Tribunal: TJDFT
Processo: 0710782-16.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-15

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO PARA CÂNCER DE CÓLON. ESTÁGIO AVANÇADO DA DOENÇA. MÉDICO ESPECIALISTA. PANITUMUMABE. REGISTRO NA ANVISA. INDICAÇÃO EM BULA. VERIFICAÇÃO. TERAPIA OFF LABEL. INOCORRÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DEVER DE FORNECIMENTO. COMPROVOÇÃO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBÊNCIA. PROVEITO ECONÔMICO ESTIMÁVEL. REGRA ORDINÁRIA. APLICAÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
1. No caso, o autor possui diagnóstico de neoplasia maligna do cólon, apresentando progressão de doença sistêmica em pulmão, linfonodos e fígado (EC IV), sendo prescrito o tratamento médico com FOLFOX 6 e Panitumumabe (Vectibix), tendo o plano de saúde negado o fornecimento do último fármaco por entender se tratar de medicação experimental (off label), não restando assim incluído na cobertura contratada.
2. Ao contrário do alegado pelo plano de saúde, além de possuir registro na ANVISA, a bula do remédio VECTIBIX, que tem o princípio ativo Panitumumabe que restou prescrito pelo médico assistente, dispõe expressamente que ele “é indicado para o tratamento de câncer colorretal metastático (câncer intestinal)”, sendo esse justamente o diagnóstico do autor, de sorte que não se cuida de tratamento off label.
3. Ainda que se tratasse de indicação off label, isso por si só não constituiria óbice ao seu fornecimento. Isso não significa que há uma proibição em relação à utilização do medicamento pela assistida, tendo em vista que o fármaco foi receitado pelo médico especialista, bem assim se encontra registrado na ANVISA.
4. Por conseguinte, revela-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear o medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, máxime, porque o remédio possui indicação em bula para o tratamento requerido, especialmente, considerando ser imprescindível à conservação da vida e da saúde do beneficiário.
5. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para o tratamento de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, terapias e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico (Precendentes).
6. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde.
7. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento medicamentoso prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o tratamento da doença da paciente. E não há nos autos elementos que infirmem o diagnóstico e a indicação médica recomendada à beneficiária ou indicação de alternativa coberta.
8. A recusa de fornecimento de medicação destinado ao tratamento de câncer do beneficiário pelo plano de saúde enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela segurada.
9. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, impõe-se a manutenção da verba compensatória fixada na sentença a título de danos morais, uma vez que atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades acima delineadas (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessivo a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfimo, que não coíba novas práticas.
10. Sendo o proveito econômico obtido pela parte vencedora plenamente mensurável, ele deve servir de base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, e não o valor da causa, nos exatos termos do art. 85, §2o, do CPC.
11. Inexistindo qualquer desproporcionalidade ou desarrazoabilidade na aplicação da referida regra ordinária, posto que ensejou uma adequada remuneração ao trabalho do causídico vencedor considerando as peculiaridades da causa, não há que se falar em aplicação do critério de equidade.
12. Apelação parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO PARA CÂNCER DE CÓLON. ESTÁGIO AVANÇADO DA DOENÇA. MÉDICO ESPECIALISTA. PANITUMUMABE. REGISTRO NA ANVISA. INDICAÇÃO EM BULA. VERIFICAÇÃO. TERAPIA OFF LABEL. INOCORRÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DEVER DE FORNECIMENTO. COMPROVOÇÃO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBÊNCIA. PROVEITO ECONÔMICO ESTIMÁVEL. REGRA ORDINÁRIA. APLICAÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
1. No caso, o autor possui diagnóstico de neoplasia maligna do cólon, apresentando progressão de doença sistêmica em pulmão, linfonodos e fígado (EC IV), sendo prescrito o tratamento médico com FOLFOX 6 e Panitumumabe (Vectibix), tendo o plano de saúde negado o fornecimento do último fármaco por entender se tratar de medicação experimental (off label), não restando assim incluído na cobertura contratada.
2. Ao contrário do alegado pelo plano de saúde, além de possuir registro na ANVISA, a bula do remédio VECTIBIX, que tem o princípio ativo Panitumumabe que restou prescrito pelo médico assistente, dispõe expressamente que ele “é indicado para o tratamento de câncer colorretal metastático (câncer intestinal)”, sendo esse justamente o diagnóstico do autor, de sorte que não se cuida de tratamento off label.
3. Ainda que se tratasse de indicação off label, isso por si só não constituiria óbice ao seu fornecimento. Isso não significa que há uma proibição em relação à utilização do medicamento pela assistida, tendo em vista que o fármaco foi receitado pelo médico especialista, bem assim se encontra registrado na ANVISA.
4. Por conseguinte, revela-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear o medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, máxime, porque o remédio possui indicação em bula para o tratamento requerido, especialmente, considerando ser imprescindível à conservação da vida e da saúde do beneficiário.
5. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para o tratamento de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, terapias e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico (Precendentes).
6. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde.
7. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento medicamentoso prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o tratamento da doença da paciente. E não há nos autos elementos que infirmem o diagnóstico e a indicação médica recomendada à beneficiária ou indicação de alternativa coberta.
8. A recusa de fornecimento de medicação destinado ao tratamento de câncer do beneficiário pelo plano de saúde enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela segurada.
9. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, impõe-se a manutenção da verba compensatória fixada na sentença a título de danos morais, uma vez que atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades acima delineadas (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessivo a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfimo, que não coíba novas práticas.
10. Sendo o proveito econômico obtido pela parte vencedora plenamente mensurável, ele deve servir de base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, e não o valor da causa, nos exatos termos do art. 85, §2o, do CPC.
11. Inexistindo qualquer desproporcionalidade ou desarrazoabilidade na aplicação da referida regra ordinária, posto que ensejou uma adequada remuneração ao trabalho do causídico vencedor considerando as peculiaridades da causa, não há que se falar em aplicação do critério de equidade.
12. Apelação parcialmente provida.