Tribunal: TJDFT
Processo: 0714193-22.2024.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-11-29
Data de publicação: 2024-12-12

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. AUSÊNCIA DE CRITÉRIOS. DANO MATERIAL. CABIMENTO. EM PARTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I – ADMISSIBILIDADE.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II – CASO EM EXAME.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-la ao pagamento de R$22.000,00 (vinte e dois mil reais), a título de indenização por danos materiais. O juízo de origem concluiu que, conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, os casos excepcionais, como em situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
III – QUESTÕES EM DISCUSSÃO.
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que o autor/recorrido solicitou autorização para a realização de uma cirurgia robótica, a qual foi negada com base na previsão de possíveis danos que poderiam contrariar os objetivos pretendidos. Sustenta que a referida tecnologia apresenta utilidade limitada em comparação ao seu alto custo. Além disso, afirma que o tratamento solicitado não está incluído no rol de procedimentos estabelecido pelo Ministério da Saúde. A recorrente defende ainda que os custos de um tratamento dessa magnitude não devem ser repassados às operadoras de planos de saúde, uma vez que não existe obrigação legal para que suporte tal despesa.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
5. Não foram apresentadas contrarrazões – ID. 64542100.
IV – RAZÃO DE DECIDIR.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/1990).
9. Conforme exposto na petição inicial, o recorrido foi submetido a uma cirurgia para tratamento de câncer de próstata. Os procedimentos realizados, que incluíram a Prostatavesiculectomia radical laparoscópica e a Linfadenectomia pélvica laparoscópica, geraram despesas totais de R$ 22.100,00, sendo R$ 12.100,00 referentes aos procedimentos e R$ 10.000,00 aos serviços hospitalares. A recorrente não autorizou os procedimentos, alegando que estes não estavam previstos no contrato e não constavam na lista de procedimentos autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em contrapartida, o recorrido argumenta que se tratava de uma cirurgia de urgência, o que tornaria a autorização desnecessária.
10. Inicialmente destaco que “O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo " rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. – Acórdão 1928608.
11. Com base no item anterior, entendo que era responsabilidade do médico assistente indicar o procedimento mais adequado para o paciente, em conformidade com os critérios estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça e pela Lei no 14.454/22. Isso garantiria o cumprimento da obrigação contratual por parte do plano de saúde, o que, na presente hipótese, não ocorreu
12. Não há nos autos a efetiva comprovação de que o procedimento cirúrgico realizado pelo médico especialista (Prostatavesiculectomia radical laparoscópica), seria o mais seguro e eficaz para o tratamento do recorrido, diagnosticado com câncer de próstata.
13. Ressalto que a Conitec no 278 de maio de 2021 recomendou inicialmente a não incorporação do procedimento prostatectomia radical laparoscópica assistida por sistema robótico para pacientes com câncer de próstata localizado no SUS. Na ocasião, o Plenário considerou que as evidências científicas não mostram superioridade do procedimento em análise em relação às tecnologias já existentes.
14. Portanto, caberia ao médico assistente, em seu relatório, justificar a urgência e o benefício específico do procedimento para melhora na saúde do paciente.
15. Trago precedentes desta 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal e dos Territórios: “2. Existindo substituto terapêutico para o tratamento do câncer de próstata e não demonstrada a excepcional necessidade da realização da cirurgia robótica, não há obrigação da seguradora em ressarcir o consumidor das despesas efetuadas para realização de procedimento fora da cobertura da ANS. Pela mesma razão, não há ato ilícito que acarrete danos morais indenizáveis. Precedentes: Acórdãos 1717793, 1721872 e 1705828. (Acórdão 1755681, 0704008-56.2023.8.07.0016, Relator(a): RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 08/09/2023, publicado no DJe: 06/10/2023
16. De outro lado, constato que a recorrente não justificou a negativa de cobertura dos gastos hospitalares no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). Sendo assim, concluo que é devida a restituição apenas os valores gastos com a internação hospitalar ID. 64541941 – Pág. 1⁄2.
V – DISPOSITIVO.
17. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de restituição do valor pago ao médico assistente do recorrido para a realização de cirurgia de Prostatavesiculectomia radical laparoscópica, Linfadenectomia pélvica laparoscópica e Neouretra proximal (cistouretroplastia), mantido os seus demais termos.
