Tribunal: TJDFT
Processo: 0704125-33.2021.8.07.0011
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-27
Data de publicação: 2023-05-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO REGULARMENTE INDICADO. PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL ACENTUADA. ÓRTESE CRANIANA. ARTEFATO INDISPENSÁVEL PARA A CONSECUÇÃO DA TERAPIA. DEVER DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO.
1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se é legítima a pretensão ao custeio, pela operadora de plano de saúde, do tratamento indicado ao apelante.
2. O custeio do tratamento indicado, com o fornecimento do respectivo insumo, é recomendável e adequado ao quadro clínico ostentado pelo recorrente, diante das condições descritas nos relatórios médicos mencionados.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp 1886929-SP. 3.1 No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico.
4. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitida, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS.
5. A taxatividade do rol das hipóteses de custeio estabelecido pela ANS é a regra, nos termos do precedente vinculativo acima mencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais.
6. Em decorrência desse julgamento foi promulgada a Lei n° 14.454/2022, sancionada em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
7. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda, pois trata-se de insumo indispensável para o tratamento de assimetria craniana em virtude de “Plagiocefalia Posicional Acentuada”. 7.1 A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
8. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente.
9. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
10. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO REGULARMENTE INDICADO. PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL ACENTUADA. ÓRTESE CRANIANA. ARTEFATO INDISPENSÁVEL PARA A CONSECUÇÃO DA TERAPIA. DEVER DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO.
1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se é legítima a pretensão ao custeio, pela operadora de plano de saúde, do tratamento indicado ao apelante.
2. O custeio do tratamento indicado, com o fornecimento do respectivo insumo, é recomendável e adequado ao quadro clínico ostentado pelo recorrente, diante das condições descritas nos relatórios médicos mencionados.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp 1886929-SP. 3.1 No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico.
4. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitida, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS.
5. A taxatividade do rol das hipóteses de custeio estabelecido pela ANS é a regra, nos termos do precedente vinculativo acima mencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais.
6. Em decorrência desse julgamento foi promulgada a Lei n° 14.454/2022, sancionada em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
7. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda, pois trata-se de insumo indispensável para o tratamento de assimetria craniana em virtude de “Plagiocefalia Posicional Acentuada”. 7.1 A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
8. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente.
9. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
10. Recurso conhecido e provido.