Tribunal: TJDFT
Processo: 0718551-12.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-18
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO PELA OPERADORA RÉ. RECUSA INJUSTIFICADA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS. PEDIDO SUBSIDIÁRIO. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO APRECIAÇÃO.
1. A cirurgia bucomaxilofacial e os materiais ligados ao ato cirúrgico recomendados pelo cirurgião assistente são de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar, nos termos do artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
2. Se o procedimento recomendado pelo cirurgião assistente necessita de ambiente hospitalar, e o contrato firmado prevê segmentação hospitalar, então o plano de saúde é obrigado a cobrir os custos.
3. O inciso VIII do artigo 19 da Resolução ANS 465/2021 não faz qualquer ressalva quanto à necessidade de imperativo clínico para a cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar.
4. Cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença.
5. Não se aprecia pedido subsidiário formulado na apelação de forma inédita, em evidente inovação recursal.
6. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO PELA OPERADORA RÉ. RECUSA INJUSTIFICADA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS. PEDIDO SUBSIDIÁRIO. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO APRECIAÇÃO.
1. A cirurgia bucomaxilofacial e os materiais ligados ao ato cirúrgico recomendados pelo cirurgião assistente são de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar, nos termos do artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
2. Se o procedimento recomendado pelo cirurgião assistente necessita de ambiente hospitalar, e o contrato firmado prevê segmentação hospitalar, então o plano de saúde é obrigado a cobrir os custos.
3. O inciso VIII do artigo 19 da Resolução ANS 465/2021 não faz qualquer ressalva quanto à necessidade de imperativo clínico para a cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar.
4. Cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença.
5. Não se aprecia pedido subsidiário formulado na apelação de forma inédita, em evidente inovação recursal.
6. Recurso conhecido e não provido.