integridade física do paciente. Extrai-se da documentação acostada aos autos que a cirurgia pleiteada não se trata de procedimento meramente estético, como tenta fazer crer a apelante, mas sim de procedimento reparador, nos exatos termos fixados pela Corte Cidadã ao apreciar o Tema 1069 da Sistemática dos Recursos Repetitivos, essencial para a manutenção da saúde da apelada e diretamente decorrente da cirurgia bariátrica previamente realizada, compondo fase avançada do tratamento de combate à obesidade mórbida, cuja finalidade última seria remover os vestígios remanescentes da enfermidade, suavizando seus efeitos e objetivando restaurar a funcionalidade corporal. Não se pode olvidar, de outra banda, que o próprio regulamento do plano de saúde contratado (GEAP Família) previu, em seu artigo 13, inciso IX (fl. 17 do ID 54552794), a cobertura de cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração das funções em órgãos, membros e regiões conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e Diretrizes de Utilização (DUT) vigente à época do evento, restando em conformidade com a Resolução Normativa ANS n. 465/2021 e com a Lei n. 9.656/98. Assim, deve a apelante custear a cirurgia de cruroplastia de que necessita a apelada, por se revelar tal procedimento parte integrante do tratamento de obesidade mórbida a que aquela vem sendo submetida desde a realização da cirurgia bariátrica” (ID 55348397). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030