Tribunal: TJDFT
Processo: 0731182-40.2023.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-05
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA. AUTORIZAÇÃO. FIXAÇÃO DE MULTA POR DESCUMPRIMENTO. COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Tratam-se de recursos inominados interpostos pela beneficiária e pelo plano de saúde em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que o plano de saúde submeta a autora ao procedimento vindicado, nos termos do laudo médico. Foi julgado improcedente o pedido de fixação de indenização por danos morais.
2. Na origem, a beneficiária ajuizou ação em que pretende a autorização do plano de saúde para realização do procedimento MEDIASTINOSCOPIA COM LINFADENCTOMIA VÍDEO com congelação para definição se tem indicação de tratamento cirúrgico up front, bem como a condenação da ré a lhe pagar a importância de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais. Narrou sofrer de câncer, pela 2a vez, tendo recebido o pedido médico para realização da cirurgia no dia 12/04/2023, dia em que fez a solicitação de sua realização, com pedido de urgência, tendo lhe sido informado pelo plano de saúde o prazo de 21 dias para as devidas autorizações. Aduziu que até o ajuizamento da demanda – 9/06/2023 não havia resposta da operadora em relação ao procedimento cirúrgico, sob o argumento de que não havia tido a liberação dos instrumentos e materiais a serem utilizados na cirurgia (carta OPME).
3. Deferido o pedido de antecipação de tutela (ID no 54307376), oportunidade em que foi determinado ao plano de saúde que realizasse a autorização do procedimento necessário ao tratamento - MEDIASTINOSCOPIA COM LINFADENCTOMIA VÍDEO com congelação para definição se tem indicação de tratamento cirúrgico up front, sob pena de pagamento de multa diária.
4. Recursos tempestivos e adequados à espécie. Preparo não recolhido pelo plano de saúde, em face de isenção legal. Preparo não recolhido pela beneficiária em razão do pedido de concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Benefício concedido em favor da beneficiária, considerando que aufere rendimento bruto inferior a 5 salários-mínimos, consoante disposto na Resolução no 140, de 24 de junho de 2015, editada pela Defensoria Pública do Distrito Federal, e adotada como parâmetro para o reconhecimento da hipossuficiência judiciária. Foram ofertadas contrarrazões (Id no 54307400 e 54307401).
5. Em suas razões recursais, o plano de saúde recorrente alega que não houve negativa para realização da cirurgia, apenas foi negado procedimento indicado em duplicidade e materiais não relacionados. Aduz terem sido autorizados todos os códigos necessários para realização do procedimento, nos termos firmado pelo audito que examina a parte técnica e técnico-científica do pedido. Assevera que os códigos negados dizem respeito a procedimento e serviços tecnicamente incompatíveis com o que requereu a autora. Alerta que somente prova pericial é capaz de afastar as conclusões alcançadas pela auditoria médica do INAS. Requer a apreciação do pedido formulado em sede de contestação, acerca da cota de coparticipação. Sustenta ser exíguo o prazo fixado para cumprimento da obrigação, considerando que para a realização da cirurgia é necessária a execução de atos preparatórios. Enfatiza ser desarrazoado o valor da multa imposta em razão de inexistir resistência na autorização do procedimento cirúrgico, havendo, tão somente, negativa dos códigos cobrados em duplicidade. Pugnou pela reforma da sentença, a fim de que sejam excluídos os códigos cobrados em duplicidade, de que seja incluída na decisão disposição acerca da coparticipação do beneficiário e a fim de que seja dilatado o prazo para cumprimento da decisão, com redução do valor da multa cominatória ou, que seu valor seja limitado ao teto dos Juizados Especiais da Fazenda Pública.
6. Em suas razões recursais, a beneficiária alegou que a demora na realização do procedimento abalou sua esfera psíquica, lhe causando muito sofrimento emocional, em razão da idade avançada. Argumenta que o plano da saúde extrapolou o prazo máximo estipulado de 21 dias para liberação da Carta OPME, o que somente aconteceu após intimado da decisão que antecipou os efeitos da tutela, quase dois meses após a solicitação. Requer a condenação da requerida ao pagamento de danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
7. Na hipótese em exame, não se aplica as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça - STJ. Aplicável ao caso as regras de direito civil, as quais disciplinam que a reparação de danos decorre da prática de ato ilícito, nos termos do art. 927 do Código Civil, o qual se caracteriza em razão de ação ou omissão que viole direito ou cause dano a outrem, conforme art. 186 do mesmo diploma legal.
8. Conforme consta dos autos, o procedimento vindicado pela beneficiária é coberto pelo rol da ANS, se adequa ao protocolo clínico da requerente e esta não se encontra em período de carência. Não logrou a operadora do plano de saúde comprovar que não houve negativa de autorização para realização da cirurgia, constando dos autos tão somente o cumprimento da decisão que antecipou os efeitos da tutela, no dia 14/06/2023 (ID no 54307381 – pg. 9). Por ocasião da sentença, foi determinado ao INAS que submetesse a parte autora ao procedimento de MEDIASTINOSCOPIA COM LINFADENCTOMIA VÍDEO com congelação para definição se tem indicação de tratamento cirúrgico up front, nos termos do laudo médico de ID 161524895. Assim, deve a operadora do plano de saúde submeter a beneficiária ao procedimento, conforme determinado, e o ressarcimento de eventuais códigos cobrados em duplicidade, se o caso, deve ser buscado pelas vias próprias.
9. No tocante à coparticipação, de acordo com o art. 5o, I, da Lei no 12.153/2009, somente podem figurar como autores nos Juizados Especiais da Fazenda Pública as pessoas físicas e as microempresas e empresas de pequeno porte, não havendo previsão de formulação de pedido pelo ente estatal, observando-se a expressa proibição do instituto da reconvenção no rito sumaríssimo. Além disso, o alegado "pedido contraposto" limitou-se à inclusão de uma frase na contestação, nos seguintes termos: "alternativamente, na hipótese de condenação, requer-se que seja cobrado o percentual de coparticipação", desacompanhado de qualquer fundamentação, documentação acerca do contrato de saúde e percentuais de coparticipação, entre outros elementos, de maneira que, acaso tivesse sido recebido na origem como pedido contraposto, não poderia ser analisado. Em vista do exposto, o pedido genérico formulado não deve ser conhecido, inclusive sob pena de supressão de instância, cabendo eventual ação própria em caso de litígio quanto à incidência ou não (e em qual percentual) de coparticipação pela beneficiária do plano de saúde. Convém, ainda, registrar que o processo reconheceu o direito de realização de procedimento cirúrgico, nos termos do contrato com a operadora de saúde, observando a responsabilidade contratual de cada um.
10. De acordo com o que consta dos autos, o pleito da autora referente à autorização para realização do procedimento cirúrgico foi solicitado, com pedido de urgência, formulado administrativamente no dia 12/04/2023 (Id no 54307370 e no 54307371), cuja autorização somente foi efetivada 2 meses depois, em 14/06/2023, após determinação judicial (Id no 54307381), tendo a sentença que confirmou a antecipação da tutela sido proferida em 23/08/2023, mais de 2 meses após a determinação de cumprimento. Assim, não há que se falar em prazo exíguo para cumprimento da determinação.
11. A aplicação de multa em caso de descumprimento não tem caráter indenizatório, mas sim, coercitivo, especialmente nos processos em que envolvem serviços essenciais de saúde. Assim, a multa será cabível apenas em caso de descumprimento de ordem judicial, inexistindo norma legal que determine a fixação de limite máximo às astreintes.
12. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). Conforme delineado na sentença de origem, o atraso na liberação do procedimento se deu em decorrência de não ter o prestador de serviço feito a solicitação correta dos materiais em sistema, cuja alegação formulada pela autora de que o atraso se deu por desídia da operadora, não foi comprovada. Dano moral não caracterizado.
13. Recurso do plano de saúde conhecido e não provido. Recurso da beneficiária conhecido e não provido.
14. Operadora do plano de saúde isenta de custas. Suspensa a exigibilidade do pagamento de custas em face da beneficiária, ante o deferimento dos benefícios da gratuidade e justiça. Cada parte arcará com os honorários de seus advogados.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA. AUTORIZAÇÃO. FIXAÇÃO DE MULTA POR DESCUMPRIMENTO. COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Tratam-se de recursos inominados interpostos pela beneficiária e pelo plano de saúde em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que o plano de saúde submeta a autora ao procedimento vindicado, nos termos do laudo médico. Foi julgado improcedente o pedido de fixação de indenização por danos morais.
2. Na origem, a beneficiária ajuizou ação em que pretende a autorização do plano de saúde para realização do procedimento MEDIASTINOSCOPIA COM LINFADENCTOMIA VÍDEO com congelação para definição se tem indicação de tratamento cirúrgico up front, bem como a condenação da ré a lhe pagar a importância de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais. Narrou sofrer de câncer, pela 2a vez, tendo recebido o pedido médico para realização da cirurgia no dia 12/04/2023, dia em que fez a solicitação de sua realização, com pedido de urgência, tendo lhe sido informado pelo plano de saúde o prazo de 21 dias para as devidas autorizações. Aduziu que até o ajuizamento da demanda – 9/06/2023 não havia resposta da operadora em relação ao procedimento cirúrgico, sob o argumento de que não havia tido a liberação dos instrumentos e materiais a serem utilizados na cirurgia (carta OPME).
3. Deferido o pedido de antecipação de tutela (ID no 54307376), oportunidade em que foi determinado ao plano de saúde que realizasse a autorização do procedimento necessário ao tratamento - MEDIASTINOSCOPIA COM LINFADENCTOMIA VÍDEO com congelação para definição se tem indicação de tratamento cirúrgico up front, sob pena de pagamento de multa diária.
4. Recursos tempestivos e adequados à espécie. Preparo não recolhido pelo plano de saúde, em face de isenção legal. Preparo não recolhido pela beneficiária em razão do pedido de concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Benefício concedido em favor da beneficiária, considerando que aufere rendimento bruto inferior a 5 salários-mínimos, consoante disposto na Resolução no 140, de 24 de junho de 2015, editada pela Defensoria Pública do Distrito Federal, e adotada como parâmetro para o reconhecimento da hipossuficiência judiciária. Foram ofertadas contrarrazões (Id no 54307400 e 54307401).
5. Em suas razões recursais, o plano de saúde recorrente alega que não houve negativa para realização da cirurgia, apenas foi negado procedimento indicado em duplicidade e materiais não relacionados. Aduz terem sido autorizados todos os códigos necessários para realização do procedimento, nos termos firmado pelo audito que examina a parte técnica e técnico-científica do pedido. Assevera que os códigos negados dizem respeito a procedimento e serviços tecnicamente incompatíveis com o que requereu a autora. Alerta que somente prova pericial é capaz de afastar as conclusões alcançadas pela auditoria médica do INAS. Requer a apreciação do pedido formulado em sede de contestação, acerca da cota de coparticipação. Sustenta ser exíguo o prazo fixado para cumprimento da obrigação, considerando que para a realização da cirurgia é necessária a execução de atos preparatórios. Enfatiza ser desarrazoado o valor da multa imposta em razão de inexistir resistência na autorização do procedimento cirúrgico, havendo, tão somente, negativa dos códigos cobrados em duplicidade. Pugnou pela reforma da sentença, a fim de que sejam excluídos os códigos cobrados em duplicidade, de que seja incluída na decisão disposição acerca da coparticipação do beneficiário e a fim de que seja dilatado o prazo para cumprimento da decisão, com redução do valor da multa cominatória ou, que seu valor seja limitado ao teto dos Juizados Especiais da Fazenda Pública.
6. Em suas razões recursais, a beneficiária alegou que a demora na realização do procedimento abalou sua esfera psíquica, lhe causando muito sofrimento emocional, em razão da idade avançada. Argumenta que o plano da saúde extrapolou o prazo máximo estipulado de 21 dias para liberação da Carta OPME, o que somente aconteceu após intimado da decisão que antecipou os efeitos da tutela, quase dois meses após a solicitação. Requer a condenação da requerida ao pagamento de danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
7. Na hipótese em exame, não se aplica as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça - STJ. Aplicável ao caso as regras de direito civil, as quais disciplinam que a reparação de danos decorre da prática de ato ilícito, nos termos do art. 927 do Código Civil, o qual se caracteriza em razão de ação ou omissão que viole direito ou cause dano a outrem, conforme art. 186 do mesmo diploma legal.
