Tribunal: TJDFT
Processo: 0728161-38.2022.8.07.0001
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-25
Data de publicação: 2024-05-10

Ementa:
CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. VALOR DA CAUSA. ADEQUAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO BUCOMAXILOFACIAL. ATO CIRÚRGICO NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Na ação em que há cumulação de pedidos, o valor da causa corresponderá à soma dos valores de todos eles, sendo franqueado ao juiz a retificação até mesmo de ofício (art. 292, inciso VI, § 3o, do CPC).
2. A cláusula contratual que restringe a cobertura de determinado tratamento mostra-se abusiva, já que, diante da existência de prescrição médica, cabe ao especialista, e não ao plano de saúde, decidir qual a técnica terapêutica mais adequada à doença do paciente e que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação.
3. Segundo entendimento pacificado no colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente.
4. O tratamento deve observar o indicado pelo profissional assistente, considerando que a jurisprudência sobre o assunto tem entendido que o rol de procedimentos constante na ANS é exemplificativo, bem como os termos da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022.
5. O profissional responsável pelo acompanhamento clínico é aquele que reúne o conhecimento sobre a melhor e mais adequada terapêutica, não comparecendo razoável negar ao segurado o acesso aos materiais apropriados, mormente quando demonstrados os motivos que levaram à escolha do tratamento.
6. Se é descabida a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento indicado, este deve ressarcir integralmente as despesas decorrentes da terapia realizada às expensas do beneficiário.
7. Em que pese o mero descumprimento contratual não ter o condão de gerar reparação, certo é que a recusa injustificada coloca em risco a vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável e capaz de preservar sua condição de vida.
8. Para fins de fixação do quantum devido a título de indenização por danos morais, deve o magistrado levar em consideração as condições pessoais das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa do réu para a ocorrência do evento, consoante os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
9. Recurso da autora provido e da ré não provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. VALOR DA CAUSA. ADEQUAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO BUCOMAXILOFACIAL. ATO CIRÚRGICO NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Na ação em que há cumulação de pedidos, o valor da causa corresponderá à soma dos valores de todos eles, sendo franqueado ao juiz a retificação até mesmo de ofício (art. 292, inciso VI, § 3o, do CPC).
2. A cláusula contratual que restringe a cobertura de determinado tratamento mostra-se abusiva, já que, diante da existência de prescrição médica, cabe ao especialista, e não ao plano de saúde, decidir qual a técnica terapêutica mais adequada à doença do paciente e que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação.
3. Segundo entendimento pacificado no colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente.
4. O tratamento deve observar o indicado pelo profissional assistente, considerando que a jurisprudência sobre o assunto tem entendido que o rol de procedimentos constante na ANS é exemplificativo, bem como os termos da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022.
5. O profissional responsável pelo acompanhamento clínico é aquele que reúne o conhecimento sobre a melhor e mais adequada terapêutica, não comparecendo razoável negar ao segurado o acesso aos materiais apropriados, mormente quando demonstrados os motivos que levaram à escolha do tratamento.
6. Se é descabida a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento indicado, este deve ressarcir integralmente as despesas decorrentes da terapia realizada às expensas do beneficiário.
7. Em que pese o mero descumprimento contratual não ter o condão de gerar reparação, certo é que a recusa injustificada coloca em risco a vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável e capaz de preservar sua condição de vida.
8. Para fins de fixação do quantum devido a título de indenização por danos morais, deve o magistrado levar em consideração as condições pessoais das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa do réu para a ocorrência do evento, consoante os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
9. Recurso da autora provido e da ré não provido.