Tribunal: TJDFT
Processo: 0717990-51.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-08
Data de publicação: 2024-10-23

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RESSARCIMENTO DOS VALORES DESEMBOLSADOS. CABIMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedentes os pedidos de ressarcimento de valores desembolsados para custeio de materiais cirúrgicos e de indenização por danos morais. A autora alegou que a operadora indeferiu a cobertura dos materiais prescritos pelo médico assistente, obrigando-a a arcar com os custos da aquisição.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura dos materiais prescritos para utilização em procedimento cirúrgico seria abusiva; e (ii) estabelecer se a recusa da operadora gerou dano moral passível de indenização.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de autogestão, conforme Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, devendo a controvérsia ser analisada à luz da Lei no 9.656/1998 e do Código Civil.
4. A aplicabilidade do princípio pacta sunt servanda deve ser mitigada quando confrontada com o direito fundamental à saúde, assegurado constitucionalmente.
5. É abusiva a negativa de cobertura de materiais prescritos para procedimento cirúrgico, uma vez que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado, conforme jurisprudência consolidada no âmbito do colendo Superior Tribunal de Justiça e desta egrégia Corte.
6. Comprovada a necessidade da utilização dos materiais e insumos prescritos, mediante relatório médico pormenorizado, e demonstrada a aquisição de tais materiais e insumos com recursos próprios, tem-se por impositiva a condenação da ré ao ressarcimento do montante desembolsado para este fim, devendo ser assegurado o abatimento do valor correspondente à coparticipação prevista no regulamento do plano de saúde.
7. Observado, no caso concreto, que o indeferimento de cobertura de materiais e insumos necessários à realização do procedimento cirúrgico prescrito à autora não acarretou o agravamento de seu estado de saúde, tem-se por configurados meros transtornos decorrentes do inadimplemento contratual, sem o condão de ensejar ofensa a direitos da personalidade, circunstância que torna inviabilizado o acolhimento da pretensão indenizatória a título de danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação cível conhecida. Preliminar rejeitada. No mérito, recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de materiais prescritos para cirurgia, quando não acompanhada de justificativa técnica e alternativa eficaz, deve ser considerada abusiva. 2. O mero inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10; CC, arts. 421, 422 e 423.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 1.987.435/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 06/03/2023; TJDFT, Acórdão no 1911834, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, j. 21/08/2024; TJDFT, Acórdão no 1835159, Rel. Des. DIAULAS COSTA RIBEIRO, j. 19/3/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RESSARCIMENTO DOS VALORES DESEMBOLSADOS. CABIMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedentes os pedidos de ressarcimento de valores desembolsados para custeio de materiais cirúrgicos e de indenização por danos morais. A autora alegou que a operadora indeferiu a cobertura dos materiais prescritos pelo médico assistente, obrigando-a a arcar com os custos da aquisição.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura dos materiais prescritos para utilização em procedimento cirúrgico seria abusiva; e (ii) estabelecer se a recusa da operadora gerou dano moral passível de indenização.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de autogestão, conforme Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, devendo a controvérsia ser analisada à luz da Lei no 9.656/1998 e do Código Civil.
4. A aplicabilidade do princípio pacta sunt servanda deve ser mitigada quando confrontada com o direito fundamental à saúde, assegurado constitucionalmente.
5. É abusiva a negativa de cobertura de materiais prescritos para procedimento cirúrgico, uma vez que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado, conforme jurisprudência consolidada no âmbito do colendo Superior Tribunal de Justiça e desta egrégia Corte.
6. Comprovada a necessidade da utilização dos materiais e insumos prescritos, mediante relatório médico pormenorizado, e demonstrada a aquisição de tais materiais e insumos com recursos próprios, tem-se por impositiva a condenação da ré ao ressarcimento do montante desembolsado para este fim, devendo ser assegurado o abatimento do valor correspondente à coparticipação prevista no regulamento do plano de saúde.
7. Observado, no caso concreto, que o indeferimento de cobertura de materiais e insumos necessários à realização do procedimento cirúrgico prescrito à autora não acarretou o agravamento de seu estado de saúde, tem-se por configurados meros transtornos decorrentes do inadimplemento contratual, sem o condão de ensejar ofensa a direitos da personalidade, circunstância que torna inviabilizado o acolhimento da pretensão indenizatória a título de danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação cível conhecida. Preliminar rejeitada. No mérito, recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de materiais prescritos para cirurgia, quando não acompanhada de justificativa técnica e alternativa eficaz, deve ser considerada abusiva. 2. O mero inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10; CC, arts. 421, 422 e 423.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 1.987.435/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 06/03/2023; TJDFT, Acórdão no 1911834, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, j. 21/08/2024; TJDFT, Acórdão no 1835159, Rel. Des. DIAULAS COSTA RIBEIRO, j. 19/3/2024.