Tribunal: TJDFT
Processo: 0715313-71.2022.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-02-06
Data de publicação: 2023-02-15

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CONDUTA ILICITA NÃO COMPROVADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Tratam-se de recursos inominados interpostos pela beneficiária e pelo plano de saúde em face da sentença exarada pelo Juízo do 6o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que o plano de saúde proceda à cobertura dos procedimentos “implante transcatéter de prótese valvar aórtica (TAVI)”, e “oclusão do apêndice atrial esquerdo por via percutânea”, bem como os materiais que se fizerem necessários, conforme solicitação médica.
2. Na origem a beneficiária ajuizou ação em que pretende a autorização do plano de saúde para realização dos procedimentos transcatéter de prótese valvar aórtica (TAVI) e oclusão do apêndice atrial esquerdo por via percutânea, bem como a condenação das rés a lhe pagarem a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Narrou que se encontra internada desde 28/02/2022, em razão de quadro de anemia profunda, bem como que foi diagnosticada com fibrilação atrial crônica ou arritmia do coração e estenose aórtica grave. Alegou que, em razão da idade avançada, necessita da realização do procedimento de Implante Percutâneo da Válvula Aórtica (TAVI). Afirmou que o plano de saúde se esquivou de autorizar o procedimento, sob a alegação de que o procedimento ainda não estava cadastrado no sistema, procrastinando a solução do impasse.
3. Recursos tempestivos e adequados à espécie. Preparos regulares (IDs 42397597, 42397599, 42397603 e 42397605). Indeferido o requerimento de gratuidade de justiça formulado pela beneficiária, ante o recolhimento do preparo recursal (ID 42397603 e 42397605). Foram ofertadas contrarrazões (IDs 42397616, 42397618 e 42397619).
4. Em suas razões recursais, o plano de saúde recorrente alega que recebeu a solicitação do procedimento no dia 16/03/2022 e que, após a solicitação de complementação da documentação, nos dias 17/03/2022 e 23/03/2022, nesse mesmo dia, autorizou o procedimento. Afirma que o procedimento foi autorizado antes da intimação da liminar, o que ocorreu em 24/03/2022. Sustenta que, ainda no dia 24/03/2022 autorizou, em sua totalidade, o material necessário para o procedimento. Argumenta que a demora do procedimento ocorreu em razão de erro no pedido, o qual constava procedimento diverso do receitado pelo médico. Destaca que não houve nenhuma negativa imotivada, pois tem o direito de requerer justificativas e exames complementares para fins de avaliação da autorização de procedimento. Sustenta que não adotou nenhuma conduta ilícita, tendo cumprido integralmente o pactuado. Requer a improcedência dos pedidos.
5. Em suas razões recursais, a beneficiária alegou que a demora na realização do procedimento abalou sua esfera psíquica, lhe causando muito sofrimento emocional, em razão da idade avançada. Argumenta que o plano da saúde lhe negou o atendimento, sob a alegação de que o procedimento não constava no rol da ANS. Requer a condenação das requeridas ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na existência de conduta ilícita do plano de saúde e na configuração do dano moral.
7. Na hipótese em exame, não se aplica as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Aplicável ao caso as regras de direito civil, as quais disciplinam que a reparação de danos decorre da prática de ato ilícito, nos termos do art. 927 do Código Civil, o qual se caracteriza em razão de ação ou omissão que viole direito ou cause dano a outrem, conforme art. 186 do mesmo diploma legal.
