Tribunal: TJDFT
Processo: 0735017-81.2023.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-10-28

Ementa:
Ementa: Consumidor. Civil. Apelação. Seguro de Saúde. Transtorno do Espectro Autista - TEA. Tratamento Multidisciplinar. Equoterapia. Obrigatoriedade. Prescrição Decenal. Inocorrência. Reembolso. Limites do Contrato. Sentença reformada em parte.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra a sentença proferida em ação de conhecimento que a condenou a custear o tratamento multidisciplinar do autor, bem assim a reembolsar os gastos comprovados, no valor de R$ 63.650,87.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se é devida a cobertura de tratamento multidisciplinar a paciente portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA; (ii) averiguar a ocorrência da prescrição da pretensão de reembolso; (iii) e, se superada, avaliar a necessidade de se observar os limites e os termos contratuais.
III. Razões de decidir
3. O tratamento multidisciplinar, como psiquiatria, psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia e equoterapia, são de prestação obrigatória, inclusive em número ilimitado de sessões, para pacientes portadores de TEA.
4. A equoterapia nada mais é que um método da fisioterapia e engloba, ainda, a terapia ocupacional, ambas igualmente constantes do rol da ANS. Ademais, está prevista na Lei 13.830/2019 como método de reabilitação de pessoas com deficiência a ser exercida por equipe multiprofissional.
5. A pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares não cobertas pela seguradora prescreve no prazo de dez anos. Precedente.
6. Tratando-se de seguro de saúde, e não plano de saúde, o reembolso deve ocorrer de forma limitada, de acordo com a tabela contratual.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido em parte.
Dispositivos relevantes citados: Lei 13.830/2019.

Inteiro teor:
Ementa: Consumidor. Civil. Apelação. Seguro de Saúde. Transtorno do Espectro Autista - TEA. Tratamento Multidisciplinar. Equoterapia. Obrigatoriedade. Prescrição Decenal. Inocorrência. Reembolso. Limites do Contrato. Sentença reformada em parte.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra a sentença proferida em ação de conhecimento que a condenou a custear o tratamento multidisciplinar do autor, bem assim a reembolsar os gastos comprovados, no valor de R$ 63.650,87.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se é devida a cobertura de tratamento multidisciplinar a paciente portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA; (ii) averiguar a ocorrência da prescrição da pretensão de reembolso; (iii) e, se superada, avaliar a necessidade de se observar os limites e os termos contratuais.
III. Razões de decidir
3. O tratamento multidisciplinar, como psiquiatria, psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia e equoterapia, são de prestação obrigatória, inclusive em número ilimitado de sessões, para pacientes portadores de TEA.
4. A equoterapia nada mais é que um método da fisioterapia e engloba, ainda, a terapia ocupacional, ambas igualmente constantes do rol da ANS. Ademais, está prevista na Lei 13.830/2019 como método de reabilitação de pessoas com deficiência a ser exercida por equipe multiprofissional.
5. A pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares não cobertas pela seguradora prescreve no prazo de dez anos. Precedente.
6. Tratando-se de seguro de saúde, e não plano de saúde, o reembolso deve ocorrer de forma limitada, de acordo com a tabela contratual.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido em parte.
Dispositivos relevantes citados: Lei 13.830/2019.