Tribunal: TJDFT
Processo: 0710173-58.2023.8.07.0004
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-07
Data de publicação: 2024-05-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANO MORAL. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PARTO CESÁREA. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO A TERMO. FATO PREVISÍVEL. URGÊNCIA CONCRETA NÃO DEMONSTRADA. LICITUDE DA RECUSA. COBERTURA INDEVIDA.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Não se enquadrando a operadora do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
2. O Conselho Federal de Medicina, por meio da Resolução n. 1.451/1995, definiu por “URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”.
3. Ainda que se trate de indicação de internação e cirurgia de parto cesárea, a urgência atestada pelo médico assistente da demandante está diretamente relacionada ao que previsivelmente se espera do início de trabalho de parto na 39a semana de gestação, não havendo, assim, qualquer elemento que autorize a conclusão pela condição excepcional de urgência concreta, capaz de justificar a pretendida relativização da cláusula contratual que previu o prazo de carência contratual de 300 (trezentos) dias para a hipótese de cobertura de parto a termo. Precedentes do e. TJDFT.
4. Não sendo possível extrair dos autos informações que indiquem se tratar de situação excepcional admitida, não há que se cogitar ilicitude na negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, capaz de gerar dano moral indenizável.
5. Apelação conhecida e provida. Ônus sucumbenciais invertidos. Exigibilidade suspensa.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANO MORAL. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PARTO CESÁREA. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO A TERMO. FATO PREVISÍVEL. URGÊNCIA CONCRETA NÃO DEMONSTRADA. LICITUDE DA RECUSA. COBERTURA INDEVIDA.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Não se enquadrando a operadora do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
2. O Conselho Federal de Medicina, por meio da Resolução n. 1.451/1995, definiu por “URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”.
3. Ainda que se trate de indicação de internação e cirurgia de parto cesárea, a urgência atestada pelo médico assistente da demandante está diretamente relacionada ao que previsivelmente se espera do início de trabalho de parto na 39a semana de gestação, não havendo, assim, qualquer elemento que autorize a conclusão pela condição excepcional de urgência concreta, capaz de justificar a pretendida relativização da cláusula contratual que previu o prazo de carência contratual de 300 (trezentos) dias para a hipótese de cobertura de parto a termo. Precedentes do e. TJDFT.
4. Não sendo possível extrair dos autos informações que indiquem se tratar de situação excepcional admitida, não há que se cogitar ilicitude na negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, capaz de gerar dano moral indenizável.
5. Apelação conhecida e provida. Ônus sucumbenciais invertidos. Exigibilidade suspensa.