Tribunal: TJDFT
Processo: 0707463-29.2023.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-12-01
Data de publicação: 2023-12-11

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. BRAQUICEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF, que julgou improcedente o pedido formulado na inicial.

2. Na origem, o autor, ora recorrente, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais em face do Distrito Federal. O demandante narrou que é servidor público do Corpo de Bombeiros Militar do DF e que é beneficiário do serviço de saúde ofertado pelo órgão, tendo como dependentes sua esposa e filhos. Informou que teve negado o pedido de tratamento para braquicefalia e plagiocefalia posicional severa que acometem o filho mais novo. Esclareceu que a doença pode ser tratada de duas formas: com o uso de órtese específica e sob medida para o paciente nos primeiros 18 meses de vida ou por meio de intervenção cirúrgica, cujo tratamento é muito mais agressivo e por isso não recomendado. Narrou que, diante da urgência no tratamento, efetuou o pagamento do procedimento médico e requer, por meio da presente ação, o reembolso da quantia de R$ 14.800,00.

3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 52877038 e 52877039). Foram ofertadas contrarrazões (Id 52877043).

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da regularidade ou abusividade da negativa de cobertura do tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional por meio do uso de órtese específica.

5. Em suas razões recursais, o autor afirma que “o entendimento do MM Juízo a quo não condiz com as peculiaridades dos autos, não devendo prosperar o entendimento de que o ressarcimento de despesa médica demanda o esgotamento dos recursos técnicos do CBMDF, pois, conforme comprovado nos autos, a eficácia do tratamento exige que o mesmo seja realizado até os 18 meses de vida e o filho do recorrente já estava com 12 meses quando o pedido foi negado, não havendo tempo hábil para aguardar o trâmite de encaminhamento”. Aduz que o entendimento emanado pelo CBM/DF não condiz com os pareceres e estudos médicos, uma vez que a conduta prescrita é meio comprovadamente eficaz para evitar a realização de cirurgia futura de alto risco, sendo, inclusive, mais vantajoso também do ponto de vista econômico. Requer a revisão do julgado e a procedência do pedido.

6. Os documentos juntados aos autos demonstram, de maneira induvidosa, que o menor foi diagnosticado com braquicefalia e plagiocefalia posicional severa e que o procedimento prescrito para o caso foi o “tratamento órtico com dispositivo confeccionado sob medida, atendendo rígidos padrões de precisão técnica e registrado na ANVISA (...) Ressaltamos que o paciente já passou por 2 meses de reposicionamento, sem, no entanto, apresentar melhora satisfatória da condição clínica. É de fundamental importância que o tratamento seja realizado em car[ater de urgencia, uma vez que a velocidade de crescimento craniano diminui exponencialmente e praticamente para, após os 18 meses de vida. (...)". Fica claro, portanto, que o tratamento ortótico é a única possibilidade de tratamento para este caso, pois tanto o reposicionamento quanto a fisioterapia não são mais capazes de corrigir a assimetria craniana do paciente” (ID 52876947). Também restou comprovado o pedido e a negativa de custeio do tratamento pelo CBM/DF (ID 52876947).

7. Em decisão recente, o STJ firmou o entendimento que “a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças” – REsp. no 1.893.445 - SP (2020/0226465-2), Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 03.05.2023. Note-se que não há restrição à autorização do procedimento em relação à plagiocefalia posicional, conforme destaca o recorrido.

8. Restou comprovado nos autos: i) a necessidade do tratamento, sob pena de agravamento do caso; ii) a urgência do início do tratamento; iii) o pedido administrativo de custeio por meio da Diretoria de Saúde e a correspondente negativa da instituição; iv) o custeio do procedimento pelo autor com recursos próprios, conforme nota fiscal de ID 52876951.

9. O §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, recentemente incluído pela Lei 14.454/2022, versa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. O artigo 10, §13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Nesse sentido é o entendimento das Turmas Recursais, conforme Acórdão 1391667 (07258462620218070016, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 3/12/2021, publicado no PJe: 16/12/2021), 1647971 (07030762320228070010, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 16/12/2022) e 1732811 (07524257420228070016, Relator: GABRIELA JARDON GUIMARAES DE FARIA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 1/8/2023).

10. Recurso conhecido e provido para fixar a obrigação de reembolso ao autor da quantia de R$ 14.800,00 (conforme nota fiscal de ID 52876951), referente ao tratamento de assimetria craniana feito com órtese sob medida.

