Tribunal: TJDFT
Processo: 0721071-45.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-13
Data de publicação: 2023-10-03

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO DENTÁRIO. INDICAÇÃO PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA. PARECER DA JUNTA ODONTOLÓGICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424/2017 DA ANS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MULTA. ASTREINTES. EFETIVIDADE PROCESSUAL. QUANTUM. REDUÇÃO. RECURSO PROVIDO.

1. Agravo de instrumento contra a decisão agravada que obrigou o plano de saúde a custear tratamento indicado pelo profissional especializado, sob pena de multa. 1.1. O agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma parcial da decisão, excluindo-se a obrigação da agravante cobrir os procedimentos e OPME com “Parecer Desfavorável" pela Junta Odontológica. Pede, ainda, que havendo manutenção do decisum agravado, o prazo para o cumprimento da tutela de urgência seja estendido para 30 dias, bem como a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida.

2. Na origem, trata-se de ação de conhecimento com pedido de tutela antecipada de urgência, em que a parte agravada requer seja a operadora de plano de saúde compelida a custear integralmente o tratamento indicado pelo cirurgião assistente, incluindo a prótese indicada, sob pena de multa. 2.1. Em face da divergência técnica do cirurgião-dentista da agravada (assistente) e o da agravante (auditor), em cumprimento à Resolução 424/2017, foi instaurada Junta Odontológica para dirimir o caso, formada por estes mesmos profissionais dissidentes e por terceiro, cirurgião-dentista desempatador. 2.2. Embora o relatório emitido pelo dentista da parte agravante recomende o procedimento cirúrgico odontológico, verifica-se que o plano de saúde fundamenta a negativa do tratamento em parecer técnico desfavorável por meio de junta odontológica em divergência à solicitação do dentista da autora acerca da cobertura pela segmentação hospitalar, consignando que. 2.3. Na hipótese dos autos, vê-se que o parecer da Junta Odontológica, deu razão ao cirurgião-dentista da agravada em alguns pontos e ao cirurgião-dentista da agravante em outros. 2.4. Nesse contexto, extrai-se que o acolhimento do parecer da Junta Odontológica é medida que se ajusta aos princípios da necessidade, adequação e proporcionalidade, pois se baseia em critérios equânimes e razoáveis, com a participação dos profissionais indicados pela agravante e pela agravada, além de um terceiro profissional, na qualidade de desempatador.

3. Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais e suporte anestésico solicitados pelo dentista da recorrente demandam a respectiva dilação probatória. 3.1. Precedente: “2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia.” (07517486320208070000, Relator: Romulo de Araujo Mendes, 1a Turma Cível, DJE: 11/5/2021).

4. Quanto à multa diária, mostra-se razoável o prazo de 15 dias para o cumprimento da decisão, consistente em autorização do custeio do tratamento. 4.1. É cediço que o instituto da multa para a efetivação da tutela específica, com previsão no art. 536, §1o, do CPC, não possui caráter punitivo, mas sim inibitório, a fim de coagir a parte obrigada ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida. 4.2. Assim, as astreintes constitui forma de pressão sobre a vontade da parte ré, destinada a convencê-la a cumprir a ordem jurisdicional, proporcionando ao processo um resultado útil, prático.

5. No tocante à razoabilidade e proporcionalidade da multa, agora na perspectiva de se apurar o quantum fixado, importa que a análise se alinhe com o disposto no art. 8o do CPC , que dispõe o seguinte: “Ao aplicar o ordenamento jurídico, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum, resguardando e promovendo a dignidade da pessoa humana e observando a proporcionalidade, a razoabilidade, a legalidade, a publicidade e a eficiência”. 5.1. Na hipótese, evidente a validade da multa aplicada, no entanto, seu valor deve ser reduzido, não só porque está exacerbado, mas em razão de ser ultra petita, ou seja, de ir além dos limites pedidos pelo autor e do grau de adstrição e congruência da demanda. Isso porque, a decisão agravada fixou “multa no valor equivalente a 5 (cinco) vezes o valor do procedimento, a ser eventualmente comprovado pela parte autora. 5.2. Ademais, a multa fixada no montante equivalente a 5 (cinco) vezes o valor do procedimento é desarrazoado e desproporcional, visto que pode ultrapassar 1 milhão de reais, quer levando-se em conta o valor da causa é de R$ 190.000,00 (trezentos e noventa mil reais) indicado pelo autor na inicial, quer utilizando-se o valor da cirurgia de R$ 632.126,04 indicado pelo réu no agravo de instrumento. 4.3. Nesse contexto, mostra-se proporcional e equânime a redução da multa para o importe de R$ 1.000,00 por dia, até o limite de R$ 20.000,00.

