Tribunal: TJDFT
Processo: 0737813-39.2023.8.07.0003
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-08-16
Data de publicação: 2024-08-28

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FERTILIZAÇÃO IN VITRO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1\.Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial, para determinar que a requerida autorize a cobertura do procedimento de Fertilização In Vitro (FIV) recomendado pelo médico assistente dos autores, no prazo de 10 (dez) dias úteis, a contar de sua intimação pessoal, a ser realizada após o trânsito em julgado da sentença, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mas sem prejuízo da conversão da obrigação de fazer em perdas e danos pelo valor do tratamento particular, a ser apurado em eventual cumprimento de sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 58693800). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a recorrente alega que a fertilização in vitro não possui cobertura obrigatória, tampouco está prevista no rol da ANS, razão pela qual não cabe à seguradora a obrigação de custeio do tratamento solicitado. Defende que o exercício do planejamento familiar deve ser assegurado não pelas operadoras de saúde, mas pelo Estado, que possui o dever de promover condições e recursos informativos, educacionais, técnicos e científicos que assegurem o livre exercício desse direito. Afirma que, seja pela adequada interpretação do art. 35-C da Lei 9.656/98, seja pelo dever estatal de propiciar o exercício do planejamento familiar, não cabe à seguradora a obrigação de custeio da fertilização in vitro almejada pelos recorridos. Pede o provimento ao recurso, para julgar improcedente o pedido inicial.
4. Em contrarrazões, a parte recorrida refuta as alegações e pugna pelo improvimento do recurso. Pede a concessão da gratuidade de justiça. Nada a prover quanto ao pedido de gratuidade de justiça formulado pela autora em suas contrarrazões. Pela regra insculpida no art. 55, da Lei 9.099/95, apenas o recorrente vencido arcará com custas e honorários.
5. A controvérsia cinge-se a verificar a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de fertilização in vitro.
6. Relação de consumo. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).
7. Não se pode olvidar que o Superior Tribunal de Justiça assentou no Tema Repetitivo 1.067 a regra geral de que os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro, salvo disposição contratual expressa.
8. Do mesmo modo, não se desconhece que o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.).
9. No entanto, a Lei n. 14.454/2022, ao alterar dispositivos da Lei n. 9.656/1998, estabeleceu situações específicas em que a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, mesmo que o procedimento ou tratamento não esteja listado no rol da ANS (art. 10, §13, incisos I e II), confira-se:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)
10. A exegese da norma visa flexibilizar a regra da taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Essa flexibilização tem como escopo assegurar que tratamentos essenciais à saúde do segurado-paciente não sejam simplesmente negados por não estarem listados na resolução da Agência Nacional de Saúde, ampliando a proteção ao consumidor. A novidade legislativa reforça a necessidade de uma interpretação mais ampla e humanizada das normas de saúde.
11. Além disso, não custa lembrar que o planejamento familiar é um direito fundamental, previsto na Constituição Federal, conforme estabelece o § 7o do art. 226 da CF. O art. 35-C da Lei n. 9.656/98, alterado pela Lei 11.935/09, torna obrigatória a cobertura de procedimentos médicos voltados ao planejamento familiar, como uma forma de efetivação desse direito, vejamos:
Art. 1o O art. 35-C da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com a seguinte redação:
“Art. 35-C É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar.
12. A despeito de inúmeros debates sobre o conceito de planejamento familiar, é certo que a Lei n. 9.263/96 descreve que “as ações de planejamento familiar serão exercidas pelas instituições públicas e privadas, filantrópicas ou não, nos termos desta Lei e das normas de funcionamento e mecanismos de fiscalização estabelecidos pelas instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde”, razão pela qual deve ser rechaçada a tese da recorrente de que caberia apenas ao Estado. Nesse contexto, constato que, no caso em apreço, há peculiaridades ímpares que beneficiam os autores.
13. Isso considerando que o segundo autor possui sorologia positiva (HIV) e, por sua vez, a primeira autora possui diagnóstico de endometriose.
