Tribunal: TJDFT
Processo: 0748431-83.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-18
Data de publicação: 2024-10-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. REQUISITOS ATENDIDOS. HONORÁRIOS. EQUIDADE.. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. A apelante é associação de saúde em regime de autogestão, o que apenas afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ), mas não os princípios da Nova Teoria Contratual (boa-fé objetiva, equilíbrio econômico e função social).
3. Mesmo para as entidades de autogestão, é indevida a negativa de custeio pela suposta ausência de previsão contratual ou por disposição de norma infralegal (no caso, resoluções normativas da ANS), em casos excepcionais. Tal conduta viola o princípio da boa-fé objetiva (lealdade, dever de cuidado com o outro contratante), sobretudo se demonstrada a gravidade do quadro clínico da requerente.
4. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
5. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
6. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
7. Na hipótese, o acervo probatório indica a necessidade e urgência na realização do referido tratamento para o aumento da probabilidade de sobrevida da paciente e a recomendação do procedimento pela CONITEC.
8. Demonstrada a necessidade do paciente, não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento mais adequado ao segurado e sim, ao profissional de saúde habilitado, o qual detém melhores condições técnicas para aferir o tratamento mais adequado à cura do paciente. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional de saúde habilitado.
9. A impossibilidade de fixar honorários de forma equitativa nas causas de baixa complexidade cujo valor ou proveito econômico seja excessivamente elevado pode resultar em violação a diversos princípios constitucionais e processuais – razoabilidade, proporcionalidade, acesso à justiça, bem social. O próprio Superior Tribunal de Justiça, após a edição do Tema 1.076, entendeu que a fixação dos honorários em percentual sobre o valor da causa pode gerar a parte sucumbente condenação desproporcional e injusta.
10. Fere a proporcionalidade e a razoabilidade a fixação de honorários em mais de 70 mil reais no caso de processo eletrônico que durou pouco mais de um ano com pouca intercorrência, sem audiência de instrução e perícia.
11. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. REQUISITOS ATENDIDOS. HONORÁRIOS. EQUIDADE.. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. A apelante é associação de saúde em regime de autogestão, o que apenas afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ), mas não os princípios da Nova Teoria Contratual (boa-fé objetiva, equilíbrio econômico e função social).
3. Mesmo para as entidades de autogestão, é indevida a negativa de custeio pela suposta ausência de previsão contratual ou por disposição de norma infralegal (no caso, resoluções normativas da ANS), em casos excepcionais. Tal conduta viola o princípio da boa-fé objetiva (lealdade, dever de cuidado com o outro contratante), sobretudo se demonstrada a gravidade do quadro clínico da requerente.
4. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
5. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
6. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
7. Na hipótese, o acervo probatório indica a necessidade e urgência na realização do referido tratamento para o aumento da probabilidade de sobrevida da paciente e a recomendação do procedimento pela CONITEC.
8. Demonstrada a necessidade do paciente, não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento mais adequado ao segurado e sim, ao profissional de saúde habilitado, o qual detém melhores condições técnicas para aferir o tratamento mais adequado à cura do paciente. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional de saúde habilitado.
9. A impossibilidade de fixar honorários de forma equitativa nas causas de baixa complexidade cujo valor ou proveito econômico seja excessivamente elevado pode resultar em violação a diversos princípios constitucionais e processuais – razoabilidade, proporcionalidade, acesso à justiça, bem social. O próprio Superior Tribunal de Justiça, após a edição do Tema 1.076, entendeu que a fixação dos honorários em percentual sobre o valor da causa pode gerar a parte sucumbente condenação desproporcional e injusta.
10. Fere a proporcionalidade e a razoabilidade a fixação de honorários em mais de 70 mil reais no caso de processo eletrônico que durou pouco mais de um ano com pouca intercorrência, sem audiência de instrução e perícia.
11. Recurso conhecido e não provido.