Tribunal: TJDFT
Processo: 0706825-07.2024.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-12-04

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA EM MUNICÍPIO DIVERSO DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ILICITUDE DA RECUSA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por SAMEDIL - Serviços de Atendimento Médico S/A contra sentença proferida pela 22a Vara Cível de Brasília, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer ajuizada por M.L.D.S., beneficiário de plano de saúde operado pela apelante. A parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e suspeita de TDAH, requer o custeio de tratamento multidisciplinar (método ABA), indicado por relatório médico, em clínica especializada localizada em seu domicílio, Formosa/GO, ante a ausência de rede credenciada local.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento multidisciplinar prescrito em município fora da área de abrangência contratada (Distrito Federal); (ii) definir se o plano pode limitar o custeio a clínicas credenciadas, impedindo a escolha da clínica Neuroinfância, situada no município de domicílio da parte autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido nos artigos 2o e 3o do CDC, aplicável aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. A negativa de custeio pelo plano de saúde para o tratamento no município de residência do autor, onde não há rede credenciada, contraria a boa-fé objetiva, caracterizando ato ilícito contratual e esvaziamento do objeto do contrato, especialmente quando o tratamento prescrito é essencial ao desenvolvimento do menor.
5. A Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante o acesso a atendimento multiprofissional. A ANS reconhece o método ABA como apropriado para pacientes com TEA, cabendo ao médico assistente a escolha do tratamento adequado, conforme a Nota Técnica ANS 1/2022 e art. 6o, §4o da RN/ANS 465/2021.
6. A Resolução Normativa 566/2022 da ANS prevê que, na ausência de prestador credenciado no município de residência, o plano deve custear o tratamento por prestador não integrante da rede no mesmo município ou nos municípios limítrofes, justificando a necessidade do custeio da clínica Neuroinfância em Formosa/GO.
7. O entendimento jurisprudencial é pacífico quanto à obrigatoriedade do custeio de tratamentos prescritos para pacientes com TEA, mesmo que não previstos no rol da ANS, desde que comprovada sua indispensabilidade, como no caso dos precedentes do TJDFT e da III Jornada de Direito à Saúde do CNJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura para tratamento prescrito a beneficiário de plano de saúde em município diverso da área de abrangência contratada, quando inexiste prestador credenciado local, configura ato ilícito, devendo o plano custear o tratamento com prestador não integrante da rede, no município de domicílio do beneficiário.
2. O método ABA para o tratamento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme reconhecido pela ANS e legislação pertinente, devendo ser custeado sem limitação de sessões.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, inciso XXXII; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, inciso VIII, 51, inciso IV, §1o, incisos II e III; Lei 9.656/1998, art. 1o; RN/ANS 465/2021, art. 6o, §4o; RN/ANS 566/2022, art. 4o; Lei 12.764/2012, art. 3o,inciso III, alíneas "b"; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 12/12/2022; TJDFT, Acórdão 1768009, Rel. Desa Diva Lucy de Faria Pereira, 1a Turma Cível, j. 04/10/2023; TJDFT, Acórdão 1378877, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 20/10/2021.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA EM MUNICÍPIO DIVERSO DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ILICITUDE DA RECUSA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por SAMEDIL - Serviços de Atendimento Médico S/A contra sentença proferida pela 22a Vara Cível de Brasília, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer ajuizada por M.L.D.S., beneficiário de plano de saúde operado pela apelante. A parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e suspeita de TDAH, requer o custeio de tratamento multidisciplinar (método ABA), indicado por relatório médico, em clínica especializada localizada em seu domicílio, Formosa/GO, ante a ausência de rede credenciada local.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento multidisciplinar prescrito em município fora da área de abrangência contratada (Distrito Federal); (ii) definir se o plano pode limitar o custeio a clínicas credenciadas, impedindo a escolha da clínica Neuroinfância, situada no município de domicílio da parte autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido nos artigos 2o e 3o do CDC, aplicável aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. A negativa de custeio pelo plano de saúde para o tratamento no município de residência do autor, onde não há rede credenciada, contraria a boa-fé objetiva, caracterizando ato ilícito contratual e esvaziamento do objeto do contrato, especialmente quando o tratamento prescrito é essencial ao desenvolvimento do menor.
5. A Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante o acesso a atendimento multiprofissional. A ANS reconhece o método ABA como apropriado para pacientes com TEA, cabendo ao médico assistente a escolha do tratamento adequado, conforme a Nota Técnica ANS 1/2022 e art. 6o, §4o da RN/ANS 465/2021.
6. A Resolução Normativa 566/2022 da ANS prevê que, na ausência de prestador credenciado no município de residência, o plano deve custear o tratamento por prestador não integrante da rede no mesmo município ou nos municípios limítrofes, justificando a necessidade do custeio da clínica Neuroinfância em Formosa/GO.
7. O entendimento jurisprudencial é pacífico quanto à obrigatoriedade do custeio de tratamentos prescritos para pacientes com TEA, mesmo que não previstos no rol da ANS, desde que comprovada sua indispensabilidade, como no caso dos precedentes do TJDFT e da III Jornada de Direito à Saúde do CNJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura para tratamento prescrito a beneficiário de plano de saúde em município diverso da área de abrangência contratada, quando inexiste prestador credenciado local, configura ato ilícito, devendo o plano custear o tratamento com prestador não integrante da rede, no município de domicílio do beneficiário.
2. O método ABA para o tratamento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme reconhecido pela ANS e legislação pertinente, devendo ser custeado sem limitação de sessões.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, inciso XXXII; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, inciso VIII, 51, inciso IV, §1o, incisos II e III; Lei 9.656/1998, art. 1o; RN/ANS 465/2021, art. 6o, §4o; RN/ANS 566/2022, art. 4o; Lei 12.764/2012, art. 3o,inciso III, alíneas "b"; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 12/12/2022; TJDFT, Acórdão 1768009, Rel. Desa Diva Lucy de Faria Pereira, 1a Turma Cível, j. 04/10/2023; TJDFT, Acórdão 1378877, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 20/10/2021.