Tribunal: TJDFT
Processo: 0715860-25.2023.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-19

Ementa:
Direito civil. Ação de obrigação de fazer. Plano e saúde. Cobertura de home care. Estado grave de saúde. Negativa de cobertura. Rol da ANS não taxativo. Abusividade. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada pela autora em face de plano de saúde, visando garantir a continuidade do atendimento domiciliar (home care), necessário para seu quadro de saúde grave e progressivo, abrangendo câncer em metástase, Alzheimer, Parkinson, entre outras condições que exigem cuidados contínuos. A ré recusou-se a custear o serviço de home care, propondo um programa alternativo de gerenciamento de casos, não compatível com a necessidade de assistência integral da autora. O juízo de primeiro grau negou o pedido de home care e revogou a liminar concedida anteriormente.
II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura do home care por parte do plano de saúde, sob o argumento de que o caso da autora não se enquadra no rol de procedimentos da ANS, é válida, bem como se a assistência parcial proposta no programa de gerenciamento de casos atende às necessidades da autora.
III. Razões de decidir 3. Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o home care constitui extensão do tratamento hospitalar, sendo abusiva a exclusão desse serviço quando o contrato prevê internação, pois visa assegurar a continuidade do tratamento adequado e necessário ao paciente.
4. A cláusula que exclui o serviço de home care é abusiva diante da lei (Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/98, introduziu os parágrafos 12 e 13 ao art. 10) e da jurisprudência amplamente majoritária do TJDFT.
5. O programa de gerenciamento de casos oferecido pela ré revela-se insuficiente diante do estado crítico da autora, que requer cuidados ininterruptos, conforme relatório médico que destaca a necessidade de acompanhamento constante e suporte imediato para evitar riscos à saúde e à vida da paciente.
IV. Dispositivo
6. Recurso da autora provido. Recurso da ré julgado prejudicado.

Inteiro teor:
Direito civil. Ação de obrigação de fazer. Plano e saúde. Cobertura de home care. Estado grave de saúde. Negativa de cobertura. Rol da ANS não taxativo. Abusividade. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada pela autora em face de plano de saúde, visando garantir a continuidade do atendimento domiciliar (home care), necessário para seu quadro de saúde grave e progressivo, abrangendo câncer em metástase, Alzheimer, Parkinson, entre outras condições que exigem cuidados contínuos. A ré recusou-se a custear o serviço de home care, propondo um programa alternativo de gerenciamento de casos, não compatível com a necessidade de assistência integral da autora. O juízo de primeiro grau negou o pedido de home care e revogou a liminar concedida anteriormente.
II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura do home care por parte do plano de saúde, sob o argumento de que o caso da autora não se enquadra no rol de procedimentos da ANS, é válida, bem como se a assistência parcial proposta no programa de gerenciamento de casos atende às necessidades da autora.
III. Razões de decidir 3. Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o home care constitui extensão do tratamento hospitalar, sendo abusiva a exclusão desse serviço quando o contrato prevê internação, pois visa assegurar a continuidade do tratamento adequado e necessário ao paciente.
4. A cláusula que exclui o serviço de home care é abusiva diante da lei (Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/98, introduziu os parágrafos 12 e 13 ao art. 10) e da jurisprudência amplamente majoritária do TJDFT.
5. O programa de gerenciamento de casos oferecido pela ré revela-se insuficiente diante do estado crítico da autora, que requer cuidados ininterruptos, conforme relatório médico que destaca a necessidade de acompanhamento constante e suporte imediato para evitar riscos à saúde e à vida da paciente.
IV. Dispositivo
6. Recurso da autora provido. Recurso da ré julgado prejudicado.