Tribunal: TJDFT
Processo: 0725368-29.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-29
Data de publicação: 2023-04-19

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA POR QUADRO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL EM LEITO DE TERAPIA INTENSIVA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada pela beneficiária do contrato de assistência à saúde, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar a ré em obrigação de fazer, qual seja, autorizar e custear a internação da autora em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), bem como a fornecer os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com prescrição médica, e ainda na obrigação de indenizar danos morais na importância de R$5.000,00 (cinco mil reais).
2. O art. 12, V, "c", da Lei n. 9.656/98, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. O art. 35-C, I, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
3. As partes firmaram contrato de assistência à saúde em 1o/4/2022, que previu o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para "internações hospitalares e procedimentos de alta complexidade". Em 9/7/2022, ainda no prazo de carência contratual, a beneficiária do contrato, foi admitida no Hospital São Francisco com um quadro clínico compatível com acidente vascular cerebral e quadro convulsivo, ocasião em que a equipe médica assistente indicou sua imediata internação em leito de terapia intensiva. O custeio da internação foi negado pela operadora de plano de saúde, apelante, sob o argumento, em suma, de que o contrato ainda estaria no prazo de carência.
4. Afigura-se ilegítima a recusa de custeio da internação hospitalar levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Precedentes deste e. Tribunal.
5. A recusa indevida da cobertura do tratamento da paciente agravou a situação de angústia, afrontou a dignidade e configurou dano moral passível de compensação pecuniária.
6. O quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na origem para reparação por danos morais observa o padrão praticado pela 2a Turma do TJDFT, sendo, ademais, proporcional às circunstâncias da lide.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA POR QUADRO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL EM LEITO DE TERAPIA INTENSIVA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada pela beneficiária do contrato de assistência à saúde, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar a ré em obrigação de fazer, qual seja, autorizar e custear a internação da autora em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), bem como a fornecer os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com prescrição médica, e ainda na obrigação de indenizar danos morais na importância de R$5.000,00 (cinco mil reais).
2. O art. 12, V, "c", da Lei n. 9.656/98, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. O art. 35-C, I, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
3. As partes firmaram contrato de assistência à saúde em 1o/4/2022, que previu o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para "internações hospitalares e procedimentos de alta complexidade". Em 9/7/2022, ainda no prazo de carência contratual, a beneficiária do contrato, foi admitida no Hospital São Francisco com um quadro clínico compatível com acidente vascular cerebral e quadro convulsivo, ocasião em que a equipe médica assistente indicou sua imediata internação em leito de terapia intensiva. O custeio da internação foi negado pela operadora de plano de saúde, apelante, sob o argumento, em suma, de que o contrato ainda estaria no prazo de carência.
4. Afigura-se ilegítima a recusa de custeio da internação hospitalar levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Precedentes deste e. Tribunal.
5. A recusa indevida da cobertura do tratamento da paciente agravou a situação de angústia, afrontou a dignidade e configurou dano moral passível de compensação pecuniária.
6. O quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na origem para reparação por danos morais observa o padrão praticado pela 2a Turma do TJDFT, sendo, ademais, proporcional às circunstâncias da lide.
7. Recurso conhecido e desprovido.