Tribunal: TJDFT
Processo: 0711204-88.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-08
Data de publicação: 2024-10-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO LUTÉCIO PSMA F177LU-PSMA-617. TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. USO OFF LABEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou o plano de saúde a custear o tratamento do autor com o medicamento Lutécio PSMA F177LU-PSMA-617 para câncer de próstata metastático, nos termos do relatório médico prescrito por médico assistente. A operadora de saúde recusou o fornecimento sob a alegação de que o fármaco não está incluído no rol da ANS e se trata de uso off label, além de não haver comprovação científica de eficácia. O autor argumentou a eficácia do medicamento, registrado na ANVISA, para o câncer de próstata e a urgência do tratamento devido à ineficácia das terapias anteriores.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há uma questão em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento para tratamento de câncer de próstata prescrito pelo médico assistente, ainda que o uso do fármaco seja off label e não esteja previsto no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde pode determinar quais doenças cobrir, mas a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, não sendo a operadora autorizada a restringir a modalidade de tratamento, salvo justificativa técnica bem fundamentada.
4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que a recusa ao fornecimento de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito por médico é abusiva, mesmo em caso de uso off label.
5. O medicamento Lutécio PSMA F177LU-PSMA-617 está registrado na ANVISA e há evidências científicas de sua eficácia no tratamento de câncer de próstata metastático, conforme Nota Técnica do NATJUS e estudos anexados aos autos.
6. A negativa do plano de saúde sem apresentar alternativa terapêutica eficaz contraria os princípios que regem a preservação da saúde e da vida, direitos constitucionalmente assegurados.
7. O plano de saúde não provou a inexistência de recomendação técnica ou a ineficácia do tratamento, conforme exigido pelo artigo 373, II, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico assistente, mesmo que para uso off label, quando não houver alternativa eficaz comprovada.
2. A negativa de cobertura deve ser justificada tecnicamente e não pode se basear exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, arts. 373, II e 85, § 2o e § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.053.576/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 17/06/2024; STJ, AgInt no AREsp no 2.516.223/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 10/06/2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO LUTÉCIO PSMA F177LU-PSMA-617. TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. USO OFF LABEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou o plano de saúde a custear o tratamento do autor com o medicamento Lutécio PSMA F177LU-PSMA-617 para câncer de próstata metastático, nos termos do relatório médico prescrito por médico assistente. A operadora de saúde recusou o fornecimento sob a alegação de que o fármaco não está incluído no rol da ANS e se trata de uso off label, além de não haver comprovação científica de eficácia. O autor argumentou a eficácia do medicamento, registrado na ANVISA, para o câncer de próstata e a urgência do tratamento devido à ineficácia das terapias anteriores.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há uma questão em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento para tratamento de câncer de próstata prescrito pelo médico assistente, ainda que o uso do fármaco seja off label e não esteja previsto no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde pode determinar quais doenças cobrir, mas a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, não sendo a operadora autorizada a restringir a modalidade de tratamento, salvo justificativa técnica bem fundamentada.
4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que a recusa ao fornecimento de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito por médico é abusiva, mesmo em caso de uso off label.
5. O medicamento Lutécio PSMA F177LU-PSMA-617 está registrado na ANVISA e há evidências científicas de sua eficácia no tratamento de câncer de próstata metastático, conforme Nota Técnica do NATJUS e estudos anexados aos autos.
6. A negativa do plano de saúde sem apresentar alternativa terapêutica eficaz contraria os princípios que regem a preservação da saúde e da vida, direitos constitucionalmente assegurados.
7. O plano de saúde não provou a inexistência de recomendação técnica ou a ineficácia do tratamento, conforme exigido pelo artigo 373, II, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico assistente, mesmo que para uso off label, quando não houver alternativa eficaz comprovada.
2. A negativa de cobertura deve ser justificada tecnicamente e não pode se basear exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, arts. 373, II e 85, § 2o e § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.053.576/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 17/06/2024; STJ, AgInt no AREsp no 2.516.223/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 10/06/2024.