Tribunal: TJDFT
Processo: 0729452-39.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-22

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ASMA GRAVE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MAJORADO.
1. É indevida a recusa de fornecimento de Dupilumabe, sob o fundamento de que não há estudos científicos que comprovem a eficácia do tratamento pleiteado, uma vez que o laudo médico explica detalhadamente a inequívoca necessidade do fármaco, bem como os riscos envolvidos.
2. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o procedimento necessário ao tratamento da parte autora é passível de gerar danos morais.
5. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Valor majorado.
6. Apelo da parte ré não provido. Apelo da parte autora parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ASMA GRAVE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MAJORADO.
1. É indevida a recusa de fornecimento de Dupilumabe, sob o fundamento de que não há estudos científicos que comprovem a eficácia do tratamento pleiteado, uma vez que o laudo médico explica detalhadamente a inequívoca necessidade do fármaco, bem como os riscos envolvidos.
2. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o procedimento necessário ao tratamento da parte autora é passível de gerar danos morais.
5. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Valor majorado.
6. Apelo da parte ré não provido. Apelo da parte autora parcialmente provido.