Tribunal: TJDFT
Processo: 0725671-77.2021.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-05-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0725671-77.2021.8.07.0001 RECORRENTE: LUIZ FLAVIO CASTRO ABREU REPRESENTANTE LEGAL: PATRICIA VIEIRA DE SOUZA ABREU RECORRIDO: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. COVID 19. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. NÃO COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE VAGA EM LEITO DE UTI NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NA FORMA DO CONTRATO. ECMO. TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS RELATIVIZADA. ERESP 1889704 E 1886929. 1. Diante da não comprovação de não haver vaga em leito de UTI na rede credenciada para internação do beneficiário com infecção de COVID 19, o reembolso das despesas havidas com a internação em hospital não credenciado deve obedecer aos índices do contrato, inclusive com relação à remoção aérea prevista naquele contrato. 2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais 1889704 e 1886929, definiu que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, excepcionalmente, a sua relativização nos termos das teses jurídicas estabelecidas por ocasião do julgamento de tais recursos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento não constante do rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode ser definida, excepcionalmente, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) 2.2. No caso dos autos, o autor estava em estado gravíssimo em decorrência de infecção pela COVID-19 e já haviam sido exauridos os procedimentos ordinários e previstos no Rol de Procedimentos da ANS na tentativa de salvar-lhe a vida. Diante disso, foi apresentada pelo médico assistente, como heroica e última tentativa de salvar a vida do doente, a instalação da assistência circulatória mecânica prolongada veno-venosa (ECMO), a qual não está prevista nesses termos em referido rol. 2.3. Diante da urgência e do exaurimento dos meios ordinários e previstos no aludido Rol e do que definido pelo Superior Tribunal de Justiça, o plano/seguro de saúde deve custear/reembolsar, excepcionalmente, esse procedimento não previsto no Rol de Procedimentos da ANS, desde que suficientemente justificado pelo médico assistente, tal como se observou nos autos. Assim, as despesas suportadas pelo beneficiário diretamente com a implantação, acompanhamento e remoção de tal dispositivo devem ser reembolsadas de maneira integral, sobretudo ante a contestação específica do reembolso efetuada pelo plano de saúde. 3. Recurso conhecido e parcialmente provido. O recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei Federal 9.656/98, ao condenar a recorrida ao ressarcimento integral conforme contrato e não conforme notas fiscais, exceto no que tange ao ECMO, que deve ser ressarcido integralmente, conforme apurado em liquidação de sentença. Afirma que no período da pandemia houve relativização do ordenamento jurídico havendo interpretações em vários tribunais de justiça mais favoráveis aos que estavam correndo risco de vida em razão do coronavírus. Assevera que a interpretação dada a lei deve ser feita a luz da realidade vivida à época, ou seja, caos na saúde pública e privada. Aponta divergência jurisprudencial com julgados do STJ e desta Corte de Justiça. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à apontada ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei Federal 9.65698. Isso porque a turma julgadora assentou: O caso dos autos se ajusta à possibilidade de relativização da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS. Conforme demonstrado acima, a implantação do ECMO veno-venoso no autor era medida imprescindível ante o esgotamento das outras técnicas utilizadas e previstas no Rol de Procedimentos da ANS na luta contra a COVID19. A assistência mecânica circulatória prolongada está prevista no Rol de Procedimentos da ANS quando realizada em toracotomia, e não pela via veno-venosa, de modo que a proposta terapêutica apresentada pelos médicos assistentes do autor não estava contida em referido Rol. Contudo, de acordo com o que anteriormente foi dito, previamente foram tentados os meios ordinários para tratamento do autor, os quais não tiveram êxito. Diante disso, foi proposta a heróica alternativa de se utilizar a assistência circulatória prolongada veno-venosa para se tentar recuperar seus pulmões e salvar sua vida, sendo que essa era a única e derradeira opção terapêutica. Assim, como o arsenal terapêutico contido no Rol de Procedimentos da ANS já havia se esgotado e não se dispunha de qualquer outra medida ali prevista possível de ser utilizada na tentativa de salvar a vida do autor, justifica-se a relativização da taxatividade do rol de forma a definir dever a ré cobrir/reembolsar o procedimento solicitado pelos médicos assistentes nos termos do que preconizado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais n. 1889704 e 1886929 acima referido. Este Tribunal, em caso análogo, acolheu o entendimento desenvolvido neste voto no sentido da relativização da taxatividade do Rol de Procedimento da ANS em virtude do exaurimento dos meios terapêuticos ali constantes. Confira-se: .... Portanto, como a ré contestou especificamente o reembolso dos custos havido pelo autor com tal procedimento sob o argumento de não estar contido no Rol de Procedimentos da ANS, e, por isto, cobertura não obrigatória, então o reembolso deverá ser integral com relação as despesas diretamente relacionadas à instalação, acompanhamento e retirada de tal mecanismo invasivo no autor. 