Tribunal: TJDFT
Processo: 0717964-30.2023.8.07.0020
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-19
Data de publicação: 2024-06-26

Ementa:
CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. PRELIMINAR. VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE. REJEITADA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. RETIRADA DOS SISOS EM AMBIENTE HOSPITALAR. IMPERATIVO CLÍNICO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA DO EVENTO ODONTOLÓGICO NO PLANO CONTRATADO. LEGITIMIDADE. DANO EXTRAPATRIMONIAL NÃO CONFIGURADO.

I. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde (Código Civil, art. 421), atrelado que está à preservação da dignidade do indivíduo (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça) e da Lei 9.656/1998.

II. A resolução do Rol da ANS estabelece que a estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais, passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico (necessidades de saúde do paciente) necessitam de suporte hospitalar para sua segurança deverão ser cobertos nos planos de segmentação hospitalar. Entretanto, os materiais exclusivamente odontológicos e honorários profissionais do dentista deverão ser cobertos pelos planos de segmentação odontológica, ou, caso o beneficiário não tenha plano odontológico, deverão ser custeados diretamente pelo paciente (art. 22, inciso IX, da RN no 428, de 7 de novembro de 2017 - ANS).

III. Não configura abusividade a negativa de cobertura baseada na análise realizada pela junta odontológica, instaurada nos termos Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, que, acertadamente, concluiu que não há obrigatoriedade de cobertura dos materiais e honorários referentes ao procedimento odontológico indicado pelo cirurgião-dentista assistente a ser realizado em ambiente hospitalar por imperativo clínico (diagnóstico de transtorno do espectro autista, transtorno misto ansioso e depressivo e TDAH), tendo em vista que a paciente é beneficiária de plano de saúde de segmentação hospitalar, e não odontológica.

IV. A negativa do plano de saúde ao custeio do tratamento indicado pelo cirurgião-dentista assistente, tendo em vista a inexistência de cobertura odontológica no plano contratado e a conclusão da junta odontológica, não representa primário ato ilícito (doloso ou culposo), senão a precedente compreensão de cláusula contratual, a partir de exercício regular do direito, o que não subsidia a condenação à reparação dos alegados danos extrapatrimoniais.

V. Recurso conhecido (rejeitada a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade) e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. PRELIMINAR. VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE. REJEITADA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. RETIRADA DOS SISOS EM AMBIENTE HOSPITALAR. IMPERATIVO CLÍNICO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA DO EVENTO ODONTOLÓGICO NO PLANO CONTRATADO. LEGITIMIDADE. DANO EXTRAPATRIMONIAL NÃO CONFIGURADO.

I. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde (Código Civil, art. 421), atrelado que está à preservação da dignidade do indivíduo (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça) e da Lei 9.656/1998.

II. A resolução do Rol da ANS estabelece que a estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais, passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico (necessidades de saúde do paciente) necessitam de suporte hospitalar para sua segurança deverão ser cobertos nos planos de segmentação hospitalar. Entretanto, os materiais exclusivamente odontológicos e honorários profissionais do dentista deverão ser cobertos pelos planos de segmentação odontológica, ou, caso o beneficiário não tenha plano odontológico, deverão ser custeados diretamente pelo paciente (art. 22, inciso IX, da RN no 428, de 7 de novembro de 2017 - ANS).

III. Não configura abusividade a negativa de cobertura baseada na análise realizada pela junta odontológica, instaurada nos termos Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, que, acertadamente, concluiu que não há obrigatoriedade de cobertura dos materiais e honorários referentes ao procedimento odontológico indicado pelo cirurgião-dentista assistente a ser realizado em ambiente hospitalar por imperativo clínico (diagnóstico de transtorno do espectro autista, transtorno misto ansioso e depressivo e TDAH), tendo em vista que a paciente é beneficiária de plano de saúde de segmentação hospitalar, e não odontológica.

IV. A negativa do plano de saúde ao custeio do tratamento indicado pelo cirurgião-dentista assistente, tendo em vista a inexistência de cobertura odontológica no plano contratado e a conclusão da junta odontológica, não representa primário ato ilícito (doloso ou culposo), senão a precedente compreensão de cláusula contratual, a partir de exercício regular do direito, o que não subsidia a condenação à reparação dos alegados danos extrapatrimoniais.

V. Recurso conhecido (rejeitada a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade) e desprovido.