Tribunal: TJDFT
Processo: 0711597-32.2023.8.07.0006
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-03-18
Data de publicação: 2024-03-26

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. COBERTURA NEGADA. PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO URGENTE. PROCEDIMENTOS CUSTEADOS PELO AUTOR. EXAMES, LAUDOS, DIAGNÓSTICOS E RELATÓRIOS QUE CONFIRMAM A URGÊNCIA DE TRATAMENTO. LEI 9.656/98, ARTIGO 35-C. RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO. DEVIDA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL. REEMBOLSO CONFORME TABELA. INDEVIDO. ESTABELECIMENTO CREDENCIADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré contra a sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar as requeridas a ressarcirem ao autor o valor de R$23.078,24, e a pagar o valor de R$3.000,00 a título de indenização por danos morais. Em suas razões, a recorrente defende que o contrato deve ser respeitado no que concerne ao período de carência, alegando que a urgência/emergência do procedimento cirúrgico não foi comprovada. Ademais, alega que os danos morais são inexistentes e alternativamente pleiteia pela redução do valor indenizatório. Por fim, de forma subsidiária, sustenta que seja aplicada a regra do reembolso em caso de condenação. Pede a reforma da sentença.
2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, vez que o recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido, ID 56000186 e ID 56000187. Contrarrazões apresentadas (ID 56000190).
3. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal no 8.078/90), microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais.
4. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
5. Na origem, narrou o autor, ora recorrido, que é participante do plano de saúde coletivo por adesão Exato Adesão Trad.16 F AHO QC, pelo qual paga R$1.202,61. Ele explicou que em 16 de janeiro de 2022, desmaiou enquanto dirigia e foi levado ao Hospital Público da Restauração em Recife/PE. Após passar pela triagem, ele foi submetido a exames de sangue, Eletrocardiograma (ECG), Tomografia e RX de tórax, além de uma Ressonância de Encéfalo, que revelou uma lesão expansiva de aspecto predominantemente córtico-subcortical. Posteriormente, em Brasília, consultou o médico Dr. Henrique Caetano de Souza na Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação, que confirmou a suspeita de uma lesão glial de baixo grau (Grau II) e recomendou uma cirurgia de urgência. Em 14 de junho de 2022, os resultados dos exames de Imunohistoquímica e Histopatológico, liberados pela médica anatomopatologista Dra. Heveline Becker de Moura, revelaram que a lesão era um astrocitoma anaplásico (Grau III) com diagnóstico de Neoplasia Maligna do Encéfalo, não especificada (CID 10: C71.9), e indicaram tratamento complementar com radioterapia e quimioterapia.
6. Destaca ainda o autor, que a seguradora negou cobertura para o medicamento e tratamento prescritos pelos médicos. Devido à urgência, com apoio de familiares e amigos, custeou todas as despesas necessárias, totalizando R$23.078,24, sendo R$1.278,24 para a Ressonância de Crânio e R$21.800,00 para o tratamento de Radioterapia do Sistema Nervoso Central (SNC).
7. No caso em tela, observa-se que o autor, alega ter solicitado as rés autorização para realizar os procedimentos que eram necessários para seu tratamento, todavia, o pedido foi negado em razão do período de carência. Devido à urgência do caso, teve que assumir os custos médicos. Sendo tal urgência, comprovada não só pelos exames e laudos médicos (ID’s 55999236, 55999240 e 55999240), que informam o diagnóstico de neoplasia maligna de encéfalo e o tratamento a ser realizado de forma urgente, como também pelo diagnóstico e relatório emitidos pelos médicos assistentes, que confirmam a necessidade de tratamento com urgência, com base no estudo catnon trial (EORTC study 26053-22054). Desta maneira, resta evidente a presença dos pressupostos de urgência e emergência como requisitos para a adoção da medida.