8. No caso, não restou comprovada adoção de conduta ilícita pelo plano de saúde, uma vez que a documentação e exame complementar solicitados (ID 42397595, pág. 6/7) são relevantes e necessários para avaliação de autorização do procedimento. A solicitação do procedimento foi apresentada no dia 16/03/2022 e a cirurgia, com os respectivos materiais, foi autorizada 8 dias após, em 23/03/2022, antes da intimação da decisão liminar (24/03/2022 - ID 42397452), conforme guias e anexos de IDs 42397500 e 42397501. Restou comprovado que as solicitações dos procedimentos protocoladas sob os no 422349880 e 422683010 (IDs 42397418 e 42397419) foram negados em razão de divergência entre o procedimento solicitado e o descrito no pedido médico, conforme documento de ID 42397421, divergência que não configura culpa do plano de saúde, mas sim do solicitante. O fato de o plano de saúde ter autorizado o procedimento de oclusão do apêndice atrial esquerdo por via percutânea, somente no dia 01/04/2022, quando da intimação do aditamento da decisão liminar, conforme guia de ID 42397506, pág. 3, por si só, não caracteriza prática ilícita, por não ultrapassar o prazo de 21 dias para a autorização de procedimento eletivo estabelecidos pela ANS. Por outro lado, importa na procedência do pedido relativo à obrigação de fazer, com a confirmação da medida liminar deferida. Destaque-se que o procedimento de oclusão do apêndice atrial esquerdo por via percutânea é parte final do procedimento TAVI. O TAVI foi autorizado pelo plano de saúde antes da citação/intimação, mas a oclusão do apêndice atrial somente foi autorizada após tal ato. A inexistência de conduta ilícita pelo plano de saúde não resulta, consequentemente, na improcedência dos pedidos relativos à obrigação de fazer.
9. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O fato de a beneficiária ter suportado uma demora para realização do procedimento após sua autorização, por si só, não caracteriza a ofensa moral, sobretudo na medida em que existe uma burocracia e o fornecimento dos materiais cirúrgicos necessários ocorre por empresas terceirizadas. A recorrente não comprovou a limitação de cobertura do plano de saúde, de forma imotivada, apenas sob alegação de que o procedimento não constava no Rol da ANS. Dano moral não caracterizado.
10. Recurso do plano de saúde conhecido e não provido. Recurso da beneficiária conhecido e não provido.
11. Custas recolhidas. Cada parte arcará com os honorários de seus advogados.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CONDUTA ILICITA NÃO COMPROVADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Tratam-se de recursos inominados interpostos pela beneficiária e pelo plano de saúde em face da sentença exarada pelo Juízo do 6o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que o plano de saúde proceda à cobertura dos procedimentos “implante transcatéter de prótese valvar aórtica (TAVI)”, e “oclusão do apêndice atrial esquerdo por via percutânea”, bem como os materiais que se fizerem necessários, conforme solicitação médica.
2. Na origem a beneficiária ajuizou ação em que pretende a autorização do plano de saúde para realização dos procedimentos transcatéter de prótese valvar aórtica (TAVI) e oclusão do apêndice atrial esquerdo por via percutânea, bem como a condenação das rés a lhe pagarem a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Narrou que se encontra internada desde 28/02/2022, em razão de quadro de anemia profunda, bem como que foi diagnosticada com fibrilação atrial crônica ou arritmia do coração e estenose aórtica grave. Alegou que, em razão da idade avançada, necessita da realização do procedimento de Implante Percutâneo da Válvula Aórtica (TAVI). Afirmou que o plano de saúde se esquivou de autorizar o procedimento, sob a alegação de que o procedimento ainda não estava cadastrado no sistema, procrastinando a solução do impasse.
3. Recursos tempestivos e adequados à espécie. Preparos regulares (IDs 42397597, 42397599, 42397603 e 42397605). Indeferido o requerimento de gratuidade de justiça formulado pela beneficiária, ante o recolhimento do preparo recursal (ID 42397603 e 42397605). Foram ofertadas contrarrazões (IDs 42397616, 42397618 e 42397619).
