Tribunal: TJDFT
Processo: 0718440-22.2023.8.07.0003
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-11-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AMBULATORIAL/HOSPITALAR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação cível interposta contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de cirurgia buco-maxilo-facial, prescrita à beneficiária do plano na modalidade ambulatorial/hospitalar/obstetrícia. A apelante negou a cobertura, alegando que o procedimento era de natureza odontológica e que o plano contratado pela apelada não incluía cobertura para serviços odontológicos. A apelada foi diagnosticada com edentulismo e o laudo técnico pericial concluiu pela necessidade de realização da cirurgia em ambiente hospitalar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial por plano de saúde da modalidade ambulatorial/hospitalar; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do procedimento enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 19, inc. VIII, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS estabelece que os planos hospitalares devem cobrir procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, incluindo aqueles que necessitam de internação hospitalar e anestesia geral, como no caso da recorrida.4. A jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que o plano de saúde ambulatorial/hospitalar é obrigado a cobrir procedimentos odontológicos que demandem estrutura hospitalar, conforme previsão do rol de procedimentos da ANS (REsp n. 1.802.488/SP).5. O laudo pericial concluiu que a cirurgia pleiteada pela recorrida possui complexidade que exige a realização em ambiente hospitalar, tornando indevida a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde.6. A negativa de cobertura por parte da apelante agravou a situação de saúde da autora, causando-lhe sofrimento físico e emocional, o que configura violação aos direitos da personalidade, ensejando a condenação por danos morais, conforme entendimento pacificado na jurisprudência (REsp 657717/RJ).7. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, observa os critérios da gravidade do fato e as circunstâncias do caso, sendo adequado à compensação dos danos sofridos.8. Em relação aos honorários de sucumbência, estes devem incidir sobre o valor total da condenação, incluindo tanto a indenização por danos morais quanto o valor do custeio do tratamento médico, conforme precedentes do STJ (EAREsp no 198.124/RS).
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10; RN ANS 465/2021, arts. 19, inc. VIII, e 22, § 1o; CPC, art. 85, § 2o e § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.802.488/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/12/2019; STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. 14/12/2004; STJ, EAREsp no 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/04/2022.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AMBULATORIAL/HOSPITALAR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação cível interposta contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de cirurgia buco-maxilo-facial, prescrita à beneficiária do plano na modalidade ambulatorial/hospitalar/obstetrícia. A apelante negou a cobertura, alegando que o procedimento era de natureza odontológica e que o plano contratado pela apelada não incluía cobertura para serviços odontológicos. A apelada foi diagnosticada com edentulismo e o laudo técnico pericial concluiu pela necessidade de realização da cirurgia em ambiente hospitalar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial por plano de saúde da modalidade ambulatorial/hospitalar; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do procedimento enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 19, inc. VIII, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS estabelece que os planos hospitalares devem cobrir procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, incluindo aqueles que necessitam de internação hospitalar e anestesia geral, como no caso da recorrida.4. A jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que o plano de saúde ambulatorial/hospitalar é obrigado a cobrir procedimentos odontológicos que demandem estrutura hospitalar, conforme previsão do rol de procedimentos da ANS (REsp n. 1.802.488/SP).5. O laudo pericial concluiu que a cirurgia pleiteada pela recorrida possui complexidade que exige a realização em ambiente hospitalar, tornando indevida a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde.6. A negativa de cobertura por parte da apelante agravou a situação de saúde da autora, causando-lhe sofrimento físico e emocional, o que configura violação aos direitos da personalidade, ensejando a condenação por danos morais, conforme entendimento pacificado na jurisprudência (REsp 657717/RJ).7. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, observa os critérios da gravidade do fato e as circunstâncias do caso, sendo adequado à compensação dos danos sofridos.8. Em relação aos honorários de sucumbência, estes devem incidir sobre o valor total da condenação, incluindo tanto a indenização por danos morais quanto o valor do custeio do tratamento médico, conforme precedentes do STJ (EAREsp no 198.124/RS).
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10; RN ANS 465/2021, arts. 19, inc. VIII, e 22, § 1o; CPC, art. 85, § 2o e § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.802.488/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/12/2019; STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. 14/12/2004; STJ, EAREsp no 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/04/2022.