Tribunal: TJDFT
Processo: 0722157-19.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-05-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTOS. DEVER DO PLANO DE LEI No 9656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA. ROL TAXATIVO. REJULGAMENTO. STJ. NÃO OBRIGATORIEDADE. PACTA SUNT SERVANDA. DANOS MORAIS. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Trata-se de lei material, impossibilitando sua retroatividade, sendo assim, aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de 22/9/2022.
2. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)
2. Aplica-se ao presente caso a Lei no 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados.
4. No caso em análise, o medicamento e os tratamentos requeridos não estão previstos no rol de procedimentos da ANS sendo legítima a negativa de cobertura.
5. O Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.889.704 - SP e no 1.886.929 - SP, concluído em 08/06/2022, sob a relatoria do Exmo. Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de ser, em regra, taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos à Saúde Suplementar da ANS, estabelecendo parâmetros objetivos para que se possa admitir, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos em desacordo com o aludido rol.
5.1. Não havendo demonstração do preenchimento dos requisitos, resta legítima a negativa.
6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal.
7. Sucumbência invertida.
8. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTOS. DEVER DO PLANO DE LEI No 9656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA. ROL TAXATIVO. REJULGAMENTO. STJ. NÃO OBRIGATORIEDADE. PACTA SUNT SERVANDA. DANOS MORAIS. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Trata-se de lei material, impossibilitando sua retroatividade, sendo assim, aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de 22/9/2022.
2. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)
2. Aplica-se ao presente caso a Lei no 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados.
4. No caso em análise, o medicamento e os tratamentos requeridos não estão previstos no rol de procedimentos da ANS sendo legítima a negativa de cobertura.
5. O Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.889.704 - SP e no 1.886.929 - SP, concluído em 08/06/2022, sob a relatoria do Exmo. Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de ser, em regra, taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos à Saúde Suplementar da ANS, estabelecendo parâmetros objetivos para que se possa admitir, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos em desacordo com o aludido rol.
5.1. Não havendo demonstração do preenchimento dos requisitos, resta legítima a negativa.
6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal.
7. Sucumbência invertida.
8. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.