Tribunal: TJDFT
Processo: 0729992-87.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-06
Data de publicação: 2024-06-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTIGO (ANTERIOR A LEI N.o 9.656/98) E NÃO ADAPTADO. RECUSA NA COBERTURA DE PROCEDIMENTO (COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA). IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DO EXATO TERMO DE CONTRATO E DA EXCLUSÃO DA COBERTURA. RECUSA INUSTIFICADA. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA BOA-FÉ OBJETIVA, FUNÇÃO SOCIAL, DIREITO A SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
1.Ainda que seja incontroversa a existência de relação contratual a jungir as partes, bem como a antiguidade do plano contratado (anterior à Lei n.o 9.656/98), tal fato não isenta a operadora do plano de saúde de comprovar os exatos termos da contratação.
2. No desempenho de seu ônus processual, compete à ré/apelante demonstrar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, II, do CPC).
3. Diante da ausência de comprovação, à luz de provas consistentes e seguras, da exclusão do procedimento requerido pela autora das coberturas do contrato, impõe-se o reconhecimento da obrigação da operadora de plano de saúde em custeá-lo.
4. A natureza do contrato de plano de saúde como sendo de trato sucessivo, no caso reforçada por cláusula contratual com fixação do prazo de vigência em 12 (doze) meses e renovação automática, evidencia a possibilidade de aplicação da Lei n.o 9.656/98 aos fatos ocorridos sob a sua vigência.
5. Ainda que fosse admitida o completo afastamento da Lei n.o 9.656/98, a recusa ao custeio do procedimento médico postulado pelo paciente (cuja necessidade é amparada por relatório médico fundamento), se mostra injustificada diante da relevância dos interesses em voga, que incluem a observância da boa-fé objetiva; da função social do contrato; da concretização do direito à saúde e o respeito à dignidade da pessoa humana.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTIGO (ANTERIOR A LEI N.o 9.656/98) E NÃO ADAPTADO. RECUSA NA COBERTURA DE PROCEDIMENTO (COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA). IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DO EXATO TERMO DE CONTRATO E DA EXCLUSÃO DA COBERTURA. RECUSA INUSTIFICADA. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA BOA-FÉ OBJETIVA, FUNÇÃO SOCIAL, DIREITO A SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
1.Ainda que seja incontroversa a existência de relação contratual a jungir as partes, bem como a antiguidade do plano contratado (anterior à Lei n.o 9.656/98), tal fato não isenta a operadora do plano de saúde de comprovar os exatos termos da contratação.
2. No desempenho de seu ônus processual, compete à ré/apelante demonstrar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, II, do CPC).
3. Diante da ausência de comprovação, à luz de provas consistentes e seguras, da exclusão do procedimento requerido pela autora das coberturas do contrato, impõe-se o reconhecimento da obrigação da operadora de plano de saúde em custeá-lo.
4. A natureza do contrato de plano de saúde como sendo de trato sucessivo, no caso reforçada por cláusula contratual com fixação do prazo de vigência em 12 (doze) meses e renovação automática, evidencia a possibilidade de aplicação da Lei n.o 9.656/98 aos fatos ocorridos sob a sua vigência.
5. Ainda que fosse admitida o completo afastamento da Lei n.o 9.656/98, a recusa ao custeio do procedimento médico postulado pelo paciente (cuja necessidade é amparada por relatório médico fundamento), se mostra injustificada diante da relevância dos interesses em voga, que incluem a observância da boa-fé objetiva; da função social do contrato; da concretização do direito à saúde e o respeito à dignidade da pessoa humana.
6. Recurso conhecido e desprovido.