Tribunal: TJDFT
Processo: 0709943-75.2021.8.07.0007
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-29
Data de publicação: 2023-07-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. GÊMEOS. USO DE ÓRTESE CRANIANA SOB MEDIDA. TRATAMENTO PARA CORREÇÃO DA MÁ-FORMAÇÃO DO CRÂNIO. NEGATIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE DE PREVISÃO EM CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA E QUE ATENDA ÀS PRESCRIÇÕES DO CDC (ART. 54, §4o, DA LEI 8.078/90). LAUDO SUBSCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE RELATÓRIO DE CONTRA INDICAÇÃO, ESTUDO CIENTÍFICO DESCARTANDO A ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO OU INFORMAÇÃO FORNECEDOR DIVERSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
- O autor é portador de plagiocefalia posicional e foi prescrita a terapia multidisciplinar pelo médico assistente, com uso de órtese craniana confeccionada sob medida e para a correção da má-formação do crânio.
- Evidenciam-se dois equívocos nas justificativas para negar a cobertura do tratamento. Primeiro, ao contrário dos argumentos escudados para negar o pedido, não haveria exclusão legal de cobertura, mas faculdade de se excluir a cobertura pelos planos de saúde. Neste sentido, tanto o art. 10o, VII, da Lei 9.656/98, quanto o art. 17, parágrafo único, VII, da Resolução Normativa n. 465 da ANS.
- A apelante sustentou a legitimidade da recusa de cobertura, porque prescrita fora de intervenção cirúrgica, no entanto não declinou nenhuma cláusula contratual que preveja, com clareza, essa limitação. Uma vez que o ato normativo regulatório apenas autoriza a exclusão de cobertura, a efetiva limitação não prescinde de previsão expressa em cláusula contratual e que atenda às prescrições próprias do Código de Defesa do Consumidor (art. 54, §4o, da Lei 8.078/90).
- A operadora de planos de saúde não declinou se haveria outros profissionais igualmente capacitados ou outro fornecedor a custo menor e vinculado à rede credenciada ou referenciada do plano. De igual modo, silenciou acerca da existência de qualquer outro procedimento eficaz, eficiente e seguro para o tratamento do paciente e que pudesse substituir aquele prescrito pelo médico assistente. Consideradas essas circunstâncias e à míngua elementos que caracterizassem o procedimento como inadequado, deve ser mantida a condenação da operadora de custeio do tratamento.
- RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. GÊMEOS. USO DE ÓRTESE CRANIANA SOB MEDIDA. TRATAMENTO PARA CORREÇÃO DA MÁ-FORMAÇÃO DO CRÂNIO. NEGATIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE DE PREVISÃO EM CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA E QUE ATENDA ÀS PRESCRIÇÕES DO CDC (ART. 54, §4o, DA LEI 8.078/90). LAUDO SUBSCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE RELATÓRIO DE CONTRA INDICAÇÃO, ESTUDO CIENTÍFICO DESCARTANDO A ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO OU INFORMAÇÃO FORNECEDOR DIVERSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
- O autor é portador de plagiocefalia posicional e foi prescrita a terapia multidisciplinar pelo médico assistente, com uso de órtese craniana confeccionada sob medida e para a correção da má-formação do crânio.
- Evidenciam-se dois equívocos nas justificativas para negar a cobertura do tratamento. Primeiro, ao contrário dos argumentos escudados para negar o pedido, não haveria exclusão legal de cobertura, mas faculdade de se excluir a cobertura pelos planos de saúde. Neste sentido, tanto o art. 10o, VII, da Lei 9.656/98, quanto o art. 17, parágrafo único, VII, da Resolução Normativa n. 465 da ANS.
- A apelante sustentou a legitimidade da recusa de cobertura, porque prescrita fora de intervenção cirúrgica, no entanto não declinou nenhuma cláusula contratual que preveja, com clareza, essa limitação. Uma vez que o ato normativo regulatório apenas autoriza a exclusão de cobertura, a efetiva limitação não prescinde de previsão expressa em cláusula contratual e que atenda às prescrições próprias do Código de Defesa do Consumidor (art. 54, §4o, da Lei 8.078/90).
- A operadora de planos de saúde não declinou se haveria outros profissionais igualmente capacitados ou outro fornecedor a custo menor e vinculado à rede credenciada ou referenciada do plano. De igual modo, silenciou acerca da existência de qualquer outro procedimento eficaz, eficiente e seguro para o tratamento do paciente e que pudesse substituir aquele prescrito pelo médico assistente. Consideradas essas circunstâncias e à míngua elementos que caracterizassem o procedimento como inadequado, deve ser mantida a condenação da operadora de custeio do tratamento.
- RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.