Tribunal: TJDFT
Processo: 0703164-59.2020.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-09-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703164-59.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: CUSTÓDIO PEREIRA MACHADO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PEDIDO DE OFÍCIO À ANS. NECESSIDADE E UTILIDADE NÃO DEMONSTRADAS. INDEFERIMENTO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE (ART. 355 DO CPC). SUFICIÊNCIA AFIRMADA PELO MAGISTRADO DA PROVA DOCUMENTAL PARA RESOLUÇÃO DA LIDE. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO CONSUMERISTA. INAPLICABILIDADE. RESSALVA DA SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRANSPLANTE DE IMPLANTE TRANSCATÉTER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA. RESOLUÇÃO ANS 428/17. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ATUALIZADO. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). CIRURGIA INCORPORADA À LISTA DE NOVAS COBERTURAS. RESOLUÇÃO ANS 465/2021. BENEFÍCIO AMPLIADO. CUSTEIO DEVIDO. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DO BENEFÍCIO POSTULADO PELO USUÁRO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA LEGÍTIMA. PROCEDIMENTO NÃO INCLUSO NO ROL À ÉPOCA DA NEGATIVA. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. HONORÁRIOS REDISTRIBUÍDOS. 1. Preliminar de nulidade. Nulidade da sentença por cerceamento de defesa. Indeferimento de expedição de ofício à ANS. Compete ao magistrado, porquanto investido de Poder Jurisdicional, declarar, em devido processo legal, o direito. Cumpre-lhe, de conseguinte, promover o acertamento entre os litigantes e resolver a lide submetida a julgamento. Na solução do caso concreto pela aplicação do direito objetivo, cabe ao juiz, nos termos do art. 371 do CPC, mediante livre apreciação racional dos elementos probatórios coligidos aos autos, confrontá-los com as alegações formuladas pelos litigantes. Para tanto, atento às questões controvertidas e visando a assegurar a justa solução do conflito, incumbe-lhe deferir as provas úteis e necessárias à formação de seu convencimento, indeferindo as que considerar inúteis ou desnecessárias à resolução do mérito da causa, de acordo com a dicção do art. 370 do CPC. Verificando o magistrado não ser necessário prosseguir na fase de instrução do feito, devidamente amparado em norma posta no art. 355, I, do CPC, autorizado está a proceder ao julgamento antecipado da lide, porque é ele, o juiz, o destinatário da prova produzida em contraditório no processo pelos litigantes. Preliminar rejeitada. 2. Não está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor a relação jurídica estabelecida com entidade que opera plano de saúde em caráter de autogestão, conforme ressalva prevista no Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que diz: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. Está inserido em Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Anexo II, da Resolução 465/21 da ANS, em vigor desde 1/4/2021, com a revogação da RN 428/2017, o implante transcatéter de prótese valvar aórtica (TAVI), pretendido pelo apelante, mas apenas para pacientes com idade superior a 75 (setenta e cinco) anos entre outros requisitos, como o de alto risco cirúrgico, exigências estas demonstradas concretamente por laudos médicos juntados aos autos. 4. Dano moral. Resolução Normativa da ANS que somente posteriormente incluiu o procedimento no rol de eventos cobertos. À míngua de cláusula contratual ou comando legal estabelecedor de obrigação à operadora do plano de saúde de autorizar o procedimento pleiteado à época do requerimento, não há ilicitude na negativa então apresentada ao pedido médico. Dever de indenizar afastado. Dano moral inexistente. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Honorários redistribuídos. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 355 do CPC, afirmando cerceamento de defesa ante o indeferimento do pedido de produção de provas; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, asseverando que não há qualquer ilegalidade ou abusividade em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; ao revés, defende que considerar a taxatividade do rol é fundamental para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual. Aduz que qualquer superação da taxatividade há de ser comprovada, o que não teria ocorrido no presente caso; d) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ponderando que a função social do contrato não pode servir para determinações ilimitadas e irrestritas. Acrescenta que a limitação contratual invocada, quando da solicitação da parte recorrida, tem fundamento em normas federais e regulamentos específicos, inexistindo qualquer nulidade; e) artigos 186, 187 e 927, todos do Código Civil, argumentando que não há falar em ato ilícito, tampouco em dever de indenizar. Pede, ainda, que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161, e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece seguir quanto à alegação de ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do CPC porquanto “inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo” (AgInt no AREsp n. 2.481.839/RJ, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 23/5/2024). Tampouco cabe subir o apelo especial no que tange à mencionada contrariedade aos artigos 355 do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, e 421 e 422, ambos do Código Civil, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “A assertiva posta pelo e. julgador de ser suficiente a prova documental apresentada na fase postulatória à formação de seu convencimento e a afirmada condição de decidir a controvérsia submetida a exame judicial afasta, por completo, o alegado cerceamento de defesa, bem como desqualifica o argumento de que ofensa houve ao exercício do contraditório. Não tem cabimento, portanto, o pedido de cassação da sentença recorrida, visto que hígido o pronunciamento judicial atacado e todo o procedimento desenvolvido até sua prolação [...] Efetivamente, não é ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde. Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado. Resulta daí a licitude da estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados procedimentos médicos. Não quer isso significar que possam os planos de saúde negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. Explico. O exame das provas reunidas no processo revela haver no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Anexo II, da Resolução 465/21 da ANS, em vigor desde 1/4/2021, com a revogação da RN 428/2017, o implante transcatéter de prótese valvar aórtica (TAVI), pretendido pelo apelado, mas apenas para pacientes com idade superior a 75 (setenta e cinco) anos entre outros requisitos, como o de alto risco cirúrgico. Assinalo que esta exigência está demonstrada concretamente pelos laudos médicos apresentados. Deste modo, incorporado está o dito procedimento cirúrgico para substituição de válvula cardíaca ao mais recente Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/21). A ampliação de cobertura beneficia o autor, usuário da assistência médica privada fornecida pela ré, com o que obrigatório o atendimento pela empresa operadora do plano de saúde à solicitação feita e justificada em relatório médico. Lembro, ainda, tratar-se de paciente extremamente idoso, contando atualmente com 92 anos de idade, e conforme se observa das considerações feitas pelos especialistas, “é portador de Estenose Aórtica Severa (AVAo 0,8cm2), dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica”. Vale ressaltar que, apesar de todas as evidências acima relatadas, o paciente teve o procedimento negado inicialmente pela fonte pagadora. E ainda agora, após a inclusão do procedimento no rol de cobertura obrigatória da ANS, a operadora do plano de saúde apresenta infundada resistência. Nessa esteira, a apelante deve assegurar à parte autora/apelada o tratamento de que tanto necessita, cuja moléstia está coberta em decorrência do vínculo contratual” (ID. 54931795). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. No tocante ao apontado vilipêndio aos artigos 186, 187 e 927, todos do Código Civil, também não cabe subir o inconformismo, porquanto “a falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de declaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula no 211/STJ” (AgInt no AREsp n. 807.848/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 15/5/2024). Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161, e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703164-59.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: CUSTÓDIO PEREIRA MACHADO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PEDIDO DE OFÍCIO À ANS. NECESSIDADE E UTILIDADE NÃO DEMONSTRADAS. INDEFERIMENTO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE (ART. 355 DO CPC). SUFICIÊNCIA AFIRMADA PELO MAGISTRADO DA PROVA DOCUMENTAL PARA RESOLUÇÃO DA LIDE. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO CONSUMERISTA. INAPLICABILIDADE. RESSALVA DA SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRANSPLANTE DE IMPLANTE TRANSCATÉTER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA. RESOLUÇÃO ANS 428/17. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ATUALIZADO. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). CIRURGIA INCORPORADA À LISTA DE NOVAS COBERTURAS. RESOLUÇÃO ANS 465/2021. BENEFÍCIO AMPLIADO. CUSTEIO DEVIDO. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DO BENEFÍCIO POSTULADO PELO USUÁRO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA LEGÍTIMA. PROCEDIMENTO NÃO INCLUSO NO ROL À ÉPOCA DA NEGATIVA. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. HONORÁRIOS REDISTRIBUÍDOS. 1. Preliminar de nulidade. Nulidade da sentença por cerceamento de defesa. Indeferimento de expedição de ofício à ANS. Compete ao magistrado, porquanto investido de Poder Jurisdicional, declarar, em devido processo legal, o direito. Cumpre-lhe, de conseguinte, promover o acertamento entre os litigantes e resolver a lide submetida a julgamento. Na solução do caso concreto pela aplicação do direito objetivo, cabe ao juiz, nos termos do art. 371 do CPC, mediante livre apreciação racional dos elementos probatórios coligidos aos autos, confrontá-los com as alegações formuladas pelos litigantes. Para tanto, atento às questões controvertidas e visando a assegurar a justa solução do conflito, incumbe-lhe deferir as provas úteis e necessárias à formação de seu convencimento, indeferindo as que considerar inúteis ou desnecessárias à resolução do mérito da causa, de acordo com a dicção do art. 370 do CPC. Verificando o magistrado não ser necessário prosseguir na fase de instrução do feito, devidamente amparado em norma posta no art. 355, I, do CPC, autorizado está a proceder ao julgamento antecipado da lide, porque é ele, o juiz, o destinatário da prova produzida em contraditório no processo pelos litigantes. Preliminar rejeitada. 2. Não está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor a relação jurídica estabelecida com entidade que opera plano de saúde em caráter de autogestão, conforme ressalva prevista no Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que diz: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. Está inserido em Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Anexo II, da Resolução 465/21 da ANS, em vigor desde 1/4/2021, com a revogação da RN 428/2017, o implante transcatéter de prótese valvar aórtica (TAVI), pretendido pelo apelante, mas apenas para pacientes com idade superior a 75 (setenta e cinco) anos entre outros requisitos, como o de alto risco cirúrgico, exigências estas demonstradas concretamente por laudos médicos juntados aos autos. 4. Dano moral. Resolução Normativa da ANS que somente posteriormente incluiu o procedimento no rol de eventos cobertos. À míngua de cláusula contratual ou comando legal estabelecedor de obrigação à operadora do plano de saúde de autorizar o procedimento pleiteado à época do requerimento, não há ilicitude na negativa então apresentada ao pedido médico. Dever de indenizar afastado. Dano moral inexistente. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Honorários redistribuídos. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 355 do CPC, afirmando cerceamento de defesa ante o indeferimento do pedido de produção de provas; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, asseverando que não há qualquer ilegalidade ou abusividade em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; ao revés, defende que considerar a taxatividade do rol é fundamental para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual. Aduz que qualquer superação da taxatividade há de ser comprovada, o que não teria ocorrido no presente caso; d) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ponderando que a função social do contrato não pode servir para determinações ilimitadas e irrestritas. Acrescenta que a limitação contratual invocada, quando da solicitação da parte recorrida, tem fundamento em normas federais e regulamentos específicos, inexistindo qualquer nulidade; e) artigos 186, 187 e 927, todos do Código Civil, argumentando que não há falar em ato ilícito, tampouco em dever de indenizar. Pede, ainda, que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161, e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece seguir quanto à alegação de ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do CPC porquanto “inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo” (AgInt no AREsp n. 2.481.839/RJ, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 23/5/2024). Tampouco cabe subir o apelo especial no que tange à mencionada contrariedade aos artigos 355 do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, e 421 e 422, ambos do Código Civil, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “A assertiva posta pelo e. julgador de ser suficiente a prova documental apresentada na fase postulatória à formação de seu convencimento e a afirmada condição de decidir a controvérsia submetida a exame judicial afasta, por completo, o alegado cerceamento de defesa, bem como desqualifica o argumento de que ofensa houve ao exercício do contraditório. Não tem cabimento, portanto, o pedido de cassação da sentença recorrida, visto que hígido o pronunciamento judicial atacado e todo o procedimento desenvolvido até sua prolação [...] Efetivamente, não é ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde. Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado. Resulta daí a licitude da estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados procedimentos médicos. Não quer isso significar que possam os planos de saúde negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. Explico. O exame das provas reunidas no processo revela haver no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Anexo II, da Resolução 465/21 da ANS, em vigor desde 1/4/2021, com a revogação da RN 428/2017, o implante transcatéter de prótese valvar aórtica (TAVI), pretendido pelo apelado, mas apenas para pacientes com idade superior a 75 (setenta e cinco) anos entre outros requisitos, como o de alto risco cirúrgico. Assinalo que esta exigência está demonstrada concretamente pelos laudos médicos apresentados. Deste modo, incorporado está o dito procedimento cirúrgico para substituição de válvula cardíaca ao mais recente Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/21). A ampliação de cobertura beneficia o autor, usuário da assistência médica privada fornecida pela ré, com o que obrigatório o atendimento pela empresa operadora do plano de saúde à solicitação feita e justificada em relatório médico. Lembro, ainda, tratar-se de paciente extremamente idoso, contando atualmente com 92 anos de idade, e conforme se observa das considerações feitas pelos especialistas, “é portador de Estenose Aórtica Severa (AVAo 0,8cm2), dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica”. Vale ressaltar que, apesar de todas as evidências acima relatadas, o paciente teve o procedimento negado inicialmente pela fonte pagadora. E ainda agora, após a inclusão do procedimento no rol de cobertura obrigatória da ANS, a operadora do plano de saúde apresenta infundada resistência. Nessa esteira, a apelante deve assegurar à parte autora/apelada o tratamento de que tanto necessita, cuja moléstia está coberta em decorrência do vínculo contratual” (ID. 54931795). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. No tocante ao apontado vilipêndio aos artigos 186, 187 e 927, todos do Código Civil, também não cabe subir o inconformismo, porquanto “a falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de declaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula no 211/STJ” (AgInt no AREsp n. 807.848/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 15/5/2024). Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161, e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016