Tribunal: TJDFT
Processo: 0710517-03.2023.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-03-26
Data de publicação: 2024-04-10

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. VIA INADEQUADA. OMISSÃO, INEXISTENTE. REJEIÇÃO.
1. Trata-se de embargos de declaração interpostos pela parte requerida, em que questiona acórdão proferido pela Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, que conheceu e deu parcial provimento ao recurso interposto pela parte autora.
2. Recurso próprio, tempestivo (ID 56261388) e não sujeito a preparo (art. 1.023 do CPC).
3. Em síntese, o embargante alega que o acórdão foi omisso quanto à argumentos apresentados pela embargante. Alega que a natureza eletiva do procedimento desqualifica qualquer reivindicação de urgência ou emergência que impediria o embargado de buscar atendimento na clínica conveniada para a realização de cirurgias. Enfatiza que a determinação de urgência/emergência é um conceito médico objetivo, que deve estar claramente indicado na solicitação médica, caso contrário, a demanda é considerada eletiva. Nesse contexto, afirma que, em 16 de novembro de 2022, o embargado buscou autorização para um exame de mapeamento de retina em um hospital não credenciado pelo plano de saúde, sendo orientado pela embargante a procurar o HOB, onde recebeu atendimento. No entanto, devido à falta de credenciamento do HOB para procedimentos cirúrgicos, foi orientado a buscar outra unidade conveniada. Inconformado com a necessidade de se deslocar a outro local, porém, o embargado optou por realizar o procedimento de maneira particular, por escolha própria. Portanto, argumenta-se que: i) não existia indicação de urgência/emergência que justificasse a realização imediata do procedimento; ii) não houve solicitação efetiva ao plano de saúde, visto que a decisão de realizar o procedimento de forma particular partiu do próprio embargado; iii) não existe obrigação de reembolso por parte da embargante, considerando que havia profissionais disponíveis e aptos para realizar o procedimento, informação essa que foi devidamente comunicada ao embargado.
4. Em contrarrazões aos embargos, a parte autora aduz que não há qualquer omissão a ser sanada.
5. Os embargos de declaração buscam sanar vícios, como obscuridade, contradição ou omissão, que podem acometer a decisão judicial, sendo necessária a existência de vício intrínseco do decisium, para comportar a oposição dos embargos. Assim, o vício deve estar nitidamente contido nas premissas do julgamento, ainda que para fins de prequestionamento.
6. Na hipótese, a omissão apontada não ocorreu. O art. 93, IX, da Constituição Federal, exige que o órgão jurisdicional explicite as razões do seu convencimento, dispensando o exame detalhado de cada argumento suscitado pela parte (ARE 736290 AgR, Relatora Min. Rosa Weber).
7. Nesse sentido, o acórdão embargado expôs as razões que motivaram o parcial provimento do recurso, nos seguintes termos: "(...) 7. A Lei no. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, 'c', e 35-C, I, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 8. No caso dos autos, com mais de dois anos de vigência do contrato, o autor apresentou grave problema no olho direito decorrente de descolamento de retina com grande rasgamento que demandou intervenção médica de urgência, circunstância que impõe a cobertura obrigatória, uma vez que decorridas 24 horas da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998. 9. Demonstrada a situação de emergência, bem como transcorridas mais de 24 horas desde a contratação, é dever da recorrida cobrir as despesas do tratamento emergencial e demais procedimentos, conforme necessidade atestada pelo relatório médico de ID 50001092 e laudo oftalmológico de ID 50001309. Tratando-se de situação emergencial, afigura-se ilícita a exigência da requerida que o requerente abandonasse a clínica credenciada para urgências oftalmológicas, para a qual havia sido encaminhado pela parte recorrida e onde estava prevista a realização imediata do procedimento cirúrgico necessário, com o propósito de submeter-se a nova avaliação em diferente unidade. Logo, revela-se devido o ressarcimento das despesas médicas comprovadas nos IDs 50001101, 50001102, 50001103, 50001108 e 50001102, inclusive para realização de mapeamentos de retina por tratar-se de exame necessário ao procedimento cirúrgico. 10. Destaco precedente desta Turma Recursal: "3. Nesse contexto, constata-se a presença dos pressupostos de urgência e emergência para que a medida seja adotada. De acordo com o Ministério da Saúde, urgência é a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial a vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, como no caso em tela. Os casos de urgência e emergência devem ser atendidos sem a necessidade de autorização prévia conforme artigos 3o, XIV e 4o, § 3o da Resolução ANS 259/2011. Ademais, a Lei no 9.656/98, em seu art. 35-C, prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência. 4. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde do beneficiário. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da recorrente na obrigação de custear o exame indicado; tendo o recorrido suportado tal despesa, o seu ressarcimento se mostra correto." (Acórdão 1742806, 07148627620228070006, Relator: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2023, publicado no PJe: 22/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 11. As peculiaridades do caso, em especial a gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelo oftalmologista que o atendeu, evidenciam a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade, porquanto injustificada a imposição de deslocamento do requerente a unidade diversa da clínica credenciada para emergências. 12. Do valor dos danos morais. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à compensação, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Também, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora da medida (desestimular novos comportamentos ofensivos aos consumidores), consubstanciada em impelir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Considerados os parâmetros acima explicitados, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pela sentença é proporcional à situação econômico-financeira do ofensor, não provoca o enriquecimento sem causa da vítima, bem como não menospreza a relevância dos direitos da personalidade. ".
