Tribunal: TJDFT
Processo: 0749432-69.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-16
Data de publicação: 2024-04-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDOS DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONSTITUÍDA SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SOMATROPINA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA DO DIREITO DA AUTORA AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. MOLÉSTIA ATUAL NÃO CARACTERIZADA. MERA PREVISÃO DE BAIXA ESTATURA NA VIDA ADULTA. SENTENÇA REFORMADA. INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL.
1. Não se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica sob exame, pois a operadora de plano de saúde que figura no polo passivo é constituída sob a modalidade de autogestão multipatrocinada.
2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) não é taxativo. Por conseguinte, a simples alegação de que determinado tratamento não consta expressamente de referido rol não é motivo suficiente para desobrigar o plano de saúde de custeá-lo.
3. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.
4. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória (AgInt no REsp 1.941.905/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe 3/12/2021).
5. No caso em análise, o relatório médico não atesta a presença de moléstia a justificar o uso da Somatropina pela apelada. Ao contrário, afirma que a apelada detém medidas normais de IGF1, e, portanto, sem baixa estatura atual, ressaltando apenas mera previsão de estatura abaixo do alvo familiar na vida adulta.
6. Nesse contexto, a parte autora não tem o direito de transferir os custos do tratamento para o plano de saúde, uma vez que não demonstrou devidamente os elementos fundamentais do seu direito, em especial a falta de um relatório médico preciso que ateste a necessidade imediata do medicamento em questão, evidenciando o risco substancial para sua integridade física caso o tratamento não seja realizado. Vale dizer, é imperativo que o relatório médico forneça detalhes específicos sobre a urgência e a real necessidade do procedimento.
7. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDOS DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONSTITUÍDA SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SOMATROPINA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA DO DIREITO DA AUTORA AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. MOLÉSTIA ATUAL NÃO CARACTERIZADA. MERA PREVISÃO DE BAIXA ESTATURA NA VIDA ADULTA. SENTENÇA REFORMADA. INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL.
1. Não se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica sob exame, pois a operadora de plano de saúde que figura no polo passivo é constituída sob a modalidade de autogestão multipatrocinada.
2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) não é taxativo. Por conseguinte, a simples alegação de que determinado tratamento não consta expressamente de referido rol não é motivo suficiente para desobrigar o plano de saúde de custeá-lo.
3. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.
4. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória (AgInt no REsp 1.941.905/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe 3/12/2021).
5. No caso em análise, o relatório médico não atesta a presença de moléstia a justificar o uso da Somatropina pela apelada. Ao contrário, afirma que a apelada detém medidas normais de IGF1, e, portanto, sem baixa estatura atual, ressaltando apenas mera previsão de estatura abaixo do alvo familiar na vida adulta.
6. Nesse contexto, a parte autora não tem o direito de transferir os custos do tratamento para o plano de saúde, uma vez que não demonstrou devidamente os elementos fundamentais do seu direito, em especial a falta de um relatório médico preciso que ateste a necessidade imediata do medicamento em questão, evidenciando o risco substancial para sua integridade física caso o tratamento não seja realizado. Vale dizer, é imperativo que o relatório médico forneça detalhes específicos sobre a urgência e a real necessidade do procedimento.
7. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.