Tribunal: TJDFT
Processo: 0708289-82.2023.8.07.0007
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-10-09
Data de publicação: 2023-10-19

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CÂNCER DE MAMA. ONCOTYPE DX. RECUSA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA E SEGURANÇA DO EXAME PRESCRITO. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. PREJUDICIAL DE MÉRITO REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la a pagar para a parte autora o valor de R$ 16.959,75 (dezesseis mil novecentos e cinquenta e nove reais e setenta e cinco centavos), a título de indenização por danos materiais e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais. Em suas razões recursais, argui, preliminarmente, prejudicial de mérito da prescrição. Quanto ao mérito, explica que não houve negativa na autorização dos procedimentos pleiteados nem nos reembolsos, por não terem sido solicitados. Adverte que o exame ONCOTYPE DX não consta do rol da ANS, não sendo de cobertura obrigatória pela seguradora, assim não há que se falar em reembolso dos valores despendidos. Sustenta ter agido em estrita observância das diretrizes da Lei 9656/98 e da Resolução Normativa no 465, da ANS. Defende a inexistência da danos morais e que cumpriu todas as obrigações assumidas no seguro saúde. Requer o provimento do recurso com a improcedência de todos os pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas (ID 51494156).
2. Recurso próprio, tempestivo, preparo recolhido.
3. Trata-se de apólice empresarial, do tipo Saúde Funcional Técnica, estipulada pela Qualicorp Administrador de Benefícios. Neste caso, a relação em exame deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, com o escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. O enunciado de Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça que dispõe: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A matéria ainda é regulada pela Lei no 9656/98 e suas alterações, cujos dispositivos são regulados pela ANS.
4. Prescrição. Em relação à prejudicial de mérito de prescrição, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que se aplica a prescrição geral decenal do art. 205, do Código Civil quando se tratar de pretensão de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde. A Segunda Seção do STJ julgou sob o rito dos recursos repetitivos os REsp 1.360.969/RS e 1.361.182/RS, e decidiu que é de dez anos o prazo prescricional para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares que não foram pagas pela operadora. “Isso porque, consoante cediço na Segunda Seção e na Corte Especial, nas controvérsias relacionadas à responsabilidade contratual, aplica-se a regra geral (artigo 205 do Código Civil) que prevê dez anos de prazo prescricional (EREsp 1.280.825/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 27.06.2018, DJe 02.08.2018; e EREsp 1.281.594/SP, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Rel. p/ Acórdão Ministro Felix Fischer, Corte Especial, julgado em 15.05.2019, DJe 23.05.2019)”. (REsp 1.756.283/SP). Rejeito a prejudicial.
5. No caso em análise, a recorrente sustenta não haver pretensão resistida, entretanto consta na contestação os procedimentos negados para a recorrida (ID 51494145), e foi juntado aos autos eletrônicos comprovante de tentativa de reembolso junto à seguradora de saúde, por constar como objeto do seguro (ID 51494146) a obrigação de garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do segurado.
6. Para melhor esclarecer a matéria, a Lei no 14.454/2022, publicada em 21/09/2022 alterou a Lei no 9656/98 que dispõe sobre os deveres dos planos de saúde. Consta na referida lei que o rol da ANS é apenas exemplificativo, contrariando entendimento anterior do Superior Tribunal de Justiça. No caso em análise, já havia passado o prazo de carência, o plano cobria os exames e consultas que ela fez, e recusaram a cobertura de exames para tratamento de câncer por estarem em desacordo com cláusulas contratuais. Ora, os procedimentos escolhidos pelo médico, que possui conhecimento técnico para tanto, afastam a faculdade da seguradora, ou de qualquer outra pessoa, de intervir no tratamento indicado pelo profissional escolhido.
7. Merecem destaque os relatórios médicos acostados que demonstram a eficácia, efetividade e segurança do procedimento à luz da medicina baseada em evidências. Assim, não se mostra razoável a negativa de cobertura dos exames indicados pelos médicos que assistem a autora.
8. Em relação aos danos morais, sem dúvida a reparação é devida porque foi privada da cobertura de natureza essencial à saúde, e despendeu quantia alta para fazer os exames determinados pelos médicos que a assistem. Portanto, o transtorno vivenciado ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos, refletindo na esfera dos direitos da personalidade da autora, com intensidade a ensejar a caracterizar o dano moral, ressaltando tratar-se de tratamento oncológico de câncer de mama. Ressalte-se, por oportuno, que é direito básico do consumidor ser indenizado na exata extensão dos prejuízos que sofrer, a teor do que dispõe o art. 6o, VI, da Lei n. 8.078/90, inspirado no princípio da indenizabilidade irrestrita albergado pela Constituição Federal no art. 5o, V e X. A indenização deve ser fixada moderadamente, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim a natureza compensatória e dissuasória da reparação, sendo adequado o valor fixado pelo juiz sentenciante.
