Tribunal: TJDFT
Processo: 0726783-07.2023.8.07.0003
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-12-12

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível. Preliminares. Inovação recursal. Parcialmente acolhida. Ilegitimidade. Rejeitada. Plano de saúde. Administradora plano de saúde. Transtorno do espectro autista (tea). Cobertura de tratamento multidisciplinar. Descredenciamento de clínica. Reembolso integral. Dano moral. Inocorrência. Recursos parcialmente providos.
I. Caso em exame
1. Apelações interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar a manutenção do tratamento na clínica descredenciada, conforme prescrição médica, e condenar a operadora e administradora do plano de saúde a compensar o dano moral.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se: i) há obrigação de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário do plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA); ii) a cobertura deve ser mantida em clínica descredenciada; iii) o descredenciamento de clínica gera dano moral a ser indenizado; iv) a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária.
III. Razões de decidir
3. A revelia não impede a interposição do recurso do réu declarado revel (art. 346, parágrafo único, do CPC). A despeito disso, é vedado ao recorrente apresentar em grau recursal argumentos não apreciados na primeira instância, sob pena de violação ao contraditório e ampla defesa (art. 1.014 do CPC).
4. A legitimidade, enquanto condição da ação, deve ser analisada à luz da teoria da asserção, ou seja, com base nas alegações constantes da petição inicial. A demanda busca garantir a cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde, do qual, em regra, são solidariamente responsáveis a operadora e administradora do plano.
5. A operadora do plano de saúde deve garantir a cobertura dos tratamentos prescritos pelo médico assistente, conforme a RN 539/22 da ANS, incluindo psicologia (ABA), terapia ocupacional (Integração Sensorial Ayres) e psicopedagogia (ABA).
6. Em caso de descredenciamento de clínica, o beneficiário tem direito à livre escolha do prestador, com reembolso integral, conforme art. 10 da RN 566/2022 da ANS.
7. A negativa de cobertura não configura dano moral se não houver demonstração de agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico significativo.
8. A administradora do plano de saúde compõe a cadeia de fornecedores na relação de consumo e possui responsabilidade solidária, sobretudo porque, na qualidade de gestora, com atribuição para apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde e a alteração da rede assistencial (art. 2o, IV, “b” e “c” da RN 515/2022 da ANS), incumbir-lhe-ia, no mínimo, notificar o beneficiário do encerramento das atividades da operadora cuja contratação intermediou.
IV. Dispositivo e tese
9. Recursos parcialmente providos.
Teses de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de tratamentos de psicologia (ABA), terapia ocupacional (Integração Sensorial Ayres) e psicopedagogia (ABA) para beneficiários com TEA, conforme RN 539/22 da ANS. 2. Em caso de descredenciamento de clínica, o beneficiário tem direito à livre escolha do prestador, com reembolso integral. 3. A negativa de cobertura não configura dano moral se não houver demonstração de agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico significativo. 4. A administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do plano.”
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Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 346, parágrafo único; e 1.014, CDC, arts. 7o, 25, § 1 e 34; CC, arts. 12, 186, 187 e 927; Lei 9656/98, arts. 8o, § 3o, 10, § 4o e 17; RN 438/2018 ANS, RN 465/2021 ANS, RN 539/2022 ANS, RN 566/2022 ANS, RN 515/2022 ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.141.292/PE, de minha relatoria, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 18/5/2023; AgInt no REsp n. 1.973.706/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 15/6/2022; TJDFT, acórdão 1831215, 0739275-71.2022.8.07.0001, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/03/2024, publicado no PJe: 03/04/2024; acórdão 1741259, 07186055820228070018, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 16/8/2023, publicado no PJe: 28/8/2023; acórdão 1856438, 0710742-68.2023.8.07.0001, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/05/2024, publicado no PJe: 16/05/2024.

Inteiro teor:
Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível. Preliminares. Inovação recursal. Parcialmente acolhida. Ilegitimidade. Rejeitada. Plano de saúde. Administradora plano de saúde. Transtorno do espectro autista (tea). Cobertura de tratamento multidisciplinar. Descredenciamento de clínica. Reembolso integral. Dano moral. Inocorrência. Recursos parcialmente providos.
I. Caso em exame
1. Apelações interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar a manutenção do tratamento na clínica descredenciada, conforme prescrição médica, e condenar a operadora e administradora do plano de saúde a compensar o dano moral.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se: i) há obrigação de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário do plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA); ii) a cobertura deve ser mantida em clínica descredenciada; iii) o descredenciamento de clínica gera dano moral a ser indenizado; iv) a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária.
III. Razões de decidir
3. A revelia não impede a interposição do recurso do réu declarado revel (art. 346, parágrafo único, do CPC). A despeito disso, é vedado ao recorrente apresentar em grau recursal argumentos não apreciados na primeira instância, sob pena de violação ao contraditório e ampla defesa (art. 1.014 do CPC).
4. A legitimidade, enquanto condição da ação, deve ser analisada à luz da teoria da asserção, ou seja, com base nas alegações constantes da petição inicial. A demanda busca garantir a cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde, do qual, em regra, são solidariamente responsáveis a operadora e administradora do plano.
5. A operadora do plano de saúde deve garantir a cobertura dos tratamentos prescritos pelo médico assistente, conforme a RN 539/22 da ANS, incluindo psicologia (ABA), terapia ocupacional (Integração Sensorial Ayres) e psicopedagogia (ABA).
6. Em caso de descredenciamento de clínica, o beneficiário tem direito à livre escolha do prestador, com reembolso integral, conforme art. 10 da RN 566/2022 da ANS.
7. A negativa de cobertura não configura dano moral se não houver demonstração de agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico significativo.
8. A administradora do plano de saúde compõe a cadeia de fornecedores na relação de consumo e possui responsabilidade solidária, sobretudo porque, na qualidade de gestora, com atribuição para apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde e a alteração da rede assistencial (art. 2o, IV, “b” e “c” da RN 515/2022 da ANS), incumbir-lhe-ia, no mínimo, notificar o beneficiário do encerramento das atividades da operadora cuja contratação intermediou.
IV. Dispositivo e tese
9. Recursos parcialmente providos.
Teses de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de tratamentos de psicologia (ABA), terapia ocupacional (Integração Sensorial Ayres) e psicopedagogia (ABA) para beneficiários com TEA, conforme RN 539/22 da ANS. 2. Em caso de descredenciamento de clínica, o beneficiário tem direito à livre escolha do prestador, com reembolso integral. 3. A negativa de cobertura não configura dano moral se não houver demonstração de agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico significativo. 4. A administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do plano.”
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Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 346, parágrafo único; e 1.014, CDC, arts. 7o, 25, § 1 e 34; CC, arts. 12, 186, 187 e 927; Lei 9656/98, arts. 8o, § 3o, 10, § 4o e 17; RN 438/2018 ANS, RN 465/2021 ANS, RN 539/2022 ANS, RN 566/2022 ANS, RN 515/2022 ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.141.292/PE, de minha relatoria, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 18/5/2023; AgInt no REsp n. 1.973.706/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 15/6/2022; TJDFT, acórdão 1831215, 0739275-71.2022.8.07.0001, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/03/2024, publicado no PJe: 03/04/2024; acórdão 1741259, 07186055820228070018, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 16/8/2023, publicado no PJe: 28/8/2023; acórdão 1856438, 0710742-68.2023.8.07.0001, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/05/2024, publicado no PJe: 16/05/2024.