Tribunal: TJDFT
Processo: 0711005-43.2023.8.07.0020
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-17
Data de publicação: 2024-08-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO E REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA. ABUSIDADE. REEMBOLSO. DEVIDOS. MIGRAÇÃO. PLANO MAIS ELEVADO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Com base na relação de consumo, é ônus da seguradora de plano de saúde, e não do segurado, comprovar a inexistência de negativa de autorização e de custeio de tratamento médico e internação em UTI em hospitais da rede credenciada, para fins de reembolso.
2. Demonstrada recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede credenciada é devido e deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde.
3. A seguradora não é obrigada a aceitar migração do segurado para plano de saúde mais elevado, na modalidade plus, uma vez que o nosso direito obriga os transatores a cumprirem o contratado, não a contratar.
4. Os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.
5. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO E REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA. ABUSIDADE. REEMBOLSO. DEVIDOS. MIGRAÇÃO. PLANO MAIS ELEVADO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Com base na relação de consumo, é ônus da seguradora de plano de saúde, e não do segurado, comprovar a inexistência de negativa de autorização e de custeio de tratamento médico e internação em UTI em hospitais da rede credenciada, para fins de reembolso.
2. Demonstrada recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede credenciada é devido e deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde.
3. A seguradora não é obrigada a aceitar migração do segurado para plano de saúde mais elevado, na modalidade plus, uma vez que o nosso direito obriga os transatores a cumprirem o contratado, não a contratar.
4. Os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.
5. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.