4. Em suas razões recursais, o plano de saúde recorrente alega que recebeu a solicitação do procedimento no dia 16/03/2022 e que, após a solicitação de complementação da documentação, nos dias 17/03/2022 e 23/03/2022, nesse mesmo dia, autorizou o procedimento. Afirma que o procedimento foi autorizado antes da intimação da liminar, o que ocorreu em 24/03/2022. Sustenta que, ainda no dia 24/03/2022 autorizou, em sua totalidade, o material necessário para o procedimento. Argumenta que a demora do procedimento ocorreu em razão de erro no pedido, o qual constava procedimento diverso do receitado pelo médico. Destaca que não houve nenhuma negativa imotivada, pois tem o direito de requerer justificativas e exames complementares para fins de avaliação da autorização de procedimento. Sustenta que não adotou nenhuma conduta ilícita, tendo cumprido integralmente o pactuado. Requer a improcedência dos pedidos.
5. Em suas razões recursais, a beneficiária alegou que a demora na realização do procedimento abalou sua esfera psíquica, lhe causando muito sofrimento emocional, em razão da idade avançada. Argumenta que o plano da saúde lhe negou o atendimento, sob a alegação de que o procedimento não constava no rol da ANS. Requer a condenação das requeridas ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na existência de conduta ilícita do plano de saúde e na configuração do dano moral.
7. Na hipótese em exame, não se aplica as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Aplicável ao caso as regras de direito civil, as quais disciplinam que a reparação de danos decorre da prática de ato ilícito, nos termos do art. 927 do Código Civil, o qual se caracteriza em razão de ação ou omissão que viole direito ou cause dano a outrem, conforme art. 186 do mesmo diploma legal.
8. No caso, não restou comprovada adoção de conduta ilícita pelo plano de saúde, uma vez que a documentação e exame complementar solicitados (ID 42397595, pág. 6/7) são relevantes e necessários para avaliação de autorização do procedimento. A solicitação do procedimento foi apresentada no dia 16/03/2022 e a cirurgia, com os respectivos materiais, foi autorizada 8 dias após, em 23/03/2022, antes da intimação da decisão liminar (24/03/2022 - ID 42397452), conforme guias e anexos de IDs 42397500 e 42397501. Restou comprovado que as solicitações dos procedimentos protocoladas sob os no 422349880 e 422683010 (IDs 42397418 e 42397419) foram negados em razão de divergência entre o procedimento solicitado e o descrito no pedido médico, conforme documento de ID 42397421, divergência que não configura culpa do plano de saúde, mas sim do solicitante. O fato de o plano de saúde ter autorizado o procedimento de oclusão do apêndice atrial esquerdo por via percutânea, somente no dia 01/04/2022, quando da intimação do aditamento da decisão liminar, conforme guia de ID 42397506, pág. 3, por si só, não caracteriza prática ilícita, por não ultrapassar o prazo de 21 dias para a autorização de procedimento eletivo estabelecidos pela ANS. Por outro lado, importa na procedência do pedido relativo à obrigação de fazer, com a confirmação da medida liminar deferida. Destaque-se que o procedimento de oclusão do apêndice atrial esquerdo por via percutânea é parte final do procedimento TAVI. O TAVI foi autorizado pelo plano de saúde antes da citação/intimação, mas a oclusão do apêndice atrial somente foi autorizada após tal ato. A inexistência de conduta ilícita pelo plano de saúde não resulta, consequentemente, na improcedência dos pedidos relativos à obrigação de fazer.
9. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O fato de a beneficiária ter suportado uma demora para realização do procedimento após sua autorização, por si só, não caracteriza a ofensa moral, sobretudo na medida em que existe uma burocracia e o fornecimento dos materiais cirúrgicos necessários ocorre por empresas terceirizadas. A recorrente não comprovou a limitação de cobertura do plano de saúde, de forma imotivada, apenas sob alegação de que o procedimento não constava no Rol da ANS. Dano moral não caracterizado.
10. Recurso do plano de saúde conhecido e não provido. Recurso da beneficiária conhecido e não provido.
11. Custas recolhidas. Cada parte arcará com os honorários de seus advogados.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.