Tribunal: TJDFT
Processo: 0744659-15.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-10-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0744659-15.2022.8.07.0001 RECORRENTE: ELIZABELLE ROCHA ABREU RECORRIDA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TUMOR INTRACRANIANO. TRATAMENTO COM GAMMA KNIFE ICON. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA DE CUSTEIO. DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A beneficiária do plano de saúde foi diagnosticada com tumor intracraniano, sendo prescrito tratamento cirúrgico com gamma knife icon, conforme laudo anexado aos autos, a ser executado por profissional especificamente indicado pelo médico assistente, fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde. Requisitado o custeio do tratamento, o plano de saúde autorizou o procedimento e indicou profissional da sua rede credenciada para execução. A apelante aduziu não ter sido comprovado que o profissional indicado pelo plano de saúde possuísse a expertise necessária para garantia do sucesso do tratamento, conforme requisitado pelo seu médico assistente. O pedido de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada foi julgado improcedente pelo Juízo a quo. 2. A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, disciplina em seu art. 4o os casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado e o pagamento do serviço ou procedimento a ser realizado pela operadora. 3. Nos termos do art. 10 do contrato firmado entre as partes, a beneficiária poderia optar em realizar o procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito por profissional médico fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde, obtendo reembolso das despesas realizadas até o limite previsto contratualmente, utilizando-se da modalidade de livre escolha, mas não exerceu tal faculdade. 4. Se não houve negativa de cobertura pelo plano de saúde, e se há profissional cadastrado na rede credenciada, não há direito da beneficiária em exigir a execução do tratamento por profissional diverso, fora da rede credenciada, com o custeio integral pela operadora do plano. 5. A despeito de a apelante argumentar que o profissional constante da rede credenciada não possuiria a expertise necessária para execução do procedimento, por não ter sido demonstrado pela apelada a reunião dos requisitos elencados por seu médico assistente como imprescindíveis para garantia do sucesso da intervenção cirúrgica (Tratamento ideal e alta tecnologia com profissional altamente treinado, experiente, de referência mundial, e com mais de 1.500 casos tratados), não se extrai dos autos que o profissional indicado por seu médico assistente, igualmente, reúna tais características, a justificar a escolha específica. 6. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente aponta violação aos artigos 171, inciso II, do Código Civil, e 372, inciso II, do CPC, aduzindo, em suma, que a seguradora não teria trazido aos autos elementos capazes de apontar que o médico credenciado domina a técnica recomendada para a intervenção cirúrgica à qual deverá ser submetida. Assevera que, por se tratar de procedimento de alta complexidade, a parte recorrida deveria cobrir, excepcionalmente, o procedimento realizado por expert que não faça parte da rede credenciada. Invoca divergência jurisprudencial com julgados do TJMG, TJSP e do STJ. Em contrarrazões, a parte recorrida pede que as futuras publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.652 (ID Num. 51506006 - Pág. 16). II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada afronta aos artigos 171, inciso II, do Código Civil, e 372, inciso II, do CPC, bem como quanto ao invocado dissídio pretoriano, pois “consoante entendimento desta Corte Superior, ‘nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto’ (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023)” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.993.663/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 25/8/2023). Assim, “tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, incide na hipótese a Súmula n. 83/STJ, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional” (AgInt no AREsp n. 2.246.535/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 17/5/2023). Ademais, a turma julgadora, após sopesar todo acervo fático-probatório dos autos, assentou que: “com efeito, há prova de que a operadora do plano de saúde apelada não negou a cobertura para custeio do tratamento prescrito à paciente. Houve, apenas, indicação de profissional diverso, devidamente credenciado e apto para execução do procedimento” (ID Num. 49526118 - Pág. 10); “sobre esse aspecto, importa esclarecer que, a despeito de a apelante argumentar que o profissional constante da rede credenciada não possuiria a expertise necessária para execução do procedimento, por não ter sido demonstrado pela apelada a reunião dos requisitos elencados pelo seu médico assistente como imprescindíveis para garantia do sucesso da intervenção cirúrgica (Tratamento ideal e alta tecnologia com profissional altamente treinado, experiente, de referência mundial, e com mais de 1.500 casos tratados), não se extrai dos autos que o profissional indicado por seu médico assistente, igualmente, reúna tais características, a justificar a escolha específica” (ID Num. 49526118 - Pág. 10); “dito isso, se não houve negativa de cobertura pelo plano de saúde, e se há profissional cadastrado na rede credenciada, não há direito da beneficiária em exigir a execução do tratamento por profissional diverso, fora da rede credenciada, com o custeio integral pela operadora do plano” (ID Num. 49526118 - Pág. 10). E rever tais assertivas é medida que esbarra no veto do enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável aos recursos especiais interpostos na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.331.289/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 28/8/2023). Procedam-se às anotações necessárias para que as futuras publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.652. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0744659-15.2022.8.07.0001 RECORRENTE: ELIZABELLE ROCHA ABREU RECORRIDA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TUMOR INTRACRANIANO. TRATAMENTO COM GAMMA KNIFE ICON. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA DE CUSTEIO. DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A beneficiária do plano de saúde foi diagnosticada com tumor intracraniano, sendo prescrito tratamento cirúrgico com gamma knife icon, conforme laudo anexado aos autos, a ser executado por profissional especificamente indicado pelo médico assistente, fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde. Requisitado o custeio do tratamento, o plano de saúde autorizou o procedimento e indicou profissional da sua rede credenciada para execução. A apelante aduziu não ter sido comprovado que o profissional indicado pelo plano de saúde possuísse a expertise necessária para garantia do sucesso do tratamento, conforme requisitado pelo seu médico assistente. O pedido de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada foi julgado improcedente pelo Juízo a quo. 2. A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, disciplina em seu art. 4o os casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado e o pagamento do serviço ou procedimento a ser realizado pela operadora. 3. Nos termos do art. 10 do contrato firmado entre as partes, a beneficiária poderia optar em realizar o procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito por profissional médico fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde, obtendo reembolso das despesas realizadas até o limite previsto contratualmente, utilizando-se da modalidade de livre escolha, mas não exerceu tal faculdade. 4. Se não houve negativa de cobertura pelo plano de saúde, e se há profissional cadastrado na rede credenciada, não há direito da beneficiária em exigir a execução do tratamento por profissional diverso, fora da rede credenciada, com o custeio integral pela operadora do plano. 5. A despeito de a apelante argumentar que o profissional constante da rede credenciada não possuiria a expertise necessária para execução do procedimento, por não ter sido demonstrado pela apelada a reunião dos requisitos elencados por seu médico assistente como imprescindíveis para garantia do sucesso da intervenção cirúrgica (Tratamento ideal e alta tecnologia com profissional altamente treinado, experiente, de referência mundial, e com mais de 1.500 casos tratados), não se extrai dos autos que o profissional indicado por seu médico assistente, igualmente, reúna tais características, a justificar a escolha específica. 6. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente aponta violação aos artigos 171, inciso II, do Código Civil, e 372, inciso II, do CPC, aduzindo, em suma, que a seguradora não teria trazido aos autos elementos capazes de apontar que o médico credenciado domina a técnica recomendada para a intervenção cirúrgica à qual deverá ser submetida. Assevera que, por se tratar de procedimento de alta complexidade, a parte recorrida deveria cobrir, excepcionalmente, o procedimento realizado por expert que não faça parte da rede credenciada. Invoca divergência jurisprudencial com julgados do TJMG, TJSP e do STJ. Em contrarrazões, a parte recorrida pede que as futuras publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.652 (ID Num. 51506006 - Pág. 16). II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada afronta aos artigos 171, inciso II, do Código Civil, e 372, inciso II, do CPC, bem como quanto ao invocado dissídio pretoriano, pois “consoante entendimento desta Corte Superior, ‘nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto’ (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023)” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.993.663/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 25/8/2023). Assim, “tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, incide na hipótese a Súmula n. 83/STJ, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional” (AgInt no AREsp n. 2.246.535/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 17/5/2023). Ademais, a turma julgadora, após sopesar todo acervo fático-probatório dos autos, assentou que: “com efeito, há prova de que a operadora do plano de saúde apelada não negou a cobertura para custeio do tratamento prescrito à paciente. Houve, apenas, indicação de profissional diverso, devidamente credenciado e apto para execução do procedimento” (ID Num. 49526118 - Pág. 10); “sobre esse aspecto, importa esclarecer que, a despeito de a apelante argumentar que o profissional constante da rede credenciada não possuiria a expertise necessária para execução do procedimento, por não ter sido demonstrado pela apelada a reunião dos requisitos elencados pelo seu médico assistente como imprescindíveis para garantia do sucesso da intervenção cirúrgica (Tratamento ideal e alta tecnologia com profissional altamente treinado, experiente, de referência mundial, e com mais de 1.500 casos tratados), não se extrai dos autos que o profissional indicado por seu médico assistente, igualmente, reúna tais características, a justificar a escolha específica” (ID Num. 49526118 - Pág. 10); “dito isso, se não houve negativa de cobertura pelo plano de saúde, e se há profissional cadastrado na rede credenciada, não há direito da beneficiária em exigir a execução do tratamento por profissional diverso, fora da rede credenciada, com o custeio integral pela operadora do plano” (ID Num. 49526118 - Pág. 10). E rever tais assertivas é medida que esbarra no veto do enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável aos recursos especiais interpostos na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.331.289/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 28/8/2023). Procedam-se às anotações necessárias para que as futuras publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.652. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017