Tribunal: TJDFT
Processo: 0747559-34.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-08-09

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. TEMA N. 1.069 DO STJ. JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE AVALIAÇÃO ADEQUADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética, as quais diferem das cirurgias plásticas de caráter reparatório, após a intervenção bariátrica, que constituem mera continuidade do tratamento da obesidade mórbida, pois visam à reconstrução de partes do corpo, bem como prevenir e impedir o progresso de males à saúde. Precedentes.
4. O colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp n. 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema n. 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
5. No caso, segundo relatório médico acostado nos autos, a autora possuía obesidade mórbida e foi submetida à cirurgia bariátrica. Após perda de 49kg (quarenta e nove quilogramas) e estabilidade do peso, verificou-se a presença de excessos cutâneos residuais nas mamas, braços, pernas, pescoço e face, além de intertrigo nas dobras cutâneas, acúmulo de sujeira e suor, erupções cutâneas e dermatofitose. O médico especialista concluiu pela necessidade de cirurgias plásticas reparadoras, cujo custeio foi negado pelo plano de saúde.
6. O procedimento de junta médica realizado, no caso, pela operadora de plano de saúde, apenas ratificou a negativa de cobertura de forma genérica, sem avaliar, presencialmente ou de forma virtual, a autora ou analisar casuisticamente a hipótese, motivo pelo qual não é capaz de desconstituir os relatórios médicos juntados nos autos, os quais atestam o caráter reparador dos procedimentos.
7. Constitui conduta ilícita da operadora de plano de saúde, a negativa de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica à beneficiária, à luz das normas e precedente vinculante supracitado.
8. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, não foi evidenciado, na hipótese, prejuízo decorrente do adiamento da cirurgia plástica ou circunstância excepcional que pudesse violar atributos da personalidade da consumidora. A autora conviveu, por quase 2 (dois) anos, com os incômodos decorrentes da perda rápida de peso e os procedimentos reparadores almejados foram efetivamente autorizados 3 (três) meses após a negativa de cobertura, com o deferimento de medida liminar, de forma que a conduta inicial da operadora de plano de saúde, mantendo o status quo da autora, embora ilícita, não foi passível, por si só, de lhe causar danos extrapatrimoniais. Ademais, não há indícios de doenças agravadas pela negativa de cobertura, tampouco o surgimento de qualquer outro distúrbio derivado do comportamento da ré.
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. TEMA N. 1.069 DO STJ. JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE AVALIAÇÃO ADEQUADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética, as quais diferem das cirurgias plásticas de caráter reparatório, após a intervenção bariátrica, que constituem mera continuidade do tratamento da obesidade mórbida, pois visam à reconstrução de partes do corpo, bem como prevenir e impedir o progresso de males à saúde. Precedentes.
4. O colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp n. 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema n. 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
5. No caso, segundo relatório médico acostado nos autos, a autora possuía obesidade mórbida e foi submetida à cirurgia bariátrica. Após perda de 49kg (quarenta e nove quilogramas) e estabilidade do peso, verificou-se a presença de excessos cutâneos residuais nas mamas, braços, pernas, pescoço e face, além de intertrigo nas dobras cutâneas, acúmulo de sujeira e suor, erupções cutâneas e dermatofitose. O médico especialista concluiu pela necessidade de cirurgias plásticas reparadoras, cujo custeio foi negado pelo plano de saúde.
6. O procedimento de junta médica realizado, no caso, pela operadora de plano de saúde, apenas ratificou a negativa de cobertura de forma genérica, sem avaliar, presencialmente ou de forma virtual, a autora ou analisar casuisticamente a hipótese, motivo pelo qual não é capaz de desconstituir os relatórios médicos juntados nos autos, os quais atestam o caráter reparador dos procedimentos.
7. Constitui conduta ilícita da operadora de plano de saúde, a negativa de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica à beneficiária, à luz das normas e precedente vinculante supracitado.
8. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, não foi evidenciado, na hipótese, prejuízo decorrente do adiamento da cirurgia plástica ou circunstância excepcional que pudesse violar atributos da personalidade da consumidora. A autora conviveu, por quase 2 (dois) anos, com os incômodos decorrentes da perda rápida de peso e os procedimentos reparadores almejados foram efetivamente autorizados 3 (três) meses após a negativa de cobertura, com o deferimento de medida liminar, de forma que a conduta inicial da operadora de plano de saúde, mantendo o status quo da autora, embora ilícita, não foi passível, por si só, de lhe causar danos extrapatrimoniais. Ademais, não há indícios de doenças agravadas pela negativa de cobertura, tampouco o surgimento de qualquer outro distúrbio derivado do comportamento da ré.
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.