Tribunal: TJDFT
Processo: 0742828-47.2023.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-05-06
Data de publicação: 2024-05-15

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL. CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SESSÕES DE PSICOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. LIMITE DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar à ré a reembolsar ao autor a importância de R$ 2.590,00 (dois mil, quinhentos e noventa reais), relativa às consultas de psicoterapia negadas.
2. Na origem, o autor, ora recorrido, narrou ter requerido junto à operadora de plano de saúde cobertura de sessões de psicoterapia, porém teve sua solicitação negada, mesmo após encaminhamento de pedido médico. Informou que, a fim de dar continuidade ao tratamento, precisou arcar com o custo das sessões de psicoterapia, desembolsando o valor de R$ 2.590,00 (dois mil, quinhentos e noventa reais).
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 57786061). Foram ofertadas contrarrazões (Id 57786066).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise quanto à possibilidade de limitação do número de sessões de psicoterapia pelo plano de saúde.
5. Em suas razões recursais, o plano de saúde afirma que quando foi requerida autorização para realização das sessões de psicoterapia, foi constatado que já haviam sido autorizadas a realização de 20 sessões no período compreendido entre 21/01/2021 e 14/06/2021, ou seja, já havia sido cumprido o quantitativo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde – 18 sessões por ano de contrato. Aduz somente ter observado as determinações emanadas pela agência que regula e fiscaliza a atuação do plano de saúde perante seus beneficiários, vigentes à época dos fatos. Sustenta inexistir o dever de reembolso de despesas médicas fora de rede credenciada, posto que em desacordo com a legislação e com o contrato. Requer a reforma da sentença, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais.
6. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão a cumprirem com as obrigações contratuais, devendo cobrir o tratamento médico dos segurados de forma adequada.
5. No presente caso, o autor é beneficiário do plano de saúde gerido pela requerida e foi diagnosticado com transtorno de humor, com aspectos depressivos e ansiosos, inapto para a prática laboral, necessitando de sessões de psicoterapia (ID 57786027). Todavia, em agosto de 2021, a continuidade do tratamento não foi autorizada, sob o argumento de que o limite de sessões anuais havia sido esgotado, conforme informado por ocasião da contestação.
6. A Carta Magna prevê, em seu artigo 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada. No entanto, tal dispositivo deve ser interpretado em sintonia com o artigo 6o do mesmo diploma legal, onde se reconhece a saúde como direito fundamental, de forma que o exercício da liberdade econômica não ocorre de forma absoluta, encontrando limites nos princípios que regem à matéria.
7. O médico é o profissional habilitado para indicar o tratamento adequado ao paciente. Portanto, prescrito tratamento à enfermidade do autor por profissional especializado, não há o que se falar em limitação das sessões de psicoterapia, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde. Ressalte-se que o art. 18, inc. IV, da Resolução Normativa ANS no 465/2021 estabeleceu um número mínimo de sessões a ser cumprido, inexistindo fixação do máximo permitido.
8. Assim, havendo comprovação da necessidade do tratamento psicoterápico estabelecido pela equipe médica, e observado que, no caso concreto, o número de 18 sessões é insuficiente para a cura da doença que acomete o autor, revela-se abusiva a negativa de continuidade do tratamento, sendo devido o reembolso das despesas arcadas unilateralmente pelo paciente.
9. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
10. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação.
11. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL. CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SESSÕES DE PSICOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. LIMITE DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar à ré a reembolsar ao autor a importância de R$ 2.590,00 (dois mil, quinhentos e noventa reais), relativa às consultas de psicoterapia negadas.
2. Na origem, o autor, ora recorrido, narrou ter requerido junto à operadora de plano de saúde cobertura de sessões de psicoterapia, porém teve sua solicitação negada, mesmo após encaminhamento de pedido médico. Informou que, a fim de dar continuidade ao tratamento, precisou arcar com o custo das sessões de psicoterapia, desembolsando o valor de R$ 2.590,00 (dois mil, quinhentos e noventa reais).
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 57786061). Foram ofertadas contrarrazões (Id 57786066).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise quanto à possibilidade de limitação do número de sessões de psicoterapia pelo plano de saúde.
5. Em suas razões recursais, o plano de saúde afirma que quando foi requerida autorização para realização das sessões de psicoterapia, foi constatado que já haviam sido autorizadas a realização de 20 sessões no período compreendido entre 21/01/2021 e 14/06/2021, ou seja, já havia sido cumprido o quantitativo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde – 18 sessões por ano de contrato. Aduz somente ter observado as determinações emanadas pela agência que regula e fiscaliza a atuação do plano de saúde perante seus beneficiários, vigentes à época dos fatos. Sustenta inexistir o dever de reembolso de despesas médicas fora de rede credenciada, posto que em desacordo com a legislação e com o contrato. Requer a reforma da sentença, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais.
6. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão a cumprirem com as obrigações contratuais, devendo cobrir o tratamento médico dos segurados de forma adequada.
5. No presente caso, o autor é beneficiário do plano de saúde gerido pela requerida e foi diagnosticado com transtorno de humor, com aspectos depressivos e ansiosos, inapto para a prática laboral, necessitando de sessões de psicoterapia (ID 57786027). Todavia, em agosto de 2021, a continuidade do tratamento não foi autorizada, sob o argumento de que o limite de sessões anuais havia sido esgotado, conforme informado por ocasião da contestação.
6. A Carta Magna prevê, em seu artigo 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada. No entanto, tal dispositivo deve ser interpretado em sintonia com o artigo 6o do mesmo diploma legal, onde se reconhece a saúde como direito fundamental, de forma que o exercício da liberdade econômica não ocorre de forma absoluta, encontrando limites nos princípios que regem à matéria.
7. O médico é o profissional habilitado para indicar o tratamento adequado ao paciente. Portanto, prescrito tratamento à enfermidade do autor por profissional especializado, não há o que se falar em limitação das sessões de psicoterapia, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde. Ressalte-se que o art. 18, inc. IV, da Resolução Normativa ANS no 465/2021 estabeleceu um número mínimo de sessões a ser cumprido, inexistindo fixação do máximo permitido.
8. Assim, havendo comprovação da necessidade do tratamento psicoterápico estabelecido pela equipe médica, e observado que, no caso concreto, o número de 18 sessões é insuficiente para a cura da doença que acomete o autor, revela-se abusiva a negativa de continuidade do tratamento, sendo devido o reembolso das despesas arcadas unilateralmente pelo paciente.
9. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
10. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação.
11. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei 9.099/95.