Tribunal: TJDFT
Processo: 0709702-97.2023.8.07.0018
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709702-97.2023.8.07.0018 RECORRENTE: ANTÔNIO RIBEIRO PORTELA REPRESENTANTE LEGAL: ROGÉRIO XIMENES PORTELA RECORRIDO: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PLANO DE AUTOGESTÃO. SÚMULA No 608, STJ. LEI No 9.656/1998. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. PREVISÃO DO PROCEDIMENTO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. CASO DISTINTO. EXCEÇÕES. ART. 10, § 13, LEI No 9.656/1998. REQUISITOS. NÃO COMPROVAÇÃO. ÔNUS DA PROVA. AUTOR. DANOS MORAIS. AFASTAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. O contrato de plano de saúde gerido por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). 2.2. O fornecimento de medicamentos não previstos no Rol da ANS é obrigatório apenas nos casos em que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, I e II da Lei no 9.656/1998. 2.3. No caso em análise, o procedimento se encontra previsto no Rol da ANS com diretriz de utilização que prevê o seu uso apenas em casos específicos, no qual não se enquadra o quadro clínico do autor. 3. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não está incluído no Rol da ANS, exigindo-se a comprovação da eficácia baseada em evidências cientificas ou, alternativamente, a existência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de ao menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, § 13, I e II, Lei no 9.656/1998). 3.1. No caso em tela, não houve a apresentação de qualquer elemento probatório para demonstrar a existência de evidências científicas da eficácia do procedimento prescrito para o quadro clínico do autor ou da existência de recomendação da Conitec ou de órgão estrangeiro, de modo que não existe obrigação de cobertura do tratamento requerido pelo autor. 4. Ausente ilegalidade na recusa de cobertura, não há que se falar em ato ilícito apto a justificar indenização por danos morais. 5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. O recorrente alega violação ao artigo 10, §13, da Lei 9.656/1998, ao negar a cobertura do tratamento médico prescrito pelo profissional assistente, mesmo diante da comprovação da sua eficácia e da inexistência de substituto terapêutico no rol da ANS. Aduz que, apesar de ser taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), a corte superior fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de tratamentos com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor, como é o presente caso. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando ementas de julgados do STJ, a fim de comprová-la. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no tocante ao alegado malferimento ao artigo 10, §13, da Lei 9.656/1998. Isso porque a turma julgadora concluiu: “(...) o procedimento é de cobertura obrigatória apenas para o caso de pacientes portadores de úlcera de pé diabético com determinado grau de gravidade, hipótese distinta do caso do paciente, que foi diagnosticado com sepse abdominal. Necessário concluir, desta forma, que o caso do paciente não se enquadra nos requisitos necessários para que o seu procedimento seja de cobertura obrigatória segundo o Rol da ANS. (...) No caso em tela, não houve a apresentação de qualquer elemento probatório para demonstrar a existência de evidências científicas da eficácia do procedimento prescrito para o quadro clínico do autor ou da existência de recomendação da Conitec ou de órgão estrangeiro” (ID 60295627). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pelo recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. No tocante à interposição fundada na alínea “c” do permissivo constitucional, igualmente não merece curso o inconformismo, pois “VI - Para a caracterização da divergência, nos termos do art. 1.029, § 1o, do CPC/2015 e do art. 255, §§ 1o e 2o, do RISTJ, exige-se, além da transcrição de acórdãos tidos por discordantes, a realização do cotejo analítico do dissídio jurisprudencial invocado, com a necessária demonstração de similitude fática entre o aresto impugnado e os acórdãos paradigmas, assim como a presença de soluções jurídicas diversas para a situação, sendo insuficiente, para tanto, a simples transcrição de ementas, como no caso. Nesse sentido: AgInt no AREsp 1.235.867/SP, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 17/5/2018, DJe 24/5/2018; AgInt no AREsp 1.109.608/SP, relator Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, julgado em 13/3/2018, DJe 19/3/2018; REsp 1.717.512/AL, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 17/4/2018, DJe 23/5/2018” (AgInt no AREsp n. 2.427.778/RS, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709702-97.2023.8.07.0018 RECORRENTE: ANTÔNIO RIBEIRO PORTELA REPRESENTANTE LEGAL: ROGÉRIO XIMENES PORTELA RECORRIDO: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PLANO DE AUTOGESTÃO. SÚMULA No 608, STJ. LEI No 9.656/1998. