Tribunal: TJDFT
Processo: 0701527-86.2024.8.07.0016
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-27
Data de publicação: 2024-12-18

Ementa:
Ementa: DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NANISMO (SOMATROPINA). ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. VALOR DA CAUSA. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ALTERAÇÃO PARA REFLETIR O BENEFÍCIO ECONÔMICO OBTIDO.
I. Caso em Exame
1. Trata-se de apelações interpostas contra sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento de medicamento Somatropina para o tratamento de nanismo, bem como condenou o réu ao pagamento de indenização por danos morais pela recusa na cobertura.
2. A autora alega a necessidade de readequação do valor da causa e da base de cálculo dos honorários advocatícios, considerando o custo total do tratamento e a indenização por danos morais. O INAS, por sua vez, sustenta a impossibilidade de obrigatoriedade de fornecimento de medicamento fora do rol da ANS e destinado a uso domiciliar, além de impugnar a condenação por danos morais e a base de cálculo dos honorários.
II. Questão em Discussão
3. Os pontos em discussão são: (i) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Somatropina pelo plano de saúde de autogestão, considerando a ausência de previsão no rol da ANS e o uso domiciliar; (ii) a configuração do dano moral pela recusa de cobertura; (iii) se o valor da causa deve refletir o benefício econômico do tratamento, considerando o custo anual do medicamento; e (iv) se a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve incluir o valor da condenação pecuniária e da obrigação de fazer.
III. Razões de Decidir
4. Afasta-se a preliminar de violação à dialeticidade recursal quando a ratio decidendi do pronunciamento judicial foi devidamente atacada pelo recurso.
5. Nos termos da Lei no 14.454/2022 e jurisprudência do STJ, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é taxativo, mas admite exceções para tratamentos prescritos sem substituto eficaz e com indicação de órgão técnico.
6. Em observância aos princípios da função social do contrato e da boa-fé, o plano de saúde deve prover a medicação, mesmo em regime domiciliar, quando se trata de tratamento necessário à saúde do beneficiário e indicado por especialista.
7. A negativa injustificada de cobertura configura dano moral in re ipsa, sendo devida indenização à autora pelos transtornos e prejuízos à sua saúde e qualidade de vida.
8. O valor da causa deve ser atribuído considerando o benefício econômico do tratamento, conforme previsto nos arts. 291 e 292, § 2o, do CPC, que determinam a fixação do valor da causa em ações que envolvem prestações contínuas ou por tempo indeterminado.
9. A jurisprudência do STJ e desta Corte admite que, quando há possibilidade de mensuração econômica de uma obrigação de fazer, tal montante deve ser incluído na base de cálculo dos honorários advocatícios, conjuntamente com o valor da condenação por danos morais.
IV. Dispositivo e Tese
10. Rejeitada a preliminar. Apelação do INAS desprovida e Apelação da autora provida.
Tese de Julgamento: “1. O plano de saúde de autogestão, ainda que vinculado ao rol da ANS, deve fornecer medicamento essencial à saúde do beneficiário, quando prescrito sem alternativa terapêutica eficaz e indicado por profissional médico especializado. 2. A negativa injustificada de cobertura para tratamento indispensável gera dano moral indenizável. 3. A base de cálculo dos honorários advocatícios, em casos de obrigação de fazer com valor econômico aferível, deve considerar o benefício econômico conferido à parte.”

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NANISMO (SOMATROPINA). ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. VALOR DA CAUSA. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ALTERAÇÃO PARA REFLETIR O BENEFÍCIO ECONÔMICO OBTIDO.
I. Caso em Exame
1. Trata-se de apelações interpostas contra sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento de medicamento Somatropina para o tratamento de nanismo, bem como condenou o réu ao pagamento de indenização por danos morais pela recusa na cobertura.
2. A autora alega a necessidade de readequação do valor da causa e da base de cálculo dos honorários advocatícios, considerando o custo total do tratamento e a indenização por danos morais. O INAS, por sua vez, sustenta a impossibilidade de obrigatoriedade de fornecimento de medicamento fora do rol da ANS e destinado a uso domiciliar, além de impugnar a condenação por danos morais e a base de cálculo dos honorários.
II. Questão em Discussão
3. Os pontos em discussão são: (i) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Somatropina pelo plano de saúde de autogestão, considerando a ausência de previsão no rol da ANS e o uso domiciliar; (ii) a configuração do dano moral pela recusa de cobertura; (iii) se o valor da causa deve refletir o benefício econômico do tratamento, considerando o custo anual do medicamento; e (iv) se a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve incluir o valor da condenação pecuniária e da obrigação de fazer.
III. Razões de Decidir
4. Afasta-se a preliminar de violação à dialeticidade recursal quando a ratio decidendi do pronunciamento judicial foi devidamente atacada pelo recurso.
5. Nos termos da Lei no 14.454/2022 e jurisprudência do STJ, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é taxativo, mas admite exceções para tratamentos prescritos sem substituto eficaz e com indicação de órgão técnico.
6. Em observância aos princípios da função social do contrato e da boa-fé, o plano de saúde deve prover a medicação, mesmo em regime domiciliar, quando se trata de tratamento necessário à saúde do beneficiário e indicado por especialista.
7. A negativa injustificada de cobertura configura dano moral in re ipsa, sendo devida indenização à autora pelos transtornos e prejuízos à sua saúde e qualidade de vida.
8. O valor da causa deve ser atribuído considerando o benefício econômico do tratamento, conforme previsto nos arts. 291 e 292, § 2o, do CPC, que determinam a fixação do valor da causa em ações que envolvem prestações contínuas ou por tempo indeterminado.
9. A jurisprudência do STJ e desta Corte admite que, quando há possibilidade de mensuração econômica de uma obrigação de fazer, tal montante deve ser incluído na base de cálculo dos honorários advocatícios, conjuntamente com o valor da condenação por danos morais.
IV. Dispositivo e Tese
10. Rejeitada a preliminar. Apelação do INAS desprovida e Apelação da autora provida.
Tese de Julgamento: “1. O plano de saúde de autogestão, ainda que vinculado ao rol da ANS, deve fornecer medicamento essencial à saúde do beneficiário, quando prescrito sem alternativa terapêutica eficaz e indicado por profissional médico especializado. 2. A negativa injustificada de cobertura para tratamento indispensável gera dano moral indenizável. 3. A base de cálculo dos honorários advocatícios, em casos de obrigação de fazer com valor econômico aferível, deve considerar o benefício econômico conferido à parte.”