Tribunal: TJDFT
Processo: 0703505-23.2023.8.07.0020
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-11-07

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. ENBREL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra a sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer para compelir a autorização e custeio do medicamento ENBREL PFS (GOLIMUNABE) 50MG semanalmente, bem como a pagar à autora apelada indenização por danos morais fixada em R$6.000,00 (seis mil reais).

2. A autora apelada foi diagnostica com artrite reumatoide, osteoartrose, osteoporose e hipotireoidismo, conforme laudo médico anexado aos autos. Consta do referido documento que a paciente teve prescrição para tratamento à base de ENBREL PFS (GOLIMUNABE) 50MG semanalmente, e que, após a suspensão do fornecimento do fármaco, a paciente teve piora em seu quadro de saúde, sendo imprescindível o retorno do tratamento com o mencionado medicamento.

3. A apelante restringe-se a alegar não ter havido requerimento administrativo via sistema para o custeio do fármaco pela sua rede credenciada e não suscita ausência de cobertura contratual ou inexistência de obrigação em custear o fornecimento do fármaco prescrito à beneficiária.

4. A despeito, extrai-se dos autos que, em resposta a notificação expedida pela ANS, decorrente de reclamação registrada pela beneficiária do plano em razão da negativa de custeio do fármaco, a operadora do plano de saúde informou o seguinte: “Tecidas as considerações iniciais, esclareça-se que a solicitação está em análise pela Regulação, respeitando-se os prazos e regramentos da ANS.”. Tal afirmação contradiz a alegação da apelante de que inexistia requerimento administrativo para custeio do fármaco.

5. Embora a apelante impute a suposta demora na autorização de custeio do fármaco ao prestador de serviço da sua rede credenciada, por não ter, supostamente, inserido o requerimento no sistema virtual, a responsabilidade por dano provocado ao consumidor por falha na prestação do serviço é solidária, nos termos do art. 14 do CDC

6. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete a beneficiária, pela operadora de seguro saúde, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física.

7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. ENBREL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra a sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer para compelir a autorização e custeio do medicamento ENBREL PFS (GOLIMUNABE) 50MG semanalmente, bem como a pagar à autora apelada indenização por danos morais fixada em R$6.000,00 (seis mil reais).

2. A autora apelada foi diagnostica com artrite reumatoide, osteoartrose, osteoporose e hipotireoidismo, conforme laudo médico anexado aos autos. Consta do referido documento que a paciente teve prescrição para tratamento à base de ENBREL PFS (GOLIMUNABE) 50MG semanalmente, e que, após a suspensão do fornecimento do fármaco, a paciente teve piora em seu quadro de saúde, sendo imprescindível o retorno do tratamento com o mencionado medicamento.

3. A apelante restringe-se a alegar não ter havido requerimento administrativo via sistema para o custeio do fármaco pela sua rede credenciada e não suscita ausência de cobertura contratual ou inexistência de obrigação em custear o fornecimento do fármaco prescrito à beneficiária.

4. A despeito, extrai-se dos autos que, em resposta a notificação expedida pela ANS, decorrente de reclamação registrada pela beneficiária do plano em razão da negativa de custeio do fármaco, a operadora do plano de saúde informou o seguinte: “Tecidas as considerações iniciais, esclareça-se que a solicitação está em análise pela Regulação, respeitando-se os prazos e regramentos da ANS.”. Tal afirmação contradiz a alegação da apelante de que inexistia requerimento administrativo para custeio do fármaco.

5. Embora a apelante impute a suposta demora na autorização de custeio do fármaco ao prestador de serviço da sua rede credenciada, por não ter, supostamente, inserido o requerimento no sistema virtual, a responsabilidade por dano provocado ao consumidor por falha na prestação do serviço é solidária, nos termos do art. 14 do CDC

6. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete a beneficiária, pela operadora de seguro saúde, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física.

7. Recurso conhecido e desprovido.