Tribunal: TJDFT
Processo: 0738946-93.2021.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-08-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE E BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO. SÍNDROME DE DOWN. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO COM PSICOTERAPIA. MÉTODO ABA. FONOAUDIOLOGIA. MÉTODO MULTIGESTOS E PROMPT. TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODO. INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES. PSICOPEDAGOGIA, PSICOMOTRICIDADE, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. METODOLOGIA A SER ADOTADA PELO PROFISSIONAL CREDENCIADO. PREVALÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA CREDENCIADA. NÃO DEMONSTRAÇÃO. INABILITAÇÃO DOS PROFISSIONAIS. NÃO COMPROVAÇÃO. TENTATIVA DE RESOLUÇÃO COM A OPERADORA. PROVA AUSENTE. AUSÊNCIA DE NEGATIVA. COBERTURA. ALCANCE. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE NEGATIVA PELA OPERADORA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. COMPREENSÃO (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021, ART. 24 E LEI No 9.656/98, ART. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI No 14.454/22). COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTOS OFERECIDOS EM REDE CREDENCIADA. EXTENSÃO DA COBERTURA E DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MATERIAL. INOCORRÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. TESES E DISPOSITIVOS LEGAIS. DESNECESSIDADE DE ENFRENTAMENTO. RESOLUÇÃO INTEGRAL DA DEMANDA SEGUNDO OS DISPOSITIVOS APLICÁVEIS AO CASO CONCRETO. APELAÇÃO DO AUTOR DESPROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. INVERTIDOS. (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).
1. Consubstancia verdadeiro truísmo que a tutela provisória de urgência da espécie antecipatória destina-se a assegurar o direito ou o resultado útil do processo, desde que satisfeitos os requisitos alinhados pelo legislador como indispensáveis a essa resolução por encerrar nítida sumariedade processual conservativa, em regra, restritiva de direito, antes do implemento da solução de mérito, e que a sentença é o ato do Juiz que coloca termo ao processo, resolvendo ou não o mérito da pretensão deduzida (NCPC, arts. 203, § 1o, 300, caput e §3o), emergindo desses institutos a apreensão de que é jurídica e materialmente inviável a desqualificação do provimento judicial qualificado como sentença através de decisão singular e a concessão de tutela de urgência cautelar em desconformidade com o nele estabelecido defronte pedido deduzido no próprio bojo do recurso apelatório.
2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o aderente como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
3. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
4. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete o beneficiário – Síndrome de Down e Transtorno Global do Desenvolvimento – tratamento multidisciplinar com os métodos que especificara como medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, aferindo-se que fora disponibilizado o tratamento com profissionais da rede credenciada, não tendo havido, na sequência, negativa de cobertura nem apuração da inaptidão técnica do estabelecimento credenciado para fomento do atendimento, resta desqualificada a subsistência de inadimplemento contratual decorrente de negativa indevida de cobertura.
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Ainda que se esteja em ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
7. A opção do beneficiário pela obtenção da prestação da qual necessita através de profissionais e estabelecimentos não integrantes da rede credenciada da operadora do plano de saúde que o beneficia, conquanto disponha de profissionais e entidades aptas a dispensarem o atendimento necessário, não se tratando, ademais, de situação de urgência ou emergência na dicção legal, desobriga a operadora de reembolsar o vertido com o tratamento ultimado segundo a opção do beneficiário do plano se assim dispõe o contrato firmado em compasso com a legislação de regência.
8. Apurada a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais da rede credenciada aptos a fomentarem o atendimento em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualifica-se a postura da operadora ao preceituar a cobertura sob aquela formatação como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que a assiste de cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por médicos credenciados, ressalvada situação de eventual reembolso, dele não emergindo a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos materiais cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
9. Elucidada a lide pelo órgão judicante mediante enquadramento da controvérsia e dos fatos aos dispositivos legais que lhes confere regulação, carece de lastro material pretensão direcionada a que o Juízo enfrente à exaustão toda e qualquer tese suscitada ou dispositivo legal aventado pelo recorrente, pois o que deve sobressair é a efetiva resolução da questão submetida a julgamento, ainda que a parte discorde dos fundamentos em relação aos quais a decisão colegiada se estribara, não se obstaculizando, com isso, o eventual acesso às instâncias superiores, em caso de eventual irresignação com o que restada decidido.
