Tribunal: TJDFT
Processo: 0734338-81.2023.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-19
Data de publicação: 2024-07-01

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. FATURA HOSPITALAR. COBRANÇA. INEXISTÊNCIA. DECLARAÇÃO. OPERADORA. LEGITIMIDADE. ATENDIMENTO HOSPITALAR. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. COBERTURA. NEGATIVA. ILICITUDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. A legitimidade ad causam é a condição da ação que se refere à pertinência subjetiva do titular da relação jurídica de direito material, de forma que deve figurar no polo ativo da demanda aquele legitimado para propor a ação contra o réu que, supostamente, satisfará a pretensão indicada na petição inicial.
2. A legitimidade ad causam deve ser averiguada, segundo a teoria da asserção, na análise das afirmações contidas na petição inicial. Não importa saber se procede ou não a pretensão do autor; não importa saber se é verdadeira ou não a descrição do conflito apresentada. Isso constituirá o próprio julgamento de mérito.
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes e em casos de urgência e/ou emergência.
4. A recusa do plano de saúde em cobrir tratamento hospitalar em caráter de urgência/emergência é ilegal e caracteriza ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário, especificamente em relação à integridade física e psíquica, o que torna a reparação por danos morais devida.
5. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
6. Reparação por dano moral fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
7. Apelação da ré desprovida e apelação da autora provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. FATURA HOSPITALAR. COBRANÇA. INEXISTÊNCIA. DECLARAÇÃO. OPERADORA. LEGITIMIDADE. ATENDIMENTO HOSPITALAR. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. COBERTURA. NEGATIVA. ILICITUDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. A legitimidade ad causam é a condição da ação que se refere à pertinência subjetiva do titular da relação jurídica de direito material, de forma que deve figurar no polo ativo da demanda aquele legitimado para propor a ação contra o réu que, supostamente, satisfará a pretensão indicada na petição inicial.
2. A legitimidade ad causam deve ser averiguada, segundo a teoria da asserção, na análise das afirmações contidas na petição inicial. Não importa saber se procede ou não a pretensão do autor; não importa saber se é verdadeira ou não a descrição do conflito apresentada. Isso constituirá o próprio julgamento de mérito.
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes e em casos de urgência e/ou emergência.
4. A recusa do plano de saúde em cobrir tratamento hospitalar em caráter de urgência/emergência é ilegal e caracteriza ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário, especificamente em relação à integridade física e psíquica, o que torna a reparação por danos morais devida.
5. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
6. Reparação por dano moral fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
7. Apelação da ré desprovida e apelação da autora provida.