Tribunal: TJDFT
Processo: 0706575-13.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-16
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.069/STJ. RECUSA INDEVIDA. PRÓTESE MAMÁRIA. EXCLUSÃO DO DEVER DE COBERTURA. LAUDO PERICIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, rechaçou expressamente a alegação de que procedimentos reparadores posteriores à cirurgia bariátrica possuem natureza meramente estética, bem como confirmou a necessidade de custeio por parte dos planos de saúde.
2. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
3. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, superando, assim, a discussão acerca da natureza taxativa do rol da ANS.
4. Na hipótese, a obrigação de a operadora de plano de saúde custear a cirurgia plástica reparadora não inclui, contudo, o custeio da prótese mamária, a qual, segundo o perito judicial, possui finalidade meramente estética, não se mostrando imprescindível à reparação da saúde da paciente, não tendo a parte autora, por sua vez, apresentado documento hábil a infirmar a conclusão pericial.
5. Diante da obrigatoriedade de cobertura do procedimento, a negativa indevida configura falha no serviço prestado pela ré, que viola os direitos de personalidade, e configura o dano moral à autora, em face do abalo à sua integridade psíquica, causando angústia, aflição, além de frustrar legítima expectativa, devendo a indenização ser fixada em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
6. Mostra-se adequado o arbitramento dos honorários advocatícios com base no valor da condenação, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça de que, “nas lides em que se discute a extensão da cobertura assistencial por parte dos planos de saúde, a obrigação de fazer determinada na sentença possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada” (AgInt no REsp 1896523/CE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 11/05/2021).
7. Recursos conhecidos, não provido o interposto pela ré e provido, em parte, o interposto pela autora.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.069/STJ. RECUSA INDEVIDA. PRÓTESE MAMÁRIA. EXCLUSÃO DO DEVER DE COBERTURA. LAUDO PERICIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, rechaçou expressamente a alegação de que procedimentos reparadores posteriores à cirurgia bariátrica possuem natureza meramente estética, bem como confirmou a necessidade de custeio por parte dos planos de saúde.
2. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
3. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, superando, assim, a discussão acerca da natureza taxativa do rol da ANS.
4. Na hipótese, a obrigação de a operadora de plano de saúde custear a cirurgia plástica reparadora não inclui, contudo, o custeio da prótese mamária, a qual, segundo o perito judicial, possui finalidade meramente estética, não se mostrando imprescindível à reparação da saúde da paciente, não tendo a parte autora, por sua vez, apresentado documento hábil a infirmar a conclusão pericial.
5. Diante da obrigatoriedade de cobertura do procedimento, a negativa indevida configura falha no serviço prestado pela ré, que viola os direitos de personalidade, e configura o dano moral à autora, em face do abalo à sua integridade psíquica, causando angústia, aflição, além de frustrar legítima expectativa, devendo a indenização ser fixada em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
6. Mostra-se adequado o arbitramento dos honorários advocatícios com base no valor da condenação, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça de que, “nas lides em que se discute a extensão da cobertura assistencial por parte dos planos de saúde, a obrigação de fazer determinada na sentença possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada” (AgInt no REsp 1896523/CE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 11/05/2021).
7. Recursos conhecidos, não provido o interposto pela ré e provido, em parte, o interposto pela autora.