Tribunal: TJDFT
Processo: 0701545-71.2023.8.07.0007
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-04
Data de publicação: 2024-07-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIGNOSTICADO COM EDEMA MACULAR DIABÉTICO EM AMBOS OS OLHOS. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA LEGISLAÇÃO AO CASO. AUTOR QUE FEZ PROVA DO FATO CONSTITUTIVO DO SEU DIREITO. RÉ NÃO JUNTOU AOS AUTOS LISTA COM OS PROCEDIMENTOS QUE POSSUEM COBERTURA. RECUSA ILEGÍTIMA. APLICAÇÃO DA REGRA DE ÔNUS DA PROVA PREVISTA NO ART. 373 DO CPC. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE PAGAR E OBRIGAÇÃO DE FAZER ECONOMICAMENTE AUFERÍVEL.

1. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 948.634 decidiu, sob a sistemática da repercussão geral (Tema 123), que “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”. Assim, em se tratando de plano assistencial vigente desde 23/03/1998 e não adaptado à Lei no 9.656/98, a presente demanda não será apreciada de acordo com o referido diploma legal, mas de acordo com o código civilista.

2. No presente caso, nota-se que o autor é portador de diabetes, a qual se agravou ocasionando retinopatia diabética não proliferativa grave, com edema macular em ambos os olhos, razão pela qual teve a indicação de realização de tratamento com ANTIANGIOGÊNICOS, especificamente TTO OCULAR QUIMIOT ANTI-ANGIOG. A ré afirma que ainda que haja indicação médica para o tratamento pleiteado pelo segurado, esse procedimento não se encontra previsto na tabela contratada, restando válida a negativa perpetrada pela seguradora. Entretanto, compulsando os autos, verifica-se que não houve a juntada da lista de procedimentos que possuem cobertura no contrato firmado, de maneira que a solução da lide exige a aplicação das regras de ônus da prova prevista no Código de Processo Civil.

3. Como se sabe, o critério adotado no sistema brasileiro é o estático. Isso porque o art. 373 do CPC estabelece quem deve provar cada fato no curso do processo: o autor prova o fato constitutivo, enquanto o réu deve provar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito daquele. Neste sentido, observa-se que o autor fez prova constitutiva do seu direito, ou seja, demonstrou o vínculo contratual existente com a operadora; bem como que desenvolveu edema macular diabético em ambos os olhos, sendo-lhe prescrito o tratamento TTO OCULAR QUIMIOT ANTI-ANGIOG, por ser o melhor e mais adequado ao seu caso. Noutro giro, a ré não se desincumbiu do seu ônus processual de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral.

4. Não se pode olvidar que o Código de Processo Civil autoriza somente ao defensor público, ao advogado dativo e ao curador especial a chamada defesa por negativa geral. Não trazendo a ré uma prova documental sequer de que o contrato excluía expressamente o procedimento solicitado (sendo esse o único argumento utilizado), aplica-se as regras de ônus da prova, o que enseja o reconhecimento da ilegitimidade da recusa efetuada, tendo como consequência a procedência do pedido formulado na petição inicial.

5. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. Ademais, a necessidade de procedimento médico quando o segurado se encontrava com risco de complicações, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.

6. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse a recusa do tratamento, especialmente quando a ré sequer juntou aos autos a lista de procedimentos que possuem cobertura contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida o autor, o qual necessitava do procedimento indicado pelo médico assistente sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$5.000,00 (cinco mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.

7. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se equívoco pelo d. juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor do autor, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação sem qualquer restrição (sobre as condenações à obrigação de fazer e ao pagamento de quantia certa).

8. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo do autor para condenar a operadora de plano de saúde em danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIGNOSTICADO COM EDEMA MACULAR DIABÉTICO EM AMBOS OS OLHOS. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA LEGISLAÇÃO AO CASO. AUTOR QUE FEZ PROVA DO FATO CONSTITUTIVO DO SEU DIREITO. RÉ NÃO JUNTOU AOS AUTOS LISTA COM OS PROCEDIMENTOS QUE POSSUEM COBERTURA. RECUSA ILEGÍTIMA. APLICAÇÃO DA REGRA DE ÔNUS DA PROVA PREVISTA NO ART. 373 DO CPC. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE PAGAR E OBRIGAÇÃO DE FAZER ECONOMICAMENTE AUFERÍVEL.

1. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 948.634 decidiu, sob a sistemática da repercussão geral (Tema 123), que “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”. Assim, em se tratando de plano assistencial vigente desde 23/03/1998 e não adaptado à Lei no 9.656/98, a presente demanda não será apreciada de acordo com o referido diploma legal, mas de acordo com o código civilista.

2. No presente caso, nota-se que o autor é portador de diabetes, a qual se agravou ocasionando retinopatia diabética não proliferativa grave, com edema macular em ambos os olhos, razão pela qual teve a indicação de realização de tratamento com ANTIANGIOGÊNICOS, especificamente TTO OCULAR QUIMIOT ANTI-ANGIOG. A ré afirma que ainda que haja indicação médica para o tratamento pleiteado pelo segurado, esse procedimento não se encontra previsto na tabela contratada, restando válida a negativa perpetrada pela seguradora. Entretanto, compulsando os autos, verifica-se que não houve a juntada da lista de procedimentos que possuem cobertura no contrato firmado, de maneira que a solução da lide exige a aplicação das regras de ônus da prova prevista no Código de Processo Civil.

3. Como se sabe, o critério adotado no sistema brasileiro é o estático. Isso porque o art. 373 do CPC estabelece quem deve provar cada fato no curso do processo: o autor prova o fato constitutivo, enquanto o réu deve provar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito daquele. Neste sentido, observa-se que o autor fez prova constitutiva do seu direito, ou seja, demonstrou o vínculo contratual existente com a operadora; bem como que desenvolveu edema macular diabético em ambos os olhos, sendo-lhe prescrito o tratamento TTO OCULAR QUIMIOT ANTI-ANGIOG, por ser o melhor e mais adequado ao seu caso. Noutro giro, a ré não se desincumbiu do seu ônus processual de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral.

4. Não se pode olvidar que o Código de Processo Civil autoriza somente ao defensor público, ao advogado dativo e ao curador especial a chamada defesa por negativa geral. Não trazendo a ré uma prova documental sequer de que o contrato excluía expressamente o procedimento solicitado (sendo esse o único argumento utilizado), aplica-se as regras de ônus da prova, o que enseja o reconhecimento da ilegitimidade da recusa efetuada, tendo como consequência a procedência do pedido formulado na petição inicial.

5. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. Ademais, a necessidade de procedimento médico quando o segurado se encontrava com risco de complicações, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.

6. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse a recusa do tratamento, especialmente quando a ré sequer juntou aos autos a lista de procedimentos que possuem cobertura contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida o autor, o qual necessitava do procedimento indicado pelo médico assistente sob risco de agravamento de sua condição de saúde, a importância de R$5.000,00 (cinco mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.

7. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se equívoco pelo d. juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor do autor, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação sem qualquer restrição (sobre as condenações à obrigação de fazer e ao pagamento de quantia certa).

8. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo do autor para condenar a operadora de plano de saúde em danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).