9. Recurso CONHECIDO. PREJUDICIAL DE MÉRITO REJEITADA. NO MÉRITO NÃO PROVIDO. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, art. 55 da Lei no 9.099/95.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, os termos do art. 46 da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CÂNCER DE MAMA. ONCOTYPE DX. RECUSA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA E SEGURANÇA DO EXAME PRESCRITO. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. PREJUDICIAL DE MÉRITO REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la a pagar para a parte autora o valor de R$ 16.959,75 (dezesseis mil novecentos e cinquenta e nove reais e setenta e cinco centavos), a título de indenização por danos materiais e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais. Em suas razões recursais, argui, preliminarmente, prejudicial de mérito da prescrição. Quanto ao mérito, explica que não houve negativa na autorização dos procedimentos pleiteados nem nos reembolsos, por não terem sido solicitados. Adverte que o exame ONCOTYPE DX não consta do rol da ANS, não sendo de cobertura obrigatória pela seguradora, assim não há que se falar em reembolso dos valores despendidos. Sustenta ter agido em estrita observância das diretrizes da Lei 9656/98 e da Resolução Normativa no 465, da ANS. Defende a inexistência da danos morais e que cumpriu todas as obrigações assumidas no seguro saúde. Requer o provimento do recurso com a improcedência de todos os pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas (ID 51494156).
2. Recurso próprio, tempestivo, preparo recolhido.
3. Trata-se de apólice empresarial, do tipo Saúde Funcional Técnica, estipulada pela Qualicorp Administrador de Benefícios. Neste caso, a relação em exame deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, com o escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. O enunciado de Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça que dispõe: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A matéria ainda é regulada pela Lei no 9656/98 e suas alterações, cujos dispositivos são regulados pela ANS.
4. Prescrição. Em relação à prejudicial de mérito de prescrição, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que se aplica a prescrição geral decenal do art. 205, do Código Civil quando se tratar de pretensão de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde. A Segunda Seção do STJ julgou sob o rito dos recursos repetitivos os REsp 1.360.969/RS e 1.361.182/RS, e decidiu que é de dez anos o prazo prescricional para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares que não foram pagas pela operadora. “Isso porque, consoante cediço na Segunda Seção e na Corte Especial, nas controvérsias relacionadas à responsabilidade contratual, aplica-se a regra geral (artigo 205 do Código Civil) que prevê dez anos de prazo prescricional (EREsp 1.280.825/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 27.06.2018, DJe 02.08.2018; e EREsp 1.281.594/SP, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Rel. p/ Acórdão Ministro Felix Fischer, Corte Especial, julgado em 15.05.2019, DJe 23.05.2019)”. (REsp 1.756.283/SP). Rejeito a prejudicial.
5. No caso em análise, a recorrente sustenta não haver pretensão resistida, entretanto consta na contestação os procedimentos negados para a recorrida (ID 51494145), e foi juntado aos autos eletrônicos comprovante de tentativa de reembolso junto à seguradora de saúde, por constar como objeto do seguro (ID 51494146) a obrigação de garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do segurado.
6. Para melhor esclarecer a matéria, a Lei no 14.454/2022, publicada em 21/09/2022 alterou a Lei no 9656/98 que dispõe sobre os deveres dos planos de saúde. Consta na referida lei que o rol da ANS é apenas exemplificativo, contrariando entendimento anterior do Superior Tribunal de Justiça. No caso em análise, já havia passado o prazo de carência, o plano cobria os exames e consultas que ela fez, e recusaram a cobertura de exames para tratamento de câncer por estarem em desacordo com cláusulas contratuais. Ora, os procedimentos escolhidos pelo médico, que possui conhecimento técnico para tanto, afastam a faculdade da seguradora, ou de qualquer outra pessoa, de intervir no tratamento indicado pelo profissional escolhido.
7. Merecem destaque os relatórios médicos acostados que demonstram a eficácia, efetividade e segurança do procedimento à luz da medicina baseada em evidências. Assim, não se mostra razoável a negativa de cobertura dos exames indicados pelos médicos que assistem a autora.
8. Em relação aos danos morais, sem dúvida a reparação é devida porque foi privada da cobertura de natureza essencial à saúde, e despendeu quantia alta para fazer os exames determinados pelos médicos que a assistem. Portanto, o transtorno vivenciado ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos, refletindo na esfera dos direitos da personalidade da autora, com intensidade a ensejar a caracterizar o dano moral, ressaltando tratar-se de tratamento oncológico de câncer de mama. Ressalte-se, por oportuno, que é direito básico do consumidor ser indenizado na exata extensão dos prejuízos que sofrer, a teor do que dispõe o art. 6o, VI, da Lei n. 8.078/90, inspirado no princípio da indenizabilidade irrestrita albergado pela Constituição Federal no art. 5o, V e X. A indenização deve ser fixada moderadamente, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim a natureza compensatória e dissuasória da reparação, sendo adequado o valor fixado pelo juiz sentenciante.
9. Recurso CONHECIDO. PREJUDICIAL DE MÉRITO REJEITADA. NO MÉRITO NÃO PROVIDO. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, art. 55 da Lei no 9.099/95.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, os termos do art. 46 da Lei 9099/95.