Tribunal: TJDFT
Processo: 0718447-20.2023.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-01
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO APLICAÇÃO. SUMULA No. 608 STJ. CIRURGIA AUTORIZADA. CUSTEIO DOS MATERIAIS. DIVERGÊNCIA. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. VALOR DA CONDENAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO.1 – Plano de saúde. Autogestão. Código de Defesa do Consumidor. Em conformidade com a Súmula no. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A ré enquadra-se nesta exceção, de modo que não há incidência do CDC. Destaque-se que os pontos controvertidos do processo não dizem respeito a aplicação de regra do CDC, mas a incidência de normas que regem os planos de saúde, de forma que as operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na Lei no. 9.656/1998.
2 – Cirurgia autorizada. Custeio dos materiais. Divergência. Junta Médica. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar qual o tratamento mais adequado ao caso, cabendo a operadora de plano de saúde instaurar a junta médica apenas quando o referido médico não indicar as três marcas de produtos de fabricantes diferentes ou quando a operadora discordar das marcas por ele indicadas (art. 7o da Resolução Normativa no. 424/2017 da ANS).
3 – Negativa de cobertura pelo plano de saúde. Os planos de saúde podem estabelecer limites à cobertura, mas não podem excluir os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento coberto, pois compete ao médico, e não à seguradora, estabelecer qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente. Não tendo constado do laudo desempatador que a técnica indicada pelo médico assistente não se revelava adequada ao caso, a negativa de cobertura foi indevida.
4 – Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pelo segurado é causa que configura violação aos direitos da personalidade a dar ensejo à indenização por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
5 – Valor da condenação. O valor da indenização (R$ 5.000,00) observou os critérios da razoabilidade e da adequação, de modo que não deve ser alterado.
6 – Honorários advocatícios. Fixação adequada. Redução. Não cabimento. Tendo em conta a natureza da causa, bem como o trabalho desempenhado pelos advogados, o quantum fixado na r. sentença mostra-se razoável e proporcional, não sendo o caso de sua redução. Art. 85, §2o, CPC.
7 – Recurso conhecido e desprovido.

va

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO APLICAÇÃO. SUMULA No. 608 STJ. CIRURGIA AUTORIZADA. CUSTEIO DOS MATERIAIS. DIVERGÊNCIA. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. VALOR DA CONDENAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO.1 – Plano de saúde. Autogestão. Código de Defesa do Consumidor. Em conformidade com a Súmula no. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A ré enquadra-se nesta exceção, de modo que não há incidência do CDC. Destaque-se que os pontos controvertidos do processo não dizem respeito a aplicação de regra do CDC, mas a incidência de normas que regem os planos de saúde, de forma que as operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na Lei no. 9.656/1998.
2 – Cirurgia autorizada. Custeio dos materiais. Divergência. Junta Médica. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar qual o tratamento mais adequado ao caso, cabendo a operadora de plano de saúde instaurar a junta médica apenas quando o referido médico não indicar as três marcas de produtos de fabricantes diferentes ou quando a operadora discordar das marcas por ele indicadas (art. 7o da Resolução Normativa no. 424/2017 da ANS).
3 – Negativa de cobertura pelo plano de saúde. Os planos de saúde podem estabelecer limites à cobertura, mas não podem excluir os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento coberto, pois compete ao médico, e não à seguradora, estabelecer qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente. Não tendo constado do laudo desempatador que a técnica indicada pelo médico assistente não se revelava adequada ao caso, a negativa de cobertura foi indevida.
4 – Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pelo segurado é causa que configura violação aos direitos da personalidade a dar ensejo à indenização por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
5 – Valor da condenação. O valor da indenização (R$ 5.000,00) observou os critérios da razoabilidade e da adequação, de modo que não deve ser alterado.
6 – Honorários advocatícios. Fixação adequada. Redução. Não cabimento. Tendo em conta a natureza da causa, bem como o trabalho desempenhado pelos advogados, o quantum fixado na r. sentença mostra-se razoável e proporcional, não sendo o caso de sua redução. Art. 85, §2o, CPC.
7 – Recurso conhecido e desprovido.

va