Tribunal: TJDFT
Processo: 0700685-10.2022.8.07.0006
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-13
Data de publicação: 2024-04-01

Ementa:
I – APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE.
II - CONHECIMENTO PARCIAL. FISIOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. PSICOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. TOXINA BOTULÍNICA. NEUROPSICOPEDAGOGIA. PROCEDIMENTOS COM COBERTURA EXPRESSAMENTE ADMITIDA PELO APELANTE. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO.
III - PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SÚMULA 608/STJ.
IV - ORTOPEDIA NEUROPEDIÁTRICA. FONOAUDIOLOGIA ALTERNATIVA. RECONHECIMENTO DA COBERTURA CONTRATUAL. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS. RECUSA ILÍCITA. PROCEDIMENTOS COBERTOS.
V - SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL (ABA). SESSÕES ILIMITADAS. RESTRIÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES AFASTADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 469/2021-ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA ADMITIDA COM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL.
VI - EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PARECERES TÉCNICOS N. 25/2019 E 25/2022 DA ANS. PROCEDIMENTOS SEM COBERTURA CONTRATUAL OU LEGAL QUE O PREVEJAM.
VII - DO MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES (CME). TRATAMENTO QUALIFICADO COMO EXPERIMENTAL. PRESCRIÇÃO A QUE FALTA IMPRESCINDÍVEL INDICAÇÃO DE RISCOS E BENEFÍCIOS A CONTRAINDICAR A ADOÇÃO DE TRATAMENTOS COM EFICÁCIA CIENTIFICAMENTE RECONHECIDA. RECUSA LEGÍTIMA.
VIII - FLEXCORP, PARAPODIUM E ÓRTESES EM GERAL. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. EXCEÇÃO DAS ÓRTESES LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998.
IX - DISPONIBILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS. CADEIRA DE RODAS. CADEIRA DE DEGLUTIÇÃO. CADEIRA DE NECESSIDADES ESPECIAIS. ELETROTERAPIA (TASES). AUSÊNCIA DE PREVISÃO. FISIOTERAPIA DOMICILIAR PELO MÉTODO BOBATH. EXCLUSÃO DE COBERTURA NA APÓLICE.
X – LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA RECONHECIDA DA EXISTÊNCIA DE LEI, REGULAMENTO OU NORMA CONTRATUAL QUE IMPONHA À SEGURADORA O DEVER DE REEMBOLSAR O CUSTO INTEGRAL DE PROCEDIMENTOS. LIMITE PREVISTO DE FORMA CLARA E EXPRESSA NO CONTRATO DE SEGURO. RESTRIÇÃO LEGÍTIMA PORQUE CONFORME À LEI 9.656/98 E À RN 465/2021-ANS. DEVER INEXISTENTE DE EFETIVAR O INTEGRAL REEMBOLSO DO CUSTEIO DE TERAPIAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA DO TJDFT.

XI - REVOGAÇÃO PARCIAL DA TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, PARCIALMENTE PROVIDO. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. REDISTRIBUIÇÃO.
1. O recurso, como desdobramento do direito de ação, para ser exercido, pressupõe interesse e legitimidade, nos termos dos arts. 17 e 966, caput, ambos do CPC. No tocante ao interesse recursal, como espécie do gênero interesse de agir, sua ocorrência é percebida na necessidade do provimento jurisdicional requestado para perseguir a alteração da situação desfavorável consolidada pela decisão judicial atacada. Interesse recursal não verificado quanto aos procedimentos que o próprio recorrente reconhece estarem cobertos pelo contrato. Recurso parcialmente conhecido.
2. A relação jurídica pactuada na contratação de serviços de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).
3. A adesão a plano de saúde com segmentação assistencial de referência mínima compreende cobertura limitada à lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editada pela ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98).
4. Apelação interposta pela operadora de seguro de saúde em face de sentença que julgou totalmente procedentes os pedidos formulados em ação de conhecimento para tratamento de criança com microcefalia, portadora de encefalopatia crônica não progressiva decorrente de infecção por citomegalovírus (paralisia cerebral secundário a infecção congênita).
5. Havendo cobertura contratual na modalidade “ortopedia”, indevida a negativa de fornecimento da subespecialidade “ortopedia neuropediátrica”.
6. Igualmente indevida a negativa de fornecimento de fonoaudiologia com especialização em comunicação alternativa, uma vez que cabe ao médico assistente indicar a metodologia adequada ao caso concreto e a Resolução Normativa da ANS n. 539/2022 expressamente determinou às operadoras o oferecimento de atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente no tratamento dos transtornos globais de desenvolvimento.
