Tribunal: TJDFT
Processo: 0716828-38.2022.8.07.0018
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-04-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716828-38.2022.8.07.0018 RECORRENTE: UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: EZEQUIEL AUGUSTO MARÇAL DOS SANTOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. CABINÓIDES + THC (MEVATYL). DIAGNÓSTICO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. USO DOMICILIAR. INDICAÇÃO MÉDICA. POSSIBILIDADE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. Como destinatário da prova, cabe ao juiz proceder à instrução processual, indeferindo a produção de provas que entender desnecessárias ou meramente protelatórias. Identificada pelo magistrado a prescindibilidade da prova pericial, seu indeferimento não configura cerceamento de defesa. 2. A relação existente entre o beneficiário dos serviços de plano de saúde e a seguradora tem como base o Código de Defesa do Consumidor. 3. O Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento dos REsp no 1.886.929/SP e REsp no 1889704/SP, definiu as seguintes teses acerca do rol de procedimentos da ANS: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. 4. A questão sob debate foi objeto de apreciação pelo Congresso Nacional por meio da Lei no 14.454/2022, por meio da qual foram estabelecidos critérios específicos para fins de obrigar a cobertura, pelos planos de saúde, de de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 do artigo 10 da referida norma 5. Qualquer disposição contratual limitatória que torne inviável ou ineficaz o tratamento de moléstia inclusa no rol de cobertura mínima expedido pela ANS deve ser considerada nula, pois representa desrespeito ao próprio objeto contratual resguardado, fere a legítimia expectativa do contratante, afronta a função social do contrato e macula o direito de acesso à saúde, constitucionalmente resguardado e cuja obrigação Estatal é, em parte, assumida pela empresa particular ao explorar a referida atividade para fins de obtenção de ganhos econômicos (artigo 199, §1o, da Costituição Federal). 6. Ainda que haja disposição contratual em sentido contrário, revela-se abusiva a restrição de fornecimento de medicamento de uso oral a ser administrado em ambiente domiciliar quando esse se encontra amparado em prescrição médica adequada ao melhor tratamento da enfermidade que acomete o segurado, garantida a legítima expectativa e o acesso à saúde constitucionalmente salvaguardado. 7. A recusa indevida de fornecimento de medicamento correlacionado ao tratamento de esclerose múltipla enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. 8. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação. 9. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 10. Recurso conhecido e desprovido. O recorrente alega que o acórdão impugnado violou o artigo 369 do Código de Processo Civil, apontando cerceamento de defesa por não lhe ter sido franqueada a oportunidade de produção de provas. Em adição, aponta ofensa aos artigos 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, e 186, 187, 188, I, 927 e 944, todos do Código Civil, sustentando que o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é taxativo e que o medicamento pleiteado é de uso domiciliar e não voltado a tratamento oncológico. Defende, ademais, a higidez da negativa de fornecimento do remédio, não havendo de falar em ato ilícito. Invoca dissídio jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgados do STJ como paradigmas. Por fim, sem apontar qualquer dispositivo de lei federal supostamente violado ou que outro tribunal tenha atribuído interpretação divergente, aduz que o mero inadimplemento contratual não enseja dano moral. Requer que as publicações sejam feitas em nome do advogado Wilson Carlos de Campos Filho (OAB/MS 11.098). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à aventada ofensa ao artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, e a assinalada divergência. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, a divergência jurisprudencial foi apresentada nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Quanto ao pedido de publicação em nome do advogado indicado, nada a prover, tendo em vista que ele já se encontra regularmente cadastrado. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A009

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716828-38.2022.8.07.0018 RECORRENTE: UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: EZEQUIEL AUGUSTO MARÇAL DOS SANTOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. CABINÓIDES + THC (MEVATYL). DIAGNÓSTICO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. USO DOMICILIAR. INDICAÇÃO MÉDICA. POSSIBILIDADE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. Como destinatário da prova, cabe ao juiz proceder à instrução processual, indeferindo a produção de provas que entender desnecessárias ou meramente protelatórias. Identificada pelo magistrado a prescindibilidade da prova pericial, seu indeferimento não configura cerceamento de defesa. 2. A relação existente entre o beneficiário dos serviços de plano de saúde e a seguradora tem como base o Código de Defesa do Consumidor. 3. O Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento dos REsp no 1.886.929/SP e REsp no 1889704/SP, definiu as seguintes teses acerca do rol de procedimentos da ANS: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. 4. A questão sob debate foi objeto de apreciação pelo Congresso Nacional por meio da Lei no 14.454/2022, por meio da qual foram estabelecidos critérios específicos para fins de obrigar a cobertura, pelos planos de saúde, de de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 do artigo 10 da referida norma 5. Qualquer disposição contratual limitatória que torne inviável ou ineficaz o tratamento de moléstia inclusa no rol de cobertura mínima expedido pela ANS deve ser considerada nula, pois representa desrespeito ao próprio objeto contratual resguardado, fere a legítimia expectativa do contratante, afronta a função social do contrato e macula o direito de acesso à saúde, constitucionalmente resguardado e cuja obrigação Estatal é, em parte, assumida pela empresa particular ao explorar a referida atividade para fins de obtenção de ganhos econômicos (artigo 199, §1o, da Costituição Federal). 6. Ainda que haja disposição contratual em sentido contrário, revela-se abusiva a restrição de fornecimento de medicamento de uso oral a ser administrado em ambiente domiciliar quando esse se encontra amparado em prescrição médica adequada ao melhor tratamento da enfermidade que acomete o segurado, garantida a legítima expectativa e o acesso à saúde constitucionalmente salvaguardado. 7. A recusa indevida de fornecimento de medicamento correlacionado ao tratamento de esclerose múltipla enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. 8. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação. 9. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 10. Recurso conhecido e desprovido. O recorrente alega que o acórdão impugnado violou o artigo 369 do Código de Processo Civil, apontando cerceamento de defesa por não lhe ter sido franqueada a oportunidade de produção de provas. Em adição, aponta ofensa aos artigos 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, e 186, 187, 188, I, 927 e 944, todos do Código Civil, sustentando que o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é taxativo e que o medicamento pleiteado é de uso domiciliar e não voltado a tratamento oncológico. Defende, ademais, a higidez da negativa de fornecimento do remédio, não havendo de falar em ato ilícito. Invoca dissídio jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgados do STJ como paradigmas. Por fim, sem apontar qualquer dispositivo de lei federal supostamente violado ou que outro tribunal tenha atribuído interpretação divergente, aduz que o mero inadimplemento contratual não enseja dano moral. Requer que as publicações sejam feitas em nome do advogado Wilson Carlos de Campos Filho (OAB/MS 11.098). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à aventada ofensa ao artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, e a assinalada divergência. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, a divergência jurisprudencial foi apresentada nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Quanto ao pedido de publicação em nome do advogado indicado, nada a prover, tendo em vista que ele já se encontra regularmente cadastrado. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A009