Tribunal: TJDFT
Processo: 0700329-53.2024.8.07.0003
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-05
Data de publicação: 2024-12-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO OPERATÓRIO. SÍNDROME DA CAUDA EQUINA. COBERTURA PARCIAL DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA EM DESACORDO COM A ANS 424/2017. PARECER DESEMPATADOR IMPRESTÁVEL. PERÍCIA JUDICIAL. PLEITO DA BENEFICIÁRIA CONDIZENTE COM SUA REALIDADE CLÍNICA E O PEDIDO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A RN no 424/2017 da ANS determina que, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, será realizada junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento, composta pelo profissional assistente, o da operadora e o desempatador, devendo o parecer do desempatador ser acatado para fins de cobertura.
2. No entanto, a formação de junta médica em desacordo com a Resolução n. 424/2017 ANS não reveste de legalidade a negativa de cobertura baseada em divergência técnica.
3. Caracteriza dano moral a negativa de cobertura de cirurgia e OPME ́s sem amparo no quadro clínico e na melhor técnica ou estudos científicos. A adoção de junta desempatadora sem observar a legislação de regência afasta a validade do respectivo parecer e no qual se buscou amparo para negar o pedido da beneficiária.
4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO OPERATÓRIO. SÍNDROME DA CAUDA EQUINA. COBERTURA PARCIAL DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA EM DESACORDO COM A ANS 424/2017. PARECER DESEMPATADOR IMPRESTÁVEL. PERÍCIA JUDICIAL. PLEITO DA BENEFICIÁRIA CONDIZENTE COM SUA REALIDADE CLÍNICA E O PEDIDO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A RN no 424/2017 da ANS determina que, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, será realizada junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento, composta pelo profissional assistente, o da operadora e o desempatador, devendo o parecer do desempatador ser acatado para fins de cobertura.
2. No entanto, a formação de junta médica em desacordo com a Resolução n. 424/2017 ANS não reveste de legalidade a negativa de cobertura baseada em divergência técnica.
3. Caracteriza dano moral a negativa de cobertura de cirurgia e OPME ́s sem amparo no quadro clínico e na melhor técnica ou estudos científicos. A adoção de junta desempatadora sem observar a legislação de regência afasta a validade do respectivo parecer e no qual se buscou amparo para negar o pedido da beneficiária.
4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.