Tribunal: TJDFT
Processo: 0730471-17.2022.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-11
Data de publicação: 2024-12-04

Ementa:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. PRELIMINARES. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. EFEITO SUSPENSIVO. REJEITADAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ARTROSCOPIA BILATERAL, TRATANDO-SE DE PROCEDIMENTO MÉDICO INDICADO PARA DIAGNÓSTICO OU TRATAMENTO DE PROBLEMAS EM ARTICULAÇÕES. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. PERÍCIA JUDICIAL. LAUDO FAVORÁVEL À PRETENSÃO DA AUTORA. JUNTA ODONTOLÓGICA. DIVERGÊNCIA. DANOS MORAIS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA FIXADOS, NA FORMA DO ART. 85, § 11, CPC. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta contra a sentença a qual julgou os pedidos iniciais procedentes e condenou a operadora do plano de saúde a : a) custear o procedimento cirúrgico consistente na artroscopia bilateral e reposicionamento dos discos articulares, incluindo-se a internação, cirurgia, pagamento de honorários médicos, anestesista e quaisquer outros procedimentos necessários decorrentes da sua realização; e b) pagar à autora o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais. 1.1. Em seu apelo, a requerida pede, preliminarmente, o recebimento do recurso com efeito suspensivo, bem como pretende ver reformada a sentença, julgando-se improcedente a pretensão autoral. Subsidiariamente, requer a redução do quantum fixado para os danos morais. 1.2. Contrarrazões apresentadas pela recorrida, alegando, preliminarmente, ofensa ao princípio da dialeticidade recursal e o não conhecimento do recurso.
2. Da dialeticidade recursal. 2.1. Por exigência do art. 1.010, II, do CPC, a apelação deve atender ao princípio da dialeticidade, o qual se materializa na exposição das razões de fato e de direito pelas quais se pleiteia a cassação ou a reforma da sentença, impugnando-a especificamente. 2.2. No caso, não é possível falar em afronta ao aludido preceito, pois, da leitura da peça, é possível compreender, com clareza, ter a pretensão recursal se voltado contra o conteúdo do julgado vergastado, qual seja o custeio do tratamento pretendido pela autora. 2.3. Preliminar rejeitada.
3. Do efeito suspensivo. 3.1. O art. 1.012 do CPC dispõe, em regra, ter a apelação duplo efeito, quais sejam, o devolutivo e o suspensivo. Entretanto, a legislação prevê algumas hipóteses nas quais se afasta o efeito suspensivo da apelação, com é ocaso do inciso V, § 1o da referida norma processual. Por outro lado, de acordo com o disposto no art. 1.012, § 4o, do CPC, afigura-se possível a concessão de efeito suspensivo às apelações as quais, por ordem legal, devam ser recebidas apenas no efeito devolutivo, quando demonstrada a probabilidade de provimento do recurso ou, se relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. 3.2. No caso dos autos, a recorrente afirma ter sido concedida a tutela recursal de sorte a emprestar efeito suspensivo ao recurso. Entretanto, ressalta-se não ter a parte trazido aos autos quaisquer elementos que possam verificar a necessidade do efeito pretendido, porquanto apenas houve requerimento genérico do efeito suspensivo em suas razões recursais. 3.3. Nesse cenário, não há elementos aptos a autorizar a concessão do efeito pretendido.Ressalte-se, também, não ter a apelante demonstrado a probabilidade do direito alegado.
4. Na hipótese, a relação jurídica constituída pelas partes está submetida ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90 e pelo Enunciado 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
5. Extrai-se dos autos ter a autora requerido a realização de procedimento cirúrgico, consistente na artroscopia bilateral e reposicionamento dos discos articulares, o qual foi negado pela ré ao argumento de que não há, para o caso, indicação cirúrgica.
6. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP. 6.1. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei no 14.454/2022, o qual alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
7. No caso dos autos, o juízo, diante da divergência entre o cirurgião assistente da parte apelada e a junta médica da operadora do plano de saúde, determinou a realização de perícia judicial para verificação da necessidade dos procedimentos cirúrgicos e materiais objeto da demanda. 7.1. Assim, a prova técnica produzida em juízo foi favorável à realização do procedimento conforme solicitado pelo cirurgião assistente da parte apelada. 7.2. Ademais, em respostas aos quesitos, o expert do juízo ressaltou a necessidade da cirurgia no caso da apelada. Relatou não terem obtido sucessos os métodos conservadores, os quais foram indicados pela apelante.
8. Revela-se, no caso, incabível o acolhimento do laudo unilateral realizado pela apelante com base no previsto na Resolução Normativa 424/2017 da ANS, a qual dispõe “sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde”. 8.1. No caso dos autos, o parecer do perito asseverou não ter sido levado em consideração, pela junta médica, os aspectos da condição clínica da autora, razão pela qual a negativa administrativa não se mostra adequada do ponto de vista técnico, porquanto desconsiderou a totalidade dos exames e diagnósticos apresentados, os quais fundamentam a indicação cirúrgica. 8.2. Nota-se, outrossim, ter a própria operadora do plano de saúde requerido a realização de prova pericial em juízo para se comprovar a legitimidade de sua recusa à autorização da cirurgia ora pleiteada pela recorrente.
