Tribunal: TJDFT
Processo: 0706488-97.2020.8.07.0020
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-06
Data de publicação: 2024-03-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. RECUSA INDEVIDA. LAUDO PERICIAL. RECUSA DE PARTE DOS PROCEDIMENTOS PELA NATUREZA EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AUSÊNCIA DE PROVAS CONTRÁRIAS. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ARBITRAMENTO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.
1. Não se conhece do pedido formulado somente em sede de recurso, por inovação recursal.
2. De acordo com a tese no Tema 1.069, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado.
3. A ausência da demonstração de argumentos e elementos probatórios que possam infirmar a natureza da cirurgia reparadora, especialmente na falta do procedimento de Junta Médica com laudo médico desempatador, atrai a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.
4. No caso, o laudo pericial reconheceu que o tratamento prescrito é corretor e reparador, sendo complementar ao tratamento cirúrgico da obesidade realizado previamente. Nesse sentido, não fica caracterizada a finalidade exclusivamente estética dos procedimentos vindicados. Lado outro, a ausência de elementos probatórios que infirmem o laudo pericial quanto à dispensabilidade das próteses mamárias, que atestou a natureza meramente estética desta parcela da prescrição médica, afasta-se a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano.
5. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
6. Apelação da ré conhecida em parte e não provida. Apelação da autora conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. RECUSA INDEVIDA. LAUDO PERICIAL. RECUSA DE PARTE DOS PROCEDIMENTOS PELA NATUREZA EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AUSÊNCIA DE PROVAS CONTRÁRIAS. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ARBITRAMENTO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.
1. Não se conhece do pedido formulado somente em sede de recurso, por inovação recursal.
2. De acordo com a tese no Tema 1.069, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado.
3. A ausência da demonstração de argumentos e elementos probatórios que possam infirmar a natureza da cirurgia reparadora, especialmente na falta do procedimento de Junta Médica com laudo médico desempatador, atrai a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.
4. No caso, o laudo pericial reconheceu que o tratamento prescrito é corretor e reparador, sendo complementar ao tratamento cirúrgico da obesidade realizado previamente. Nesse sentido, não fica caracterizada a finalidade exclusivamente estética dos procedimentos vindicados. Lado outro, a ausência de elementos probatórios que infirmem o laudo pericial quanto à dispensabilidade das próteses mamárias, que atestou a natureza meramente estética desta parcela da prescrição médica, afasta-se a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano.
5. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
6. Apelação da ré conhecida em parte e não provida. Apelação da autora conhecida e não provida.