Tribunal: TJDFT
Processo: 0715280-63.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-21
Data de publicação: 2024-04-11

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA NEGADA. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA ACOLHIDA. TEMA 1.069 DO STJ. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO ANTE O SEU CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial para determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 10 dias do trânsito em julgado, os seguintes procedimentos cirúrgicos: reconstrução mamária com próteses, correção cirúrgica de assimetria mamária, extensos, ferimentos, cicatrizes ou tumores, além de anestesia/anestesista, caso necessário, sob pena de fixação de multa ou outras providências a serem analisadas durante o cumprimento de sentença. No entanto, o magistrado de origem negou o pedido de danos morais, pois não vislumbrou violação aos direitos da personalidade da parte autora.
2. De acordo com o art. 292, do CPC, o valor da causa será, na ação que tiver por objeto existência, a validade, o cumprimento, a modificação, a resolução, a resilição ou a rescisão de ato jurídico, o valor do ato ou o de sua parte controvertida. No caso concreto, a autora propôs ação judicial para obrigar a operadora de plano de saúde a custear os procedimentos pós-bariátricos, a ela prescrito por médico assistente. O preço a ser pago para realização desse tratamento é, por certo, representativo do proveito econômico a ser alcançado pela autora se vitoriosa na demanda que ajuizou perante o Poder Judiciário. Desse modo, a preliminar deve ser acolhida para manter o valor fixado a título de valor da causa pela parte autora. Preliminar acolhida.
3. A operadora de plano de saúde deve arcar não apenas com os tratamentos destinados à cura da doença, mas também com os tratamentos para as consequências da enfermidade. Assim, não basta a operadora do plano de saúde se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida. As dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Desse modo, não se pode dizer que a retirada do excesso de tecido epitelial seja um procedimento unicamente estético, considerando que possui também um caráter funcional e reparador.
4. A ANS incluiu no seu rol de procedimentos e eventos em saúde apenas dois procedimentos específicos para tratar de complicações que podem surgir após uma cirurgia bariátrica: (i) a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia); e (ii) a correção da diástase dos retos abdominais (uma condição em que os músculos do abdome se afastam). Apesar disso, o Superior Tribunal de Justiça entende que, além dos dois procedimentos mencionados, todos os outros procedimentos cirúrgicos que tenham uma finalidade reparadora, ou seja, uma finalidade de corrigir ou melhorar uma condição física, também devem ser cobertos ou pagos pelos planos de saúde. O intuito de cobrir todos esses procedimentos é garantir uma recuperação completa e abrangente do paciente. Portanto, razão assiste à parte autora quando rebate os argumentos do plano de saúde, ao afirmar que há tão-somente uma continuação de um tratamento contra a obesidade mórbida, não havendo que se falar em um novo procedimento com fins meramente estéticos.
5. O STJ, analisando o Tema 1.069, pacificou que (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (2a Seção, REsp. 1.870.834/SP e REsp. 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/09/2023). Logo, a sentença deve ser mantida, pois retrata o correto entendimento do STJ.
6. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral.
7. Recurso de Apelação da parte ré conhecido e desprovido. Recurso de Apelação da parte autora conhecido e provido para condenar o plano de saúde réu ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA NEGADA. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA ACOLHIDA. TEMA 1.069 DO STJ. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO ANTE O SEU CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial para determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 10 dias do trânsito em julgado, os seguintes procedimentos cirúrgicos: reconstrução mamária com próteses, correção cirúrgica de assimetria mamária, extensos, ferimentos, cicatrizes ou tumores, além de anestesia/anestesista, caso necessário, sob pena de fixação de multa ou outras providências a serem analisadas durante o cumprimento de sentença. No entanto, o magistrado de origem negou o pedido de danos morais, pois não vislumbrou violação aos direitos da personalidade da parte autora.
2. De acordo com o art. 292, do CPC, o valor da causa será, na ação que tiver por objeto existência, a validade, o cumprimento, a modificação, a resolução, a resilição ou a rescisão de ato jurídico, o valor do ato ou o de sua parte controvertida. No caso concreto, a autora propôs ação judicial para obrigar a operadora de plano de saúde a custear os procedimentos pós-bariátricos, a ela prescrito por médico assistente. O preço a ser pago para realização desse tratamento é, por certo, representativo do proveito econômico a ser alcançado pela autora se vitoriosa na demanda que ajuizou perante o Poder Judiciário. Desse modo, a preliminar deve ser acolhida para manter o valor fixado a título de valor da causa pela parte autora. Preliminar acolhida.
3. A operadora de plano de saúde deve arcar não apenas com os tratamentos destinados à cura da doença, mas também com os tratamentos para as consequências da enfermidade. Assim, não basta a operadora do plano de saúde se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida. As dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Desse modo, não se pode dizer que a retirada do excesso de tecido epitelial seja um procedimento unicamente estético, considerando que possui também um caráter funcional e reparador.
4. A ANS incluiu no seu rol de procedimentos e eventos em saúde apenas dois procedimentos específicos para tratar de complicações que podem surgir após uma cirurgia bariátrica: (i) a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia); e (ii) a correção da diástase dos retos abdominais (uma condição em que os músculos do abdome se afastam). Apesar disso, o Superior Tribunal de Justiça entende que, além dos dois procedimentos mencionados, todos os outros procedimentos cirúrgicos que tenham uma finalidade reparadora, ou seja, uma finalidade de corrigir ou melhorar uma condição física, também devem ser cobertos ou pagos pelos planos de saúde. O intuito de cobrir todos esses procedimentos é garantir uma recuperação completa e abrangente do paciente. Portanto, razão assiste à parte autora quando rebate os argumentos do plano de saúde, ao afirmar que há tão-somente uma continuação de um tratamento contra a obesidade mórbida, não havendo que se falar em um novo procedimento com fins meramente estéticos.
5. O STJ, analisando o Tema 1.069, pacificou que (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (2a Seção, REsp. 1.870.834/SP e REsp. 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/09/2023). Logo, a sentença deve ser mantida, pois retrata o correto entendimento do STJ.
6. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral.
7. Recurso de Apelação da parte ré conhecido e desprovido. Recurso de Apelação da parte autora conhecido e provido para condenar o plano de saúde réu ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.