Tribunal: TJDFT
Processo: 0706461-65.2020.8.07.0004
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-07
Data de publicação: 2023-06-26

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. PROCEDIMENTOS REPARADORES (E NÃO PURAMENTE ESTÉTICOS). RECUSA ILEGAL. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
1. A Lei 9.656/98 estabelece que estão excluídos da cobertura dos planos e seguros privados de assistência à saúde os “procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim” (art. 10, II).
2. De acordo com o art. 17, II, da Resolução Normativa 465/2021 da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos são aqueles que “não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita”.
3. Há situações nas quais o procedimento que, em tese, seria estético, é fundamental para tratar problemas de saúde do paciente.
4. As cirurgias plásticas têm por objetivo reconstituir ou modificar uma parte do corpo humano por razões médicas ou de embelezamento. Há dois tipos de cirurgia plástica: reparadora e estética.
5. As cirurgias reparadoras visam tratar anormalidades congênitas ou causadas por crescimento, doenças ou traumas, que causam ou podem causar déficit funcional físico ou psíquico no paciente (dores, infecções ou lesões na pele, limitação para a realização de atividades rotineiras e doenças psiquiátricas).
6. Assim, em caso de negativa de cobertura pela operadora ou seguradora de saúde, deve ser analisado se as cirurgias plásticas pretendidas pelo beneficiário são reparadoras ou puramente estéticas.
7. No caso, o acervo probatório demonstra que os procedimentos cirúrgicos realizados pela autora/apelada – com exceção da colocação de prótese de silicone mamária – tiveram como finalidade reparar anormalidades que lhe causavam dores, lesões e infecções de pele, limitação para a realização de exercícios físicos e higiene pessoal. Logo, não podem ser considerados puramente estéticos.
8. Como os procedimentos realizados não tiveram finalidade meramente estética, nos termos do art. 10, II, da Lei 9.656/98 e do art. 17, II, da RN 465/2021 da ANS, conclui-se que a negativa de cobertura pela seguradora/apelante foi ilegal.
9. Cláusulas contratuais que excluam a cobertura de tratamentos e procedimentos cirúrgicos reparadores são abusivas, pois: 1) violam o plano-referência de assistência à saúde instituído pela Lei 9.656/98; e 2) colocam o consumidor em desvantagem exagerada e são incompatíveis com a boa-fé objetiva (art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor).
10. O dano moral se constitui a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
11. A negativa ilegal de cobertura de tratamento médico ofende a integridade psíquica do beneficiário do seguro de saúde e, em consequência, gera o dever de compensar os danos morais.
12. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. PROCEDIMENTOS REPARADORES (E NÃO PURAMENTE ESTÉTICOS). RECUSA ILEGAL. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
1. A Lei 9.656/98 estabelece que estão excluídos da cobertura dos planos e seguros privados de assistência à saúde os “procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim” (art. 10, II).
2. De acordo com o art. 17, II, da Resolução Normativa 465/2021 da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos são aqueles que “não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita”.
3. Há situações nas quais o procedimento que, em tese, seria estético, é fundamental para tratar problemas de saúde do paciente.
4. As cirurgias plásticas têm por objetivo reconstituir ou modificar uma parte do corpo humano por razões médicas ou de embelezamento. Há dois tipos de cirurgia plástica: reparadora e estética.
5. As cirurgias reparadoras visam tratar anormalidades congênitas ou causadas por crescimento, doenças ou traumas, que causam ou podem causar déficit funcional físico ou psíquico no paciente (dores, infecções ou lesões na pele, limitação para a realização de atividades rotineiras e doenças psiquiátricas).
6. Assim, em caso de negativa de cobertura pela operadora ou seguradora de saúde, deve ser analisado se as cirurgias plásticas pretendidas pelo beneficiário são reparadoras ou puramente estéticas.
7. No caso, o acervo probatório demonstra que os procedimentos cirúrgicos realizados pela autora/apelada – com exceção da colocação de prótese de silicone mamária – tiveram como finalidade reparar anormalidades que lhe causavam dores, lesões e infecções de pele, limitação para a realização de exercícios físicos e higiene pessoal. Logo, não podem ser considerados puramente estéticos.
8. Como os procedimentos realizados não tiveram finalidade meramente estética, nos termos do art. 10, II, da Lei 9.656/98 e do art. 17, II, da RN 465/2021 da ANS, conclui-se que a negativa de cobertura pela seguradora/apelante foi ilegal.
9. Cláusulas contratuais que excluam a cobertura de tratamentos e procedimentos cirúrgicos reparadores são abusivas, pois: 1) violam o plano-referência de assistência à saúde instituído pela Lei 9.656/98; e 2) colocam o consumidor em desvantagem exagerada e são incompatíveis com a boa-fé objetiva (art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor).
10. O dano moral se constitui a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
11. A negativa ilegal de cobertura de tratamento médico ofende a integridade psíquica do beneficiário do seguro de saúde e, em consequência, gera o dever de compensar os danos morais.
12. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.