Tribunal: TJDFT
Processo: 0722530-79.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0722530-79.2023.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: RAIMUNDA MORAES DE LEMOS SANTOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. LESÕES DE MÚLTIPLAS VÉRTEBRAS DA COLUNA TORÁXICA E FRATURA POR COLAPSO DO PLATÔ VERTEBRAL SUPERIOR.COBERTURA. NEGATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Considera-se abusiva a recusa, sem embasamento em provas sólidas apresentada por operadora de plano de saúde, em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente do autor. Além de sobrepor-se à decisão médica, priva o paciente de cuidados essenciais de saúde. No caso há uma prescrição médica fundamentada indicando a necessidade e premência da cirurgia para a reparação de todas as lesões orgânicas decorrentes de acidente. 2. Em caso de recusa ilícita de tratamento cabe a condenação da operadora do plano de saúde em indenização por danos morais fixados em valor módico. 3. Recurso da Ré desprovido. Provido parcialmente o recurso da Autora. A recorrente alega violação aos artigos 10, §§ 4o e 13, 12, da Lei 9.656/1998 e 4o, da Lei 9.961/2000, ao argumento de que a ANS (Agência Nacional da Saúde) não prevê cobertura para o procedimento requerido, sendo indispensável a observância ao rol taxativo elaborado pelo mencionado órgão, razão pela qual entende que não deve ser condenada ao custeio integral das despesas relativas ao tratamento pleiteado. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgados do STJ e do TJSP, a fim de demonstrá-lo. Requer a condenação da recorrida ao pagamento das custas e honorários advocatícios recursais. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta contrariedade aos artigos 10, §§ 4o e 13, 12, da Lei 9.656/1998 e 4o, da Lei 9.961/2000 e ao dissenso pretoriano relacionado. Isso porque o entendimento do acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior, de modo a atrair ao apelo o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ. A propósito, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024). 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 4. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 5. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.126.902/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 11/9/2024). Assim, "Estando o acórdão impugnado conforme a jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83 do STJ - aplicável aos recursos especiais interpostos com fundamento tanto na alínea "c" quanto na alínea "a" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.969.776/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 18/3/2024). Quanto ao pedido de condenação da parte recorrida ao pagamento das custas e honorários, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A002

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0722530-79.2023.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: RAIMUNDA MORAES DE LEMOS SANTOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. LESÕES DE MÚLTIPLAS VÉRTEBRAS DA COLUNA TORÁXICA E FRATURA POR COLAPSO DO PLATÔ VERTEBRAL SUPERIOR.COBERTURA. NEGATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Considera-se abusiva a recusa, sem embasamento em provas sólidas apresentada por operadora de plano de saúde, em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente do autor. Além de sobrepor-se à decisão médica, priva o paciente de cuidados essenciais de saúde. No caso há uma prescrição médica fundamentada indicando a necessidade e premência da cirurgia para a reparação de todas as lesões orgânicas decorrentes de acidente. 2. Em caso de recusa ilícita de tratamento cabe a condenação da operadora do plano de saúde em indenização por danos morais fixados em valor módico. 3. Recurso da Ré desprovido. Provido parcialmente o recurso da Autora. A recorrente alega violação aos artigos 10, §§ 4o e 13, 12, da Lei 9.656/1998 e 4o, da Lei 9.961/2000, ao argumento de que a ANS (Agência Nacional da Saúde) não prevê cobertura para o procedimento requerido, sendo indispensável a observância ao rol taxativo elaborado pelo mencionado órgão, razão pela qual entende que não deve ser condenada ao custeio integral das despesas relativas ao tratamento pleiteado. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgados do STJ e do TJSP, a fim de demonstrá-lo. Requer a condenação da recorrida ao pagamento das custas e honorários advocatícios recursais. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta contrariedade aos artigos 10, §§ 4o e 13, 12, da Lei 9.656/1998 e 4o, da Lei 9.961/2000 e ao dissenso pretoriano relacionado. Isso porque o entendimento do acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior, de modo a atrair ao apelo o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ. A propósito, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024). 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 4. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 5. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.126.902/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 11/9/2024). Assim, "Estando o acórdão impugnado conforme a jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83 do STJ - aplicável aos recursos especiais interpostos com fundamento tanto na alínea "c" quanto na alínea "a" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.969.776/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 18/3/2024). Quanto ao pedido de condenação da parte recorrida ao pagamento das custas e honorários, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A002