Tribunal: TJDFT
Processo: 0707668-94.2023.8.07.0004
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-28
Data de publicação: 2024-09-05

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM O MÉTODO ABA. AUXILIAR TERAPÊUTICA ESCOLAR E ANALISTA DE COMPORTAMENTO. EXCLUSÃO. NATUREZA PRIMORDIALMENTE PEDAGÓGICA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA MENSAL DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O pedido liminar, tanto de efeito suspensivo como de antecipação da tutela recursal, deve ser realizado por meio de peça apartada, isto é, por pedido autônomo, não podendo ser aviado como preliminar recursal. Recurso interposto pela ré conhecido parcialmente.
2. O Código de Defesa do Consumidor se aplica ao caso, pois no contrato celebrado entre as partes a ré é fornecedora de serviços de saúde e o autor é consumidor. Conforme dispõe o enunciado de Súmula no 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
3. Segundo o art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
4. Os planos de saúde devem oferecer atendimento apto a executar o método ou a técnica (no caso, ABA – Análise de Comportamento Aplicada) indicada pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 4.1. Não merece prevalecer o pedido de afastamento da condenação do plano de saúde réu em autorizar e custear os atendimentos de “Fonoaudiologia método ABA”, “Psicologia método ABA”, “Terapia Ocupacional com integração sensorial método ABA”, “Psicomotricidade método ABA”, “Musicoterapia” e “Psicopedagogia método ABA” prescritos pela médica assistente, em clínica multidisciplinar credenciada ao plano de saúde (Única Kids), nos termos do laudo médico. Conforme afirmado pela Juíza sentenciante, caso não haja disponibilidade de clínica multidisciplinar na rede credenciada, deve ser mantida a condenação da ré ao pagamento direto e integral para a clínica prestadora de serviços a ser indicada pelo genitor do autor, que possua os tratamentos descritos e profissionais especializados.
5. Não é viável exigir que a ré pague pelos custos com atendimentos de “Auxiliar Terapêutica (AT) escolar” e de “Analista de Comportamento”, pois os referidos tratamentos não são de natureza médica, mas estão relacionados à inclusão do paciente, que necessita de um suporte educativo específico na escola. 5.1. Reformada a sentença apenas para excluir da condenação a obrigação da ré em autorizar e custear os tratamentos de “Auxiliar Terapêutica (AT) escolar” e de “Analista de Comportamento”.
6. Em que pese a possibilidade de cobrança da coparticipação (art. 16, VIII, da Lei no9.656/1988), é certo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor, a permitir o devido acesso do autor ao tratamento indicado, notadamente considerando que se trata de tratamento contínuo do beneficiário. 6.1. É possível a limitação da cobrança, seja em percentual ou seja em montante fixo, conforme estabelecido pelo Juízo de origem, que adequadamente fundamentou o pedido de limitação da cobrança mensal a título de coparticipação formulado pelo autor na Resolução no 08/1998 da CONSU (art. 1o, § 2o c/c art. 2o, VII).
7. Situações como a descrita vão muito além do simples descumprimento contratual por parte das empresas de plano de saúde e não podem ser classificadas apenas como meros aborrecimentos ou pequenos desconfortos do cotidiano, notadamente quando se trata de medidas relacionadas à saúde, que são essenciais para a preservação da vida, o bem mais precioso e absoluto. Resta clara a ocorrência de dano moral, em razão da potencialização do sofrimento do autor.
8. No que tange ao quantum indenizatório, em observância às circunstâncias do caso, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. TJDFT, e considerando a ocorrência de negativa indevida de custeio dos tratamentos necessários e seus reflexos na saúde/vida do paciente/segurado, verifica-se que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, atende ao critério bifásico e denota-se moderado.
9. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM O MÉTODO ABA. AUXILIAR TERAPÊUTICA ESCOLAR E ANALISTA DE COMPORTAMENTO. EXCLUSÃO. NATUREZA PRIMORDIALMENTE PEDAGÓGICA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA MENSAL DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O pedido liminar, tanto de efeito suspensivo como de antecipação da tutela recursal, deve ser realizado por meio de peça apartada, isto é, por pedido autônomo, não podendo ser aviado como preliminar recursal. Recurso interposto pela ré conhecido parcialmente.
2. O Código de Defesa do Consumidor se aplica ao caso, pois no contrato celebrado entre as partes a ré é fornecedora de serviços de saúde e o autor é consumidor. Conforme dispõe o enunciado de Súmula no 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
3. Segundo o art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
4. Os planos de saúde devem oferecer atendimento apto a executar o método ou a técnica (no caso, ABA – Análise de Comportamento Aplicada) indicada pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 4.1. Não merece prevalecer o pedido de afastamento da condenação do plano de saúde réu em autorizar e custear os atendimentos de “Fonoaudiologia método ABA”, “Psicologia método ABA”, “Terapia Ocupacional com integração sensorial método ABA”, “Psicomotricidade método ABA”, “Musicoterapia” e “Psicopedagogia método ABA” prescritos pela médica assistente, em clínica multidisciplinar credenciada ao plano de saúde (Única Kids), nos termos do laudo médico. Conforme afirmado pela Juíza sentenciante, caso não haja disponibilidade de clínica multidisciplinar na rede credenciada, deve ser mantida a condenação da ré ao pagamento direto e integral para a clínica prestadora de serviços a ser indicada pelo genitor do autor, que possua os tratamentos descritos e profissionais especializados.
5. Não é viável exigir que a ré pague pelos custos com atendimentos de “Auxiliar Terapêutica (AT) escolar” e de “Analista de Comportamento”, pois os referidos tratamentos não são de natureza médica, mas estão relacionados à inclusão do paciente, que necessita de um suporte educativo específico na escola. 5.1. Reformada a sentença apenas para excluir da condenação a obrigação da ré em autorizar e custear os tratamentos de “Auxiliar Terapêutica (AT) escolar” e de “Analista de Comportamento”.
6. Em que pese a possibilidade de cobrança da coparticipação (art. 16, VIII, da Lei no9.656/1988), é certo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor, a permitir o devido acesso do autor ao tratamento indicado, notadamente considerando que se trata de tratamento contínuo do beneficiário. 6.1. É possível a limitação da cobrança, seja em percentual ou seja em montante fixo, conforme estabelecido pelo Juízo de origem, que adequadamente fundamentou o pedido de limitação da cobrança mensal a título de coparticipação formulado pelo autor na Resolução no 08/1998 da CONSU (art. 1o, § 2o c/c art. 2o, VII).
7. Situações como a descrita vão muito além do simples descumprimento contratual por parte das empresas de plano de saúde e não podem ser classificadas apenas como meros aborrecimentos ou pequenos desconfortos do cotidiano, notadamente quando se trata de medidas relacionadas à saúde, que são essenciais para a preservação da vida, o bem mais precioso e absoluto. Resta clara a ocorrência de dano moral, em razão da potencialização do sofrimento do autor.
8. No que tange ao quantum indenizatório, em observância às circunstâncias do caso, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. TJDFT, e considerando a ocorrência de negativa indevida de custeio dos tratamentos necessários e seus reflexos na saúde/vida do paciente/segurado, verifica-se que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, atende ao critério bifásico e denota-se moderado.
9. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.