Tribunal: TJDFT
Processo: 0718709-67.2023.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-05-03

Ementa:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADO ACOMETIDO DE ENFERMIDADE GRAVE. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. FOMENTO. RECUSA DA OPERADORA. PACIENTE ACOMETIDO DE LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA (LLA) PRÉ-B. MEDICAMENTO RITUXIMABE. USO OFF LABEL. NATUREZA EXPERIMENTAL. COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL. EXCLUSÃO EXPRESSA (LEI No 9.656/1998, 10, I; RN ANS No 465/21, ARTS. 2o, 17, PARÁGRAFO ÚNICO, I, "C", e 24). ROL TAXATIVO DE COBERTURAS MÍNIMAS. OBSERVÂNCIA. CONTRATO BILATERAL, COMUTATIVO, DE NATUREZA ALEATÓRIA E MUTUALISTA. COBERTURA EXCLUÍDA SEGUNDO AS AUTORIZAÇÕES LEGAIS E NORMATIVAS. ILEGALIDADE. INEXISTÊNCIA. MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL. FORNECIMENTO. EXCEÇÃO. CONDIÇÕES NÃO REALIZADAS (RN No 465/21, ART. 24). MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. DANO MATERIAL E DANO MORAL. FATO GERADOR. AUSÊNCIA. PEDIDOS REJEITADOS. RECURSO. INTEMPESTIVIDADE. PROCESSO EM AMBIENTE ELETRÔNICO. CONTAGEM DO PRAZO. OBSERVÂNCIA. ACESSO AO MEIO ELETRÔNICO. PRAZO RECURSAL. DEFLAGRAÇÃO. DISPENSA DE PUBLICAÇÃO. CIÊNCIA APERFEIÇOADA. PRAZO. CONTAGEM DA CIÊNCIA INEQUÍVOCA DA SENTENÇA. MARCO TEMPORAL. FLUIÇÃO DO PRAZO. TEMPESTIVIDADE. PRESSUPOSTO OBJETIVO DE ADMISSIBILIDADE SATISFEITO. CONTRARRAZÕES. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. ELEMENTO SUBJETIVO. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO DA RÉ. RECURSO PROVIDO. APELO ADESIVO DO AUTOR PREJUDICADO. SENTENÇA REFORMADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. INVERSÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA.
1. A transmudação do processo do ambiente físico para o ambiente virtual, ensejando a criação do Processo Judicial Eletrônico – PJe, implicando considerável mudança de paradigma na formatação e materialização dos atos processuais, deriva de previsão legal coadunada com a evolução tecnológica e social, consubstanciando fórmula de compatibilização da prestação jurisdicional com a celeridade e instrumental oferecido pela tecnologia, a par de viabilizar economia de recursos materiais e humanos.
2. Segundo o legislador processual, as intimações serão realizadas, sempre que possível, pela via eletrônica, na forma da lei (CPC, art. 270), que, a seu turno, está materializada na Lei no 11.419/06, que instituíra e regulara o processo judicial eletrônico, prescrevendo que as intimações serão realizadas pela via eletrônica mediante encaminhamento do ato ao portal eletrônico, que direcionará o chamamento aos advogados mediante vinculação ao correlato processo, devendo os patronos, de sua parte, para atuarem no processo eletrônico, ser previamente cadastrados (arts. 1o e 5o).
3. O acesso aos autos eletrônicos pelo patrono da parte encerra ciência inequívoca da decisão e deflagra o prazo recursal correlato, pois o acesso, estando a íntegra do processo eletrônico à disposição do causídico, implica que ficara plenamente cientificado do seu conteúdo e do decidido, ressalvado que o interregno recursal será computado com observância apenas dos dias úteis, implicando que, aviado o recurso antes do implemento do interregno dentro do qual deveria ter sido veiculado, resta viabilizado seu conhecimento por atender o pressuposto objetivo de admissibilidade concernente à tempestividade (Lei no 11.419/06, art. 4o, §§ 3o e 4o, e art. 219 do NCPC)
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, ato regulatório editado por derradeiro pela Agência Nacional de Saúde – ANS no exercício dos poderes que lhe foram assegurados pelo legislador especial – Lei no 9.656/98, art. 10, §4o- incorporando o decidido pelo Supremo Tribunal Federal, ressalva a possibilidade de fornecimento obrigatório de medicamento registrado na Anvisa mas sem indicação na bula para tratamento da enfermidade correlata, ou seja, medicamento para uso off label, quando houver aprovação da sua disponibilização no Sistema Único de Saúde - SUS, nos moldes definidos no disposto no inciso I do parágrafo único do art. 19-T da Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990.
