Tribunal: TJDFT
Processo: 0717463-54.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-09-30
Data de publicação: 2024-10-11

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM TÉCNICA DE ENDOLASER. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO SEGURO SAÚDE DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do4o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedentes os pedidos formulados pelo Autor, ora Recorrido, e condenou a Recorrente a reembolsá-lo no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) referente às despesas com cirurgia por ele realizada, valor a ser devidamente atualizado.
2. Na origem o Autor, ora Recorrido, alega que, conforme relato contido na sentença, é “(...) portador de varizes sintomáticas de membros inferiores e diagnosticado com taquicardia ventricular catecolaminérgica, foi submetido a procedimento cirúrgico endolaser vascular, indicado pelo médico Dr. Eduardo Vieira, como sendo a técnica menos invasiva e mais adequada para seu quadro clínico. Após o procedimento, o autor solicitou o reembolso dos custos ao plano de saúde Bradesco, o qual foi negado sob a justificativa de que os materiais utilizados não estavam cobertos pela apólice, conforme o artigo 12 da RN 465/ANS. Não concordando com a recursa, o autor ajuizou a presente ação requerendo a recomposição do seu prejuízo”.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie, com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 63461265).
4. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que o reembolso não é devido, mostrando-se legítima sua negativa, pois a técnica de endolaser foi negada no pedido de reembolso, devido à ausência de cobertura, pois fora das coberturas obrigatórias previstas na Resolução 465 da ANS, cujo rol é taxativo, ou sequer possui amparo contratual, conforme contrato firmado entre as partes. Afinal, é passível de cobertura apenas o procedimento realizado através de técnica convencional. Conclui que a estipulação de limites nas cláusulas contratuais encontra fundamento no artigo 757 do Código Civil, segundo o qual o segurador só responde pelos riscos estipulados na apólice. Além disso, a cláusula limitativa não é abusiva, vez que o Código de Defesa do Consumidor não proíbe cláusula restritiva de direitos, mas apenas exige que ela seja redigida de forma clara e com destaque.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do seguro saúde que arque com os custos do tratamento do Recorrido, consistente em procedimento cirúrgico endolaser vascular, ou se sua recusa é legítima, considerando as cláusulas contratuais e o regramento legal aplicável à espécie.
6. A relação jurídica estabelecida é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor. Além disso, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva, bem como da função social do contrato. Não se pode perder de vista também o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, com a vida e a saúde. Assim, tratando-se de seguro saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever da Recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, não podendo a operadora do seguro se negar a custear despesas com procedimento cirúrgico menos invasivo, quando indicado pelo médico assistente, em virtude dos inegáveis benefícios ao paciente.
7. Além disso, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022. Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, mostrando-se inquestionável que o uso de tecnologias incorporadas nos procedimentos médicos mais recentes trazem benefícios inegáveis ao paciente. Some-se a isso o fato de que, no caso em apreço, tendo em vista que o paciente é portador de arritmia cardíaca com fibrilação atrial, situação médica que recomenda a utilização da técnica de endolaser na cirurgia realizada, conforme relatório médico de Id. 63461134. Logo, não se afigura legítima a recusa do seguro saúde de arcar com o respectivo tratamento, com a utilização da técnica do endolaser, pois não é sua a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, ou tipo de material a ser utilizado, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico que assiste o paciente.
8. No caso em apreço, conforme já disposto na sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau, a necessidade da realização da cirurgia encontra-se comprovada por laudo médico, não se mostrando cabível atribuir à operadora do seguro saúde a escolha da melhor técnica que será utilizada para o tratamento do qual o paciente necessita. Afinal o médico que acompanha o paciente é quem possui condições técnicas adequadas para fazer a escolha do procedimento que será realizado, de modo a preservar a saúde do paciente. Sobre o tema cito acórdão 1647528, da Segunda Turma Recursal, Relatora MARILIA DE ÁVILA E SILVA SAMPAIO, publicado no DJe, data da publicação 14/12/2022.
9. Comprovada a necessidade da realização da cirurgia, tem vez o ressarcimento da integralidade das despesas realizadas pelo paciente.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, fundamento no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM TÉCNICA DE ENDOLASER. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO SEGURO SAÚDE DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do4o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedentes os pedidos formulados pelo Autor, ora Recorrido, e condenou a Recorrente a reembolsá-lo no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) referente às despesas com cirurgia por ele realizada, valor a ser devidamente atualizado.
2. Na origem o Autor, ora Recorrido, alega que, conforme relato contido na sentença, é “(...) portador de varizes sintomáticas de membros inferiores e diagnosticado com taquicardia ventricular catecolaminérgica, foi submetido a procedimento cirúrgico endolaser vascular, indicado pelo médico Dr. Eduardo Vieira, como sendo a técnica menos invasiva e mais adequada para seu quadro clínico. Após o procedimento, o autor solicitou o reembolso dos custos ao plano de saúde Bradesco, o qual foi negado sob a justificativa de que os materiais utilizados não estavam cobertos pela apólice, conforme o artigo 12 da RN 465/ANS. Não concordando com a recursa, o autor ajuizou a presente ação requerendo a recomposição do seu prejuízo”.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie, com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 63461265).
4. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que o reembolso não é devido, mostrando-se legítima sua negativa, pois a técnica de endolaser foi negada no pedido de reembolso, devido à ausência de cobertura, pois fora das coberturas obrigatórias previstas na Resolução 465 da ANS, cujo rol é taxativo, ou sequer possui amparo contratual, conforme contrato firmado entre as partes. Afinal, é passível de cobertura apenas o procedimento realizado através de técnica convencional. Conclui que a estipulação de limites nas cláusulas contratuais encontra fundamento no artigo 757 do Código Civil, segundo o qual o segurador só responde pelos riscos estipulados na apólice. Além disso, a cláusula limitativa não é abusiva, vez que o Código de Defesa do Consumidor não proíbe cláusula restritiva de direitos, mas apenas exige que ela seja redigida de forma clara e com destaque.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do seguro saúde que arque com os custos do tratamento do Recorrido, consistente em procedimento cirúrgico endolaser vascular, ou se sua recusa é legítima, considerando as cláusulas contratuais e o regramento legal aplicável à espécie.
6. A relação jurídica estabelecida é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor. Além disso, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva, bem como da função social do contrato. Não se pode perder de vista também o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, com a vida e a saúde. Assim, tratando-se de seguro saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever da Recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, não podendo a operadora do seguro se negar a custear despesas com procedimento cirúrgico menos invasivo, quando indicado pelo médico assistente, em virtude dos inegáveis benefícios ao paciente.
7. Além disso, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022. Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, mostrando-se inquestionável que o uso de tecnologias incorporadas nos procedimentos médicos mais recentes trazem benefícios inegáveis ao paciente. Some-se a isso o fato de que, no caso em apreço, tendo em vista que o paciente é portador de arritmia cardíaca com fibrilação atrial, situação médica que recomenda a utilização da técnica de endolaser na cirurgia realizada, conforme relatório médico de Id. 63461134. Logo, não se afigura legítima a recusa do seguro saúde de arcar com o respectivo tratamento, com a utilização da técnica do endolaser, pois não é sua a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, ou tipo de material a ser utilizado, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico que assiste o paciente.
8. No caso em apreço, conforme já disposto na sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau, a necessidade da realização da cirurgia encontra-se comprovada por laudo médico, não se mostrando cabível atribuir à operadora do seguro saúde a escolha da melhor técnica que será utilizada para o tratamento do qual o paciente necessita. Afinal o médico que acompanha o paciente é quem possui condições técnicas adequadas para fazer a escolha do procedimento que será realizado, de modo a preservar a saúde do paciente. Sobre o tema cito acórdão 1647528, da Segunda Turma Recursal, Relatora MARILIA DE ÁVILA E SILVA SAMPAIO, publicado no DJe, data da publicação 14/12/2022.
9. Comprovada a necessidade da realização da cirurgia, tem vez o ressarcimento da integralidade das despesas realizadas pelo paciente.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, fundamento no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.