Tribunal: TJDFT
Processo: 0711172-14.2023.8.07.0003
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ILICITUDE. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. O cerne da controvérsia não diz respeito a suposta negativa (formal) de fornecimento de tratamento, mas sim da ausência material de clínicas credenciadas aptas (em que pese a existência de uma lista no sítio eletrônico da operadora de plano de saúde) a prestar o atendimento multidisciplinar especializado que a autora necessita, nos termos da prescrição médica.
2. É sabido que, em regra, a operadora de plano de saúde somente possui obrigação de custear tratamento médico dentro da sua rede credenciada, exceto se estiver demonstrada a insuficiência dessa rede para promover a reabilitação da saúde do beneficiário ou comprovada situação excepcional de urgência e emergência.
3. Nota-se, porém, que o juiz a quo condenou a ré tendo considerado que a autora fez prova constitutiva do seu direito, ou seja, demonstrando que a operadora de plano de saúde não conta com clínicas aptas a realizarem o tratamento em questão (estabelecimentos que ofertassem tratamento multidisciplinar pelo método ABA, conforme prescrito pelo médico assistente). Noutro giro, a ré não se desincumbiu do seu ônus processual de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, o que ensejou a procedência do pedido formulado na petição inicial. Dessa forma, incide no presente caso a presunção de veracidade dos fatos alegados pela autora (art. 341 do CPC), sobretudo ante a ausência da impugnação específica do referido fato pela ré.
4. Não trazendo a ré uma prova documental sequer de que possuía clínicas credenciadas adequadas (demonstrando através de documentos que as clínicas conveniadas possuem efetivamente capacitação para o método ABA), preenchendo os requisitos do relatório médico, não há razões para que a conclusão adotada na sentença seja modificada (necessidade de reembolso das despesas médicas e de saúde relativas ao tratamento multidisciplinar, sem limite de atendimento, realizado fora da rede credenciada).
5. No caso, observa-se do Relatório Médico que a autora/apelada, menor impúbere, possui diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA) e exames genéticos compatíveis com a Trissomia do Cromossomo 21 (Síndrome de Down), sendo-lhe prescrita tratamento multidisciplinar urgente, precoce e intensivo.
6. A Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, da ANS (vigente à época dos fatos), alterou a Resolução Normativa no 465/2021, passando a determinar a cobertura da técnica solicitada pelo médico assistente, sem qualquer restrição.
7. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, posto que a norma estabeleceu, expressamente, tratar-se de uma previsão mínima de cobertura a ser observada pelos planos de saúde, conforme prevê os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98.
8. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente.
9. Consolidou-se entre as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ a jurisprudência de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto, incluindo-se as práticas de equoterapia e de musicoterapia.
10. Assim, a sentença não merece qualquer reparo, em especial quanto ao reconhecimento do dever de reembolso, pela operadora de plano de saúde, das despesas médicas e de saúde relativas ao tratamento multidisciplinar (nos termos do relatório médico), sem limite de atendimento, realizado fora da rede credenciada.
11. Como os fatos ocorridos foram posteriores à RN 539/2022 da ANS (a qual determina a cobertura da técnica solicitada pelo médico assistente, sem qualquer restrição), referido reembolso será integral ante a inexecução do contrato por parte da ré. A violação de atos normativos da ANS pela operadora gera o dever de indenizar, mediante o reembolso integral, ante a caracterização da negativa indevida de cobertura.
12. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. Conforme demonstrado, a recusa da operadora não estava fundada em interpretação de cláusula contratual. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano.
13. Conforme destacado no relatório médico, a janela temporal para início e eficácia do tratamento prescrito é brevíssima, “devido à neuroplasticidade cerebral diminuir progressivamente com a idade”, onde “quanto mais cedo a melhor a intervenção melhor o resultado”. A negativa de fornecimento de procedimento em caráter emergencial, quando a segurada se encontrava com risco de complicações, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
14. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial e/ou legal para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato, conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava de tratamento de emergência sob risco de agravamento de sua condição de saúde/qualidade de vida (conforme indicado no laudo), a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
15. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ILICITUDE. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. O cerne da controvérsia não diz respeito a suposta negativa (formal) de fornecimento de tratamento, mas sim da ausência material de clínicas credenciadas aptas (em que pese a existência de uma lista no sítio eletrônico da operadora de plano de saúde) a prestar o atendimento multidisciplinar especializado que a autora necessita, nos termos da prescrição médica.
