Tribunal: TJDFT
Processo: 0706340-87.2023.8.07.0018
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-05
Data de publicação: 2025-01-22

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. ação DECLARATÓRIA, C/C, OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. (1) EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. CARÊNCIA. EXIGÊNCIA INDEVIDA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. OBRIGATORIEDADE. ARTS. 12, V, “C” E 35 – C, I, AMBOS DA LEI N. 9.656/1998. CLÁUSULA. ABUSIVA. SÚMULA 597 STJ. (2) SERVIÇO PRESTADO POR HOSPITAL CREDENCIADO. VALOR DEVIDO. TABELA DO PLANO DE SAÚDE. OBSERVAÇÃO. (3) BENEFICIÁRIA. RESPONSABILIDADE SUBSIDIÁRIA. INAPLICABILIDADE. ATO ILÍCITO COMETIDO PELO PLANO DE SAÚDE. (4) HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E NÃO EQUIVALENTE. RECONHECIMENTO. ART. 86, CAPUT, DO CPC. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO DO HOSPITAL RÉU. DESPROVIDA. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. PARCIALMENTE PROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis em que se busca o provimento dos recursos para reformar a sentença que, em sede de ação declaratória, c/c, obrigação de fazer, c/c, indenizatória por danos morais, foram julgados procedentes os pedidos declaratório e cominatório relativos a declaração de inexistência de dívida relativa a custeio de procedimento cirúrgico de emergência, cuja negativa de autorização por plano de saúde baseou-se em de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se o Plano de Saúde Apelante deve autorizar e custear o procedimento cirúrgico indicado em caráter de emergência pelo médico assistente da Apelada, tendo como pano de fundo o período de carência previsto no contrato correlato. (2.1) Restará, ainda, aferir se: (i) o valor devido corresponderá aquele a ser pago por particular ou deverá observar a tabela do Plano de Saúde; (ii) a responsabilidade civil da beneficiária é subsidiária à do seu plano de saúde, para o fim de isentar o hospital Réu da inexistência do débito cobrado da beneficiária e da baixa do nome da mesma junto a órgão de proteção ao crédito; e (iii) os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados apenas em desfavor do plano de saúde, considerando a incidência do princípio da causalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei n. 9.656/1998, no art. 35-C, I e II, prevê que os planos de assistência à saúde são obrigados a custearem o atendimento para os casos de emergência ou urgência, pois tais situações implicam risco de vida para o paciente e/ou danos graves a sua saúde. Nesses casos, o prazo de carência exigível é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme dispõe o art. 12, V, desta Lei.
4. Emerge a abusividade de cláusula contratual que estabeleça prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para as situações de emergência ou urgência, nos termos da Súmula 597 STJ.
5. Apesar de ser legal o contrato entre beneficiário de plano de saúde e integrante da sua rede credenciada, para o fim de estabelecimento de responsabilidade subsidiária do beneficiário quando o plano não cobrir as despesas do tratamento, esta responsabilidade não incidirá quando o plano de saúde cometer ato ilícito na negativa da cobertura de urgência ou emergência, sem observância do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas. 5.1. Neste caso, o valor a ser pago pelo plano de saúde não é aquele que seria devido por um particular, mas o previsto na tabela do contrato que manter com o seu credenciado, a fim de não lhe ensejar enriquecimento sem causa (CC, Art. 884).
6. O reconhecimento da sucumbência recíproca e não equivalente deve observar a regra do art. 86, caput, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelações cíveis conhecidas. Recurso do Distrito Federal parcialmente provido e do hospital Prontonorte desprovido.
Tese de julgamento: “Inexiste prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura por plano de saúde de tratamentos de urgência ou emergência”.
__________
Dispositivos legais relevantes citados: art. 2o da Resolução n. 347/2024 da Câmara Legislativa do Distrito Federal; arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/1998; art. 884 do Código Civil; e art. 86, caput, do CPC.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 597 STJ; AgInt no REsp n. 2.096.388/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024; e Acórdão 1645063, 07269879420228070000, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no DJE: 7/12/2022.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. ação DECLARATÓRIA, C/C, OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. (1) EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. CARÊNCIA. EXIGÊNCIA INDEVIDA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. OBRIGATORIEDADE. ARTS. 12, V, “C” E 35 – C, I, AMBOS DA LEI N. 9.656/1998. CLÁUSULA. ABUSIVA. SÚMULA 597 STJ. (2) SERVIÇO PRESTADO POR HOSPITAL CREDENCIADO. VALOR DEVIDO. TABELA DO PLANO DE SAÚDE. OBSERVAÇÃO. (3) BENEFICIÁRIA. RESPONSABILIDADE SUBSIDIÁRIA. INAPLICABILIDADE. ATO ILÍCITO COMETIDO PELO PLANO DE SAÚDE. (4) HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E NÃO EQUIVALENTE. RECONHECIMENTO. ART. 86, CAPUT, DO CPC. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO DO HOSPITAL RÉU. DESPROVIDA. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. PARCIALMENTE PROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis em que se busca o provimento dos recursos para reformar a sentença que, em sede de ação declaratória, c/c, obrigação de fazer, c/c, indenizatória por danos morais, foram julgados procedentes os pedidos declaratório e cominatório relativos a declaração de inexistência de dívida relativa a custeio de procedimento cirúrgico de emergência, cuja negativa de autorização por plano de saúde baseou-se em de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se o Plano de Saúde Apelante deve autorizar e custear o procedimento cirúrgico indicado em caráter de emergência pelo médico assistente da Apelada, tendo como pano de fundo o período de carência previsto no contrato correlato. (2.1) Restará, ainda, aferir se: (i) o valor devido corresponderá aquele a ser pago por particular ou deverá observar a tabela do Plano de Saúde; (ii) a responsabilidade civil da beneficiária é subsidiária à do seu plano de saúde, para o fim de isentar o hospital Réu da inexistência do débito cobrado da beneficiária e da baixa do nome da mesma junto a órgão de proteção ao crédito; e (iii) os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados apenas em desfavor do plano de saúde, considerando a incidência do princípio da causalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei n. 9.656/1998, no art. 35-C, I e II, prevê que os planos de assistência à saúde são obrigados a custearem o atendimento para os casos de emergência ou urgência, pois tais situações implicam risco de vida para o paciente e/ou danos graves a sua saúde. Nesses casos, o prazo de carência exigível é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme dispõe o art. 12, V, desta Lei.
4. Emerge a abusividade de cláusula contratual que estabeleça prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para as situações de emergência ou urgência, nos termos da Súmula 597 STJ.
5. Apesar de ser legal o contrato entre beneficiário de plano de saúde e integrante da sua rede credenciada, para o fim de estabelecimento de responsabilidade subsidiária do beneficiário quando o plano não cobrir as despesas do tratamento, esta responsabilidade não incidirá quando o plano de saúde cometer ato ilícito na negativa da cobertura de urgência ou emergência, sem observância do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas. 5.1. Neste caso, o valor a ser pago pelo plano de saúde não é aquele que seria devido por um particular, mas o previsto na tabela do contrato que manter com o seu credenciado, a fim de não lhe ensejar enriquecimento sem causa (CC, Art. 884).
6. O reconhecimento da sucumbência recíproca e não equivalente deve observar a regra do art. 86, caput, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelações cíveis conhecidas. Recurso do Distrito Federal parcialmente provido e do hospital Prontonorte desprovido.
Tese de julgamento: “Inexiste prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura por plano de saúde de tratamentos de urgência ou emergência”.
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Dispositivos legais relevantes citados: art. 2o da Resolução n. 347/2024 da Câmara Legislativa do Distrito Federal; arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/1998; art. 884 do Código Civil; e art. 86, caput, do CPC.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 597 STJ; AgInt no REsp n. 2.096.388/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024; e Acórdão 1645063, 07269879420228070000, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no DJE: 7/12/2022.