Tribunal: TJDFT
Processo: 0737249-37.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-10-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0737249-37.2021.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: LINALDO GUIMARÃES PIMENTEL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO CERCEAMENTO DE DEFESA. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANO MORAL. 1. O julgamento antecipado, com base nos documentos constantes dos autos, não traduz cerceamento de defesa, se inútil a produção de outra espécie de prova. 2. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a enunciar o mínimo que deve ser coberto pelos planos de saúde. 3. A operadora não pode limitar os meios necessários, a critério do médico assistente, para o tratamento de patologia inserta no âmbito dE cobertura do plano. 4. A indevida recusa de cobertura causou dano moral in re ipsa, cuja compensação em R$ 7.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do CPC, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 355 do Código de Processo Civil, afirmando que ocorreu cerceamento do direito de defesa, razão pela qual defende a reabertura da fase instrutória; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, asseverando que o rol publicado pela ANS deve ser entendido como taxativo, motivo pelo qual não haveria qualquer ilegalidade ou abusividade em negar procedimento que não se encontra previsto no rol. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado do STJ; d) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, argumentando que o contrato é expresso ao estabelecer que o que não consta no rol não será custeado. Aduz que a função social do contrato não pode servir para determinações ilimitadas e irrestritas; e) artigos 186, 187 e 927, todos do CC, enfatizando ausência de ato ilícito e, portanto, inexistência de dano moral. Pede, exclusivamente, que as publicações sejam feitas em nome dos advogados LEONARDO FARIAS FLORENTINO, OAB/SP 313.181, e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. De início, cumpre esclarecer que a parte recorrente interpôs o seu inconformismo com espeque na alínea “a” do permissivo constitucional. Todavia, compulsando a peça recursal, verifico tratar-se de mero equívoco, uma vez que fundamenta seu arrazoado também em suposta divergência jurisprudencial. Assim, levando-se tal fato à conta de erro material, prossigo no juízo de prelibação do recurso especial. O recurso especial não merece seguir quanto à alegação de ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do CPC, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial da Corte Superior: “A respeito da apontada violação dos arts. [...] 1.022, I e II, do CPC/2015, não se vislumbra pertinência na alegação, tendo o julgador dirimido a controvérsia tal qual lhe fora apresentada, em decisão devidamente fundamentada, sendo a irresignação da recorrente evidentemente limitada ao fato de estar diante de decisão contrária a seus interesses, o que não viabiliza o referido recurso declaratório” (AgInt no AREsp n. 1.835.802/SP, relator Ministro Francisco Falcão, DJe de 16/2/2023). No mesmo sentido, confiram-se, entre outros, o AgInt no AREsp n. 2.037.871/SP, relator Ministro Mauro Campbell Marques, DJe de 16/2/2023, e a decisão proferida no AREsp 2.262.455, relator Ministro Herman Benjamin, DJe de 2/3/2023. Tampouco cabe subir o apelo especial não no que tange à mencionada contrariedade aos artigos 355 do Código de Processo Civil, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 186, 187, 421, 422 e 927, todos do Código Civil, bem como no que se refere ao suposto dissenso pretoriano, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, assentou in verbis: “[...] Não há cogitar de cerceamento de defesa. A diligência requerida (remessa dos autos ao NatJus e a expedição de ofício à ANS) é desnecessária; aliás, para a solução da controvérsia, basta a prova documental dos autos, o que autorizou o julgamento antecipado da lide (CPC 355) [...] Nem por isso os usuários do plano que opera sob a modalidade de autogestão ficam juridicamente desprotegidos. Encontram tutela no Código Civil, sobretudo nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos arts. 421 e 422, assim como no princípio constitucional da dignidade humana, que, de fato, deve ser prestada, para proteger direito do assistido. No caso, o médico assistente registrou em seu relatório a necessidade da realização de um novo procedimento de vitrectomia via pars plana no olho direito, tendo em vista a recidiva do buraco macular após cirurgia anterior, isso na tentativa de evitar a piora ou a progressão do quadro clínico do paciente (id 34754888). No relatório médico id 34754893, o médico esclarece a urgência do tratamento:“(...) O buraco macular e considerado uma doença delicada, pois pode afetar significativamente nossa visão central e deve ser tratado a tempo de evitar possíveis danos irreversíveis a macula. Caso não seja tratado, há uma grande possibilidade de o buraco macular causar descolamento de retina e, consequentemente, perda permanente da visão. Indico como tratamento nova cirurgia de vitrectomia via pars plana na tentativa de evitar perda irreversível da visão.” A urgência, devidamente documentada, autoriza a cobertura do tratamento, independentemente do curto espaço de tempo decorrido entre a cirurgia anteriormente realizada e a nova