Tribunal: TJDFT
Processo: 0715599-03.2023.8.07.0020
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-22

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO POR INDICAÇÃO MÉDICA. ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS COMPROVADAS. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto não se tratar a operadora de plano de saúde em questão de entidade de autogestão.
2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pelo médico assistente, desponta evidente a necessidade de tratamento em caráter de urgência do apelado, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometido de arritmia cardíaca (fibrilação atrial), não mais respondente a tratamento medicamentoso, necessitando de cirurgia de ablação de fibrilação atrial com o uso de ecocardiograma intracardíaco.
3. O material cirúrgico em questão se encontra devidamente registrado na ANVISA, tendo a solicitação decorrido das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pelo médico assistente.
4. O fato de o material cirúrgico não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
5. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.
8. O relatório do médico assistente do autor indicou diversos estudos que demonstram a comprovação da eficácia, à luz das evidências científicas, bem como da recomendação de sociedades internacionais a respeito do uso do ecocardiograma intracardíaco na ablação de fibrilação atrial.
8.1. Na hipótese, portanto, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação do procedimento e do fornecimento do material cirúrgico prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para a adequada definição do tratamento da doença e a preservação da vida do apelado.
9. Apelação cível CONHECIDA e IMPROVIDA. Sentença mantida.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO POR INDICAÇÃO MÉDICA. ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS COMPROVADAS. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto não se tratar a operadora de plano de saúde em questão de entidade de autogestão.
2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pelo médico assistente, desponta evidente a necessidade de tratamento em caráter de urgência do apelado, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometido de arritmia cardíaca (fibrilação atrial), não mais respondente a tratamento medicamentoso, necessitando de cirurgia de ablação de fibrilação atrial com o uso de ecocardiograma intracardíaco.
3. O material cirúrgico em questão se encontra devidamente registrado na ANVISA, tendo a solicitação decorrido das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pelo médico assistente.
4. O fato de o material cirúrgico não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
5. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.
8. O relatório do médico assistente do autor indicou diversos estudos que demonstram a comprovação da eficácia, à luz das evidências científicas, bem como da recomendação de sociedades internacionais a respeito do uso do ecocardiograma intracardíaco na ablação de fibrilação atrial.
8.1. Na hipótese, portanto, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação do procedimento e do fornecimento do material cirúrgico prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para a adequada definição do tratamento da doença e a preservação da vida do apelado.
9. Apelação cível CONHECIDA e IMPROVIDA. Sentença mantida.