Tribunal: TJDFT
Processo: 0716144-10.2022.8.07.0020
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-06-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716144-10.2022.8.07.0020 RECORRENTE: IDEAL SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA RECORRIDO: A. C. S. E. S. REPRESENTANTE LEGAL: ISABEL CARDOSO E SILVA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. 1. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ. 2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de urgência que evoluiu para internação desde a admissão da paciente até a sua alta. 3. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de urgência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. 4. Apelação da ré conhecida e não provida. A recorrente aponta violação aos artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, em consonância com a resolução CONSU no 13 e normas regulamentares da ANS, e 186, 884 e 927, todos do Código Civil, aduzindo que deve ser observada a expressa previsão legal quanto ao prazo de carência para a cobertura do plano de saúde, acrescentando que o caso em tela não caracteriza caso de urgência/emergência, consoante definido por lei, de modo que não restou configurado ato ilícito a justificar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, sob pena de enriquecimento indevido da recorrida. II - O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, em consonância com a resolução CONSU no 13 e normas regulamentares da ANS, e 186, 884 e 927, todos do Código Civil. Isso porque, a turma julgadora, após sopesar o conjunto fático-probatório e contratual constante dos autos, concluiu que: “(...) Não olvido, repito, que as cláusulas contratuais restritivas são possíveis. Todavia, se contrárias às expectativas do aderente securitário, porque o faz na esperança de atendimento quando necessário, as cláusulas limitativas devem ser interpretadas de modo a atingir o objeto contratual. Não fosse o bastante, independentemente da modalidade de gestão do plano e natureza jurídica, não pode recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao restabelecimento da saúde da segurada, sobrepondo-se à prescrição médica que indica o procedimento de urgência condizente ao quadro clínico em voga, aí incluídos materiais e medicamentos necessários. É preciso ficar claro que o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano (...) Tampouco assiste razão à apelante quanto à alegação, sequer comprovada, de que o afastamento do prazo de carência contratual provoca desequilíbrio, porquanto, ao conferir interpretação mais benéfica à segurado, vulnerável a contrato de adesão, efetiva-se o próprio reequilíbrio da relação sinalagmática. Prosseguindo, constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde, em decorrência, resta caracterizado o dano moral. Importa acentuar que, atingido o direito da personalidade diretamente, o dano moral (puro ou direto) estará vinculado à própria existência do fato (in re ipsa), cujos resultados são presumidos, ao contrário de quando é atingido o direito da personalidade mediante lesão a bens de natureza patrimonial (dano moral impuro ou indireto). Afinal, violado o direito à saúde, inegável a consequente angústia da pessoa que, necessitando de internação de urgência, busca a assistência do plano de saúde contratado e não obtém o pronto atendimento” (ID 51471626). Como se vê, infirmar tal conclusão é providência que esbarra no veto dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716144-10.2022.8.07.0020 RECORRENTE: IDEAL SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA RECORRIDO: A. C. S. E. S. REPRESENTANTE LEGAL: ISABEL CARDOSO E SILVA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. 1. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ. 2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de urgência que evoluiu para internação desde a admissão da paciente até a sua alta. 3. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de urgência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. 4. Apelação da ré conhecida e não provida. A recorrente aponta violação aos artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, em consonância com a resolução CONSU no 13 e normas regulamentares da ANS, e 186, 884 e 927, todos do Código Civil, aduzindo que deve ser observada a expressa previsão legal quanto ao prazo de carência para a cobertura do plano de saúde, acrescentando que o caso em tela não caracteriza caso de urgência/emergência, consoante definido por lei, de modo que não restou configurado ato ilícito a justificar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, sob pena de enriquecimento indevido da recorrida. II - O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, em consonância com a resolução CONSU no 13 e normas regulamentares da ANS, e 186, 884 e 927, todos do Código Civil. Isso porque, a turma julgadora, após sopesar o conjunto fático-probatório e contratual constante dos autos, concluiu que: “(...) Não olvido, repito, que as cláusulas contratuais restritivas são possíveis. Todavia, se contrárias às expectativas do aderente securitário, porque o faz na esperança de atendimento quando necessário, as cláusulas limitativas devem ser interpretadas de modo a atingir o objeto contratual. Não fosse o bastante, independentemente da modalidade de gestão do plano e natureza jurídica, não pode recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao restabelecimento da saúde da segurada, sobrepondo-se à prescrição médica que indica o procedimento de urgência condizente ao quadro clínico em voga, aí incluídos materiais e medicamentos necessários. É preciso ficar claro que o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano (...) Tampouco assiste razão à apelante quanto à alegação, sequer comprovada, de que o afastamento do prazo de carência contratual provoca desequilíbrio, porquanto, ao conferir interpretação mais benéfica à segurado, vulnerável a contrato de adesão, efetiva-se o próprio reequilíbrio da relação sinalagmática. Prosseguindo, constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde, em decorrência, resta caracterizado o dano moral. Importa acentuar que, atingido o direito da personalidade diretamente, o dano moral (puro ou direto) estará vinculado à própria existência do fato (in re ipsa), cujos resultados são presumidos, ao contrário de quando é atingido o direito da personalidade mediante lesão a bens de natureza patrimonial (dano moral impuro ou indireto). Afinal, violado o direito à saúde, inegável a consequente angústia da pessoa que, necessitando de internação de urgência, busca a assistência do plano de saúde contratado e não obtém o pronto atendimento” (ID 51471626). Como se vê, infirmar tal conclusão é providência que esbarra no veto dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030