Tribunal: TJDFT
Processo: 0700723-15.2024.8.07.0018
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-08-19
Data de publicação: 2024-08-26

Ementa:
JUIZADO DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA FACO+LIO COM ANTIGLAUCOMATOSA PARA IMPLANTE DE STENT OLHO ESQUERDO. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO RELACIONADO NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recursos inominados interpostos pelas partes em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a parte ré a proceder com a autorização do procedimento cirúrgico de FACO+LIO COM ANTIGLAUCOMATOSA PARA IMPLANTE DE I-STEN em OLHO ESQUERDO, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00.
2. Recurso da parte ré (INAS/DF): Recurso próprio e tempestivo (ID 61796616). Isento de preparo. Contrarrazões apresentadas (ID 61796618).
3. Em sede recursal, aduz a recorrente/ré, preliminarmente, a existência de litispendência com o processo em andamento no 0702496-04.2024.8.07.0016. Outrossim, assevera que o procedimento requerido não possui cobertura no regulamento do INAS/DF. Alega que para se autorizar determinado item previsto no rol da ANS, o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas, sob pena de violação ao princípio da legalidade. Ainda, afirma que a auditoria médica do GDF Saúde concluiu que o procedimento não está previsto no regulamento do INAS/DF, o que afasta a reivindicação da autora. Também argumenta que não foram preenchidos os requisitos da Lei n. 14.454/2022 que versa sobre a comprovação da eficácia cientifica do tratamento. Por último, argumenta que ao realizar a cirurgia, surge para a Autarquia a pretensão de cobrar do beneficiário uma fração dos custos decorrentes do tratamento/procedimento oferecido a título de coparticipação, o que não foi analisado na sentença. Requer a reforma da sentença e improcedência dos pedidos.
4. Recurso da parte autora: Recurso próprio e tempestivo (ID 61796619). Dispensado do recolhimento de custas e preparo ante o pedido de gratuidade de justiça (ID 61796619 - Pág.11), benefício concedido em razão da comprovação da hipossuficiência da recorrente/autora perante a Defensoria Pública. Contrarrazões apresentadas (ID 61796622).
5. Em suas razões recursais, alega a parte recorrente/autora a ocorrência de danos morais pela injusta recusa de tratamento pelo plano de saúde, configurado, pois, a conduta omissiva estatal, o nexo causal e o dano, não se tratando de mero aborrecimento.
6. Litispendência. Verifica-se no PJE 0702496-04.2024.8.07.0016 que houve sentença condenatória para autorização do procedimento cirúrgico de FACO+LIO COM ANTIGLAUCOMATOSA PARA IMPLANTE DE I-STEN em OLHO DIREITO (ID 194752889). Assim, não se trata do mesmo pedido, posto que a presente demanda versa sobre cirurgia no olho esquerdo. Ademais, a parte autora explicita que não foi possível realizar a solicitação de ambos os olhos nos autos do processo n. 0702496-04.2024.8.07.0016, pois ainda não havia recebido a negativa administrativa do INAS/DF no Processo SEI n. 00401-00001660/2024-80. Preliminar rejeitada.
7. Inovação Recursal. A recorrida/autora alega, em contrarrazões, que o recorrente/réu inovou seu pedido recursal ao tratar da coparticipação. Contudo, não assiste razão à recorrida, porquanto a tese foi argumentada em contestação. Preliminar rejeitada.
8. Consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes.
9. No caso dos autos, aplica-se a Lei Distrital n.o 3.831/2016, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, bem como, o Decreto no 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF.
10. Apesar de instituído como plano de saúde na modalidade de autogestão, o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF adota o rol de procedimentos com cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde - ANS, conforme artigo 19 do Regulamento (Decreto 27.231/2006).
11. Preambularmente, verifica-se que a cirurgia em apreço consta no rol da ANS, conforme dispõe a Resolução Normativa – RN no 473, de 05/11/2021, que altera e regulamenta a cobertura obrigatória e a utilização do procedimento de “Cirurgia antiglaucomatosa via angular com implante de stent de drenagem por técnica minimamente invasiva, em cumprimento ao disposto no parágrafo 8o da do art. 10 da Lei no 9656/1998, incluído pela Medida Provisória no 1067/2021”.
12. Ainda, verifica-se que a parte autora/usuária demonstrou com o laudo do médico assistente (ID 61796539) a imprescindibilidade de o procedimento ser realizado, bem como os materiais necessários. Assim, prescrito tratamento à enfermidade da autora, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso da beneficiária ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida. Ademais cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento para o caso em tela do ponto de vista médico.