14. Inarredável que a situação posta não se trata de um simples procedimento de fertilização in vitro devido à incapacidade de gerar filhos. Pelo contrário, a situação descrita pelo médico assistente é de que a obtenção de embriões geneticamente alterados é um método para evitar o contágio de patologias. A indicação da fertilização, com coleta de óvulos associada à biópsia embrionária, aumenta a chance de o casal obter embriões viáveis e geneticamente normais. Ou seja, embora haja a facultatividade legal de cobertura do procedimento pelos planos de saúde, as especificidades do caso concreto impõem a cobertura, já que o casal é formado por duas pessoas sorodiscordantes.
15. A reprodução por via natural é desaconselhada devido ao risco de contaminação do parceiro não infectado e à possibilidade de transmissão da doença para o filho. Portanto, não se trata apenas de uma fertilização in vitro pura e simples, mas de uma técnica mais avançada, destinada a garantir que o embrião gerado não contenha o vírus HIV, proporcionando segurança tanto para os futuros pais quanto para a criança.
16. Cumpre destacar que o expert noticiou que “se esgotaram as possibilidades de tratamento normais”(ID 58693783), razão pela qual imperativa a concessão do procedimento vindicado.
17. Ressalte-se que para a superação das limitações do rol em casos excepcionais, é necessária a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, o que, na hipótese, resta comprovado.
18. Sobre o tema, o seguinte precedente desta Corte de Justiça:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE PLANEJAMENTO FAMILIAR. DIREITO PREVISTO CONSTITUCIONALMENTE. **FERTILIZAÇÃO IN VITRO. AUTORA COM OVÁRIO POLICÍSTICO. AUTOR COM HIV. TRATAMENTO NECESSÁRIO E ADEQUADO.** NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CARACTERIZADOS. RECURSO DOS AUTORES CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A apelante é portadora de ovário policístico e o autor é portador de HIV, sendo que não se mostra viável a concepção natural para criação da prole, sendo indicado por médico especialista a concepção in vitro com lavagem de sêmen, a fim de permitir a fecundação dos óvulos de forma segura tanto para a autora como para o eventual feto, contra a infecção pelo vírus HIV. Todavia, o referido procedimento foi negado pelo Plano de Saúde. 3. Como foi salientado no decisum combatido, o artigo 10, inciso III, da Lei 9656/98 afasta a inseminação artificial do rol de procedimentos clínicos de cobertura compulsória pelos seguros de saúde. Contudo, é imperioso que a referida legislação, o contrato firmado e a pretensão da autora sejam analisados à luz da Constituição Federal e das normas infraconstitucionais vigentes. 4. O planejamento familiar é um direito fundamental, previsto constitucionalmente no §7o do art. 226 da CF. Trazendo a consumação desse direito, a Lei 11.935/2009 acrescentou o art. 35-C na Lei 9.656/98, tornando obrigatória a cobertura de procedimentos médicos voltados ao planejamento familiar, como a fertilização In Vitro, que é uma forma de efetivação desse direito. 5. Nota-se claramente que a autora incluiu em seu planejamento familiar a geração de descendentes e, nos termos do art. 226, §7o, da Constituição Federal c/c o art. 35-C, inciso III, da Lei 9.656/98, cabe à operadora de plano de saúde ré, através dos meios necessários, atender à sua pretensão, não podendo limitar coercitivamente o exercício desse direito. 6. É devido o reembolso dos valores pagos com o tratamento particular em razão de indevida negativa de custeio de tratamento indicado por médico especialista. 7. São devidos danos morais diante da indevida negativa de custeio de tratamento indicado por médico especialista para fertilização in vitro, arbitrados em R$ 4.000,00 (quatro mil reais). 6. Recursos conhecidos. Desprovido o recurso do réu. Provido o recurso dos autores. Sentença reformada. ([Acórdão 1180262] 07178953120188070001, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 19/6/2019, publicado no DJE: 27/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
19. Registre-se que a imposição de limites ao direito garantido por lei ao consumidor atenta contra o objeto do contrato e seu equilíbrio, além de colocá-lo em desvantagem exagerada frente ao plano de saúde. Assim, fica manifesta a obrigatoriedade da cobertura do procedimento/tratamento reclamado.
20. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 55, segunda parte, da Lei n.o 9.099/1995.
21. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FERTILIZAÇÃO IN VITRO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1\.Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial, para determinar que a requerida autorize a cobertura do procedimento de Fertilização In Vitro (FIV) recomendado pelo médico assistente dos autores, no prazo de 10 (dez) dias úteis, a contar de sua intimação pessoal, a ser realizada após o trânsito em julgado da sentença, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mas sem prejuízo da conversão da obrigação de fazer em perdas e danos pelo valor do tratamento particular, a ser apurado em eventual cumprimento de sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 58693800). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a recorrente alega que a fertilização in vitro não possui cobertura obrigatória, tampouco está prevista no rol da ANS, razão pela qual não cabe à seguradora a obrigação de custeio do tratamento solicitado. Defende que o exercício do planejamento familiar deve ser assegurado não pelas operadoras de saúde, mas pelo Estado, que possui o dever de promover condições e recursos informativos, educacionais, técnicos e científicos que assegurem o livre exercício desse direito. Afirma que, seja pela adequada interpretação do art. 35-C da Lei 9.656/98, seja pelo dever estatal de propiciar o exercício do planejamento familiar, não cabe à seguradora a obrigação de custeio da fertilização in vitro almejada pelos recorridos. Pede o provimento ao recurso, para julgar improcedente o pedido inicial.
4. Em contrarrazões, a parte recorrida refuta as alegações e pugna pelo improvimento do recurso. Pede a concessão da gratuidade de justiça. Nada a prover quanto ao pedido de gratuidade de justiça formulado pela autora em suas contrarrazões. Pela regra insculpida no art. 55, da Lei 9.099/95, apenas o recorrente vencido arcará com custas e honorários.
5. A controvérsia cinge-se a verificar a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de fertilização in vitro.
6. Relação de consumo. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).
7. Não se pode olvidar que o Superior Tribunal de Justiça assentou no Tema Repetitivo 1.067 a regra geral de que os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro, salvo disposição contratual expressa.
8. Do mesmo modo, não se desconhece que o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.).
9. No entanto, a Lei n. 14.454/2022, ao alterar dispositivos da Lei n. 9.656/1998, estabeleceu situações específicas em que a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, mesmo que o procedimento ou tratamento não esteja listado no rol da ANS (art. 10, §13, incisos I e II), confira-se:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)
10. A exegese da norma visa flexibilizar a regra da taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Essa flexibilização tem como escopo assegurar que tratamentos essenciais à saúde do segurado-paciente não sejam simplesmente negados por não estarem listados na resolução da Agência Nacional de Saúde, ampliando a proteção ao consumidor. A novidade legislativa reforça a necessidade de uma interpretação mais ampla e humanizada das normas de saúde.
11. Além disso, não custa lembrar que o planejamento familiar é um direito fundamental, previsto na Constituição Federal, conforme estabelece o § 7o do art. 226 da CF. O art. 35-C da Lei n. 9.656/98, alterado pela Lei 11.935/09, torna obrigatória a cobertura de procedimentos médicos voltados ao planejamento familiar, como uma forma de efetivação desse direito, vejamos:
Art. 1o O art. 35-C da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com a seguinte redação:
“Art. 35-C É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar.
12. A despeito de inúmeros debates sobre o conceito de planejamento familiar, é certo que a Lei n. 9.263/96 descreve que “as ações de planejamento familiar serão exercidas pelas instituições públicas e privadas, filantrópicas ou não, nos termos desta Lei e das normas de funcionamento e mecanismos de fiscalização estabelecidos pelas instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde”, razão pela qual deve ser rechaçada a tese da recorrente de que caberia apenas ao Estado. Nesse contexto, constato que, no caso em apreço, há peculiaridades ímpares que beneficiam os autores.
13. Isso considerando que o segundo autor possui sorologia positiva (HIV) e, por sua vez, a primeira autora possui diagnóstico de endometriose.
