Tribunal: TJDFT
Processo: 0724955-79.2023.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-25
Data de publicação: 2024-05-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO.
1 – Preliminar. Nulidade da sentença. Cerceamento de defesa. Na forma do art. 370 do CPC/15, cabe ao juiz determinar a produção de provas necessárias ao julgamento do mérito e indeferir as diligências inúteis ou protelatórias, podendo indeferir em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Sem comprovação da imprescindibilidade da produção de prova pericial, não se justifica a alegação de cerceamento de defesa. Preliminar rejeitada.
2 – Cobertura de tratamento. Procedimento cirúrgico. Rol da ANS. Previsão legal. Na forma do art. 2o da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, de modo que eventual ausência de medicamento da referida lista não constitui obstáculo absoluto. É possível reconhecer o direito do paciente à cobertura quando a eficácia do tratamento ou procedimento prescrito por médico seja comprovada à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Conitec, ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. O procedimento cirúrgico é necessário em razão da sensibilidade do caso em relação ao tempo, pois a ausência do Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI) pode agravar o quadro de insuficiência cardíaca da paciente. É abusiva a negativa do plano de saúde.
3 – Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pelo segurado é causa que configura violação aos direitos da personalidade a dar ensejo à indenização por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. O valor da indenização observou os critérios da razoabilidade e da adequação, de modo que não deve ser alterado.
4 – Recurso conhecido e não provido.
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Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO.
1 – Preliminar. Nulidade da sentença. Cerceamento de defesa. Na forma do art. 370 do CPC/15, cabe ao juiz determinar a produção de provas necessárias ao julgamento do mérito e indeferir as diligências inúteis ou protelatórias, podendo indeferir em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Sem comprovação da imprescindibilidade da produção de prova pericial, não se justifica a alegação de cerceamento de defesa. Preliminar rejeitada.
2 – Cobertura de tratamento. Procedimento cirúrgico. Rol da ANS. Previsão legal. Na forma do art. 2o da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, de modo que eventual ausência de medicamento da referida lista não constitui obstáculo absoluto. É possível reconhecer o direito do paciente à cobertura quando a eficácia do tratamento ou procedimento prescrito por médico seja comprovada à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Conitec, ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. O procedimento cirúrgico é necessário em razão da sensibilidade do caso em relação ao tempo, pois a ausência do Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI) pode agravar o quadro de insuficiência cardíaca da paciente. É abusiva a negativa do plano de saúde.
3 – Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pelo segurado é causa que configura violação aos direitos da personalidade a dar ensejo à indenização por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. O valor da indenização observou os critérios da razoabilidade e da adequação, de modo que não deve ser alterado.
4 – Recurso conhecido e não provido.
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