Tribunal: TJDFT
Processo: 0720639-23.2023.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-12
Data de publicação: 2024-06-26

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS INTEGRAL. DEVIDO. SEGUNDA AUTORA. DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZADOS. INDENIZAÇÃO INDEVIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.
1. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei n° 9.658/98, é possível o reembolso de despesas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços contratados, referenciados ou credenciados pelas operadoras de saúde.
3. A operadora do plano de saúde negou ao consumidor o ressarcimento das despesas com o pagamento de honorários da equipe médica, sob o argumento de Junta Médica do plano não concordar com o procedimento, de maneira que o consumidor tem o direito ao reembolso.
4. A jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade, “incluídas as suas consequências”, prevista no rol de coberturas.
5. O ressarcimento ao consumidor deve ser integral, uma vez que restou caracterizada a insuficiência de profissional credenciado apto à realização da cirurgia, bem como o caráter de emergência do procedimento realizado.
6. Com relação à segunda autora, muito embora seja a titular do plano de saúde em questão e tenha recebido alguns boletos de cobrança do Hospital Santa Lúcia, verifica-se que não houve negativação de seu nome ou outra conduta que a desabonasse, ou seja, não comprovou que os prejuízos suportados tenham ultrapassado a sua esfera patrimonial.
7. Recursos conhecidos em improvidos.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS INTEGRAL. DEVIDO. SEGUNDA AUTORA. DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZADOS. INDENIZAÇÃO INDEVIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.
1. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei n° 9.658/98, é possível o reembolso de despesas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços contratados, referenciados ou credenciados pelas operadoras de saúde.
3. A operadora do plano de saúde negou ao consumidor o ressarcimento das despesas com o pagamento de honorários da equipe médica, sob o argumento de Junta Médica do plano não concordar com o procedimento, de maneira que o consumidor tem o direito ao reembolso.
4. A jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade, “incluídas as suas consequências”, prevista no rol de coberturas.
5. O ressarcimento ao consumidor deve ser integral, uma vez que restou caracterizada a insuficiência de profissional credenciado apto à realização da cirurgia, bem como o caráter de emergência do procedimento realizado.
6. Com relação à segunda autora, muito embora seja a titular do plano de saúde em questão e tenha recebido alguns boletos de cobrança do Hospital Santa Lúcia, verifica-se que não houve negativação de seu nome ou outra conduta que a desabonasse, ou seja, não comprovou que os prejuízos suportados tenham ultrapassado a sua esfera patrimonial.
7. Recursos conhecidos em improvidos.