3. Remoção e internação do autor no Hospital Vila Nova STAR em São Paulo-SP. De acordo com o alegado na inicial e constante do prontuário do paciente no Hospital Órion, em 25.3.2021, após a implantação do ECMO, o autor foi transferido para o Hospital Vila Nova STAR em São Paulo-SP em avião UTI. Contudo, no Relatório Médico elaborado pelo Hospital Órion de ID 34965040 acima transcrito não há qualquer informação no sentido de ter tal nosocômio indicado a necessidade de remoção do autor para outra unidade da federação, mais especificamente para o Hospital Vila Nova STAR, que não é credenciado à ré. No prontuário de ID 47199600 há informação anotada pela médica Aline Alves Braga de Sá no dia 24.3.2023 às 21:03:40h no sentido de que o autor aguardava “transferência para São Paulo: Vila Nova Star” e que ela se deu na madrugada do dia 25.3.2021, conforme acima já transcrito. Desse modo, não há prova nos autos de que a remoção do autor para a cidade de São Paulo, especificamente para o Hospital Vila Nova STAR, tenha se dado em razão de uma indicação médica por eventual incapacidade do hospital goiano de reverter o quadro de saúde do autor. Assim, deduz-se que a transferência se deu por opção da família. Seja de uma forma ou de outra, por expressa disposição contratual, uma vez que na hipótese de emergência/urgência a cobertura do plano de saúde é nacional, o autor ou seus familiares deveriam ter buscado transferência para uma unidade credenciada da Unimed, conforme Cláusula 8.1 do contrato de ID 34965047, e não a qualquer hospital, sobretudo aqueles de tabela própria como o Hospital Vila Nova STAR. É notório que na cidade de São Paulo há bons hospitais credenciados à Unimed; porém, sequer há notícia nos autos de ter sido tentada a remoção do autor para qualquer um deles. Assim, as despesas havidas no Hospital Vila Nova STAR, exceto aquelas relacionadas diretamente ao acompanhamento e retirada do ECMO, deverão ser reembolsadas na forma das cláusulas 8.1.1. e 11.4.1 do contrato de ID 34965047, o que será apurado em liquidação. Registra-se ainda que as despesas efetuadas com a remoção aérea do autor da cidade de Goiânia para a cidade de São Paulo, exceto no que se referir diretamente ao ECMO, deverão também ser custeadas na forma do contrato, uma vez haver no mesmo a previsão de tal serviço (consoante acima já explicitado), de sorte que o reembolso não pode ser integral. Por fim, em que pese a questão contratual, que não pode ser olvidada, não se pode deixar de reconhecer e de elogiar o envolvimento e o engajamento da família do autor em seu tratamento, oferecendo-lhe todas as alternativas possíveis de tratamento e com os mais conceituados especialistas na área. Forte nesses argumentos, conheço do recurso e, na extensão, dou-lhe parcial provimento para, reformando parcialmente a r. sentença, definir a condenação da ré nos seguintes termos: reembolsar as despesas havidas no Hospital Órion, com a transferência área de Goiânia para São Paulo, e no Hospital Vila Nova STAR, com seu tratamento contra a COVID19 nos termos do que definido no contrato, exceto as despesas diretamente relacionadas à implantação, acompanhamento e remoção de ECMO veno-venosa, as quais deverão ser reembolsadas de forma integral, sendo que tudo deverá ser objeto de liquidação de sentença (ID 52531955). Assim, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e contratual acostado aos autos, providência vedada a luz dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. No tocante ao dissenso pretoriano indicado, segundo a Corte Superior, “Não conhecido o recurso especial no mérito quanto à alínea "a" do permissivo constitucional, fica prejudicado o exame da alegação de divergência interpretativa” (AgInt no AREsp n. 2.400.222/MT, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023). Ademais, “Não se conhece do recurso com fundamento em divergência jurisprudencial quando o acórdão indicado como paradigma foi proferido pelo mesmo tribunal prolator do acórdão impugnado, situação que atrai a incidência da Súmula 13 do STJ: "A divergência entre julgados do mesmo Tribunal não enseja recurso especial"” (AgInt no AREsp n. 1.481.940/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 27/11/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0725671-77.2021.8.07.0001 RECORRENTE: LUIZ FLAVIO CASTRO ABREU REPRESENTANTE LEGAL: PATRICIA VIEIRA DE SOUZA ABREU RECORRIDO: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. COVID 19. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. NÃO COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE VAGA EM LEITO DE UTI NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NA FORMA DO CONTRATO. ECMO. TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS RELATIVIZADA. ERESP 1889704 E 1886929. 1. Diante da não comprovação de não haver vaga em leito de UTI na rede credenciada para internação do beneficiário com infecção de COVID 19, o reembolso das despesas havidas com a internação em hospital não credenciado deve obedecer aos índices do contrato, inclusive com relação à remoção aérea prevista naquele contrato. 2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais 1889704 e 1886929, definiu que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, excepcionalmente, a sua relativização nos termos das teses jurídicas estabelecidas por ocasião do julgamento de tais recursos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento não constante do rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode ser definida, excepcionalmente, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) 2.2. No caso dos autos, o autor estava em estado gravíssimo em decorrência de infecção pela COVID-19 e já haviam sido exauridos os procedimentos ordinários e previstos no Rol de Procedimentos da ANS na tentativa de salvar-lhe a vida. Diante disso, foi apresentada pelo médico assistente, como heroica e última tentativa de salvar a vida do doente, a instalação da assistência circulatória mecânica prolongada veno-venosa (ECMO), a qual não está prevista nesses termos em referido rol. 2.3. Diante da urgência e do exaurimento dos meios ordinários e previstos no aludido Rol e do que definido pelo Superior Tribunal de Justiça, o plano/seguro de saúde deve custear/reembolsar, excepcionalmente, esse procedimento não previsto no Rol de Procedimentos da ANS, desde que suficientemente justificado pelo médico assistente, tal como se observou nos autos. Assim, as despesas suportadas pelo beneficiário diretamente com a implantação, acompanhamento e remoção de tal dispositivo devem ser reembolsadas de maneira integral, sobretudo ante a contestação específica do reembolso efetuada pelo plano de saúde. 3. Recurso conhecido e parcialmente provido. O recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei Federal 9.656/98, ao condenar a recorrida ao ressarcimento integral conforme contrato e não conforme notas fiscais, exceto no que tange ao ECMO, que deve ser ressarcido integralmente, conforme apurado em liquidação de sentença. Afirma que no período da pandemia houve relativização do ordenamento jurídico havendo interpretações em vários tribunais de justiça mais favoráveis aos que estavam correndo risco de vida em razão do coronavírus. Assevera que a interpretação dada a lei deve ser feita a luz da realidade vivida à época, ou seja, caos na saúde pública e privada. Aponta divergência jurisprudencial com julgados do STJ e desta Corte de Justiça. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à apontada ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei Federal 9.65698. Isso porque a turma julgadora assentou: O caso dos autos se ajusta à possibilidade de relativização da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS. Conforme demonstrado acima, a implantação do ECMO veno-venoso no autor era medida imprescindível ante o esgotamento das outras técnicas utilizadas e previstas no Rol de Procedimentos da ANS na luta contra a COVID19. A assistência mecânica circulatória prolongada está prevista no Rol de Procedimentos da ANS quando realizada em toracotomia, e não pela via veno-venosa, de modo que a proposta terapêutica apresentada pelos médicos assistentes do autor não estava contida em referido Rol. Contudo, de acordo com o que anteriormente foi dito, previamente foram tentados os meios ordinários para tratamento do autor, os quais não tiveram êxito. Diante disso, foi proposta a heróica alternativa de se utilizar a assistência circulatória prolongada veno-venosa para se tentar recuperar seus pulmões e salvar sua vida, sendo que essa era a única e derradeira opção terapêutica. Assim, como o arsenal terapêutico contido no Rol de Procedimentos da ANS já havia se esgotado e não se dispunha de qualquer outra medida ali prevista possível de ser utilizada na tentativa de salvar a vida do autor, justifica-se a relativização da taxatividade do rol de forma a definir dever a ré cobrir/reembolsar o procedimento solicitado pelos médicos assistentes nos termos do que preconizado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais n. 1889704 e 1886929 acima referido. Este Tribunal, em caso análogo, acolheu o entendimento desenvolvido neste voto no sentido da relativização da taxatividade do Rol de Procedimento da ANS em virtude do exaurimento dos meios terapêuticos ali constantes. Confira-se: .... Portanto, como a ré contestou especificamente o reembolso dos custos havido pelo autor com tal procedimento sob o argumento de não estar contido no Rol de Procedimentos da ANS, e, por isto, cobertura não obrigatória, então o reembolso deverá ser integral com relação as despesas diretamente relacionadas à instalação, acompanhamento e retirada de tal mecanismo invasivo no autor. 