Tribunal: TJDFT
Processo: 0736121-63.2023.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-05-03
Data de publicação: 2024-05-16

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. ROL DA ANS. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que confirmou a tutela de urgência deferida e julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial para determinar que ela forneça o tratamento solicitado pelo médico, qual seja, duas aplicações endovenosas de Ferinject, sendo a primeira (D1) de 1000mg, e a segunda, oito dias após (D8), de 500mg, conforme especificado em protocolo de tratamento contido no relatório médico; bem como condenar a recorrente ao pagamento de R$2.000,00 (dois mil reais), a título de indenização por danos morais. O juízo de origem concluiu que é evidente a necessidade do fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente da autora/recorrida, assim mostra-se abusiva a negativa do seu fornecimento. A recorrente tem, portanto, a obrigação de custear o tratamento com o medicamento recomendado à recorrida. Concluiu, também, que a situação vivenciada é apta a ensejar a reparação pelos danos morais sofridos.
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que o medicamento pleiteado pela recorrida seria de uso ambulatorial e não teria sido solicitado o seu uso em caráter de urgência ou emergência, por isso não seria de cobertura obrigatória. Defende que o medicamento/tratamento não estaria previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS por se tratar de uso domiciliar ou ambulatorial. Sustenta, ainda, que inexistiriam elementos que comprovassem a eficácia do tratamento, visto que não haveria parecer da Conitec ou documentos demonstrando evidências científicas sobre a sua eficiência. Aduz que teria apenas exercido o seu direito o que impossibilitaria a sua condenação ao pagamento de indenização por supostos danos morais.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos deduzidos na inicial ou, subsidiariamente, requer a redução do valor fixado a título de indenização por danos extrapatrimoniais.
5. Contrarrazões apresentadas ID.57121532. A recorrida, em síntese, rebate as razões recursais e roga pela manutenção da sentença.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990) e Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
7. Trata-se de pedido de autorização para reposição intravenosa de solução férrica (Ferinject) para tratamento de hipermenorreia (ID. 57121186) da recorrida. A recorrente negou cobertura da terapia (ID. 57121187) sob o fundamento de que o procedimento não constaria no Rol da ANS em caso de uso ambulatorial e na hipótese não teria sido solicitado o regime de urgência ou emergência.
8. Recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional referente a tal entendimento, que editou a Lei no 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10, da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), senão vejamos: Art. 10, §12: “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”. Isto é, o rol é exemplificativo, constituindo-se como uma referência mínima a ser adotada pelos planos de saúde. Prosseguindo, diz o próximo novel parágrafo: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”. Aqui, mister se faz destacar que, para o plano de saúde ser compelido a custear tratamento não previsto no rol, é necessária a comprovação científica de sua eficácia.
9. Na espécie, observo que o referido tratamento é recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único e Saúde - CONITEC, conforme o teor da Portaria Sectics/MS no 20, de 10 de Maio de 2023 – “Art. 1o Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a carboximaltose férrica para o tratamento de pacientes adultos com anemia por deficiência de ferro e intolerância ou contraindicação aos sais orais de ferro, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde.” – Art. 6o da Lei no 9.099/95.
10. Dessa maneira, deve a recorrente realizar o tratamento recomendado pelo médico assistente da recorrida, dada a indevida recusa de cobertura, conforme determinado na sentença de origem.
11. Por fim, destaco que a injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico e o risco de morte do/a paciente.
12. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano.
13. Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor de R$2.000,00 (dois mil reais) fixados na origem.
14. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
15. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. ROL DA ANS. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que confirmou a tutela de urgência deferida e julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial para determinar que ela forneça o tratamento solicitado pelo médico, qual seja, duas aplicações endovenosas de Ferinject, sendo a primeira (D1) de 1000mg, e a segunda, oito dias após (D8), de 500mg, conforme especificado em protocolo de tratamento contido no relatório médico; bem como condenar a recorrente ao pagamento de R$2.000,00 (dois mil reais), a título de indenização por danos morais. O juízo de origem concluiu que é evidente a necessidade do fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente da autora/recorrida, assim mostra-se abusiva a negativa do seu fornecimento. A recorrente tem, portanto, a obrigação de custear o tratamento com o medicamento recomendado à recorrida. Concluiu, também, que a situação vivenciada é apta a ensejar a reparação pelos danos morais sofridos.
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que o medicamento pleiteado pela recorrida seria de uso ambulatorial e não teria sido solicitado o seu uso em caráter de urgência ou emergência, por isso não seria de cobertura obrigatória. Defende que o medicamento/tratamento não estaria previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS por se tratar de uso domiciliar ou ambulatorial. Sustenta, ainda, que inexistiriam elementos que comprovassem a eficácia do tratamento, visto que não haveria parecer da Conitec ou documentos demonstrando evidências científicas sobre a sua eficiência. Aduz que teria apenas exercido o seu direito o que impossibilitaria a sua condenação ao pagamento de indenização por supostos danos morais.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos deduzidos na inicial ou, subsidiariamente, requer a redução do valor fixado a título de indenização por danos extrapatrimoniais.
5. Contrarrazões apresentadas ID.57121532. A recorrida, em síntese, rebate as razões recursais e roga pela manutenção da sentença.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990) e Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
7. Trata-se de pedido de autorização para reposição intravenosa de solução férrica (Ferinject) para tratamento de hipermenorreia (ID. 57121186) da recorrida. A recorrente negou cobertura da terapia (ID. 57121187) sob o fundamento de que o procedimento não constaria no Rol da ANS em caso de uso ambulatorial e na hipótese não teria sido solicitado o regime de urgência ou emergência.
8. Recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional referente a tal entendimento, que editou a Lei no 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10, da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), senão vejamos: Art. 10, §12: “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”. Isto é, o rol é exemplificativo, constituindo-se como uma referência mínima a ser adotada pelos planos de saúde. Prosseguindo, diz o próximo novel parágrafo: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”. Aqui, mister se faz destacar que, para o plano de saúde ser compelido a custear tratamento não previsto no rol, é necessária a comprovação científica de sua eficácia.
9. Na espécie, observo que o referido tratamento é recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único e Saúde - CONITEC, conforme o teor da Portaria Sectics/MS no 20, de 10 de Maio de 2023 – “Art. 1o Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a carboximaltose férrica para o tratamento de pacientes adultos com anemia por deficiência de ferro e intolerância ou contraindicação aos sais orais de ferro, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde.” – Art. 6o da Lei no 9.099/95.
10. Dessa maneira, deve a recorrente realizar o tratamento recomendado pelo médico assistente da recorrida, dada a indevida recusa de cobertura, conforme determinado na sentença de origem.
11. Por fim, destaco que a injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico e o risco de morte do/a paciente.
12. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano.
13. Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor de R$2.000,00 (dois mil reais) fixados na origem.
14. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
15. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.