Tribunal: TJDFT
Processo: 0703151-04.2023.8.07.0018
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-09-02
Data de publicação: 2024-09-10

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RELATÓRIO MÉDICO. RECURSA ILEGÍTIMA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial Cível da Fazenda Pública do DF, que julgou procedentes os pedidos para condenar o requerido, por intermédio do CBMDF, a autorizar os procedimentos cirúrgicos de rinossepstoplastia associado a volumização e sustentação da região maxilar, com o necessário uso de implantes aloplásticos.
2. Na origem a autora informou que é pensionista militar do Corpo de Bombeiros do DF. Narrou que em razão de traumas ocorridos ainda na infância, ficou com o aparelho respiratório comprometido. Noticiou que mesmo tendo sido submetida a cirurgia anterior, ainda encontra dificuldades respiratórias. Aduziu que mesmo diante de diversos relatórios médicos indicando a necessidade de realização do procedimento cirúrgico, o requerido negou autorização, sob o argumento de não haver justificativa técnica plausível para realização do procedimento.
3. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 62609717).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigação de custeio de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde.
5. Em suas razões recursais, o DF sustenta que os relatórios médicos não justificam a pertinência técnica dos códigos negados, tendo sido realizadas perícias médicas para verificação da necessidade de realização do procedimento. Aduz não ter a autora acostado aos autos relatório médico atualizado que afastasse a conclusão da auditoria do Corpo de Bombeiros. Alega não ter a autora cumprido o encargo de comprovar os fatos constitutivos de seu direito. Pugna pela reforma da sentença, julgando-se improcedente o pedido inicial.
6. Na hipótese em exame, não se aplica as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, aplicando-se a excepcionalidade prevista no enunciado da Súmula no 608 do STJ.
7. No caso, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida e que teve negado o pedido de realização de procedimento cirúrgico. Os relatórios médicos de ID 62609529 e 62609530 atestam que a recorrida necessita da realização do procedimento cirúrgico vindicado, uma vez que possui hipoplasia e assimetria de região maxilar, tendo sido submetida a cirurgia em momento anterior, sem que fosse totalmente solucionado o problema que a acomete. A jurisprudência do TJDFT e do STJ são contundentes em não admitir a recusa pelo plano de saúde, seja ou não de autogestão, baseada apenas na falta de motivação técnica. Cabe ao médico assistente que acompanha a paciente prescrever os procedimentos cirúrgicos, medicamentos, entre outros, necessários à cura da enfermidade (Acórdão 1278810, 07243602220198070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 27/8/2020, publicado no DJE: 14/9/2020). Neste sentido, o plano de saúde somente poderia negar os tratamentos por limitação ou exclusão do procedimento do rol de tratamentos cobertos, o que não é a hipótese dos autos.
8. A negativa ilegítima de cobertura caracteriza o inadimplemento contratual, sobretudo quando, ao contrário da justificativa apresentada para negativa de cobertura - “ausência de justificativa técnica plausível para realização de tais procedimentos”, vai de encontro às provas produzidas pela requerente. Correta a condenação do réu à obrigação de custear o medicamento indicado.
9. Recurso conhecido e não provido.
10. O DF é isento de custas por determinação legal. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa em favor do PRODEF.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RELATÓRIO MÉDICO. RECURSA ILEGÍTIMA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial Cível da Fazenda Pública do DF, que julgou procedentes os pedidos para condenar o requerido, por intermédio do CBMDF, a autorizar os procedimentos cirúrgicos de rinossepstoplastia associado a volumização e sustentação da região maxilar, com o necessário uso de implantes aloplásticos.
2. Na origem a autora informou que é pensionista militar do Corpo de Bombeiros do DF. Narrou que em razão de traumas ocorridos ainda na infância, ficou com o aparelho respiratório comprometido. Noticiou que mesmo tendo sido submetida a cirurgia anterior, ainda encontra dificuldades respiratórias. Aduziu que mesmo diante de diversos relatórios médicos indicando a necessidade de realização do procedimento cirúrgico, o requerido negou autorização, sob o argumento de não haver justificativa técnica plausível para realização do procedimento.
3. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 62609717).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigação de custeio de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde.
5. Em suas razões recursais, o DF sustenta que os relatórios médicos não justificam a pertinência técnica dos códigos negados, tendo sido realizadas perícias médicas para verificação da necessidade de realização do procedimento. Aduz não ter a autora acostado aos autos relatório médico atualizado que afastasse a conclusão da auditoria do Corpo de Bombeiros. Alega não ter a autora cumprido o encargo de comprovar os fatos constitutivos de seu direito. Pugna pela reforma da sentença, julgando-se improcedente o pedido inicial.
6. Na hipótese em exame, não se aplica as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, aplicando-se a excepcionalidade prevista no enunciado da Súmula no 608 do STJ.
7. No caso, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida e que teve negado o pedido de realização de procedimento cirúrgico. Os relatórios médicos de ID 62609529 e 62609530 atestam que a recorrida necessita da realização do procedimento cirúrgico vindicado, uma vez que possui hipoplasia e assimetria de região maxilar, tendo sido submetida a cirurgia em momento anterior, sem que fosse totalmente solucionado o problema que a acomete. A jurisprudência do TJDFT e do STJ são contundentes em não admitir a recusa pelo plano de saúde, seja ou não de autogestão, baseada apenas na falta de motivação técnica. Cabe ao médico assistente que acompanha a paciente prescrever os procedimentos cirúrgicos, medicamentos, entre outros, necessários à cura da enfermidade (Acórdão 1278810, 07243602220198070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 27/8/2020, publicado no DJE: 14/9/2020). Neste sentido, o plano de saúde somente poderia negar os tratamentos por limitação ou exclusão do procedimento do rol de tratamentos cobertos, o que não é a hipótese dos autos.
8. A negativa ilegítima de cobertura caracteriza o inadimplemento contratual, sobretudo quando, ao contrário da justificativa apresentada para negativa de cobertura - “ausência de justificativa técnica plausível para realização de tais procedimentos”, vai de encontro às provas produzidas pela requerente. Correta a condenação do réu à obrigação de custear o medicamento indicado.
9. Recurso conhecido e não provido.
10. O DF é isento de custas por determinação legal. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa em favor do PRODEF.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.