Tribunal: TJDFT
Processo: 0709619-29.2023.8.07.0003
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-25
Data de publicação: 2024-02-06

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DIMENSÃO EXISTENCIAL DO CONTRATO.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, não estabelecida qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS a regulamentação de tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e o tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 1.3. Ilegalidade do artigo 3o da Resolução CONSU 13/1998.
2. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
3. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré/apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a internação hospitalar da autora em regime de urgência não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré/apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa depositada no plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ele experimentada. Assim, diante desse cenário, a negativa apresentada pela ré/apelante não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi significativamente agravada com a conduta ilegal e abusiva da ré. Todo esse cenário revela ocorrência de danos morais indenizáveis. Por outro lado, nenhuma excludente suficiente a afastar a responsabilidade da ré pelo dano extrapatrimonial causado à autora. Não se pode esquecer que se o contrato entabulado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, o qual qualifica como nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações abusiva e que coloque o consumidor em situação de desvantagem exagerada (artigo 51, inciso IV). Desse modo, como no caso dos autos, caso o fornecedor opte por inserir em seus contratos de adesão cláusulas manifestamente nulas, assume o risco de sua anulação e dos efeitos daí decorrentes, não sendo legítima a alegação de ter seguido o disposto no contrato.
4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DIMENSÃO EXISTENCIAL DO CONTRATO.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, não estabelecida qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS a regulamentação de tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e o tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 1.3. Ilegalidade do artigo 3o da Resolução CONSU 13/1998.
2. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
3. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré/apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a internação hospitalar da autora em regime de urgência não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré/apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa depositada no plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ele experimentada. Assim, diante desse cenário, a negativa apresentada pela ré/apelante não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi significativamente agravada com a conduta ilegal e abusiva da ré. Todo esse cenário revela ocorrência de danos morais indenizáveis. Por outro lado, nenhuma excludente suficiente a afastar a responsabilidade da ré pelo dano extrapatrimonial causado à autora. Não se pode esquecer que se o contrato entabulado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, o qual qualifica como nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações abusiva e que coloque o consumidor em situação de desvantagem exagerada (artigo 51, inciso IV). Desse modo, como no caso dos autos, caso o fornecedor opte por inserir em seus contratos de adesão cláusulas manifestamente nulas, assume o risco de sua anulação e dos efeitos daí decorrentes, não sendo legítima a alegação de ter seguido o disposto no contrato.
4. Recurso conhecido e desprovido.