Tribunal: TJDFT
Processo: 0700142-88.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-02
Data de publicação: 2023-05-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL ANS. TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES RECONHECIDA NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL No 1.886.929/SP. CASO CONCRETO. síndrome mielodisplásica (Leucemia Mieloide Aguda Não Promielocitica). DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMENTO. VENCLEXTA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. USO OFF LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. DECISÃO MANTIDA.
1. Em que pese a possibilidade de a operadora de plano de saúde excluir da cobertura assistencial o tratamento clínico experimental, nos termos do artigo 10 da Lei no. 9.656/1998 e artigo 20 da Resolução Normativa no. 387/2015, o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de caber às operadoras de saúde delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade prevista.
2. No caso em apreço, o medicamento possui registro na ANVISA (registro no 1986000140031) e há prescrição médica recomendando o seu uso diante da gravidade do câncer que atinge o agravado/autor, considerando a mutação das suas células após rigoroso estudo clínico do paciente, em que a equipe médica concluiu pelo controle do avanço da doença mediante uso contínuo do fármaco VENCLEXTA.
3. Em recente decisão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou entendimento no sentido de considerar taxativo o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, com exceções conforme peculiaridade do caso.
4. O referido entendimento não alterou as diretrizes legais e jurisprudenciais do próprio Tribunal da Cidadania no sentido de que, no tratamento de câncer, a operadora do plano de saúde está obrigada, no atendimento ambulatorial, à cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; e, no âmbito da internação hospitalar, ao custeio de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, entre outros, na à luz dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “d”, e 35-F da Lei no 9.656/1998.
5. Considerando a especificidade do caso concreto (paciente acima de 75 anos e portador de LMA) e o fato de que o agravado já se encontra em tratamento e com risco grave à sua saúde, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento quimioterápico pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS.
6. O valor da multa cominatória não se revela exorbitante e mostra-se necessária, considerando a recalcitrância da agravante em atender ao pedido do autor na busca pelo tratamento hematológico.
7. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL ANS. TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES RECONHECIDA NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL No 1.886.929/SP. CASO CONCRETO. síndrome mielodisplásica (Leucemia Mieloide Aguda Não Promielocitica). DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMENTO. VENCLEXTA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. USO OFF LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. DECISÃO MANTIDA.
1. Em que pese a possibilidade de a operadora de plano de saúde excluir da cobertura assistencial o tratamento clínico experimental, nos termos do artigo 10 da Lei no. 9.656/1998 e artigo 20 da Resolução Normativa no. 387/2015, o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de caber às operadoras de saúde delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade prevista.
2. No caso em apreço, o medicamento possui registro na ANVISA (registro no 1986000140031) e há prescrição médica recomendando o seu uso diante da gravidade do câncer que atinge o agravado/autor, considerando a mutação das suas células após rigoroso estudo clínico do paciente, em que a equipe médica concluiu pelo controle do avanço da doença mediante uso contínuo do fármaco VENCLEXTA.
3. Em recente decisão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou entendimento no sentido de considerar taxativo o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, com exceções conforme peculiaridade do caso.
4. O referido entendimento não alterou as diretrizes legais e jurisprudenciais do próprio Tribunal da Cidadania no sentido de que, no tratamento de câncer, a operadora do plano de saúde está obrigada, no atendimento ambulatorial, à cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; e, no âmbito da internação hospitalar, ao custeio de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, entre outros, na à luz dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “d”, e 35-F da Lei no 9.656/1998.
5. Considerando a especificidade do caso concreto (paciente acima de 75 anos e portador de LMA) e o fato de que o agravado já se encontra em tratamento e com risco grave à sua saúde, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento quimioterápico pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS.
6. O valor da multa cominatória não se revela exorbitante e mostra-se necessária, considerando a recalcitrância da agravante em atender ao pedido do autor na busca pelo tratamento hematológico.
7. Agravo de instrumento conhecido e não provido.