Tribunal: TJDFT
Processo: 0733024-71.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-11-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0733024-71.2021.8.07.0001 RECORRENTE: ESPÓLIO DE NERLI DE FARIA ALBERNAZ REPRESENTANTE LEGAL: FLÁVIA DE FARIA CAMPOS ALBERNAZ RECORRIDA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. REMOÇÃO. PACIENTE. COVID-19. INFECÇÃO GRAVE. PANDEMIA. UTI AÉREA. PREVISÃO CONTRATUAL. ADIANTAMENTO. REEMBOLSO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE LEITOS HOSPITALARES NA ORIGEM. REMOÇÃO IMEDIATA. CONTRATO DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. REQUISITOS LEGAIS. COMPROVADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde. 2. No caso específico de ausência ou inexistência de qualquer prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência, no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a Resolução Normativa da ANS n.o 259, de 17/6/2011, determina que a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem. 3. O art. 12, VI, da Lei no 9656/98 prevê a possibilidade de reembolso de despesas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”, sendo pacífica a jurisprudência do c. STJ no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF). 4. Na hipótese dos autos, o contrato de seguro de saúde assinado pelo Autor prevê a cobertura dos custos com UTI aérea para remoção do paciente para hospital em outra localidade coberta pelo plano; restou comprovada a urgência de internação em UTI por risco iminente de morte, bem como a inexistência de leito de UTI na cidade e/ou nos municípios limítrofes à residência do paciente; o prontuário médico e os laudos do médico assistente atestaram a necessidade da remoção imediata do paciente para leito hospitalar na área geográfica de cobertura do plano; e o Autor juntou nota fiscal e comprovante de pagamento do preço pela contratação do serviço de UTI aérea, cumprindo, portanto, a exigência contratual para o deferimento do reembolso. 5. Constatado ainda que a Ré não logrou afastar a situação de urgência/emergência do quadro de saúde do paciente; não comprovou a existência de leito de UTI pública ou privada na cidade de residência do Autor ou municípios limítrofes; tampouco demonstrou que, devidamente acionada pela família do paciente, disponibilizou o serviço de UTI aérea, a tempo e modo adequados para garantir-lhe a vida, de modo que não provou que a contratação do serviço de UTI aérea pela família do falecido foi desnecessária ou intempestiva. 6. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou abale sobremaneira o estado psicológico do indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado, circunstância não configurada na hipótese dos autos. 7. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral. 8. Demonstrado que a negativa de reembolso das despesas da família do falecido com a remoção em UTI aérea não ultrapassou o simples inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais. 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. O recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 186, 421, 423 e 927, todos do Código Civil, sustentando o ressarcimento integral com o gasto na contratação de UTI Aérea, em virtude do ato ilícito praticado pela parte contrária; b) artigo 422 do CC, afirmando que faz jus à reparação pelos danos morais sofridos. Afirma que o valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) se mostra proporcional às peculiaridades do caso, não se apresenta irrisório tampouco exorbitante, sendo indevido falar em enriquecimento sem causa; c) artigos 85, caput, e 86, ambos do CPC, insurgindo-se contra a distribuição do ônus de sucumbência, porquanto sucumbente em parte mínima do pedido; d) artigo 85, § 11, do CPC, defendendo que no caso de procedência do recurso de apelação, ainda que parcial, como no presente caso, e com sucumbência mínima, deve ser aplicado o aludido dispositivo legal. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 186, 421, 422, 423 e 927, todos do Código Civil, e 85, caput, e § 11, e 86, ambos do CPC pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, assentou in verbis: “Frise-se que o contrato prevê a cobertura dos custos com UTI aérea, havia urgência de internação em UTI por risco de morte, inexistia leito de UTI na cidade e ou nos municípios limítrofes à residência do paciente, o prontuário médico e os laudos do médico assistente atestaram a necessidade da remoção do paciente para algum hospital na área geográfica de cobertura do plano, e o Autor juntou nota fiscal e comprovante de pagamento do preço pela contratação do serviço de UTI aérea, cumprindo, portanto, a exigência contratual para o deferimento do reembolso. O reembolso, todavia, corresponderá aos valores utilizados pela Ré na contratação dos seus prestadores de serviços. Em atenção ao disposto no art. 12 da Lei no 9.656/98, e ao estipulado na cláusula 19a do contrato de prestação dos serviços de saúde, o reembolso deverá respeitar o limite previsto na tabela de custos seguida pela Ré, em que se estabeleceram os valores que são pagos aos prestadores credenciados [...] Assim, no caso concreto, a negativa de reembolso, por parte do plano de saúde, não ultrapassou o simples inadimplemento contratual, inexistindo direito à indenização por danos morais [...] Ante o exposto, CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO à Apelação, para condenar a Ré na obrigação de reembolsar ao Autor o valor despendido com a contratação do serviço de UTI aérea da cidade de Boa Vista/RR para Brasília/DF, bem como as respectivas UTIs móveis terrestres na origem e no destino, limitada à tabela do contrato (TGA), ou, na ausência de tabela de preços para os serviços contratados, no montante descrito na nota fiscal. Diante da sucumbência recíproca e equivalente, condeno as partes ao pagamento das despesas processuais e honorários sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, § 2o, do CPC/15. Deixo de arbitrar honorários recursais, por ser medida restrita às hipóteses de não conhecimento integral ou não provimento dos recursos, conforme entendimento firmado pelo STJ no julgamento do REsp no 1.539.725/DF” (ID. 43153344). