Tribunal: TJDFT
Processo: 0738503-16.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-12-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0738503-16.2019.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: JULIA FISCHER GAZOLLA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APLICAÇÃO DO ARTIGO 1040, INCISO II DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ERESP 1889704 E 1886929. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE MEDICAMENTO/PROCEDIMENTO FORA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEPCIONALIDADE JUSTIFICADA. RECURSO REEXAMINADO E DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1889704 e 1886929, definiu as seguintes teses jurídicas: ?1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.? 2. A autora foi diagnosticada com encefalite autoimune, e seu médico assistente prescreveu o medicamento rituximabe, em regime ambulatorial. 2.1. Tal medicamento não consta do Rol de Procedimentos da ANS para o tratamento da enfermidade da autora. 2.3. Contudo, de acordo com Nota Técnica emitida pelo NATJUS, em apoio técnico à Corte, na hipótese em discussão o uso de tal medicamento está justificado, uma vez que não há outro fármaco no Rol de Procedimentos da ANS com os mesmos padrões de eficácia e segurança, razão por que justificado o levantamento excepcional da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS definida pelo Superior Tribunal de Justiça. 2.4. Satisfeitos os requisitos definidos nos EREsp 1889704 e 1886929, o desprovimento do pedido de afastamento da condenação ao fornecimento de tal fármaco é medida que se impõe. 3. Recurso reexaminado e desprovido no tocante ao capítulo revisto. A parte recorrente alega violação ao artigo 10, §4o e §13o, da Lei 9.656/98, diante da ausência de obrigatoriedade em custear o medicamento Rituximabe para tratamento de encefalite autoimune. Sustenta que o rol da ANS continua sendo taxativo, ressalvadas as excepcionalidades verificadas no caso em concreto por meio de critério técnicos, o que não ocorreu no presente caso. Afirma que “não há evidência científica comprovada, que justifique a utilização de medicamento sem indicação em sua bula ou sem estar no Rol da ANS para a doença que acomete a Recorrida, justamente pela ausência de comprovação da eficácia, razão pela qual deve ser aplicada a taxatividade do Rol no caso em tela, uma vez que não foram preenchidos os requisitos para sua mitigação”. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta contrariedade ao artigo 10, §4o e §13o, da Lei 9.656/98 e ao dissenso pretoriano relacionado. Isso porque, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que (ID 51333998): (...) No caso em discussão, o médico assistente da autora informou no Relatório de ID 17034096, que acompanha a inicial, que ela foi diagnosticada com encefalite autoimune mediada por anticorpo anti-NMDAR, tendo sido prescrita a medicação rituximabe a ser aplicada em regime ambulatorial a cada 6 meses: “Paciente 20 anos com quadro de encefalite autoimune associada ao anticorpo anti-NMDAR detectada no líquido cérebro-espinhal. Ficou vários dias internada em UTI, com crises convulsivas frequentes, disautonomia e oscilação do nível de consciência, com sério risco de morte. Após terapia, apresentou excelente resposta ao uso de rituximabe (1a dose em 16 de julho), com remissão dos sintomas e já está desempenhando suas atividades normais, como cursar faculdade de engenharia de automação. Foi investigada para teratoma de ovário e veio negativo até então. Líquido cefalorraquidiano 02/06/2019: 05 células, proteína 19, anti-NMDAR positivo. RNM de Crânio com contraste 06/2019: penas lesões ovoides dissemina na substância branca justa cortical dos lobos frontais e parietais, e em fibra U subcortical precenteral direita. Hipótese Diagnóstica: Encefalite autoimune mediada por anticorpo antiNMDAR. CID: G05.8, G04.9. Conduta: A fim de manter a paciente com controle da doença e diminuir riscos de vida, incapacidade física e cognitiva irreversíveis, a paciente necessita manter terapia com rituximabe a cada 6 meses, devendo a próxima dose ocorrer até 20/01/2020.” (ID 17034096). O plano de saúde réu negou a cobertura do referido medicamento