Tribunal: TJDFT
Processo: 0711518-11.2023.8.07.0020
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-22
Data de publicação: 2024-08-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. CDC. TRATAMENTO COM HORMÔNIO DO CRESCRIMENTO. ROL DA ANS. PREVISÃO. SOMATROPINA (GENOTROPIN®). REGISTRO NA ANVISA. EFICÁCIA COMPROVADA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA EM SEDE AMBULATORIAL. EMBONATO DE TRIPTORRELINA (NEO DECAPEPTYL®). RECOMENDAÇÃO CONITEC. COBERTURA AMBULATORIAL. OBRIGATORIEDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURADO. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS PARA A AQUISIÇÃO DOS MEDICAMENTOS. CABIMENTO. FIXAÇÃO DE MULTA. MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO NA DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA.
1. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Em se tratando de entidade que não se enquadra como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor.
2. Igualmente devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 195 da ANS, que dispõe acerca da classificação e características dos planos privados de assistência à saúde.
3. De acordo com as disposições previstas nos artigos 421 a 424 do Código Civil, nas demandas envolvendo obrigação relacionada a contratos de adesão a planos de saúde, devem ser ponderados com maior cautela os interesses envolvidos, dando-se maior preponderância à tutela do direito da parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, a exemplo do caso em apreço.
4. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i)a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4.1. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS.
5. O tratamento à base de somatropina (Genotropin), indicado à autora, cumpre os critérios estabelecidos no art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, pois tem eficácia comprovada, além de ser recomendado pela Conitec e incorporado ao SUS, consoante parecer do Natjus/TJDFT. 5.1. A Resolução Normativa - RN n. 465 da Agência Nacional de Saúde - ANS, datada de 24 de fevereiro de 2021 (Anexo I), incorporou o Hormônio do Crescimento (HGH) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória nos planos privados de assistência à saúde. 5.1. O fármaco embonato de triptorrelina também foi incorporado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Puberdade Precoce Central – PCDT, da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, do Ministério da Saúde, aprovado pela Portaria Conjunta no 13, de 27 de julho de 2022, da Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. 5.2. Comprovada a incorporação dos medicamentos no Rol de Procedimentos da ANS, exsurge a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento com o hormônio do crescimento somatropina (Genotropin®) e embonato de triptorrelina (Neo Decaptyl®), indicado à autora, em regime de urgência, pela médica que a acompanha, desde que seja realizado em sede ambulatorial, na própria clínica fornecedora do medicamento ou em outro estabelecimento de saúde indicado pelo plano ou convencionado pelas partes.
6. O dano extrapatrimonial ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, direitos estes que abarcam a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, dentre outros, conforme prevê o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal. 6.1. Para sua caracterização, é necessário demonstrar contexto excepcional em que a negativa de custeio do tratamento medicamentoso prescrito à apelada resulte em situação efetivamente constrangedora de sua dignidade como pessoa humana, afetando significativamente os direitos da personalidade da segurada ofendida. 6.2. Observado que a abusividade da negativa de custeio do tratamento da autora somente foi reconhecida com a modulação dos limites de cobertura e interpretação das cláusulas contratuais em confronto com o disposto na Lei n. 9.656/1998, para assegurar a obrigatoriedade de custeio do tratamento, a ser ministrado em ambiente ambulatorial, é inviável o reconhecimento do dano moral. 6.3. Constatado que a atuação do plano de saúde se fundou na aplicação de cláusula contratual, não se mostra razoável que o exercício regular de direito caracterize comportamento ilícito em si e capaz de configurar, apenas por isso, dano moral sem a necessidade de demonstração dos fatos que caracterizem a lesão ao atributo da personalidade malferido e a extensão do dano. Precedentes.
7. Configurado o ato ilícito perpetrado pelo réu, exsurge o dever de indenizar a parte pelos prejuízos causados (Arts. 186 e 927 do CC), inclusive pelos danos materiais suportados pela parte autora que, mesmo após o deferimento da liminar, teve que arcar com os custos de aquisição dos fármacos, ante o descumprimento da obrigação de fazer pelo plano de saúde. 7.1. Certificado que as notas fiscais apresentadas no curso do processo não foram totalmente incluídas no quantum arbitrado na r. sentença, faz-se necessária a correção do erro material para incluir os valores não computados no quantum condenatório. 7.2. O valor da indenização pelos danos materiais suportados pela autora não se restringe aos valores de reembolso devidos pela operadora do plano de saúde nos casos previstos no contrato, tendo em vista que a hipótese de ressarcimento por danos materiais, objeto do pedido inicial, difere da mera hipótese de “reembolso” prevista na apólice do contrato firmado entre as partes.
8. Diante do inequívoco descumprimento da tutela de urgência deferida na origem, não merece respaldo a impugnação à penhora apresentada pelo plano de saúde quanto à aplicação da multa, pelo d. juízo de origem, em razão do cristalino descumprimento da decisão liminar. 8.1. Considerando que o valor aplicado a título de astreintes na origem não foi objeto do recurso de apelação interposto pelo plano de saúde, resta inviável sua revisão nesta via recursal, sob pena de violação ao princípio do non reformatio in pejus.
9. As astreintes devem ser arbitradas com o objeto de coagir o devedor ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida e devem ser fixadas em percentual razoável e proporcional a fim de evitar o descumprimento de ordem judicial, representando um desestímulo para que a parte obrigada deixe de cumprir a obrigação imposta, mas sem configurar enriquecimento ilícito da parte adversa. 9.1. No julgamento do Recurso Especial 1.333.988/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no Tema n. 706, consolidou a tese de que (a) decisão que comina astreintes não preclui, não fazendo tampouco coisa julgada. 9.2. É lícito o afastamento de aplicação da multa nas hipóteses de descumprimento justificado (art. 537, §1o, II, do CPC). 9.3. Embora se possa inferir dos autos que o plano de saúde não tenha efetuado o cumprimento total da liminar, com efetiva autorização e custeio dos medicamentos prescritos à autora, no prazo determinado, é certo que a seguradora agiu com diligência na realização das funções internas a fim de providenciar o fornecimento dos fármacos, logo que disponíveis no mercado, de forma que o atraso em razão da falta geral dos medicamentos afigura-se como justificável para fins de supressão da multa.
10. A fim de sanar a omissão na sentença, deve ser mantido o valor da multa indicado na decisão que deferiu a tutela de urgência, observado o entendimento firmado pelo c. Superior Tribunal de Justiça, no Tema n. 706.
11. Apelações conhecidas e parcialmente providas. Sucumbência redistribuída.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. CDC. TRATAMENTO COM HORMÔNIO DO CRESCRIMENTO. ROL DA ANS. PREVISÃO. SOMATROPINA (GENOTROPIN®). REGISTRO NA ANVISA. EFICÁCIA COMPROVADA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA EM SEDE AMBULATORIAL. EMBONATO DE TRIPTORRELINA (NEO DECAPEPTYL®). RECOMENDAÇÃO CONITEC. COBERTURA AMBULATORIAL. OBRIGATORIEDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURADO. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS PARA A AQUISIÇÃO DOS MEDICAMENTOS. CABIMENTO. FIXAÇÃO DE MULTA. MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO NA DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA.
1. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Em se tratando de entidade que não se enquadra como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor.
2. Igualmente devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 195 da ANS, que dispõe acerca da classificação e características dos planos privados de assistência à saúde.
3. De acordo com as disposições previstas nos artigos 421 a 424 do Código Civil, nas demandas envolvendo obrigação relacionada a contratos de adesão a planos de saúde, devem ser ponderados com maior cautela os interesses envolvidos, dando-se maior preponderância à tutela do direito da parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, a exemplo do caso em apreço.
4. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i)a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4.1. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS.
5. O tratamento à base de somatropina (Genotropin), indicado à autora, cumpre os critérios estabelecidos no art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, pois tem eficácia comprovada, além de ser recomendado pela Conitec e incorporado ao SUS, consoante parecer do Natjus/TJDFT. 5.1. A Resolução Normativa - RN n. 465 da Agência Nacional de Saúde - ANS, datada de 24 de fevereiro de 2021 (Anexo I), incorporou o Hormônio do Crescimento (HGH) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória nos planos privados de assistência à saúde. 5.1. O fármaco embonato de triptorrelina também foi incorporado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Puberdade Precoce Central – PCDT, da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, do Ministério da Saúde, aprovado pela Portaria Conjunta no 13, de 27 de julho de 2022, da Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. 5.2. Comprovada a incorporação dos medicamentos no Rol de Procedimentos da ANS, exsurge a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento com o hormônio do crescimento somatropina (Genotropin®) e embonato de triptorrelina (Neo Decaptyl®), indicado à autora, em regime de urgência, pela médica que a acompanha, desde que seja realizado em sede ambulatorial, na própria clínica fornecedora do medicamento ou em outro estabelecimento de saúde indicado pelo plano ou convencionado pelas partes.