11. Custas recolhidas. Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido.

12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. BRAQUICEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF, que julgou improcedente o pedido formulado na inicial.

2. Na origem, o autor, ora recorrente, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais em face do Distrito Federal. O demandante narrou que é servidor público do Corpo de Bombeiros Militar do DF e que é beneficiário do serviço de saúde ofertado pelo órgão, tendo como dependentes sua esposa e filhos. Informou que teve negado o pedido de tratamento para braquicefalia e plagiocefalia posicional severa que acometem o filho mais novo. Esclareceu que a doença pode ser tratada de duas formas: com o uso de órtese específica e sob medida para o paciente nos primeiros 18 meses de vida ou por meio de intervenção cirúrgica, cujo tratamento é muito mais agressivo e por isso não recomendado. Narrou que, diante da urgência no tratamento, efetuou o pagamento do procedimento médico e requer, por meio da presente ação, o reembolso da quantia de R$ 14.800,00.

3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 52877038 e 52877039). Foram ofertadas contrarrazões (Id 52877043).

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da regularidade ou abusividade da negativa de cobertura do tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional por meio do uso de órtese específica.

5. Em suas razões recursais, o autor afirma que “o entendimento do MM Juízo a quo não condiz com as peculiaridades dos autos, não devendo prosperar o entendimento de que o ressarcimento de despesa médica demanda o esgotamento dos recursos técnicos do CBMDF, pois, conforme comprovado nos autos, a eficácia do tratamento exige que o mesmo seja realizado até os 18 meses de vida e o filho do recorrente já estava com 12 meses quando o pedido foi negado, não havendo tempo hábil para aguardar o trâmite de encaminhamento”. Aduz que o entendimento emanado pelo CBM/DF não condiz com os pareceres e estudos médicos, uma vez que a conduta prescrita é meio comprovadamente eficaz para evitar a realização de cirurgia futura de alto risco, sendo, inclusive, mais vantajoso também do ponto de vista econômico. Requer a revisão do julgado e a procedência do pedido.

6. Os documentos juntados aos autos demonstram, de maneira induvidosa, que o menor foi diagnosticado com braquicefalia e plagiocefalia posicional severa e que o procedimento prescrito para o caso foi o “tratamento órtico com dispositivo confeccionado sob medida, atendendo rígidos padrões de precisão técnica e registrado na ANVISA (...) Ressaltamos que o paciente já passou por 2 meses de reposicionamento, sem, no entanto, apresentar melhora satisfatória da condição clínica. É de fundamental importância que o tratamento seja realizado em car[ater de urgencia, uma vez que a velocidade de crescimento craniano diminui exponencialmente e praticamente para, após os 18 meses de vida. (...)". Fica claro, portanto, que o tratamento ortótico é a única possibilidade de tratamento para este caso, pois tanto o reposicionamento quanto a fisioterapia não são mais capazes de corrigir a assimetria craniana do paciente” (ID 52876947). Também restou comprovado o pedido e a negativa de custeio do tratamento pelo CBM/DF (ID 52876947).

7. Em decisão recente, o STJ firmou o entendimento que “a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças” – REsp. no 1.893.445 - SP (2020/0226465-2), Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 03.05.2023. Note-se que não há restrição à autorização do procedimento em relação à plagiocefalia posicional, conforme destaca o recorrido.

8. Restou comprovado nos autos: i) a necessidade do tratamento, sob pena de agravamento do caso; ii) a urgência do início do tratamento; iii) o pedido administrativo de custeio por meio da Diretoria de Saúde e a correspondente negativa da instituição; iv) o custeio do procedimento pelo autor com recursos próprios, conforme nota fiscal de ID 52876951.

9. O §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, recentemente incluído pela Lei 14.454/2022, versa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. O artigo 10, §13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Nesse sentido é o entendimento das Turmas Recursais, conforme Acórdão 1391667 (07258462620218070016, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 3/12/2021, publicado no PJe: 16/12/2021), 1647971 (07030762320228070010, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 16/12/2022) e 1732811 (07524257420228070016, Relator: GABRIELA JARDON GUIMARAES DE FARIA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 1/8/2023).

10. Recurso conhecido e provido para fixar a obrigação de reembolso ao autor da quantia de R$ 14.800,00 (conforme nota fiscal de ID 52876951), referente ao tratamento de assimetria craniana feito com órtese sob medida.

11. Custas recolhidas. Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido.

12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.