Tribunal: TJDFT
Processo: 0715567-66.2021.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-03-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CARDIOLÓGICO. LAUDOS MÉDICOS. SEGURADO PORTADOR DE TAQUICARDIOMIOPATIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de relação de consumo estabelecida por contrato de adesão, reconhecendo-se à espécie a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ) e das regras e princípios protetivos inerentes (artigos 6o, VI e VIII, e 14, caput, do CDC).
2. Comprovada a prescrição do exame pelo profissional da área médica que assiste a paciente, bem como a necessidade da sua realização para o adequado tratamento da taquicardiomiopatia (cardiomiopatia) que o acomete, a fim de buscar o integral restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa de autorização.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, mesmo porque não foi produzida qualquer prova a desconstituir a regularidade da solicitação médica.
4. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente.
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CARDIOLÓGICO. LAUDOS MÉDICOS. SEGURADO PORTADOR DE TAQUICARDIOMIOPATIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de relação de consumo estabelecida por contrato de adesão, reconhecendo-se à espécie a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ) e das regras e princípios protetivos inerentes (artigos 6o, VI e VIII, e 14, caput, do CDC).
2. Comprovada a prescrição do exame pelo profissional da área médica que assiste a paciente, bem como a necessidade da sua realização para o adequado tratamento da taquicardiomiopatia (cardiomiopatia) que o acomete, a fim de buscar o integral restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa de autorização.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, mesmo porque não foi produzida qualquer prova a desconstituir a regularidade da solicitação médica.
4. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente.
5. Recurso conhecido e desprovido.