Tribunal: TJDFT
Processo: 0707790-87.2021.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-10-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0707790-87.2021.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: PEDRO NELSON BOMFIM GOMES RIBEIRO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE DO ROL FIXADO PELA ANS. TESE QUE COMPORTA EXCEÇÕES NA ESTEIRA DO JULGAMENTO DO RECURSO REPETITIVO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI No 14.454/2022. NORMA INTERPRETATIVA. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO MANTIDO. 1. Com o julgamento do recurso especial, os autos retornaram a esta 3a Turma para reapreciação da apelação da operadora de plano de saúde, de forma a avaliar se estão presentes as exceções definidas pela Segunda Seção do STJ para cobertura de procedimento não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS. 2. Segundo entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, no recente julgamento dos EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP, a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa. Contudo, em situações excepcionais, o plano de saúde deveria custear o procedimento. A tese foi superada com a promulgação da Lei no 14.454/2022, norma interpretativa, que assegurou a cobertura de exames ou tratamentos de saúde mesmo não inclusos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Presentes os requisitos normativos, mostrou-se ilegítima a recusa de exames e medicamento prescritos pelos médicos assistentes. 3. ACÓRDÃO MANTIDO. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, § 4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, e 4o da Lei 9.961/2000, asseverando que não há qualquer ilegalidade ou abusividade em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; ao revés, defende que considerar a taxatividade do rol é fundamental para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual. Aduz que qualquer superação da taxatividade há de ser comprovada, o que não teria ocorrido no presente caso. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados do STJ; b artigos 373 do Código de Processo Civil, e 10, § 13, da Lei 9.656/98, afirmando a impossibilidade de inversão do ônus probatório. Sustenta que cabe ao beneficiário do plano de saúde demonstrar que há eficácia cientificamente comprovada para o tratamento por ele almejado, e não à operadora de planos de saúde demostrar outra linha segura e eficaz para o tratamento do paciente; c) artigo 6o, § 1o, da Lei de Introdução às Normas de Direito Brasileiro, alegando que ao fundamentar sua decisão na posterior incorporação do procedimento ao rol, a turma julgadora teria desconsiderado a lógica de direito intertemporal. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece seguir quanto à alegação de ofensa aos artigos 10, § 4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, 4o da Lei 9.961/2000, 373 do Código de Processo Civil, 10, § 13, da Lei 9.656/98, e 6o, § 1o, da Lei de Introdução às Normas de Direito Brasileiro, bem como no tocante ao suposto dissenso pretoriano, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “[...] Posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, de caráter interpretativo, onde se consignou que rol dos procedimentos fixados pela ANS são de referência básica e obrigatória, mas não esgotam todos que os planos de saúde poderão cobrir, pois no caso de necessidade por solicitação do médico assistente e em havendo sua eficácia e recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de no mínimo uma agência ou órgão internacional de avaliação de tecnologia de renome internacional, o pleito do beneficiário do plano deverá ser autorizado [...] Com base nesse cenário e nos documentos dos autos, a questão se encaixa nas hipóteses excepcionais e restritas de superação das limitações contidas no rol da ANS, porquanto, a operadora apenas recusou o procedimento e não indicou substituto ao tratamento indicado pelo médico assistente, tampouco a vedação ou falta de recomendação à luz da medicina de evidência (ID 26566531 – Pag. 2). Logo, sem que o plano de saúde tenha se desincumbido do ônus de provar que existe outra linha segura e eficaz para o tratamento do paciente, ou que inexista recomendação técnica para o tratamento indicado (artigo 373, II, do CPC), agiu com acerto o magistrado a quo quando determinou a excepcional imposição da cobertura do tratamento vindicado. Portanto, definitivamente, mostrava-se ilegítima a recusa do tratamento prescrito, sob a alegação de não estar incluído no Rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS [...] Ante o exposto, mantenho o acórdão como proferido no ID 28616329” (Id 58192742). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgRg no AREsp n. 2.458.142/SP, Relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, DJe de 14/2/2024). