Tribunal: TJDFT
Processo: 0708311-47.2022.8.07.0017
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-13
Data de publicação: 2024-08-29

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANO MORAL. INTERNAÇÃO HOSPITALAR E REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. EMERGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO ÀS DOZE PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. ILICITUDE CARACTERIZADA. DEVER DE CUSTEIO.
1. Não se enquadrando a operadora do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
2. De acordo com a Súmula n. 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, (a) cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 2.1. A recusa de internação nas hipóteses de emergência configura afronta aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, ambos da Lei n. 9.656/1998, representando prática abusiva à luz do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
3. Demonstrado que a internação prescrita ao paciente ostenta caráter de emergência, mostra-se ilícita a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência.
4. Apelação conhecida e não provida. Honorários recursais majorados.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANO MORAL. INTERNAÇÃO HOSPITALAR E REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. EMERGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO ÀS DOZE PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. ILICITUDE CARACTERIZADA. DEVER DE CUSTEIO.
1. Não se enquadrando a operadora do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
2. De acordo com a Súmula n. 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, (a) cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 2.1. A recusa de internação nas hipóteses de emergência configura afronta aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, ambos da Lei n. 9.656/1998, representando prática abusiva à luz do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
3. Demonstrado que a internação prescrita ao paciente ostenta caráter de emergência, mostra-se ilícita a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência.
4. Apelação conhecida e não provida. Honorários recursais majorados.