Tribunal: TJDFT
Processo: 0739107-06.2021.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-05
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESES. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. PROVAS. RELATÓRIOS MÉDICOS. CARÁTER FUNCIONAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONADAS AS PRÓTESES DE SILICONE. NATUREZA EMBELEZADORA OU ESTÉTICA. NATUREZA DOS DEMAIS PROCEDIMENTOS NO ABDÔMEN. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). ESTÉTICO OU REPARADOR. PROVAS. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO.
1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).
2. Não é legítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica quando as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de problemas de saúde correlacionados.
3. Diante da dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos de dermolipectomia para correção de abdome em avental; correção cirúrgica de diástase dos retos abdominais e herniorrafia umbilical, bem como da insuficiência probatória e, em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a seguradora/operadora deve providenciar junta médica para esclarecer a natureza desse procedimento: se reparador ou estético. Esse mesmo aspecto deve ser avaliado quanto aos OPMEs requeridos pela médica assistente. Confirmado o caráter reparador, o seguro/plano de saúde deverá autorizar e custear a cirurgia, da forma prescrita pelo médico assistente, além dos materiais pertinentes.
4. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESES. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. PROVAS. RELATÓRIOS MÉDICOS. CARÁTER FUNCIONAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONADAS AS PRÓTESES DE SILICONE. NATUREZA EMBELEZADORA OU ESTÉTICA. NATUREZA DOS DEMAIS PROCEDIMENTOS NO ABDÔMEN. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). ESTÉTICO OU REPARADOR. PROVAS. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO.
1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).
2. Não é legítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica quando as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de problemas de saúde correlacionados.
3. Diante da dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos de dermolipectomia para correção de abdome em avental; correção cirúrgica de diástase dos retos abdominais e herniorrafia umbilical, bem como da insuficiência probatória e, em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a seguradora/operadora deve providenciar junta médica para esclarecer a natureza desse procedimento: se reparador ou estético. Esse mesmo aspecto deve ser avaliado quanto aos OPMEs requeridos pela médica assistente. Confirmado o caráter reparador, o seguro/plano de saúde deverá autorizar e custear a cirurgia, da forma prescrita pelo médico assistente, além dos materiais pertinentes.
4. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.