Tribunal: TJDFT
Processo: 0709595-81.2022.8.07.0020
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-18
Data de publicação: 2024-07-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. CONTRARRAZÕES. INOVAÇÃO RECURSAL. INEXISTÊNCIA. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. ACOLHIDA. RAZOABILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICÁVEL. PROCEDIMENTO BUCO-MAXILO-FACIAL. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTOS. INTEGRANTES DO ROL DA ANS. JUNTA ODONTOLÓGICA. PROCEDIMENTO. VIOLAÇÃO. FALHAS. NEGATIVA DE MATERIAIS/PROCEDIMENTO. ILEGÍTIMA CONCLUSÃO. PERÍCIA JUDICIAL. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. CONTRATO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL.
1. Inexiste inovação recursal quando as teses já foram discutidas na primeira instância.
2. Em se tratando de ação indenizatória por danos morais e de obrigação de fazer, de procedimento cirúrgico, cujo valor ainda não foi definido, este deve ser estimado de forma razoável. Como o valor estimado pela autora totaliza mais do que o dobro apresentado pela ré, cabível a reestimava, em quantia razoável.
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).
4. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social
5. O art. 19, VIII da Resolução Normativa no 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos buco-maxilo-faciais listados no anexo para segmentação hospitalar. O art. 22, § 1o da mesma norma, por sua vez, prevê que tais procedimentos, quando necessitarem de internação hospitalar, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar.
6. Os procedimentos indicados pelo cirurgião da autora estão na pág. 14 do Anexo I da referida norma, razão pela qual não se aplica o entendimento proferido pelo STJ no REsp no 1.733.013/PR.
7. Havendo divergência técnico-assistencial, a operadora deve garantir a realização de junta médica ou odontológica (ANS, Resolução Normativa no 424, art. 6o). A junta médica deve ser composta somente por médicos e a odontológica somente por cirurgiões-dentistas (art. 8o); para a escolha do desempatador, dentre 4 profissionais indicados, é necessária a notificação do beneficiário e do profissional assistente (art. 10). A opinião clínica do desempatador decidirá a divergência (art. 2o, V) e é causa legítima para amparar a negativa, desde que respeitado o procedimento normativo (art. 20).
8. Evidenciado que a junta odontológica foi instaurada por médica, sem especialização na área ortodôntica, bem como que o desempatador foi escolhido a livre arbítrio pela operadora, sem qualquer notificação à beneficiária e ao profissional assistente, a conclusão da junta perde força probatória e é insuficiente, por si só, para amparar a negativa.
9. Afora a conclusão da junta instaurada de forma ilegítima, a operadora não comprovou o alegado excesso de materiais, nem apresentou justificativa plausível para a negativa dos procedimentos (CPC, art. 373, II), sendo que a perícia judicial apresentou conclusão pela regularidade da indicação clínica e da intervenção, com a necessidade de internação hospitalar. Em razão disso, mostra-se indevida a negativa dos procedimentos buco-maxilo-faciais e dos materiais pleiteados.
10. A recusa do tratamento, tal como estipulado pelo cirurgião-assistente, decorreu de interpretação razoável do contrato, ainda que errônea e a divergência técnico-assistencial foi dirimida apenas após a realização de perícia judicial. Por consequência, a negativa não constituiu, por si só, falha na prestação de serviço suficiente a ensejar indenização por danos morais.
11. Preliminar suscitada em contrarrazões rejeitada. Impugnação recursal ao valor da causa parcialmente acolhida. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. CONTRARRAZÕES. INOVAÇÃO RECURSAL. INEXISTÊNCIA. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. ACOLHIDA. RAZOABILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICÁVEL. PROCEDIMENTO BUCO-MAXILO-FACIAL. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTOS. INTEGRANTES DO ROL DA ANS. JUNTA ODONTOLÓGICA. PROCEDIMENTO. VIOLAÇÃO. FALHAS. NEGATIVA DE MATERIAIS/PROCEDIMENTO. ILEGÍTIMA CONCLUSÃO. PERÍCIA JUDICIAL. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. CONTRATO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL.
1. Inexiste inovação recursal quando as teses já foram discutidas na primeira instância.
2. Em se tratando de ação indenizatória por danos morais e de obrigação de fazer, de procedimento cirúrgico, cujo valor ainda não foi definido, este deve ser estimado de forma razoável. Como o valor estimado pela autora totaliza mais do que o dobro apresentado pela ré, cabível a reestimava, em quantia razoável.
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).
4. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social
5. O art. 19, VIII da Resolução Normativa no 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos buco-maxilo-faciais listados no anexo para segmentação hospitalar. O art. 22, § 1o da mesma norma, por sua vez, prevê que tais procedimentos, quando necessitarem de internação hospitalar, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar.
6. Os procedimentos indicados pelo cirurgião da autora estão na pág. 14 do Anexo I da referida norma, razão pela qual não se aplica o entendimento proferido pelo STJ no REsp no 1.733.013/PR.
7. Havendo divergência técnico-assistencial, a operadora deve garantir a realização de junta médica ou odontológica (ANS, Resolução Normativa no 424, art. 6o). A junta médica deve ser composta somente por médicos e a odontológica somente por cirurgiões-dentistas (art. 8o); para a escolha do desempatador, dentre 4 profissionais indicados, é necessária a notificação do beneficiário e do profissional assistente (art. 10). A opinião clínica do desempatador decidirá a divergência (art. 2o, V) e é causa legítima para amparar a negativa, desde que respeitado o procedimento normativo (art. 20).
8. Evidenciado que a junta odontológica foi instaurada por médica, sem especialização na área ortodôntica, bem como que o desempatador foi escolhido a livre arbítrio pela operadora, sem qualquer notificação à beneficiária e ao profissional assistente, a conclusão da junta perde força probatória e é insuficiente, por si só, para amparar a negativa.
9. Afora a conclusão da junta instaurada de forma ilegítima, a operadora não comprovou o alegado excesso de materiais, nem apresentou justificativa plausível para a negativa dos procedimentos (CPC, art. 373, II), sendo que a perícia judicial apresentou conclusão pela regularidade da indicação clínica e da intervenção, com a necessidade de internação hospitalar. Em razão disso, mostra-se indevida a negativa dos procedimentos buco-maxilo-faciais e dos materiais pleiteados.
10. A recusa do tratamento, tal como estipulado pelo cirurgião-assistente, decorreu de interpretação razoável do contrato, ainda que errônea e a divergência técnico-assistencial foi dirimida apenas após a realização de perícia judicial. Por consequência, a negativa não constituiu, por si só, falha na prestação de serviço suficiente a ensejar indenização por danos morais.
11. Preliminar suscitada em contrarrazões rejeitada. Impugnação recursal ao valor da causa parcialmente acolhida. Recurso conhecido e parcialmente provido.