Tribunal: TJDFT
Processo: 0717500-45.2019.8.07.0020
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-20
Data de publicação: 2023-10-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO. MATERIAIS AFETOS A CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. PROCEDIMENTO ACOBERTADO. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. AUTORIZAÇÃO. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. GLOSA. CONFRONTO COM ROL DISCRIMINADO POR PROFISSIONAIS DA ESPECIALIDADE LIGADOS À OPERADORA. JUNTA ODONTOLÓGICA. DISSENSO. RESOLUÇÃO EM CONFORMIDADE COM OS PRECEITOS NORMATIVOS (RN 424/2017 – ANS). INFIRMAÇÃO. LAUDO PERICIAL JUDICIAL. CONCLUSÃO. ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO E NECESSIDADE DOS ACESSÓRIOS PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. CUSTEIO INTEGRAL. RECUSA ILEGÍTIMA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO EM COMPASSO COM O OBJETO CONTRATADO E COM A NATUREZA DO VÍNCULO. RESPALDO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. CONSUMIDORA. PLANO. CANCELAMENTO. INADIMPLEMENTO POSTERIOR À POSTULAÇÃO DE COBERTURA. COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO/ODONTOLÓGICO. DEMANDA NA VIGÊNCIA DO CONTRATO. RESOLUÇÃO. ARGUIÇÃO À GUISA DE PERDA DO OBJETO DA DEMANDA. ACOLHIMENTO. INVIABILIDADE. RECUSA OCORRIDA DURANTE A VIGÊNCIA DO CONTRATO. PROCEDIMENTO. COBERTURA. IMPERIOSIDADE. INADIMPLEMENTO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. ATO ILÍCITO. AFETAÇÃO DO EQUILÍBRIO EMOCIONAL DA CONSUMIDORA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. MENSURAÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. MODULAÇÃO. GRADAÇÃO LEGAL (CPC, ART. 85, §2o). APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. AGREGAÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. FÓRMULA. PETIÇÃO AUTÔNOMA. FORMULAÇÃO EM PRELIMINAR NO APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica e/ou odontológica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
2. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta em que, derivando de prescrição odontológica e não sendo excluída das coberturas oferecidas, estando, ao invés, nelas compreendida, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica preceituada e aprovados pelo órgão regulador competente (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1o, II).
3.Estabelecido dissenso entre o profissional assistente e os médicos/odontólogos da operadora sobre o tratamento cirúrgico prescrito e os materiais demandados para sua consumação, tendo em conta a glosa promovida pela operadora quanto aos acessórios requisitados, deve ser resolvido na conformidade da regulação normativa, indicando-se ou nomeando-se junta ou profissional desempatador em consenso, que será responsável pela emissão de parecer conclusivo (RN ANS N. 424/17).
4. O parecer advindo da junta ou profissional desempatador, não obstante lastreado e pautado em critérios técnicos, não é impassível de ser questionado nem suplantado em ambiente judicial, desde que haja substrato técnico para essa resolução, e, destarte, aviada ação pela consumidora visando infirmar a glosa ratificada pela junta técnica e obter a cobertura da intervenção cirúrgica da qual necessita na forma demandada pelo profissional que a assiste, sobrevindo perícia judicial corroborando o acerto da preceituação sem glosa de acessórios, o apurado sob as garantias do devido processo legal deve sobrepujar.
5. As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, legitimando que, estando a intervenção cirúrgica compreendida nas coberturas contratadas e tendo sido indicada por profissional da livre escolha da beneficiária, com a discriminação dos acessórios necessários à ultimação do procedimento, corroborada a preceituação em ambiente de perícia judicial, deve a operadora ser compelida a suportar o tratamento e materiais prescritos, sobejando ilegítima a recusa de seu custeio sob a alegação de que preceituação compreendera acessórios desnecessários.
