Tribunal: TJDFT
Processo: 0722143-80.2022.8.07.0007
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-12-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEI 12.764/2012. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA. CENTRO INTERATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INTERVENÇÃO PRECOCE. RESOLUÇÕES DA ANS E LEI 14.454/2022. COBERTURA MÍNIMA. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos da sistemática processual civil estabelecida, o pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação cível deve ser formulado por meio de petição autônoma, dirigida ao tribunal, no período compreendido entre a interposição do recurso e sua distribuição. Após a distribuição do recurso, o pedido deve ser formulado em requerimento autônomo dirigido ao relator, sob pena de não ser conhecido, porquanto demanda análise anterior à apreciação do recurso. Na hipótese dos autos, a apelante formulou pedido de efeito suspensivo no bojo da própria petição recursal, o que evidencia a inadequação da via eleita, inviabilizando, quanto ao ponto, o conhecimento do recurso.
2. Aos portadores do transtorno do espectro autista é garantido o tratamento multidisciplinar indispensável ao atendimento de suas necessidades de saúde essenciais, conforme previsto no artigo 3o, III, “b”, da Lei n.12.764/2012.
3. A Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS dispõe sobre a cobertura mínima e obrigatória a ser ofertada pelos planos de referência, incluindo as sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e fisioterapeuta, tendo a Resolução Normativa n. 469/2021 incluído a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicológico e/ou terapeuta ocupacional, para tratamento de portadores de transtornos globais do desenvolvido e transtorno do espectro autista. Por sua vez, a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS passou a dispor sobre a cobertura da técnica solicitada pelo médico assistente.
4. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, posto que a norma estabeleceu, expressamente, tratar-se de uma previsão mínima de cobertura a ser observada pelos planos de saúde, conforme prevê os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98.
5. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente.
6. A recusa de cobertura do custeio de tratamento prescrito para o paciente, bem como a suspensão de algumas terapias, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de avanço do quadro, mormente quando se trata de criança portadora do transtorno do espectro autista, cuja intervenção precoce pode trazer imensuráveis benefícios ao seu desenvolvimento social e pessoal, segundo os diversos relatórios médicos acostados aos autos, bem como laudo pericial, o que configura o dano moral.
7. Para a fixação do valor do dano moral, verifica-se a situação do ofendido, o dano e a sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, razão pela qual reduzo o valor fixado na sentença para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
8. Recurso conhecido e provido em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEI 12.764/2012. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA. CENTRO INTERATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INTERVENÇÃO PRECOCE. RESOLUÇÕES DA ANS E LEI 14.454/2022. COBERTURA MÍNIMA. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos da sistemática processual civil estabelecida, o pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação cível deve ser formulado por meio de petição autônoma, dirigida ao tribunal, no período compreendido entre a interposição do recurso e sua distribuição. Após a distribuição do recurso, o pedido deve ser formulado em requerimento autônomo dirigido ao relator, sob pena de não ser conhecido, porquanto demanda análise anterior à apreciação do recurso. Na hipótese dos autos, a apelante formulou pedido de efeito suspensivo no bojo da própria petição recursal, o que evidencia a inadequação da via eleita, inviabilizando, quanto ao ponto, o conhecimento do recurso.
2. Aos portadores do transtorno do espectro autista é garantido o tratamento multidisciplinar indispensável ao atendimento de suas necessidades de saúde essenciais, conforme previsto no artigo 3o, III, “b”, da Lei n.12.764/2012.
3. A Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS dispõe sobre a cobertura mínima e obrigatória a ser ofertada pelos planos de referência, incluindo as sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e fisioterapeuta, tendo a Resolução Normativa n. 469/2021 incluído a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicológico e/ou terapeuta ocupacional, para tratamento de portadores de transtornos globais do desenvolvido e transtorno do espectro autista. Por sua vez, a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS passou a dispor sobre a cobertura da técnica solicitada pelo médico assistente.
4. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, posto que a norma estabeleceu, expressamente, tratar-se de uma previsão mínima de cobertura a ser observada pelos planos de saúde, conforme prevê os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98.
5. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente.
6. A recusa de cobertura do custeio de tratamento prescrito para o paciente, bem como a suspensão de algumas terapias, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de avanço do quadro, mormente quando se trata de criança portadora do transtorno do espectro autista, cuja intervenção precoce pode trazer imensuráveis benefícios ao seu desenvolvimento social e pessoal, segundo os diversos relatórios médicos acostados aos autos, bem como laudo pericial, o que configura o dano moral.
7. Para a fixação do valor do dano moral, verifica-se a situação do ofendido, o dano e a sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, razão pela qual reduzo o valor fixado na sentença para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
8. Recurso conhecido e provido em parte.