Tribunal: TJDFT
Processo: 0765382-10.2022.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-06-26
Data de publicação: 2023-07-05

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRODUTO: CATETER DIAGNÓSTICO ULTRASSOM SOUNDSTAR. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DA ECOGRAFIA DIAGNÓSTICA PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DESCRITO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA E RISCO À VIDA COMPROVADOS. ABUSIVIDADE NA RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso interposto pelo réu contra a sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a requerida a ressarcir à parte autora a quantia de R$12.589,00, referente a gasto na aquisição do material necessário para o tratamento cirúrgico; bem como ao pagamento da quantia de R$3.000,00, à parte autora, a título de indenização por danos morais.
2. No caso, o autor logrou comprovar o pedido de autorização internação, datado em 03/11/2022, e a negativa de cobertura quanto ao material Cateter Soundstar Eco (ID 46999162).
3. O Relatório Médico de ID 46999164 - Pág. 5 demonstra a internação hospitalar da parte autora, nascida em 11/12/1938 (83 anos), beneficiária do Plano de Saúde ré; bem como o quadro de saúde no momento da internação hospitalar: flutter atrial atípico refratário à medicação, histórico de fibrilação atrial há 12 anos, confirmação de desconexão das veias esquerdas; e, ainda, os matérias utilizados, em 06/12/2022, no atendimento médico, dentre eles o cateter de ultrassom diagnóstico.
4. Embora o Plano de Saúde réu alegue que ́ ́o Cateter Soundstar Para Ultra-Som Intra Cardíaco 10 Fr Ge ́ ́ não possui cobertura obrigatória no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Resolução Normativa 465/2021 (RN 465/2021 ANS), o autor logrou comprovar a imprescindibilidade de tal ecografia intracardíaca (ID 46999171) para a redução do risco de complicações graves após o procedimento para a “Ablação de fibrilação atrial”.
5. O Relatório Médico Acerca da Utilidade da Ecografia Intracardíaca (ID 46999166), elaborado pelo médico assistente especialmente para o paciente/autor, atesta a indispensabilidade do material objeto da presente demanda para a boa prática clínica.
6. Ressalta-se o registro do produto CATETER SOUNDSTAR ECO na ANVISA[1].
7. Transcreve-se o seguinte posicionamento do Superior Tribunal de Justiça acerca da cobertura de procedimentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS: [...] 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.[...].(AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.233.964/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 5/5/2023.).
8. Transcreve-se, ainda, posicionamento da Terceira Turma Cível do TJDFT: [...] 2. O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em custear o procedimento denominado ultrassom intracardíaco, com uso do catéter ViewFlex, indicado pelo médico assistente. 3. Além disso, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, de modo que resta abusiva a negativa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 4. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. (Acórdão 1433604, 07017427820228070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2022, publicado no DJE: 7/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
9. Segundo as informações dos autos, o procedimento em contexto não se trata de ecodopplercardiograma, o que afasta o Código 40902145 da Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS).
10. Ademais, a compatibilidade dos documentos apresentados aos autos com a Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde denominada Estudo ultrassonográfico intravascular (código TUSS 30911141), e a ausência de demonstração negativa específica relacionada ao procedimento em questão.
11. Desse modo, em observância às circunstâncias do caso em concreto, verifica-se que negativa de cobertura de ID 46999162 viola o princípio da boa fé objetiva, pois, sem justificativa razoável, deixa de fornecer material compatível com os eventos de saúde relacionados na Resolução Normativa n. 465/2021, e, conforme relatório do médico assistente, necessário para reduzir o risco de complicações, inclusive fatais, decorrentes da “Ablação de fibrilação atrial”.
12. Irretocável a condenação do réu à obrigação de ressarcir a aquisição do produto Cateter Diagnóstico Ultrassom ao autor, na forma prescrita em relatório médico, e na quantia efetivamente demonstrada, conforme Nota Fiscal de ID 46999165, datada em 08/12/2022.
13. Quanto ao dano moral, verifica-se a recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de material indicado pela equipe médica responsável em circunstâncias capazes de agravar a aflição psicológica e de angústia do beneficiário, submetido à cirurgia hospitalar, de forma apta a violar direitos da personalidade. Cabimento da condenação do réu ao pagamento de indenização por dano extrapatrimonial. Precedente: “[...] 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. [...].” (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
14. Nesse sentido: “[...] 2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos seguros de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o seguro de saúde da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes. 3. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com arritmia complexa (episódios de FA e flutter atrial atípico), com alto risco de acidente vascular cerebral (AVC) e elevado índice de mortalidade. 4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento invasivo por meio de ecografia intracardíaca com cateter soundstar, prescrito para o autor por médico especialista, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar a realização do procedimento indicado. Ainda, segundo relatório, o método tem se mostrado extremamente efetivo em reduzir a morte cardíaca e é o indicado para a patologia do autor. 5. A negativa de custeio de procedimento indispensável para o tratamento do quadro de saúde do autor pela operadora de plano de saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua saúde e integridade física (dado ao elevado índice de mortalidade da enfermidade), o que autoriza sua reparação civil por danos morais. [...]. (Acórdão 1408620, 07125640620218070020, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/3/2022, publicado no DJE: 31/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
15. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$3.000,00, a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
16. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
17. Recurso conhecido e improvido.
18. Condenado o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios (Lei 9099/95, Art. 55), estes fixados em 10% do valor da condenação.
19. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos dos Arts. 2o e 46 da Lei 9.099/95.
