Tribunal: TJDFT
Processo: 0708677-85.2023.8.07.0006
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. SEM FINS ESTÉTICOS. TRATAMENTO MENOS INVASIVO E ONEROSO. ALTERNATIVA À CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.
2. Cabe ao médico a orientação terapêutica, não à operadora do plano, sob pena de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato
3. A Lei n. 14.454/2022, tratando do rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS, bem como da obrigatoriedade de cobertura, previu a comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco em face dos critérios de segurança da ANVISA, bem como da recomendação do NATJUS.
4. Malgrado o art. 10, inc. VII, da Lei n. 9.656/98, em geral, exclua da cobertura assistencial o fornecimento de órteses e materiais não ligados ao ato cirúrgico, o plano de saúde não resta desobrigado da cobertura do tratamento por órtese craniana, com finalidade reparadora e de baixos efeitos adversos, o qual, se não realizado a tempo, demandaria cirurgia neurológica pediátrica invasiva, extremamente danosa à criança e com risco de morte, além de custos maiores à seguradora e à coletividade de beneficiários. Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que, “Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).
5. Enfim, mesmo que admissíveis as cláusulas contratuais restritivas no bojo do seguro assistencial, não se pode perder de vista que a liberdade do conteúdo contratual deve ajustar-se à sua função social, de modo a atingir o objeto contratual, cujo mote é a cobertura de tratamento indispensável à saúde do segurado, quando necessário (art. 421, caput, e 422 do Código Civil).
6. Apelações da parte e do MP conhecidas e providas.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. SEM FINS ESTÉTICOS. TRATAMENTO MENOS INVASIVO E ONEROSO. ALTERNATIVA À CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.
2. Cabe ao médico a orientação terapêutica, não à operadora do plano, sob pena de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato
3. A Lei n. 14.454/2022, tratando do rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS, bem como da obrigatoriedade de cobertura, previu a comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco em face dos critérios de segurança da ANVISA, bem como da recomendação do NATJUS.
4. Malgrado o art. 10, inc. VII, da Lei n. 9.656/98, em geral, exclua da cobertura assistencial o fornecimento de órteses e materiais não ligados ao ato cirúrgico, o plano de saúde não resta desobrigado da cobertura do tratamento por órtese craniana, com finalidade reparadora e de baixos efeitos adversos, o qual, se não realizado a tempo, demandaria cirurgia neurológica pediátrica invasiva, extremamente danosa à criança e com risco de morte, além de custos maiores à seguradora e à coletividade de beneficiários. Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que, “Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).
5. Enfim, mesmo que admissíveis as cláusulas contratuais restritivas no bojo do seguro assistencial, não se pode perder de vista que a liberdade do conteúdo contratual deve ajustar-se à sua função social, de modo a atingir o objeto contratual, cujo mote é a cobertura de tratamento indispensável à saúde do segurado, quando necessário (art. 421, caput, e 422 do Código Civil).
6. Apelações da parte e do MP conhecidas e providas.