Tribunal: TJDFT
Processo: 0726217-64.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-07-30

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. PRELIMINAR DE INOBSERVÂNCIA DA DIALETICIDADE REJEITADAS. MÉRITO. PARALISIA CEREBRAL. CRIANÇA. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. ABRANGÊNCIA DA CONDENAÇÃO. INVIABILIDADE DE SE PROLATAR SENTENÇA SOBRE EVENTO FUTURO E INCERTO. REPARAÇÃO CIVIL. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aferido que o recurso combate efetivamente a sentença recorrida, não há falar em inobservância da regularidade formal consubstanciada no dever de impugnação específica aos seus termos. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE REJEITADA.
2. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante disposto no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a ASSEFAZ de entidade de autogestão.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para o tratamento de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, terapias e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
4. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
5. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pela médica especialista assistente, verifica-se a necessidade da estimulação continuada do autor, criança com paralisia cerebral e epilepsia sintomática, por meio de múltiplos tratamentos, incluindo os de hidroterapia e equoterapia. As terapias pretendidas se dão em conformidade com o quadro clínico do requerente e são eficazes para o desenvolvimento neuromotor do paciente.
6. Recentemente, o STJ reafirmou que a “Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024). Mesma fundamentação já foi indicada pela Corte Superior para a hidroterapia. Precedentes.
7. O ordenamento jurídico exige que a sentença seja certa, isto é, que resolva a lide, não podendo deixar dúvidas quanto à composição do litígio, nem condicionar a procedência ou improcedência do pedido a evento futuro e incerto.
7.1. É improcedente a pretensão de ampliação do conteúdo da condenação, a fim de que abranja qualquer tratamento futuramente indicado para combater a enfermidade do autor. Eventual nova negativa de fornecimento de serviço de saúde pelo plano teria que ser analisada a partir do caso concreto. O Poder Judiciário não pode se manifestar acerca de meras suposições.
8. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde. Sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
9. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
10. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. PRELIMINAR DE INOBSERVÂNCIA DA DIALETICIDADE REJEITADAS. MÉRITO. PARALISIA CEREBRAL. CRIANÇA. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. ABRANGÊNCIA DA CONDENAÇÃO. INVIABILIDADE DE SE PROLATAR SENTENÇA SOBRE EVENTO FUTURO E INCERTO. REPARAÇÃO CIVIL. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aferido que o recurso combate efetivamente a sentença recorrida, não há falar em inobservância da regularidade formal consubstanciada no dever de impugnação específica aos seus termos. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE REJEITADA.
2. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante disposto no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a ASSEFAZ de entidade de autogestão.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para o tratamento de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, terapias e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
4. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
5. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pela médica especialista assistente, verifica-se a necessidade da estimulação continuada do autor, criança com paralisia cerebral e epilepsia sintomática, por meio de múltiplos tratamentos, incluindo os de hidroterapia e equoterapia. As terapias pretendidas se dão em conformidade com o quadro clínico do requerente e são eficazes para o desenvolvimento neuromotor do paciente.
6. Recentemente, o STJ reafirmou que a “Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024). Mesma fundamentação já foi indicada pela Corte Superior para a hidroterapia. Precedentes.
7. O ordenamento jurídico exige que a sentença seja certa, isto é, que resolva a lide, não podendo deixar dúvidas quanto à composição do litígio, nem condicionar a procedência ou improcedência do pedido a evento futuro e incerto.
7.1. É improcedente a pretensão de ampliação do conteúdo da condenação, a fim de que abranja qualquer tratamento futuramente indicado para combater a enfermidade do autor. Eventual nova negativa de fornecimento de serviço de saúde pelo plano teria que ser analisada a partir do caso concreto. O Poder Judiciário não pode se manifestar acerca de meras suposições.
8. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde. Sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
9. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
10. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA.