Tribunal: TJDFT
Processo: 0711780-92.2022.8.07.0020
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-30
Data de publicação: 2024-05-14

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SULAMERICA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA PELO NATJUS E EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO À ANS. REJEIÇÃO. PRELIMINAR DE OMISSÃO E ERRO MATERIAL NA SENTENÇA. REJEIÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO COM PSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOMOTRICIDADE E EQUOTERAPIA INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA E DEMAIS PROFISSIONAIS. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS QUE POSSAM ATENDER ÀS DEMANDAS DO AUTOR. RESOLUÇÃO NORMATIVA 566/2022, DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO, CASO O BENEFICIÁRIO TENHA QUE CUSTEAR O TRATAMENTO. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não se verifica cerceamento de defesa se não houve requerimento de produção das provas reputadas como indispensáveis somente em fase recursal. Ainda que assim não fosse, a recusa em se expedir ofício à ANS a fim de que esta declare se as terapias prescritas para o beneficiário se encontram previstas no rol de procedimentos e eventos da referida Agência ou se há terapia equivalente estaria correta, porquanto a lista mencionada possui caráter exemplificativo e, além disso, não compete ao plano de saúde determinar o tipo de terapêutica a ser adotada para cada paciente.
1.1. Também não se vislumbra necessidade de encaminhamento dos autos ao NATJUS, haja vista que a necessidade e a adequação do tratamento prescrito ao autor se encontram robustamente demonstradas.
1.2. O princípio da persuasão racional, previsto no art. 371 do CPC, faculta ao magistrado utilizar-se de seu convencimento, à luz dos elementos fáticos e probatórios que entenda aplicável ao caso concreto. Ao juiz cabe determinar a produção das provas necessárias à formação do seu convencimento sobre os fatos jurídicos relevantes para o deslinde da causa. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.
2. Não se verifica qualquer omissão ou erro material perpetrados pelo Juízo de origem em relação ao fato de algumas das terapias prescritas ao autor serem cobertas, pois há expressa manifestação a respeito de tal fato. Preliminar de violação aos arts. 1022 e 489, II, do CPC rejeitada.
3. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ.
4. Recentemente a ANS editou a RN no 539, de 23/6/2022, que entrou em vigor no dia 1o de julho de 2022 e alterou o rol de procedimentos da agência reguladora (RN no 465, de 24/2/2021), para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista (TEA) e de outros transtornos globais do desenvolvimento.
4.1. Assim, de acordo com a atual redação do art. 6o, §4o, da RN no 465, de 24/2/2021, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento e manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
4.2. Ou seja, havendo a indicação pelo médico assistente de que o procedimento a ser desenvolvido por profissional de saúde habilitado tenha que ser desempenhado por quem possua formação especializada em determinado método ou técnica, o plano de saúde tem o dever de oferecer e/ou custear o respectivo atendimento de saúde.
5. Embora o plano de saúde tenha apresentado clínicas que atendem a algumas das especialidades prescritas ao autor, tais estabelecimentos não oferecem o quantitativo de carga horária indicada ao autor, tampouco as condições ambientais para atendimento deste, o que, na prática, acarreta a ausência de estabelecimentos aptos a atender o autor em suas necessidades.
6. Inexistindo clínicas aptas a prestar o atendimento solicitado ao autor, e no caso de o beneficiário ter que custear o tratamento, deve ser garantido o reembolso integral correspondente a este, nos termos da Resolução Normativa no 566/2022 (arts. 4o e 10).
7. Apelação cível CONHECIDA E IMPROVIDA. Sentença mantida.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SULAMERICA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA PELO NATJUS E EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO À ANS. REJEIÇÃO. PRELIMINAR DE OMISSÃO E ERRO MATERIAL NA SENTENÇA. REJEIÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO COM PSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOMOTRICIDADE E EQUOTERAPIA INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA E DEMAIS PROFISSIONAIS. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS QUE POSSAM ATENDER ÀS DEMANDAS DO AUTOR. RESOLUÇÃO NORMATIVA 566/2022, DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO, CASO O BENEFICIÁRIO TENHA QUE CUSTEAR O TRATAMENTO. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não se verifica cerceamento de defesa se não houve requerimento de produção das provas reputadas como indispensáveis somente em fase recursal. Ainda que assim não fosse, a recusa em se expedir ofício à ANS a fim de que esta declare se as terapias prescritas para o beneficiário se encontram previstas no rol de procedimentos e eventos da referida Agência ou se há terapia equivalente estaria correta, porquanto a lista mencionada possui caráter exemplificativo e, além disso, não compete ao plano de saúde determinar o tipo de terapêutica a ser adotada para cada paciente.
1.1. Também não se vislumbra necessidade de encaminhamento dos autos ao NATJUS, haja vista que a necessidade e a adequação do tratamento prescrito ao autor se encontram robustamente demonstradas.
1.2. O princípio da persuasão racional, previsto no art. 371 do CPC, faculta ao magistrado utilizar-se de seu convencimento, à luz dos elementos fáticos e probatórios que entenda aplicável ao caso concreto. Ao juiz cabe determinar a produção das provas necessárias à formação do seu convencimento sobre os fatos jurídicos relevantes para o deslinde da causa. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.
2. Não se verifica qualquer omissão ou erro material perpetrados pelo Juízo de origem em relação ao fato de algumas das terapias prescritas ao autor serem cobertas, pois há expressa manifestação a respeito de tal fato. Preliminar de violação aos arts. 1022 e 489, II, do CPC rejeitada.
3. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ.
4. Recentemente a ANS editou a RN no 539, de 23/6/2022, que entrou em vigor no dia 1o de julho de 2022 e alterou o rol de procedimentos da agência reguladora (RN no 465, de 24/2/2021), para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista (TEA) e de outros transtornos globais do desenvolvimento.
4.1. Assim, de acordo com a atual redação do art. 6o, §4o, da RN no 465, de 24/2/2021, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento e manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
4.2. Ou seja, havendo a indicação pelo médico assistente de que o procedimento a ser desenvolvido por profissional de saúde habilitado tenha que ser desempenhado por quem possua formação especializada em determinado método ou técnica, o plano de saúde tem o dever de oferecer e/ou custear o respectivo atendimento de saúde.
5. Embora o plano de saúde tenha apresentado clínicas que atendem a algumas das especialidades prescritas ao autor, tais estabelecimentos não oferecem o quantitativo de carga horária indicada ao autor, tampouco as condições ambientais para atendimento deste, o que, na prática, acarreta a ausência de estabelecimentos aptos a atender o autor em suas necessidades.
6. Inexistindo clínicas aptas a prestar o atendimento solicitado ao autor, e no caso de o beneficiário ter que custear o tratamento, deve ser garantido o reembolso integral correspondente a este, nos termos da Resolução Normativa no 566/2022 (arts. 4o e 10).
7. Apelação cível CONHECIDA E IMPROVIDA. Sentença mantida.