Tribunal: TJDFT
Processo: 0751502-59.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-21

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRÓTESE PARA TRATAR ANEURISMAS INTRACRANIANOS (STENT DIVERSOR DE FLUXO). RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. EFICÁCIA DO EQUIPAMENTO NO TRATAMENTO. DANO MORAL. INCIDÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDO.
1. A controvérsia recursal consiste na análise da recusa do tratamento para a colocação de “stent diversor de fluxo” ante o fundamento de que o pedido não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
2. A configuração de urgência/emergência afasta a necessidade de aprovação da junta médica para a disponibilização do material cirúrgico exigido pelo médico assistente (art. 3o da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar no 424, de 26 de junho de 2017). 2.1. O médico assistente, que acompanha o tratamento da paciente, justificou, fundamentadamente, a necessidade de utilização do aparelho específico.
3. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento dos procedimentos cirúrgicos que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado para a cura da doença, porquanto os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei no 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, conforme preceitua o artigo 35-F, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos artigos 421 e 422 do Código Civil.
5. A recusa de fornecimento de material indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde da segurada, quando indispensável à manutenção de sua saúde e qualidade de vida, constitui prática abusiva que vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes.
6. A beneficiária, ao realizar a contratação de assistência à saúde, espera que, na eventualidade de piora do quadro clínico, receberá o devido amparo em serviços de saúde. A frustração da expectativa de receber o tratamento mais indicado desencadeia sensível abalo, principalmente no momento em que as pessoas naturalmente tendem a se sentir mais fragilizadas, o que ofende a dignidade e o equilíbrio emocional, não se tratando de mero dissabor ou aborrecimento decorrente de relações cotidianas.
7. O valor fixado em sentença (R$ 5.000,00) a título de danos morais mostra-se adequado, guardando correlação com os critérios tidos pela jurisprudência consolidada como norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização, atendendo, com adequação, as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, além de reparar os transtornos sofridos pela autora, sem provocar o enriquecimento sem causa da parte.
8. Havendo condenação não pode o julgador escolher outro critério para estabelecer a base de cálculo sobre a qual incidirá o percentual dos honorários advocatícios arbitrados. Ora, com a determinação de condenação ao custeio dos procedimentos médicos, houve a condenação à reparação por danos morais, sobre cujo valor também há de incidir o percentual de honorários advocatícios arbitrados.
9. Apelos conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRÓTESE PARA TRATAR ANEURISMAS INTRACRANIANOS (STENT DIVERSOR DE FLUXO). RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. EFICÁCIA DO EQUIPAMENTO NO TRATAMENTO. DANO MORAL. INCIDÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDO.
1. A controvérsia recursal consiste na análise da recusa do tratamento para a colocação de “stent diversor de fluxo” ante o fundamento de que o pedido não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
2. A configuração de urgência/emergência afasta a necessidade de aprovação da junta médica para a disponibilização do material cirúrgico exigido pelo médico assistente (art. 3o da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar no 424, de 26 de junho de 2017). 2.1. O médico assistente, que acompanha o tratamento da paciente, justificou, fundamentadamente, a necessidade de utilização do aparelho específico.
3. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento dos procedimentos cirúrgicos que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado para a cura da doença, porquanto os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei no 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, conforme preceitua o artigo 35-F, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos artigos 421 e 422 do Código Civil.
5. A recusa de fornecimento de material indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde da segurada, quando indispensável à manutenção de sua saúde e qualidade de vida, constitui prática abusiva que vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes.
6. A beneficiária, ao realizar a contratação de assistência à saúde, espera que, na eventualidade de piora do quadro clínico, receberá o devido amparo em serviços de saúde. A frustração da expectativa de receber o tratamento mais indicado desencadeia sensível abalo, principalmente no momento em que as pessoas naturalmente tendem a se sentir mais fragilizadas, o que ofende a dignidade e o equilíbrio emocional, não se tratando de mero dissabor ou aborrecimento decorrente de relações cotidianas.
7. O valor fixado em sentença (R$ 5.000,00) a título de danos morais mostra-se adequado, guardando correlação com os critérios tidos pela jurisprudência consolidada como norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização, atendendo, com adequação, as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, além de reparar os transtornos sofridos pela autora, sem provocar o enriquecimento sem causa da parte.
8. Havendo condenação não pode o julgador escolher outro critério para estabelecer a base de cálculo sobre a qual incidirá o percentual dos honorários advocatícios arbitrados. Ora, com a determinação de condenação ao custeio dos procedimentos médicos, houve a condenação à reparação por danos morais, sobre cujo valor também há de incidir o percentual de honorários advocatícios arbitrados.
9. Apelos conhecidos e não providos.