7. Sessões ilimitadas de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia. RN no. 469/2021-ANS. Lista atualizada que inclui entre as coberturas obrigatórias para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.
8. Ilegalidade não há na negativa de cobertura de sessões de equoterapia, hidroterapia e Therasuit, quando existentes pareceres técnicos da ANS expressamente esclarecendo não haver cobertura obrigatória no caso (Pareceres Técnicos n. 25/2019 e 25/2022 da ANS) e inexistindo disposição específica contratual que obrigue a cobertura.
9. Método Cuevas Medek Exercises (CME). Caso concreto em que, apesar da gravidade do estado clínico do paciente, ora apelado, não há como obrigar o plano de saúde apelado a custear o tratamento de fisioterapia pelo Cuevas Medek Exercises (CME), conquanto prescrito por médico assistente, uma vez que se trata de método experimental e, portanto, sem comprovação científica de eficácia, daí porque nem a lei nem o contrato obrigam seu custeio.
10. De acordo com o art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, que prevê as coberturas mínimas a serem seguidas pelas entidades que oferecem planos de saúde privados, os planos de assistência à saúde não estão obrigados a fornecer órteses não ligadas a ato cirúrgico.
11. À mingua de cobertura contratual ou inclusão no rol da ANS, não faz o autor jus ao fornecimento de equipamentos tais como cadeira de rodas, cadeira de deglutição, cadeira para necessidades especiais e andador, nem ao tratamento por eletroterapia (Tases). Atendimento domiciliar que, ademais, se mostra vedado, posto que há expressa exclusão de cobertura.
12. Caso haja a excepcional não utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, mediante reembolso das despesas médicas, não há na lei, na norma regulamentar ou no contrato, o que justifique o pretendido ressarcimento integral sem observância à tabela de reembolso do plano de saúde. É lícita a estipulação pela Seguradora de cláusula contratual para limite de reembolso porque amparada em regra posta no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
13. Tutela de urgência. Provimento provisório parcialmente revogado em julgamento de segunda instância que, reformando a sentença, julgou improcedente parte dos pedidos iniciais.
14. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, parcialmente provido. Ônus da sucumbência redistribuído.

Inteiro teor:
I – APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE.
II - CONHECIMENTO PARCIAL. FISIOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. PSICOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. TOXINA BOTULÍNICA. NEUROPSICOPEDAGOGIA. PROCEDIMENTOS COM COBERTURA EXPRESSAMENTE ADMITIDA PELO APELANTE. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO.
III - PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SÚMULA 608/STJ.
IV - ORTOPEDIA NEUROPEDIÁTRICA. FONOAUDIOLOGIA ALTERNATIVA. RECONHECIMENTO DA COBERTURA CONTRATUAL. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS. RECUSA ILÍCITA. PROCEDIMENTOS COBERTOS.
V - SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL (ABA). SESSÕES ILIMITADAS. RESTRIÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES AFASTADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 469/2021-ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA ADMITIDA COM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL.
VI - EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PARECERES TÉCNICOS N. 25/2019 E 25/2022 DA ANS. PROCEDIMENTOS SEM COBERTURA CONTRATUAL OU LEGAL QUE O PREVEJAM.
VII - DO MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES (CME). TRATAMENTO QUALIFICADO COMO EXPERIMENTAL. PRESCRIÇÃO A QUE FALTA IMPRESCINDÍVEL INDICAÇÃO DE RISCOS E BENEFÍCIOS A CONTRAINDICAR A ADOÇÃO DE TRATAMENTOS COM EFICÁCIA CIENTIFICAMENTE RECONHECIDA. RECUSA LEGÍTIMA.
VIII - FLEXCORP, PARAPODIUM E ÓRTESES EM GERAL. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. EXCEÇÃO DAS ÓRTESES LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998.
IX - DISPONIBILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS. CADEIRA DE RODAS. CADEIRA DE DEGLUTIÇÃO. CADEIRA DE NECESSIDADES ESPECIAIS. ELETROTERAPIA (TASES). AUSÊNCIA DE PREVISÃO. FISIOTERAPIA DOMICILIAR PELO MÉTODO BOBATH. EXCLUSÃO DE COBERTURA NA APÓLICE.
X – LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA RECONHECIDA DA EXISTÊNCIA DE LEI, REGULAMENTO OU NORMA CONTRATUAL QUE IMPONHA À SEGURADORA O DEVER DE REEMBOLSAR O CUSTO INTEGRAL DE PROCEDIMENTOS. LIMITE PREVISTO DE FORMA CLARA E EXPRESSA NO CONTRATO DE SEGURO. RESTRIÇÃO LEGÍTIMA PORQUE CONFORME À LEI 9.656/98 E À RN 465/2021-ANS. DEVER INEXISTENTE DE EFETIVAR O INTEGRAL REEMBOLSO DO CUSTEIO DE TERAPIAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA DO TJDFT.

XI - REVOGAÇÃO PARCIAL DA TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, PARCIALMENTE PROVIDO. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. REDISTRIBUIÇÃO.
1. O recurso, como desdobramento do direito de ação, para ser exercido, pressupõe interesse e legitimidade, nos termos dos arts. 17 e 966, caput, ambos do CPC. No tocante ao interesse recursal, como espécie do gênero interesse de agir, sua ocorrência é percebida na necessidade do provimento jurisdicional requestado para perseguir a alteração da situação desfavorável consolidada pela decisão judicial atacada. Interesse recursal não verificado quanto aos procedimentos que o próprio recorrente reconhece estarem cobertos pelo contrato. Recurso parcialmente conhecido.
2. A relação jurídica pactuada na contratação de serviços de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).
3. A adesão a plano de saúde com segmentação assistencial de referência mínima compreende cobertura limitada à lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editada pela ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98).
4. Apelação interposta pela operadora de seguro de saúde em face de sentença que julgou totalmente procedentes os pedidos formulados em ação de conhecimento para tratamento de criança com microcefalia, portadora de encefalopatia crônica não progressiva decorrente de infecção por citomegalovírus (paralisia cerebral secundário a infecção congênita).
5. Havendo cobertura contratual na modalidade “ortopedia”, indevida a negativa de fornecimento da subespecialidade “ortopedia neuropediátrica”.
6. Igualmente indevida a negativa de fornecimento de fonoaudiologia com especialização em comunicação alternativa, uma vez que cabe ao médico assistente indicar a metodologia adequada ao caso concreto e a Resolução Normativa da ANS n. 539/2022 expressamente determinou às operadoras o oferecimento de atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente no tratamento dos transtornos globais de desenvolvimento.
7. Sessões ilimitadas de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia. RN no. 469/2021-ANS. Lista atualizada que inclui entre as coberturas obrigatórias para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.
8. Ilegalidade não há na negativa de cobertura de sessões de equoterapia, hidroterapia e Therasuit, quando existentes pareceres técnicos da ANS expressamente esclarecendo não haver cobertura obrigatória no caso (Pareceres Técnicos n. 25/2019 e 25/2022 da ANS) e inexistindo disposição específica contratual que obrigue a cobertura.
9. Método Cuevas Medek Exercises (CME). Caso concreto em que, apesar da gravidade do estado clínico do paciente, ora apelado, não há como obrigar o plano de saúde apelado a custear o tratamento de fisioterapia pelo Cuevas Medek Exercises (CME), conquanto prescrito por médico assistente, uma vez que se trata de método experimental e, portanto, sem comprovação científica de eficácia, daí porque nem a lei nem o contrato obrigam seu custeio.
10. De acordo com o art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, que prevê as coberturas mínimas a serem seguidas pelas entidades que oferecem planos de saúde privados, os planos de assistência à saúde não estão obrigados a fornecer órteses não ligadas a ato cirúrgico.
11. À mingua de cobertura contratual ou inclusão no rol da ANS, não faz o autor jus ao fornecimento de equipamentos tais como cadeira de rodas, cadeira de deglutição, cadeira para necessidades especiais e andador, nem ao tratamento por eletroterapia (Tases). Atendimento domiciliar que, ademais, se mostra vedado, posto que há expressa exclusão de cobertura.
12. Caso haja a excepcional não utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, mediante reembolso das despesas médicas, não há na lei, na norma regulamentar ou no contrato, o que justifique o pretendido ressarcimento integral sem observância à tabela de reembolso do plano de saúde. É lícita a estipulação pela Seguradora de cláusula contratual para limite de reembolso porque amparada em regra posta no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
13. Tutela de urgência. Provimento provisório parcialmente revogado em julgamento de segunda instância que, reformando a sentença, julgou improcedente parte dos pedidos iniciais.
14. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, parcialmente provido. Ônus da sucumbência redistribuído.