[1] https://consultas.anvisa.gov.br/#/saude/25351173467201353/

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRODUTO: CATETER DIAGNÓSTICO ULTRASSOM SOUNDSTAR. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DA ECOGRAFIA DIAGNÓSTICA PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DESCRITO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA E RISCO À VIDA COMPROVADOS. ABUSIVIDADE NA RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso interposto pelo réu contra a sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a requerida a ressarcir à parte autora a quantia de R$12.589,00, referente a gasto na aquisição do material necessário para o tratamento cirúrgico; bem como ao pagamento da quantia de R$3.000,00, à parte autora, a título de indenização por danos morais.
2. No caso, o autor logrou comprovar o pedido de autorização internação, datado em 03/11/2022, e a negativa de cobertura quanto ao material Cateter Soundstar Eco (ID 46999162).
3. O Relatório Médico de ID 46999164 - Pág. 5 demonstra a internação hospitalar da parte autora, nascida em 11/12/1938 (83 anos), beneficiária do Plano de Saúde ré; bem como o quadro de saúde no momento da internação hospitalar: flutter atrial atípico refratário à medicação, histórico de fibrilação atrial há 12 anos, confirmação de desconexão das veias esquerdas; e, ainda, os matérias utilizados, em 06/12/2022, no atendimento médico, dentre eles o cateter de ultrassom diagnóstico.
4. Embora o Plano de Saúde réu alegue que ́ ́o Cateter Soundstar Para Ultra-Som Intra Cardíaco 10 Fr Ge ́ ́ não possui cobertura obrigatória no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Resolução Normativa 465/2021 (RN 465/2021 ANS), o autor logrou comprovar a imprescindibilidade de tal ecografia intracardíaca (ID 46999171) para a redução do risco de complicações graves após o procedimento para a “Ablação de fibrilação atrial”.
5. O Relatório Médico Acerca da Utilidade da Ecografia Intracardíaca (ID 46999166), elaborado pelo médico assistente especialmente para o paciente/autor, atesta a indispensabilidade do material objeto da presente demanda para a boa prática clínica.
6. Ressalta-se o registro do produto CATETER SOUNDSTAR ECO na ANVISA[1].
7. Transcreve-se o seguinte posicionamento do Superior Tribunal de Justiça acerca da cobertura de procedimentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS: [...] 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.[...].(AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.233.964/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 5/5/2023.).
8. Transcreve-se, ainda, posicionamento da Terceira Turma Cível do TJDFT: [...] 2. O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em custear o procedimento denominado ultrassom intracardíaco, com uso do catéter ViewFlex, indicado pelo médico assistente. 3. Além disso, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, de modo que resta abusiva a negativa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 4. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. (Acórdão 1433604, 07017427820228070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2022, publicado no DJE: 7/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
9. Segundo as informações dos autos, o procedimento em contexto não se trata de ecodopplercardiograma, o que afasta o Código 40902145 da Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS).
10. Ademais, a compatibilidade dos documentos apresentados aos autos com a Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde denominada Estudo ultrassonográfico intravascular (código TUSS 30911141), e a ausência de demonstração negativa específica relacionada ao procedimento em questão.
11. Desse modo, em observância às circunstâncias do caso em concreto, verifica-se que negativa de cobertura de ID 46999162 viola o princípio da boa fé objetiva, pois, sem justificativa razoável, deixa de fornecer material compatível com os eventos de saúde relacionados na Resolução Normativa n. 465/2021, e, conforme relatório do médico assistente, necessário para reduzir o risco de complicações, inclusive fatais, decorrentes da “Ablação de fibrilação atrial”.
12. Irretocável a condenação do réu à obrigação de ressarcir a aquisição do produto Cateter Diagnóstico Ultrassom ao autor, na forma prescrita em relatório médico, e na quantia efetivamente demonstrada, conforme Nota Fiscal de ID 46999165, datada em 08/12/2022.
13. Quanto ao dano moral, verifica-se a recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de material indicado pela equipe médica responsável em circunstâncias capazes de agravar a aflição psicológica e de angústia do beneficiário, submetido à cirurgia hospitalar, de forma apta a violar direitos da personalidade. Cabimento da condenação do réu ao pagamento de indenização por dano extrapatrimonial. Precedente: “[...] 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. [...].” (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
14. Nesse sentido: “[...] 2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos seguros de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o seguro de saúde da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes. 3. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com arritmia complexa (episódios de FA e flutter atrial atípico), com alto risco de acidente vascular cerebral (AVC) e elevado índice de mortalidade. 4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento invasivo por meio de ecografia intracardíaca com cateter soundstar, prescrito para o autor por médico especialista, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar a realização do procedimento indicado. Ainda, segundo relatório, o método tem se mostrado extremamente efetivo em reduzir a morte cardíaca e é o indicado para a patologia do autor. 5. A negativa de custeio de procedimento indispensável para o tratamento do quadro de saúde do autor pela operadora de plano de saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua saúde e integridade física (dado ao elevado índice de mortalidade da enfermidade), o que autoriza sua reparação civil por danos morais. [...]. (Acórdão 1408620, 07125640620218070020, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/3/2022, publicado no DJE: 31/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
15. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$3.000,00, a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
16. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
17. Recurso conhecido e improvido.
18. Condenado o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios (Lei 9099/95, Art. 55), estes fixados em 10% do valor da condenação.
19. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos dos Arts. 2o e 46 da Lei 9.099/95.
[1] https://consultas.anvisa.gov.br/#/saude/25351173467201353/