Tribunal: TJDFT
Processo: 0721394-36.2022.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-08

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE FIBROMIALGIA E DEPRESSÃO. TRATAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. RECUSA DE COBERTURA POR FALTA DE PREVISÃO NOS PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO, COMO MEDIDA IMPRESCINDÍVEL. MEDIDA PROPORCIONAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. NECESSÁRIA OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS IMPOSTOS PELA LEI 14.454/2022. RECURSO IMPROVIDO.

I. Ação ajuizada pela ora recorrida, em que pretende a condenação da requerida ao fornecimento de medicamento à base de canabidiol, bem como a reparação dos danos extrapatrimoniais. Insurgência da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a sentença de parcial procedência.

II. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016), levando-se em conta a perspectiva de quem o adere, qual seja, a maior cobertura disponível (boa-fé objetiva).

III. Em suas razões recursais, a empresa alega: a) não há qualquer norma que obrigue os planos de saúde a fornecer o medicamento CANABIDIOL REVIVID WHOLE HEMP DROPS, 3000MG - FRASCO 60 ML, eis que não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, mediante a edição de normativos específicos, mormente da Resolução Normativa RN n. 465/2021, que é a norma vigente que estabelece o plano-referência de assistência à saúde, anexo; b) a Autora tinha plena noção de tal normativa, tendo realizado a inscrição como beneficiária do plano de saúde Réu por mera liberalidade, estando ciente das exclusões de cobertura; c) não há que se falar em negativa de cobertura arbitrária por parte da Fundação Ré, eis que cumpriu as determinações editadas pela agência reguladora - ANS. Não subsiste, então, o dever legal de autorizar o procedimento requerido; d) não pode o Poder Judiciário ignorar a taxatividade do rol estabelecido pela ANS, sob pena de transformar em letra morta a regulação trazida pela pertinente agência reguladora, assumindo indevidamente o papel desta.

IV. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Transcreve-se: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)”.

V. No caso concreto, é de se pontuar que: a) nos termos do relatório médico elaborado em 03 de março de 2022 (id 41784828): a paciente encontra-se em acompanhamento por apresentar quadro de dores difusas pelo corpo – Fibromialgia e Depressão. Ao longo dos anos foi tratada com anticovulsionantes e antidepressivos como Cloridato de Sertralina, Fluoxetina, Rivotril e Alprazolam, no sentido de minimizar essa dor e aliviar os sintomas gerados. Os sintomas interferem significativamente com sua qualidade de vida, a impedindo por vezes de exercer suas atividades profissionais e sociais, tendo relatado crises significativas e importantes com muita constância. Visto a cronicidade do quadro e difícil controle sintomático indico com consentimento informado o uso de extrato de cannabis, rico em canabidiol (CBD) para o tratamento da paciente. Tendo em vista que foi utilizado praticamente todo arsenal de tratamentos e classes medicamentosas disponíveis para esse quadro, sem sucesso, vejo no medicamento com canabidiol a melhor possibilidade terapêutica para melhora do quadro da paciente [...].; b) a demandante anexou “Comprovante de cadastro para importação excepcional de produto derivado de Cannabis” fornecido pela ANVISA com validade até 22.12.2023 (id 41784834).

VI. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento (relatório médico detalhado, que inclusive ressalta que já teria sido utilizado praticamente todo o arsenal de tratamentos e classes medicamentosas disponíveis para esse quadro, sem sucesso - id 41784828), exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do procedimento hospitalar (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.

VII. Demais disso, como bem pontuado na sentença (ora confirmada), [...] Desde a edição das RDCs 327/2019 e 335/2020 pela ANVISA deixou de existir veto à prescrição, comercialização e fornecimento de Canabidiol para o tratamento de doenças que não responde satisfatoriamente a outras medicações. Assim, o fato de se tratar de medicamento à base de Canadibiol, que pode ser ministrado em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pelo plano de saúde réu, pois o fornecimento, no caso, deve operar-se de acordo com a prescrição médica [...].

VIII. Irretocável, pois, a sentença que determina à parte demandada que autorize o tratamento prescrito sob ID 122543423, mediante oferta do medicamento à base de Canadibiol, autorizada, porém, a substituição do fabricante, na forma do ID 124794415, pelo tempo necessário ao tratamento prescrito, observado, porém, o limite de alçada dos Juizados Especiais (40 salários-mínimos).

IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE FIBROMIALGIA E DEPRESSÃO. TRATAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. RECUSA DE COBERTURA POR FALTA DE PREVISÃO NOS PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO, COMO MEDIDA IMPRESCINDÍVEL. MEDIDA PROPORCIONAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. NECESSÁRIA OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS IMPOSTOS PELA LEI 14.454/2022. RECURSO IMPROVIDO.

I. Ação ajuizada pela ora recorrida, em que pretende a condenação da requerida ao fornecimento de medicamento à base de canabidiol, bem como a reparação dos danos extrapatrimoniais. Insurgência da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a sentença de parcial procedência.

II. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016), levando-se em conta a perspectiva de quem o adere, qual seja, a maior cobertura disponível (boa-fé objetiva).

III. Em suas razões recursais, a empresa alega: a) não há qualquer norma que obrigue os planos de saúde a fornecer o medicamento CANABIDIOL REVIVID WHOLE HEMP DROPS, 3000MG - FRASCO 60 ML, eis que não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, mediante a edição de normativos específicos, mormente da Resolução Normativa RN n. 465/2021, que é a norma vigente que estabelece o plano-referência de assistência à saúde, anexo; b) a Autora tinha plena noção de tal normativa, tendo realizado a inscrição como beneficiária do plano de saúde Réu por mera liberalidade, estando ciente das exclusões de cobertura; c) não há que se falar em negativa de cobertura arbitrária por parte da Fundação Ré, eis que cumpriu as determinações editadas pela agência reguladora - ANS. Não subsiste, então, o dever legal de autorizar o procedimento requerido; d) não pode o Poder Judiciário ignorar a taxatividade do rol estabelecido pela ANS, sob pena de transformar em letra morta a regulação trazida pela pertinente agência reguladora, assumindo indevidamente o papel desta.

IV. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Transcreve-se: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)”.

V. No caso concreto, é de se pontuar que: a) nos termos do relatório médico elaborado em 03 de março de 2022 (id 41784828): a paciente encontra-se em acompanhamento por apresentar quadro de dores difusas pelo corpo – Fibromialgia e Depressão. Ao longo dos anos foi tratada com anticovulsionantes e antidepressivos como Cloridato de Sertralina, Fluoxetina, Rivotril e Alprazolam, no sentido de minimizar essa dor e aliviar os sintomas gerados. Os sintomas interferem significativamente com sua qualidade de vida, a impedindo por vezes de exercer suas atividades profissionais e sociais, tendo relatado crises significativas e importantes com muita constância. Visto a cronicidade do quadro e difícil controle sintomático indico com consentimento informado o uso de extrato de cannabis, rico em canabidiol (CBD) para o tratamento da paciente. Tendo em vista que foi utilizado praticamente todo arsenal de tratamentos e classes medicamentosas disponíveis para esse quadro, sem sucesso, vejo no medicamento com canabidiol a melhor possibilidade terapêutica para melhora do quadro da paciente [...].; b) a demandante anexou “Comprovante de cadastro para importação excepcional de produto derivado de Cannabis” fornecido pela ANVISA com validade até 22.12.2023 (id 41784834).

VI. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento (relatório médico detalhado, que inclusive ressalta que já teria sido utilizado praticamente todo o arsenal de tratamentos e classes medicamentosas disponíveis para esse quadro, sem sucesso - id 41784828), exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do procedimento hospitalar (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.

VII. Demais disso, como bem pontuado na sentença (ora confirmada), [...] Desde a edição das RDCs 327/2019 e 335/2020 pela ANVISA deixou de existir veto à prescrição, comercialização e fornecimento de Canabidiol para o tratamento de doenças que não responde satisfatoriamente a outras medicações. Assim, o fato de se tratar de medicamento à base de Canadibiol, que pode ser ministrado em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pelo plano de saúde réu, pois o fornecimento, no caso, deve operar-se de acordo com a prescrição médica [...].

VIII. Irretocável, pois, a sentença que determina à parte demandada que autorize o tratamento prescrito sob ID 122543423, mediante oferta do medicamento à base de Canadibiol, autorizada, porém, a substituição do fabricante, na forma do ID 124794415, pelo tempo necessário ao tratamento prescrito, observado, porém, o limite de alçada dos Juizados Especiais (40 salários-mínimos).

IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).