Tribunal: TJDFT
Processo: 0719401-03.2022.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-09-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. DIABETES MELLITUS TIPO I. MENOR DE IDADE. TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTINUADA DE INSULINA MINIMED 780G DA MEDTRONIC. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. POSSIBILIDADE DE ENQUADRAMENTO NO CASO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA MANTIDA.

1.Consoante enunciado sumular no 469 do c. STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

2. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.

3. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

4. Embora o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista, como na hipótese.

5. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer o sistema de infusão contínua de insulina, bem como os insumos necessários para a realização do tratamento, conforme prescrito pelo médico responsável

6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. DIABETES MELLITUS TIPO I. MENOR DE IDADE. TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTINUADA DE INSULINA MINIMED 780G DA MEDTRONIC. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. POSSIBILIDADE DE ENQUADRAMENTO NO CASO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA MANTIDA.

1.Consoante enunciado sumular no 469 do c. STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

2. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.

3. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

4. Embora o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista, como na hipótese.

5. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer o sistema de infusão contínua de insulina, bem como os insumos necessários para a realização do tratamento, conforme prescrito pelo médico responsável

6. Recurso conhecido e desprovido.