Tribunal: TJDFT
Processo: 0711418-26.2022.8.07.0009
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-05-22
Data de publicação: 2023-05-29

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial Cível da Fazenda Publica do DF, que julgou procedentes os pedidos para condenar o réu ao fornecimento do medicamento Infliximab 10mg/kg (700mg) pelo período e dosagem indicados, necessários ao controle e total restabelecimento da saúde da autora, nos exatos termos do relatório médico de ID 131817959, bem como a pagar a autora o valor de R$ 2.000,00, em reparação por danos morais.

2. Na origem a autora ajuizou ação em que pretende a condenação do réu a autorizar e custear o medicamento Infliximab 10mg/kg (700mg), conforme a prescrição médica, enquanto perdurar sua necessidade, bem como a lhe pagar importância de R$ 10.000,00, em reparação por danos morais. Narrou que foi diagnosticada com doença inflamatória intestinal retocolite ulcerativa, pancolite + reto (RCU) e que iniciou o tratamento com o uso de MESALAZINA. Afirmou que a doença não respondeu ao medicamento, passando a tomar AZATIOPRINA, a qual lhe causou uma pancreatite. Argumentou que, como não podia interromper o tratamento, foi indicado pela médica o uso da medicação INFLIXIMAB. Sustentou que, no decorrer do uso da medicação INFLIXIMAB, o plano de saúde negou o seu fornecimento, sob o argumento que não estava previsto no regulamento de medicações disponíveis. Frisou que a ausência do medicamento causa dor de difícil controle e que não existe droga similar.
3. Recurso tempestivo, adequados à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (IDs 42397616, 42397618 e 42397619).

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na possibilidade de fornecimento de medicamento não previsto contratualmente e na redução do valor da indenização por danos morais. Em suas razões recursais, o instituto recorrente argumenta que não se submete às regras do CDC nem da ANS, por se enquadrar na modalidade autogestão, bem como que possui regulamentação própria. Alega que a negativa no fornecimento do medicamento se deu com base em normas do plano. Sustenta que possui natureza pública e que a condenação não deve se pautar em valores excessivos. Requer a reforma da sentença, a redução do valor da indenização por danos morais para o patamar de um salário mínimo, bem como que eventual condenação em verba sucumbencial ocorra com base na equidade, nos termos do art. 85, §8o do CPC.

5. Na hipótese em exame, não se aplica as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.

6. No caso, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida e foi diagnosticada com retocolite ulcerativa, pancolite + reto (RCU), conforme relatório médico de ID 45911268. O relatório médico, datado de 12/07/2022 (ID 45911270), atesta que a recorrida necessita da medicação Infliximab 10mg/kg (700mg), uma vez que iniciou seu tratamento pelo convênio com o uso do fármaco, apresentando boa resposta, com a remissão completa da doença e desmame do corticoide. Logo, a negativa de cobertura caracteriza o inadimplemento contratual, sobretudo quando já houve o custeio anterior pelo recorrente, gerando legítima expectativa na continuidade do tratamento pelo período em que for necessário. Correta a condenação do réu à obrigação de custear o medicamento indicado

7. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde da beneficiária. Nesse sentido é o entendimento da 2a Turma Recursal deste e. Tribunal: (Acórdão 1609115, 07037572120218070012, Relator: SILVANA DA SILVA CHAVES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 22/8/2022, publicado no PJe: 4/9/2022).

8. Em relação ao montante da indenização por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do "quantum", na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação na seara da fixação do valor da reparação por dano moral, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Considerados os parâmetros acima explicitados, a importância arbitrada na sentença recorrida se mostra razoável e suficiente.

9. A fixação de honorários advocatícios, nos juizados especiais, deve observar os parâmetros estabelecidos no art. 55 da Lei no 9.099/95, ou seja, serem fixados no percentual entre 10% a 20% do valor da condenação ou do valor corrigido da causa, por se tratar de legislação específica e suficiente. Não é aplicável a fixação por equidade nos termos do art. 85, §8o do CPC, em virtude de a Lei 9.099/95 ser completa e suficiente a respeito, sendo desnecessária a aplicação subsidiária do CPC no ponto. No caso, o valor fixado a título de honorários advocatícios deve observar valor condenação à obrigação de pagar, no importe de R$2.000,00. A obrigação de fazer cominada em sentença, a despeito de ter repercussão patrimonial, não possui valor certo, uma vez que não há previsão de duração do tratamento, não podendo servir de parâmetro para a fixação dos honorários.