6. Aferido que a solicitação de cobertura para realização de procedimento cirúrgico do qual necessitara a consumidora fora formulada durante a vigência do contrato e em momento substancialmente anterior à configuração da mora em que incidira, antes, portanto, da resolução unilateral do contrato fundada no inadimplemento superveniente em que incorrera, a recusa manifestada pela operadora quanto ao custeio do tratamento mostra-se ilegítima e contrária ao estabelecido no contrato, devendo ser resguardado à consumidora, apesar de já rescindido o contrato, o efetivo custeio do procedimento na forma como indicado, pois inserto nas coberturas cobradas e postulado antes da rescisão do vínculo obrigacional.
7. A recusa da operadora contratada em fomentar a intervenção cirúrgica e os materiais necessários e adequados à sua ultimação, consoante a preceituação do profissional assistente e atestado via de perícia técnica levada a efeito sob o crivo do devido processo legal, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
8. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
9. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima.
10. Acolhido o pedido indenizatório decorrente do dano moral, ainda que mensurada a compensação assegurada em montante inferior ao demandado, o fato não implica sucumbência parcial da parte postulante, tendo em conta que tanto o postulado quanto a fixação do montante indenizatório são permeados por critérios subjetivos, obstando que haja a qualificação da sucumbência recíproca em razão de a indenização ser fixada em montante inferior ao postulado, devendo as verbas de sucumbência serem imputadas exclusivamente à parte lesante e vencida (STJ, súmula 326).
11. Encerrando a ação pretensão de natureza condenatória e acolhido o pedido, os honorários advocatícios devidos aos patronos da parte autora como contrapartida pelos serviços que realizaram, ponderados os trabalhos efetivamente executados, o zelo com que se portaram, o local e tempo de execução dos serviços e a natureza e importância da causa, devem necessariamente ser mensurados em percentual incidente sobre o valor da condenação, porquanto essa base de incidência tem primazia topológica estabelecida pelo legislador (CPC, art. 85, §2o).
12. O provimento do recurso em parte mínima implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (CPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
13. Apelo conhecido e parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada. Honorários advocatícios majorados. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO. MATERIAIS AFETOS A CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. PROCEDIMENTO ACOBERTADO. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. AUTORIZAÇÃO. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. GLOSA. CONFRONTO COM ROL DISCRIMINADO POR PROFISSIONAIS DA ESPECIALIDADE LIGADOS À OPERADORA. JUNTA ODONTOLÓGICA. DISSENSO. RESOLUÇÃO EM CONFORMIDADE COM OS PRECEITOS NORMATIVOS (RN 424/2017 – ANS). INFIRMAÇÃO. LAUDO PERICIAL JUDICIAL. CONCLUSÃO. ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO E NECESSIDADE DOS ACESSÓRIOS PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. CUSTEIO INTEGRAL. RECUSA ILEGÍTIMA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO EM COMPASSO COM O OBJETO CONTRATADO E COM A NATUREZA DO VÍNCULO. RESPALDO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. CONSUMIDORA. PLANO. CANCELAMENTO. INADIMPLEMENTO POSTERIOR À POSTULAÇÃO DE COBERTURA. COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO/ODONTOLÓGICO. DEMANDA NA VIGÊNCIA DO CONTRATO. RESOLUÇÃO. ARGUIÇÃO À GUISA DE PERDA DO OBJETO DA DEMANDA. ACOLHIMENTO. INVIABILIDADE. RECUSA OCORRIDA DURANTE A VIGÊNCIA DO CONTRATO. PROCEDIMENTO. COBERTURA. IMPERIOSIDADE. INADIMPLEMENTO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. ATO ILÍCITO. AFETAÇÃO DO EQUILÍBRIO EMOCIONAL DA CONSUMIDORA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. MENSURAÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. MODULAÇÃO. GRADAÇÃO LEGAL (CPC, ART. 85, §2o). APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. AGREGAÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. FÓRMULA. PETIÇÃO AUTÔNOMA. FORMULAÇÃO EM PRELIMINAR NO APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica e/ou odontológica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
2. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta em que, derivando de prescrição odontológica e não sendo excluída das coberturas oferecidas, estando, ao invés, nelas compreendida, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica preceituada e aprovados pelo órgão regulador competente (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1o, II).
