Tribunal: TJDFT
Processo: 0721892-23.2022.8.07.0020
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-04-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0721892-23.2022.8.07.0020 RECORRENTE: IDEAL SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA RECORRIDA: KELLY MÁRCIA RIBEIRO DOS SANTOS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. INTERNAÇÃO. CIRURGIA. APENDICITE. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZADA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. REPARAÇÃO. 1. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h (Lei no 9.656/1998, art. 35-C). Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente com base no período de carência contratual. 2. A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, em casos de urgência e emergência, enseja a condenação à reparação de dano moral. 3. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, sustentando que a lei traz de forma expressa os casos que caracterizariam urgência e emergência, não estando o caso em tela inserido nas definições legais. Aduz que não houve o cumprimento da carência prevista legalmente e contratualmente; b) artigos 186, 884, e 927, todos do Código Civil, afirmando não haver qualquer ato ilícito a justificar a condenação ao pagamento de danos morais, o que acarreta enriquecimento indevido da parte contrária. Em sede de contrarrazões, a recorrida pede a condenação da parte recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, e 186, 884, e 927, todos do Código Civil, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, assentou in verbis: “É incontroverso que a apelada era beneficiária do plano de saúde ofertado pela apelante desde 1/8/2022, na modalidade ambulatorial, hospitalar com obstetrícia (ID no 0692718). De acordo com as informações dos autos, o termo final do prazo de carência para internação (180 dias) ocorreu em 28/1/2023. 20. No dia 21/12/2022 a autora buscou atendimento no pronto socorro do Hospital Santa Lúcia e depois foi encaminhada ao Hospital Anchieta, hospitais da rede credenciada pela ré. Contudo, teve a internação para realização de apendicectomia de urgência negada, como demonstra o documento de ID no 50692721. 21. De acordo com o relatório médico de ID no 50692724, a paciente de 49 anos estava com dor abdominal há um dia (data do primeiro atendimento – ID no 50692723) e os exames clínicos indicaram apendicite aguda, razão pela qual foi solicitada internação para a realização de cirurgia de urgência (ID no 50692725). 22. Como o tratamento médico era urgente, não há que se falar em período de carência. Tal fato restou demonstrado ante a gravidade do quadro clínico da apelada e a possibilidade de que a demora no tratamento solicitado poderia levá-la a óbito. Ainda que os exames clínicos iniciais não tenham apontado complicação da apendicite, certo é que a atribuição de diagnosticar bem como indicar a urgência do procedimento é do médico assistente e não da operadora do plano de saúde [...] 25. Em relação à indenização pretendida, a jurisprudência do STJ é favorável à reparação de dano moral nos casos de negativa de cobertura de atendimento de urgência/emergência. 26. O valor fixado na sentença, contudo, deve ser ajustado com razoabilidade. 28. Nesse ponto, a sentença merece uma reforma ínfima apenas para reduzir o valor fixado para R$ 1.000,00. A condenação, neste caso, altera o antigo entendimento deste Relator e se adequa à jurisprudência do STJ” (ID. 53297234). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Demais disso, o entendimento da turma julgadora está em consonância com a posição do STJ, no seguinte sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. CARÁTER ABUSIVO. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO DA CORTE A QUO EM CONSONÂ NCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83 DO STJ. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. DANOS MORAIS. VALOR. CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. Precedentes. 2. Rever o valor fixado a título de danos morais demanda reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial, em razão da incidência da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.414.064/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, DJe de 28/2/2024). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.355.896/SP, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 20/12/2023). Em relação à pretendida condenação da recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0721892-23.2022.8.07.0020 RECORRENTE: IDEAL SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA RECORRIDA: KELLY MÁRCIA RIBEIRO DOS SANTOS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. INTERNAÇÃO. CIRURGIA. APENDICITE. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZADA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. REPARAÇÃO. 1. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h (Lei no 9.656/1998, art. 35-C). Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente com base no período de carência contratual. 2. A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, em casos de urgência e emergência, enseja a condenação à reparação de dano moral. 3. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, sustentando que a lei traz de forma expressa os casos que caracterizariam urgência e emergência, não estando o caso em tela inserido nas definições legais. Aduz que não houve o cumprimento da carência prevista legalmente e contratualmente; b) artigos 186, 884, e 927, todos do Código Civil, afirmando não haver qualquer ato ilícito a justificar a condenação ao pagamento de danos morais, o que acarreta enriquecimento indevido da parte contrária. Em sede de contrarrazões, a recorrida pede a condenação da parte recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 12, inciso V, alínea “b”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, e 186, 884, e 927, todos do Código Civil, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, assentou in verbis: “É incontroverso que a apelada era beneficiária do plano de saúde ofertado pela apelante desde 1/8/2022, na modalidade ambulatorial, hospitalar com obstetrícia (ID no 0692718). De acordo com as informações dos autos, o termo final do prazo de carência para internação (180 dias) ocorreu em 28/1/2023. 20. No dia 21/12/2022 a autora buscou atendimento no pronto socorro do Hospital Santa Lúcia e depois foi encaminhada ao Hospital Anchieta, hospitais da rede credenciada pela ré. Contudo, teve a internação para realização de apendicectomia de urgência negada, como demonstra o documento de ID no 50692721. 21. De acordo com o relatório médico de ID no 50692724, a paciente de 49 anos estava com dor abdominal há um dia (data do primeiro atendimento – ID no 50692723) e os exames clínicos indicaram apendicite aguda, razão pela qual foi solicitada internação para a realização de cirurgia de urgência (ID no 50692725). 22. Como o tratamento médico era urgente, não há que se falar em período de carência. Tal fato restou demonstrado ante a gravidade do quadro clínico da apelada e a possibilidade de que a demora no tratamento solicitado poderia levá-la a óbito. Ainda que os exames clínicos iniciais não tenham apontado complicação da apendicite, certo é que a atribuição de diagnosticar bem como indicar a urgência do procedimento é do médico assistente e não da operadora do plano de saúde [...] 25. Em relação à indenização pretendida, a jurisprudência do STJ é favorável à reparação de dano moral nos casos de negativa de cobertura de atendimento de urgência/emergência. 26. O valor fixado na sentença, contudo, deve ser ajustado com razoabilidade. 28. Nesse ponto, a sentença merece uma reforma ínfima apenas para reduzir o valor fixado para R$ 1.000,00. A condenação, neste caso, altera o antigo entendimento deste Relator e se adequa à jurisprudência do STJ” (ID. 53297234). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Demais disso, o entendimento da turma julgadora está em consonância com a posição do STJ, no seguinte sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. CARÁTER ABUSIVO. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO DA CORTE A QUO EM CONSONÂ NCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83 DO STJ. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. DANOS MORAIS. VALOR. CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. Precedentes. 2. Rever o valor fixado a título de danos morais demanda reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial, em razão da incidência da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.414.064/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, DJe de 28/2/2024). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.355.896/SP, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 20/12/2023). Em relação à pretendida condenação da recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A016