que seria aplicado em regime ambulatorial sob o argumento de que a doença da autora não se enquadraria nas diretrizes de utilização de tal fármaco e que constam do Rol de Procedimentos da ANS: “Em atenção ao contato telefônico mantido nesta data às 16h36min, comunicamos que o medicamento ‘MabThera (rituximabe) foi negado pela CASSI, uma vez que a diretriz regulamentar (DUT 65) não foi preenchida. Conforme o pedido médico, o quadro clínico apresentado ‘Encefalite autoimune’, não encontra-se dento da diretriz, descritas pela DUT como de cobertura obrigatória. Salientamos que a diretriz legal prevê que a assistência somente será obrigatória nos casos ‘artrite reumatóide, artrite psoriática, doença de Chron, espondilite anquilosante e esclerose múltipla’.” (ID 17034098). O NATJUS, em auxílio a esta Relatora, aduziu que o medicamento pretendido, rituximabe, não consta no Rol de Procedimentos da ANS para o tratamento da doença da autora, tampouco em sua bula há indicação para tal enfermidade, e o uso para tal finalidade ainda é off-label. Por outro lado, aduziu que, de acordo com os estudos até agora disponíveis, rituximabe é utilizado no tratamento de segunda linha para a hipótese de encefalite autoimune, que é uma doença grave, e sua prescrição se justifica no caso dos autos. Por último, apontou que as outras opções de tratamento são de terceira e quarta linhas e que apresentam limitações quanto à eficácia e à segurança: “1.4. Diagnóstico: Encefalite de provável etiologia autoimune (CID10 G05.8). 1.5. Meios confirmatórios do diagnóstico já realizados: Exames complementares foram descritos em relatório médico e anexado aos autos: - Líquido cefalorraquidiano (02/06/2019): 5 células, proteína 19, anti-NMDAR positivo. - Eletroencefalograma (03/06/23): Achados que podem estar relacionados a encefalopatias difusas inespecíficas, podendo estar mais evidente no hemisfério direito, assim como alterações estruturais cortiço-subcorticais. A presença de descargas epileptiformes que ocorre de forma periódica em alguns momentos pode estar relacionada a alterações estruturais córtico-subcorticais e não pode excluir totalmente que esteja relacionado a eventos ictais (menos provável). Dentro do contexto clínico, deve-se considerar a hipótese de encefalites, sendo a etiologia imunomediada uma delas. - Ressonância Magnética de crânio (06/2019): pequenas lesões ovoides disseminadas na substância branca justa cortical dos lobos frontais e parietais, e em fibra U subcortical pré-central direita. 1.6. Resumo da história clínica: Segundo relatório emitido em 02/12/2019 (ID 17034096) pelo médico Felipe Von Glehn, CRM/SP 114.233, trata-se de paciente de 24 anos que teve diagnóstico de encefalite autoimune associada ao anticorpo NMDA detectada no líquido cérebro-espinhal. Ficou internada na UTI em junho de 2019, com crises convulsivas frequentes, disautonomia, oscilação do nível de consciência e quadro febril. Foi submetida à pulsoterapia com metilprednisolona 1g por 5 dias e, em seguida, recebeu imunoglobulina por 5 dias, com melhora importante do quadro inicial. Foi investigada para teratoma de ovário que foi negativo. Informa que após uso de uma dose de rituximabe houve remissão dos sintomas; neste sentido, solicita o fornecimento continuado da medicação para uso por temp indeterminado. [...] 4. QUESITOS DO JUÍZO 4.1) De acordo com ID 17034096, a doente foi diagnosticada com encefalite autoimune mediada por anticorpo anti-NMDAR. Considerando esse diagnóstico, quais seriam as formas de tratamento para tal enfermidade considerando a medicina baseada em evidências? Não existem ensaios clínicos controlados para fundamentar a estratégia terapêutica mais adequada atualmente nos casos de encefalite autoimune, mas apenas evidências limitadas, oriundas da análise de grandes séries retrospectivas de casos. Com base nos estudos observacionais revisados, o tratamento inicial deve ser realizado com esteroides como metilprednisolona intravenosa (1 grama por dia durante cinco dias) e imunoglobulina G intravenosa (IVIG) por dia durante cinco dias ou troca de plasma (plasmaférese), além da remoção do tumor quando encontrado. Não se sabe se IVIG e plasmaférese têm eficácia