Tribunal: TJDFT
Processo: 0759419-84.2023.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-08-05
Data de publicação: 2024-08-15

Ementa:
CIVIL. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - HOSPITAL NÃO PERTENCENTE À REDE REFERENCIADA - DEVOLUÇÃO PARCIAL - NÃO COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - ÔNUS DO RECORRENTE. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA E, NO MÉRITO, IMPROVIDO.
1. Não padece de falta de dialeticidade o recurso que manifesta inconformidade com a decisão proferida na sentença e aponta necessidade de valoração distinta do conteúdo (argumentativo) existente nos autos como fundamento da reforma da sentença. PRELIMINAR SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA.
2. É garantido o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei 9.656/98, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada (art. 12, inciso VI, Lei 9.656/98).
3. Por sua vez, o art. 10 do Regulamento do Plano de Associados (ID 61525912, fl. 07) dispõe que "Os associados e seus dependentes podem utilizar a cobertura assistencial do Plano por meio da Rede de Prestadores Credenciados; pelo Sistema de Livre Escolha, no qual o associado ou dependente obtém reembolso das despesas até o limite previsto na Tabela Geral de Auxílios – TGA, obedecidas, ainda, as disposições do Capítulo VIII deste Regulamento; ou por meio de profissionais de saúde do quadro próprio da CASSI".
4. No caso, o autor optou por realizar procedimento cirúrgico no Hospital Sírio-Libanês, nosocômio não credenciado na rede de referência, e não trouxe aos autos comprovação de que tivera atendimento negado em hospitais da região e que teria procurado informações sobre locais de atendimento junto à ré. Alegou urgência no seu quadro de saúde e que a análise da operadora de saúde demoraria. Por outro lado, a empresa ré demonstrou que o Hospital Sírio-Libanês não está credenciado para o segmento hospitalar, mas apenas para atendimento de oncologia clínica (ID 61525927).
5. O art. 35-C, I da lei n. 9.656/98 dispõe que, na hipótese de situação de emergência, que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, cumpre à ré reembolsar o valor desembolsado pela segurada.
6. Com base no pedido médico, emitido em 12/06/2023 (ID 61525896, pg. 12), não restou demonstrada nos autos a situação de emergência que preconiza a lei. Destaco somente após um mês da realização deste primeiro pedido, em 10/07/2023 (ID 61525896, pg. 10), é que foi emitido relatório médico fornecendo justificativa para o procedimento realizado em caráter particular pelo autor em 20/06/2023 (ID 61525896, pg. 11). No relatório médico restou consignado que se optou por realizar o procedimento em caráter de urgência, para garantir que o paciente recebesse o tratamento necessário o mais rápido possível.
7. A alegada urgência, foi admitida quase um mês após a realização do pedido médico. E não há qualquer prova de que o autor tenha solicitado a cirurgia junto a ré entre a data do pedido médico, 12/06/2023, e a realização do procedimento (20/06/2023). Assim, em razão da ausência de negativa no atendimento pelo plano de saúde e da existência de prestadores na rede credenciada, não há que se falar em reembolso integral das despesas suportadas pelo autor em procedimento.
8. A r. sentença deve ser mantida diante da ausência de justificativa de urgência oportuna para realização do procedimento médico e da comprovação pela recorrida dos valores devidos a título de reembolso, conforme conta na tabela de honorários médicos praticados pela CASSI (ID 61525911, fl. 12).
9. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA E, NO MÉRITO, IMPROVIDO.
10. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
11. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Inteiro teor:
CIVIL. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - HOSPITAL NÃO PERTENCENTE À REDE REFERENCIADA - DEVOLUÇÃO PARCIAL - NÃO COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - ÔNUS DO RECORRENTE. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA E, NO MÉRITO, IMPROVIDO.
1. Não padece de falta de dialeticidade o recurso que manifesta inconformidade com a decisão proferida na sentença e aponta necessidade de valoração distinta do conteúdo (argumentativo) existente nos autos como fundamento da reforma da sentença. PRELIMINAR SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA.
2. É garantido o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei 9.656/98, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada (art. 12, inciso VI, Lei 9.656/98).
3. Por sua vez, o art. 10 do Regulamento do Plano de Associados (ID 61525912, fl. 07) dispõe que "Os associados e seus dependentes podem utilizar a cobertura assistencial do Plano por meio da Rede de Prestadores Credenciados; pelo Sistema de Livre Escolha, no qual o associado ou dependente obtém reembolso das despesas até o limite previsto na Tabela Geral de Auxílios – TGA, obedecidas, ainda, as disposições do Capítulo VIII deste Regulamento; ou por meio de profissionais de saúde do quadro próprio da CASSI".
4. No caso, o autor optou por realizar procedimento cirúrgico no Hospital Sírio-Libanês, nosocômio não credenciado na rede de referência, e não trouxe aos autos comprovação de que tivera atendimento negado em hospitais da região e que teria procurado informações sobre locais de atendimento junto à ré. Alegou urgência no seu quadro de saúde e que a análise da operadora de saúde demoraria. Por outro lado, a empresa ré demonstrou que o Hospital Sírio-Libanês não está credenciado para o segmento hospitalar, mas apenas para atendimento de oncologia clínica (ID 61525927).
5. O art. 35-C, I da lei n. 9.656/98 dispõe que, na hipótese de situação de emergência, que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, cumpre à ré reembolsar o valor desembolsado pela segurada.
6. Com base no pedido médico, emitido em 12/06/2023 (ID 61525896, pg. 12), não restou demonstrada nos autos a situação de emergência que preconiza a lei. Destaco somente após um mês da realização deste primeiro pedido, em 10/07/2023 (ID 61525896, pg. 10), é que foi emitido relatório médico fornecendo justificativa para o procedimento realizado em caráter particular pelo autor em 20/06/2023 (ID 61525896, pg. 11). No relatório médico restou consignado que se optou por realizar o procedimento em caráter de urgência, para garantir que o paciente recebesse o tratamento necessário o mais rápido possível.
7. A alegada urgência, foi admitida quase um mês após a realização do pedido médico. E não há qualquer prova de que o autor tenha solicitado a cirurgia junto a ré entre a data do pedido médico, 12/06/2023, e a realização do procedimento (20/06/2023). Assim, em razão da ausência de negativa no atendimento pelo plano de saúde e da existência de prestadores na rede credenciada, não há que se falar em reembolso integral das despesas suportadas pelo autor em procedimento.
8. A r. sentença deve ser mantida diante da ausência de justificativa de urgência oportuna para realização do procedimento médico e da comprovação pela recorrida dos valores devidos a título de reembolso, conforme conta na tabela de honorários médicos praticados pela CASSI (ID 61525911, fl. 12).
9. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA E, NO MÉRITO, IMPROVIDO.
10. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
11. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.