Tribunal: TJDFT
Processo: 0750602-76.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0750602-76.2023.8.07.0001 RECORRENTE: CAROLINE FONSECA VIANA RECORRIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ALEGAÇÃO DE “FALSO COLETIVO”. INADMISSIBILIDADE. REAJUSTE DA MENSALIDADE. CRITÉRIO FINANCEIRO ANUAL. SINISTRALIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE. REEMBOLSO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1 – Plano de saúde coletivo por adesão. Falso coletivo. Não ocorrência. O tratamento legal dado aos planos privados de assistência à saúde difere, de acordo com sua classificação, em individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. Consideram-se "falsos coletivos" os contratos coletivos por adesão compostos por indivíduos sem nenhum vínculo representativo com a entidade contratante do plano de saúde. Demonstrado que o contrato firmado entre as partes tem como entidade vinculada a clínica da qual a autora expressamente reconhece ser contratada, não há se falar em fraude na contratação do plano de saúde na modalidade coletiva. 2 – Reajuste da mensalidade. Sinistralidade. Abusividade. Ausência. Nos termos da jurisprudência do STJ, “é válida a cláusula que autoriza o reajuste de plano de saúde com base na sinistralidade, ressalvadas as hipóteses de abusividade do percentual aplicado”. Não pode ser considerado ilegal ou abusivo o reajuste por sinistralidade realizado em conformidade com o contrato e as normas que regem os planos de saúde coletivos por adesão. O simples fato de o percentual de reajuste ser alto não implica necessária abusividade. No caso em exame, não há elementos de natureza atuarial que indiquem desproporção. 3 – Reembolso. Não cabimento. Inviável a imposição de cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico por profissional não conveniado, ante a existência de outros profissionais na rede credenciada que realizam este tratamento médico. 4 – Dano moral. Discussão sobre reajuste e cobertura pautadas no contrato. A discussão acerca da validade e amplitude de cláusulas contratuais afasta a intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de violar direitos da personalidade do contratante, ensejadores de dano moral. 5 – Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega violação aos artigos 35-C da Lei 9.656/1998 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, sustentando que o recorrido se enquadra na condição de plano “falso coletivo”, ao argumento de que não possui vínculo representativo claro entre os segurados, sendo nulo o reajuste aplicado. Afirma ser devido o reembolso referente ao parto emergencial realizado fora da rede credenciada, vez que se trata de garantia prevista legalmente. Defende que a negativa injustificada de cobertura em situação de emergência sofrida pela recorrente enseja a compensação por dano moral, em razão dos prejuízos financeiros e psicológicos sofridos. Aponta divergência jurisprudencial quanto à tese discorrida, sem colacionar julgado, a fim de demonstrá-la. Requer a condenação do recorrido ao pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à indicada ofensa aos artigos 35-C da Lei 9.656/1998 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, bem como no tocante ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, concluiu que: Na hipótese dos autos, o contrato firmado entre as partes, em 20/08/2022 (Num. 60955599), tem como entidade vinculada a Clínica de Fisioterapia Pélvica Dra. Patrícia Diniz, da qual a apelante expressamente reconhece ser contratada (Num. 60955590, pág. 5), o que afasta a alegação de fraude na contratação do plano de saúde na modalidade coletiva. No que diz respeito à insurgência em relação ao reajuste aplicado à mensalidade e à coparticipação o reajuste se deu com fulcro em sinistralidade e não faixa etária, o que, de pronto, afasta a aplicabilidade das teses fixadas nos temas 952 e 1016 do STJ. Diferente da sistemática aplicada aos planos individuais, cujo percentual máximo de reajuste é definido pela ANS, nos planos coletivos o reajuste é definido em contrato e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora (ID 64216376 - Pág. 4). A apelada, por sua vez, acostou aos autos Nota Técnica de Reajuste (Num. 60960578, pág. 4) elaborada por equipe atuarial da Unimed Nacional, que definiu pela aplicação de reajuste no percentual de 23%, não obstante tenha sido apontado reajuste necessário de 41,19%. Assim, o simples fato de o percentual de reajuste ser alto não implica necessária abusividade. No caso em exame, não há elementos de natureza atuarial que indiquem desproporção, não podendo ser considerado ilegal ou abusivo o reajuste por sinistralidade realizado em conformidade com o contrato e as normas que regem os planos de saúde coletivos por adesão (ID 64216376 - Pág. 6). Por sua vez, não prospera a pretensão da recorrente de obter reembolso dos valores despendidos com procedimento cirúrgico obstétrico, porquanto o plano firmado previa ressarcimento de despesas apenas nos casos de consultas, quando o beneficiário se utilizasse de serviços de profissionais ou instituições que não fizessem parte da rede contratada para o plano (art. 43 – Num. 60955598, pág. 14). Consoante destacado pela sentença recorrida, o reembolso integral das despesas ocorreria quando houvesse indisponibilidade ou inexistência de prestador na rede conveniada no município ou região do beneficiário, ônus do qual a apelante não se desincumbiu de comprovar. Destacou, outrossim, que o plano de saúde contratado possui rede de médicos e hospitais credenciados em muitos locais do Distrito Federal, podendo ser localizados em rápida pesquisa no guia médico encontrado em sua página oficial na internet, nos quais a apelante poderia buscar atendimento e nos quais o parto poderia ser realizado, mesmo que pronto-atendimento, não tendo a recorrente demonstrado a inexistência de hospitais e profissionais habilitados na área de especialidade (ginecologia e obstetrícia). Por fim, estando a discussão atrelada aos termos do contrato firmado entre as partes, não há se falar em indenização por danos morais (ID 64216376 - Pág. 7). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que demanda nova interpretações dos termos do contrato e o reexame de tais elementos de fato e de prova, o que é vedado na presente sede pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso especial lastreado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.370.503/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, DJe de 28/2/2024). Registre-se, ademais, que o recurso especial não merece prosseguir quanto ao indicado dissenso pretoriano. Isso porque deixou a parte recorrente de colacionar corretamente os julgados no sentido de demonstrar a alegada divergência jurisprudencial. Com efeito, decidiu a Corte Superior que “configura pressuposto indispensável para a comprovação da divergência jurisprudencial a adoção de uma das seguintes providências quanto a paradigma indicado como divergente: (a) a juntada de certidões; (b) a apresentação de cópia do inteiro teor do julgado; (c) a citação do repositório oficial, autorizado ou credenciado, em que se ache publicado, inclusive em mídia eletrônica; e (d) a reprodução do julgado disponível na rede mundial de computadores, com a indicação da respectiva fonte na internet” (AgInt nos EAREsp n. 1.902.746/SP, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 4/3/2024). Outrossim, ainda descabe dar trânsito ao apelo no que concerne ao inconformismo lastreado na alínea “c” do permissivo constitucional, tendo em vista que não houve a realização do cotejo analítico entre os acórdãos impugnados e paradigmas. Com efeito, a Corte Superior decidiu que “Para a caracterização da divergência, nos termos do art. 1.029, § 1o, do CPC/2015 e do art. 255, §§ 1o e 2o, do RISTJ, exige-se, além da transcrição de acórdãos tidos por discordantes, a indicação de dispositivo legal supostamente violado, a realização do cotejo analítico do dissídio jurisprudencial invocado, com a necessária demonstração de similitude fática entre o aresto impugnado e os acórdãos paradigmas, assim como a presença de soluções jurídicas diversas para a situação, sendo insuficiente, para tanto, a simples transcrição de ementas, como no caso” (AgInt no AREsp n. 2.459.972/SP, relator Ministro Francisco Falcão, DJe de 24/4/2024). Quanto ao pedido de condenação da parte recorrida ao pagamento das custas e honorários, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A002

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0750602-76.2023.8.07.0001 RECORRENTE: CAROLINE FONSECA VIANA RECORRIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ALEGAÇÃO DE “FALSO COLETIVO”. INADMISSIBILIDADE. REAJUSTE DA MENSALIDADE. CRITÉRIO FINANCEIRO ANUAL. SINISTRALIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE. REEMBOLSO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1 – Plano de saúde coletivo por adesão. Falso coletivo. Não ocorrência. O tratamento legal dado aos planos privados de assistência à saúde difere, de acordo com sua classificação, em individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. Consideram-se "falsos coletivos" os contratos coletivos por adesão compostos por indivíduos sem nenhum vínculo representativo com a entidade contratante do plano de saúde. Demonstrado que o contrato firmado entre as partes tem como entidade vinculada a clínica da qual a autora expressamente reconhece ser contratada, não há se falar em fraude na contratação do plano de saúde na modalidade coletiva. 2 – Reajuste da mensalidade. Sinistralidade. Abusividade. Ausência. Nos termos da jurisprudência do STJ, “é válida a cláusula que autoriza o reajuste de plano de saúde com base na sinistralidade, ressalvadas as hipóteses de abusividade do percentual aplicado”. Não pode ser considerado ilegal ou abusivo o reajuste por sinistralidade realizado em conformidade com o contrato e as normas que regem os planos de saúde coletivos por adesão. O simples fato de o percentual de reajuste ser alto não implica necessária abusividade. No caso em exame, não há elementos de natureza atuarial que indiquem desproporção. 3 – Reembolso. Não cabimento. Inviável a imposição de cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico por profissional não conveniado, ante a existência de outros profissionais na rede credenciada que realizam este tratamento médico. 4 – Dano moral. Discussão sobre reajuste e cobertura pautadas no contrato. A discussão acerca da validade e amplitude de cláusulas contratuais afasta a intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de violar direitos da personalidade do contratante, ensejadores de dano moral. 5 – Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega violação aos artigos 35-C da Lei 9.656/1998 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, sustentando que o recorrido se enquadra na condição de plano “falso coletivo”, ao argumento de que não possui vínculo representativo claro entre os segurados, sendo nulo o reajuste aplicado. Afirma ser devido o reembolso referente ao parto emergencial realizado fora da rede credenciada, vez que se trata de garantia prevista legalmente. Defende que a negativa injustificada de cobertura em situação de emergência sofrida pela recorrente enseja a compensação por dano moral, em razão dos prejuízos financeiros e psicológicos sofridos. Aponta divergência jurisprudencial quanto à tese discorrida, sem colacionar julgado, a fim de demonstrá-la. Requer a condenação do recorrido ao pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à indicada ofensa aos artigos 35-C da Lei 9.656/1998 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, bem como no tocante ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, concluiu que: Na hipótese dos autos, o contrato firmado entre as partes, em 20/08/2022 (Num. 60955599), tem como entidade vinculada a Clínica de Fisioterapia Pélvica Dra. Patrícia Diniz, da qual a apelante expressamente reconhece ser contratada (Num. 60955590, pág. 5), o que afasta a alegação de fraude na contratação do plano de saúde na modalidade coletiva. No que diz respeito à insurgência em relação ao reajuste aplicado à mensalidade e à coparticipação o reajuste se deu com fulcro em sinistralidade e não faixa etária, o que, de pronto, afasta a aplicabilidade das teses fixadas nos temas 952 e 1016 do STJ. Diferente da sistemática aplicada aos planos individuais, cujo percentual máximo de reajuste é definido pela ANS, nos planos coletivos o reajuste é definido em contrato e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora (ID 64216376 - Pág. 4). A apelada, por sua vez, acostou aos autos Nota Técnica de Reajuste (Num. 60960578, pág. 4) elaborada