semelhante. Espera-se uma resposta clínica do paciente dentro de 1-2 semanas após o início do tratamento. Se a resposta for favorável, institui-se a fase de manutenção do tratamento, com ciclos mensais de IVIG por um total de três a doze meses, doses orais de esteroides a longo prazo e, se necessário, um agente poupador de esteroide, como a azatioprina ou o micofenolato de mofetil. Se não houver evidência de melhora clínica com as terapias iniciais, deve-se prosseguir com terapias de segunda linha, incluindo rituximabe (375 mg/m2 semanalmente por quatro semanas ou 1g duas vezes com intervalo de duas semanas) ou ciclofosfamida (750 mg/m2 mensalmente por quatro a seis meses, dependendo dos resultados), ou ambos. Ressalta-se que o medicamento pleiteado, rituximabe, até o momento, não foi submetido à análise da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde (CONITEC) para o tratamento do quadro clínico apresentado pela autora. 4.2) A administração do medicamento Rituximabe na forma prescrita pelo médico assistente é indispensável para o adequado tratamento da enfermidade que acomete a autora ou haveria outra possibilidade eficaz, efetiva e segura prevista no Rol de Procedimentos da ANS ou nas políticas públicas em saúde do Sistema Único de Saúde para o manejo adequado de tal enfermidade? As evidências do uso desta medicação na encefalite autoimune são escassas. Ressalta-se que a encefalite por anticorpos anti-NMDAR é uma doença grave, com mortalidade de 5%, porém 81% dos casos possuem evolução favorável. Os pacientes com encefalite anti-NMDAR positivo podem ter uma evolução clínica particularmente arrastada e não há estudos controlados e randomizados sobre qualquer agente terapêutico em pacientes que apresentam essa doença. O rituximabe é considerado uma opção de tratamento para encefalites autoimunes baseado em fundamentação majoritariamente por estudos de séries de casos. Uma meta-análise que incluiu 1.550 casos de encefalite autoimune com antiNMDAR positivo, como o caso da autora do processo, publicada na revista JAMA Neurology em 2021, concluiu que os fatores de tratamento no primeiro evento de encefalite autoimune, que foram significativamente associados a um bom resultado funcional 12 meses após o início da doença, incluíram tratamento de primeira linha com plasmaferese isoladamente, corticosteroides em combinação com imunoglobulina intravenosa ou corticosteroides em combinação com imunoglobulina e plasmaferese, enquanto a falta de imunoterapia dentro de 30 dias após o início da doença foi significativamente associada a mau prognóstico. O rituximabe e o uso prolongado de imunoglobullina foram significativamente associados ao curso não recidivante da doença. Desta forma, embora os estudos existentes até o momento sejam baseados principalmente em dados retrospectivos com metodologia científica considerada de baixa qualidade, os resultados evidenciam que o rituximabe é um agente de segunda linha eficaz com um perfil de toxicidade aceitável na encefalite autoimune e que também apresenta resultados com evidência positiva na manutenção da remissão da doença. Existem outras opções de tratamento com outros imunossupressores como ciclofosfamida ou micofenolato de mofetila, porém, de terceira e quarta linha, com limitações quanto à eficácia e segurança. Ressalta-se que não consta em bula aprovada pela ANVISA a indicação pretendida do rituximabe para o caso do paciente, sendo, assim, considerado uso off-label.” (ID 48834986). Como se vê da Nota Técnica elaborada pelo NATJUS que não há no Rol de Procedimentos da ANS outro fármaco com a mesma eficácia e segurança para o tratamento da enfermidade da autora, razão por que, excepcionalmente, justifica-se o levantamento da taxatividade de referido rol para obrigar o plano de saúde réu a fornecer à autora o medicamento prescrito pelo médico assistente. Registre-se que, mesmo se tratamento de indicação off-label, não há qualquer óbice jurídico ao seu fornecimento, uma vez que os estudos científicos até então produzidos indicam a eficácia e a segurança de tal medicamento no tratamento de encefalite autoimune. (....) Portanto, de acordo como o que acima foi colocado, estão satisfeitos os requisitos estipulados pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp 1889704 e 1886929 para o fim de, excepcionalmente, condenar o plano de saúde a autorizar e a custear medicamentos/procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos da ANS. Forte nesses argumentos, em rejulgamento, nego provimento ao recurso quanto ao pedido de afastamento da condenação do plano de saúde réu ao fornecimento do medicamento rituximabe nos termos da prescrição médica. Assim, ultrapassar os fundamentos do acórdão e acolher a tese recursal, demandaria o reexame de provas, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.094.099/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023). Além disso, o entendimento do órgão julgador, no sentido de que que o fato de o medicamento ter indicação off-label não afasta o dever de o plano de saúde custeá-lo desde que seu uso esteja justificado pelo médico assistente, encontra-se em perfeita sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. A propósito, confira-se: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ANTINEOPLÁSICO ORAL E CORRELACIONADOS. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. USO OFF-LABEL. REGISTRO NA ANVISA. RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. LIMITES PERCENTUAIS (CPC/2015, ART. 85, § 2o). AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 2. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 3. Considera-se, portanto, abusiva a negativa de cobertura dos antineoplásicos orais e medicamentos correlacionados prescritos para o tratamento de câncer de mama metastático da beneficiária, devendo ser confirmada a determinação das instâncias ordinárias de fornecimento do tratamento. (...) 5. Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no REsp n. 1.961.491/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023.) Assim, “a conformidade do acórdão regional recorrido com a jurisprudência desta Corte Superior enseja a aplicação do óbice estampado na Súmula 83 do STJ” (AgInt no REsp n. 2.026.894/DF, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 4/4/2023). Determino que as publicações sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0738503-16.2019.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: JULIA FISCHER GAZOLLA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APLICAÇÃO DO ARTIGO 1040, INCISO II DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ERESP 1889704 E 1886929. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE MEDICAMENTO/PROCEDIMENTO FORA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEPCIONALIDADE JUSTIFICADA. RECURSO REEXAMINADO E DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1889704 e 1886929, definiu as seguintes teses jurídicas: ?1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.? 2. A autora foi diagnosticada com encefalite autoimune, e seu médico assistente prescreveu o medicamento rituximabe, em regime ambulatorial. 2.1. Tal medicamento não consta do Rol de Procedimentos da ANS para o tratamento da enfermidade da autora. 2.3. Contudo, de acordo com Nota Técnica emitida pelo NATJUS, em apoio técnico à Corte, na hipótese em discussão o uso de tal medicamento está justificado, uma vez que não há outro fármaco no Rol de Procedimentos da ANS com os mesmos padrões de eficácia e segurança, razão por que justificado o levantamento excepcional da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS definida pelo Superior Tribunal de Justiça. 2.4. Satisfeitos os requisitos definidos nos EREsp 1889704 e 1886929, o desprovimento do pedido de afastamento da condenação ao fornecimento de tal fármaco é medida que se impõe. 3. Recurso reexaminado e desprovido no tocante ao capítulo revisto. A parte recorrente alega violação ao artigo 10, §4o e §13o, da Lei 9.656/98, diante da ausência de obrigatoriedade em custear o medicamento Rituximabe para tratamento de encefalite autoimune. Sustenta que o rol da ANS continua sendo taxativo, ressalvadas as excepcionalidades verificadas no caso em concreto por meio de critério técnicos, o que não ocorreu no presente caso. Afirma que “não há evidência científica comprovada, que justifique a utilização de medicamento sem indicação em sua bula ou sem estar no Rol da ANS para a doença que acomete a Recorrida, justamente pela ausência de comprovação da eficácia, razão pela qual deve ser aplicada a taxatividade do Rol no caso em tela, uma vez que não foram preenchidos os requisitos para sua mitigação”. