Tribunal: TJDFT
Processo: 0743838-74.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-05-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA OBRIGATÓRIA. REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). VERIFICADOS. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NÃO COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. RECUSA NA REALIZAÇÃO DE EXAME. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).
3. Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS elencou um rol de procedimentos e eventos que deve necessariamente ser ofertado aos usuários dos planos de saúde. Dentro deste rol, a atualização realizada pela Resolução Normativa 465/2021 determina a obrigatoriedade do custeio de exames genéticos constantes nas Diretrizes de Utilização no 110 (DUT 110).
4. Foram comprovados os requisitos fixados pela ANS para cobertura obrigatória: trata-se de procedimento requerido por médica oncologista, que pode ser realizado em território nacional e que visa auxiliar no diagnóstico e tratamento de paciente com sinais clínicos indicativos de doença atual e com histórico familiar, cujo quadro clínico ainda não foi esclarecido, mesmo após a realização de outros exames. Foi ilegítima a negativa apresentada.
5. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o exame requerido, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade física e psíquica.
6. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato.
7. É razoável o valor de R$ 5.000,00 fixado pela sentença, de forma a compensar o sofrimento e angústia sofridos pelo autor - direito à integridade psíquica.
8. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA OBRIGATÓRIA. REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). VERIFICADOS. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NÃO COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. RECUSA NA REALIZAÇÃO DE EXAME. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).
3. Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS elencou um rol de procedimentos e eventos que deve necessariamente ser ofertado aos usuários dos planos de saúde. Dentro deste rol, a atualização realizada pela Resolução Normativa 465/2021 determina a obrigatoriedade do custeio de exames genéticos constantes nas Diretrizes de Utilização no 110 (DUT 110).
4. Foram comprovados os requisitos fixados pela ANS para cobertura obrigatória: trata-se de procedimento requerido por médica oncologista, que pode ser realizado em território nacional e que visa auxiliar no diagnóstico e tratamento de paciente com sinais clínicos indicativos de doença atual e com histórico familiar, cujo quadro clínico ainda não foi esclarecido, mesmo após a realização de outros exames. Foi ilegítima a negativa apresentada.
5. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o exame requerido, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade física e psíquica.
6. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato.
7. É razoável o valor de R$ 5.000,00 fixado pela sentença, de forma a compensar o sofrimento e angústia sofridos pelo autor - direito à integridade psíquica.
8. Recurso conhecido e não provido.