Tribunal: TJDFT
Processo: 0708144-56.2024.8.07.0018
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-11-29
Data de publicação: 2024-12-12

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA. DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. RECURSOS INOMINADOS. SAÚDE SUPLEMENTAR. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. CURATIVO A VÁCUO. DIABETES. DOENÇA DE BASE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recursos inominado interpostos por ambas as partes contra a sentença que confirmou a tutela de urgência no sentido de condenar a parte ré a custear o procedimento de cinco sessões de “curativo a vácuo”, nos termos indicados pelo médico do paciente, e julgou improcedente o pedido de dano moral. A parte autora insurge-se contra a improcedência da condenação em dano moral, sob o argumento de que a negativa injustificada pelo plano de saúde gera dano moral presumido. Já a parte ré, em seu recurso, argumenta que por se tratar de plano de saúde de autogestão, deve-se considerar as regras estabelecidas na DUT (Diretrizes de utilização) do próprio GDF Saúde, sendo que o procedimento pleiteado não possui cobertura contratual, não se obrigando ao rol estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
2. A autora é portadora de diabetes e narrou ter sido submetida a cirurgia no membro inferior direito, decorrente de infecção após amputação nos três dedos do pé direito, ensejando a necessidade de curativo a vácuo, a fim de melhor cicatrização. Todavia, o procedimento foi negado pelo plano de saúde, por não estar previsto no Decreto n° 27.231 de 11 de setembro de 2006, que regulamenta o Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal.
3. Recursos próprio e tempestivos. Recurso da parte autora dispensado de preparo ante o pedido de concessão da Gratuidade de Justiça, e recurso da parte ré isento de preparo. Contrarrazões apresentadas para ambos os recursos.
II. Questão em discussão
4. Negativa de procedimento (curativo a vácuo) pelo plano de saúde de Autogestão- INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS
III. Razões de decidir
5. Nos termos da Súmula 608 do STJ, aos planos de saúde de autogestão não se aplica as normas do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante a isso, a demanda versa sobre direito à saúde, o qual protegido constitucionalmente, aplicando-se ao caso normas do Direito Civil.
6. PRELIMINAR DE GRATUIDADE DE JUSTIÇA: Nos termos da nota técnica n.o 11/2023 do CIJDF, defiro ao autor os benefícios da Gratuidade de Justiça.
7. Consoante relatório médico, o autor é portador de diabetes, já tendo sido submetido à amputação de três dedos no pé direito em decorrência da doença de base, sendo que tal amputação gerou processo infeccioso, que por sua vez ensejou novo procedimento cirúrgico, para o qual o médico solicitou a realização de cinco sessões de curativo a vácuo para acelerar a cicatrização e evitar a amputação maior do membro (ID 64547340, pág. 7).
8. Assim, o argumento da parte ré que o procedimento de curativo a vácuo não se encontra previsto em cobertura contratual, pois não se submete ao Rol no 465 da ANS por ser plano de saúde de autogestão não merece guarida, pois, mesmos os plano de saúde de autogestão estão submetidos às normas da ANS, por determinação do art. 1o,§ 2o da Lei 9.656/98 que diz: “Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.”
9. Dessa forma, correta a sentença que considerou a obrigatoriedade de custeio do procedimento solicitado, pois visa a proteção à saúde do autor, beneficiário do plano de saúde.
10. Quanto ao pleito recursal da parte autora, no tocante à condenação por dano moral, razão lhe assiste. A negativa injustificada pelo plano de saúde enseja a reparação por dano moral, pois ultrapassa o mero descumprimento contratual. Ademais, restou expresso no relatório médico que tal procedimento auxiliaria na cicatrização do membro lesionado, a fim de evitar amputação maior, o que reflete a importância do procedimento, bem como revela a aflição do autor quanto à possibilidade de perder a totalidade do membro em decorrência da dificuldade de cicatrização oriunda da doença de base.
