Tribunal: TJDFT
Processo: 0701781-11.2023.8.07.0011
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-26

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. RECUSA INJUSTIFICADA. NÃO CONFIGURAÇÃO DA EXCEÇÃO DO ART. 10, VII DA LEI N. 9.656/98. RECURSO CONHECIDO. NÃO PROVIDO.
1. Cinge-se a controvérsia em analisar a negativa do plano de saúde para realizar o tratamento médico recomendado ao apelado sob o fundamento de que seu fornecimento não está previsto em cláusula contratual e na Resolução da ANS. 1.1. Declara que a utilização isolada de órtese não relacionada a procedimento cirúrgico, é passível de exclusão da cobertura contratual oferecida.
2. Da leitura do art. 10, inciso VII, da Lei 9656/1998 o caso em análise não estaria alcançado pela obrigatoriedade de cobertura. Todavia, ao interpretar as normas sistematicamente e considerando o estabelecido no art. 17, inciso II, da Resolução No 465/2021, da ANS, o caso em exame se trata de órtese para restaurar o crânio da paciente, por anomalia congênita. Ainda que não esteja relacionada a procedimento cirúrgico, tem como objetivo a possibilidade de evitá-lo

3. Conforme já decidido pelo c. STJ, “o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico, precisa-se de órtese ou de prótese” (REsp 1915528/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 17/11/2021).
4. Não é razoável considerar lícita a negativa do tratamento indicado e, posteriormente, após enraizada a anomalia, considerar satisfeita a condição contratual e autorizar o tratamento ante a intervenção cirúrgica. 4.1. Em consonância com a jurisprudência da corte superior, diversas turmas deste e. Tribunal de Justiça, em julgamento de casos semelhantes, manifestaram entendimento no sentido de que a utilização da órtese craniana deve ser custeada pela operadora de saúde, uma vez que o tratamento se mostra eficaz e substitui eventual necessidade de cirurgia, evitando procedimento invasivo.
5. Desse modo, por se tratar de órtese para fins de restauração de anomalia congênita deve ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido para que seja custeado o tratamento com órtese craniana, especificada no relatório médico.
6. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. RECUSA INJUSTIFICADA. NÃO CONFIGURAÇÃO DA EXCEÇÃO DO ART. 10, VII DA LEI N. 9.656/98. RECURSO CONHECIDO. NÃO PROVIDO.
1. Cinge-se a controvérsia em analisar a negativa do plano de saúde para realizar o tratamento médico recomendado ao apelado sob o fundamento de que seu fornecimento não está previsto em cláusula contratual e na Resolução da ANS. 1.1. Declara que a utilização isolada de órtese não relacionada a procedimento cirúrgico, é passível de exclusão da cobertura contratual oferecida.
2. Da leitura do art. 10, inciso VII, da Lei 9656/1998 o caso em análise não estaria alcançado pela obrigatoriedade de cobertura. Todavia, ao interpretar as normas sistematicamente e considerando o estabelecido no art. 17, inciso II, da Resolução No 465/2021, da ANS, o caso em exame se trata de órtese para restaurar o crânio da paciente, por anomalia congênita. Ainda que não esteja relacionada a procedimento cirúrgico, tem como objetivo a possibilidade de evitá-lo

3. Conforme já decidido pelo c. STJ, “o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico, precisa-se de órtese ou de prótese” (REsp 1915528/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 17/11/2021).
4. Não é razoável considerar lícita a negativa do tratamento indicado e, posteriormente, após enraizada a anomalia, considerar satisfeita a condição contratual e autorizar o tratamento ante a intervenção cirúrgica. 4.1. Em consonância com a jurisprudência da corte superior, diversas turmas deste e. Tribunal de Justiça, em julgamento de casos semelhantes, manifestaram entendimento no sentido de que a utilização da órtese craniana deve ser custeada pela operadora de saúde, uma vez que o tratamento se mostra eficaz e substitui eventual necessidade de cirurgia, evitando procedimento invasivo.
5. Desse modo, por se tratar de órtese para fins de restauração de anomalia congênita deve ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido para que seja custeado o tratamento com órtese craniana, especificada no relatório médico.
6. Apelação conhecida e não provida.