Tribunal: TJDFT
Processo: 0734258-54.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-11-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0734258-54.2022.8.07.0001 RECORRENTE: E. G. B. RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. DIABETES MELLITUS TIPO 1. TRATAMENTO. MÉTODO E MATERIAIS. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA MEDTRONIC MINIMED MMT–1896 COM MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE E INSUMOS. RECOMENDAÇÃO. MÉDICA ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMACA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS. EQUIDADE. CABIMENTO. 1. Ante a preclusão lógica operada com o recolhimento das custas iniciais e do preparo recursal, indefere-se o pedido de gratuidade de justiça. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (STJ, Súmula 608). 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes sujeita-se à Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR. 5. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 6. Embora a administradora do plano de saúde defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 7. Ao realizar consulta ao e-NATJUS, plataforma disponibilizada pelo CNJ para auxiliar a análise dos critérios indispensáveis ao fornecimento de medicamentos, tratamentos e terapêuticas em situações de urgência, as Notas Técnicas no 73974 e no 72531, em situações análogas, destacaram a ausência de urgência e a manifestação desfavorável ao fornecimento do aparelho (disponível em https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php, acesso em 16/11/2022). 8. O fornecimento da medicação solicitada pela apelante não possui amparo legal ou contratual. Essa situação também afasta a suposta abusividade na conduta da administradora do plano de saúde, pois o risco está fora dos limites contratuais previamente estabelecidos. O fato de a doença ter cobertura não impõe o fornecimento de insumos para tratamento fora do ambiente hospitalar. 9. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal. 10. O pedido único de afastar a obrigação do pagamento das despesas processuais, autoriza a redução do valor fixado dos honorários sucumbenciais (pedido menor). Precedente. 11. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega que o acórdão recorrido contrariou os artigos 196 e 227, ambos da Constituição Federal; 6o, inciso III, 46 e 54, §4o, todos do Código de Defesa do Consumidor, sustentando que necessita do tratamento para diabetes mellitus tipo 1 pois não conseguiu alcançar o controle glicêmico recomendado, apresentando alterações e variabilidade glicêmica com o procedimento de múltiplas doses de insulina (MDI) e monitoramento da glicose pelo tratamento tradicional. Defende que a indicação médica se trata de terapêutica específica e imprescindível que faz parte do próprio tratamento da patologia com previsão contratual cobertura, bem como que o material e insumos solicitados foram considerados pelo médico assistente como indispensáveis e urgentes, mas a ré negou o fornecimento de forma ilegal e abusiva. Aponta divergência jurisprudencial com julgados do STJ. Nas contrarrazões, a parte recorrida requer que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente no nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625, sob pena de nulidade. II- O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 6o, inciso III, 46 e 54, §4o, todos do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a tese sustentada pelo recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Determino que as futuras publicações dirigidas à parte recorrida sejam publicadas exclusivamente no nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0734258-54.2022.8.07.0001 RECORRENTE: E. G. B. RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. DIABETES MELLITUS TIPO 1. TRATAMENTO. MÉTODO E MATERIAIS. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA MEDTRONIC MINIMED MMT–1896 COM MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE E INSUMOS. RECOMENDAÇÃO. MÉDICA ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMACA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS. EQUIDADE. CABIMENTO. 1. Ante a preclusão lógica operada com o recolhimento das custas iniciais e do preparo recursal, indefere-se o pedido de gratuidade de justiça. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (STJ, Súmula 608). 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes sujeita-se à Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR. 5. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 6. Embora a administradora do plano de saúde defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 7. Ao realizar consulta ao e-NATJUS, plataforma disponibilizada pelo CNJ para auxiliar a análise dos critérios indispensáveis ao fornecimento de medicamentos, tratamentos e terapêuticas em situações de urgência, as Notas Técnicas no 73974 e no 72531, em situações análogas, destacaram a ausência de urgência e a manifestação desfavorável ao fornecimento do aparelho (disponível em https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php, acesso em 16/11/2022). 8. O fornecimento da medicação solicitada pela apelante não possui amparo legal ou contratual. Essa situação também afasta a suposta abusividade na conduta da administradora do plano de saúde, pois o risco está fora dos limites contratuais previamente estabelecidos. O fato de a doença ter cobertura não impõe o fornecimento de insumos para tratamento fora do ambiente hospitalar. 9. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal. 10. O pedido único de afastar a obrigação do pagamento das despesas processuais, autoriza a redução do valor fixado dos honorários sucumbenciais (pedido menor). Precedente. 11. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega que o acórdão recorrido contrariou os artigos 196 e 227, ambos da Constituição Federal; 6o, inciso III, 46 e 54, §4o, todos do Código de Defesa do Consumidor, sustentando que necessita do tratamento para diabetes mellitus tipo 1 pois não conseguiu alcançar o controle glicêmico recomendado, apresentando alterações e variabilidade glicêmica com o procedimento de múltiplas doses de insulina (MDI) e monitoramento da glicose pelo tratamento tradicional. Defende que a indicação médica se trata de terapêutica específica e imprescindível que faz parte do próprio tratamento da patologia com previsão contratual cobertura, bem como que o material e insumos solicitados foram considerados pelo médico assistente como indispensáveis e urgentes, mas a ré negou o fornecimento de forma ilegal e abusiva. Aponta divergência jurisprudencial com julgados do STJ. Nas contrarrazões, a parte recorrida requer que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente no nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625, sob pena de nulidade. II- O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 6o, inciso III, 46 e 54, §4o, todos do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a tese sustentada pelo recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Determino que as futuras publicações dirigidas à parte recorrida sejam publicadas exclusivamente no nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A023