Tribunal: TJDFT
Processo: 0708353-54.2021.8.07.0010
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-11-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. BENEFICIÁRIO ACOMETIDO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE. CONTRATO COM REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. PREVISÃO NA LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, NA RESOLUÇÃO 465/2021 DA ANS E NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES. RECUSA DE COBERTURA LEGÍTIMA. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. NÃO VERIFICAÇÃO. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. REQUISITOS DO PRECEDENTE JURISPRUDENCIAL E DA LEI 14.454/22. NÃO PREECHIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde, porque adequada a situação concreta às regras postas nos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista, à orientação expressa na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e ao comando do artigo 35 da Lei 9.656/1998.

2. A amplitude da assistência à saúde a que está obrigada a operadora do plano de saúde propiciar ao usuário/consumidor é limitada ao contratado, e a recusa ao fornecimento do remédio prescrito pela médica assistente para uso domiciliar pelo paciente encontra fundamento no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e no art. 17, parágrafo único, VI, da RN 465/2021 da ANS, bem como em cláusula do contrato celebrado entre as partes.

3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.

4. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”

5. Caso concreto em que não superado os requisitos previstos no acórdão do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, bem como no § 13 do art. 10 da Lei 14.454/22, porquanto, para impor a obrigação ao plano de saúde de fornecimento do medicamento pretendido Dupilumabe (Dupixent), não houve demonstração de inexistência de substituto terapêutico, de comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus).

6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. BENEFICIÁRIO ACOMETIDO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE. CONTRATO COM REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. PREVISÃO NA LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, NA RESOLUÇÃO 465/2021 DA ANS E NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES. RECUSA DE COBERTURA LEGÍTIMA. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. NÃO VERIFICAÇÃO. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. REQUISITOS DO PRECEDENTE JURISPRUDENCIAL E DA LEI 14.454/22. NÃO PREECHIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde, porque adequada a situação concreta às regras postas nos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista, à orientação expressa na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e ao comando do artigo 35 da Lei 9.656/1998.

2. A amplitude da assistência à saúde a que está obrigada a operadora do plano de saúde propiciar ao usuário/consumidor é limitada ao contratado, e a recusa ao fornecimento do remédio prescrito pela médica assistente para uso domiciliar pelo paciente encontra fundamento no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e no art. 17, parágrafo único, VI, da RN 465/2021 da ANS, bem como em cláusula do contrato celebrado entre as partes.

3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.

4. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”

5. Caso concreto em que não superado os requisitos previstos no acórdão do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, bem como no § 13 do art. 10 da Lei 14.454/22, porquanto, para impor a obrigação ao plano de saúde de fornecimento do medicamento pretendido Dupilumabe (Dupixent), não houve demonstração de inexistência de substituto terapêutico, de comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus).

6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.