10. Recurso conhecido e não provido.

11. Custas dispensadas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação à obrigação de pagar.

12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial Cível da Fazenda Publica do DF, que julgou procedentes os pedidos para condenar o réu ao fornecimento do medicamento Infliximab 10mg/kg (700mg) pelo período e dosagem indicados, necessários ao controle e total restabelecimento da saúde da autora, nos exatos termos do relatório médico de ID 131817959, bem como a pagar a autora o valor de R$ 2.000,00, em reparação por danos morais.

2. Na origem a autora ajuizou ação em que pretende a condenação do réu a autorizar e custear o medicamento Infliximab 10mg/kg (700mg), conforme a prescrição médica, enquanto perdurar sua necessidade, bem como a lhe pagar importância de R$ 10.000,00, em reparação por danos morais. Narrou que foi diagnosticada com doença inflamatória intestinal retocolite ulcerativa, pancolite + reto (RCU) e que iniciou o tratamento com o uso de MESALAZINA. Afirmou que a doença não respondeu ao medicamento, passando a tomar AZATIOPRINA, a qual lhe causou uma pancreatite. Argumentou que, como não podia interromper o tratamento, foi indicado pela médica o uso da medicação INFLIXIMAB. Sustentou que, no decorrer do uso da medicação INFLIXIMAB, o plano de saúde negou o seu fornecimento, sob o argumento que não estava previsto no regulamento de medicações disponíveis. Frisou que a ausência do medicamento causa dor de difícil controle e que não existe droga similar.
3. Recurso tempestivo, adequados à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (IDs 42397616, 42397618 e 42397619).

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na possibilidade de fornecimento de medicamento não previsto contratualmente e na redução do valor da indenização por danos morais. Em suas razões recursais, o instituto recorrente argumenta que não se submete às regras do CDC nem da ANS, por se enquadrar na modalidade autogestão, bem como que possui regulamentação própria. Alega que a negativa no fornecimento do medicamento se deu com base em normas do plano. Sustenta que possui natureza pública e que a condenação não deve se pautar em valores excessivos. Requer a reforma da sentença, a redução do valor da indenização por danos morais para o patamar de um salário mínimo, bem como que eventual condenação em verba sucumbencial ocorra com base na equidade, nos termos do art. 85, §8o do CPC.

5. Na hipótese em exame, não se aplica as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.

6. No caso, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida e foi diagnosticada com retocolite ulcerativa, pancolite + reto (RCU), conforme relatório médico de ID 45911268. O relatório médico, datado de 12/07/2022 (ID 45911270), atesta que a recorrida necessita da medicação Infliximab 10mg/kg (700mg), uma vez que iniciou seu tratamento pelo convênio com o uso do fármaco, apresentando boa resposta, com a remissão completa da doença e desmame do corticoide. Logo, a negativa de cobertura caracteriza o inadimplemento contratual, sobretudo quando já houve o custeio anterior pelo recorrente, gerando legítima expectativa na continuidade do tratamento pelo período em que for necessário. Correta a condenação do réu à obrigação de custear o medicamento indicado

7. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde da beneficiária. Nesse sentido é o entendimento da 2a Turma Recursal deste e. Tribunal: (Acórdão 1609115, 07037572120218070012, Relator: SILVANA DA SILVA CHAVES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 22/8/2022, publicado no PJe: 4/9/2022).

8. Em relação ao montante da indenização por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do "quantum", na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação na seara da fixação do valor da reparação por dano moral, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Considerados os parâmetros acima explicitados, a importância arbitrada na sentença recorrida se mostra razoável e suficiente.

9. A fixação de honorários advocatícios, nos juizados especiais, deve observar os parâmetros estabelecidos no art. 55 da Lei no 9.099/95, ou seja, serem fixados no percentual entre 10% a 20% do valor da condenação ou do valor corrigido da causa, por se tratar de legislação específica e suficiente. Não é aplicável a fixação por equidade nos termos do art. 85, §8o do CPC, em virtude de a Lei 9.099/95 ser completa e suficiente a respeito, sendo desnecessária a aplicação subsidiária do CPC no ponto. No caso, o valor fixado a título de honorários advocatícios deve observar valor condenação à obrigação de pagar, no importe de R$2.000,00. A obrigação de fazer cominada em sentença, a despeito de ter repercussão patrimonial, não possui valor certo, uma vez que não há previsão de duração do tratamento, não podendo servir de parâmetro para a fixação dos honorários.

10. Recurso conhecido e não provido.

11. Custas dispensadas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação à obrigação de pagar.

12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.