Tribunal: TJDFT
Processo: 0708529-41.2023.8.07.0017
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-05-03
Data de publicação: 2024-05-20

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. PARTO PREMATURO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADAS. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO (R$ 8.000,00).
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
2. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso II a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
3. O contexto probatório evidenciou a complicação no processo gestacional da recorrida, a qual entrou em trabalho de parto prematuro com 32 semanas de gestação, com quadro de ruptura prematura de membranas, conforme relatório médico acostado aos autos. Diante da urgência do caso, afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de atendimento.
4. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, afiguram-se abusivas, pois estabelecem obrigações iníquas, incompatíveis com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual são nulas de pleno direito.
5. A recusa indevida da cobertura do procedimento médico, fazendo com que a gestante procurasse uma unidade pública de saúde para atendimento, configura dano moral passível de reparação, haja vista a dor, humilhação, sofrimento, medo e angústia sofridos, especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
6. O valor fixado pelo juízo de origem contemplou as circunstâncias da lide, a gravidade do ilícito praticado e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo reparo neste grau revisor.
7. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente vencida condenada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, esses fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n. 9.099/95). A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. PARTO PREMATURO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADAS. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO (R$ 8.000,00).
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
2. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso II a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
3. O contexto probatório evidenciou a complicação no processo gestacional da recorrida, a qual entrou em trabalho de parto prematuro com 32 semanas de gestação, com quadro de ruptura prematura de membranas, conforme relatório médico acostado aos autos. Diante da urgência do caso, afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de atendimento.
4. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, afiguram-se abusivas, pois estabelecem obrigações iníquas, incompatíveis com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual são nulas de pleno direito.
5. A recusa indevida da cobertura do procedimento médico, fazendo com que a gestante procurasse uma unidade pública de saúde para atendimento, configura dano moral passível de reparação, haja vista a dor, humilhação, sofrimento, medo e angústia sofridos, especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
6. O valor fixado pelo juízo de origem contemplou as circunstâncias da lide, a gravidade do ilícito praticado e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo reparo neste grau revisor.
7. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente vencida condenada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, esses fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n. 9.099/95). A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.