Tribunal: TJDFT
Processo: 0706726-37.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-12-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706726-37.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: LUIZ ROBERTO NEJM DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. NEOPLASIA MALIGNA. VIAS BILIARES. EXAME. PET-CT COM FDG. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS. ANS. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. As questões submetidas ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar a) o dever de custeio do exame “PETCT com FDG” pelo plano de saúde em virtude de ter sido o paciente diagnosticado com “neoplasia maligna nas vias biliares” (Cid: C22) e b) a ocorrência de danos morais. 2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. 3. O estado de saúde do recorrido exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 3.1. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 3.2. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 4. Foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela elaboração do referido laudo a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 4.1. Assim, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida, de acordo com o seu quadro etiológico médico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 5. O custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pelo autor, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. 5.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. 6. De acordo com a regra prevista no art. 35-C, inc. II, da Lei no 9.656/1998 é obrigatório o custeio do atendimento pelo plano de saúde nos casos de urgência. 6.1. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. 7. O autor não é obrigado a comprovar que experimentou o alegado dano moral, bastando, para tanto, que certifique a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito. 7.1. A recusa da apelante em custear o exame e tratamento determinados pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual. 7.2. A conduta da operadora de plano de saúde ré deve ser reputada, portanto, ilícita (art. 186 do Código Civil). 8. Recurso desprovido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que a parte recorrida não comprovou, por meio de relatórios médicos e exames, que preenche os requisitos necessários para o fornecimento do tratamento vindicado, uma vez que a anomalia que a acomete não está prevista na DUT (diretriz de utilização) da ANS, não havendo qualquer obrigatoriedade dessa operadora em custeá-lo; b) artigos 188 e 927, ambos do Código Civil, pugnando pelo afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 188 e 927, ambos do Código Civil. Isso porque a turma julgadora concluiu: “(...) Ocorre, no entanto, que de acordo com o relato elaborado pelo profissional de saúde responsável (Id. 62978210) justifica-se o tratamento por meio de “PET-CT com FDG”, com urgência, indicado ao recorrido pelas seguintes razões: “Paciente portador de neoplasia maligna das vias biliares, em tratamento com quimioterapia após progressão de doença. Apresenta-se em piora clínica, com perda ponderal; há suspeita de nova progressão de doença ou toxidade medicamentosa. Necessita investigação imediata” É perceptível, assim, que o estado de saúde do recorrido exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. Convém repisar que foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela elaboração do referido laudo a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento (Id. 62978210). Aliás, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida, de acordo com o seu quadro etiológico médico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.” (ID 63410039). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706726-37.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: LUIZ ROBERTO NEJM DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. NEOPLASIA MALIGNA. VIAS BILIARES. EXAME. PET-CT COM FDG. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS. ANS. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. As questões submetidas ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar a) o dever de custeio do exame “PETCT com FDG” pelo plano de saúde em virtude de ter sido o paciente diagnosticado com “neoplasia maligna nas vias biliares” (Cid: C22) e b) a ocorrência de danos morais. 2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. 3. O estado de saúde do recorrido exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 3.1. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 3.2. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 4. Foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela elaboração do referido laudo a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 4.1. Assim, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida, de acordo com o seu quadro etiológico médico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 5. O custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pelo autor, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. 5.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. 6. De acordo com a regra prevista no art. 35-C, inc. II, da Lei no 9.656/1998 é obrigatório o custeio do atendimento pelo plano de saúde nos casos de urgência. 6.1. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. 7. O autor não é obrigado a comprovar que experimentou o alegado dano moral, bastando, para tanto, que certifique a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito. 7.1. A recusa da apelante em custear o exame e tratamento determinados pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual. 7.2. A conduta da operadora de plano de saúde ré deve ser reputada, portanto, ilícita (art. 186 do Código Civil). 8. Recurso desprovido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que a parte recorrida não comprovou, por meio de relatórios médicos e exames, que preenche os requisitos necessários para o fornecimento do tratamento vindicado, uma vez que a anomalia que a acomete não está prevista na DUT (diretriz de utilização) da ANS, não havendo qualquer obrigatoriedade dessa operadora em custeá-lo; b) artigos 188 e 927, ambos do Código Civil, pugnando pelo afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 188 e 927, ambos do Código Civil. Isso porque a turma julgadora concluiu: “(...) Ocorre, no entanto, que de acordo com o relato elaborado pelo profissional de saúde responsável (Id. 62978210) justifica-se o tratamento por meio de “PET-CT com FDG”, com urgência, indicado ao recorrido pelas seguintes razões: “Paciente portador de neoplasia maligna das vias biliares, em tratamento com quimioterapia após progressão de doença. Apresenta-se em piora clínica, com perda ponderal; há suspeita de nova progressão de doença ou toxidade medicamentosa. Necessita investigação imediata” É perceptível, assim, que o estado de saúde do recorrido exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. Convém repisar que foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela elaboração do referido laudo a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento (Id. 62978210). Aliás, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida, de acordo com o seu quadro etiológico médico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.” (ID 63410039). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030