Tribunal: TJDFT
Processo: 0709655-20.2023.8.07.0020
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-12
Data de publicação: 2024-06-25

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E SEGURADORA. SOLIDARIEDADE. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. APLICAÇÃO. TRATAMENTO. AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REFORMA. OFÍCIO. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA.
1. As unidades cooperativas de trabalho médico que integram o Sistema Unimed são solidariamente responsáveis, ainda que possuam personalidade jurídica e bases geográficas distintas.
2. A defesa do consumidor é um direito fundamental com expressa previsão constitucional. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
3. O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato nos casos em que constatada a urgência ou emergência no atendimento do paciente. Art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998.
4. As limitações impostas pela Resolução n. 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu) não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. A limitação do atendimento de emergência aos casos ambulatoriais e às primeiras doze (12) horas sem garantir cobertura de internação viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998.
5. A recusa injustificada em autorizar a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais.
6. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
7. Dano moral mantido em R$ 3.000,00 (três mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
8. Os honorários advocatícios possuem natureza de ordem pública e podem ser revistos a qualquer momento e até mesmo de ofício, sem que isso configure reformatio in pejus.
9. O termo condenação previsto no art. 85, § 2°, do Código de Processo Civil não se restringe à determinação de pagar quantia, de forma a incluir também as demais obrigações que possam ser quantificadas ou mensuradas.
10. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em sede de liquidação de sentença, com a utilização do valor da cobertura indevidamente negada como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.
11. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E SEGURADORA. SOLIDARIEDADE. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. APLICAÇÃO. TRATAMENTO. AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REFORMA. OFÍCIO. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA.
1. As unidades cooperativas de trabalho médico que integram o Sistema Unimed são solidariamente responsáveis, ainda que possuam personalidade jurídica e bases geográficas distintas.
2. A defesa do consumidor é um direito fundamental com expressa previsão constitucional. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
3. O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato nos casos em que constatada a urgência ou emergência no atendimento do paciente. Art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998.
4. As limitações impostas pela Resolução n. 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu) não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. A limitação do atendimento de emergência aos casos ambulatoriais e às primeiras doze (12) horas sem garantir cobertura de internação viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998.
5. A recusa injustificada em autorizar a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais.
6. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
7. Dano moral mantido em R$ 3.000,00 (três mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
8. Os honorários advocatícios possuem natureza de ordem pública e podem ser revistos a qualquer momento e até mesmo de ofício, sem que isso configure reformatio in pejus.
9. O termo condenação previsto no art. 85, § 2°, do Código de Processo Civil não se restringe à determinação de pagar quantia, de forma a incluir também as demais obrigações que possam ser quantificadas ou mensuradas.
10. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em sede de liquidação de sentença, com a utilização do valor da cobertura indevidamente negada como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.
11. Apelação desprovida.