Tribunal: TJDFT
Processo: 0740361-46.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-12-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR RECONHECIDA ANTERIORMENTE. INTERROMPIDA. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE PRESCREVE E JUSTIFICA A NECESSIDADE DO ATENDIMENTO HOME CARE. ABUSIVIDADE.
1. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN 465/2021, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas.
2. No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
3. Os serviços de home care (internação domiciliar) são desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto; não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada.
4. No caso, os relatórios médicos atestam que a autora, de 86 anos de idade, possui diagnóstico de síndrome demencial de longa data em fase avançada. Encontra-se restrita ao leito, totalmente dependente para suas atividades básicas de vida. Ademais, alimenta-se exclusivamente via sonda e respira por meio de aparelho de maneira intermitente, o que ocasiona frequentes infecções respiratórias com necessidade de uso de antibióticos e internações recorrentes. Necessita de aspiração ortrotaqueal pelas técnicas de enfermagem devido à hipersecreção das vias aéreas.
5. A necessidade da internação domiciliar já foi reconhecida anteriormente pela agravada, pois o serviço era fornecido e foi interrompido após a última internação hospitalar. Além disso, a não observância das recomendações pode acarretar piora clínica, com risco de internações frequentes e até de morte.
6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR RECONHECIDA ANTERIORMENTE. INTERROMPIDA. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE PRESCREVE E JUSTIFICA A NECESSIDADE DO ATENDIMENTO HOME CARE. ABUSIVIDADE.
1. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN 465/2021, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas.
2. No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
3. Os serviços de home care (internação domiciliar) são desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto; não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada.
4. No caso, os relatórios médicos atestam que a autora, de 86 anos de idade, possui diagnóstico de síndrome demencial de longa data em fase avançada. Encontra-se restrita ao leito, totalmente dependente para suas atividades básicas de vida. Ademais, alimenta-se exclusivamente via sonda e respira por meio de aparelho de maneira intermitente, o que ocasiona frequentes infecções respiratórias com necessidade de uso de antibióticos e internações recorrentes. Necessita de aspiração ortrotaqueal pelas técnicas de enfermagem devido à hipersecreção das vias aéreas.
5. A necessidade da internação domiciliar já foi reconhecida anteriormente pela agravada, pois o serviço era fornecido e foi interrompido após a última internação hospitalar. Além disso, a não observância das recomendações pode acarretar piora clínica, com risco de internações frequentes e até de morte.
6. Recurso conhecido e provido.