Tribunal: TJDFT
Processo: 0719252-52.2023.8.07.0007
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-14

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE – ÓRTESE SUROPODÁLICA, ANDADOR ADAPTADO GRILLO E CADEIRA DE RODAS. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA. ART. 10, VII, LEI 9.656/1998 E RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021, DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A operadora do plano de saúde recusou a cobertura, porquanto amparada no contrato firmado entre as partes e nas normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 1.1. De fato, observa-se que a recusa ao fornecimento dos equipamentos por parte da apelada não pode ser considerada abusiva. Isso porque, de acordo como o art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, que estipula as coberturas mínimas a serem seguidas pelas entidades que oferecem planos de saúde privados, permite-se a exclusão de cobertura relacionada ao fornecimento de próteses e órteses não relacionadas a ato cirúrgico.
2. Observando o disposto na Lei 9.656/1998 e na Resolução Normativa n. 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, é expresso no sentido de que o tratamento pretendido pelo apelante não está coberto pelo plano de saúde, conforme negativa apresentada pelo apelado. 2.1. Anota-se que os equipamentos pleiteados pela apelante, conforme relatório médico, não exigem intervenção cirúrgica.
3. Verifica-se então que os equipamentos recomendados para o tratamento são considerados órteses ou materiais especiais, conforme definido na Portaria no 1.272/13 do Ministério da Saúde.
4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE – ÓRTESE SUROPODÁLICA, ANDADOR ADAPTADO GRILLO E CADEIRA DE RODAS. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA. ART. 10, VII, LEI 9.656/1998 E RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021, DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A operadora do plano de saúde recusou a cobertura, porquanto amparada no contrato firmado entre as partes e nas normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 1.1. De fato, observa-se que a recusa ao fornecimento dos equipamentos por parte da apelada não pode ser considerada abusiva. Isso porque, de acordo como o art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, que estipula as coberturas mínimas a serem seguidas pelas entidades que oferecem planos de saúde privados, permite-se a exclusão de cobertura relacionada ao fornecimento de próteses e órteses não relacionadas a ato cirúrgico.
2. Observando o disposto na Lei 9.656/1998 e na Resolução Normativa n. 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, é expresso no sentido de que o tratamento pretendido pelo apelante não está coberto pelo plano de saúde, conforme negativa apresentada pelo apelado. 2.1. Anota-se que os equipamentos pleiteados pela apelante, conforme relatório médico, não exigem intervenção cirúrgica.
3. Verifica-se então que os equipamentos recomendados para o tratamento são considerados órteses ou materiais especiais, conforme definido na Portaria no 1.272/13 do Ministério da Saúde.
4. Recurso conhecido e desprovido.