Tribunal: TJDFT
Processo: 0710412-71.2023.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-12
Data de publicação: 2024-06-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET CT. PREVISÃO. ROL DA ANS. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM.
1. Conforme precedentes desta eg. Corte de Justiça, se os relatórios médicos apresentados no processo de referência indicam a gravidade da doença do agravado - beneficiário portador de câncer-, e ante à comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, a seguradora/operadora deve custeá-lo, pois demonstrada a urgência na realização dos exames e tratamento, e que o quadro clínico da autora é considerado de emergência, nos termos do artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98.
2. Considerando que, no caso, o exame Pet-CT está inserido no rol da ANS, não se mostrando razoável a negativa fundamentada na ausência dos requisitos da DUT 60, sem embasamento em provas sólidas, o que desrespeita a autoridade médica e pode privar os pacientes de cuidados essenciais de saúde. A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica.
3. Em regra, o descumprimento contratual não é capaz de produzir ofensa moral, porém, como reiteradamente decidido nesta Corte, sob orientação do STJ, os casos de negativa de cobertura de tratamento de saúde, estes, sim, provocam grande sofrimento e aflição nos contratantes pelo fato de se verem obrigados a suportar o incômodo de saúde.
4. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
5. Apelações cíveis da Autora e da Ré não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET CT. PREVISÃO. ROL DA ANS. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM.
1. Conforme precedentes desta eg. Corte de Justiça, se os relatórios médicos apresentados no processo de referência indicam a gravidade da doença do agravado - beneficiário portador de câncer-, e ante à comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, a seguradora/operadora deve custeá-lo, pois demonstrada a urgência na realização dos exames e tratamento, e que o quadro clínico da autora é considerado de emergência, nos termos do artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98.
2. Considerando que, no caso, o exame Pet-CT está inserido no rol da ANS, não se mostrando razoável a negativa fundamentada na ausência dos requisitos da DUT 60, sem embasamento em provas sólidas, o que desrespeita a autoridade médica e pode privar os pacientes de cuidados essenciais de saúde. A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica.
3. Em regra, o descumprimento contratual não é capaz de produzir ofensa moral, porém, como reiteradamente decidido nesta Corte, sob orientação do STJ, os casos de negativa de cobertura de tratamento de saúde, estes, sim, provocam grande sofrimento e aflição nos contratantes pelo fato de se verem obrigados a suportar o incômodo de saúde.
4. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
5. Apelações cíveis da Autora e da Ré não providos.