Tribunal: TJDFT
Processo: 0719426-82.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. IMPUGNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA PELA OPERADORA. INDISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO POR FALTA DE AGENDA. DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. NÃO EVIDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. VALOR INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL. PAGAMENTO ESPONTÂNEO DO VALOR COBRADO. DEPÓSITO EM CONTA DO EXEQUENTE. QUITAÇÃO PARCIAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se, na origem, de cumprimento provisório de sentença que impôs à operadora do plano de saúde a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário portador de transtorno do espectro autista, a ser realizado preferencialmente na rede credenciada, podendo ser realizado em outro estabelecimento. O exequente aduz a inobservância da ordem judicial, diante da suposta indisponibilidade dos serviços pela rede credenciada e a necessidade de recorrer a prestadores de serviço desvinculados do plano de saúde, com recursos próprios, pleiteando, assim, o reembolso integral das despesas suportadas. Intimado, o executado realizou o pagamento parcial do valor cobrado com depósito direto em conta bancária do exequente. Em seguida, apresentou impugnação aduzindo a não ocorrência de descumprimento da decisão judicial, bem como a impossibilidade de reembolso pelo valor integral despendido pela parte com atendimentos fora da rede credenciada, devendo o cálculo obedecer à previsão contratual para a hipótese, limitando o valor à tabela do plano de saúde.
2. No que versa sobre a alegação de cumprimento da obrigação e inexequibilidade do título judicial, a despeito de a executada ter indicado clínicas da sua rede credenciada para o tratamento prescrito ao beneficiário, o enxequete acostou farta documentação comprovando ter entrado em contato com as pessoas jurídicas indicadas, sem que obtivesse sucesso em alcançar a prestação de serviço necessário ao tratamento do paciente, ora pela ausência de resposta ao pedido de informações, ora pela indisponibilidade de vaga para novos pacientes. A executada agravante não realizou o pagamento das despesas suportadas pelo beneficiário com o tratamento fora da rede credenciada, o que ensejou a instauração do cumprimento de sentença para cobrança desses valores.
3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e dos arts. 4o e 9o da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS, o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário do plano de saúde com atendimento fora da rede credenciada decorre da inobservância do procedimento previsto para cobertura do tratamento fora da rede credenciada pela ausência ou inexistência de prestador de serviço vinculado à operadora do plano. Em complemento, o c. STJ ressalta somente ser cabível o reembolso integral nas hipóteses que caracterizam inexecução contratual, a saber: "inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS”. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.).
4. Ao disponibilizar prestadores de serviço da sua rede credenciada, a executada agravante cumpriu o comando judicial. A indisponibilidade de agenda para atendimento do paciente foge do controle da operadora do plano de saúde e, considerada isoladamente, não é apta a ensejar a hipótese de reembolso integral pela realização do tratamento fora da rede credenciada. Ademais, a parte exequente não demonstrou ter requisitado previamente a cobertura do tratamento fora da rede credenciada, nos termos do art. 4o, § 1o, da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS, a evidenciar suposta inobservância do preceito pelo plano de saúde, valendo-se da previsão contratual de livre escolha para pleitear, posteriormente, o reembolso pelas despesas. Diante disso, impõe-se a observância da tabela contratual que limita o reembolso.
5. A executada agravante foi intimada para pagar o débito cobrado e realizou depósito diretamente em conta bancária em nome do exequente, pleiteando a extinção do feito pela quitação da obrigação. Assim, ante o reconhecimento expresso e inequívoco do direito do credor, inviável decretar o não levantamento dos valores.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. IMPUGNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA PELA OPERADORA. INDISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO POR FALTA DE AGENDA. DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. NÃO EVIDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. VALOR INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL. PAGAMENTO ESPONTÂNEO DO VALOR COBRADO. DEPÓSITO EM CONTA DO EXEQUENTE. QUITAÇÃO PARCIAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se, na origem, de cumprimento provisório de sentença que impôs à operadora do plano de saúde a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário portador de transtorno do espectro autista, a ser realizado preferencialmente na rede credenciada, podendo ser realizado em outro estabelecimento. O exequente aduz a inobservância da ordem judicial, diante da suposta indisponibilidade dos serviços pela rede credenciada e a necessidade de recorrer a prestadores de serviço desvinculados do plano de saúde, com recursos próprios, pleiteando, assim, o reembolso integral das despesas suportadas. Intimado, o executado realizou o pagamento parcial do valor cobrado com depósito direto em conta bancária do exequente. Em seguida, apresentou impugnação aduzindo a não ocorrência de descumprimento da decisão judicial, bem como a impossibilidade de reembolso pelo valor integral despendido pela parte com atendimentos fora da rede credenciada, devendo o cálculo obedecer à previsão contratual para a hipótese, limitando o valor à tabela do plano de saúde.
2. No que versa sobre a alegação de cumprimento da obrigação e inexequibilidade do título judicial, a despeito de a executada ter indicado clínicas da sua rede credenciada para o tratamento prescrito ao beneficiário, o enxequete acostou farta documentação comprovando ter entrado em contato com as pessoas jurídicas indicadas, sem que obtivesse sucesso em alcançar a prestação de serviço necessário ao tratamento do paciente, ora pela ausência de resposta ao pedido de informações, ora pela indisponibilidade de vaga para novos pacientes. A executada agravante não realizou o pagamento das despesas suportadas pelo beneficiário com o tratamento fora da rede credenciada, o que ensejou a instauração do cumprimento de sentença para cobrança desses valores.
3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e dos arts. 4o e 9o da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS, o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário do plano de saúde com atendimento fora da rede credenciada decorre da inobservância do procedimento previsto para cobertura do tratamento fora da rede credenciada pela ausência ou inexistência de prestador de serviço vinculado à operadora do plano. Em complemento, o c. STJ ressalta somente ser cabível o reembolso integral nas hipóteses que caracterizam inexecução contratual, a saber: "inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS”. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.).
4. Ao disponibilizar prestadores de serviço da sua rede credenciada, a executada agravante cumpriu o comando judicial. A indisponibilidade de agenda para atendimento do paciente foge do controle da operadora do plano de saúde e, considerada isoladamente, não é apta a ensejar a hipótese de reembolso integral pela realização do tratamento fora da rede credenciada. Ademais, a parte exequente não demonstrou ter requisitado previamente a cobertura do tratamento fora da rede credenciada, nos termos do art. 4o, § 1o, da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS, a evidenciar suposta inobservância do preceito pelo plano de saúde, valendo-se da previsão contratual de livre escolha para pleitear, posteriormente, o reembolso pelas despesas. Diante disso, impõe-se a observância da tabela contratual que limita o reembolso.
5. A executada agravante foi intimada para pagar o débito cobrado e realizou depósito diretamente em conta bancária em nome do exequente, pleiteando a extinção do feito pela quitação da obrigação. Assim, ante o reconhecimento expresso e inequívoco do direito do credor, inviável decretar o não levantamento dos valores.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.