Tribunal: TJDFT
Processo: 0702874-39.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-04-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702874-39.2023.8.07.0001 RECORRENTE: ELIZEU DE AGUIAR BRANDÃO RECORRIDO: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MATERIAL. DANO MORAL. EFEITO SUSPENSIVO. LEI. CPC, ART. 1.012. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. CUSTEIO PARTICULAR. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. RECUSA INDEVIDA. NATUREZA DE DOIS DOS QUATRO PROCEDIMENTOS. ESTÉTICO OU REPARADOR. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL. RESSARCIMENTO. CABIMENTO. VALORES. TABELA CONTRATUAL. RAZOABILIDADE. 1. Desnecessária a análise dos argumentos recursais quanto ao efeito suspensivo que decorre automaticamente da lei (CPC, art. 1.012). 2. O interesse processual fundamenta-se no binômio necessidade/adequação, ou seja, a combinação entre a necessidade da efetiva atividade jurisdicional e a adequação do instrumento processual utilizado. 3. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). 4. Preenchidos os requisitos do Tema 1069 do STJ e diante da previsão no rol da ANS das cirurgias de diástase dos retos-abdominais e de abdominoplastia, com cumprimento da DUT relacionada à dermolipectomia, não é legítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em ressarcir os procedimentos indicados pelo médico assistente. 5. A devolução reconhecida, contudo, não pode ocorrer na forma integral, mas nos limites previstos na tabela de reembolso firmada em contrato, uma vez que as cirurgias foram feitas de forma voluntária pelo paciente. 6. Diante da dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos dermolipectomia dos membros inferiores (coxoplastia pós bariátrica) e extensos ferimentos para tratamento da lateral do abdome e dorso, da insuficiência probatória e em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a operadora deve providenciar junta médica para esclarecer a natureza desses procedimentos: se reparador ou estético. Confirmado o caráter reparador, o plano de saúde deverá ressarcir as cirurgias, da forma determinada no item anterior. 7. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. O recorrente alega violação aos artigos 14, 47 e 51, todos da Lei 8.078/1990 e 186 do Código Civil, defendendo o direito ao ressarcimento dos danos morais. Ademais, apesar de fundamentar o apelo apenas na alínea “a” do permissivo constitucional, a parte insurgente aponta a existência de dissídio interpretativo, colacionando julgado do Superior Tribunal de Justiça para demonstrá-lo. Assim, constata-se que o recorrente pretendeu fundamentar o recurso especial nas alíneas “a” e “c” do artigo 105, inciso III, da Constituição Federal, tratando-se a indicação inicialmente referida de mero erro material. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 14, 47 e 51, todos da Lei 8.078/1990 e 186 do Código Civil, bem como em relação ao indicado dissenso pretoriano. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse analisar a tese recursal, nos moldes apresentados pela parte insurgente, necessário seria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp 2165595/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 30/11/2022, e decisão monocrática proferida no REsp 2075344/SP, da Relatoria da Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, DJe14/8/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A005

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702874-39.2023.8.07.0001 RECORRENTE: ELIZEU DE AGUIAR BRANDÃO RECORRIDO: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MATERIAL. DANO MORAL. EFEITO SUSPENSIVO. LEI. CPC, ART. 1.012. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. CUSTEIO PARTICULAR. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. RECUSA INDEVIDA. NATUREZA DE DOIS DOS QUATRO PROCEDIMENTOS. ESTÉTICO OU REPARADOR. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL. RESSARCIMENTO. CABIMENTO. VALORES. TABELA CONTRATUAL. RAZOABILIDADE. 1. Desnecessária a análise dos argumentos recursais quanto ao efeito suspensivo que decorre automaticamente da lei (CPC, art. 1.012). 2. O interesse processual fundamenta-se no binômio necessidade/adequação, ou seja, a combinação entre a necessidade da efetiva atividade jurisdicional e a adequação do instrumento processual utilizado. 3. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). 4. Preenchidos os requisitos do Tema 1069 do STJ e diante da previsão no rol da ANS das cirurgias de diástase dos retos-abdominais e de abdominoplastia, com cumprimento da DUT relacionada à dermolipectomia, não é legítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em ressarcir os procedimentos indicados pelo médico assistente. 5. A devolução reconhecida, contudo, não pode ocorrer na forma integral, mas nos limites previstos na tabela de reembolso firmada em contrato, uma vez que as cirurgias foram feitas de forma voluntária pelo paciente. 6. Diante da dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos dermolipectomia dos membros inferiores (coxoplastia pós bariátrica) e extensos ferimentos para tratamento da lateral do abdome e dorso, da insuficiência probatória e em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a operadora deve providenciar junta médica para esclarecer a natureza desses procedimentos: se reparador ou estético. Confirmado o caráter reparador, o plano de saúde deverá ressarcir as cirurgias, da forma determinada no item anterior. 7. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. O recorrente alega violação aos artigos 14, 47 e 51, todos da Lei 8.078/1990 e 186 do Código Civil, defendendo o direito ao ressarcimento dos danos morais. Ademais, apesar de fundamentar o apelo apenas na alínea “a” do permissivo constitucional, a parte insurgente aponta a existência de dissídio interpretativo, colacionando julgado do Superior Tribunal de Justiça para demonstrá-lo. Assim, constata-se que o recorrente pretendeu fundamentar o recurso especial nas alíneas “a” e “c” do artigo 105, inciso III, da Constituição Federal, tratando-se a indicação inicialmente referida de mero erro material. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 14, 47 e 51, todos da Lei 8.078/1990 e 186 do Código Civil, bem como em relação ao indicado dissenso pretoriano. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse analisar a tese recursal, nos moldes apresentados pela parte insurgente, necessário seria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp 2165595/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 30/11/2022, e decisão monocrática proferida no REsp 2075344/SP, da Relatoria da Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, DJe14/8/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A005