Tribunal: TJDFT
Processo: 0710929-25.2023.8.07.0018
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-19
Data de publicação: 2024-10-03

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER NO OVÁRIO. CUSTEIO DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE IMAGEM PET SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
2. Compulsando os autos, observa-se que restou incontroverso que a autora, diagnosticada com neoplasia maligna do ovário - CID-10: C56 (doença peritoneal de difícil detecção pela tomografia), solicitou ao plano de saúde a autorização e o custeio do exame de imagem PET SCAN, a pedido de médico especialista, devido ao alto risco e por se tratar de doença em estágio avançado, que a seu turno foi negado pela ré. Ou seja, a parte autora comprovou, através de relatório médico, a necessidade do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticada.
3. Em relação a eficácia do procedimento (existência de evidências científicas), cabe destacar que se trata de fato notório (art. 374, I, do CPC). A título de registro, cito a matéria retirada do sítio eletrônico da Secretaria de Saúde do Distrito Federal que afirma que o Pet Scan é solicitado pelo médico “para detectar tumores ou acompanhar a evolução de um câncer, o exame permite diagnóstico por imagem complementar com alta sensibilidade e especificidade para a maioria dos tumores, capaz de avaliar o corpo inteiro detalhadamente”. (https://www.saude.df.gov.br/web/guest/w/pet-ct-do-hospital-de-base-chega-a-mil-exames-de-diagn%C3%B3stico-de-c%C3%A2ncer. Acessado em 22/08/2024).
4. Comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 a recusa pelo plano não se mostra lícita.
5. Ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso da participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório.
7. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. Ademais, a necessidade de procedimento médico quando a segurada se encontrava com risco de complicações (o laudo médico é objetivo ao afirmar que se tratava de doença em estágio avançado, onde o não fornecimento do tratamento requerido prejudicaria o seu controle), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
8. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica do réu e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava realizar a cirurgia indicada pelo médico sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
9. Deu-se provimento ao apelo da autora para condenar o réu em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil). Negou-se provimento ao apelo do réu.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER NO OVÁRIO. CUSTEIO DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE IMAGEM PET SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
2. Compulsando os autos, observa-se que restou incontroverso que a autora, diagnosticada com neoplasia maligna do ovário - CID-10: C56 (doença peritoneal de difícil detecção pela tomografia), solicitou ao plano de saúde a autorização e o custeio do exame de imagem PET SCAN, a pedido de médico especialista, devido ao alto risco e por se tratar de doença em estágio avançado, que a seu turno foi negado pela ré. Ou seja, a parte autora comprovou, através de relatório médico, a necessidade do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticada.
3. Em relação a eficácia do procedimento (existência de evidências científicas), cabe destacar que se trata de fato notório (art. 374, I, do CPC). A título de registro, cito a matéria retirada do sítio eletrônico da Secretaria de Saúde do Distrito Federal que afirma que o Pet Scan é solicitado pelo médico “para detectar tumores ou acompanhar a evolução de um câncer, o exame permite diagnóstico por imagem complementar com alta sensibilidade e especificidade para a maioria dos tumores, capaz de avaliar o corpo inteiro detalhadamente”. (https://www.saude.df.gov.br/web/guest/w/pet-ct-do-hospital-de-base-chega-a-mil-exames-de-diagn%C3%B3stico-de-c%C3%A2ncer. Acessado em 22/08/2024).
4. Comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 a recusa pelo plano não se mostra lícita.
5. Ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso da participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório.
7. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. Ademais, a necessidade de procedimento médico quando a segurada se encontrava com risco de complicações (o laudo médico é objetivo ao afirmar que se tratava de doença em estágio avançado, onde o não fornecimento do tratamento requerido prejudicaria o seu controle), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
8. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica do réu e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava realizar a cirurgia indicada pelo médico sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
9. Deu-se provimento ao apelo da autora para condenar o réu em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil). Negou-se provimento ao apelo do réu.