6. O dano extrapatrimonial ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, direitos estes que abarcam a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, dentre outros, conforme prevê o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal. 6.1. Para sua caracterização, é necessário demonstrar contexto excepcional em que a negativa de custeio do tratamento medicamentoso prescrito à apelada resulte em situação efetivamente constrangedora de sua dignidade como pessoa humana, afetando significativamente os direitos da personalidade da segurada ofendida. 6.2. Observado que a abusividade da negativa de custeio do tratamento da autora somente foi reconhecida com a modulação dos limites de cobertura e interpretação das cláusulas contratuais em confronto com o disposto na Lei n. 9.656/1998, para assegurar a obrigatoriedade de custeio do tratamento, a ser ministrado em ambiente ambulatorial, é inviável o reconhecimento do dano moral. 6.3. Constatado que a atuação do plano de saúde se fundou na aplicação de cláusula contratual, não se mostra razoável que o exercício regular de direito caracterize comportamento ilícito em si e capaz de configurar, apenas por isso, dano moral sem a necessidade de demonstração dos fatos que caracterizem a lesão ao atributo da personalidade malferido e a extensão do dano. Precedentes.
7. Configurado o ato ilícito perpetrado pelo réu, exsurge o dever de indenizar a parte pelos prejuízos causados (Arts. 186 e 927 do CC), inclusive pelos danos materiais suportados pela parte autora que, mesmo após o deferimento da liminar, teve que arcar com os custos de aquisição dos fármacos, ante o descumprimento da obrigação de fazer pelo plano de saúde. 7.1. Certificado que as notas fiscais apresentadas no curso do processo não foram totalmente incluídas no quantum arbitrado na r. sentença, faz-se necessária a correção do erro material para incluir os valores não computados no quantum condenatório. 7.2. O valor da indenização pelos danos materiais suportados pela autora não se restringe aos valores de reembolso devidos pela operadora do plano de saúde nos casos previstos no contrato, tendo em vista que a hipótese de ressarcimento por danos materiais, objeto do pedido inicial, difere da mera hipótese de “reembolso” prevista na apólice do contrato firmado entre as partes.
8. Diante do inequívoco descumprimento da tutela de urgência deferida na origem, não merece respaldo a impugnação à penhora apresentada pelo plano de saúde quanto à aplicação da multa, pelo d. juízo de origem, em razão do cristalino descumprimento da decisão liminar. 8.1. Considerando que o valor aplicado a título de astreintes na origem não foi objeto do recurso de apelação interposto pelo plano de saúde, resta inviável sua revisão nesta via recursal, sob pena de violação ao princípio do non reformatio in pejus.
9. As astreintes devem ser arbitradas com o objeto de coagir o devedor ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida e devem ser fixadas em percentual razoável e proporcional a fim de evitar o descumprimento de ordem judicial, representando um desestímulo para que a parte obrigada deixe de cumprir a obrigação imposta, mas sem configurar enriquecimento ilícito da parte adversa. 9.1. No julgamento do Recurso Especial 1.333.988/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no Tema n. 706, consolidou a tese de que (a) decisão que comina astreintes não preclui, não fazendo tampouco coisa julgada. 9.2. É lícito o afastamento de aplicação da multa nas hipóteses de descumprimento justificado (art. 537, §1o, II, do CPC). 9.3. Embora se possa inferir dos autos que o plano de saúde não tenha efetuado o cumprimento total da liminar, com efetiva autorização e custeio dos medicamentos prescritos à autora, no prazo determinado, é certo que a seguradora agiu com diligência na realização das funções internas a fim de providenciar o fornecimento dos fármacos, logo que disponíveis no mercado, de forma que o atraso em razão da falta geral dos medicamentos afigura-se como justificável para fins de supressão da multa.
10. A fim de sanar a omissão na sentença, deve ser mantido o valor da multa indicado na decisão que deferiu a tutela de urgência, observado o entendimento firmado pelo c. Superior Tribunal de Justiça, no Tema n. 706.
11. Apelações conhecidas e parcialmente providas. Sucumbência redistribuída.