8. O acórdão ressaltou que, de acordo com a legislação aplicável, a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência é obrigatória quando o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme caracterizado pelo médico assistente. No caso, o relatório médico e o laudo oftalmológico indicaram a gravidade do problema no olho direito do requerente, demandando intervenção médica urgente, o que configura uma indicação clara de urgência/emergência, contrapondo-se diretamente ao argumento do embargante de que não existia tal indicação.
9. O acórdão detalha que o requerente foi encaminhado a uma clínica credenciada para urgências oftalmológicas, onde estava prevista a realização imediata do procedimento cirúrgico necessário. Isso demonstra que houve, sim, uma solicitação efetiva ao plano de saúde para a cobertura do procedimento em situação de emergência. A escolha do embargado de realizar o procedimento de maneira particular decorreu da negativa do plano em cumprir com sua obrigação, não por uma escolha descompromissada do embargado.
10. Diante da comprovação da urgência do procedimento e da solicitação de atendimento, a obrigação de reembolso por parte do plano se estabelece quando este falha em prover a cobertura necessária em situação de emergência, conforme estabelecido pela legislação pertinente. O acórdão ressalta a ilegalidade da conduta da embargante em exigir que o embargado se deslocasse para outra unidade, quando já havia sido encaminhado a uma clínica credenciada e preparado para realizar o procedimento de urgência. Portanto, o argumento de que não existe obrigação de reembolso por parte da embargante é claramente afastado pela decisão, que reconhece o direito ao reembolso das despesas médicas comprovadas.
11. Os embargos de declaração, segundo o art. 48 da Lei 9.099/99 e o art. 1.022 do CPC, não são admitidos para a rediscussão de matéria decidida, que é o real propósito do embargante.
12. Embargos de declaração conhecidos e rejeitados.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. VIA INADEQUADA. OMISSÃO, INEXISTENTE. REJEIÇÃO.
1. Trata-se de embargos de declaração interpostos pela parte requerida, em que questiona acórdão proferido pela Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, que conheceu e deu parcial provimento ao recurso interposto pela parte autora.
2. Recurso próprio, tempestivo (ID 56261388) e não sujeito a preparo (art. 1.023 do CPC).
3. Em síntese, o embargante alega que o acórdão foi omisso quanto à argumentos apresentados pela embargante. Alega que a natureza eletiva do procedimento desqualifica qualquer reivindicação de urgência ou emergência que impediria o embargado de buscar atendimento na clínica conveniada para a realização de cirurgias. Enfatiza que a determinação de urgência/emergência é um conceito médico objetivo, que deve estar claramente indicado na solicitação médica, caso contrário, a demanda é considerada eletiva. Nesse contexto, afirma que, em 16 de novembro de 2022, o embargado buscou autorização para um exame de mapeamento de retina em um hospital não credenciado pelo plano de saúde, sendo orientado pela embargante a procurar o HOB, onde recebeu atendimento. No entanto, devido à falta de credenciamento do HOB para procedimentos cirúrgicos, foi orientado a buscar outra unidade conveniada. Inconformado com a necessidade de se deslocar a outro local, porém, o embargado optou por realizar o procedimento de maneira particular, por escolha própria. Portanto, argumenta-se que: i) não existia indicação de urgência/emergência que justificasse a realização imediata do procedimento; ii) não houve solicitação efetiva ao plano de saúde, visto que a decisão de realizar o procedimento de forma particular partiu do próprio embargado; iii) não existe obrigação de reembolso por parte da embargante, considerando que havia profissionais disponíveis e aptos para realizar o procedimento, informação essa que foi devidamente comunicada ao embargado.
4. Em contrarrazões aos embargos, a parte autora aduz que não há qualquer omissão a ser sanada.
5. Os embargos de declaração buscam sanar vícios, como obscuridade, contradição ou omissão, que podem acometer a decisão judicial, sendo necessária a existência de vício intrínseco do decisium, para comportar a oposição dos embargos. Assim, o vício deve estar nitidamente contido nas premissas do julgamento, ainda que para fins de prequestionamento.
