Tribunal: TJDFT
Processo: 0743855-47.2022.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-25
Data de publicação: 2024-05-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 12 HORAS. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO.
1. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ.
2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão da paciente até a sua alta.
3. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
4. O título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Contudo, se é imensurável a cobertura negada, o critério para o arbitramento dos honorários segue a ordem de preferência, qual seja, o do valor da causa.
5. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 12 HORAS. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO.
1. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ.
2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão da paciente até a sua alta.
3. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
4. O título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Contudo, se é imensurável a cobertura negada, o critério para o arbitramento dos honorários segue a ordem de preferência, qual seja, o do valor da causa.
5. Apelação conhecida e não provida.