Tribunal: TJDFT
Processo: 0700828-04.2024.8.07.0014
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-09-30
Data de publicação: 2024-10-11

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TÉCNICA CIRÚRGICA ROBÓTICA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO SEGURO SAÚDE DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do Juizado Especial Cível do Guará que julgou procedentes os pedidos formulados pelo Autor, ora Recorrido, e condenou a Recorrente a reembolsá-lo no valor de R$ 12.400,00 (doze mil e quatrocentos reais) referente às despesas de exame e cirurgia por ele realizados, valor a ser devidamente atualizado.
2. Na origem o Autor, ora Recorrido, alega que após a realização de exames, foi diagnosticado com células cancerígenas na próstata, motivo pelo qual o médico que o acompanhava indicou a realização ressonância magnética e biópsia. Feito o diagnóstico de adenocarcinoma acinar usual prostástico foi recomendada por seu médico assistente a realização de cirurgia com o uso de robótica, nova tecnologia, pelo fato de ser técnica menos invasiva ao paciente. Após a realização do exame e da cirurgia, o Recorrente entrou em contato com a operadora do plano de saúde, pleiteando o ressarcimento das quantias por ele pagas, mas foi surpreendido com a negativa do ressarcimento, ao argumento de que ambos os procedimentos não constam no rol da ANS, e sequer estavam previsto no contrato. Tendo em vista a negativa, o Autor ajuizou ação visando à condenação da Ré, ora Recorrente, a reembolsar a totalidade das despesas realizadas.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie, com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 63450343).
4. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que o reembolso não é devido, mostrando-se legítima sua negativa, pois os procedimentos realizados, “biópsia da próstata com difusão guiada por ultrassom e ressonância”, bem como a cirurgia com robótica, estão fora das coberturas obrigatórias previstas na Resolução 465 da ANS, cujo rol é taxativo, ou sequer possui amparo contratual, conforme contrato firmado entre as partes. Conclui afirmando que o relatório médico acostado aos autos, desacompanhado de qualquer estudo científico, não é capaz, por si só, de afastar as cláusulas contratuais livremente pactuadas entre as partes.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do seguro saúde que arque com os custos do tratamento do Recorrido, consistente em “biópsia da próstata com difusão guiada por ultrassom e ressonância”, bem como a cirurgia com uso de robótica, ou se sua recusa é legítima, considerando as cláusulas contratuais e o regramento legal aplicável à espécie.
6. A relação jurídica estabelecida é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor. Além disso, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva, bem como da função social do contrato. Não se pode perder de vista também o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, com a vida e a saúde. Assim, tratando-se de seguro saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever da Recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, não podendo a operadora do seguro se negar a custear despesas com procedimento cirúrgico menos invasivo, quando indicado pelo médico, em virtude dos inegáveis benefícios ao paciente.
7. Além disso, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022. Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, mostrando-se inquestionável que o uso de tecnologias incorporadas nos procedimentos médicos mais recentes trazem benefícios inegáveis ao paciente. Logo, não se afigura legítima a recusa do seguro saúde de arcar com o respectivo tratamento, a realização do exame da cirurgia com uso de tecnologia robótica, pois não é sua a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, ou tipo de material a ser utilizado, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico que assiste o paciente.
8. No caso em apreço, conforme já disposto na sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau, a necessidade da realização do exame, bem como da cirurgia encontra-se comprovada por laudo médico, não se mostrando cabível atribuir à operadora do seguro saúde a escolha da melhor técnica que será utilizada para o tratamento do qual o paciente necessita. Afinal, mesmo em se tratando de utilização de técnica robótica, o médico que acompanha o paciente é quem possui condições técnicas adequadas para fazer a escolha do procedimento que será realizado, de modo a preservar a saúde do paciente. Sobre o tema cito acórdão 1647528, da Segunda Turma Recursal, Relatora MARILIA DE ÁVILA E SILVA SAMPAIO, publicado no DJe, data da publicação 14/12/2022.
9. Comprovada a necessidade da realização do exame e da cirurgia, de acordo com os critérios estabelecidos pelo médico que acompanha o paciente, tem vez o ressarcimento da integralidade das respectivas despesas.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, fundamento no artigo 55, caput, da Lei 9099/95.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TÉCNICA CIRÚRGICA ROBÓTICA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO SEGURO SAÚDE DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do Juizado Especial Cível do Guará que julgou procedentes os pedidos formulados pelo Autor, ora Recorrido, e condenou a Recorrente a reembolsá-lo no valor de R$ 12.400,00 (doze mil e quatrocentos reais) referente às despesas de exame e cirurgia por ele realizados, valor a ser devidamente atualizado.
2. Na origem o Autor, ora Recorrido, alega que após a realização de exames, foi diagnosticado com células cancerígenas na próstata, motivo pelo qual o médico que o acompanhava indicou a realização ressonância magnética e biópsia. Feito o diagnóstico de adenocarcinoma acinar usual prostástico foi recomendada por seu médico assistente a realização de cirurgia com o uso de robótica, nova tecnologia, pelo fato de ser técnica menos invasiva ao paciente. Após a realização do exame e da cirurgia, o Recorrente entrou em contato com a operadora do plano de saúde, pleiteando o ressarcimento das quantias por ele pagas, mas foi surpreendido com a negativa do ressarcimento, ao argumento de que ambos os procedimentos não constam no rol da ANS, e sequer estavam previsto no contrato. Tendo em vista a negativa, o Autor ajuizou ação visando à condenação da Ré, ora Recorrente, a reembolsar a totalidade das despesas realizadas.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie, com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 63450343).
4. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que o reembolso não é devido, mostrando-se legítima sua negativa, pois os procedimentos realizados, “biópsia da próstata com difusão guiada por ultrassom e ressonância”, bem como a cirurgia com robótica, estão fora das coberturas obrigatórias previstas na Resolução 465 da ANS, cujo rol é taxativo, ou sequer possui amparo contratual, conforme contrato firmado entre as partes. Conclui afirmando que o relatório médico acostado aos autos, desacompanhado de qualquer estudo científico, não é capaz, por si só, de afastar as cláusulas contratuais livremente pactuadas entre as partes.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do seguro saúde que arque com os custos do tratamento do Recorrido, consistente em “biópsia da próstata com difusão guiada por ultrassom e ressonância”, bem como a cirurgia com uso de robótica, ou se sua recusa é legítima, considerando as cláusulas contratuais e o regramento legal aplicável à espécie.
6. A relação jurídica estabelecida é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor. Além disso, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva, bem como da função social do contrato. Não se pode perder de vista também o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, com a vida e a saúde. Assim, tratando-se de seguro saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever da Recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, não podendo a operadora do seguro se negar a custear despesas com procedimento cirúrgico menos invasivo, quando indicado pelo médico, em virtude dos inegáveis benefícios ao paciente.
7. Além disso, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022. Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, mostrando-se inquestionável que o uso de tecnologias incorporadas nos procedimentos médicos mais recentes trazem benefícios inegáveis ao paciente. Logo, não se afigura legítima a recusa do seguro saúde de arcar com o respectivo tratamento, a realização do exame da cirurgia com uso de tecnologia robótica, pois não é sua a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, ou tipo de material a ser utilizado, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico que assiste o paciente.
8. No caso em apreço, conforme já disposto na sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau, a necessidade da realização do exame, bem como da cirurgia encontra-se comprovada por laudo médico, não se mostrando cabível atribuir à operadora do seguro saúde a escolha da melhor técnica que será utilizada para o tratamento do qual o paciente necessita. Afinal, mesmo em se tratando de utilização de técnica robótica, o médico que acompanha o paciente é quem possui condições técnicas adequadas para fazer a escolha do procedimento que será realizado, de modo a preservar a saúde do paciente. Sobre o tema cito acórdão 1647528, da Segunda Turma Recursal, Relatora MARILIA DE ÁVILA E SILVA SAMPAIO, publicado no DJe, data da publicação 14/12/2022.
9. Comprovada a necessidade da realização do exame e da cirurgia, de acordo com os critérios estabelecidos pelo médico que acompanha o paciente, tem vez o ressarcimento da integralidade das respectivas despesas.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, fundamento no artigo 55, caput, da Lei 9099/95.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.