Tribunal: TJDFT
Processo: 0709223-58.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-10-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709223-58.2023.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: RAIMUNDO FERNANDES FILHO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. VALVOPATIA. INSUFICIÊNCIA DA VÁLVULA MITRAL. IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PREVISÃO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. 1. A teor do que dispõe o parágrafo único do artigo 370 do Código de Processo Civil, compete ao magistrado avaliar fundamentadamente a necessidade de produção de outras provas, além das já carreadas aos autos, incumbindo-lhe velar pela rápida solução do litígio, devendo impedir que as partes exerçam a atividade probatória inutilmente ou com intenções meramente protelatórias. 2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto no Anexo I da Resolução Normativa no 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória em caso de valvopatias, incluindo ampliação do anel valvar, cirurgia multivalvar, comissurotomia valvar, plastia valvar e troca valvar. 3. Indevida a recusa na cobertura quando há previsão do procedimento no rol da ANS e expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento dado a gravidade do caso, após análise detalhada do quadro clínico por equipe multidisciplinar, não cabendo ao plano de saúde escolher o tipo de tratamento ou o método adequado a cada doença. 4. Do exame do acervo fático-probatório, verificando que existe comprovação da eficácia do tratamento prescrito, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, impõe-se a cobertura pelo plano de saúde, com fulcro no art. 10, § 13, da Lei no 9.656/98, alterado pela Lei no 14.454/2022. 5. Em sede de rejulgamento, por outros fundamentos, mantido o acórdão que negou provimento ao recurso de apelação. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, §4o, 12 e 13, todos da Lei 9.656/98, sustentando que o tratamento pleiteado pelo recorrido não se insere nas coberturas mínimas garantidas pela agência reguladora de saúde. Assevera que o autor não preenche os requisitos legais e contratuais para compelir a insurgente a cobrir o procedimento. Argumenta que o rol de procedimentos publicado pela ANS é taxativo quando se trata de contratação da cobertura básica disponibilizada aos usuários. Invoca divergência jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgado do STJ como paradigma; e b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, aduzindo violação à função social do contrato e boa-fé objetiva, porquanto a parte recorrida solicita procedimento que notoriamente não está incluído na cobertura do contrato. Em contrarrazões, o recorrido pugna pela fixação de multa por litigância de má-fé. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Com relação à pretendida condenação da parte recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé, a questão deverá ser submetida ao juízo natural para posterior análise, se o caso. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso não merece ser admitido no tocante à suposta violação aos artigos 10, §4o, 12 e 13, todos da Lei 9.656/98, e 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como quanto ao apontado dissídio interpretativo. Isso porque o órgão julgador, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, concluiu que “(...) do exame do acervo fático-probatório, conclui-se que a Troca Valvar Implante de Mitraclip revela-se como o tratamento mais indicado ao autor apelado, idoso de 83 anos de idade, conforme o relatório supratranscrito, em especial ao se considerar, seu estado crítico e a contraindicação do tratamento cirúrgico da valva mitral, devido a gravidade do caso e o risco de morte. Dessa forma, afigura-se, abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico assistente. Destarte, se a doença tem previsão no rol da ANS, o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os custos necessários para tratá-la e, além disso, descrita a condição de saúde do paciente e a necessidade do tratamento pelo médico assistente, dispensa-se junta médica para nova avaliação do seu quadro” (ID 62118666). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, aplicáveis aos recursos interpostos com fundamento nas alíneas “a” e “c” do permissivo constitucional. Nesse sentido, confira-se o AgInt no AREsp n. 2.536.144/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 23/5/2024. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709223-58.2023.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: RAIMUNDO FERNANDES FILHO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. VALVOPATIA. INSUFICIÊNCIA DA VÁLVULA MITRAL. IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PREVISÃO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. 1. A teor do que dispõe o parágrafo único do artigo 370 do Código de Processo Civil, compete ao magistrado avaliar fundamentadamente a necessidade de produção de outras provas, além das já carreadas aos autos, incumbindo-lhe velar pela rápida solução do litígio, devendo impedir que as partes exerçam a atividade probatória inutilmente ou com intenções meramente protelatórias. 2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto no Anexo I da Resolução Normativa no 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória em caso de valvopatias, incluindo ampliação do anel valvar, cirurgia multivalvar, comissurotomia valvar, plastia valvar e troca valvar. 3. Indevida a recusa na cobertura quando há previsão do procedimento no rol da ANS e expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento dado a gravidade do caso, após análise detalhada do quadro clínico por equipe multidisciplinar, não cabendo ao plano de saúde escolher o tipo de tratamento ou o método adequado a cada doença. 4. Do exame do acervo fático-probatório, verificando que existe comprovação da eficácia do tratamento prescrito, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, impõe-se a cobertura pelo plano de saúde, com fulcro no art. 10, § 13, da Lei no 9.656/98, alterado pela Lei no 14.454/2022. 5. Em sede de rejulgamento, por outros fundamentos, mantido o acórdão que negou provimento ao recurso de apelação. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, §4o, 12 e 13, todos da Lei 9.656/98, sustentando que o tratamento pleiteado pelo recorrido não se insere nas coberturas mínimas garantidas pela agência reguladora de saúde. Assevera que o autor não preenche os requisitos legais e contratuais para compelir a insurgente a cobrir o procedimento. Argumenta que o rol de procedimentos publicado pela ANS é taxativo quando se trata de contratação da cobertura básica disponibilizada aos usuários. Invoca divergência jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgado do STJ como paradigma; e b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, aduzindo violação à função social do contrato e boa-fé objetiva, porquanto a parte recorrida solicita procedimento que notoriamente não está incluído na cobertura do contrato. Em contrarrazões, o recorrido pugna pela fixação de multa por litigância de má-fé. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Com relação à pretendida condenação da parte recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé, a questão deverá ser submetida ao juízo natural para posterior análise, se o caso. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso não merece ser admitido no tocante à suposta violação aos artigos 10, §4o, 12 e 13, todos da Lei 9.656/98, e 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como quanto ao apontado dissídio interpretativo. Isso porque o órgão julgador, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, concluiu que “(...) do exame do acervo fático-probatório, conclui-se que a Troca Valvar Implante de Mitraclip revela-se como o tratamento mais indicado ao autor apelado, idoso de 83 anos de idade, conforme o relatório supratranscrito, em especial ao se considerar, seu estado crítico e a contraindicação do tratamento cirúrgico da valva mitral, devido a gravidade do caso e o risco de morte. Dessa forma, afigura-se, abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico assistente. Destarte, se a doença tem previsão no rol da ANS, o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os custos necessários para tratá-la e, além disso, descrita a condição de saúde do paciente e a necessidade do tratamento pelo médico assistente, dispensa-se junta médica para nova avaliação do seu quadro” (ID 62118666). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, aplicáveis aos recursos interpostos com fundamento nas alíneas “a” e “c” do permissivo constitucional. Nesse sentido, confira-se o AgInt no AREsp n. 2.536.144/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 23/5/2024. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003