Tribunal: TJDFT
Processo: 0706544-34.2023.8.07.0018
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-10
Data de publicação: 2024-04-23

Ementa:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INADMISSIBILIDADE POR VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCLUSÃO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. NÃO CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação, interposta contra sentença, proferida na ação de obrigação de fazer e de indenização por danos morais, que julgou improcedentes os pedidos autorais, em que se buscava o ressarcimento das quantias pagas, referente ao procedimento cirúrgico realizado pelo apelante, no valor de R$ 145.500,00, bem como a condenação da ré a indenizar o autor, a título de danos morais, e arbitrar em valor não inferior a R$ 20.000,00. 1.1. Nesta sede recursal, a parte autora busca a reforma da sentença, argumentando o seguinte: a indicação da prótese inflável, ao invés da semirrígida, está fundamentada no relatório médico, sendo, em princípio, a mais indicada em seu caso. Assim, não cabe ao plano de saúde recusar a cobertura da cirurgia e dos materiais necessários para o êxito do procedimento, inclusive no tocante à prótese peniana, com as características indicadas pelo profissional responsável. Destaca que a apelada alega não haver previsão de cobertura de prótese peniana no rol da ANS, de cumprimento restrito e obrigatório, destacando precedente da Corte Superior sobre o tema. Ressalta, ainda, que embora o contrato exclua expressamente a cobertura de determinados procedimentos, exames e materiais, a negativa da ré resulta na negativa do próprio objetivo de contrato, que é a cobertura geral da saúde do contratante, revelando-se abusivo tal proceder. 1.2. Requer seja o recurso conhecido e provido para reformar integralmente a sentença recorrida, deferindo-se o ressarcimento das quantias pagas pelo apelante referente ao procedimento cirúrgico e a prótese peniana inflável.
2. Da inadmissibilidade por violação à dialeticidade recursal. 2.1. Em contrarrazões, a ré argui o não conhecimento do apelo interposto pela autora. Alega violação ao princípio recursal da dialeticidade recursal. 2.2. Por exigência dos arts. 1.010, II e III, CPC, a apelação deve atender ao princípio da dialeticidade, que se materializa na exposição das razões de fato e de direito pelas quais se pleiteia a cassação ou a reforma da sentença, impugnando-a especificamente. 2.3. No caso, não é possível falar em afronta ao aludido preceito, pois, da leitura da peça, é possível compreender, com clareza, que a pretensão recursal se volta contra o conteúdo do julgado apelado.
3. O debate em questão gira em torno da intervenção do Poder Judiciário nos contratos estabelecidos entre a seguradora de plano de saúde e o segurado. Especificamente, discute-se a obrigatoriedade de fornecimento de procedimento médico e insumo não constante no rol de procedimentos da ANS.
4. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar os casos dos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu os seguintes parâmetros, a serem observados: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;2.A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3.É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado comentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
5. Destaca-se, também, que no dia 22/09/2022, entrou em vigor a Lei n. 14.454/2022, criada para estabelecer hipóteses de cobertura de tratamentos e exames que não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cujo art. 2o introduziu os parágrafos 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998, em que se verifica a necessidade de comprovação da eficácia do tratamento pleiteado.
6. Na hipótese, o médico urologista prescreveu o procedimento de implante de prótese inflável destinado a tratar a patologia de que é acometido o apelante, qual seja disfunção erétil total em razão de cirurgia operatória de prostatectomia radical.
7. O plano de saúde requerido negou a prótese pleiteada pelo autor ao argumento de que a referida prótese não tem cobertura contratual, visto que não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definidos da RN no 465 da ANS (ID 55696035). Em suas contrarrazões, a ré destacou que há substituto terapêutico presente no rol da ANS para o caso do autor. 7.1. Segundo se verifica da leitura do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN no 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, verifica-se, para o caso do autor, que há apenas o procedimento de implante de prótese semirrígida como cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Logo, tem-se que o procedimento de implante peniano inflável não possui cobertura em caráter obrigatório. 7.2. No caso, observa-se que a prótese pretendida pelo apelante não se mostra como única alternativa viável para a solução de sua patologia, de modo que não há, ainda, nos autos, comprovação de superioridade entre os modelos de próteses em debate (inflável ou semirrígida). 7.3. Nota-se, outrossim, que o relatório médico acostado aos autos não trouxe fortes argumentos capazes de demonstrar que a prótese semirrígida não poderia ser utilizada pelo apelante, afastando-se, assim, a restrição contida no rol da ANS.
8. Não é possível forçar o plano de saúde a promover a cobertura em desacordo com seus atos normativos, mediante ampliação do alcance das disposições contratuais, quando disponibilizado ao paciente medida terapêutica prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual possui o mesmo desempenho de função com a alternativa terapêutica escolhida pelo paciente. Dessa forma, a negativa de procedimento foi fundamentada no rol da ANS, bem como nos termos contratuais, razão pela qual não se vislumbra qualquer ato ilícito que se possa imputar ao plano de saúde recorrido.
9. Precedente desta Corte de Justiça: “(...) 6. Em que pese se verifique a eficácia e a efetividade clínica da prótese peniana inflável, no tratamento da patologia de que é acometido o Autor, entendo que, a prescrição médica encontra-se sustentada por discricionariedade do médico assistente, sem que haja argumento plausível para superar a restrição trazida pelo plano de saúde Réu, sob o argumento de que o procedimento não possui cobertura contratual, pois não está incluso no rol da ANS. 6.1. O fato é que a prótese pretendida pelo Autor não se constitui na única alternativa para a solução da patologia, sendo que, no caso em exame, inexiste comprovação de superioridade entre os modelos de próteses em debate, cuja eficácia clínica (prótese inflável) é cientificamente equivalente aos existentes no rol da ANS. Em que pese o teor do laudo médico, a existência de prótese inflável não exclui peremptoriamente o uso de produtos similares, haja vista que seja qual for o tipo de dispositivo, é certo o restabelecimento da capacidade de ter ereções de maneira satisfatória. 7. Apelação conhecida e provida. Sentença anulada. (07118293620228070020, Relator: Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, DJE: 31/10/2023.).”
10. A restrição discutida nos autos está dentro dos limites da legalidade e foi oferecida alternativa terapêutica para o tratamento do paciente. Logo, não se pode afirmar que houve frustração do objeto do contrato ou a inviabilização da assistência contratada.
11. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. Assim, os honorários advocatícios devem ser majorados de 10% para 12% sobre o valor da causa (R$ 165.500,00).
12. Apelo improvido.

Inteiro teor:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INADMISSIBILIDADE POR VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCLUSÃO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. NÃO CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação, interposta contra sentença, proferida na ação de obrigação de fazer e de indenização por danos morais, que julgou improcedentes os pedidos autorais, em que se buscava o ressarcimento das quantias pagas, referente ao procedimento cirúrgico realizado pelo apelante, no valor de R$ 145.500,00, bem como a condenação da ré a indenizar o autor, a título de danos morais, e arbitrar em valor não inferior a R$ 20.000,00. 1.1. Nesta sede recursal, a parte autora busca a reforma da sentença, argumentando o seguinte: a indicação da prótese inflável, ao invés da semirrígida, está fundamentada no relatório médico, sendo, em princípio, a mais indicada em seu caso. Assim, não cabe ao plano de saúde recusar a cobertura da cirurgia e dos materiais necessários para o êxito do procedimento, inclusive no tocante à prótese peniana, com as características indicadas pelo profissional responsável. Destaca que a apelada alega não haver previsão de cobertura de prótese peniana no rol da ANS, de cumprimento restrito e obrigatório, destacando precedente da Corte Superior sobre o tema. Ressalta, ainda, que embora o contrato exclua expressamente a cobertura de determinados procedimentos, exames e materiais, a negativa da ré resulta na negativa do próprio objetivo de contrato, que é a cobertura geral da saúde do contratante, revelando-se abusivo tal proceder. 1.2. Requer seja o recurso conhecido e provido para reformar integralmente a sentença recorrida, deferindo-se o ressarcimento das quantias pagas pelo apelante referente ao procedimento cirúrgico e a prótese peniana inflável.
2. Da inadmissibilidade por violação à dialeticidade recursal. 2.1. Em contrarrazões, a ré argui o não conhecimento do apelo interposto pela autora. Alega violação ao princípio recursal da dialeticidade recursal. 2.2. Por exigência dos arts. 1.010, II e III, CPC, a apelação deve atender ao princípio da dialeticidade, que se materializa na exposição das razões de fato e de direito pelas quais se pleiteia a cassação ou a reforma da sentença, impugnando-a especificamente. 2.3. No caso, não é possível falar em afronta ao aludido preceito, pois, da leitura da peça, é possível compreender, com clareza, que a pretensão recursal se volta contra o conteúdo do julgado apelado.
