Tribunal: TJDFT
Processo: 0713866-25.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-18
Data de publicação: 2025-01-31

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE EM RELAÇÃO AO HOSPITAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. ALTERAÇÃO.
1. Às operadoras de plano de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, ainda que se trate de uso de medicamento off label. Precedentes.
3. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. O fato de a Agência Nacional de Saúde - ANS, por meio da Resolução Normativa n. 465/2021, não ter estabelecido o fornecimento do medicamento em questão (MABTHERA) para pacientes acometidos por insuficiência renal crônica não serve como fundamento para a negativa pelo plano, mormente na espécie, quando o medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA e representa, segundo o médico-assistente, a alternativa viável para salvaguardar a saúde do paciente, com base em estudos científicos.
5. A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa do beneficiário, violando os direitos de personalidade do autor, e configuram o dano moral, cujo valor, na hipótese, deve ser reduzido para R$ 6.000,00.
6. No que tange aos honorários advocatícios fixados em desfavor da parte autora, na hipótese de litisconsórcio passivo facultativo, é de se observar a pretensão dirigida a cada um dos réus, nos termos do art. 87, §1o, do CPC. No caso, o pedido direcionado ao hospital se restringiu à reparação por dano moral, pleiteada em R$ 10.000,00, e a obrigação de fazer, consistente no encaminhamento de pedido de autorização de procedimento, que não possui conteúdo econômico. Destarte, julgado improcedente o pedido formulado em desfavor do segundo réu, o ônus sucumbencial deve refletir esse valor, correspondente a esse proveito econômico.
7. Recursos conhecidos e providos, em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE EM RELAÇÃO AO HOSPITAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. ALTERAÇÃO.
1. Às operadoras de plano de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, ainda que se trate de uso de medicamento off label. Precedentes.
3. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. O fato de a Agência Nacional de Saúde - ANS, por meio da Resolução Normativa n. 465/2021, não ter estabelecido o fornecimento do medicamento em questão (MABTHERA) para pacientes acometidos por insuficiência renal crônica não serve como fundamento para a negativa pelo plano, mormente na espécie, quando o medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA e representa, segundo o médico-assistente, a alternativa viável para salvaguardar a saúde do paciente, com base em estudos científicos.
5. A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa do beneficiário, violando os direitos de personalidade do autor, e configuram o dano moral, cujo valor, na hipótese, deve ser reduzido para R$ 6.000,00.
6. No que tange aos honorários advocatícios fixados em desfavor da parte autora, na hipótese de litisconsórcio passivo facultativo, é de se observar a pretensão dirigida a cada um dos réus, nos termos do art. 87, §1o, do CPC. No caso, o pedido direcionado ao hospital se restringiu à reparação por dano moral, pleiteada em R$ 10.000,00, e a obrigação de fazer, consistente no encaminhamento de pedido de autorização de procedimento, que não possui conteúdo econômico. Destarte, julgado improcedente o pedido formulado em desfavor do segundo réu, o ônus sucumbencial deve refletir esse valor, correspondente a esse proveito econômico.
7. Recursos conhecidos e providos, em parte.