Tribunal: TJDFT
Processo: 0707334-75.2024.8.07.0020
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-10-07
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA POR NECESSIDADE DE PERÍCIA REJEITADA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME ONCOTYPE DX POR NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS E TABELA GERAL DE AUXÍLIO DO PLANO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RESSARCIMENTO DEVIDO. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA E PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida contra a sentença que julgou procedente em parte o pedido inicial para condenar a ré a pagar ao autor a ressarcir à requerente a quantia de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), corrigida monetariamente a contar da data do respectivo desembolso e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. Em suas razões (ID 62272329) a recorrente suscita, preliminarmente, a incompetência absoluta dos Juizados Especiais pela complexidade da causa e necessidade de prova pericial para analisar a adequação do exame Oncotype para a demanda no caso em concreto. No mérito, alega que o exame pleiteado pela recorrida não consta no rol obrigatório da ANS. Argumenta ser o rol taxativo, por isso não possui dever de ofertar à beneficiária, ora recorrida. Sustenta que o artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98 exige requisitos para cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, todavia, no caso não há a recomendação tampouco a comprovação de eficácia do exame oncotype, portanto, não é devido o ressarcimento. Argumenta que o possível ressarcimento deve se dar com base no valor referente a coparticipação e observada a tabela de remuneração dos credenciados. Requer, seja acolhida a preliminar para extinguir a ação ante a incompetência dos Juizados Especiais. Não acolhido o pedido preliminar, requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial. Subsidiariamente, pugna seja reduzido o dano material a ser pago de acordo com a tabela de remuneração dos credenciados, bem como em observância ao que dispõe o regulamento do plano de saúde, com a incidência de coparticipação.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (IDs 62644994 a 62644999). Contrarrazões apresentadas (ID 62272357).
3. Da preliminar de incompetência do juizado decorrente a complexidade da causa. Compulsando os autos não resta verificada complexidade que demande perícia ou outras diligências não observadas na Lei 9.099/95. Trata-se de relação de consumo de comprovação documental. Assim, rejeita-se a preliminar.
4. Cuida-se de relação jurídica de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada a partir das regras estabelecidas pelo Código de Defesa do Consumidor. Consoante estabelece o art. 14 do CDC, em regra, a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, respondendo pelos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, independentemente da existência de culpa. Tal responsabilidade só é excluída quando o fornecedor consegue provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou que o fato ocorreu por culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros (artigo 14, §3.o).
5. O cerne da controvérsia limita-se a solucionar sobre a responsabilidade da recorrente/plano de saúde ao ressarcimento de valor custeado em exame Onctype DX para tratamento de câncer de mama negado pela recorrente e custeado pela recorrida.
6. É incontroverso nos autos que as partes celebraram contrato de plano de saúde (ID 62271405) e que a autora é portadora de câncer de mama e, para fins de avaliação do tratamento a ser ministrado, necessita realizar o exame oncológico denominado de Oncotype DX, é o que se extrai dos vários documentos médicos constante nos autos (ID 62272262). Resta também comprovada a negativa da cobertura por parte da recorrente sob fundamento de que o exame não está previsto no rol da ANS (ID 62272264).
7. Sobre a cobertura de exame ou procedimento de saúde não listados no rol da ANS, esta Turma possui precedentes no sentido de que o rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, tratando-se de rol meramente exemplificativo de cobertura. Precedentes: Acórdão 1815461, 07039847020238070002, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/2/2024, publicado no PJe: 23/2/2024; Acórdão 1220189, 07352775520198070016, Relator(a): JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 4/12/2019, publicado no DJE: 17/12/2019; Acórdão 1194222, 07037333720198070020, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJE: 21/8/2019.
8. Nesse sentido, cabe ao plano de saúde estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007). É evidente que a escolha do tratamento mais apropriado não compete ao plano de saúde, mas, sim, ao profissional de saúde. De modo contrário, os pacientes estariam em desvantagem exagerada, o que é incompatível com a boa-fé objetiva e com a equidade, e retiraria a própria substância do contrato: a prestação do serviço médico-hospitalar. Assim, são abusivas as cláusulas contratuais que estabelecem barreiras à realização determinados exames/procedimentos, limitando a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
9. Quanto ao ressarcimento, ainda que a recorrente alegue que o valor desembolsado pelo plano de saúde para a rede credenciada é inferior àquele pago pela recorrida, não merece prosperar. Afere-se que se tratou de negativa baseada em cláusula abusiva, portanto, nula. De tal forma, indevida a recusa e tendo o exame sido custeado pela autora como pessoa física, sem as benesses de empresa credenciada, devidamente comprovado (ID 62272268), e observada a prescrição médica para o exame Onctype, a restituição é devida.
10. Com relação à coparticipação, considerando as disposições contratuais, que estabelece as regras da contratação e que, no caso, o plano pactuado pela recorrida junto à recorrente estabelece o devido pagamento de coparticipação pela beneficiária, é legítimo o desconto da coparticipação, na forma prevista em contrato (ID 62272279 - Capitulo 23), sobre o valor do exame a ser ressarcido. Assim, reforma-se a sentença nesse ponto para determinar o desconto da coparticipação no valor do exame custeado pela recorrida. O valor deve ser aferido na fase de cumprimento da sentença.
11. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA E PROVIDO EM PARTE para determinar o desconto da coparticipação sobre o valor do exame a ser ressarcido à recorrida, devendo a quantia ser aferida na fase de cumprimento da sentença. Mantem-se a sentença nos demais termos. Custas recolhidas. Ausente condenação em honorários advocatícios.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA POR NECESSIDADE DE PERÍCIA REJEITADA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME ONCOTYPE DX POR NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS E TABELA GERAL DE AUXÍLIO DO PLANO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RESSARCIMENTO DEVIDO. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA E PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida contra a sentença que julgou procedente em parte o pedido inicial para condenar a ré a pagar ao autor a ressarcir à requerente a quantia de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), corrigida monetariamente a contar da data do respectivo desembolso e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. Em suas razões (ID 62272329) a recorrente suscita, preliminarmente, a incompetência absoluta dos Juizados Especiais pela complexidade da causa e necessidade de prova pericial para analisar a adequação do exame Oncotype para a demanda no caso em concreto. No mérito, alega que o exame pleiteado pela recorrida não consta no rol obrigatório da ANS. Argumenta ser o rol taxativo, por isso não possui dever de ofertar à beneficiária, ora recorrida. Sustenta que o artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98 exige requisitos para cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, todavia, no caso não há a recomendação tampouco a comprovação de eficácia do exame oncotype, portanto, não é devido o ressarcimento. Argumenta que o possível ressarcimento deve se dar com base no valor referente a coparticipação e observada a tabela de remuneração dos credenciados. Requer, seja acolhida a preliminar para extinguir a ação ante a incompetência dos Juizados Especiais. Não acolhido o pedido preliminar, requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial. Subsidiariamente, pugna seja reduzido o dano material a ser pago de acordo com a tabela de remuneração dos credenciados, bem como em observância ao que dispõe o regulamento do plano de saúde, com a incidência de coparticipação.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (IDs 62644994 a 62644999). Contrarrazões apresentadas (ID 62272357).
3. Da preliminar de incompetência do juizado decorrente a complexidade da causa. Compulsando os autos não resta verificada complexidade que demande perícia ou outras diligências não observadas na Lei 9.099/95. Trata-se de relação de consumo de comprovação documental. Assim, rejeita-se a preliminar.
4. Cuida-se de relação jurídica de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada a partir das regras estabelecidas pelo Código de Defesa do Consumidor. Consoante estabelece o art. 14 do CDC, em regra, a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, respondendo pelos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, independentemente da existência de culpa. Tal responsabilidade só é excluída quando o fornecedor consegue provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou que o fato ocorreu por culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros (artigo 14, §3.o).
5. O cerne da controvérsia limita-se a solucionar sobre a responsabilidade da recorrente/plano de saúde ao ressarcimento de valor custeado em exame Onctype DX para tratamento de câncer de mama negado pela recorrente e custeado pela recorrida.
6. É incontroverso nos autos que as partes celebraram contrato de plano de saúde (ID 62271405) e que a autora é portadora de câncer de mama e, para fins de avaliação do tratamento a ser ministrado, necessita realizar o exame oncológico denominado de Oncotype DX, é o que se extrai dos vários documentos médicos constante nos autos (ID 62272262). Resta também comprovada a negativa da cobertura por parte da recorrente sob fundamento de que o exame não está previsto no rol da ANS (ID 62272264).
7. Sobre a cobertura de exame ou procedimento de saúde não listados no rol da ANS, esta Turma possui precedentes no sentido de que o rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, tratando-se de rol meramente exemplificativo de cobertura. Precedentes: Acórdão 1815461, 07039847020238070002, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/2/2024, publicado no PJe: 23/2/2024; Acórdão 1220189, 07352775520198070016, Relator(a): JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 4/12/2019, publicado no DJE: 17/12/2019; Acórdão 1194222, 07037333720198070020, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJE: 21/8/2019.
8. Nesse sentido, cabe ao plano de saúde estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007). É evidente que a escolha do tratamento mais apropriado não compete ao plano de saúde, mas, sim, ao profissional de saúde. De modo contrário, os pacientes estariam em desvantagem exagerada, o que é incompatível com a boa-fé objetiva e com a equidade, e retiraria a própria substância do contrato: a prestação do serviço médico-hospitalar. Assim, são abusivas as cláusulas contratuais que estabelecem barreiras à realização determinados exames/procedimentos, limitando a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
9. Quanto ao ressarcimento, ainda que a recorrente alegue que o valor desembolsado pelo plano de saúde para a rede credenciada é inferior àquele pago pela recorrida, não merece prosperar. Afere-se que se tratou de negativa baseada em cláusula abusiva, portanto, nula. De tal forma, indevida a recusa e tendo o exame sido custeado pela autora como pessoa física, sem as benesses de empresa credenciada, devidamente comprovado (ID 62272268), e observada a prescrição médica para o exame Onctype, a restituição é devida.
10. Com relação à coparticipação, considerando as disposições contratuais, que estabelece as regras da contratação e que, no caso, o plano pactuado pela recorrida junto à recorrente estabelece o devido pagamento de coparticipação pela beneficiária, é legítimo o desconto da coparticipação, na forma prevista em contrato (ID 62272279 - Capitulo 23), sobre o valor do exame a ser ressarcido. Assim, reforma-se a sentença nesse ponto para determinar o desconto da coparticipação no valor do exame custeado pela recorrida. O valor deve ser aferido na fase de cumprimento da sentença.
11. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA E PROVIDO EM PARTE para determinar o desconto da coparticipação sobre o valor do exame a ser ressarcido à recorrida, devendo a quantia ser aferida na fase de cumprimento da sentença. Mantem-se a sentença nos demais termos. Custas recolhidas. Ausente condenação em honorários advocatícios.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.