Tribunal: TJDFT
Processo: 0710778-65.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-15

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA.

1. A cláusula contratual que restringe a cobertura de serviço de home care mostra-se abusiva, já que, diante da existência de prescrição médica, cabe ao especialista, e não ao plano de saúde, decidir qual o tratamento mais adequado à doença do paciente e que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação.

2. Sobre o tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o serviço de home care consiste em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser cerceado pelo plano de saúde (REsp 2017759-MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 14/2/2023, DJe 16/2/2023).

3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura de doenças, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente (AgRg no AREsp 725.203/RJ).

4. O tratamento deve observar o indicado pelo médico assistente, considerando que a jurisprudência majoritariamente assentou que o rol de procedimentos constante na ANS é exemplificativo, bem como os termos da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022.

5. O profissional responsável pelo acompanhamento clínico é aquele que reúne o conhecimento sobre a melhor e mais adequada terapêutica, não sendo razoável negar ao segurado o acesso aos materiais apropriados, mormente quando demonstrados os motivos que levaram à escolha do tratamento.

6. Recurso provido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA.

1. A cláusula contratual que restringe a cobertura de serviço de home care mostra-se abusiva, já que, diante da existência de prescrição médica, cabe ao especialista, e não ao plano de saúde, decidir qual o tratamento mais adequado à doença do paciente e que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação.

2. Sobre o tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o serviço de home care consiste em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser cerceado pelo plano de saúde (REsp 2017759-MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 14/2/2023, DJe 16/2/2023).

3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura de doenças, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente (AgRg no AREsp 725.203/RJ).

4. O tratamento deve observar o indicado pelo médico assistente, considerando que a jurisprudência majoritariamente assentou que o rol de procedimentos constante na ANS é exemplificativo, bem como os termos da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022.

5. O profissional responsável pelo acompanhamento clínico é aquele que reúne o conhecimento sobre a melhor e mais adequada terapêutica, não sendo razoável negar ao segurado o acesso aos materiais apropriados, mormente quando demonstrados os motivos que levaram à escolha do tratamento.

6. Recurso provido.