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. PREVISÃO DO PROCEDIMENTO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. CASO DISTINTO. EXCEÇÕES. ART. 10, § 13, LEI No 9.656/1998. REQUISITOS. NÃO COMPROVAÇÃO. ÔNUS DA PROVA. AUTOR. DANOS MORAIS. AFASTAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. O contrato de plano de saúde gerido por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). 2.2. O fornecimento de medicamentos não previstos no Rol da ANS é obrigatório apenas nos casos em que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, I e II da Lei no 9.656/1998. 2.3. No caso em análise, o procedimento se encontra previsto no Rol da ANS com diretriz de utilização que prevê o seu uso apenas em casos específicos, no qual não se enquadra o quadro clínico do autor. 3. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não está incluído no Rol da ANS, exigindo-se a comprovação da eficácia baseada em evidências cientificas ou, alternativamente, a existência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de ao menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, § 13, I e II, Lei no 9.656/1998). 3.1. No caso em tela, não houve a apresentação de qualquer elemento probatório para demonstrar a existência de evidências científicas da eficácia do procedimento prescrito para o quadro clínico do autor ou da existência de recomendação da Conitec ou de órgão estrangeiro, de modo que não existe obrigação de cobertura do tratamento requerido pelo autor. 4. Ausente ilegalidade na recusa de cobertura, não há que se falar em ato ilícito apto a justificar indenização por danos morais. 5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. O recorrente alega violação ao artigo 10, §13, da Lei 9.656/1998, ao negar a cobertura do tratamento médico prescrito pelo profissional assistente, mesmo diante da comprovação da sua eficácia e da inexistência de substituto terapêutico no rol da ANS. Aduz que, apesar de ser taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), a corte superior fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de tratamentos com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor, como é o presente caso. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando ementas de julgados do STJ, a fim de comprová-la. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no tocante ao alegado malferimento ao artigo 10, §13, da Lei 9.656/1998. Isso porque a turma julgadora concluiu: “(...) o procedimento é de cobertura obrigatória apenas para o caso de pacientes portadores de úlcera de pé diabético com determinado grau de gravidade, hipótese distinta do caso do paciente, que foi diagnosticado com sepse abdominal. Necessário concluir, desta forma, que o caso do paciente não se enquadra nos requisitos necessários para que o seu procedimento seja de cobertura obrigatória segundo o Rol da ANS. (...) No caso em tela, não houve a apresentação de qualquer elemento probatório para demonstrar a existência de evidências científicas da eficácia do procedimento prescrito para o quadro clínico do autor ou da existência de recomendação da Conitec ou de órgão estrangeiro” (ID 60295627). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pelo recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. No tocante à interposição fundada na alínea “c” do permissivo constitucional, igualmente não merece curso o inconformismo, pois “VI - Para a caracterização da divergência, nos termos do art. 1.029, § 1o, do CPC/2015 e do art. 255, §§ 1o e 2o, do RISTJ, exige-se, além da transcrição de acórdãos tidos por discordantes, a realização do cotejo analítico do dissídio jurisprudencial invocado, com a necessária demonstração de similitude fática entre o aresto impugnado e os acórdãos paradigmas, assim como a presença de soluções jurídicas diversas para a situação, sendo insuficiente, para tanto, a simples transcrição de ementas, como no caso. Nesse sentido: AgInt no AREsp 1.235.867/SP, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 17/5/2018, DJe 24/5/2018; AgInt no AREsp 1.109.608/SP, relator Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, julgado em 13/3/2018, DJe 19/3/2018; REsp 1.717.512/AL, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 17/4/2018, DJe 23/5/2018” (AgInt no AREsp n. 2.427.778/RS, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030