Tribunal: TJDFT
Processo: 0732996-38.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-10-31

Ementa:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. ROL ANS. TAXATIVO. EXCEÇÃO. APLICÁVEL. CASO CONCRETO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da ação de conhecimento que deferiu o pedido de tutela antecipada de urgência para determinar que a ré autorize e proceda à internação domiciliar da autora, sob pena de multa diária. 1.1. Nesta sede recursal, o plano de saúde requerido pede o deferimento da antecipação da tutela para suspender a decisão proferida e, no mérito, a cassação da decisão. Argumenta que, existindo rede credenciada apta a realização dos tratamentos, como no caso dos autos, é inadmissível que se cogite a realização de tratamento fora do ambiente hospitalar ou mediante reembolso fora da rede credenciada, visto que a agravada tampouco se enquadra na hipótese excepcional de caso urgente. Aponta a inexistência de cobertura do pleito segundo o rol da ANS.
2. Os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada em que a autora busca autorização do plano de saúde requerido para utilização do home care hemodiálise domiciliar. 2.1. A autora apresenta quadro de Hipertensão Arterial Sistêmica, diabetes mellitus, com insuficiência cardíaca distólica interna e constantes quadros de inflamação pulmonar e de foco urinário, e, no caso da internação atual, sua resposta ao tratamento tem sido refratária a medidas diuréticas, com necessidade de hemodiálise. Ademais, a requerente contraiu infecção hospitalar, aumentando o risco de vida no ambiente em que está internada.
3. O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, sendo admitida, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quanto não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.1. A operadora/seguradora deve custear os tratamentos não previstos no rol, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, em que houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
4. Jurisprudência deste TJDFT: “(...) Ante o preenchimento dos requisitos para a assistência domiciliar, é devida sua prestação pela seguradora/operadora de saúde. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o entendimento do STJ proferido no RESP no 1733013/PR. 9. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 10. Não é cabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. (...)” (07403351620218070001, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 25/4/2022).
5. Apesar de não constar no rol taxativo, é certo que a hipótese dos autos é admitida como exceção respaldada pelo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, diante o perigo de dano, diante da gravidade do quadro de saúde da agravada relatado pelo médico assistente, justificando-se a prestação do serviço home care vindicado.
6. Agravo de instrumento improvido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. ROL ANS. TAXATIVO. EXCEÇÃO. APLICÁVEL. CASO CONCRETO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da ação de conhecimento que deferiu o pedido de tutela antecipada de urgência para determinar que a ré autorize e proceda à internação domiciliar da autora, sob pena de multa diária. 1.1. Nesta sede recursal, o plano de saúde requerido pede o deferimento da antecipação da tutela para suspender a decisão proferida e, no mérito, a cassação da decisão. Argumenta que, existindo rede credenciada apta a realização dos tratamentos, como no caso dos autos, é inadmissível que se cogite a realização de tratamento fora do ambiente hospitalar ou mediante reembolso fora da rede credenciada, visto que a agravada tampouco se enquadra na hipótese excepcional de caso urgente. Aponta a inexistência de cobertura do pleito segundo o rol da ANS.
2. Os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada em que a autora busca autorização do plano de saúde requerido para utilização do home care hemodiálise domiciliar. 2.1. A autora apresenta quadro de Hipertensão Arterial Sistêmica, diabetes mellitus, com insuficiência cardíaca distólica interna e constantes quadros de inflamação pulmonar e de foco urinário, e, no caso da internação atual, sua resposta ao tratamento tem sido refratária a medidas diuréticas, com necessidade de hemodiálise. Ademais, a requerente contraiu infecção hospitalar, aumentando o risco de vida no ambiente em que está internada.
3. O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, sendo admitida, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quanto não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.1. A operadora/seguradora deve custear os tratamentos não previstos no rol, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, em que houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
4. Jurisprudência deste TJDFT: “(...) Ante o preenchimento dos requisitos para a assistência domiciliar, é devida sua prestação pela seguradora/operadora de saúde. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o entendimento do STJ proferido no RESP no 1733013/PR. 9. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 10. Não é cabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. (...)” (07403351620218070001, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 25/4/2022).
5. Apesar de não constar no rol taxativo, é certo que a hipótese dos autos é admitida como exceção respaldada pelo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, diante o perigo de dano, diante da gravidade do quadro de saúde da agravada relatado pelo médico assistente, justificando-se a prestação do serviço home care vindicado.
6. Agravo de instrumento improvido.