Tribunal: TJDFT
Processo: 0713723-52.2023.8.07.0007
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-13
Data de publicação: 2024-06-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL. TEMA REPETITIVO 1.082 DO STJ. SEGURADO EM TRATAMENTO CONTINUADO GARANTIDOR DE SUA INCOLUMIDADE FÍSICA. MANUTENÇÃO DO PLANO NAS MESMAS CONDIÇÕES. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. Cinge-se a controvérsia recursal em analisar o direito de beneficiário de plano de saúde a ser mantido na cobertura nas mesmas condições da contratação, após a rescisão contratual unilateral pela prestadora, em vista de seu quadro de saúde demandar tratamento médico contínuo e ininterrupto (para garantia de sua incolumidade física).
2. A rescisão de contrato de plano de saúde coletivo está regulamentada pela Resolução 509, de 2022, da ANS, que estabelece no Anexo I as condições de rescisão pela operadora: “A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão contratual e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência”.
3. Assim, em regra, entende-se ser admitida a resilição unilateral imotivada por parte dos planos privados coletivos de assistência à saúde, desde que observados os requisitos de estarem vigentes pelo período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
4. Ocorre que o autor, conforme demonstrado nos autos, sofreu acidente motociclístico que o deixou com sérias sequelas (osteomielite e artrite séptica de região metadiafisária de fêmur distal esquerdo), a demandar acompanhamento médico contínuo para fins de garantia de sua incolumidade física. Nessa linha, há a real necessidade de prestação de serviços médicos ininterruptamente ao autor, até sua efetiva alta.
5. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o tema 1.082 dos Recursos Repetitivos, formulou a seguinte tese: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”.
6. Assim, ainda que a operadora de plano de saúde promova a exclusão do beneficiário em exercício regular de direito, deve garantir ao paciente a continuidade do tratamento médico que garanta sua incolumidade física, até a efetiva alta.
7. Por fim, em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava (acometido de sequelas decorrente de acidente que podem comprometer sua incolumidade física), afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano.
8. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido o autor, impossibilitado de realizar tratamento médico contínuo do qual necessitava, a importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
9. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL. TEMA REPETITIVO 1.082 DO STJ. SEGURADO EM TRATAMENTO CONTINUADO GARANTIDOR DE SUA INCOLUMIDADE FÍSICA. MANUTENÇÃO DO PLANO NAS MESMAS CONDIÇÕES. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. Cinge-se a controvérsia recursal em analisar o direito de beneficiário de plano de saúde a ser mantido na cobertura nas mesmas condições da contratação, após a rescisão contratual unilateral pela prestadora, em vista de seu quadro de saúde demandar tratamento médico contínuo e ininterrupto (para garantia de sua incolumidade física).
2. A rescisão de contrato de plano de saúde coletivo está regulamentada pela Resolução 509, de 2022, da ANS, que estabelece no Anexo I as condições de rescisão pela operadora: “A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão contratual e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência”.
3. Assim, em regra, entende-se ser admitida a resilição unilateral imotivada por parte dos planos privados coletivos de assistência à saúde, desde que observados os requisitos de estarem vigentes pelo período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
4. Ocorre que o autor, conforme demonstrado nos autos, sofreu acidente motociclístico que o deixou com sérias sequelas (osteomielite e artrite séptica de região metadiafisária de fêmur distal esquerdo), a demandar acompanhamento médico contínuo para fins de garantia de sua incolumidade física. Nessa linha, há a real necessidade de prestação de serviços médicos ininterruptamente ao autor, até sua efetiva alta.
5. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o tema 1.082 dos Recursos Repetitivos, formulou a seguinte tese: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”.
6. Assim, ainda que a operadora de plano de saúde promova a exclusão do beneficiário em exercício regular de direito, deve garantir ao paciente a continuidade do tratamento médico que garanta sua incolumidade física, até a efetiva alta.
7. Por fim, em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava (acometido de sequelas decorrente de acidente que podem comprometer sua incolumidade física), afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano.
8. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido o autor, impossibilitado de realizar tratamento médico contínuo do qual necessitava, a importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
9. Negou-se provimento ao apelo.