Tribunal: TJDFT
Processo: 0706763-64.2020.8.07.0014
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-09-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706763-64.2020.8.07.0014 RECORRENTE: JÚLIA MARIA NADER RECORRIDAS: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. E UNIMED NORTE NORDESTE - FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO - EM RECUPERAÇÃO JUDICIAL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. DOENÇA CORONÁRIA PREEXISTENTE AO CONTRATO. CARÊNCIA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR EMERGENCIAL. CATETERISMO. RECUSA DA OPERADORA. REEMBOLSO DOS GASTOS CUSTEADOS PELA AUTORA. CABIMENTO. REPETIÇÃO DE INDÉBITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS NÃO VERIFICADOS. 1. A sentença julgou improcedente o pleito autoral sob o fundamento de que a doença cardíaca apresentada pela autora é preexistente à contratação, sendo admitida a recusa, pelo plano de saúde, do custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, salvo em situação de emergência ou urgência (o que não teria ocorrido). 2. Entretanto, compulsando os autos, é possível constatar (a partir do quadro clínica da autora) que o procedimento de cateterismo requerido não era eletivo, uma vez que consta de sua ficha médica que após sua realização “ficou evidenciado lesão grave em coronária sendo necessário procedimento de Angioplastia Cardíaca”. Por conseguinte, não há de se aceitar a exclusão de cobertura de sua doença (preexistente à data de contratação do plano) pois, é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, consoante artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98. 3. O cateterismo e a angioplastia são dois procedimentos cardiovasculares que, embora sejam frequentemente realizados em conjunto, possuem finalidades diferentes. Enquanto o primeiro faz o diagnóstico de obstruções nas artérias, o segundo permite o tratamento. A angioplastia sempre será precedida do cateterismo cardíaco. 4. Neste sentido, somente seria possível o diagnóstico de emergência (e consequentemente, o dever de custeio pelo plano de saúde, ainda que vigente a cobertura parcial temporária) após a realização do cateterismo. Demonstrada - ainda que posteriormente - lesão coronariana grave, deve a operadora custear ambos os procedimentos, tanto o de diagnóstico, quanto o tratamento em si. 5. Se na presente hipótese fosse exigido a demonstração de urgência de maneira prévia ao requerimento (na literalidade do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98), restaria inviabilizada a própria função social do contrato, ante a restrição desproporcional dos direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente. Isto é, estaria sendo afirmado que a autora não poderia realizar exame para diagnosticar a gravidade de sua doença no coração, restando nenhuma outra alternativa – quando em carência parcial temporária – para fazer valer a previsão do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98 (direito de exigir a cobertura para tratamento de doença em hipótese de emergência), senão quando transparecesse sua condição por meio de sinais externos, como princípio de infarto ou ataque cardíaco, o que seria de extrema insensatez. 6. O entendimento adequado à hipótese somente pode ser extraído a partir de uma interpretação teleológica do art. 35-C, inciso I, da lei 9656/98 que, ao conceder uma exceção à cláusula limitativa de cobertura estabelecida no contrato pela operadora (no caso, de cobertura parcial temporária), também conferiu, implicitamente, os meios necessários para a sua consecução. Em outras palavras, se há o dever de cobertura em caso de emergência e a única forma de confirmá-la se dá através da realização de um determinado exame, este deve ser custeado pela operadora – conjuntamente com o tratamento interventivo – especialmente quando confirmado, posteriormente, a situação grave a qual a autora se encontrava, sob pena de inviabilizar a aplicação do artigo em comento, da Lei de Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde. 7. O sentido a ser atribuído à norma (fruto da intepretação do texto legal) deve ser sempre aquele que não impeça a sua finalidade (fins sociais e as exigências do bem comum, vide art. 8o do CPC e art. 5o da LINDB), posto que o dispositivo legal (seja qual for) não é um fim em si mesmo. 8. O dever de reembolso do procedimento em questão deriva também do princípio da boa-fé objetiva, em especial do dever anexo de colaboração/cooperação que deve estar presente durante todas as fases do contrato. Verificado (ainda que posteriormente) que a autora possuía uma lesão grave no coração e que o exame realizado era necessário para seu diagnóstico, este deve ser custeado pelo plano, sobretudo porque a partir dele, foi realizado procedimento que evitou o agravamento de sua doença, que poderia levar a frustração do fim do contrato (em razão de sua morte). 9. Deve-se privilegiar a boa-fé objetiva da autora (que solicitou exame da qual restou demonstrado a situação de emergência) e reconhecer o descumprimento do dever anexo de cooperação/colaboração por parte da operadora, que negou cobertura a exame necessário para diagnosticar a gravidade da doença daquela e, consequentemente, restringiu a averiguação da aplicação do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98. 10. A despeito do reconhecimento do dever de reembolso, este não deverá se dar em dobro conforme pretende a apelante. A repetição do indébito prevista no art. 42 do CDC se aplica aquele que cobrou o consumidor indevidamente. No caso, houve tão somente recusa de cobertura pelo plano, onde a autora optou por realizar o referido exame em hospital particular sem o referido convênio, assinando inclusive termo de confissão de dívida. Eventual ilegalidade/abusividade da cobrança deve ser discutida por meio de ação judicial própria, haja vista que o nosocômio não integra o polo passivo da demanda. 11. Por fim, em relação aos danos morais, não obstante restar configurada a obrigatoriedade do plano de saúde custear o exame prescrito à autora, inexiste ofensa aos direitos da personalidade desta a ensejar a almejada compensação. A recusa do plano de saúde não foi injustificada, porquanto amparada em cláusula contratual que estipula a exclusão de cobertura de procedimentos relacionados a doença preexistente à contratação (durante o período de vigência da cobertura parcial temporária), embora tenha deixado de considerar os fatores já pontuados acima. 12. Assim, a recusa da ré foi baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, diante do impasse jurídico. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento/exame não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais. 13. Deu-se parcial provimento ao apelo para condenar solidariamente as rés a reembolsarem a autora pelos gastos realizados com o exame de cateterismo. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, 14 e 17, ambos do Código de Defesa do Consumidor, requerendo a condenação das recorridas ao pagamento de indenização por dano moral, ao argumento de que a omissão quanto ao fornecimento do tratamento extrapola o mero dissabor, atingindo direitos da personalidade. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgado do STJ, a fim de demonstrá-lo; b) artigo 42 do CDC, pleiteando a repetição do indébito, em razão da cobrança indevida do hospital, considerando que a operadora de plano de saúde não cumpriu a sua obrigação de autorizar e cobrir o procedimento médico. Em contrarrazões, a recorrida QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. pede que as publicações sejam realizadas em nome da advogada KELLY OLIVEIRA DE ARAÚJO, OAB/DF 21.830 (ID 64234712). II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. De início, cumpre ressaltar que o recurso não merece ser admitido, ante a patente falta de comprovação do pagamento referente ao preparo no momento da interposição do apelo. O Código de Processo Civil, em seu artigo 1.007, § 4o, determina que “o recorrente que não comprovar o recolhimento do preparo, inclusive porte de remessa e retorno, no ato da interposição do recurso será intimado, na pessoa do seu advogado, para realizar o recolhimento em dobro, sob pena de deserção”. Por esta razão, ausente o recolhimento do preparo, foi determinada a intimação da parte recorrente para que recolhesse em dobro o valor do preparo, conforme dispõe o § 4o do artigo 1.007 do CPC (ID 62574440). Todavia, a parte recorrente não apresentou o pagamento em dobro do preparo (ID 62996812). Dessa forma, incide na espécie o óbice do enunciado 187 da Súmula do STJ, no sentido de que “constatada a irregularidade e devidamente intimada, a parte recorrente deixou de efetuar o recolhimento em dobro, o que torna inafastável a incidência da Súmula 187 desta Corte” (AgInt no AREsp n. 2.412.434/SP, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 6/6/2024). Ainda que tal impedimento fosse ultrapassado, descaberia dar trânsito ao recurso no que tange ao suposto vilipêndio aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, 14, 17 e 42, todos do Código de Defesa do Consumidor, porquanto rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Além disso, não seria possível dar curso ao apelo no que concerne ao inconformismo lastreado na alínea “c” do permissivo constitucional, tendo em vista que não houve a realização do cotejo analítico entre os acórdãos impugnado e paradigma. Com efeito, a Corte Superior decidiu que “o dissídio jurisprudencial deve ser comprovado mediante o cotejo analítico entre acórdãos que versem sobre situações fáticas idênticas” (AgInt no REsp n. 2.115.627/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 14/8/2024). Por fim, indefiro o pedido da recorrida QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. de publicação em nome da sua patrona, tendo em vista o convênio por ela firmado com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706763-64.2020.8.07.0014 RECORRENTE: JÚLIA MARIA NADER RECORRIDAS: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. E UNIMED NORTE NORDESTE - FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO - EM RECUPERAÇÃO JUDICIAL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. DOENÇA CORONÁRIA PREEXISTENTE AO CONTRATO. CARÊNCIA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR EMERGENCIAL. CATETERISMO. RECUSA DA OPERADORA. REEMBOLSO DOS GASTOS CUSTEADOS PELA AUTORA. CABIMENTO. REPETIÇÃO DE INDÉBITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS NÃO VERIFICADOS. 