9. A jurisprudência desta Corte tem decidido pela prevalência do laudo pericial produzido em juízo em detrimento do laudo unilateral produzido pela operadora do plano de saúde. 9.1. Precedente: “(...) 4. O parecer advindo da junta ou profissional desempatador, não obstante lastreado e pautado em critérios técnicos, não é impassível de ser questionado nem suplantado em ambiente judicial, desde que haja substrato técnico para essa resolução, e, destarte, aviada ação pela consumidora visando infirmar a glosa ratificada pela junta técnica e obter a cobertura da intervenção cirúrgica da qual necessita na forma demandada pelo profissional que a assiste, sobrevindo perícia judicial corroborando o acerto da preceituação sem glosa de acessórios, o apurado sob as garantias do devido processo legal deve sobrepujar.(...)”. (07175004520198070020, Relator(a): Teófilo Caetano, 1a Turma Cível, DJE: 27/10/2023.). 9.2. Nesse cenário, mostra-se descabida a recusa apresentada ao procedimento, o qual revela-se adequado e necessário ao tratamento indicado por cirurgião especialista para o quadro clínico da beneficiária do plano de saúde.
10. Os danos morais não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 10.1. Assim, a negativa de custeio do reportado tratamento expôs a risco de lesão a integridade física e a saúde da autora, especialmente em razão da grave situação de seu quadro clínico, conforme descrito no relatório médico aportado aos autos. Revela-se cabível, portanto, neste caso, a indenização por danos morais. 10.2. STJ: “4. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 18/06/2021).
11. Quanto ao valor da compensação por danos morais, a sua fixação deve ser informada por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observadas, ainda, as condições do ofensor e do ofendido e a natureza e extensão do dano. A indenização não pode, contudo, ser tão grande que se torne fonte de enriquecimento sem causa da vítima e nem tão pequena que se torne inexpressiva, a ponto de não atingir o seu caráter compensatório e punitivo. 11.1. Nesse sentido, o valor estipulado na r. sentença revela-se razoável e suficiente para incutir o sentimento de punição sem servir de fonte de enriquecimento.
12. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. Em razão do desprovimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12%, sobre o valor da condenação (o qual deve ser arbitrado em liquidação de sentença, englobando o valor do tratamento médico da autora e da condenação em danos morais).
13. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. PRELIMINARES. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. EFEITO SUSPENSIVO. REJEITADAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ARTROSCOPIA BILATERAL, TRATANDO-SE DE PROCEDIMENTO MÉDICO INDICADO PARA DIAGNÓSTICO OU TRATAMENTO DE PROBLEMAS EM ARTICULAÇÕES. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. PERÍCIA JUDICIAL. LAUDO FAVORÁVEL À PRETENSÃO DA AUTORA. JUNTA ODONTOLÓGICA. DIVERGÊNCIA. DANOS MORAIS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA FIXADOS, NA FORMA DO ART. 85, § 11, CPC. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta contra a sentença a qual julgou os pedidos iniciais procedentes e condenou a operadora do plano de saúde a : a) custear o procedimento cirúrgico consistente na artroscopia bilateral e reposicionamento dos discos articulares, incluindo-se a internação, cirurgia, pagamento de honorários médicos, anestesista e quaisquer outros procedimentos necessários decorrentes da sua realização; e b) pagar à autora o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais. 1.1. Em seu apelo, a requerida pede, preliminarmente, o recebimento do recurso com efeito suspensivo, bem como pretende ver reformada a sentença, julgando-se improcedente a pretensão autoral. Subsidiariamente, requer a redução do quantum fixado para os danos morais. 1.2. Contrarrazões apresentadas pela recorrida, alegando, preliminarmente, ofensa ao princípio da dialeticidade recursal e o não conhecimento do recurso.
2. Da dialeticidade recursal. 2.1. Por exigência do art. 1.010, II, do CPC, a apelação deve atender ao princípio da dialeticidade, o qual se materializa na exposição das razões de fato e de direito pelas quais se pleiteia a cassação ou a reforma da sentença, impugnando-a especificamente. 2.2. No caso, não é possível falar em afronta ao aludido preceito, pois, da leitura da peça, é possível compreender, com clareza, ter a pretensão recursal se voltado contra o conteúdo do julgado vergastado, qual seja o custeio do tratamento pretendido pela autora. 2.3. Preliminar rejeitada.
