Tribunal: TJDFT
Processo: 0700937-48.2020.8.07.0017
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-03
Data de publicação: 2024-10-22

Ementa:
APELAÇÃO. REJULGAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL/IMPLANTE DE MITRACLIP. DEVER DE COBERTURA. PRESSUPOSTOS DELINEADOS NO JULGAMENTO DO ERESP 1.886.929/SP.
1. Como decidiu o colendo STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, “não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
2. Sendo evidente que a realização do procedimento cirúrgico prescrito, ao invés da técnica convencional amparada no rol da ANS, era aquele indicado para a autora, portadora de várias comorbidades e com elevado risco cirúrgico, bem assim que a técnica prescrita é contemplada pelo CE Mark e pelo FDA, nos casos de regurgitação mitral degenerativa moderada à grave ou grave, em pacientes sintomáticos e com risco cirúrgico considerado proibitivo, reputa-se injustificada a recusa de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear tal tratamento.
3. Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. REJULGAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL/IMPLANTE DE MITRACLIP. DEVER DE COBERTURA. PRESSUPOSTOS DELINEADOS NO JULGAMENTO DO ERESP 1.886.929/SP.
1. Como decidiu o colendo STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, “não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
2. Sendo evidente que a realização do procedimento cirúrgico prescrito, ao invés da técnica convencional amparada no rol da ANS, era aquele indicado para a autora, portadora de várias comorbidades e com elevado risco cirúrgico, bem assim que a técnica prescrita é contemplada pelo CE Mark e pelo FDA, nos casos de regurgitação mitral degenerativa moderada à grave ou grave, em pacientes sintomáticos e com risco cirúrgico considerado proibitivo, reputa-se injustificada a recusa de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear tal tratamento.
3. Apelo parcialmente provido.