Tribunal: TJDFT
Processo: 0701890-61.2024.8.07.0020
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-15
Data de publicação: 2024-10-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ALTERAÇÃO UNILATERAL DE CRITÉRIO DE CÁLCULO. NULIDADE. RESCISÃO DO CONTRATO. PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE DE AGIR. NÃO RECONHECIMENTO. REANÁLISE DE SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO. PROTOCOLO REFERENTE A TERCEIRO NÃO INTEGRANTE DA RELAÇÃO PROCESSUAL. ILEGITIMIDADE ATIVA RECONHECIDA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por consumidor beneficiário de seguro de saúde coletivo em desfavor da seguradora, visando à manutenção dos critérios de reembolso de despesas médicas estabelecidos no contrato de seguro de saúde coletivo, com base nas tabelas de referência Brasíndice/SIMPRO, após modificação unilateral da apólice pela ré. O autor, portador de insuficiência renal crônica, argumenta que a alteração reduziu significativamente o reembolso de despesas com seu tratamento médico, incluindo hemodiafiltração HDF online. Requer, ainda, a reanálise de protocolo de reembolso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve perda superveniente do interesse processual do autor em razão da rescisão do contrato de seguro; (ii) estabelecer se o autor possui legitimidade ativa para pleitear a reanálise de determinado protocolo de reembolso vinculado a terceiro estranho à lide; (iii) determinar a validade da alteração contratual que modificou os critérios de reembolso de despesas médicas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A rescisão do contrato de seguro após o ajuizamento da ação não implica em perda de interesse processual, uma vez que o autor ainda possui direito ao reembolso de despesas realizadas durante a vigência contratual.
4. A preliminar de ilegitimidade ativa do autor é acolhida em relação ao pedido de reanálise do protocolo n. 2023.0007992559.00, visto que o referido protocolo pertence a terceiro não vinculado ao processo.
5. A alteração unilateral dos critérios de reembolso realizada pela seguradora, ainda que com a anuência da estipulante, que reduziu substancialmente os valores reembolsados para o tratamento de terapia renal substitutiva em ambulatório com profissionais livremente escolhidos pelo consumidor, viola as Condições Gerais do contrato, impedindo o exercício de direitos inerentes ao contrato e impondo desvantagem exagerada. Tal modificação é considerada abusiva e nula de pleno direito, conforme o Código de Defesa do Consumidor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelação parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada para, tão somente, acolher a preliminar de ilegitimidade ativa do requerente para postular a reanálise da solicitação de reembolso vinculada ao protocolo n. 2023.0007992959.00.
Tese de julgamento:
1. O contrato de seguro de saúde deve garantir o reembolso das despesas médicas nos termos previstos nas Condições Gerais, sendo nula qualquer alteração unilateral que impõe desvantagem exagerada ao consumidor.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ALTERAÇÃO UNILATERAL DE CRITÉRIO DE CÁLCULO. NULIDADE. RESCISÃO DO CONTRATO. PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE DE AGIR. NÃO RECONHECIMENTO. REANÁLISE DE SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO. PROTOCOLO REFERENTE A TERCEIRO NÃO INTEGRANTE DA RELAÇÃO PROCESSUAL. ILEGITIMIDADE ATIVA RECONHECIDA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por consumidor beneficiário de seguro de saúde coletivo em desfavor da seguradora, visando à manutenção dos critérios de reembolso de despesas médicas estabelecidos no contrato de seguro de saúde coletivo, com base nas tabelas de referência Brasíndice/SIMPRO, após modificação unilateral da apólice pela ré. O autor, portador de insuficiência renal crônica, argumenta que a alteração reduziu significativamente o reembolso de despesas com seu tratamento médico, incluindo hemodiafiltração HDF online. Requer, ainda, a reanálise de protocolo de reembolso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve perda superveniente do interesse processual do autor em razão da rescisão do contrato de seguro; (ii) estabelecer se o autor possui legitimidade ativa para pleitear a reanálise de determinado protocolo de reembolso vinculado a terceiro estranho à lide; (iii) determinar a validade da alteração contratual que modificou os critérios de reembolso de despesas médicas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A rescisão do contrato de seguro após o ajuizamento da ação não implica em perda de interesse processual, uma vez que o autor ainda possui direito ao reembolso de despesas realizadas durante a vigência contratual.
4. A preliminar de ilegitimidade ativa do autor é acolhida em relação ao pedido de reanálise do protocolo n. 2023.0007992559.00, visto que o referido protocolo pertence a terceiro não vinculado ao processo.
5. A alteração unilateral dos critérios de reembolso realizada pela seguradora, ainda que com a anuência da estipulante, que reduziu substancialmente os valores reembolsados para o tratamento de terapia renal substitutiva em ambulatório com profissionais livremente escolhidos pelo consumidor, viola as Condições Gerais do contrato, impedindo o exercício de direitos inerentes ao contrato e impondo desvantagem exagerada. Tal modificação é considerada abusiva e nula de pleno direito, conforme o Código de Defesa do Consumidor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelação parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada para, tão somente, acolher a preliminar de ilegitimidade ativa do requerente para postular a reanálise da solicitação de reembolso vinculada ao protocolo n. 2023.0007992959.00.
Tese de julgamento:
1. O contrato de seguro de saúde deve garantir o reembolso das despesas médicas nos termos previstos nas Condições Gerais, sendo nula qualquer alteração unilateral que impõe desvantagem exagerada ao consumidor.