Tribunal: TJDFT
Processo: 0704279-07.2023.8.07.0003
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-06
Data de publicação: 2024-06-25

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS COM MÉDICO ESPECIALISTA E EXAMES. RECUSA INDEVIDA. INTERESSE DE AGIR PRESENTE. DANOS MATERIAIS E MORAIS EVIDENCIADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A omissão do plano de saúde em custear os tratamentos com médico especialista e exames prescritos à paciente portadora de neoplasia mamária viola a boa-fé objetiva contratual e frustra a finalidade precípua do contrato celebrado.
2. Não há falta de interesse de agir da parte autora, quando comprovado nos autos que a seguradora de saúde foi omissa na emissão das guias de autorização do tratamento e dos exames necessários à paciente.
3. Os danos materiais abrangem tanto os danos emergentes quanto os lucros cessantes. O dano emergente constitui o prejuízo material efetivamente sofrido e que causa diminuição ao patrimônio da parte lesada. Os lucros cessantes, por sua vez, consistem naquilo que o lesado deixou razoavelmente de lucrar como consequência direta do evento danoso.
4. Comprovado, no caso concreto, que a autora teve que arcar com os custos dos exames que deveriam ter sido pagos pelo plano de saúde, deve ser reembolsada dos correspondentes valores, inclusive daqueles apresentados com a emenda à petição inicial.
5. A recusa injustificada do plano de saúde em custear o tratamento prescrito ao segurado indispensável ao tratamento da doença que o acomete enseja indenização por danos morais.
6. O arbitramento do valor indenizatório deve seguir os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, de forma que a soma não seja tão grande que provoque o enriquecimento da vítima, nem tão pequena que se torne inexpressiva.
7. Apelação da Ré não provida. Apelação da Autora parcialmente provida. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS COM MÉDICO ESPECIALISTA E EXAMES. RECUSA INDEVIDA. INTERESSE DE AGIR PRESENTE. DANOS MATERIAIS E MORAIS EVIDENCIADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A omissão do plano de saúde em custear os tratamentos com médico especialista e exames prescritos à paciente portadora de neoplasia mamária viola a boa-fé objetiva contratual e frustra a finalidade precípua do contrato celebrado.
2. Não há falta de interesse de agir da parte autora, quando comprovado nos autos que a seguradora de saúde foi omissa na emissão das guias de autorização do tratamento e dos exames necessários à paciente.
3. Os danos materiais abrangem tanto os danos emergentes quanto os lucros cessantes. O dano emergente constitui o prejuízo material efetivamente sofrido e que causa diminuição ao patrimônio da parte lesada. Os lucros cessantes, por sua vez, consistem naquilo que o lesado deixou razoavelmente de lucrar como consequência direta do evento danoso.
4. Comprovado, no caso concreto, que a autora teve que arcar com os custos dos exames que deveriam ter sido pagos pelo plano de saúde, deve ser reembolsada dos correspondentes valores, inclusive daqueles apresentados com a emenda à petição inicial.
5. A recusa injustificada do plano de saúde em custear o tratamento prescrito ao segurado indispensável ao tratamento da doença que o acomete enseja indenização por danos morais.
6. O arbitramento do valor indenizatório deve seguir os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, de forma que a soma não seja tão grande que provoque o enriquecimento da vítima, nem tão pequena que se torne inexpressiva.
7. Apelação da Ré não provida. Apelação da Autora parcialmente provida. Unânime.