Tribunal: TJDFT
Processo: 0701113-39.2023.8.07.9000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-12
Data de publicação: 2023-07-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO À SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO PREVISTO. EXCEÇÕES. LEI No 14.452/2022. ART. 10, § 13 DA LEI No 9.656/1998. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. REQUISITOS ATENDIDOS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA. SUPERADA. PLANO DE AUTOGESTÃO. APLICABILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. APLICAÇÃO DO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu como critérios para cobertura de medicamentos e tratamentos de saúde prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar a comprovação da eficácia com base em evidências científicas ou a existência de recomendação da Conitec ou de outro órgão de avaliação de tecnologias da saúde de renome internacional. Art. 10, § 13, I e II da Lei no 9.656/1998.
3. No caso dos autos, ante a presença de estudo científico que embasa o tratamento prescrito, e a existência de indicação da CONITEC para uso dos equipamento para tratamento da enfermidade conforme parecer do NATJUS, resta presente a obrigação de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde.
4. A restrição ao deferimento de medicamento cuja incorporação ao Rol foi expressamente negada pela ANS, estabelecida pela jurisprudência do Superior Tribunal de justiça no EREsp no 1.886.929/SP, restou superada pela edição da Lei no 14.454/2022, que não acolheu o referido requisito.
5. A aplicabilidade do Rol da ANS aos planos de saúde geridos por entidades de autogestão é pacífica na jurisprudência. Precedentes.
6. Ausente pedido da parte para que a medicação seja fornecida de modo inteiramente gratuito ou sem coparticipação, e não havendo decisão judicial em sentido contrário, devem ser aplicadas as regras estabelecidas no contrato.
7. Recurso conhecido e provido. Decisão reformada.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO À SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO PREVISTO. EXCEÇÕES. LEI No 14.452/2022. ART. 10, § 13 DA LEI No 9.656/1998. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. REQUISITOS ATENDIDOS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA. SUPERADA. PLANO DE AUTOGESTÃO. APLICABILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. APLICAÇÃO DO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu como critérios para cobertura de medicamentos e tratamentos de saúde prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar a comprovação da eficácia com base em evidências científicas ou a existência de recomendação da Conitec ou de outro órgão de avaliação de tecnologias da saúde de renome internacional. Art. 10, § 13, I e II da Lei no 9.656/1998.
3. No caso dos autos, ante a presença de estudo científico que embasa o tratamento prescrito, e a existência de indicação da CONITEC para uso dos equipamento para tratamento da enfermidade conforme parecer do NATJUS, resta presente a obrigação de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde.
4. A restrição ao deferimento de medicamento cuja incorporação ao Rol foi expressamente negada pela ANS, estabelecida pela jurisprudência do Superior Tribunal de justiça no EREsp no 1.886.929/SP, restou superada pela edição da Lei no 14.454/2022, que não acolheu o referido requisito.
5. A aplicabilidade do Rol da ANS aos planos de saúde geridos por entidades de autogestão é pacífica na jurisprudência. Precedentes.
6. Ausente pedido da parte para que a medicação seja fornecida de modo inteiramente gratuito ou sem coparticipação, e não havendo decisão judicial em sentido contrário, devem ser aplicadas as regras estabelecidas no contrato.
7. Recurso conhecido e provido. Decisão reformada.