Tribunal: TJDFT
Processo: 0744037-96.2023.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-26

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE. PLANO. ASSIMETRIA CRANIANA. BRAQUICEFALIA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE. CIRURGIA. ALTERNATIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REFORMA. OFÍCIO. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.
2. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.
3. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
4. É lícita a negativa de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde de órteses e próteses que não possuem relação direta com o ato cirúrgico nos termos do art. 10, inc. VII, da Lei n. 9.656/1998. A utilização de órtese como substitutiva da cirurgia, entretanto, não constitui-se hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde.
5. A órtese craniana para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para a correção da deformidade. O fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão deve ser custeado o fornecimento de órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo.
6. A litigância de má-fé pressupõe má conduta processual com o propósito de prejudicar a parte adversa, de forma que a caracterização do dolo é essencial, pois não se admite a má-fé presumida em nosso sistema normativo.
7. Os honorários advocatícios possuem natureza de ordem pública e podem ser revistos a qualquer momento e até mesmo de ofício, sem que isso configure reformatio in pejus.
8. O termo condenação previsto no art. 85, § 2°, do Código de Processo Civil não se restringe à determinação de pagar quantia, de forma a incluir também as demais obrigações que possam ser quantificadas ou mensuradas.
9. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em sede de liquidação de sentença, com a utilização do valor da cobertura indevidamente negada como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.
10. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE. PLANO. ASSIMETRIA CRANIANA. BRAQUICEFALIA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE. CIRURGIA. ALTERNATIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REFORMA. OFÍCIO. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.
2. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.
3. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
4. É lícita a negativa de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde de órteses e próteses que não possuem relação direta com o ato cirúrgico nos termos do art. 10, inc. VII, da Lei n. 9.656/1998. A utilização de órtese como substitutiva da cirurgia, entretanto, não constitui-se hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde.
5. A órtese craniana para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para a correção da deformidade. O fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão deve ser custeado o fornecimento de órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo.
6. A litigância de má-fé pressupõe má conduta processual com o propósito de prejudicar a parte adversa, de forma que a caracterização do dolo é essencial, pois não se admite a má-fé presumida em nosso sistema normativo.
7. Os honorários advocatícios possuem natureza de ordem pública e podem ser revistos a qualquer momento e até mesmo de ofício, sem que isso configure reformatio in pejus.
8. O termo condenação previsto no art. 85, § 2°, do Código de Processo Civil não se restringe à determinação de pagar quantia, de forma a incluir também as demais obrigações que possam ser quantificadas ou mensuradas.
9. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em sede de liquidação de sentença, com a utilização do valor da cobertura indevidamente negada como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.
10. Apelação desprovida.