Tribunal: TJDFT
Processo: 0741693-79.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-19
Data de publicação: 2023-10-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANO MORAL. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE DECLARADA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. ESTIPULAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DESPROPORCIONALIADE DO PRAZO DE DURAÇÃO EM RELAÇÃO AO DE VIGÊNCIA INICIAL DO CONTRATO. PRINCÍPIO DA GRAVITAÇÃO JURÍDICA. DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE OFÍCIO. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA EXAURIDO. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. DANO MORAL. DIREITO À VIDA. OBTENÇÃO DE PROVIMENTO JUDICIAL PARA INTERNAÇÃO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA LESÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.
1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3o, incisos I e II, do Código de Processo Civil.
2. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2.1. Não se enquadrando a operadora do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
2.2. O negócio jurídico realizado pelas partes submete-se à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, não apenas pela imperatividade dessa lei e da Lei n. 9.656/1998, que prevê a aplicação daquele diploma legal, mas também por expressa disposição contratual, em que ficou determinada a sujeição do contrato de plano de saúde à disciplina da referida lei consumerista.
3. O artigo 6o da Resolução Normativa ANS n. 162/2007 previa a aplicação da cobertura parcial temporária como alternativa da operadora à cobertura total em caso de doenças ou lesões preexistentes, que possam gerar a necessidade de cirurgias, uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade.
3.1. Segundo a definição dada pelo artigo 2o, inciso II, da Resolução Normativa ANS n. 162/2007, (C)obertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
3.2. A limitação ao exercício de direito de uso da assistência à saúde contratada pelo consumidor na carência determinada pela cobertura parcial temporária de até 24 (vinte e quatro) meses em contrato com prazo de duração de 1 (um) ano, faz com que essa restrição imponha ao consumidor uma desvantagem exagerada, tornando possível o controle de ofício da validade da cláusula contratual, pois a desproporcionalidade dos prazos torna, no período de vigência inicial do contrato, impossível o acesso integral à assistência à saúde em momento durante a vigência contratual inicial, em relação às doenças ou lesões preexistentes declaradas à operadora por ocasião da celebração do contrato de plano de saúde individual.
3.3. Denota-se evidente ultra-atividade da vigência da cláusula acessória, violando os princípios da gravitação jurídica e da proporcionalidade, uma vez que, transcorrido integralmente o prazo de um ano do contrato, a cobertura parcial temporária ainda se encontra vigente com previsão para extinção somente depois do decurso de mais um ano, restringindo indevidamente a cobertura para os casos relacionados às doenças ou lesões preexistentes informadas, inclusive atendimentos de urgência e de emergência a períodos superiores a 12 (doze) horas.
4. No caso concreto, a cláusula 8.3 do contrato celebrado entre as partes previu que os eventos, decorrentes de urgência e emergência, ocorridos dentro dos prazos de carência ficassem limitados a um período de até 12 (doze) horas de atendimento, não incluindo internação hospitalar. 4.1. Considerando o que dispõem os verbetes das Súmulas n. 302 e n. 597 do Superior Tribunal de Justiça, conclui-se que a cláusula 8.3 do Contrato de Prestação de Serviços de Plano Privado de Assistência Médico-hospitalar celebrado entre as partes é abusiva, conforme os ditames constantes do artigo 51, inciso IV, do CDC.
5. De acordo com a Súmula n. 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
6. Demonstrado que a internação prescrita ao paciente ostenta caráter de urgência, mostra-se abusiva a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência já exaurido.
7. O dano moral ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, os quais abrangem, exemplificativamente, a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, conforme o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal.
7.1. O dano moral, para ser reconhecido, deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação.
7.2. A abusividade da negativa de cobertura para o atendimento ao apelado em internação em leito de UTI somente foi reconhecida com a modulação do prazo de vigência da cobertura parcial temporária, para assegurar a validade de sua duração em cotejo com o interregno de duração inicial do contrato, em atenção aos princípios da gravitação jurídica, de modo que, embora esteja evidenciada a ofensa ao princípio da proporcionalidade, a constatação somente foi possível com a interpretação das cláusulas contratuais em confronto com o Código de Defesa do Consumidor e com a Lei n. 9.656/1998.
7.3. A negativa da autorização para a internação em leito de UTI, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, notadamente pela obtenção tempestiva de provimento liminar para assegurá-la, o qual foi cumprido espontaneamente, não tendo o consumidor comprovado a ocorrência efetiva de lesão extrapatrimonial.
7.4. Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, derivado de fundada controvérsia contratual sobre a proporcionalidade do prazo de vigência da cobertura parcial temporária, a ocorrência de dano moral ao consumidor, sendo que a sentença, em relação à esta questão, merece reforma, para que o pedido de reparação do dano moral seja julgado improcedente.
8. A reforma da sentença em parte, a fim de ser julgado improcedente o pedido de reparação do dano moral, tem como consequência a redistribuição dos ônus da sucumbência entre as partes, de modo que deve ser reconhecido que a sucumbência é recíproca e igualitária pelo êxito em um pedido e insucesso em outro, para atribuir ao requerente 50% (cinquenta por cento) e à ré 50% (cinquenta por cento) da obrigação de pagamento das custas e dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, o qual não foi objeto de impugnação.
8.1. A apelação foi parcialmente provida, de modo que não haverá a majoração dos honorários recursais na forma prevista pelo artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, tendo em vista a orientação jurisprudencial no sentido de que o aumento somente ocorrerá com o não conhecimento ou o não provimento integral do recurso por julgamento monocrático do relator ou colegiado.
