Tribunal: TJDFT
Processo: 0724649-81.2021.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-27
Data de publicação: 2024-09-04

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. PREJUDICIAL DE MÉRITO. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. INOCORRÊNCIA. PRELIMINAR. INTERESSE PROCESSUAL. RESCISÃO CONTRATUAL. PESSOA JURÍDICA. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS. AJUSTE VIGENTE. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. NATUREZA DE UM DOS DOIS PROCEDIMENTOS. ESTÉTICO OU REPARADOR. PROVAS. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE.
1. O prazo prescricional aplicável ao caso de pedido de reembolso com despesas médico-hospitalares pelo plano/seguro de saúde, não pagas pela operadora, é de 10 anos. Precedentes do STJ e deste Tribunal.
2. É evidente o interesse processual da autora e a possibilidade de a operadora ter de arcar com os custos das terapêuticas negadas quando o ajuste firmado entre elas estava plenamente vigente, ainda que haja o cancelamento posterior do contrato.
3. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).
4. Não é legítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica quando as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de problemas de saúde correlacionados.
5. O plano de saúde não está obrigado a custear/reembolsar integralmente o hospital/profissional escolhido deliberadamente pela consumidora, por inexistir direito subjetivo e contratual a essa opção. O reembolso, quando devido, se limita à tabela da Operadora.
6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
7. Recurso da ré parcialmente conhecido e parcialmente provido. Recurso da autora conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. PREJUDICIAL DE MÉRITO. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. INOCORRÊNCIA. PRELIMINAR. INTERESSE PROCESSUAL. RESCISÃO CONTRATUAL. PESSOA JURÍDICA. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS. AJUSTE VIGENTE. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. NATUREZA DE UM DOS DOIS PROCEDIMENTOS. ESTÉTICO OU REPARADOR. PROVAS. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE.
1. O prazo prescricional aplicável ao caso de pedido de reembolso com despesas médico-hospitalares pelo plano/seguro de saúde, não pagas pela operadora, é de 10 anos. Precedentes do STJ e deste Tribunal.
2. É evidente o interesse processual da autora e a possibilidade de a operadora ter de arcar com os custos das terapêuticas negadas quando o ajuste firmado entre elas estava plenamente vigente, ainda que haja o cancelamento posterior do contrato.
3. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).
4. Não é legítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica quando as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de problemas de saúde correlacionados.
5. O plano de saúde não está obrigado a custear/reembolsar integralmente o hospital/profissional escolhido deliberadamente pela consumidora, por inexistir direito subjetivo e contratual a essa opção. O reembolso, quando devido, se limita à tabela da Operadora.
6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
7. Recurso da ré parcialmente conhecido e parcialmente provido. Recurso da autora conhecido e não provido.