Tribunal: TJDFT
Processo: 0716573-16.2022.8.07.0007
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-01
Data de publicação: 2024-02-10

Ementa:
CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXOMA COMPLETO DO GENOMA. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA. URGÊNCIA. EXAME PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS PARA A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA AVENTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. INDISPENSABILDIADE DO EXAME. EXAURIMENTO DOS MEIOS ORDINÁRIOS para DESCOBERTA DA CAUSA DO FRÁGIL E PREOCUPANTE QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE RECÉM-NASCIDO. NEGATIVA ILÍCITA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ASTREINTES. REDUÇÃO DO VALOR. EXCESSIVIDADE COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A alínea “d” do inciso II do artigo 12 da Lei 9656 impõe aos planos/seguros de saúde a cobertura de todos os exames indispensáveis à elucidação de diagnósticos aos beneficiários que estejam internados, observado o plano de referência. 1.1. O inciso I do artigo 35-C da Lei 9656 impõe a obrigatoriedade de atendimento nas hipóteses de urgência/emergência. 1.2. No caso, o autor, recém-nascido, que desde o nascimento encontrava-se em UTI neonatal, necessitou realizar com urgência Exoma Completo de seu genoma para fins de elucidação diagnóstica, porquanto exauridos os meios ordinários para a definição da causa de seu frágil e delicado quadro clínico. 1.3. Referido exame está previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, inclusive para a hipótese diagnóstica em investigação pelo geneticista que assiste ao autor, razão por que manifestamente ilícita a negativa de cobertura. Como se não bastasse a previsão no Rol de Procedimento da ANS, a cobertura ainda se mostrava justificada em razão de terem se esgotados os meios de diagnósticos ordinariamente disponíveis para a elucidação do caso clínico do autor e início do adequado tratamento.

2. A negativa indevida de procedimentos/medicamentos a pacientes em situação de urgência/emergência ou que padecem de doenças graves como, por exemplo, câncer, tumor cerebral etc, viola, de maneira significativa, a dimensão existencial do contrato entabulado, que não se resume a mero inadimplemento contratual, e enseja a reparação por danos extrapatrimoniais. 2.1. Como a situação dos autos revela hipótese de urgência/emergência, a negativa ilícita de cobertura também produz efeito indenizante, devendo ser mantida a condenação do seguro saúde ao pagamento de danos morais. 2.2. Indenização por danos morais fixada em R$ 10000,00 (dez mil reais), valor razoável e proporcional, nenhum reparo. Precedente.

3. Verificada a excessividade do valor das astreintes em comparação ao valor do exame médico pretendido, impositiva sua redução.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXOMA COMPLETO DO GENOMA. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA. URGÊNCIA. EXAME PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS PARA A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA AVENTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. INDISPENSABILDIADE DO EXAME. EXAURIMENTO DOS MEIOS ORDINÁRIOS para DESCOBERTA DA CAUSA DO FRÁGIL E PREOCUPANTE QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE RECÉM-NASCIDO. NEGATIVA ILÍCITA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ASTREINTES. REDUÇÃO DO VALOR. EXCESSIVIDADE COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A alínea “d” do inciso II do artigo 12 da Lei 9656 impõe aos planos/seguros de saúde a cobertura de todos os exames indispensáveis à elucidação de diagnósticos aos beneficiários que estejam internados, observado o plano de referência. 1.1. O inciso I do artigo 35-C da Lei 9656 impõe a obrigatoriedade de atendimento nas hipóteses de urgência/emergência. 1.2. No caso, o autor, recém-nascido, que desde o nascimento encontrava-se em UTI neonatal, necessitou realizar com urgência Exoma Completo de seu genoma para fins de elucidação diagnóstica, porquanto exauridos os meios ordinários para a definição da causa de seu frágil e delicado quadro clínico. 1.3. Referido exame está previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, inclusive para a hipótese diagnóstica em investigação pelo geneticista que assiste ao autor, razão por que manifestamente ilícita a negativa de cobertura. Como se não bastasse a previsão no Rol de Procedimento da ANS, a cobertura ainda se mostrava justificada em razão de terem se esgotados os meios de diagnósticos ordinariamente disponíveis para a elucidação do caso clínico do autor e início do adequado tratamento.

2. A negativa indevida de procedimentos/medicamentos a pacientes em situação de urgência/emergência ou que padecem de doenças graves como, por exemplo, câncer, tumor cerebral etc, viola, de maneira significativa, a dimensão existencial do contrato entabulado, que não se resume a mero inadimplemento contratual, e enseja a reparação por danos extrapatrimoniais. 2.1. Como a situação dos autos revela hipótese de urgência/emergência, a negativa ilícita de cobertura também produz efeito indenizante, devendo ser mantida a condenação do seguro saúde ao pagamento de danos morais. 2.2. Indenização por danos morais fixada em R$ 10000,00 (dez mil reais), valor razoável e proporcional, nenhum reparo. Precedente.

3. Verificada a excessividade do valor das astreintes em comparação ao valor do exame médico pretendido, impositiva sua redução.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.