Tribunal: TJDFT
Processo: 0716499-14.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-02
Data de publicação: 2023-02-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. TUMOR ÓSSEO NA MANDÍBULA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. DIVERGÊNCIA. FORMAÇÃO DE SUPOSTA JUNTA ODONTOLÓGICA. NÃO OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 424/2017 ANS. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO.
1. Nos termos do artigo 6o, § 1o, da Resolução n. 424/2017 ANS, a junta médica ou odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e aquele que vai dirimir a divergência. Logo, a formação de junta odontológica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o paciente.
2. Não se mostra lícita a negativa de cobertura baseada em divergência técnica quando não observada a integralidade da Resolução n. 424/2017 da ANS, por expressa previsão em seu art. 20.
3. A negativa indevida de cobertura do plano de saúde gerou angústia, frustração e inquietação psíquica no paciente, sobretudo ante o seu estado de saúde, conforme constou da solicitação de cirurgia, “trata-se de tumor agressivo, invasivo e de alto poder de recidiva, a demora em operar pode acarretar cirurgia ainda mais mutiladora, gerando graves consequências para a qualidade de vida do paciente” (ID 31189682, p. 6), o que desborda do mero dissabor e viola os seus direitos de personalidade, configurando o dano moral, cujo valor deve ser mantido.
4. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. TUMOR ÓSSEO NA MANDÍBULA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. DIVERGÊNCIA. FORMAÇÃO DE SUPOSTA JUNTA ODONTOLÓGICA. NÃO OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 424/2017 ANS. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO.
1. Nos termos do artigo 6o, § 1o, da Resolução n. 424/2017 ANS, a junta médica ou odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e aquele que vai dirimir a divergência. Logo, a formação de junta odontológica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o paciente.
2. Não se mostra lícita a negativa de cobertura baseada em divergência técnica quando não observada a integralidade da Resolução n. 424/2017 da ANS, por expressa previsão em seu art. 20.
3. A negativa indevida de cobertura do plano de saúde gerou angústia, frustração e inquietação psíquica no paciente, sobretudo ante o seu estado de saúde, conforme constou da solicitação de cirurgia, “trata-se de tumor agressivo, invasivo e de alto poder de recidiva, a demora em operar pode acarretar cirurgia ainda mais mutiladora, gerando graves consequências para a qualidade de vida do paciente” (ID 31189682, p. 6), o que desborda do mero dissabor e viola os seus direitos de personalidade, configurando o dano moral, cujo valor deve ser mantido.
4. Apelação conhecida e não provida.