Tribunal: TJDFT
Processo: 0705247-62.2022.8.07.0006
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-28

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CIRURGIA MAXILO-FACIAL. INDICAÇÃO MÉDICA. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. JUNTA MÉDICA. NÃO OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 424/2017. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO INVIÁVEL. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta por operadora de contrato de assistência à saúde contra sentença (ID 61079132) que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar a ré/apelante: a) a custear procedimento cirúrgico maxilo-facial indicado à paciente; e b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).
2. É incontroverso que a autora/apelada é beneficiária de contrato de assistência à saúde firmado com a ré/apelante, nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID 61078787), tendo sido diagnosticada com “quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Maxila e Mandíbula que a impede de se alimentar adequadamente” (sic), conforme laudo de ID 61078788.
3. Muito embora a ré/apelante alegue que os procedimentos médicos indicados à paciente não encontrariam previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, é certo que o art. 19, inciso VIII, da Resolução Normativa n. 465/2021, prevê a cobertura obrigatória, no âmbito de planos de saúde com segmentação hospitalar, de “procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”.
4. Se a junta médica constituída pela ré/apelante, que culminou na negativa de autorização do procedimento indicado à beneficiária, não obedeceu aos parâmetros regulamentares previstos no art. 6o, § 1o, da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, reputa-se ilegítima a recusa de custeio do procedimento cirúrgico indicado à paciente com base na decisão tomada pelo reportado colegiado. Precedentes deste e. Tribunal.
5. Se o procedimento cirúrgico indicado à autora/apelada possui respaldo no art. 19, inciso VIII, da Resolução Normativa n. 465/2021, e a junta médica constituída pela ré/apelante não observou o regramento estabelecido no art. 6o, § 1o, da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, revela-se ilegítima a recusa de custeio de tal procedimento pela operadora de plano de saúde.
6. A ilegítima negativa de custeio de cirurgia pela ré/apelante teve o condão de violar a integridade física da paciente, prolongando indevidamente a realização de intervenção médica com aptidão de tratar quadro clínico de “dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Maxila e Mandíbula”, que impediam a beneficiária “de se alimentar adequadamente”, conforme laudo de ID 61078788. Cabível, portanto, a reparação civil da autora/apelada por danos morais.
7. Não há falar em alteração do valor fixado na r. sentença a título de indenização da autora/apelada por danos morais, se devidamente observado pelo Juízo de origem o padrão indenizatório deste e. Tribunal para ações análogas ao presente feito, que discutem a responsabilidade civil da operadora de plano de saúde por ilegítima recusa de custeio de cirurgia maxilo-facial.
8. Se observada a existência de condenação líquida ou liquidável, revela-se escorreita a r. sentença ao utilizar tal parâmetro para fixação da verba honorária, na forma do art. 85, § 2o do CPC.
9. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CIRURGIA MAXILO-FACIAL. INDICAÇÃO MÉDICA. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. JUNTA MÉDICA. NÃO OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 424/2017. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO INVIÁVEL. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta por operadora de contrato de assistência à saúde contra sentença (ID 61079132) que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar a ré/apelante: a) a custear procedimento cirúrgico maxilo-facial indicado à paciente; e b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).
2. É incontroverso que a autora/apelada é beneficiária de contrato de assistência à saúde firmado com a ré/apelante, nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID 61078787), tendo sido diagnosticada com “quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Maxila e Mandíbula que a impede de se alimentar adequadamente” (sic), conforme laudo de ID 61078788.
3. Muito embora a ré/apelante alegue que os procedimentos médicos indicados à paciente não encontrariam previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, é certo que o art. 19, inciso VIII, da Resolução Normativa n. 465/2021, prevê a cobertura obrigatória, no âmbito de planos de saúde com segmentação hospitalar, de “procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”.
4. Se a junta médica constituída pela ré/apelante, que culminou na negativa de autorização do procedimento indicado à beneficiária, não obedeceu aos parâmetros regulamentares previstos no art. 6o, § 1o, da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, reputa-se ilegítima a recusa de custeio do procedimento cirúrgico indicado à paciente com base na decisão tomada pelo reportado colegiado. Precedentes deste e. Tribunal.
5. Se o procedimento cirúrgico indicado à autora/apelada possui respaldo no art. 19, inciso VIII, da Resolução Normativa n. 465/2021, e a junta médica constituída pela ré/apelante não observou o regramento estabelecido no art. 6o, § 1o, da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, revela-se ilegítima a recusa de custeio de tal procedimento pela operadora de plano de saúde.
6. A ilegítima negativa de custeio de cirurgia pela ré/apelante teve o condão de violar a integridade física da paciente, prolongando indevidamente a realização de intervenção médica com aptidão de tratar quadro clínico de “dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Maxila e Mandíbula”, que impediam a beneficiária “de se alimentar adequadamente”, conforme laudo de ID 61078788. Cabível, portanto, a reparação civil da autora/apelada por danos morais.
7. Não há falar em alteração do valor fixado na r. sentença a título de indenização da autora/apelada por danos morais, se devidamente observado pelo Juízo de origem o padrão indenizatório deste e. Tribunal para ações análogas ao presente feito, que discutem a responsabilidade civil da operadora de plano de saúde por ilegítima recusa de custeio de cirurgia maxilo-facial.
8. Se observada a existência de condenação líquida ou liquidável, revela-se escorreita a r. sentença ao utilizar tal parâmetro para fixação da verba honorária, na forma do art. 85, § 2o do CPC.
9. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.