Tribunal: TJDFT
Processo: 0733617-98.2024.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-05
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CDC. ROL DA ANS. LEI No 14.454/22. ART. 10, §3o, I, DA LEI No 9.656/1998. RECUSA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. TERAPIA EXPERIMENTAL. INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão, que indeferiu a tutela de urgência para compelir o plano de saúde a custear o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento fisioterápico intensivo pelo método Therasuit; e (ii) se a recusa do custeio com base na ausência de cobertura contratual e na caracterização da terapia como experimental é lícita.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A concessão da tutela provisória de urgência está condicionada à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil.
4. A relação jurídica existente entre as partes não se encontra submetida às normas do Código de Direito do Consumidor, conforme entendimento consolidado pela Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. 4.1. É necessária a observância aos ditames da Lei n. 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pelas Resoluções Normativas 424/2017 e 465/2021 da ANS, que, respectivamente, dispõem sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória. 4.2. A Lei n. 14.454/22, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, passou a contar com o § 13, inciso I, que exige a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
5. O método Therasuit, recomendado para o agravante, é classificado como experimental e não possui reconhecimento formal pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nem pelo Conselho Federal de Medicina (Parecer CFM 14/2018), conforme a Resolução Normativa ANS no 465/2021.
6. A legislação vigente (Lei no 9.656/1998) e os regulamentos aplicáveis excluem a obrigatoriedade de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico, sendo a veste Therasuit caracterizada como órtese.
7. A jurisprudência desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, porém, para tratamentos experimentais como o Therasuit, a recusa de cobertura é lícita na ausência de comprovação de eficácia e recomendação por órgãos competentes.
8. O agravante não demonstrou que o tratamento pelo método Therasuit seria a única terapêutica eficaz, elemento indispensável para a concessão da tutela de urgência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A recusa de cobertura de tratamento experimental não incluído no rol da ANS é lícita quando não comprovada sua eficácia ou recomendação por órgãos competentes.
2. A veste Therasuit, sendo uma órtese dinâmica não ligada a ato cirúrgico, está excluída da cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 17, VII; Lei no 14.454/22.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.875.200/SP, rel. Min. Og Fernandes, 2a Turma, DJe 27/5/2022. TJDF, Acórdão 1826944; TJDFT, Acórdão 1822175; TJDFT, Acórdão 1604066.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CDC. ROL DA ANS. LEI No 14.454/22. ART. 10, §3o, I, DA LEI No 9.656/1998. RECUSA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. TERAPIA EXPERIMENTAL. INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão, que indeferiu a tutela de urgência para compelir o plano de saúde a custear o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento fisioterápico intensivo pelo método Therasuit; e (ii) se a recusa do custeio com base na ausência de cobertura contratual e na caracterização da terapia como experimental é lícita.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A concessão da tutela provisória de urgência está condicionada à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil.
4. A relação jurídica existente entre as partes não se encontra submetida às normas do Código de Direito do Consumidor, conforme entendimento consolidado pela Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. 4.1. É necessária a observância aos ditames da Lei n. 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pelas Resoluções Normativas 424/2017 e 465/2021 da ANS, que, respectivamente, dispõem sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória. 4.2. A Lei n. 14.454/22, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, passou a contar com o § 13, inciso I, que exige a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
5. O método Therasuit, recomendado para o agravante, é classificado como experimental e não possui reconhecimento formal pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nem pelo Conselho Federal de Medicina (Parecer CFM 14/2018), conforme a Resolução Normativa ANS no 465/2021.
6. A legislação vigente (Lei no 9.656/1998) e os regulamentos aplicáveis excluem a obrigatoriedade de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico, sendo a veste Therasuit caracterizada como órtese.
7. A jurisprudência desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, porém, para tratamentos experimentais como o Therasuit, a recusa de cobertura é lícita na ausência de comprovação de eficácia e recomendação por órgãos competentes.
8. O agravante não demonstrou que o tratamento pelo método Therasuit seria a única terapêutica eficaz, elemento indispensável para a concessão da tutela de urgência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A recusa de cobertura de tratamento experimental não incluído no rol da ANS é lícita quando não comprovada sua eficácia ou recomendação por órgãos competentes.
2. A veste Therasuit, sendo uma órtese dinâmica não ligada a ato cirúrgico, está excluída da cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 17, VII; Lei no 14.454/22.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.875.200/SP, rel. Min. Og Fernandes, 2a Turma, DJe 27/5/2022. TJDF, Acórdão 1826944; TJDFT, Acórdão 1822175; TJDFT, Acórdão 1604066.