Tribunal: TJDFT
Processo: 0717051-07.2020.8.07.0003
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-09-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FALECIMENTO DA AUTORA/APELANTE. PEDIDO DE HABILITAÇÃO DOS HERDEIROS. AUSÊNCIA DE BENS A INVENTARIAR. INOCORRÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DA PARTE ADVERSÁRIA. IMEDIATA HABILITAÇÃO. POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. BENEFICIÁRIA COM QUADRO INFECCIOSO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DA ANS. APLICABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. ANGÚSTIA, DESESPERO E FRUSTRAÇAO DE EXPECTATIVAS. SITUAÇÃO QUE SUPERA O MERO DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
1. Considerando a ausência de bens a inventariar pela parte autora/apelante falecida, conforme informação obtida por certidão de óbito, na qual consta ainda ter a extinta deixado dois filhos, os quais pleiteiam a habilitação nos autos, cumpridas as formalidades para o desiderato e ausente impugnação pela parte adversária, com fulcro no art. 689 c/c art. 691, do CPC, defere-se, de imediato, o pedido de habilitação formulado pelos herdeiros.
2. Segundo enunciado da Súmula n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, não incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
3. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei 9.656/98.
4. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis, a exemplo de complicações por quadro infeccioso que possam levar à morte da beneficiária.
5. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 13/1998, dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
6. Nos termos da Súmula n. 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
7. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
8. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde da beneficiária portadora de quadro infeccioso. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea. 8.1 Reparação patrimonial. Quantum. Indenização por dano moral mantida conforme quantificação estabelecia pelo juízo de origem. Arbitramento razoável porque consideradas as peculiaridades do caso concreto sem configurar enriquecimento sem causa da autora.
9. Recursos conhecidos e desprovidos. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FALECIMENTO DA AUTORA/APELANTE. PEDIDO DE HABILITAÇÃO DOS HERDEIROS. AUSÊNCIA DE BENS A INVENTARIAR. INOCORRÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DA PARTE ADVERSÁRIA. IMEDIATA HABILITAÇÃO. POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. BENEFICIÁRIA COM QUADRO INFECCIOSO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DA ANS. APLICABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. ANGÚSTIA, DESESPERO E FRUSTRAÇAO DE EXPECTATIVAS. SITUAÇÃO QUE SUPERA O MERO DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
1. Considerando a ausência de bens a inventariar pela parte autora/apelante falecida, conforme informação obtida por certidão de óbito, na qual consta ainda ter a extinta deixado dois filhos, os quais pleiteiam a habilitação nos autos, cumpridas as formalidades para o desiderato e ausente impugnação pela parte adversária, com fulcro no art. 689 c/c art. 691, do CPC, defere-se, de imediato, o pedido de habilitação formulado pelos herdeiros.
2. Segundo enunciado da Súmula n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, não incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
3. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei 9.656/98.
4. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis, a exemplo de complicações por quadro infeccioso que possam levar à morte da beneficiária.
5. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 13/1998, dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
6. Nos termos da Súmula n. 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
7. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
8. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde da beneficiária portadora de quadro infeccioso. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea. 8.1 Reparação patrimonial. Quantum. Indenização por dano moral mantida conforme quantificação estabelecia pelo juízo de origem. Arbitramento razoável porque consideradas as peculiaridades do caso concreto sem configurar enriquecimento sem causa da autora.
9. Recursos conhecidos e desprovidos. Honorários majorados.