Tribunal: TJDFT
Processo: 0722130-70.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-05
Data de publicação: 2024-03-15

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE OU EXPANSOR. TRATAMENTO DECORRENTE DA GASTROPLASTIA. CARÁTER REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DA OBESIDADE. DEVER DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO No 1.069 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ.
2. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.
3. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
5. No caso das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, o dever de cobertura é compromisso contratual e legal do plano de saúde com o beneficiário, haja vista a autorização, realização e custeio da cirurgia bariátrica prévia.
6. Os procedimentos reparadores necessários à finalização do tratamento de obesidade mórbida já iniciado, inclusive a mamoplastia, não possuem caráter estético.
7. A fim de dirimir as controvérsias existentes acerca da matéria, o Colendo Superior Tribunal de Justiça assentou a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente anteriormente submetido à cirurgia bariátrica.
8. Nos termos da tese firmada pela c. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pelo regime dos recursos repetitivos (Tema no 1.069), “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.
9. A falta de previsão do tratamento no Rol de cobertura obrigatória, divulgado pela ANS, indica que, somente após a análise do Poder Judiciário, restou definido o direito da Autora sobre o custeio da cirurgia.
10. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.
11. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
12. Demonstrado que a negativa de custeio do procedimento pelo plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
13. Apelações conhecidas e não providas.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE OU EXPANSOR. TRATAMENTO DECORRENTE DA GASTROPLASTIA. CARÁTER REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DA OBESIDADE. DEVER DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO No 1.069 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ.
2. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.
3. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
5. No caso das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, o dever de cobertura é compromisso contratual e legal do plano de saúde com o beneficiário, haja vista a autorização, realização e custeio da cirurgia bariátrica prévia.
6. Os procedimentos reparadores necessários à finalização do tratamento de obesidade mórbida já iniciado, inclusive a mamoplastia, não possuem caráter estético.
7. A fim de dirimir as controvérsias existentes acerca da matéria, o Colendo Superior Tribunal de Justiça assentou a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente anteriormente submetido à cirurgia bariátrica.
8. Nos termos da tese firmada pela c. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pelo regime dos recursos repetitivos (Tema no 1.069), “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.
9. A falta de previsão do tratamento no Rol de cobertura obrigatória, divulgado pela ANS, indica que, somente após a análise do Poder Judiciário, restou definido o direito da Autora sobre o custeio da cirurgia.
10. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.
11. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
12. Demonstrado que a negativa de custeio do procedimento pelo plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
13. Apelações conhecidas e não providas.