Tribunal: TJDFT
Processo: 0712566-17.2023.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-07-24
Data de publicação: 2023-08-02

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PUBLICA. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS COBERTOS. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO VERZÊNIOS. TAXATIVIDADE AFASTADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. COPARTICIPAÇÃO DE 5% NOS TERMOS DO REGULAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.

2. Embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula no 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).

3. No caso em análise, o relatório de ID 47510534 demonstra que a autora recebeu indicação médica para realização da primeira linha de tratamento oncológico, com medicamento de uso contínuo até progressão ou toxidade, em razão de tratar-se de paciente com neoplasia maligna de mama com metástase, moléstia inserida na cobertura do plano de saúde.

4. A parte ré fundamentou a negativa do tratamento indicado (medicamento Abemaciclibe/Verzênios), em razão de não constar do rol de procedimentos do Regulamento do Plano de Saúde do INAS, criado pelo Decreto 27.231, de 2006, estando fora das Diretrizes de Utilização – DUT (ID 47510532 e 47510545).

5. A ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDF-SAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária.

6. Nesse sentido: Acórdão 1382938, 07344480620218070016, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021.

7. Vale dizer, ainda, que o art. 19 do Regulamento faz remissão ao rol de procedimentos da ANS. Nesse ponto, destaca-se que, a despeito de o c. STJ ter decidido que o aludido rol é, em regra, taxativo (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, 2a Sessão), foi publicada recentemente a Lei 14.454/2022, que modificou o cenário jurídico da questão. O novel diploma alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no mencionado rol, desde que exista comprovação da eficácia ou recomendações pela Conitec ou outro órgão de renome internacional (art. 10, § 13, da Lei 9.656/98). Assim, evidencia-se que a nova Lei pretendeu afastar o reconhecimento da taxatividade.

8. Frise-se, ainda, que a compreensão quanto à natureza exemplificativa do rol de procedimentos cobertos pelo plano de saúde aplica-se aos constituídos sob a modalidade de autogestão. Sobre o assunto, já decidiu o STJ: “A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.).

9. Nesse cenário, conclui-se que o tratamento vindicado pela parte autora deve ser fornecido pela ré, sendo certo que o tratamento pretendido se adequa ao protocolo clínico da moléstia de que padece a parte autora, conforme consta do Parecer Técnico da INAS/DF (ID 47510545).

10. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).

11. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.

12. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, exames, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

13. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.

14. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.

15. Por fim, no que tange ao pedido subsidiário de que a autora seja condenada a pagar coparticipação pelo tratamento vindicado, este deve corresponder ao previsto no Anexo V do Decreto 27.231/2006, que estabelece uma coparticipação de 5% (cinco por cento) para atendimento ambulatorial de quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva, limitada ao teto de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) por ano civil, conforme descrito na Portaria/INAS-DF n. 64/2023.

16. Precedentes: Acórdão 1669244, 07170536420228070016, Relator: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 27/2/2023, publicado no PJe: 10/3/2023; Acórdão 1647304, 07015719020228079000, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 14/12/2022; Acórdão 1631899, 07260824120228070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 26/10/2022, publicado no PJe: 4/11/2022.

17. Pelas razões expostas, a sentença vergastada deve ser reformada apenas para prever a incidência de quota de coparticipação (5%), nos termos previstos no Anexo V do Decreto 27.231/2006, limitada ao teto, conforme descrito na Portaria/INAS-DF n. 64/2023.

18. Recurso conhecido e parcialmente provido.

19. Ausente recorrente integralmente vencido, sem custas e sem honorários (art. 55 da Lei n. 9.099/95).

20. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PUBLICA. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS COBERTOS. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO VERZÊNIOS. TAXATIVIDADE AFASTADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. COPARTICIPAÇÃO DE 5% NOS TERMOS DO REGULAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.

2. Embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula no 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).

3. No caso em análise, o relatório de ID 47510534 demonstra que a autora recebeu indicação médica para realização da primeira linha de tratamento oncológico, com medicamento de uso contínuo até progressão ou toxidade, em razão de tratar-se de paciente com neoplasia maligna de mama com metástase, moléstia inserida na cobertura do plano de saúde.

4. A parte ré fundamentou a negativa do tratamento indicado (medicamento Abemaciclibe/Verzênios), em razão de não constar do rol de procedimentos do Regulamento do Plano de Saúde do INAS, criado pelo Decreto 27.231, de 2006, estando fora das Diretrizes de Utilização – DUT (ID 47510532 e 47510545).

5. A ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDF-SAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária.

6. Nesse sentido: Acórdão 1382938, 07344480620218070016, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021.

7. Vale dizer, ainda, que o art. 19 do Regulamento faz remissão ao rol de procedimentos da ANS. Nesse ponto, destaca-se que, a despeito de o c. STJ ter decidido que o aludido rol é, em regra, taxativo (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, 2a Sessão), foi publicada recentemente a Lei 14.454/2022, que modificou o cenário jurídico da questão. O novel diploma alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no mencionado rol, desde que exista comprovação da eficácia ou recomendações pela Conitec ou outro órgão de renome internacional (art. 10, § 13, da Lei 9.656/98). Assim, evidencia-se que a nova Lei pretendeu afastar o reconhecimento da taxatividade.

8. Frise-se, ainda, que a compreensão quanto à natureza exemplificativa do rol de procedimentos cobertos pelo plano de saúde aplica-se aos constituídos sob a modalidade de autogestão. Sobre o assunto, já decidiu o STJ: “A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.).

9. Nesse cenário, conclui-se que o tratamento vindicado pela parte autora deve ser fornecido pela ré, sendo certo que o tratamento pretendido se adequa ao protocolo clínico da moléstia de que padece a parte autora, conforme consta do Parecer Técnico da INAS/DF (ID 47510545).

10. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).

11. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.

12. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, exames, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

13. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.

14. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.

15. Por fim, no que tange ao pedido subsidiário de que a autora seja condenada a pagar coparticipação pelo tratamento vindicado, este deve corresponder ao previsto no Anexo V do Decreto 27.231/2006, que estabelece uma coparticipação de 5% (cinco por cento) para atendimento ambulatorial de quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva, limitada ao teto de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) por ano civil, conforme descrito na Portaria/INAS-DF n. 64/2023.

16. Precedentes: Acórdão 1669244, 07170536420228070016, Relator: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 27/2/2023, publicado no PJe: 10/3/2023; Acórdão 1647304, 07015719020228079000, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 14/12/2022; Acórdão 1631899, 07260824120228070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 26/10/2022, publicado no PJe: 4/11/2022.

17. Pelas razões expostas, a sentença vergastada deve ser reformada apenas para prever a incidência de quota de coparticipação (5%), nos termos previstos no Anexo V do Decreto 27.231/2006, limitada ao teto, conforme descrito na Portaria/INAS-DF n. 64/2023.

18. Recurso conhecido e parcialmente provido.

19. Ausente recorrente integralmente vencido, sem custas e sem honorários (art. 55 da Lei n. 9.099/95).

20. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.