18. Sem condenação ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. AUSÊNCIA DE CRITÉRIOS. DANO MATERIAL. CABIMENTO. EM PARTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I – ADMISSIBILIDADE.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II – CASO EM EXAME.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-la ao pagamento de R$22.000,00 (vinte e dois mil reais), a título de indenização por danos materiais. O juízo de origem concluiu que, conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, os casos excepcionais, como em situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
III – QUESTÕES EM DISCUSSÃO.
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que o autor/recorrido solicitou autorização para a realização de uma cirurgia robótica, a qual foi negada com base na previsão de possíveis danos que poderiam contrariar os objetivos pretendidos. Sustenta que a referida tecnologia apresenta utilidade limitada em comparação ao seu alto custo. Além disso, afirma que o tratamento solicitado não está incluído no rol de procedimentos estabelecido pelo Ministério da Saúde. A recorrente defende ainda que os custos de um tratamento dessa magnitude não devem ser repassados às operadoras de planos de saúde, uma vez que não existe obrigação legal para que suporte tal despesa.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
5. Não foram apresentadas contrarrazões – ID. 64542100.
IV – RAZÃO DE DECIDIR.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/1990).
9. Conforme exposto na petição inicial, o recorrido foi submetido a uma cirurgia para tratamento de câncer de próstata. Os procedimentos realizados, que incluíram a Prostatavesiculectomia radical laparoscópica e a Linfadenectomia pélvica laparoscópica, geraram despesas totais de R$ 22.100,00, sendo R$ 12.100,00 referentes aos procedimentos e R$ 10.000,00 aos serviços hospitalares. A recorrente não autorizou os procedimentos, alegando que estes não estavam previstos no contrato e não constavam na lista de procedimentos autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em contrapartida, o recorrido argumenta que se tratava de uma cirurgia de urgência, o que tornaria a autorização desnecessária.
10. Inicialmente destaco que “O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo " rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. – Acórdão 1928608.
11. Com base no item anterior, entendo que era responsabilidade do médico assistente indicar o procedimento mais adequado para o paciente, em conformidade com os critérios estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça e pela Lei no 14.454/22. Isso garantiria o cumprimento da obrigação contratual por parte do plano de saúde, o que, na presente hipótese, não ocorreu
12. Não há nos autos a efetiva comprovação de que o procedimento cirúrgico realizado pelo médico especialista (Prostatavesiculectomia radical laparoscópica), seria o mais seguro e eficaz para o tratamento do recorrido, diagnosticado com câncer de próstata.
13. Ressalto que a Conitec no 278 de maio de 2021 recomendou inicialmente a não incorporação do procedimento prostatectomia radical laparoscópica assistida por sistema robótico para pacientes com câncer de próstata localizado no SUS. Na ocasião, o Plenário considerou que as evidências científicas não mostram superioridade do procedimento em análise em relação às tecnologias já existentes.
14. Portanto, caberia ao médico assistente, em seu relatório, justificar a urgência e o benefício específico do procedimento para melhora na saúde do paciente.
15. Trago precedentes desta 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal e dos Territórios: “2. Existindo substituto terapêutico para o tratamento do câncer de próstata e não demonstrada a excepcional necessidade da realização da cirurgia robótica, não há obrigação da seguradora em ressarcir o consumidor das despesas efetuadas para realização de procedimento fora da cobertura da ANS. Pela mesma razão, não há ato ilícito que acarrete danos morais indenizáveis. Precedentes: Acórdãos 1717793, 1721872 e 1705828. (Acórdão 1755681, 0704008-56.2023.8.07.0016, Relator(a): RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 08/09/2023, publicado no DJe: 06/10/2023
16. De outro lado, constato que a recorrente não justificou a negativa de cobertura dos gastos hospitalares no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). Sendo assim, concluo que é devida a restituição apenas os valores gastos com a internação hospitalar ID. 64541941 – Pág. 1⁄2.
V – DISPOSITIVO.
17. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de restituição do valor pago ao médico assistente do recorrido para a realização de cirurgia de Prostatavesiculectomia radical laparoscópica, Linfadenectomia pélvica laparoscópica e Neouretra proximal (cistouretroplastia), mantido os seus demais termos.
18. Sem condenação ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.