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta contrariedade ao artigo 10, §4o e §13o, da Lei 9.656/98 e ao dissenso pretoriano relacionado. Isso porque, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que (ID 51333998): (...) No caso em discussão, o médico assistente da autora informou no Relatório de ID 17034096, que acompanha a inicial, que ela foi diagnosticada com encefalite autoimune mediada por anticorpo anti-NMDAR, tendo sido prescrita a medicação rituximabe a ser aplicada em regime ambulatorial a cada 6 meses: “Paciente 20 anos com quadro de encefalite autoimune associada ao anticorpo anti-NMDAR detectada no líquido cérebro-espinhal. Ficou vários dias internada em UTI, com crises convulsivas frequentes, disautonomia e oscilação do nível de consciência, com sério risco de morte. Após terapia, apresentou excelente resposta ao uso de rituximabe (1a dose em 16 de julho), com remissão dos sintomas e já está desempenhando suas atividades normais, como cursar faculdade de engenharia de automação. Foi investigada para teratoma de ovário e veio negativo até então. Líquido cefalorraquidiano 02/06/2019: 05 células, proteína 19, anti-NMDAR positivo. RNM de Crânio com contraste 06/2019: penas lesões ovoides dissemina na substância branca justa cortical dos lobos frontais e parietais, e em fibra U subcortical precenteral direita. Hipótese Diagnóstica: Encefalite autoimune mediada por anticorpo antiNMDAR. CID: G05.8, G04.9. Conduta: A fim de manter a paciente com controle da doença e diminuir riscos de vida, incapacidade física e cognitiva irreversíveis, a paciente necessita manter terapia com rituximabe a cada 6 meses, devendo a próxima dose ocorrer até 20/01/2020.” (ID 17034096). O plano de saúde réu negou a cobertura do referido medicamento que seria aplicado em regime ambulatorial sob o argumento de que a doença da autora não se enquadraria nas diretrizes de utilização de tal fármaco e que constam do Rol de Procedimentos da ANS: “Em atenção ao contato telefônico mantido nesta data às 16h36min, comunicamos que o medicamento ‘MabThera (rituximabe) foi negado pela CASSI, uma vez que a diretriz regulamentar (DUT 65) não foi preenchida. Conforme o pedido médico, o quadro clínico apresentado ‘Encefalite autoimune’, não encontra-se dento da diretriz, descritas pela DUT como de cobertura obrigatória. Salientamos que a diretriz legal prevê que a assistência somente será obrigatória nos casos ‘artrite reumatóide, artrite psoriática, doença de Chron, espondilite anquilosante e esclerose múltipla’.” (ID 17034098). O NATJUS, em auxílio a esta Relatora, aduziu que o medicamento pretendido, rituximabe, não consta no Rol de Procedimentos da ANS para o tratamento da doença da autora, tampouco em sua bula há indicação para tal enfermidade, e o uso para tal finalidade ainda é off-label. Por outro lado, aduziu que, de acordo com os estudos até agora disponíveis, rituximabe é utilizado no tratamento de segunda linha para a hipótese de encefalite autoimune, que é uma doença grave, e sua prescrição se justifica no caso dos autos. Por último, apontou que as outras opções de tratamento são de terceira e quarta linhas e que apresentam limitações quanto à eficácia e à segurança: “1.4. Diagnóstico: Encefalite de provável etiologia autoimune (CID10 G05.8). 1.5. Meios confirmatórios do diagnóstico já realizados: Exames complementares foram descritos em relatório médico e anexado aos autos: - Líquido cefalorraquidiano (02/06/2019): 5 células, proteína 19, anti-NMDAR positivo. - Eletroencefalograma (03/06/23): Achados que podem estar relacionados a encefalopatias difusas inespecíficas, podendo estar mais evidente no hemisfério direito, assim como alterações estruturais cortiço-subcorticais. A presença de descargas epileptiformes que ocorre de forma periódica em alguns momentos pode estar relacionada a alterações estruturais córtico-subcorticais e não pode excluir totalmente que esteja relacionado a eventos ictais (menos provável). Dentro do contexto clínico, deve-se considerar a hipótese de encefalites, sendo a etiologia imunomediada uma delas. - Ressonância Magnética de crânio (06/2019): pequenas lesões ovoides disseminadas na substância branca justa cortical dos lobos frontais e parietais, e em fibra U subcortical pré-central direita. 