Tribunal: TJDFT
Processo: 0744267-41.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-09
Data de publicação: 2024-05-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD (CLADRIBINA). VALOR DA CAUSA. UM ANO DE TRATAMENTO. ADEQUAÇÃO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL ANS. EREsp 1.886.929/SP STJ. LEI N. 14.454/2022. REQUISITOS PREENCHIDOS. USO DOMICILIAR. EXCEÇÃO. RECUSA INDEVIDA.
1. Considerando-se o disposto no artigo 292, §2o do Código de Processo Civil, e a obrigação por tempo superior a um ano, o valor da causa deve deve corresponder ao fornecimento do fármaco pelo período de um ano.
2. Aos planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do c. STJ).
3. O entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) é no sentido de reconhecer o Rol da ANS, em regra, como taxativo, admitindo-se, porém, sua mitigação, fixando parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.
5. No caso, estão presentes os requisitos para a superação da taxatividade do rol. Destaca-se que o medicamento Cladribina prescrito à autora obteve parecer favorável da Conitec em setembro de 2023, justamente para o “tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”. Houve incorporação no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS por meio da Portaria SECTICS/MS no 62, de 27 de outubro de 2023.
6. A responsabilidade do plano de saúde acerca do tratamento com medicamento de uso domiciliar já é imposto pelo próprio do da ANS para a doença que acomete a autora, razão pela qual se trata de uma exceção à regra, observadas as peculiaridades do tratamento e da patologia envolvidas no caso, que guarda grande proximidade com as neoplasias.
7. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD (CLADRIBINA). VALOR DA CAUSA. UM ANO DE TRATAMENTO. ADEQUAÇÃO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL ANS. EREsp 1.886.929/SP STJ. LEI N. 14.454/2022. REQUISITOS PREENCHIDOS. USO DOMICILIAR. EXCEÇÃO. RECUSA INDEVIDA.
1. Considerando-se o disposto no artigo 292, §2o do Código de Processo Civil, e a obrigação por tempo superior a um ano, o valor da causa deve deve corresponder ao fornecimento do fármaco pelo período de um ano.
2. Aos planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do c. STJ).
3. O entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) é no sentido de reconhecer o Rol da ANS, em regra, como taxativo, admitindo-se, porém, sua mitigação, fixando parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.
5. No caso, estão presentes os requisitos para a superação da taxatividade do rol. Destaca-se que o medicamento Cladribina prescrito à autora obteve parecer favorável da Conitec em setembro de 2023, justamente para o “tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”. Houve incorporação no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS por meio da Portaria SECTICS/MS no 62, de 27 de outubro de 2023.
6. A responsabilidade do plano de saúde acerca do tratamento com medicamento de uso domiciliar já é imposto pelo próprio do da ANS para a doença que acomete a autora, razão pela qual se trata de uma exceção à regra, observadas as peculiaridades do tratamento e da patologia envolvidas no caso, que guarda grande proximidade com as neoplasias.
7. Apelação conhecida e parcialmente provida.