3.Estabelecido dissenso entre o profissional assistente e os médicos/odontólogos da operadora sobre o tratamento cirúrgico prescrito e os materiais demandados para sua consumação, tendo em conta a glosa promovida pela operadora quanto aos acessórios requisitados, deve ser resolvido na conformidade da regulação normativa, indicando-se ou nomeando-se junta ou profissional desempatador em consenso, que será responsável pela emissão de parecer conclusivo (RN ANS N. 424/17).
4. O parecer advindo da junta ou profissional desempatador, não obstante lastreado e pautado em critérios técnicos, não é impassível de ser questionado nem suplantado em ambiente judicial, desde que haja substrato técnico para essa resolução, e, destarte, aviada ação pela consumidora visando infirmar a glosa ratificada pela junta técnica e obter a cobertura da intervenção cirúrgica da qual necessita na forma demandada pelo profissional que a assiste, sobrevindo perícia judicial corroborando o acerto da preceituação sem glosa de acessórios, o apurado sob as garantias do devido processo legal deve sobrepujar.
5. As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, legitimando que, estando a intervenção cirúrgica compreendida nas coberturas contratadas e tendo sido indicada por profissional da livre escolha da beneficiária, com a discriminação dos acessórios necessários à ultimação do procedimento, corroborada a preceituação em ambiente de perícia judicial, deve a operadora ser compelida a suportar o tratamento e materiais prescritos, sobejando ilegítima a recusa de seu custeio sob a alegação de que preceituação compreendera acessórios desnecessários.
6. Aferido que a solicitação de cobertura para realização de procedimento cirúrgico do qual necessitara a consumidora fora formulada durante a vigência do contrato e em momento substancialmente anterior à configuração da mora em que incidira, antes, portanto, da resolução unilateral do contrato fundada no inadimplemento superveniente em que incorrera, a recusa manifestada pela operadora quanto ao custeio do tratamento mostra-se ilegítima e contrária ao estabelecido no contrato, devendo ser resguardado à consumidora, apesar de já rescindido o contrato, o efetivo custeio do procedimento na forma como indicado, pois inserto nas coberturas cobradas e postulado antes da rescisão do vínculo obrigacional.
7. A recusa da operadora contratada em fomentar a intervenção cirúrgica e os materiais necessários e adequados à sua ultimação, consoante a preceituação do profissional assistente e atestado via de perícia técnica levada a efeito sob o crivo do devido processo legal, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
8. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
9. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima.
10. Acolhido o pedido indenizatório decorrente do dano moral, ainda que mensurada a compensação assegurada em montante inferior ao demandado, o fato não implica sucumbência parcial da parte postulante, tendo em conta que tanto o postulado quanto a fixação do montante indenizatório são permeados por critérios subjetivos, obstando que haja a qualificação da sucumbência recíproca em razão de a indenização ser fixada em montante inferior ao postulado, devendo as verbas de sucumbência serem imputadas exclusivamente à parte lesante e vencida (STJ, súmula 326).
11. Encerrando a ação pretensão de natureza condenatória e acolhido o pedido, os honorários advocatícios devidos aos patronos da parte autora como contrapartida pelos serviços que realizaram, ponderados os trabalhos efetivamente executados, o zelo com que se portaram, o local e tempo de execução dos serviços e a natureza e importância da causa, devem necessariamente ser mensurados em percentual incidente sobre o valor da condenação, porquanto essa base de incidência tem primazia topológica estabelecida pelo legislador (CPC, art. 85, §2o).
12. O provimento do recurso em parte mínima implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (CPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
13. Apelo conhecido e parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada. Honorários advocatícios majorados. Unânime.