Tribunal: TJDFT
Processo: 0742385-78.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-21
Data de publicação: 2024-04-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. PREJUDICADA. CDC. INCIDÊNCIA. MAMOPLASTIA. CUSTEIO DE CIRURGIA PLÁSTICA POR PLANO DE SAÚDE APÓS BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE. CONFIGURADA. REPETITIVO. STJ. TEMA 1.069. MÉDICO CREDENCIADO. NÃO DISPONIBILIZADO PELA OPERADORA. REEMBOLSO. VALOR INTEGRAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Com amparo nos princípios da celeridade, efetividade e economia processuais, resta prejudicada a análise de preliminar de nulidade da sentença recorrida por error in procedendo, por inexistir qualquer efetivo prejuízo à parte, uma vez que as matérias deduzidas na origem constituem o próprio objeto da apelação.
2. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. Ao analisar a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 1.870.834/SP, afetado sob a sistemática dos Recursos Repetitivos, assim decidiu: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (Entendimento vinculante. Tema 1.069).
4. Uma vez configurada a necessidade da realização de cirurgia plástica reparadora nas mamas para a continuidade do tratamento de obesidade mórbida da autora, obrigatória é a sua cobertura pelo plano de saúde, nos termos da tese firmada pelo STJ no julgamento do REsp n. 1.870.834/SP (Tema 1.069).
5. Não se tratando de caso em que o plano de saúde disponibilizou prestador credenciado para o tratamento da beneficiária, que optou por contratar os serviços de profissional não credenciado, de forma a limitar a restituição aos valores da tabela divulgada pela operadora, é cabível o reembolso integral do valor dispendido pela autora, nos termos da Lei n. 9.656/98, art. 12, inciso IV.
6. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir com as despesas da cirurgia plástica indicada à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, com base em óbice contratual, antes de pronunciamento judicial vinculante sobre o tema, caracterize ilícito gerador de dano moral.
7. Sendo a parte beneficiária da gratuidade de justiça, deve ser suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais, na forma do art. 98, §3o, do CPC.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. PREJUDICADA. CDC. INCIDÊNCIA. MAMOPLASTIA. CUSTEIO DE CIRURGIA PLÁSTICA POR PLANO DE SAÚDE APÓS BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE. CONFIGURADA. REPETITIVO. STJ. TEMA 1.069. MÉDICO CREDENCIADO. NÃO DISPONIBILIZADO PELA OPERADORA. REEMBOLSO. VALOR INTEGRAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Com amparo nos princípios da celeridade, efetividade e economia processuais, resta prejudicada a análise de preliminar de nulidade da sentença recorrida por error in procedendo, por inexistir qualquer efetivo prejuízo à parte, uma vez que as matérias deduzidas na origem constituem o próprio objeto da apelação.
2. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. Ao analisar a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 1.870.834/SP, afetado sob a sistemática dos Recursos Repetitivos, assim decidiu: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (Entendimento vinculante. Tema 1.069).
4. Uma vez configurada a necessidade da realização de cirurgia plástica reparadora nas mamas para a continuidade do tratamento de obesidade mórbida da autora, obrigatória é a sua cobertura pelo plano de saúde, nos termos da tese firmada pelo STJ no julgamento do REsp n. 1.870.834/SP (Tema 1.069).
5. Não se tratando de caso em que o plano de saúde disponibilizou prestador credenciado para o tratamento da beneficiária, que optou por contratar os serviços de profissional não credenciado, de forma a limitar a restituição aos valores da tabela divulgada pela operadora, é cabível o reembolso integral do valor dispendido pela autora, nos termos da Lei n. 9.656/98, art. 12, inciso IV.
6. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir com as despesas da cirurgia plástica indicada à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, com base em óbice contratual, antes de pronunciamento judicial vinculante sobre o tema, caracterize ilícito gerador de dano moral.
7. Sendo a parte beneficiária da gratuidade de justiça, deve ser suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais, na forma do art. 98, §3o, do CPC.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.