3. O debate em questão gira em torno da intervenção do Poder Judiciário nos contratos estabelecidos entre a seguradora de plano de saúde e o segurado. Especificamente, discute-se a obrigatoriedade de fornecimento de procedimento médico e insumo não constante no rol de procedimentos da ANS.
4. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar os casos dos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu os seguintes parâmetros, a serem observados: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;2.A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3.É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado comentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
5. Destaca-se, também, que no dia 22/09/2022, entrou em vigor a Lei n. 14.454/2022, criada para estabelecer hipóteses de cobertura de tratamentos e exames que não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cujo art. 2o introduziu os parágrafos 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998, em que se verifica a necessidade de comprovação da eficácia do tratamento pleiteado.
6. Na hipótese, o médico urologista prescreveu o procedimento de implante de prótese inflável destinado a tratar a patologia de que é acometido o apelante, qual seja disfunção erétil total em razão de cirurgia operatória de prostatectomia radical.
7. O plano de saúde requerido negou a prótese pleiteada pelo autor ao argumento de que a referida prótese não tem cobertura contratual, visto que não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definidos da RN no 465 da ANS (ID 55696035). Em suas contrarrazões, a ré destacou que há substituto terapêutico presente no rol da ANS para o caso do autor. 7.1. Segundo se verifica da leitura do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN no 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, verifica-se, para o caso do autor, que há apenas o procedimento de implante de prótese semirrígida como cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Logo, tem-se que o procedimento de implante peniano inflável não possui cobertura em caráter obrigatório. 7.2. No caso, observa-se que a prótese pretendida pelo apelante não se mostra como única alternativa viável para a solução de sua patologia, de modo que não há, ainda, nos autos, comprovação de superioridade entre os modelos de próteses em debate (inflável ou semirrígida). 7.3. Nota-se, outrossim, que o relatório médico acostado aos autos não trouxe fortes argumentos capazes de demonstrar que a prótese semirrígida não poderia ser utilizada pelo apelante, afastando-se, assim, a restrição contida no rol da ANS.
8. Não é possível forçar o plano de saúde a promover a cobertura em desacordo com seus atos normativos, mediante ampliação do alcance das disposições contratuais, quando disponibilizado ao paciente medida terapêutica prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual possui o mesmo desempenho de função com a alternativa terapêutica escolhida pelo paciente. Dessa forma, a negativa de procedimento foi fundamentada no rol da ANS, bem como nos termos contratuais, razão pela qual não se vislumbra qualquer ato ilícito que se possa imputar ao plano de saúde recorrido.
9. Precedente desta Corte de Justiça: “(...) 6. Em que pese se verifique a eficácia e a efetividade clínica da prótese peniana inflável, no tratamento da patologia de que é acometido o Autor, entendo que, a prescrição médica encontra-se sustentada por discricionariedade do médico assistente, sem que haja argumento plausível para superar a restrição trazida pelo plano de saúde Réu, sob o argumento de que o procedimento não possui cobertura contratual, pois não está incluso no rol da ANS. 6.1. O fato é que a prótese pretendida pelo Autor não se constitui na única alternativa para a solução da patologia, sendo que, no caso em exame, inexiste comprovação de superioridade entre os modelos de próteses em debate, cuja eficácia clínica (prótese inflável) é cientificamente equivalente aos existentes no rol da ANS. Em que pese o teor do laudo médico, a existência de prótese inflável não exclui peremptoriamente o uso de produtos similares, haja vista que seja qual for o tipo de dispositivo, é certo o restabelecimento da capacidade de ter ereções de maneira satisfatória. 7. Apelação conhecida e provida. Sentença anulada. (07118293620228070020, Relator: Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, DJE: 31/10/2023.).”
10. A restrição discutida nos autos está dentro dos limites da legalidade e foi oferecida alternativa terapêutica para o tratamento do paciente. Logo, não se pode afirmar que houve frustração do objeto do contrato ou a inviabilização da assistência contratada.
11. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. Assim, os honorários advocatícios devem ser majorados de 10% para 12% sobre o valor da causa (R$ 165.500,00).
12. Apelo improvido.