Tribunal: TJDFT
Processo: 0705266-95.2023.8.07.0018
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS. RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PERFIL DE ACILCARNITINAS. NEGATIVA INDEVIDA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. PRECEDENTES DO STJ. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO DA SUCUMBÊNCIA. MAJORAÇÃO NÃO CABÍVEL. TEMA 1059 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA CASSADA.
1. A controvérsia cinge-se à possibilidade de condenação do plano de saúde (INAS DF) à obrigação de fazer consistente na autorização do custeio do exame chamado ‘perfil de acilcarnitinas’, conforme prescrição médica, bem como à possibilidade de condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais, diante da recusa do pedido de autorização.
2. Com base nos dispositivos legais e na jurisprudência vigentes, o direito à saúde encontra-se classificado dentre o rol dos direitos fundamentais do cidadão, inerentes à própria existência humana, cuja relevância levou o constituinte a alçá-lo em sede constitucional, como forma de prestação positiva do Estado (art. 196, CF c/c art. 204, da Lei Orgânica do DF).
3. O fato do tratamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo (Precedentes do STJ EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP).
4. É cabível o pleito do autor, o que leva ao acolhimento de suas razões no sentido de alterar a sentença para que seja concedida a tutela jurisdicional pretendida, obrigando o INAS a viabilizar o custeio integral para realização do exame “perfil de acilcarnitinas”, na forma solicitada pela prescrição médica.
5. A negativa à realização do exame, com fundamento em suposta ausência de previsão regulamentar de cobertura do procedimento médico, por si só, não indica conduta abusiva da entidade. 5.1. Nesse diapasão, não há como reconhecer que a recusa agravou ou representou um aumento no sofrimento ou angústia além daquele já causado pela própria enfermidade. Dano moral não configurado.
6. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença cassada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS. RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PERFIL DE ACILCARNITINAS. NEGATIVA INDEVIDA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. PRECEDENTES DO STJ. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO DA SUCUMBÊNCIA. MAJORAÇÃO NÃO CABÍVEL. TEMA 1059 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA CASSADA.
1. A controvérsia cinge-se à possibilidade de condenação do plano de saúde (INAS DF) à obrigação de fazer consistente na autorização do custeio do exame chamado ‘perfil de acilcarnitinas’, conforme prescrição médica, bem como à possibilidade de condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais, diante da recusa do pedido de autorização.
2. Com base nos dispositivos legais e na jurisprudência vigentes, o direito à saúde encontra-se classificado dentre o rol dos direitos fundamentais do cidadão, inerentes à própria existência humana, cuja relevância levou o constituinte a alçá-lo em sede constitucional, como forma de prestação positiva do Estado (art. 196, CF c/c art. 204, da Lei Orgânica do DF).
3. O fato do tratamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo (Precedentes do STJ EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP).
4. É cabível o pleito do autor, o que leva ao acolhimento de suas razões no sentido de alterar a sentença para que seja concedida a tutela jurisdicional pretendida, obrigando o INAS a viabilizar o custeio integral para realização do exame “perfil de acilcarnitinas”, na forma solicitada pela prescrição médica.
5. A negativa à realização do exame, com fundamento em suposta ausência de previsão regulamentar de cobertura do procedimento médico, por si só, não indica conduta abusiva da entidade. 5.1. Nesse diapasão, não há como reconhecer que a recusa agravou ou representou um aumento no sofrimento ou angústia além daquele já causado pela própria enfermidade. Dano moral não configurado.
6. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença cassada.