Tribunal: TJDFT
Processo: 0707152-04.2024.8.07.0016
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DO ATENDIMENTO. ILICITUDE. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS DOZE HORAS. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO E MÁ-FÉ DO CONTRATANTE. FALTA DE PROVAS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra a sentença que, em ação de conhecimento, julgou procedente o pedido apresentado na petição inicial para confirmar a tutela provisória de urgência e condenar a operadora do plano de saúde ré (ora apelante) a autorizar e custear a internação hospitalar do autor (ora apelado) para realização de antibioticoterapia endovenosa e para elaboração de parecer de otorrinolaringologista.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em (i) verificar se foi caracterizada a situação de urgência ou emergência capaz de afastar o prazo de carência fixado no contrato para cobertura de internação hospitalar, (ii) analisar se é possível limitar às primeiras doze horas a internação solicitada em caso de urgência ou emergência e (iii) averiguar a licitude da recusa de cobertura fundada na alegação de doença preexistente supostamente omitida no momento da contratação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de atribuição de efeito suspensivo formulado na própria petição de interposição do apelo não deve ser conhecido, em razão da inadequação da via, conforme o art. 1.012, § 3o, do CPC e o art. 251, II e § 2o, do RITJDFT. Recurso parcialmente conhecido.
4. Com fundamento no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998, no art. 35-C da mesma lei e no enunciado da súmula n. 597 do STJ, reputa-se ilícita a conduta da operadora do plano de saúde que, sob a alegação de descumprimento do prazo de carência contratual e do período de cobertura parcial temporária, negou a internação hospitalar prescrita pelo médico, com caráter de emergência, para tratamento do quadro de perda de audição neurossensorial não especificada (CID 10 H90.5) e de otite média não supurativa (CID 10 H65), mesmo após ultrapassadas as vinte e quatro horas contadas da data da contratação do plano.
5. De acordo com o art. 12, II, “a” e “b”, da Lei n. 9.656/1998 e o enunciado da súmula n. 302 do STJ, é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação hospitalar.
6. Com base no verbete sumular n. 609 do STJ, é ilícita a recusa da cobertura sob a alegação de doença preexistente, pois não foram exigidos exames médicos prévios à contratação e inexistem provas da alegada má-fé do apelado. No ponto, a parte apelante não se desincumbiu de seu ônus probatório, conforme a inversão estabelecida na decisão de saneamento e organização do processo, à luz do art. 6o, VIII, do CDC.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DO ATENDIMENTO. ILICITUDE. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS DOZE HORAS. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO E MÁ-FÉ DO CONTRATANTE. FALTA DE PROVAS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra a sentença que, em ação de conhecimento, julgou procedente o pedido apresentado na petição inicial para confirmar a tutela provisória de urgência e condenar a operadora do plano de saúde ré (ora apelante) a autorizar e custear a internação hospitalar do autor (ora apelado) para realização de antibioticoterapia endovenosa e para elaboração de parecer de otorrinolaringologista.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em (i) verificar se foi caracterizada a situação de urgência ou emergência capaz de afastar o prazo de carência fixado no contrato para cobertura de internação hospitalar, (ii) analisar se é possível limitar às primeiras doze horas a internação solicitada em caso de urgência ou emergência e (iii) averiguar a licitude da recusa de cobertura fundada na alegação de doença preexistente supostamente omitida no momento da contratação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de atribuição de efeito suspensivo formulado na própria petição de interposição do apelo não deve ser conhecido, em razão da inadequação da via, conforme o art. 1.012, § 3o, do CPC e o art. 251, II e § 2o, do RITJDFT. Recurso parcialmente conhecido.
4. Com fundamento no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998, no art. 35-C da mesma lei e no enunciado da súmula n. 597 do STJ, reputa-se ilícita a conduta da operadora do plano de saúde que, sob a alegação de descumprimento do prazo de carência contratual e do período de cobertura parcial temporária, negou a internação hospitalar prescrita pelo médico, com caráter de emergência, para tratamento do quadro de perda de audição neurossensorial não especificada (CID 10 H90.5) e de otite média não supurativa (CID 10 H65), mesmo após ultrapassadas as vinte e quatro horas contadas da data da contratação do plano.
5. De acordo com o art. 12, II, “a” e “b”, da Lei n. 9.656/1998 e o enunciado da súmula n. 302 do STJ, é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação hospitalar.
6. Com base no verbete sumular n. 609 do STJ, é ilícita a recusa da cobertura sob a alegação de doença preexistente, pois não foram exigidos exames médicos prévios à contratação e inexistem provas da alegada má-fé do apelado. No ponto, a parte apelante não se desincumbiu de seu ônus probatório, conforme a inversão estabelecida na decisão de saneamento e organização do processo, à luz do art. 6o, VIII, do CDC.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.