Tribunal: TJDFT
Processo: 0713220-18.2024.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. CELERIDADE E ECONOMIA PROCESSUAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE RECUSA POR PARTE DA OPERADORA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela provisória de urgência.
2. Considerando que a matéria discutida no agravo interno é a mesma aventada no agravo de instrumento, ambos os recursos podem ser julgados na mesma assentada, com vistas a privilegiar a celeridade, a economia processual e a duração razoável do processo. Julgado o mérito do agravo de instrumento, resta prejudicado o agravo interno.
3. É importante registrar que, embora o STJ tenha fixado a tese de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, entendeu que é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Posteriormente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo. Em outras palavras, após o julgamento realizado pela 2a Seção do STJ, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista. Diante disso, depois de 01/07/2022, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista.
4. Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento. Ademais, o STJ decidiu que o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Nesse sentido, é devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência.
5. O valor do reembolso deverá ficar limitado ao preço e às tabelas do plano contratado. Existem, contudo, 2 exceções a esse entendimento. A primeira exceção se configura na hipótese de ficar caracterizada a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário. Neste caso, haverá o direito ao reembolso integral das despesas realizadas pelo usuário do plano. Já a segunda exceção ocorre quando a operadora do pano de saúde descumpre ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento.
6. No caso dos autos, não restou evidenciado, pelo menos nesta fase cognitiva, que o plano de saúde agravante tenha falhado no seu dever de disponibilizar clínica que ofereça os serviços dos quais necessita a parte agravada. É importante mencionar ainda que o processo originário está em fase de instrução e as situações fáticas ainda podem ser objeto de prova, já que a parte autora ofereceu réplica em 08/04/2024 e ainda não foi proferido o despacho saneador. Por essas razões, deve-se aguardar a dilação probatória e análise definitiva do juízo originário sobre os assuntos trazidos, após o desenvolvimento do pleno contraditório e da ampla defesa. Nesse aspecto, é importante mencionar que a via estreita do agravo de instrumento não permite que o julgador adentre extensivamente ao mérito do processo originário, sob pena de inevitável supressão de instância.
7. Agravo de instrumento conhecido e provido para revogar a tutela provisória de urgência concedida em 1o grau.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. CELERIDADE E ECONOMIA PROCESSUAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE RECUSA POR PARTE DA OPERADORA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela provisória de urgência.
2. Considerando que a matéria discutida no agravo interno é a mesma aventada no agravo de instrumento, ambos os recursos podem ser julgados na mesma assentada, com vistas a privilegiar a celeridade, a economia processual e a duração razoável do processo. Julgado o mérito do agravo de instrumento, resta prejudicado o agravo interno.
3. É importante registrar que, embora o STJ tenha fixado a tese de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, entendeu que é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Posteriormente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo. Em outras palavras, após o julgamento realizado pela 2a Seção do STJ, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista. Diante disso, depois de 01/07/2022, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista.
4. Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento. Ademais, o STJ decidiu que o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Nesse sentido, é devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência.
5. O valor do reembolso deverá ficar limitado ao preço e às tabelas do plano contratado. Existem, contudo, 2 exceções a esse entendimento. A primeira exceção se configura na hipótese de ficar caracterizada a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário. Neste caso, haverá o direito ao reembolso integral das despesas realizadas pelo usuário do plano. Já a segunda exceção ocorre quando a operadora do pano de saúde descumpre ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento.
6. No caso dos autos, não restou evidenciado, pelo menos nesta fase cognitiva, que o plano de saúde agravante tenha falhado no seu dever de disponibilizar clínica que ofereça os serviços dos quais necessita a parte agravada. É importante mencionar ainda que o processo originário está em fase de instrução e as situações fáticas ainda podem ser objeto de prova, já que a parte autora ofereceu réplica em 08/04/2024 e ainda não foi proferido o despacho saneador. Por essas razões, deve-se aguardar a dilação probatória e análise definitiva do juízo originário sobre os assuntos trazidos, após o desenvolvimento do pleno contraditório e da ampla defesa. Nesse aspecto, é importante mencionar que a via estreita do agravo de instrumento não permite que o julgador adentre extensivamente ao mérito do processo originário, sob pena de inevitável supressão de instância.
7. Agravo de instrumento conhecido e provido para revogar a tutela provisória de urgência concedida em 1o grau.