Tribunal: TJDFT
Processo: 0700462-18.2022.8.07.0019
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-08-06

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. ARTS. 12, V, C, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRETENSÃO DE REDUÇÃO. DESCABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
2. O art. 12, V, c, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Ademais, o art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
3. Conforme o enunciado n. 302 da Súmula do c. STJ, é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representa inadequada restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual. Ainda, o enunciado n. 597 da referida Corte dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
4. Diante da gravidade do quadro clínico da autora, pessoa idosa (86 anos), hipertensa, cardiopata e com alteração dos eletrólitos sanguíneos (potássio e sódio), associada à astenia, vômitos e desidratação, bem como a necessidade, segundo prescrição médica, de internação hospitalar com urgência, para correção de distúrbio hidroeletrolítico, sob o risco de alterações neurológicas significativas, é ilícita a negativa de cobertura da operadora de plano de saúde, com fundamento na necessidade de cumprimento de prazo de carência 180 (cento e oitenta) dias.
5. A recusa indevida da cobertura da internação e do tratamento adequado, com incremento do risco à vida da paciente diante do quadro de saúde apresentado, revela a ocorrência de violação a atributo da personalidade da beneficiária, notadamente a saúde, a integridade física e a higidez psicológica, frustrando as legítimas expectativas possuídas quando da contratação do plano de saúde para uma pessoa idosa, o que dá ensejo à configuração de danos morais, passíveis de reparação pecuniária.
6. A fim de evitar a adoção de critérios unicamente subjetivos pelo julgador, a jurisprudência do c. STJ e deste e. TJDFT considera válido o critério bifásico para arbitramento equitativo do valor da condenação. Da análise de precedentes deste Tribunal, é dado concluir a existência de um padrão indenizatório a título de dano moral em casos assemelhados no quantum fixado na sentença. Por sua vez, a conjuntura descrita nos autos não remete a uma solução diversa da adotada pelos julgados paradigmas, pois deles não se desbordou, não se detectando alguma peculiaridade que conduzisse a uma mitigação da compensação perfilhada.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. ARTS. 12, V, C, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRETENSÃO DE REDUÇÃO. DESCABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
2. O art. 12, V, c, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Ademais, o art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
3. Conforme o enunciado n. 302 da Súmula do c. STJ, é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representa inadequada restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual. Ainda, o enunciado n. 597 da referida Corte dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
4. Diante da gravidade do quadro clínico da autora, pessoa idosa (86 anos), hipertensa, cardiopata e com alteração dos eletrólitos sanguíneos (potássio e sódio), associada à astenia, vômitos e desidratação, bem como a necessidade, segundo prescrição médica, de internação hospitalar com urgência, para correção de distúrbio hidroeletrolítico, sob o risco de alterações neurológicas significativas, é ilícita a negativa de cobertura da operadora de plano de saúde, com fundamento na necessidade de cumprimento de prazo de carência 180 (cento e oitenta) dias.
5. A recusa indevida da cobertura da internação e do tratamento adequado, com incremento do risco à vida da paciente diante do quadro de saúde apresentado, revela a ocorrência de violação a atributo da personalidade da beneficiária, notadamente a saúde, a integridade física e a higidez psicológica, frustrando as legítimas expectativas possuídas quando da contratação do plano de saúde para uma pessoa idosa, o que dá ensejo à configuração de danos morais, passíveis de reparação pecuniária.
6. A fim de evitar a adoção de critérios unicamente subjetivos pelo julgador, a jurisprudência do c. STJ e deste e. TJDFT considera válido o critério bifásico para arbitramento equitativo do valor da condenação. Da análise de precedentes deste Tribunal, é dado concluir a existência de um padrão indenizatório a título de dano moral em casos assemelhados no quantum fixado na sentença. Por sua vez, a conjuntura descrita nos autos não remete a uma solução diversa da adotada pelos julgados paradigmas, pois deles não se desbordou, não se detectando alguma peculiaridade que conduzisse a uma mitigação da compensação perfilhada.
7. Recurso conhecido e desprovido.