Tribunal: TJDFT
Processo: 0701488-75.2022.8.07.0011
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-29
Data de publicação: 2024-04-01

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA). USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. REQUISITOS EXIGIDOS PREENCHIDOS. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.

1. O STJ possui jurisprudência sedimentada no sentido de que o plano de saúde não possui legitimidade para negar cobertura de medicamentos que não possuem indicação para a doença a ser tratada, ou seja, que estão fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off label).

2. A interpretação a ser dada quanto à limitação a tratamentos experimentais contida no art. 10, inc. I, da Lei n. 9.656/1998, se restringe a hipótese de tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica, o que não é o caso dos autos.

3. A escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do segurado, sendo inadmissível a interferência da seguradora.

4. a Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

5. Não cabe ao plano de saúde estabelecer previamente e em rol fechado e restrito o tipo de tratamento ao qual deve ser submetido o segurado, sobretudo quando a eficácia do tratamento indicado pelo médico possui evidências cientificas.

6. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. Ademais, a necessidade de procedimento médico quando a segurada se encontrava com risco de complicações (a autora foi diagnosticada com câncer na vesícula biliar - tumor maligno desenvolvido a partir de células epiteliais ou glandulares que tende a invadir tecidos circulares originando metástase, o que implica risco de sobrevida autora onde, se não recebesse o tratamento recomendado, precisaria de intervenção cirúrgica futura altamente invasiva e até mesmo com risco de morte), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.

7. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava do medicamento sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a fixação da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.

8. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa.

9. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo da autora para condenar a operadora de plano de saúde a pagar indenização a título de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA). USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. REQUISITOS EXIGIDOS PREENCHIDOS. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.

1. O STJ possui jurisprudência sedimentada no sentido de que o plano de saúde não possui legitimidade para negar cobertura de medicamentos que não possuem indicação para a doença a ser tratada, ou seja, que estão fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off label).

2. A interpretação a ser dada quanto à limitação a tratamentos experimentais contida no art. 10, inc. I, da Lei n. 9.656/1998, se restringe a hipótese de tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica, o que não é o caso dos autos.

3. A escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do segurado, sendo inadmissível a interferência da seguradora.

4. a Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

5. Não cabe ao plano de saúde estabelecer previamente e em rol fechado e restrito o tipo de tratamento ao qual deve ser submetido o segurado, sobretudo quando a eficácia do tratamento indicado pelo médico possui evidências cientificas.

6. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. Ademais, a necessidade de procedimento médico quando a segurada se encontrava com risco de complicações (a autora foi diagnosticada com câncer na vesícula biliar - tumor maligno desenvolvido a partir de células epiteliais ou glandulares que tende a invadir tecidos circulares originando metástase, o que implica risco de sobrevida autora onde, se não recebesse o tratamento recomendado, precisaria de intervenção cirúrgica futura altamente invasiva e até mesmo com risco de morte), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.

7. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava do medicamento sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a fixação da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.

8. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa.

9. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo da autora para condenar a operadora de plano de saúde a pagar indenização a título de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).