por equipe atuarial da Unimed Nacional, que definiu pela aplicação de reajuste no percentual de 23%, não obstante tenha sido apontado reajuste necessário de 41,19%. Assim, o simples fato de o percentual de reajuste ser alto não implica necessária abusividade. No caso em exame, não há elementos de natureza atuarial que indiquem desproporção, não podendo ser considerado ilegal ou abusivo o reajuste por sinistralidade realizado em conformidade com o contrato e as normas que regem os planos de saúde coletivos por adesão (ID 64216376 - Pág. 6). Por sua vez, não prospera a pretensão da recorrente de obter reembolso dos valores despendidos com procedimento cirúrgico obstétrico, porquanto o plano firmado previa ressarcimento de despesas apenas nos casos de consultas, quando o beneficiário se utilizasse de serviços de profissionais ou instituições que não fizessem parte da rede contratada para o plano (art. 43 – Num. 60955598, pág. 14). Consoante destacado pela sentença recorrida, o reembolso integral das despesas ocorreria quando houvesse indisponibilidade ou inexistência de prestador na rede conveniada no município ou região do beneficiário, ônus do qual a apelante não se desincumbiu de comprovar. Destacou, outrossim, que o plano de saúde contratado possui rede de médicos e hospitais credenciados em muitos locais do Distrito Federal, podendo ser localizados em rápida pesquisa no guia médico encontrado em sua página oficial na internet, nos quais a apelante poderia buscar atendimento e nos quais o parto poderia ser realizado, mesmo que pronto-atendimento, não tendo a recorrente demonstrado a inexistência de hospitais e profissionais habilitados na área de especialidade (ginecologia e obstetrícia). Por fim, estando a discussão atrelada aos termos do contrato firmado entre as partes, não há se falar em indenização por danos morais (ID 64216376 - Pág. 7). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que demanda nova interpretações dos termos do contrato e o reexame de tais elementos de fato e de prova, o que é vedado na presente sede pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso especial lastreado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.370.503/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, DJe de 28/2/2024). Registre-se, ademais, que o recurso especial não merece prosseguir quanto ao indicado dissenso pretoriano. Isso porque deixou a parte recorrente de colacionar corretamente os julgados no sentido de demonstrar a alegada divergência jurisprudencial. Com efeito, decidiu a Corte Superior que “configura pressuposto indispensável para a comprovação da divergência jurisprudencial a adoção de uma das seguintes providências quanto a paradigma indicado como divergente: (a) a juntada de certidões; (b) a apresentação de cópia do inteiro teor do julgado; (c) a citação do repositório oficial, autorizado ou credenciado, em que se ache publicado, inclusive em mídia eletrônica; e (d) a reprodução do julgado disponível na rede mundial de computadores, com a indicação da respectiva fonte na internet” (AgInt nos EAREsp n. 1.902.746/SP, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 4/3/2024). Outrossim, ainda descabe dar trânsito ao apelo no que concerne ao inconformismo lastreado na alínea “c” do permissivo constitucional, tendo em vista que não houve a realização do cotejo analítico entre os acórdãos impugnados e paradigmas. Com efeito, a Corte Superior decidiu que “Para a caracterização da divergência, nos termos do art. 1.029, § 1o, do CPC/2015 e do art. 255, §§ 1o e 2o, do RISTJ, exige-se, além da transcrição de acórdãos tidos por discordantes, a indicação de dispositivo legal supostamente violado, a realização do cotejo analítico do dissídio jurisprudencial invocado, com a necessária demonstração de similitude fática entre o aresto impugnado e os acórdãos paradigmas, assim como a presença de soluções jurídicas diversas para a situação, sendo insuficiente, para tanto, a simples transcrição de ementas, como no caso” (AgInt no AREsp n. 2.459.972/SP, relator Ministro Francisco Falcão, DJe de 24/4/2024). Quanto ao pedido de condenação da parte recorrida ao pagamento das custas e honorários, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A002