Tribunal: TJDFT
Processo: 0715146-02.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-03-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR. DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COLANGIOSCOPIA. LEI No 14.454/2022. IRRETROATIVIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. TAXATIVIDADE. EXCEÇÕES. STJ. ERESP No 1.889.704/SP E 1.886.929/SP. REQUISITOS. ESGOTAMENTO DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. PREENCHIDOS. COBERTURA. DEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SUCUMBÊNCIA PARCIAL. ART. 86, CPC. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não há ausência de fundamentação específica quando existe plena correlação entre os argumentos apresentados pelo apelante e a sentença recorrida, em atenção ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
2. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Trata-se de lei material e, portanto, irretroativa, sendo aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de sua entrada em vigor, em 22 de setembro de 2022. Considerando que a negativa ocorrera em abril de 2022, a inovação legislativa não deve ser aplicada ao caso em análise.
3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465/2021, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui lista de tratamentos e procedimentos de cobertura obrigatória a ser observada pelos planos de saúde.
4. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS deve ser interpretado taxativamente, ressalvados os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP para que se possa admitir, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos não previstos no referido rol.
4.1. "Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)
5. Comprovado o esgotamento dos procedimentos previstos no Rol da ANS, ante a realização do procedimento cirúrgico previsto sem obter sucesso apesar de sucessivas tentativas, e reconhecida a existência de evidências científicas da eficácia e segurança do procedimento médico pleiteado, mostra-se devida a cobertura do tratamento não previsto no Rol da ANS.
6. Na ausência de norma legal ou regulamentar expressa ou de entendimento jurisprudencial consolidado no momento da negativa determinando a cobertura do tratamento, não se verifica conduta ilícita praticada pelo plano de saúde apta a ensejar dano moral indenizável.
7. Se cada litigante for em parte vencedor e vencido, serão distribuídas proporcionalmente entre eles os ônus sucumbenciais, conforme o art. 86 do CPC.
8. Preliminar rejeitada. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR. DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COLANGIOSCOPIA. LEI No 14.454/2022. IRRETROATIVIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. TAXATIVIDADE. EXCEÇÕES. STJ. ERESP No 1.889.704/SP E 1.886.929/SP. REQUISITOS. ESGOTAMENTO DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. PREENCHIDOS. COBERTURA. DEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SUCUMBÊNCIA PARCIAL. ART. 86, CPC. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não há ausência de fundamentação específica quando existe plena correlação entre os argumentos apresentados pelo apelante e a sentença recorrida, em atenção ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
2. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Trata-se de lei material e, portanto, irretroativa, sendo aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de sua entrada em vigor, em 22 de setembro de 2022. Considerando que a negativa ocorrera em abril de 2022, a inovação legislativa não deve ser aplicada ao caso em análise.
3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465/2021, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui lista de tratamentos e procedimentos de cobertura obrigatória a ser observada pelos planos de saúde.
4. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS deve ser interpretado taxativamente, ressalvados os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP para que se possa admitir, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos não previstos no referido rol.
4.1. "Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)
5. Comprovado o esgotamento dos procedimentos previstos no Rol da ANS, ante a realização do procedimento cirúrgico previsto sem obter sucesso apesar de sucessivas tentativas, e reconhecida a existência de evidências científicas da eficácia e segurança do procedimento médico pleiteado, mostra-se devida a cobertura do tratamento não previsto no Rol da ANS.
6. Na ausência de norma legal ou regulamentar expressa ou de entendimento jurisprudencial consolidado no momento da negativa determinando a cobertura do tratamento, não se verifica conduta ilícita praticada pelo plano de saúde apta a ensejar dano moral indenizável.
7. Se cada litigante for em parte vencedor e vencido, serão distribuídas proporcionalmente entre eles os ônus sucumbenciais, conforme o art. 86 do CPC.
8. Preliminar rejeitada. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida.