Tribunal: TJDFT
Processo: 0706925-72.2023.8.07.0008
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE GRAU III. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. EMERGÊNCIA. NÃO COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que, em ação de conhecimento, julgou improcedente a pretensão formulada na inicial consistente na condenação da parte ré (apelada) à autorização e ao custeio de cirurgia bariátrica em favor da parte autora (apelante), bem como ao pagamento de compensação por danos morais.
2. Recurso distribuído a esta Relatoria em razão da prevenção decorrente de agravo de instrumento interposto pela autora contra decisão que indeferiu a tutela de urgência requerida na petição inicial. Agravo de instrumento desprovido pela e. Turma, à unanimidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a recusa de cobertura de cirurgia bariátrica fundada na alegação de doença preexistente, e (ii) se existe situação de urgência ou emergência capaz de afastar o prazo de carência fixado no contrato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O art. 11 da Lei n. 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes por até 24 (vinte e quatro) meses da contratação, conhecida como cobertura parcial temporária (CPT). Ainda, o enunciado n. 609 da súmula do STJ estabelece que “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
5. A constatação de doença preexistente (obesidade grau III), informada na declaração de saúde apresentada no momento da contratação, aliada à ciência inequívoca da beneficiária a respeito da necessidade de cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT) pelo período de 24 (vinte e quatro) meses a partir do início da vigência da adesão (com previsão de término em 31/12/2024), autorizam, no caso, a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica solicitada.
6. Os elementos contidos nos autos não demonstram situação de urgência ou emergência do procedimento cirúrgico requerido, nos termos do art. 12, V, c, e do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, capaz de afastar o período de carência contratual, porquanto a autora convive com obesidade e com outras comorbidades por anos e mesmo antes da contratação do plano de saúde atual, e, inclusive, com redução da massa corporal entre a data da vigência do plano de saúde (118kg) e o presente momento (110kg).
7. Negativa de cobertura apresentada pela operadora de plano de saúde que se revela lícita, e, nessa medida, não autoriza a procedência das obrigações de fazer e de pagar pleiteadas. Sentença de improcedência mantida.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE GRAU III. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. EMERGÊNCIA. NÃO COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que, em ação de conhecimento, julgou improcedente a pretensão formulada na inicial consistente na condenação da parte ré (apelada) à autorização e ao custeio de cirurgia bariátrica em favor da parte autora (apelante), bem como ao pagamento de compensação por danos morais.
2. Recurso distribuído a esta Relatoria em razão da prevenção decorrente de agravo de instrumento interposto pela autora contra decisão que indeferiu a tutela de urgência requerida na petição inicial. Agravo de instrumento desprovido pela e. Turma, à unanimidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a recusa de cobertura de cirurgia bariátrica fundada na alegação de doença preexistente, e (ii) se existe situação de urgência ou emergência capaz de afastar o prazo de carência fixado no contrato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O art. 11 da Lei n. 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes por até 24 (vinte e quatro) meses da contratação, conhecida como cobertura parcial temporária (CPT). Ainda, o enunciado n. 609 da súmula do STJ estabelece que “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
5. A constatação de doença preexistente (obesidade grau III), informada na declaração de saúde apresentada no momento da contratação, aliada à ciência inequívoca da beneficiária a respeito da necessidade de cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT) pelo período de 24 (vinte e quatro) meses a partir do início da vigência da adesão (com previsão de término em 31/12/2024), autorizam, no caso, a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica solicitada.
6. Os elementos contidos nos autos não demonstram situação de urgência ou emergência do procedimento cirúrgico requerido, nos termos do art. 12, V, c, e do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, capaz de afastar o período de carência contratual, porquanto a autora convive com obesidade e com outras comorbidades por anos e mesmo antes da contratação do plano de saúde atual, e, inclusive, com redução da massa corporal entre a data da vigência do plano de saúde (118kg) e o presente momento (110kg).
7. Negativa de cobertura apresentada pela operadora de plano de saúde que se revela lícita, e, nessa medida, não autoriza a procedência das obrigações de fazer e de pagar pleiteadas. Sentença de improcedência mantida.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e desprovido.