Tribunal: TJDFT
Processo: 0705275-49.2021.8.07.0011
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. QUADRO GRAVE DE COVID19. AUSÊNCIA DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A controvérsia recursal cinge-se à análise da possibilidade de reembolso integral de despesas médico-hospitalares em atendimento fora da rede credenciada em situação de emergência.
2. A relação jurídica entre as partes é de consumo, razão pela qual é aplicável o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), a qual se submete tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, e, ainda que o art. 35-G da Lei 9656/1998 disponha ser subsidiária a aplicação do CDC, este é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal.
3. O artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 assegura ao beneficiário do plano de saúde ou seguro saúde o reembolso das despesas médicas nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
3. O art. 9o da RN 259/2011 garante, salvo a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso integral das despesas médico-hospitalares em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
4. A inexistência de vagas na rede credenciada na ocasião equivale à inexistência de rede credenciada para atendimento das necessidades médicas da utente, o que autoriza o ressarcimento integral das despesas médicas, consoante previsão do art. 9o da RN 259/2011, vigente no momento dos fatos. Ademais, o quadro de saúde da autora na ocasião revela que situação de emergência, o que impede a limitação contratualmente prevista, somente permitida em situação de normalidade.
5. Recurso de apelação conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. QUADRO GRAVE DE COVID19. AUSÊNCIA DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A controvérsia recursal cinge-se à análise da possibilidade de reembolso integral de despesas médico-hospitalares em atendimento fora da rede credenciada em situação de emergência.
2. A relação jurídica entre as partes é de consumo, razão pela qual é aplicável o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), a qual se submete tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, e, ainda que o art. 35-G da Lei 9656/1998 disponha ser subsidiária a aplicação do CDC, este é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal.
3. O artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 assegura ao beneficiário do plano de saúde ou seguro saúde o reembolso das despesas médicas nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
3. O art. 9o da RN 259/2011 garante, salvo a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso integral das despesas médico-hospitalares em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
4. A inexistência de vagas na rede credenciada na ocasião equivale à inexistência de rede credenciada para atendimento das necessidades médicas da utente, o que autoriza o ressarcimento integral das despesas médicas, consoante previsão do art. 9o da RN 259/2011, vigente no momento dos fatos. Ademais, o quadro de saúde da autora na ocasião revela que situação de emergência, o que impede a limitação contratualmente prevista, somente permitida em situação de normalidade.
5. Recurso de apelação conhecido e não provido.