2. É sabido que, em regra, a operadora de plano de saúde somente possui obrigação de custear tratamento médico dentro da sua rede credenciada, exceto se estiver demonstrada a insuficiência dessa rede para promover a reabilitação da saúde do beneficiário ou comprovada situação excepcional de urgência e emergência.
3. Nota-se, porém, que o juiz a quo condenou a ré tendo considerado que a autora fez prova constitutiva do seu direito, ou seja, demonstrando que a operadora de plano de saúde não conta com clínicas aptas a realizarem o tratamento em questão (estabelecimentos que ofertassem tratamento multidisciplinar pelo método ABA, conforme prescrito pelo médico assistente). Noutro giro, a ré não se desincumbiu do seu ônus processual de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, o que ensejou a procedência do pedido formulado na petição inicial. Dessa forma, incide no presente caso a presunção de veracidade dos fatos alegados pela autora (art. 341 do CPC), sobretudo ante a ausência da impugnação específica do referido fato pela ré.
4. Não trazendo a ré uma prova documental sequer de que possuía clínicas credenciadas adequadas (demonstrando através de documentos que as clínicas conveniadas possuem efetivamente capacitação para o método ABA), preenchendo os requisitos do relatório médico, não há razões para que a conclusão adotada na sentença seja modificada (necessidade de reembolso das despesas médicas e de saúde relativas ao tratamento multidisciplinar, sem limite de atendimento, realizado fora da rede credenciada).
5. No caso, observa-se do Relatório Médico que a autora/apelada, menor impúbere, possui diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA) e exames genéticos compatíveis com a Trissomia do Cromossomo 21 (Síndrome de Down), sendo-lhe prescrita tratamento multidisciplinar urgente, precoce e intensivo.
6. A Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, da ANS (vigente à época dos fatos), alterou a Resolução Normativa no 465/2021, passando a determinar a cobertura da técnica solicitada pelo médico assistente, sem qualquer restrição.
7. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, posto que a norma estabeleceu, expressamente, tratar-se de uma previsão mínima de cobertura a ser observada pelos planos de saúde, conforme prevê os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98.
8. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente.
9. Consolidou-se entre as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ a jurisprudência de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto, incluindo-se as práticas de equoterapia e de musicoterapia.
10. Assim, a sentença não merece qualquer reparo, em especial quanto ao reconhecimento do dever de reembolso, pela operadora de plano de saúde, das despesas médicas e de saúde relativas ao tratamento multidisciplinar (nos termos do relatório médico), sem limite de atendimento, realizado fora da rede credenciada.
11. Como os fatos ocorridos foram posteriores à RN 539/2022 da ANS (a qual determina a cobertura da técnica solicitada pelo médico assistente, sem qualquer restrição), referido reembolso será integral ante a inexecução do contrato por parte da ré. A violação de atos normativos da ANS pela operadora gera o dever de indenizar, mediante o reembolso integral, ante a caracterização da negativa indevida de cobertura.
12. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. Conforme demonstrado, a recusa da operadora não estava fundada em interpretação de cláusula contratual. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano.
13. Conforme destacado no relatório médico, a janela temporal para início e eficácia do tratamento prescrito é brevíssima, “devido à neuroplasticidade cerebral diminuir progressivamente com a idade”, onde “quanto mais cedo a melhor a intervenção melhor o resultado”. A negativa de fornecimento de procedimento em caráter emergencial, quando a segurada se encontrava com risco de complicações, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
14. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial e/ou legal para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato, conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava de tratamento de emergência sob risco de agravamento de sua condição de saúde/qualidade de vida (conforme indicado no laudo), a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
15. Negou-se provimento ao apelo.