Tribunal: TJDFT
Processo: 0700830-41.2023.8.07.0003
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-23

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL E NÃO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RESCISÃO DO CONTRATO APÓS AJUIZAMENTO DA AÇÃO. PERDA SUPERVENIENTE PARCIAL DO INTERESSE RECURSAL DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE FALSIDADE DA CONSUMIDORA CONTRATANTE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO INFORMADA. OBESIDADE. FRAUDE. MÁ-FÉ. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA RECUSADA. CIRURGIA BARIÁTRICA NEGADA. NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. APELAÇÃO DO PLANO PARCIALMENTE CONHECIDA E PROVIDA.
1. O apelante não ostenta interesse recursal em buscar, em sede de apelação, providência já realizada no curso dos autos, qual seja, a extinção do vínculo contratual, rescindido a pedido da contratante, razão pela qual não se conhece desta parte do recurso do plano de saúde.
1.1 Quanto à pretensão da então beneficiária do plano de saúde veiculada em ação conexa, porém, inexiste “perda de interesse jurídico no julgamento da controvérsia recursal, porque o período em que reivindicou a realização da cirurgia estava vigente o contrato e a recorrida era beneficiária do plano de saúde.” (REsp n. 1.802.488/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 13/12/2019.)
2. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (STJ, Súm. no 608).
3. A contratante informou, na declaração de saúde, ostentar peso ponderal quase 50 kg inferior à sua medida real e negou ser portadora de doença endócrina e metabólica (obesidade). Após o transcurso do primeiro semestre de vigência do contrato de assistência médico-hospitalar, requereu a autorização para procedimento de gastroplastia, que foi deferido pelo Juízo sentenciante.
4. “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” (STJ, Súm. no 609).
4.1. No caso, o plano de saúde demonstrou a existência de fraude e de má-fé da então beneficiária, que, de forma consciente, omitiu informação relevante sobre seu estado clínico, na declaração de saúde exigida pelo plano de saúde contratado, e recusou o oferecimento de cobertura parcial temporária. Assim, é legítima a recusa da operadora em custear o tratamento pretendido (cirurgia bariátrica e internação).
5. “A omissão de informações relevantes acerca do histórico de saúde da autora, demonstra a intenção dos segurados de se beneficiarem da própria torpeza, para usufruir dos serviços da ré. Portanto, é legítimo o afastamento da cobertura securitária no presente caso, pois restou demonstrada a ausência de boa-fé contratual da beneficiária”. (Acórdão 1819974, 07006381720238070001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 21/2/2024, publicado no DJE: 15/3/2024.)
5.1. “A contratação do plano de saúde mediante omissão da preexistência de moléstia configura inequívoca má-fé da contratante, razão pela qual é possível a declaração de nulidade do contrato”. (Acórdão 1681179, 07039634520208070020, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/3/2023, publicado no DJE: 12/4/2023.)
6. A distribuição da verba de sucumbência deve se pautar pelo princípio da causalidade, segundo o qual se entende que os honorários serão arcados por quem deu causa ao ajuizamento da ação. No caso, foi a parte apelada que apresentou comportamento fraudulento e, com isso, motivou a negativa de cobertura pela AMIL e a judicialização da questão.
6.1. No plano jurídico, não houve sucumbência do plano de saúde, que atuou licitamente, em conformidade com as disposições legais e contratuais respectivas.
7. Legislação: CPC; CC; CDC; Lei no 9.656/98 e RN-ANS no 558/2022. Precedentes. STJ: Súmulas no 608 e no 609 e REsp no 1.802.488/SP. TJDFT: Acórdãos no 1819974 e no 1681179.
8. APELAÇÃO CONHECIDA EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, PROVIDA.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL E NÃO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RESCISÃO DO CONTRATO APÓS AJUIZAMENTO DA AÇÃO. PERDA SUPERVENIENTE PARCIAL DO INTERESSE RECURSAL DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE FALSIDADE DA CONSUMIDORA CONTRATANTE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO INFORMADA. OBESIDADE. FRAUDE. MÁ-FÉ. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA RECUSADA. CIRURGIA BARIÁTRICA NEGADA. NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. APELAÇÃO DO PLANO PARCIALMENTE CONHECIDA E PROVIDA.
1. O apelante não ostenta interesse recursal em buscar, em sede de apelação, providência já realizada no curso dos autos, qual seja, a extinção do vínculo contratual, rescindido a pedido da contratante, razão pela qual não se conhece desta parte do recurso do plano de saúde.
1.1 Quanto à pretensão da então beneficiária do plano de saúde veiculada em ação conexa, porém, inexiste “perda de interesse jurídico no julgamento da controvérsia recursal, porque o período em que reivindicou a realização da cirurgia estava vigente o contrato e a recorrida era beneficiária do plano de saúde.” (REsp n. 1.802.488/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 13/12/2019.)
2. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (STJ, Súm. no 608).
3. A contratante informou, na declaração de saúde, ostentar peso ponderal quase 50 kg inferior à sua medida real e negou ser portadora de doença endócrina e metabólica (obesidade). Após o transcurso do primeiro semestre de vigência do contrato de assistência médico-hospitalar, requereu a autorização para procedimento de gastroplastia, que foi deferido pelo Juízo sentenciante.
4. “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” (STJ, Súm. no 609).
4.1. No caso, o plano de saúde demonstrou a existência de fraude e de má-fé da então beneficiária, que, de forma consciente, omitiu informação relevante sobre seu estado clínico, na declaração de saúde exigida pelo plano de saúde contratado, e recusou o oferecimento de cobertura parcial temporária. Assim, é legítima a recusa da operadora em custear o tratamento pretendido (cirurgia bariátrica e internação).
5. “A omissão de informações relevantes acerca do histórico de saúde da autora, demonstra a intenção dos segurados de se beneficiarem da própria torpeza, para usufruir dos serviços da ré. Portanto, é legítimo o afastamento da cobertura securitária no presente caso, pois restou demonstrada a ausência de boa-fé contratual da beneficiária”. (Acórdão 1819974, 07006381720238070001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 21/2/2024, publicado no DJE: 15/3/2024.)
5.1. “A contratação do plano de saúde mediante omissão da preexistência de moléstia configura inequívoca má-fé da contratante, razão pela qual é possível a declaração de nulidade do contrato”. (Acórdão 1681179, 07039634520208070020, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/3/2023, publicado no DJE: 12/4/2023.)
6. A distribuição da verba de sucumbência deve se pautar pelo princípio da causalidade, segundo o qual se entende que os honorários serão arcados por quem deu causa ao ajuizamento da ação. No caso, foi a parte apelada que apresentou comportamento fraudulento e, com isso, motivou a negativa de cobertura pela AMIL e a judicialização da questão.
6.1. No plano jurídico, não houve sucumbência do plano de saúde, que atuou licitamente, em conformidade com as disposições legais e contratuais respectivas.
7. Legislação: CPC; CC; CDC; Lei no 9.656/98 e RN-ANS no 558/2022. Precedentes. STJ: Súmulas no 608 e no 609 e REsp no 1.802.488/SP. TJDFT: Acórdãos no 1819974 e no 1681179.
8. APELAÇÃO CONHECIDA EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, PROVIDA.