Tribunal: TJDFT
Processo: 0753566-94.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-08-19
Data de publicação: 2024-08-29

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADA. DESPESAS MÉDICAS DEVIDAMENTE ADIMPLIDAS. REEMBOLSO DEVIDO. EXCEPCIONALIDADE. DESCONTO DE COPARTICIPAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto por pela parte requerida, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando-a a pagar R$ 15.000,00 a título de reembolso decorrente de despesas médicas não cobertas pelo plano de saúde.
2. Na hipótese, a autora é paciente idosa, diagnosticada com neoplasia maligna do cólon, CID C18, com metástase hepática, o que demandou um novo e urgente tratamento médico (tratamento com radio cirurgia ablativa, com tecnologia de localização diária com ABC - DEEP INSPIRATION BREATH HOLD, com necessidade de radioterapia estereotáxica hepática com o intuito de otimizar o controle local da doença).
3. Em suas razões recursais (ID 61517872), a recorrente arguiu preliminar de incompetência, alegando ser competente o foro da sede da empresa requerida, conforme art. 53, inciso III, alínea “a”, do CPC e art. 4a, inciso I, da Lei 9.099/95, ressaltando que não se aplica o CDC, visto que o plano de saúde é de autogestão. No mérito, sustenta que o procedimento pretendido não consta do rol da ANS, que o tratamento foi realizado em hospital não credenciado e que o relatório médico detalhado não foi entregue. Acrescenta que a recorrida não apresentou o comprovante de desembolso da quantia, apenas nota fiscal. Tece comentários acerca de fraudes contra planos de saúde. Por fim, requer a reforma da sentença, afim de que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes. Subsidiariamente, postula a redução do reembolso, decotando-se a coparticipação contratual prevista (15% de quaisquer despesas médicas).
4. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 61517873 a 61517876). Foram ofertadas contrarrazões, nas quais a recorrida pleiteia a fixação dos danos morais (ID 61517879).
5. Cinge-se a controvérsia acerca da possibilidade de reembolso de despesas médicas, equiparadas, portanto, a reparação de dano sofrido pela parte autora/recorrida. Assim, conforme art. 4o, inciso III, da Lei 9.099/95, o Juizado Especial Cível competente é o do domicílio do autor ou do local do ato ou fato. Ressalte-se que o inciso I do referido artigo (domicílio do réu) não se amolda ao caso, mas sim às ações de cobrança. Preliminar rejeitada.
6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, cuida-se de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ).
7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que é devido pelo plano de saúde o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais, dentre elas a hipótese de urgência (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).
8. No caso, os documentos médicos de IDs 61517736 e 61517737 são suficientes para atestar a urgência/emergência do quadro clínico da paciente, razão pela qual é prescindível o relatório médico detalhado solicitado pela seguradora. Nesse contexto, é assegurado à recorrida o reembolso limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, que não foi juntado aos autos. Assim, o reembolso deve observar o valor despendido pela recorrida. Ademais, os comprovantes de pagamento do tratamento estão devidamente acostados aos autos (ID 61517738 – nota fiscal e ID 61517865 – pagamento parcelado no cartão de crédito).
9. Portanto, comprovada a situação de urgência/emergência e havendo custeio por parte da segurada, deve a seguradora efetuar o ressarcimento das despesas desembolsadas pela recorrida, subtraído o valor referente à coparticipação (15%), conforme previsão contratual (item 5.2 da guia do usuário – ID 61517755). Consigna-se que a própria autora/recorrida, em sua réplica, concordou com o desconto da coparticipação (ID 61517864).
10. Precedentes desta Turma Recursal: Acórdão 1743195, 07534996620228070016, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2023, publicado no DJE: 24/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1660702, 07300351320228070016, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 6/2/2023, publicado no DJE: 16/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
11. Nada a prover quanto ao requerimento de fixação de danos morais formulado pela recorrida, porquanto não houve interposição de recurso inominado nesse sentido, deduzindo-se o pleito em meras contrarrazões.
12. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA. NO MÉRITO, PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para condenar a parte requerida/recorrente ao pagamento de R$ 12.750,00, atualizado monetariamente pelo INPC desde o pagamento (ID 61517738) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Custas recolhidas. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADA. DESPESAS MÉDICAS DEVIDAMENTE ADIMPLIDAS. REEMBOLSO DEVIDO. EXCEPCIONALIDADE. DESCONTO DE COPARTICIPAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto por pela parte requerida, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando-a a pagar R$ 15.000,00 a título de reembolso decorrente de despesas médicas não cobertas pelo plano de saúde.
2. Na hipótese, a autora é paciente idosa, diagnosticada com neoplasia maligna do cólon, CID C18, com metástase hepática, o que demandou um novo e urgente tratamento médico (tratamento com radio cirurgia ablativa, com tecnologia de localização diária com ABC - DEEP INSPIRATION BREATH HOLD, com necessidade de radioterapia estereotáxica hepática com o intuito de otimizar o controle local da doença).
3. Em suas razões recursais (ID 61517872), a recorrente arguiu preliminar de incompetência, alegando ser competente o foro da sede da empresa requerida, conforme art. 53, inciso III, alínea “a”, do CPC e art. 4a, inciso I, da Lei 9.099/95, ressaltando que não se aplica o CDC, visto que o plano de saúde é de autogestão. No mérito, sustenta que o procedimento pretendido não consta do rol da ANS, que o tratamento foi realizado em hospital não credenciado e que o relatório médico detalhado não foi entregue. Acrescenta que a recorrida não apresentou o comprovante de desembolso da quantia, apenas nota fiscal. Tece comentários acerca de fraudes contra planos de saúde. Por fim, requer a reforma da sentença, afim de que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes. Subsidiariamente, postula a redução do reembolso, decotando-se a coparticipação contratual prevista (15% de quaisquer despesas médicas).
4. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 61517873 a 61517876). Foram ofertadas contrarrazões, nas quais a recorrida pleiteia a fixação dos danos morais (ID 61517879).
5. Cinge-se a controvérsia acerca da possibilidade de reembolso de despesas médicas, equiparadas, portanto, a reparação de dano sofrido pela parte autora/recorrida. Assim, conforme art. 4o, inciso III, da Lei 9.099/95, o Juizado Especial Cível competente é o do domicílio do autor ou do local do ato ou fato. Ressalte-se que o inciso I do referido artigo (domicílio do réu) não se amolda ao caso, mas sim às ações de cobrança. Preliminar rejeitada.
6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, cuida-se de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ).
7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que é devido pelo plano de saúde o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais, dentre elas a hipótese de urgência (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).
8. No caso, os documentos médicos de IDs 61517736 e 61517737 são suficientes para atestar a urgência/emergência do quadro clínico da paciente, razão pela qual é prescindível o relatório médico detalhado solicitado pela seguradora. Nesse contexto, é assegurado à recorrida o reembolso limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, que não foi juntado aos autos. Assim, o reembolso deve observar o valor despendido pela recorrida. Ademais, os comprovantes de pagamento do tratamento estão devidamente acostados aos autos (ID 61517738 – nota fiscal e ID 61517865 – pagamento parcelado no cartão de crédito).
9. Portanto, comprovada a situação de urgência/emergência e havendo custeio por parte da segurada, deve a seguradora efetuar o ressarcimento das despesas desembolsadas pela recorrida, subtraído o valor referente à coparticipação (15%), conforme previsão contratual (item 5.2 da guia do usuário – ID 61517755). Consigna-se que a própria autora/recorrida, em sua réplica, concordou com o desconto da coparticipação (ID 61517864).
10. Precedentes desta Turma Recursal: Acórdão 1743195, 07534996620228070016, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2023, publicado no DJE: 24/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1660702, 07300351320228070016, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 6/2/2023, publicado no DJE: 16/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
11. Nada a prover quanto ao requerimento de fixação de danos morais formulado pela recorrida, porquanto não houve interposição de recurso inominado nesse sentido, deduzindo-se o pleito em meras contrarrazões.
12. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA. NO MÉRITO, PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para condenar a parte requerida/recorrente ao pagamento de R$ 12.750,00, atualizado monetariamente pelo INPC desde o pagamento (ID 61517738) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Custas recolhidas. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.