Tribunal: TJDFT
Processo: 0716196-68.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-04-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716196-68.2019.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: JOSÉ LOPES LIMA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ABUSIVIDADE. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. EREsp 1.886.929/SP e EREsp n 1.889.704/SP. 1. Rejulgamento de apelações cíveis determinadas por decisão monocrática de ministro do STJ, para apreciar a causa de acordo com os critérios do EREsp n. 1.886.929/SP e do EREsp n. 1.889.704/SP. 2. Após divergências jurisprudências acerca da taxatividade do rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp n 1.886.929/SP e no EREsp n. 1.889.704/SP, decidiu por entender que o rol da ANS, em regra, é taxativo. Contudo, segundo o precedente, é possível a mitigação da referida taxatividade, no caso de não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol da ANS e comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo. 3. É abusiva a recusa do plano de saúde em fornece o tratamento de estimulação magnética transcraniana, se, embora não elencado no rol da ANS, o referido tratamento cumpre os requisitos estabelecidos pelo EREsp n 1.886.929/SP e pelo EREsp n. 1.889.704/SP, para o seu fornecimento de forma excepcional à lista da ANS. 4. O fato de o rol da ANS conter um catálogo mínimo de cobertura não impede que a parte segurada se utilize do plano de saúde para, em casos excepcionais, obter tratamento específico para a sua condição, uma vez que, muito embora se abra à seguradora a possibilidade de escolher quais as enfermidades que se dispõe a cobrir, não se lhe autoriza escolher o tratamento adequado, já que esta diretriz compete ao médico que assiste o paciente. 5. Ao contratar o plano securitário de saúde, o consumidor tem a expectativa de que será prontamente atendido, quando necessitar de assistência a sua saúde, independentemente da espécie de procedimento sugerido pelo médico. Assim, viola completamente o princípio da boa-fé objetiva a negativa ao tratamento que lhe fora prescrito, considerando que a própria natureza do contrato visa garantir e proteger a saúde do segurado. 6.Rejulgamento. Recurso de apelação conhecido e desprovido. A recorrente alega violação ao artigo 10, §4o, da Lei 9.656/1998, sustentando que não é abusiva a cláusula do contrato que exclui a cobertura dos tratamentos com a realização sessões de estimulação magnética transcraniana, uma vez que ela está redigida em total conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução da ANS. Em contrarrazões, o recorrido pugna pela condenação da recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa ao artigo 10, §4o, da Lei 9.656/1998. Isso porque, a turma julgadora, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, decidiu que "Na hipótese dos autos, do relatório médico colacionado ao id. 12731753, depreende-se que o autor foi diagnosticado com quadro de ansiedade generalizada e reação aguda ao stress, razão pela qual lhe foi prescrito o tratamento ambulatorial, na modalidade (Personal Care), com o auxílio de sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), quantas forem necessárias, de acordo com a evolução do tratamento. Não obstante a negativa da ré e, diante dos requisitos do EREsp n 1.886.929/SP e do EREsp n. 1.889.704/SP para mitigar a taxatividade do rol da ANS, certo é que, dentro do seu ônus da prova (art. 373, II, do CPC), a ré não comprovou a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro constante no rol da ANS que fosse favorável ao autor, não havendo provas tampouco de que a ANS tenha indeferido o tratamento da estimulação magnética transcraniana para a patologia que acomete o segurado. Em verdade, a ré recorrente apenas busca afastar o tratamento vindicado pelo autor, ao simples argumento de que não há previsão contratual para tanto e não há previsão no rol da ANS, sem, contudo, demonstrar a existência de outro tratamento eficaz previsto pela ANS e sem impugnar a conclusão médica sobre a imprescindibilidade e eficácia do tratamento vindicado pelo autor. Acrescente-se ainda que, consoante o documento de id. 12731736, o Conselho Federal de Medicina publicou a Resolução 1.986/2012, pela qual reconheceu a estimulação magnética transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. Nesse contexto, verifica-se que, não obstante o tratamento de estimulação magnética transcraniana não estar elencado no rol da ANS, certo é que, no caso dos autos, houve o cumprimento dos requisitos estabelecidos no EREsp n 1.886.929/SP e no EREsp n. 1.889.704/SP, para o seu fornecimento pelo plano de saúde, ainda que não elencado no rol da ANS” (ID 55969039). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. A propósito, confiram-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. 2. A Segunda Seção desta Corte superior, no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3. Os critérios autorizadores da mitigação, uma vez que o procedimento convencional aumentaria o risco de complicações à vida da paciente/agravada, conforme destacado no relatório do profissional médico mencionado na referida decisão. Some-se a isso, a eficácia comprovada do referido procedimento, que foi, inclusive, incorporado ao Rol da ANS, RN n. 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO". 4. O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente, especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível ante a incidência da Súmula n. 7/STJ. 5. A incidência da Súmula n. 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial alegado. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.137.983/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. AUSÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). (...) 3. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.1. No caso concreto, para rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos pela Segunda Seção do STJ para mitigar a taxatividade do rol da ANS, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.086.327/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 20/11/2023). Em relação ao pedido de condenação da recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716196-68.2019.