9. Apelação parcialmente conhecida e, nessa extensão, provida em parte. Sucumbência redistribuída. Honorários recursais não majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANO MORAL. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE DECLARADA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. ESTIPULAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DESPROPORCIONALIADE DO PRAZO DE DURAÇÃO EM RELAÇÃO AO DE VIGÊNCIA INICIAL DO CONTRATO. PRINCÍPIO DA GRAVITAÇÃO JURÍDICA. DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE OFÍCIO. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA EXAURIDO. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. DANO MORAL. DIREITO À VIDA. OBTENÇÃO DE PROVIMENTO JUDICIAL PARA INTERNAÇÃO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA LESÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.
1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3o, incisos I e II, do Código de Processo Civil.
2. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2.1. Não se enquadrando a operadora do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
2.2. O negócio jurídico realizado pelas partes submete-se à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, não apenas pela imperatividade dessa lei e da Lei n. 9.656/1998, que prevê a aplicação daquele diploma legal, mas também por expressa disposição contratual, em que ficou determinada a sujeição do contrato de plano de saúde à disciplina da referida lei consumerista.
3. O artigo 6o da Resolução Normativa ANS n. 162/2007 previa a aplicação da cobertura parcial temporária como alternativa da operadora à cobertura total em caso de doenças ou lesões preexistentes, que possam gerar a necessidade de cirurgias, uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade.
3.1. Segundo a definição dada pelo artigo 2o, inciso II, da Resolução Normativa ANS n. 162/2007, (C)obertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
3.2. A limitação ao exercício de direito de uso da assistência à saúde contratada pelo consumidor na carência determinada pela cobertura parcial temporária de até 24 (vinte e quatro) meses em contrato com prazo de duração de 1 (um) ano, faz com que essa restrição imponha ao consumidor uma desvantagem exagerada, tornando possível o controle de ofício da validade da cláusula contratual, pois a desproporcionalidade dos prazos torna, no período de vigência inicial do contrato, impossível o acesso integral à assistência à saúde em momento durante a vigência contratual inicial, em relação às doenças ou lesões preexistentes declaradas à operadora por ocasião da celebração do contrato de plano de saúde individual.
3.3. Denota-se evidente ultra-atividade da vigência da cláusula acessória, violando os princípios da gravitação jurídica e da proporcionalidade, uma vez que, transcorrido integralmente o prazo de um ano do contrato, a cobertura parcial temporária ainda se encontra vigente com previsão para extinção somente depois do decurso de mais um ano, restringindo indevidamente a cobertura para os casos relacionados às doenças ou lesões preexistentes informadas, inclusive atendimentos de urgência e de emergência a períodos superiores a 12 (doze) horas.
4. No caso concreto, a cláusula 8.3 do contrato celebrado entre as partes previu que os eventos, decorrentes de urgência e emergência, ocorridos dentro dos prazos de carência ficassem limitados a um período de até 12 (doze) horas de atendimento, não incluindo internação hospitalar. 4.1. Considerando o que dispõem os verbetes das Súmulas n. 302 e n. 597 do Superior Tribunal de Justiça, conclui-se que a cláusula 8.3 do Contrato de Prestação de Serviços de Plano Privado de Assistência Médico-hospitalar celebrado entre as partes é abusiva, conforme os ditames constantes do artigo 51, inciso IV, do CDC.
5. De acordo com a Súmula n. 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
6. Demonstrado que a internação prescrita ao paciente ostenta caráter de urgência, mostra-se abusiva a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência já exaurido.
7. O dano moral ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, os quais abrangem, exemplificativamente, a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, conforme o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal.
7.1. O dano moral, para ser reconhecido, deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação.
7.2. A abusividade da negativa de cobertura para o atendimento ao apelado em internação em leito de UTI somente foi reconhecida com a modulação do prazo de vigência da cobertura parcial temporária, para assegurar a validade de sua duração em cotejo com o interregno de duração inicial do contrato, em atenção aos princípios da gravitação jurídica, de modo que, embora esteja evidenciada a ofensa ao princípio da proporcionalidade, a constatação somente foi possível com a interpretação das cláusulas contratuais em confronto com o Código de Defesa do Consumidor e com a Lei n. 9.656/1998.
7.3. A negativa da autorização para a internação em leito de UTI, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, notadamente pela obtenção tempestiva de provimento liminar para assegurá-la, o qual foi cumprido espontaneamente, não tendo o consumidor comprovado a ocorrência efetiva de lesão extrapatrimonial.
7.4. Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, derivado de fundada controvérsia contratual sobre a proporcionalidade do prazo de vigência da cobertura parcial temporária, a ocorrência de dano moral ao consumidor, sendo que a sentença, em relação à esta questão, merece reforma, para que o pedido de reparação do dano moral seja julgado improcedente.
8. A reforma da sentença em parte, a fim de ser julgado improcedente o pedido de reparação do dano moral, tem como consequência a redistribuição dos ônus da sucumbência entre as partes, de modo que deve ser reconhecido que a sucumbência é recíproca e igualitária pelo êxito em um pedido e insucesso em outro, para atribuir ao requerente 50% (cinquenta por cento) e à ré 50% (cinquenta por cento) da obrigação de pagamento das custas e dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, o qual não foi objeto de impugnação.
8.1. A apelação foi parcialmente provida, de modo que não haverá a majoração dos honorários recursais na forma prevista pelo artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, tendo em vista a orientação jurisprudencial no sentido de que o aumento somente ocorrerá com o não conhecimento ou o não provimento integral do recurso por julgamento monocrático do relator ou colegiado.
9. Apelação parcialmente conhecida e, nessa extensão, provida em parte. Sucumbência redistribuída. Honorários recursais não majorados.