Tribunal: TJDFT
Processo: 0718456-95.2022.8.07.0007
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-29
Data de publicação: 2024-06-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICADO. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-BARIÁTRICA. CÁRATER ESTÉTICO. NÃO COMPROVADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ). DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, o caráter reparador da cirurgia foi comprovado por meio de laudo formulado pelo médico cirurgião que acompanha o quadro da autora. Não houve ofensa ao direito de defesa do apelante ou afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa.

2. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.

3. A questão referente à obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas em pacientes pós-cirurgia bariátrica foi objeto de apreciação do STJ (Tema 1.069). A Corte fixou as seguintes teses: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.

4. Cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional. Tal cobertura não inclui procedimentos prevalentemente estéticos. Todavia, cabe à operadora comprovar o caráter estético do procedimento por meio de parecer emitido por junta médica após exame do beneficiário.

5. A autora apresentou laudo médico que definiu como reparadora a cirurgia requerida. De outro lado, a requerente não apresentou parecer formulado por junta médica que contestasse a conclusão do médico assistente. Assim, resta configurada a obrigação do plano de saúde de arcar com os custos do procedimento, ante a ausência de elementos probatórios aptos a afastar o caráter reparador da cirurgia.

6. É cabível a compensação por danos morais se verificada recusa abusiva em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica (art. 375 do Código de Processo Civil-CPC). A quantificação da verba deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. Valor fixado em R$ 3.000,00

7. Recurso da autora conhecido e provido. Recurso da ré conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICADO. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-BARIÁTRICA. CÁRATER ESTÉTICO. NÃO COMPROVADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ). DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, o caráter reparador da cirurgia foi comprovado por meio de laudo formulado pelo médico cirurgião que acompanha o quadro da autora. Não houve ofensa ao direito de defesa do apelante ou afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa.

2. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.

3. A questão referente à obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas em pacientes pós-cirurgia bariátrica foi objeto de apreciação do STJ (Tema 1.069). A Corte fixou as seguintes teses: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.

4. Cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional. Tal cobertura não inclui procedimentos prevalentemente estéticos. Todavia, cabe à operadora comprovar o caráter estético do procedimento por meio de parecer emitido por junta médica após exame do beneficiário.

5. A autora apresentou laudo médico que definiu como reparadora a cirurgia requerida. De outro lado, a requerente não apresentou parecer formulado por junta médica que contestasse a conclusão do médico assistente. Assim, resta configurada a obrigação do plano de saúde de arcar com os custos do procedimento, ante a ausência de elementos probatórios aptos a afastar o caráter reparador da cirurgia.

6. É cabível a compensação por danos morais se verificada recusa abusiva em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica (art. 375 do Código de Processo Civil-CPC). A quantificação da verba deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. Valor fixado em R$ 3.000,00

7. Recurso da autora conhecido e provido. Recurso da ré conhecido e não provido.