Tribunal: TJDFT
Processo: 0700177-78.2024.8.07.0011
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-07-12
Data de publicação: 2024-07-23

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE CIRURGIA. NÃO COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. DEVER DE RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a requerida a restituir à autora o valor de R$ 14.120,00. Em suas razões, o recorrente sustenta a ausência de dever quanto a realização de reembolso, pois todas as solicitações apresentadas pela recorrida foram regularmente atendidas de acordo com os termos delimitados pela ANS. Discorre sobre a atividade desenvolvida pela operadora de plano de saúde. Requer a improcedência do pedido de reembolso.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Foram apresentadas contrarrazões (ID 59850558).
III. A relação jurídica estabelecida entre as partes aplica-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
IV. Na espécie, depreende-se dos autos que a autora precisou se submeter a cirurgia de urgência para tratar fístula interesfincteriana. A autora narra que após 90 dias de tratamento paliativo para sua enfermidade foi verificada a necessidade de realizar cirurgia de emergência e que, após ser atendida por médicos generalistas credenciados ao plano de saúde, foi encaminhada para especialista (coloproctologista), contudo, após a espera pela consulta, esta foi cancelada em razão do médico estar de atestado e não haver outro especialista credenciado pelo plano. Relata que devido ao agravamento do quadro procurou especialista particular com quem realizou a cirurgia e requer o reembolso das despesas médicas e hospitalares. Afirma que após solicitar o reembolso das despesas o plano de saúde agendou consulta com uma especialista credenciada.
V. Diante do quadro fático-probatório dos autos, verifica-se que a escolha do profissional habilitado para realizar a cirurgia da autora não ocorreu mediante livre escolha, mas sim por necessidade, ante a ausência de indicação de médico credenciado pelo plano de saúde no tempo hábil em que a situação da autora requeria. Cabe ressaltar que o plano de saúde apenas agendou uma consulta com especialista após a autora dar entrada com o pedido de reembolso das despesas médicas e hospitalares referentes à cirurgia.
VI. Nos termos do art. 373, II, do CPC, cabe à parte ré apresentar provas de fatos impeditivos, modificativos e extintivos do direito da parte autora, o que não ocorreu no caso, porquanto o plano de saúde, apesar de alegar que a escolha pelo médico particular foi da autora, não se desincumbiu de seu ônus de comprovar que providenciou profissional especialista no tempo e modo que a urgência do caso da autora requeria.
VII. Confira-se julgado do STJ sobre o tema: "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), o que é o caso dos autos.
VIII. Desse modo, deve ser mantida a condenação a título de danos materiais.
IX. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
X. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE CIRURGIA. NÃO COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. DEVER DE RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a requerida a restituir à autora o valor de R$ 14.120,00. Em suas razões, o recorrente sustenta a ausência de dever quanto a realização de reembolso, pois todas as solicitações apresentadas pela recorrida foram regularmente atendidas de acordo com os termos delimitados pela ANS. Discorre sobre a atividade desenvolvida pela operadora de plano de saúde. Requer a improcedência do pedido de reembolso.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Foram apresentadas contrarrazões (ID 59850558).
III. A relação jurídica estabelecida entre as partes aplica-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
IV. Na espécie, depreende-se dos autos que a autora precisou se submeter a cirurgia de urgência para tratar fístula interesfincteriana. A autora narra que após 90 dias de tratamento paliativo para sua enfermidade foi verificada a necessidade de realizar cirurgia de emergência e que, após ser atendida por médicos generalistas credenciados ao plano de saúde, foi encaminhada para especialista (coloproctologista), contudo, após a espera pela consulta, esta foi cancelada em razão do médico estar de atestado e não haver outro especialista credenciado pelo plano. Relata que devido ao agravamento do quadro procurou especialista particular com quem realizou a cirurgia e requer o reembolso das despesas médicas e hospitalares. Afirma que após solicitar o reembolso das despesas o plano de saúde agendou consulta com uma especialista credenciada.
V. Diante do quadro fático-probatório dos autos, verifica-se que a escolha do profissional habilitado para realizar a cirurgia da autora não ocorreu mediante livre escolha, mas sim por necessidade, ante a ausência de indicação de médico credenciado pelo plano de saúde no tempo hábil em que a situação da autora requeria. Cabe ressaltar que o plano de saúde apenas agendou uma consulta com especialista após a autora dar entrada com o pedido de reembolso das despesas médicas e hospitalares referentes à cirurgia.
VI. Nos termos do art. 373, II, do CPC, cabe à parte ré apresentar provas de fatos impeditivos, modificativos e extintivos do direito da parte autora, o que não ocorreu no caso, porquanto o plano de saúde, apesar de alegar que a escolha pelo médico particular foi da autora, não se desincumbiu de seu ônus de comprovar que providenciou profissional especialista no tempo e modo que a urgência do caso da autora requeria.
VII. Confira-se julgado do STJ sobre o tema: "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), o que é o caso dos autos.
VIII. Desse modo, deve ser mantida a condenação a título de danos materiais.
IX. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
X. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.