Tribunal: TJDFT
Processo: 0717147-63.2023.8.07.0020
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-09
Data de publicação: 2024-07-26

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INÉPCIA RECURSAL. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM "Y DE ROUX" POR VIDEOLAPAROSCOPIA. COBERTURA. ESCOLHA DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE DIREITO SUBJETIVO. ESCOLHA DELIBERADA. IMPOSSIBILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 566 DA ANS. LEI N. 9.656/98.

1. De acordo com o princípio da dialeticidade, o recurso deve indicar os fundamentos de fato e de direito que deram causa ao inconformismo da parte em relação à decisão prolatada, fazendo referência direta aos fundamentos do pronunciamento judicial, como base para desenvolver as razões recursais. 1.1. Tem-se por inviabilizado o reconhecimento da inépcia de recurso de apelação quando observado que a parte recorrente impugnou satisfatoriamente a sentença hostilizada em observância ao artigo 1.010, inciso III, do Código de Processo Civil. Preliminar rejeitada.

2. O pedido de concessão de tutela recursal em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3o, incisos I e II, do Código de Processo Civil.

3. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória.

4. O procedimento cirúrgico de que trata a lide está enquadrado na Diretriz 27 da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 4.1. Evidenciado que a autora preenche os critérios previstos nos itens “a” do grupo I e “a” do grupo II da aludida norma de referência, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.

5. O artigo 4o da Resolução Normativa no 566 da ANS prevê que, somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a operadora deve garantir atendimento em prestador não credenciado. 5.1. Por sua vez, o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, informa que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a operadora do plano de saúde não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos.

6. Não há que se falar em recusa à realização de procedimento médico quando o profissional pretendido pela autora não é credenciado pela instituição ré e quando o plano de saúde informa outras opções de estabelecimentos e profissionais credenciados para realização do procedimento cirúrgico, porquanto a operadora não é obrigada a custear ou reembolsar integralmente o hospital/profissional escolhido deliberadamente pela consumidora quando inexiste excepcionalidade no tratamento objeto da obrigação de fazer, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

7. Apelação cível conhecida e não provida. Honorários majorados.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INÉPCIA RECURSAL. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM "Y DE ROUX" POR VIDEOLAPAROSCOPIA. COBERTURA. ESCOLHA DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE DIREITO SUBJETIVO. ESCOLHA DELIBERADA. IMPOSSIBILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 566 DA ANS. LEI N. 9.656/98.

1. De acordo com o princípio da dialeticidade, o recurso deve indicar os fundamentos de fato e de direito que deram causa ao inconformismo da parte em relação à decisão prolatada, fazendo referência direta aos fundamentos do pronunciamento judicial, como base para desenvolver as razões recursais. 1.1. Tem-se por inviabilizado o reconhecimento da inépcia de recurso de apelação quando observado que a parte recorrente impugnou satisfatoriamente a sentença hostilizada em observância ao artigo 1.010, inciso III, do Código de Processo Civil. Preliminar rejeitada.

2. O pedido de concessão de tutela recursal em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3o, incisos I e II, do Código de Processo Civil.

3. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória.

4. O procedimento cirúrgico de que trata a lide está enquadrado na Diretriz 27 da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 4.1. Evidenciado que a autora preenche os critérios previstos nos itens “a” do grupo I e “a” do grupo II da aludida norma de referência, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.

5. O artigo 4o da Resolução Normativa no 566 da ANS prevê que, somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a operadora deve garantir atendimento em prestador não credenciado. 5.1. Por sua vez, o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, informa que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a operadora do plano de saúde não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos.

6. Não há que se falar em recusa à realização de procedimento médico quando o profissional pretendido pela autora não é credenciado pela instituição ré e quando o plano de saúde informa outras opções de estabelecimentos e profissionais credenciados para realização do procedimento cirúrgico, porquanto a operadora não é obrigada a custear ou reembolsar integralmente o hospital/profissional escolhido deliberadamente pela consumidora quando inexiste excepcionalidade no tratamento objeto da obrigação de fazer, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

7. Apelação cível conhecida e não provida. Honorários majorados.