Tribunal: TJDFT
Processo: 0736689-61.2022.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-05-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0736689-61.2022.8.07.0001 RECORRENTE: IDEAL SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA RECORRIDA: LUISA RIBEIRO DOS SANTOS BARROS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO URGENTE. RISCO À GESTAÇÃO. CARÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. ARTIGO 35-C DA Lei No 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. GRAVIDEZ AO TEMPO DE CONTRATAÇÃO. PRÉVIA CIÊNCIA DE EXIGÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA PARA O PROCEDIMENTO. AFLIÇÃO E SOFRIMENTO PSICOLÓGICOS ESPERADOS E INCAPAZES DE AGRAVAR O QUADRO DE SAÚDE. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Ademais, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência no processo gestacional e estabelece que “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. 3. Afasta-se a condenação por danos morais, em razão das particularidades que cercam a pretensão. Conforme se depreende da narrativa inicial, a autora aderiu ao plano quando estava gestante. Em setembro/2022, com 15 (quinze) semanas de gestação, foi recomendada cerclagem de colo uterino com urgência, em razão do risco de parto prematuro e para evitar riscos à gravidez. 4. Nesse contexto, inegável que a contratante sabia previamente dos prazos de carência que precisaria cumprir, das características de sua gestação e que, caso precisasse de cobertura antes do cumprimento daquele termo, haveria negativa pelo Plano de Saúde. Desse modo, impossível aceitar a tese de que a recusa de cobertura pelo plano causou abalo psicológico ou agravou seu estado de sofrimento, porque já era esperada essa resposta da operadora. Interpretação conforme o princípio da boa-fé nos negócios jurídicos. Diante desse contexto, não se mostra razoável, tampouco legítimo que, embora deva prevalecer a regra de exceção prevista em lei, quanto à cobertura de atendimento de emergência, independentemente do cumprimento de prazo de carência previsto contratualmente, se possa igualmente penalizar a operadora do plano de saúde por negar a cobertura em cumprimento das condições livremente pactuadas e dentro de uma interpretação razoável das cláusulas acordadas. 5. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A recorrente aponta violação aos artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, em consonância com a resolução CONSU no 13, sustentando que deve ser observada a expressa previsão legal quanto ao prazo de carência para a cobertura do plano de saúde, acrescentando que o caso em tela não caracteriza caso de urgência e emergência, a ensejar a cobertura pretendida. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, em consonância com a resolução CONSU no 13. Isso porque, a turma julgadora, após sopesar todos os fatos e provas dos autos, concluiu que: “em que pese a autora ainda estar no período de carência no momento do atendimento, verifica-se que o procedimento foi solicitado em caráter de urgência médica e para evitar danos à gestação e parto prematuro” (ID Num. 50045248 - Pág. 5). De modo que infirmar tal conclusão é providência que esbarra no veto do enunciado 7 da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0736689-61.2022.8.07.0001 RECORRENTE: IDEAL SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA RECORRIDA: LUISA RIBEIRO DOS SANTOS BARROS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO URGENTE. RISCO À GESTAÇÃO. CARÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. ARTIGO 35-C DA Lei No 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. GRAVIDEZ AO TEMPO DE CONTRATAÇÃO. PRÉVIA CIÊNCIA DE EXIGÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA PARA O PROCEDIMENTO. AFLIÇÃO E SOFRIMENTO PSICOLÓGICOS ESPERADOS E INCAPAZES DE AGRAVAR O QUADRO DE SAÚDE. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Ademais, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência no processo gestacional e estabelece que “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. 3. Afasta-se a condenação por danos morais, em razão das particularidades que cercam a pretensão. Conforme se depreende da narrativa inicial, a autora aderiu ao plano quando estava gestante. Em setembro/2022, com 15 (quinze) semanas de gestação, foi recomendada cerclagem de colo uterino com urgência, em razão do risco de parto prematuro e para evitar riscos à gravidez. 4. Nesse contexto, inegável que a contratante sabia previamente dos prazos de carência que precisaria cumprir, das características de sua gestação e que, caso precisasse de cobertura antes do cumprimento daquele termo, haveria negativa pelo Plano de Saúde. Desse modo, impossível aceitar a tese de que a recusa de cobertura pelo plano causou abalo psicológico ou agravou seu estado de sofrimento, porque já era esperada essa resposta da operadora. Interpretação conforme o princípio da boa-fé nos negócios jurídicos. Diante desse contexto, não se mostra razoável, tampouco legítimo que, embora deva prevalecer a regra de exceção prevista em lei, quanto à cobertura de atendimento de emergência, independentemente do cumprimento de prazo de carência previsto contratualmente, se possa igualmente penalizar a operadora do plano de saúde por negar a cobertura em cumprimento das condições livremente pactuadas e dentro de uma interpretação razoável das cláusulas acordadas. 5. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A recorrente aponta violação aos artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, em consonância com a resolução CONSU no 13, sustentando que deve ser observada a expressa previsão legal quanto ao prazo de carência para a cobertura do plano de saúde, acrescentando que o caso em tela não caracteriza caso de urgência e emergência, a ensejar a cobertura pretendida. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, em consonância com a resolução CONSU no 13. Isso porque, a turma julgadora, após sopesar todos os fatos e provas dos autos, concluiu que: “em que pese a autora ainda estar no período de carência no momento do atendimento, verifica-se que o procedimento foi solicitado em caráter de urgência médica e para evitar danos à gestação e parto prematuro” (ID Num. 50045248 - Pág. 5). De modo que infirmar tal conclusão é providência que esbarra no veto do enunciado 7 da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017