Tribunal: TJDFT
Processo: 0719849-05.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cobertura securitária devida para procedimento não incluído no rol da ANS. Direito à saúde e à vida. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico para retirada de carcinoma em paciente com neoplasia maligna, não incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A pretensão recursal incluía também reforma quanto a danos morais, embora a sentença não tenha versado sobre essa esfera jurídica.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o conhecimento parcial do recurso em relação ao pedido de danos morais, em razão de ausência de pedido autoral específico sobre o tema; e (ii) saber se a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico indicado pelo médico, em razão de não constar no rol da ANS, é legítima à luz dos direitos à saúde e à vida do paciente.
III. Razões de decidir
3. Configura-se ausência de interesse recursal quanto aos danos morais, pois o ponto atacado não foi objeto da sentença nem pleiteado pelo autor, o que impede o conhecimento do recurso nessa parte.
4. O entendimento pacificado pelo STJ admite a natureza de rol taxativo mitigado para os procedimentos da ANS, permitindo a cobertura em hipóteses excepcionais, como as que envolvem o tratamento oncológico, que deve ser garantida pelo plano de saúde, mesmo que tais procedimentos não constem no rol da ANS, caso haja indicação médica expressa. 5. A operadora do plano de saúde não possui legitimidade para definir o tratamento adequado em detrimento da indicação do médico responsável, cabendo-lhe cumprir a obrigação contratual de cobertura, observando o direito à saúde e à vida do paciente.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. Não há interesse recursal quanto a danos morais não pleiteados na inicial. 2. A operadora de plano de saúde deve cobrir procedimento cirúrgico indicado para tratamento de carcinoma em paciente com neoplasia maligna, ainda que não listado no rol da ANS, em respeito ao direito à saúde e à vida do segurado."
_______________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o e art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; Acórdão 1730602, 07413415820218070001, Rel. Des. Mario-Zam Belmiro, 4a Turma Cível, TJDFT, j. 13.07.2023.

Inteiro teor:
Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cobertura securitária devida para procedimento não incluído no rol da ANS. Direito à saúde e à vida. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico para retirada de carcinoma em paciente com neoplasia maligna, não incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A pretensão recursal incluía também reforma quanto a danos morais, embora a sentença não tenha versado sobre essa esfera jurídica.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o conhecimento parcial do recurso em relação ao pedido de danos morais, em razão de ausência de pedido autoral específico sobre o tema; e (ii) saber se a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico indicado pelo médico, em razão de não constar no rol da ANS, é legítima à luz dos direitos à saúde e à vida do paciente.
III. Razões de decidir
3. Configura-se ausência de interesse recursal quanto aos danos morais, pois o ponto atacado não foi objeto da sentença nem pleiteado pelo autor, o que impede o conhecimento do recurso nessa parte.
4. O entendimento pacificado pelo STJ admite a natureza de rol taxativo mitigado para os procedimentos da ANS, permitindo a cobertura em hipóteses excepcionais, como as que envolvem o tratamento oncológico, que deve ser garantida pelo plano de saúde, mesmo que tais procedimentos não constem no rol da ANS, caso haja indicação médica expressa. 5. A operadora do plano de saúde não possui legitimidade para definir o tratamento adequado em detrimento da indicação do médico responsável, cabendo-lhe cumprir a obrigação contratual de cobertura, observando o direito à saúde e à vida do paciente.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. Não há interesse recursal quanto a danos morais não pleiteados na inicial. 2. A operadora de plano de saúde deve cobrir procedimento cirúrgico indicado para tratamento de carcinoma em paciente com neoplasia maligna, ainda que não listado no rol da ANS, em respeito ao direito à saúde e à vida do segurado."
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o e art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; Acórdão 1730602, 07413415820218070001, Rel. Des. Mario-Zam Belmiro, 4a Turma Cível, TJDFT, j. 13.07.2023.