1.6. Resumo da história clínica: Segundo relatório emitido em 02/12/2019 (ID 17034096) pelo médico Felipe Von Glehn, CRM/SP 114.233, trata-se de paciente de 24 anos que teve diagnóstico de encefalite autoimune associada ao anticorpo NMDA detectada no líquido cérebro-espinhal. Ficou internada na UTI em junho de 2019, com crises convulsivas frequentes, disautonomia, oscilação do nível de consciência e quadro febril. Foi submetida à pulsoterapia com metilprednisolona 1g por 5 dias e, em seguida, recebeu imunoglobulina por 5 dias, com melhora importante do quadro inicial. Foi investigada para teratoma de ovário que foi negativo. Informa que após uso de uma dose de rituximabe houve remissão dos sintomas; neste sentido, solicita o fornecimento continuado da medicação para uso por temp indeterminado. [...] 4. QUESITOS DO JUÍZO 4.1) De acordo com ID 17034096, a doente foi diagnosticada com encefalite autoimune mediada por anticorpo anti-NMDAR. Considerando esse diagnóstico, quais seriam as formas de tratamento para tal enfermidade considerando a medicina baseada em evidências? Não existem ensaios clínicos controlados para fundamentar a estratégia terapêutica mais adequada atualmente nos casos de encefalite autoimune, mas apenas evidências limitadas, oriundas da análise de grandes séries retrospectivas de casos. Com base nos estudos observacionais revisados, o tratamento inicial deve ser realizado com esteroides como metilprednisolona intravenosa (1 grama por dia durante cinco dias) e imunoglobulina G intravenosa (IVIG) por dia durante cinco dias ou troca de plasma (plasmaférese), além da remoção do tumor quando encontrado. Não se sabe se IVIG e plasmaférese têm eficácia semelhante. Espera-se uma resposta clínica do paciente dentro de 1-2 semanas após o início do tratamento. Se a resposta for favorável, institui-se a fase de manutenção do tratamento, com ciclos mensais de IVIG por um total de três a doze meses, doses orais de esteroides a longo prazo e, se necessário, um agente poupador de esteroide, como a azatioprina ou o micofenolato de mofetil. Se não houver evidência de melhora clínica com as terapias iniciais, deve-se prosseguir com terapias de segunda linha, incluindo rituximabe (375 mg/m2 semanalmente por quatro semanas ou 1g duas vezes com intervalo de duas semanas) ou ciclofosfamida (750 mg/m2 mensalmente por quatro a seis meses, dependendo dos resultados), ou ambos. Ressalta-se que o medicamento pleiteado, rituximabe, até o momento, não foi submetido à análise da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde (CONITEC) para o tratamento do quadro clínico apresentado pela autora. 4.2) A administração do medicamento Rituximabe na forma prescrita pelo médico assistente é indispensável para o adequado tratamento da enfermidade que acomete a autora ou haveria outra possibilidade eficaz, efetiva e segura prevista no Rol de Procedimentos da ANS ou nas políticas públicas em saúde do Sistema Único de Saúde para o manejo adequado de tal enfermidade? As evidências do uso desta medicação na encefalite autoimune são escassas. Ressalta-se que a encefalite por anticorpos anti-NMDAR é uma doença grave, com mortalidade de 5%, porém 81% dos casos possuem evolução favorável. Os pacientes com encefalite anti-NMDAR positivo podem ter uma evolução clínica particularmente arrastada e não há estudos controlados e randomizados sobre qualquer agente terapêutico em pacientes que apresentam essa doença. O rituximabe é considerado uma opção de tratamento para encefalites autoimunes baseado em fundamentação majoritariamente por estudos de séries de casos. Uma meta-análise que incluiu 1.550 casos de encefalite autoimune com antiNMDAR positivo, como o caso da autora do processo, publicada na revista JAMA Neurology em 2021, concluiu que os fatores de tratamento no primeiro evento de encefalite autoimune, que foram