Tribunal: TJDFT
Processo: 0737215-96.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-02-15

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. TEMA 1.069 DO C. STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRETENSÃO DE REDUÇÃO. DESCABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de seguro de saúde contra sentença que, nos autos da ação movida pela parte ora apelada, julgou procedentes os pedidos iniciais, para, confirmando a tutela de urgência deferida nos autos, impor à ré/apelante a obrigação de autorizar e custear cirurgias reparadoras pós-cirurgia bariátrica, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
3. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
4. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética, as quais diferem das cirurgias plásticas de caráter reparatório, após a intervenção bariátrica, que constituem mera continuidade do tratamento da obesidade mórbida, pois visam à reconstrução de partes do corpo, bem como prevenir e impedir o progresso de males à saúde. Precedentes.
5. O colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
6. No caso, segundo relatórios médicos acostados nos autos, a autora possuía obesidade mórbida e foi submetida à cirurgia bariátrica. Após perda de 40kg (quarenta quilogramas), ficou demonstrada a “lipodistrofia generalizada por perda ponderal acentuada, com abdome ‘em avental’, diástase da musculatura abdominal pelo enfraquecimento da parede abdominal e afastamento dessa musculatura. Hipertrofia com ptose mamária significativa, ainda com assimetria, e consequente atrito do mamilo com o restante da mama e dor constante pela dobra do mamilo sobre a mama ao se usar o sutiã. Apresenta ainda intertrigo e dermatite de repetição nas áreas de dobras mamárias e abdominal pelo calor, umidade e flacidez de pele local inerente ao quadro, com dificuldade de higienização”. Ambos os médicos especialistas que assistiram a autora/apelada concluíram pela necessidade de cirurgias plásticas reparadoras, afastando a natureza meramente estética dos procedimentos.
7. Constitui conduta ilícita da operadora de plano de saúde, a negativa de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica à beneficiária, à luz das normas e precedentes jurisprudenciais supracitados.
8. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a recusa de continuidade de tratamento da doença que acomete a beneficiária de plano de saúde, obesidade mórbida, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo a integridade física, a saúde e a imagem. Precedentes.
9. A fim de evitar adoção de critérios unicamente subjetivos pelo julgador, a jurisprudência do c. STJ e deste e. TJDFT considera válido o critério bifásico para arbitramento equitativo do valor da condenação. Da análise de precedentes deste Tribunal, é dado concluir a existência de um padrão indenizatório a título de dano moral em casos assemelhados no quantum fixado na sentença. Por sua vez, a conjuntura descrita nos autos não remete a uma solução diversa da adotada pelos julgados paradigmas, pois deles não se desbordou, não se detectando alguma peculiaridade que conduzisse a uma mitigação da compensação perfilhada.
10. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. TEMA 1.069 DO C. STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRETENSÃO DE REDUÇÃO. DESCABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de seguro de saúde contra sentença que, nos autos da ação movida pela parte ora apelada, julgou procedentes os pedidos iniciais, para, confirmando a tutela de urgência deferida nos autos, impor à ré/apelante a obrigação de autorizar e custear cirurgias reparadoras pós-cirurgia bariátrica, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
3. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
4. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética, as quais diferem das cirurgias plásticas de caráter reparatório, após a intervenção bariátrica, que constituem mera continuidade do tratamento da obesidade mórbida, pois visam à reconstrução de partes do corpo, bem como prevenir e impedir o progresso de males à saúde. Precedentes.
5. O colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
6. No caso, segundo relatórios médicos acostados nos autos, a autora possuía obesidade mórbida e foi submetida à cirurgia bariátrica. Após perda de 40kg (quarenta quilogramas), ficou demonstrada a “lipodistrofia generalizada por perda ponderal acentuada, com abdome ‘em avental’, diástase da musculatura abdominal pelo enfraquecimento da parede abdominal e afastamento dessa musculatura. Hipertrofia com ptose mamária significativa, ainda com assimetria, e consequente atrito do mamilo com o restante da mama e dor constante pela dobra do mamilo sobre a mama ao se usar o sutiã. Apresenta ainda intertrigo e dermatite de repetição nas áreas de dobras mamárias e abdominal pelo calor, umidade e flacidez de pele local inerente ao quadro, com dificuldade de higienização”. Ambos os médicos especialistas que assistiram a autora/apelada concluíram pela necessidade de cirurgias plásticas reparadoras, afastando a natureza meramente estética dos procedimentos.
7. Constitui conduta ilícita da operadora de plano de saúde, a negativa de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica à beneficiária, à luz das normas e precedentes jurisprudenciais supracitados.
8. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a recusa de continuidade de tratamento da doença que acomete a beneficiária de plano de saúde, obesidade mórbida, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo a integridade física, a saúde e a imagem. Precedentes.
9. A fim de evitar adoção de critérios unicamente subjetivos pelo julgador, a jurisprudência do c. STJ e deste e. TJDFT considera válido o critério bifásico para arbitramento equitativo do valor da condenação. Da análise de precedentes deste Tribunal, é dado concluir a existência de um padrão indenizatório a título de dano moral em casos assemelhados no quantum fixado na sentença. Por sua vez, a conjuntura descrita nos autos não remete a uma solução diversa da adotada pelos julgados paradigmas, pois deles não se desbordou, não se detectando alguma peculiaridade que conduzisse a uma mitigação da compensação perfilhada.
10. Recurso conhecido e desprovido.