Tribunal: TJDFT
Processo: 0701469-51.2022.8.07.0017
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-27
Data de publicação: 2024-09-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE ENQUADRAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)".
2. A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
3. A partir da vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual.
4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da Lei no 9.656/1998, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados.
5. O tratamento de equoterapia não está elencado no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022.
6. O Parecer Técnico da ANS (Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), posterior à Resolução Normativa no 539/2022, esclareceu que “o procedimento EQUOTERAPIA não consta no Rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial.”.
7. Ausente, portanto, ato ilícito na negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
8. Diante da inexistência de ato ilícito, não se vislumbra a presença de danos morais indenizáveis.
9. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE ENQUADRAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)".
2. A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
3. A partir da vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual.
4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da Lei no 9.656/1998, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados.
5. O tratamento de equoterapia não está elencado no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022.
6. O Parecer Técnico da ANS (Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), posterior à Resolução Normativa no 539/2022, esclareceu que “o procedimento EQUOTERAPIA não consta no Rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial.”.
7. Ausente, portanto, ato ilícito na negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
8. Diante da inexistência de ato ilícito, não se vislumbra a presença de danos morais indenizáveis.
9. Apelação conhecida e não provida.