Tribunal: TJDFT
Processo: 0734960-68.2020.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2024-01-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TEMA 1069/STJ. RELAÇÃO DE CONSUMO. OBESIDADE. ENXERTIA ADJUVANTE. PRÓTESE GLÚTEA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CONDUTA ILÍCITA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM COMPENSATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. É entendimento jurisprudencial pacífico que, aos contratos de seguro de saúde, aplica-se o Código de Defesa ao Consumidor (CDC). Verbete Sumular no 608 do STJ (aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão).
2. A intervenção cirúrgica para a redução de peso (bariátrica), em paciente com obesidade, reclama, em caráter de continuidade do tratamento médico, a cirurgia plástica reparadora, conforme laudo médico constante dos autos, sob pena de, inclusive, impedir que a paciente usufrua da melhora do quadro geral de saúde almejado no primeiro procedimento médico.
3. A cirurgia reparadora solicitada, pós-cirurgia de redução de peso, a toda evidência, não se trata de procedimento meramente estético, mas sim, essencialmente reparador, com finalidade de melhora funcional da qualidade de vida da paciente, revelando-se abusiva qualquer cláusula contratual tendente a limitar o tratamento médico integral inicialmente prestado pela operadora do plano de saúde.
4. Tais elementos, considerando o ônus probatório que incumbe à parte autora, evidenciam não se tratar de cirurgia meramente estética, mas demonstram que a paciente, após realizar cirurgia bariátrica e passar por perda significativa de peso (72 Kg), foi encaminhada para a segunda fase do tratamento contra a obesidade, o qual corresponde à cirurgia plástica reparadora, em razão da dificuldade de controle clínico das alterações pós-cirúrgicas.
5. A intervenção cirúrgica para enxertia adjuvante e prótese glútea, após procedimento de emagrecimento significativo e tratamento rigoroso de obesidade mórbida não pode ser considerada cirurgia estética, mas uma continuidade ao tratamento da obesidade da apelante, de modo que, eventual disposição contratual para a não cobertura desse tipo de tratamento deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei no 8.078/90.
6. A Jurisprudência do STJ e desta Corte é no sentido de que a cobertura securitária não se esgota com o tratamento para obesidade mórbida, abrangendo os procedimentos reparadores posteriores que decorram diretamente do tratamento redutivo e que, no caso, devolvam à autora a mobilidade e o exercício pleno de suas atividades, máxime quando o procedimento é cabalmente indicado pelo médico que a acompanha.
7. Esse entendimento restou assente pelo Superior Tribunal de Justiça, com as teses repetitivas firmadas no Tema 1.069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.’
8. O fato de o procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobri-lo, tendo em vista o caráter meramente exemplificativo do referido rol.
9. Ainda que a operadora suscite dúvidas quanto à finalidade estética da cirurgia, não houve a instauração administrativa de junta médica, na forma da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, procedimento que, em tese, poderia subsidiar, legitimamente, a conclusão que ensejou a negativa de cobertura, à luz do entendimento vinculante adotado pela Corte Superior.
10. Como as partes dispensaram dilação probatória, e a ré, ora apelante, não solicitou a produção de qualquer tipo de prova técnica, não há como fazê-lo já em grau recursal, haja vista a preclusão do requerimento de provas.
11. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico reparador, pleiteado pela segurada, após submissão a cirurgia bariátrica, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição a que fica sujeito a segurada.
12. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano.
13. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TEMA 1069/STJ. RELAÇÃO DE CONSUMO. OBESIDADE. ENXERTIA ADJUVANTE. PRÓTESE GLÚTEA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CONDUTA ILÍCITA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM COMPENSATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. É entendimento jurisprudencial pacífico que, aos contratos de seguro de saúde, aplica-se o Código de Defesa ao Consumidor (CDC). Verbete Sumular no 608 do STJ (aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão).
2. A intervenção cirúrgica para a redução de peso (bariátrica), em paciente com obesidade, reclama, em caráter de continuidade do tratamento médico, a cirurgia plástica reparadora, conforme laudo médico constante dos autos, sob pena de, inclusive, impedir que a paciente usufrua da melhora do quadro geral de saúde almejado no primeiro procedimento médico.
3. A cirurgia reparadora solicitada, pós-cirurgia de redução de peso, a toda evidência, não se trata de procedimento meramente estético, mas sim, essencialmente reparador, com finalidade de melhora funcional da qualidade de vida da paciente, revelando-se abusiva qualquer cláusula contratual tendente a limitar o tratamento médico integral inicialmente prestado pela operadora do plano de saúde.
4. Tais elementos, considerando o ônus probatório que incumbe à parte autora, evidenciam não se tratar de cirurgia meramente estética, mas demonstram que a paciente, após realizar cirurgia bariátrica e passar por perda significativa de peso (72 Kg), foi encaminhada para a segunda fase do tratamento contra a obesidade, o qual corresponde à cirurgia plástica reparadora, em razão da dificuldade de controle clínico das alterações pós-cirúrgicas.
5. A intervenção cirúrgica para enxertia adjuvante e prótese glútea, após procedimento de emagrecimento significativo e tratamento rigoroso de obesidade mórbida não pode ser considerada cirurgia estética, mas uma continuidade ao tratamento da obesidade da apelante, de modo que, eventual disposição contratual para a não cobertura desse tipo de tratamento deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei no 8.078/90.
6. A Jurisprudência do STJ e desta Corte é no sentido de que a cobertura securitária não se esgota com o tratamento para obesidade mórbida, abrangendo os procedimentos reparadores posteriores que decorram diretamente do tratamento redutivo e que, no caso, devolvam à autora a mobilidade e o exercício pleno de suas atividades, máxime quando o procedimento é cabalmente indicado pelo médico que a acompanha.
7. Esse entendimento restou assente pelo Superior Tribunal de Justiça, com as teses repetitivas firmadas no Tema 1.069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.’
8. O fato de o procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobri-lo, tendo em vista o caráter meramente exemplificativo do referido rol.
9. Ainda que a operadora suscite dúvidas quanto à finalidade estética da cirurgia, não houve a instauração administrativa de junta médica, na forma da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, procedimento que, em tese, poderia subsidiar, legitimamente, a conclusão que ensejou a negativa de cobertura, à luz do entendimento vinculante adotado pela Corte Superior.
10. Como as partes dispensaram dilação probatória, e a ré, ora apelante, não solicitou a produção de qualquer tipo de prova técnica, não há como fazê-lo já em grau recursal, haja vista a preclusão do requerimento de provas.
11. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico reparador, pleiteado pela segurada, após submissão a cirurgia bariátrica, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição a que fica sujeito a segurada.
12. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano.
13. Recurso conhecido e parcialmente provido.