Tribunal: TJDFT
Processo: 0706928-22.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-02
Data de publicação: 2024-04-04

Ementa:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS. TRATAMENTO DECORRENTE DA GASTROPLASTIA. NEGATIVA DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO No 1.069 DO STJ. DISTINÇÃO DA NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDICADOS. PRÓTESES MAMÁRIAS DE SILICONE. CARÁTER ESTÉTICO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA. MULTA COMINATÓRIA. BLOQUEIO DE VALORES. INDEVIDO. DECISÃO REFORMADA.
1. Conforme tese firmada pela c. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pelo regime dos recursos repetitivos (Tema no 1.069), “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.
2. Nos termos do decidido pelo c. STJ, não é toda e qualquer cirurgia plástica que deve ser custeada pelo plano de saúde para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas apenas aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Nesse contexto, se faz necessária a análise da natureza de cada procedimento solicitado.
3. No caso concreto, segundo entendimento do c. STJ, e considerando ter sido indicada à Autora/Agravada a realização de “dermolipectomia, extensos ferimentos, cicatrizes e tumores”, bem como “reconstrução mamária com prótese x2”, verifica-se que apenas parte dos procedimentos deveriam ser efetivamente custeados pelo plano de saúde, notadamente a abdominoplastia e a mamoplastia sem prótese.
4. Registre-se que a própria Agravada confirmou o cumprimento da liminar pela Agravante e a realização da integralidade dos procedimentos mediante custeio do plano de saúde, inexistindo justa causa para a manutenção das astreintes, sob consequência, inclusive, de permitir enriquecimento ilícito da parte adversa (art. 537, §1o, do CPC/15). Logo, afigura-se indevido o bloqueio de valores a esse título.
5. Agravo de instrumento parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS. TRATAMENTO DECORRENTE DA GASTROPLASTIA. NEGATIVA DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO No 1.069 DO STJ. DISTINÇÃO DA NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDICADOS. PRÓTESES MAMÁRIAS DE SILICONE. CARÁTER ESTÉTICO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA. MULTA COMINATÓRIA. BLOQUEIO DE VALORES. INDEVIDO. DECISÃO REFORMADA.
1. Conforme tese firmada pela c. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pelo regime dos recursos repetitivos (Tema no 1.069), “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.
2. Nos termos do decidido pelo c. STJ, não é toda e qualquer cirurgia plástica que deve ser custeada pelo plano de saúde para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas apenas aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Nesse contexto, se faz necessária a análise da natureza de cada procedimento solicitado.
3. No caso concreto, segundo entendimento do c. STJ, e considerando ter sido indicada à Autora/Agravada a realização de “dermolipectomia, extensos ferimentos, cicatrizes e tumores”, bem como “reconstrução mamária com prótese x2”, verifica-se que apenas parte dos procedimentos deveriam ser efetivamente custeados pelo plano de saúde, notadamente a abdominoplastia e a mamoplastia sem prótese.
4. Registre-se que a própria Agravada confirmou o cumprimento da liminar pela Agravante e a realização da integralidade dos procedimentos mediante custeio do plano de saúde, inexistindo justa causa para a manutenção das astreintes, sob consequência, inclusive, de permitir enriquecimento ilícito da parte adversa (art. 537, §1o, do CPC/15). Logo, afigura-se indevido o bloqueio de valores a esse título.
5. Agravo de instrumento parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido.