Tribunal: TJDFT
Processo: 0733896-86.2021.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-16

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. SAÚDE. PLANO. ASTROCITOMA PILOCÍTICO HIPOTÁLAMO QUIASMÁTICO. CANABIDIOL. MEDICAMENTO. FORNECIMENTO. PROCEDIMENTOS. ROL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). REGISTRO. AUSÊNCIA. IMPORTAÇÃO. AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS. OCORRÊNCIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. ASTREINTES.
1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
2. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país.
3. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
4. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Tema Repetitivo n. 990 do Superior Tribunal de Justiça.
5. A autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para a importação do medicamento para uso próprio sob prescrição médica é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da agência reguladora quanto à sua segurança e eficácia. É necessária a aplicação da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 e hipótese concreta em que há autorização da agência reguladora para a importação do medicamento. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
6. Constitui exigência mínima imposta à operadora de plano de saúde o reembolso dos gastos com medicamento que o beneficiário teve de efetuar após a negativa indevida de cobertura. Art. 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/1998.
7. A recusa injustificada do plano de saúde em fornecer medicamento à base de canabidiol para tratamento paliativo de criança com neoplasia maligna caracteriza ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais.
8. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado. É devida a majoração dos valores fixados a título de reparação por dano moral quando o valor fixado pelo Juízo de Primeiro Grau não atender aos preceitos visados e se demonstrar desproporcional à violação ocorrida.
9. Reparação por dano moral majorada para R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
10. A multa diária (astreinte) constitui medida inibitória destinada a compelir o devedor ao cumprimento da obrigação, pelo que há de ser fixada em valor suficiente a garantir eficácia da tutela jurisdicional.
11. Apelação da autora provida.
12. Apelação da ré desprovida.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. SAÚDE. PLANO. ASTROCITOMA PILOCÍTICO HIPOTÁLAMO QUIASMÁTICO. CANABIDIOL. MEDICAMENTO. FORNECIMENTO. PROCEDIMENTOS. ROL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). REGISTRO. AUSÊNCIA. IMPORTAÇÃO. AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS. OCORRÊNCIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. ASTREINTES.
1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
2. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país.
3. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
4. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Tema Repetitivo n. 990 do Superior Tribunal de Justiça.
5. A autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para a importação do medicamento para uso próprio sob prescrição médica é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da agência reguladora quanto à sua segurança e eficácia. É necessária a aplicação da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 e hipótese concreta em que há autorização da agência reguladora para a importação do medicamento. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
6. Constitui exigência mínima imposta à operadora de plano de saúde o reembolso dos gastos com medicamento que o beneficiário teve de efetuar após a negativa indevida de cobertura. Art. 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/1998.
7. A recusa injustificada do plano de saúde em fornecer medicamento à base de canabidiol para tratamento paliativo de criança com neoplasia maligna caracteriza ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais.
8. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado. É devida a majoração dos valores fixados a título de reparação por dano moral quando o valor fixado pelo Juízo de Primeiro Grau não atender aos preceitos visados e se demonstrar desproporcional à violação ocorrida.
9. Reparação por dano moral majorada para R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
10. A multa diária (astreinte) constitui medida inibitória destinada a compelir o devedor ao cumprimento da obrigação, pelo que há de ser fixada em valor suficiente a garantir eficácia da tutela jurisdicional.
11. Apelação da autora provida.
12. Apelação da ré desprovida.