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0707790-87.2021.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: PEDRO NELSON BOMFIM GOMES RIBEIRO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE DO ROL FIXADO PELA ANS. TESE QUE COMPORTA EXCEÇÕES NA ESTEIRA DO JULGAMENTO DO RECURSO REPETITIVO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI No 14.454/2022. NORMA INTERPRETATIVA. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO MANTIDO. 1. Com o julgamento do recurso especial, os autos retornaram a esta 3a Turma para reapreciação da apelação da operadora de plano de saúde, de forma a avaliar se estão presentes as exceções definidas pela Segunda Seção do STJ para cobertura de procedimento não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS. 2. Segundo entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, no recente julgamento dos EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP, a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa. Contudo, em situações excepcionais, o plano de saúde deveria custear o procedimento. A tese foi superada com a promulgação da Lei no 14.454/2022, norma interpretativa, que assegurou a cobertura de exames ou tratamentos de saúde mesmo não inclusos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Presentes os requisitos normativos, mostrou-se ilegítima a recusa de exames e medicamento prescritos pelos médicos assistentes. 3. ACÓRDÃO MANTIDO. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, § 4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, e 4o da Lei 9.961/2000, asseverando que não há qualquer ilegalidade ou abusividade em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; ao revés, defende que considerar a taxatividade do rol é fundamental para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual. Aduz que qualquer superação da taxatividade há de ser comprovada, o que não teria ocorrido no presente caso. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados do STJ; b artigos 373 do Código de Processo Civil, e 10, § 13, da Lei 9.656/98, afirmando a impossibilidade de inversão do ônus probatório. Sustenta que cabe ao beneficiário do plano de saúde demonstrar que há eficácia cientificamente comprovada para o tratamento por ele almejado, e não à operadora de planos de saúde demostrar outra linha segura e eficaz para o tratamento do paciente; c) artigo 6o, § 1o, da Lei de Introdução às Normas de Direito Brasileiro, alegando que ao fundamentar sua decisão na posterior incorporação do procedimento ao rol, a turma julgadora teria desconsiderado a lógica de direito intertemporal. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece seguir quanto à alegação de ofensa aos artigos 10, § 4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, 4o da Lei 9.961/2000, 373 do Código de Processo Civil, 10, § 13, da Lei 9.656/98, e 6o, § 1o, da Lei de Introdução às Normas de Direito Brasileiro, bem como no tocante ao suposto dissenso pretoriano, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “[...] Posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, de caráter interpretativo, onde se consignou que rol dos procedimentos fixados pela ANS são de referência básica e obrigatória, mas não esgotam todos que os planos de saúde poderão cobrir, pois no caso de necessidade por solicitação do médico assistente e em havendo sua eficácia e recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de no mínimo uma agência ou órgão internacional de avaliação de tecnologia de renome internacional, o pleito do beneficiário do plano deverá ser autorizado [...] Com base nesse cenário e nos documentos dos autos, a questão se encaixa nas hipóteses excepcionais e restritas de superação das limitações contidas no rol da ANS, porquanto, a operadora apenas recusou o procedimento e não indicou substituto ao tratamento indicado pelo médico assistente, tampouco a vedação ou falta de recomendação à luz da medicina de evidência (ID 26566531 – Pag. 2). Logo, sem que o plano de saúde tenha se desincumbido do ônus de provar que existe outra linha segura e eficaz para o tratamento do paciente, ou que inexista recomendação técnica para o tratamento indicado (artigo 373, II, do CPC), agiu com acerto o magistrado a quo quando determinou a excepcional imposição da cobertura do tratamento vindicado. Portanto, definitivamente, mostrava-se ilegítima a recusa do tratamento prescrito, sob a alegação de não estar incluído no Rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS [...] Ante o exposto, mantenho o acórdão como proferido no ID 28616329” (Id 58192742). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgRg no AREsp n. 2.458.142/SP, Relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, DJe de 14/2/2024). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016