Tribunal: TJDFT
Processo: 0709305-55.2024.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-17
Data de publicação: 2024-11-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANODESAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE EXAME. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
1 – Cerceamento de defesa. Plano de saúde. Na forma do art. 370 do CPC, cabe ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, bem como, indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. A demonstração da evidência científica de procedimentos exames e medicamentos, prevista no art. 9o., § 13 da Lei n. 9.565, com a redação dada pela Lei n. 14.454/2022, não exige necessária realização de perícia quando podem ser supridas por pareceres pela CONITEC e pelo NATJUS ou outro documento de caráter científico. Não há violação ao disposto no art. 5o. LIV e LV do art. 5o da CF. Preliminar que se rejeita.
2 – Cobertura do exame. Exame não previsto no rol da ANS. Evidencia científica. Previsão legal. Na forma do art. 2o da Lei no. 14.454/2022, que alterou a Lei no. 9.656/1998, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, de modo que eventual ausência de procedimento médico na referida lista não constitui obstáculo absoluto. Comprovada a necessidade e a urgência de tratamento médico, deve-se determinar à companhia de seguro de saúde o custeio do exame nos termos do relatório médico e do parecer que reconhece a necessidade do exame para definição do diagnóstico entre a Síndorme de Alport e doenças da membrana fina (ID 63819002, fl.4).
4 – Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pelo segurado é causa que configura violação aos direitos da personalidade a dar ensejo à indenização por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica. A negativa do custeio do exame pleiteado, necessário para definição do diagnóstico da enfermidade que acomete o apelado, agravou a aflição e o sofrimento do segurado e frustrou a sua expectativa de contar com o plano de saúde quando precisava, o que justifica a indenização do dano moral. Valor mantido.
5 – Recurso conhecido e desprovido.
(K)

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANODESAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE EXAME. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
1 – Cerceamento de defesa. Plano de saúde. Na forma do art. 370 do CPC, cabe ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, bem como, indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. A demonstração da evidência científica de procedimentos exames e medicamentos, prevista no art. 9o., § 13 da Lei n. 9.565, com a redação dada pela Lei n. 14.454/2022, não exige necessária realização de perícia quando podem ser supridas por pareceres pela CONITEC e pelo NATJUS ou outro documento de caráter científico. Não há violação ao disposto no art. 5o. LIV e LV do art. 5o da CF. Preliminar que se rejeita.
2 – Cobertura do exame. Exame não previsto no rol da ANS. Evidencia científica. Previsão legal. Na forma do art. 2o da Lei no. 14.454/2022, que alterou a Lei no. 9.656/1998, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, de modo que eventual ausência de procedimento médico na referida lista não constitui obstáculo absoluto. Comprovada a necessidade e a urgência de tratamento médico, deve-se determinar à companhia de seguro de saúde o custeio do exame nos termos do relatório médico e do parecer que reconhece a necessidade do exame para definição do diagnóstico entre a Síndorme de Alport e doenças da membrana fina (ID 63819002, fl.4).
4 – Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pelo segurado é causa que configura violação aos direitos da personalidade a dar ensejo à indenização por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica. A negativa do custeio do exame pleiteado, necessário para definição do diagnóstico da enfermidade que acomete o apelado, agravou a aflição e o sofrimento do segurado e frustrou a sua expectativa de contar com o plano de saúde quando precisava, o que justifica a indenização do dano moral. Valor mantido.
5 – Recurso conhecido e desprovido.
(K)