Tribunal: TJDFT
Processo: 0732246-33.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-19
Data de publicação: 2024-04-04

Ementa:
CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO NO BOJO DAS RAZÕES RECURSAIS. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. CENTRAL NACIONAL UNIMED. UNIMED RIO. ILEGITIMIDADE PASSIVA. GRUPO ECONÔMICO. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA PERICUTÂNEA. EDEMA AGUDO DE PULMÃO EVOLUINDO PARA TAVI. RECUSA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. REQUISITOS PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO CARACTERIZADA. DOLO. INEXISTÊNCIA.
1. Os pedidos de atribuição de efeito suspensivo e de concessão de tutela de urgência formulados em apelação devem ser formulados por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3o, incisos I e II, do Código de Processo Civil.
2. A solidariedade passiva das empresas componentes do sistema Unimed decorre da relação consumerista estabelecida entre as partes, consoante os artigos 14 e 25, §1o, ambos do CDC e Súmula 608 do STJ, bem como da teoria da aparência e do regime de intercâmbio entre as diversas unidades da rede, independentemente da existência de personalidade jurídica distinta ou de desenvolvimento das atividades em bases geográficas diversas. 2.1. O colendo Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento de que, em relação ao Sistema Unimed, cada ente é autônomo e independente, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor como integrantes de um único sistema, com abrangência em todo o território nacional, o que lhe beneficia pela atração de novos usuários. Precedentes. 2.2. Ainda que o contrato tenha sido subscrito apenas pela UNIMED-RIO, a CENTRAL NACIONAL UNIMED possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda, devido à sua responsabilidade solidária, devendo suportar com a obrigação imposta na origem.
3. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
4. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
5. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
6. Não obstante seja permitido aos planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo o plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 6.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento do autor, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pelo plano de saúde.
7. Observado, no caso concreto, que o plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do tratamento de implante de válvula aórtica percutânea, prescrito em função do diagnóstico progressivo de cardiopatia grave, limitou-se a afirmar que o procedimento recomendado, além de possuir fins estéticos, não se encontra previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta. 7.1. Em relação ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, o colendo Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva cláusula contratual que exclua o dever do plano de saúde em fornecer a prótese em caso de realização de procedimento cirúrgico. Precedentes.
8. Não sendo possível aferir aspectos concretos de violação de qualquer dos direitos da personalidade ao autor, havendo, em verdade, descumprimento de obrigação contratual, não há que se falar em existência de dano indenizável, o que afasta a responsabilidade civil do plano de assistência à saúde na obrigação de indenizar por danos morais.
9. A condenação em litigância de má-fé exige a comprovação de dolo com o propósito de causar dano processual. Não evidenciado o nítido intuito das rés de alterar a verdade dos fatos para lograr objetivo ilegal, não cabe a aplicação da multa por litigância de má-fé.
10. Recurso de apelação da CENTRAL NACIONAL UNIMED parcialmente conhecido; recurso de apelação da UNIMED-RIO conhecido, e parcialmente providos para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Ônus sucumbenciais redistribuídos.

Inteiro teor:
CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO NO BOJO DAS RAZÕES RECURSAIS. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. CENTRAL NACIONAL UNIMED. UNIMED RIO. ILEGITIMIDADE PASSIVA. GRUPO ECONÔMICO. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA PERICUTÂNEA. EDEMA AGUDO DE PULMÃO EVOLUINDO PARA TAVI. RECUSA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. REQUISITOS PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO CARACTERIZADA. DOLO. INEXISTÊNCIA.
1. Os pedidos de atribuição de efeito suspensivo e de concessão de tutela de urgência formulados em apelação devem ser formulados por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3o, incisos I e II, do Código de Processo Civil.
2. A solidariedade passiva das empresas componentes do sistema Unimed decorre da relação consumerista estabelecida entre as partes, consoante os artigos 14 e 25, §1o, ambos do CDC e Súmula 608 do STJ, bem como da teoria da aparência e do regime de intercâmbio entre as diversas unidades da rede, independentemente da existência de personalidade jurídica distinta ou de desenvolvimento das atividades em bases geográficas diversas. 2.1. O colendo Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento de que, em relação ao Sistema Unimed, cada ente é autônomo e independente, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor como integrantes de um único sistema, com abrangência em todo o território nacional, o que lhe beneficia pela atração de novos usuários. Precedentes. 2.2. Ainda que o contrato tenha sido subscrito apenas pela UNIMED-RIO, a CENTRAL NACIONAL UNIMED possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda, devido à sua responsabilidade solidária, devendo suportar com a obrigação imposta na origem.
3. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
4. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
5. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
6. Não obstante seja permitido aos planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo o plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 6.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento do autor, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pelo plano de saúde.
7. Observado, no caso concreto, que o plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do tratamento de implante de válvula aórtica percutânea, prescrito em função do diagnóstico progressivo de cardiopatia grave, limitou-se a afirmar que o procedimento recomendado, além de possuir fins estéticos, não se encontra previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta. 7.1. Em relação ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, o colendo Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva cláusula contratual que exclua o dever do plano de saúde em fornecer a prótese em caso de realização de procedimento cirúrgico. Precedentes.
8. Não sendo possível aferir aspectos concretos de violação de qualquer dos direitos da personalidade ao autor, havendo, em verdade, descumprimento de obrigação contratual, não há que se falar em existência de dano indenizável, o que afasta a responsabilidade civil do plano de assistência à saúde na obrigação de indenizar por danos morais.
9. A condenação em litigância de má-fé exige a comprovação de dolo com o propósito de causar dano processual. Não evidenciado o nítido intuito das rés de alterar a verdade dos fatos para lograr objetivo ilegal, não cabe a aplicação da multa por litigância de má-fé.
10. Recurso de apelação da CENTRAL NACIONAL UNIMED parcialmente conhecido; recurso de apelação da UNIMED-RIO conhecido, e parcialmente providos para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Ônus sucumbenciais redistribuídos.