Tribunal: TJDFT
Processo: 0720328-32.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-09

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. SÍNDROME DE RETT. NECESSIDADE DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA. PRESENTE A POSSIBILIDADE E O BENEFICIÁRIO OPTANDO POR OUTRO PRESTADOR O REEMBOLSO DAR-SE-Á NOS LIMITES DO CONTRATO (CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA). EQUIPAMENTOS. CARRINHO KIMBA BUGGY. TREINADOR DE MARCHA GRILLO. USO TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECUSAIS.
1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula.
2. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, em tese, são taxativos. Fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
3. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.
4. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.
5. A alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento.
6. É devido o custeio dos equipamentos reclamados pela autora, quais sejam, carrinho kimba buggy e treinador de marcha grillo, haja vista que constitui verdadeiro método terapêutico essencial ao tratamento da patologia da autora.
7. O tratamento deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, em caso de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral.
8. Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários recursais fixados.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. SÍNDROME DE RETT. NECESSIDADE DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA. PRESENTE A POSSIBILIDADE E O BENEFICIÁRIO OPTANDO POR OUTRO PRESTADOR O REEMBOLSO DAR-SE-Á NOS LIMITES DO CONTRATO (CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA). EQUIPAMENTOS. CARRINHO KIMBA BUGGY. TREINADOR DE MARCHA GRILLO. USO TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECUSAIS.
1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula.
2. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, em tese, são taxativos. Fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
3. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.
4. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.
5. A alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento.
6. É devido o custeio dos equipamentos reclamados pela autora, quais sejam, carrinho kimba buggy e treinador de marcha grillo, haja vista que constitui verdadeiro método terapêutico essencial ao tratamento da patologia da autora.
7. O tratamento deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, em caso de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral.
8. Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários recursais fixados.