10. O provimento do recurso manejado pela parte originariamente sucumbente, implicando a rejeição da pretensão autoral que formulara, determina a inversão dos ônus sucumbenciais fixados em seu desfavor pela instância primeva, com a derradeira imputação das verbas à contraparte, como forma de sobejar materializada a norma processual e principiológica da sucumbência (CPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
11. Apelação do autor conhecida e desprovida. Apelação da ré conhecida e provida. Sentença reformada. Pedidos rejeitados. Invertidos os honorários advocatícios originalmente fixados. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE E BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO. SÍNDROME DE DOWN. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO COM PSICOTERAPIA. MÉTODO ABA. FONOAUDIOLOGIA. MÉTODO MULTIGESTOS E PROMPT. TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODO. INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES. PSICOPEDAGOGIA, PSICOMOTRICIDADE, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. METODOLOGIA A SER ADOTADA PELO PROFISSIONAL CREDENCIADO. PREVALÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA CREDENCIADA. NÃO DEMONSTRAÇÃO. INABILITAÇÃO DOS PROFISSIONAIS. NÃO COMPROVAÇÃO. TENTATIVA DE RESOLUÇÃO COM A OPERADORA. PROVA AUSENTE. AUSÊNCIA DE NEGATIVA. COBERTURA. ALCANCE. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE NEGATIVA PELA OPERADORA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. COMPREENSÃO (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021, ART. 24 E LEI No 9.656/98, ART. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI No 14.454/22). COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTOS OFERECIDOS EM REDE CREDENCIADA. EXTENSÃO DA COBERTURA E DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MATERIAL. INOCORRÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. TESES E DISPOSITIVOS LEGAIS. DESNECESSIDADE DE ENFRENTAMENTO. RESOLUÇÃO INTEGRAL DA DEMANDA SEGUNDO OS DISPOSITIVOS APLICÁVEIS AO CASO CONCRETO. APELAÇÃO DO AUTOR DESPROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. INVERTIDOS. (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).
1. Consubstancia verdadeiro truísmo que a tutela provisória de urgência da espécie antecipatória destina-se a assegurar o direito ou o resultado útil do processo, desde que satisfeitos os requisitos alinhados pelo legislador como indispensáveis a essa resolução por encerrar nítida sumariedade processual conservativa, em regra, restritiva de direito, antes do implemento da solução de mérito, e que a sentença é o ato do Juiz que coloca termo ao processo, resolvendo ou não o mérito da pretensão deduzida (NCPC, arts. 203, § 1o, 300, caput e §3o), emergindo desses institutos a apreensão de que é jurídica e materialmente inviável a desqualificação do provimento judicial qualificado como sentença através de decisão singular e a concessão de tutela de urgência cautelar em desconformidade com o nele estabelecido defronte pedido deduzido no próprio bojo do recurso apelatório.
2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o aderente como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
3. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
4. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete o beneficiário – Síndrome de Down e Transtorno Global do Desenvolvimento – tratamento multidisciplinar com os métodos que especificara como medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, aferindo-se que fora disponibilizado o tratamento com profissionais da rede credenciada, não tendo havido, na sequência, negativa de cobertura nem apuração da inaptidão técnica do estabelecimento credenciado para fomento do atendimento, resta desqualificada a subsistência de inadimplemento contratual decorrente de negativa indevida de cobertura.
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Ainda que se esteja em ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
7. A opção do beneficiário pela obtenção da prestação da qual necessita através de profissionais e estabelecimentos não integrantes da rede credenciada da operadora do plano de saúde que o beneficia, conquanto disponha de profissionais e entidades aptas a dispensarem o atendimento necessário, não se tratando, ademais, de situação de urgência ou emergência na dicção legal, desobriga a operadora de reembolsar o vertido com o tratamento ultimado segundo a opção do beneficiário do plano se assim dispõe o contrato firmado em compasso com a legislação de regência.
8. Apurada a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais da rede credenciada aptos a fomentarem o atendimento em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualifica-se a postura da operadora ao preceituar a cobertura sob aquela formatação como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que a assiste de cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por médicos credenciados, ressalvada situação de eventual reembolso, dele não emergindo a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos materiais cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
9. Elucidada a lide pelo órgão judicante mediante enquadramento da controvérsia e dos fatos aos dispositivos legais que lhes confere regulação, carece de lastro material pretensão direcionada a que o Juízo enfrente à exaustão toda e qualquer tese suscitada ou dispositivo legal aventado pelo recorrente, pois o que deve sobressair é a efetiva resolução da questão submetida a julgamento, ainda que a parte discorde dos fundamentos em relação aos quais a decisão colegiada se estribara, não se obstaculizando, com isso, o eventual acesso às instâncias superiores, em caso de eventual irresignação com o que restada decidido.
10. O provimento do recurso manejado pela parte originariamente sucumbente, implicando a rejeição da pretensão autoral que formulara, determina a inversão dos ônus sucumbenciais fixados em seu desfavor pela instância primeva, com a derradeira imputação das verbas à contraparte, como forma de sobejar materializada a norma processual e principiológica da sucumbência (CPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
11. Apelação do autor conhecida e desprovida. Apelação da ré conhecida e provida. Sentença reformada. Pedidos rejeitados. Invertidos os honorários advocatícios originalmente fixados. Unânime.