3. Remoção e internação do autor no Hospital Vila Nova STAR em São Paulo-SP. De acordo com o alegado na inicial e constante do prontuário do paciente no Hospital Órion, em 25.3.2021, após a implantação do ECMO, o autor foi transferido para o Hospital Vila Nova STAR em São Paulo-SP em avião UTI. Contudo, no Relatório Médico elaborado pelo Hospital Órion de ID 34965040 acima transcrito não há qualquer informação no sentido de ter tal nosocômio indicado a necessidade de remoção do autor para outra unidade da federação, mais especificamente para o Hospital Vila Nova STAR, que não é credenciado à ré. No prontuário de ID 47199600 há informação anotada pela médica Aline Alves Braga de Sá no dia 24.3.2023 às 21:03:40h no sentido de que o autor aguardava “transferência para São Paulo: Vila Nova Star” e que ela se deu na madrugada do dia 25.3.2021, conforme acima já transcrito. Desse modo, não há prova nos autos de que a remoção do autor para a cidade de São Paulo, especificamente para o Hospital Vila Nova STAR, tenha se dado em razão de uma indicação médica por eventual incapacidade do hospital goiano de reverter o quadro de saúde do autor. Assim, deduz-se que a transferência se deu por opção da família. Seja de uma forma ou de outra, por expressa disposição contratual, uma vez que na hipótese de emergência/urgência a cobertura do plano de saúde é nacional, o autor ou seus familiares deveriam ter buscado transferência para uma unidade credenciada da Unimed, conforme Cláusula 8.1 do contrato de ID 34965047, e não a qualquer hospital, sobretudo aqueles de tabela própria como o Hospital Vila Nova STAR. É notório que na cidade de São Paulo há bons hospitais credenciados à Unimed; porém, sequer há notícia nos autos de ter sido tentada a remoção do autor para qualquer um deles. Assim, as despesas havidas no Hospital Vila Nova STAR, exceto aquelas relacionadas diretamente ao acompanhamento e retirada do ECMO, deverão ser reembolsadas na forma das cláusulas 8.1.1. e 11.4.1 do contrato de ID 34965047, o que será apurado em liquidação. Registra-se ainda que as despesas efetuadas com a remoção aérea do autor da cidade de Goiânia para a cidade de São Paulo, exceto no que se referir diretamente ao ECMO, deverão também ser custeadas na forma do contrato, uma vez haver no mesmo a previsão de tal serviço (consoante acima já explicitado), de sorte que o reembolso não pode ser integral. Por fim, em que pese a questão contratual, que não pode ser olvidada, não se pode deixar de reconhecer e de elogiar o envolvimento e o engajamento da família do autor em seu tratamento, oferecendo-lhe todas as alternativas possíveis de tratamento e com os mais conceituados especialistas na área. Forte nesses argumentos, conheço do recurso e, na extensão, dou-lhe parcial provimento para, reformando parcialmente a r. sentença, definir a condenação da ré nos seguintes termos: reembolsar as despesas havidas no Hospital Órion, com a transferência área de Goiânia para São Paulo, e no Hospital Vila Nova STAR, com seu tratamento contra a COVID19 nos termos do que definido no contrato, exceto as despesas diretamente relacionadas à implantação, acompanhamento e remoção de ECMO veno-venosa, as quais deverão ser reembolsadas de forma integral, sendo que tudo deverá ser objeto de liquidação de sentença (ID 52531955). Assim, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e contratual acostado aos autos, providência vedada a luz dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. No tocante ao dissenso pretoriano indicado, segundo a Corte Superior, “Não conhecido o recurso especial no mérito quanto à alínea "a" do permissivo constitucional, fica prejudicado o exame da alegação de divergência interpretativa” (AgInt no AREsp n. 2.400.222/MT, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023). Ademais, “Não se conhece do recurso com fundamento em divergência jurisprudencial quando o acórdão indicado como paradigma foi proferido pelo mesmo tribunal prolator do acórdão impugnado, situação que atrai a incidência da Súmula 13 do STJ: "A divergência entre julgados do mesmo Tribunal não enseja recurso especial"” (AgInt no AREsp n. 1.481.940/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 27/11/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023