Tribunal: TJDFT
Processo: 0730715-77.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-28
Data de publicação: 2023-07-20

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. ILEGALIDADE NA NEGATIVA. DANOS MORAIS. DIREITO À INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. HONORÁRIOS ADVOCÁTICIOS. FIXAÇÃO. VALOR PAGO PELA OBRIGAÇÃO DE FAZER E A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E PROVIDO RECURSO DA AUTORA.

1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal-CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.

2. O art. 12, IV, da Lei 9.656/98 prevê como cobertura mínima dos planos de saúde com segmento odontológico "cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral

3. A Resolução Normativa 465/2021, que atualiza o rol mínimo de procedimentos e eventos que devem ser ofertados pelos planos privados de assistência à saúde prevê em seu art. 22 que o plano hospitalar compreende as modalidades de internação hospitalar e atendimentos caracterizados como urgência e emergência e deve garantir, entre outras, a cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”.

4. O art. 19 da mesma resolução, em seu inciso VIII, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para “procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo (...) órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”.

5. Nos termos do art. 7o, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos.

6. É abusiva a negativa de autorização e custeio de procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde. Na hipótese, o cirurgião assistente justificou pormenorizadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia bucomaxilofacial, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo profissional.

7. Entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais. É cabível a compensação por danos morais diante da negativa de cobertura em situação de urgência, pois violou os direitos da personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica.

8. O art. 85, § 2o do CPC estabelece que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Quando há possibilidade de mensurar o valor relativo à obrigação de fazer, o montante deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais junto com o valor da condenação por danos morais.

9. Recursos conhecidos. Recurso do réu improvido. Recurso da autora provido. Honorários advocatícios majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. ILEGALIDADE NA NEGATIVA. DANOS MORAIS. DIREITO À INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. HONORÁRIOS ADVOCÁTICIOS. FIXAÇÃO. VALOR PAGO PELA OBRIGAÇÃO DE FAZER E A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E PROVIDO RECURSO DA AUTORA.

1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal-CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.

2. O art. 12, IV, da Lei 9.656/98 prevê como cobertura mínima dos planos de saúde com segmento odontológico "cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral

3. A Resolução Normativa 465/2021, que atualiza o rol mínimo de procedimentos e eventos que devem ser ofertados pelos planos privados de assistência à saúde prevê em seu art. 22 que o plano hospitalar compreende as modalidades de internação hospitalar e atendimentos caracterizados como urgência e emergência e deve garantir, entre outras, a cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”.

4. O art. 19 da mesma resolução, em seu inciso VIII, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para “procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo (...) órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”.

5. Nos termos do art. 7o, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos.

6. É abusiva a negativa de autorização e custeio de procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde. Na hipótese, o cirurgião assistente justificou pormenorizadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia bucomaxilofacial, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo profissional.

7. Entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais. É cabível a compensação por danos morais diante da negativa de cobertura em situação de urgência, pois violou os direitos da personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica.

8. O art. 85, § 2o do CPC estabelece que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Quando há possibilidade de mensurar o valor relativo à obrigação de fazer, o montante deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais junto com o valor da condenação por danos morais.

9. Recursos conhecidos. Recurso do réu improvido. Recurso da autora provido. Honorários advocatícios majorados.