Tribunal: TJDFT
Processo: 0732716-92.2022.8.07.0003
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-02-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. INDICAÇÃO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E DOS MEIOS NECESSÁRIOS AO SUCESSO DO TRATAMENTO. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NA APÓLICE CONTRATADA E NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. ILEGÍTIMA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
1. A controvérsia recursal consiste em verificar a (i)legitimidade da recusa do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico e os meios necessários ao sucesso do tratamento indicados pelo médico cirurgião-dentista assistente do segurado e, via de consequência, o dever de indenizar.
2. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento dos procedimentos cirúrgicos que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado para a cura da doença, porquanto os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos arts. 421 e 422 do Código Civil.
3. A recusa de fornecimento de material indicado por profissional odontólogo que acompanha o quadro de saúde do segurado, quando indispensável à manutenção de sua saúde e da qualidade de vida, constitui prática abusiva que vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do Código Civil.
4. No caso em apreço, considerando que há previsão expressa tanto na Apólice contratada quanto no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, resta configurada a ilegitimidade da recusa do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico e os meios necessários ao sucesso do tratamento indicados pelo médico cirurgião-dentista assistente do segurado.
5. A ocorrência de risco à incolumidade física e/ou à vida do segurado, associada à inexistência de dúvida jurídica razoável, no plano legal e/ou contratual, que pudesse justificar a recusa de cobertura, evidencia a conduta ilícita do plano de saúde capaz de ensejar a indenização por danos morais. 5.1. Para a fixação do quantum devido, devem ser utilizados os critérios gerais, como o prudente arbítrio, o bom senso, a equidade e a proporcionalidade ou razoabilidade, bem como específicos, sendo estes o grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte lesada e a natureza do direito violado. 5.2. Dessa forma, ante as peculiaridades do caso concreto e considerando os critérios mencionados, reputa-se adequado e proporcional a quantia de R$ 5.000,00 fixada na sentença recorrida para a reparação dos danos morais sofridos pelo segurado.
6. Apelo conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. INDICAÇÃO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E DOS MEIOS NECESSÁRIOS AO SUCESSO DO TRATAMENTO. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NA APÓLICE CONTRATADA E NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. ILEGÍTIMA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
1. A controvérsia recursal consiste em verificar a (i)legitimidade da recusa do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico e os meios necessários ao sucesso do tratamento indicados pelo médico cirurgião-dentista assistente do segurado e, via de consequência, o dever de indenizar.
2. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento dos procedimentos cirúrgicos que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado para a cura da doença, porquanto os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos arts. 421 e 422 do Código Civil.
3. A recusa de fornecimento de material indicado por profissional odontólogo que acompanha o quadro de saúde do segurado, quando indispensável à manutenção de sua saúde e da qualidade de vida, constitui prática abusiva que vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do Código Civil.
4. No caso em apreço, considerando que há previsão expressa tanto na Apólice contratada quanto no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, resta configurada a ilegitimidade da recusa do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico e os meios necessários ao sucesso do tratamento indicados pelo médico cirurgião-dentista assistente do segurado.
5. A ocorrência de risco à incolumidade física e/ou à vida do segurado, associada à inexistência de dúvida jurídica razoável, no plano legal e/ou contratual, que pudesse justificar a recusa de cobertura, evidencia a conduta ilícita do plano de saúde capaz de ensejar a indenização por danos morais. 5.1. Para a fixação do quantum devido, devem ser utilizados os critérios gerais, como o prudente arbítrio, o bom senso, a equidade e a proporcionalidade ou razoabilidade, bem como específicos, sendo estes o grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte lesada e a natureza do direito violado. 5.2. Dessa forma, ante as peculiaridades do caso concreto e considerando os critérios mencionados, reputa-se adequado e proporcional a quantia de R$ 5.000,00 fixada na sentença recorrida para a reparação dos danos morais sofridos pelo segurado.
6. Apelo conhecido e não provido.