Tribunal: TJDFT
Processo: 0742585-51.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-16
Data de publicação: 2024-10-22

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSIÇÃO DO CUSTEIO. TRATAMENTO A SER UTILIZADO DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ESCOLHIDO PELO PACIENTE. SENTENÇA MANTIDA.
1. A necessidade de produção de prova é submetida à livre apreciação do juiz, na qualidade de destinatário da prova e albergado pelo seu livre convencimento motivado pelas circunstâncias do caso concreto. Na hipótese, não restou configurado o cerceamento de defesa, pois os documentos constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia e elucidação dos pontos controvertidos.
2. Inexiste ofensa ao princípio da dialeticidade quando, da leitura das razões recursais podem ser extraídos os fundamentos pelos quais se pretende a revisão da sentença, contrastando-os com os nela motivados, possibilitando, inclusive, o pleno contraditório. Receitada a preliminar de nulidade da sentença, por cerceamento de defesa.
3. Em se tratando de entidade que comercializa plano de saúde organizada sob a forma de autogestão, não há submissão às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
5. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, além de o relatório médico demonstrar a eficácia científica do tratamento, há relatório elaborado pelo CONITEC no mesmo sentido.
6. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSIÇÃO DO CUSTEIO. TRATAMENTO A SER UTILIZADO DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ESCOLHIDO PELO PACIENTE. SENTENÇA MANTIDA.
1. A necessidade de produção de prova é submetida à livre apreciação do juiz, na qualidade de destinatário da prova e albergado pelo seu livre convencimento motivado pelas circunstâncias do caso concreto. Na hipótese, não restou configurado o cerceamento de defesa, pois os documentos constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia e elucidação dos pontos controvertidos.
2. Inexiste ofensa ao princípio da dialeticidade quando, da leitura das razões recursais podem ser extraídos os fundamentos pelos quais se pretende a revisão da sentença, contrastando-os com os nela motivados, possibilitando, inclusive, o pleno contraditório. Receitada a preliminar de nulidade da sentença, por cerceamento de defesa.
3. Em se tratando de entidade que comercializa plano de saúde organizada sob a forma de autogestão, não há submissão às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
5. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, além de o relatório médico demonstrar a eficácia científica do tratamento, há relatório elaborado pelo CONITEC no mesmo sentido.
6. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
7. Recurso conhecido e desprovido.