Tribunal: TJDFT
Processo: 0713265-87.2022.8.07.0001
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-02-06
Data de publicação: 2023-02-15

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu, INAS/DF, em face da sentença que confirmou a tutela de urgência deferida e o condenou a efetivar a cobertura do tratamento cirúrgico indicado ao autor, diagnosticado com osteomielite aguda e abcesso cervical profundo. Em suas razões recursais, o recorrente alega que não há cobertura do plano de saúde para procedimentos cirúrgicos de natureza odontológica. Afirma que o modelo estabelecido para o INAS/DF é em regime de autogestão e, por isso, tem caráter solidário e mutualista. Aduz que o plano de saúde é oferecido na modalidade básica, e a concessão de tratamentos fora do acordado no contrato acaba por modificar sua natureza. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência dos pedidos.
II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Apresentadas as contrarrazões (ID 41522770).
III. De início, consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes.
IV. Na espécie, portanto, aplica-se a Lei Distrital n.o 3.831/2016, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, bem como, o Decreto no 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF.
V. A despeito de instituído como plano de saúde na modalidade de autogestão, o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF adota o rol de procedimentos com cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde - ANS, conforme artigo 19 do Regulamento (Decreto 27.231/2006).
VI. Restou incontroverso que o requerente é beneficiário do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF, desde 12 de novembro de 2021.
VII. Da análise dos autos, verifica-se que o recorrido buscou atendimento de emergência no Hospital Anchieta e, após ser transferido para o Hospital Brasília de Águas Claras, foi internado devido a fortes dores e quadro avançado de edema facial. O relatório médico de ID 41522712 mostra que o autor foi diagnosticado com osteomielite aguda e abcesso cervical profundo, com possibilidade de agravamento do quadro e risco cardiológico, sendo prescrito procedimento cirúrgico de urgência para tratamento imediato, consistente em: 1) drenagem de abscesso cervical profundo; e 2) biópsia de boca. Ressalte-se que tais procedimentos são de cobertura obrigatória, visto que constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem assim no regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-SAÚDE-DF (Tabela Referencial do INAS), conforme Decreto 27.231/2006, de forma que cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas.
VIII. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento cirúrgico indicado, nos termos da sentença.
IX. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa.
X. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu, INAS/DF, em face da sentença que confirmou a tutela de urgência deferida e o condenou a efetivar a cobertura do tratamento cirúrgico indicado ao autor, diagnosticado com osteomielite aguda e abcesso cervical profundo. Em suas razões recursais, o recorrente alega que não há cobertura do plano de saúde para procedimentos cirúrgicos de natureza odontológica. Afirma que o modelo estabelecido para o INAS/DF é em regime de autogestão e, por isso, tem caráter solidário e mutualista. Aduz que o plano de saúde é oferecido na modalidade básica, e a concessão de tratamentos fora do acordado no contrato acaba por modificar sua natureza. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência dos pedidos.
II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Apresentadas as contrarrazões (ID 41522770).
III. De início, consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes.
IV. Na espécie, portanto, aplica-se a Lei Distrital n.o 3.831/2016, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, bem como, o Decreto no 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF.
V. A despeito de instituído como plano de saúde na modalidade de autogestão, o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF adota o rol de procedimentos com cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde - ANS, conforme artigo 19 do Regulamento (Decreto 27.231/2006).
VI. Restou incontroverso que o requerente é beneficiário do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF, desde 12 de novembro de 2021.
VII. Da análise dos autos, verifica-se que o recorrido buscou atendimento de emergência no Hospital Anchieta e, após ser transferido para o Hospital Brasília de Águas Claras, foi internado devido a fortes dores e quadro avançado de edema facial. O relatório médico de ID 41522712 mostra que o autor foi diagnosticado com osteomielite aguda e abcesso cervical profundo, com possibilidade de agravamento do quadro e risco cardiológico, sendo prescrito procedimento cirúrgico de urgência para tratamento imediato, consistente em: 1) drenagem de abscesso cervical profundo; e 2) biópsia de boca. Ressalte-se que tais procedimentos são de cobertura obrigatória, visto que constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem assim no regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-SAÚDE-DF (Tabela Referencial do INAS), conforme Decreto 27.231/2006, de forma que cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas.
VIII. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento cirúrgico indicado, nos termos da sentença.
IX. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa.
X. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.