Tribunal: TJDFT
Processo: 0705759-11.2023.8.07.0006
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE PRÓSTATA. TÉCNICA ROBÓTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. DANO MATERIAL. REEMBOLSO. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.
I. Caso em exame
1. Apelação civil objetivando a reforma da sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de custear cirurgia de próstata, com técnica robótica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a negativa de cobertura do plano de saúde no caso narrado nos autos, e, subsidiariamente, se é cabível compensação por danos materiais e morais.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do contratante, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde.
4. A operadora do plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente, quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, ainda que o procedimento indicado não esteja listado no Rol da ANS.
5. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: É devida a cobertura do plano de saúde para a realização de cirurgia de próstata, com a técnica robótica, face à comprovação efetiva da real necessidade do método indicado pelo médico especialista.
___________________
Dispositivos relevantes citados: CF/88, artigo 1o, III; CC, arts. 421 e 422; Lei n° 9.656/98, art. 35-F.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, 3a Turma Cível. Acórdão 1834331, 07104900820238070020. Rel(a). ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, j.14/3/2024; TJDFT, 3a Turma Cível. Acórdão 1717639, 07042508520228070004. Rel. Designado: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA j. 15/6/2023; TJDFT, 5a Turma Cível. Acórdão 1649419, 07057818920208070001, Rel(a): ANA CANTARINO, j. 7/12/2022; TJDFT, 8a Turma Cível, Acórdão 1386581, 07157578620218070001, Rel: Robson Teixeira de Freitas, j.18/11/2021; TJDFT, 3a Turma Cível. Acórdão 1817851, 07031420720218070020, Rel(a): MARIA DE LOURDES ABREU, j. 15/2/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE PRÓSTATA. TÉCNICA ROBÓTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. DANO MATERIAL. REEMBOLSO. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.
I. Caso em exame
1. Apelação civil objetivando a reforma da sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de custear cirurgia de próstata, com técnica robótica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a negativa de cobertura do plano de saúde no caso narrado nos autos, e, subsidiariamente, se é cabível compensação por danos materiais e morais.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do contratante, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde.
4. A operadora do plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente, quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, ainda que o procedimento indicado não esteja listado no Rol da ANS.
5. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: É devida a cobertura do plano de saúde para a realização de cirurgia de próstata, com a técnica robótica, face à comprovação efetiva da real necessidade do método indicado pelo médico especialista.
___________________
Dispositivos relevantes citados: CF/88, artigo 1o, III; CC, arts. 421 e 422; Lei n° 9.656/98, art. 35-F.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, 3a Turma Cível. Acórdão 1834331, 07104900820238070020. Rel(a). ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, j.14/3/2024; TJDFT, 3a Turma Cível. Acórdão 1717639, 07042508520228070004. Rel. Designado: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA j. 15/6/2023; TJDFT, 5a Turma Cível. Acórdão 1649419, 07057818920208070001, Rel(a): ANA CANTARINO, j. 7/12/2022; TJDFT, 8a Turma Cível, Acórdão 1386581, 07157578620218070001, Rel: Robson Teixeira de Freitas, j.18/11/2021; TJDFT, 3a Turma Cível. Acórdão 1817851, 07031420720218070020, Rel(a): MARIA DE LOURDES ABREU, j. 15/2/2024.