Tribunal: TJDFT
Processo: 0717660-31.2023.8.07.0020
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-23

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM QUADRO CLÍNICO DEBILITADO. NECESSIDADE DE DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO. INDICAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DO EXOMA. URGÊNCIA. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de plano de assistência à saúde, julgou procedente o pedido deduzido na petição inicial para condenar a operadora ré ao reembolso do montante de R$500,00 (quinhentos reais), bem como à reparação por dano moral no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).
2. É incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato de assistência à saúde na modalidade coletiva por adesão, e que a médica geneticista que acompanha o beneficiário, ora apelado (atualmente, com 8 anos de idade), indicou a realização, com urgência, do exame “Sequenciamento Completo do Exoma com sequenciamento do DNA Mitocondrial e análise de CNV ́S por sequenciamento de nova geração (NGS)”, em razão da necessidade de obtenção de diagnóstico e tratamento específicos para o quadro clínico do paciente, sobretudo diante da apresentação de novos episódios convulsivos.
3. Ressai dos elementos de prova constantes ao processo que, mesmo após diversas solicitações apresentadas pela genitora do apelado (nos dias 19/6/2023, 10/7/2023, 19/7/2023 e 26/7/2023), a operadora de saúde apelante negou-se a autorizar e custear o exame de sequenciamento do exoma pretendido, em unidade credenciada da Unimed, sem apresentação de justificativa plausível.
4. A operadora de saúde ré falhou na prestação do seu serviço, na medida em que não orientou corretamente os laboratórios a ela conveniados a respeito da autorização para realização do exame em questão, obrigando a beneficiário autor a comparecer, por diversas vezes, aos referidos laboratórios, sem, contudo, obter êxito na sua pretensão. Assim, praticado ato ilícito (negativa injustificável e indevida), deve a recorrente ser responsabilizada pelos danos causados, na forma dos arts. 7o, parágrafo único, e 25, § 1o, ambos do CDC.
5. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio do tratamento por parte da operadora de seguro saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, pois viola os direitos de personalidade do paciente e prolonga a angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada.
6. No caso, a negativa de custeio do exame indicado pela médica geneticista expôs o apelado a maior risco do agravamento do seu quadro de saúde, em razão do injusto prolongamento na aferição do diagnóstico específico da sua patologia e no estabelecimento do tratamento adequado. Logo, comprovado que a conduta da operadora de saúde ré provocou risco de lesão à saúde e integridade física do beneficiário autor, afigura-se cabível a manutenção da indenização por danos morais fixada na origem.
7. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o referido arbitramento equitativo (AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/8/2019, DJe 23/8/2019).
8. Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e aos anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal e do c. STJ, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de exame de sequenciamento genético para fins de obtenção de diagnóstico de doença grave, e ao prolongamento do sofrimento e do sentimento de angústia que naturalmente acomete a criança com saúde debilitada, tem-se que o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais) não merece redução, porquanto atende ao critério bifásico e se revela adequado ao caso.
9. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM QUADRO CLÍNICO DEBILITADO. NECESSIDADE DE DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO. INDICAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DO EXOMA. URGÊNCIA. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de plano de assistência à saúde, julgou procedente o pedido deduzido na petição inicial para condenar a operadora ré ao reembolso do montante de R$500,00 (quinhentos reais), bem como à reparação por dano moral no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).
2. É incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato de assistência à saúde na modalidade coletiva por adesão, e que a médica geneticista que acompanha o beneficiário, ora apelado (atualmente, com 8 anos de idade), indicou a realização, com urgência, do exame “Sequenciamento Completo do Exoma com sequenciamento do DNA Mitocondrial e análise de CNV ́S por sequenciamento de nova geração (NGS)”, em razão da necessidade de obtenção de diagnóstico e tratamento específicos para o quadro clínico do paciente, sobretudo diante da apresentação de novos episódios convulsivos.
3. Ressai dos elementos de prova constantes ao processo que, mesmo após diversas solicitações apresentadas pela genitora do apelado (nos dias 19/6/2023, 10/7/2023, 19/7/2023 e 26/7/2023), a operadora de saúde apelante negou-se a autorizar e custear o exame de sequenciamento do exoma pretendido, em unidade credenciada da Unimed, sem apresentação de justificativa plausível.
4. A operadora de saúde ré falhou na prestação do seu serviço, na medida em que não orientou corretamente os laboratórios a ela conveniados a respeito da autorização para realização do exame em questão, obrigando a beneficiário autor a comparecer, por diversas vezes, aos referidos laboratórios, sem, contudo, obter êxito na sua pretensão. Assim, praticado ato ilícito (negativa injustificável e indevida), deve a recorrente ser responsabilizada pelos danos causados, na forma dos arts. 7o, parágrafo único, e 25, § 1o, ambos do CDC.
5. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio do tratamento por parte da operadora de seguro saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, pois viola os direitos de personalidade do paciente e prolonga a angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada.
6. No caso, a negativa de custeio do exame indicado pela médica geneticista expôs o apelado a maior risco do agravamento do seu quadro de saúde, em razão do injusto prolongamento na aferição do diagnóstico específico da sua patologia e no estabelecimento do tratamento adequado. Logo, comprovado que a conduta da operadora de saúde ré provocou risco de lesão à saúde e integridade física do beneficiário autor, afigura-se cabível a manutenção da indenização por danos morais fixada na origem.
7. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o referido arbitramento equitativo (AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/8/2019, DJe 23/8/2019).
8. Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e aos anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal e do c. STJ, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de exame de sequenciamento genético para fins de obtenção de diagnóstico de doença grave, e ao prolongamento do sofrimento e do sentimento de angústia que naturalmente acomete a criança com saúde debilitada, tem-se que o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais) não merece redução, porquanto atende ao critério bifásico e se revela adequado ao caso.
9. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.