3. Do efeito suspensivo. 3.1. O art. 1.012 do CPC dispõe, em regra, ter a apelação duplo efeito, quais sejam, o devolutivo e o suspensivo. Entretanto, a legislação prevê algumas hipóteses nas quais se afasta o efeito suspensivo da apelação, com é ocaso do inciso V, § 1o da referida norma processual. Por outro lado, de acordo com o disposto no art. 1.012, § 4o, do CPC, afigura-se possível a concessão de efeito suspensivo às apelações as quais, por ordem legal, devam ser recebidas apenas no efeito devolutivo, quando demonstrada a probabilidade de provimento do recurso ou, se relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. 3.2. No caso dos autos, a recorrente afirma ter sido concedida a tutela recursal de sorte a emprestar efeito suspensivo ao recurso. Entretanto, ressalta-se não ter a parte trazido aos autos quaisquer elementos que possam verificar a necessidade do efeito pretendido, porquanto apenas houve requerimento genérico do efeito suspensivo em suas razões recursais. 3.3. Nesse cenário, não há elementos aptos a autorizar a concessão do efeito pretendido.Ressalte-se, também, não ter a apelante demonstrado a probabilidade do direito alegado.
4. Na hipótese, a relação jurídica constituída pelas partes está submetida ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90 e pelo Enunciado 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
5. Extrai-se dos autos ter a autora requerido a realização de procedimento cirúrgico, consistente na artroscopia bilateral e reposicionamento dos discos articulares, o qual foi negado pela ré ao argumento de que não há, para o caso, indicação cirúrgica.
6. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP. 6.1. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei no 14.454/2022, o qual alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
7. No caso dos autos, o juízo, diante da divergência entre o cirurgião assistente da parte apelada e a junta médica da operadora do plano de saúde, determinou a realização de perícia judicial para verificação da necessidade dos procedimentos cirúrgicos e materiais objeto da demanda. 7.1. Assim, a prova técnica produzida em juízo foi favorável à realização do procedimento conforme solicitado pelo cirurgião assistente da parte apelada. 7.2. Ademais, em respostas aos quesitos, o expert do juízo ressaltou a necessidade da cirurgia no caso da apelada. Relatou não terem obtido sucessos os métodos conservadores, os quais foram indicados pela apelante.
8. Revela-se, no caso, incabível o acolhimento do laudo unilateral realizado pela apelante com base no previsto na Resolução Normativa 424/2017 da ANS, a qual dispõe “sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde”. 8.1. No caso dos autos, o parecer do perito asseverou não ter sido levado em consideração, pela junta médica, os aspectos da condição clínica da autora, razão pela qual a negativa administrativa não se mostra adequada do ponto de vista técnico, porquanto desconsiderou a totalidade dos exames e diagnósticos apresentados, os quais fundamentam a indicação cirúrgica. 8.2. Nota-se, outrossim, ter a própria operadora do plano de saúde requerido a realização de prova pericial em juízo para se comprovar a legitimidade de sua recusa à autorização da cirurgia ora pleiteada pela recorrente.
9. A jurisprudência desta Corte tem decidido pela prevalência do laudo pericial produzido em juízo em detrimento do laudo unilateral produzido pela operadora do plano de saúde. 9.1. Precedente: “(...) 4. O parecer advindo da junta ou profissional desempatador, não obstante lastreado e pautado em critérios técnicos, não é impassível de ser questionado nem suplantado em ambiente judicial, desde que haja substrato técnico para essa resolução, e, destarte, aviada ação pela consumidora visando infirmar a glosa ratificada pela junta técnica e obter a cobertura da intervenção cirúrgica da qual necessita na forma demandada pelo profissional que a assiste, sobrevindo perícia judicial corroborando o acerto da preceituação sem glosa de acessórios, o apurado sob as garantias do devido processo legal deve sobrepujar.(...)”. (07175004520198070020, Relator(a): Teófilo Caetano, 1a Turma Cível, DJE: 27/10/2023.). 9.2. Nesse cenário, mostra-se descabida a recusa apresentada ao procedimento, o qual revela-se adequado e necessário ao tratamento indicado por cirurgião especialista para o quadro clínico da beneficiária do plano de saúde.
10. Os danos morais não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 10.1. Assim, a negativa de custeio do reportado tratamento expôs a risco de lesão a integridade física e a saúde da autora, especialmente em razão da grave situação de seu quadro clínico, conforme descrito no relatório médico aportado aos autos. Revela-se cabível, portanto, neste caso, a indenização por danos morais. 10.2. STJ: “4. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 18/06/2021).
11. Quanto ao valor da compensação por danos morais, a sua fixação deve ser informada por critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observadas, ainda, as condições do ofensor e do ofendido e a natureza e extensão do dano. A indenização não pode, contudo, ser tão grande que se torne fonte de enriquecimento sem causa da vítima e nem tão pequena que se torne inexpressiva, a ponto de não atingir o seu caráter compensatório e punitivo. 11.1. Nesse sentido, o valor estipulado na r. sentença revela-se razoável e suficiente para incutir o sentimento de punição sem servir de fonte de enriquecimento.
12. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. Em razão do desprovimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12%, sobre o valor da condenação (o qual deve ser arbitrado em liquidação de sentença, englobando o valor do tratamento médico da autora e da condenação em danos morais).
13. Recurso improvido.