Tribunal: TJDFT
Processo: 0726141-40.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-17
Data de publicação: 2024-11-07

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE IMPLANTE TRANSCATÉTER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). SOLICITAÇÃO REALIZADA APÓS A ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14.454/2022. INOBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NO § 13 DO ARTIGO 10 DA LEI 9.656/98. ILICITUDE COMPROVADA. DANOS MORAIS.
1. “4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. [...] 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
2. A Lei 14454/2022 promoveu alterações substanciosas na Lei 9658/98, mormente no tocante à possibilidade de definição de obrigatoriedade de autorização de procedimentos não incluídos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, observados alguns requisitos, os quais foram previstos no § 13 do artigo 10 do referido diploma legal. Essa nova legislação impôs aos planos de saúde uma nova arquitetura no exame das solicitações médicas, pois não basta mais o mero confronto entre o pedido e o Rol da ANS; agora também é necessário avaliar a fundamentação do pedido, de modo a verificar se há evidências científicas que, no caso em discussão, justifiquem a sua realização à luz das ciências da saúde baseadas em evidências.
3. No caso dos autos, a solicitação médica foi realizada após a entrada em vigor da Lei 14454/2022, e nela estavam contidas evidências científicas sólidas que justificavam o procedimento de Implante Transcatéter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) no autor, mesmo que seu caso não se ajustasse à Diretriz de Utilização 143 do Anexo II da Resolução 465 da ANS. Entretanto, o plano de saúde réu ignorou a nova realidade normativa e negou a autorização a partir da simples análise comparativa entre a idade do paciente e a idade mínima contida na referida diretriz de utilização, tendo ignorado por completo as evidências científicas colacionadas pelo médico assistente em sua solicitação e que foram ratificadas pela prova pericial produzida nos autos. Tudo isso revela ilicitude e a inadaquação procedimental do plano de saúde réu.
4. Hipótese em que a negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde enseja reparação por danos extrapatrimoniais por se tratar de doença grave (cardiopatia grave).
5. A indenização definida em sentença no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é inferior à média definida por esta Turma Cível em casos análogos, cujo valor orbita na faixa de R$ 10.000,00 (dez mil reais), razão por que inviável sua redução.
6. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE IMPLANTE TRANSCATÉTER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). SOLICITAÇÃO REALIZADA APÓS A ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14.454/2022. INOBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NO § 13 DO ARTIGO 10 DA LEI 9.656/98. ILICITUDE COMPROVADA. DANOS MORAIS.
1. “4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. [...] 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
2. A Lei 14454/2022 promoveu alterações substanciosas na Lei 9658/98, mormente no tocante à possibilidade de definição de obrigatoriedade de autorização de procedimentos não incluídos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, observados alguns requisitos, os quais foram previstos no § 13 do artigo 10 do referido diploma legal. Essa nova legislação impôs aos planos de saúde uma nova arquitetura no exame das solicitações médicas, pois não basta mais o mero confronto entre o pedido e o Rol da ANS; agora também é necessário avaliar a fundamentação do pedido, de modo a verificar se há evidências científicas que, no caso em discussão, justifiquem a sua realização à luz das ciências da saúde baseadas em evidências.
3. No caso dos autos, a solicitação médica foi realizada após a entrada em vigor da Lei 14454/2022, e nela estavam contidas evidências científicas sólidas que justificavam o procedimento de Implante Transcatéter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) no autor, mesmo que seu caso não se ajustasse à Diretriz de Utilização 143 do Anexo II da Resolução 465 da ANS. Entretanto, o plano de saúde réu ignorou a nova realidade normativa e negou a autorização a partir da simples análise comparativa entre a idade do paciente e a idade mínima contida na referida diretriz de utilização, tendo ignorado por completo as evidências científicas colacionadas pelo médico assistente em sua solicitação e que foram ratificadas pela prova pericial produzida nos autos. Tudo isso revela ilicitude e a inadaquação procedimental do plano de saúde réu.
4. Hipótese em que a negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde enseja reparação por danos extrapatrimoniais por se tratar de doença grave (cardiopatia grave).
5. A indenização definida em sentença no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é inferior à média definida por esta Turma Cível em casos análogos, cujo valor orbita na faixa de R$ 10.000,00 (dez mil reais), razão por que inviável sua redução.
6. Recurso conhecido e não provido.