Tribunal: TJDFT
Processo: 0722530-79.2023.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-17
Data de publicação: 2024-07-24

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. LESÕES DE MÚLTIPLAS VÉRTEBRAS DA COLUNA TORÁXICA E FRATURA POR COLAPSO DO PLATÔ VERTEBRAL SUPERIOR.COBERTURA. NEGATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Considera-se abusiva a recusa, sem embasamento em provas sólidas apresentada por operadora de plano de saúde, em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente do autor. Além de sobrepor-se à decisão médica, priva o paciente de cuidados essenciais de saúde. No caso há uma prescrição médica fundamentada indicando a necessidade e premência da cirurgia para a reparação de todas as lesões orgânicas decorrentes de acidente.
2. Em caso de recusa ilícita de tratamento cabe a condenação da operadora do plano de saúde em indenização por danos morais fixados em valor módico.
3. Recurso da Ré desprovido. Provido parcialmente o recurso da Autora.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. LESÕES DE MÚLTIPLAS VÉRTEBRAS DA COLUNA TORÁXICA E FRATURA POR COLAPSO DO PLATÔ VERTEBRAL SUPERIOR.COBERTURA. NEGATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Considera-se abusiva a recusa, sem embasamento em provas sólidas apresentada por operadora de plano de saúde, em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente do autor. Além de sobrepor-se à decisão médica, priva o paciente de cuidados essenciais de saúde. No caso há uma prescrição médica fundamentada indicando a necessidade e premência da cirurgia para a reparação de todas as lesões orgânicas decorrentes de acidente.
2. Em caso de recusa ilícita de tratamento cabe a condenação da operadora do plano de saúde em indenização por danos morais fixados em valor módico.
3. Recurso da Ré desprovido. Provido parcialmente o recurso da Autora.