Tribunal: TJDFT
Processo: 0713621-88.2023.8.07.0020
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-04
Data de publicação: 2024-04-18

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA. CARÊNCIA. NÃO INCIDÊNCIA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REPARAÇÃO. CRITÉRIOS. QUANTUM FIXADO. MAJORAÇÃO. CABIMENTO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA NÃO PROVIDO.
1. Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada sob a alegação de que a parte requerida negou a cobertura de procedimento cirúrgico em caráter de urgência.
2. Preliminar de denunciação à lide. A matéria foi objeto de debate e indeferida na decisão saneadora pelo Juízo de Origem, cabendo a interposição de agravo de instrumento nos termos do artigo 1015, inciso IX, do CPC/2015, que não foi interposto pelo apelante/requerido, encontrando-se preclusa nos termos do artigo 507 do CPC/2015. Preliminar afastada.
3. O art. 35-C, inc. II, da Lei n. 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei n. 11.935/2009, prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento em caso de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. O art. 12, inc. V, alínea c, da referida legislação inclui entre as exigências mínimas para a contratação de planos de saúde, quando fixar períodos de carência, o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
4. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios possui entendimento segundo o qual diante de situações graves de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde promover os procedimentos médicos indicados ao paciente, independentemente do período de carência.
5. A negativa de cobertura do atendimento de urgência/emergência solicitado pelo autor, ao argumento de que não teria cumprido o período de carência previsto no contrato, não encontra amparo na legislação que rege os planos e seguros de saúde, pelo que se revela ilegal e abusiva.
6. A quantificação do valor devido a título de reparação por danos morais deve observar os critérios gerais da equidade, proporcionalidade e razoabilidade, bem como atender a critérios específicos, como o grau de culpa do agente, o potencial econômico e características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado.
7. Considerando as circunstâncias do caso concreto, da capacidade econômica do plano de saúde requerido ofensor e da exemplaridade – como efeito pedagógico – que há de decorrer da condenação, a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) inicialmente fixado pelo Juízo na Origem não atende corretamente aos critérios apontados, impondo-se a majoração da indenização a título de danos morais para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Precedentes.
8. Apelação do autor provida. Apelação do requerido não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA. CARÊNCIA. NÃO INCIDÊNCIA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REPARAÇÃO. CRITÉRIOS. QUANTUM FIXADO. MAJORAÇÃO. CABIMENTO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA NÃO PROVIDO.
1. Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada sob a alegação de que a parte requerida negou a cobertura de procedimento cirúrgico em caráter de urgência.
2. Preliminar de denunciação à lide. A matéria foi objeto de debate e indeferida na decisão saneadora pelo Juízo de Origem, cabendo a interposição de agravo de instrumento nos termos do artigo 1015, inciso IX, do CPC/2015, que não foi interposto pelo apelante/requerido, encontrando-se preclusa nos termos do artigo 507 do CPC/2015. Preliminar afastada.
3. O art. 35-C, inc. II, da Lei n. 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei n. 11.935/2009, prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento em caso de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. O art. 12, inc. V, alínea c, da referida legislação inclui entre as exigências mínimas para a contratação de planos de saúde, quando fixar períodos de carência, o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
4. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios possui entendimento segundo o qual diante de situações graves de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde promover os procedimentos médicos indicados ao paciente, independentemente do período de carência.
5. A negativa de cobertura do atendimento de urgência/emergência solicitado pelo autor, ao argumento de que não teria cumprido o período de carência previsto no contrato, não encontra amparo na legislação que rege os planos e seguros de saúde, pelo que se revela ilegal e abusiva.
6. A quantificação do valor devido a título de reparação por danos morais deve observar os critérios gerais da equidade, proporcionalidade e razoabilidade, bem como atender a critérios específicos, como o grau de culpa do agente, o potencial econômico e características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado.
7. Considerando as circunstâncias do caso concreto, da capacidade econômica do plano de saúde requerido ofensor e da exemplaridade – como efeito pedagógico – que há de decorrer da condenação, a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) inicialmente fixado pelo Juízo na Origem não atende corretamente aos critérios apontados, impondo-se a majoração da indenização a título de danos morais para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Precedentes.
8. Apelação do autor provida. Apelação do requerido não provido.