Tribunal: TJDFT
Processo: 0717476-98.2024.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-27
Data de publicação: 2024-12-18

Ementa:
Civil. Apelação. Ação Cominatória. Plano De Saúde. Autogestão. Ecocardiografia Intracardíaca Na Ablação Da Fibrilação Atrial. Custeio Do Procedimento. Negativa. Abusividade. Cobertura Devida. Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde. Agência Nacional De Saúde Suplementar (Ans). Referência Mínima. Aplicação Da Lei N. 14.454/2022. Recurso Não Provido.
I. Caso Em Exame
1. O caso versa sobre a negativa de custeio do procedimento ecocardiografia intracardíaca na ablação da fibrilação atrial, indicado pelo médico que assiste o Autor.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em:
(i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento, tendo em vista as normas da ANS;
(ii) verificar a aplicabilidade da Lei n. 14.454/2022 ao caso em exame.
III. Razões De Decidir
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da ANS constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, mostrando-se descabida a negativa de autorização de procedimento indispensável à garantia da saúde e da vida, obrigações inerentes à natureza de um contrato de plano de saúde, sob pena de ameaçar o seu objeto.
4. Recentemente, a Lei de Planos de Saúde foi modificada pela Lei n. 14.454/2022, a qual dispõe que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol de procedimentos da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que comprovada a sua eficácia ou exista recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde.
5. No caso dos autos, restou demonstrada a eficácia do procedimento.
6. A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica.
7. A recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento de que necessita o consumidor frustra a legítima expectativa que gerou no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem observar, nos termos da lei.
8. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Trata-se de lei material e, portanto, irretroativa, sendo aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de sua entrada em vigor, em 22/09/2022. Considerando que a negativa ocorreu em abril/2024, não há que se falar em irretroatividade da lei ao caso em análise.
IV. Dispositivo
5. Recurso de apelação desprovido.
Dispositivo relevante: Lei no 14.454/2022.

Inteiro teor:
Civil. Apelação. Ação Cominatória. Plano De Saúde. Autogestão. Ecocardiografia Intracardíaca Na Ablação Da Fibrilação Atrial. Custeio Do Procedimento. Negativa. Abusividade. Cobertura Devida. Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde. Agência Nacional De Saúde Suplementar (Ans). Referência Mínima. Aplicação Da Lei N. 14.454/2022. Recurso Não Provido.
I. Caso Em Exame
1. O caso versa sobre a negativa de custeio do procedimento ecocardiografia intracardíaca na ablação da fibrilação atrial, indicado pelo médico que assiste o Autor.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em:
(i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento, tendo em vista as normas da ANS;
(ii) verificar a aplicabilidade da Lei n. 14.454/2022 ao caso em exame.
III. Razões De Decidir
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da ANS constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, mostrando-se descabida a negativa de autorização de procedimento indispensável à garantia da saúde e da vida, obrigações inerentes à natureza de um contrato de plano de saúde, sob pena de ameaçar o seu objeto.
4. Recentemente, a Lei de Planos de Saúde foi modificada pela Lei n. 14.454/2022, a qual dispõe que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol de procedimentos da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que comprovada a sua eficácia ou exista recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde.
5. No caso dos autos, restou demonstrada a eficácia do procedimento.
6. A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica.
7. A recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento de que necessita o consumidor frustra a legítima expectativa que gerou no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem observar, nos termos da lei.
8. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Trata-se de lei material e, portanto, irretroativa, sendo aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de sua entrada em vigor, em 22/09/2022. Considerando que a negativa ocorreu em abril/2024, não há que se falar em irretroatividade da lei ao caso em análise.
IV. Dispositivo
5. Recurso de apelação desprovido.
Dispositivo relevante: Lei no 14.454/2022.