6. Segundo a prescrição normativa inserta no inciso I do parágrafo único do art. 19-T da Lei no 8.080/90, o fomento de fármaco para uso em ambiente off label está subordinado a duas condições: i) que seu uso tenha sido recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), demonstradas as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança, e esteja padronizado em protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde; ii) ou sejam medicamento e produto recomendados pela Conitec e adquiridos por intermédio de organismos multilaterais internacionais, para uso em programas de saúde pública do Ministério da Saúde e suas entidades vinculadas, nos termos do § 5o do art. 8o da Lei no 9.782, de 26 de janeiro de 1999.
7. Encerrando o tratamento prescrito o uso de medicamento off label, pois não prevista sua utilização em bula registrada no órgão setorial competente – ANVISA – e não corroborada por estudos conclusivos recomendando seu uso para tratamento da enfermidade que aflige o paciente beneficiário de plano de saúde, inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a regulação subjacente - Lei no 9.656/98, art. 10, §4o; RN ANS no 465, arts. 17, par. Único, I, “c”, e 24 -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de sustentação legal ou previsão contratual.
8. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
9. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465.21, art. 2o), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigacionais, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos.
10. Ao se reputar como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465.21, art. 2o), não se está mitigando ou restringindo a liberdade do médico nem do paciente na prescrição e no uso de fármaco off label, mas simplesmente modulando a não obrigação de a operadora fornecê-lo, conquanto de não fornecimento obrigatório e não contemplado pelo contrato, preservando-se o direito posto e o contrato celebrado entre as partes.
11. A Corte Superior de Justiça fixara entendimento de que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
12. A Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
13. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção é regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada – cobertura farmacológica em ambiente domiciliar de enfermidade não neoplásica ou ausente do rol de cobertura obrigatória alusivo aos medicamentos antineoplásicos -, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência, precipuamente quando ausente estudos técnicos corroborando a eficácia do fármaco preceituado à margem do disposto no bulário aprovado pelo órgão regulador (Lei no 9.656/98, arts. 10 e 12, I, “c”, e II, “g”).
13. Conquanto a pretensão que envolve fomento de tratamento por parte de operadora de plano de saúde derive do manancial axiológico derivado dos direitos fundamentais, notadamente do princípio da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde a todos constitucionalmente assegurado, e até mesmo do postulado universal decorrente do princípio da busca da felicidade (The Pursuit of Happyness), que já vem sendo acolhido pelos braços da jurisprudência da Suprema Corte e tem sido utilizado como vetor hermenêutico capaz de fornecer um ideal de Justiça a guiar o julgador na apreciação dessas causas delicadas, não se pode ignorar que se está no ambiente de fomento de prestação de saúde de natureza complementar ao estado, portanto em sede de negócio bilateral e oneroso, conquanto de natureza aleatória, devendo ser pautado, pois, pelo legal e contratualmente estabelecido.
14. Ausente inadimplemento contratual ou ato ilícito imputáveis à operadora de plano de saúde, exaure-se a gênese da responsabilidade civil, que é o ilícito que irradia dano, pois, inexistindo ilícito, não se configura a responsabilidade civil e a conseguinte obrigação de indenizar, deixando o direito invocado desguarnecido, pois lhe falta o elemento essencial da responsabilidade civil, qual seja, a conduta antijurídica, à medida em que, não aferido o agitado descumprimento contratual por parte da fornecedora, sua postura reveste-se de liceidade e qualifica-se como exercício legítimo dos direitos que lhe eram resguardados.
15. Apurado que a operadora atuara no exercício regular do direito que a assiste de apreender a efetiva cobertura do tratamento demandado como pressuposto para seu custeio, negando cobertura a tratamento experimental por compreender o uso de medicamento off label cujo uso não fora corroborado pelos órgãos governamentais para tratamento da doença que afligira o associado, não afetando a destinação do contrato, a negativa é impassível de ser traduzida como abuso de direito e ato ilícito passível de irradiar dano moral afetando o beneficiário do plano (CC, arts. 188, I; Lei no 9.656/98, art. 10, I; RN ANS no 465/21, arts. 2o, 17, par. único, I, “c”, e 24).
16. A aplicação de sanção processual lastreada na prática de ato atentatório à dignidade da justiça, descerrando situação de litigância de má-fé, ante a origem etiológica e destinação teleológica da medida, que é sancionar a parte que cria embaraços à efetivação da decisão jurisdicional ou corrompe a destinação teleológica do processo, tem como premissa a caracterização da malícia no manejo de subterfúgios processuais que possam elidir a efetividade da jurisdição, hipótese que restará caracterizada quando, além da prática do ato tido como atentatório à dignidade da Justiça, existir a configuração do elemento subjetivo no comportamento processual da parte a ser aferido nas circunstâncias do caso concreto (CPC. Art. 77, IV e §2o).
