Tribunal: TJDFT
Processo: 0710434-32.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-31
Data de publicação: 2023-09-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NÃO COMPROVAÇÃO. MÁ-FÉ NÃO CARACTERIZADA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). NÃO INCIDÊNCIA EM EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
1. O art. 11, da Lei no 9.656/98, estabelece ser dever da operadora de saúde comprovar a preexistência da doença, sendo que, caso se isente indevidamente desse ônus, deve prestar os serviços a que se obrigou.
2. A seguradora, para se valer da alegação de doença preexistente à assinatura do contrato e se eximir do pagamento da indenização securitária, deve exigir a realização de exames prévios ou, não sendo estes realizados, comprovar a má-fé do segurado.
3. Ainda que o tratamento tenha sido determinado pelo médico assistente durante o prazo de carência para tratamento de doença preexistente (cobertura parcial temporária – CPT), a Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade de atendimento nos casos de emergência ou urgência.
4. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a Lei no 9.656/98, a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.
5. Apelo não provido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NÃO COMPROVAÇÃO. MÁ-FÉ NÃO CARACTERIZADA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). NÃO INCIDÊNCIA EM EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
1. O art. 11, da Lei no 9.656/98, estabelece ser dever da operadora de saúde comprovar a preexistência da doença, sendo que, caso se isente indevidamente desse ônus, deve prestar os serviços a que se obrigou.
2. A seguradora, para se valer da alegação de doença preexistente à assinatura do contrato e se eximir do pagamento da indenização securitária, deve exigir a realização de exames prévios ou, não sendo estes realizados, comprovar a má-fé do segurado.
3. Ainda que o tratamento tenha sido determinado pelo médico assistente durante o prazo de carência para tratamento de doença preexistente (cobertura parcial temporária – CPT), a Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade de atendimento nos casos de emergência ou urgência.
4. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a Lei no 9.656/98, a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.
5. Apelo não provido.