Tribunal: TJDFT
Processo: 0729690-63.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-02
Data de publicação: 2023-02-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. PRINCÍPIO DA NÃO SURPRESA. OBSERVÂNCIA. MÉRITO. UNIMED GOIÂNIA. CIRURGIA GESTACIONAL. ÁREA DE ATUAÇÃO. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. CENTRAL NACIONAL UNIMED. AUSÊNCIA DE VÍNCULO CONTRATUAL. CIÊNCIA DA SEGURADA. TEORIA DA APARÊNCIA INAPLICÁVEL. DEVER DE INFORMAR. ART. 6o, III, DO CDC. CUMPRIMENTO. RESSARCIMENTO DE VALORES. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Se a matéria debatida nos autos não é alheia ao conhecimento da Apelante, inviável falar em ofensa ao princípio da não surpresa.
2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré atua como fornecedora do plano de saúde e a Autora como destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990.
3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.
4. O contrato em que figura a Segurada como dependente do titular, apresentado pela Unimed Goiânia, traz, nas condições gerais do plano contratado – Unifamília Cooperativo – informação clara e suficiente sobre a área de atuação do seguro, limitado ao município de Goiânia/GO e arredores. Nessa lista, a cidade de Brasília não está incluída.
5. No capítulo destinado à cobertura dos procedimentos de urgência e emergência, também há expressa menção de que o atendimento deve se restringir à área de atuação do plano contratado.
6. Tal contexto é suficiente para demonstrar a ciência da Autora sobre a inexistência de cobertura nacional, mas apenas regional, razão pela qual não há falar em ofensa ao direito social do consumidor de ser informado, de maneira clara e adequada, sobre o serviço contratado (art. 6o, III, do CDC).
7. Por consequência, no momento em que a segurada decide se tratar na capital do País, em hospital especializado, mas fora da área de cobertura, os gastos decorrentes dos procedimentos ali realizados não podem ser imputados à pessoa jurídica responsável pelo fornecimento do seguro em âmbito nacional, quando não foi com essa que a Autora formalizou o contrato ou pagou a mensalidade do seguro.
8. De acordo com o entendimento perfilhado pelo c. STJ, somente se admite o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, entre as quais figuram a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local, pela falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento, circunstâncias não demonstradas no caso concreto.
9. Apelação conhecida e não provida. Preliminar rejeitada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. PRINCÍPIO DA NÃO SURPRESA. OBSERVÂNCIA. MÉRITO. UNIMED GOIÂNIA. CIRURGIA GESTACIONAL. ÁREA DE ATUAÇÃO. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. CENTRAL NACIONAL UNIMED. AUSÊNCIA DE VÍNCULO CONTRATUAL. CIÊNCIA DA SEGURADA. TEORIA DA APARÊNCIA INAPLICÁVEL. DEVER DE INFORMAR. ART. 6o, III, DO CDC. CUMPRIMENTO. RESSARCIMENTO DE VALORES. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Se a matéria debatida nos autos não é alheia ao conhecimento da Apelante, inviável falar em ofensa ao princípio da não surpresa.
2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré atua como fornecedora do plano de saúde e a Autora como destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990.
3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.
4. O contrato em que figura a Segurada como dependente do titular, apresentado pela Unimed Goiânia, traz, nas condições gerais do plano contratado – Unifamília Cooperativo – informação clara e suficiente sobre a área de atuação do seguro, limitado ao município de Goiânia/GO e arredores. Nessa lista, a cidade de Brasília não está incluída.
5. No capítulo destinado à cobertura dos procedimentos de urgência e emergência, também há expressa menção de que o atendimento deve se restringir à área de atuação do plano contratado.
6. Tal contexto é suficiente para demonstrar a ciência da Autora sobre a inexistência de cobertura nacional, mas apenas regional, razão pela qual não há falar em ofensa ao direito social do consumidor de ser informado, de maneira clara e adequada, sobre o serviço contratado (art. 6o, III, do CDC).
7. Por consequência, no momento em que a segurada decide se tratar na capital do País, em hospital especializado, mas fora da área de cobertura, os gastos decorrentes dos procedimentos ali realizados não podem ser imputados à pessoa jurídica responsável pelo fornecimento do seguro em âmbito nacional, quando não foi com essa que a Autora formalizou o contrato ou pagou a mensalidade do seguro.
8. De acordo com o entendimento perfilhado pelo c. STJ, somente se admite o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, entre as quais figuram a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local, pela falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento, circunstâncias não demonstradas no caso concreto.
9. Apelação conhecida e não provida. Preliminar rejeitada.