Tribunal: TJDFT
Processo: 0708809-82.2022.8.07.0005
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-08-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708809-82.2022.8.07.0005 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RECORRIDA: MICHELE SANTOS DE OLIVEIRA DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça. Nos autos há discussão sobre a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica., que foi decidido no julgamento do REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069). A ementa do paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido”. (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). No mesmo sentido, o acórdão impugnado decidiu que (ID 60751240): (...) Com efeito, os relatórios médicos supracitados constataram que a autora possui excesso de pele no abdômen, hérnia umbilical e diástase dos retos-abdominais, em razão da perda relevante de peso, 36kg (trinta e seis quilogramas), após a cirurgia bariátrica, o que tem causado dermatites e dificuldades de higiene pessoal, com o acúmulo de secreção sebácea e odor fétido, além de impasses na prática de exercícios físicos e de atividades sexuais. Sobre o assunto, a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça concluiu, no dia 13/9/2023, o julgamento do mérito dos REsp n. 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema n. 1.069), que dispõem acerca da “obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”. Para a hipótese, foram fixadas as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Registre-se que as mencionadas teses constituem precedentes de observância obrigatória, por terem força vinculante, o que impõe sua aplicabilidade à demanda em análise, na forma do art. 926, caput, e 927, III, do CPC[9]. Deve-se mencionar, por pertinente, que, mesmo que houvesse dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético das cirurgias plásticas indicadas à paciente pós-cirurgia bariátrica, caberia à operadora de plano de saúde utilizar-se do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial. Contudo, no presente caso, o plano de saúde réu se limitou a negar o requerimento para custeio do tratamento, ao fundamento de genérico de a despesa estar excluída do seguro saúde contratado (ID 58763191). Ainda, no presente feito, a operadora de plano de saúde não apresentou elementos para desconstituir o relatório médico que caracteriza os procedimentos prescritos como reparadores, tampouco requereu, quando oportunizada, perícia para demonstrar o alegado caráter estético. Para além, a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia plástica reparadora no tratamento de obesidade mórbida também não afronta a tese de taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecida pelo próprio c. STJ[10] (EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) e positivado pelo art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22[11]. Por certo, no voto condutor do julgamento do Tema n. 1.069, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva enfrentou a questão e concluiu que a ANS, com fulcro do art. art. 10, § 10, da Lei n. 9.656/98[12], já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir os procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, haja vista a cobertura pelo Sistema Único de Saúde (SUS) de tais intervenções. No ponto, cita-se excerto do referido voto, ad litteris: Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei no 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. Vale ressaltar que, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no art. 10, § 10, da Lei no 9.656/1998. De fato, conforme o Protocolo Clínico para Cirurgia Bariátrica estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), o paciente com aderência ao acompanhamento pósoperatório poderá ser submetido a cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para a indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica: essas indicações constam no item 9 – Indicação para Cirurgia Plástica Reparadora da Portaria SAS/MS no 492, de 31 de agosto de 2007, a exemplo da mamoplastia, abdominoplastia, dermolipectomia dos braços e coxas, além de cirurgias corretivas sequenciais (http://cnrac.datasus.gov.br/cnrac/pdf/ProtocoloClinicoCirurgiaBariatrica.pdf). Desse modo, a autora, beneficiária do seguro de saúde fornecido pela ré, faz jus ao custeio das cirurgias reparadoras descritas pelo médico especialista no relatório de ID 58763190. Do juízo de confronto, verifica-se que o entendimento do aresto impugnado se encontra em perfeita harmonia com a orientação sedimentada pela Corte Superior. De outro lado, no tocante ao apelo constitucional de ID 61849058, manejado pela mesma parte, deixo de apreciá-lo, tendo em vista o princípio da unirrecorribilidade. Assim, nos termos do artigo 1.040, inciso I, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A014

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708809-82.2022.8.07.0005 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RECORRIDA: MICHELE SANTOS DE OLIVEIRA DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça. Nos autos há discussão sobre a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica., que foi decidido no julgamento do REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069). A ementa do paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido”. (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). No mesmo sentido, o acórdão impugnado decidiu que (ID 60751240): (...) Com efeito, os relatórios médicos supracitados constataram que a autora possui excesso de pele no abdômen, hérnia umbilical e diástase dos retos-abdominais, em razão da perda relevante de peso, 36kg (trinta e seis quilogramas), após a cirurgia bariátrica, o que tem causado dermatites e dificuldades de higiene pessoal, com o acúmulo de secreção sebácea e odor fétido, além de impasses na prática de exercícios físicos e de atividades sexuais. Sobre o assunto, a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça concluiu, no dia 13/9/2023, o julgamento do mérito dos REsp n. 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema n. 1.069), que dispõem acerca da “obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”. Para a hipótese, foram fixadas as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Registre-se que as mencionadas teses constituem precedentes de observância obrigatória, por terem força vinculante, o que impõe sua aplicabilidade à demanda em análise, na forma do art. 926, caput, e 927, III, do CPC[9]. Deve-se mencionar, por pertinente, que, mesmo que houvesse dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético das cirurgias plásticas indicadas à paciente pós-cirurgia bariátrica, caberia à operadora de plano de saúde utilizar-se do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial. Contudo, no presente caso, o plano de saúde réu se limitou a negar o requerimento para custeio do tratamento, ao fundamento de genérico de a despesa estar excluída do seguro saúde contratado (ID 58763191). Ainda, no presente feito, a operadora de plano de saúde não apresentou elementos para desconstituir o relatório médico que caracteriza os procedimentos prescritos como reparadores, tampouco requereu, quando oportunizada, perícia para demonstrar o alegado caráter estético. Para além, a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia plástica reparadora no tratamento de obesidade mórbida também não afronta a tese de taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecida pelo próprio c. STJ[10] (EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) e positivado pelo art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22[11]. Por certo, no voto condutor do julgamento do Tema n. 1.069, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva enfrentou a questão e concluiu que a ANS, com fulcro do art. art. 10, § 10, da Lei n. 9.656/98[12], já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir os procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, haja vista a cobertura pelo Sistema Único de Saúde (SUS) de tais intervenções. No ponto, cita-se excerto do referido voto, ad litteris: Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei no 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. Vale ressaltar que, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no art. 10, § 10, da Lei no 9.656/1998. De fato, conforme o Protocolo Clínico para Cirurgia Bariátrica estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), o paciente com aderência ao acompanhamento pósoperatório poderá ser submetido a cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para a indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica: essas indicações constam no item 9 – Indicação para Cirurgia Plástica Reparadora da Portaria SAS/MS no 492, de 31 de agosto de 2007, a exemplo da mamoplastia, abdominoplastia, dermolipectomia dos braços e coxas, além de cirurgias corretivas sequenciais (http://cnrac.datasus.gov.br/cnrac/pdf/ProtocoloClinicoCirurgiaBariatrica.pdf). Desse modo, a autora, beneficiária do seguro de saúde fornecido pela ré, faz jus ao custeio das cirurgias reparadoras descritas pelo médico especialista no relatório de ID 58763190. Do juízo de confronto, verifica-se que o entendimento do aresto impugnado se encontra em perfeita harmonia com a orientação sedimentada pela Corte Superior. De outro lado, no tocante ao apelo constitucional de ID 61849058, manejado pela mesma parte, deixo de apreciá-lo, tendo em vista o princípio da unirrecorribilidade. Assim, nos termos do artigo 1.040, inciso I, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A014