Tribunal: TJDFT
Processo: 0708227-94.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-28
Data de publicação: 2023-04-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. FORNECIMENTO DE FÁRMACO. ZOMETA. INDICAÇÃO MÉDICA E NA BULA. PREVENÇÃO DE PERDA ÓSSEA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA. USO OFF LABEL. INOCORRÊNCIA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, figurando o Plano de Saúde como fornecedor e a Autora como destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990.
2. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.
3. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, de cujo texto legal decorre a conclusão de que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
4. O medicamento Zometa possui registro junto à Anvisa (no 100681165), válido até novembro de 2025, está inserido na classe terapêutica de “supressores de reabsorção óssea” e na bula consta expressamente que ele é indicado para prevenção de perda óssea em pacientes com câncer de mama, portanto não se trata de uso Off Label para paciente que apresenta a exata indicação da bula.
5. E, ainda que se tratasse de medicamento “Off Label” (ou seja, destinado a uma doença, mas que possui eficácia comprovada para outra), a jurisprudência uníssona do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, desde que aprovado pela ANVISA, o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento.
6. É pacífico o entendimento neste colegiado de que “É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença neoplásica (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução no 428 da ANS, art. 21, XI)” (Acórdão 1331051, 07103394720208070020, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 14/4/2021, publicado no DJE: 22/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
7. Consoante expressamente consignado no voto de relatoria do e. Ministro Luís Felipe Salomão, condutor do citado julgamento no sentido da taxatividade, em regra, do rol da ANS (EREsp no 1886929/SP), a cobertura da utilização de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer, de uso ambulatorial ou hospitalar, bem como os medicamentos administrados durante internação hospitalar, não está condicionada à previsão no rol da ANS.
8. A caracterização dos danos morais exige a demonstração de situação excepcional em que a negativa do plano de saúde enseja piora no quadro clínico ou provoca lesões à integridade física do paciente, atingindo sobremaneira os direitos de sua personalidade.
9. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
10. Demonstrado que a negativa de autorização e cobertura não ultrapassou o inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
11. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. FORNECIMENTO DE FÁRMACO. ZOMETA. INDICAÇÃO MÉDICA E NA BULA. PREVENÇÃO DE PERDA ÓSSEA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA. USO OFF LABEL. INOCORRÊNCIA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, figurando o Plano de Saúde como fornecedor e a Autora como destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990.
2. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.
3. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, de cujo texto legal decorre a conclusão de que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
4. O medicamento Zometa possui registro junto à Anvisa (no 100681165), válido até novembro de 2025, está inserido na classe terapêutica de “supressores de reabsorção óssea” e na bula consta expressamente que ele é indicado para prevenção de perda óssea em pacientes com câncer de mama, portanto não se trata de uso Off Label para paciente que apresenta a exata indicação da bula.
5. E, ainda que se tratasse de medicamento “Off Label” (ou seja, destinado a uma doença, mas que possui eficácia comprovada para outra), a jurisprudência uníssona do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, desde que aprovado pela ANVISA, o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento.
6. É pacífico o entendimento neste colegiado de que “É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença neoplásica (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução no 428 da ANS, art. 21, XI)” (Acórdão 1331051, 07103394720208070020, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 14/4/2021, publicado no DJE: 22/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
7. Consoante expressamente consignado no voto de relatoria do e. Ministro Luís Felipe Salomão, condutor do citado julgamento no sentido da taxatividade, em regra, do rol da ANS (EREsp no 1886929/SP), a cobertura da utilização de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer, de uso ambulatorial ou hospitalar, bem como os medicamentos administrados durante internação hospitalar, não está condicionada à previsão no rol da ANS.
8. A caracterização dos danos morais exige a demonstração de situação excepcional em que a negativa do plano de saúde enseja piora no quadro clínico ou provoca lesões à integridade física do paciente, atingindo sobremaneira os direitos de sua personalidade.
9. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
10. Demonstrado que a negativa de autorização e cobertura não ultrapassou o inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
11. Apelação conhecida e parcialmente provida.