Tribunal: TJDFT
Processo: 0737464-42.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-22
Data de publicação: 2024-09-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA DA MAMA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALPELISIBE (PIQRAY). ILEGALIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. O pedido inicial é certo e determinado (fornecimento do medicamento PIQRAY por tempo indeterminado), daí porque o valor econômico foi definido com base em elementos objetivos, qual seja, o custo do tratamento da parte autora no mercado. Multiplicando o valor mensal informado por 12 (para se chegar ao valor anual do tratamento, nos moldes do art. 292, § 2o do CPC), chega-se ao montante de R$ 260.000,00 (duzentos e sessenta mil reais), conforme corretamente estipulado pela autora.
2. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. Restou incontroverso nos autos que a autora, solicitou ao plano de saúde a autorização e custeio do medicamento ALPELISIBE (PIQRAY), autorizado em bula para o seu caso, em razão do diagnóstico de neoplasia da mama, constando no laudo médico que “o atraso pode gerar progressão do cancer e ate o obito”, que a seu turno foi negado pela ré.
4. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que amparada em parecer médico e estudos técnicos que reúnem toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso, restando preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98.
5. Ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório.
7. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não merece reforma. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Ademais, em relação ao critério da equidade, sua aplicação se limita as hipóteses do § 8o do art. 85 do CPC, isto é, “nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo”, vide Tema 1.076 do STJ.
8. No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser fixada sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível), e não sobre o valor da causa, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022).
9. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA DA MAMA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALPELISIBE (PIQRAY). ILEGALIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. O pedido inicial é certo e determinado (fornecimento do medicamento PIQRAY por tempo indeterminado), daí porque o valor econômico foi definido com base em elementos objetivos, qual seja, o custo do tratamento da parte autora no mercado. Multiplicando o valor mensal informado por 12 (para se chegar ao valor anual do tratamento, nos moldes do art. 292, § 2o do CPC), chega-se ao montante de R$ 260.000,00 (duzentos e sessenta mil reais), conforme corretamente estipulado pela autora.
2. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. Restou incontroverso nos autos que a autora, solicitou ao plano de saúde a autorização e custeio do medicamento ALPELISIBE (PIQRAY), autorizado em bula para o seu caso, em razão do diagnóstico de neoplasia da mama, constando no laudo médico que “o atraso pode gerar progressão do cancer e ate o obito”, que a seu turno foi negado pela ré.
4. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que amparada em parecer médico e estudos técnicos que reúnem toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso, restando preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98.
5. Ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório.
7. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não merece reforma. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Ademais, em relação ao critério da equidade, sua aplicação se limita as hipóteses do § 8o do art. 85 do CPC, isto é, “nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo”, vide Tema 1.076 do STJ.
8. No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser fixada sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível), e não sobre o valor da causa, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022).
9. Negou-se provimento ao apelo.