1. A sentença julgou improcedente o pleito autoral sob o fundamento de que a doença cardíaca apresentada pela autora é preexistente à contratação, sendo admitida a recusa, pelo plano de saúde, do custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, salvo em situação de emergência ou urgência (o que não teria ocorrido). 2. Entretanto, compulsando os autos, é possível constatar (a partir do quadro clínica da autora) que o procedimento de cateterismo requerido não era eletivo, uma vez que consta de sua ficha médica que após sua realização “ficou evidenciado lesão grave em coronária sendo necessário procedimento de Angioplastia Cardíaca”. Por conseguinte, não há de se aceitar a exclusão de cobertura de sua doença (preexistente à data de contratação do plano) pois, é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, consoante artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98. 3. O cateterismo e a angioplastia são dois procedimentos cardiovasculares que, embora sejam frequentemente realizados em conjunto, possuem finalidades diferentes. Enquanto o primeiro faz o diagnóstico de obstruções nas artérias, o segundo permite o tratamento. A angioplastia sempre será precedida do cateterismo cardíaco. 4. Neste sentido, somente seria possível o diagnóstico de emergência (e consequentemente, o dever de custeio pelo plano de saúde, ainda que vigente a cobertura parcial temporária) após a realização do cateterismo. Demonstrada - ainda que posteriormente - lesão coronariana grave, deve a operadora custear ambos os procedimentos, tanto o de diagnóstico, quanto o tratamento em si. 5. Se na presente hipótese fosse exigido a demonstração de urgência de maneira prévia ao requerimento (na literalidade do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98), restaria inviabilizada a própria função social do contrato, ante a restrição desproporcional dos direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente. Isto é, estaria sendo afirmado que a autora não poderia realizar exame para diagnosticar a gravidade de sua doença no coração, restando nenhuma outra alternativa – quando em carência parcial temporária – para fazer valer a previsão do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98 (direito de exigir a cobertura para tratamento de doença em hipótese de emergência), senão quando transparecesse sua condição por meio de sinais externos, como princípio de infarto ou ataque cardíaco, o que seria de extrema insensatez. 6. O entendimento adequado à hipótese somente pode ser extraído a partir de uma interpretação teleológica do art. 35-C, inciso I, da lei 9656/98 que, ao conceder uma exceção à cláusula limitativa de cobertura estabelecida no contrato pela operadora (no caso, de cobertura parcial temporária), também conferiu, implicitamente, os meios necessários para a sua consecução. Em outras palavras, se há o dever de cobertura em caso de emergência e a única forma de confirmá-la se dá através da realização de um determinado exame, este deve ser custeado pela operadora – conjuntamente com o tratamento interventivo – especialmente quando confirmado, posteriormente, a situação grave a qual a autora se encontrava, sob pena de inviabilizar a aplicação do artigo em comento, da Lei de Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde. 7. O sentido a ser atribuído à norma (fruto da intepretação do texto legal) deve ser sempre aquele que não impeça a sua finalidade (fins sociais e as exigências do bem comum, vide art. 8o do CPC e art. 5o da LINDB), posto que o dispositivo legal (seja qual for) não é um fim em si mesmo. 8. O dever de reembolso do procedimento em questão deriva também do princípio da boa-fé objetiva, em especial do dever anexo de colaboração/cooperação que deve estar presente durante todas as fases do contrato. Verificado (ainda que posteriormente) que a autora possuía uma lesão grave no coração e que o exame realizado era necessário para seu diagnóstico, este deve ser custeado pelo plano, sobretudo porque a partir dele, foi realizado procedimento que evitou o agravamento de sua doença, que poderia levar a frustração do fim do contrato (em razão de sua morte). 