solicitação do mesmo procedimento. Veja que a ré recusou a cobertura solicitada ao argumento de que o mesmo procedimento já havia sido autorizado em curto espaço de tempo, sendo necessária a justificativa da repetição (id 34754893). Ocorre que os relatórios médicos, por si sós, justificam a necessidade de repetição do procedimento, reitere-se, sob pena de perda permanente da visão do paciente. Confira-se excerto da sentença: “(...). É incontroverso que há cobertura pela ré quanto à realização da cirurgia, uma vez que o autor já foi submetido a ela anteriormente. No entanto, narra a inicial que a cirurgia realizada no olho direito não alcançou seu objetivo, tendo havido a recidiva do buraco macular nesse olho. Tendo em vista a recidiva da doença, não se mostra justificável o fundamento utilizado pela ré para a negativa de cobertura, a saber, o fundamento referente ao curto lapso de tempo transcorrido entre a realização da primeira cirurgia e o requerimento da segunda. A doença que acomete o autor pode levá-lo à cegueira definitiva, não sendo razoável que a ré exija tempo mínimo entre a realização do primeiro procedimento e a do segundo, notadamente quando esse lapso temporal aumentará o risco da consequência danosa supracitada, a saber, a cegueira definitiva. Dessa forma, diagnosticada a recidiva e tendo sido indicada pelo médico assistente a imediata repetição da cirurgia, não é razoável que a operadora do plano de saúde negue autorização para realização do procedimento unicamente com base nesse lapso temporal. Em se tratando de doença de cobertura obrigatória, somente ao médico assistente cabe decidir sobre o melhor tratamento a ser aplicado em seu paciente. Dessa forma, a ré deve autorizar e custear a cirurgia indicada pelo médico assistente, bem como todos os exames e materiais requeridos para sua realização, de modo que a tutela de urgência concedida deve ser confirmada. (...)”. No que se refere à cobertura contratual, é de se notar, ainda, a recente inovação promovida pela Lei 14.454/22, definindo que o rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a enunciar o mínimo que deve ser coberto pelos planos de saúde. [...] Além disso, considerando a finalidade do contrato, cuja essência é a proteção da qualidade de vida, torna-se clara a extrapolação das barreiras do mero aborrecimento, em franca afronta a dignidade da pessoa humana” (ID. 40237801). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, os quais também se aplicam aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.129.093/RN, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 16/2/2023). Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados LEONARDO FARIAS FLORENTINO, OAB/SP 313.181, e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0737249-37.2021.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: LINALDO GUIMARÃES PIMENTEL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO CERCEAMENTO DE DEFESA. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANO MORAL. 1. O julgamento antecipado, com base nos documentos constantes dos autos, não traduz cerceamento de defesa, se inútil a produção de outra espécie de prova. 2. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a enunciar o mínimo que deve ser coberto pelos planos de saúde. 3. A operadora não pode limitar os meios necessários, a critério do médico assistente, para o tratamento de patologia inserta no âmbito dE cobertura do plano. 4. A indevida recusa de cobertura causou dano moral in re ipsa, cuja compensação em R$ 7.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do CPC, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 355 do Código de Processo Civil, afirmando que ocorreu cerceamento do direito de defesa, razão pela qual defende a reabertura da fase instrutória; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, asseverando que o rol publicado pela ANS deve ser entendido como taxativo, motivo pelo qual não haveria qualquer ilegalidade ou abusividade em negar procedimento que não se encontra previsto no rol. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado do STJ; d) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, argumentando que o contrato é expresso ao estabelecer que o que não consta no rol não será custeado. Aduz que a função social do contrato não pode servir para determinações ilimitadas e irrestritas; e) artigos 186, 187 e 927, todos do CC, enfatizando ausência de ato ilícito e, portanto, inexistência de dano moral. Pede, exclusivamente, que as publicações sejam feitas em nome dos advogados LEONARDO FARIAS FLORENTINO, OAB/SP 313.181, e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. De início, cumpre esclarecer que a parte recorrente interpôs o seu inconformismo com espeque na alínea “a” do permissivo constitucional. Todavia, compulsando a peça recursal, verifico tratar-se de mero equívoco, uma vez que fundamenta seu arrazoado também em suposta divergência jurisprudencial. Assim, levando-se tal fato à conta de erro material, prossigo no juízo de prelibação do recurso especial. O recurso especial não merece seguir quanto à alegação de ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do CPC, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial da Corte Superior: “A respeito da apontada violação dos arts. [...] 