Tribunal: TJDFT
Processo: 0749482-98.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-05-29

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA SOBRE A UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. URGÊNCIA ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. REQUISITOS COMPROVADOS. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
1. Agravo de instrumento, interposto contra decisão, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, que indeferiu o requerimento de tutela antecipada de urgência formulado pela autora, ora agravante. 1.1. Em suas razões, a recorrente requer a concessão da tutela de urgência para a autorização imediata da cirurgia ortognática, conforme pedido médico. No mérito, pede a reforma da decisão agravada e a confirmação da tutela requerida. Argumenta que os procedimentos negados fazem parte do rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura do plano de saúde e internação hospitalar, e que juntou pedido médico, no qual consta a urgência para a realização da cirurgia ortognática.
2. Sinopse processual: dos autos originários, observa-se que a agravante é beneficiária de plano de saúde operado pela agravada e possui diagnóstico de “deformidade dento-esquelética tipo Classe 3 com hiperplasia condilar unilateral do côndilo mandibular direito, disfunção temporomandibular, deslocamento do disco articular esquerdo, assimetria facial, laterognatismo mandibular para a esquerda, deficiência ântero-posterior de maxila e assimetria do mento”. 2.1. Devido a esses problemas, o profissional assistente que lhe acompanha solicitou a realização de: 1) exame de cintilografia óssea; 2) exame de ressonância magnética; 3) exames fotográficos, radiográficos e cefalométricos e 4) cirurgia ortognática, com a indicação dos materiais necessários para o procedimento. 2.2. A pertinência do procedimento cirúrgico e dos materiais prescritos pelo profissional assistente foram questionados pela operadora do plano de saúde, motivo pelo qual foi formada junta médica/odontológica, que divergiu parcialmente do pedido formulado quanto à realização da cirurgia ortognática, bem como à necessidade de alguns materiais para a realização do procedimento. 2.3. O cirurgião bucomaxilofacial que acompanha a agravante afirma que a paciente não respondeu ao tratamento medicamentoso anterior e que a autorização parcial dada pela agravada não é suficiente para tratar todos os seus problemas. O relatório por ele elaborado atestou, ainda, a necessidade de realização imediata da cirurgia a fim de se evitar danos irreversíveis ao sistema estomatognático da agravante.
3. Sobre a questão posta, a competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do profissional assistente, tendo em vista que conhecedor dos detalhes e das peculiaridades do caso de sua paciente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada. 3.1. O procedimento requerido pela agravante foi prescrito e justificado pelo profissional que a acompanha, com a indicação da eficácia do tratamento para o quadro clínico. 3.2. Não obstante o caso concreto tenha passado por avaliação de junta médica/odontológica da operadora agravada, a conclusão desta não pode prevalecer sobre a manifestação do profissional que acompanha o quadro clínico da agravante com proximidade e conhece os seus detalhes e peculiaridades. 3.3. Precedente: “[...] 4. No caso em exame, há declaração do médico o qual acompanha a recorrente no sentido de indicar que ela corre riscos consideráveis de ter lesões permanentes e irreparáveis, caso não seja submetida ao procedimento cirúrgico do qual necessita. Cumpre registrar, também, que, em que pese o caso autoral tenha passado por avaliação de junta médica da operadora ré, deve ser privilegiada, entretanto, a manifestação do médico que acompanha com proximidade o caso da agravante, sendo ele conhecedor dos detalhes e de suas peculiaridades. Tal preponderância dessa manifestação do profissional que acompanha a recorrente guarda relação direta com a própria disposição do mencionado art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/1998. (...) 7. Recurso conhecido e provido para determinar à agravada que autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento cirúrgico completo do qual necessita a autora/agravante, conforme relatórios médicos acostados aos autos originais.” (07308067320218070000, Relatora: Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, DJE: 01/02/2022).
4. A negativa de utilização dos materiais expressamente indicados pelo profissional que acompanha o paciente como indispensáveis para o sucesso do procedimento, como na hipótese dos autos, é conduta abusiva e pode ser entendida como recusa velada, conforme precedentes desta Corte. 4.1. Por fim, em que pesem as alegações da agravada em sede de contrarrazões, no sentido de que não restou evidenciada nenhuma situação de urgência ou emergência eis que se trata de procedimento eletivo, o caráter de urgência para a realização do procedimento cirúrgico foi expressamente consignado no relatório do profissional que acompanha a paciente. Confira-se: “Dessa forma, atesto que a paciente deve ser operada imediatamente, uma vez que apresenta dores nas ATMs, não responsivas ao tratamento medicamentoso (...)”. 4.2. Constatada a presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, a decisão da origem deve ser reformada, a fim de que seja deferido o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela formulado na origem.
5. Devida a fixação de astreintes, no caso de recalcitrância ao cumprimento da obrigação, no importe de R$ 1.000,00 ao dia.
6. Agravo de instrumento provido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA SOBRE A UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. URGÊNCIA ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. REQUISITOS COMPROVADOS. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
1. Agravo de instrumento, interposto contra decisão, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, que indeferiu o requerimento de tutela antecipada de urgência formulado pela autora, ora agravante. 1.1. Em suas razões, a recorrente requer a concessão da tutela de urgência para a autorização imediata da cirurgia ortognática, conforme pedido médico. No mérito, pede a reforma da decisão agravada e a confirmação da tutela requerida. Argumenta que os procedimentos negados fazem parte do rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura do plano de saúde e internação hospitalar, e que juntou pedido médico, no qual consta a urgência para a realização da cirurgia ortognática.
2. Sinopse processual: dos autos originários, observa-se que a agravante é beneficiária de plano de saúde operado pela agravada e possui diagnóstico de “deformidade dento-esquelética tipo Classe 3 com hiperplasia condilar unilateral do côndilo mandibular direito, disfunção temporomandibular, deslocamento do disco articular esquerdo, assimetria facial, laterognatismo mandibular para a esquerda, deficiência ântero-posterior de maxila e assimetria do mento”. 2.1. Devido a esses problemas, o profissional assistente que lhe acompanha solicitou a realização de: 1) exame de cintilografia óssea; 2) exame de ressonância magnética; 3) exames fotográficos, radiográficos e cefalométricos e 4) cirurgia ortognática, com a indicação dos materiais necessários para o procedimento. 2.2. A pertinência do procedimento cirúrgico e dos materiais prescritos pelo profissional assistente foram questionados pela operadora do plano de saúde, motivo pelo qual foi formada junta médica/odontológica, que divergiu parcialmente do pedido formulado quanto à realização da cirurgia ortognática, bem como à necessidade de alguns materiais para a realização do procedimento. 2.3. O cirurgião bucomaxilofacial que acompanha a agravante afirma que a paciente não respondeu ao tratamento medicamentoso anterior e que a autorização parcial dada pela agravada não é suficiente para tratar todos os seus problemas. O relatório por ele elaborado atestou, ainda, a necessidade de realização imediata da cirurgia a fim de se evitar danos irreversíveis ao sistema estomatognático da agravante.
3. Sobre a questão posta, a competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do profissional assistente, tendo em vista que conhecedor dos detalhes e das peculiaridades do caso de sua paciente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada. 3.1. O procedimento requerido pela agravante foi prescrito e justificado pelo profissional que a acompanha, com a indicação da eficácia do tratamento para o quadro clínico. 3.2. Não obstante o caso concreto tenha passado por avaliação de junta médica/odontológica da operadora agravada, a conclusão desta não pode prevalecer sobre a manifestação do profissional que acompanha o quadro clínico da agravante com proximidade e conhece os seus detalhes e peculiaridades. 3.3. Precedente: “[...] 4. No caso em exame, há declaração do médico o qual acompanha a recorrente no sentido de indicar que ela corre riscos consideráveis de ter lesões permanentes e irreparáveis, caso não seja submetida ao procedimento cirúrgico do qual necessita. Cumpre registrar, também, que, em que pese o caso autoral tenha passado por avaliação de junta médica da operadora ré, deve ser privilegiada, entretanto, a manifestação do médico que acompanha com proximidade o caso da agravante, sendo ele conhecedor dos detalhes e de suas peculiaridades. Tal preponderância dessa manifestação do profissional que acompanha a recorrente guarda relação direta com a própria disposição do mencionado art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/1998. (...) 7. Recurso conhecido e provido para determinar à agravada que autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento cirúrgico completo do qual necessita a autora/agravante, conforme relatórios médicos acostados aos autos originais.” (07308067320218070000, Relatora: Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, DJE: 01/02/2022).
4. A negativa de utilização dos materiais expressamente indicados pelo profissional que acompanha o paciente como indispensáveis para o sucesso do procedimento, como na hipótese dos autos, é conduta abusiva e pode ser entendida como recusa velada, conforme precedentes desta Corte. 4.1. Por fim, em que pesem as alegações da agravada em sede de contrarrazões, no sentido de que não restou evidenciada nenhuma situação de urgência ou emergência eis que se trata de procedimento eletivo, o caráter de urgência para a realização do procedimento cirúrgico foi expressamente consignado no relatório do profissional que acompanha a paciente. Confira-se: “Dessa forma, atesto que a paciente deve ser operada imediatamente, uma vez que apresenta dores nas ATMs, não responsivas ao tratamento medicamentoso (...)”. 4.2. Constatada a presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, a decisão da origem deve ser reformada, a fim de que seja deferido o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela formulado na origem.
5. Devida a fixação de astreintes, no caso de recalcitrância ao cumprimento da obrigação, no importe de R$ 1.000,00 ao dia.
6. Agravo de instrumento provido.