Tribunal: TJDFT
Processo: 0763727-66.2023.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-07-01
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:
CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR – PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAMES (PET-TC ONCOLÓGICO; PAINEL NGS PARA NEOPLASIA MIELOIDE) – EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA DE ABUSO DE DIREITO E DE PROVA DO AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DA SEGURADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (fechada) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016).
2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS deve ser interpretado taxativamente, ressalvados os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP para que se possa admitir, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos ali não previstos.
3. O estatuto que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/1998), após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, estabelece no art. 10, § 13, que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
4. Restou incontroverso que o recorrido descobriu que era portador de leucemia mielomocítica crônica (LMMC), e teve negada pelo plano de saúde a cobertura dos exames PET-TC ONCOLÓGICO e PAINEL NGS PARA NEOPLASIA MIELOIDE, ao fundamento de que: “PAINEL NGS PARA NEOPLASIA MIELÓIDE “não há enquadramento, na previsão de cobertura, do caso em tela” (negativa em anexo) e que o PET-TC Oncológico “não preenche os critérios da diretriz de utilização da ANS 60 Pet-Oncológico””. (ID 60070159 - Pág. 2).
5. Os exames, nas específicas condições de saúde da parte recorrida (Diretrizes de Utilização), não integrariam o rol de procedimentos obrigatórios previstos pela ANS. Em razão da negativa à cobertura, e pela urgência requerida por seu médico, o paciente angariou fundos e pagou pela realização do exame PAINEL NGS. Em seguida, ajuizou a presente demanda, a fim obter a ressarcimento do valor pago e compelir a Operadora do Plano de Saúde a custear o outro exame, PET-TC, além da condenação por danos morais.
6. Não há demonstração técnica na peça recursal de que os exames em questão não atendam ao propósito do diagnóstico necessário ao atendimento ao paciente, notadamente em razão da fundamentação lançada na r. sentença. Vale registrar que a jurisprudência do STJ é no sentido de que considera abusiva a recusa de autorização para realização de PET-TC em pacientes com câncer, por se tratar de um exame imprescindível para planejamento do melhor tratamento da doença (Precedentes: AREsp: 2528006, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: 13/03/2024; AREsp: 2537614, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: 06/03/2024).
7. Quanto ao PAINEL NGS, a Nota Técnica do NATJUS aborda patologia distinta. Caberia à recorrente demonstrar a correlação técnica de uma e outra doença, mas não o fez, de modo que tenho como não demonstrada a imprestabilidade ou pouco valor técnico no tratamento da paciente.
8. Inclusive, no âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma do STJ firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). A cobertura para a doença câncer deve, portanto, ser integral nos planos de saúde que preveem contratualmente a especialidade de oncologia entre as contempladas.
9. Considerando a importância do exame solicitado para um diagnóstico preciso e o encaminhamento adequado do tratamento do câncer do paciente, é justo que as despesas realizadas sejam reembolsadas e/ou suportadas. Carece de respaldo legal, a recusa do Plano de Saúde em autorizar o procedimento imprescindível à assistência da saúde do paciente.
10. Por último, não verifico a ocorrência de dano moral. A 3a e 4a Turmas do STJ, tem reiteradas vezes se pronunciado quanto ao cabimento de dano moral em hipótese de recusa de cobertura de Operadora de Plano de Saúde, prevalecendo o entendimento de que:
"O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Quarta Turma).” (citado no julgamento do AgInt no AREsp 2433593/SE, 4a Turma, julgado em 13/05/2024)
...
“Não há dano moral in re ipsa nos casos de recusa de cobertura de tratamento por parte do plano de saúde, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.” (AgInt no REsp 2056919/SP, 3a Turma, julgado em 08/04/2024)
10. Em reexame dos fatos e das provas, tenho que não se pode afirmar que a negativa de cobertura do exame PET TC possa ser considerada como abuso de direito, como se dá naquelas em que o indeferimento é realizado contra as normas contratuais, uma vez que o procedimento não se encontrava claramente abrangido pelas normas da ANS para portador de leucemia mielomocítica crônica (LMMC). Igualmente não se pode dizer que tenha ocorrido agravamento da enfermidade, porque no curso do processo foi concedida tutela de urgência para compelir a Operadora a custear o exame. Assim, não tenho presente os elementos autorizadores da indenização por danos morais, razão pela qual, nesse ponto, a sentença merece ser reformada.
11. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Para reformar em parte a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.
12. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de recorrente vencido.

Inteiro teor:
CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR – PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAMES (PET-TC ONCOLÓGICO; PAINEL NGS PARA NEOPLASIA MIELOIDE) – EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA DE ABUSO DE DIREITO E DE PROVA DO AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DA SEGURADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (fechada) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016).
2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS deve ser interpretado taxativamente, ressalvados os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP para que se possa admitir, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos ali não previstos.
3. O estatuto que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/1998), após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, estabelece no art. 10, § 13, que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
4. Restou incontroverso que o recorrido descobriu que era portador de leucemia mielomocítica crônica (LMMC), e teve negada pelo plano de saúde a cobertura dos exames PET-TC ONCOLÓGICO e PAINEL NGS PARA NEOPLASIA MIELOIDE, ao fundamento de que: “PAINEL NGS PARA NEOPLASIA MIELÓIDE “não há enquadramento, na previsão de cobertura, do caso em tela” (negativa em anexo) e que o PET-TC Oncológico “não preenche os critérios da diretriz de utilização da ANS 60 Pet-Oncológico””. (ID 60070159 - Pág. 2).
5. Os exames, nas específicas condições de saúde da parte recorrida (Diretrizes de Utilização), não integrariam o rol de procedimentos obrigatórios previstos pela ANS. Em razão da negativa à cobertura, e pela urgência requerida por seu médico, o paciente angariou fundos e pagou pela realização do exame PAINEL NGS. Em seguida, ajuizou a presente demanda, a fim obter a ressarcimento do valor pago e compelir a Operadora do Plano de Saúde a custear o outro exame, PET-TC, além da condenação por danos morais.
6. Não há demonstração técnica na peça recursal de que os exames em questão não atendam ao propósito do diagnóstico necessário ao atendimento ao paciente, notadamente em razão da fundamentação lançada na r. sentença. Vale registrar que a jurisprudência do STJ é no sentido de que considera abusiva a recusa de autorização para realização de PET-TC em pacientes com câncer, por se tratar de um exame imprescindível para planejamento do melhor tratamento da doença (Precedentes: AREsp: 2528006, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: 13/03/2024; AREsp: 2537614, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: 06/03/2024).
7. Quanto ao PAINEL NGS, a Nota Técnica do NATJUS aborda patologia distinta. Caberia à recorrente demonstrar a correlação técnica de uma e outra doença, mas não o fez, de modo que tenho como não demonstrada a imprestabilidade ou pouco valor técnico no tratamento da paciente.
8. Inclusive, no âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma do STJ firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). A cobertura para a doença câncer deve, portanto, ser integral nos planos de saúde que preveem contratualmente a especialidade de oncologia entre as contempladas.
9. Considerando a importância do exame solicitado para um diagnóstico preciso e o encaminhamento adequado do tratamento do câncer do paciente, é justo que as despesas realizadas sejam reembolsadas e/ou suportadas. Carece de respaldo legal, a recusa do Plano de Saúde em autorizar o procedimento imprescindível à assistência da saúde do paciente.
10. Por último, não verifico a ocorrência de dano moral. A 3a e 4a Turmas do STJ, tem reiteradas vezes se pronunciado quanto ao cabimento de dano moral em hipótese de recusa de cobertura de Operadora de Plano de Saúde, prevalecendo o entendimento de que:
"O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Quarta Turma).” (citado no julgamento do AgInt no AREsp 2433593/SE, 4a Turma, julgado em 13/05/2024)
...
“Não há dano moral in re ipsa nos casos de recusa de cobertura de tratamento por parte do plano de saúde, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.” (AgInt no REsp 2056919/SP, 3a Turma, julgado em 08/04/2024)
10. Em reexame dos fatos e das provas, tenho que não se pode afirmar que a negativa de cobertura do exame PET TC possa ser considerada como abuso de direito, como se dá naquelas em que o indeferimento é realizado contra as normas contratuais, uma vez que o procedimento não se encontrava claramente abrangido pelas normas da ANS para portador de leucemia mielomocítica crônica (LMMC). Igualmente não se pode dizer que tenha ocorrido agravamento da enfermidade, porque no curso do processo foi concedida tutela de urgência para compelir a Operadora a custear o exame. Assim, não tenho presente os elementos autorizadores da indenização por danos morais, razão pela qual, nesse ponto, a sentença merece ser reformada.
11. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Para reformar em parte a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.
12. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de recorrente vencido.