Tribunal: TJDFT
Processo: 0738145-12.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-05-06

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. RECUSA INDEVIDA. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRETENSÃO DE REDUÇÃO. DESCABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pelo autor/apelado para, confirmando a tutela antecipada, impor à ré/apelante a obrigação de autorizar e custear a internação do beneficiário, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

2. A concessão da gratuidade só pode ser revogada mediante a presença de fundadas razões, lastreadas em elementos de prova suficientes para infirmar a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência de recursos firmada pela autora, o que não se verificou na espécie. Portanto, ausentes elementos autorizadores, não há falar em revogação da gratuidade de justiça, razão pela qual se rejeita a impugnação à concessão do benefício.

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).

4. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24h (vinte e quatro horas) para cobertura dos casos de emergência. Ademais, o art. 35-C, I, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

5. Se, em razão da gravidade do quadro, o médico assistente solicitou a internação emergencial do beneficiário, assentando o “risco de piora clínica e necessidade de vigilância contínua, além de oxigenação suplementar”, afigura-se ilegítima a recusa de custeio levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Precedentes TJDFT.

6. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do c. STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual. Assim, se o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12h (doze horas) para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998.

7. A recusa indevida da cobertura da internação e do tratamento adequado, com incremento do risco à vida do paciente diante do quadro de saúde apresentado, revela a ocorrência de violação a atributo da personalidade do beneficiário, notadamente a saúde, a integridade física e a higidez psicológica, frustrando as legítimas expectativas possuídas quando da contratação do plano de saúde para uma criança, o que dá ensejo à configuração de danos morais, passíveis de reparação pecuniária.

8. A fim de evitar a adoção de critérios unicamente subjetivos pelo julgador, a jurisprudência do c. STJ e deste e. TJDFT considera válido o critério bifásico para arbitramento equitativo do valor da condenação. Da análise de precedentes deste Tribunal, é dado concluir a existência de um padrão indenizatório a título de dano moral em casos assemelhados no quantum fixado na sentença. Por sua vez, a conjuntura descrita nos autos não remete a uma solução diversa da adotada pelos julgados paradigmas, pois deles não se desbordou, não se detectando alguma peculiaridade que conduzisse a uma mitigação da compensação perfilhada.

9. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. RECUSA INDEVIDA. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRETENSÃO DE REDUÇÃO. DESCABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pelo autor/apelado para, confirmando a tutela antecipada, impor à ré/apelante a obrigação de autorizar e custear a internação do beneficiário, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

2. A concessão da gratuidade só pode ser revogada mediante a presença de fundadas razões, lastreadas em elementos de prova suficientes para infirmar a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência de recursos firmada pela autora, o que não se verificou na espécie. Portanto, ausentes elementos autorizadores, não há falar em revogação da gratuidade de justiça, razão pela qual se rejeita a impugnação à concessão do benefício.

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).

4. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24h (vinte e quatro horas) para cobertura dos casos de emergência. Ademais, o art. 35-C, I, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

5. Se, em razão da gravidade do quadro, o médico assistente solicitou a internação emergencial do beneficiário, assentando o “risco de piora clínica e necessidade de vigilância contínua, além de oxigenação suplementar”, afigura-se ilegítima a recusa de custeio levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Precedentes TJDFT.

6. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do c. STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual. Assim, se o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12h (doze horas) para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998.

7. A recusa indevida da cobertura da internação e do tratamento adequado, com incremento do risco à vida do paciente diante do quadro de saúde apresentado, revela a ocorrência de violação a atributo da personalidade do beneficiário, notadamente a saúde, a integridade física e a higidez psicológica, frustrando as legítimas expectativas possuídas quando da contratação do plano de saúde para uma criança, o que dá ensejo à configuração de danos morais, passíveis de reparação pecuniária.

8. A fim de evitar a adoção de critérios unicamente subjetivos pelo julgador, a jurisprudência do c. STJ e deste e. TJDFT considera válido o critério bifásico para arbitramento equitativo do valor da condenação. Da análise de precedentes deste Tribunal, é dado concluir a existência de um padrão indenizatório a título de dano moral em casos assemelhados no quantum fixado na sentença. Por sua vez, a conjuntura descrita nos autos não remete a uma solução diversa da adotada pelos julgados paradigmas, pois deles não se desbordou, não se detectando alguma peculiaridade que conduzisse a uma mitigação da compensação perfilhada.

9. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.