Tribunal: TJDFT
Processo: 0706153-79.2023.8.07.0018
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-25
Data de publicação: 2024-08-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. JUSTIFICADA. JUNTA MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO LEGAL DE COBERTURA. OCORRÊNCIA. CUSTEIO PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE.
1. Excepcionalmente, a limitação de cobertura de procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente.
2. O art. 10, caput, da Lei 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso II, obrigação de custeio de próteses com finalidade estética e/ou desvinculados do ato cirúrgico, à míngua de essencialidade desses materiais para o êxito das terapêuticas médicas prescritas ao beneficiário.
3. O caso não está abarcado pela excepcionalidade dos art. 10-A e 35-C da Lei n. 9.656/98, tampouco do Tema Repetitivo 1.069, ficando a hipótese subsumida no art. 10, inc. II, da Lei n. 9.656/98. Aliás, sequer há elementos de prova contundentes a atrair os critérios previstos na Lei n. 14.454/2022 e na jurisprudência assente do STJ que trata sobre a natureza do rol da ANS (EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022).
4. Em síntese, a implantação de prótese mamária recomendada no caso visa qualidade de vida, sendo de cunho essencialmente estético. A cobertura pleiteada não tem o condão de evitar uma cirurgia ou tratamento mais arriscado com fim imediato e sem alternativas para a preservação da vida da paciente.
5. A limitação da cobertura no caso é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos na lei como de cobertura facultativa.
6. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. JUSTIFICADA. JUNTA MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO LEGAL DE COBERTURA. OCORRÊNCIA. CUSTEIO PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE.
1. Excepcionalmente, a limitação de cobertura de procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente.
2. O art. 10, caput, da Lei 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso II, obrigação de custeio de próteses com finalidade estética e/ou desvinculados do ato cirúrgico, à míngua de essencialidade desses materiais para o êxito das terapêuticas médicas prescritas ao beneficiário.
3. O caso não está abarcado pela excepcionalidade dos art. 10-A e 35-C da Lei n. 9.656/98, tampouco do Tema Repetitivo 1.069, ficando a hipótese subsumida no art. 10, inc. II, da Lei n. 9.656/98. Aliás, sequer há elementos de prova contundentes a atrair os critérios previstos na Lei n. 14.454/2022 e na jurisprudência assente do STJ que trata sobre a natureza do rol da ANS (EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022).
4. Em síntese, a implantação de prótese mamária recomendada no caso visa qualidade de vida, sendo de cunho essencialmente estético. A cobertura pleiteada não tem o condão de evitar uma cirurgia ou tratamento mais arriscado com fim imediato e sem alternativas para a preservação da vida da paciente.
5. A limitação da cobertura no caso é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos na lei como de cobertura facultativa.
6. Apelação conhecida e não provida.