Tribunal: TJDFT
Processo: 0746624-80.2022.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-04-20
Data de publicação: 2023-05-11

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COEFICIENTES PARA CÁLCULO DE REEMBOLSO. PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão: condenação em obrigação de pagar quantia certa a título de ressarcimento de valor despendido com honorários médicos, bem como a título de reparação por dano moral pela recusa imotivada ao reembolso integral. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Contrato de seguro saúde. Reembolso. Na forma do art. 12, inciso II, alínea "c" da Lei 9.656/1998, a cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação quando incluir internação hospitalar, está garantida como exigência mínima do contrato de seguro saúde. Os documentos juntados ao processo demonstram que o autor celebrou contrato de seguro com previsão de reembolso de despesas de assistência médica ou hospitalar com a ré (ID 44907247). O relatório médico, declaração de necessidade de cirurgia, descrição cirúrgica e outros documentos juntados demonstram que o autor tinha “evidências ecocardiográficas com calcificação de prótese biológica aórtica de grau severo com indicação de tratamento intervencionista, cirurgia convencional com TAVI” (ID 44907250), e foi submetido a tratamento cirúrgico (ID 44907253). Todavia, ter de possuir cobertura, o ressarcimento dos honorários médicos se deu apenas de forma parcial. Note-se que conforme cláusulas 1.1. e 3.1.4, “a” e “b”. da apólice de seguro (ID 44907883), as despesas com honorários médicos em razão dos procedimentos cirúrgicos estão englobadas pelo contrato de seguro saúde, de forma que resta demonstrado que a seguradora se obrigou contratualmente a promover o reembolso das despesas.
3 – Princípio da informação. Coeficiente de Reembolso de Seguro (CRS). O Código de Defesa do Consumidor estabelece, em seu art. 6o, inciso III, como um direito básico do consumidor “a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”, disciplinando o princípio da informação nas relações consumeristas. A previsão contratual quanto à utilização das tabelas da Bradesco Saúde para reembolso de honorários e serviços médicos (2.31. e 8.1.4. – ID 44907883) mostra-se inócua para o consumidor, pois a apólice não indica qual é o Coeficiente de Reembolso de Seguros (CRS), onde pode ser encontrado o valor do CRS vigente na data do evento ou qual é o múltiplo do reembolso aplicável ao plano do segurado, isto é, carece de informação clara e precisa. As cláusulas que estabelecem parâmetros de difícil aferição pelo consumidor para o cálculo de reembolso estabelecidos na apólice contratual de plano de saúde mostram-se abusivas e ferem o princípio da informação previsto pelo Código de Defesa do Consumidor. Precedentes: (Acórdão 1103876, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS; Acórdão 1323924, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA; Acórdão 1019228, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA). Cabível, portanto, o reembolso integral do valor despendido com os honorários médicos.
4 – Responsabilidade civil. Danos morais. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 12/12/2017). No caso, a negativa do réu refere-se apenas ao reembolso, e não à prestação específica do exame realizado. Frise-se que o plano de saúde reembolsou o segurado, ainda que parcialmente, antes mesmo do ajuizamento da presente ação. Os fatos não expressam violação a direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. Sentença que se reforma apenas para excluir a indenização por danos morais. Mantidas as demais disposições.
5 – Recurso conhecido e provido em parte. Sem custas e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.
M

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COEFICIENTES PARA CÁLCULO DE REEMBOLSO. PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão: condenação em obrigação de pagar quantia certa a título de ressarcimento de valor despendido com honorários médicos, bem como a título de reparação por dano moral pela recusa imotivada ao reembolso integral. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Contrato de seguro saúde. Reembolso. Na forma do art. 12, inciso II, alínea "c" da Lei 9.656/1998, a cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação quando incluir internação hospitalar, está garantida como exigência mínima do contrato de seguro saúde. Os documentos juntados ao processo demonstram que o autor celebrou contrato de seguro com previsão de reembolso de despesas de assistência médica ou hospitalar com a ré (ID 44907247). O relatório médico, declaração de necessidade de cirurgia, descrição cirúrgica e outros documentos juntados demonstram que o autor tinha “evidências ecocardiográficas com calcificação de prótese biológica aórtica de grau severo com indicação de tratamento intervencionista, cirurgia convencional com TAVI” (ID 44907250), e foi submetido a tratamento cirúrgico (ID 44907253). Todavia, ter de possuir cobertura, o ressarcimento dos honorários médicos se deu apenas de forma parcial. Note-se que conforme cláusulas 1.1. e 3.1.4, “a” e “b”. da apólice de seguro (ID 44907883), as despesas com honorários médicos em razão dos procedimentos cirúrgicos estão englobadas pelo contrato de seguro saúde, de forma que resta demonstrado que a seguradora se obrigou contratualmente a promover o reembolso das despesas.
3 – Princípio da informação. Coeficiente de Reembolso de Seguro (CRS). O Código de Defesa do Consumidor estabelece, em seu art. 6o, inciso III, como um direito básico do consumidor “a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”, disciplinando o princípio da informação nas relações consumeristas. A previsão contratual quanto à utilização das tabelas da Bradesco Saúde para reembolso de honorários e serviços médicos (2.31. e 8.1.4. – ID 44907883) mostra-se inócua para o consumidor, pois a apólice não indica qual é o Coeficiente de Reembolso de Seguros (CRS), onde pode ser encontrado o valor do CRS vigente na data do evento ou qual é o múltiplo do reembolso aplicável ao plano do segurado, isto é, carece de informação clara e precisa. As cláusulas que estabelecem parâmetros de difícil aferição pelo consumidor para o cálculo de reembolso estabelecidos na apólice contratual de plano de saúde mostram-se abusivas e ferem o princípio da informação previsto pelo Código de Defesa do Consumidor. Precedentes: (Acórdão 1103876, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS; Acórdão 1323924, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA; Acórdão 1019228, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA). Cabível, portanto, o reembolso integral do valor despendido com os honorários médicos.
4 – Responsabilidade civil. Danos morais. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 12/12/2017). No caso, a negativa do réu refere-se apenas ao reembolso, e não à prestação específica do exame realizado. Frise-se que o plano de saúde reembolsou o segurado, ainda que parcialmente, antes mesmo do ajuizamento da presente ação. Os fatos não expressam violação a direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. Sentença que se reforma apenas para excluir a indenização por danos morais. Mantidas as demais disposições.
5 – Recurso conhecido e provido em parte. Sem custas e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.
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