Tribunal: TJDFT
Processo: 0712987-86.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-04
Data de publicação: 2023-05-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COM O MÉTODO PROMPT. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA E NÃO CREDENCIADA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Trata-se de Apelações Cíveis interpostas em face da r. sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a Ré a custear o tratamento de fonoaudiologia da primeira Autora, pelo método PROMPT, conforme prescrição médica, observada a rede credenciada, e ressarcir aos Autores os valores despendidos com o tratamento realizado na rede credenciada, além de pagar indenização por danos morais.
2. É incontroversa nos autos a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de fonoaudiologia com utilização do método PROMPT, indicado à primeira Autora, portadora de transtorno do espectro autista, restringindo-se a controvérsia à existência ou não de negativa da operadora em cobrir o tratamento, bem como à obrigatoriedade e ao valor do reembolso relativo ao montante despendido pelos Autores com a terapia.
3. As comunicações via e-mail juntadas aos autos demonstram que os Autores solicitaram administrativamente à Ré a indicação de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento, mas não obtiveram resposta. Considerando que a Ré não acostou documento comprovando que forneceu alguma resposta à solicitação, depreende-se que ela não se desincumbiu do ônus que lhe compete, de provar a existência de fato impeditivo do direito dos Autores (CPC/15, art. 373, II), sendo insuficiente, para tanto, a mera alegação de que não consta do sistema de informática da empresa pedido nesse sentido.
4. A inércia e o silêncio na resolução do pleito administrativo dos Autores implicam negativa de cobertura do tratamento, cuja autorização somente pode ocorrer de forma expressa, pelo plano de saúde.
5. Nesse contexto, mostra-se viável a condenação da Ré ao reembolso integral do valor pago pelos Autores, no período em que o tratamento foi realizado em clínica que, consoante informado pelo plano de saúde somente nos presentes autos, pertence à rede credenciada, mas cuja autorização de cobertura do tratamento não foi obtida administrativamente pelos Requerentes.
6. Cabível, ainda, o reembolso integral do tratamento no período em que realizado fora da rede credenciada, o qual não ocorreu por escolha dos Autores, mas, sim, porque: i) em um primeiro momento (final de 2021) não obtiveram resposta do plano de saúde quanto à existência de clínicas credenciadas, tendo então optado por sair da clínica onde já realizavam o tratamento às suas expensas (e cujo credenciamento foi informado pelo plano somente nos presentes autos), e passar a realizá-lo em outra clínica, também de forma particular, por ser mais perto da residência dos Autores; ii) em um segundo momento, após ajuizarem a presente demanda, na qual o plano informou a existência de duas clínicas credenciadas aptas a prestar o serviço, verificou-se a ausência de vagas ou de previsão para atendimento em ambas instituições, fato que os obrigou a continuar com o tratamento na clínica que não é credenciada, diante da ausência de outra opção.
7. Inexiste, no caso concreto, direito à indenização por danos morais, pois a negativa de cobertura do tratamento não ultrapassou a esfera do inadimplemento contratual, inexistindo, assim, danos extrapatrimoniais.
8. Apelação da Ré conhecida e parcialmente provida. Apelação dos Autores conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COM O MÉTODO PROMPT. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA E NÃO CREDENCIADA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Trata-se de Apelações Cíveis interpostas em face da r. sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a Ré a custear o tratamento de fonoaudiologia da primeira Autora, pelo método PROMPT, conforme prescrição médica, observada a rede credenciada, e ressarcir aos Autores os valores despendidos com o tratamento realizado na rede credenciada, além de pagar indenização por danos morais.
2. É incontroversa nos autos a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de fonoaudiologia com utilização do método PROMPT, indicado à primeira Autora, portadora de transtorno do espectro autista, restringindo-se a controvérsia à existência ou não de negativa da operadora em cobrir o tratamento, bem como à obrigatoriedade e ao valor do reembolso relativo ao montante despendido pelos Autores com a terapia.
3. As comunicações via e-mail juntadas aos autos demonstram que os Autores solicitaram administrativamente à Ré a indicação de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento, mas não obtiveram resposta. Considerando que a Ré não acostou documento comprovando que forneceu alguma resposta à solicitação, depreende-se que ela não se desincumbiu do ônus que lhe compete, de provar a existência de fato impeditivo do direito dos Autores (CPC/15, art. 373, II), sendo insuficiente, para tanto, a mera alegação de que não consta do sistema de informática da empresa pedido nesse sentido.
4. A inércia e o silêncio na resolução do pleito administrativo dos Autores implicam negativa de cobertura do tratamento, cuja autorização somente pode ocorrer de forma expressa, pelo plano de saúde.
5. Nesse contexto, mostra-se viável a condenação da Ré ao reembolso integral do valor pago pelos Autores, no período em que o tratamento foi realizado em clínica que, consoante informado pelo plano de saúde somente nos presentes autos, pertence à rede credenciada, mas cuja autorização de cobertura do tratamento não foi obtida administrativamente pelos Requerentes.
6. Cabível, ainda, o reembolso integral do tratamento no período em que realizado fora da rede credenciada, o qual não ocorreu por escolha dos Autores, mas, sim, porque: i) em um primeiro momento (final de 2021) não obtiveram resposta do plano de saúde quanto à existência de clínicas credenciadas, tendo então optado por sair da clínica onde já realizavam o tratamento às suas expensas (e cujo credenciamento foi informado pelo plano somente nos presentes autos), e passar a realizá-lo em outra clínica, também de forma particular, por ser mais perto da residência dos Autores; ii) em um segundo momento, após ajuizarem a presente demanda, na qual o plano informou a existência de duas clínicas credenciadas aptas a prestar o serviço, verificou-se a ausência de vagas ou de previsão para atendimento em ambas instituições, fato que os obrigou a continuar com o tratamento na clínica que não é credenciada, diante da ausência de outra opção.
7. Inexiste, no caso concreto, direito à indenização por danos morais, pois a negativa de cobertura do tratamento não ultrapassou a esfera do inadimplemento contratual, inexistindo, assim, danos extrapatrimoniais.
8. Apelação da Ré conhecida e parcialmente provida. Apelação dos Autores conhecida e provida.