Tribunal: TJDFT
Processo: 0734972-82.2020.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-30
Data de publicação: 2024-02-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. JUNTA MÉDICA. CONCLUSIVA. CARÁTER ESTÉTICO. CUSTEIO. INVIABILIDADE.
1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).
2. Diante da demonstração do caráter não funcional dos procedimentos pleiteados por junta médica - legitimamente instaurada - e inexistindo provas inequívocas e robustas em sentido contrário (CPC, art. 373, I), inviável compelir a operadora de saúde a custeá-los. A negativa dos procedimentos é legítima.
3. Recurso da operadora conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. JUNTA MÉDICA. CONCLUSIVA. CARÁTER ESTÉTICO. CUSTEIO. INVIABILIDADE.
1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).
2. Diante da demonstração do caráter não funcional dos procedimentos pleiteados por junta médica - legitimamente instaurada - e inexistindo provas inequívocas e robustas em sentido contrário (CPC, art. 373, I), inviável compelir a operadora de saúde a custeá-los. A negativa dos procedimentos é legítima.
3. Recurso da operadora conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado.