Tribunal: TJDFT
Processo: 0716236-45.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-08-06

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. DIAGNÓSTICO. DISFUNÇÃO DAS ATM’S; ANOMALIAS DA RELAÇÃO ENTRE AS ARCADAS DENTÁRIAS; ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ENXERTO ÓSSEO, OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. AUTORIZAÇÃO. CONCLUSÃO PELO INDEFERIMENTO. JUNTA ODONTOLÓGICA. DISSENSO. RESOLUÇÃO EM CONFORMIDADE COM OS PRECEITOS NORMATIVOS. OPINIÃO CONTRÁRIA À POSTULAÇÃO DE COBERTURA (RN 424/2017 – ANS). CONTROVÉRSIA PERSISTENTE. LAUDO PERICIAL JUDICIAL. CONCLUSÃO. DESNECESSIDADE DO PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. COBERTURA. NEGATIVA PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA E/OU CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL. INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MORAL INEXISTENTE. APELAÇÃO DO AUTOR DESPROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. Estabelecido dissenso entre o profissional de saúde assistente e os prepostos técnicos da operadora sobre a extensão do procedimento cirúrgico prescrito e os materiais demandados para sua consumação, deve ser resolvido na conformidade da regulação normativa, indicando-se ou nomeando-se junta ou profissional desempatador em consenso, emergindo da observância do prescrito a necessidade de, havendo recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, a operadora optar pela manifestação de um dos expertos dentre os quatro sugeridos, cujo parecer conclusivo será acatado, como desempatador, para fins de cobertura, não caracterizando a modulação de procedimento ou materiais promovidos de acordo com o resultado encontrado negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde (RN ANS 424/17).
3. A constatação de que a recusa da cobertura demandada na forma indicada pelo médico assistente do consumidor encontra respaldo técnico e fora lastreada no parecer apresentado pela junta médica constituída especialmente para a finalidade de desempatar o dissenso estabelecido entre o profissional assistente e os técnicos da operadora do plano de saúde, sobrevindo, ademais, perícia judicial corroborando o acerto da conclusão a que chegara a junta médica, a argumentação desenvolvida pelo beneficiário do plano e o direito que vindica de ter a cobertura assegurada na forma originalmente demandada restam carentes de sustentação, tornando inviável que seja assegurada, devendo sobrepujar o apurado sob as garantias do devido processo legal.
4. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
7. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de procedimento cirúrgico em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, conforme corroborado pela Junta Médica e pelo perito oficial, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
8. Apelação do autor conhecida e desprovida. Apelação da ré conhecida e provida. Sentença reformada. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. DIAGNÓSTICO. DISFUNÇÃO DAS ATM’S; ANOMALIAS DA RELAÇÃO ENTRE AS ARCADAS DENTÁRIAS; ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ENXERTO ÓSSEO, OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. AUTORIZAÇÃO. CONCLUSÃO PELO INDEFERIMENTO. JUNTA ODONTOLÓGICA. DISSENSO. RESOLUÇÃO EM CONFORMIDADE COM OS PRECEITOS NORMATIVOS. OPINIÃO CONTRÁRIA À POSTULAÇÃO DE COBERTURA (RN 424/2017 – ANS). CONTROVÉRSIA PERSISTENTE. LAUDO PERICIAL JUDICIAL. CONCLUSÃO. DESNECESSIDADE DO PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. COBERTURA. NEGATIVA PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA E/OU CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL. INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MORAL INEXISTENTE. APELAÇÃO DO AUTOR DESPROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. Estabelecido dissenso entre o profissional de saúde assistente e os prepostos técnicos da operadora sobre a extensão do procedimento cirúrgico prescrito e os materiais demandados para sua consumação, deve ser resolvido na conformidade da regulação normativa, indicando-se ou nomeando-se junta ou profissional desempatador em consenso, emergindo da observância do prescrito a necessidade de, havendo recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, a operadora optar pela manifestação de um dos expertos dentre os quatro sugeridos, cujo parecer conclusivo será acatado, como desempatador, para fins de cobertura, não caracterizando a modulação de procedimento ou materiais promovidos de acordo com o resultado encontrado negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde (RN ANS 424/17).
3. A constatação de que a recusa da cobertura demandada na forma indicada pelo médico assistente do consumidor encontra respaldo técnico e fora lastreada no parecer apresentado pela junta médica constituída especialmente para a finalidade de desempatar o dissenso estabelecido entre o profissional assistente e os técnicos da operadora do plano de saúde, sobrevindo, ademais, perícia judicial corroborando o acerto da conclusão a que chegara a junta médica, a argumentação desenvolvida pelo beneficiário do plano e o direito que vindica de ter a cobertura assegurada na forma originalmente demandada restam carentes de sustentação, tornando inviável que seja assegurada, devendo sobrepujar o apurado sob as garantias do devido processo legal.
4. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
7. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de procedimento cirúrgico em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, conforme corroborado pela Junta Médica e pelo perito oficial, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
8. Apelação do autor conhecida e desprovida. Apelação da ré conhecida e provida. Sentença reformada. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.