Tribunal: TJDFT
Processo: 0702058-76.2022.8.07.0006
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-25
Data de publicação: 2024-03-12

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CARDIOPATIA. “ABLAÇÃO POR CATETER”. RECUSA DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA. TRATAMENTO EFICAZ E IMPRESCINDÍVEL. DIREITO SUBJETIVO DO CONSUMIDOR. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA.

I. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, mas deve ser superado na hipótese em que a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de substituto terapêutico e o tratamento prescrito é eficaz e imprescindível para salvaguardar a saúde e a vida do paciente.

II. Em se tratando de técnica cirúrgica mais moderna e menos invasiva essencial ao tratamento de grave cardiopatia e à preservação da própria vida do paciente, a exclusão ou ressalva contratual em que se apoiou a operadora do plano de saúde para recusar a cobertura é arbitrária e colide com os artigos 10, inciso II e §§ 12 e 13, e 35-F da Lei 9.656/1998.

III. Desavença contratual, inclusive no contexto da saúde suplementar, só ocasiona dano moral quando atinge algum direito da personalidade do paciente, na esteira do que prescrevem os artigos 11, 12 e 186 do Código Civil.

IV. Não há que se cogitar de compensação por dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde provém de interpretação razoável do contrato e da legislação de regência, máxime quando o tratamento é assegurado pela concessão de tutela provisória de urgência.

V. Apelações desprovidas.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CARDIOPATIA. “ABLAÇÃO POR CATETER”. RECUSA DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA. TRATAMENTO EFICAZ E IMPRESCINDÍVEL. DIREITO SUBJETIVO DO CONSUMIDOR. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA.

I. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, mas deve ser superado na hipótese em que a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de substituto terapêutico e o tratamento prescrito é eficaz e imprescindível para salvaguardar a saúde e a vida do paciente.

II. Em se tratando de técnica cirúrgica mais moderna e menos invasiva essencial ao tratamento de grave cardiopatia e à preservação da própria vida do paciente, a exclusão ou ressalva contratual em que se apoiou a operadora do plano de saúde para recusar a cobertura é arbitrária e colide com os artigos 10, inciso II e §§ 12 e 13, e 35-F da Lei 9.656/1998.

III. Desavença contratual, inclusive no contexto da saúde suplementar, só ocasiona dano moral quando atinge algum direito da personalidade do paciente, na esteira do que prescrevem os artigos 11, 12 e 186 do Código Civil.

IV. Não há que se cogitar de compensação por dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde provém de interpretação razoável do contrato e da legislação de regência, máxime quando o tratamento é assegurado pela concessão de tutela provisória de urgência.

V. Apelações desprovidas.