Tribunal: TJDFT
Processo: 0749119-63.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-03-18
Data de publicação: 2024-04-02

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedente o pedido formulado pela Autora, ora Recorrida, e condenou o Recorrente a autorizar e custear a realização dos procedimentos médicos dos quais a Recorrida necessitava, nos termos da prescrição médica.
2. Na origem a Autora, ora Recorrida, alega que foi diagnosticada com arritimia cardíaca, palpitações, cansaço e falta de ar, motivo pelo qual o médico assistente indicou a realização de cirurgia como tratamento adequado. Contudo, foi negado pelo plano de saúde, ora Recorrente, o CATETER VIEWFLEX XTRA ICE, material imprescindível para realização do procedimento cirúrgico.
3. Dessa forma, a Autora ajuizou ação visando à condenação do Réu, ora Recorrente, a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico do qual necessitava, inclusive com o material prescrito pelo médico assistente. Foi deferida antecipação dos efeitos da tutela para o fim de determinar à operadora do plano de saúde que autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico do qual a Autora necessitava, nos termos da decisão de Id. 54785400.
4. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmando a decisão que antecipou a tutela, reconhecendo a obrigação da operadora do plano de saúde de autorizar e custear o procedimento cirúrgico objeto do pedido, incluindo-se os exames necessários.
5. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tratando-se o Recorrente de autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, fica dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Foram ofertadas contrarrazões (Id 54785413), nas quais a parte Recorrida defende a manutenção da sentença.
6. Em suas razões recursais, o Recorrente alega que a sentença deve ser reformada, pois o material cirúrgico a ser utilizado não está previsto no rol da ANS e fora da cobertura do plano de saúde, o que viola o princípio da intervenção mínima e revisão excepcional do contrato. Afinal, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do plano de saúde que arque com todos os materiais necessários à realização da cirurgia da qual a paciente necessita ou se é legítima a recusa do Recorrente, em virtude do material utilizado se encontrar fora da lista da ANS, bem como fora da previsão contratual.
8. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Contudo, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva, bem como da função social do contrato, sem se afastar de um dos fundamentos da República, que é a dignidade da pessoa humana. Não se pode perder de vista também o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, com a vida e a saúde. Assim, tratando-se de plano de saúde, o oferecimento do tratamento adequado à paciente, é dever do Recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.
9. Some-se a isso fato de que, o fato do material a ser utilizado na cirurgia se encontrar fora da lista da ANS, que possui caráter meramente exemplificativo, não exime a obrigação do Recorrente de custear os respectivos custos, pois cabe ao médico que acompanha a paciente decidir o tipo de tratamento adequado, inclusive no que se refere ao material a ser utilizado. Não se afigura legítima a recusa do plano de saúde em arcar com o respectivo tratamento, o que engloba o oferecimento de todos os materiais necessários, pois não é sua a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, ou tipo de material a ser utilizado, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico que assiste o paciente.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada o Recorrente, vencido, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da lei 9.099 de 1995.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedente o pedido formulado pela Autora, ora Recorrida, e condenou o Recorrente a autorizar e custear a realização dos procedimentos médicos dos quais a Recorrida necessitava, nos termos da prescrição médica.
2. Na origem a Autora, ora Recorrida, alega que foi diagnosticada com arritimia cardíaca, palpitações, cansaço e falta de ar, motivo pelo qual o médico assistente indicou a realização de cirurgia como tratamento adequado. Contudo, foi negado pelo plano de saúde, ora Recorrente, o CATETER VIEWFLEX XTRA ICE, material imprescindível para realização do procedimento cirúrgico.
3. Dessa forma, a Autora ajuizou ação visando à condenação do Réu, ora Recorrente, a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico do qual necessitava, inclusive com o material prescrito pelo médico assistente. Foi deferida antecipação dos efeitos da tutela para o fim de determinar à operadora do plano de saúde que autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico do qual a Autora necessitava, nos termos da decisão de Id. 54785400.
4. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmando a decisão que antecipou a tutela, reconhecendo a obrigação da operadora do plano de saúde de autorizar e custear o procedimento cirúrgico objeto do pedido, incluindo-se os exames necessários.
5. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tratando-se o Recorrente de autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, fica dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Foram ofertadas contrarrazões (Id 54785413), nas quais a parte Recorrida defende a manutenção da sentença.
6. Em suas razões recursais, o Recorrente alega que a sentença deve ser reformada, pois o material cirúrgico a ser utilizado não está previsto no rol da ANS e fora da cobertura do plano de saúde, o que viola o princípio da intervenção mínima e revisão excepcional do contrato. Afinal, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do plano de saúde que arque com todos os materiais necessários à realização da cirurgia da qual a paciente necessita ou se é legítima a recusa do Recorrente, em virtude do material utilizado se encontrar fora da lista da ANS, bem como fora da previsão contratual.
8. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Contudo, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva, bem como da função social do contrato, sem se afastar de um dos fundamentos da República, que é a dignidade da pessoa humana. Não se pode perder de vista também o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, com a vida e a saúde. Assim, tratando-se de plano de saúde, o oferecimento do tratamento adequado à paciente, é dever do Recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.
9. Some-se a isso fato de que, o fato do material a ser utilizado na cirurgia se encontrar fora da lista da ANS, que possui caráter meramente exemplificativo, não exime a obrigação do Recorrente de custear os respectivos custos, pois cabe ao médico que acompanha a paciente decidir o tipo de tratamento adequado, inclusive no que se refere ao material a ser utilizado. Não se afigura legítima a recusa do plano de saúde em arcar com o respectivo tratamento, o que engloba o oferecimento de todos os materiais necessários, pois não é sua a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, ou tipo de material a ser utilizado, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico que assiste o paciente.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada o Recorrente, vencido, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da lei 9.099 de 1995.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.