14. Inarredável que a situação posta não se trata de um simples procedimento de fertilização in vitro devido à incapacidade de gerar filhos. Pelo contrário, a situação descrita pelo médico assistente é de que a obtenção de embriões geneticamente alterados é um método para evitar o contágio de patologias. A indicação da fertilização, com coleta de óvulos associada à biópsia embrionária, aumenta a chance de o casal obter embriões viáveis e geneticamente normais. Ou seja, embora haja a facultatividade legal de cobertura do procedimento pelos planos de saúde, as especificidades do caso concreto impõem a cobertura, já que o casal é formado por duas pessoas sorodiscordantes.
15. A reprodução por via natural é desaconselhada devido ao risco de contaminação do parceiro não infectado e à possibilidade de transmissão da doença para o filho. Portanto, não se trata apenas de uma fertilização in vitro pura e simples, mas de uma técnica mais avançada, destinada a garantir que o embrião gerado não contenha o vírus HIV, proporcionando segurança tanto para os futuros pais quanto para a criança.
16. Cumpre destacar que o expert noticiou que “se esgotaram as possibilidades de tratamento normais”(ID 58693783), razão pela qual imperativa a concessão do procedimento vindicado.
17. Ressalte-se que para a superação das limitações do rol em casos excepcionais, é necessária a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, o que, na hipótese, resta comprovado.
18. Sobre o tema, o seguinte precedente desta Corte de Justiça:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE PLANEJAMENTO FAMILIAR. DIREITO PREVISTO CONSTITUCIONALMENTE. **FERTILIZAÇÃO IN VITRO. AUTORA COM OVÁRIO POLICÍSTICO. AUTOR COM HIV. TRATAMENTO NECESSÁRIO E ADEQUADO.** NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CARACTERIZADOS. RECURSO DOS AUTORES CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A apelante é portadora de ovário policístico e o autor é portador de HIV, sendo que não se mostra viável a concepção natural para criação da prole, sendo indicado por médico especialista a concepção in vitro com lavagem de sêmen, a fim de permitir a fecundação dos óvulos de forma segura tanto para a autora como para o eventual feto, contra a infecção pelo vírus HIV. Todavia, o referido procedimento foi negado pelo Plano de Saúde. 3. Como foi salientado no decisum combatido, o artigo 10, inciso III, da Lei 9656/98 afasta a inseminação artificial do rol de procedimentos clínicos de cobertura compulsória pelos seguros de saúde. Contudo, é imperioso que a referida legislação, o contrato firmado e a pretensão da autora sejam analisados à luz da Constituição Federal e das normas infraconstitucionais vigentes. 4. O planejamento familiar é um direito fundamental, previsto constitucionalmente no §7o do art. 226 da CF. Trazendo a consumação desse direito, a Lei 11.935/2009 acrescentou o art. 35-C na Lei 9.656/98, tornando obrigatória a cobertura de procedimentos médicos voltados ao planejamento familiar, como a fertilização In Vitro, que é uma forma de efetivação desse direito. 5. Nota-se claramente que a autora incluiu em seu planejamento familiar a geração de descendentes e, nos termos do art. 226, §7o, da Constituição Federal c/c o art. 35-C, inciso III, da Lei 9.656/98, cabe à operadora de plano de saúde ré, através dos meios necessários, atender à sua pretensão, não podendo limitar coercitivamente o exercício desse direito. 6. É devido o reembolso dos valores pagos com o tratamento particular em razão de indevida negativa de custeio de tratamento indicado por médico especialista. 7. São devidos danos morais diante da indevida negativa de custeio de tratamento indicado por médico especialista para fertilização in vitro, arbitrados em R$ 4.000,00 (quatro mil reais). 6. Recursos conhecidos. Desprovido o recurso do réu. Provido o recurso dos autores. Sentença reformada. ([Acórdão 1180262] 07178953120188070001, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 19/6/2019, publicado no DJE: 27/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
19. Registre-se que a imposição de limites ao direito garantido por lei ao consumidor atenta contra o objeto do contrato e seu equilíbrio, além de colocá-lo em desvantagem exagerada frente ao plano de saúde. Assim, fica manifesta a obrigatoriedade da cobertura do procedimento/tratamento reclamado.
20. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 55, segunda parte, da Lei n.o 9.099/1995.
21. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.