Tribunal: TJDFT
Processo: 0711499-62.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2024-01-08

Ementa:
APELAÇÕES. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. RECUSA INDEVIDA. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUAÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
1. Tratam-se de apelações interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pelo autor para, confirmando a tutela antecipada, impor à operadora de plano de saúde demandada a obrigação de autorizar e custear a internação do beneficiário requerente em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, além dos procedimentos necessários, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), e das custas e de honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. A ré pleiteia a reforma da r. sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos do autor ou, subsidiariamente, reduzido o quantum indenizatório e ajustada a fixação dos honorários sucumbenciais. O autor, por sua vez, pretende a majoração do quantum indenizatório.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24h (vinte e quatro horas) para cobertura dos casos de emergência. Ademais, o art. 35-C, I, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
4. Na espécie, é incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, desde 1/6/2022. Observa-se ainda que, no dia 15/3/2023, o paciente, criança com 1 (um) ano e 6 (seis) meses de idade, ingressou no Hospital Santa Lúcia “em convulsão tônica no dia 15/03 às 23h, com desvio do olhar, inconsciente e com tremores de todos os membros, em vigência de febre >39oC”, dando-se como hipótese diagnóstica convulsão complexa e desconforto respiratório, a ensejar a necessidade de oxigenoterapia.
5. Se, em razão da gravidade do quadro, a médica assistente solicitou a internação emergencial do beneficiário em unidade de terapia intensiva (UTI), afigura-se ilegítima a recusa de custeio levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Precedentes TJDFT.
6. Ainda, conforme o enunciado de súmula n. 302 do c. STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual. Assim, se o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12h (doze horas) para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998.
7. A recusa indevida da cobertura da internação e do tratamento adequado, com incremento do risco à vida do paciente diante do quadro de saúde apresentado, revela a ocorrência de violação a atributo da personalidade do beneficiário, notadamente a saúde, a integridade física e a higidez psicológica, frustrando as legítimas expectativas possuídas quando da contratação do plano de saúde para uma criança, o que dá ensejo à configuração de danos morais, passíveis de reparação pecuniária.
8. A fim de evitar adoção de critérios unicamente subjetivos pelo julgador, a jurisprudência do c. STJ e deste e. TJDFT considera válido o critério bifásico para arbitramento equitativo do valor da condenação. Da análise de precedentes deste Tribunal, é dado concluir a existência de um padrão indenizatório a título de dano moral em casos assemelhados no quantum fixado na sentença. Por sua vez, a conjuntura descrita nos autos não remete a uma solução diversa da adotada pelos julgados paradigmas, pois deles não se desbordou, não se detectando alguma peculiaridade que conduzisse à mitigação ou à majoração da compensação perfilhada.
9. O art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil estabelece uma gradação de parâmetro para fixação de honorários advocatícios sucumbenciais, de modo que o primeiro é o valor da condenação. Apenas se inexistente condenação, utiliza-se o proveito econômico e, subsidiariamente, o valor da causa. Na hipótese, não há falar em adoção do proveito econômico, se há condenação aferível para integrar a base de cálculo. Assim, afigura-se escorreita a r. sentença que condena a parte sucumbente ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios no equivalente a 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
10. Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
APELAÇÕES. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. RECUSA INDEVIDA. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUAÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
1. Tratam-se de apelações interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pelo autor para, confirmando a tutela antecipada, impor à operadora de plano de saúde demandada a obrigação de autorizar e custear a internação do beneficiário requerente em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, além dos procedimentos necessários, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), e das custas e de honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. A ré pleiteia a reforma da r. sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos do autor ou, subsidiariamente, reduzido o quantum indenizatório e ajustada a fixação dos honorários sucumbenciais. O autor, por sua vez, pretende a majoração do quantum indenizatório.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24h (vinte e quatro horas) para cobertura dos casos de emergência. Ademais, o art. 35-C, I, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
4. Na espécie, é incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, desde 1/6/2022. Observa-se ainda que, no dia 15/3/2023, o paciente, criança com 1 (um) ano e 6 (seis) meses de idade, ingressou no Hospital Santa Lúcia “em convulsão tônica no dia 15/03 às 23h, com desvio do olhar, inconsciente e com tremores de todos os membros, em vigência de febre >39oC”, dando-se como hipótese diagnóstica convulsão complexa e desconforto respiratório, a ensejar a necessidade de oxigenoterapia.
5. Se, em razão da gravidade do quadro, a médica assistente solicitou a internação emergencial do beneficiário em unidade de terapia intensiva (UTI), afigura-se ilegítima a recusa de custeio levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Precedentes TJDFT.
6. Ainda, conforme o enunciado de súmula n. 302 do c. STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual. Assim, se o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12h (doze horas) para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998.
7. A recusa indevida da cobertura da internação e do tratamento adequado, com incremento do risco à vida do paciente diante do quadro de saúde apresentado, revela a ocorrência de violação a atributo da personalidade do beneficiário, notadamente a saúde, a integridade física e a higidez psicológica, frustrando as legítimas expectativas possuídas quando da contratação do plano de saúde para uma criança, o que dá ensejo à configuração de danos morais, passíveis de reparação pecuniária.
8. A fim de evitar adoção de critérios unicamente subjetivos pelo julgador, a jurisprudência do c. STJ e deste e. TJDFT considera válido o critério bifásico para arbitramento equitativo do valor da condenação. Da análise de precedentes deste Tribunal, é dado concluir a existência de um padrão indenizatório a título de dano moral em casos assemelhados no quantum fixado na sentença. Por sua vez, a conjuntura descrita nos autos não remete a uma solução diversa da adotada pelos julgados paradigmas, pois deles não se desbordou, não se detectando alguma peculiaridade que conduzisse à mitigação ou à majoração da compensação perfilhada.
9. O art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil estabelece uma gradação de parâmetro para fixação de honorários advocatícios sucumbenciais, de modo que o primeiro é o valor da condenação. Apenas se inexistente condenação, utiliza-se o proveito econômico e, subsidiariamente, o valor da causa. Na hipótese, não há falar em adoção do proveito econômico, se há condenação aferível para integrar a base de cálculo. Assim, afigura-se escorreita a r. sentença que condena a parte sucumbente ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios no equivalente a 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
10. Recursos conhecidos e desprovidos.