Tribunal: TJDFT
Processo: 0707909-89.2024.8.07.0018
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-12-02
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:
Ementa: SAÚDE. PLANO DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA EXAME. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. RISCO À SAÚDE E À VIDA DO PACIENTE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO LEGAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra a sentença que julgou procedente o pedido deduzido na inicial, para determinar ao réu (INAS/DF) que forneça à parte autora o CATETER SOUNDSTAR DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO, nos termos do relatório médico, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.
2. Em suas razões, o recorrente afirma que a sentença não observou as diretrizes de utilização do plano de saúde, e que o juízo não apreciou a questão relativa à obrigatoriedade de coparticipação na forma do regulamento do INAS. Pede a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial. Foram apresentadas contrarrazões, id. 65923858.
3. Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço. Preparo dispensado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade do Plano de Saúde de Autogestão em autorizar a utilização de material requisitado pelo médico assistente para realização de exame.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. É incontroverso que a recorrida é beneficiária do Plano de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS (ID 65923820). No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ que dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", ressaltando-se que o recorrente é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
6. Com efeito, os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas. Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual. Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017).
7. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, de caráter taxativo e exaustivo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso. Nos termos do §13 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
8. A ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
9. Na espécie, a realização do exame com a utilização do material de cateter para ultrassonografia intracardiaca (EIC ecocardiograma intracardíaco), com nomenclatura "CATETER SOUNDSTAR ECO", foi devidamente justificada pelo relatório médico, inclusive com comprovação de sua eficácia (ID 65923824), e se mostra necessária para o acompanhamento, evolução e estudo de sua doença. Observe-se que não se trata de hipótese de escolha do exame mais conveniente, mas de indicação médica expressa (ID 65923824, p. 8), não havendo material equivalente no rol da ANS.
10. No tocante à coparticipação, a exigência está regulamentada pelo Decreto n. 27.231/2006, sendo, portanto, prática legítima, pois constitui um fator fundamental para garantir o equilíbrio atuarial do plano de assistência à saúde. Portanto, a parte recorrente deve autorizar e arcar com os custos do material requisitado para realização do exame indicado, observadas as regras de coparticipação.
II. DISPOSITIVO
11. Recurso PARCIALMENTE PROVIDO, apenas para reconhecer como aplicáveis ao caso, as regras de coparticipação da beneficiária do Plano de Saúde.
12. Sem honorários ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei 9099/1995).
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/1995.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998 art. 10, Decreto n. 27.231/2006.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ, REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA

Inteiro teor:
Ementa: SAÚDE. PLANO DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA EXAME. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. RISCO À SAÚDE E À VIDA DO PACIENTE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO LEGAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra a sentença que julgou procedente o pedido deduzido na inicial, para determinar ao réu (INAS/DF) que forneça à parte autora o CATETER SOUNDSTAR DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO, nos termos do relatório médico, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.
2. Em suas razões, o recorrente afirma que a sentença não observou as diretrizes de utilização do plano de saúde, e que o juízo não apreciou a questão relativa à obrigatoriedade de coparticipação na forma do regulamento do INAS. Pede a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial. Foram apresentadas contrarrazões, id. 65923858.
3. Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço. Preparo dispensado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade do Plano de Saúde de Autogestão em autorizar a utilização de material requisitado pelo médico assistente para realização de exame.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. É incontroverso que a recorrida é beneficiária do Plano de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS (ID 65923820). No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ que dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", ressaltando-se que o recorrente é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
6. Com efeito, os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas. Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual. Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017).
7. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, de caráter taxativo e exaustivo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso. Nos termos do §13 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
8. A ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
9. Na espécie, a realização do exame com a utilização do material de cateter para ultrassonografia intracardiaca (EIC ecocardiograma intracardíaco), com nomenclatura "CATETER SOUNDSTAR ECO", foi devidamente justificada pelo relatório médico, inclusive com comprovação de sua eficácia (ID 65923824), e se mostra necessária para o acompanhamento, evolução e estudo de sua doença. Observe-se que não se trata de hipótese de escolha do exame mais conveniente, mas de indicação médica expressa (ID 65923824, p. 8), não havendo material equivalente no rol da ANS.
10. No tocante à coparticipação, a exigência está regulamentada pelo Decreto n. 27.231/2006, sendo, portanto, prática legítima, pois constitui um fator fundamental para garantir o equilíbrio atuarial do plano de assistência à saúde. Portanto, a parte recorrente deve autorizar e arcar com os custos do material requisitado para realização do exame indicado, observadas as regras de coparticipação.
II. DISPOSITIVO
11. Recurso PARCIALMENTE PROVIDO, apenas para reconhecer como aplicáveis ao caso, as regras de coparticipação da beneficiária do Plano de Saúde.
12. Sem honorários ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei 9099/1995).
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/1995.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998 art. 10, Decreto n. 27.231/2006.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ, REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA