Tribunal: TJDFT
Processo: 0703079-58.2020.8.07.0006
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-18
Data de publicação: 2024-08-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ILICITUDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. O cerne da controvérsia diz respeito a negativa de fornecimento de tratamento multidisciplinar especializado que o autor necessita (criança portadora de Transtorno do Espectro Autista - TEA e Deficiência do Processamento Auditivo Central - DPAC), nos termos da prescrição médica.
2. Em relação a alegação de que a recusa de tratamento seria legítima (posto que os procedimentos não constam do rol da ANS, o qual seria taxativo), não se pode olvidar que aos portadores do transtorno do espectro autista é garantido o tratamento multidisciplinar indispensável ao atendimento de suas necessidades de saúde essenciais, conforme previsto no artigo 3o, III, “b”, da Lei n.12.764/2012.
3. No caso, os relatórios médicos demonstram a necessidade de que terapia prescrita seja realizada de forma contínua (Fonoaudiologia 3 vezes por semana; Psicopedagogia 3 vezes por semana e Psicologia 2 vezes por semana). O Laudo Psicopedagógico reiterou a importância da intervenção precoce e do tratamento proposto, “necessitando de continuidade no treinamento intensivo para obter avanços, acompanhar a turma e faixa etária”.
4. Denota-se, portanto, que o apelado necessita de acompanhamento clínico regular e ininterrupto, através das terapias indicadas, as quais são essenciais para auxiliar o seu pleno desenvolvimento. A recusa do plano de saúde ao tratamento indicado no relatório prescrito por profissional médico coloca o paciente em posição de desvantagem. De igual modo, inviabiliza a melhora de seu prognóstico e a própria consecução do objeto do contrato firmado entre as partes.
5. A Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, da ANS, alterou a Resolução Normativa no 465/2021, passando a determinar a cobertura da técnica solicitada pelo médico assistente (sem qualquer restrição).
6. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, posto que a norma estabeleceu, expressamente, tratar-se de uma previsão mínima de cobertura a ser observada pelos planos de saúde, conforme prevê os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98.
7. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que fundada em recomendação técnica (parecer médico) a qual se utiliza de diversos artigos científicos.
8. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente.
9. Consolidou-se entre as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ a jurisprudência de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.
10. Dessa forma, a sentença não merece qualquer reparo, em especial quanto ao reconhecimento do dever de autorizar e custear o tratamento prescrito ao autor, consistente em tratamento/consultas/sessões com profissionais da área da psicologia, fonoaudiologia e psicopedagogia, nos termos do relatório médico.
11. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios merece reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios (estabelecidos em favor da parte autora) deve ser fixada sobre o valor da condenação (valor do tratamento), e não sobre o valor da causa, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022).
12. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ILICITUDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. O cerne da controvérsia diz respeito a negativa de fornecimento de tratamento multidisciplinar especializado que o autor necessita (criança portadora de Transtorno do Espectro Autista - TEA e Deficiência do Processamento Auditivo Central - DPAC), nos termos da prescrição médica.
2. Em relação a alegação de que a recusa de tratamento seria legítima (posto que os procedimentos não constam do rol da ANS, o qual seria taxativo), não se pode olvidar que aos portadores do transtorno do espectro autista é garantido o tratamento multidisciplinar indispensável ao atendimento de suas necessidades de saúde essenciais, conforme previsto no artigo 3o, III, “b”, da Lei n.12.764/2012.
3. No caso, os relatórios médicos demonstram a necessidade de que terapia prescrita seja realizada de forma contínua (Fonoaudiologia 3 vezes por semana; Psicopedagogia 3 vezes por semana e Psicologia 2 vezes por semana). O Laudo Psicopedagógico reiterou a importância da intervenção precoce e do tratamento proposto, “necessitando de continuidade no treinamento intensivo para obter avanços, acompanhar a turma e faixa etária”.
4. Denota-se, portanto, que o apelado necessita de acompanhamento clínico regular e ininterrupto, através das terapias indicadas, as quais são essenciais para auxiliar o seu pleno desenvolvimento. A recusa do plano de saúde ao tratamento indicado no relatório prescrito por profissional médico coloca o paciente em posição de desvantagem. De igual modo, inviabiliza a melhora de seu prognóstico e a própria consecução do objeto do contrato firmado entre as partes.
5. A Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, da ANS, alterou a Resolução Normativa no 465/2021, passando a determinar a cobertura da técnica solicitada pelo médico assistente (sem qualquer restrição).
6. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, posto que a norma estabeleceu, expressamente, tratar-se de uma previsão mínima de cobertura a ser observada pelos planos de saúde, conforme prevê os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98.
7. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que fundada em recomendação técnica (parecer médico) a qual se utiliza de diversos artigos científicos.
8. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente.
9. Consolidou-se entre as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ a jurisprudência de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.
10. Dessa forma, a sentença não merece qualquer reparo, em especial quanto ao reconhecimento do dever de autorizar e custear o tratamento prescrito ao autor, consistente em tratamento/consultas/sessões com profissionais da área da psicologia, fonoaudiologia e psicopedagogia, nos termos do relatório médico.
11. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios merece reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios (estabelecidos em favor da parte autora) deve ser fixada sobre o valor da condenação (valor do tratamento), e não sobre o valor da causa, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022).
12. Negou-se provimento ao apelo.