Tribunal: TJDFT
Processo: 0717056-82.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-05-13
Data de publicação: 2024-05-24

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO NO PERÍODO DA PANDEMIA POR COVID-19. RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DIREITO AO REEMBOLSO DO VALOR PAGO. RECURSO CONHECIDO. PREJUDICIAL DE MÉRITO AFASTADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a ré “a reembolsar à parte autora a quantiaR$13.750,00 (treze mil, setecentos e cinquenta reais)a ser monetariamente corrigida desde a data de desembolso (29/10/2020, conforme notas fiscais de ID 1539068752 e 153906873) e acrescida de juros legais de mora de 1% ao mês a partir da citação (13/04/2023, conforme ID 155376225)”.
2. A ré/recorrente suscita a prescrição da pretensão deduzida, no pressuposto de que o tratamento médico foi realizado em 2020. No mérito, alega que a medicação pleiteada é de uso domiciliar ou ambulatorial e não faz parte do rol da ANS e, na hipótese de excepcionalidade, os requisitos legais não foram atendidos. Sustenta que o seguro contratado contém cláusulas que limitam o valor do reembolso e, ao final, pugna pela improcedência dos pedidos formulados na inicial.
3. Prescrição. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que se aplica a prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde, não sendo aplicável a prescrição ânua, própria das relações securitárias (art. 206, § 1o, II, do CC) nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde, dada a natureza sui generis desses contratos(STJ, 2a Seção, REsp. 1.756.283/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020). Prejudicial de mérito afastada.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
5. Segundo o contexto probatório, a autora foi diagnosticada com infecção, decorrente da inserção de prótese mamária, necessitando de tratamento emergencial de antibioticoterapia venosa com “Daptomicina” (ID 57004955). O diagnóstico ocorreu no período de isolamento, por força da pandemia por Covid-19 e, ante a indisponibilidade de leitos para internação hospitalar e risco de contágio da autora, o médico prescreveu o tratamento em regime ambulatorial (ID 57004955), cobertura que foi recusada pela operadora do plano de saúde.
6. A autora custeou o tratamento, no valor de R$13.750,00, e requereu o ressarcimento extrajudicial, pedido novamente recusado, sob o fundamento de que o tratamento ambulatorial está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS nos casos de quimioterapia, medicações adjuvantes ou para controle dos efeitos adversos dessa e ainda para terapia imunobiológica (ID 57004965 - Pág. 4).
7. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, é taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. Ou seja, ainda que a lista seja taxativa, há situações em que o plano deve garantir ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento (ERESp 1886929/SP e ERESp 1.889.704/SP, Segunda Seção, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO julgados em 08/06/2022).
8. No caso, foi satisfatoriamente comprovada a necessidade do tratamento emergencial de antibioticoterapia venosa com “Daptomicina”, imprescindível para salvaguardar a saúde e qualidade de vida da paciente, conforme o relato médico, visto que em outubro de 2020 estava suspensa a internação hospitalar para tal fim, em face da pandemia por Covid-19, fato que é público e notório (ID 57004955 e 57004953).
9. Ademais, não se trata de tratamento experimental para serem exigidos parâmetros de eficácia terapêutica da medicação. Ao contrário, o tratamento prescrito é previsto no rol da ANS, embora para uso domiciliar ou ambulatorial e destinado aos casos de quimioterapia, medicações adjuvantes ou para controle dos efeitos adversos dessa e ainda para terapia imunobiológica.
10. Nesse contexto, embora não previsto o tratamento ambulatorial prescrito, a excepcionalidade foi decorrente da pandemia por Covid-19 e justificada como necessária para resguardar a vida da autora, impondo-se ressaltar que a operadora de plano de saúde não está autorizada a fazer interpretação contratual restritiva, de forma a obstaculizar a cobertura do tratamento terapêutico indicado pelo médico. No mesmo sentido: REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016; e AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020.
11. Por conseguinte, configura-se que a autora tem direito ao ressarcimento das despesas realizada com o tratamento emergencial de antibioticoterapia venosa com “Daptomicina”, segundo os valores indicados nas notas fiscais (ID 57004953 e ID /7004954), ante a ausência de prova em sentido contrário, porquanto não exibida a tabela ou apresentado valor diverso pela ré.
12. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Sentença mantida pelos próprios fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
13. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre valor da condenação.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO NO PERÍODO DA PANDEMIA POR COVID-19. RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DIREITO AO REEMBOLSO DO VALOR PAGO. RECURSO CONHECIDO. PREJUDICIAL DE MÉRITO AFASTADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a ré “a reembolsar à parte autora a quantiaR$13.750,00 (treze mil, setecentos e cinquenta reais)a ser monetariamente corrigida desde a data de desembolso (29/10/2020, conforme notas fiscais de ID 1539068752 e 153906873) e acrescida de juros legais de mora de 1% ao mês a partir da citação (13/04/2023, conforme ID 155376225)”.
2. A ré/recorrente suscita a prescrição da pretensão deduzida, no pressuposto de que o tratamento médico foi realizado em 2020. No mérito, alega que a medicação pleiteada é de uso domiciliar ou ambulatorial e não faz parte do rol da ANS e, na hipótese de excepcionalidade, os requisitos legais não foram atendidos. Sustenta que o seguro contratado contém cláusulas que limitam o valor do reembolso e, ao final, pugna pela improcedência dos pedidos formulados na inicial.
3. Prescrição. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que se aplica a prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde, não sendo aplicável a prescrição ânua, própria das relações securitárias (art. 206, § 1o, II, do CC) nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde, dada a natureza sui generis desses contratos(STJ, 2a Seção, REsp. 1.756.283/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020). Prejudicial de mérito afastada.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
5. Segundo o contexto probatório, a autora foi diagnosticada com infecção, decorrente da inserção de prótese mamária, necessitando de tratamento emergencial de antibioticoterapia venosa com “Daptomicina” (ID 57004955). O diagnóstico ocorreu no período de isolamento, por força da pandemia por Covid-19 e, ante a indisponibilidade de leitos para internação hospitalar e risco de contágio da autora, o médico prescreveu o tratamento em regime ambulatorial (ID 57004955), cobertura que foi recusada pela operadora do plano de saúde.
6. A autora custeou o tratamento, no valor de R$13.750,00, e requereu o ressarcimento extrajudicial, pedido novamente recusado, sob o fundamento de que o tratamento ambulatorial está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS nos casos de quimioterapia, medicações adjuvantes ou para controle dos efeitos adversos dessa e ainda para terapia imunobiológica (ID 57004965 - Pág. 4).
7. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, é taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. Ou seja, ainda que a lista seja taxativa, há situações em que o plano deve garantir ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento (ERESp 1886929/SP e ERESp 1.889.704/SP, Segunda Seção, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO julgados em 08/06/2022).
8. No caso, foi satisfatoriamente comprovada a necessidade do tratamento emergencial de antibioticoterapia venosa com “Daptomicina”, imprescindível para salvaguardar a saúde e qualidade de vida da paciente, conforme o relato médico, visto que em outubro de 2020 estava suspensa a internação hospitalar para tal fim, em face da pandemia por Covid-19, fato que é público e notório (ID 57004955 e 57004953).
9. Ademais, não se trata de tratamento experimental para serem exigidos parâmetros de eficácia terapêutica da medicação. Ao contrário, o tratamento prescrito é previsto no rol da ANS, embora para uso domiciliar ou ambulatorial e destinado aos casos de quimioterapia, medicações adjuvantes ou para controle dos efeitos adversos dessa e ainda para terapia imunobiológica.
10. Nesse contexto, embora não previsto o tratamento ambulatorial prescrito, a excepcionalidade foi decorrente da pandemia por Covid-19 e justificada como necessária para resguardar a vida da autora, impondo-se ressaltar que a operadora de plano de saúde não está autorizada a fazer interpretação contratual restritiva, de forma a obstaculizar a cobertura do tratamento terapêutico indicado pelo médico. No mesmo sentido: REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016; e AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020.
11. Por conseguinte, configura-se que a autora tem direito ao ressarcimento das despesas realizada com o tratamento emergencial de antibioticoterapia venosa com “Daptomicina”, segundo os valores indicados nas notas fiscais (ID 57004953 e ID /7004954), ante a ausência de prova em sentido contrário, porquanto não exibida a tabela ou apresentado valor diverso pela ré.
12. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Sentença mantida pelos próprios fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
13. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre valor da condenação.