Tribunal: TJDFT
Processo: 0701943-48.2024.8.07.0018
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-10-21
Data de publicação: 2024-11-04

Ementa:
Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado em face da sentença que julgou procedente em parte o pedido inicial para determinar ao INAS/DF que providencie a autorização para cobertura do tratamento indicado, qual seja, o uso de Omalizumabe (Xolair), na dose de 300mg, a cada 4 semanas, mediante o recebimento da quota de coparticipação do autor do valor total da despesa, além da condenação por dano moral em R$ 3.000,00.
2. O fato relevante. O recorrente sustenta que a negativa do tratamento indicado ocorreu em razão de não constar do rol de procedimentos do Regulamento do Plano de Saúde do INAS, estando fora das Diretrizes de Utilização - DUT. Argumenta que para se autorizar determinado item previsto no rol da ANS, o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT, sob pena de violação ao princípio da legalidade e, no caso, “a auditoria médica do GDFSaúde concluiu que o medicamento não possui cobertura contratual, o que afasta a reivindicação do autor”. Aduz que não resta configurado dano moral, pois a negativa está fundada no não cumprimento das normas do GDFSaúde. Requer, a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial. Contrarrazões apresentadas. Recorrente isento de preparo (Decreto-Lei 500/69).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em aferir se a negativa do tratamento de saúde é legítima ou não, e se restou configurado dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento. Assim, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT; AgInt no AREsp 1.816.897/SP. Ademais, em que pese não ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor para planos de autogestão, como no caso, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada. Assim, se mostra abusiva, ilegítima a recusa ao fornecimento de medicamento indicado pelo médico especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: TJDFT, Acórdãos ns. 1921668 e 1865926.
5. Assim, a ausência de previsão específica do medicamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDF-SAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária.
6. No caso, constou nos autos que a requerente é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida desde 28/10/2022 (ID 64533222), e foi diagnosticada com UCE – Urticária Crônica Espontânea, CID-l50.1 (ID 64533229), tendo sido prescrito, com início urgente, o medicamento Omalizumabe (Xolair). Constou, também, a negativa da parte requerida (ID 64533228).
7. Restou demonstrado, dessa forma, a imprescindibilidade dos medicamentos (relatório médico detalhado), revelando-se desproporcional a recusa à cobertura dos fármacos, inclusive previstos no rol da ANS (inexistência de justificativa plausível - Procedimentos da ANS em 24/02/2021 pela RN n. 465/2021), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e da função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) do paciente.
8. Portanto, a cobertura do medicamento Omalizumabe (Xolair), na dose de 300mg, a cada 4 semanas, para tratamento da doença da parte autora deve ser mantido, o que impõe a manutenção da sentença recorrida.
9. No que diz respeito ao dano moral, que é o abalo psíquico, a lesão à honra, a direito da personalidade do consumidor, a autora não se desincumbiu do ônus de provar a sua configuração, pois o simples descumprimento de contrato não gera dano moral. Precedentes: TJDFT, Acórdão 1893072, Rel. Sandra Reves, 7a Turma Cível, j. 17.07.2024; Acórdão 1916240, Rel. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 29.08.2024.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso provido em parte para excluir a condenação em danos morais.
11. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente vencido (artigo 55 da Lei 9.099/95).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei n. 9.099/95.
____
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/22
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão; 4a Turma, j. 07.05.2019; AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro Raul Araújo, 4a Turma, j. 24.08.2020. TJDFT, Acórdão 1921668, Rel. Silvana da Silva Chaves, 2a Turma Recursal, j. 16.09.2024; Acórdão 1865926, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, 2a Turma Recursal, j. 20/5/2024; TJDFT, Acórdão 1893072, Rel. Sandra Reves, 7a Turma Cível, j. 17.07.2024; Acórdão 1916240, Rel. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 29.08.2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado em face da sentença que julgou procedente em parte o pedido inicial para determinar ao INAS/DF que providencie a autorização para cobertura do tratamento indicado, qual seja, o uso de Omalizumabe (Xolair), na dose de 300mg, a cada 4 semanas, mediante o recebimento da quota de coparticipação do autor do valor total da despesa, além da condenação por dano moral em R$ 3.000,00.
2. O fato relevante. O recorrente sustenta que a negativa do tratamento indicado ocorreu em razão de não constar do rol de procedimentos do Regulamento do Plano de Saúde do INAS, estando fora das Diretrizes de Utilização - DUT. Argumenta que para se autorizar determinado item previsto no rol da ANS, o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT, sob pena de violação ao princípio da legalidade e, no caso, “a auditoria médica do GDFSaúde concluiu que o medicamento não possui cobertura contratual, o que afasta a reivindicação do autor”. Aduz que não resta configurado dano moral, pois a negativa está fundada no não cumprimento das normas do GDFSaúde. Requer, a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial. Contrarrazões apresentadas. Recorrente isento de preparo (Decreto-Lei 500/69).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em aferir se a negativa do tratamento de saúde é legítima ou não, e se restou configurado dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento. Assim, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT; AgInt no AREsp 1.816.897/SP. Ademais, em que pese não ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor para planos de autogestão, como no caso, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada. Assim, se mostra abusiva, ilegítima a recusa ao fornecimento de medicamento indicado pelo médico especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: TJDFT, Acórdãos ns. 1921668 e 1865926.
5. Assim, a ausência de previsão específica do medicamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDF-SAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária.
6. No caso, constou nos autos que a requerente é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida desde 28/10/2022 (ID 64533222), e foi diagnosticada com UCE – Urticária Crônica Espontânea, CID-l50.1 (ID 64533229), tendo sido prescrito, com início urgente, o medicamento Omalizumabe (Xolair). Constou, também, a negativa da parte requerida (ID 64533228).
7. Restou demonstrado, dessa forma, a imprescindibilidade dos medicamentos (relatório médico detalhado), revelando-se desproporcional a recusa à cobertura dos fármacos, inclusive previstos no rol da ANS (inexistência de justificativa plausível - Procedimentos da ANS em 24/02/2021 pela RN n. 465/2021), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e da função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) do paciente.
8. Portanto, a cobertura do medicamento Omalizumabe (Xolair), na dose de 300mg, a cada 4 semanas, para tratamento da doença da parte autora deve ser mantido, o que impõe a manutenção da sentença recorrida.
9. No que diz respeito ao dano moral, que é o abalo psíquico, a lesão à honra, a direito da personalidade do consumidor, a autora não se desincumbiu do ônus de provar a sua configuração, pois o simples descumprimento de contrato não gera dano moral. Precedentes: TJDFT, Acórdão 1893072, Rel. Sandra Reves, 7a Turma Cível, j. 17.07.2024; Acórdão 1916240, Rel. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 29.08.2024.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso provido em parte para excluir a condenação em danos morais.
11. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente vencido (artigo 55 da Lei 9.099/95).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei n. 9.099/95.
____
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/22
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão; 4a Turma, j. 07.05.2019; AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro Raul Araújo, 4a Turma, j. 24.08.2020. TJDFT, Acórdão 1921668, Rel. Silvana da Silva Chaves, 2a Turma Recursal, j. 16.09.2024; Acórdão 1865926, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, 2a Turma Recursal, j. 20/5/2024; TJDFT, Acórdão 1893072, Rel. Sandra Reves, 7a Turma Cível, j. 17.07.2024; Acórdão 1916240, Rel. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 29.08.2024.