6. Agravo interno prejudicado. 6.1. Agravo de instrumento provido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO DENTÁRIO. INDICAÇÃO PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA. PARECER DA JUNTA ODONTOLÓGICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424/2017 DA ANS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MULTA. ASTREINTES. EFETIVIDADE PROCESSUAL. QUANTUM. REDUÇÃO. RECURSO PROVIDO.

1. Agravo de instrumento contra a decisão agravada que obrigou o plano de saúde a custear tratamento indicado pelo profissional especializado, sob pena de multa. 1.1. O agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma parcial da decisão, excluindo-se a obrigação da agravante cobrir os procedimentos e OPME com “Parecer Desfavorável" pela Junta Odontológica. Pede, ainda, que havendo manutenção do decisum agravado, o prazo para o cumprimento da tutela de urgência seja estendido para 30 dias, bem como a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida.

2. Na origem, trata-se de ação de conhecimento com pedido de tutela antecipada de urgência, em que a parte agravada requer seja a operadora de plano de saúde compelida a custear integralmente o tratamento indicado pelo cirurgião assistente, incluindo a prótese indicada, sob pena de multa. 2.1. Em face da divergência técnica do cirurgião-dentista da agravada (assistente) e o da agravante (auditor), em cumprimento à Resolução 424/2017, foi instaurada Junta Odontológica para dirimir o caso, formada por estes mesmos profissionais dissidentes e por terceiro, cirurgião-dentista desempatador. 2.2. Embora o relatório emitido pelo dentista da parte agravante recomende o procedimento cirúrgico odontológico, verifica-se que o plano de saúde fundamenta a negativa do tratamento em parecer técnico desfavorável por meio de junta odontológica em divergência à solicitação do dentista da autora acerca da cobertura pela segmentação hospitalar, consignando que. 2.3. Na hipótese dos autos, vê-se que o parecer da Junta Odontológica, deu razão ao cirurgião-dentista da agravada em alguns pontos e ao cirurgião-dentista da agravante em outros. 2.4. Nesse contexto, extrai-se que o acolhimento do parecer da Junta Odontológica é medida que se ajusta aos princípios da necessidade, adequação e proporcionalidade, pois se baseia em critérios equânimes e razoáveis, com a participação dos profissionais indicados pela agravante e pela agravada, além de um terceiro profissional, na qualidade de desempatador.

3. Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais e suporte anestésico solicitados pelo dentista da recorrente demandam a respectiva dilação probatória. 3.1. Precedente: “2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia.” (07517486320208070000, Relator: Romulo de Araujo Mendes, 1a Turma Cível, DJE: 11/5/2021).

4. Quanto à multa diária, mostra-se razoável o prazo de 15 dias para o cumprimento da decisão, consistente em autorização do custeio do tratamento. 4.1. É cediço que o instituto da multa para a efetivação da tutela específica, com previsão no art. 536, §1o, do CPC, não possui caráter punitivo, mas sim inibitório, a fim de coagir a parte obrigada ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida. 4.2. Assim, as astreintes constitui forma de pressão sobre a vontade da parte ré, destinada a convencê-la a cumprir a ordem jurisdicional, proporcionando ao processo um resultado útil, prático.

5. No tocante à razoabilidade e proporcionalidade da multa, agora na perspectiva de se apurar o quantum fixado, importa que a análise se alinhe com o disposto no art. 8o do CPC , que dispõe o seguinte: “Ao aplicar o ordenamento jurídico, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum, resguardando e promovendo a dignidade da pessoa humana e observando a proporcionalidade, a razoabilidade, a legalidade, a publicidade e a eficiência”. 5.1. Na hipótese, evidente a validade da multa aplicada, no entanto, seu valor deve ser reduzido, não só porque está exacerbado, mas em razão de ser ultra petita, ou seja, de ir além dos limites pedidos pelo autor e do grau de adstrição e congruência da demanda. Isso porque, a decisão agravada fixou “multa no valor equivalente a 5 (cinco) vezes o valor do procedimento, a ser eventualmente comprovado pela parte autora. 5.2. Ademais, a multa fixada no montante equivalente a 5 (cinco) vezes o valor do procedimento é desarrazoado e desproporcional, visto que pode ultrapassar 1 milhão de reais, quer levando-se em conta o valor da causa é de R$ 190.000,00 (trezentos e noventa mil reais) indicado pelo autor na inicial, quer utilizando-se o valor da cirurgia de R$ 632.126,04 indicado pelo réu no agravo de instrumento. 4.3. Nesse contexto, mostra-se proporcional e equânime a redução da multa para o importe de R$ 1.000,00 por dia, até o limite de R$ 20.000,00.

6. Agravo interno prejudicado. 6.1. Agravo de instrumento provido.