Tribunal: TJDFT
Processo: 0736513-66.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-11-04
Data de publicação: 2024-11-13

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO CÍVEL AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET CT. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM A REALIZAÇÃO DO EXAME. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedentes os pedidos formulados pela Autora, ora Recorrida, e condenou o Recorrente a autorizar e custear a realização do exame PET/CT, nos termos da prescrição médica, sob pena de incidência em multa cominatória. Igualmente, condenou a Recorrente a arcar com indenização a título de dano moral no importe de R$ 5.000,00(cinco mil reais).
2. Na origem a Autora alega que é beneficiária de plano de saúde oferecido pela Ré, e foi diagnosticada com “Sarcoma com Rearranjo do Gene CIC (CID C41.9)”, câncer agressivo e raro, necessitando realizar o exame de PET/CT, mas teve o pedido indeferido, sob a justificativa de que era necessária a apresentação do laudo médico e do pedido médico, não obstante esses documentos já tivessem sido apresentados. Houve negativa do plano de saúde por duas vezes, só o oferecendo após a concessão da antecipação os efeitos da tutela concedida pelo Juízo de origem.
3. Dessa forma, a Autora ajuizou ação visando a condenação da Ré, ora Recorrente, a autorizar e custear integralmente o exame do qual necessitava, bem como a condenação por dano moral, em razão da recusa ilegítima em momento tão delicado de sua vida, em que necessitava do tratamento adequado, medida urgente com o objetivo de conter a evolução do câncer raro que a acometia, doença grave e de rápida evolução.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 64432207), nas quais a parte Recorrida defende a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, a Recorrente alega preliminar a incompetência dos Juizados Especiais Cíveis, ao argumento de que se mostra necessária a realização de perícia médica, pois o laudo emitido pelo médico assistente não é prova absoluta, e a única forma de ser refutada tal prova é por meio da realização da perícia, o que afasta a competência dos Juizados Especiais para o processamento e julgamento da ação. No mérito, defende que a sentença deve ser reformada, pois não há obrigação de plano de saúde de arcar a realização do exame, vez que sua negativa estava embasada na falta de previsão no regulamento da ANS e nas normas contratuais. Defende que a Lei 9.656/98 exclui expressamente a obrigatoriedade da operadora em oferecer tratamento não previsto em rol da ANS, bem como estabelece que a amplitude das coberturas será definida em norma pela própria agência Nacional de Saúde Suplementar. Ao final, defende a ausência de fundamento legal para a condenação em danos morais, ou, alternativamente a redução do valor da condenação.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em definir se o Juizado Especial Cível é competente para julgamento da ação, bem como na aferição da existência do dever da operadora do plano de saúde de arcar com o exame de PET/CT, indicado pelo médico assistente, para tratamento do câncer denominado “Sarcoma com Rearranjo do Gene CIC (CID C41.9)”, que acometia a Recorrida. Ainda, é objeto de reanálise o cabimento da reparação a título de dano moral na conduta da operadora de plano de saúde de negar a cobertura de exame necessário do tratamento da paciente para conter a evolução da doença, bem como se o valor da condenação se mostra proporcional e adequado.
7. Não procede a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível, pois para julgamento da questão posta são suficientes as provas produzidas nos autos, sendo absolutamente desnecessária a realização de perícia. Preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível rejeitada.
8. A GEAP – Autogestão em Saúde - segue o regime de autogestão, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam-se aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos, ou seja, a seus associados.
9. Não obstante o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, e EREsp 1889704/SP ter entendido que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, somente admitindo ampliação em situações muito excepcionais, posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, que, conforme pontuado pelo Juízo de primeiro grau, alterou a Lei 9665/1998 e trouxe novo direcionamento para a questão objeto de julgamento, passando a admitir a obrigatoriedade da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, fora do rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação por parte da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) ou de no mínimo um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10 §13o da Lei 9665/1998). Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, mostrando-se inquestionável que o uso de tecnologias incorporadas nos procedimentos médicos mais recentes trazem benefícios inegáveis ao paciente.
10. Entendo que a reparação a título de dano moral nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pela Recorrente, ao se negar a arcar com exame necessário ao tratamento de paciente acometida por câncer raro e agressivo, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude dos aborrecimentos experimentados pela paciente agravar a aflição psicológica existente em momento de tratamento de doença grave. Sobre o tema cito julgado do STJ (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015). Ainda cito julgado desta Terceira Turma Recursal, acórdão 1911952. Processo 0708732-17.2024.8.07.0001. Relatora Doutora EDI MARIA COUTINHO BIZZI. Data do julgamento: 26/08/2024 Publicado no DJE: 06/09/2024, sem página cadastrada.