6. Na hipótese, a omissão apontada não ocorreu. O art. 93, IX, da Constituição Federal, exige que o órgão jurisdicional explicite as razões do seu convencimento, dispensando o exame detalhado de cada argumento suscitado pela parte (ARE 736290 AgR, Relatora Min. Rosa Weber).
7. Nesse sentido, o acórdão embargado expôs as razões que motivaram o parcial provimento do recurso, nos seguintes termos: "(...) 7. A Lei no. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, 'c', e 35-C, I, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 8. No caso dos autos, com mais de dois anos de vigência do contrato, o autor apresentou grave problema no olho direito decorrente de descolamento de retina com grande rasgamento que demandou intervenção médica de urgência, circunstância que impõe a cobertura obrigatória, uma vez que decorridas 24 horas da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998. 9. Demonstrada a situação de emergência, bem como transcorridas mais de 24 horas desde a contratação, é dever da recorrida cobrir as despesas do tratamento emergencial e demais procedimentos, conforme necessidade atestada pelo relatório médico de ID 50001092 e laudo oftalmológico de ID 50001309. Tratando-se de situação emergencial, afigura-se ilícita a exigência da requerida que o requerente abandonasse a clínica credenciada para urgências oftalmológicas, para a qual havia sido encaminhado pela parte recorrida e onde estava prevista a realização imediata do procedimento cirúrgico necessário, com o propósito de submeter-se a nova avaliação em diferente unidade. Logo, revela-se devido o ressarcimento das despesas médicas comprovadas nos IDs 50001101, 50001102, 50001103, 50001108 e 50001102, inclusive para realização de mapeamentos de retina por tratar-se de exame necessário ao procedimento cirúrgico. 10. Destaco precedente desta Turma Recursal: "3. Nesse contexto, constata-se a presença dos pressupostos de urgência e emergência para que a medida seja adotada. De acordo com o Ministério da Saúde, urgência é a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial a vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, como no caso em tela. Os casos de urgência e emergência devem ser atendidos sem a necessidade de autorização prévia conforme artigos 3o, XIV e 4o, § 3o da Resolução ANS 259/2011. Ademais, a Lei no 9.656/98, em seu art. 35-C, prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência. 4. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde do beneficiário. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da recorrente na obrigação de custear o exame indicado; tendo o recorrido suportado tal despesa, o seu ressarcimento se mostra correto." (Acórdão 1742806, 07148627620228070006, Relator: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2023, publicado no PJe: 22/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 11. As peculiaridades do caso, em especial a gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelo oftalmologista que o atendeu, evidenciam a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade, porquanto injustificada a imposição de deslocamento do requerente a unidade diversa da clínica credenciada para emergências. 12. Do valor dos danos morais. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à compensação, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Também, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora da medida (desestimular novos comportamentos ofensivos aos consumidores), consubstanciada em impelir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Considerados os parâmetros acima explicitados, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pela sentença é proporcional à situação econômico-financeira do ofensor, não provoca o enriquecimento sem causa da vítima, bem como não menospreza a relevância dos direitos da personalidade. ".
8. O acórdão ressaltou que, de acordo com a legislação aplicável, a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência é obrigatória quando o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme caracterizado pelo médico assistente. No caso, o relatório médico e o laudo oftalmológico indicaram a gravidade do problema no olho direito do requerente, demandando intervenção médica urgente, o que configura uma indicação clara de urgência/emergência, contrapondo-se diretamente ao argumento do embargante de que não existia tal indicação.
9. O acórdão detalha que o requerente foi encaminhado a uma clínica credenciada para urgências oftalmológicas, onde estava prevista a realização imediata do procedimento cirúrgico necessário. Isso demonstra que houve, sim, uma solicitação efetiva ao plano de saúde para a cobertura do procedimento em situação de emergência. A escolha do embargado de realizar o procedimento de maneira particular decorreu da negativa do plano em cumprir com sua obrigação, não por uma escolha descompromissada do embargado.
10. Diante da comprovação da urgência do procedimento e da solicitação de atendimento, a obrigação de reembolso por parte do plano se estabelece quando este falha em prover a cobertura necessária em situação de emergência, conforme estabelecido pela legislação pertinente. O acórdão ressalta a ilegalidade da conduta da embargante em exigir que o embargado se deslocasse para outra unidade, quando já havia sido encaminhado a uma clínica credenciada e preparado para realizar o procedimento de urgência. Portanto, o argumento de que não existe obrigação de reembolso por parte da embargante é claramente afastado pela decisão, que reconhece o direito ao reembolso das despesas médicas comprovadas.
11. Os embargos de declaração, segundo o art. 48 da Lei 9.099/99 e o art. 1.022 do CPC, não são admitidos para a rediscussão de matéria decidida, que é o real propósito do embargante.
12. Embargos de declaração conhecidos e rejeitados.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.