Tribunal: TJDFT
Processo: 0712170-67.2019.8.07.0020
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-28
Data de publicação: 2023-07-18

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS COM MÉTODO DENVER. EXCLUSÃO DE MUSICOTERAPIA E ATENDIMENTO INDIVIDUALIZADO EM SALA DE AULA. ROL ANS. EREsp 1.886.929/SP STJ. LEI N. 14.454/2022. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA PRESCRITOS. NA AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL. PRESENTE A POSSIBILIDADE E O BENEFICIÁRIO OPTANDO POR OUTRO PRESTADOR O REEMBOLSO DAR-SE-Á NOS LIMITES DO CONTRATO (CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA). COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO CLARA E EXPRESSA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. DANOS MORAIS DEVIDOS. MULTA COMINATÓRIA AFASTADA. MORA INJUSTIFICADA NÃO CONFIGURADA.

1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula.

2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.

3. O Superior Tribunal de Justiça fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.

5. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

6. Cabe ressaltar que a alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento.

7. A equoterapia consiste em método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, destinando-se a melhorar o equilíbrio, fortalecer a musculatura e obstar a degradação da vida do paciente, consistindo em terapia útil e importante para crianças com autismo.

8. Os tratamentos de musicoterapia e atendimento individualizado em sala de aula não estão elencados no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, que cuida das coberturas obrigatórias para beneficiários portadores de TEA. Ausente evidências da indispensabilidade destas terapias no caso concreto.

9. O tratamento no método prescrito pela médica deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, caso haja impossibilidade, como na hipótese de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. Por sua vez, caso o tratamento não ocorra na rede credenciada por escolha do autor (contrato com cláusula de livre escolha), havendo profissionais habilitados no método prescrito pela médica na rede, o reembolso deverá ocorrer na forma prevista no contrato.

10. A ausência de prova que demonstre a contratação prévia, expressa e clara de coparticipação em caso de tratamento que ultrapasse o limite mínimo previsto pela ANS, torna inviável referida cobrança. Ademais, há que se ressaltar que aplicar esse regramento da coparticipação atrelada à quantidade de sessões seria o mesmo que desrespeitar o disposto na Resolução Normativa no 469/2021 que estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para pacientes com diagnóstico de TEA.

11. As astreintes têm por escopo forçar o devedor ao cumprimento da obrigação imposta judicialmente, garantindo a efetividade da tutela jurisdicional. Não configurada a mora injustificada, afasta-se a incidência da multa cominatória.

12. A negativa de autorização e custeio do tratamento conforme método DENVER é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa). Destaque-se que há evidências de que o tratamento precoce das pessoas com TEA pode mudar o curso da história do paciente, sendo necessário o aproveitamento das “janelas de oportunidade”.

13. Apelo do autor conhecido e parcialmente provido. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS COM MÉTODO DENVER. EXCLUSÃO DE MUSICOTERAPIA E ATENDIMENTO INDIVIDUALIZADO EM SALA DE AULA. ROL ANS. EREsp 1.886.929/SP STJ. LEI N. 14.454/2022. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA PRESCRITOS. NA AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL. PRESENTE A POSSIBILIDADE E O BENEFICIÁRIO OPTANDO POR OUTRO PRESTADOR O REEMBOLSO DAR-SE-Á NOS LIMITES DO CONTRATO (CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA). COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO CLARA E EXPRESSA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. DANOS MORAIS DEVIDOS. MULTA COMINATÓRIA AFASTADA. MORA INJUSTIFICADA NÃO CONFIGURADA.

1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula.

2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.

3. O Superior Tribunal de Justiça fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.

5. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

6. Cabe ressaltar que a alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento.

7. A equoterapia consiste em método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, destinando-se a melhorar o equilíbrio, fortalecer a musculatura e obstar a degradação da vida do paciente, consistindo em terapia útil e importante para crianças com autismo.

8. Os tratamentos de musicoterapia e atendimento individualizado em sala de aula não estão elencados no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, que cuida das coberturas obrigatórias para beneficiários portadores de TEA. Ausente evidências da indispensabilidade destas terapias no caso concreto.

9. O tratamento no método prescrito pela médica deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, caso haja impossibilidade, como na hipótese de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. Por sua vez, caso o tratamento não ocorra na rede credenciada por escolha do autor (contrato com cláusula de livre escolha), havendo profissionais habilitados no método prescrito pela médica na rede, o reembolso deverá ocorrer na forma prevista no contrato.

10. A ausência de prova que demonstre a contratação prévia, expressa e clara de coparticipação em caso de tratamento que ultrapasse o limite mínimo previsto pela ANS, torna inviável referida cobrança. Ademais, há que se ressaltar que aplicar esse regramento da coparticipação atrelada à quantidade de sessões seria o mesmo que desrespeitar o disposto na Resolução Normativa no 469/2021 que estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para pacientes com diagnóstico de TEA.

11. As astreintes têm por escopo forçar o devedor ao cumprimento da obrigação imposta judicialmente, garantindo a efetividade da tutela jurisdicional. Não configurada a mora injustificada, afasta-se a incidência da multa cominatória.

12. A negativa de autorização e custeio do tratamento conforme método DENVER é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa). Destaque-se que há evidências de que o tratamento precoce das pessoas com TEA pode mudar o curso da história do paciente, sendo necessário o aproveitamento das “janelas de oportunidade”.

13. Apelo do autor conhecido e parcialmente provido. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido.