Tribunal: TJDFT
Processo: 0700377-64.2024.8.07.0018
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-10-29

Ementa:
Ementa: Civil. Processo civil. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de assistência a saúde. INAS/DF. Fibrilação atrial. OPME. Cateter de ecocardiograma intracardíaco. Prescrição do médico assistente. Recusa de cobertura indevida. Dano moral existente. Sentença reformada em parte.
I. Caso em exame
1. Trata-se de apelações interpostas por autor e réu contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente os pedidos para condenar o instituto de assistência à saúde réu (INAS) a fornecer ao demandante a cobertura para realização do tratamento indicado pelo médico, qual seja, a liberação do material OPME, Ecocardiograma Intracardíaco (EIC), nos termos do relatório médico de ID 61601352, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, inc. I, do CPC.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em analisar a possibilidade de cobertura de procedimento destinado a tratamento médico por plano público de autogestão (INAS/GDF-SAÚDE), bem como em aferir a existência, ou não, de dano extrapatrimonial a ser compensado ao autor.
III. Razões de decidir
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Havendo cobertura do tratamento, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, material ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico expert no assunto. Precedentes.
4. In casu, o relatório médico descreve a eficácia do procedimento almejado (ecocardiograma intracardíaco) com exposição de diretrizes técnicas e científicas, comprovando utilidade mais adequada e menos prejudicial ao quadro clínico do paciente.
5. Os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso do réu desprovido. Recurso do Autor provido. Maioria.

Inteiro teor:
Ementa: Civil. Processo civil. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de assistência a saúde. INAS/DF. Fibrilação atrial. OPME. Cateter de ecocardiograma intracardíaco. Prescrição do médico assistente. Recusa de cobertura indevida. Dano moral existente. Sentença reformada em parte.
I. Caso em exame
1. Trata-se de apelações interpostas por autor e réu contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente os pedidos para condenar o instituto de assistência à saúde réu (INAS) a fornecer ao demandante a cobertura para realização do tratamento indicado pelo médico, qual seja, a liberação do material OPME, Ecocardiograma Intracardíaco (EIC), nos termos do relatório médico de ID 61601352, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, inc. I, do CPC.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em analisar a possibilidade de cobertura de procedimento destinado a tratamento médico por plano público de autogestão (INAS/GDF-SAÚDE), bem como em aferir a existência, ou não, de dano extrapatrimonial a ser compensado ao autor.
III. Razões de decidir
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Havendo cobertura do tratamento, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, material ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico expert no assunto. Precedentes.
4. In casu, o relatório médico descreve a eficácia do procedimento almejado (ecocardiograma intracardíaco) com exposição de diretrizes técnicas e científicas, comprovando utilidade mais adequada e menos prejudicial ao quadro clínico do paciente.
5. Os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso do réu desprovido. Recurso do Autor provido. Maioria.