Tribunal: TJDFT
Processo: 0729663-17.2019.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2024-01-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. De acordo com a tese definida no Tema 1.069, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. A ausência da demonstração de argumentos e elementos probatórios que possam infirmar a natureza da cirurgia reparadora – em especial, a falta do procedimento de Junta Médica com laudo médico desempatador – atrai a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.

2. Não é possível simetrizar a escolha de profissional médico, pela beneficiária do plano de saúde, a despeito da rede credenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indicação de médico não credenciado pelo próprio hospital conveniado, para tratamento de doença com cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de urgência ou emergência que os serviços devem e necessitam ser prestados.

3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado.

4. Apelação da ré conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. De acordo com a tese definida no Tema 1.069, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. A ausência da demonstração de argumentos e elementos probatórios que possam infirmar a natureza da cirurgia reparadora – em especial, a falta do procedimento de Junta Médica com laudo médico desempatador – atrai a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.

2. Não é possível simetrizar a escolha de profissional médico, pela beneficiária do plano de saúde, a despeito da rede credenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indicação de médico não credenciado pelo próprio hospital conveniado, para tratamento de doença com cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de urgência ou emergência que os serviços devem e necessitam ser prestados.

3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado.

4. Apelação da ré conhecida e não provida.