13. Conforme consignado no precedente transcrito, ainda que a cirurgia em apreço não constasse no rol da ANS, a parte autora demonstrou a sua eficácia e imprescindibilidade: “Após o julgamento do EREsp 1.886.929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022, pela 2a Seção do STJ, foi decidido que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. Todavia, em virtude de comoção popular, o Congresso Nacional editou a Lei 14.454/2022, a fim de superar o entendimento judicial mencionado. Referido ato normativo alterou o art. 10, da Lei 9.656/1998 e incluiu os parágrafos 12 e 13, que preveem: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Acordão no 1885801, Relator DANIEL FELIPE MACHADO, 3a Turma Recursal, Data do Julgamento: 01/07/2024, Data da publicação no DJE: 09/07/2024).
14. Ainda, como já consagrado na jurisprudência, “(...) o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. Tendo em vista que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o procedimento cirúrgico”. (Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 7/2/2024).
15. Dessa forma, a operadora de saúde não pode estabelecer a exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento cirúrgico indicado. (Precedente, Acórdão 1762708, Relatora MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 2a Turma Recursal, Data de julgamento: 25/09/2023, Data da publicação no DJE: 06/10/2023).
16. Danos morais. No tocante ao dano moral, este decorre do abalo a qualquer dos atributos da personalidade, em especial à dignidade da vítima, desencadeada pelo evento (art. 5o, V e X da CF). No caso, embora a situação tenha trazido aborrecimentos, a autora não comprovou que suportou forte angústia ou situação extrema com aptidão de violar os atributos da sua personalidade. Ademais, apesar do reconhecimento da negativa indevida por parte da requerida, tal conduta adveio da interpretação da legislação de regência, de modo que não resta comprovado ato ilícito a subsidiar a reparação extrapatrimonial. Nesse diapasão, a ré não cometeu diretamente nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da requerente. Assim, não caracterizada a ofensa imaterial, incabível a condenação do recorrido/réu a reparação dos alegados danos morais.
17. Coparticipação. O regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Art. 20 da Lei 3831/06 e art. 29 do Decreto 27231/06). Assim, deve a parte autora/usuária arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no referido regulamento. (Acórdão 1762708, Relatora MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 2a Turma Recursal, Data de julgamento: 25/09/2023, Data da publicação no DJE: 06/10/2023).
18. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA PARTE AUTORA NÃO PROVIDO E RECURSO DA PARTE RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. Preliminares rejeitadas. Sentença reformada para condenar a parte autora a arcar com o custeio parcial (coparticipação) do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano de saúde. Mantida nos demais termos. Condenada a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios, porém suspensa a exigibilidade ante o deferimento da justiça gratuita.
19. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA FACO+LIO COM ANTIGLAUCOMATOSA PARA IMPLANTE DE STENT OLHO ESQUERDO. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO RELACIONADO NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recursos inominados interpostos pelas partes em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a parte ré a proceder com a autorização do procedimento cirúrgico de FACO+LIO COM ANTIGLAUCOMATOSA PARA IMPLANTE DE I-STEN em OLHO ESQUERDO, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00.
2. Recurso da parte ré (INAS/DF): Recurso próprio e tempestivo (ID 61796616). Isento de preparo. Contrarrazões apresentadas (ID 61796618).
3. Em sede recursal, aduz a recorrente/ré, preliminarmente, a existência de litispendência com o processo em andamento no 0702496-04.2024.8.07.0016. Outrossim, assevera que o procedimento requerido não possui cobertura no regulamento do INAS/DF. Alega que para se autorizar determinado item previsto no rol da ANS, o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas, sob pena de violação ao princípio da legalidade. Ainda, afirma que a auditoria médica do GDF Saúde concluiu que o procedimento não está previsto no regulamento do INAS/DF, o que afasta a reivindicação da autora. Também argumenta que não foram preenchidos os requisitos da Lei n. 14.454/2022 que versa sobre a comprovação da eficácia cientifica do tratamento. Por último, argumenta que ao realizar a cirurgia, surge para a Autarquia a pretensão de cobrar do beneficiário uma fração dos custos decorrentes do tratamento/procedimento oferecido a título de coparticipação, o que não foi analisado na sentença. Requer a reforma da sentença e improcedência dos pedidos.
4. Recurso da parte autora: Recurso próprio e tempestivo (ID 61796619). Dispensado do recolhimento de custas e preparo ante o pedido de gratuidade de justiça (ID 61796619 - Pág.11), benefício concedido em razão da comprovação da hipossuficiência da recorrente/autora perante a Defensoria Pública. Contrarrazões apresentadas (ID 61796622).
5. Em suas razões recursais, alega a parte recorrente/autora a ocorrência de danos morais pela injusta recusa de tratamento pelo plano de saúde, configurado, pois, a conduta omissiva estatal, o nexo causal e o dano, não se tratando de mero aborrecimento.