17. Apelação da ré conhecida e provida. Apelo adesivo do autor prejudicado. Sentença reformada. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADO ACOMETIDO DE ENFERMIDADE GRAVE. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. FOMENTO. RECUSA DA OPERADORA. PACIENTE ACOMETIDO DE LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA (LLA) PRÉ-B. MEDICAMENTO RITUXIMABE. USO OFF LABEL. NATUREZA EXPERIMENTAL. COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL. EXCLUSÃO EXPRESSA (LEI No 9.656/1998, 10, I; RN ANS No 465/21, ARTS. 2o, 17, PARÁGRAFO ÚNICO, I, "C", e 24). ROL TAXATIVO DE COBERTURAS MÍNIMAS. OBSERVÂNCIA. CONTRATO BILATERAL, COMUTATIVO, DE NATUREZA ALEATÓRIA E MUTUALISTA. COBERTURA EXCLUÍDA SEGUNDO AS AUTORIZAÇÕES LEGAIS E NORMATIVAS. ILEGALIDADE. INEXISTÊNCIA. MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL. FORNECIMENTO. EXCEÇÃO. CONDIÇÕES NÃO REALIZADAS (RN No 465/21, ART. 24). MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. DANO MATERIAL E DANO MORAL. FATO GERADOR. AUSÊNCIA. PEDIDOS REJEITADOS. RECURSO. INTEMPESTIVIDADE. PROCESSO EM AMBIENTE ELETRÔNICO. CONTAGEM DO PRAZO. OBSERVÂNCIA. ACESSO AO MEIO ELETRÔNICO. PRAZO RECURSAL. DEFLAGRAÇÃO. DISPENSA DE PUBLICAÇÃO. CIÊNCIA APERFEIÇOADA. PRAZO. CONTAGEM DA CIÊNCIA INEQUÍVOCA DA SENTENÇA. MARCO TEMPORAL. FLUIÇÃO DO PRAZO. TEMPESTIVIDADE. PRESSUPOSTO OBJETIVO DE ADMISSIBILIDADE SATISFEITO. CONTRARRAZÕES. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. ELEMENTO SUBJETIVO. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO DA RÉ. RECURSO PROVIDO. APELO ADESIVO DO AUTOR PREJUDICADO. SENTENÇA REFORMADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. INVERSÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA.
1. A transmudação do processo do ambiente físico para o ambiente virtual, ensejando a criação do Processo Judicial Eletrônico – PJe, implicando considerável mudança de paradigma na formatação e materialização dos atos processuais, deriva de previsão legal coadunada com a evolução tecnológica e social, consubstanciando fórmula de compatibilização da prestação jurisdicional com a celeridade e instrumental oferecido pela tecnologia, a par de viabilizar economia de recursos materiais e humanos.
2. Segundo o legislador processual, as intimações serão realizadas, sempre que possível, pela via eletrônica, na forma da lei (CPC, art. 270), que, a seu turno, está materializada na Lei no 11.419/06, que instituíra e regulara o processo judicial eletrônico, prescrevendo que as intimações serão realizadas pela via eletrônica mediante encaminhamento do ato ao portal eletrônico, que direcionará o chamamento aos advogados mediante vinculação ao correlato processo, devendo os patronos, de sua parte, para atuarem no processo eletrônico, ser previamente cadastrados (arts. 1o e 5o).
3. O acesso aos autos eletrônicos pelo patrono da parte encerra ciência inequívoca da decisão e deflagra o prazo recursal correlato, pois o acesso, estando a íntegra do processo eletrônico à disposição do causídico, implica que ficara plenamente cientificado do seu conteúdo e do decidido, ressalvado que o interregno recursal será computado com observância apenas dos dias úteis, implicando que, aviado o recurso antes do implemento do interregno dentro do qual deveria ter sido veiculado, resta viabilizado seu conhecimento por atender o pressuposto objetivo de admissibilidade concernente à tempestividade (Lei no 11.419/06, art. 4o, §§ 3o e 4o, e art. 219 do NCPC)
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, ato regulatório editado por derradeiro pela Agência Nacional de Saúde – ANS no exercício dos poderes que lhe foram assegurados pelo legislador especial – Lei no 9.656/98, art. 10, §4o- incorporando o decidido pelo Supremo Tribunal Federal, ressalva a possibilidade de fornecimento obrigatório de medicamento registrado na Anvisa mas sem indicação na bula para tratamento da enfermidade correlata, ou seja, medicamento para uso off label, quando houver aprovação da sua disponibilização no Sistema Único de Saúde - SUS, nos moldes definidos no disposto no inciso I do parágrafo único do art. 19-T da Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990.
6. Segundo a prescrição normativa inserta no inciso I do parágrafo único do art. 19-T da Lei no 8.080/90, o fomento de fármaco para uso em ambiente off label está subordinado a duas condições: i) que seu uso tenha sido recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), demonstradas as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança, e esteja padronizado em protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde; ii) ou sejam medicamento e produto recomendados pela Conitec e adquiridos por intermédio de organismos multilaterais internacionais, para uso em programas de saúde pública do Ministério da Saúde e suas entidades vinculadas, nos termos do § 5o do art. 8o da Lei no 9.782, de 26 de janeiro de 1999.
7. Encerrando o tratamento prescrito o uso de medicamento off label, pois não prevista sua utilização em bula registrada no órgão setorial competente – ANVISA – e não corroborada por estudos conclusivos recomendando seu uso para tratamento da enfermidade que aflige o paciente beneficiário de plano de saúde, inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a regulação subjacente - Lei no 9.656/98, art. 10, §4o; RN ANS no 465, arts. 17, par. Único, I, “c”, e 24 -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de sustentação legal ou previsão contratual.
8. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
9. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465.21, art. 2o), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigacionais, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos.
10. Ao se reputar como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465.21, art. 2o), não se está mitigando ou restringindo a liberdade do médico nem do paciente na prescrição e no uso de fármaco off label, mas simplesmente modulando a não obrigação de a operadora fornecê-lo, conquanto de não fornecimento obrigatório e não contemplado pelo contrato, preservando-se o direito posto e o contrato celebrado entre as partes.
11. A Corte Superior de Justiça fixara entendimento de que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
12. A Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
13. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção é regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada – cobertura farmacológica em ambiente domiciliar de enfermidade não neoplásica ou ausente do rol de cobertura obrigatória alusivo aos medicamentos antineoplásicos -, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência, precipuamente quando ausente estudos técnicos corroborando a eficácia do fármaco preceituado à margem do disposto no bulário aprovado pelo órgão regulador (Lei no 9.656/98, arts. 10 e 12, I, “c”, e II, “g”).
13. Conquanto a pretensão que envolve fomento de tratamento por parte de operadora de plano de saúde derive do manancial axiológico derivado dos direitos fundamentais, notadamente do princípio da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde a todos constitucionalmente assegurado, e até mesmo do postulado universal decorrente do princípio da busca da felicidade (The Pursuit of Happyness), que já vem sendo acolhido pelos braços da jurisprudência da Suprema Corte e tem sido utilizado como vetor hermenêutico capaz de fornecer um ideal de Justiça a guiar o julgador na apreciação dessas causas delicadas, não se pode ignorar que se está no ambiente de fomento de prestação de saúde de natureza complementar ao estado, portanto em sede de negócio bilateral e oneroso, conquanto de natureza aleatória, devendo ser pautado, pois, pelo legal e contratualmente estabelecido.
14. Ausente inadimplemento contratual ou ato ilícito imputáveis à operadora de plano de saúde, exaure-se a gênese da responsabilidade civil, que é o ilícito que irradia dano, pois, inexistindo ilícito, não se configura a responsabilidade civil e a conseguinte obrigação de indenizar, deixando o direito invocado desguarnecido, pois lhe falta o elemento essencial da responsabilidade civil, qual seja, a conduta antijurídica, à medida em que, não aferido o agitado descumprimento contratual por parte da fornecedora, sua postura reveste-se de liceidade e qualifica-se como exercício legítimo dos direitos que lhe eram resguardados.
15. Apurado que a operadora atuara no exercício regular do direito que a assiste de apreender a efetiva cobertura do tratamento demandado como pressuposto para seu custeio, negando cobertura a tratamento experimental por compreender o uso de medicamento off label cujo uso não fora corroborado pelos órgãos governamentais para tratamento da doença que afligira o associado, não afetando a destinação do contrato, a negativa é impassível de ser traduzida como abuso de direito e ato ilícito passível de irradiar dano moral afetando o beneficiário do plano (CC, arts. 188, I; Lei no 9.656/98, art. 10, I; RN ANS no 465/21, arts. 2o, 17, par. único, I, “c”, e 24).
16. A aplicação de sanção processual lastreada na prática de ato atentatório à dignidade da justiça, descerrando situação de litigância de má-fé, ante a origem etiológica e destinação teleológica da medida, que é sancionar a parte que cria embaraços à efetivação da decisão jurisdicional ou corrompe a destinação teleológica do processo, tem como premissa a caracterização da malícia no manejo de subterfúgios processuais que possam elidir a efetividade da jurisdição, hipótese que restará caracterizada quando, além da prática do ato tido como atentatório à dignidade da Justiça, existir a configuração do elemento subjetivo no comportamento processual da parte a ser aferido nas circunstâncias do caso concreto (CPC. Art. 77, IV e §2o).
17. Apelação da ré conhecida e provida. Apelo adesivo do autor prejudicado. Sentença reformada. Unânime.