Tribunal: TJDFT
Processo: 0736684-05.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-12
Data de publicação: 2024-07-01

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. PARTO CESARIANA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso II a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência resultantes de complicações no período gestacional.
2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação de paciente com diagnóstico de pré-eclâmpsia reputada pelo médico responsável, essencial e urgente para a vida da paciente e de seu filho, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora.
3. A recusa indevida à realização de procedimento a paciente em momento de natural fragilidade (parto), agravou seu estado emocional, ultrapassando o simples descumprimento contratual, configurando, pois, o dano moral passível de indenização pecuniária.
4. Verificada a ocorrência de danos morais, no tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Nessa perspectiva, na primeira fase, tendo em vista o interesse jurídico lesado e os precedentes oriundos de casos semelhantes, estabelece-se um valor básico para a indenização. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias in concreto (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), ultimando-se o valor indenizatório, mediante arbitramento equitativo do julgador.
5. Se a indenização por danos morais é fixada em patamar razoável, em face das circunstâncias da lide, respeitando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como sua natureza compensatória e igualmente dissuasória, deve ser mantido o quantum arbitrado em sentença.
6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. PARTO CESARIANA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso II a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência resultantes de complicações no período gestacional.
2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação de paciente com diagnóstico de pré-eclâmpsia reputada pelo médico responsável, essencial e urgente para a vida da paciente e de seu filho, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora.
3. A recusa indevida à realização de procedimento a paciente em momento de natural fragilidade (parto), agravou seu estado emocional, ultrapassando o simples descumprimento contratual, configurando, pois, o dano moral passível de indenização pecuniária.
4. Verificada a ocorrência de danos morais, no tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Nessa perspectiva, na primeira fase, tendo em vista o interesse jurídico lesado e os precedentes oriundos de casos semelhantes, estabelece-se um valor básico para a indenização. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias in concreto (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), ultimando-se o valor indenizatório, mediante arbitramento equitativo do julgador.
5. Se a indenização por danos morais é fixada em patamar razoável, em face das circunstâncias da lide, respeitando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como sua natureza compensatória e igualmente dissuasória, deve ser mantido o quantum arbitrado em sentença.
6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.