Tribunal: TJDFT
Processo: 0705508-62.2020.8.07.0017
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-03
Data de publicação: 2023-08-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR INTERNO - CDI (PLACAS E ELETRODOS). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. ERRO DE CÓDIGO DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.
1. O rol de eventos previsto no Anexo I da Resolução Normativa ANS n. 465/2021 lista o implante de desfibrilador interno - CDI (inclui placas e eletrodos) como procedimento cirúrgico e invasivo de cobertura obrigatória, sem qualquer condicionante para autorização da cirurgia.
2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
3. No particular, foi prescrito à paciente a implantação de novo cardiodesfibrilador (CDI), uma vez que a “troca de gerador” não se aplica ao caso, sobretudo por não se tratar de marcapasso convencional. Logo, não subsiste a recusa de cobertura pelo plano de saúde ao argumento de que o procedimento solicitado não condiz com o código correto.
4. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento da terapia indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
5. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR INTERNO - CDI (PLACAS E ELETRODOS). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. ERRO DE CÓDIGO DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.
1. O rol de eventos previsto no Anexo I da Resolução Normativa ANS n. 465/2021 lista o implante de desfibrilador interno - CDI (inclui placas e eletrodos) como procedimento cirúrgico e invasivo de cobertura obrigatória, sem qualquer condicionante para autorização da cirurgia.
2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
3. No particular, foi prescrito à paciente a implantação de novo cardiodesfibrilador (CDI), uma vez que a “troca de gerador” não se aplica ao caso, sobretudo por não se tratar de marcapasso convencional. Logo, não subsiste a recusa de cobertura pelo plano de saúde ao argumento de que o procedimento solicitado não condiz com o código correto.
4. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento da terapia indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
5. Apelação conhecida e não provida.