Tribunal: TJDFT
Processo: 0701708-54.2023.8.07.0006
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-16
Data de publicação: 2024-06-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM ESCLORESE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OCRELIZUMABE (OCREVUS). NEGATIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. A autora é portadora de esclerose múltipla, na forma remitente-recorrente, patologia expressamente prevista sob a CID G35. O relatório médico é cristalino ao afirmar que o medicamento metilprednisolona não foi eficaz em seu tratamento e que, em razão de seu quadro clínico (forma agressiva da doença), não possui critério para utilizar as demais medicações de primeira e segunda linha para o tratamento de sua doença, sendo-lhe prescrito o fármaco ocrelizumabe (ocrevus), previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
2. A negativa de fornecimento do medicamento pela ré se deu com base na Diretriz de Utilização - DUT 65.13, estabelecida pela RN 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar da (ANS). Contudo, conforme indicado na sentença, com a edição da Lei n° 14.454/2022, o § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. Demonstrado nos autos a eficácia do tratamento, à luz da medicina baseada em evidências, além da recomendação técnica (por meio do relatório médico) a negativa efetuada é ilícita.
4. Não se pode olvidar, ademais, que ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
5. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. Ademais, a necessidade de procedimento médico quando a segurada se encontrava com risco de complicações (o laudo médico é objetivo ao afirmar que a autora poderia vir a ficar tetraplégica ou até mesmo falecer, caso não fosse fornecido o tratamento requerido), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
6. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato, conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava do medicamento indicado pelo médico assistente sob risco de agravamento de sua condição de saúde (conforme indicado no laudo), a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
7. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor da autora, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível acrescida da obrigação de pagar), e não sobre o valor da causa.
8. Deu-se provimento ao apelo para condenar a ré em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil).

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM ESCLORESE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OCRELIZUMABE (OCREVUS). NEGATIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. A autora é portadora de esclerose múltipla, na forma remitente-recorrente, patologia expressamente prevista sob a CID G35. O relatório médico é cristalino ao afirmar que o medicamento metilprednisolona não foi eficaz em seu tratamento e que, em razão de seu quadro clínico (forma agressiva da doença), não possui critério para utilizar as demais medicações de primeira e segunda linha para o tratamento de sua doença, sendo-lhe prescrito o fármaco ocrelizumabe (ocrevus), previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
2. A negativa de fornecimento do medicamento pela ré se deu com base na Diretriz de Utilização - DUT 65.13, estabelecida pela RN 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar da (ANS). Contudo, conforme indicado na sentença, com a edição da Lei n° 14.454/2022, o § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. Demonstrado nos autos a eficácia do tratamento, à luz da medicina baseada em evidências, além da recomendação técnica (por meio do relatório médico) a negativa efetuada é ilícita.
4. Não se pode olvidar, ademais, que ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
5. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. Ademais, a necessidade de procedimento médico quando a segurada se encontrava com risco de complicações (o laudo médico é objetivo ao afirmar que a autora poderia vir a ficar tetraplégica ou até mesmo falecer, caso não fosse fornecido o tratamento requerido), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
6. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato, conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava do medicamento indicado pelo médico assistente sob risco de agravamento de sua condição de saúde (conforme indicado no laudo), a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
7. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor da autora, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível acrescida da obrigação de pagar), e não sobre o valor da causa.
8. Deu-se provimento ao apelo para condenar a ré em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil).