Tribunal: TJDFT
Processo: 0714555-94.2023.8.07.0004
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-06-28
Data de publicação: 2024-07-15

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MATERIAL. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA.

1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.

2. Recurso inominado interposto pela ré Bradesco Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de R$ 7.500,00 ao autor, como reparação de danos materiais, e R$ 5.000,00, a título de indenização por danos morais.

3. Em síntese, a ré/recorrente pontua não ser obrigada a custear procedimento cirúrgico de próstata, com a utilização de material a laser (“greenlight”), à míngua de previsão no Anexo I da RN n° 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Defende, outrossim, a não comprovação da eficácia da terapêutica em questão. Por fim, pugna pelo afastamento da condenação por dano moral.

4. Contrarrazões do autor/recorrido no ID 58100910.

5. Contrarrazões da ré/recorrida QUALICORP no ID 58100914, em que argui preliminar de nulidade de citação.

6. Decerto, o sistema PJE, aba “expedientes”, em 11/12/2023, registrou ciência por parte da ré/recorrida acerca do mandado de citação e intimação para comparecimento à audiência de conciliação, o que é suficiente para demonstrar a regularidade da comunicação processual, sobretudo diante da falta de prova idônea em sentido contrário. Preliminar de nulidade de citação rejeitada.

7. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).

8. No caso, consoante relatório médico (ID 58100868), o autor/recorrido foi diagnosticado com hiperplasia prostática benigna, sendo-lhe prescrito tratamento cirúrgico de urgência, com utilização do material “greenlight” (fibra a laser), o qual foi parcialmente negado pela ré/recorrente, no tocante ao aludido laser, tendo sido realizada, ainda assim, a cirurgia, às expensas do autor/recorrido, dada a gravidade do quadro clínico.

9. A recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar seria, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), os quais delineiam que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Ou seja, cuida-se de rol exemplificativo, com parâmetros mínimos a serem adotados.

10. Nessa toada, oportuno salientar que cabe ao médico assistente estabelecer a terapêutica adequada ao paciente, observando-se o estágio atual da técnica médica e a respectiva cientificidade, com vistas a melhor atender à saúde do autor/recorrido, o que cumpre a própria função do contrato de plano de saúde, a saber, a salvaguarda da vida.

11. Não bastasse, a Resolução Normativa 582/2023 da ANS acrescentou no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência (Anexo I da RN 465/2021) a "FOTOVAPORIZAÇÃO DE PRÓSTATA A LASER", o justo procedimento “sub judice”, robustecendo a falha na prestação do serviço da recorrente.

12. Dessa maneira, tem-se como medida imperativa o reembolso dos custos do procedimento em voga pela ré/recorrente, haja vista a abusividade da recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença.

13. A injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico e o risco de morte.

14. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral. Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor fixado na origem.

15. Conheço do recurso e lhe nego provimento. Preliminar rejeitada. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

16. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, pro rata, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MATERIAL. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA.

1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.

2. Recurso inominado interposto pela ré Bradesco Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de R$ 7.500,00 ao autor, como reparação de danos materiais, e R$ 5.000,00, a título de indenização por danos morais.

3. Em síntese, a ré/recorrente pontua não ser obrigada a custear procedimento cirúrgico de próstata, com a utilização de material a laser (“greenlight”), à míngua de previsão no Anexo I da RN n° 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Defende, outrossim, a não comprovação da eficácia da terapêutica em questão. Por fim, pugna pelo afastamento da condenação por dano moral.

4. Contrarrazões do autor/recorrido no ID 58100910.

5. Contrarrazões da ré/recorrida QUALICORP no ID 58100914, em que argui preliminar de nulidade de citação.

6. Decerto, o sistema PJE, aba “expedientes”, em 11/12/2023, registrou ciência por parte da ré/recorrida acerca do mandado de citação e intimação para comparecimento à audiência de conciliação, o que é suficiente para demonstrar a regularidade da comunicação processual, sobretudo diante da falta de prova idônea em sentido contrário. Preliminar de nulidade de citação rejeitada.

7. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).

8. No caso, consoante relatório médico (ID 58100868), o autor/recorrido foi diagnosticado com hiperplasia prostática benigna, sendo-lhe prescrito tratamento cirúrgico de urgência, com utilização do material “greenlight” (fibra a laser), o qual foi parcialmente negado pela ré/recorrente, no tocante ao aludido laser, tendo sido realizada, ainda assim, a cirurgia, às expensas do autor/recorrido, dada a gravidade do quadro clínico.

9. A recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar seria, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), os quais delineiam que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Ou seja, cuida-se de rol exemplificativo, com parâmetros mínimos a serem adotados.

10. Nessa toada, oportuno salientar que cabe ao médico assistente estabelecer a terapêutica adequada ao paciente, observando-se o estágio atual da técnica médica e a respectiva cientificidade, com vistas a melhor atender à saúde do autor/recorrido, o que cumpre a própria função do contrato de plano de saúde, a saber, a salvaguarda da vida.

11. Não bastasse, a Resolução Normativa 582/2023 da ANS acrescentou no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência (Anexo I da RN 465/2021) a "FOTOVAPORIZAÇÃO DE PRÓSTATA A LASER", o justo procedimento “sub judice”, robustecendo a falha na prestação do serviço da recorrente.

12. Dessa maneira, tem-se como medida imperativa o reembolso dos custos do procedimento em voga pela ré/recorrente, haja vista a abusividade da recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença.

13. A injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico e o risco de morte.

14. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral. Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor fixado na origem.

15. Conheço do recurso e lhe nego provimento. Preliminar rejeitada. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

16. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, pro rata, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.