Tribunal: TJDFT
Processo: 0711572-05.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-31
Data de publicação: 2023-06-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. ACÓRDÃO CASSADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. REJULGAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. PROCEDIMENTO AUSENTE. TAXATIVIDADE. EXCEÇÃO. REQUISITOS. PRECEDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DO PREENCHIMENTO. ÔNUS DA PROVA. INVERSÃO. NÃO CABIMENTO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O Acórdão que julgou as presentes Apelações foi cassado pelo Superior Tribunal de Justiça, em decisão monocrática do Eminente Ministro Relator em Recurso Especial, que determinou o retorno dos autos a esta instância para avaliar o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.
2. Como o processo diz respeito a fatos ocorridos em 2021, não é o caso de aplicação da Lei no 14.454/2022, que não tem efeito retroativo, mas sim da legislação anterior. Portanto, deve ser aplicado o entendimento do STJ no EREsp no 1.886.929/SP.
3. Segundo o entendimento do STJ no EREsp no 1.886.929/SP, o Rol da ANS deve ser interpretado taxativamente, ressalvada hipótese excepcional em que preenchidos os seguintes requisitos: a inexistência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos previstos no rol; a ausência de indeferimento expresso da incorporação do procedimento pela ANS; a comprovação científica da eficácia do tratamento; e a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome, nacionais ou estrangeiros.
3.1. Ademais, o STJ consignou, no citado precedente, que a cobertura excepcional só é admissível quando “demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente” (EREsp no 1.886.929/SP).
4. No caso dos autos, a autora não apresentou qualquer elemento probatório apto a demonstrar que a sua situação se enquadra na hipótese excepcional que autoriza a cobertura de medicamento ou procedimento ausente do rol da ANS no regime jurídico anterior à Lei no 14.454/2022.
5. Embora se trate de caso de aplicação de Código de Defesa do Consumidor, a hipossuficiência técnica da parte não a impede de requerer em juízo a produção de prova pericial, o que afasta a aplicação do art. 6o, VIII do Código de Defesa do Consumidor no caso.
5.1. Ademais, o precedente do Superior Tribunal de Justiça exige a demonstração efetiva do real preenchimento dos requisitos nele previstos, não fazendo ressalva quanto à possibilidade de inversão do ônus da prova.
6. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. Sentença reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. ACÓRDÃO CASSADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. REJULGAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. PROCEDIMENTO AUSENTE. TAXATIVIDADE. EXCEÇÃO. REQUISITOS. PRECEDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DO PREENCHIMENTO. ÔNUS DA PROVA. INVERSÃO. NÃO CABIMENTO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O Acórdão que julgou as presentes Apelações foi cassado pelo Superior Tribunal de Justiça, em decisão monocrática do Eminente Ministro Relator em Recurso Especial, que determinou o retorno dos autos a esta instância para avaliar o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.
2. Como o processo diz respeito a fatos ocorridos em 2021, não é o caso de aplicação da Lei no 14.454/2022, que não tem efeito retroativo, mas sim da legislação anterior. Portanto, deve ser aplicado o entendimento do STJ no EREsp no 1.886.929/SP.
3. Segundo o entendimento do STJ no EREsp no 1.886.929/SP, o Rol da ANS deve ser interpretado taxativamente, ressalvada hipótese excepcional em que preenchidos os seguintes requisitos: a inexistência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos previstos no rol; a ausência de indeferimento expresso da incorporação do procedimento pela ANS; a comprovação científica da eficácia do tratamento; e a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome, nacionais ou estrangeiros.
3.1. Ademais, o STJ consignou, no citado precedente, que a cobertura excepcional só é admissível quando “demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente” (EREsp no 1.886.929/SP).
4. No caso dos autos, a autora não apresentou qualquer elemento probatório apto a demonstrar que a sua situação se enquadra na hipótese excepcional que autoriza a cobertura de medicamento ou procedimento ausente do rol da ANS no regime jurídico anterior à Lei no 14.454/2022.
5. Embora se trate de caso de aplicação de Código de Defesa do Consumidor, a hipossuficiência técnica da parte não a impede de requerer em juízo a produção de prova pericial, o que afasta a aplicação do art. 6o, VIII do Código de Defesa do Consumidor no caso.
5.1. Ademais, o precedente do Superior Tribunal de Justiça exige a demonstração efetiva do real preenchimento dos requisitos nele previstos, não fazendo ressalva quanto à possibilidade de inversão do ônus da prova.
6. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. Sentença reformada.