Tribunal: TJDFT
Processo: 0748923-75.2022.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-26
Data de publicação: 2023-11-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO FUNDAMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA RECONHECIDA POR MÉDICO ASSISTENTE. LEI 9.656/98. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se a ré, ora apelante, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 8a Vara Cível de Brasília, pela qual julgada procedente a pretensão deduzida na inicial para tornar definitiva a obrigação da ré de autorizar e custear a internação do autor, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, bem como condenar a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00, com os respectivos encargos legais. Narra o apelado que é beneficiário do plano de saúde réu e que no dia 22/12/2022 começou a urinar sangue e sentir fortes dores, razão pela qual se encaminhou ao Hospital Santa Lúcia Norte – PRONTONORTE. No atendimento do box de emergência, ficou constatado que se encontrava febril, hipotenso, pressão arterial baixa, taquicardíaco, taquipneico, gasometria ruim, PH alto de que resultou alcalose respiratória, entre outros sintomas que fizeram seu médico assistente recomendar a necessidade de internação hospitalar. O plano de saúde réu negou a internação do autor sob o fundamento de carência contratual.
2. O pedido foi julgado procedente, definido que a cobertura, nos casos de urgência e emergência, em regra, não poderá ter período de carência superior a 24 horas (art. 12 da Lei 9.656/98). Além disso, destacado que o art. 35-C da aludida lei disciplina que a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória quando implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Por fim, definido que a situação vivenciada pelo autor superou o mero dissabor cotidiano, suficientemente comprovado o dano moral suportado.
3. Reconhecida a gravidade da doença, é imperiosa a assistência emergencial, pois ocorrida após as 24 horas iniciais da assinatura do contrato.
4. É importante notar que o juízo de origem detém melhores condições para fixar o valor do dano moral, baseado nas provas do fato, nas circunstâncias e nuances do caso em discussão, tendo em vista que se encontra mais próximo às provas produzidas nos autos. De qualquer forma, o valor de R$ 5.000,00 pelos danos morais reconhecidos não extrapola a média em hipóteses semelhantes, razão por que deve ser mantido.
5. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO FUNDAMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA RECONHECIDA POR MÉDICO ASSISTENTE. LEI 9.656/98. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se a ré, ora apelante, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 8a Vara Cível de Brasília, pela qual julgada procedente a pretensão deduzida na inicial para tornar definitiva a obrigação da ré de autorizar e custear a internação do autor, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, bem como condenar a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00, com os respectivos encargos legais. Narra o apelado que é beneficiário do plano de saúde réu e que no dia 22/12/2022 começou a urinar sangue e sentir fortes dores, razão pela qual se encaminhou ao Hospital Santa Lúcia Norte – PRONTONORTE. No atendimento do box de emergência, ficou constatado que se encontrava febril, hipotenso, pressão arterial baixa, taquicardíaco, taquipneico, gasometria ruim, PH alto de que resultou alcalose respiratória, entre outros sintomas que fizeram seu médico assistente recomendar a necessidade de internação hospitalar. O plano de saúde réu negou a internação do autor sob o fundamento de carência contratual.
2. O pedido foi julgado procedente, definido que a cobertura, nos casos de urgência e emergência, em regra, não poderá ter período de carência superior a 24 horas (art. 12 da Lei 9.656/98). Além disso, destacado que o art. 35-C da aludida lei disciplina que a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória quando implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Por fim, definido que a situação vivenciada pelo autor superou o mero dissabor cotidiano, suficientemente comprovado o dano moral suportado.
3. Reconhecida a gravidade da doença, é imperiosa a assistência emergencial, pois ocorrida após as 24 horas iniciais da assinatura do contrato.
4. É importante notar que o juízo de origem detém melhores condições para fixar o valor do dano moral, baseado nas provas do fato, nas circunstâncias e nuances do caso em discussão, tendo em vista que se encontra mais próximo às provas produzidas nos autos. De qualquer forma, o valor de R$ 5.000,00 pelos danos morais reconhecidos não extrapola a média em hipóteses semelhantes, razão por que deve ser mantido.
5. Apelação conhecida e não provida.