Tribunal: TJDFT
Processo: 0725467-33.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-09-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0725467-33.2021.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: LÍGIA FERNANDES MENDONÇA COSTA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DUT. REQUISITOS PREENCHIDOS. PROVA PERICIAL. DIVERGÊNCIA ENTRE A DESCRIÇÃO E CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NO PEDIDO MÉDICO. SANADA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é relevante para controvérsia, quando o procedimento encontra listado no Anexo I da RN no 465/2021 da ANS, de 24/02/2021. 2. A justifica de negativa do plano de saúde sob o argumento de que “o procedimento solicitado não condiz com o procedimento descrito no pedido do seu médico”, não subsiste quando o médico que assiste à autora adequa o pedido para sanar a divergência. Ademais, deduz-se, das próprias justificativas de negativas de cobertura do plano, que a retirada do código se deu justamente em atenção à orientação da operadora de saúde, de modo que sua negativa foi indevida. 3. O quadro fático indica, em última análise, ofensa a boa-fé objetiva que, entre outros aspectos, exige dos contratantes conduta leal e voltada a atender os legítimos interesses decorrentes da natureza do contrato. 4. Recurso conhecido e não provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, asseverando que o procedimento solicitado extrapola o rol taxativo da ANS. No aspecto, colaciona ementas de julgados do STJ, com as quais pretende demonstrar o dissenso pretoriano; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando violação à função social do contrato e ao princípio da boa-fé. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O especial não merece seguir, seja quanto à apontada ofensa aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, seja quanto ao correlato dissenso interpretativo, pois a turma julgadora, a despeito da oposição dos embargos de declaração, não apreciou a matéria à luz dos referidos dispositivos legais, limitando-se a assentar, no aspecto, que “a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é relevante para resolver a controvérsia, uma vez que o procedimento requerido (implante de Transcatéter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI) se encontra listado no Anexo I da RN no 465/2021 da ANS, de 24/02/2021.” (id 40954964, pág. 3). Registre-se que “o Superior Tribunal de Justiça entende ser inviável o conhecimento do Recurso Especial quando os artigos tidos por violados não foram apreciados pelo Tribunal a quo, a despeito da oposição de Embargos de Declaração, haja vista a ausência do requisito do prequestionamento. Incide, na espécie, a Súmula 211/STJ.” (AgInt no AREsp n. 2.148.030/RS, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023). Anote-se, ademais, que “o óbice da falta de prequestionamento também impede o conhecimento do recurso especial interposto com base na alínea 'c' do permissivo constitucional" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.865.904/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 28/2/2023). Melhor sorte não colhe o apelo, quanto à tese de ofensa aos artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, pois o órgão julgador, com lastro na interpretação das cláusulas contratuais e nas peculiaridades fático-probatórias do caso concreto, assentou: “A justifica de negativa do plano de saúde sob o argumento de que ‘o procedimento solicitado não condiz com o procedimento descrito no pedido do seu médico’ não subsiste quando o médico que assiste à autora adequa o pedido para sanar a divergência. Ademais, é possível deduzir, pelas justificativas de negativas de cobertura do plano, que a exclusão do código se deu justamente em atenção à orientação da própria operadora de saúde, de modo que sua negativa foi indevida. O quadro fático indica, em última análise, ofensa a boa-fé objetiva que, entre outros aspectos, exige dos contratantes conduta leal e voltada a atender os legítimos interesses decorrentes da natureza do contrato. Correta a sentença ao condenar a ré a custear o procedimento requerido pela autora.” (id 40954964, pág. 5). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que demanda o reexame de tais elementos, vedado na presente sede pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0725467-33.2021.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: LÍGIA FERNANDES MENDONÇA COSTA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DUT. REQUISITOS PREENCHIDOS. PROVA PERICIAL. DIVERGÊNCIA ENTRE A DESCRIÇÃO E CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NO PEDIDO MÉDICO. SANADA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é relevante para controvérsia, quando o procedimento encontra listado no Anexo I da RN no 465/2021 da ANS, de 24/02/2021. 2. A justifica de negativa do plano de saúde sob o argumento de que “o procedimento solicitado não condiz com o procedimento descrito no pedido do seu médico”, não subsiste quando o médico que assiste à autora adequa o pedido para sanar a divergência. Ademais, deduz-se, das próprias justificativas de negativas de cobertura do plano, que a retirada do código se deu justamente em atenção à orientação da operadora de saúde, de modo que sua negativa foi indevida. 3. O quadro fático indica, em última análise, ofensa a boa-fé objetiva que, entre outros aspectos, exige dos contratantes conduta leal e voltada a atender os legítimos interesses decorrentes da natureza do contrato. 4. Recurso conhecido e não provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, asseverando que o procedimento solicitado extrapola o rol taxativo da ANS. No aspecto, colaciona ementas de julgados do STJ, com as quais pretende demonstrar o dissenso pretoriano; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando violação à função social do contrato e ao princípio da boa-fé. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O especial não merece seguir, seja quanto à apontada ofensa aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, seja quanto ao correlato dissenso interpretativo, pois a turma julgadora, a despeito da oposição dos embargos de declaração, não apreciou a matéria à luz dos referidos dispositivos legais, limitando-se a assentar, no aspecto, que “a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é relevante para resolver a controvérsia, uma vez que o procedimento requerido (implante de Transcatéter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI) se encontra listado no Anexo I da RN no 465/2021 da ANS, de 24/02/2021.” (id 40954964, pág. 3). Registre-se que “o Superior Tribunal de Justiça entende ser inviável o conhecimento do Recurso Especial quando os artigos tidos por violados não foram apreciados pelo Tribunal a quo, a despeito da oposição de Embargos de Declaração, haja vista a ausência do requisito do prequestionamento. Incide, na espécie, a Súmula 211/STJ.” (AgInt no AREsp n. 2.148.030/RS, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023). Anote-se, ademais, que “o óbice da falta de prequestionamento também impede o conhecimento do recurso especial interposto com base na alínea 'c' do permissivo constitucional" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.865.904/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 28/2/2023). Melhor sorte não colhe o apelo, quanto à tese de ofensa aos artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, pois o órgão julgador, com lastro na interpretação das cláusulas contratuais e nas peculiaridades fático-probatórias do caso concreto, assentou: “A justifica de negativa do plano de saúde sob o argumento de que ‘o procedimento solicitado não condiz com o procedimento descrito no pedido do seu médico’ não subsiste quando o médico que assiste à autora adequa o pedido para sanar a divergência. Ademais, é possível deduzir, pelas justificativas de negativas de cobertura do plano, que a exclusão do código se deu justamente em atenção à orientação da própria operadora de saúde, de modo que sua negativa foi indevida. O quadro fático indica, em última análise, ofensa a boa-fé objetiva que, entre outros aspectos, exige dos contratantes conduta leal e voltada a atender os legítimos interesses decorrentes da natureza do contrato. Correta a sentença ao condenar a ré a custear o procedimento requerido pela autora.” (id 40954964, pág. 5). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que demanda o reexame de tais elementos, vedado na presente sede pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012