Tribunal: TJDFT
Processo: 0715405-45.2023.8.07.0006
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-26
Data de publicação: 2024-10-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES (CID C34). NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. AVASTIN (BEVACIZUMABE) E PACLITAXEL. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. REQUISITOS EXIGIDOS PREENCHIDOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. A ação de obrigação de fazer tem natureza condenatória e é possível definir o valor do pedido ou do proveito econômico almejado. Na origem, o pedido inicial é de obrigação de custear os medicamentos AVASTIN (BEVACIZUMABE) e PACLITAXEL durante os seus seis ciclos de quimioterapia, na forma e quantidade prescrita no laudo médico, daí porque o valor econômico foi definido com base em elementos objetivos, qual seja, o custo do tratamento. Eventual modificação demandaria que a apelante comprovasse que o valor desembolsado com os referidos medicamentos (ante o cumprimento da tutela de urgência) foi aquém daquele mencionado na inicial, o que não ocorreu. Por conseguinte, indefiro o pedido de modificação do valor dado à causa, salientando que a parte ré não se desincumbiu do ônus de infirmar os valores apresentados.
2. O STJ possui jurisprudência sedimentada no sentido de que o plano de saúde não possui legitimidade para negar cobertura de medicamentos que não possuem indicação para a doença a ser tratada, ou seja, que estão fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off label).
3. A interpretação a ser dada quanto a limitação a tratamentos experimentais contida no art. 10, inc. I, da Lei n. 9.656/1998, se restringe a hipótese de tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica, o que não é o caso dos autos.
4. A escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do segurado, sendo inadmissível a interferência da seguradora.
5. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
6. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que amparada em parecer médico, o qual se utiliza de estudo técnico, reunindo toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso, restando preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98.
7. Ademais, a Lei n. 9.656/1998, em seu artigo 12, I, “c”, prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos e medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento.
8. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios merece reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Ademais, em relação ao critério da equidade, sua aplicação se limita as hipóteses do § 8o do art. 85 do CPC, isto é, “nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo”, vide Tema repetitivo n° 1.076 do STJ.
9. No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser fixada sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível), e não sobre o valor da causa, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022).
10. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES (CID C34). NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. AVASTIN (BEVACIZUMABE) E PACLITAXEL. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. REQUISITOS EXIGIDOS PREENCHIDOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. A ação de obrigação de fazer tem natureza condenatória e é possível definir o valor do pedido ou do proveito econômico almejado. Na origem, o pedido inicial é de obrigação de custear os medicamentos AVASTIN (BEVACIZUMABE) e PACLITAXEL durante os seus seis ciclos de quimioterapia, na forma e quantidade prescrita no laudo médico, daí porque o valor econômico foi definido com base em elementos objetivos, qual seja, o custo do tratamento. Eventual modificação demandaria que a apelante comprovasse que o valor desembolsado com os referidos medicamentos (ante o cumprimento da tutela de urgência) foi aquém daquele mencionado na inicial, o que não ocorreu. Por conseguinte, indefiro o pedido de modificação do valor dado à causa, salientando que a parte ré não se desincumbiu do ônus de infirmar os valores apresentados.
2. O STJ possui jurisprudência sedimentada no sentido de que o plano de saúde não possui legitimidade para negar cobertura de medicamentos que não possuem indicação para a doença a ser tratada, ou seja, que estão fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off label).
3. A interpretação a ser dada quanto a limitação a tratamentos experimentais contida no art. 10, inc. I, da Lei n. 9.656/1998, se restringe a hipótese de tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica, o que não é o caso dos autos.
4. A escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do segurado, sendo inadmissível a interferência da seguradora.
5. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
6. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que amparada em parecer médico, o qual se utiliza de estudo técnico, reunindo toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso, restando preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98.
7. Ademais, a Lei n. 9.656/1998, em seu artigo 12, I, “c”, prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos e medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento.
8. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios merece reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Ademais, em relação ao critério da equidade, sua aplicação se limita as hipóteses do § 8o do art. 85 do CPC, isto é, “nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo”, vide Tema repetitivo n° 1.076 do STJ.
9. No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser fixada sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível), e não sobre o valor da causa, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022).
10. Negou-se provimento ao apelo.