Tribunal: TJDFT
Processo: 0729218-91.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-02
Data de publicação: 2023-02-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PORTADOR DE ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É injustificável a recusa de cobertura contratual do procedimento de troca valvar aórtica transcateter (TAVI), necessário ao tratamento segurado, conforme prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que não cumpre os requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar 143, do rol da ANS.
3. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC).
4. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.
5. Tendo sido o procedimento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-lo, uma vez que a seguradora pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. Além disso, é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento necessário para assegurar a preservação da vida do paciente.
6. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear o procedimento necessário ao tratamento do paciente é passível de gerar danos morais. Quantum mantido.
7. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PORTADOR DE ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É injustificável a recusa de cobertura contratual do procedimento de troca valvar aórtica transcateter (TAVI), necessário ao tratamento segurado, conforme prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que não cumpre os requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar 143, do rol da ANS.
3. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC).
4. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.
5. Tendo sido o procedimento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-lo, uma vez que a seguradora pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. Além disso, é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento necessário para assegurar a preservação da vida do paciente.
6. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear o procedimento necessário ao tratamento do paciente é passível de gerar danos morais. Quantum mantido.
7. Apelo não provido.