8. Logo, diante do exposto acima e com base no Art. 35-C da Lei 9.656/98, que dispõe: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009). Torna-se essencial a cobertura imediata do atendimento, o qual deve incluir todos os procedimentos necessários para afastar o quadro de risco, sem considerar os períodos de carência aplicáveis ao plano de saúde. Desta maneira, dado que a recusa das rés foi injustificada e não respaldada pelo sistema legal, é imperativo que elas assumam integralmente os custos da parte autora, os quais totalizaram R$23.078,24 (vinte e três mil e setenta e oito reais e vinte e quatro centavos), conforme evidenciado pelas notas fiscais de ID 55999248 e ID 55999249. Portanto, a restituição do valor desembolsado pelo autor é medida que se impõe.
9. No tocante aos danos extrapatrimoniais, trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Pois, a negativa injustificada por parte da operadora do plano de saúde em autorizar e cobrir um tratamento médico específico, ao qual esteja legal ou contratualmente obrigada, é suficiente por si só para justificar uma compensação por danos morais.
10. Quanto ao valor de reparação por danos morais, tal reparação abarca três finalidades: uma de caráter pedagógico, visando a reprimir o causador do dano pela ofensa irrogada, outra de cunho compensatório, para amenizar o mal sofrido, e uma de caráter preventivo, que visa evitar novas demandas no mesmo sentido. O arbitramento do quantum compensatório a título de danos morais sofridos deve obedecer a critérios de razoabilidade, observando o aporte econômico daquele que deve indenizar e consignar os fatores envolvidos na situação fática em exame, de modo que a parte ofendida seja satisfatoriamente compensada sem que isso implique o seu enriquecimento sem causa. Com lastro nesses pressupostos, verifica-se que o valor arbitrado de R$ 3.000,00 (três mil reais) mostra -se razoável e proporcional ao caso.
11. No que concerne a aplicação da regra de reembolso, sob o argumento de que o atendimento foi realizado fora de rede credenciada, tal afirmativa não merece prosperar. Isso porque, o recorrido foi ao Hospital DF STAR, um estabelecimento credenciado na Rede Referenciada da SulAmérica (Plano: EXATO / Produto: 515), para realizar os procedimentos de radioterapia (ID 56000190 - Pág. 8).
12. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
13. Condenada a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. COBERTURA NEGADA. PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO URGENTE. PROCEDIMENTOS CUSTEADOS PELO AUTOR. EXAMES, LAUDOS, DIAGNÓSTICOS E RELATÓRIOS QUE CONFIRMAM A URGÊNCIA DE TRATAMENTO. LEI 9.656/98, ARTIGO 35-C. RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO. DEVIDA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL. REEMBOLSO CONFORME TABELA. INDEVIDO. ESTABELECIMENTO CREDENCIADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré contra a sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar as requeridas a ressarcirem ao autor o valor de R$23.078,24, e a pagar o valor de R$3.000,00 a título de indenização por danos morais. Em suas razões, a recorrente defende que o contrato deve ser respeitado no que concerne ao período de carência, alegando que a urgência/emergência do procedimento cirúrgico não foi comprovada. Ademais, alega que os danos morais são inexistentes e alternativamente pleiteia pela redução do valor indenizatório. Por fim, de forma subsidiária, sustenta que seja aplicada a regra do reembolso em caso de condenação. Pede a reforma da sentença.
2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, vez que o recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido, ID 56000186 e ID 56000187. Contrarrazões apresentadas (ID 56000190).
3. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal no 8.078/90), microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais.
4. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
5. Na origem, narrou o autor, ora recorrido, que é participante do plano de saúde coletivo por adesão Exato Adesão Trad.16 F AHO QC, pelo qual paga R$1.202,61. Ele explicou que em 16 de janeiro de 2022, desmaiou enquanto dirigia e foi levado ao Hospital Público da Restauração em Recife/PE. Após passar pela triagem, ele foi submetido a exames de sangue, Eletrocardiograma (ECG), Tomografia e RX de tórax, além de uma Ressonância de Encéfalo, que revelou uma lesão expansiva de aspecto predominantemente córtico-subcortical. Posteriormente, em Brasília, consultou o médico Dr. Henrique Caetano de Souza na Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação, que confirmou a suspeita de uma lesão glial de baixo grau (Grau II) e recomendou uma cirurgia de urgência. Em 14 de junho de 2022, os resultados dos exames de Imunohistoquímica e Histopatológico, liberados pela médica anatomopatologista Dra. Heveline Becker de Moura, revelaram que a lesão era um astrocitoma anaplásico (Grau III) com diagnóstico de Neoplasia Maligna do Encéfalo, não especificada (CID 10: C71.9), e indicaram tratamento complementar com radioterapia e quimioterapia.
