Tribunal: TJDFT
Processo: 0700644-97.2023.8.07.0009
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-11-27
Data de publicação: 2023-12-12

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MASTECTOMIA. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. DEVER DE COBERTURA. RECUSA. ROL TAXATIVO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, MAS POSSÍVEL TRATAMENTO DIVERSO EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. TRATAMENTO E CIRURGIA GARANTIDOS POR LEI. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face de sentença proferida pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível e Criminal de Samambaia, proferida na ação cominatória, com pedido subsidiário de condenação, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial.
2. Na origem a Autora, ora Recorrida, narrou que é paciente oncológica, passou por uma mastectomia em novembro de 2021 e agendou a reconstrução mamária para julho de 2022. No entanto, a empresa Ré, ora Recorrente, descredenciou o hospital na semana da cirurgia, deixando-a sem acesso a médicos especialistas e à medicação necessária. Afirmou que enfrenta desconforto devido à prótese. Alegou ainda que, apesar de tentar contato com a parte responsável e registrar uma queixa na ANS, não obteve resposta satisfatória. Por fim, requereu o fornecimento mensal do medicamento Tamoxifeno 20 mg1- 0-0, bem como a autorização da cobertura do procedimento cirúrgico de reconstrução mamária, nas formas descritas no relatório médico ou, caso assim não seja possível, que arque com as custas dos procedimentos em hospital ou clínica particular no valor de R$18.620,00(dezoito mil e seiscentos e vinte reais).
3. Irresignada, a empresa ré interpôs recurso inominado regular e tempestivo. As contrarrazões não foram apresentadas.
4. Em suas razões recursais, a empresa Recorrente alega, em síntese, que sempre procedeu com os atendimentos pleiteados pele Recorrida. Além disso, somente é obrigada a fornecer procedimentos constantes do rol da ANS, bem como em atenção às coberturas contratadas, de acordo com cada plano de saúde contratado. Requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.
5. O artigo 10-A da Lei 9656/1998, que disciplina sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, modificada recentemente pela Lei 14.538 de 2023, prevê que “Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do §1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.”
6. Além disso, é garantido às seguradas dos planos da saúde o direito à reconstrução da mama no mesmo tempo cirúrgico, ou, na sua impossibilidade, a realização da cirurgia quando evidenciadas as condições clínicas adequadas, o que foi feito pela Lei no 13.770/2018, que alterou a lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde, já referida.
7. O plano de saúde deve proceder com a cirurgia reparadora de mama, uma vez que, neste contexto, a cirurgia tem natureza reparadora e não estético, visando aprimorar a qualidade de vida da paciente.
8. Outrossim, conforme julgado recente do TJDFT “O Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo. Assim, no referido julgamento, ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a alcançar a camada economicamente mais vulnerável da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico”. Contudo, conforme entendimento jurisprudencial consolidado, pode ser autorizado custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em situações excepcionais atento ao fato de que é do médico que acompanha o paciente a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao tratamento da doença, considerando os estudos científicos do momento do diagnóstico ou do próprio tratamento (acórdão 1779064, publicado 08/11/2023, 2a Turma Cível do TJDFT, Relator Álvaro Ciarlini).
9. Portanto, a sentença não merece reparos devendo ser mantida por seus próprios termos.
10. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
11. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários advocatícios ante a ausência de contrarrazões.
12. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei n. 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MASTECTOMIA. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. DEVER DE COBERTURA. RECUSA. ROL TAXATIVO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, MAS POSSÍVEL TRATAMENTO DIVERSO EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. TRATAMENTO E CIRURGIA GARANTIDOS POR LEI. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face de sentença proferida pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível e Criminal de Samambaia, proferida na ação cominatória, com pedido subsidiário de condenação, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial.
2. Na origem a Autora, ora Recorrida, narrou que é paciente oncológica, passou por uma mastectomia em novembro de 2021 e agendou a reconstrução mamária para julho de 2022. No entanto, a empresa Ré, ora Recorrente, descredenciou o hospital na semana da cirurgia, deixando-a sem acesso a médicos especialistas e à medicação necessária. Afirmou que enfrenta desconforto devido à prótese. Alegou ainda que, apesar de tentar contato com a parte responsável e registrar uma queixa na ANS, não obteve resposta satisfatória. Por fim, requereu o fornecimento mensal do medicamento Tamoxifeno 20 mg1- 0-0, bem como a autorização da cobertura do procedimento cirúrgico de reconstrução mamária, nas formas descritas no relatório médico ou, caso assim não seja possível, que arque com as custas dos procedimentos em hospital ou clínica particular no valor de R$18.620,00(dezoito mil e seiscentos e vinte reais).
3. Irresignada, a empresa ré interpôs recurso inominado regular e tempestivo. As contrarrazões não foram apresentadas.
4. Em suas razões recursais, a empresa Recorrente alega, em síntese, que sempre procedeu com os atendimentos pleiteados pele Recorrida. Além disso, somente é obrigada a fornecer procedimentos constantes do rol da ANS, bem como em atenção às coberturas contratadas, de acordo com cada plano de saúde contratado. Requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.
5. O artigo 10-A da Lei 9656/1998, que disciplina sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, modificada recentemente pela Lei 14.538 de 2023, prevê que “Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do §1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.”
6. Além disso, é garantido às seguradas dos planos da saúde o direito à reconstrução da mama no mesmo tempo cirúrgico, ou, na sua impossibilidade, a realização da cirurgia quando evidenciadas as condições clínicas adequadas, o que foi feito pela Lei no 13.770/2018, que alterou a lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde, já referida.
7. O plano de saúde deve proceder com a cirurgia reparadora de mama, uma vez que, neste contexto, a cirurgia tem natureza reparadora e não estético, visando aprimorar a qualidade de vida da paciente.
8. Outrossim, conforme julgado recente do TJDFT “O Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo. Assim, no referido julgamento, ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a alcançar a camada economicamente mais vulnerável da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico”. Contudo, conforme entendimento jurisprudencial consolidado, pode ser autorizado custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em situações excepcionais atento ao fato de que é do médico que acompanha o paciente a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao tratamento da doença, considerando os estudos científicos do momento do diagnóstico ou do próprio tratamento (acórdão 1779064, publicado 08/11/2023, 2a Turma Cível do TJDFT, Relator Álvaro Ciarlini).
9. Portanto, a sentença não merece reparos devendo ser mantida por seus próprios termos.
10. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
11. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários advocatícios ante a ausência de contrarrazões.
12. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei n. 9099/95.