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: JOSÉ LOPES LIMA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ABUSIVIDADE. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. EREsp 1.886.929/SP e EREsp n 1.889.704/SP. 1. Rejulgamento de apelações cíveis determinadas por decisão monocrática de ministro do STJ, para apreciar a causa de acordo com os critérios do EREsp n. 1.886.929/SP e do EREsp n. 1.889.704/SP. 2. Após divergências jurisprudências acerca da taxatividade do rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp n 1.886.929/SP e no EREsp n. 1.889.704/SP, decidiu por entender que o rol da ANS, em regra, é taxativo. Contudo, segundo o precedente, é possível a mitigação da referida taxatividade, no caso de não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol da ANS e comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo. 3. É abusiva a recusa do plano de saúde em fornece o tratamento de estimulação magnética transcraniana, se, embora não elencado no rol da ANS, o referido tratamento cumpre os requisitos estabelecidos pelo EREsp n 1.886.929/SP e pelo EREsp n. 1.889.704/SP, para o seu fornecimento de forma excepcional à lista da ANS. 4. O fato de o rol da ANS conter um catálogo mínimo de cobertura não impede que a parte segurada se utilize do plano de saúde para, em casos excepcionais, obter tratamento específico para a sua condição, uma vez que, muito embora se abra à seguradora a possibilidade de escolher quais as enfermidades que se dispõe a cobrir, não se lhe autoriza escolher o tratamento adequado, já que esta diretriz compete ao médico que assiste o paciente. 5. Ao contratar o plano securitário de saúde, o consumidor tem a expectativa de que será prontamente atendido, quando necessitar de assistência a sua saúde, independentemente da espécie de procedimento sugerido pelo médico. Assim, viola completamente o princípio da boa-fé objetiva a negativa ao tratamento que lhe fora prescrito, considerando que a própria natureza do contrato visa garantir e proteger a saúde do segurado. 6.Rejulgamento. Recurso de apelação conhecido e desprovido. A recorrente alega violação ao artigo 10, §4o, da Lei 9.656/1998, sustentando que não é abusiva a cláusula do contrato que exclui a cobertura dos tratamentos com a realização sessões de estimulação magnética transcraniana, uma vez que ela está redigida em total conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução da ANS. Em contrarrazões, o recorrido pugna pela condenação da recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa ao artigo 10, §4o, da Lei 9.656/1998. Isso porque, a turma julgadora, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, decidiu que "Na hipótese dos autos, do relatório médico colacionado ao id. 12731753, depreende-se que o autor foi diagnosticado com quadro de ansiedade generalizada e reação aguda ao stress, razão pela qual lhe foi prescrito o tratamento ambulatorial, na modalidade (Personal Care), com o auxílio de sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), quantas forem necessárias, de acordo com a evolução do tratamento. Não obstante a negativa da ré e, diante dos requisitos do EREsp n 1.886.929/SP e do EREsp n. 1.889.704/SP para mitigar a taxatividade do rol da ANS, certo é que, dentro do seu ônus da prova (art. 373, II, do CPC), a ré não comprovou a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro constante no rol da ANS que fosse favorável ao autor, não havendo provas tampouco de que a ANS tenha indeferido o tratamento da estimulação magnética transcraniana para a patologia que acomete o segurado. Em verdade, a ré recorrente apenas busca afastar o tratamento vindicado pelo autor, ao simples argumento de que não há previsão contratual para tanto e não há previsão no rol da ANS, sem, contudo, demonstrar a existência de outro tratamento eficaz previsto pela ANS e sem impugnar a conclusão médica sobre a imprescindibilidade e eficácia do tratamento vindicado pelo autor. Acrescente-se ainda que, consoante o documento de id. 12731736, o Conselho Federal de Medicina publicou a Resolução 1.986/2012, pela qual reconheceu a estimulação magnética transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. Nesse contexto, verifica-se que, não obstante o tratamento de estimulação magnética transcraniana não estar elencado no rol da ANS, certo é que, no caso dos autos, houve o cumprimento dos requisitos estabelecidos no EREsp n 1.886.929/SP e no EREsp n. 1.889.704/SP, para o seu fornecimento pelo plano de saúde, ainda que não elencado no rol da ANS” (ID 55969039). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. A propósito, confiram-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. 2. A Segunda Seção desta Corte superior, no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3. Os critérios autorizadores da mitigação, uma vez que o procedimento convencional aumentaria o risco de complicações à vida da paciente/agravada, conforme destacado no relatório do profissional médico mencionado na referida decisão. Some-se a isso, a eficácia comprovada do referido procedimento, que foi, inclusive, incorporado ao Rol da ANS, RN n. 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO". 4. O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente, especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível ante a incidência da Súmula n. 7/STJ. 5. A incidência da Súmula n. 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial alegado. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.137.983/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. AUSÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). (...) 3. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.1. No caso concreto, para rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos pela Segunda Seção do STJ para mitigar a taxatividade do rol da ANS, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.086.327/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 20/11/2023). Em relação ao pedido de condenação da recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025