Tribunal: TJDFT
Processo: 0748463-54.2023.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-18
Data de publicação: 2024-10-02

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. MENOR. EFEITOS. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. CDC. CRIANÇA EM INVESTIGAÇÃO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES DE TERAPIA DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL AYRES, PSICOTERAPIA, FONAUDIOLOGIA, FISIOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. RECUSA. REEMBOLSO. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
I – A gratuidade de justiça, embora possa ser requerida e concedida a qualquer tempo, gera efeitos a partir da data do pedido, não retroagindo para suspender a exigibilidade do pagamento das verbas de sucumbência anteriormente fixadas.
II – O valor da causa atribuído pelo autor corresponde ao somatório das importâncias relativas ao tratamento, cuja estimativa de custo foi orçada por clínicas particulares, e à indenização por danos morais pretendida, em conformidade com o art. 292, incs. II, V e VI, do CPC. Rejeitada a impugnação.
III – Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608/STJ.
IV – O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo Médico assistente, considerado o quadro clínico do paciente.
V – A negativa de cobertura pela ré das sessões de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e terapia pelo método Denver prescritas ao autor, criança com um ano de idade e portador de Transtorno Global não Especificado do Desenvolvimento, em investigação de Transtorno do Espectro Autista - TEA, com base no Rol da ANS e no contrato, é indevida, uma vez que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.
VI – A Resolução Normativa ANS no 539/2022, alterou o § 4o do art. 6o da Resolução Normativa ANS no 465/2021 para ampliar as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos de desenvolvimento, na qual está previsto, de modo amplo, o custeio de método ou técnica indicados pelo Médico assistente, dentre as quais, portanto, o método Denver e Ayres.
VII – Em planos de planos de saúde com cláusula de livre escolha, o beneficiário tem a liberdade de escolher os profissionais ou os serviços que não pertençam à rede referenciada, com direito ao reembolso de despesas médicas nos limites estabelecidos contratualmente, sendo o reembolso devido integralmente quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no município ou quando o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível.
VIII – O descumprimento contratual fundado em divergência interpretativa de cláusulas não lesiona direitos de personalidade, por isso é insuficiente para causar dano moral.
IX – O decaimento apenas parcial quanto aos pedidos importa na sucumbência recíproca, mas não equivalente do autor, art. 86, caput, do CPC.
X – Apelação do autor parcialmente provida. Apelação da ré desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. MENOR. EFEITOS. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. CDC. CRIANÇA EM INVESTIGAÇÃO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES DE TERAPIA DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL AYRES, PSICOTERAPIA, FONAUDIOLOGIA, FISIOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. RECUSA. REEMBOLSO. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
I – A gratuidade de justiça, embora possa ser requerida e concedida a qualquer tempo, gera efeitos a partir da data do pedido, não retroagindo para suspender a exigibilidade do pagamento das verbas de sucumbência anteriormente fixadas.
II – O valor da causa atribuído pelo autor corresponde ao somatório das importâncias relativas ao tratamento, cuja estimativa de custo foi orçada por clínicas particulares, e à indenização por danos morais pretendida, em conformidade com o art. 292, incs. II, V e VI, do CPC. Rejeitada a impugnação.
III – Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608/STJ.
IV – O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo Médico assistente, considerado o quadro clínico do paciente.
V – A negativa de cobertura pela ré das sessões de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e terapia pelo método Denver prescritas ao autor, criança com um ano de idade e portador de Transtorno Global não Especificado do Desenvolvimento, em investigação de Transtorno do Espectro Autista - TEA, com base no Rol da ANS e no contrato, é indevida, uma vez que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.
VI – A Resolução Normativa ANS no 539/2022, alterou o § 4o do art. 6o da Resolução Normativa ANS no 465/2021 para ampliar as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos de desenvolvimento, na qual está previsto, de modo amplo, o custeio de método ou técnica indicados pelo Médico assistente, dentre as quais, portanto, o método Denver e Ayres.
VII – Em planos de planos de saúde com cláusula de livre escolha, o beneficiário tem a liberdade de escolher os profissionais ou os serviços que não pertençam à rede referenciada, com direito ao reembolso de despesas médicas nos limites estabelecidos contratualmente, sendo o reembolso devido integralmente quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no município ou quando o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível.
VIII – O descumprimento contratual fundado em divergência interpretativa de cláusulas não lesiona direitos de personalidade, por isso é insuficiente para causar dano moral.
IX – O decaimento apenas parcial quanto aos pedidos importa na sucumbência recíproca, mas não equivalente do autor, art. 86, caput, do CPC.
X – Apelação do autor parcialmente provida. Apelação da ré desprovida.