Tribunal: TJDFT
Processo: 0707516-32.2022.8.07.0020
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-12
Data de publicação: 2023-07-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAL. MALFORMAÇÃO FETAL. NASCITURO COM RISCO DE VIDA. PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL PARA SALVAR SUA VIDA. NEGATIVA ABUSIVA. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. PROPORCIONALIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. O juiz é o destinatário da prova. Compete a ele decidir a respeito dos elementos necessários à formação de seu convencimento e zelar pela efetividade do processo, nos moldes dos arts. 370 e 371 do Código de Processo Civil - CPC. O juízo competente pode determinar as provas necessárias à instrução processual e indeferir aquelas reputadas inúteis para o julgamento da lide, sem que haja ofensa ao direito de defesa das partes.
2. Prova preclusa. No caso, apesar de o plano de saúde ter pleiteado a expedição de ofícios na contestação, quando intimado para confirmar seu interesse na produção de outras provas, manteve-se inerte. Somente a autora apresentou pedido de produção de provas. A instrução probatória está condicionada não só à possibilidade jurídica da prova, como também ao interesse e relevância da sua produção.
3. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas.
4. No âmbito infraconstitucional, havendo ou não relação de consumo, a Lei no 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de saúde suplementar, deve ser analisada em conjunto com outros diplomas legais (diálogo das fontes), inclusive o Código Civil que adota os princípios da Nova Teoria Contratual, com destaque para a boa-fé objetiva e função social do contrato.
5. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
6. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
7. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
8. No caso, a indicação do procedimento atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
9. Entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais. É cabível a compensação por danos morais diante da negativa de cobertura em situação de urgência, pois violou os direitos da personalidade do paciente, sobretudo a sua integridade física do nascituro e integridade psíquica de seus genitores.
10. Considerada a gravidade do bem jurídico tutelado: integridade física e vida do nascituro e integridade psíquica de seus genitores, impõe-se a manutenção da verba compensatória, fixada pelo juízo, a título de danos morais, no importe de R$ 24.000,00, que bem atende aos critérios e objetivos acima indicados.
11. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAL. MALFORMAÇÃO FETAL. NASCITURO COM RISCO DE VIDA. PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL PARA SALVAR SUA VIDA. NEGATIVA ABUSIVA. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. PROPORCIONALIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. O juiz é o destinatário da prova. Compete a ele decidir a respeito dos elementos necessários à formação de seu convencimento e zelar pela efetividade do processo, nos moldes dos arts. 370 e 371 do Código de Processo Civil - CPC. O juízo competente pode determinar as provas necessárias à instrução processual e indeferir aquelas reputadas inúteis para o julgamento da lide, sem que haja ofensa ao direito de defesa das partes.
2. Prova preclusa. No caso, apesar de o plano de saúde ter pleiteado a expedição de ofícios na contestação, quando intimado para confirmar seu interesse na produção de outras provas, manteve-se inerte. Somente a autora apresentou pedido de produção de provas. A instrução probatória está condicionada não só à possibilidade jurídica da prova, como também ao interesse e relevância da sua produção.
3. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas.
4. No âmbito infraconstitucional, havendo ou não relação de consumo, a Lei no 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de saúde suplementar, deve ser analisada em conjunto com outros diplomas legais (diálogo das fontes), inclusive o Código Civil que adota os princípios da Nova Teoria Contratual, com destaque para a boa-fé objetiva e função social do contrato.
5. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
6. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
7. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
8. No caso, a indicação do procedimento atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
9. Entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais. É cabível a compensação por danos morais diante da negativa de cobertura em situação de urgência, pois violou os direitos da personalidade do paciente, sobretudo a sua integridade física do nascituro e integridade psíquica de seus genitores.
10. Considerada a gravidade do bem jurídico tutelado: integridade física e vida do nascituro e integridade psíquica de seus genitores, impõe-se a manutenção da verba compensatória, fixada pelo juízo, a título de danos morais, no importe de R$ 24.000,00, que bem atende aos critérios e objetivos acima indicados.
11. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.