Tribunal: TJDFT
Processo: 0701400-15.2023.8.07.0007
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-05
Data de publicação: 2025-01-15

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE CIRURGIAS PLÁSTICAS. PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1069. STJ. NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS. ESTÉTICO OU REPARADOR. ÔNUS DA PROVA. PERÍCIA. AUSÊNCIA DE PERDAS FUNCIONAIS. CARÁTER ESTÉTICO DOS PROCEDIMENTOS. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. SENTENÇA REFORMADA.
I. Caso em exame.
1. Apelação interposta pela parte ré contra sentença que julgou procedente pedido de realização de cirurgias plásticas após cirurgia bariátrica.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal versa sobre o exame do caráter reparador ou estético das cirurgias requeridas, visto que a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 10, inc. II, exclui da cobertura obrigatória os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.
III. Razões de decidir.
3. O Superior Tribunal de Justiça analisou a matéria, editando o Tema 1.069, que assentou as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
4. A prova pericial demonstrou que a demandante alcançou um bom resultado em seu corpo após a cirurgia bariátrica à qual fora submetida, sem que tenha apresentado dobras na pele, dermatites ou perda funcional, mas tão somente flacidez. 4.1. Nesse contexto, em que pese se possa reconhecer como natural o desejo de se alcançar o melhor resultado corporal após a realização da cirurgia bariátrica, não é possível exigir da operadora do plano de saúde o custeio das cirurgias plásticas como mamoplastia e lipodistrofia, em virtude do intuito não reparador e porque evidenciado o seu caráter estético.
5. A falta de prova acerca do caráter reparador ou funcional das cirurgias plásticas postuladas após cirurgia bariátrica afasta a ilegalidade da conduta da operadora do plano de saúde que negou a cobertura, assim como o direito de exigir o custeio pretendido, com suporte no art. 10, inc. II, da Lei n. 9.656/1998.
6. Sentença reformada para serem julgados improcedentes os pedidos. 6.1. Diante da sucumbência, a parte autora é condenada ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados no valor correspondente a 10% do valor da causa. A exigibilidade da verba sucumbencial ficará suspensa, ante a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça, conforme disposto no art. 98, §3o, do CPC.
7. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE CIRURGIAS PLÁSTICAS. PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1069. STJ. NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS. ESTÉTICO OU REPARADOR. ÔNUS DA PROVA. PERÍCIA. AUSÊNCIA DE PERDAS FUNCIONAIS. CARÁTER ESTÉTICO DOS PROCEDIMENTOS. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. SENTENÇA REFORMADA.
I. Caso em exame.
1. Apelação interposta pela parte ré contra sentença que julgou procedente pedido de realização de cirurgias plásticas após cirurgia bariátrica.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal versa sobre o exame do caráter reparador ou estético das cirurgias requeridas, visto que a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 10, inc. II, exclui da cobertura obrigatória os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.
III. Razões de decidir.
3. O Superior Tribunal de Justiça analisou a matéria, editando o Tema 1.069, que assentou as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
4. A prova pericial demonstrou que a demandante alcançou um bom resultado em seu corpo após a cirurgia bariátrica à qual fora submetida, sem que tenha apresentado dobras na pele, dermatites ou perda funcional, mas tão somente flacidez. 4.1. Nesse contexto, em que pese se possa reconhecer como natural o desejo de se alcançar o melhor resultado corporal após a realização da cirurgia bariátrica, não é possível exigir da operadora do plano de saúde o custeio das cirurgias plásticas como mamoplastia e lipodistrofia, em virtude do intuito não reparador e porque evidenciado o seu caráter estético.
5. A falta de prova acerca do caráter reparador ou funcional das cirurgias plásticas postuladas após cirurgia bariátrica afasta a ilegalidade da conduta da operadora do plano de saúde que negou a cobertura, assim como o direito de exigir o custeio pretendido, com suporte no art. 10, inc. II, da Lei n. 9.656/1998.
6. Sentença reformada para serem julgados improcedentes os pedidos. 6.1. Diante da sucumbência, a parte autora é condenada ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados no valor correspondente a 10% do valor da causa. A exigibilidade da verba sucumbencial ficará suspensa, ante a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça, conforme disposto no art. 98, §3o, do CPC.
7. Apelação conhecida e provida.