Tribunal: TJDFT
Processo: 0711693-28.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-11

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GEAP. RECUSA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NEGATIVA DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. PRELIMINAR REJEITADA. RECUSA DA OPERADORA. PREVISÃO CONTRATUAL. DESNECESSIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Discute-se na presente ação a obrigatoriedade ou não de o plano de saúde fornecer home care à autora.
2. Em suas razões de apelação, a operadora suscita preliminar de cerceamento de defesa (por não ter sido deferida a produção de prova pericial) e, no mérito, em resumo, ausência de obrigatoriedade de cobertura de internação domiciliar.
3. Não há falar-se em cerceamento de defesa por não ter sido produzida a prova pericial para averiguar as condições clínicas da beneficiária, quando, em contestação, a requerida não se insurge contra tal quadro, e, além disso, há avaliação realizada pela empresa fornecedora de home care, não impugnada pela requerida, atestando a necessidade do referido tratamento para a autora.
4. A recusa ou limitação do atendimento domiciliar (home care) sob a justificativa de ausência de previsão contratual a infirmar a recomendação expressa e fundamentada do médico assistente constitui conduta vedada ao plano de saúde, porquanto atenta contra a finalidade do contrato de plano de saúde, frustrando as legítimas expectativas do beneficiário em obter a devida cobertura.
5. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, largamente adotada por esta Corte, independe de previsão contratual a oferta do serviço de home care, na modalidade internação domiciliar, pelas operadoras de plano de saúde, porquanto, de um lado as vantagens do ambiente domiciliar são superiores às do hospitalar tendo em vista o bem-estar e a recuperação do paciente, e, de outro, tal modalidade perfaz vantagem financeira para a operadora.
6. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
7. Apelação cível CONHECIDA E IMPROVIDA. Sentença mantida.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GEAP. RECUSA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NEGATIVA DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. PRELIMINAR REJEITADA. RECUSA DA OPERADORA. PREVISÃO CONTRATUAL. DESNECESSIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Discute-se na presente ação a obrigatoriedade ou não de o plano de saúde fornecer home care à autora.
2. Em suas razões de apelação, a operadora suscita preliminar de cerceamento de defesa (por não ter sido deferida a produção de prova pericial) e, no mérito, em resumo, ausência de obrigatoriedade de cobertura de internação domiciliar.
3. Não há falar-se em cerceamento de defesa por não ter sido produzida a prova pericial para averiguar as condições clínicas da beneficiária, quando, em contestação, a requerida não se insurge contra tal quadro, e, além disso, há avaliação realizada pela empresa fornecedora de home care, não impugnada pela requerida, atestando a necessidade do referido tratamento para a autora.
4. A recusa ou limitação do atendimento domiciliar (home care) sob a justificativa de ausência de previsão contratual a infirmar a recomendação expressa e fundamentada do médico assistente constitui conduta vedada ao plano de saúde, porquanto atenta contra a finalidade do contrato de plano de saúde, frustrando as legítimas expectativas do beneficiário em obter a devida cobertura.
5. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, largamente adotada por esta Corte, independe de previsão contratual a oferta do serviço de home care, na modalidade internação domiciliar, pelas operadoras de plano de saúde, porquanto, de um lado as vantagens do ambiente domiciliar são superiores às do hospitalar tendo em vista o bem-estar e a recuperação do paciente, e, de outro, tal modalidade perfaz vantagem financeira para a operadora.
6. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
7. Apelação cível CONHECIDA E IMPROVIDA. Sentença mantida.