9. Deve-se privilegiar a boa-fé objetiva da autora (que solicitou exame da qual restou demonstrado a situação de emergência) e reconhecer o descumprimento do dever anexo de cooperação/colaboração por parte da operadora, que negou cobertura a exame necessário para diagnosticar a gravidade da doença daquela e, consequentemente, restringiu a averiguação da aplicação do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98. 10. A despeito do reconhecimento do dever de reembolso, este não deverá se dar em dobro conforme pretende a apelante. A repetição do indébito prevista no art. 42 do CDC se aplica aquele que cobrou o consumidor indevidamente. No caso, houve tão somente recusa de cobertura pelo plano, onde a autora optou por realizar o referido exame em hospital particular sem o referido convênio, assinando inclusive termo de confissão de dívida. Eventual ilegalidade/abusividade da cobrança deve ser discutida por meio de ação judicial própria, haja vista que o nosocômio não integra o polo passivo da demanda. 11. Por fim, em relação aos danos morais, não obstante restar configurada a obrigatoriedade do plano de saúde custear o exame prescrito à autora, inexiste ofensa aos direitos da personalidade desta a ensejar a almejada compensação. A recusa do plano de saúde não foi injustificada, porquanto amparada em cláusula contratual que estipula a exclusão de cobertura de procedimentos relacionados a doença preexistente à contratação (durante o período de vigência da cobertura parcial temporária), embora tenha deixado de considerar os fatores já pontuados acima. 12. Assim, a recusa da ré foi baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, diante do impasse jurídico. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento/exame não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais. 13. Deu-se parcial provimento ao apelo para condenar solidariamente as rés a reembolsarem a autora pelos gastos realizados com o exame de cateterismo. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, 14 e 17, ambos do Código de Defesa do Consumidor, requerendo a condenação das recorridas ao pagamento de indenização por dano moral, ao argumento de que a omissão quanto ao fornecimento do tratamento extrapola o mero dissabor, atingindo direitos da personalidade. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgado do STJ, a fim de demonstrá-lo; b) artigo 42 do CDC, pleiteando a repetição do indébito, em razão da cobrança indevida do hospital, considerando que a operadora de plano de saúde não cumpriu a sua obrigação de autorizar e cobrir o procedimento médico. Em contrarrazões, a recorrida QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. pede que as publicações sejam realizadas em nome da advogada KELLY OLIVEIRA DE ARAÚJO, OAB/DF 21.830 (ID 64234712). II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. De início, cumpre ressaltar que o recurso não merece ser admitido, ante a patente falta de comprovação do pagamento referente ao preparo no momento da interposição do apelo. O Código de Processo Civil, em seu artigo 1.007, § 4o, determina que “o recorrente que não comprovar o recolhimento do preparo, inclusive porte de remessa e retorno, no ato da interposição do recurso será intimado, na pessoa do seu advogado, para realizar o recolhimento em dobro, sob pena de deserção”. Por esta razão, ausente o recolhimento do preparo, foi determinada a intimação da parte recorrente para que recolhesse em dobro o valor do preparo, conforme dispõe o § 4o do artigo 1.007 do CPC (ID 62574440). Todavia, a parte recorrente não apresentou o pagamento em dobro do preparo (ID 62996812). Dessa forma, incide na espécie o óbice do enunciado 187 da Súmula do STJ, no sentido de que “constatada a irregularidade e devidamente intimada, a parte recorrente deixou de efetuar o recolhimento em dobro, o que torna inafastável a incidência da Súmula 187 desta Corte” (AgInt no AREsp n. 2.412.434/SP, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 6/6/2024). Ainda que tal impedimento fosse ultrapassado, descaberia dar trânsito ao recurso no que tange ao suposto vilipêndio aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, 14, 17 e 42, todos do Código de Defesa do Consumidor, porquanto rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Além disso, não seria possível dar curso ao apelo no que concerne ao inconformismo lastreado na alínea “c” do permissivo constitucional, tendo em vista que não houve a realização do cotejo analítico entre os acórdãos impugnado e paradigma. Com efeito, a Corte Superior decidiu que “o dissídio jurisprudencial deve ser comprovado mediante o cotejo analítico entre acórdãos que versem sobre situações fáticas idênticas” (AgInt no REsp n. 2.115.627/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 14/8/2024). Por fim, indefiro o pedido da recorrida QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. de publicação em nome da sua patrona, tendo em vista o convênio por ela firmado com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020