8. Conforme consta dos autos, o procedimento vindicado pela beneficiária é coberto pelo rol da ANS, se adequa ao protocolo clínico da requerente e esta não se encontra em período de carência. Não logrou a operadora do plano de saúde comprovar que não houve negativa de autorização para realização da cirurgia, constando dos autos tão somente o cumprimento da decisão que antecipou os efeitos da tutela, no dia 14/06/2023 (ID no 54307381 – pg. 9). Por ocasião da sentença, foi determinado ao INAS que submetesse a parte autora ao procedimento de MEDIASTINOSCOPIA COM LINFADENCTOMIA VÍDEO com congelação para definição se tem indicação de tratamento cirúrgico up front, nos termos do laudo médico de ID 161524895. Assim, deve a operadora do plano de saúde submeter a beneficiária ao procedimento, conforme determinado, e o ressarcimento de eventuais códigos cobrados em duplicidade, se o caso, deve ser buscado pelas vias próprias.
9. No tocante à coparticipação, de acordo com o art. 5o, I, da Lei no 12.153/2009, somente podem figurar como autores nos Juizados Especiais da Fazenda Pública as pessoas físicas e as microempresas e empresas de pequeno porte, não havendo previsão de formulação de pedido pelo ente estatal, observando-se a expressa proibição do instituto da reconvenção no rito sumaríssimo. Além disso, o alegado "pedido contraposto" limitou-se à inclusão de uma frase na contestação, nos seguintes termos: "alternativamente, na hipótese de condenação, requer-se que seja cobrado o percentual de coparticipação", desacompanhado de qualquer fundamentação, documentação acerca do contrato de saúde e percentuais de coparticipação, entre outros elementos, de maneira que, acaso tivesse sido recebido na origem como pedido contraposto, não poderia ser analisado. Em vista do exposto, o pedido genérico formulado não deve ser conhecido, inclusive sob pena de supressão de instância, cabendo eventual ação própria em caso de litígio quanto à incidência ou não (e em qual percentual) de coparticipação pela beneficiária do plano de saúde. Convém, ainda, registrar que o processo reconheceu o direito de realização de procedimento cirúrgico, nos termos do contrato com a operadora de saúde, observando a responsabilidade contratual de cada um.
10. De acordo com o que consta dos autos, o pleito da autora referente à autorização para realização do procedimento cirúrgico foi solicitado, com pedido de urgência, formulado administrativamente no dia 12/04/2023 (Id no 54307370 e no 54307371), cuja autorização somente foi efetivada 2 meses depois, em 14/06/2023, após determinação judicial (Id no 54307381), tendo a sentença que confirmou a antecipação da tutela sido proferida em 23/08/2023, mais de 2 meses após a determinação de cumprimento. Assim, não há que se falar em prazo exíguo para cumprimento da determinação.
11. A aplicação de multa em caso de descumprimento não tem caráter indenizatório, mas sim, coercitivo, especialmente nos processos em que envolvem serviços essenciais de saúde. Assim, a multa será cabível apenas em caso de descumprimento de ordem judicial, inexistindo norma legal que determine a fixação de limite máximo às astreintes.
12. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). Conforme delineado na sentença de origem, o atraso na liberação do procedimento se deu em decorrência de não ter o prestador de serviço feito a solicitação correta dos materiais em sistema, cuja alegação formulada pela autora de que o atraso se deu por desídia da operadora, não foi comprovada. Dano moral não caracterizado.
13. Recurso do plano de saúde conhecido e não provido. Recurso da beneficiária conhecido e não provido.
14. Operadora do plano de saúde isenta de custas. Suspensa a exigibilidade do pagamento de custas em face da beneficiária, ante o deferimento dos benefícios da gratuidade e justiça. Cada parte arcará com os honorários de seus advogados.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.