Tribunal: TJDFT
Processo: 0732984-89.2021.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-17
Data de publicação: 2024-11-08

Ementa:
APELAÇÃO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. PÓS-BARIÁTRICA. CUSTEIO NEGADO. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO OCORRÊNCIA. PERÍCIA NÃO REALIZADA POR INÉRCIA DA APELANTE. NATUREZA ESTÉTICA. NÃO COMPROVAÇÃO. CUSTEIO OBRIGATÓRIO NA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. NÃO OCORRÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1 – Cerceamento de Defesa. Não ocorrência. Perícia autorizada pelo juízo singular e não realizada por inércia da apelante no cumprimento das diligências necessárias para início da perícia. Preliminar rejeitada
2 – Plano de saúde. Negativa de cobertura Indevida. Ausência de comprovação pela operadora apelante a respeito do caráter eminentemente estético da cirurgia pleiteada (Tema 1.069 do STJ). Embora a orientação jurisprudencial do STJ a respeito do tema 1069 seja recente, de setembro de 2023, enquanto os fatos que ensejaram a presente demanda são do ano de 2021, este Egrégio Tribunal de Justiça já havia se manifestado pela obrigatoriedade do custeio da cirurgia plástica complementar de tratamento da obesidade mórbida diante da devida indicação médica, entendimento posteriormente consolidado pelo STJ no tema em questão. A decisão do STJ no tema 1069 inovou ao permitir a constituição de junta médica para dirimir dúvida a respeito de eventual caráter estético da cirurgia, sendo da operadora o ônus da prova, o que não ocorreu no presente caso.
3 – Profissional Credenciado. O contrato prevê a obrigação de cobertura pela apelante dos custos de honorários dos médicos integrantes da rede credenciada ou de reembolso, caso haja previsão contratual nesse sentido. O plano contratado pela apelada não inclui o reembolso dos custos do tratamento efetuado com profissional não integrante da rede credenciada da operadora.
4 – Danos morais. Negativa de cobertura. A indenização por danos morais tem como pressuposto a demonstração de violação a interesses essenciais da pessoa humana, expressos no rol dos direitos da personalidade, que não há demonstração de agravamento da dor, abalo psicológico ou à saúde por ato ilícito da operadora do plano. A obrigatoriedade da cobertura de cirurgia pós-bariátrica ainda era controvertida por ocasião do pedido de autorização, de modo que não se imputa à apelante conduta contrária à boa-fé objetiva.
5 – Recurso conhecido e provido em parte.
(k)

Inteiro teor:
APELAÇÃO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. PÓS-BARIÁTRICA. CUSTEIO NEGADO. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO OCORRÊNCIA. PERÍCIA NÃO REALIZADA POR INÉRCIA DA APELANTE. NATUREZA ESTÉTICA. NÃO COMPROVAÇÃO. CUSTEIO OBRIGATÓRIO NA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. NÃO OCORRÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1 – Cerceamento de Defesa. Não ocorrência. Perícia autorizada pelo juízo singular e não realizada por inércia da apelante no cumprimento das diligências necessárias para início da perícia. Preliminar rejeitada
2 – Plano de saúde. Negativa de cobertura Indevida. Ausência de comprovação pela operadora apelante a respeito do caráter eminentemente estético da cirurgia pleiteada (Tema 1.069 do STJ). Embora a orientação jurisprudencial do STJ a respeito do tema 1069 seja recente, de setembro de 2023, enquanto os fatos que ensejaram a presente demanda são do ano de 2021, este Egrégio Tribunal de Justiça já havia se manifestado pela obrigatoriedade do custeio da cirurgia plástica complementar de tratamento da obesidade mórbida diante da devida indicação médica, entendimento posteriormente consolidado pelo STJ no tema em questão. A decisão do STJ no tema 1069 inovou ao permitir a constituição de junta médica para dirimir dúvida a respeito de eventual caráter estético da cirurgia, sendo da operadora o ônus da prova, o que não ocorreu no presente caso.
3 – Profissional Credenciado. O contrato prevê a obrigação de cobertura pela apelante dos custos de honorários dos médicos integrantes da rede credenciada ou de reembolso, caso haja previsão contratual nesse sentido. O plano contratado pela apelada não inclui o reembolso dos custos do tratamento efetuado com profissional não integrante da rede credenciada da operadora.
4 – Danos morais. Negativa de cobertura. A indenização por danos morais tem como pressuposto a demonstração de violação a interesses essenciais da pessoa humana, expressos no rol dos direitos da personalidade, que não há demonstração de agravamento da dor, abalo psicológico ou à saúde por ato ilícito da operadora do plano. A obrigatoriedade da cobertura de cirurgia pós-bariátrica ainda era controvertida por ocasião do pedido de autorização, de modo que não se imputa à apelante conduta contrária à boa-fé objetiva.
5 – Recurso conhecido e provido em parte.
(k)