Tribunal: TJDFT
Processo: 0739774-55.2022.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-02-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NORMAS DE ORDEM PÚBLICA E INTERESSE SOCIAL. ART. 1o DO CDC – LEI 8.078/90. SÚMULA 608/STJ. APLICABILIDADE. TRATAMENTO PARA CARCINOMA METASTÁTICO PARA LINFONODO. RECUSA LEGÍTIMA. DOENÇA PREEXISTENTE. CARCINOMA MAMÁRIO POSITIVO PARA RECEPTOR DE ESTRÓGENO. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE NÃO INDICADA EM DECLARAÇÃO DE SAÚDE FIRMADA PELA PROPONETE/AUTORA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. 24 MESES. ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL LÍCITA. DEVER DE INDENIZAR NÃO CONFIGURADO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).
2. Não obstante a previsão de cobertura contratual e legal de tratamento para carcinomas, tratando-se de doença preexistente não declarada, lícita se afigura a estipulação de Cobertura Parcial Temporária - CPT para os procedimentos de alta complexidade relacionadas ao tratamento e possíveis internações. Validade reconhecida da cláusula contratual restritiva de direitos para a hipótese em que o consumidor/aderente dolosamente omite informação relevante acerca de seu estado de saúde. Cláusula de carência de 24 meses para início de vigência da cobertura de maior amplitude contratualmente prevista. Termo inicial a ser computado da data de contratação ou de adesão ao plano de saúde, conforme expresso no contrato celebrado entre as partes e disposto no art. 2o, inciso I, da Resolução Normativa da ANS 162/2007.
3. Segundo o enunciado da Súmula 609 do c. STJ, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita apenas nos casos em que não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou em que não demonstrada má-fé do segurado.
4. Não demonstrada a prática de conduta ilícita pela empresa operadora do plano de saúde, inexiste o dever de indenizar a ela atribuído pela autora e não tem cabimento a pretendida reparação por dano moral.
5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Pedidos iniciais julgados improcedentes. Ônus sucumbenciais invertidos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NORMAS DE ORDEM PÚBLICA E INTERESSE SOCIAL. ART. 1o DO CDC – LEI 8.078/90. SÚMULA 608/STJ. APLICABILIDADE. TRATAMENTO PARA CARCINOMA METASTÁTICO PARA LINFONODO. RECUSA LEGÍTIMA. DOENÇA PREEXISTENTE. CARCINOMA MAMÁRIO POSITIVO PARA RECEPTOR DE ESTRÓGENO. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE NÃO INDICADA EM DECLARAÇÃO DE SAÚDE FIRMADA PELA PROPONETE/AUTORA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. 24 MESES. ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL LÍCITA. DEVER DE INDENIZAR NÃO CONFIGURADO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).
2. Não obstante a previsão de cobertura contratual e legal de tratamento para carcinomas, tratando-se de doença preexistente não declarada, lícita se afigura a estipulação de Cobertura Parcial Temporária - CPT para os procedimentos de alta complexidade relacionadas ao tratamento e possíveis internações. Validade reconhecida da cláusula contratual restritiva de direitos para a hipótese em que o consumidor/aderente dolosamente omite informação relevante acerca de seu estado de saúde. Cláusula de carência de 24 meses para início de vigência da cobertura de maior amplitude contratualmente prevista. Termo inicial a ser computado da data de contratação ou de adesão ao plano de saúde, conforme expresso no contrato celebrado entre as partes e disposto no art. 2o, inciso I, da Resolução Normativa da ANS 162/2007.
3. Segundo o enunciado da Súmula 609 do c. STJ, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita apenas nos casos em que não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou em que não demonstrada má-fé do segurado.
4. Não demonstrada a prática de conduta ilícita pela empresa operadora do plano de saúde, inexiste o dever de indenizar a ela atribuído pela autora e não tem cabimento a pretendida reparação por dano moral.
5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Pedidos iniciais julgados improcedentes. Ônus sucumbenciais invertidos.