Tribunal: TJDFT
Processo: 0718111-34.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-10-21
Data de publicação: 2024-10-30

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE REEMBOLSO. INDEVIDA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/2022. TRATAMENTO RECOMENDADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA CONFIRMADA.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, contra sentença que julgou procedente o pedido deduzido na inicial, para condenar a ré a restituir à parte autora o valor de R$1.100,00 (mil e cem reais). Em suas razões, a recorrente sustenta a ausência de cobertura do procedimento solicitado pelo rol obrigatório da ANS, Arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98 e RN465/2021. Defende a regularidade do contrato de plano de saúde, ausência de ato ilícito e a inexistência do dever de indenizar. Aduz quanto ao princípio da pacta sunt servanda, da boa-fé, da razoabilidade e da observância da legislação pertinente, no que concerne ao caráter supletivo da saúde suplementar e a necessidade de se ater aos limites do contrato. Pede a reforma da sentença.
2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, vez que o recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido (ID 64438350 e ID 64438351). Contrarrazões apresentadas (ID 64438356).
3. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, ressaltando-se que o recorrente é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
4. Em síntese, narra o autor que possui um plano de saúde com a Geap Saúde e que após sofrer uma lesão no tendão em outubro de 2023, precisou realizar um procedimento médico que não foi coberto pelo plano, obrigando-o a pagar R$ 1.100,00 (mil e cem reais). Aduz o autor que realizou várias tentativas de reembolso junto à empresa, todas sem sucesso, sob a justificativa de ausência de previsão do procedimento médico na tabela da Agência Nacional de Saúde - ANS.
5. Esclarece-se que a tese ventilada pela recorrente não merece prosperar. Isso porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022. Portanto, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Indevida, assim, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento indicado, nos termos da sentença.
6. No caso em questão, o autor apresentou laudo médico com a prescrição do tratamento necessário e comprovou o pagamento de R$1.100,00 (mil e cem reais) - ID 64436656, pelo procedimento, que foi recomendado como a melhor opção para sua recuperação. Dessa forma, a negativa de reembolso por parte do plano é indevida, sendo a requerida obrigada a restituir o valor gasto pelo autor, uma vez que se restou comprovada a recomendação médica do tratamento realizado pelo autor, sendo esta, a melhor opção.
7. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença confirmada em seus próprios fundamentos.
8. Condenada a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE REEMBOLSO. INDEVIDA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/2022. TRATAMENTO RECOMENDADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA CONFIRMADA.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, contra sentença que julgou procedente o pedido deduzido na inicial, para condenar a ré a restituir à parte autora o valor de R$1.100,00 (mil e cem reais). Em suas razões, a recorrente sustenta a ausência de cobertura do procedimento solicitado pelo rol obrigatório da ANS, Arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98 e RN465/2021. Defende a regularidade do contrato de plano de saúde, ausência de ato ilícito e a inexistência do dever de indenizar. Aduz quanto ao princípio da pacta sunt servanda, da boa-fé, da razoabilidade e da observância da legislação pertinente, no que concerne ao caráter supletivo da saúde suplementar e a necessidade de se ater aos limites do contrato. Pede a reforma da sentença.
2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, vez que o recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido (ID 64438350 e ID 64438351). Contrarrazões apresentadas (ID 64438356).
3. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, ressaltando-se que o recorrente é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
4. Em síntese, narra o autor que possui um plano de saúde com a Geap Saúde e que após sofrer uma lesão no tendão em outubro de 2023, precisou realizar um procedimento médico que não foi coberto pelo plano, obrigando-o a pagar R$ 1.100,00 (mil e cem reais). Aduz o autor que realizou várias tentativas de reembolso junto à empresa, todas sem sucesso, sob a justificativa de ausência de previsão do procedimento médico na tabela da Agência Nacional de Saúde - ANS.
5. Esclarece-se que a tese ventilada pela recorrente não merece prosperar. Isso porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022. Portanto, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Indevida, assim, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento indicado, nos termos da sentença.
6. No caso em questão, o autor apresentou laudo médico com a prescrição do tratamento necessário e comprovou o pagamento de R$1.100,00 (mil e cem reais) - ID 64436656, pelo procedimento, que foi recomendado como a melhor opção para sua recuperação. Dessa forma, a negativa de reembolso por parte do plano é indevida, sendo a requerida obrigada a restituir o valor gasto pelo autor, uma vez que se restou comprovada a recomendação médica do tratamento realizado pelo autor, sendo esta, a melhor opção.
7. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença confirmada em seus próprios fundamentos.
8. Condenada a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/95.