Tribunal: TJDFT
Processo: 0734823-81.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-05
Data de publicação: 2024-04-23

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO SPRAVATO. FORNECIMENTO AMBULATORIAL. QUADRO DEPRESSIVO GRAVE RESISTENTE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. LEI N. 9.656/98. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS. INEFICÁCIA DAS ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA.
1. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. A empresa do plano de saúde como entidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pela operadora do plano de saúde.
5. Observado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do tratamento ambulatorial com o fármaco SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intranasal), prescrito para redução dos sintomas depressivos resistentes e redução do risco de autoextermínio, limitou-se a afirmar que o procedimento recomendado não se encontra previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta.
6. Apelação Cível conhecida e não provida. Honorários de sucumbência majorados.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO SPRAVATO. FORNECIMENTO AMBULATORIAL. QUADRO DEPRESSIVO GRAVE RESISTENTE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. LEI N. 9.656/98. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS. INEFICÁCIA DAS ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA.
1. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. A empresa do plano de saúde como entidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pela operadora do plano de saúde.
5. Observado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do tratamento ambulatorial com o fármaco SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intranasal), prescrito para redução dos sintomas depressivos resistentes e redução do risco de autoextermínio, limitou-se a afirmar que o procedimento recomendado não se encontra previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta.
6. Apelação Cível conhecida e não provida. Honorários de sucumbência majorados.