Tribunal: TJDFT
Processo: 0721085-89.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INTERNAÇÃO EM UTI POR EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. COMPROVAÇÃO DE PAGAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que determinou o reembolso integral das despesas médicas pagas pelo autor em hospital não credenciado, relativas a internação de emergência em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), devido a insuficiência renal aguda e gastroenterite infecciosa.
2. A seguradora alega que a internação do autor não configurou urgência, sustentando a aplicação de limite contratual ao reembolso e a exigência de comprovação formal do pagamento das despesas, com apresentação de extrato bancário.
II. Questão em Discussão
3. A controvérsia recursal envolve a obrigatoriedade de reembolso integral das despesas médicas em atendimento de emergência fora da rede credenciada, considerando as cláusulas contratuais e a alegada ausência de comprovação detalhada de pagamento.
III. Razões de Decidir
4. De acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplica-se aos contratos de plano de saúde o princípio da boa-fé objetiva, garantindo que cláusulas contratuais restritivas, como a limitação de reembolso, não sejam abusivas quando aplicadas em situação de emergência que coloque a saúde do consumidor em risco, conforme Súmula 608 do STJ.
5. Observou-se que o contrato entre as partes permite a solicitação de reembolso quando o segurado opta por profissionais e serviços fora da rede credenciada, e que as circunstâncias narradas demonstram a urgência da internação.
6. A negativa de reembolso integral, baseada em alegações de contrato anterior à Lei n. 9.656/98 e a exigência de comprovantes adicionais de pagamento, é desarrazoada frente aos recibos apresentados pelo autor, que contêm detalhamento das despesas médicas, incluindo carimbos de recebimento do hospital.
7. Quanto à alegação de limites de reembolso contratual, a seguradora não apresentou prova dos cálculos ou justificativas contratuais que pudessem fundamentar a restrição parcial do reembolso. Conclui-se, portanto, que o reembolso integral deve ser mantido, conforme decidido em sentença.
IV. Dispositivo e Tese
8. Apelação cível conhecida e não provida.
Tese de Julgamento: “1. Em situações de emergência, planos de saúde devem garantir reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a necessidade e a urgência do atendimento. 2. A negativa de reembolso integral de despesas médicas emergenciais, amparada em cláusula restritiva de reembolso parcial, é abusiva quando viola o princípio da boa-fé objetiva.”
__________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STF, RE 948634, Relator Ricardo Lewandowski, Tribunal Pleno, julgado em 20/10/2020; TJDFT, Acórdão 1675959, 07380955420218070001, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, julgado em 14/3/2023.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INTERNAÇÃO EM UTI POR EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. COMPROVAÇÃO DE PAGAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que determinou o reembolso integral das despesas médicas pagas pelo autor em hospital não credenciado, relativas a internação de emergência em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), devido a insuficiência renal aguda e gastroenterite infecciosa.
2. A seguradora alega que a internação do autor não configurou urgência, sustentando a aplicação de limite contratual ao reembolso e a exigência de comprovação formal do pagamento das despesas, com apresentação de extrato bancário.
II. Questão em Discussão
3. A controvérsia recursal envolve a obrigatoriedade de reembolso integral das despesas médicas em atendimento de emergência fora da rede credenciada, considerando as cláusulas contratuais e a alegada ausência de comprovação detalhada de pagamento.
III. Razões de Decidir
4. De acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplica-se aos contratos de plano de saúde o princípio da boa-fé objetiva, garantindo que cláusulas contratuais restritivas, como a limitação de reembolso, não sejam abusivas quando aplicadas em situação de emergência que coloque a saúde do consumidor em risco, conforme Súmula 608 do STJ.
5. Observou-se que o contrato entre as partes permite a solicitação de reembolso quando o segurado opta por profissionais e serviços fora da rede credenciada, e que as circunstâncias narradas demonstram a urgência da internação.
6. A negativa de reembolso integral, baseada em alegações de contrato anterior à Lei n. 9.656/98 e a exigência de comprovantes adicionais de pagamento, é desarrazoada frente aos recibos apresentados pelo autor, que contêm detalhamento das despesas médicas, incluindo carimbos de recebimento do hospital.
7. Quanto à alegação de limites de reembolso contratual, a seguradora não apresentou prova dos cálculos ou justificativas contratuais que pudessem fundamentar a restrição parcial do reembolso. Conclui-se, portanto, que o reembolso integral deve ser mantido, conforme decidido em sentença.
IV. Dispositivo e Tese
8. Apelação cível conhecida e não provida.
Tese de Julgamento: “1. Em situações de emergência, planos de saúde devem garantir reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a necessidade e a urgência do atendimento. 2. A negativa de reembolso integral de despesas médicas emergenciais, amparada em cláusula restritiva de reembolso parcial, é abusiva quando viola o princípio da boa-fé objetiva.”
__________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STF, RE 948634, Relator Ricardo Lewandowski, Tribunal Pleno, julgado em 20/10/2020; TJDFT, Acórdão 1675959, 07380955420218070001, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, julgado em 14/3/2023.