Tribunal: TJDFT
Processo: 0725566-84.2023.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-11-03
Data de publicação: 2023-11-16

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO AUTORIZADO. MODO CONVENCIONAL. ROL DA ANS. DESPESAS SUPLEMENTARES À REVELIA DO PLANO. RECUSA DE REEMBOLSO DA PLATAFORMA ROBÓTICA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-lo a pagar a quantia de R$8.900,00 a título de ressarcimento integral das despesas com procedimento cirúrgico de robótica, bem como indenização por danos morais no valor de R$2.000,00. Em suas razões, sustenta que não há ilegalidade na recusa do reembolso, pois não há previsão de cobertura da técnica robótica indicada pelo médico da autora no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde - ANS. Aduz que a cirurgia pela técnica convencional, via laparoscópica, foi devidamente autorizada porque prevista no mencionado rol. Defende que não pode ser compelida a custear cobertura do procedimento particular, mesmo o recorrido tendo ciência que o procedimento convencional poderia ser realizado às expensas da recorrente, bem como alega que não há dano moral a ser compensado.

II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Contrarrazões apresentadas.

III. A jurisprudência deste E. Tribunal e entendimento do STJ, Súmula 608, possuem o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, como no caso em tela.

IV. É incontroverso que o autor foi submetido à cirurgia de prostatectomia laparoscópica com técnica robótica com linfadenectomia pélvica e retroperitoneal e que o plano de saúde autorizou o procedimento nos moldes da solicitação médica (sem o custeio do auxílio da plataforma robótica), conforme afirmado na inicial em contato telefônico (ID 51068107). Depreende-se dos autos que a autora optou pelo procedimento na plataforma robótica, o que resultou no pagamento suplementar de honorários médicos em razão do uso da referida tecnologia (ID 51068367). Observa-se que o procedimento cirúrgico foi realizado em 02.08.2022 (ID 51068360) e o relatório médico de 19.09.2022 e o pré-operatório datado de 02.03.2023, acostado ao ID 51068360, 51068363, dispõe sobre o procedimento com robótica e busca esclarecer as vantagens da opção adotada na plataforma robótica. Com efeito, evidencia-se que o plano, em verdade, não negou a cobertura do procedimento com robótica, mas, sim, o reembolso de procedimentos não pleiteados anteriormente ao procedimento cirúrgico, pois o autor já estava ciente que não seria autorizado, conforme contato telefônico, informado na inicial.

V. Em que pese a ausência de previsão do procedimento na modalidade robótica junto ao rol da ANS, ainda que o referido rol possa ter sua taxatividade mitigada, não há nos autos demonstração das vantagens do procedimento na plataforma robótica em detrimento da forma de tratamento originalmente solicitada pelo médico e autorizada pelo plano de saúde. Além disso, restou claro que o autor aderiu à modalidade robótica sob suas próprias expensas, sem solicitação de autorização prévia ao plano de saúde, não sendo legítimo o pleito de ressarcimento daqueles custos a posteriori, quando autorizado procedimento sob modalidade diversa de tratamento. Com efeito, deve ser reformada a sentença para julgar improcedente os pedidos iniciais.

VI. Em reforço, a recomendação final da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – Conitec, em decisão unanime, foi no sentido de não incorporar o procedimento prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado. E acrescentou que a consulta pública não agregou informações adicionais ao relatório de modo a alterar a recomendações preliminares, pois não foram verificadas evidências científicas que demonstrassem diferença significativa da prostatectomia radical assistida por robô em desfechos oncológicos (ID 51068368 – pág. 50).

VII. Assim, não verificada a alegada falha na prestação de serviço, não há que se falar em ato ilícito a justificar reparação por danos morais.

VIII. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Sem custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.

IX. A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO AUTORIZADO. MODO CONVENCIONAL. ROL DA ANS. DESPESAS SUPLEMENTARES À REVELIA DO PLANO. RECUSA DE REEMBOLSO DA PLATAFORMA ROBÓTICA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-lo a pagar a quantia de R$8.900,00 a título de ressarcimento integral das despesas com procedimento cirúrgico de robótica, bem como indenização por danos morais no valor de R$2.000,00. Em suas razões, sustenta que não há ilegalidade na recusa do reembolso, pois não há previsão de cobertura da técnica robótica indicada pelo médico da autora no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde - ANS. Aduz que a cirurgia pela técnica convencional, via laparoscópica, foi devidamente autorizada porque prevista no mencionado rol. Defende que não pode ser compelida a custear cobertura do procedimento particular, mesmo o recorrido tendo ciência que o procedimento convencional poderia ser realizado às expensas da recorrente, bem como alega que não há dano moral a ser compensado.

II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Contrarrazões apresentadas.

III. A jurisprudência deste E. Tribunal e entendimento do STJ, Súmula 608, possuem o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, como no caso em tela.

IV. É incontroverso que o autor foi submetido à cirurgia de prostatectomia laparoscópica com técnica robótica com linfadenectomia pélvica e retroperitoneal e que o plano de saúde autorizou o procedimento nos moldes da solicitação médica (sem o custeio do auxílio da plataforma robótica), conforme afirmado na inicial em contato telefônico (ID 51068107). Depreende-se dos autos que a autora optou pelo procedimento na plataforma robótica, o que resultou no pagamento suplementar de honorários médicos em razão do uso da referida tecnologia (ID 51068367). Observa-se que o procedimento cirúrgico foi realizado em 02.08.2022 (ID 51068360) e o relatório médico de 19.09.2022 e o pré-operatório datado de 02.03.2023, acostado ao ID 51068360, 51068363, dispõe sobre o procedimento com robótica e busca esclarecer as vantagens da opção adotada na plataforma robótica. Com efeito, evidencia-se que o plano, em verdade, não negou a cobertura do procedimento com robótica, mas, sim, o reembolso de procedimentos não pleiteados anteriormente ao procedimento cirúrgico, pois o autor já estava ciente que não seria autorizado, conforme contato telefônico, informado na inicial.

V. Em que pese a ausência de previsão do procedimento na modalidade robótica junto ao rol da ANS, ainda que o referido rol possa ter sua taxatividade mitigada, não há nos autos demonstração das vantagens do procedimento na plataforma robótica em detrimento da forma de tratamento originalmente solicitada pelo médico e autorizada pelo plano de saúde. Além disso, restou claro que o autor aderiu à modalidade robótica sob suas próprias expensas, sem solicitação de autorização prévia ao plano de saúde, não sendo legítimo o pleito de ressarcimento daqueles custos a posteriori, quando autorizado procedimento sob modalidade diversa de tratamento. Com efeito, deve ser reformada a sentença para julgar improcedente os pedidos iniciais.

VI. Em reforço, a recomendação final da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – Conitec, em decisão unanime, foi no sentido de não incorporar o procedimento prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado. E acrescentou que a consulta pública não agregou informações adicionais ao relatório de modo a alterar a recomendações preliminares, pois não foram verificadas evidências científicas que demonstrassem diferença significativa da prostatectomia radical assistida por robô em desfechos oncológicos (ID 51068368 – pág. 50).

VII. Assim, não verificada a alegada falha na prestação de serviço, não há que se falar em ato ilícito a justificar reparação por danos morais.

VIII. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Sem custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.

IX. A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei.