Tribunal: TJDFT
Processo: 0741862-32.2023.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL NA SEGUMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR. BENEFICIÁRIO MENOR IMPÚBERE COM APENAS UM PULMÃO E DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO. NECESSIDADE COMPROVADA. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. APLICABILIDADE. PROCEDIMENTO COM COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OFENSA EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A relação jurídica constituída entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90, corroborado pelo teor do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Os art. 2o e 3o da Resolução CONSU n. 13/1998, dispõem expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. Já oart. 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa 259, da ANS, estabelece que a operadora deve garantir atendimento integral das coberturas de imediato, quando se tratar de emergência e urgência.
3. Caso concreto em que claramente abusiva a recusa feita pela operadora a solicitação que lhe apresentara o beneficiário, isso porque a negativa de autorização para internação ocorreu, não pela ausência de cobertura contratada nem porque descumprido prazo de carência, mas porque entendeu a operadora do plano de assistência à saúde que a situação vivenciada pelo beneficiário exigia tratamento ambulatorial agendado, não internação.
5. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde de beneficiário acometido com pneumonia, após retirada do pulmão direito. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea. Reparação patrimonial. Quantum. Critérios compensatório, preventivo, punitivo e pedagógico da condenação atendidos. Importância fixada em quantia suficiente e adequada a não propiciar enriquecimento sem causa.
6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL NA SEGUMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR. BENEFICIÁRIO MENOR IMPÚBERE COM APENAS UM PULMÃO E DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO. NECESSIDADE COMPROVADA. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. APLICABILIDADE. PROCEDIMENTO COM COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OFENSA EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A relação jurídica constituída entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90, corroborado pelo teor do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Os art. 2o e 3o da Resolução CONSU n. 13/1998, dispõem expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. Já oart. 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa 259, da ANS, estabelece que a operadora deve garantir atendimento integral das coberturas de imediato, quando se tratar de emergência e urgência.
3. Caso concreto em que claramente abusiva a recusa feita pela operadora a solicitação que lhe apresentara o beneficiário, isso porque a negativa de autorização para internação ocorreu, não pela ausência de cobertura contratada nem porque descumprido prazo de carência, mas porque entendeu a operadora do plano de assistência à saúde que a situação vivenciada pelo beneficiário exigia tratamento ambulatorial agendado, não internação.
5. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde de beneficiário acometido com pneumonia, após retirada do pulmão direito. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea. Reparação patrimonial. Quantum. Critérios compensatório, preventivo, punitivo e pedagógico da condenação atendidos. Importância fixada em quantia suficiente e adequada a não propiciar enriquecimento sem causa.
6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.