Tribunal: TJDFT
Processo: 0705223-94.2023.8.07.0007
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO PARA PARTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. ARBITRAMENTO EM VALOR ADEQUADO. MANUTENÇÃO.
1. A parte autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré/apelada, entidade organizada sob a forma de autogestão, à qual não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor – CDC, conforme o teor da Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça – STJ.Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica, além da análise simultânea de outros diplomas normativos.
2. O Superior Tribunal de Justiça já sumulou entendimento de que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597).
3. O art. 12, inciso V, alínea “a”, da Lei 9.656/1998, estabelece período de carência para a cobertura dos serviços médicos hospitalares, com prazo máximo de trezentos dias para a hipótese de parto a termo. Contudo, o art. 35-C, inciso II, da Lei 9.656/98, obriga a cobertura, independentemente do prazo de carência, em caso de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
4. Evidenciada a urgência na realização do parto, sob risco de evolução para óbito fetal, atestado por relatório médico, mostra-se ilícita a negativa de cobertura da internação.
5. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação firmada no sentido de que a recusa indevida de tratamento médico emergencial, pela operadora de plano de saúde, enseja reparação por danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa, cujo valor, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), afigura-se adequado.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO PARA PARTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. ARBITRAMENTO EM VALOR ADEQUADO. MANUTENÇÃO.
1. A parte autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré/apelada, entidade organizada sob a forma de autogestão, à qual não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor – CDC, conforme o teor da Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça – STJ.Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica, além da análise simultânea de outros diplomas normativos.
2. O Superior Tribunal de Justiça já sumulou entendimento de que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597).
3. O art. 12, inciso V, alínea “a”, da Lei 9.656/1998, estabelece período de carência para a cobertura dos serviços médicos hospitalares, com prazo máximo de trezentos dias para a hipótese de parto a termo. Contudo, o art. 35-C, inciso II, da Lei 9.656/98, obriga a cobertura, independentemente do prazo de carência, em caso de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
4. Evidenciada a urgência na realização do parto, sob risco de evolução para óbito fetal, atestado por relatório médico, mostra-se ilícita a negativa de cobertura da internação.
5. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação firmada no sentido de que a recusa indevida de tratamento médico emergencial, pela operadora de plano de saúde, enseja reparação por danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa, cujo valor, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), afigura-se adequado.
6. Recurso conhecido e desprovido.