Tribunal: TJDFT
Processo: 0717519-85.2022.8.07.0007
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-07-24
Data de publicação: 2023-08-01

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEITADA. CADEIA DE FORNECIMENTO. SOLIDARIEDADE. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA DISPENSADO EM CASOS DE URGÊNCIA COMPROVADA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA PELA AUTORA. RESTITUIÇÃO INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela segunda parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar as rés ao pagamento de R$ 13.125,00 a título de danos materiais. Em suas razões recursais, a recorrente afirma que o caso não era de urgência e que deveria ser obedecido o prazo de carência para realização de parto cesariana. Também pugna pelo reconhecimento da ilegitimidade passiva por não ter competência para autorizar procedimentos. Por fim, afirma que a responsabilidade da indenização é da operadora de plano de saúde e não da administradora de benefícios.

2. Recurso próprio e tempestivo (ID 47833344). Custas e preparo recolhidos (ID 47833345). Contrarrazões apresentadas pela primeira parte ré (ID 47833350) e pela parte autora (ID 47833348).

3. Preliminar de ilegitimidade passiva dos réus. Tanto a empresa administradora de benefícios, quanto a operadora do plano de saúde e a administradora nacional do plano de saúde são solidariamente responsáveis pelos danos causados ao beneficiário do plano por falha na prestação de serviços. Todas participam da cadeia de fornecimento e auferem lucros no contrato estabelecido com a parte autora. Aplicam-se as regras previstas no Código de Defesa do Consumidor, art. 34. (Acórdão 1382714, 07038916320218070007, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 3/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. (REsp 1665698/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/05/2017, DJe 31/05/2017). Preliminar rejeitada.

4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).

5. A regra é a de que o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito e ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (CPC, art. 373, I e II).

6. Por tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições.

7. A Lei no. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, “c”, e 35-C, II, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida ou resultar em complicações decorrentes do processo gestacional, somente podendo haver submissão do paciente ao prazo máximo de 24 horas de carência.

8. O pedido da autora é pela cobertura do plano de saúde referente a cirurgia cesariana de urgência, sem obediência ao prazo de carência. A única comprovação da autora é uma guia de solicitação de internação em que o caráter do atendimento está marcado como urgência/emergência.

9. No entanto, para o caso em análise, exige-se um lastro probatório maior para concessão do pleito. Não há nenhum relatório médico nos autos indicando a urgência. Ademais, a ultrassonografia realizada no dia 11/08/2022 (ID 47831905) não indica nenhuma hipótese de urgência ou sofrimento do feto, tanto é que se assim fosse o parto deveria ter ocorrido logo após o exames (que supostamente indicaria o caso de urgência) e não dia 21/08/2022 (ID 47831904), quando já passados dez dias do exame. Assim, diante da ausência de provas, não há que se falar em deferimento do pleito, já que a parte autora deve aguardar o prazo de carência do plano de saúde que contratou.

10. Recurso CONHECIDO e PROVIDO. Preliminar rejeitada. Sentença reformada para julgar improcedente os pedidos iniciais. Custas recolhidas. Sem honorários em razão do provimento recursal.

11. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEITADA. CADEIA DE FORNECIMENTO. SOLIDARIEDADE. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA DISPENSADO EM CASOS DE URGÊNCIA COMPROVADA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA PELA AUTORA. RESTITUIÇÃO INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela segunda parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar as rés ao pagamento de R$ 13.125,00 a título de danos materiais. Em suas razões recursais, a recorrente afirma que o caso não era de urgência e que deveria ser obedecido o prazo de carência para realização de parto cesariana. Também pugna pelo reconhecimento da ilegitimidade passiva por não ter competência para autorizar procedimentos. Por fim, afirma que a responsabilidade da indenização é da operadora de plano de saúde e não da administradora de benefícios.

2. Recurso próprio e tempestivo (ID 47833344). Custas e preparo recolhidos (ID 47833345). Contrarrazões apresentadas pela primeira parte ré (ID 47833350) e pela parte autora (ID 47833348).

3. Preliminar de ilegitimidade passiva dos réus. Tanto a empresa administradora de benefícios, quanto a operadora do plano de saúde e a administradora nacional do plano de saúde são solidariamente responsáveis pelos danos causados ao beneficiário do plano por falha na prestação de serviços. Todas participam da cadeia de fornecimento e auferem lucros no contrato estabelecido com a parte autora. Aplicam-se as regras previstas no Código de Defesa do Consumidor, art. 34. (Acórdão 1382714, 07038916320218070007, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 3/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. (REsp 1665698/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/05/2017, DJe 31/05/2017). Preliminar rejeitada.

4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).

5. A regra é a de que o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito e ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (CPC, art. 373, I e II).

6. Por tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições.

7. A Lei no. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, “c”, e 35-C, II, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida ou resultar em complicações decorrentes do processo gestacional, somente podendo haver submissão do paciente ao prazo máximo de 24 horas de carência.

8. O pedido da autora é pela cobertura do plano de saúde referente a cirurgia cesariana de urgência, sem obediência ao prazo de carência. A única comprovação da autora é uma guia de solicitação de internação em que o caráter do atendimento está marcado como urgência/emergência.

9. No entanto, para o caso em análise, exige-se um lastro probatório maior para concessão do pleito. Não há nenhum relatório médico nos autos indicando a urgência. Ademais, a ultrassonografia realizada no dia 11/08/2022 (ID 47831905) não indica nenhuma hipótese de urgência ou sofrimento do feto, tanto é que se assim fosse o parto deveria ter ocorrido logo após o exames (que supostamente indicaria o caso de urgência) e não dia 21/08/2022 (ID 47831904), quando já passados dez dias do exame. Assim, diante da ausência de provas, não há que se falar em deferimento do pleito, já que a parte autora deve aguardar o prazo de carência do plano de saúde que contratou.

10. Recurso CONHECIDO e PROVIDO. Preliminar rejeitada. Sentença reformada para julgar improcedente os pedidos iniciais. Custas recolhidas. Sem honorários em razão do provimento recursal.

11. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.