significativamente associados a um bom resultado funcional 12 meses após o início da doença, incluíram tratamento de primeira linha com plasmaferese isoladamente, corticosteroides em combinação com imunoglobulina intravenosa ou corticosteroides em combinação com imunoglobulina e plasmaferese, enquanto a falta de imunoterapia dentro de 30 dias após o início da doença foi significativamente associada a mau prognóstico. O rituximabe e o uso prolongado de imunoglobullina foram significativamente associados ao curso não recidivante da doença. Desta forma, embora os estudos existentes até o momento sejam baseados principalmente em dados retrospectivos com metodologia científica considerada de baixa qualidade, os resultados evidenciam que o rituximabe é um agente de segunda linha eficaz com um perfil de toxicidade aceitável na encefalite autoimune e que também apresenta resultados com evidência positiva na manutenção da remissão da doença. Existem outras opções de tratamento com outros imunossupressores como ciclofosfamida ou micofenolato de mofetila, porém, de terceira e quarta linha, com limitações quanto à eficácia e segurança. Ressalta-se que não consta em bula aprovada pela ANVISA a indicação pretendida do rituximabe para o caso do paciente, sendo, assim, considerado uso off-label.” (ID 48834986). Como se vê da Nota Técnica elaborada pelo NATJUS que não há no Rol de Procedimentos da ANS outro fármaco com a mesma eficácia e segurança para o tratamento da enfermidade da autora, razão por que, excepcionalmente, justifica-se o levantamento da taxatividade de referido rol para obrigar o plano de saúde réu a fornecer à autora o medicamento prescrito pelo médico assistente. Registre-se que, mesmo se tratamento de indicação off-label, não há qualquer óbice jurídico ao seu fornecimento, uma vez que os estudos científicos até então produzidos indicam a eficácia e a segurança de tal medicamento no tratamento de encefalite autoimune. (....) Portanto, de acordo como o que acima foi colocado, estão satisfeitos os requisitos estipulados pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp 1889704 e 1886929 para o fim de, excepcionalmente, condenar o plano de saúde a autorizar e a custear medicamentos/procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos da ANS. Forte nesses argumentos, em rejulgamento, nego provimento ao recurso quanto ao pedido de afastamento da condenação do plano de saúde réu ao fornecimento do medicamento rituximabe nos termos da prescrição médica. Assim, ultrapassar os fundamentos do acórdão e acolher a tese recursal, demandaria o reexame de provas, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.094.099/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023). Além disso, o entendimento do órgão julgador, no sentido de que que o fato de o medicamento ter indicação off-label não afasta o dever de o plano de saúde custeá-lo desde que seu uso esteja justificado pelo médico assistente, encontra-se em perfeita sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. A propósito, confira-se: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ANTINEOPLÁSICO ORAL E CORRELACIONADOS. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. USO OFF-LABEL. REGISTRO NA ANVISA. RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. LIMITES PERCENTUAIS (CPC/2015, ART. 85, § 2o). AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 2. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 3. Considera-se, portanto, abusiva a negativa de cobertura dos antineoplásicos orais e medicamentos correlacionados prescritos para o tratamento de câncer de mama metastático da beneficiária, devendo ser confirmada a determinação das instâncias ordinárias de fornecimento do tratamento. (...) 5. Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no REsp n. 1.961.491/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023.) Assim, “a conformidade do acórdão regional recorrido com a jurisprudência desta Corte Superior enseja a aplicação do óbice estampado na Súmula 83 do STJ” (AgInt no REsp n. 2.026.894/DF, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 4/4/2023). Determino que as publicações sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028