Tribunal: TJDFT
Processo: 0713433-55.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CUSTEIO. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. USO OFF LABEL. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. Às operadoras de plano de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
2. Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente (Nintedanibe), configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
3. A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não fornecimento do medicamento em questão revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.
4. A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa da beneficiária, violando os direitos de personalidade da autora, e configuram o dano moral.
5. O valor da indenização, por dano moral, deve ser fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a situação do ofendido, o dano e sua extensão, bem como a capacidade financeira das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Assim, a quantia de R$ 5.000,00 arbitrada revela-se adequada e reflete o conceito de justa reparação.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CUSTEIO. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. USO OFF LABEL. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. Às operadoras de plano de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
2. Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente (Nintedanibe), configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
3. A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não fornecimento do medicamento em questão revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.
4. A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa da beneficiária, violando os direitos de personalidade da autora, e configuram o dano moral.
5. O valor da indenização, por dano moral, deve ser fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a situação do ofendido, o dano e sua extensão, bem como a capacidade financeira das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Assim, a quantia de R$ 5.000,00 arbitrada revela-se adequada e reflete o conceito de justa reparação.
6. Recurso conhecido e desprovido.