Tribunal: TJDFT
Processo: 0776053-58.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-10-21
Data de publicação: 2024-10-29

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET CT. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM A REALIZAÇÃO DO EXAME. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela Autora, ora Recorrida, e condenou o Recorrente a autorizar e custear a realização do exame PET/CT, com FGD, do qual a Recorrida necessitava, nos termos da prescrição médica. Igualmente, condenou o Recorrente a arcar com indenização a título de dano moral no importe de R$ 2.000,00(dois mil reais).
2. Na origem a Autora alega, nos termos do relato contido na sentença, que “(...) foi diagnosticada com carcinoma seroso de alto grau, submetida a laparoscopia em 21/09/2021 e realizou quimioterapia seguida de radioterapia até 30/04/2022, com a doença classificada como C54 no CID-10. Em acompanhamento oncológico, apresentou aumento do marcador CA 125 = 195, e sua médica solicitou um PET/CT com FDG em 13/12/2023 para avaliação de recidiva. O exame, marcado para 22/12/2023 no Hospital Sírio-Libanês, não foi autorizado pelo plano de saúde, e nova marcação para 08/01/2024 na Clínica IMEB também foi negada, sob a justificativa de que estava fora das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS(...)”. A negativa do plano de saúde persistiu mesmo após a emissão e relatório médico pela medica assistente, atestando a necessidade do exame para o tratamento da paciente.
3. Dessa forma, a Autora ajuizou ação visando à condenação do Réu, ora Recorrente, a autorizar e custear integralmente o exame do qual necessitava, bem como a condenação por dano moral, em razão da recusa ilegítima. Foi deferida antecipação dos efeitos da tutela para o fim de determinar à operadora do plano de saúde que autorizasse e custeasse integralmente a realização do exame, nos termos da decisão de Id, 63647513, sob pena de incidência em multa diária.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tratando-se o Recorrente de autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, fica dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Foram ofertadas contrarrazões (Id 63647535), nas quais a parte Recorrida defende a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, o Recorrente alega que a sentença deve ser reformada na parte da condenação por danos morais, pois a sua negativa estava embasada no fato de que a realização do exame não estava prevista no regulamento do GDF Saúde. Além disso, a recusa de prestação de serviço estava devidamente embasada em normas contratuais e na legislação vigente, o que afasta o dever de reparar. Defende que não se aplica à relação existente entre as partes a Lei 9.656/98, por se tratar de entidade em regime de autogestão.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da existência do dever de reparação a título de dano moral na conduta da operadora de plano de saúde de autogestão de negar a cobertura de exame necessário do tratamento da paciente, diagnostica com câncer (carcinoma seroso de alto grau).
7. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos.
8. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022. Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, mostrando-se inquestionável que o uso de tecnologias incorporadas nos procedimentos médicos mais recentes trazem benefícios inegáveis ao paciente.
9. Dessa forma, analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pelo Recorrente, ao se negar a arcar com exame necessário ao tratamento da paciente acometida por câncer, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude dos aborrecimentos experimentados pela paciente agravar a aflição psicológica existente em momento de tratamento de doença grave. Trata-se de situação de caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015). Sobre o tema cito acórdão 1911952. Processo 0708732-17.2024.8.07.0001. Relatora Doutora EDI MARIA COUTINHO BIZZI. TERCEIRA TURMA RECURSAL. Data do julgamento: 26/08/2024 Publicado no DJE: 06/09/2024, sem página cadastrada.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada o Recorrente, vencido, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da lei 9.099 de 1995.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET CT. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM A REALIZAÇÃO DO EXAME. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela Autora, ora Recorrida, e condenou o Recorrente a autorizar e custear a realização do exame PET/CT, com FGD, do qual a Recorrida necessitava, nos termos da prescrição médica. Igualmente, condenou o Recorrente a arcar com indenização a título de dano moral no importe de R$ 2.000,00(dois mil reais).
2. Na origem a Autora alega, nos termos do relato contido na sentença, que “(...) foi diagnosticada com carcinoma seroso de alto grau, submetida a laparoscopia em 21/09/2021 e realizou quimioterapia seguida de radioterapia até 30/04/2022, com a doença classificada como C54 no CID-10. Em acompanhamento oncológico, apresentou aumento do marcador CA 125 = 195, e sua médica solicitou um PET/CT com FDG em 13/12/2023 para avaliação de recidiva. O exame, marcado para 22/12/2023 no Hospital Sírio-Libanês, não foi autorizado pelo plano de saúde, e nova marcação para 08/01/2024 na Clínica IMEB também foi negada, sob a justificativa de que estava fora das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS(...)”. A negativa do plano de saúde persistiu mesmo após a emissão e relatório médico pela medica assistente, atestando a necessidade do exame para o tratamento da paciente.
3. Dessa forma, a Autora ajuizou ação visando à condenação do Réu, ora Recorrente, a autorizar e custear integralmente o exame do qual necessitava, bem como a condenação por dano moral, em razão da recusa ilegítima. Foi deferida antecipação dos efeitos da tutela para o fim de determinar à operadora do plano de saúde que autorizasse e custeasse integralmente a realização do exame, nos termos da decisão de Id, 63647513, sob pena de incidência em multa diária.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tratando-se o Recorrente de autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, fica dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Foram ofertadas contrarrazões (Id 63647535), nas quais a parte Recorrida defende a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, o Recorrente alega que a sentença deve ser reformada na parte da condenação por danos morais, pois a sua negativa estava embasada no fato de que a realização do exame não estava prevista no regulamento do GDF Saúde. Além disso, a recusa de prestação de serviço estava devidamente embasada em normas contratuais e na legislação vigente, o que afasta o dever de reparar. Defende que não se aplica à relação existente entre as partes a Lei 9.656/98, por se tratar de entidade em regime de autogestão.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da existência do dever de reparação a título de dano moral na conduta da operadora de plano de saúde de autogestão de negar a cobertura de exame necessário do tratamento da paciente, diagnostica com câncer (carcinoma seroso de alto grau).
7. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos.
8. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022. Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, mostrando-se inquestionável que o uso de tecnologias incorporadas nos procedimentos médicos mais recentes trazem benefícios inegáveis ao paciente.
9. Dessa forma, analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pelo Recorrente, ao se negar a arcar com exame necessário ao tratamento da paciente acometida por câncer, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude dos aborrecimentos experimentados pela paciente agravar a aflição psicológica existente em momento de tratamento de doença grave. Trata-se de situação de caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015). Sobre o tema cito acórdão 1911952. Processo 0708732-17.2024.8.07.0001. Relatora Doutora EDI MARIA COUTINHO BIZZI. TERCEIRA TURMA RECURSAL. Data do julgamento: 26/08/2024 Publicado no DJE: 06/09/2024, sem página cadastrada.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada o Recorrente, vencido, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da lei 9.099 de 1995.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.