Tribunal: TJDFT
Processo: 0743587-90.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE. PERÍCIA MÉDICA. PRESCRIÇÃO E JUSTIFICATIVA DA NECESSIDADE DO ATENDIMENTO HOME CARE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VIOLAÇÃO À INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM COMPENSATÓRIO. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN 465/2021 da ANS, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas.
3. No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o Superior Tribunal de Justiça - STJ possui entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
4. Os serviços de home care (internação domiciliar) são desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto e não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada.
5. Os relatórios médicos atestam que a autora, de 93 anos de idade, é diagnosticada com Doença de Alzheimer em estágio avançado, hipotireoidismo; alimenta-se com sonda gastrostomia e dieta enteral, apresenta síndrome de imobilidade, sarcopenia, disfagia, crises convulsivas, úlcera. É inteiramente dependente para atividades diárias básicas, necessita de cuidados contínuos, pois o quadro é crônico, progressivo e irreversível. Os médicos assistentes foram unânimes na recomendação da internação domiciliar à autora. A prova técnica pericial atestou que a autora é totalmente dependente e necessita de cuidado integral por equipe de enfermagem 24 horas ao dia.
6. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, a qual cabe somente ao médico responsável pelo acompanhamento do caso definir o tratamento adequado e sua periodicidade. As condições de saúde do autor apontam que seu estado de saúde exige cuidados específicos.
7. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento requerido, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica.
8. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima.
9. Na hipótese, foi grave a conduta da ré, diante do estado delicado da beneficiária do plano de saúde. Todavia, a ré concedeu, em primeiro momento, a internação domiciliar de média complexidade e, ainda que a segunda apelada tenha custeado a troca da sonda médica, a operadora autorizou a medida para ser feita em ambiente hospitalar. Diante desse quadro, é razoável a redução da compensação por danos morais para o valor de R$ 10.000,00. O valor não configura condenação excessiva ou ínfima e se ajusta ao padrão concedido em casos semelhantes.
10. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE. PERÍCIA MÉDICA. PRESCRIÇÃO E JUSTIFICATIVA DA NECESSIDADE DO ATENDIMENTO HOME CARE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VIOLAÇÃO À INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM COMPENSATÓRIO. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN 465/2021 da ANS, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas.
3. No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o Superior Tribunal de Justiça - STJ possui entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
4. Os serviços de home care (internação domiciliar) são desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto e não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada.
5. Os relatórios médicos atestam que a autora, de 93 anos de idade, é diagnosticada com Doença de Alzheimer em estágio avançado, hipotireoidismo; alimenta-se com sonda gastrostomia e dieta enteral, apresenta síndrome de imobilidade, sarcopenia, disfagia, crises convulsivas, úlcera. É inteiramente dependente para atividades diárias básicas, necessita de cuidados contínuos, pois o quadro é crônico, progressivo e irreversível. Os médicos assistentes foram unânimes na recomendação da internação domiciliar à autora. A prova técnica pericial atestou que a autora é totalmente dependente e necessita de cuidado integral por equipe de enfermagem 24 horas ao dia.
6. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, a qual cabe somente ao médico responsável pelo acompanhamento do caso definir o tratamento adequado e sua periodicidade. As condições de saúde do autor apontam que seu estado de saúde exige cuidados específicos.
7. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento requerido, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica.
8. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima.
9. Na hipótese, foi grave a conduta da ré, diante do estado delicado da beneficiária do plano de saúde. Todavia, a ré concedeu, em primeiro momento, a internação domiciliar de média complexidade e, ainda que a segunda apelada tenha custeado a troca da sonda médica, a operadora autorizou a medida para ser feita em ambiente hospitalar. Diante desse quadro, é razoável a redução da compensação por danos morais para o valor de R$ 10.000,00. O valor não configura condenação excessiva ou ínfima e se ajusta ao padrão concedido em casos semelhantes.
10. Recurso conhecido e parcialmente provido.