Tribunal: TJDFT
Processo: 0719488-56.2022.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-08
Data de publicação: 2023-08-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. ATM. NATUREZA. REABILITAÇÃO ORAL. ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. JULGAMENTO. SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OBSERVÂNCIA.

1. A relação jurídica estabelecida entre segurado e seguradora sujeita-se ao CDC (STJ, Súmula 608) e à Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.

3. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Essa nova lei, superadas as barreiras para sua retroatividade no caso concreto, repetiu, com breves ajustes, a decisão do Superior Tribunal de Justiça.

4. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previstos no rol referido (Lei no 9.656/1998, art. 10, § 12), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

5. O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2021 prevê os procedimentos de palatoplastia com excerto, osteotomia da maxila e osteotomia alvéolo palatina. A cobertura obrigatória, no entanto, é para os contratos com segmentação hospitalar sem obstetrícia, plano referência ou hospitalar com obstetrícia.

6. Embora o seguro contratado enquadre-se na condição hospitalar, a negativa da seguradora para os procedimentos cirúrgicos e os materiais prescritos ocorreu em razão da natureza do tratamento e do suporte necessário para sua realização. A perícia judicial concluiu tratar-se de reabilitação oral da segmentação odontológica, que não tem cobertura contratual, e que pode ser realizado em clínica.

7. A cirurgia buco-maxilo-facial, para correção de ATM, é, tradicionalmente, realizada por cirurgiões dentistas. Pode ser praticada por médicos, mas não é o padrão. A intervenção médica, quando realizada por cirurgião dentista, é apenas para a anestesia geral, que é especialidade médica.

8. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. ATM. NATUREZA. REABILITAÇÃO ORAL. ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. JULGAMENTO. SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OBSERVÂNCIA.

1. A relação jurídica estabelecida entre segurado e seguradora sujeita-se ao CDC (STJ, Súmula 608) e à Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.

3. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Essa nova lei, superadas as barreiras para sua retroatividade no caso concreto, repetiu, com breves ajustes, a decisão do Superior Tribunal de Justiça.

4. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previstos no rol referido (Lei no 9.656/1998, art. 10, § 12), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

5. O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2021 prevê os procedimentos de palatoplastia com excerto, osteotomia da maxila e osteotomia alvéolo palatina. A cobertura obrigatória, no entanto, é para os contratos com segmentação hospitalar sem obstetrícia, plano referência ou hospitalar com obstetrícia.

6. Embora o seguro contratado enquadre-se na condição hospitalar, a negativa da seguradora para os procedimentos cirúrgicos e os materiais prescritos ocorreu em razão da natureza do tratamento e do suporte necessário para sua realização. A perícia judicial concluiu tratar-se de reabilitação oral da segmentação odontológica, que não tem cobertura contratual, e que pode ser realizado em clínica.

7. A cirurgia buco-maxilo-facial, para correção de ATM, é, tradicionalmente, realizada por cirurgiões dentistas. Pode ser praticada por médicos, mas não é o padrão. A intervenção médica, quando realizada por cirurgião dentista, é apenas para a anestesia geral, que é especialidade médica.

8. Recurso conhecido e não provido.