Tribunal: TJDFT
Processo: 0705359-12.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-29
Data de publicação: 2024-09-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. INOVAÇÃO RECURSAL. TESE NÃO VEICULADA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. CONHECIMENTO PARCIAL. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM SINDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOPEDAGOGIA, FONOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. RECUSA. ILICITUDE. EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. No recurso, o Tribunal ou órgão ad quem exerce um papel de revisão e não de criação, ou seja, os limites da demanda são fixados pelo pedido e a causa de pedir e segundo a controvérsia estabelecida em primeiro grau. Optando a parte por deduzir matéria não ventilada no juízo de origem, forçoso o reconhecimento da inovação recursal.
2. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado.
3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estendeu a beneficiários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento de todo o país, o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento, através da RN n° 539/2022, que acrescentou o §4o ao art. 6o, da RN no 465, de 2021.
4. “Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento”. (REsp n. 2.008.283/SP).
5. Em relação ao tratamento com hidroterapia e equoterapia, por não possuírem eficácia e eficiência científica demonstradas (medicina de evidência), conforme notas técnicas emitidas pelos NATJUS de vários tribunais pátrios, a Superior Corte de Justiça reviu seu entendimento e firmou sua jurisprudência no sentido de ser legítima a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde.
6. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. INOVAÇÃO RECURSAL. TESE NÃO VEICULADA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. CONHECIMENTO PARCIAL. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM SINDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOPEDAGOGIA, FONOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. RECUSA. ILICITUDE. EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. No recurso, o Tribunal ou órgão ad quem exerce um papel de revisão e não de criação, ou seja, os limites da demanda são fixados pelo pedido e a causa de pedir e segundo a controvérsia estabelecida em primeiro grau. Optando a parte por deduzir matéria não ventilada no juízo de origem, forçoso o reconhecimento da inovação recursal.
2. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado.
3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estendeu a beneficiários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento de todo o país, o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento, através da RN n° 539/2022, que acrescentou o §4o ao art. 6o, da RN no 465, de 2021.
4. “Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento”. (REsp n. 2.008.283/SP).
5. Em relação ao tratamento com hidroterapia e equoterapia, por não possuírem eficácia e eficiência científica demonstradas (medicina de evidência), conforme notas técnicas emitidas pelos NATJUS de vários tribunais pátrios, a Superior Corte de Justiça reviu seu entendimento e firmou sua jurisprudência no sentido de ser legítima a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde.
6. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.