Tribunal: TJDFT
Processo: 0700610-49.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-04-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700610-49.2023.8.07.0001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RECORRIDO: HELENA DA COSTA FERREIRA DECISÃO I - – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. CARÊNCIA CONTRATUAL. INTERNAÇÃO. 180 DIAS. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE INSTAURAÇÃO E DE ENCERRAMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A ANS. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. DATA DA CITAÇÃO. 1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei n. 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, a teor do que dispõe a Súmula n. 608 do STJ. 2. Segundo a Súmula 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 3. Do mesmo modo, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento afigura-se abusiva, uma vez que estabelece obrigação incompatível com a boa-fé objetiva, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (Acórdão 1430085, 07280378920218070001, Relatora: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no DJE: 24/6/2022). 4. A despeito de eventual ciência do consumidor acerca de doença preexistente no momento da contratação, a operadora do plano de saúde deve comunicar a omissão por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário e solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS, sendo vedada a rescisão unilateral do contrato coletivo até a publicação do encerramento do processo administrativo (Acórdão 1738674, 07164795520238070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 2/8/2023, publicado no DJE: 31/8/2023). 5. Nos casos de recusa de cobertura do custeio de internação prescrita para o paciente, o dano moral é presumido (in re ipsa) e deriva da própria negativa injustificada de autorização do procedimento ou do tratamento a que a operadora de saúde está obrigada a custear, pela lei ou pelo contrato. 6. Para a fixação do dano moral, devem ser consideradas as circunstâncias do fato, o dano e sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Assim, o valor fixado na sentença, de R$ 8.000,00 (oito mil reais) afigura-se adequado e traduz o conceito de justa reparação. 7. Quanto aos juros de mora, na hipótese de responsabilidade contratual, o termo inicial da sua incidência deve ser a data da citação, com fundamento no artigo 405 do Código Civil. 8. Recurso conhecido e provido em parte. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos artigos 10, § 4o, 12, inciso V, “b”, 16, inciso VI e 35-C, parágrafo único, todos da Lei 9.656/1998; 2o e 3o, ambos da Lei 9.961/2000; 51 e 54, § 3o do Código de Defesa do Consumidor;186,187, 188, inciso I, e 944, todos do Código Civil, sustentando que quando a recorrida buscou a internação para a realização do procedimento, havia cumprido apenas 94( noventa e quatro) dias de carência, ao tempo em que o procedimento de internação exige o prazo de carência legal e contratual e 180(cento e oitenta) dias. Assevera que o exigir o cumprimento da carência jamais pode ser entendido como um ato ilícito, pois os prazos carenciais são uma garantia legal do setor de saúde suplementar e entender ilícito a exigência de tais prazos configura grave vilipêndio às normas federais que regulam a matéria. Afirma que não negou atendimento de urgência ou emergência, isto é, não se recusou a receber a paciente para realizar todo o atendimento inicial, tendo, unicamente, diante da carência existente, destacado a necessidade de transferência para a rede pública, após o período ambulatorial de atendimento (12 horas), agindo em total exercício regular de direito. Aduz que não há vedação para inclusão, no contrato de adesão, de cláusula limitativa, desde que redigida de forma clara e objetiva, o que foi atendido pela operadora. Repisa que não houve ato ilícito passível de indenização, porquanto agiu em acordo com a lei e contrato firmado, e a simples negativa não tem como condão de gerar dano moral in re ipsa, quanto mais não resta demonstrado agravamento da enfermidade. Aponta, ainda, ofensa ao artigo 405 do CC, sem, contudo, demonstra as razões pelas quais entende que a decisão hostilizada afrontou referida norma legal. Pede que as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio aos artigos 10, § 4o, 12, inciso V, “b”, 16, inciso VI e 35-C, parágrafo único, todos da Lei 9.656/1998; 2o e 3o, ambos da Lei 9.961/2000; 51 e 54, § 3o do Código de Defesa do Consumidor;186,187, 188, inciso I, e 944, todos do Código Civil, porque o entendimento da turma julgadora está em sintonia com a orientação da Corte Superior no sentido de que: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PERÍCIA. INDEFERIMENTO. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. LIMITAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS DE TRATAMENTO. ILICITUDE. REEMBOLSO. CABIMENTO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. A legislação processual civil vigente manteve, em seus artigos 370 e 371, o princípio da persuasão racional do juiz, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 2. Na hipótese, rever as conclusões firmadas pelas instâncias ordinárias, de que é desnecessária a produção de prova pericial ou oral, é procedimento inviável no recurso especial devido á incidência da Súmula no 7/STJ. 3. A Segunda Seção desta Corte entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento. 4. É ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento. 5. No caso em apreço, a revisão do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, de que é cabível o reembolso dos gastos despendidos pela beneficiária do plano de saúde com cirurgia realizada em estabelecimento fora da rede credenciada em situação de urgência e emergência, demandaria o revolvimento de circunstâncias fático-probatórias dos autos, o que é inviável no recurso especial devido ao óbice da Súmula no 7/STJ. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.136.090/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 21/9/2023). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL . CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE TRATAMENTO PELA SEGURADORA. INVIABILIDADE. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO SEGURADO. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA 83/STJ. NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.025.038/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). Dessa forma, “inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.190.821/SP, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. No tocante ao dissenso pretoriano indicado, segundo a Corte Superior, “Não conhecido o recurso especial no mérito quanto à alínea "a" do permissivo constitucional, fica prejudicado o exame da alegação de divergência interpretativa” (AgInt no AREsp n. 2.400.222/MT, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023). Melhor sorte não colhe o apelo em relação à mencionada transgressão ao artigo 405 do CC, pois “(...) verificado que o recorrente deixou de explicitar os motivos pelos quais consideraria violada a legislação federal, apresenta-se evidente a deficiência do pleito recursal, atraindo o teor da Súmula n. 284 do STF. V - A Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não se conhece do recurso especial, se nas razões recursais apresentadas pelo recorrente não for possível extrair os motivos pelos quais a parte entende que foram ofendidos os dispositivos legais apontados como violados” (AgInt no AREsp n. 2.241.098/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 27/9/2023). Determino que as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700610-49.2023.8.07.0001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RECORRIDO: HELENA DA COSTA FERREIRA DECISÃO I - – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. CARÊNCIA CONTRATUAL. INTERNAÇÃO. 180 DIAS. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE INSTAURAÇÃO E DE ENCERRAMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A ANS. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. DATA DA CITAÇÃO. 1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei n. 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, a teor do que dispõe a Súmula n. 608 do STJ. 2. Segundo a Súmula 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 3. Do mesmo modo, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento afigura-se abusiva, uma vez que estabelece obrigação incompatível com a boa-fé objetiva, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (Acórdão 1430085, 07280378920218070001, Relatora: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no DJE: 24/6/2022). 4. A despeito de eventual ciência do consumidor acerca de doença preexistente no momento da contratação, a operadora do plano de saúde deve comunicar a omissão por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário e solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS, sendo vedada a rescisão unilateral do contrato coletivo até a publicação do encerramento do processo administrativo (Acórdão 1738674, 07164795520238070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 2/8/2023, publicado no DJE: 31/8/2023). 5. Nos casos de recusa de cobertura do custeio de internação prescrita para o paciente, o dano moral é presumido (in re ipsa) e deriva da própria negativa injustificada de autorização do procedimento ou do tratamento a que a operadora de saúde está obrigada a custear, pela lei ou pelo contrato. 6. Para a fixação do dano moral, devem ser consideradas as circunstâncias do fato, o dano e sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Assim, o valor fixado na sentença, de R$ 8.000,00 (oito mil reais) afigura-se adequado e traduz o conceito de justa reparação. 7. Quanto aos juros de mora, na hipótese de responsabilidade contratual, o termo inicial da sua incidência deve ser a data da citação, com fundamento no artigo 405 do Código Civil. 8. Recurso conhecido e provido em parte. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos artigos 10, § 4o, 12, inciso V, “b”, 16, inciso VI e 35-C, parágrafo único, todos da Lei 9.656/1998; 2o e 3o, ambos da Lei 9.961/2000; 51 e 54, § 3o do Código de Defesa do Consumidor;186,187, 188, inciso I, e 944, todos do Código Civil, sustentando que quando a recorrida buscou a internação para a realização do procedimento, havia cumprido apenas 94( noventa e quatro) dias de carência, ao tempo em que o procedimento de internação exige o prazo de carência legal e contratual e 180(cento e oitenta) dias. Assevera que o exigir o cumprimento da carência jamais pode ser entendido como um ato ilícito, pois os prazos carenciais são uma garantia legal do setor de saúde suplementar e entender ilícito a exigência de tais prazos configura grave vilipêndio às normas federais que regulam a matéria. Afirma que não negou atendimento de urgência ou emergência, isto é, não se recusou a receber a paciente para realizar todo o atendimento inicial, tendo, unicamente, diante da carência existente, destacado a necessidade de transferência para a rede pública, após o período ambulatorial de atendimento (12 horas), agindo em total exercício regular de direito. Aduz que não há vedação para inclusão, no contrato de adesão, de cláusula limitativa, desde que redigida de forma clara e objetiva, o que foi atendido pela operadora. Repisa que não houve ato ilícito passível de indenização, porquanto agiu em acordo com a lei e contrato firmado, e a simples negativa não tem como condão de gerar dano moral in re ipsa, quanto mais não resta demonstrado agravamento da enfermidade. Aponta, ainda, ofensa ao artigo 405 do CC, sem, contudo, demonstra as razões pelas quais entende que a decisão hostilizada afrontou referida norma legal. Pede que as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio aos artigos 10, § 4o, 12, inciso V, “b”, 16, inciso VI e 35-C, parágrafo único, todos da Lei 9.656/1998; 2o e 3o, ambos da Lei 9.961/2000; 51 e 54, § 3o do Código de Defesa do Consumidor;186,187, 188, inciso I, e 944, todos do Código Civil, porque o entendimento da turma julgadora está em sintonia com a orientação da Corte Superior no sentido de que: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PERÍCIA. INDEFERIMENTO. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. LIMITAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS DE TRATAMENTO. ILICITUDE. REEMBOLSO. CABIMENTO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. A legislação processual civil vigente manteve, em seus artigos 370 e 371, o princípio da persuasão racional do juiz, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 2. Na hipótese, rever as conclusões firmadas pelas instâncias ordinárias, de que é desnecessária a produção de prova pericial ou oral, é procedimento inviável no recurso especial devido á incidência da Súmula no 7/STJ. 3. A Segunda Seção desta Corte entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento. 4. É ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento. 5. No caso em apreço, a revisão do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, de que é cabível o reembolso dos gastos despendidos pela beneficiária do plano de saúde com cirurgia realizada em estabelecimento fora da rede credenciada em situação de urgência e emergência, demandaria o revolvimento de circunstâncias fático-probatórias dos autos, o que é inviável no recurso especial devido ao óbice da Súmula no 7/STJ. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.136.090/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 21/9/2023). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL . CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE TRATAMENTO PELA SEGURADORA. INVIABILIDADE. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO SEGURADO. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA 83/STJ. NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.025.038/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). Dessa forma, “inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.190.821/SP, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. No tocante ao dissenso pretoriano indicado, segundo a Corte Superior, “Não conhecido o recurso especial no mérito quanto à alínea "a" do permissivo constitucional, fica prejudicado o exame da alegação de divergência interpretativa” (AgInt no AREsp n. 2.400.222/MT, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023). Melhor sorte não colhe o apelo em relação à mencionada transgressão ao artigo 405 do CC, pois “(...) verificado que o recorrente deixou de explicitar os motivos pelos quais consideraria violada a legislação federal, apresenta-se evidente a deficiência do pleito recursal, atraindo o teor da Súmula n. 284 do STF. V - A Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não se conhece do recurso especial, se nas razões recursais apresentadas pelo recorrente não for possível extrair os motivos pelos quais a parte entende que foram ofendidos os dispositivos legais apontados como violados” (AgInt no AREsp n. 2.241.098/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 27/9/2023). Determino que as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023