Tribunal: TJDFT
Processo: 0743730-79.2022.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-08-08

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PERÍCIA.
I – Compete ao profissional assistente da apelada-autora a indicação do tratamento adequado à sua saúde, porém mediante previsão contratual ou recusa devidamente motivada, cabe ao plano de saúde instruir a controvérsia sobre a cobertura solicitada.
II – A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo cirurgião dentista assistente e apresentou parecer elaborado por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. Diante da comprovada divergência técnica, necessária a realização da perícia postulada.
III – Apelação provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PERÍCIA.
I – Compete ao profissional assistente da apelada-autora a indicação do tratamento adequado à sua saúde, porém mediante previsão contratual ou recusa devidamente motivada, cabe ao plano de saúde instruir a controvérsia sobre a cobertura solicitada.
II – A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo cirurgião dentista assistente e apresentou parecer elaborado por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. Diante da comprovada divergência técnica, necessária a realização da perícia postulada.
III – Apelação provida.