Tribunal: TJDFT
Processo: 0700744-62.2022.8.07.0017
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA ESQUERDA. MATERIAL. PRÓTESE CUSTOMIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA PELA TÉCNICA INDICADA. COBERTURA ASSEGURADA SEGUNDO O CONTRATADO E O ROL DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS (RESOLUÇÕES NORMATIVAS 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021). MATERIAL NÃO REFERENCIADO COMO DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (LEI No 9.656/98, ARTS. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI No 14.454/22, e 24; RN/ANS 465/2021). PEDIDO DE COBERTURA REJEITADO. REJULGAMENTO. TESES FIRMADAS EM SEDE DE EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS. DESCONSIDERAÇÃO. EXCEPCIONALIDADE NÃO CARACTERIZADA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTO PELA TÉCNICA INDICADA NÃO COMPREENDIDO. FORNECIMENTO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO PELA TÉCNICA ACOBERTADA EFICAZ E REFERENCIADO. RECUSA DE COBERTURA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. APELO DA RÉ PROVIDO. APELO DO AUTOR DESPROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. ENTENDIMENTO CONSOANTE AS TESES SUBSTANCIADAS. ACÓRDÃO RATIFICADO EM REJULGAMENTO.
1. Enlaçando a operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
3. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 428/2017 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
4. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc).
5. O custeio de próteses ou órteses customizadas não consta do rol de cobertura obrigatória estabelecido no Anexo II da Resolução Normativa no 428/2017 (atualizado pela RN 465/ANS/2021), onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização – DUT, e, assim, não contemplando o plano e o contrato celebrado extensão das coberturas mínimas estabelecidas, a negativa apresentada pela operadora em custear e/ou reembolsar os valores despendidos com a utilização do material para realização de procedimento cirúrgico mostra-se legítima, porquanto em atenção à extensão do objeto contratado, que, de sua parte, encontra consonância com as normas regulamentares a reger a relação negocial subsistente entre as partes.
6. Patenteado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde não se negara a custear o procedimento cirúrgico prescrito ao consumidor, tendo, ao contrário, assinalado que custearia a cirurgia prescrita com a técnica de enxerto ósseo, visto ser procedimento constante do rol de coberturas obrigatórias editado pela agência reguladora – ANS -, negando-se, pois, a cobrir a ultimação da intervenção mediante utilização de prótese customizada na forma pretendida, pois não é de cobertura obrigatória nem está inserida nas coberturas contratadas, inviável que a negativa de cobertura seja reputada ilícita e submetida a controle judicial, nomeadamente porque a técnica acobertada, além de referenciada e inserta na listagem de tratamentos e materiais de cobertura obrigatória, é reputado tecnicamente eficaz.
7. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
8. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado – mediante utilização de prótese customizada - , pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas e subsistente tratamento com uso de técnica diferenciada acobertado e referenciado pelos órgãos técnicos.
9. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei no 14.454/22, que conferira nova redação aos §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei no 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde.
10. A Corte Superior de Justiça decidira que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções estabelecidas, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
11. Alinhada fundamentação no sentido de que o rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS é taxativo e que não restaram preenchidos os critérios estabelecidos para a mitigação da taxatividade da listagem emanada do órgão setorial, não se divisa desconformidade do resolvido com as teses firmadas pela Corte Superior de Justiça por ocasião do julgamento dos EREsps no 1.886.929 e 1.889.704/SP, porquanto patenteada, no caso concreto, a subsistência de procedimento eficaz, efetivo e seguro para tratamento da mesma enfermidade que acomete o beneficiário do plano de saúde já incorporado ao rol e custeado pela operadora de saúde, aliada à inexistência de extensão de coberturas, além das obrigatórias, no contrato celebrado.
12. Apelações conhecidas, e, em rejulgamento, ratificado o acórdão que provera o recurso da ré e desprovera o apelo do autor. Pedido rejeitado. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA ESQUERDA. MATERIAL. PRÓTESE CUSTOMIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA PELA TÉCNICA INDICADA. COBERTURA ASSEGURADA SEGUNDO O CONTRATADO E O ROL DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS (RESOLUÇÕES NORMATIVAS 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021). MATERIAL NÃO REFERENCIADO COMO DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (LEI No 9.656/98, ARTS. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI No 14.454/22, e 24; RN/ANS 465/2021). PEDIDO DE COBERTURA REJEITADO. REJULGAMENTO. TESES FIRMADAS EM SEDE DE EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS. DESCONSIDERAÇÃO. EXCEPCIONALIDADE NÃO CARACTERIZADA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTO PELA TÉCNICA INDICADA NÃO COMPREENDIDO. FORNECIMENTO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO PELA TÉCNICA ACOBERTADA EFICAZ E REFERENCIADO. RECUSA DE COBERTURA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. APELO DA RÉ PROVIDO. APELO DO AUTOR DESPROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. ENTENDIMENTO CONSOANTE AS TESES SUBSTANCIADAS. ACÓRDÃO RATIFICADO EM REJULGAMENTO.
1. Enlaçando a operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
3. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 428/2017 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
4. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc).
5. O custeio de próteses ou órteses customizadas não consta do rol de cobertura obrigatória estabelecido no Anexo II da Resolução Normativa no 428/2017 (atualizado pela RN 465/ANS/2021), onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização – DUT, e, assim, não contemplando o plano e o contrato celebrado extensão das coberturas mínimas estabelecidas, a negativa apresentada pela operadora em custear e/ou reembolsar os valores despendidos com a utilização do material para realização de procedimento cirúrgico mostra-se legítima, porquanto em atenção à extensão do objeto contratado, que, de sua parte, encontra consonância com as normas regulamentares a reger a relação negocial subsistente entre as partes.
6. Patenteado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde não se negara a custear o procedimento cirúrgico prescrito ao consumidor, tendo, ao contrário, assinalado que custearia a cirurgia prescrita com a técnica de enxerto ósseo, visto ser procedimento constante do rol de coberturas obrigatórias editado pela agência reguladora – ANS -, negando-se, pois, a cobrir a ultimação da intervenção mediante utilização de prótese customizada na forma pretendida, pois não é de cobertura obrigatória nem está inserida nas coberturas contratadas, inviável que a negativa de cobertura seja reputada ilícita e submetida a controle judicial, nomeadamente porque a técnica acobertada, além de referenciada e inserta na listagem de tratamentos e materiais de cobertura obrigatória, é reputado tecnicamente eficaz.
7. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
8. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado – mediante utilização de prótese customizada - , pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas e subsistente tratamento com uso de técnica diferenciada acobertado e referenciado pelos órgãos técnicos.
9. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei no 14.454/22, que conferira nova redação aos §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei no 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde.
10. A Corte Superior de Justiça decidira que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções estabelecidas, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
11. Alinhada fundamentação no sentido de que o rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS é taxativo e que não restaram preenchidos os critérios estabelecidos para a mitigação da taxatividade da listagem emanada do órgão setorial, não se divisa desconformidade do resolvido com as teses firmadas pela Corte Superior de Justiça por ocasião do julgamento dos EREsps no 1.886.929 e 1.889.704/SP, porquanto patenteada, no caso concreto, a subsistência de procedimento eficaz, efetivo e seguro para tratamento da mesma enfermidade que acomete o beneficiário do plano de saúde já incorporado ao rol e custeado pela operadora de saúde, aliada à inexistência de extensão de coberturas, além das obrigatórias, no contrato celebrado.
12. Apelações conhecidas, e, em rejulgamento, ratificado o acórdão que provera o recurso da ré e desprovera o apelo do autor. Pedido rejeitado. Unânime.