Tribunal: TJDFT
Processo: 0709523-94.2022.8.07.0020
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-21
Data de publicação: 2024-04-16

Ementa:
CIVIL, PROCESUAL CIVEL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO HEMPFLEX. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EREsp’s NoS 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. PRECEDENTE SEM CARÁTER VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DOMICILIAR. CABIMENTO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. POSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. Conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento do segurado, conforme prescrito pelo médico responsável.
3. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp’s nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, em 08.06.22, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC.
4. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.
5. O fato de ser um tratamento que pode ser feito em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pela seguradora.
6. O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, todavia revela-se abusivo o preceito que exclui do custeio o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar.
7. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.
8. É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento/insumo necessário para assegurar a preservação da vida do paciente.
9. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em oferecer tratamento de doença grave – neoplasia, quando há recomendação médica atestando a gravidade e urgência, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, dano moral passível de ser compensado.
10. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, as condições da vítima, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. De igual modo, não pode ser fonte de enriquecimento ilícito.
11. Apelo do réu não provido. Apelo da autora provido.

Inteiro teor:
CIVIL, PROCESUAL CIVEL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO HEMPFLEX. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EREsp’s NoS 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. PRECEDENTE SEM CARÁTER VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DOMICILIAR. CABIMENTO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. POSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. Conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento do segurado, conforme prescrito pelo médico responsável.
3. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp’s nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, em 08.06.22, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC.
4. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.
5. O fato de ser um tratamento que pode ser feito em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pela seguradora.
6. O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, todavia revela-se abusivo o preceito que exclui do custeio o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar.
7. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.
8. É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento/insumo necessário para assegurar a preservação da vida do paciente.
9. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em oferecer tratamento de doença grave – neoplasia, quando há recomendação médica atestando a gravidade e urgência, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, dano moral passível de ser compensado.
10. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, as condições da vítima, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. De igual modo, não pode ser fonte de enriquecimento ilícito.
11. Apelo do réu não provido. Apelo da autora provido.