Tribunal: TJDFT
Processo: 0702321-83.2023.8.07.0003
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-09-25
Data de publicação: 2023-10-03

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COBERTURA DE AUXÍLIO PARA CUIDADOR. AUSÊNCIA DE COBERTURA.RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão.
2. Trata-se de recurso inominado interposto pela autora em face da sentença que julgou improcedente o pedido inicial. Requer a reforma da sentença para a condenação da recorrida à obrigação de manter a cobertura de auxílio para cuidador, conforme previsão contratual, e de pagar os danos morais.
3. Preliminar. Gratuidade de justiça. A análise das condições econômicas demonstradas no curso do processo indica a hipossuficiência da autora, de forma que concedo o benefício reclamado, nos termos do artigo 5o, inciso LXXIV, da CF. Recurso próprio, regular e tempestivo.
4. O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, do STJ).
5. A recorrente é portadora de sequelas neurológicas decorrentes de acidente vascular encefálico isquêmico (AVC), tem 40 anos e, segundo o relatório médico inserido, necessita de cuidador diurno para auxiliar nas tarefas da vida diária e para maior segurança contra quedas e acidentes (ID 49718265).
6. A controvérsia está centrada no enquadramento da recorrente às condições do artigo 18, inciso III, alínea “c”, do Regulamento do Plano de Associados (RPA), que assim dispõe: " O auxílio para cuidador (acompanhante domiciliar) somente é autorizado para os pacientes portadores de patologias neurológicas crônicas e graves, ou que estejam em pós operatório prolongado, que tenham os cuidados de alimentação e higiene prestados exclusivamente por terceiros, que não mais exijam cuidados hospitalares, e desde que os familiares, comprovadamente, não possam suprir essa necessidade.”
7. A Lei no 14.454, de 21/09/2022, alterou a Lei no 9.656,de 3/06/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
8. Os serviços de cuidador não se inserem na cobertura obrigatória do plano de saúde, porquanto não constam do rol da ANS. E não se trata de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, hipótese em que a cobertura é assegurada pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro Marco Buzzi).
9. No caso, o acompanhante domiciliar requer a previsão em contrato ou negociação entre as partes (art. 13, RN 465/2021 ANS) e, embora previsto o auxílio para cuidador no contrato, as condições para o reconhecimento do direito pleiteado não foram demonstradas, como a impossibilidade de os familiares suprirem os cuidados de alimentação e higiene. Assim sendo, configura-se legítima a recusa do plano de saúde à cobertura reclamada, porquanto amparada na lei e no contrato vigente.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. A recorrente arcará com as custas do processo e com os honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa, com a exigibilidade suspensa em virtude da gratuidade de justiça ora concedida.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COBERTURA DE AUXÍLIO PARA CUIDADOR. AUSÊNCIA DE COBERTURA.RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão.
2. Trata-se de recurso inominado interposto pela autora em face da sentença que julgou improcedente o pedido inicial. Requer a reforma da sentença para a condenação da recorrida à obrigação de manter a cobertura de auxílio para cuidador, conforme previsão contratual, e de pagar os danos morais.
3. Preliminar. Gratuidade de justiça. A análise das condições econômicas demonstradas no curso do processo indica a hipossuficiência da autora, de forma que concedo o benefício reclamado, nos termos do artigo 5o, inciso LXXIV, da CF. Recurso próprio, regular e tempestivo.
4. O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, do STJ).
5. A recorrente é portadora de sequelas neurológicas decorrentes de acidente vascular encefálico isquêmico (AVC), tem 40 anos e, segundo o relatório médico inserido, necessita de cuidador diurno para auxiliar nas tarefas da vida diária e para maior segurança contra quedas e acidentes (ID 49718265).
6. A controvérsia está centrada no enquadramento da recorrente às condições do artigo 18, inciso III, alínea “c”, do Regulamento do Plano de Associados (RPA), que assim dispõe: " O auxílio para cuidador (acompanhante domiciliar) somente é autorizado para os pacientes portadores de patologias neurológicas crônicas e graves, ou que estejam em pós operatório prolongado, que tenham os cuidados de alimentação e higiene prestados exclusivamente por terceiros, que não mais exijam cuidados hospitalares, e desde que os familiares, comprovadamente, não possam suprir essa necessidade.”
7. A Lei no 14.454, de 21/09/2022, alterou a Lei no 9.656,de 3/06/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
8. Os serviços de cuidador não se inserem na cobertura obrigatória do plano de saúde, porquanto não constam do rol da ANS. E não se trata de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, hipótese em que a cobertura é assegurada pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro Marco Buzzi).
9. No caso, o acompanhante domiciliar requer a previsão em contrato ou negociação entre as partes (art. 13, RN 465/2021 ANS) e, embora previsto o auxílio para cuidador no contrato, as condições para o reconhecimento do direito pleiteado não foram demonstradas, como a impossibilidade de os familiares suprirem os cuidados de alimentação e higiene. Assim sendo, configura-se legítima a recusa do plano de saúde à cobertura reclamada, porquanto amparada na lei e no contrato vigente.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. A recorrente arcará com as custas do processo e com os honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa, com a exigibilidade suspensa em virtude da gratuidade de justiça ora concedida.