6. Destaca ainda o autor, que a seguradora negou cobertura para o medicamento e tratamento prescritos pelos médicos. Devido à urgência, com apoio de familiares e amigos, custeou todas as despesas necessárias, totalizando R$23.078,24, sendo R$1.278,24 para a Ressonância de Crânio e R$21.800,00 para o tratamento de Radioterapia do Sistema Nervoso Central (SNC).
7. No caso em tela, observa-se que o autor, alega ter solicitado as rés autorização para realizar os procedimentos que eram necessários para seu tratamento, todavia, o pedido foi negado em razão do período de carência. Devido à urgência do caso, teve que assumir os custos médicos. Sendo tal urgência, comprovada não só pelos exames e laudos médicos (ID’s 55999236, 55999240 e 55999240), que informam o diagnóstico de neoplasia maligna de encéfalo e o tratamento a ser realizado de forma urgente, como também pelo diagnóstico e relatório emitidos pelos médicos assistentes, que confirmam a necessidade de tratamento com urgência, com base no estudo catnon trial (EORTC study 26053-22054). Desta maneira, resta evidente a presença dos pressupostos de urgência e emergência como requisitos para a adoção da medida.
8. Logo, diante do exposto acima e com base no Art. 35-C da Lei 9.656/98, que dispõe: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009). Torna-se essencial a cobertura imediata do atendimento, o qual deve incluir todos os procedimentos necessários para afastar o quadro de risco, sem considerar os períodos de carência aplicáveis ao plano de saúde. Desta maneira, dado que a recusa das rés foi injustificada e não respaldada pelo sistema legal, é imperativo que elas assumam integralmente os custos da parte autora, os quais totalizaram R$23.078,24 (vinte e três mil e setenta e oito reais e vinte e quatro centavos), conforme evidenciado pelas notas fiscais de ID 55999248 e ID 55999249. Portanto, a restituição do valor desembolsado pelo autor é medida que se impõe.
9. No tocante aos danos extrapatrimoniais, trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Pois, a negativa injustificada por parte da operadora do plano de saúde em autorizar e cobrir um tratamento médico específico, ao qual esteja legal ou contratualmente obrigada, é suficiente por si só para justificar uma compensação por danos morais.
10. Quanto ao valor de reparação por danos morais, tal reparação abarca três finalidades: uma de caráter pedagógico, visando a reprimir o causador do dano pela ofensa irrogada, outra de cunho compensatório, para amenizar o mal sofrido, e uma de caráter preventivo, que visa evitar novas demandas no mesmo sentido. O arbitramento do quantum compensatório a título de danos morais sofridos deve obedecer a critérios de razoabilidade, observando o aporte econômico daquele que deve indenizar e consignar os fatores envolvidos na situação fática em exame, de modo que a parte ofendida seja satisfatoriamente compensada sem que isso implique o seu enriquecimento sem causa. Com lastro nesses pressupostos, verifica-se que o valor arbitrado de R$ 3.000,00 (três mil reais) mostra -se razoável e proporcional ao caso.
11. No que concerne a aplicação da regra de reembolso, sob o argumento de que o atendimento foi realizado fora de rede credenciada, tal afirmativa não merece prosperar. Isso porque, o recorrido foi ao Hospital DF STAR, um estabelecimento credenciado na Rede Referenciada da SulAmérica (Plano: EXATO / Produto: 515), para realizar os procedimentos de radioterapia (ID 56000190 - Pág. 8).
12. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
13. Condenada a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.