Tribunal: TJDFT
Processo: 0712468-77.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-07
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL TIPO II – AME. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. RISDIPLAM. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. PREVISÃO. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. MEDICAMENTO INCORPORADO AO SUS. IRRELEVÂNCIA. OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO TRIMESTRAL DO USO DO FÁRMACO. NECESSIDADE. VALOR DA CAUSA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.
1.Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente EVRYSDI (risdiplam) para tratamento da doença grave que acomete a autora, Atrofia Muscular Espinhal - AME tipo II, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
2.A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não fornecimento do medicamento em questão revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.
3. O fato de o medicamento ter sido incorporado pelo SUS para tratamento da AME tipo II não retira a obrigatoriedade dos planos de saúde de custear o tratamento com o EVRYSDI (risdiplam), desde que reputado imprescindível pelo médico que assiste à paciente.
4.A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa da beneficiária, violando os direitos de personalidade da autora, e configuram o dano moral.
5. Não se revela qualquer prejuízo para a autora a determinação de revisão trimestral do tratamento medicamentoso, isso porque, conquanto o fármaco tenha se revelado eficaz e relativamente seguro para os casos de AME tipo II, por se tratar de medicamento novo, é prudente efetuar-se a reavaliação periódica da paciente, a fim de se apurar a permanência dos benefícios esperados com o seu uso, majorando-se, todavia, o período delimitado para 6 meses.
6. Nos termos do art. 292, § 3o, do CPC, o juiz pode retificar o valor da causa, até mesmo de ofício, quando verificar o descompasso da pretensão com o conteúdo patrimonial ou conteúdo econômico perseguido pelo autor.
7. Na hipótese, conquanto o medicamento seja de uso contínuo, deve-se ponderar a necessidade de revisão trimestral da eficácia do tratamento, bem como o preço praticado para as operadoras de planos de saúde, geralmente mais barato do que o oferecido para particulares.
8. o valor atribuído à causa não deve corresponder ao recebimento de prestações vincendas, contínuas e sucessivas, mas sim ao custeio do medicamento para tratamento pontual, representativo da obrigação de fazer. Por conseguinte, deve ser considerada a aplicação do medicamento requerido pelo período de 3 (três meses) meses, que deve ser somado ao valor da efetiva condenação, a título de dano moral, e, não ao valor postulado, porquanto meramente estimativo. Assim, a aplicação do percentual de 10% sobre o valor retificado da causa, afigura-se excessivo, nos termos do art. 85, §2o do CPC, devendo-se aplicar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
9. Recursos de ambas as partes conhecidos e providos, em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL TIPO II – AME. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. RISDIPLAM. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. PREVISÃO. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. MEDICAMENTO INCORPORADO AO SUS. IRRELEVÂNCIA. OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO TRIMESTRAL DO USO DO FÁRMACO. NECESSIDADE. VALOR DA CAUSA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.
1.Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente EVRYSDI (risdiplam) para tratamento da doença grave que acomete a autora, Atrofia Muscular Espinhal - AME tipo II, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
2.A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não fornecimento do medicamento em questão revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.
3. O fato de o medicamento ter sido incorporado pelo SUS para tratamento da AME tipo II não retira a obrigatoriedade dos planos de saúde de custear o tratamento com o EVRYSDI (risdiplam), desde que reputado imprescindível pelo médico que assiste à paciente.
4.A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa da beneficiária, violando os direitos de personalidade da autora, e configuram o dano moral.
5. Não se revela qualquer prejuízo para a autora a determinação de revisão trimestral do tratamento medicamentoso, isso porque, conquanto o fármaco tenha se revelado eficaz e relativamente seguro para os casos de AME tipo II, por se tratar de medicamento novo, é prudente efetuar-se a reavaliação periódica da paciente, a fim de se apurar a permanência dos benefícios esperados com o seu uso, majorando-se, todavia, o período delimitado para 6 meses.
6. Nos termos do art. 292, § 3o, do CPC, o juiz pode retificar o valor da causa, até mesmo de ofício, quando verificar o descompasso da pretensão com o conteúdo patrimonial ou conteúdo econômico perseguido pelo autor.
7. Na hipótese, conquanto o medicamento seja de uso contínuo, deve-se ponderar a necessidade de revisão trimestral da eficácia do tratamento, bem como o preço praticado para as operadoras de planos de saúde, geralmente mais barato do que o oferecido para particulares.
8. o valor atribuído à causa não deve corresponder ao recebimento de prestações vincendas, contínuas e sucessivas, mas sim ao custeio do medicamento para tratamento pontual, representativo da obrigação de fazer. Por conseguinte, deve ser considerada a aplicação do medicamento requerido pelo período de 3 (três meses) meses, que deve ser somado ao valor da efetiva condenação, a título de dano moral, e, não ao valor postulado, porquanto meramente estimativo. Assim, a aplicação do percentual de 10% sobre o valor retificado da causa, afigura-se excessivo, nos termos do art. 85, §2o do CPC, devendo-se aplicar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
9. Recursos de ambas as partes conhecidos e providos, em parte.