Tribunal: TJDFT
Processo: 0724454-10.2023.8.07.0007
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-12-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas pela autora, beneficiária de plano de saúde, e pela operadora, em face de sentença que julgou parcialmente procedente o pedido autoral. A autora, diagnosticada com pré-eclâmpsia, necessitou de parto cesariano em caráter de urgência, mas o plano de saúde negou a autorização, sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência. A sentença condenou a operadora a custear a cirurgia. A autora apelou pleiteando indenização por danos morais; a operadora recorreu, suscitou a ausência de interesse recursal e defendeu a legalidade da negativa, em razão de não cumprido o prazo de carência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar se a autorização do procedimento ocorreu antes da decisão judicial; (ii) definir a validade da negativa de cobertura diante do não cumprimento do prazo de carência; (iii) determinar a existência de dano moral em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. É rejeitada a preliminar de ausência de interesse processual, pois a requerida não havia autorizado a realização do parto em caráter de urgência antes do ajuizamento da ação.
4. O caso está regido pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pelo STJ (Súmula 608).
5. A cobertura de parto cesariano em situação de emergência, está prevista nos termos dos arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998.
6. A negativa de cobertura para a cesárea em situação de emergência, caracterizada pelo risco imediato de vida da gestante e do bebê, é abusiva, conforme a Súmula 597 do STJ.
7. A recusa injustificada da cobertura do parto cesariano de urgência ultrapassa mero descumprimento contratual, gerando danos morais presumidos (in re ipsa), considerando o abalo psicológico e a angústia da autora, em grave estado de saúde, diante da negativa.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação da requerida conhecida e desprovida. Recurso da autora conhecido e provido para condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

Tese de julgamento:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.
2. É abusiva a negativa de cobertura de parto cesariano em situação de emergência, com base em cláusula de carência, quando já transcorridas 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998.
3. A recusa injustificada de cobertura de procedimento emergencial enseja reparação por danos morais in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 2o e 3o; Lei 9.656/98, arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I; Lei 14.905/2024; Código Civil, arts. 406 e 944.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no REsp 2006867/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 26/10/2022.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas pela autora, beneficiária de plano de saúde, e pela operadora, em face de sentença que julgou parcialmente procedente o pedido autoral. A autora, diagnosticada com pré-eclâmpsia, necessitou de parto cesariano em caráter de urgência, mas o plano de saúde negou a autorização, sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência. A sentença condenou a operadora a custear a cirurgia. A autora apelou pleiteando indenização por danos morais; a operadora recorreu, suscitou a ausência de interesse recursal e defendeu a legalidade da negativa, em razão de não cumprido o prazo de carência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar se a autorização do procedimento ocorreu antes da decisão judicial; (ii) definir a validade da negativa de cobertura diante do não cumprimento do prazo de carência; (iii) determinar a existência de dano moral em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. É rejeitada a preliminar de ausência de interesse processual, pois a requerida não havia autorizado a realização do parto em caráter de urgência antes do ajuizamento da ação.
4. O caso está regido pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pelo STJ (Súmula 608).
5. A cobertura de parto cesariano em situação de emergência, está prevista nos termos dos arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998.
6. A negativa de cobertura para a cesárea em situação de emergência, caracterizada pelo risco imediato de vida da gestante e do bebê, é abusiva, conforme a Súmula 597 do STJ.
7. A recusa injustificada da cobertura do parto cesariano de urgência ultrapassa mero descumprimento contratual, gerando danos morais presumidos (in re ipsa), considerando o abalo psicológico e a angústia da autora, em grave estado de saúde, diante da negativa.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação da requerida conhecida e desprovida. Recurso da autora conhecido e provido para condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

Tese de julgamento:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.
2. É abusiva a negativa de cobertura de parto cesariano em situação de emergência, com base em cláusula de carência, quando já transcorridas 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998.
3. A recusa injustificada de cobertura de procedimento emergencial enseja reparação por danos morais in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 2o e 3o; Lei 9.656/98, arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I; Lei 14.905/2024; Código Civil, arts. 406 e 944.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no REsp 2006867/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 26/10/2022.