Tribunal: TJDFT
Processo: 0738768-76.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-11-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0738768-76.2023.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: INES DEL CARMEN FUENTES GONZALEZ DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. 1. Não ocorre cerceamento de defesa quando o magistrado processante considera suficientes as provas produzidas nos autos e julga desnecessárias outras diligências para a resolução das questões suscitadas no processo. 2. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei no 8.078/90 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes. 3. É indevida a recusa da cobertura de fornecimento do medicamento Nintendanibe, sob o argumento de que tal fármaco não consta no rol da ANS. Isto porque o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 4. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 6. Apelo não provido. A parte recorrente alega, em síntese, violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 355 e 373, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, suscitando cerceamento de defesa diante do indeferimento do pedido de produção de prova pericial; b) artigos 10, §§4o, 12 e 13, e 12, ambos da Lei 9.656/98 e 4o da Lei 9.961/00, argumentando não haver qualquer ilegalidade do plano de saúde em negar fornecimento de medicamento que não se encontra previsto no taxativo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Defende que o rol da ANS deve ser entendido como taxativo. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. Em contrarrazões, a parte recorrida pede a majoração dos honorários advocatícios. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 10, §§4o, 12 e 13, e 12, ambos da Lei 9.656/98 e ao invocado dissenso pretoriano. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Em relação ao pedido, em sede de contrarrazões, de majoração dos honorários advocatícios, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0738768-76.2023.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: INES DEL CARMEN FUENTES GONZALEZ DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. 1. Não ocorre cerceamento de defesa quando o magistrado processante considera suficientes as provas produzidas nos autos e julga desnecessárias outras diligências para a resolução das questões suscitadas no processo. 2. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei no 8.078/90 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes. 3. É indevida a recusa da cobertura de fornecimento do medicamento Nintendanibe, sob o argumento de que tal fármaco não consta no rol da ANS. Isto porque o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 4. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 6. Apelo não provido. A parte recorrente alega, em síntese, violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 355 e 373, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, suscitando cerceamento de defesa diante do indeferimento do pedido de produção de prova pericial; b) artigos 10, §§4o, 12 e 13, e 12, ambos da Lei 9.656/98 e 4o da Lei 9.961/00, argumentando não haver qualquer ilegalidade do plano de saúde em negar fornecimento de medicamento que não se encontra previsto no taxativo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Defende que o rol da ANS deve ser entendido como taxativo. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. Em contrarrazões, a parte recorrida pede a majoração dos honorários advocatícios. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 10, §§4o, 12 e 13, e 12, ambos da Lei 9.656/98 e ao invocado dissenso pretoriano. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Em relação ao pedido, em sede de contrarrazões, de majoração dos honorários advocatícios, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028