Tribunal: TJDFT
Processo: 0706632-32.2024.8.07.0020
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-16
Data de publicação: 2024-10-29

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. IMPUGNAÇÃO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS COM MÉTODO ABA. TRATAMENTO. NÚMERO DE SESSÕES. ILIMITADA. MUSICOTERAPIA. NECESSIDADE DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO. TERAPIA PARQUE 6D. EFICÁCIA. IMPRESCINDIBILIDADE. RECOMENDAÇÕES. INEXISTÊNCIA. RECUSA. LEGALIDADE. DANOS MORAIS. DEVIDOS. FIXAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. ART. 85, § 2o, DO CPC.
1. O valor da causa deve corresponder ao conteúdo econômico que se pretende auferir: caso o objeto da ação seja obrigação de fazer referente ao custeio de tratamento médico, o valor do feito deve refletir o custo total deste, ainda que de maneira estimada.
2. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula.
3. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, em tese, são taxativos. Fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.
5. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.
6. A alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento.
7. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da Parque 6D.
8. A negativa de autorização e custeio do tratamento conforme método ABA é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da beneficiária do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa). Destaque-se que há evidências de que o tratamento precoce das pessoas com TEA pode mudar o curso da história do paciente, sendo necessário o aproveitamento das “janelas de oportunidade”.
9. Em relação ao quantum arbitrado, foi fixado com observância dos princípios da razoabilidade de proporcionalidade.
10. Fixados os honorários sucumbenciais no percentual de 10% sobre o valor da condenação, mostra-se em conformidade com a previsão do art. 85, § 2o, do CPC, não havendo nenhuma excepcionalidade a justificar a aplicação por equidade.
11. Preliminar rejeitada. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido. Sentença alterada. Sem fixação de honorários recursais.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. IMPUGNAÇÃO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS COM MÉTODO ABA. TRATAMENTO. NÚMERO DE SESSÕES. ILIMITADA. MUSICOTERAPIA. NECESSIDADE DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO. TERAPIA PARQUE 6D. EFICÁCIA. IMPRESCINDIBILIDADE. RECOMENDAÇÕES. INEXISTÊNCIA. RECUSA. LEGALIDADE. DANOS MORAIS. DEVIDOS. FIXAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. ART. 85, § 2o, DO CPC.
1. O valor da causa deve corresponder ao conteúdo econômico que se pretende auferir: caso o objeto da ação seja obrigação de fazer referente ao custeio de tratamento médico, o valor do feito deve refletir o custo total deste, ainda que de maneira estimada.
2. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula.
3. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, em tese, são taxativos. Fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.
5. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.
6. A alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento.
7. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da Parque 6D.
8. A negativa de autorização e custeio do tratamento conforme método ABA é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da beneficiária do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa). Destaque-se que há evidências de que o tratamento precoce das pessoas com TEA pode mudar o curso da história do paciente, sendo necessário o aproveitamento das “janelas de oportunidade”.
9. Em relação ao quantum arbitrado, foi fixado com observância dos princípios da razoabilidade de proporcionalidade.
10. Fixados os honorários sucumbenciais no percentual de 10% sobre o valor da condenação, mostra-se em conformidade com a previsão do art. 85, § 2o, do CPC, não havendo nenhuma excepcionalidade a justificar a aplicação por equidade.
11. Preliminar rejeitada. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido. Sentença alterada. Sem fixação de honorários recursais.