Tribunal: TJDFT
Processo: 0737054-18.2022.8.07.0001
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-07
Data de publicação: 2024-04-10

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CARÁTER URGENTE. USO OFF LABEL. EXCLUSÃO CONTRATUAL ABUSIVA. DIREITO SUBJETIVO RECONHECIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. A existência de “cobertura contratual obrigatória” para o medicamento prescrito constitui matéria de direito que prescinde de consulta à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ou ao Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS.
II. A ANS é a agência reguladora responsável pelos planos de saúde em cujas atribuições não se insere a consultoria em processos judiciais, presente o disposto nos artigos 1o, 3o e 4o da Lei 9.961/2000.
III. O NATJUS tem atuação restrita à consultoria judicial no campo do Sistema Único de Saúde, conforme se depreende dos artigos 1o e 3o da Portaria GPR 1170, de 4 de junho de 2018.
IV. Se a operadora do plano de saúde entende que a resolução do litígio passa por elucidação de fato que depende de conhecimento técnico ou científico, deveria ter pleiteado a produção de prova pericial, na esteira do que prescrevem os artigos 156 e 464 do Código de Processo Civil.
V. O indeferimento de provas desnecessárias ou inadequadas está em perfeito alinhamento com o artigo 370 do Código de Processo Civil.
VI. Os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade encartado no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4o, caput e inciso III, e 6o, inciso III, da Lei 8.078/1990.
VII. Cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde (câncer) colide com os artigos 10, inciso VI, e 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “d”, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1o, inciso II, da Lei 8.078/1990.
VIII. Não subsiste amparo legal para a negativa de cobertura de medicamento de uso off label cuja prescrição foi devidamente justificada pelo médico do paciente, máxime quando a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de alternativa eficaz, segura e adequada para a salvaguarda da saúde ou da vida do consumidor.
IX. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CARÁTER URGENTE. USO OFF LABEL. EXCLUSÃO CONTRATUAL ABUSIVA. DIREITO SUBJETIVO RECONHECIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. A existência de “cobertura contratual obrigatória” para o medicamento prescrito constitui matéria de direito que prescinde de consulta à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ou ao Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS.
II. A ANS é a agência reguladora responsável pelos planos de saúde em cujas atribuições não se insere a consultoria em processos judiciais, presente o disposto nos artigos 1o, 3o e 4o da Lei 9.961/2000.
III. O NATJUS tem atuação restrita à consultoria judicial no campo do Sistema Único de Saúde, conforme se depreende dos artigos 1o e 3o da Portaria GPR 1170, de 4 de junho de 2018.
IV. Se a operadora do plano de saúde entende que a resolução do litígio passa por elucidação de fato que depende de conhecimento técnico ou científico, deveria ter pleiteado a produção de prova pericial, na esteira do que prescrevem os artigos 156 e 464 do Código de Processo Civil.
V. O indeferimento de provas desnecessárias ou inadequadas está em perfeito alinhamento com o artigo 370 do Código de Processo Civil.
VI. Os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade encartado no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4o, caput e inciso III, e 6o, inciso III, da Lei 8.078/1990.
VII. Cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde (câncer) colide com os artigos 10, inciso VI, e 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “d”, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1o, inciso II, da Lei 8.078/1990.
VIII. Não subsiste amparo legal para a negativa de cobertura de medicamento de uso off label cuja prescrição foi devidamente justificada pelo médico do paciente, máxime quando a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de alternativa eficaz, segura e adequada para a salvaguarda da saúde ou da vida do consumidor.
IX. Apelação desprovida.