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende o recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0733024-71.2021.8.07.0001 RECORRENTE: ESPÓLIO DE NERLI DE FARIA ALBERNAZ REPRESENTANTE LEGAL: FLÁVIA DE FARIA CAMPOS ALBERNAZ RECORRIDA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. REMOÇÃO. PACIENTE. COVID-19. INFECÇÃO GRAVE. PANDEMIA. UTI AÉREA. PREVISÃO CONTRATUAL. ADIANTAMENTO. REEMBOLSO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE LEITOS HOSPITALARES NA ORIGEM. REMOÇÃO IMEDIATA. CONTRATO DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. REQUISITOS LEGAIS. COMPROVADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde. 2. No caso específico de ausência ou inexistência de qualquer prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência, no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a Resolução Normativa da ANS n.o 259, de 17/6/2011, determina que a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem. 3. O art. 12, VI, da Lei no 9656/98 prevê a possibilidade de reembolso de despesas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”, sendo pacífica a jurisprudência do c. STJ no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF). 4. Na hipótese dos autos, o contrato de seguro de saúde assinado pelo Autor prevê a cobertura dos custos com UTI aérea para remoção do paciente para hospital em outra localidade coberta pelo plano; restou comprovada a urgência de internação em UTI por risco iminente de morte, bem como a inexistência de leito de UTI na cidade e/ou nos municípios limítrofes à residência do paciente; o prontuário médico e os laudos do médico assistente atestaram a necessidade da remoção imediata do paciente para leito hospitalar na área geográfica de cobertura do plano; e o Autor juntou nota fiscal e comprovante de pagamento do preço pela contratação do serviço de UTI aérea, cumprindo, portanto, a exigência contratual para o deferimento do reembolso. 5. Constatado ainda que a Ré não logrou afastar a situação de urgência/emergência do quadro de saúde do paciente; não comprovou a existência de leito de UTI pública ou privada na cidade de residência do Autor ou municípios limítrofes; tampouco demonstrou que, devidamente acionada pela família do paciente, disponibilizou o serviço de UTI aérea, a tempo e modo adequados para garantir-lhe a vida, de modo que não provou que a contratação do serviço de UTI aérea pela família do falecido foi desnecessária ou intempestiva. 6. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou abale sobremaneira o estado psicológico do indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado, circunstância não configurada na hipótese dos autos. 7. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral. 8. Demonstrado que a negativa de reembolso das despesas da família do falecido com a remoção em UTI aérea não ultrapassou o simples inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais. 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. O recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 186, 421, 423 e 927, todos do Código Civil, sustentando o ressarcimento integral com o gasto na contratação de UTI Aérea, em virtude do ato ilícito praticado pela parte contrária; b) artigo 422 do CC, afirmando que faz jus à reparação pelos danos morais sofridos. Afirma que o valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) se mostra proporcional às peculiaridades do caso, não se apresenta irrisório tampouco exorbitante, sendo indevido falar em enriquecimento sem causa; c) artigos 85, caput, e 86, ambos do CPC, insurgindo-se contra a distribuição do ônus de sucumbência, porquanto sucumbente em parte mínima do pedido; d) artigo 85, § 11, do CPC, defendendo que no caso de procedência do recurso de apelação, ainda que parcial, como no presente caso, e com sucumbência mínima, deve ser aplicado o aludido dispositivo legal. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 186, 421, 422, 423 e 927, todos do Código Civil, e 85, caput, e § 11, e 86, ambos do CPC pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, assentou in verbis: “Frise-se que o contrato prevê a cobertura dos custos com UTI aérea, havia urgência de internação em UTI por risco de morte, inexistia leito de UTI na cidade e ou nos municípios limítrofes à residência do paciente, o prontuário médico e os laudos do médico assistente atestaram a necessidade da remoção do paciente para algum hospital na área geográfica de cobertura do plano, e o Autor juntou nota fiscal e comprovante de pagamento do preço pela contratação do serviço de UTI aérea, cumprindo, portanto, a exigência contratual para o deferimento do reembolso. O reembolso, todavia, corresponderá aos valores utilizados pela Ré na contratação dos seus prestadores de serviços. Em atenção ao disposto no art. 12 da Lei no 9.656/98, e ao estipulado na cláusula 19a do contrato de prestação dos serviços de saúde, o reembolso deverá respeitar o limite previsto na tabela de custos seguida pela Ré, em que se estabeleceram os valores que são pagos aos prestadores credenciados [...] Assim, no caso concreto, a negativa de reembolso, por parte do plano de saúde, não ultrapassou o simples inadimplemento contratual, inexistindo direito à indenização por danos morais [...] Ante o exposto, CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO à Apelação, para condenar a Ré na obrigação de reembolsar ao Autor o valor despendido com a contratação do serviço de UTI aérea da cidade de Boa Vista/RR para Brasília/DF, bem como as respectivas UTIs móveis terrestres na origem e no destino, limitada à tabela do contrato (TGA), ou, na ausência de tabela de preços para os serviços contratados, no montante descrito na nota fiscal. Diante da sucumbência recíproca e equivalente, condeno as partes ao pagamento das despesas processuais e honorários sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, § 2o, do CPC/15. Deixo de arbitrar honorários recursais, por ser medida restrita às hipóteses de não conhecimento integral ou não provimento dos recursos, conforme entendimento firmado pelo STJ no julgamento do REsp no 1.539.725/DF” (ID. 43153344). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende o recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016