Tribunal: TJDFT
Processo: 0706977-03.2021.8.07.0020
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-03
Data de publicação: 2023-08-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SOLIDARIEDADE ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. HIDROTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL.
1. De acordo com entendimento majoritário deste Tribunal de Justiça, há responsabilidade da operadora e da administradora do plano de saúde quanto ao dano advindo da negativa de cobertura de procedimento médico, visto que integram a mesma cadeia de consumo.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde)
3. Ademais, a posterior Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento
4. No particular, a psicopedagogia é uma terapêutica contemplada na sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, estando abarcada no art. 3o, inc. III, “b”, da Lei n. 12.764/2012, mas não se confundindo com o direito a acompanhamento por monitor especial, que possui a pessoa com transtorno do espectro autista incluída em classes comuns de ensino regular, previsto no art. 3o, parágrafo único, da Lei n. 12.764/2012.
5. Da mesma forma, a hidroterapia é uma especialidade da fisioterapia, não equivalente à prática integrativa da hidroginástica, e, por isso, compõe o escopo da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, cujas diretrizes de utilização aos atendimentos fisioterapeutas foram ampliadas pela Resolução Normativa ANS n. 541/2022.
6. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura de tratamento multidisciplinar ao beneficiário com deficiência física (art. 1o, § 2o, da Lei n. 12.765/2012), ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
7. Apelações conhecidas e não providas.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SOLIDARIEDADE ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. HIDROTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL.
1. De acordo com entendimento majoritário deste Tribunal de Justiça, há responsabilidade da operadora e da administradora do plano de saúde quanto ao dano advindo da negativa de cobertura de procedimento médico, visto que integram a mesma cadeia de consumo.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde)
3. Ademais, a posterior Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento
4. No particular, a psicopedagogia é uma terapêutica contemplada na sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, estando abarcada no art. 3o, inc. III, “b”, da Lei n. 12.764/2012, mas não se confundindo com o direito a acompanhamento por monitor especial, que possui a pessoa com transtorno do espectro autista incluída em classes comuns de ensino regular, previsto no art. 3o, parágrafo único, da Lei n. 12.764/2012.
5. Da mesma forma, a hidroterapia é uma especialidade da fisioterapia, não equivalente à prática integrativa da hidroginástica, e, por isso, compõe o escopo da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, cujas diretrizes de utilização aos atendimentos fisioterapeutas foram ampliadas pela Resolução Normativa ANS n. 541/2022.
6. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura de tratamento multidisciplinar ao beneficiário com deficiência física (art. 1o, § 2o, da Lei n. 12.765/2012), ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
7. Apelações conhecidas e não providas.