11. Quanto ao valor da indenização, mostra-se adequado para reparar as angústias e aflições vivenciadas pela parte Autora da ação, ao ter negada por duas vezes, a autorização para realização de exame necessário ao tratamento de câncer raro e agressivo. A propósito, no âmbito das Turmas Recursais deste tribunal consolidou-se o entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
13. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da lei 9.099 de 1995. Custas processuais já recolhidas.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO CÍVEL AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET CT. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM A REALIZAÇÃO DO EXAME. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedentes os pedidos formulados pela Autora, ora Recorrida, e condenou o Recorrente a autorizar e custear a realização do exame PET/CT, nos termos da prescrição médica, sob pena de incidência em multa cominatória. Igualmente, condenou a Recorrente a arcar com indenização a título de dano moral no importe de R$ 5.000,00(cinco mil reais).
2. Na origem a Autora alega que é beneficiária de plano de saúde oferecido pela Ré, e foi diagnosticada com “Sarcoma com Rearranjo do Gene CIC (CID C41.9)”, câncer agressivo e raro, necessitando realizar o exame de PET/CT, mas teve o pedido indeferido, sob a justificativa de que era necessária a apresentação do laudo médico e do pedido médico, não obstante esses documentos já tivessem sido apresentados. Houve negativa do plano de saúde por duas vezes, só o oferecendo após a concessão da antecipação os efeitos da tutela concedida pelo Juízo de origem.
3. Dessa forma, a Autora ajuizou ação visando a condenação da Ré, ora Recorrente, a autorizar e custear integralmente o exame do qual necessitava, bem como a condenação por dano moral, em razão da recusa ilegítima em momento tão delicado de sua vida, em que necessitava do tratamento adequado, medida urgente com o objetivo de conter a evolução do câncer raro que a acometia, doença grave e de rápida evolução.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 64432207), nas quais a parte Recorrida defende a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, a Recorrente alega preliminar a incompetência dos Juizados Especiais Cíveis, ao argumento de que se mostra necessária a realização de perícia médica, pois o laudo emitido pelo médico assistente não é prova absoluta, e a única forma de ser refutada tal prova é por meio da realização da perícia, o que afasta a competência dos Juizados Especiais para o processamento e julgamento da ação. No mérito, defende que a sentença deve ser reformada, pois não há obrigação de plano de saúde de arcar a realização do exame, vez que sua negativa estava embasada na falta de previsão no regulamento da ANS e nas normas contratuais. Defende que a Lei 9.656/98 exclui expressamente a obrigatoriedade da operadora em oferecer tratamento não previsto em rol da ANS, bem como estabelece que a amplitude das coberturas será definida em norma pela própria agência Nacional de Saúde Suplementar. Ao final, defende a ausência de fundamento legal para a condenação em danos morais, ou, alternativamente a redução do valor da condenação.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em definir se o Juizado Especial Cível é competente para julgamento da ação, bem como na aferição da existência do dever da operadora do plano de saúde de arcar com o exame de PET/CT, indicado pelo médico assistente, para tratamento do câncer denominado “Sarcoma com Rearranjo do Gene CIC (CID C41.9)”, que acometia a Recorrida. Ainda, é objeto de reanálise o cabimento da reparação a título de dano moral na conduta da operadora de plano de saúde de negar a cobertura de exame necessário do tratamento da paciente para conter a evolução da doença, bem como se o valor da condenação se mostra proporcional e adequado.
7. Não procede a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível, pois para julgamento da questão posta são suficientes as provas produzidas nos autos, sendo absolutamente desnecessária a realização de perícia. Preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível rejeitada.
8. A GEAP – Autogestão em Saúde - segue o regime de autogestão, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam-se aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos, ou seja, a seus associados.
9. Não obstante o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, e EREsp 1889704/SP ter entendido que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, somente admitindo ampliação em situações muito excepcionais, posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, que, conforme pontuado pelo Juízo de primeiro grau, alterou a Lei 9665/1998 e trouxe novo direcionamento para a questão objeto de julgamento, passando a admitir a obrigatoriedade da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, fora do rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação por parte da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) ou de no mínimo um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10 §13o da Lei 9665/1998). Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, mostrando-se inquestionável que o uso de tecnologias incorporadas nos procedimentos médicos mais recentes trazem benefícios inegáveis ao paciente.
10. Entendo que a reparação a título de dano moral nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pela Recorrente, ao se negar a arcar com exame necessário ao tratamento de paciente acometida por câncer raro e agressivo, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude dos aborrecimentos experimentados pela paciente agravar a aflição psicológica existente em momento de tratamento de doença grave. Sobre o tema cito julgado do STJ (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015). Ainda cito julgado desta Terceira Turma Recursal, acórdão 1911952. Processo 0708732-17.2024.8.07.0001. Relatora Doutora EDI MARIA COUTINHO BIZZI. Data do julgamento: 26/08/2024 Publicado no DJE: 06/09/2024, sem página cadastrada.
11. Quanto ao valor da indenização, mostra-se adequado para reparar as angústias e aflições vivenciadas pela parte Autora da ação, ao ter negada por duas vezes, a autorização para realização de exame necessário ao tratamento de câncer raro e agressivo. A propósito, no âmbito das Turmas Recursais deste tribunal consolidou-se o entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
13. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da lei 9.099 de 1995. Custas processuais já recolhidas.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.