6. Litispendência. Verifica-se no PJE 0702496-04.2024.8.07.0016 que houve sentença condenatória para autorização do procedimento cirúrgico de FACO+LIO COM ANTIGLAUCOMATOSA PARA IMPLANTE DE I-STEN em OLHO DIREITO (ID 194752889). Assim, não se trata do mesmo pedido, posto que a presente demanda versa sobre cirurgia no olho esquerdo. Ademais, a parte autora explicita que não foi possível realizar a solicitação de ambos os olhos nos autos do processo n. 0702496-04.2024.8.07.0016, pois ainda não havia recebido a negativa administrativa do INAS/DF no Processo SEI n. 00401-00001660/2024-80. Preliminar rejeitada.
7. Inovação Recursal. A recorrida/autora alega, em contrarrazões, que o recorrente/réu inovou seu pedido recursal ao tratar da coparticipação. Contudo, não assiste razão à recorrida, porquanto a tese foi argumentada em contestação. Preliminar rejeitada.
8. Consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes.
9. No caso dos autos, aplica-se a Lei Distrital n.o 3.831/2016, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, bem como, o Decreto no 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF.
10. Apesar de instituído como plano de saúde na modalidade de autogestão, o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF adota o rol de procedimentos com cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde - ANS, conforme artigo 19 do Regulamento (Decreto 27.231/2006).
11. Preambularmente, verifica-se que a cirurgia em apreço consta no rol da ANS, conforme dispõe a Resolução Normativa – RN no 473, de 05/11/2021, que altera e regulamenta a cobertura obrigatória e a utilização do procedimento de “Cirurgia antiglaucomatosa via angular com implante de stent de drenagem por técnica minimamente invasiva, em cumprimento ao disposto no parágrafo 8o da do art. 10 da Lei no 9656/1998, incluído pela Medida Provisória no 1067/2021”.
12. Ainda, verifica-se que a parte autora/usuária demonstrou com o laudo do médico assistente (ID 61796539) a imprescindibilidade de o procedimento ser realizado, bem como os materiais necessários. Assim, prescrito tratamento à enfermidade da autora, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso da beneficiária ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida. Ademais cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento para o caso em tela do ponto de vista médico.
13. Conforme consignado no precedente transcrito, ainda que a cirurgia em apreço não constasse no rol da ANS, a parte autora demonstrou a sua eficácia e imprescindibilidade: “Após o julgamento do EREsp 1.886.929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022, pela 2a Seção do STJ, foi decidido que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. Todavia, em virtude de comoção popular, o Congresso Nacional editou a Lei 14.454/2022, a fim de superar o entendimento judicial mencionado. Referido ato normativo alterou o art. 10, da Lei 9.656/1998 e incluiu os parágrafos 12 e 13, que preveem: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Acordão no 1885801, Relator DANIEL FELIPE MACHADO, 3a Turma Recursal, Data do Julgamento: 01/07/2024, Data da publicação no DJE: 09/07/2024).
14. Ainda, como já consagrado na jurisprudência, “(...) o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. Tendo em vista que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o procedimento cirúrgico”. (Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 7/2/2024).
15. Dessa forma, a operadora de saúde não pode estabelecer a exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento cirúrgico indicado. (Precedente, Acórdão 1762708, Relatora MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 2a Turma Recursal, Data de julgamento: 25/09/2023, Data da publicação no DJE: 06/10/2023).
16. Danos morais. No tocante ao dano moral, este decorre do abalo a qualquer dos atributos da personalidade, em especial à dignidade da vítima, desencadeada pelo evento (art. 5o, V e X da CF). No caso, embora a situação tenha trazido aborrecimentos, a autora não comprovou que suportou forte angústia ou situação extrema com aptidão de violar os atributos da sua personalidade. Ademais, apesar do reconhecimento da negativa indevida por parte da requerida, tal conduta adveio da interpretação da legislação de regência, de modo que não resta comprovado ato ilícito a subsidiar a reparação extrapatrimonial. Nesse diapasão, a ré não cometeu diretamente nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da requerente. Assim, não caracterizada a ofensa imaterial, incabível a condenação do recorrido/réu a reparação dos alegados danos morais.
17. Coparticipação. O regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Art. 20 da Lei 3831/06 e art. 29 do Decreto 27231/06). Assim, deve a parte autora/usuária arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no referido regulamento. (Acórdão 1762708, Relatora MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 2a Turma Recursal, Data de julgamento: 25/09/2023, Data da publicação no DJE: 06/10/2023).
18. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA PARTE AUTORA NÃO PROVIDO E RECURSO DA PARTE RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. Preliminares rejeitadas. Sentença reformada para condenar a parte autora a arcar com o custeio parcial (coparticipação) do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano de saúde. Mantida nos demais termos. Condenada a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios, porém suspensa a exigibilidade ante o deferimento da justiça gratuita.
19. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.