Tribunal: TJDFT
Processo: 0704338-30.2021.8.07.0014
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO REGULARMENTE INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.

1. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista, desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em notório benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país.

2. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora deve custear tratamentos e procedimentos não especificados, quando presentes os requisitos previstos no art. 10, § 13o, incisos I e II, da Lei 9.656/1998. Precedentes.

3. A empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao tratamento do paciente, substitutiva de ato cirúrgico, diante de maior eficácia e da possibilidade de se evitar o procedimento médico invasivo, cuja morbimortalidade é elevada e possui custos muito maiores. Precedente do STJ.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO REGULARMENTE INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.

1. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista, desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em notório benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país.

2. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora deve custear tratamentos e procedimentos não especificados, quando presentes os requisitos previstos no art. 10, § 13o, incisos I e II, da Lei 9.656/1998. Precedentes.

3. A empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao tratamento do paciente, substitutiva de ato cirúrgico, diante de maior eficácia e da possibilidade de se evitar o procedimento médico invasivo, cuja morbimortalidade é elevada e possui custos muito maiores. Precedente do STJ.

4. Recurso conhecido e desprovido.