1.022, I e II, do CPC/2015, não se vislumbra pertinência na alegação, tendo o julgador dirimido a controvérsia tal qual lhe fora apresentada, em decisão devidamente fundamentada, sendo a irresignação da recorrente evidentemente limitada ao fato de estar diante de decisão contrária a seus interesses, o que não viabiliza o referido recurso declaratório” (AgInt no AREsp n. 1.835.802/SP, relator Ministro Francisco Falcão, DJe de 16/2/2023). No mesmo sentido, confiram-se, entre outros, o AgInt no AREsp n. 2.037.871/SP, relator Ministro Mauro Campbell Marques, DJe de 16/2/2023, e a decisão proferida no AREsp 2.262.455, relator Ministro Herman Benjamin, DJe de 2/3/2023. Tampouco cabe subir o apelo especial não no que tange à mencionada contrariedade aos artigos 355 do Código de Processo Civil, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 186, 187, 421, 422 e 927, todos do Código Civil, bem como no que se refere ao suposto dissenso pretoriano, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, assentou in verbis: “[...] Não há cogitar de cerceamento de defesa. A diligência requerida (remessa dos autos ao NatJus e a expedição de ofício à ANS) é desnecessária; aliás, para a solução da controvérsia, basta a prova documental dos autos, o que autorizou o julgamento antecipado da lide (CPC 355) [...] Nem por isso os usuários do plano que opera sob a modalidade de autogestão ficam juridicamente desprotegidos. Encontram tutela no Código Civil, sobretudo nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos arts. 421 e 422, assim como no princípio constitucional da dignidade humana, que, de fato, deve ser prestada, para proteger direito do assistido. No caso, o médico assistente registrou em seu relatório a necessidade da realização de um novo procedimento de vitrectomia via pars plana no olho direito, tendo em vista a recidiva do buraco macular após cirurgia anterior, isso na tentativa de evitar a piora ou a progressão do quadro clínico do paciente (id 34754888). No relatório médico id 34754893, o médico esclarece a urgência do tratamento:“(...) O buraco macular e considerado uma doença delicada, pois pode afetar significativamente nossa visão central e deve ser tratado a tempo de evitar possíveis danos irreversíveis a macula. Caso não seja tratado, há uma grande possibilidade de o buraco macular causar descolamento de retina e, consequentemente, perda permanente da visão. Indico como tratamento nova cirurgia de vitrectomia via pars plana na tentativa de evitar perda irreversível da visão.” A urgência, devidamente documentada, autoriza a cobertura do tratamento, independentemente do curto espaço de tempo decorrido entre a cirurgia anteriormente realizada e a nova solicitação do mesmo procedimento. Veja que a ré recusou a cobertura solicitada ao argumento de que o mesmo procedimento já havia sido autorizado em curto espaço de tempo, sendo necessária a justificativa da repetição (id 34754893). Ocorre que os relatórios médicos, por si sós, justificam a necessidade de repetição do procedimento, reitere-se, sob pena de perda permanente da visão do paciente. Confira-se excerto da sentença: “(...). É incontroverso que há cobertura pela ré quanto à realização da cirurgia, uma vez que o autor já foi submetido a ela anteriormente. No entanto, narra a inicial que a cirurgia realizada no olho direito não alcançou seu objetivo, tendo havido a recidiva do buraco macular nesse olho. Tendo em vista a recidiva da doença, não se mostra justificável o fundamento utilizado pela ré para a negativa de cobertura, a saber, o fundamento referente ao curto lapso de tempo transcorrido entre a realização da primeira cirurgia e o requerimento da segunda. A doença que acomete o autor pode levá-lo à cegueira definitiva, não sendo razoável que a ré exija tempo mínimo entre a realização do primeiro procedimento e a do segundo, notadamente quando esse lapso temporal aumentará o risco da consequência danosa supracitada, a saber, a cegueira definitiva. Dessa forma, diagnosticada a recidiva e tendo sido indicada pelo médico assistente a imediata repetição da cirurgia, não é razoável que a operadora do plano de saúde negue autorização para realização do procedimento unicamente com base nesse lapso temporal. Em se tratando de doença de cobertura obrigatória, somente ao médico assistente cabe decidir sobre o melhor tratamento a ser aplicado em seu paciente. Dessa forma, a ré deve autorizar e custear a cirurgia indicada pelo médico assistente, bem como todos os exames e materiais requeridos para sua realização, de modo que a tutela de urgência concedida deve ser confirmada. (...)”. No que se refere à cobertura contratual, é de se notar, ainda, a recente inovação promovida pela Lei 14.454/22, definindo que o rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a enunciar o mínimo que deve ser coberto pelos planos de saúde. [...] Além disso, considerando a finalidade do contrato, cuja essência é a proteção da qualidade de vida, torna-se clara a extrapolação das barreiras do mero aborrecimento, em franca afronta a dignidade da pessoa humana” (ID. 40237801). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, os quais também se aplicam aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.129.093/RN, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 16/2/2023). Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados LEONARDO FARIAS FLORENTINO, OAB/SP 313.181, e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016