Tribunal: TJDFT
Processo: 0704792-10.2021.8.07.0014
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-19
Data de publicação: 2024-10-18

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. RECUSA DE TRATAMENTO. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. STJ. PRECEDENTE SEM CARÁTER VINCULANTE. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. CONTRATO. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA.
1. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista porquanto a parte apelada/ré é uma entidade fechada que atua sob autogestão, aplicando-se, no caso, a ressalva final do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. Ainda que inaplicável a normatização consumerista ao caso, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
3. A Lei no 14.454/22 alterou a redação do artigo 10, § 13 da Lei no 9.656/98 no sentido de determinar que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode ser excepcionado desde que cumpridas as diretrizes e requisitos legais.
4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, inciso III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil).
5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que os procedimentos prescritos não possuem previsão contratual e não estão listados no rol da ANS, uma vez que este pode ser excepcionado nos termos da Lei no 14.454/22.
6. No caso de ofensa ao direito de personalidade do segurado por negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde e de acordo com as circunstâncias fáticas, verifica-se cabível a indenização por dano moral.
7. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. RECUSA DE TRATAMENTO. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. STJ. PRECEDENTE SEM CARÁTER VINCULANTE. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. CONTRATO. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA.
1. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista porquanto a parte apelada/ré é uma entidade fechada que atua sob autogestão, aplicando-se, no caso, a ressalva final do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. Ainda que inaplicável a normatização consumerista ao caso, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
3. A Lei no 14.454/22 alterou a redação do artigo 10, § 13 da Lei no 9.656/98 no sentido de determinar que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode ser excepcionado desde que cumpridas as diretrizes e requisitos legais.
4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, inciso III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil).
5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que os procedimentos prescritos não possuem previsão contratual e não estão listados no rol da ANS, uma vez que este pode ser excepcionado nos termos da Lei no 14.454/22.
6. No caso de ofensa ao direito de personalidade do segurado por negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde e de acordo com as circunstâncias fáticas, verifica-se cabível a indenização por dano moral.
7. Recurso conhecido e provido.