Tribunal: TJDFT
Processo: 0722667-30.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO do consumidor E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA. URGÊNCIA ATESTADA EM RELATÓRIO MÉDICO. PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à Constituição Federal - CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).
2. O art. 35-C da Lei 9.656/98 prevê: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. Em complemento, o art. 12, V, “c” do mesmo diploma normativo estabelece: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.
3. O relatório médico informa que a autora apresenta quadro de endometriose e adenomiose, que provocam metrorragia, dismenorreia intensa e anemia. Atesta que o uso de medicação oral é insuficiente para controlar os sintomas e que a paciente deseja tratamento cirúrgico por piora progressiva da dor e da anemia. Ao final, afirma que devem ser realizadas histerectomia e cirurgia de endometriose - com urgência - em razão da progressão dos sintomas.
4. Os procedimentos negados estão expressamente previstos no rol de procedimentos mínimos da ANS. Portanto, descabe discorrer sobre a natureza do rol – se taxativo ou exemplificativo. Previsto o procedimento indicado, é obrigatória a cobertura.
5. Evidenciada a urgência do procedimento requerido, é abusiva a conduta do plano de saúde por afrontar a própria natureza do contrato e as expectativas decorrentes da boa-fé objetiva (Súmula 302, STJ). Estão presentes os pressupostos necessários à concessão da tutela de urgência (art. 300, caput, do Código de Processo Civil – CPC).
6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO do consumidor E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA. URGÊNCIA ATESTADA EM RELATÓRIO MÉDICO. PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à Constituição Federal - CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).
2. O art. 35-C da Lei 9.656/98 prevê: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. Em complemento, o art. 12, V, “c” do mesmo diploma normativo estabelece: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.
3. O relatório médico informa que a autora apresenta quadro de endometriose e adenomiose, que provocam metrorragia, dismenorreia intensa e anemia. Atesta que o uso de medicação oral é insuficiente para controlar os sintomas e que a paciente deseja tratamento cirúrgico por piora progressiva da dor e da anemia. Ao final, afirma que devem ser realizadas histerectomia e cirurgia de endometriose - com urgência - em razão da progressão dos sintomas.
4. Os procedimentos negados estão expressamente previstos no rol de procedimentos mínimos da ANS. Portanto, descabe discorrer sobre a natureza do rol – se taxativo ou exemplificativo. Previsto o procedimento indicado, é obrigatória a cobertura.
5. Evidenciada a urgência do procedimento requerido, é abusiva a conduta do plano de saúde por afrontar a própria natureza do contrato e as expectativas decorrentes da boa-fé objetiva (Súmula 302, STJ). Estão presentes os pressupostos necessários à concessão da tutela de urgência (art. 300, caput, do Código de Processo Civil – CPC).
6. Recurso conhecido e provido.