Tribunal: TJDFT
Processo: 0748698-55.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-04-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR. RENÚNCIA DE DIREITOS. DECLARAÇÃO REFERENTE A PROCESSO DISTINTO. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. REQUISITO ATENDIDO. DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARÂMETROS OBSERVADOS. VALOR ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A renúncia de direitos em sede judicial exige declaração do renunciante apresentada por advogado que possua poderes especiais para tanto, nos termos do art. 105 do Código de Processo Civil (CPC).
2. No caso, a declaração de renúncia constante nos autos não foi apresentada por advogado da parte e se refere aos direitos oriundos de outro processo, circunstâncias que inviabilizam seu reconhecimento. Preliminar rejeitada.
3. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
4. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
5. Na hipótese, o relatório médico destaca a eficácia tanto do medicamento quanto do exame requisitado. O requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 está atendido. Destaque-se que a norma utiliza conectivo "ou" entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida.
6. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica.
7. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato.
8. O quantum compensatório em R$ 8.000,00 observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sobretudo quando considerado o falecimento do autor em decorrência do desenvolvimento de sua doença. Valor mantido.
9. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR. RENÚNCIA DE DIREITOS. DECLARAÇÃO REFERENTE A PROCESSO DISTINTO. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. REQUISITO ATENDIDO. DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARÂMETROS OBSERVADOS. VALOR ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A renúncia de direitos em sede judicial exige declaração do renunciante apresentada por advogado que possua poderes especiais para tanto, nos termos do art. 105 do Código de Processo Civil (CPC).
2. No caso, a declaração de renúncia constante nos autos não foi apresentada por advogado da parte e se refere aos direitos oriundos de outro processo, circunstâncias que inviabilizam seu reconhecimento. Preliminar rejeitada.
3. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
4. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
5. Na hipótese, o relatório médico destaca a eficácia tanto do medicamento quanto do exame requisitado. O requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 está atendido. Destaque-se que a norma utiliza conectivo "ou" entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida.
6. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica.
7. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato.
8. O quantum compensatório em R$ 8.000,00 observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sobretudo quando considerado o falecimento do autor em decorrência do desenvolvimento de sua doença. Valor mantido.
9. Recurso conhecido e não provido.