Tribunal: TJDFT
Processo: 0746376-62.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-10
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA DA PRÓSTATA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. MATÉRIA COM ENTENDIMENTO DIVERGENTE. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RESPONSABILIDADE DO HOSPITAL. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DO ATO ILÍCITO. DANO MORAL EM FACE DO PLANO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO DA RÉ GEAP CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA E, NO MÉRITO, DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Não há cerceamento de defesa, quando o Juiz, que é o destinatário das provas, entender que a lide está em condições de ser julgada, sem necessidade de dilação probatória, consoante art. 355, inciso I, do CPC. Nessa circunstância, a prolação da sentença constitui uma obrigação, em consagração aos princípios da economia e da celeridade processuais. Preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa suscitada pela ré GEAP rejeitada.
2. De acordo com as particularidades do caso concreto, pode haver justificativa para o custeio do procedimento pelo plano de saúde, ainda que não conste no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. Precedentes do TJDFT.
3. Não compete ao plano de saúde indicar o tipo de tratamento a ser buscado pelo segurado. Isso porque a indicação do médico responsável pelo paciente é suficiente para a decisão da linha de tratamento aplicável na espécie, que deve ser garantida pelo plano securitário, no cumprimento da sua obrigação contratual.
4. Ante a demonstração efetiva da necessidade do procedimento cirúrgico indicado pelo médico especialista (PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA), uma vez que se mostra mais seguro e eficaz para o tratamento do autor, diagnosticado com câncer de próstata, a operadora do plano de saúde deve custeá-lo, em respeito ao direito à saúde e à vida do paciente.
5. In casu, o autor fundamenta seu pedido de compensação por danos morais em face do réu HOSPITAL PRONTONORTE S/A, com base no descumprimento de uma obrigação acessória, consistente em fornecer a documentação necessária para que vindicasse o reembolso do procedimento cirúrgico junto ao plano de saúde. Todavia, o pleito mostra-se improcedente, em razão da ausência de demonstração de que teria solicitado a documentação no prazo fornecido pelo plano de saúde para que regularizasse o pedido de reembolso, ônus que lhe competia.
6. A busca por tratamento/procedimento decorreu de uma grave enfermidade (neoplasia da próstata), razão pela qual a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado, quando dela mais necessitava, aumentou a aflição e a angústia do paciente. Desse modo, resta clara a ocorrência de dano moral, em razão da potencialização do sofrimento do autor.
7. No que tange ao quantum indenizatório, em observância às circunstâncias do caso em julgamento, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. TJDFT, e considerando a ocorrência de negativa indevida de custeio do procedimento necessário e seus reflexos na saúde/vida do paciente/segurado, verifico que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, atende ao critério bifásico e denota-se moderado.
8. Nos termos do art. 85, parágrafo único, do CPC, “se um litigante sucumbir em parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários”.
9. RECURSO DA RÉ GEAP CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA E, NO MÉRITO, DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada para [a] condenar a ré GEAP ao pagamento de compensação por danos morais, acrescido de correção monetária pelo INPC, e juros de mora à taxa de 1% (um por cento) ao mês; e [b] em razão da sucumbência mínima do autor, condenar a ré GEAP ao pagamento da integralidade das custas processuais e dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11o e parágrafo único, do CPC.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA DA PRÓSTATA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. MATÉRIA COM ENTENDIMENTO DIVERGENTE. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RESPONSABILIDADE DO HOSPITAL. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DO ATO ILÍCITO. DANO MORAL EM FACE DO PLANO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO DA RÉ GEAP CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA E, NO MÉRITO, DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Não há cerceamento de defesa, quando o Juiz, que é o destinatário das provas, entender que a lide está em condições de ser julgada, sem necessidade de dilação probatória, consoante art. 355, inciso I, do CPC. Nessa circunstância, a prolação da sentença constitui uma obrigação, em consagração aos princípios da economia e da celeridade processuais. Preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa suscitada pela ré GEAP rejeitada.
2. De acordo com as particularidades do caso concreto, pode haver justificativa para o custeio do procedimento pelo plano de saúde, ainda que não conste no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. Precedentes do TJDFT.
3. Não compete ao plano de saúde indicar o tipo de tratamento a ser buscado pelo segurado. Isso porque a indicação do médico responsável pelo paciente é suficiente para a decisão da linha de tratamento aplicável na espécie, que deve ser garantida pelo plano securitário, no cumprimento da sua obrigação contratual.
4. Ante a demonstração efetiva da necessidade do procedimento cirúrgico indicado pelo médico especialista (PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA), uma vez que se mostra mais seguro e eficaz para o tratamento do autor, diagnosticado com câncer de próstata, a operadora do plano de saúde deve custeá-lo, em respeito ao direito à saúde e à vida do paciente.
5. In casu, o autor fundamenta seu pedido de compensação por danos morais em face do réu HOSPITAL PRONTONORTE S/A, com base no descumprimento de uma obrigação acessória, consistente em fornecer a documentação necessária para que vindicasse o reembolso do procedimento cirúrgico junto ao plano de saúde. Todavia, o pleito mostra-se improcedente, em razão da ausência de demonstração de que teria solicitado a documentação no prazo fornecido pelo plano de saúde para que regularizasse o pedido de reembolso, ônus que lhe competia.
6. A busca por tratamento/procedimento decorreu de uma grave enfermidade (neoplasia da próstata), razão pela qual a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado, quando dela mais necessitava, aumentou a aflição e a angústia do paciente. Desse modo, resta clara a ocorrência de dano moral, em razão da potencialização do sofrimento do autor.
7. No que tange ao quantum indenizatório, em observância às circunstâncias do caso em julgamento, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. TJDFT, e considerando a ocorrência de negativa indevida de custeio do procedimento necessário e seus reflexos na saúde/vida do paciente/segurado, verifico que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, atende ao critério bifásico e denota-se moderado.
8. Nos termos do art. 85, parágrafo único, do CPC, “se um litigante sucumbir em parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários”.
9. RECURSO DA RÉ GEAP CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA E, NO MÉRITO, DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada para [a] condenar a ré GEAP ao pagamento de compensação por danos morais, acrescido de correção monetária pelo INPC, e juros de mora à taxa de 1% (um por cento) ao mês; e [b] em razão da sucumbência mínima do autor, condenar a ré GEAP ao pagamento da integralidade das custas processuais e dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11o e parágrafo único, do CPC.