11. Nesse sentido, entendo que o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) se revela adequado às circunstâncias do caso, atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
IV. Dispositivo e tese
12. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO. Sentença reformada para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de dano moral, a ser atualizado monetariamente pela taxa SELIC. Condeno a parte ré em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação. Todavia, deixo de condenar a parte autora em custas e honorários advocatícios, por tornar-se vencedor no recurso, tudo conforme os termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
13. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA. DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. RECURSOS INOMINADOS. SAÚDE SUPLEMENTAR. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. CURATIVO A VÁCUO. DIABETES. DOENÇA DE BASE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recursos inominado interpostos por ambas as partes contra a sentença que confirmou a tutela de urgência no sentido de condenar a parte ré a custear o procedimento de cinco sessões de “curativo a vácuo”, nos termos indicados pelo médico do paciente, e julgou improcedente o pedido de dano moral. A parte autora insurge-se contra a improcedência da condenação em dano moral, sob o argumento de que a negativa injustificada pelo plano de saúde gera dano moral presumido. Já a parte ré, em seu recurso, argumenta que por se tratar de plano de saúde de autogestão, deve-se considerar as regras estabelecidas na DUT (Diretrizes de utilização) do próprio GDF Saúde, sendo que o procedimento pleiteado não possui cobertura contratual, não se obrigando ao rol estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
2. A autora é portadora de diabetes e narrou ter sido submetida a cirurgia no membro inferior direito, decorrente de infecção após amputação nos três dedos do pé direito, ensejando a necessidade de curativo a vácuo, a fim de melhor cicatrização. Todavia, o procedimento foi negado pelo plano de saúde, por não estar previsto no Decreto n° 27.231 de 11 de setembro de 2006, que regulamenta o Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal.
3. Recursos próprio e tempestivos. Recurso da parte autora dispensado de preparo ante o pedido de concessão da Gratuidade de Justiça, e recurso da parte ré isento de preparo. Contrarrazões apresentadas para ambos os recursos.
II. Questão em discussão
4. Negativa de procedimento (curativo a vácuo) pelo plano de saúde de Autogestão- INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS
III. Razões de decidir
5. Nos termos da Súmula 608 do STJ, aos planos de saúde de autogestão não se aplica as normas do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante a isso, a demanda versa sobre direito à saúde, o qual protegido constitucionalmente, aplicando-se ao caso normas do Direito Civil.
6. PRELIMINAR DE GRATUIDADE DE JUSTIÇA: Nos termos da nota técnica n.o 11/2023 do CIJDF, defiro ao autor os benefícios da Gratuidade de Justiça.
7. Consoante relatório médico, o autor é portador de diabetes, já tendo sido submetido à amputação de três dedos no pé direito em decorrência da doença de base, sendo que tal amputação gerou processo infeccioso, que por sua vez ensejou novo procedimento cirúrgico, para o qual o médico solicitou a realização de cinco sessões de curativo a vácuo para acelerar a cicatrização e evitar a amputação maior do membro (ID 64547340, pág. 7).
8. Assim, o argumento da parte ré que o procedimento de curativo a vácuo não se encontra previsto em cobertura contratual, pois não se submete ao Rol no 465 da ANS por ser plano de saúde de autogestão não merece guarida, pois, mesmos os plano de saúde de autogestão estão submetidos às normas da ANS, por determinação do art. 1o,§ 2o da Lei 9.656/98 que diz: “Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.”
9. Dessa forma, correta a sentença que considerou a obrigatoriedade de custeio do procedimento solicitado, pois visa a proteção à saúde do autor, beneficiário do plano de saúde.
10. Quanto ao pleito recursal da parte autora, no tocante à condenação por dano moral, razão lhe assiste. A negativa injustificada pelo plano de saúde enseja a reparação por dano moral, pois ultrapassa o mero descumprimento contratual. Ademais, restou expresso no relatório médico que tal procedimento auxiliaria na cicatrização do membro lesionado, a fim de evitar amputação maior, o que reflete a importância do procedimento, bem como revela a aflição do autor quanto à possibilidade de perder a totalidade do membro em decorrência da dificuldade de cicatrização oriunda da doença de base.
11. Nesse sentido, entendo que o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) se revela adequado às circunstâncias do caso, atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
IV. Dispositivo e tese
12. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO. Sentença reformada para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de dano moral, a ser atualizado monetariamente pela taxa SELIC. Condeno a parte ré em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação. Todavia, deixo de condenar a parte autora em custas e honorários advocatícios, por tornar-se vencedor no recurso, tudo conforme os termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
13. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.